Kórházi terápia a kardiovaszkuláris kontinuumról. Szív- és érrendszeri kontinuum: megtörhetik-e az ACE-gátlók az ördögi kört? II. A szívizom hemodinamikai túlterhelése

Új paradigma: a kardiovaszkuláris kontinuum.

Régóta ismert, hogy az elhízás gyakran társul olyan betegségekkel, mint a koszorúér-betegség, magas vérnyomás, szívroham, szélütés, atherogén diszlipidémia, 2-es típusú cukorbetegség, köszvény, meddőség, policisztás petefészek, "vénás thromboembolia", "alvási apnoe" stb. A túlzott zsírszövet és a szív- és érrendszeri betegségek kapcsolatának megértése több mint fél évszázaddal ezelőtt jelent meg. A híres klinikus E.M. Tareev 1948-ban írta: "A magas vérnyomás gondolata leggyakrabban elhízott hiperszténiával, a fehérje-anyagcsere lehetséges megsértésével, a vér eltömődésével a hiányos metamorfózis termékeivel - koleszterinnel, húgysavval ..."

1991-ben Dzau és Braunwald javasolta a kardiovaszkuláris kontinuum (cardiovascularis kontinuum) koncepcióját, amely egymást követő események láncolata, amely végül pangásos szívelégtelenség kialakulásához és a beteg halálához vezet. Ennek a „végzetes kaszkádnak” a kiinduló láncszemei ​​a szív- és érrendszeri kockázati tényezők, az artériás magas vérnyomás (AH) és a diabetes mellitus. Sokan tévednek, azt gondolva, hogy a szívinfarktus és az agyvérzés hirtelen történik, sőt, már fiatalon is minden előre meg van határozva. Ennek a koncepciónak a megértése lehetővé teszi a szív- és érrendszeri betegségek kezelésének és megelőzésének tudatosabb megközelítését.

Kardiovaszkuláris kontinuum- a dereguláció egyetlen mechanizmusa, beleértve az összes patofiziológiai folyamatot, amely a kockázati tényezőktől a betegségig, az átépülésig, a bal kamra tágulásához, a CHF (krónikus szívelégtelenség) kialakulásához és a halálhoz vezet. A jelenség lényege abban rejlik, hogy olyan kockázati tényezők, mint a magas vérnyomás, diabetes mellitus, dyslipidaemia, a bal kamra hipertrófiáján és dilatációján, vagy érelmeszesedés, koszorúér-betegség, akut szívinfarktus kialakulásán keresztül halálhoz és hibernáláshoz vezetnek. a szívizomsejtek, a szövetek és a keringő neurohormonok aktiválódása, és ennek eredményeként a szív átalakulása és a CHF kialakulása.

A krónikus szívelégtelenség pedig vagy halálhoz vezet a növekvő dekompenzáció miatt, vagy életveszélyes tachy- és bradyarrhythmiákon keresztül az ilyen súlyosan beteg betegek hirtelen halálához. A kardiovaszkuláris kontinuum fontos jellemzője, hogy a szívelégtelenség egy bizonyos stádiumától kezdve a CHF progressziója általános minták szerint megy végbe, amelyek gyakorlatilag függetlenek a betegség etiológiájától.

CVD és CHF (krónikus szívelégtelenség) esetén a szívizom diszfunkciójának progressziójában és remodellációjában jelentős szerepe van az olyan neurohormonális rendszerek aktivitásának növekedésének, mint az SNS és a RAAS.

Tovább A.L. Myasnikov 1965-ben a "Hypertonia és atherosclerosis" című monográfiájában hangsúlyozta, hogy "a magas vérnyomás és az ateroszklerózis és a kapcsolódó koszorúér-elégtelenség kombinációja olyan gyakori a gyakorlatban, és annyira túlsúlyban van a "tiszta" formákkal szemben, hogy felmerül a feladat, hogy ezeket a kóros állapotokat ne csak a sajátosságukban vegyék figyelembe. tipikus izolált formában, de gyakran előforduló komplexben is. MacMahon és munkatársai 9, összesen több mint 400 000 beteg bevonásával végzett prospektív vizsgálat eredményein alapuló metaanalízis ismét megerősítette, hogy a szívkoszorúér-betegség (CHD) kialakulásának valószínűsége egyenesen lineáris összefüggésben van mind a szisztolés (SBP), mind a diasztolés (DBP) vérnyomás szintjét.

Emellett a hipertónia a szívinfarktus (MI), az akut és átmeneti cerebrovascularis baleset, a krónikus szívelégtelenség, a teljes és kardiovaszkuláris mortalitás legfontosabb előrejelzője. Ezzel szemben a koszorúér-betegség jelenléte magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, függetlenül annak formájától (angina pectoris, myocardialis infarctus, myocardialis revascularisatio műtét), olyan „komorbid klinikai állapotnak” tekinthető, amely jelentősen befolyásolja a beteg általános kardiovaszkuláris kockázatát. A Nemzetközi Artériás Hipertónia Társaság és az Európai Kardiológiai Társaság (ISH/ESC) azt javasolja, hogy a magas vérnyomásban és koszorúér-betegségben szenvedő betegeket a nagyon magas kockázatú csoportba sorolják.

A magas vérnyomás és a koszorúér-betegség közötti kapcsolat teljesen érthető. Egyrészt mindkét betegségnek ugyanazok a kockázati tényezői, másrészt a magas vérnyomás és a koszorúér-betegség előfordulási és fejlődési mechanizmusai nagymértékben hasonlóak. Így általánosan elismert az endothel diszfunkció (ED) szerepe mind a magas vérnyomás, mind a koszorúér-betegség kialakulásában.

A vaszkuláris tónusszabályozás presszor- és depresszorrendszere közötti egyensúlyhiány a kezdeti stádiumban a vérnyomás emelkedését okozza, majd serkenti a kardiovaszkuláris rendszer átépülési folyamatait, amelyek érintik a bal kamrát, a fő- és regionális ereket, valamint a mikroérrendszert. A koszorúerek szintjén az ED serkenti az atherogenezist, ami a plakk kialakulásához és végső soron destabilizálásához, felszakadásához és szívinfarktus (MI) kialakulásához vezet.

Különösen érdekes az a tény, hogy a koszorúerek tónusának endotélium-függő szabályozásának megsértése további dinamikus szűkületet hoz létre a már meglévő anatómiai szűkülethez képest.

A kardiovaszkuláris kontinuum rövid és hosszú útjai.

határozza meg a kardiovaszkuláris kontinuumot az alábbiak szerint - ez a szív- és érrendszeri betegségek folyamatos fejlődése - a rizikófaktoroktól a beteg haláláig. A kontinuumot gyorsan vagy lassan lehet átadni. A kockázati tényezők megjelenésétől a halálig hosszabb és rövidebb út vezet. Egy nehéz beteg, egy gyors szív- és érrendszeri kontinuum, korán meghal.

1. Indítási nyomaték.

A kardiovaszkuláris kontinuum kiindulópontja az artériás magas vérnyomás, a diabetes mellitus, a dyslipidaemia, az elhízás, a dohányzás, amelyek mindegyike a „kockázati tényezők” kifejezés alatt áll. Mindegyik hozzájárul az érelmeszesedés és az endothel diszfunkció kialakulásához (elsősorban a nitrogén-oxid és más értágítók szekréciójának megzavarása, az endotélium antiaggregációjának, antiproliferatív tulajdonságainak csökkenése).

2. Gyorsított (szívinfarktusból vagy aritmiából származó halál).

A neurohormonális rendszerek (renin-angiotenzin-aldoszteron, sympathoadrenalis) aktiválása vezető szerepet játszik a nitrogén-monoxid metabolizmus megzavarásában és az endothel diszfunkció kialakulásában. Ezen rendszerek aktiválása a nitrogén-oxid expresszió csökkenését okozza, elősegíti az érfal és a bal kamra hipertrófiáját, fokozza az érpermeabilitást, mikroangiopátiák kialakulását, ami viszont súlyosbítja az endothel diszfunkciót. Az endothel diszfunkció hozzájárul az atherosclerosis, a szívkoszorúér-betegség további kialakulásához és progressziójához, az atherosclerotikus plakk destabilizálásához és a véralvadási tulajdonságok növekedéséhez. Ennek következtében szívinfarktus alakul ki, majd a bal kamrai szívizom átalakulása és krónikus szívelégtelenség alakul ki, amely előrehalad, megfelelő kezelés nélkül halálhoz vezet.

Egy lehetséges eseménylánc a következőket tartalmazza:

koszorúerek érelmeszesedésének kialakulása - IHD - súlyos endothel diszfunkció - koszorúér trombózis - akut miokardiális infarktus - fatális aritmia - beteg halála.

Egy másik forgatókönyv lehetséges akut miokardiális infarktus után:

nekrózis fókusz kialakulása - hibernációs folyamatok a szívizomban - a bal kamra átépülése - krónikus szívelégtelenség - halál.

3. Hosszú út (krónikus szívelégtelenség, célszerv károsodás).

Az artériás magas vérnyomás esetén a kardiovaszkuláris kontinuum sémája a következő:

artériás hipertónia - neurohormonok aktiválódása és endothel diszfunkció - a bal kamra és az érfalak hipertrófiája - a bal kamra, artériák átalakulása - krónikus szívelégtelenség - halál.

A kardiovaszkuláris kontinuum kialakulásának szükséges szakasza a bal kamra remodelling. Az ischaemiás szívbetegség ischaemiás kardiomiopátia kialakulásához vezethet a szívizom ischaemiás ismétlődő epizódjai, a szívizom egyes területeinek hibernált állapota, korábbi szívinfarktus, valamint az infarktus utáni cardiosclerosis gócainak jelenléte miatt. Ezt követően szívizom remodelling és krónikus szívelégtelenség alakul ki.

Az artériás hipertónia a szív átalakulásához is vezet, ami a krónikus szívelégtelenség későbbi kialakulásához vezet. Ismételten hangsúlyozni kell, hogy a kardiovaszkuláris kontinuum kialakulásának kulcsfontosságú szakaszai a neurohormonális rendszerek aktiválódása, az endothel diszfunkció és a szívizom remodelling.

Ördögi kör a kardiovaszkuláris kontinuumban.

2001-ben A. M. Dart és B. A. Kingwell leírta a második („kórélettani”) kontinuumot, amely egy ördögi kör, amely a vaszkuláris endotélium károsodásának szakaszától és annak diszfunkciójától, az artériás atherosclerosis ezen kiváltó okától indul. Ezenkívül a kör bezárul az ellenálló erek falának merevségének növelésével, ami a pulzushullám felgyorsulásához és az impulzusnyomás növekedéséhez, valamint az aorta vérnyomásának növekedéséhez vezet. Ennek eredményeként az endothel diszfunkció előrehalad, és nő az atherothromboticus szövődmények kockázata.

E modell szerint az artériás magas vérnyomás kulcsfontosságú tényező az atherosclerosis folyamatának felgyorsításában és a szívkoszorúér-betegség kialakulásában. Ez utóbbi a szívizom ischaemiás károsodásával jár, egészen az MI kialakulásáig és a szívizom diszfunkcióig.

Az artériás hipertóniában szenvedő betegeknél a szív kénytelen alkalmazkodni a munkakörülményekhez a perifériás erek nagy ellenállása miatt, amelyek a vérnyomás emelkedésére válaszul görcsbe lépnek. Előbb-utóbb megvastagszik a szív bal kamrájának fala, ami eleinte annak alkalmazkodásának az eredménye. Idővel degeneratív elváltozások jelennek meg a hypertrophied cardiomyocytákban (CMC), és a kollagén felhalmozódik az intersticiális terekben. Már az artériás hipertónia korai stádiumában kialakul a bal kamrai hipertrófia (LVH) és a bal kamra diasztolés diszfunkciója (LV DD).

Még az enyhe artériás magas vérnyomás is 2-3-szorosára növeli az LVH kockázatát - ez a szívinfarktus és a kamrai aritmiák kockázati tényezője. Az oxidatív stressz körülményei között a vaszkuláris endotélium működési zavara hozzájárul az atheroscleroticus folyamatok felgyorsulásához az erekben, beleértve a koszorúéreket is. Ez a szívizom ischaemia veszélyét idézi elő, és növeli az MI kockázatát, amit elősegít a bal kamrai izom perfúziójának csökkenése annak hipertrófiája miatt.

Ha a bal kamrai diasztolés diszfunkció a nagy impedanciájú terhelés következménye, akkor a bal kamra szisztolés diszfunkciója a térfogati túlterhelés következménye. A szöveti vérperfúzió csökkenését a neuroendokrin rendszerek, elsősorban a sympathoadrenalis (SAS) és a RAAS kompenzációs aktiválása kíséri.

Ez utóbbi hiperaktivációja felgyorsítja a krónikus szívelégtelenség progresszióját. Megjegyzendő, hogy a bal kamrai szisztolés diszfunkció a lakosság 2%-ánál fordul elő, a betegek 50%-ánál tünetmentes, a betegeket nem kezelik, ami rontja életkilátásaikat.

A bal kamra diasztolés diszfunkciójának kialakulásával, amikor a koszorúér-tartalék csökken, és különféle szívritmuszavarok jelentkezhetnek, a helyzet még mindig visszafordítható. A bal kamra szisztolés diszfunkciójának kezdetétől a szívizom átépülése visszafordíthatatlanná válik.

Rizikó faktorok.

Minél több kockázati tényező, annál gyorsabban alakulnak ki az események egy adott betegben. A szív- és érrendszeri betegségek (CVD) diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó modern ajánlások nagy figyelmet fordítanak a kardiovaszkuláris rendszer (CVS) patológiáinak kialakulásához szükséges kockázati tényezők (RF) azonosítására és korrekciójára. Ezek az RF-ek nagyrészt univerzálisak, vagyis a legtöbb CVD-re jellemzőek, és jól ismertek. Jelenleg a kockázati tényezők a következőkre oszlanak: "módosítható" - elhízás, koleszterin, vérnyomás, IGT vagy 2-es típusú cukorbetegség jelenléte, dohányzás; "nem módosítható" - életkor, nem, faj, súlyosbított családi anamnézis; "puha" FR - alacsony HDL, α-lipoprotein és szöveti plazminogén aktivátor-1, magas C-reaktív fehérje, homocisztein, húgysav szint.

Minden kockázati tényezőnek megvan a maga fajlagos súlya egy adott CCC-betegség kialakulásának valószínűségében. Ugyanakkor több RF együttes hatása egy betegre hozzájárul a kardiovaszkuláris szövődmények (CVS) kialakulásának kockázatának jelentős növekedéséhez.

A fő kockázati tényezők, mint például az elhízás, a magas vérnyomás, a cukorbetegség, az atherogén diszlipidémia, a kezdeti szakaszt jelentik a "kardiovaszkuláris kontinuumban" - a kórélettani események folyamatos sorozatában, amelyek különböző szervek sejtjeinek progresszív károsodásához, különösen károsodásához vezetnek. az artériás falra (remodelling), és végső soron a CVD klinikai megnyilvánulásaira.

A legtöbb gazdag ember, különösen a civilizált országok nagyvárosaiban, arra törekszik, hogy megfeleljen az emberi szépség modern sztereotípiáinak, és minden rendelkezésre álló módszert felhasznál az "örök fiatalság" megőrzésére és fenntartására. Ez leginkább a reproduktív korú fiatalok körében érvényesül, amikor még nincsenek súlyos krónikus betegségek és egészségügyi problémák, mint ilyenek, nem aggasztják őket, de van a vágy, hogy tisztességesnek nézzenek ki, hogy tekintélyes munkát találjanak, élettárs, alapíts családot, egyszóval légy a társadalomban.

Amikor 50-60 életévre, sőt néha még korábban is komoly egészségügyi problémák jelentkeznek (magas vérnyomás, koszorúér-betegség, cukorbetegség, ízületi betegségek, hormonális zavarok stb.), akkor az egyidejű elhízás, ha előfordul, úgy tűnik háttérbe szorul.. Ekkor a kezelés során minden figyelem a felmerült betegségek megszüntetésére irányul, szem elől tévesztve, hogy ezek oka talán éppen a zsigeri zsírszövet túlzott lerakódása. Olvasd el újra ezt a mondatot. Gyulladásos citokineket felszabadító zsigeri zsírszövet!

Gyulladásos citokinek

A zsírszövet nem csak egy passzív zsírfelhalmozó – egy „energia-akkumulátor”, hanem egy aktív auto-, para- és endokrin szerv, amely különféle biológiailag aktív, peptid és nem peptid jellegű vegyületeket választ ki a véráramba, amelyek fontos szerepet játszanak. szerepe a különböző rendszerek, köztük a szív- és érrendszer homeokinézisében. A zsírsejtek a zsírszövet funkcionális egységei, forrásai a tumor nekrózis faktor-alfa (TNF-α), plazminogén aktivátor inhibitor-1 (PAI-1), interleukin-6 (IL-6), leptin, angiotenzinogén, inzulin- mint a növekedési faktor-1 (IGF-1).

Emelkedett húgysav

Ugyanakkor kevés munka létezik a hyperuricemia klinikai és prognosztikai jelentőségéről krónikus szívelégtelenségben, bár ez a patológia továbbra is az egyik legkedvezőtlenebb a prognózis szempontjából számos szív- és érrendszeri betegségben. A hiperurikémiát a kardiovaszkuláris kontinuum részének tekintik, a krónikus szívelégtelenség kialakulásának kockázati tényezőjeként és kedvezőtlen lefolyásának jelzőjeként.

inzulinrezisztencia

A szív- és érrendszeri betegségek kialakulása inzulinrezisztenciában szenvedő egyénekben progresszív folyamat, melyet korai endothel diszfunkció és érgyulladás jellemez, ami a monociták érintettségéhez, zsírcsíkok kialakulásával habsejtekké történő átalakulásához vezet. Sok év elteltével ez ateroszklerotikus plakkok növekedéséhez vezet, ami általános gyulladást elősegítő háttér jelenlétében instabilitásban és elzáródásos trombózissal járó plakkszakadásban fejeződik ki. A cukorbetegeknél az atheromák zsírtartalma magasabb, gyulladásosabbak és nagyobb a trombózis kockázata, mint a cukorbetegeknél. Ezek a változások 20-30 év alatt következnek be.

Ne légy teher közel,
Ne adj tanácsot
Maradj önmagad,
Ne várja meg magát
Ne beszélj a betegségeidről.

E. M. Tareev

A 20. század második felében a lakosság korösszetétele jelentősen megváltozott: a várható élettartam növekedése miatt az idősek és a szenilis - rokkant - korúak aránya mára eléri a 71,8%-ot. Ismeretes, hogy a szív- és érrendszeri betegségek, beleértve a szívinfarktust és az agyi stroke-ot, vezető helyet foglalnak el a halálozás szerkezetében. Az olyan rizikófaktorok és betegségek, mint az artériás magas vérnyomás, a szívkoszorúér-betegség és/vagy a diabetes mellitus, nem lehet mononózis - megjelennek a komorbiditások, azaz további klinikai állapotok, amelyek mindig megváltoztatják az alapbetegség lefolyását. Időseknél leggyakrabban krónikus agyi ischaemiát, és sokkal ritkábban enyhe vagy közepesen súlyos vaszkuláris kognitív zavarokat diagnosztizálnak. A helyzet az, hogy memóriazavarok és egyéb kognitív funkciók miatt ezek a betegek nem fordulnak orvoshoz az artériás magas vérnyomás (AH), diabetes mellitus (DM), érelmeszesedés vagy szívkoszorúér-betegség (CHD) jelenléte ellenére. A szív- és agyi rendellenességek kapcsolata régóta ismert. A V. M. Yakovlev által részletesen tanulmányozott kardiocerebrális szindróma lendületet adott a kardioneurológia fejlődésének - a szív- és érrendszeri betegségek neurológiai rendellenességeinek tanulmányozásának. A kardiovaszkuláris kontinuum a kardiovaszkuláris változások dinamikus fejlődésének közös velejárója, és ebből következően a korrekció közös jellemzője. Az első szakasz az életmódváltás: az elhízás elleni küzdelem, a fokozott fizikai aktivitás, a kontrollálható kockázati tényezőkre gyakorolt ​​hatás (hipertónia, cukorbetegség, diszlipidémia kezelése). Az ilyen betegek kezelésének standardjai jól ismertek: magas vérnyomás korrekciója, sztatinok, thrombocyta-aggregáció gátló szerek.

Az olyan betegségekben, mint a magas vérnyomás, a cukorbetegség, amelyet károsodott mikrokeringés és endothel diszfunkció kísér, az agy kis erei károsodnak, ami vaszkuláris kognitív rendellenességek kialakulásához vezet. Az ilyen rendellenességek nem specifikus terápiája a gyógyszerek kiválasztásán alapul, amelyek hatása a hipoxia és az agyi ischaemia súlyosságának csökkentésére irányul. Az egyik hatékony neurometabolikus gyógyszer a kognitív zavarok kezelésére az Actovegin®.

Az Actovegin®-t először 1956-ban fejlesztették ki és szabadalmazták. Ez a gyógyszer egy nagy tisztaságú, fehérjementesített borjúvér hemoderivátum, amely több mint 200 biológiailag aktív komponenst tartalmaz, köztük aminosavakat, biogén aminokat és poliaminokat, szfingolipideket, inozit-foszfoligoszacharidokat, zsír- és szénhidrátanyagcsere-termékeket, szabad zsírsavakat, valamint vitaminokat, ill. nagyszámú mikro- és makroelem. A szerves vegyületek molekulatömege nem haladja meg az 5000 daltont. A hemodializátum előállításának technológiája kizárja a fehérje és más olyan komponensek jelenlétét, amelyek antigén és pirogén tulajdonságokkal rendelkeznek.

Az Actovegin® növeli az oxigénfogyasztást és -felhasználást, aminek köszönhetően a sejtek energiacseréje az aerob glikolízis irányába megy át és a szabad zsírsavak oxidációja gátolt, ami hozzájárul az energiaanyagcsere aktiválásához. Ugyanakkor az iszkémia körülményei között megnő a nagy energiájú foszfátok (ATP és ADP) tartalma, így az energiahiány pótolódik. Az inzulinszerű hatással rendelkező Actovegin® serkenti a glükóz transzportját a membránon keresztül az inzulinreceptorok aktiválása nélkül. Emellett kifejezett antioxidáns hatás is érvényesül, amely szerves része a gyógyszer neuroprotektív hatásának: csökken az apoptózis-indukciós markerek (kaszpáz-3) szintje, és gátolt a sejtekben a reaktív oxigénfajták képződése. A közelmúltban végzett munkák kimutatták, hogy az Actovegin® gátolja a poli-ADP-ribóz polimeráz aktivitását, egy olyan nukleáris enzimet, amely túlaktiválás esetén sejthalál folyamatokat indíthat el olyan állapotokban, mint az agyi érbetegség és a diabéteszes polyneuropathia. Megállapítást nyert, hogy a gyógyszer képes az apoptózis és a gyulladás szabályozásában fontos szerepet játszó NF-kB nukleáris faktor aktivitásának modulálására. Ezenkívül az Actovegin® javítja a mikrocirkulációt a szövetekben, pozitívan befolyásolja az erek endotéliumát. A gyógyszer szedésének sebgyógyító és helyreállító hatása jól ismert.

Különleges szerepet játszik a magnézium, amely a sejtpeptidek szintézisének kötelező résztvevője, 13 metalloprotein, több mint 300 enzim, köztük a glutation szintáz része, amely a glutamátot glutaminná alakítja. Az inzulinszerű hatású Actovegin® serkenti a sejtanyagcserét, valamint növeli az oxigénfogyasztást és az energiatermelést. A hatásokat különböző szervekre és szövetekre írják le, ami megerősíti azt az elképzelést, hogy a gyógyszer az energiatermelés stimulátora különböző ischaemiás állapotban lévő szövetekben.

Az Actovegin® pleiotróp hatású, amelyet a gyógyszer neuroprotektív és metabolikus tulajdonságai biztosítanak, amelyek az inzulinszerű, antihipoxiás, antioxidáns aktivitás révén valósulnak meg, valamint a szövetek mikrocirkulációját javító képessége, és ennek eredményeként pozitív hatással van a vaszkuláris endotéliumra. A pleiotróp hatásnak ez a komponense különösen fontos, mivel a mikrovaszkuláris rendellenességek szerepet játszanak különböző betegségek, különösen a stroke, a krónikus agyi ischaemia, a koszorúér-betegség és a diabéteszes polyneuropathia patogenezisében.

Az elmúlt években már nem vitatott a szívkoszorúér-betegség és a kognitív károsodás közötti kapcsolat. A vérnyomásszint normalizálása az egyik leghatékonyabb módja a kognitív zavarok kialakulásának és progressziójának megelőzésének. Azonban még ebben az esetben is fennmaradhat a kognitív károsodás, amely nemcsak a betegek várható élettartamát és minőségét csökkenti, hanem a kezelés szükségességében is kétségbe vonja őket.

A mikrokeringési zavarok gyógyszeres korrekciója tehát nem más, mint az artériás hipertónia kezelésének patogenetikailag alátámasztott stratégiája. Egyértelműen bebizonyosodott, hogy a mikrokeringési rendszer zavarai a célszervi károsodások egyik leggyakoribb formái azoknál a betegeknél, akik nem kaptak vérnyomáscsökkentő kezelést. A modern kezelési módszerek az esetek túlnyomó többségében lehetővé teszik a vérnyomás célértékeinek elérését, de az egyes betegeknél továbbra is fennálló kognitív károsodások további neurometabolikus hatású gyógyszerek alkalmazását teszik szükségessé. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszer az Actovegin®, amely nemcsak a kognitív károsodások visszafejlődését segíti elő, hanem pozitív hatással van a mikrocirkulációs ágy ereinek állapotára is, javítva a mikrovaszkuláris endotélium mikrohemodinamikai és vazomotoros aktivitásának paramétereit. .

E. D. Ostroumova et al. meg kell jegyezni, hogy az Actovegin® gyógyszer alkalmazása az artériás hipertónia hátterében fellépő kognitív károsodások kezelésére a memória és a figyelem szubjektív és objektív javulásához vezetett, és ez a hatás a gyógyszer abbahagyása után hat hónapig fennmaradt. .

Szívpatológiás beteg kezelése során nagyon fontos, hogy a szívizom anyagcsere energiafolyamatait olyan gyógyszerekkel tudjuk fokozni, amelyek nem befolyásolják jelentősen a hemodinamikát, és nem rendelkeznek negatív krono- és inotróp hatással. Ez a megközelítés különösen hatékony lehet koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, amikor a hemodinamikára ható anti-ischaemiás szerek maximális dózisát már elérték, és pozitív klinikai hatást még nem értek el. A szívizom fő energiaszubsztrátja a glükóz és a szabad zsírsavak (FFA), bomlásuk végterméke az acetilkoenzim-A, amely a mitokondriumokban ATP képződésével belép a Krebs-ciklusba. Elegendő oxigénellátás mellett ilyen energiaszubsztrátnak FFA-nak kell lennie, amely az ATP 60-80% -ának forrásaként szolgál. Mérsékelt ischaemia esetén az FFA és a glükóz aerob oxidációja csökken, az anaerob glikolízis válik az ATP fő forrásává, majd ennek támogatására glikogénraktárak mobilizálódnak. Meg kell jegyezni, hogy az ér teljes elzáródása esetén az anaerob glikolízis marad az egyetlen energiatermelési forrás. Az aerob energiatermelés gátlásakor tehát az anaerob glikolízis játssza a leginkább adaptív szerepet, ami már a szívizom ischaemia korai szakaszában célszerű antioxidáns hatású citoprotektív gyógyszerek felírását.

Megállapítást nyert, hogy az IHD-ben szenvedő betegek antioxidáns védelme (AOP) gyengül, ami lipidperoxidációs termékek (LPO) felhalmozódásához vezet. Minél súlyosabb az IHD, annál nagyobb az LPO és az AOD aránya, ami korrelál a betegség súlyosságával. Tehát stabil angina jelenlétében a glutation-peroxidáz antioxidáns enzim aktivitásának csökkenése már megkezdődik, és a szívkoszorúér-betegség súlyosabb formáiban, akut miokardiális infarktusban (AMI), krónikus szívelégtelenségben (CHF) ez a folyamat felerősödik. . Az antioxidánsok, különösen az Actovegin® gyógyszer alkalmazása a szabad gyökök aktiválódásának és a sejtmembránok lipid-peroxidációjának blokkolásához vezet, amelyek az AMI, a regionális és általános keringési akut rendellenességek kialakulása során fordulnak elő. A koszorúér-betegség stabil lefolyása esetén az Actovegin® gyógyszer terápiás rendbe való felvételének kritériumai a következők: a hagyományos kezelési módszerek hatásának hiánya; ritmus- és vezetési zavarok előfordulása, szívelégtelenség kialakulása; a koszorúér-betegség lefolyásának súlyosbodása (lassan progresszív angina pectoris); koszorúér-betegség kombinációja magas vérnyomással, cukorbetegséggel, krónikus obstruktív tüdőbetegséggel, krónikus májbetegséggel. Ilyen esetekben az Actovegin® szájon át adható 200 mg-os adagban (1 tabletta) naponta háromszor, legalább 3-4 hétig. Az intenzív osztályokon már elegendő klinikai tapasztalat halmozódott fel, ami lehetővé teszi számunkra, hogy javasoljuk az Actovegin® nagy dózisainak bevezetését (800-1200 mg-tól 2-4 g-ig). Sürgős esetekben ez a gyógyszer intravénásan írható fel a következő betegségek kiegészítő kezeléseként: AMI trombolízis után, a reperfúziós szindróma megelőzésére; AMI ritmus- és vezetési zavarokkal, szívelégtelenség kialakulása; instabil angina, amikor nem lehet előírni az antianginás gyógyszerek maximális céldózisát; keringési leállás és fulladás után; CHF IIB-III, III-IV funkcionális osztályok; szív-szindróma H.

IHD esetén gyakran fordulnak elő mikrokeringési zavarok. Az Actovegin® gyógyszer használata javítja a mikrocirkulációt - nyilvánvalóan az érrendszeri endotél aerob metabolizmusának javításával. Ezt a folyamatot erős értágító szerek - nitrogén-monoxid és prosztaciklin - felszabadulását kíséri, ami a szervek és szövetek jobb perfúziójához, a teljes perifériás vaszkuláris rezisztencia csökkenéséhez vezet, és emellett feltételeket teremtenek a perctérfogat ellenállásának és a szívizom oxigéntartalmának csökkentésére. igény. A legpozitívabb hatásokat az Actovegin® felírása eredményezte olyan AMI-ben szenvedő betegeknél, akiknél a szívelégtelenség jelei és a kamrai aritmiák nagy fokozatai voltak. Az AMI modern kezelése magában foglalja a trombózisos koszorúerek rekanalizációját trombolitikus terápia és/vagy perkután transzluminális ballonos angioplasztika alkalmazásával stent behelyezéssel vagy anélkül. Az esetek több mint 30%-ában azonban a koszorúér-véráramlás helyreállítása reperfúziós szindróma kialakulásához vezet, ami az oxigénellátás hirtelen megnövekedésének és a szívizomsejtek képtelenségének tudható be. Ennek eredményeként a membránlipidek és a funkcionálisan fontos fehérjék károsodnak, különösen azok, amelyek a citokróm légzési láncának részét képezik, valamint a mioglobin, a nukleinsavak és a kardiomiociták egyéb szerkezetei. Ezenkívül a reperfúzió során az FFA-k fölösleges mennyisége gátolja a piruvát-dehidrogenáz komplexet, és oxidációjuk miatt 95%-os ATP képződik. Ez növeli az FFA koncentrációját az ischaemiás zónában, ami a szívizom reperfúziós károsodásához és veszélyes aritmiák kialakulásához vezet, egészen aritmogén hirtelen halálig.

Így az Actovegin® gyógyszer kinevezése a koszorúér-betegség kezelésére patogenetikailag indokolt. Az AMI akut periódusában alkalmazott gyógyszer napi 400 mg intravénásan szignifikánsan csökkentette a kamrai aritmiák kockázatát 5 nap után. Az ilyen terápia bonyolult AMI esetén biztonságos és hatékony. Megerősítették az Actovegin® kétirányú pozitív hatását: a szívizom elektromos instabilitása megnyilvánulásának csökkenése és globális kontraktilitásának javulása. Ez annak köszönhető, hogy pozitív hatással van mind a szívizomsejtek energiapotenciáljának megőrzésére ischaemia esetén, mind a sérült sejtek glükózellátására és az anyagcsere normalizálására. A klinikai eredmények alapján az Actovegin® komplikált AMI kezelésére az alapterápia kiegészítéseként ajánlható.

Az Actovegin® gyógyszer kognitív funkciókra gyakorolt ​​hatásának vizsgálatakor 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél, valamint egyidejű artériás magas vérnyomásban, szívkoszorúér-betegségben és a nyaki artériák hemodinamikailag jelentős szűkületében, kiderült, hogy a kognitív képességek legnagyobb dinamikája. funkcióindikátorokat figyeltek meg olyan esetekben, amikor a cukorbetegséget más klinikailag jelentős kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel kombinálták. A kognitív károsodás oka ebben a betegcsoportban, más tényezők mellett, a szöveti hipoxia, amelyet makro- és mikrovaszkuláris károsodás okoz. Valószínűleg a mikrocirkulációs véráramlás paramétereinek javításával az Actovegin® további pozitív hatással van a vaszkuláris kognitív rendellenességekre, amelyek a kis erek károsodásához vezetnek. Így az Actovegin® gyógyszer hatásait annak pleiotróp hatásmechanizmusa magyarázza, amelyben különleges helyet kap a különböző szervek sejtjeinek energia-anyagcseréjét aktiváló hatás, csökkenti az oxidatív stresszt és az apoptózist, valamint növeli a a neuronok közötti szinaptikus kapcsolatok száma. A kognitív károsodás korrekciójában fontos szerepet játszik a véráramlás különböző paramétereinek javítása az agy mikrokeringési rendszerében. Ez azt jelzi, hogy a bőr mikrovaszkuláris ágyának funkcionális állapota tükrözheti más szervek és rendszerek mikrokeringési folyamatainak állapotát.

Érdekes az Actovegin® alkalmazása diabetikus polineuropátiában (DPN). A DPN a DM egyik leggyakoribb szövődménye, és a beteg állapotának rossz monitorozása esetén elkerülhetetlenül diabéteszes láb szindrómához és végtagamputációhoz vezet. A DPN első tüneteinek megjelenése nem függ közvetlenül a cukorbetegség időtartamától. Gyakran az idegek működésének megsértése meglehetősen gyorsan megtörténik, és a páciens kifejezett panaszainak hiányában nem diagnosztizálják időben. A cukorszabályozás nem mindig az egyetlen intézkedés a DPN kialakulásának megelőzésére vagy lassítására. Figyelembe véve mind a metabolikus, mind a mikrovaszkuláris rendellenességeket a DPN patogenezise alapján, olyan gyógyszereket kell alkalmazni, amelyek komplex neurometabolikus hatással rendelkeznek, és javítják a mikrovaszkulatúra és az endotélium funkcióit.

Az Actovegin® enyhíti a DPN neuropátiás tüneteit a neurometabolikus és az érrendszeri hatások kombinációja miatt, amely az endothel védelmét és a vasa nervorum rendszer mikrokeringésének javítását jelenti (az idegi trofizmus javítása). Ezenkívül a fájdalom szindróma csökken, és a DPN-ben szenvedő betegek pszichés állapota normalizálódik, valószínűleg bizonyos neurotranszmitterekre (szerotoninra) gyakorolt ​​hatás miatt. Mivel a DPN-ben szenvedő betegeknél az Actovegin® szedése következtében betegségmódosító hatású, a DPN kezelésében is felírható, megfelelő glikémiás kontroll mellett a gyógyszeres kezeléssel együtt.

A vérnyomáscsökkentő, lipidszint-csökkentő, hipoglikémiás terápia nincs hatással a károsodott agyi funkciókra, amelyek csak az Actovegin® terápia során javultak. Korrekciójuk szükségessége kétségtelen – ez nemcsak a páciens várható élettartamára és annak minőségére van pozitív hatással, hanem hozzájárul a kezelés folytatása iránti vágyhoz is. Tekintettel a gyógyszer hatásának szisztémás jellegére, nagy valószínűséggel kedvező eredmény érhető el az Actovegin® artériás magas vérnyomás, szívkoszorúér-betegség és diabetes mellitus kezelésében.

Irodalom

1. Shavlovskaya O. A. A krónikus agyi ischaemia neuroprotektív terápiája // Kezelőorvos. 2013. 9. szám S. 2-7.
2. Preobraženszkaja I. S., Gromova D. O. Algoritmus az érrendszeri kognitív zavarok terápiájának kiválasztásához // Orvosi Tanács. 2014. 10. szám P. 3-7.
3. Jakovlev V. M., Potapov A. I., Kozina O. I. Ischaemiás szívbetegség kombinált koszorúér-agyi elégtelenséggel // Tomszk: Tomszk Kiadó. Univ., 1984. 220 p.
4. Suslina Z. A., Fonyakin A. V., Geraskina L. A., Shandalin V. A. Kardioneurológia: Útmutató a klinikai vizsgálatok áttekintésével // M.: IMA-PRESS, 2011. 264 p.
5. Evdokimova A. G., Evdokimov V. V. Cardiocerebralis diszfunkció: kockázati tényezők és a citoprotektív terápia lehetőségei // EF. Kardiológia és angiológia. 2013. 1. szám S. 16-21.
6. Buchmayer F., Pleiner J., Elminger M.W. et al. Actovegin®: abiológiai gyógyszer több mint 5 évtizede // Wien Med Wochenschr. 2011. 161. szám (3-4). P. 80-88
7. Jacob S., Dietze G. J., Machicao F. et al. A glükóz metabolizmusának javítása II-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél hemodializátum kezelés után // Arzneimittelforschung. 1996. No. 3. P. 269-272.
8. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., Gurieva I., Zhangenkhan A., Strokov I. Tüneti polyneuropathia kezelése actoveginnel 2-es típusú cukorbetegeknél // Diabetes Care. 2009. 32. szám (8). P. 1479-1484.
9. Astashkin E. I., Glazer M. G. Az Actovegin csökkenti az oxigéngyökök szintjét a szívelégtelenségben szenvedő betegek teljes vérmintáiban, és gátolja az SK-N-SH vonal transzplantált humán neuronjainak nekrózisának kialakulását. Tudományos Akadémia jelentései. 2013. 448. szám (2). P. 232-235
10. Dieckmann A., Kriebel M., Andriambeloson E., Ziegler D., Elmlinger M. Az Actovegin-kezelés javítja a szenzoros idegek működését és patológiáját streptozotocin-diabetes patkányokban a PARP aktiválásának gátlásának mechanizmusain keresztül // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2011. 120. szám (3). P. 132-138.
11. Machicao F., Muresanu D. F., Hundsberger H., Pfluger M., Guekht A. Az Actovegin hatásmódjának pleiotróp neuroprotektív és metabolikus hatásai // J Neurol Sci. 2012. 322. szám (1). P. 222-227.
12. Elmlinger M. W., Kriebel M., Ziegler D. A hemodializátum Actovegin neuroprotektív és antioxidatív hatásai az elsődleges patkányneuronokra in vitro // Neuromolecular Med. 2011. 13. szám (4). P. 266-274.
13. Fonyakin A. V., Mashin V. V., Geraskina L. A. stb. Cardiogén encephalopathia. Kockázati tényezők és a terápia megközelítései // Consilium Medicum. Kardiológia, reumatológia. 2012. V. 14. No. 2. S. 5-9.
14. Levy B. I., Ambrosio G., Pries A. R., Struijker-Boudier H. A. Mikrocirkuláció magas vérnyomásban. Új kezelési cél? // Forgalom. 2001. évf. 104. No. 6. P. 735-740.
15. Fedorovich A. A., Soboleva G. N. Kognitív károsodások korrekciója Actoveginnel artériás hipertóniában és szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél Hatékony gyógyszeres terápia. 2015. 23. szám P. 2-10.
16. Ostroumova O. D., Galeeva N. Yu., Pervichko E. I. Kognitív károsodások korrekciója az Actoveginnel magas vérnyomásban szenvedő betegeknél // Kórház - minden az egészségügyi intézmények számára. 2012. 4. szám 22-26.
17. Shilov A. M. Antihipoxánsok és antioxidánsok a kardiológiai gyakorlatban // Russian Medical Journal. 2004. V. 12. No. 2. S. 112-114.
18. Shogenov Z., Arbolishvili G. Actovegin a bonyolult szívinfarktus kezelésében // Vrach. 2009. No. 4. S. 39-43.
19. Zakharov V. V., Sosnina V. B. Antihypoxánsok alkalmazása diabetes mellitusban szenvedő betegek kognitív károsodásának kezelésében // Neurológiai folyóirat. 2008. No. 5. S. 39-43.
20. Buchmayer F., Pleiner J., Elmlinger M. W. et al. Actovegin®: biológiai gyógyszer több mint 5 évtizede // Wien Med. Wochensch. 2011. évf. 161. No. 3-4. P. 80-88.
21. Rossi M., Taddei S., Fabbri A. et al. Bőr értágulat acetilkolinra esszenciális hipertóniában szenvedő betegeknél // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1997. évf. 29. No. 3. P. 406-411.
22. Holovatz L. A., Thompson-Torgerson C. S., Kenney W. L. Az emberi bőr keringése, mint a generalizált mikrovaszkuláris funkció modellje // J. Appl. fiziol. 2008. évf. 105. No. 1. P. 370-372.
23. Karakulova Yu. V., Kaigorodova N. B., Batueva E. A. A humorális szerotonin és az endogén neurotropinok aktiválása diabéteszes perifériás neuropátia terápia hatására. Neurológia, neuropszichiátria, pszichoszomatika. 2013. 3. szám P. 13-7.

N. I. Fisun 1 , Az orvostudományok kandidátusa
T. V. Tkacsenko, Az orvostudományok kandidátusa
E. V. Semenova

GBOU VPO Omszk Állami Orvosi Egyetem, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Omszk

Idézethez: Podzolkov V.I., Osadchiy K.K. Szív- és érrendszeri kontinuum: megtörhetik-e az ACE-gátlók az ördögi kört? // RMJ. 2008. 17. sz. S. 1102

A szív- és érrendszeri betegségek (CVD) továbbra is a vezető halálokok maradnak a modern világban, és évente több mint 17 millió emberéletet követelnek, főként a halálos kimenetelű miokardiális infarktus (MI) és az agyi stroke kialakulásának köszönhetően.

A társadalmilag legjelentősebb szív- és érrendszeri betegségek kialakulását, amelyek az atherosclerosis progresszióján és szövődményeinek további előfordulásán alapulnak, az elmúlt 15 évben a „cardiovascularis kontinuum” szemszögéből vizsgálták. Ez a koncepció, amelyet először V. Dzau és E. Braunwald fogalmazott meg 1991-ben, mára nemcsak általánosan elismertté vált, de valójában ez az a sarokkő, amelyen a legfontosabb szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának megértése alapul. A kardiovaszkuláris kontinuum a kardiovaszkuláris rendszer egymással összefüggő változásainak folyamatos láncolata a kockázati tényezőknek való kitettségtől a szív- és érrendszeri betegségek fokozatos fellépésén és progresszióján át a terminális szívbetegség és halálozásig. Később a kardiovaszkuláris kontinuum „hipertóniás kaszkádját” javasolták, amelyben a központi szerepet maga az artériás hipertónia (AH) és a hipertóniás szívkárosodás játssza, amely végül visszafordíthatatlan terminális változások kialakulásához vezet, megkerülve a klasszikus korszak több szakaszát. kontinuum egyszerre (1. ábra).

A test több szervének és rendszerének felépítésében és működésében egyszerre bekövetkező, egymással összefüggő változások folyamatos láncolata a kontinuumon belül közös patofiziológiai folyamatok jelenlétére utal, a szervkárosodás kialakulásának és progressziójának mechanizmusaira. Alapvetően az ilyen mechanizmusok sokfélesége redukálható genetikai, hemodinamikai és neurohumorális tényezőkre. Utóbbiak közül az egyik központi szerep a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) aktiválása, amely a kardiovaszkuláris kontinuum szinte minden szakaszában nyomon követhető.

A RAAS tanulmányozásának története 1898-ig nyúlik vissza, amikor a finn fiziológus, Tigelstedt és tanítványa, Bergman izolálták a veseszövetből az első RAAS-komponenst, a renint, még nem sejtve, milyen szerepet fog játszani ez a tény a patofiziológia, az orvostudomány fejlődésében. , és a farmakológia a 20. században. De csak ma, több mint száz évvel később válik egyre nyilvánvalóbbá a RAAS és az angiotenzin II központi szerepe nemcsak a vérnyomás (BP), a szöveti perfúzió, a folyadék- és elektrolit egyensúly homeosztatikus szabályozásában, hanem a széles körben. kóros folyamatok köre. A RAAS összetevőivel kapcsolatos modern elképzelések a 2. ábrán láthatók.

A RAAS egy egyedülálló szabályozó rendszer, amelyben az aktív effektor angiotenzin II (Ang II) az intercelluláris térben termelődik prekurzorainak szekvenciális proteolitikus hasításával.

Az Ang II prekurzora az angiotenzinogén (Ang), egy biológiailag inert globulin, amelyet főként a májban szintetizálnak (Ang mRNS expressziót a vesében, szívben, agyban, erekben, mellékvesékben, petefészekben, méhlepényben és zsírszövetben is kimutattak) . Az Ang koncentrációja a vérben gyakorlatilag stabil. A renint, amely egy savas proteáz, a vesék juxtaglomeruláris apparátusa bocsátja a vérbe prohormon - prorenin formájában, amely a vérplazmában lévő összes immunreaktív renin 70-90% -át teszi ki. A prorenin receptorokat a közelmúltban írták le, szerepük tisztázása folyamatban van. A renint más szövetek (agy, szív, vérerek) is felszabadíthatják. A renin az Ang-ra hat, és több terminális fragmentumot lehasít belőle, ami angiotenzin I (Ang I) vagy Ang-(1-10) képződéséhez vezet. Ez a folyamat az, amely az aktív RAAS metabolitok képződésének teljes kaszkádjában sebességkorlátozó. Az Ang I biológiailag aktív, és érösszehúzó hatású. Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) egy exopeptidáz, amely különböző sejtek membránján (endothelsejtek, proximális vesetubulusok hámsejtjei, neuro-epiteliális sejtek) és bizonyos mennyiségben a vérplazmában lokalizálódik. Az ACE lehasítja a terminális dipeptidet az Ang I-ről, és az Ang I-et angiotenzin II-vé (Ang II) vagy Ang-(1-8) alakítja, amely a fő RAAS effektor. Ezenkívül az ACE a bradikinint és a kallikreint inaktív metabolitokká metabolizálja.

Az agyban és a vesében található endopeptidázok hatására az Ang II-ből Ang III és Ang IV képződik. Ez utóbbi valószínűleg az Ang II-vel együtt hat az agyban, és hozzájárul a vérnyomás (BP) emelkedéséhez.

Viszonylag nemrégiben izoláltak egy új enzimet az endopeptidázok osztályából, az ACE2-t. Az ACE-vel ellentétben nem alakítja át az Ang I-t Ang II-vé, és nem szuppresszálják az ACE-gátlók (ACE-gátlók). Az ACE2 hatására az Ang I-ből biológiailag inaktív Ang-(1-9), míg az Ang-(1-7) szövetspecifikus endopeptidázok hatására, az Ang II-ből pedig az ACE2 közreműködésével képződik. Az Ang-(1-7) az ACE részvételével tovább metabolizálható Ang-(1-5-té), melynek biológiai aktivitása még nem tisztázott. Az Ang-(1-7) hatásai közé tartozik az értágulat, fokozott diurézis és natriurézis, antitróf hatás, amely akár specifikus receptorok, akár MAS-β stimulációján keresztül valósul meg. Ez utóbbi stimulálása az NO és a prosztaciklin termelésének növekedéséhez vezet. Ma az Ang-(1-7) természetes ACE-gátlónak számít. Úgy tűnik, az Ang-(1-7) az egyik visszacsatoló komponens a RAAS-ban, és az Ang II-vel ellentétes hatást fejt ki. Így egy bizonyos egyensúly megmarad az Ang II nyomást okozó/trofikus hatásai és az Ang-(1-7) depresszor/atrófiás hatásai között.

A RAAS fő effektora az Ang II, melynek hatása specifikus angiotenzin receptorokon (AT-r) keresztül valósul meg. A mai napig az AT-r 4 altípusát azonosították. Az AT a legnagyobb jelentőségű 1, amelynek stimulálásával az Ang II fiziológiai és patofiziológiai hatásainak többsége megvalósul (1. táblázat).

NÁL NÉL 1 az erekben, a szívben, a vesékben, a mellékvesékben, a májban, az agyban és a tüdőben lokalizálódik. NÁL NÉL 2. széles körben képviseltetik magukat a magzat agyában, veséjében és más szöveteiben, számuk a szülés utáni időszakban meredeken csökken. Azonban AT 2, egy vi-di-mo-mu-ban, ellenszabályozó szerepet játszanak az AT-vel kapcsolatban 1. (1. táblázat), amit a blokádjuk során megerősít egy specifikus antagonista PD 123319. AT funkciók 3 nem vizsgálták, és AT stimuláció 4-r Az Ang II, Ang III és Ang IV modulálja a plazminogén aktivátor inhibitor (PAI-1) szintézisét. A közelmúltban specifikus prorenin receptorokat is azonosítottak, szerepük pontosítása folyamatban van. A kísérlet bemutatja szerepüket a diabéteszes nephropathia kialakulásában.

A RAAS komponenseinek izolálása a keringő vérből és különböző szövetekből (szív, vese, agy, mellékvese, zsírszövet stb.) lehetővé tette a rendszer két részének - a keringő RAAS és a szöveti RAAS - jelenlétének koncepciójának kialakítását. A szöveti RAAS (elsősorban a vesék és a szív) keretein belül azonosítottak alternatív útvonalakat az Ang II kialakulására, az ACE részvétele nélkül, kimázok, katepszin G és kallikrein-szerű enzimek hatására.

A RAAS-nak az emberi szervezet normális és kóros állapotok működésének szabályozásában betöltött helyére vonatkozó nézeteket többször felülvizsgálták. Ma már nyilvánvaló, hogy a RAAS nemcsak a legfontosabb szabályozó rendszer, hanem központi szerepet játszik a különféle emberi szövetekben és szervekben zajló kóros folyamatok széles körében. A RAAS aktivitásában (mind az aktiválásban, mind az elnyomásban) kifejezett változásokat több mint 30 nozológiában és szindrómában azonosítottak.

A kísérletekben in vitro, állatmodellekben in vivo embereken végzett vizsgálatok pedig igazolták a RAAS szerepét (elsősorban szöveti kapcsolatának aktiválása) az esszenciális és másodlagos magas vérnyomás, az endothel diszfunkció, az artériás átépülés és az atherosclerosis, a bal kamrai hipertrófia (LVH), a szívizom ischaemia, a szívinfarktus utáni szívremodelling kialakulásában, CHF, diabéteszes és nem diabéteszes nephropathia, krónikus veseelégtelenség (CRF) (2. táblázat).

Ily módon a RAAS patofiziológiai szerepe a kardiovaszkuláris és vese kontinuum minden szakaszában nyomon követhető .

Ma az orvosok arzenáljában három olyan gyógyszercsoport található, amelyek blokkolhatják a RAAS aktivitását - ACE-gátlók, AT-blokkolók 1 angiotenzin receptorok (ARB-k), közvetlen reningátló (aleszkiren).

A RAAS-t blokkoló első gyógyszerek az ACE-gátlók voltak, amelyek kifejlesztése a XX. század 60-as éveiben kezdődött, és 1975-ben szintetizálták az első nem peptid típusú ACE-gátlót, a captoprilt. A mai napig az ACE-gátlók a legfontosabb gyógyszercsoportot alkotják. a kardiológiában használják, és az életmentő gyógyszereknek nevezett csoportba tartoznak, mivel bizonyítottan javítják a prognózist számos szív- és érrendszeri és vesebetegségben.

Az ACE-gátlók hatásmechanizmusa az ACE kompetitív szuppressziója, ami egyrészt a RAAS fő effektora, az Ang II képződésének csökkenéséhez vezet, másrészt csökkenti az ACE lebomlását. bradikinin, kallikrein, anyag P. Ez okozza Az ACE-gátlók farmakológiai hatásai : csökkent vaszkuláris rezisztencia, javított endothel funkció, antiproliferatív hatás, hatás a véralvadási rendszerre, javult a veseműködés.

A hatásmechanizmus és a fő farmakológiai hatások megegyeznek az ACE-gátlók teljes osztályával. Mindazonáltal fontos lehet egy adott ACE-gátló gyógyszer kiválasztása egy adott beteg kezelésére. Az ACE-gátlók a gyógyszerek heterogén csoportja, amelyek mind kémiai szerkezetükben, mind farmakokinetikai és farmakodinamikai jellemzőikben, mind pedig a különböző indikációkban való felhasználásra vonatkozó bizonyítékok meglétében különböznek egymástól. Fontos megérteni, hogy bár az ACE-gátlók vérnyomáscsökkentő és a szívelégtelenség progresszióját lassító képessége osztályhatásnak minősül, az egyes ACE-gátlók számos organoprotektív hatása a bizonyítékok szempontjából nem vihető át az egész gyógyszercsoportra. -alapú gyógyszer.

Az ACE-gátlók kémiai szerkezetükben (szulfhidril-csoport jelenléte stb.), metabolikus jellemzőikben (a májon keresztüli első áthaladás hatásának jelenléte), a szervezetből történő kiválasztódásban (csak a vesén vagy a vesén keresztül) különböznek. a máj), a szövetspecifitás (a szöveti RAAS blokkolásának képessége) és a hatások időtartama (3. táblázat).

Az egyik legtöbbet tanulmányozott ACE-inhibitor számos javallat esetén az ramipril (Tritace ® ). A gyógyszert magas lipofilitás jellemzi (az enalaprilnál csaknem 20-szor jobb), szövetspecifitás (szövettől függően 3-10-szer jobb az enalaprilnál), hosszú felezési idő, ami lehetővé teszi a napi egyszeri alkalmazást. Különösen fontos megjegyezni, hogy a ramipril szív- és érrendszeri betegségekben való alkalmazásának bizonyítéka a kemény végpontokkal végzett RCT-k eredményei alapján messze a legnagyobb az ACE-gátlók közül.

A ramipril vérnyomáscsökkentő hatásosságát és biztonságosságát egy széles körű, nyílt vizsgálatban értékelték. GONDOSKODÁS valós klinikai gyakorlatban végzik. A vizsgálatban 11100 AH I-II stádiumú beteg vett részt, a kezelés hatékonyságát 8261 betegen értékelték. A ramiprilt monoterápiaként adták 2,5-10 mg/nap dózisban. 8 hetes kezelés után mind az SBP, mind a DBP szignifikáns, átlagosan 13%-os csökkenést mutatott, és ez a hatás az izolált szisztolés AH-ban (ISAH) szenvedő betegek csoportjában is megfigyelhető volt. A kezelésre adott válaszarány (a cél BP 140 és 90 Hgmm alatti elérése vagy a DBP > 10 Hgmm csökkentése, vagy az SBP > 20 Hgmm csökkentése ISAH-val) több mint 85 volt a szisztolés-diasztolés AH csoportban, és a ISAH csoport több mint 70%. A terápia során fellépő mellékhatások száma 11100 betegre becsülve alacsony volt, a köhögés gyakorisága nem haladta meg a 3%-ot.

Számos tanulmány kimutatta, hogy az ACE-gátlók az LVH regresszióját okozhatják, és ez a hatás nemcsak a vérnyomás csökkenésének, hanem a RAAS tényleges blokkolásának is köszönhető.

Az RCT-k metaanalízisei, amelyek a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek különböző osztályainak LVH regresszióját kiváltó képességét vizsgálják, szintén megállapították, hogy az ACE-gátlók előnyei más gyógyszerekkel szemben.

A ramipril LVH súlyosságát csökkentő képességét kettős-vak, placebo-kontrollos RCT-ben tanulmányozták. HYCAR . A vizsgálat során 115 hipertóniás betegnek napi 1,25 mg-os ramiprilt írtak fel. és 5 mg/nap vagy placebo. 6 hónap elteltével az LV szívizom tömege szignifikánsan nőtt a placebo-csoportban, és szignifikánsan csökkent a ramipril-csoportban. A legnagyobb csökkenés az 5 mg/nap ramiprilt kapó csoportban volt. . Nyílt, többközpontú, vak RCT-ben VERSENY 193 betegnél AH I-II Art. összehasonlították a ramipril és az atenolol hatását a vérnyomás szintjére és az echokardiográfiával értékelt LV szívizom tömegére. A ramiprilt 2,5 mg/nap dózisban, az atenololt 50 mg/nap dózisban írták fel. ezt követi az adag megduplázásának lehetősége 2 hét után. A teszt időtartama 6 hónap volt. Ennek eredményeként megállapították, hogy mind a ramipril, mind az atenolol szignifikánsan csökkentette mind az SBP-t, mind a DBP-t, és ugyanolyan mértékben. Az LV szívizom tömegindexének szignifikáns csökkenése azonban csak a ramipril-csoportban volt megfigyelhető.

Az ACE-gátlóknak a nagy kockázatú betegek szövődményeinek megelőzésében való lehetőségeinek vizsgálatában fontos mérföldkő volt egy nagyméretű RCT. REMÉNY (Szíveredmény-megelőzési értékelés). A vizsgálat célja az volt, hogy értékelje a szív- és érrendszeri betegségek okozta morbiditás és mortalitás csökkentésének lehetőségét magas kockázatú betegeknél két kezelési stratégia: ACE-gátló ramipril és E-vitamin hatása alatt. 9541 betegnél magas a szív- és érrendszeri megbetegedések kockázata, életkor (>55 év), szív- és érrendszeri betegség vagy diabetes mellitus jelenléte, valamint érrendszeri betegségek vagy kockázati tényezők (hipertónia, dohányzás, dyslipidaemia) miatt. A vizsgálatba bevont betegek populációjának jellemzői az LV diszfunkció és a szívelégtelenség hiánya, az alacsony átlagos kiindulási vérnyomás (139 és 79 Hgmm), bár a vizsgálatba bevontak közel fele magas vérnyomásban szenvedett, más gyógyszerek szedése volt. olyan gyógyszerek, amelyek befolyásolhatják a kezelés eredményét. Tehát a betegek 76% -a vérlemezke-gátló szereket (főleg acetilszalicilsavat (ASA)), 45% - kalcium-antagonistákat, 40% - β-adrenerg blokkolókat, 30% - lipidcsökkentő szereket, 15% - diuretikumokat kapott. A vizsgálat során a lipidcsökkentő szerek, a β-blokkolók és a diuretikumok használatának gyakorisága nőtt, a kalcium antagonisták 5%-kal csökkentek. A vizsgált populációban a vérnyomás kezdetben alacsony értékeit pontosan a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek széles körben elterjedt alkalmazása magyarázza. A ramiprilt 2,5 mg/nap dózissal kezdték adták, majd ezt követően a dózist 10 mg/napra emelték. A maximális dózist a vizsgálat első évének végére a betegek 82% -a kapta, és a vizsgálat végére (4,5 év) - a betegek 65% -a. A vizsgálat elsődleges végpontja a szívelégtelenség, a nem halálos szívinfarktus és a nem halálos stroke kombinációja volt.

A HOPE-vizsgálatot idő előtt (hat hónappal korábban) leállították a ramipril egyértelmű előnyei miatt az E-vitaminnal szemben. Az utóbbi hatékonysága nem különbözött a placebóétól. Az elsődleges végpont elérésének gyakorisága a ramipril-csoportban 14% volt, szemben a placebo-csoport 17,8%-ával, ami 22%-os relatív kockázatcsökkenésnek felel meg (p<0,001). Относительный риск развития отдельных компонентов первичной конечной точки также снизился: инсульта на 32%, ИМ на 20%, сердечно-сосудистой смерти на 26%. Применение рамиприла обеспечило также достоверное снижение риска развития ХСН (на 23%) и проведения процедур реваскуляризации (на 15%). Важнейшим результатом исследования НОРЕ стало снижение под влиянием рамиприла общей смертности на 16% (р=0,005), причем кривые Капла-на-Майе-ра разошлись уже к первому году и продолжали расходиться до конца исследования.

A vizsgálat eredményei nem függtek más gyógyszerek alkalmazásától, és szignifikánsak voltak a különböző alcsoportokban (cukorbetegségben, magas vérnyomásban, korábbi érelváltozásokban, férfiakban és nőkben).

A ramipril alkalmazásának hátterében az új cukorbetegség előfordulási gyakorisága 33%-kal alacsonyabb volt, mint a placebo esetén.

A HOPE tanulmány egyik fontos megállapítása az volt, hogy a végpontok csökkenése sokkal kifejezettebb volt, mint azt a vérnyomáscsökkenéstől várták. Vagyis a ramipril védő hatása egyértelműen túlmutat vérnyomáscsökkentő hatásán. Ez arra utalt, hogy a ramipril aktívan befolyásolta a vaszkuláris remodelling és az atherogenesis folyamatait.

Állatokon kimutatták, hogy az ACE-gátlók képesek gátolni az érelmeszesedés kialakulását. Az embereken végzett vizsgálatok azonban ellentmondó eredményeket hoztak. Az összes ACE-gátló közül az atherogenesis gátlásának lehetőségét vizsgálták in vivo, a legnagyobb bizonyítékbázist a ramipril és perindopril vonatkozásában halmozták fel. A teszt részeként HORE résztanulmány BIZTONSÁGOS , amely 753 betegnél értékelte a ramipril azon képességét, hogy lassítja az atherosclerosis progresszióját. A ramipril nagy dózisának (10 mg/nap) alkalmazása hátterében a placebóhoz képest 37%-os lassulást figyeltek meg az atherosclerosis progressziójában a nyaki artériában, amit az intima vastagságának növekedésével mértek. / médiakomplexum (IMC). Az alacsony dózisú ramipril csoportban (2,5 mg/nap) az IMT vastagsága is kisebb volt, mint a placebo csoportban, de a különbségek nem voltak szignifikánsak. Így a ramipril antiatherogén hatása bizonyítottnak tekinthető, de dózisfüggőnek tekintendő.

Úgy tűnik, hogy a ramipril anti-atherogén hatása a SECURE vizsgálatban felelős a gyógyszernek a szív- és érrendszeri betegségek másodlagos megelőzésében nyújtott hatékonyságának jelentős részéért, amint azt a HOPE vizsgálat meggyőzően igazolta.

A HOPE tanulmány folytatása volt a projekt NORE-TOO , amelynek célja annak felmérése, hogy a ramipril azon képessége, hogy csökkenti a nemkívánatos kardiovaszkuláris események számát és az új cukorbetegség eseteit magas kockázatú betegeknél, idővel fennmarad-e. A vizsgálatban a HOPE vizsgálatból 4528 beteg vett részt, akik vagy folytatták a napi 10 mg ramipril szedését. nyílt elrendezésű, vagy placebót követően ramiprilre váltottak. A követési időszak végére (2,6 év) az elsődleges végpont relatív kockázata további szignifikánsan csökkent 17%-kal, az MI 19%-kal, a revascularisatiós eljárások 16%-kal, az új DM esetek pedig 34%-kal. %. A nemkívánatos események relatív kockázatának csökkenését figyelték meg a betegek különböző alcsoportjaiban, beleértve az alacsony, közepes és magas kockázatú alcsoportokat. Így bebizonyosodott, hogy a ramipril protektív hatása nemcsak idővel fennmarad, de súlyosságuk is lényegesen nagyobb mint a HOPE tanulmányban kimutatták.

A ramipril alkalmazását szívelégtelenség kialakulásával szövődött szívinfarktusban egy nagy, kettős vak, placebo-kontrollos RCT-ben tanulmányozták. AIRE . A vizsgálatban 2006 igazolt szívinfarktusban és szívelégtelenség tüneteiben szenvedő beteg vett részt. A Ramiprilt 5 mg/nap dózisban írták fel, a betegség 3-10. napjától kezdve, majd ezt követően 10 mg/nap-ra emelték. 2 napon belül. Az elsődleges végpont a teljes mortalitás volt, a másodlagos végpont pedig a nemkívánatos kardiovaszkuláris események (halál, re-infarctus, stroke, a szívelégtelenség progressziója). A vizsgálat átlagos időtartama 15 hónap volt. (minimum 6 hónap). A ramipril-csoportban a betegek 59%-a kapott trombolízist, 77%-a ASA-t, 25%-a β-blokkolót, 56%-a nitrátot. A ramipril alkalmazása jelentősen, 27%-kal csökkentette a teljes mortalitást, ami 30 napos kezelés után vált nyilvánvalóvá. A másodlagos végpontok relatív kockázata jelentősen, 19%-kal csökkent. Ugyanakkor a túlélési görbék továbbra is eltértek a vizsgálat során (30 hónapig). A ramipril hatása a betegek különböző alcsoportjaiban (férfiak és nők, magas vérnyomással és anélkül stb.) fennmaradt. A gyógyszer abbahagyásának gyakorisága nem különbözött szignifikánsan a placebo abbahagyásának gyakoriságától.

folytatás AIRE tanulmány volt AIREX , melynek célja a hosszú távú (5 év) ramipril-terápia hatékonyságának értékelése volt szívelégtelenség tüneteivel járó miokardiális infarktuson átesett betegeknél. A vizsgálatban az AIRE vizsgálatból 603 beteg vett részt, akik továbbra is ramiprilt vagy placebót kaptak. A kezelés átlagos időtartama 59 hónap volt. (minimum 42 hónap). Ennek eredményeként az 59. hónapra az abszolút túlélési arány 11,4%-kal volt magasabb a ramipril-csoportban, ami a halálozási kockázat szignifikáns, 36%-os csökkenésének felel meg. A várható élettartam átlagos növekedése a ramipril-csoportban 1,45 g volt, ennek eredményeként nem csak a gyógyszer nagy hatékonysága igazolódott vissza ebben a betegcsoportban, és az idő múlásával is fennmaradt. Arra a következtetésre jutottak továbbá, hogy "a napi kétszer 5 mg ramipril-kezelést akut MI után, ha egyszer elkezdték, határozatlan ideig folytatni kell."

A ramipril jótékony hatását a szívinfarktuson átesett idős betegek túlélésére mutatta ki egy kanadai retrospektív vizsgálat, amelybe 7512 65 év feletti beteget vontak be, akik a kórházból való hazabocsátás után különböző ACE-gátlókat kaptak. Ennek eredményeként a ramipril jelentősen felülmúlta az enalaprilt, a fosinoprilt, a kaptoprilt, a quinaprilt és a lizinoprilt a túlélésre gyakorolt ​​hatás tekintetében az első évben.

Érdekes összehasonlító adatok születtek a regiszterben szereplő betegek eredményeinek elemzése során MITRA Plus . Az 14608 ST-elevációval rendelkező MI-ben szenvedő beteg közül 4,7% kapott ramiprilt, 39,0% - egyéb ACE-gátlót, 56,3% - nem kapott ACE-gátlót. Összehasonlítva az ACE-gátló kezelés nélküli kezeléssel, és ami a legfontosabb, más ACE-gátlókkal összehasonlítva, a ramipril-kezelés szignifikánsan csökkentette a kórházi mortalitást, valamint a nemkívánatos kardiovaszkuláris és agyi események előfordulását. Az ACE-gátlók között azonban nem volt különbség a szívelégtelenség előfordulási gyakoriságában.

Érdekes adatok egy kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatból DIAB-HYCAR , amely a ramipril alacsony dózisainak (1,25 mg/nap) hatását értékelte a kardiovaszkuláris és vese szövődmények előfordulási gyakoriságára 4912, 2-es típusú cukorbetegségben és nephropathiában szenvedő betegnél, amelyek mikroalbuminuriában vagy proteinuriában nyilvánulnak meg. A gyógyszer ilyen alacsony dózisban történő alkalmazása hozzájárult a vérnyomás némi csökkenéséhez és a vizelettel történő fehérjekiválasztás csökkenéséhez, de nem vezetett jelentős csökkenéshez sem a kardiovaszkuláris, sem a vese végpontokban. Ez az eredmény ismét hangsúlyozza, hogy a ramipril jótékony hatásai a megfelelő 10 mg/nap dózisban érvényesülnek.

A közelmúltban elkészült a legnagyobb összehasonlító RCT CÉLPONTBAN , amely a szívelégtelenség nélküli CVD-ben vagy DM-ben szenvedő betegek szövődményeinek megelőzését hasonlította össze három séma alkalmazásával: ACE-gátlók, ARB-k és ACE-gátlók + ARB-k kombinációja. A vizsgálatban 25 620 koszorúér-betegségben, perifériás érbetegségben, agyi érbetegségben vagy cukorbetegségben szenvedő beteg vett részt. A kiinduláskor a betegek 89%-ának volt szív- és érrendszeri betegsége, 69%-ának magas vérnyomása és 38%-a DM-ben szenvedett. Amikor bevonták a vizsgálatba, a betegek 80,9%-a vérlemezke-gátló szereket, 61,6%-a sztatinokat, 56,9%-a β-blokkolókat, 28,0%-a vízhajtókat szedett. A betegeket véletlenszerűen három csoportba osztották: ramiprilt kaptak napi 10 mg-os dózisban. (n=8502) 80 mg/nap telmizartánt szedtek. (n=8542), valamint ramipril és telmizartán kombinációját szedték (n=8502). A követési időszak 56 hónap volt.

A szívelégtelenség miatti szívelégtelenség, szívinfarktus, stroke vagy kórházi kezelés elsődleges összetett végpontja a ramipril-csoportban a betegek 16,5%-a, a telmizartán-csoportban 16,7%, a kombinációs csoportban pedig 16,3%-a volt. Vagyis nem volt különbség a ramipril-monoterápia, a telmizartán-monoterápia és a két gyógyszerrel végzett kombinációs terápia között. Az összetett mutatóban szereplő egyéni nemkívánatos kimenetelek előfordulása és a teljes halálozás sem különbözött szignifikánsan. Ugyanakkor a vesefunkció romlása gyakrabban volt megfigyelhető a kombinált terápiás csoportban: a CRF kialakulásának relatív kockázata 1,33 volt (p<0,001) .

Így ez a legnagyobb összehasonlító vizsgálat nem talált előnyt az ARB-knek a hagyományos ACE-gátló kezeléssel szemben CVD-ben és DM-ben szenvedő betegeknél, kivéve az angioödéma valamivel alacsonyabb előfordulását. Valójában a telmizartán napi 80 mg-os dózisban. a ramipril hatékonyságának 94%-át adta 10 mg/nap dózisban, a HOPE vizsgálatban megállapították. Ezek az adatok összhangban vannak az RCT VALIANT eredményeivel, amelyben a valzartán hatása szintén nem haladta meg a kaptopril hatását.

Mindez lehetővé tette J.McMurray szerkesztőségében New England Journal of Medicine azt sugallják, hogy mivel az ARB-k hatékonyságukat tekintve nem jobbak a hagyományos ACE-gátlóknál, de lényegesen drágábbak, alkalmazási körük főként az ACE-gátlókkal szembeni köhögés miatti intolerancia eseteire korlátozódik.

Az ONTARGET vizsgálat eredményei nagy tudományos jelentőséggel bírnak, nem csak gyakorlati szempontból. Ismét felhívják a figyelmet a bradikinin javasolt szerepére a RAAS-t gátló gyógyszerek klinikai hatékonyságának biztosításában. És bár az ACE-gátlók nem blokkolják teljesen az Ang II képződését, az ARB-kkel ellentétben csökkentik a bradikinin inaktív metabolitokká történő lebomlását.

Így a ramiprillal rendelkezésre álló RCT-k azt mutatják, hogy a gyógyszer pozitív hatást fejt ki a végpontokra, beleértve az általános mortalitást is, különböző szív- és érrendszeri betegségekben. Valójában ez lehetővé teszi a szervvédelem biztosítását a kardiovaszkuláris (beleértve a hipertóniás kaszkád) kontinuum különböző szakaszaiban, a kockázati tényezőknek való kitettségtől (elsősorban AH és DM) a terminális szervkárosodásig (CHF). Ugyanakkor hangsúlyozni kell a gyógyszer megfelelő dózisának megválasztásának fontosságát és a hosszú távú, gyakran élethosszig tartó kezelés szükségességét.

Irodalom
1. Ezzati M, Hoorn SV, Rodgers A, et al. 2003. Becslések a globális és regionális potenciális egészségügyi előnyökről a több fő kockázati tényező csökkentéséből. Lancet, 362:271-80.
2. Dzau V, Braunwald E. Megoldott és megoldatlan kérdések a koszorúér-betegség megelőzésében és kezelésében: műhelykonszenzusos nyilatkozat. Am Heart J. 1991. április; 121 (4 Pt 1): 1244-63.
3. Victor J. Dzau, Elliott M. Antman, Henry R. Black és társai. A kardiovaszkuláris betegségek kontinuuma validált: klinikai bizonyítékok a betegek javult kimenetelére: I. rész: Kórélettan és klinikai vizsgálatok bizonyítékai (kockázati tényezők a stabil koszorúér-betegség révén). keringés. 2006. december 19.; 114(25):2850-70.
4. V. I. Podzolkov, V. A. Bulatov. Szívizom. Nephron. Betekintés az artériás hipertónia fejlődésének prizmáján keresztül. RMJ 2008, 16(11): 1517-1523.
5. Morgan L, Broughton PF, Kalsheker N. Angiotenzinogén: molekuláris biológia, biokémia és fiziológia. Int J Biochem Cell Biol. 1996;28:1211-22.
6. Carey RM, Siragy HM. A renin-angiotenzin rendszer újonnan felismert összetevői: lehetséges szerepek a kardiovaszkuláris és vese szabályozásban. Endocr Rev. 2003;24:261-71.
7. Reudelhuber TL. A renin-angiotenzin rendszer: peptidek és enzimek az angiotenzin II-n túl. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2005;14:155-59.
8. Donoghue M, Hsieh F, Baronas E és mtsai. Egy új, angiotenzin-konvertáló enzimmel rokon karboxipeptidáz (ACE2) az angiotenzin I-et angiotenzin 1-9-vé alakítja. Circ Res. 2000. szeptember 1.;87(5):E1-9.
9. Tallant EA, Ferrario CM, Gallagher PE. Az angiotenzin-(1-7) a mas receptor aktiválása révén gátolja a szívizomsejtek növekedését. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;289: H1560-H1566.
10. Stanton A. A renininhibitorok terápiás potenciálja a szív- és érrendszeri betegségek kezelésében. Am J Cardiovasc Drugs. 2003;3:389-94.
11. Ichihara A, Hayashi M, Kaneshiro Y és mások. A diabéteszes nefropátia gátlása a prorenin nem proteolitikus aktiválására szolgáló „fogantyú” régiónak megfelelő csali peptiddel. J Clin Invest. 2004; 114:1128-35.
12. Phillips M.I. Szövet renin-angiotenzin rendszerek. In: Izzo JL, Black HR, szerk. Hypertonia Primer: A magas vérnyomás alapjai. 2. kiadás Baltimore, MD: Lippincott William & Wilkins; 1999:23-24.
13. Paul M, Poyan Mehr A, Kreutz R. A lokális renin-angiotenzin rendszerek fiziológiája. Physiol Rev. 2006;86:747-803.
14. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J és mtsai. Szakértői konszenzusos dokumentum az angiotenzin konvertáló enzim inhibitorairól szív- és érrendszeri betegségekben. Az Európai Kardiológiai Társaság ACE-gátlókkal foglalkozó munkacsoportja. Eur Heart J. 2004 Aug;25(16):1454-70.
15. Kaplan NM. A CARE vizsgálat: a ramipril forgalomba hozatalát követő értékelése 11 100 betegen. A Clinical Altace Real-World Efficacy (CARE) kutatói. Clin Ther. 1996 júl-aug.;18(4):658-70.
16. Dahlof B, Pennert K, Hansson L. A bal kamrai hipertrófia visszafordítása hipertóniás betegekben. 109 kezelési vizsgálat metaanalízise. Am J Hipertónia. 1992 febr. 5(2):95-110.
17. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. A bal kamrai hipertrófia visszafordítása esszenciális hipertóniában. Randomizált kettős vak vizsgálatok metaanalízise. JAMA. 1996. május 15.;275(19):1507-13.
18. Lievre M, Gueret P, Gayet C és mtsai. A bal kamrai hipertrófia remissziója ramiprillal a vérnyomás változásaitól függetlenül: a HYCAR vizsgálat (szívhipertrófia és ramipril)] Arch Mal Coeur Vaiss. 1995 febr., 88 Spec No 2:35-42.
19. Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Dal Palu C, Muiesan ML, Zanchetti A. Az ACE-gátló ramipril hatékonyabban csökkenti a bal kamra tömegét magas vérnyomásban, mint a béta-blokkoló atenolol. A RACE (ramipril cardioprotective értékelés) vizsgálat eredményei a RACE tanulmányi csoport megbízásából. J Hipertónia. 1995. nov., 13(11):1325-34.
20. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Egy angiotenzin-konvertáló enzim-inhibitor, a ramipril hatása a szív- és érrendszeri okok miatti halálozásra, a szívinfarktusra és a stroke-ra magas kockázatú betegeknél New Engl J Med 2000;342:145-153.
21. Pitt B. Az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók lehetséges szerepe az érelmeszesedés kezelésében. Eur Heart J 1995;16:49-54.
22. Schoelkens BA, Landgraf W. ACE gátlás és érelmeszesedés. Can J. Physiol Pharmacol. 2002;80:354-9.
23. Lonn E, Yusuf S, Dzavik V, et al. A ramipril és az E-vitamin hatása az atherosclerosisra: a vizsgálat a carotis ultrahang változásainak értékelésére ramiprillel és E-vitaminnal kezelt betegeknél (SECURE). keringés. 2001. február 20.;103(7):919-25.
24. Bosch J, Lonn E, Pogue J, Arnold JM, Dagenais GR, Yusuf S; HOPE/HOPE-TOO Tanulmányozók. A ramipril hosszú távú hatásai a szív- és érrendszeri eseményekre és a cukorbetegségre: a HOPE vizsgálat kiterjesztésének eredményei. keringés. 2005. augusztus 30.;112(9):1339-46.
25. A ramipril hatása a szívelégtelenség klinikai bizonyítékával járó akut miokardiális infarktus túlélőinek mortalitására és morbiditására. Az Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) vizsgálat kutatói. Gerely. 1993. október 2., 342(8875):821-8.
26 Hall AS, Murray GD, Ball SG. Az akut miokardiális infarktus utáni szívelégtelenség miatt véletlenszerűen kiosztott ramiprilt vagy placebót kapott betegek követéses vizsgálata: AIRE Extension (AIREX) vizsgálat. Akut infarktus A ramipril hatékonysága. Gerely. 1997. május 24.;349(9064):1493-7.
27. Pilote L, Abrahamowicz M, Rodrigues E, Eisenberg MJ, Rahme E. Halálozási arányok idős betegeknél, akik különböző angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókat szednek akut miokardiális infarktus után: osztályhatás? Ann Intern Med. 2004. július 20.; 141(2):102-12.
28 Wienbergen H, Schiele R., Gitt AK et al. A ramipril és más angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók hatása a ki nem választott, ST-elevációval járó akut miokardiális infarktusban szenvedő betegek kimenetelére. J Cardiol vagyok. 2002. november 15., 90(10):1045-9.
29. Michel Marre, Michel Lievre, Gilles Chatellier és társai. a DIABHYCAR Study Investigators nevében. Az alacsony dózisú ramipril hatása a szív- és érrendszeri és a vese kimenetelére 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, és fokozott a vizeletalbumin kiválasztása: randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat (a DIAB-HYCAR vizsgálat). BMJ 2004;328;495.
30. Az ONTARGET nyomozói. Telmizartán, ramipril vagy mindkettő olyan betegeknél, akiknél magas az érrendszeri események kockázata. N Eng J Med 2008;358:1547-1559
31. Pfeffer M, McMurray J, Velazquez E és mtsai. Valzartán, kaptopril vagy mindkettő szívelégtelenséggel, bal kamra diszfunkcióval szövődött miokardiális infarktusban. N Eng J Med 2003;349:1893-1906
32. McMurray J. ACE-gátlók szív- és érrendszeri betegségekben – verhetetlen? N Eng, J Med. 2008;358:1615-1616

A könyv rajzokkal, diagramokkal, táblázatokkal, fényképekkel közérthető módon vázolja fel ezen és más légúti megbetegedések kezelésének módjait és módszereit, figyelembe véve az etiológiát, a patogenezist és a jogi kereteket. Speciális sémákat és kezelési lehetőségeket kínálnak, amelyek az egyes betegeknek megfelelően módosíthatók.

690 R




A könyv a korszerű laboratóriumi vizsgálatok széles listáját tartalmazza, valamint ezek elváltozásainak klinikai és diagnosztikai jelentőségét különböző betegségekben, állapotokban és szindrómákban. A kutatási indikátorok és markerek típusok szerint vannak csoportosítva: "akut fázisú" fehérjék, ásványi anyag, pigment, lipid és egyéb anyagcsere; enzimek, hormonok, fertőzésmarkerek, tumormarkerek stb.

776 R




A könyv a szívbillentyű-betegségek diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó újabb ajánlásokon alapul, és a betegek ezen kategóriájával való együttműködésre összpontosít. A könyv a szívhibák korszerű diagnosztizálásának módszereit tükrözi, elsősorban az echokardiográfia módszerét alkalmazva. A kiadvány gyakorló orvosok - kardiológusok, szívsebészek, terapeuták, funkcionális diagnosztikával foglalkozó orvosok - számára készült.

2 090 R




Részletesen kitér a gyógyszeres kezelés modern lehetőségeire a bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából, beleértve a helyi terápiás módszerek alkalmazását, az alapkezelési eszközöket, a pulzusterápiás lehetőségeket, valamint a biológiai szerekkel történő kezelés intenzitásának lehetőségét.

1 835 R




Elemezzük az akut szívbetegségben (szívizomgyulladás, endocarditis, pericarditis, obstruktív malformációk és kardiomiopátiák stb.) és vaszkuláris (hipertóniás krízisek, syncope, sokk, aorta disszekció stb.) szenvedő betegek sürgősségi ellátásának és kezelésének különböző modern vonatkozásait.

1 990 R




A könyv felvázolja a differenciáldiagnózis kérdéseit az EKG különböző elváltozásaira. Részletesen bemutatásra kerül a különböző ritmus- és vezetési zavarok differenciáldiagnosztikája, a P hullám, a P-Q intervallum, a QRS komplex morfológia, az ST szegmens, a T hullám, a Q-T intervallum különböző változásainak felmérése. A könyv sok szemléltető anyagot tartalmaz.

2 090 R




A járóbeteg-sebészetről és traumatológiáról, a háziorvosi gerontológiai ellátásról, a látásszervi és fül-orr-gégészeti szervek betegségeiről, a bőrről, valamint a nők, gyermekek és serdülők egészségéről, fertőző betegségekről és tuberkulózisról, szexuális úton terjedő betegségekről szóló szakaszokat tartalmaz.

3 790 R




A klinikai medicina szinte valamennyi, háziorvosi (háziorvosi) kompetenciájába tartozó területre kiterjed, és a bizonyítékokon alapuló orvosláson alapuló korszerű ajánlások figyelembevételével fedi le azokat. A hangsúly az egészségügyi alapellátás biztosításán van.

4 435 R




A könyv bemutatja a főbb szempontokat a gyermekek szív- és érrendszeri betegségeinek klinikájában, diagnosztizálásában és kezelésében, a szerző sokéves tapasztalata, a modern szakirodalom és az internet alapján.

1 990 R




A fájdalom szindróma és a kísérő betegségek klinikai megnyilvánulásaitól függően a kezelés kiválasztásának algoritmusait javasoljuk. Számos olyan elavult fájdalomcsillapító módszer alkalmazásának célszerűtlensége van jelezve, amelyek károsíthatják a beteget.

1 790 R




Bemutatják az ENT betegségek diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatos problémák megoldásának modern megközelítéseit. Bemutatjuk a fül-orr-gégészet különböző területeinek átfogó elemzését, valamint kapcsolatát a kapcsolódó orvosi szakterületekkel, mint például az idegsebészet és neurológia (a koponyaalap és az intrakraniális struktúrák patológiája), a pulmonológia (tüdő- és légcsőbetegségek), a gasztroenterológia. (a gyomor-bél traktus felső részének betegségei).

3 480 R




A szív- és érrendszeri és a gyakori nem szívbetegségek skálák segítségével történő előrejelzésének kérdéseit vizsgáljuk. Megadjuk a népszerű prognosztikai skálák osztályozását, használatának alapelveit, lehetőségeit és korlátait. A könyvet kardiológusoknak és más szakorvosoknak szánjuk, akik a mérleget gyakorlati munkájuk során helyesen szeretnék használni.

1 990 R




Naprakész információk a vastagbélrák modern diagnosztikájáról és kezeléséről. A klinikai adatok mellett tájékoztatást adnak a betegség epidemiológiájáról és patohistológiájáról. Érintik a szűrés és a kezelés utáni követés kérdéseit.

2 190 R




A tankönyv röviden felvázolja a pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy betegségeinek klinikai diagnózisának és kezelésének gyakorlati kérdéseit. A nézőpontot tükrözi az endokrin sebészetben szerzett közel 40 éves tapasztalat, amely több mint 30 ezer műtétet foglal magában. Ezért az ajánlások egyaránt szólnak a terápiás, sebészeti, endokrinológiai, gyermekgyógyászati, urológiai gyakorlatot csak most kezdő, rezidens szakon tanuló fiatal szakembereknek, valamint tapasztalt orvosoknak.

1 390 R




Országos oltási naptár és járványügyi javallatok szerinti oltási naptár, valamint részletes tájékoztatás a hazai és import oltóanyagokkal történő lehetséges oltási ütemezésekről. Bővült az oltás utáni szövődmények, valamint az oltással időben egybeeső kóros állapotok klinikai képének leírása, amelyek gyakran ürügyül szolgálnak az immunprofilaxis elleni vádakhoz.

1 890 R




A kézikönyv több mint 100 klinikai esetet mutat be 220 röntgen-, komputertomográfiás, mágneses rezonancia bronchográfiai és ultrahangos vizsgálatok illusztrációjával. Rövid adatok kerülnek bemutatásra a gyermek légzőrendszerének morfológiai és funkcionális jellemzőiről, a szemiotikáról, valamint a légzőszervek vizsgálatának klinikai, vizualizációs és funkcionális módszereiről.

1 990 R




Figyelembe veszik az atópiás dermatitisz, allergiás rhinitis, bronchiális asztma patogenezisének, klinikai lefolyásának, diagnózisának és kezelésének kérdéseit; különös figyelmet fordítanak az orvos intézkedéseinek algoritmusára sürgősségi allergiás állapotok esetén. Bemutatjuk az immunhiányos betegségek főbb formáinak diagnosztikai kritériumait és kezelési elveit.

2 190 R




A könyv felvázolja a modern elképzeléseket a kognitív károsodás epidemiológiájáról, etiológiájáról, patogeneziséről, diagnózisáról és kezeléséről. A kognitív károsodások korai diagnosztizálásának megközelítései, a demencia előtti rendellenességek klinikai felmérése, a demencia különböző nozológiai formáinak differenciáldiagnosztikája, a kognitív károsodások primer prevenciója, a modern demencia elleni gyógyszerek optimális alkalmazása, az érzelmi és viselkedési zavarok racionális korrekciója, ill. A demenciában szenvedő betegek tüneti terápiájának egyéb területeit részletesen megvizsgáljuk. Egyszerű neuropszichológiai teszteket mutatnak be, amelyek segítenek azonosítani a kognitív károsodásokat a rutin klinikai gyakorlatban.

2 190 R




A kiadvány számos rajzot és diagramot tartalmaz, amelyek szemléltetik a hemodinamikai rendellenességeket, a kutatási módszereket és a billentyűpatológia korszerű sebészeti beavatkozásait. A szív méretére és szerkezetére vonatkozó normatív adatokat is megadjuk, ami a gyakorlati orvosi tevékenységben szükséges.

2 440 R




A könyv felvázolja a szívbillentyű-betegség klinikai, auscultatory és echokardiográfiás jellemzőit. Bemutatják a billentyűbetegségek és a szerzett defektusokat okozó állapotok, köztük a fertőző endocarditis és a reumás láz kezelésére szolgáló modern kezelési módokat. Az olvasó minden fejezetben világos leírást talál a szívsebészhez való utalás indikációiról. Különösen értékes a billentyűprotézises betegek kezelésének szempontjait bemutató fejezet.

1 790 R




Az I. rész a billentyű-rekonstruktív sebészet alapjait ismerteti. A II. rész ismerteti a mitralis billentyű rekonstrukció anatómiáját, patológiás fiziológiáját és technikáit A. Carpentier funkcionális besorolása szerint, és alátámasztja elvét.Minden elváltozásnak megvan a maga technikája. A III. részben az olvasó megtalálja a tricuspidalis billentyű anatómiájának, kóros fiziológiájának és technikáinak, a IV. részben pedig az aortabillentyű rekonstrukciójának leírását, beleértve annak autografttal, allografttal és xenobioprotézis beültetésével történő helyettesítését. Az V. rész egyes veleszületett és szerzett szívhibák és betegségek klinikai képének ismertetésére szolgál.

5 190 R




Nagy figyelmet fordítanak az artériás hipertónia kezelésének alapelveire. A gyűjtemény referenciaanyagokat tartalmaz a vérnyomás monitorozás diagnosztikájáról és eredményeinek értelmezésében, a szív szerkezeti változásaiban, a gyógyszeradagolásban és a gyógyszerek gyakorlati munkához vagy tudományos kutatáshoz való felhasználásának elveihez.

2 250 R




A könyv információkat tartalmaz az ABPM módszer használatáról a vérnyomáscsökkentő terápia hatékonyságának felmérésére, a fehérköpeny hipertónia és a látens artériás hipertónia kimutatására. A kiadvány elemzi az ABPM eredményeinek részletes elemzésének előnyeit és korlátait, ismerteti a napi vérnyomásprofil aktuális jellemzőit. Külön fejezetet szentelünk az ABPM összehasonlító jellemzőinek és a vérnyomás önellenőrzési módszerének.

1 890 R




A kézikönyv részletesen ismerteti a defektusok klinikai megnyilvánulásait, megadja a legújabb hazai és európai ajánlásokat ezen betegek kezelésére; A könyvet az I.I.-ről elnevezett GKB-ban kezelt betegek elektrokardiogramja, echokardiogramja és röntgenfelvételei illusztrálják. S.I. Spasokukotsky. A kézikönyv minden járóbeteg-orvosnak, belgyógyásznak és kardiológusnak szól.

990 R




Kimutatták a diabetes mellitus és az érelmeszesedés okozta szív- és érrendszeri betegségek közötti kapcsolatot. Tájékoztatást nyújtanak be nemcsak a glükóz és a glikált hemoglobin célértékének eléréséhez, hanem mindenekelőtt a kardiovaszkuláris szövődmények kialakulásának kockázatának befolyásolásához.

1 590 R




Késői reproduktív korú nők meddőségének kezelésére szolgál. A könyv információkat tartalmaz a meddőség kezelésének jellemzőiről, többek között olyan betegségek hátteréről, mint a méhmióma és a genitális endometriózis, valamint a késői reproduktív korú nők asszisztált reprodukciós technológiai programjairól, az ilyen betegek terhesség alatti kezelésének elveiről, szülés. Külön fejezetet szentelünk a reproduktív gyógyászat új sejttechnológiáinak.

1 880 R




Hematológusok, onkológusok, sebészek, fertőző betegségekkel foglalkozó szakemberek, reumatológusok stb. használhatják ezt a könyvet gyors referenciakönyvként, amely fontos információkat tartalmaz a klinikai orvoslás egyik összetett problémájáról, amelyet a "limfadenopátia" általános kifejezésnek neveznek. A klinikusoknak lehetőségük van megismerkedni a limfómák diagnosztizálásának patomorfológiai vonatkozásaival, és a folyamatot patológus szemével szemlélni.

2 390 R




A szív- és érrendszeri és a gyakori nem szívbetegségek skálák segítségével történő előrejelzésének kérdéseit vizsgáljuk. Megadjuk a népszerű prognosztikai skálák osztályozását, használatának alapelveit, lehetőségeit és korlátait.

2 090 R




Megfogalmazzák a modern diagnosztikai és kezelési elveket, valamint algoritmusokat a reproduktív rendszer hormonális zavaraiban szenvedő betegek kezelésére. A könyv célja az endokrin nőgyógyászat legfrissebb adatainak összefoglalása és bemutatása különböző profilú szakemberek számára.

2 290 R




A könyv közérthető nyelven, de modern szinten vázolja az EKG megközelítéseit és értelmezéseit, valamint a szívbetegségek diagnosztizálásának és kezelésének általános elveit. A kiadvány lehetővé teszi az elektrokardiográfia tanulmányozását a semmiből, anélkül, hogy a módszer alapelvének kezdeti ismereteire lenne szükség, ami miatt ez különösen érdekes lesz az orvosi egyetemek hallgatóinak, valamint a klinikára nemrég érkező gyakornokok és rezidensek számára.

2 590 R




Különösen értékesek az illusztrációk - a ritka klinikai eseteket leíró elektrokardiogramok a szerző személyes archívumából, aki a kardiológia és az invazív elektrofiziológia specialistája, beleértve a vezetési és szívritmuszavarok kezelésére szolgáló eszközök beültetését. Az irányelvek hangsúlyozzák az ájulásban szenvedő beteg kezdeti vizsgálatának (klinikai interjú, vizsgálat és EKG) rendkívüli fontosságát.

1 730 R




A kézikönyv egyedülálló lehetőséget biztosít az olvasónak, hogy megtanulja az echokardiográfia klinikai gyakorlatban történő alkalmazását és a diagnosztika maximális hatékonyságát, i.e. mit és hogyan kell felmérni a patológiától függően és hogyan lehet elkerülni az értelmezési hibákat. A könyv számos módszert, módszert és technikát, valamint a diagnózis új megközelítéseit ismerteti, amelyek nélkül lehetetlen a betegek megfelelő kezelése. Megjegyzendő, hogy ebben a gyakorlati útmutatóban a bemutatás teljessége és érthetősége a leggazdagabb szemléltető anyaggal párosul. A legkülönbözőbb kórképekben szenvedő betegek egyedi echokardiogramjai különösen értékesek a szakemberek számára, ami tudományos és gyakorlati szempontból is nélkülözhetetlenné teszi a kézikönyvet.

9 290 R




A könyv felvázolja az elektrokardiográfia elméletével kapcsolatos alapvető információkat, amelyek szükségesek az orvos számára az EKG elemzéséhez. Ismertetik az EKG rögzítésének módszereit különféle elvezetésekben és módosításokban, a gyakorlati elemzés alapjait, a szívkoszorúér-betegség EKG-diagnosztikáját, beleértve az akut miokardiális infarktust, a ritmus- és vezetési zavarokat, a kombinált aritmiákat, a szívizom hipertrófiában bekövetkező EKG-elváltozásokat, különböző betegségeket és szindrómákat. A szerző saját hosszú távú megfigyeléseiből válogatva nagyméretű szemléltető anyagot mutatunk be. Példák a komplex egyedi elektrokardiogramok elemzésére. Az új kiadás kiegészítésre került a differenciális EKG diagnosztikával kapcsolatban a kamrai komplexum morfológiájának változásaira, szívritmus- és vezetési zavarokra és egyéb állapotokra vonatkozóan.

2 290 R




Ez a brosúra a normál és patológiás trombózis mechanizmusait és szabályozásának lehetőségeit tárgyalja. A legfrissebb bizonyítékok alapján nemzetközi ajánlások születtek a különböző thrombocyta-aggregáció gátló szerek ischaemiás stroke megelőzésében való alkalmazására vonatkozóan. Neurológusoknak, kardiológusoknak, terapeutáknak.

890 R




Jelenleg vannak olyan esetek, amikor a hallgató egy hónappal az államvizsgák letétele után poliklinikára megy, és gyermekorvosi funkciót kell ellátnia. Sok éven át gyermekgyógyászatot tanult, de csak 10 napot - szemészetet; Ugyanakkor a gyermekekkel foglalkozó orvosokat a felnőtt betegekkel ellentétben sokkal nagyobb felelősség terheli az újszülött - éretlen, gyengéd, fejlődő, nagyon sebezhető, veleszületett, eltávolítható és eltávolíthatatlan - látórendszer állapotáért. patológia, anomáliák.

1 590 R




A mellékpajzsmirigyek tükröződő anatómiája, szövettana és embriogenezise. Összehasonlító értékelést adunk a különböző képalkotó eljárások lehetőségeiről hyperparathyreosisban. Részletesen ismertetjük a mellékpajzsmirigyek kutatási módszertanát és ultrahangos képét normál és különböző kóros állapotokban. Különös figyelmet fordítanak a mellékpajzsmirigyek patológiájának differenciáldiagnózisára. Ismertetjük az ultrahangos módszer lehetőségeit a hyperparathyreosis kezelésének értékelésében.

1 890 R




A könyv ismerteti a fájdalompanaszos betegek kezelésének alapelveit, a fájdalom leggyakoribb okait és kezelésének leggyakoribb módjait, és számos gyakorlati példát közöl. Külön fejezet foglalkozik a fájdalomcsillapítás invazív módszereivel, fluoroszkópos irányítás mellett.

2 890 R




Figyelembe veszik a száj, a nyelv és az ajkak nyálkahártyáján hasonló klinikai tünetekkel jelentkező betegségek lefolyásának főbb differenciáltüneteit és jellemzőit. Leírjuk a száj, a nyelv és az ajkak nyálkahártyájának elváltozásainak jellemzőit a leggyakoribb kóros állapotokban, amelyek differenciáldiagnosztikai értékkel bírnak, amelyeket a táblázatokban adunk meg.

1 990 R




A jelenlegi szintű oktatási segédletben a „Klinikai reumatológia” tudományág aktuális kérdései szerepelnek. A kézikönyv az orvosi egyetemek és karok IV-VI kurzusainak hallgatóinak, az „Általános orvostudomány” szakterületen, a háziorvosoknak és a reumatológusoknak szól.

1 790 R




A második kötet a vérrendszer betegségeivel, az endokrin mirigyekkel, a kötőszöveti és ízületi betegségek szisztémás elváltozásaival, az immunhiányos állapotokkal, a krónikus fáradtság szindrómával, a gyógyszeres kezeléssel a geriátriai gyakorlatban és az allergiás betegségekkel foglalkozó fejezeteket tartalmaz.

1 890 R




Az előadás a hagyományos terv szerint épül fel, az etiológia és a patogenezis leírásával, a modern osztályozással, a klinikai megnyilvánulásokkal, a belső szervek betegségeinek diagnosztizálásának és kezelésének módszereivel. Minden rész példákat ad a diagnózisok megfogalmazására, ismerteti a betegségek leggyakoribb szövődményeit és a megelőzésük módszereit.

1 890 R




A tankönyv a szív- és érrendszer főbb betegségeinek etiológiájáról, patogeneziséről és osztályozásáról szóló modern nézeteket tükrözi. Tájékoztatást adunk a szív- és érrendszeri betegségek epidemiológiájáról, klinikai képéről, diagnózisuk kritériumairól, differenciáldiagnózisáról, kezeléséről és megelőzéséről.

1 590 R




A kézikönyv részletesen tárgyalja a neuroimaging kérdéseit, a rekanalizáció módszereit és az ischaemiás stroke másodlagos megelőzését. Az ischaemiás stroke és az ischaemiás stroke-ot utánzó állapotok differenciáldiagnózisáról, az alapterápiáról, az agyi artériák rekanalizációs módszereiről (beleértve a thromboemboloextrakciót is) szóló fejezetek kibővültek és kiegészítettek. A kockázati tényezők korrekciójára, a szövődmények megelőzésére és kezelésére, valamint az ischaemiás stroke-os betegek rehabilitációjára vonatkozó ajánlásokat részletezik.

790 R




A könyv felvázolja a szerzett szívhibák ultrahangvizsgálatának főbb módszertani és diagnosztikai vonatkozásait. A hibák súlyosságának korszerű értékelése történik, amely lehetővé teszi a betegek kezelésének taktikájának helyes meghatározását. Bemutatjuk a különböző ultrahang-diagnosztikai módszerek fontosságát a szívbetegségek diagnosztizálásában, szövődményeinek azonosításában.

2 190 R




A fából készült EKG vonalzó az 50 vagy 25 mm/s sebességgel készült elektrokardiogram megfejtésére szolgál.

790 R




Különös figyelmet fordítanak a neurológiai tünetek és szindrómák leírására, valamint a főbb nozológiai formák klinikai jellemzőire. Az anyag felfogását a megadott táblázatok és illusztrációk segítik. A könyv a Katonai Orvosi Akadémia Idegbetegségek Osztályának munkatársai klinikai és kutatómunkájának eredményeit tükrözi. S. M. Kirova,

1 590 R




Felvázoljuk a szívinfarktus, szív- és koszorúér-műtétek utáni betegek rehabilitációjának módszertani alapjait és gyakorlati ajánlásait. A rehabilitáció technológiai folyamatát a klinikai ajánlásoknak és az irányelvek követelményeinek megfelelően ismertetjük, hangsúlyt fektetve a rehabilitáció második szakaszára, háromlépcsős modellben.

1 590 R




A gyakorlati útmutató hasznos lehet a szülészek, nőgyógyászok, gyermekorvosok, háziorvosok és más szakemberek számára, akik a laktáció, a hypogalactia, a laktosztázis és a laktáció során fellépő egyéb kóros állapotok problémáival, valamint a szoptató anyák fogamzásgátlási problémáival szembesülnek.

1 290 R




Szintén bemutatjuk a szív- és érrendszeri, légúti, emésztőrendszeri, húgyúti, endokrin rendszer, vér-, mozgásszervi és kötőszöveti betegségekben szenvedő betegek vizsgálatának és kezelésének standardizált és a valós klinikai gyakorlatban tesztelt megközelítéseit. Az olyan részek, mint a vizsgálat és a kezelés, a jelenleg létező algoritmusok, szabványok és protokollok szemszögéből mutatják be a belső szervi betegségekben szenvedő betegek orvosi ellátását.

2 090 R




A kézikönyv naprakész információkat tartalmaz a terápiás profillal rendelkező betegek sürgősségi ellátásáról, figyelembe véve a diagnózisra és a kezelésre vonatkozó általánosan elfogadott ajánlásokat és szabványokat.

1 790 R




Bemutatjuk egy kiterjesztett otoneurológiai vizsgálat adatait, beleértve az elektronisztagmográfiát, a kiváltott potenciálokat, a vérnyomás és a centrális hemodinamika paramétereit, valamint a szelektív klinikai megfigyeléseket.

1 890 R




Mindkét jól ismert betegség, mint például a Meniere-kór, a jóindulatú paroxizmális pozíciós szédülés, a vestibularis neuronitis, valamint a kevésbé tanulmányozott, de a modern szakirodalomban széles körben tárgyalt állapotok - a vestibularis migrén és a vestibularis paroxizmia - számításba jön.

1 890 R




A szédülés az egyik leggyakoribb panasz a neurológus rendelése során. Részletesen ismertetjük a szédüléssel járó fő kóros állapotok patogenezisét, klinikai képét, diagnosztikai vizsgálati módszereit.

1 690 R




A könyv a nők migrénének lefolyásának jellemzőit és változatait, valamint a betegség kezelésének és megelőzésének stratégiai megközelítéseit tárgyalja életük különböző időszakaiban. A könyv neurológusoknak, szülész-nőgyógyászoknak, belgyógyászoknak, háziorvosoknak és más szakembereknek szól, akik közvetlenül részt vesznek a migrénes rohamokban szenvedő nők kezelésében.

1 590 R




A kiadvány tükrözi a modern nézeteket a vesék és a húgyúti betegségek etiológiájáról, patogeneziséről, osztályozásáról, az endokrin rendszerről, a vérrendszer betegségeiről, amelyek a belgyógyász hallgatók képzési programjában szerepelnek. Információkat adunk a betegségek epidemiológiájáról, klinikai képéről, diagnózisuk kritériumairól, differenciáldiagnózisáról, kezeléséről és megelőzéséről.

1 390 R




Részletesen megvizsgáljuk a köhögés kialakulásának különféle lehetőségeit annak eredetétől függően: a bronchopulmonalis rendszer betegségeivel összefüggő köhögés jellemzőit, valamint az emésztőszervek károsodását, a kötőszövet szisztémás betegségeit, bizonyos gyógyszerkészítmények szedését. és sok más kóros állapotot ismertetnek. A kézikönyvhöz tesztfeladatok és önellenőrzési szituációs feladatok is társulnak.

1 290 R




Ez egy tömör, modern útmutató az endokrin rendszer élettanához és patofiziológiájához. Tájékoztatást nyújt az agyalapi mirigy elülső és hátsó lebenyének, a pajzsmirigy, a mellékvesekéreg morfológiájáról és működéséről, a nemi szervek endokrin működéséről. Számos példán figyelembe veszik az endokrin rendszer szerveinek diszfunkcióinak és a kapcsolódó klinikai megnyilvánulásoknak a tanulmányozására és korrekciójára szolgáló módszereket.

1 490 R




Terápiás fizikai módszerek megelőző alkalmazása. Az orvosi testkultúra módszerei. Manuális terápia. Reflexológia. Pszichológiai rehabilitáció. Orvosi táplálkozás. Klinikai irányelvek a betegek fizikoterápiájához és rehabilitációjához

3 990 R




A könyv különböző klinikai profilú betegek fizikoterápiájára és rehabilitációjára vonatkozó ajánlásokat tartalmaz, amelyek nemzetközi kritériumok szerint is bizonyítottan hatékonyak. A fizikai és rehabilitációs gyógyászat egyes szakaszaiban a segítségnyújtás jogi szabályozásának alapjait tekintjük át.

2 290 R




A könyv bemutatja a mellékpajzsmirigyek preoperatív és intraoperatív képalkotásának jelenleg létező főbb módszereit, jelzi mindegyik előnyeit és hátrányait, elemzi a vizsgálati eredmények értelmezésének lehetséges hibáinak okait. Egy bizonyos helyet kapnak a hyperparathyreosis klinikai tünetei.

1 790 R




Kiemelték az elhízásban előforduló termékenységi zavarok kezelésének innovatív megközelítéseit. Ezenkívül a nők elhízását tekintik a társbetegségek kialakulásának legfontosabb előrejelzőjének. A szerzők kimutatják az elhízás vezető szerepét a súlyos szomatikus betegségek kialakulásában, beleértve a menopauza idején is. A bemutatott differenciáldiagnosztikai és terápiás algoritmusok a nemzetközi és hazai klinikai irányelvek és konszenzus evidenciákon alapuló koncepcióját tükrözik.

1 890 R




Bemutatják a diabetes mellitus akut és krónikus vaszkuláris szövődményeinek kialakulásának, kezelésének és megelőzésének mechanizmusairól szóló modern adatokat. Az akut szövődmények közé tartozik a ketoacidotikus, hipoglikémiás kóma, tejsavas acidózis és hiperozmoláris hiperglikémiás állapot. A legnagyobb figyelmet a diabetes mellitus érrendszeri szövődményei kapják, mint például a krónikus vesebetegség, a diabéteszes retinopátia, a szív- és érrendszeri betegségek, beleértve az akut koronária szindrómát is.

3 690 R




A könyv részletesen foglalkozik az akut koronária szindróma etiológiájával, patogenezisével, klinikai képével és differenciáldiagnózisával. A szerzők nemzetközi és orosz ajánlások, valamint saját tapasztalataik alapján tárgyalják a szívinfarktus és az instabil angina különböző klinikai változatainak korai diagnosztizálását és kezelését.

2 290 R




Részletesen megvizsgáljuk a betegség epidemiológiájának, etiológiájának és patogenezisének kérdéseit. Különös figyelmet fordítanak a mellékpajzsmirigy daganatos elváltozásainak problémájára, ami primer hyperparathyreosis kialakulásához vezet. A bemutatott differenciáldiagnosztikai és taktikai algoritmusok a bizonyítékokon alapuló koncepciót tükrözik.

3 590 R




2 190 R




A könyv akut agyi keringési zavarban szenvedő betegek megelőzéséről, diagnosztizálásáról, kezeléséről és rehabilitációjáról tartalmaz információkat. Megjelennek a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegek ellátásának elméletében és gyakorlatában bekövetkezett változások.

2 890 R




A könyv bemutatja a modern gyógyszeres terápia alkalmazásának objektív szempontjait a neurológiai klinikákon. A neurológiában alkalmazott intervenciós terápia konzervatív módszereit és sémáit vizsgáljuk. A könyvet elsősorban gyakorló neurológusoknak szánjuk, emellett pszichiáterek, újraélesztők, traumatológusok, terapeuták, egyéb szakorvosok érdeklődésére is számot tarthat.

1 790 R




A könyvben a stroke-ok és következményeik korszerű osztályozását, a stroke-on átesett betegek rehabilitációjában alkalmazott főbb módszerek részletes ismertetését találhatják meg az olvasók. Neurológusok, háziorvosok, gyógytornászok, logopédusok, gyógytorna oktatók részére

1 999 R




A kézikönyv részletesen tárgyalja a vesebetegségek, a nagy artériás erek, az endokrin patológia és egyéb okok által okozott tüneti (szekunder) artériás magas vérnyomás diagnosztizálásának és kezelésének kérdéseit. Különös figyelmet fordítanak a különböző etiológiájú artériás hipertónia másodlagos formáinak klinikai lefolyásának sajátosságaira, alátámasztják az artériás hipertónia kialakulásához vezető patológia korai felismerésének fontosságát.

2 390 R




A legújabb laboratóriumi és műszeres kutatási módszerek mellett nagy figyelmet fordítanak a differenciáldiagnózis lehetőségeire az első orvosi kapcsolatfelvételkor a pácienssel: anamnézis, panaszok, fizikális vizsgálati adatok. Az ultrahang és egyéb műszeres kutatási módszerek új módszerei jelentősen leegyszerűsíthetik a vizsgálati sémát a szívbetegek differenciáldiagnózisában, és ennek megfelelően megkönnyíthetik az orvosi taktika egyénre szabását.

1 890 R




A könyv tükrözi a bradyarrhythmiák osztályozását és kialakulásának mechanizmusait, diagnózisuk és kezelésük modern megközelítéseit. Figyelembe veszik a szívritmus-szabályozók elhelyezésére vonatkozó javallatokat, a beültethető eszközök típusának egyéni megválasztását, valamint az ilyen betegek hosszú távú monitorozásának jellemzőit.

1 890 R




A könyv bemutatja a kötőszöveti diszplázia kardiovaszkuláris elváltozásainak diagnosztizálásának és kezelésének meglévő megközelítéseit. Részletesen kiemeljük a veleszületett fejlődési rendellenességek és a diszpláziától függő rendellenességek közötti különbségeket.

2 090 R




Rövid információkat tartalmaz az érrendszeri betegségek patogeneziséről, diagnózisáról és kezeléséről. Részletesen ismertetjük a non-invazív és invazív diagnosztikai módszerek megközelítését. Fejezetek bemutatása a kardiovaszkuláris kockázatértékelésről, beleértve a műtét előtti és a korai posztoperatív időszakot is. Az érbetegségek legjelentősebb nozológiai formáit gyógyszeres kezelésre vonatkozó klinikai ajánlásokkal ismertetjük.

1 590 R




Az irányelvek a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő kardiológiai betegek kezelésének modern megközelítését tükrözik. Bemutatják a modern osztályozásokat, diagnosztikai kritériumokat, a 2-es típusú diabetes mellitus kezelésének és megelőzésének megközelítéseit, a szív- és érrendszeri betegségek lefolyásának és terápiájának jellemzőit diabetes mellitusban. Bemutatjuk a bizonyítékokon alapuló orvoslás legújabb rendelkezéseit ezeken a tudásterületeken.

2 090 R




Mindent tartalmaz, ami a szívbetegségben szenvedő betegek ellátásának megszervezéséhez és a betegek kórházi kezeléséhez szükséges. Minden információ a bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából kerül bemutatásra.

2 190 R




A gyakorlati útmutató ismerteti a supraventrikuláris aritmiák etiológiáját, patogenezisét, diagnózisát, klinikai lefolyását és kezelését. Mind a gyógyszeres, mind az intervenciós kezelés kérdéseit a bizonyítékokon alapuló orvoslás szemszögéből, az aktuális nemzetközi és orosz ajánlásoknak megfelelően mutatjuk be. Különös figyelmet fordítanak a thromboemboliás szövődmények gyógyszeres megelőzésére pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél.

1 890 R




A könyv a szívritmuszavarok és ingerületvezetési zavarok diagnosztizálásának és kezelésének gyakorlati kérdéseivel foglalkozik. Ez a kiadás tartalmazza a modern klinikai irányelvekből származó információkat, a legújabb tudományos vizsgálatok eredményeit, kiegészítve klinikai esetekkel,

Bőr- és nemi betegségek kezelése: Útmutató orvosoknak: 2 kötetben - Romanenko I.M., Kulaga V.V., Afonin S.L.




A legteljesebb adatokat a bőrbetegségek és a nemi úton terjedő fertőzések kezeléséről teszik közzé. Az első rész részletes tájékoztatást ad a bőr- és nemi betegségek terápiájának általános elveiről. A kézikönyv 2. kötete a bőrbetegségek - több mint 500 nosológiai forma - kezelési módszereit ismerteti (a klinika és etiopatogenezis alapjaival).

3 890 R




Bemutatjuk a vérnyomáscsökkentő szerek főbb csoportjainak részletes klinikai és farmakológiai jellemzőit, a kombinált farmakoterápia lehetőségeit. Különböző klinikai helyzetekben, kísérő betegségek és szövődmények jelenlétében nagy figyelmet fordítanak az orvos egyénre szabott megközelítésére és cselekvési algoritmusára.

1 690 R




A könyv felépítése olyan, hogy következetesen foglalkozzon a leggyakrabban diagnosztikai nehézségeket okozó szerv- és rendszerbetegségek diagnosztizálásának kérdéseivel. Külön fejezetek foglalkoznak az akut cerebrovascularis balesetek diagnosztizálásának nehézségeivel; mellkasi fájdalom, fulladás, láz, ritmuszavarok kíséretében; szerzett szívhibák; ízületi károsodás; szisztémás vasculitis és diffúz kötőszöveti betegségek.

1 990 R




A szülői genomok közötti kölcsönhatás mechanizmusai. Az általános kórkép jellemzői és a gének és tulajdonságok öröklődésének változatai emberben. Modern technológiák és trendek az örökletes betegségek tanulmányozásában. Monogén és multifaktoriális betegségek.

650 R




A gyakorlati útmutató algoritmusokat mutat be a mozgásszervi betegségek differenciáldiagnózisához. Figyelembe veszik a traumás elváltozások, szakmai tevékenységből adódó patológiák, örökletes és gyulladásos betegségek tüneteit és megkülönböztető jeleit.

1 790 R




Az útmutató feladata, hogy választ adjon azokra a kérdésekre, hogy milyen betegségről, milyen tünetről beszélünk, ha valakit nevén neveznek, és miért adják ezt a nevet. Minden szakorvosnak, más egészségügyi dolgozóknak és az orvosi egyetemek hallgatóinak szól, de mindenekelőtt a háziorvosoknak, körzeti orvosoknak

2 690 R




A vezető amerikai szív-aneszteziológusok által írt részletes, illusztrált útmutató a transzoesophagealis echocardiographiához (TPE) az ultrahangvizsgálat általános kérdéseivel és a TPE intraoperatív alkalmazásának sajátos szempontjaival foglalkozik minden típusú szívsebészetben és intenzív terápiában.

Az intervenciós kardiológia alapelvei. Diagnosztikai és terápiás szívkatéterezés - Lapp Harald




A szívkatéterezés elméleti alapjait, a diagnosztikus és terápiás beavatkozások hatékony végrehajtásához szükséges élettani és kórélettani alapelveket közérthető nyelven mutatjuk be. Nagy figyelmet fordítanak a módszer műszaki részleteire, a műszerek és berendezések leírására, fogyóeszközökre. A beavatkozások módszereit részletesen és lépésről lépésre ismertetjük. A könyvet részletes, színes illusztrációkkal szállítjuk, amelyek megkönnyítik az anyag megértését.

4 890 R




Figyelembe veszik a prosztatarák diagnózisával kapcsolatos kérdéseket, a prosztatarákos betegek kezelési taktikájának megválasztását, a betegség stádiumától függően. Különös hangsúlyt kap az időszerű és helyes diagnózis szükségessége. Megadjuk a prosztatarák komplex diagnosztikájának főbb módszereit (digitális rektális vizsgálat, prosztata-specifikus antigén szintjének meghatározása a vérszérumban és ultrahang tomográfia).

Vírusos hepatitis: klinika, diagnózis, kezelés. Menedzsment. Szakorvos könyvtára




A könyv a vírusos hepatitis epidemiológiájáról, a vírusok és antigénjeik tulajdonságairól, e betegségek klinikai képének jellemzőiről és diagnosztikájáról mutat be adatokat. Figyelembe veszik a májkárosodás különböző stádiumainak diagnosztizálását, az antivirális terápia indikációit és hatékonyságának értékelését.

1 990 R




Tartalmazza az orosz gyógyszerpiacon található gyógyszerek leírását és a "Parapharmaceuticals" részt, amely étrend-kiegészítőket, gyógyászati ​​termékeket, orvosi táplálkozást és gyógykozmetikumokat tartalmaz. A gyártók információs oldalai elérhetőségeket, gyógyszerek listáját, besorolásukat és egyéb információkat tartalmaznak.

2 399 R




Információk a gyermekek idegrendszeri károsodásának szemiotikájáról és a gyermekkori neurológiai betegségek fő nozológiai formáiról. A szemiotika rovat az idegbetegségek propedeutikájáról, a különböző életkorú gyermekek idegrendszerének vizsgálati módszereiről, valamint az agy, a gerincvelő és a perifériás idegrendszer elváltozásainak főbb neurológiai tünetegyütteseiről nyújt adatokat.

2 490 R




Az atlasz, amely a fájdalom helyi érzéstelenítőkkel történő kezelését emeli ki, az egyik leghatékonyabb és leggyorsabb fájdalomcsillapítás. Számos rajz segít könnyen elsajátítani ezeknek a gyógyszereknek a beadásának technikáját.

1 999 R




Ez a kiadvány tükrözi a máj és az eperendszer autoimmun betegségeinek tanulmányozásában az elmúlt években szerzett világtapasztalatot és főbb eredményeket. A könyv gasztroenterológusoknak, fertőző betegségekkel foglalkozó szakembereknek, terapeutáknak, sebészeknek, végzős hallgatóknak, rezidenseknek és orvostanhallgatóknak szól.

1 490 R




Minden szindrómához (több mint 140) tartozik egy rövid klinikai és patogenetikai jellemző, valamint fajtáinak osztályozása, amelyet elsősorban az összes olyan betegség sikeres klinikai és differenciáldiagnosztikájára terveztek, amelyekben ez a szindróma előfordulhat. A neurológiai szindróma leírása a legtöbb esetben a szindróma által megnyilvánuló betegségek időben történő felismeréséhez szükséges ajánlott diagnosztikai vizsgálatok listájával zárul.

2 250 R




A vezető orosz pulmonológus, az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa kibővített előadásában A.G. Chuchalin a legújabb tudományos adatok alapján, a szerző és nagy elődei - S.P. - leggazdagabb klinikai tapasztalatainak bevonásával. Botkina, S.S. Zakharyina, D.D. Pletnyev

1 430 R




Különös figyelmet fordítanak az anatómiai és fiziológiai jellemzők részletes leírására, a patogenezisre, a modern osztályozásokra, a klinikai képre, a műszeres és laboratóriumi diagnosztikai módszerekre és a nyelőcső, a gyomor és a belek betegségeinek kezelésére. Részletesen leírják a fő patológiás szindrómák és a gyomor-bél traktus szerveinek károsodásának tünetei előfordulási mechanizmusairól, differenciáldiagnosztikájáról és kezeléséről szóló modern elképzeléseket is.

2 890 R




A mozgásszervi rendszer betegségeinek és sérüléseinek következményeiben a blokádok végrehajtásának módszerei, a fájdalom levezetésének módjai és mechanizmusai, a gyógyszerek optimális megválasztása és alkalmazásuk algoritmusa. Illusztrációk, amelyek világosan bemutatják a különböző elváltozásokba történő injekciózási módszereket.

1 699 R