A rágás folyamata, a táplálékbolus kialakulása, az étel lenyelése. Nyelési reflex és fázisai. rágó- és nyelési központok. Az élelmiszer mozgása a nyelőcsövön keresztül. Az étel lenyelése és lenyelése élettana. A nyelési aktus szabályozása Nyelési szervek

A szájüregből származó folyadék, ha akaratlagos erőfeszítés nem tartja vissza, azonnal a gyomorba kerül. A szilárd ételt összetörik. Az étel őrlése, rágása, összekeverése a nyálmirigyek váladékával reflexből és akaratlagosan is megtörténik, ami különösen befolyásolja a rágás időtartamát, bár önkényes erőfeszítéssel megszüntethető. Önkényes folyamatok lehetségesek az agy úgynevezett rágóközpontjának szabályozásában való részvétele miatt; a rágómozgások kétoldali ábrázolása van az agykéreg szintjén.

A rágóizmok aktivitásában izometrikus és izotóniás fázisokat különböztetnek meg. A rágási időszakban az ismétlődő mozgások ciklusait kombinálják. Alkotó fázisainak időbeli és mennyiségi mutatói az élelmiszer tulajdonságaitól függenek: állag, összetétel, íz. A hosszan tartó rágódás, vagy éppen ellenkezőleg, az ételdarabok kevés rágása melletti lenyelése a gyermekkorban és a tudatos élet során kialakuló tanulási folyamat során. Tehát rágási zavarok esetén, fogak hiányában, sikertelenül készített fogsorok esetén gyakran inkább lenyelik az ételt anélkül, hogy alaposan összetörnék. Fiziológiailag a rágás nem feltétlenül szükséges a normál emésztéshez. Az ételdarabok, ha lehetséges lenyelni őket, az emésztés során sikeresen emésztési folyamatokon mennek keresztül a gyomorban és a vékonybélben, és a tápanyagok membránon át történő átvitele saját törvényei szerint történik. A tankönyvek és a népszerű irodalom tulajdonává vált álláspont, miszerint a táplálék őrlése, őrlése a szájüregben semmiképpen sem garancia a későbbi sikeres emésztésre és felszívódásra (ez ragadozó állatoknál különösen demonstratívan történik), valószínűleg még nem a végső következtetés. az emberi fiziológiához. A táplálék őrlése, és talán már a szájüregben való jelenléte is a nyál felszabadulását idézi elő, ha nem is a táplálék nyállal való teljes elkeveredése, de a nyálmirigyek titkával való beburkolása hozzájárul a nyálmirigyek nyálmirigyek szekréciójához. gyomor. Ez nem közömbös a későbbi gyomor- és bélrendszeri emésztés szempontjából, hiszen megállapítást nyert, hogy a kallikreinben gazdag nyálmirigyek titkában valószínűleg más anyagok is találhatók, amelyek késleltetik a táplálék gyomorból és a gyomorból való kiürülését. ugyanakkor elősegíti a szénhidrátok későbbi asszimilációját. A szájüregben lévő táplálék számos receptor (kemoreceptorok, termoreceptorok, baroreceptorok) gerjesztésének forrásaként szolgál. Ezután az afferens gerjesztés áramlása a trigeminus és a glossopharyngealis idegeken, a vagus idegek ágain, a felső nyaki szimpatikus ganglion ágain és más idegpályákon halad. A medulla oblongata „nyelőközpontjának” gerjesztése mellett az agykéreg különböző részein (gyrus frontalis inferior, precentralis gyrus) és a kéreg alatti képződményekben (mandula alakú komplexum és egyéb képződmények) létrejöttek az idegsejtek elektromos válaszai.

A táplálék alapos rágásának hasznosságáról szóló népszerű érvekhez azonban hozzá kell tenni, hogy a nyálmirigyek váladéka számos biológiailag aktív anyagot tartalmaz, amelyek szabályozó szerepet töltenek be az emésztőrendszer szerveiben, valamint információs jeleket. az autonóm és a központi idegrendszer idegrendszerére egyaránt. A központi idegrendszer funkcionális állapota viszont tükröződik a nyál- és gyomormirigyek szekréciójában, egészen a titkot alkotó anyagok mennyiségi mutatóinak változásáig, vagy további termékek megjelenéséig.

A nyelési aktus, amely egykor önként indult (orális fázis), majd önkéntelen összetett reflexfolyamatként folytatódik (garat, akaratlan, gyors és nyelőcső, lassú fázisok). Az egyik reflex vége a következő kezdeteként szolgál: az emésztőcső mentén a nyálkahártyában található hatalmas számú receptorképződmény szabályozza a reflexláncot, amíg az élelmiszer elhagyja a nyelőcső üregét. Itt, az emésztőrendszer ezen szakaszában a funkciókat irányító mechanizmusok elválaszthatatlanul kapcsolódnak egymáshoz, mind az agykéreg által, mind pedig automatikusan,

komplex reflexakciók megvalósításán keresztül a központi és a vegetatív idegrendszer részvételével. Körülbelül 13 izomcsoport vesz részt a nyelésben.

Lenyeléskor a nyelv, a gége palatopharyngealis izomzata, a hangszalagok, az epiglottis, a nyelőcső mozgása történik, ami biztosítja az orr- és szájüreg, valamint a gége közötti kommunikáció átfedését. Megváltozik a nyomás a szájüregben, a garatban, a nyelőcsőben, leáll a légzés. A nyelési aktus, hogy röviden leírjuk, több szakaszból áll. A szájüregben egy 5-15 cm 3 térfogatú táplálékbolus válik le a massza többi részétől, és a nyelvet a kemény szájpad felé mozgatva a garat felé halad. Ezt követi a garat két szakaszának üregének megváltozása; a garat hátsó fala: a felső és az alsó rész megközelíti az elülső falat, a nyelv disztális fele kitölti a szájüreg terét, a lágy szájpad mozgása kiegészíti a nyelv e hatását, kiszorítva a táplálékbolust a torokba . Az intraorális nyomás emelkedik. A következő pillanatban az epiglottis elzárja a gége bejáratát. A táplálékbolus a nyelőcső felső záróizmán halad át, ami a garat középső és alsó részének, hátfalának záródásával jár együtt.

A hangszalagok lezárják a glottist és elszigetelik a légcsövet. A táplálékbolussal a garat elérése a lágy szájpad elülső íveinek összehúzódásával jár együtt, amely a nyelv gyökerével együtt az üreg proximális részét borítja. A garat izmainak összehúzódása növeli a nyomást. Ez utóbbi a hajtóerő a táplálék bólus nyelőcsőbe történő áthaladásához. A nyelőcső felső záróizmának izmai ellazulnak, kihagyják a táplálékbolust, és újra összehúzódnak. Ezen összetett mozgások után a táplálékbolus a nyelőcső szirommozgásával a gyomorba rohan. A sziromhullámok terjedési sebessége emberben körülbelül 2-4 cm / s.

A nyelési aktus és a nyelőcső motoros működésének vizsgálatára röntgenfilmet, ballonográfiát, tenzometriát, nyitott katéteres módszert (intracavitaris nyomás meghatározásánál), elektromiográfiát, endoszkópiát stb. alkalmaztak. nyelv, nádorredők, a garat és a nyelőcső szűkülete stb. Nem kell sokat részletezni a szájüreg, az orrgarat, a nyelőcső, a gége, a lágyszájpad, az epiglottis különböző struktúráinak nyelésbe való bekerülését és egyéb képződmények, amelyek összehangolt munkája biztosítja a táplálékbolus gyomorba való mozgását. Az „Útmutató az emésztés fiziológiájához” (1974) „Emésztés a szájüregben” című fejezetében kellő részletességgel ismertetjük a nyálmirigyek élettanát és a szájüregben zajló mechanikai folyamatokat, a szájüreg működését. nyelőcső és a gyomor kardiális része.

Az egyes elemek sorrendjének és teljességének koordinálását a nyelési aktusban részt vevő izommozgások összetett kombinációjában az agy idegsejtjei végzik, amelyek az agytörzs retikuláris képződményében helyezkednek el, amelyet nyelési központnak neveznek. A garatból a nyelési központba vezető afferens utak reflexívet alkotnak, azon jelek következnek, amelyek a centrum aktivitását váltják ki, de aktiválódása egyidejűleg más központok (légzés, beszéd) aktivitását is kiváltja. Az egyik vagy másik ideg mentén proximális-distalis irányú efferens áramlások gerjesztik a harántcsíkolt és simaizmok hosszanti és körkörös rétegeit. Ez a jelsorozat bizonyos mértékig megmagyarázza a száj, a garat és a nyelőcső számos izomcsoportja összehúzódásainak koordinációját. A nyelőközpont kikapcsolása (beleértve a műtétet is) elkerülhetetlenül a nyelés garat-összetevőinek megsértésével jár.

Magendie szerint(Magendie, 1836), a nyelés aktusa három szakaszra oszlik, amelyek megszakítás nélkül követik egymást.
Első fázis az agykéreg hatása alatt áll. Ebben a fázisban a táplálékbolus túllép az elülső palatinus íveken. Ez a cselekmény önkényes, és az agykéregből a nyelőkészülékbe érkező impulzusok miatt következik be.

A második fázis önkéntelen. Nagyon gyorsan folyik. Az élelmiszerbolus áthalad a garaton, és eléri a nyelőcső kezdeti részét. A nyelési aktusnak ez a fázisa veleszületett (feltétel nélküli) reflex; ha egy eszméletlen állapotban lévő személynek vagy állatnak, például érzéstelenítés közben, ételcsomót vagy folyadékot fecskendeznek be a torkán keresztül, akkor nyelési aktus lép fel. Ha a garat nyálkahártyáját kokain- vagy dikainoldattal kenik be, akkor a lenyelés nem következik be. Ugyanez történik, ha (állatoknál) a szenzoros idegek (trigeminus vagy glossopharyngealis) átmetszését végzik.
Harmadik fázis, szintén önkéntelenül, hosszú ideig folytatja. Ebben a fázisban az élelmiszerbolus a nyelőcsövön keresztül a gyomorba jut.

minden mechanizmusa ezt a három fázist az izmok perisztaltikus mozgásából áll, melynek eredményeként a táplálékcsomó fokozatosan a gyomorba kerül.
NÁL NÉL a nyelési aktus elején(első fázisban) a táplálék felhalmozódik a nyelv hátsó részén. A rágásban enyhe szünet következik be. Ezután a táplálékbolust a nyelv felemelésével a garat középső részébe (oropharynx) nyomják át a garaton. Ezzel egyidejűleg a nyelv hosszanti izmai és a maxilláris-hyoid izmok összehúzódnak, a nyelv hegyét, hátát és gyökerét egymás után a kemény szájpadláshoz nyomják, és hátranyomják a nyelvet.

Gége egyúttal a maxillo-hyoid izmok összehúzódása miatt bezárul, aminek következtében váza felhúzódik. Az epiglottis leereszkedik, és bezárja a gége bejáratát.

Lezárásban mögöttes légutak a következő izmok is érintettek: külső arytenoid, arytenoid (keresztirányú és ferde), gombóc-epiglottikus és oldalsó cricoarytenoid. A pajzs-hyoid izmok összehúzódva szorosan a gégéhez szorítják a gégecsontot, a gyomorbéli izom áll-hyoid, maxillo-hyoid és elülső hasa pedig rögzített alsó állkapocs segítségével a gégével együtt emeli előre és felfelé a pajzscsontot. Ugyanakkor az arytenoid porcok és a hamis hangszálak közelednek egymáshoz.

izomösszehúzódás miatt, a lágyszájpadot, valamint a pharyngo-palatinus izmot és a lágyszájpadot feszítő izmokat emelve a nasopharynx elválik az oropharynxtől. A lágyszájpadot feszítő izmok összehúzódásával a nyelv felfelé és hátrafelé emelkedik, a pharyngopalatinus izmok összehúzódásuk során a lágyszájpadot hátrahúzzák. Ezzel egyidejűleg a lágyszájpad emelkedik, az elülső és a hátsó palatinus ívek közelednek egymáshoz és a nyelvvel, amely a lágyszájpadot nyújtó izmok összehúzódásával megfeszül.

Zárva nasopharynx a felső garatszűkítő is érintett. Ez utóbbi összehúzódása során a garat hátsó falán, a kemény szájpadlás szintjén görgőt képez, amelyhez szorosan illeszkedik a lágy szájpadlás (Passavan görgője). Ez teljesen kiküszöböli annak lehetőségét, hogy étel kerüljön a nasopharynxbe és az orrba. A folyadék, különösen a víz lenyelése során az orrhoz és a légcsőhöz vezető nyílások maximális bezárását igényli, ami a garatrendszer izomzatának intenzívebb összetett reflexösszehúzódásával jár.

A nyelés második fázisában a táplálékbolus a garat középső részébe csúszik. Ebben az esetben az ívek nyálkahártyájában, a lágy szájpadlásban, a palatinus mandulákban és a garatban található receptor idegvégződések irritációja lép fel. Az impulzusok az afferens pályák mentén érik el a nyelési központot.
A nyelőközpontból impulzusok efferens utakon jutnak el a száj és a garat izmaihoz, ezek összehangolt összehúzódását okozzák.

Az étel után csomó megüti a garat középső részét, a garat középső és alsó szűkítői összehúzzák, letakarják és lenyomják; ebben a pillanatban megemelkedik a gége a hyoid csonttal, aminek köszönhetően felgyorsul a táplálékbolus csúszása a garat középső részén az alsó felé. A nyelés pillanatában a nyelőcső szája reflexszerűen kitágul és a garatszűkítők a körte alakú üregeken keresztül lenyomják a táplálékbolust a nyelőcsőbe.

A nyelési aktus harmadik fázisában a táplálékbolus a nyelőcső mentén mozog a nyelőcső izomzatának progresszív körkörös összehúzódása miatt, amely a garatban keletkezett nyomás miatt megnyúlik.

Kísérletek képzeletbelivel táplálás IS Rubinov (1950, 1952) kimutatta, hogy a rágás a gyomor simaizmainak tónusos összehúzódását okozza, a nyelés pedig gátolja a mozgást és ellazítja ezen izmok tónusát.
Egy csomó étel után a nyelőcsőbe jutva a gége ismét leereszkedik és felveszi eredeti helyzetét.

A nyelési aktus időtartama emberben körülbelül néhány másodperc. Ugyanezekben a kísérletekben I. S. Rubinov azt találta, hogy minél nagyobb a húsdarab, annál hosszabb a rágási idő, minél kisebb a húsdarab, annál rövidebb a rágási és annál hosszabb a nyelési idő.

Rágás- fiziológiai aktus, amely az élelmiszer-alapanyagok fogak segítségével történő őrléséből és ételcsomó kialakulásából áll. A rágás biztosítja az élelmiszerek mechanikai feldolgozásának minőségét és meghatározza a szájüregben való tartózkodás idejét, reflexstimuláló hatással van a gyomor és a belek szekréciós és motoros aktivitására. A rágás magában foglalja a felső és alsó állkapcsot, az arc, a nyelv, a lágy szájpad rágó- és mimikai izmait. Az élelmiszerek mechanikai feldolgozása a felső és az alsó fogsorok között az alsó állkapocs felsőhöz képesti mozgása miatt történik. Egy sorban jobb és bal oldali felnőttnek különböző funkcionális rendeltetésű fogai vannak - 2 metszőfog és egy szemfog (leharapja a táplálékot), 2 kicsi és 3 nagy őrlőfog, amelyek összetörik és őrlik az ételt - összesen 32 fog. A rágási folyamatnak 4 fázisok- a táplálék bejuttatása a szájba, indikatív, alap és az élelmiszer-koka kialakulása.

a rágás szabályozott reflexszerűen. A szájnyálkahártya receptoraiból (mechano-, kemo- és termoreceptorok) származó gerjesztés a trigeminus II, III ágának afferens rostjain, glossopharyngealis, felső gégeideg és dobhártya afferens rostjain keresztül továbbítódik. rágóközpont amely a medulla oblongata-ban található. A középpontból a rágóizmok felé irányuló gerjesztés a trigeminus, az arc és a hipoglossális idegek efferens rostjain keresztül történik. Az agytörzs szenzoros magjaiból az afferens út mentén a thalamus specifikus magjain keresztül történő gerjesztés átvált az ízlelő-érzékelési rendszer kérgi szakaszára, ahol a szájnyálkahártya receptoraiból származó információk elemzése és szintézise történik.

Az agykéreg szintjén a szenzoros impulzusok efferens neuronokhoz kapcsolódnak, amelyek a szabályozó hatásokat leszálló pályákon továbbítják a medulla oblongata rágóközpontjába.

nyelés- egy reflex aktus, amellyel a táplálék az RP-ből a gyomorba kerül. A nyelési aktus 3 fázisból áll:

    szóbeli (önkényes);

    garat (akaratlan, gyors);

    nyelőcső (akaratlan, lassú).

    NÁL NÉL 1. fázis a nyelv lenyomja az ételbolust a torkon.

    Ban ben 2. fázis a garat belépő receptorainak stimulálása összetett, összehangolt cselekvést vált ki, beleértve:

    a lágy szájpadlás felemelése a nasopharynx bejáratának blokkolásával;

    a garat izomzatának összehúzódása az élelmiszerbolus nyelőcsőbe tolásával;

    a nyelőcső felső záróizom nyílása.

    NÁL NÉL nyelőcső fázis a nyelőcső stimulációja perisztaltikus hullámot vált ki, amelyet mind a szomatikus idegek, mind az intramurális neuronok generálnak. Amikor az élelmiszerbolus eléri a nyelőcső disztális végét, a nyelőcső alsó záróizomja rövid időre kinyílik

    Nyelésszabályozó mechanizmus:

    Az ételcsomó irritálja a nyelv, a garat receptorait. Ezekben a receptorokban AP-k keletkeznek, amelyek idegimpulzusok formájában az afferens idegek (n. trigeminus, n. glossopharyngeus és superior gégeideg) mentén jutnak el a nyelési központba, amely a medulla oblongatában, közvetlenül a velő felett helyezkedik el. légzés központja. A nyelési központ izgatott, és az efferens idegek (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) mentén idegeket küld az izmokba, ami elősegíti a táplálékbolust a szájüregben és a garatban.

    A nyelőközpont funkciója szorosan összefügg az SCC és a légzőközpont működésével. A lenyelést önkényesen hajtják végre, amíg az ételbolus a nádorívek mögé nem esik. Ekkor a nyelési folyamat önkéntelenné válik. Az önkéntes lenyelés lehetősége a CGM lenyelési mechanizmusában való részvételt jelzi.

    A szilárd táplálék 8-10 másodperc alatt halad át a nyelőcsövön, a folyékony - 1-2 másodperc alatt. Az élelmiszerbolus a nyelőcső mentén mozog a falak izomzatának perisztaltikus összehúzódásai segítségével. A nyelőcső felső harmadának falai harántcsíkolt izmokat tartalmaznak, az alsó 2/3 - simaizmokat. A nyelőcsövet paraszimpatikus és szimpatikus idegek beidegzik. A paraszimpatikus idegek (n. vagus) serkentik a nyelőcső izmainak motoros működését, a szimpatikus idegek - gyengülnek. A nyelőcsőből az élelmiszerbolus a gyomorba kerül, ahol további mechanikai és kémiai feldolgozáson esik át.

    69. Emésztés a gyomorban. A gyomornedv összetétele és tulajdonságai. A gyomorszekréció szabályozása. A gyomornedv elválasztásának fázisai. A gyomorszekréció jellemzői a fehérjék, zsírok, szénhidrátok emésztése során.

    A gyomorban a nyállal és nyálkával kevert táplálék 3-10 órán keresztül megmarad a mechanikai és kémiai feldolgozáshoz. A gyomor a következő funkciókat látja el:

    élelmiszer lerakása;

    gyomornedv szekréciója;

    élelmiszer keverése emésztőnedvekkel;

    evakuálása - részenkénti mozgás a KDP-be;

    élelmiszerrel kapott kis mennyiségű anyag felszívódása a vérbe;

    metabolitok (karbamid, húgysav, kreatin, kreatinin), kívülről a szervezetbe jutó anyagok (nehézfémsók, jód, farmakológiai készítmények) gyomornedvvel együtt történő kiválasztódása (kiválasztása) a gyomor üregébe;

    a gyomor és más emésztőmirigyek (gasztrin, hisztamin, szomatosztatin, motilin stb.) működésének szabályozásában részt vevő hatóanyagok képződése (incretion);

    a gyomornedv baktericid és bakteriosztatikus hatása);

    a rossz minőségű élelmiszer eltávolítása, megakadályozva, hogy bejusson a bélbe.

    A gyomornedvet mirigyek választják ki, amelyek fő (mirigysejtek, szekretáló enzimek), parietális (peritális, HCl-t választanak) és járulékos (nyálkahártyák, nyálkát választanak ki) sejtekből állnak. A gyomor fundusában és testében a mirigyek a fő, a parietális és a járulékos sejtekből állnak. A pylorus mirigyek fő- és járulékos sejtekből állnak, és nem tartalmaznak parietális sejteket. A pylorus régió leve enzimekben és nyálkahártya-anyagokban gazdag, lúgos reakciójú. A gyomorfenék nedve savas.

    A gyomornedv mennyisége és összetétele:

    A nap folyamán egy személy 1-2 liter gyomornedvet választ ki. Mennyisége és összetétele az élelmiszer jellegétől, reakciós tulajdonságaitól függ. Az emberek és kutyák gyomornedve színtelen, átlátszó folyadék, savas reakcióval (pH = 0,8-5,5). A savas reakciót HCl biztosítja. A gyomornedv 99,4% vizet és 0,6% szilárd anyagot tartalmaz. A száraz maradék szerves (fehérjék, zsírok, tejsav, karbamid, húgysav, stb. hidrolízis termékei) és szervetlen (Na, K, Mg, Ca sói, rodanidvegyületek) anyagokat tartalmaz. A gyomornedv enzimeket tartalmaz:

    proteolitikus (fehérjék lebontása) - pepszin és gastrixin;

    Pepszin inaktív formában (pepszinogén) szabadul fel és HCl aktiválja. A pepszin hidrolizálja a fehérjéket polipeptidekké, peptonokká, albumózzá és részben aminosavakká. A pepszin csak savas környezetben aktív. A maximális aktivitás pH = 1,5 - 3 értéknél jelentkezik, majd aktivitása gyengül és a gatrixin hat (pH = 3 - 5,5). Nincsenek olyan enzimek, amelyek lebontják a szénhidrátokat (keményítőt) a gyomorban. A szénhidrátok emésztése a gyomorban amiláz nyál, amíg a chyme teljesen oxidálódik. Savas környezetben az amiláz nem aktív.

    JelentéseHCl:

    a pepszinogént pepszinné alakítja, optimális környezetet teremt a pepszin működéséhez;

    lágyítja a fehérjéket, elősegíti duzzanatukat és ezáltal hozzáférhetőbbé teszi őket az enzimek működéséhez;

    elősegíti a tej alvadását;

    hatása alatt számos enzim képződik a nyombélben és a vékonybélben: szekretin, pankreozimin, kolecisztokinin;

    serkenti a gyomor-bél traktus motoros működését;

    baktericid és bakteriosztatikus hatása van.

    A nyálka (mucoid) értéke a gyomorban:

    védi a gyomor nyálkahártyáját a mechanikai és kémiai élelmiszer-irritáló anyagok káros hatásaitól;

    adszorbeálja az enzimeket, ezért nagy mennyiségben tartalmazza azokat, és ezáltal fokozza az élelmiszerekre kifejtett enzimatikus hatást;

    adszorbeálja az A-, B-, C-vitaminokat, megvédi őket a gyomornedv általi pusztulástól;

    olyan anyagokat tartalmaz, amelyek serkentik a gyomormirigyek aktivitását;

    Castle-faktort tartalmaz, amely elősegíti a B12-vitamin felszívódását.

    Éhgyomorra egy személynél a gyomornedv nem, vagy kis mennyiségben választódik ki. Üres gyomorban a nyálka dominál, amely lúgos reakciót mutat. A gyomornedv szekréciója az étkezésre való felkészülés során történik (Pavlov szerint tűzlé) és miközben az étel a gyomorban van. Ugyanakkor megkülönböztetik:

    látens időszak az az idő, amely a táplálék gyomorba való bejutásának kezdetétől a váladékozás kezdetéig tart. A látens időszak függ a gyomormirigyek ingerlékenységétől, a táplálék tulajdonságaitól, a gyomorszekréciót szabályozó idegközpont tevékenységétől.

    préselési időszak- mindaddig folytatódik, amíg az étel a gyomorban van.

    Utóhatás időszaka.

    A gyomorszekréció szabályozása (RGS):

    Jelenleg megkülönböztetett:

    az RHD komplex-reflex fázisa;

    az RHD humorális fázisa, amely gyomor- és bélrendszerre oszlik.

    Komplex reflex fázis magában foglalja az RHD feltétel nélküli reflexét és feltételes reflex mechanizmusait. A komplex reflex fázist Pavlov gondosan tanulmányozta a képzeletbeli táplálással végzett kísérletekben (étel bemutatása - feltételes reflexmechanizmus). A paraszimpatikus és szimpatikus idegek nagy jelentőséggel bírnak az RHD-ben. Pavlov idegek átmetszésével végzett kísérletei kimutatták, hogy a paraszimpatikus idegek fokozzák a szekréciót, míg a szimpatikus idegek gyengítik azt. Ugyanezek a minták figyelhetők meg az emberekben is. A medulla oblongata szabályozza a szekréciót és biztosítja az emésztést a gyomorban. A hipotalamusz felméri a táplálékot és annak szükségességét a szervezet számára. A KGM biztosítja az étkezési magatartás kialakítását.

    A gyomorszekréció fázisa serkenteni:

    a gyomorba kerülő élelmiszer. Irritálja a gyomornyálkahártyában található receptorokat, akciós potenciálokat generálnak, amelyek idegimpulzusok formájában az afferens idegek mentén bejutnak a medulla oblongata emésztőközpontjába. Izgatott és idegimpulzusokat küld az efferens idegek mentén (n. vagus), és fokozza a szekréciót.

    A gyomornyálkahártya által termelt gasztrin serkenti a HCl felszabadulását.

    a gyomornyálkahártya által termelt hisztamin.

    fehérje hidrolízis termékei (aminosavak, peptidek).

    bombesin – serkenti a G-sejtek gasztrin termelését.

    A gyomorszekréció fázisa lassíts:

    szekretin - a vékonybél nyálkahártyája termeli;

    kolecisztokinin-pankreozimin;

    bélenzimek (GIP - gyomorbél peptid és VIP-harmon, szomatosztatin, enterogastron, szerotonin);

    A gyomorból a nyombélbe érkező Chyme gátolja a HCl felszabadulását a gyomorban.

    a bélszekréció fázisa serkenteni:

    A gyomorból a bélbe kerülő savas chyme irritálja a mechanoreceptorokat és a kemoreceptorokat, ezek AP-t generálnak, amelyek NI formájában afferens idegeken keresztül a nyúltvelőben az emésztés központjába kerülnek. Izgatott, és idegimpulzusokat küld az efferens idegek (n. vagus) mentén a gyomor mirigyeibe, serkentve azok működését.

    enterogasztrin - a bélnyálkahártya választja ki, bejut a véráramba és a gyomor mirigyeire hat.

    fehérje hidrolízis termékek. A belekben felszívódnak a vérbe, és ezzel bejutnak a gyomor mirigyeibe, serkentve azok működését.

    a bélszekréció fázisa lassíts:

    zsírok és keményítő hidrolízisének termékei. A belekben felszívódnak a vérbe és ezzel bejutnak a gyomor mirigyeibe, gátolva azok működését.

    secretin.

    kolecisztokinin-pankreozimin.

    enterogastron.

    Gyomorváladék a különböző tápanyagok emésztése során.

    A gyomor szekréciós apparátusának az élelmiszer jellegéhez való alkalmazkodása annak minősége, mennyisége és étrendje miatt következik be. A gyomormirigyek adaptív reakcióinak klasszikus példáját I.P. Az emésztőmirigyek pavlovi reakciója főként szénhidrátokat (kenyér), fehérjéket (hús), zsírokat (tej) tartalmazó étkezésre adott válaszként.

    A váladékozás leghatékonyabb serkentője az fehérje étel. A fehérjéknek és emésztési termékeiknek kifejezett nedvhatásuk van. A húsevés után meglehetősen erőteljes gyomornedv-elválasztás alakul ki, maximum a 2. órában. Körülbelül 7 óráig tart. A hosszan tartó húsdiéta növeli a gyomor szekrécióját az összes élelmiszer-irritáló anyaggal szemben, növeli a savasságot és a gyomornedv emésztőképességét. Ez azt sugallja, hogy a szekréció erős kórokozóinak hatására a gyomormirigyek működésében és szabályozási mechanizmusaiban folyamatos szerkezetváltás történik.

    szénhidrát élelmiszer(kenyér) - a gyomornedv szekréciójának gyengébb kórokozója. A kenyér szegényes kémiai szekréciós stimulánsokban, ezért bevétele után a szekréciós válasz maximum az 1. órában alakul ki (a lé reflexes szétválása), majd hirtelen csökken, és hosszú ideig alacsony szinten marad (a a glandulociták gerjesztésének humorális mechanizmusainak gyenge mobilizációja). A szénhidráttartalmú személy hosszú távú táplálkozása esetén a gyümölcslé savassága és emésztőképessége csökken, ami annak a következménye, hogy a gyomormirigyek alkalmazkodnak a kis mennyiségű táplálékhoz, amelynek tökéletlen hidrolízisének termékei serkentik a lé termelődését. sósav és pepszinogén.

    Zsírok A tej 2 szakaszban okoz gyomorszekréciót: gátló és serkentő. Ez magyarázza azt a tényt, hogy a zsíros ételek fogyasztása után a lé maximális szekréciója csak a 3. óra végén figyelhető meg. A gyomorból a nyombélbe jutott első tejadagok gátolják a gyomornedv elválasztását. A hosszú távú, zsíros ételekkel történő táplálkozás eredményeként a szekréciós periódus második felének köszönhetően megnövekszik a gyomor szekréciója minden ételirritációhoz. A lé emésztőereje zsírok élelmiszerben történő felhasználása esetén alacsonyabb a húshoz felszabaduló léhez képest, de nagyobb, mint szénhidráttartalmú ételek fogyasztása esetén.

    Az elfogyasztott táplálék mennyiségétől és állagától is függ a táplé mennyisége, savassága és proteolitikus aktivitása. A táplálék mennyiségének növekedésével a gyomornedv szekréciója nő.

Az akut cerebrovaszkuláris balesetek egyik súlyos megnyilvánulása a nyelési zavarok, amelyek a szájüregből a nyelőcsőbe történő táplálékfelvétel zavarával járnak (oropharyngealis, oropharyngealis, "nagy" dysphagia), amelyeket hagyományosan a bulbaris vagy pseudobulbaris szindrómákon belül tartanak számon.

Az agyvérzés, mint a nyelési zavarok okozója, az összes neurológiai betegség 25%-áért, elsősorban az agyi infarktusért (80%) felelős. Ugyanakkor az esetek 64-94% -ában, leggyakrabban az első 3-10 napban dysphagiát észlelnek a stroke akut periódusában; a gyógyulási időszakban - a betegek 23-50% -ánál, és a rehabilitációs szakaszban lévő betegek körülbelül 11% -ának továbbra is szüksége van szondatáplálásra. A dysphagiában szenvedő stroke-os betegek mortalitása 27-37%.

A nyelési zavarok veszélye a légúti szövődmények, aspirációs tüdőgyulladás, a szövetek kiszáradása és az alultápláltság miatti katabolikus folyamatok aktiválódásának magas kockázata.

Összességében az alsó légúti fertőzések a stroke-os betegek 12-30%-ánál alakulnak ki. Nyelési zavarban szenvedő betegeknél az esetek 30-48%-ában aspirációs tüdőgyulladás alakul ki. A mikroorganizmusok légzőrendszerbe való bejutásának egyik fő módja a szájüreg és a nasopharynx tartalmának felszívása, amely a stroke-os betegek 40-50% -ánál figyelhető meg, és 5-7-szeresére növeli a tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát.

A dysphagia jelenléte stroke-ban és tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél 2,5-3-szorosára növeli a mortalitást. A röntgenvizsgálat az esetek 80% -ában a dysphagia megnyilvánulásait tárja fel a stroke-ban szenvedő betegeknél, és az ételszívás jeleit - 45-56%.

A garatreflex csökkenésének vagy hiányának fluoroszkópos jeleinek azonosítása 12-szeresére növeli a légúti fertőző betegségek (IDDS) kialakulásának kockázatát, és a perzisztáló dysphagia kialakulásának kockázata szorosan összefügg a lenyelés fluoroszkópos megnyilvánulásainak kimutatásával. a szájüreg tartalma a gége előestéjén vagy a szájüreg tartalmának késleltetett evakuálása, valamint a nyelési rendellenességek klinikai tüneteinek jelenléte.

Az olyan klinikai kimenetelek kombinációja, mint a tartós dysphagia, az IDDS kialakulása vagy az aspiráció fluoroszkópos jelei, gyakrabban észlelhető azoknál a betegeknél, akiknek szájüregi tartalom kerül a gégebe, annak késleltetett evakuálásával, 70 évesnél idősebb betegeknél és férfi betegeknél.

A tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát az aspiráció mellett növeli az eszméletvesztés és a mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV), a nasogastricus szondán keresztüli táplálkozás, az idős kor, a stroke gócok többszörös lokalizációja, a szívinfarktus, az artériás magas vérnyomás, a pitvarfibrilláció, a korábbi tüdőrendszeri betegségek, diabetes mellitus, gyomorvédő pumpa-gátlók.

A tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezelése a stroke betegek intenzív osztályán másfélszeresére csökkenti a 30 napos mortalitást.

A tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát növelő tényezők stroke-ban szenvedő betegeknél:

  • Törekvés.
  • A tudat elnyomása.
  • Megállapítás az IVL-n.
  • Táplálkozás nasogastricus szondán keresztül.
  • Idős kor.
  • A stroke gócok többszörös lokalizációja.
  • Miokardiális infarktus.
  • Artériás magas vérnyomás.
  • Pitvarfibrilláció.
  • A tüdőrendszer korábbi betegségei.
  • Cukorbetegség.
  • Protonpumpa-gátlók szedése.

Ugyanakkor a korai (legfeljebb 72 órás) tüdőgyulladás kialakulását a korábbi stroke jelenléte, a beteg állapotának súlyossága, az agytörzsben vagy a kisagyban lévő elváltozások lokalizációja, valamint a késői (72 óra elteltével) határozzák meg. - kardiodilatáció jelenléte, a tüdő korábbi patológiája és kóma.

Minden stroke-ban szenvedő betegnek, az elváltozás súlyosságától függetlenül, szabványosított dysphagia-szűrésen kell átesni, ami statisztikailag szignifikánsan csökkenti a nozokomiális tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát, és szabványos protokollokat igényel a dysphagia intézetekben történő szűrésére.

A nyelési zavarok patogenezise az esetek 13,5%-ában bulbar-szindróma, 31,2%-ban pseudobulbar-szindróma, 55,3%-ban táplálékbolus-képződési zavar szindróma kialakulásával jár. Több szindróma jelei kombinálhatók ugyanabban a betegben.

A féltekei stroke-okban súlyosabb dysphagia és gyakoribb légúti szövődmények figyelhetők meg a léziók kétoldali lokalizációjával (a betegek 55,5 és 66,6%-ánál), ritkábban a jobb agyféltekével (37,5 és 25%) és a bal féltekével (23 és 15%). , 3%) a gócok lokalizációja.

A kérgi-nukleáris pályák kétoldali károsodása okozza a pszeudobulbáris szindróma kialakulását, a folyamat jobb oldali lokalizációja a kérgi és szubkortikális struktúrák bevonásával a nyelési funkció gnosztikus komponensének zavarát okozza, és a bal- oldalirányú lokalizáció bukkális-linguális, orális apraxia kialakulását okozza, amely nyelési zavarokat is okoz. A kisagy károsodása dysphagia kialakulását is okozhatja a nyelv és a garat izomzatának diszkoordinációja miatt.

Ugyanakkor a stroke-fókusz jobb féltekei lokalizációja a nyelési aktus kezdetének túlnyomó megsértésével, a nyelési folyamat garatfázisának rendellenességeivel, az aspiráció magas kockázatával és a nyelési folyamat lassú helyreállításával párosul. nyelési funkció (több mint 2-3 hét) a táplálékbolus orális áthaladásának kisebb zavarai hátterében.

A bal féltekei ütéseket a nyelési aktus orális szakaszának megsértése kíséri, a táplálékbolus rossz feldolgozásával, az élelmiszer szájüregben való áthaladásának károsodásával, a nyálfolyás szabályozásának zavarával és az izmok mozgásának nehézségeivel. az ajkak és a nyelv gyorsabb gyógyulással, leggyakrabban 1-3 héten belül.

A féltekék kétoldali károsodásával járó stroke esetén a nyelés szájüregi és garatfázisának megsértése történik, túlsúlyban a szájüregi diszfunkció és a hosszabb gyógyulás.

Stem stroke esetén a nyelés száj- és garatfázisának izolált vagy kombinált megsértése következik be, ami jelentősen megnöveli az aspirációs és légzőszervi szövődmények kockázatát, valamint lassú gyógyulást.

Az ischaemiás gócok félgömbi (szupratentoriális) lokalizációjával a dysphagia kialakulásához leginkább a belső tokban elhelyezkedő érintett területek, a primer szomatoszenzoros, motoros és kiegészítő motoros kéreg, orbitális-frontális kéreg, szubkortikális magok - putamen, caudatus nucleus ill. más bazális ganglionok, ellentétben az insulában és a temporo-parietalis kéregben található gócokkal.

Ugyanakkor a stroke súlyosságát és a lézió térfogatát figyelembe vevő adatok NIHSS skála szerinti korrekciója után ennek az összefüggésnek a statisztikai szignifikanciája csak a belső tok sérülésével járó gócoknál maradt meg.

A dysphagia jelenléte a stroke-ban szenvedő betegeknél több mint 6-szorosára növeli a túlélő betegek kezelésének és rehabilitációjának költségeit, figyelembe véve a károsodott funkció helyreállításának időtartamát: a stroke után 6 hónappal végzett videofluoroszkópia több mint 50%-ban a nyelési zavarok szubklinikai jeleit tárja fel. túlélő betegekről.

A nyelési aktus anatómiája és élettana

A nyelést biztosító afferens struktúrák a nyelv, a szájpadlás, a garat nyálkahártyáján található receptorok, a centripetális rostok és az V, IX és X pár agyidegek szenzoros magjai, valamint az V, VII, IX efferens motoros magok. , X és XII pár agyideg és ezek centrifugális rostjai a nyelv harántcsíkolt izmaihoz, az arcokhoz, a lágy szájpadláshoz, a garathoz és a nyelőcső felső harmadához (nyaki rész).

A központi láncszem a nyelésszabályozás szárközpontjai, amelyek az agytörzs retikuláris képződményének magjai, és a medulla oblongata dorsolaterális szakaszaiban helyezkednek el mindkét oldalon a szoliter traktus magjai, a corticalis nyelési központok alatt. a frontális lebenyek hátsó szakaszaiban találhatók, ezen szenzoros és motoros analizátorok kérgi központjai a pre- és posztcentrális gyrusban, a praxis és gnosis központjai a parietális lebenyekben (precuneus), a memória és az akarati iniciációs mechanizmusok (szigetecske, gyrus cingulate) , prefrontális kéreg), valamint mindezen képződmények egymás közötti kapcsolatait.

Fiziológiailag a nyelési aktus reflex, és 3 fázisból áll (az idegrendszer károsodása az első két fázis megsértését okozza):

  • szóbeli (orális) - önkényes,
  • (oro) garat (pharyngealis, oropharyngealis) - gyors, rövid akaratlan;
  • nyelőcső (nyelőcső) - lassú, hosszan tartó akaratlan.

A nyelésszabályozás törzsközpontjai a retikuláris formáció légző- és vazomotoros központjaihoz kapcsolódnak, ami biztosítja a légzés visszatartását és a szívműködés fokozását nyelés közben. A nyelés kortikális központjai a nyelési aktus önkéntes szabályozását valósítják meg.

A nyelési rendellenességek klinikai megnyilvánulásai

A dysphagia szindróma klinikai képét a nyelv, a lágyszájpad és a garat összehúzó izomzatának központi vagy perifériás parézise okozza, és a következőkben nyilvánul meg tünetek:

  • rágási nehézség, táplálék lerakódása a harmadlagos arc mögött;
  • ételvesztés a szájból étkezés közben;
  • nyáladzás vagy a nyál lenyelésének képtelensége;
  • nyelési zavarok;
  • regurgitáció;
  • fulladás nyál, folyékony vagy folyékony étel lenyelésekor;
  • köhögés vagy köhögés lenyelés előtt, alatt vagy után;
  • a hangminőség változása nyelés közben vagy után;
  • légzési nehézség, légszomj lenyelés után.

A nyelési zavarok holisztikus klinikai képét a kóros folyamat témája határozza meg, és az elváltozás féltekei vagy szári lokalizációjától függően eltérő lehet, illetve a „szomszédban” egyéb kísérő tünetek is kísérhetik.

Ismételt (beleértve a lacunáris és "csendes") kortikális és szubkortikális (félgömbi) stroke-okkal (a corticobulbaris traktus kétoldali elváltozásai esetén) - klinika pseudobulbar szindróma:

  • az alsó állkapocs rágásának és megereszkedésének funkciójának megsértése (a rágóizmok központi parézise);
  • nyelési diszfunkció az orális fázisban (a táplálékbolus képződésének megsértése és a nyelv gyökeréhez való eljuttatása) a nyelv vagy az arc károsodott mozgása miatt (a nyelv vagy az arc izmainak központi parézise);

kísérő tünetek:

  • afázia (kortikális stroke-okkal a domináns féltekén);
  • dysarthria (szubkortikális stroke-okkal vagy kérgi stroke-okkal a nem domináns féltekén), amelyet az artikulációs izmok - nyelv, lágy szájpadlás, gége, arc és ajkak - központi parézise okoz;
  • orális automatizmus reflexei;
  • heves nevetés és sírás;
  • buccolinguális (bukkális-nyelvi, orális) apraxia;

Törzsütésekkel - klinika bulbar szindróma:

  • fulladás nyál, folyékony vagy folyékony élelmiszer lenyelése során, mivel ezek részecskéi bejutnak a gégebe és a légcsőbe;
  • szilárd élelmiszer-maradványok kimutatása a bukkális zsebekben, a nyelv vagy az arc izmainak parézise miatt;
  • folyékony vagy folyékony élelmiszer bejutása az orrba a lágy szájpadlás izmainak parézise miatt;
  • szilárd étel lenyelési nehézségei a garat összehúzó izmainak parézise miatt;
  • nasolalia-nazális, "orr" árnyalatú hang, a nasopharyngealis üreg bejáratának palatinus függönyének hiányos átfedése miatt;
  • gombóc érzése a torokban;
  • dysphonia - a hang hangjának és hangszínének megváltozása a valódi hangszálak parézise miatt; a hang rekedt, rekedt lesz, a fonáció ereje apóniáig csökken, csak a suttogó beszéd marad meg;
  • dysarthria, amelyet a nyelv, a lágyszájpad, a gége izmainak perifériás parézise okoz;
  • szívritmuszavarok tachycardia, légzési ritmus formájában;

Fejlődési tünetek törekvés:

  • fulladás vagy köhögés lenyelés után;
  • légszomj vagy légzési nehézség, nyelés utáni fulladás;
  • a hangminőség változása lenyelés után - "nedves", "gurgulázó" hang, rekedtség, átmeneti hangvesztés;
  • módosított önkéntes köhögés.

Az aspirációs esetek több mint 2/3-a klinikailag észrevehetetlen, és már az aspirációs tüdőgyulladás stádiumában észlelhető ("néma", "néma" aspiráció).

Az aspirációnak 3 típusa van:

1) lenyelés előtt – a szívás az étel rágása közben történik a lenyelésre való felkészülés során;

2) intraglottikus - aspiráció akkor következik be, amikor az élelmiszer áthalad a garaton;

3) lenyelés után - az aspiráció annak a ténynek köszönhető, hogy a táplálék egy része a garat hátsó részén marad, és bejut a légutakba, amikor azok a nyelés utáni első lélegzetvétellel megnyílnak.

A stroke-os beteg táplálásának megkezdése előtt értékelni kell a nyelési funkciót. A víznyelési teszt előtti és utáni aspiráció prediktorainak értékelése eredményeként az aspiráció kockázatát határozzuk meg: magas - két vagy több prediktor észlelése esetén és alacsony - egy prediktor jelenlétében; Nem áll fenn az aspiráció veszélye, ha ezeket a prediktorokat nem azonosítják:

  • a vizsgálat előtt: dysarthria; diszfónia;
  • módosult, kóros köhögés;
  • csökkent vagy hiányzó garatreflex;
  • közvetlenül a víz lenyelése után - köhögés;
  • víz lenyelése után 1 percen belül - hangváltozás (az „a” hang vontatott kiejtését kérik).

A nyelési funkció vizsgálatának módszerei

  • klinikai és anamnesztikus;
  • klinikai és neurológiai;
  • klinikai és instrumentális.

Anamnesztikus módszer

A nyelés megsértésére vonatkozó információ a beteg, hozzátartozói vagy gondozói kikérdezésével, valamint az egészségügyi személyzet jelentéseiből szerezhető be.

Figyelni kell az ellenőrizetlen nyálfolyásra, a szájból folyadékszivárgásra, a szájgarat izomzatának apraxiájára vagy rossz koordinációjára, az arcizmok gyengeségére, fulladásra, köhögésre, nyelés közbeni légszomjra vagy fulladásra, nyelési nehézségekre, a dysphagiát okozó táplálék jellege, az orrregurgitáció, a hangminőség megváltozása lenyelés után - az orr- vagy "nedves" hangtónus megjelenése, a légzésfunkció állapota nyugalomban.

Ugyanakkor a beteg nem panaszkodhat nyelési zavarra a dysphagia tényének megzavarása vagy a szájüreg vagy a garat érzékenységének csökkenése miatt, amihez objektív tesztekkel kell meghatározni az aspiráció kockázatát.

A nyelési funkció klinikai vizsgálata

A klinikai vizsgálat egy neurológiai vizsgálat elvégzéséből áll a helyi és általában a klinikai diagnózis felállítása és különösen a nyelési funkció állapotának meghatározása érdekében.

A nyelési aktus betegágy melletti klinikai vizsgálata a nyelési funkció vizsgálatának alapja. Ugyanakkor a garatreflex biztonsága nem mindig a biztonságos nyelés mutatója. A betegek csaknem felénél az aspirációt nem kísérik klinikailag kifejezett megnyilvánulások - az úgynevezett "néma" aspiráció.

A nyelési funkció állapotának klinikai vizsgálata magában foglalja:

  • a lágy szájpad vizsgálata nyugalomban;
  • a lágy szájpad vizsgálata fonáció közben;
  • palatinus és garatreflexek meghatározása;
  • nyelési teszt elvégzése.

Nyugalomban a lágyszájpad vizsgálatakor figyelni kell a palatinus uvula középvonaltól az egészséges oldalra való eltérésére, illetve a lágyszájpad izomzatának parézisének oldalán a palatinus függöny megereszkedésére.

A fonáció során a lágyszájpad palatinus függönyének és uvulájának mozgékonyságát az "a" és "e" hangok elnyújtott kiejtése határozza meg. Ugyanakkor a palatinus uvula középvonaltól az egészséges oldal felé való eltérése növekszik, és a lágy szájpad izomzatának parézisének oldalán a palatinus függöny meghúzódásának elmaradása vagy hiánya.

Kutatásmódszertan palatális reflex: spatulával két oldalról szimmetrikusan érintse meg a lágyszájpad nyálkahártyáját. A lágyszájpad nyálkahártyájának irritációja a palatinus függöny felhúzását okozza, mindkét oldalon egyformán hangsúlyosan. Az egyik oldalon a palatinus függöny meghúzásának hiánya vagy elmaradása az ellenkezőjéhez képest a lágy szájpadlás izmainak parézisére vagy bénulására utal (a "backstage" jelenség).

A garatreflex vizsgálatának módszertana: spatulával a középvonal mindkét oldalán szimmetrikusan érintse meg a hátsó garatfal nyálkahártyáját. A garat hátsó falának nyálkahártyájának irritációja nyelési, esetenként hányást vagy köhögést okoz. E válasz súlyosságának csökkenése vagy hiánya egyrészt az ellenkezőjéhez képest a garat összehúzó izmainak parézisét vagy bénulását jelzi.

A palatinus és a garat reflexeinek kétoldali hiánya vagy szimmetrikus csökkenése nem feltétlenül jár szerves agyi lézióval.

A nyelési funkció értékelésével rendelkező mintáknak meglehetősen sok változatát leírták és használták. Aspiráció gyanúja esetén nyelési tesztet ("üres" nyelési tesztet) végeznek a páciens saját nyálának lenyelésével. Léteznek más hasonló vizsgálatok is, amikor egy teáskanálnyi vizet adnak a betegnek, vagy 3 teáskanál vízzel végeznek tesztet, amelyek felváltva kínálnak inni, és mindegyik után megfigyelik az aspiráció jeleinek megjelenését (köhögés, a hang hangerejének változása).

Ha ezek a tesztek sikeresek, akkor magát a nyelési tesztet végzik el, amely 2 változatban létezik: vizes nyelési teszt és provokatív nyelési teszt.

A víznyelési teszt elvégzésének módszertana(A víznyelési teszt): a pácienst arra kérik, hogy megállás nélkül nyeljen le 90 ml vizet (különböző klinikákon 30-150 ml) egy csészéből. Ennek a köhögésnek vagy durva „nedves” hangnak egy percen belüli megjelenése dysphagia jelenlétét jelzi.

A nyelési provokatív teszt kétlépcsős, ritkábban alkalmazzák, és segít a dysphagia látens formájának feltárásában.

Nyelési provokatív teszt elvégzésének módszertana(The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): bólusszal egy kis orrkátéteren keresztül (0,5 mm belső átmérőjű) öntsünk 0,4 ml desztillált vizet a torok felső részébe, majd további 2 ml-t, ami akaratlan nyelést okoz. A látens időt stopperrel mérjük a víz bevezetésétől a nyelési mozgás kezdetéig, amely vizuálisan megfigyelhető jellegzetes gégemozgásban nyilvánul meg.

A dysphagia objektív megerősítése érdekében nyelési tesztet is végeznek a víz lenyelésének időzítésével. Garatreflex hiányában nem lehet teljes mértékben elvégezni ezt a vizsgálatot, és nem lehet diagnosztizálni az aspirációt.

A nyelési teszt elvégzésének módja "egy ideig": A pácienst megkérjük, hogy igyon meg egy pohárból 150 ml vizet, amilyen gyorsan csak tud. Ebben az esetben rögzítjük a pohár kiürülési idejét és a kortyok számát, majd kiszámítjuk a nyelési sebességet és a korty átlagos térfogatát. A 10 ml/s alatti nyelési sebesség dysphagia jelenlétét jelzi.

Lehetőség van a nyeléspróba táplálékkal történő kiegészítésére, amikor a páciensnek felajánlják, hogy nyeljen le egy kis pudingdarabot a nyelv hátára helyezve.

Műszeres módszerek a dysphagia értékelésére

A stroke-ban szenvedő betegek dysphagiájának és aspirációjának értékelésére szolgáló műszeres módszerek is meglehetősen sokak:

  • videofluoroszkópia;
  • transznazális fibroendoszkópia;
  • pulzoximetria;
  • a szubmentális izomcsoport elektromiográfiája.

Videofluoroszkópia(videofluoroszkópia, báriumos nyelés videofluoroszkópia) a nyelés értékelésének arany standardja, általában oldalsó vetületben történik, lehetővé teszi a nyelés összes fázisának megjelenítését, a dysphagia mechanizmusának bemutatását és a "néma" aspiráció azonosítását.

Az aspiráció leggyakrabban nyelési zavar következtében alakul ki a garat fázisában, amikor a gége záródásában vagy a garatizmok parézisében van zavar. A vizsgálat célja a dysphagiát nem okozó táplálék állagának meghatározása, valamint a beteg számára biztonságos nyelést biztosító testtartás vagy manőver meghatározása.

A nyelés videofluoroszkópiájának technikája: a páciens 45-90°-os szögben ül, és báriummal telített, különböző konzisztenciájú folyadékot vagy ételt szív fel. A teljes tanulási idő 10-15 perc. A felvétel elmenthető és lassított lejátszással lejátszható a nyelés és a légúti aspiráció értékeléséhez.

A bárium sűrűsége azonban jelentősen eltér a normál élelmiszerek sűrűségétől, ezért a bárium áthaladása még mindig nem tudja teljes mértékben felmérni a hagyományos termékekkel való aspiráció kockázatát. A felvitt bárium mennyiségére és konzisztenciájára azonban nincs szabványos protokoll, a videofluoroszkópos eljárás viszonylag bonyolult és időigényes, és lehetetlen megvizsgálni azokat a betegeket, akiknek nehéz az egyenes testtartása.

A nyelési rendellenességek funkcionális diagnosztikájának és a dysphagia morfológiai okainak felmérésének nem radiológiai aranystandardja az elmúlt 25 évben. transznazális fibroendoszkópia(nazo-endoszkópia, a nyelés száloptikás endoszkópos értékelése), amely lehetővé teszi a nyelési aktus valós idejű videofigyelését és videokép rögzítését a későbbi elemzéshez.

Transnazális fibroendoszkópos technika: naso-endoszkópot vezetnek át az orron, és az uvula vagy a lágyszájpad szintjére helyezik úgy, hogy a garat és a gége látható legyen. A vizsgálat biztonságos, és szükség szerint megismételhető. Ennek eredményeként értékelik a garat és a gége anatómiai jellemzőit, a nyelési aktus fiziológiáját, a tápláléknak a szájüregből a garatba való átjutását, az aspiráció jelenlétét és a kompenzációs manőverekre adott választ.

A transznazális fibroendoszkópos eljárás lehetőséget ad arra is, hogy meghatározzuk a táplálék konzisztenciáját, amely nem okoz dysphagiát, illetve azt a testtartást vagy manővert, amely biztosítja a páciens biztonságos nyelését.

A vér oxigéntelítettségének mértékének monitorozása az ágy melletti nyelési tesztek során 95%-ra növeli a szűrés pozitív prediktív értékét, és lehetővé teszi az aspirációs esetek akár 86%-ának kimutatását, miközben minimalizálja a szájon át történő folyadékbevitelt - 10 ml víz elegendő.

A stroke és a nyelési zavarban szenvedő betegek kezelésének elvei

A stroke-ban szenvedő betegek ellátásának általánosan elfogadott standardja a nyelési funkció gyors felmérése. A dysphagia szűrését a beteg kórházi kezelését követően a lehető legrövidebb időn belül (amint a beteg állapota megengedi), a szájon át szedett gyógyszer-, folyadék-, vagy étkezés megkezdése előtt, de legkésőbb a kórházi felvételt követő 24 órán belül el kell végezni.

A nyelési zavarokat naponta ellenőrizni kell a kórházi kezelés teljes időtartama alatt. Leggyakrabban stroke-okkal a nyelésbiztonság néhány napon vagy több héten belül helyreáll (a legtöbb esetben legfeljebb 3 hónapon belül), ami nagyrészt a sértetlen félteke motoros kéregének funkcionális átszervezésének köszönhető. A jövőben, ha a dysphagia továbbra is fennáll, a nyelési zavarokat az első évben 2-3 havonta, majd 6 havonta értékelik.

A szövődmények megelőzésére és a normál nyelés helyreállítására irányuló stratégia direkt és közvetett módszereket tartalmaz.

Közvetlen módszerek:

  • a stroke-ban szenvedő beteg helyzetének optimalizálása étkezés közben;
  • ételek és italok állagának módosítása;
  • biztonságos lenyelési szabályok;
  • kompenzációs technikák nyelés közben.

Közvetett módszerek:

  • rehabilitációs oropharynge gyakorlatok;
  • a szájüreg és a garat szerkezetének stimulálása:
  • transzkután és intrapharyngealis elektromos stimuláció;
  • termikus tapintási stimuláció;
  • a szájüreg és a garat motoros vetületi zónáinak transzkraniális mágneses stimulációja;
  • akupunktúra;
  • viselkedésterápia.

Szűrővizsgálatok

A szűrővizsgálatok a dysphagia korai ágy melletti értékelését célozzák, és a mentősök elvégezhetik a stroke csoportban. A felmérés célja, hogy:

  • a beteg tudati szintjének és a vizsgálatban való részvételi képességének felmérése, valamint a testtartási kontroll mértékének felmérése (az önállóan vagy támasztott álló helyzetben történő ülés képessége), amely általában meghatározza a szájon át történő etetés;
  • a szájhigiénia és a szájüregi szekréció szabályozásának mértékének ellenőrzése;
  • a nyelés oropharyngealis fázisának megsértésének megnyilvánulásainak megfigyelése (légszomj, köhögés, "nedves" hang);
  • a páciens hangminőségének, izomműködésének és a szájüreg és a garat kezdeti részeinek érzékenységének, köhögési képességének felmérése;
  • szükség esetén víznyelési tesztek (az aspirációs kockázat felmérésére).

Példák a világgyakorlatban alkalmazott szűrővizsgálatokra:

  • Massey ágy melletti fecskeképernyő (2002);
  • Időzített nyelési teszt és kérdőív (1998);
  • Szűrőeszköz akut neurológiai dysphagia számára (STAND) (2007);
  • Szabványosított nyelési értékelés (SSA) (1993, 1996, 1997, 2001);
  • Nyelési nyelés képernyő (GSS) (2007);
  • Toronto ágy melletti nyelési szűrési teszt (TOR-BSST) (2009);
  • Bames-Zsidó Kórház Stroke Dysphagia Screen (BJH-SDS) (2014).

Egyetlen, minden klinikára általánosan elfogadott teszt nincs meghatározva, azonban a GSS és a TOR-BSST tesztek mutatták a legmagasabb érzékenységet és specificitást. Ugyanakkor 8 vagy 10 teáskanál víz használata a tesztben növeli a TOR-BSST teszt érzékenységét 79%-ról 5 kanál használata esetén 92%-ra, illetve 96%-ra 8, illetve 10 kanál használata esetén.

Egy videofluoroszkópiával végzett összehasonlító vizsgálat során a BJH-SDS szűrővizsgálat 94, illetve 66%-os érzékenységet és specificitást mutatott a dysphagia kimutatására, az aspiráció kimutatására pedig 90 és 50%-ot.

Ha a szűrés eredményeként dysphagia jeleit észlelik, akkor az ASHA-teszt segítségével teljes körűen értékelik a nyelést, hogy tisztázzák a megsértések okait, természetét (melyik nyelési fázis zavart) és súlyosságát. Ugyanakkor az értékelés magában foglalja a nyelési fázisok részletes ellenőrzését, a szájüreg motoros és szenzoros állapotát, valamint anamnézis adatok elemzését. Szükség esetén a nyelési funkció műszeres vizsgálatát írják elő.

Táplálkozás-ellenőrzés és etetés szabályai dysphagiában szenvedő betegek számára

Az élelmiszer-bólus áthaladásának javítása érdekében ellenőrizni kell az élelmiszer állagát és térfogatát. Bevett gyakorlat az étel és a folyadék állagának megváltoztatása (lágy ételre és sűrű folyadékra váltás szükséges), valamint a szájon át történő étkezés tilalma a legsúlyosabban beteg betegek számára. Lehetőség szerint azonban a szájon át történő etetést részesítjük előnyben.

A nyelési zavarban szenvedő betegek aspirációjának megelőzéséhez az etetési folyamat helyes megszervezése és a táplálék állagának megválasztása szükséges. Ugyanakkor nincs egyetlen diéta a dysphagia számára. A szélütésben és nyelési rendellenességben szenvedő betegek szilárd és folyékony élelmiszereinek módosítására vonatkozó szabványok országonként eltérőek.

A betegek táplálásának szabályai nyelési zavarokkal járó stroke esetén:

  • a meglévő aspirációban szenvedő betegek csak akkor kezdjenek enni, ha megkapták az aspiráció megelőzésére vonatkozó utasításokat;
  • a szájüreg alapos felülvizsgálata szükséges evés előtt (a felgyülemlett baktériumok eltávolítása a szájnyálkahártyáról) és az etetés befejezése után (a megmaradt táplálék leszívható);
  • ellenőrizni kell a műfogsor használatának szükségességét; a fogakat és a fogsorokat naponta legalább kétszer meg kell tisztítani, hogy a szájüreg tiszta legyen;
  • az etetést csak ülő helyzetben (a törzs 90 ° -os szögben) szabad végezni, a hát alatti támasztékkal, ha szükséges, a beteget párnákkal meg lehet támasztani; nem ehet egy fekvő beteget;
  • az étkezést nyugodt légkörben kell végezni. A betegnek lassan kell ennie, anélkül, hogy a beszélgetések, TV, rádió elterelné a figyelmét;
  • étkezés közben és étkezés után 30 percen belül meg kell figyelni a dysphagia tüneteit; míg 30-60 percen belül a páciens testhelyzetét függőlegesen vagy ahhoz közel kell tartani a nyelőcső kiürülése és a gyomorszekréció biztosítása, valamint a reflux csökkentése érdekében;
  • az adagolónak a beteg szeme szintjén kell lennie;
  • ugyanakkor csak kis mennyiségű étel adható, a bevitel gyakoriságát növelni kell;
  • etetéskor az ételt kis adagokban az érintetlen oldalra helyezik;
  • etetés során biztosítani kell a fej előre dőlését, nem lehet a beteg fejét hátradönteni;
  • az etetés teáskanállal és alacsony sebességgel történik (a jobb agyféltekés stroke-ban szenvedő betegek impulzívak és hajlamosak túl gyorsan nyelni);
  • fokozott harapási reflexben szenvedő betegeknél nem ajánlott műanyag evőkanálokat és kanalakat használni;
  • meg kell tanítani a beteget, hogy vegyen ételt és vigye a szájához kézzel vagy két kézzel egyszerre. Ha tud kanállal enni, vastagabbra kell tenni a kanál nyelét - így könnyebb lesz tartani (használhat egy darab gumitömlőt, vagy készíthet fából nyelét);
  • az étel lenyelése pillanatában a fejet a lézió irányába kell fordítani - a garat vagy a nyelv paretikus izmai felé;
  • a következő adag felkínálása előtt meg kell győződni arról, hogy a lenyelés befejeződött;
  • ha a beteg nem tud folyadékot felszívni, meg kell tanítania, hogy kanálból inni; széles csészéből vagy pohárból történő biztonságos lenyelés javasolt;
  • nyelés serkentésére szívószál vagy hosszú kifolyós ivópohár használható, amely megakadályozza a fej hátrabillentését és ezáltal csökkenti az aspiráció veszélyét;
  • meg kell tanítani a beteget, hogy az ételt vagy folyadékot a száj közepére vigye, és ne oldalra, és az ételt az ajkakon, nem pedig a fogakon keresztül vegye be a szájába;
  • meg kell tanítani a beteget, hogy az étel rágásakor vagy lenyelésekor tartsa zárva az ajkát és zárva a száját. Ha az alsó ajak lelóg, a beteget meg kell tanítani, hogy ujjaival támassza meg;
  • evés után meg kell győződnie arról, hogy nem marad ételdarab a szájában - ki kell öblíteni a száját vagy meg kell tisztítani a száját szalvétával. Ha a beteg fulladt, lehetőséget kell adni a köhögésre, ivás közben nem szabad, mert a folyadék könnyen behatol a légutakon.

élelmiszerigények nyelési rendellenességgel járó stroke-os betegek táplálása esetén:

  • az ételnek étvágygerjesztőnek kell lennie;
  • a citromsav ételhez való hozzáadása javítja a nyelési reflexet az íz és a savstimuláció javításával;
  • az ételnek elég melegnek kell lennie, mivel a dysphagiában szenvedő betegeknek hosszú időre van szükségük az elfogyasztásához. Ha a beteg nem érez meleg ételt a szájában, az ételt szobahőmérsékleten kell etetni;
  • szilárd és folyékony ételeket különböző időpontokban kell kínálni, italokat étkezés előtt vagy után kell adni;
  • a félkemény ételek a legjobban tolerálhatók: rakott, sűrű joghurt, zöldség- és gyümölcspüré, vizes gabonafélék, zselé, szufla, húsgombóc;
  • ki kell választani az étel (lágy étel, sűrű püré, folyékony püré) és a folyékony (hab, joghurt, sűrű zselé, szirup, víz konzisztenciája) állagát. Minden folyadékhoz ajánlott sűrítőszert, például keményítőt vagy étkezési zselatint adni. Emlékeztetni kell arra, hogy folyékonyabb ételek vagy italok esetén nehezebb biztonságos (leszívás nélküli) kortyot inni. A leveseket vagy a szilárd ételeket keverővel vagy keverővel homogén masszává lehet hozni;
  • aszalt gyümölcsök és savanyú tejtermékek (kefir, joghurt) ajánlott, különösen a székrekedésre hajlamos fekvőbetegeknek;
  • ajánlott elegendő mennyiségű káliumsót (szárított sárgabarack, mazsola, káposzta, burgonya, füge) és magnéziumot (hajdina és zabpehely gabonafélék) biztosítani;
  • ki kell zárni az étrendből a gyakran aspirációt okozó ételeket - normál konzisztenciájú folyadékot (víz, gyümölcslevek, tea), vagy könnyen összeomló - kenyeret, kekszeket, dióféléket;
  • húsdarabok és citrusfélék, amelyek rostja nehezen rágható, nem ajánlott;
  • ételt és italt nem ajánlott egyben összekeverni - étkezés előtt vagy után célszerű inni.

Általában egy speciális diéta 4 különböző állagot tartalmaz: sűrű folyékony, pürésített, zúzott és lágy darált étel. Lágy étrend esetén minden kemény, apró és rostos ételrészecskét kizárunk. Ugyanakkor a hús 3 állagú lehet: apróra vágva, apróra vágva és őrölve.

apróra vágott étel valójában félmerev, és előnyben részesítik a pürével szemben, mivel rostosabb szerkezete van, ami elősegíti a lenyelést.

pürésített ételÁllaga pudingszerű, és általában könnyebben lenyelhető, mint egy hagyományosabb diéta, mivel elég sűrű ahhoz, hogy élelmiszerbolust képezzen, serkenti a szájnyálkahártya érzékenységét és javítja a nyelési képességet. Ugyanakkor a pürésített táplálék etetésekor fennáll az aspiráció veszélye is.

A sűrű folyadékot kapó betegeknél kisebb az aspiráció kialakulásának kockázata, mint azoknál, akik folyékony állagú ételt kaptak.

A folyékony konzisztenciának 4 típusa van:

  • hab konzisztenciája (a folyadékot villán tartják);
  • a joghurt konzisztenciája (a folyadék nagy cseppekben folyik a villából);
  • a szirup konzisztenciája (a folyadék beborítja a villát, de gyorsan kiürül belőle);
  • a víz állaga (a folyadék azonnal kifolyik a villából).

A stroke akut periódusában a folyadékok konzisztenciáját a páciens képességeitől függően választják ki. Ebben az esetben eleinte célszerű sűrű folyadékot használni az etetéshez (hab, joghurt, zselé, kefir), amelyet sokkal könnyebb lenyelni, mint a vizet, mivel lassabban halad át az oropharynxon, és így több idő marad a felkészülésre. a nyelés megkezdéséhez.

Majd fokozatosan, ahogy a nyelés funkciója helyreáll, folyékonyabb folyadékokhoz térnek át. Mielőtt a beteg helyreállítaná a nyelési funkciót, kerülni kell a szokásos állagú folyadékokat (víz, gyümölcslevek, tea, tej). Ha a betegnek nagyon nehéz lenyelnie a folyadékot, folyadékot adhat a szilárd ételhez, és az ételt folyékony püré állagúra készítheti. Nem ajánlott száraz élelmiszer - kenyér, sütemény, keksz, dió - használata.

Tekintettel arra, hogy a stroke-os betegek általában nem fogyasztanak elegendő folyadékot, és kiszáradás jellemzi őket, különösen a videofluoroszkópia során észlelt aspirációban szenvedő, sűrű folyadékot kapó és vízhajtót szedő betegeknél, a nap folyamán kellő mennyiségű folyadék bevitele szükséges.

Kompenzációs technikák

  • a fej helyzetének megváltoztatása (az elváltozás felé fordulva - a garat vagy a nyelv paretikus izmai felé) az aspiráció valószínűségének csökkentése érdekében;
  • az álla a szegycsonthoz való hajlítása a táplálék lenyelése előtt, ami segít az epiglottis és az aryepiglotticus redő egymás mellé helyezésében, és a légutak elzáródásához vezet a nyelés során;
  • ezen a technikán kívül lehetséges a törzs egyidejű elülső dőlése is;
  • kettős nyelés - ismételt nyelési mozgás végrehajtása a nyelés utáni reflux minimalizálása és az új aspiráció megakadályozása érdekében;
  • köhögés lenyelés után - köhögési mozgások végrehajtása az étel lenyelése után az aspiráció megelőzése érdekében.

Rehabilitációs gyakorlatok

  • Recepció Shaker- fekvő helyzetben emelje fel a fejét néhány másodpercre, ezt ismételje meg 20-szor. Segít javítani a nyelőcső felső záróizmának nyílását azáltal, hogy erősíti a szuprahyoid izomzatot, és ezáltal csökkenti a lenyelés után a garatban lévő ételmaradék mennyiségét;
  • Mendelssohn fogadása- a szuprahyoid izmok elhúzódó összehúzódása a gége felemelkedése, a nyelőcső felső záróizom kinyílása és a légutak zárása érdekében;
  • érintse a nyelv hegyét a lágy szájpadláshoz nyitott szájjal, majd zárt szájjal (6-8 alkalommal);
  • fogaival erősen tartva a nyelv hegyét, nyelési mozgást kell végezni (a torokban feszülést és a nyelési nehézséget érezni kell);
  • egy csepp víz lenyelése pipettából;
  • lehetőség szerint: nyál, vízcseppek, gyümölcslé lenyelése, vagy egyszerűen a nyelési mozdulatok utánzása (a gyakorlatot csak orvosi konzultáció után végezze);
  • ismerős mozdulatok utánzása (6-8 alkalommal): rágás; köhögés; hányásos mozgások; tátott szájjal ásít, zajosan szívja a levegőt; csukott szájjal ásítás; egy hang nélküli síp képe, amely megfeszíti a szájüreget; gargarizálás; horkolás belégzéskor és kilégzéskor (alvó személy utánzása); búzadara rágása és lenyelése; nagy darab lenyelése; erősen fújja fel az arcát, és tartsa ebben az állapotban 5-6 másodpercig;
  • hangok kiejtése (6-8-szor): határozottan ejtse ki az „a”, „e”, „i”, „o”, „u” magánhangzó hangjait; felváltva ismételje meg az "és / y" hangokat. A garatizmoknak meg kell feszülniük; határozottan ejtse ki az "a" és "e" hangokat (mintha tolná); a nyelvet kinyújtva utánozza a „g” hangot; csendesen ejtse ki az "y" hangot, előre tolja az alsó állkapcsot; mennyi ideig tart a kilégzés, hogy felhívja az „m” hangot, becsukja az ajkát; egy kilégzéskor ujjaival a gégére ütögetve húzza a hangot „és” alacsonyra vagy magasra; ejtse ki többször, a kiálló nyelv hegyét ujjaival tartva az „és / a” hangokat (szünettel elválasztva); Nyújtsa ki a nyelvét, és anélkül, hogy eltávolítaná, ötször ejtse ki a „g” hangot.

Új terápiás módszerek a garatizmok neuromuszkuláris elektromos stimulációja (transzkután és intrapharyngealis), a transzkraniális mágneses stimuláció és a biofeedback módszer.

A garatizmok elektromos stimulációjának alkalmazása lehetővé teszi a nyelési funkció kifejezett klinikai javulásának valószínűségét több mint 5-szörösére, a nyelési funkció helyreállításának valószínűségét pedig több mint háromszorosára növeli az aspirációs megnyilvánulások 30%-os csökkenésével és az aspirációs szövődmények kockázatának 5-szörösére csökken. Az akupunktúra és a viselkedésterápia statisztikailag is szignifikánsan hozzájárul a dysphagia megnyilvánulásainak csökkentéséhez.

A napi 20 perces transzkraniális mágneses stimuláció 5 napon keresztül javította a nyelési reakcióidőt, csökkentette a folyadék- és ételmaradványok aspirációit, de nem volt hatással az oropharyngealis tranzitidőre és a gége záródására.

Enterális táplálkozás

Az enterális módszerek közé tartozik a nasogastricus szondán keresztül történő táplálás vagy a perkután endoszkópos gastrosztómia. A parenterális táplálást akkor alkalmazzák, ha az enterális táplálás nem alkalmazható - ha ez utóbbi ellenjavallt vagy intoleráns, és időben korlátozottnak kell lennie.

A nasogastricus szondán keresztül történő korai táplálás javítja a betegek túlélését, ezért a szonda behelyezése a stroke kezdetét követő első 48 órában javasolt. A szondás táplálás azonban csak részben csökkenti a tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát, amely a szájüregben található mikroorganizmusok gazdag tartalmával jár; a normál táplálkozás bármely megsértése egyidejűleg hozzájárul az alsó légúti fertőzések kialakulásához.

A nasogasztrikus szonda könnyen felszerelhető, de könnyen eltömődhet is, könnyen eltávolítható a beteg által szándékosan, vagy rossz rögzítés esetén, mosakodáskor, a beteg öltöztetésekor vagy egyéb mozgáskor, hányáskor akaratlanul is. Általában a nasogasztrikus szonda elmozdulása a betegek 58-100%-ánál fordul elő.

A nasogasztrikus szonda eltávolítása a féltekei stroke-ban szenvedő betegeknél hamarabb megtörténhet, mint a fiatalabb, a betegség enyhén kezdődő és a funkcionális állapotuk jobban felépülő agytörzs-károsodásban szenvedő betegeknél.

Ha a biztonságos nyelést rövid távon (3-4 héten belül) nem lehet helyreállítani, perkután endoszkópos gastrosztómiával (lehetőleg sebészeti beavatkozással) kell enterális táplálást megszervezni, amely több hétig is elhalasztható.

Bizonyított, hogy a mortalitás 6 héten belül 5-szörösére csökken perkután endoszkópos gasztrosztómiás táplálás esetén, összehasonlítva a nasogastricus szondán keresztül történő táplálással, ami kis adag táplálék fogyasztásával jár. Ha hosszú távú (több mint egy hónapos) táplálkozási támogatásra van szükség, a perkután endoszkópos gastrostomiát is előnyben részesítik a nasogastricus szondával szemben, mert kényelmesebb.

Csökkent garatreflexű betegeknél lehetőség van időszakos oropharyngeális táplálásra, melynek során minden étkezés előtt a szondát a szájon keresztül a garatba helyezik, a táplálék és a táplálék-kiegészítők adagjait nem nagyobb sebességgel adják be. 50 ml / perc, majd a szondát eltávolítjuk és vízzel mossuk.

Enterális tápláláshoz speciális enterális hiperkalorikus poliszubsztrát kiegyensúlyozott keverékeket használnak 2200-3000 kcal/nap arányban. Alkalmazza a Nutrison, Nutrison Energy, Nutricomp ADN szabvány keverékét cukorbetegeknél - Nutricomp ADN rost és mások - 500-2000 ml / nap (25-150 ml / óra).

Az enterális keverékek beadhatók a szondán keresztül történő táplálás egyetlen módjaként, valamint vegyes enterális-orális vagy enterális-parenterális táplálásként. Ebben az esetben a keveréket szívószállal is ihatja, vagy pohárba öntheti, mint például a joghurtot.

A teljes parenterális táplálás 500-1000 ml 10-15%-os aminosavoldat (Infezol 40 és Infezol 100), 1000 ml 20%-os glükózoldat és 500 ml 20%-os 2-os aminosavoldat intravénás injekciója. 3. generációs zsíremulzió (Lipofundin, Medialipid, Stmctolipid és LipoPlus, SMOF Lipid). Ugyanakkor a glükóz és a glükóz tartalmú oldatok legkorábban a beteg felvételét követő 7-10 napon belül adhatók be, feltéve, hogy a vércukorszint stabil (legfeljebb 10 mmol/l).

Az all-in-one parenterális táplálási rendszerek (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid) technológiailag fejlettebbek. Ugyanakkor egy tartály, amely egy háromrészes zacskó, aminosav-oldatokat, glükóz- és zsíremulziókat tartalmaz különféle kombinációkban, és tartalmazhat elektrolitokat. Ez a technológia biztosítja egy infúziós szerelék és egy infúziós pumpa használatát, valamint a tartalom stabil adagolási sebességét.

Antibiotikum terápia

Az antibakteriális gyógyszerek profilaktikus felírása stroke-os betegeknél elfogadhatatlan, mivel az azokra érzékeny endogén mikroorganizmusok szaporodásának visszaszorítását és a rezisztensek szaporodását okozza, ami a jövőben drágább antibiotikumok alkalmazását teszi szükségessé.

  • a testhőmérséklet 37 ° C feletti emelkedése;
  • gyengült légzés a tüdő auskultációja során és a légszomj megjelenése;
  • köhögési zavar;
  • hólyag katéterezés;
  • felfekvés kialakulása.

Figyelembe véve a Gram-negatív mikroflóra, a staphylococcusok és az anaerob baktériumok legnagyobb arányát a nozokomiális tüdőgyulladás etiológiájában a stroke súlyos formáiban szenvedő betegeknél, a tüdőgyulladás első jeleinél, mielőtt az antibiotikum-érzékenység meghatározására vonatkozó eredményeket megkapnánk, széles spektrumú antibiotikumok - I-IV generációs cefalosporinokat (aminoglikozidokkal kombinálva) kell felírni, vagy II-IV generációs fluorokinolonokat (ciprofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin), gyakran metronidazollal vagy modern makrolidokkal kombinálva.

Az első generációs aminoglikozidok magas oto- és nephrotoxicitása miatt a második generációs gyógyszereket alkalmazzák. A gentamicint és a tobramicint 3-5 mg / kg / nap 1-2 injekcióban parenterálisan írják fel. A tartalék gyógyszer a harmadik generációs aminoglikozid amikacin lehet, amelyet 15-20 mg/ttkg/nap dózisban, 1-2 injekcióban adnak be. Ugyanakkor az aminoglikozidok nem hatékonyak a pneumococcusokkal szemben, és toxikusabbak a többi hatékony antistaphylococcus antibiotikumnál.

Monoterápia karbapenemekkel lehetséges: imipenem - 0,25-1 g 6 óránként (legfeljebb 4 g / nap), meropenem - 0,5-2 g 8-12 óránként.

Talán kombinált védett antipszeudomonális ureidopenicillinek (tikarcillin / klavulánsav, piperacillin / tazobaktám) és amikacin kombinációja.

A legtöbb esetben megfelelő antibiotikum-választás mellett az antibiotikum-terápia időtartama 7-10 nap. Atipikus tüdőgyulladás vagy staphylococcus etiológiával a kezelés időtartama megnő. Gram-negatív enterobaktériumok vagy Pseudomonas aeruginosa által okozott tüdőgyulladás esetén a kezelést legalább 21-42 napig kell folytatni.

A dysphagia nyelési nehézség, az idegrendszer, valamint a felső gyomor-bél traktus patológiáinak megnyilvánulása. Bármilyen, akár epizodikus, de főleg folyamatosan visszatérő dysphagia esetén mindenképpen orvosi segítséget kell kérni, mert nagyon súlyos betegségekre utalhat.

Rövid anatómia

A normál nyelésben 26 izom vesz részt, amelyek mindegyikét 5 agyideg beidegzi. A nyelés három szakaszra oszlik:

  • orális fázis. Ez a szakasz az étel rágása után kezdődik, amikor az ételkóma a garat szintjére tolódik el. Kevesebb, mint 1 másodpercig tart. Ez a nyelés egyetlen olyan összetevője, amelyet az agykéreg tudatosan irányít.
  • garat fázis. Ebben a szakaszban lágy-palatális garatzáródás következik be, a gége felemelkedik, a légutak védelme és az emlő perisztaltikus mozgása lefelé a garatban, megkerülve a nyitott cricopharyngealis izom szintjét. A fázist reflexszerűen szabályozza a nyelési központ, amely a medulla oblongatában található. Időtartama kevesebb, mint 1 másodperc.
  • Nyelőcső fázis. Ez a gravitáció hatásából áll, a nyelőcső izmainak összehangolt és progresszív összehúzódásával együtt, a mell lefelé mozog a gyomor-nyelőcső záróizomba. Általában 8-20 másodpercig tart.

Tünetek

A dysphagia megnyilvánulásai a táplálék nyelőcsövön keresztüli áthaladásának megsértését jelzik. Az egyidejű lenyelés nem okoz kényelmetlenséget az embernek. De utána a torokban gombóc „megállás és elakad”, teltségérzet van a szegycsont hátsó részén. A legtöbb esetben a nyelési nehézséget nem kíséri fájdalom, ezek lehetségesek a nyelőcső diffúz görcsének jelenlétében.

A dysphagia fő jelei vannak:

  • a tápláléknak a nyelőcsőbe való bejutása a garatban megzavart, a csomó az orrüregbe vagy a szájüregbe kerül;
  • jellemző a fulladás érzése;
  • van egy köhögés;
  • a nyál bőségesen elválik;
  • aspirációs tüdőgyulladás (a tüdőszövet gyulladása egy idegen test behatolása miatt) lehetséges;
  • lehetetlen teljesen lenyelni az ételt, vagy nagy erőfeszítést igényel.

A dysphagia tüneteit általában a szilárd ételek fogyasztása okozza, különösen a kezdeti szakaszban. A nyelés javul, ha az ételt vízzel lemossák. A folyékony táplálékot általában sokkal könnyebb bevenni, bár előfordul, hogy már egy egyszerű víznyelésnél is nyelési zavar jelentkezik.

Osztályozás és fokozatok

A kóros folyamat lokalizációját illetően a következők:

  1. Oropharyngealis (oropharyngealis) dysphagia - ebben az esetben nehézségek merülnek fel a tápláléknak a garatból a nyelőcsőbe történő átmenetében. A garat izomzatának, a peripharyngealis izmoknak vagy az idegrendszeri betegségeknek a patológiái miatt alakul ki.
  2. Nyelőcső (nyelőcső) dysphagia - a nyelőcső lumenének átfedése vagy az izmok mozgásának károsodása miatt következik be. Feltételesen osztva alsóra, felsőre és középre.
  3. A crycopharyngealis koordináció a felső nyelőcső záróizom körkörös rostjainak koordinálatlan összehúzódása.
  4. Dysphagia a nyelőcsőnek a közelben elhaladó nagy erek (az aorta és ágai) általi összenyomásából ered. Ezeknek az ereknek a patológiái esetén alakul ki.

A betegségnek 4 foka is van:

  1. Csak szilárd étel lenyelési nehézségei.
  2. nem tud szilárd ételt enni; lágy és félfolyékony, nincs nehézség.
  3. Az ember kizárólag folyékony táplálékot tud enni.
  4. Teljes képtelenség a nyelési aktus végrehajtására.

Az okok

A dysphagia számos betegség miatt fordulhat elő:

  • Garatrák vagy jóindulatú daganatok. Ugyanakkor a nyelési nehézségek mellett kellemetlen érzések jelentkeznek a torokban, a nyelést a fül környékére sugárzó fájdalom kíséri.
  • Garat "zseb" - általában ez a patológia veleszületett jellegű, míg a nyálkahártya kinyúlik és zsebet képez. Nyelési nehézség, rossz lehelet kíséretében a nyakon egy kiálló zacskó látható.
  • Stroke - ebben az esetben a dysphagiát egyéb jelek kísérik: az arc izmainak aszimmetriája, a végtagok bénulása, a beszéd megértésének vagy reprodukálásának nehézségei, zavartság.
  • Encephalitis - dysphagia a tudatzavar (elégtelenség, izgatottság vagy elakadás), láz és az agykárosodás egyéb jelei következtében alakul ki: alacsony vérnyomás, légzési zavar.
  • Botulizmus - ugyanakkor a beteg szeme megkettőzik, nem tudja elolvasni a szöveget, jellemzőek a tág pupillák, amelyek nem reagálnak a fényre. Általában légzési nehézség kíséri. Botulizmus esetén a nyomás- és hőmérsékletmutatók nem változnak.
  • Myasthenia - az arc izmainak gyengesége, az ember számára nehéz rágni, a karok és a lábak izmainak gyengesége.
  • Parkinson-kór - itt az előtérben a motoros és mentális zavarok vannak, jellemző a tremor jelenléte.
  • Sclerosis multiplex - a dysphagia mellett előfordulhat: homályos látás, paresztézia, beszédzavarok, felső és alsó végtagok gyengesége, kognitív károsodás.
  • Guillain-Barré szindróma - a betegség kezdetén a hőmérséklet emelkedik, utána - fájdalom jelentkezik a karokban és a lábakban. Ekkor csökken a végtagok mozgási tartománya, bénulás alakulhat ki, amely a lábaktól felfelé emelkedik, és megfogja a mellkas és a has izmait.

Csomó a torokban szindróma

Panaszok a "kóma" jelenlétével kapcsolatban a torokban (vagy tudományosan"globus pharyngeus") a leggyakoribbak a fül-orr-gégész felkeresésekor. A statisztikák szerint az emberek körülbelül 45% -a tapasztalt hasonló érzéseket. Ezt a szindrómát először a hisztéria megnyilvánulásaként tanulmányozták, de később kiderült, hogy pszichiátriai okok csak a "torokban gombóc" betegek töredékében fordulnak elő.

Ez a patológia több ok miatt alakul ki:

  1. Valóban van egy idegen test a torokban, ami zavarja a nyelést. A gombóc érzése a torokban a lágyszájpad uvulájának ödémáját, képződményeket vagy cisztákat, a szájnyálkahártya vagy a nyelvmandula növekedését okozhatja. Ez az eset ritkán fordul elő, és nagyon könnyen megállapítható orvosi vizsgálattal.
  2. Idegen tárgy érzése van, de valójában nincs semmi a torokban. A leggyakoribb eset. Általában az ilyen érzéseket a reflux betegség okozza. A reflux a gyomortartalom visszaáramlása a nyelőcsőbe és a torokba. A "csomó" valójában a garat izmainak görcse, amelyet a gyomor tartalma vált ki (ez utóbbi a megnövekedett savasság miatt égeti a torok és a nyelőcső nyálkahártyáját). A "torok kómája" mellett krónikus pharyngitis is előfordulhat.
  3. pszichológiai okok. Gyakran nyelési nehézségek figyelhetők meg súlyos stresszes helyzetek után, erős félelem vagy izgalom állapotában.

Jelenleg a "gombóc a torokban" szindróma nem teljesen ismert, de általában nem jelent veszélyt a beteg életére. Ezenkívül a patológia kialakulását okozó okok általában könnyen kiküszöbölhetők. Természetesen a pontos okok azonosítása és a megfelelő terápia előírása érdekében orvoshoz kell fordulni.

Ideges dysphagia

A másik neve funkcionális. Különféle etiológiájú neurózisok - azaz az idegrendszer szervetlen betegségei - eredményeként merül fel. Gyermekkorban és serdülőkorban, valamint 40 év alatti felnőtteknél alakulhat ki, idősebb férfiaknál a betegség gyakorlatilag nem fordul elő.

Gyermekeknél a neurózis már nagyon korai életkorban is előfordul. Eleinte csökkent étvágy, gyakori regurgitáció, hányás és alvászavarok nyilvánulnak meg. Iskolás korban az ilyen gyermekek fokozott fájdalmat, soványságot, közlekedési intoleranciát és rossz étvágyat tapasztalnak.

Felnőtteknél először fordul elő idegi dysphagia erős pszichotraumatikus helyzet miatt, jellemző a fulladás, majd a légzési nehézség. Ez pánikrohamot okoz a személynek.

Nyelési nehézség gyermekeknél

A gyermekek dysphagiájának fő okai az idegrendszer különböző patológiái, például az agyi bénulás (ennek az állapotnak a kockázata különösen magas a karok és a lábak egyidejű bénulása esetén).

Nagyon magas kockázat az athetózisban (állandó akaratlan mozgások) szenvedő gyermekeknél, amelyek gyakran veleszületettek. Nyelési nehézségek, izombetegségek, spina bifida, Arnold-Chiari anomáliák esetén alakulhatnak ki. A nyelőcső és a garat fejlődésének veleszületett rendellenességei, Rossolimo-Bekhterev szindróma dysphagiához vezethet.

Klinikailag a dysphagia gyermekeknél a következő tünetekkel nyilvánul meg:

  • a baba nagyon kis mennyiségű ételt fogyaszt;
  • hosszú ideig szoptat vagy keveréket fogyaszt;
  • ivás és evés után köhögés lép fel, és az arc kipirosodik;
  • etetés közben a nyak és a fej szokatlan helyzetben van;
  • légszomj léphet fel, bár lehet, hogy nem túl kifejezett, ha kis mennyiségű étel kerül a légcsőbe;
  • keverék vagy tej jelenik meg az orrán.

Érdemes riasztani gyakori tüdő- és hörghurut, asztma fellépésekor, ha közeli hozzátartozói nem szenvednek tőle. Mindez a nyelőcső beidegzésével kapcsolatos problémákra is utalhat.

Diagnosztika

A diagnózist szilárd vagy folyékony élelmiszer lenyelésével végzett vizsgálat alapján állapítják meg. Ezenkívül egy sor vizsgálatot kell végezni, amelyek segítségével feltárják a dysphagia kialakulásának kiváltó okát, nevezetesen:

  • a nyelőcső röntgenvizsgálata kontrasztanyaggal (bárium);
  • a pajzsmirigy ultrahang diagnosztikája;
  • fibrogastroduodenoszkópia;
  • az agy mágneses rezonancia képalkotása.

Fül-orr-gégész szakorvosi vizsgálaton kell átesni.

Kezelés

Először is, a kezelés során fontos meghatározni a patológia megjelenését kiváltó okokat. Ezek alapján már előírják ezt vagy azt a fajta terápiát. A betegség megnyilvánulásainak enyhítésére különféle gyógyszereket használnak.

Számos tevékenységet is végeznek:

  • A pácienst megtisztítják a légutaktól az ételmaradéktól.
  • Könnyű étrendet írnak elő, a zsíros, nehéz ételeket, szénsavas italokat, teát és kávét kizárják az étrendből. Tejtermékek, gabonafélék és levesek fogyasztása javasolt. Csak bizonyos időpontokban szabad enni. Könnyű hús- és halfajtákat ehet burgonyapüré formájában.
  • Rendeljen hozzá olyan gyógyszereket, amelyek csökkentik a gyomor-bél traktus savasságát, és az antacidok csoportjába tartozó gyógyszereket.

Azokban az esetekben, amikor a dysphagia az izmok gyengülése vagy diszfunkciója miatt merült fel, a betegnek speciális gyakorlatokat írnak elő az izomtónus helyreállítására.

A betegség súlyos formáiban sebészeti beavatkozást végeznek, sugárterápiát végeznek, a nyelőcső átjárhatósága kibővül, és endoszkópos biológiai és kémiai hatásokat alkalmaznak az emésztőrendszer érintett területein.

Komplikációk

A dysphagia következményei szociális és pszichológiaira oszthatók. Az étkezés társadalmi aktus, és az étkezést megnehezítő fizikai változások eredményeként az étkezés ízérzése jelentősen csökkenhet. Pszichológiai problémáim is vannak, többek között: magány utáni vágy, depresszió és szorongás érzése. Mindez közvetlenül befolyásolja a beteg életminőségét.

A nyelési zavarok különféle súlyos szövődményeket válthatnak ki, ideértve az alultápláltságot, a fogyást, a kiszáradást, mivel az ember nem tud olyan mennyiségű folyadékot és táplálékot felvenni, amely a normál hidratáltsági és tápláltsági szint fenntartásához szükséges.

Hasonló hozzászólások