A sebészeti kezelés indikációi. Az érzéstelenítés fő ellenjavallatai A tervezett műtéti kezelés orvosi ellenjavallatai

KATONAI-ORVOSI AKADÉMIA

Katonai Traumatológiai és Ortopédiai Osztály

"JÓVÁHAGY"

Tanszékvezető

Katonai traumatológia és ortopédia

az orvosi szolgálat vezérőrnagya

V. SAPOVÁLOV

"___" ____________ 2003

A Katonai Traumatológiai és Ortopédiai Tanszék adjunktusa
Az orvostudományok kandidátusa
N. LESKOV orvosi ezredes

ELŐADÁS #

a katonai traumatológiában és az ortopédiában

A témában: "Csontüregek és szövethibák plasztikája

osteomyelitisben"

klinikai rezidensek, az I. és VI. kar hallgatói számára

Az osztály ülésén megtárgyalta és jóváhagyta

"_____" ________________ 2003

_____ számú jegyzőkönyv

IRODALOM

a) Az előadás szövegének elkészítéséhez használt:

1. Akzhigitov G.N., Galeev M.A. stb. Osteomyelitis. M, 1986.

2. Ariev T.Ya., Nikitin G.D. Csontüregek izomplasztikája. M, 1955.

3. Bryusov P.G., Shapovalov V.M., Artemiev A.A., Dulaev A.K., Gololobov V.G. Küzdje le a végtagok sérüléseit. M, 1996, p. 89-100.

4. Vovchenko V.I. Lövéses combcsont- és sípcsonttöréses sebesültek kezelése, hibákkal bonyolítva. Dis. folypát. édesem. Sciences, St. Petersburg, 1995, 246 p.

5. Gaidukov V.M. A hamis ízületek kezelésének modern módszerei. Absztrakt doc. dis. L, 1988, 30 p.

6. Grinev M.V. Osteomyelitis. L., 1977, 152 p.

7. Sebek diagnosztizálása és kezelése. Szerk. DÉLI. Shaposhnikova, M., 1984.

8. Kaplan A.V., Makhson N.E., Melnikova V.M. A csontok és ízületek gennyes traumatológiája, M., 1985.

9. Kurbangaleev S.M. Gennyes fertőzés a műtétben. M.: Orvostudomány. M., 1985.

10. Nyílt csonttörések kezelése és következményei. Mater. konf. N.N. 100. születésnapjára szentelték. Pirogov. M., 1985.

11. Melnikova V.M. Sebfertőzés kemoterápiája a traumatológiában és az ortopédiában. M., 1975.

12. Moussa M. Osteomielitikus üregek plasztikája néhány biológiai és szintetikus anyaggal. Dis. folypát. édesem. Tudományok. L, 1977.

13. Nikitin G.D. Krónikus osteomyelitis. L., 1982.

14. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. és egyéb Az osteomyelitis sebészeti kezelése. Szentpétervár, 2000.

15. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. Csont és izom-csont plasztika krónikus osteomyelitis és gennyes hamis ízületek kezelésében. Szentpétervár, 2002.

16. Popkirov S. Gennyes-szeptikus műtét. Szófia, 1977.

17. A szovjet orvoslás tapasztalatai a Nagy Honvédő Háborúban 1941-1954. M., 1951, 2. kötet, 276-488.

18. Sebek és sebfertőzés. Szerk. M. I. Kuzina és B. M. Kostyuchenko. M.. 1990.

19. Sztrucskov V.I., Gostiscsev V.K., Sztrucskov Yu.V. Útmutató a gennyes műtéthez. M.: Orvostudomány, 1984.

20. Tkachenko S.S. Katonai traumatológia és ortopédia. Tankönyv. M., 1977.

21. Tkachenko S.S. Transosseus osteosynthesis. Uch. juttatás. Leningrád: VmedA im. S.M. Kirova, 1983.

22. Krónikus osteomyelitis. Ült. tudományos Len művei. egészségügyi és higiéniai méz. intézet. Szerk. prof. G. D. Nyikitina. L., 1982, 143. v.

2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.

SZEMLÉLTETŐESZKÖZÖK

1. Multimédiás bemutató

TECHNIKAI KÉPZÉSI ESZKÖZÖK

1.Számítógép, szoftver és multimédiás szoftver.

Bevezetés

Az osteomyelitis problémája jelenleg nem tekinthető véglegesen megoldottnak. Ennek okait nagymértékben meghatározzák a csontszövet sajátos tulajdonságai - merevsége, expozíciókor a nekrózisra való hajlam, keringési zavarok és fertőzések (csontszekveszterek kialakulása), sejtszerkezet (zárt gennyes gócok kialakulása, amelyek önmagukban is fertőzésforrás), a "makroorganizmus-mikroba" rendszer instabil egyensúlyi állapota, a szervezet immunreaktivitásában bekövetkező változások.

A krónikus osteomyelitis minden formájának hosszú lefolyása (évekig és több tíz évig), a súlyos szövődmények (amiloidózis, nephrolithiasis, testallergia, deformitások, kontraktúrák és ízületi ankylosis az ördögi időszakban) utáni súlyosbodások előfordulása. a végtag helyzete) - mindez egy közeli A múltban az osteomyelitist gyógyíthatatlan betegségnek tekintették. Az akut és krónikus osteomyelitis patológiájának és kezelési rendszerének hazai szerzők általi fejlesztése lehetővé tette ennek az állításnak a cáfolatát. A háború utáni időszakban az antibiotikumok sikeres alkalmazása, a radikális plasztikai sebészet gyakorlati bevezetése lehetővé tette az operált betegek 80-90%-ánál a stabil gyógyulást.

Jelenleg a gennyes fertőzés kialakulása és az emberi szervezet ezzel szembeni ellenálló képességének megváltozása miatt nő az osteomyelitis kezelés sikertelen kimeneteleinek száma, a betegség késői kiújulásának száma, ill. a fertőzés általánosításának megnyilvánulása. Az osteomyelitis más gennyes betegségekhez és szövődményekhez hasonlóan társadalmi és egészségügyi problémává válik.

A nyílt törések és azok káros következményei az elmúlt évtizedekben egyre nagyobb figyelmet keltettek a sebészek, traumatológusok, immunológusok, mikrobiológusok és más szakorvosok körében. Ennek oka elsősorban a sérülések jellegének súlyosbodása a többszörös és kombinált sérülések számának növekedése miatt, valamint a nyílt csonttöréses betegeknél a gennyes folyamatok magas százaléka. Az orvostudomány jelentős előrehaladása ellenére a nyálkahártya gyakorisága nyílt törések esetén eléri a 45% -ot, az osteomyelitis esetében pedig 12-33% (Goryachev A.N., 1985).

Az operatív aktivitás jelentős növekedése a sérülések, következményeik és ortopédiai betegségek kezelésében, a belső osteosynthesis indikációinak bővülése, az idős betegek arányának növekedése az operáltak között, a különböző eredetű immunhiány jelenléte a betegekben, az ólom a gennyedések és az osteomyelitis számának növekedéséhez.

Ezen az előadáson az osteomyelitis sebészi kezelésének kérdései kerülnek terítékre, a sebfolyamat fázisától és a műtéti kezelés eredményeként kialakult másodlagos csonthiány nagyságától függően: direkt és keresztizom, szabad és nem szabad csontátültetés.

Számos hazai és külföldi tudós foglalkozott a purulens osteomyelitis diagnózisának és kezelésének kérdéseivel. Különösen fontosak voltak M. Schulten finn sebész munkái, aki 1897-ben elsőként alkalmazott izomplasztikát krónikus gennyes osteomyelitisben a csontüregek kezelésére, valamint S. Popkirov bolgár sebész munkái, aki 1958-ban kimutatta a csontritkulás hatékonyságát. csontüregek műtéti kezelése osteomyelitisben csontautoplasztikával.

Az osteomyelitis kezelésének elveit már 1925-ben kidolgozta T.P. Krasznobajev. Ide tartoznak: a testre gyakorolt ​​hatás a mérgezés csökkentése, a homeosztázis normalizálása érdekében; a gyógyszer hatása a kórokozókra; a betegség fókuszának sebészeti kezelése.

Az osteomyelitis sebészi kezelése meghatározó jelentőségű, a sebfolyamat optimalizálását célzó általános és lokális szervezetre gyakorolt ​​​​hatások mindegyike csak további jelentőséggel bír, racionális műtéti taktika nélkül mindegyik nem elég hatékony.

Az osteomyeliticus folyamat súlyosbodásával a gennyes fókusz megnyitása és elvezetése látható, necr - sequestrectomia. A helyreállító és plasztikai műtéteket az akut gyulladás enyhülése után végezzük. A műtét során radikális sequestrectomiát hajtanak végre, melynek eredményeként egy másodlagos csontüreg vagy csonthiány képződik végig.

Az osteomyelitis kezelésének szükséges feltétele a defektus megszüntetése és a csont stabilizálása.

A krónikus osteomyelitis csonthibájának műtéti kezelési módszerei két fő csoportra oszthatók: konzervatív és radikális a kialakult másodlagos üreghez képest.

A konzervatív módszerek közé tartozik az izolált helyi antibiotikus kezelés az osteomyelitis minden formájára, a trepanáció és a csontkezelés alkalmazása (gócok ellaposítása, tömések alkalmazása, amelyek többségének csak történeti jelentősége van).

Kis üreggel (3 cm-ig) vérrög alatt kezelhető (Schede módszer), a nagy üregek pótlást igényelnek. Ehhez bizonyos esetekben tömítéseket használnak.

A tömések az orvostudományban olyan szerves és szervetlen anyagokat jelentenek, amelyeket szilárd falú üregekbe juttatnak a fogszuvasodás és a krónikus osteomyelitis gyógyítására. Minden típusú tömés megkülönböztető jellemzője a szervezettel való biológiai kapcsolat hiánya, elsősorban az érrendszeri és az idegi. Ezért helytelen a krónikus osteomyelitis plasztikai sebészetét "biológiai tömés"-nek nevezni.

Háromféle tömítés létezik: a jövőbeni elutasításra vagy eltávolításra tervezték; reszorpciós és biopolimer anyagokhoz tervezték.

Több mint 50 féle tömés létezik. A tömések használatával kapcsolatos legkomolyabb tanulmányokat M. Moussa (1977) végezte, aki antibiotikumot tartalmazó biopolimer készítményeket alkalmazott a krónikus osteomyelitis kezelésében. Jelenleg a "Kollapan" gyógyszert a csontüregek pótlására használják.

Anyagtól függetlenül minden tömés, minden készítmény allogén biológiai szövet, amely a csontüregbe kerülve idegen testté válik. Ez sérti a sebek sebészeti kezelésének alapelveit - az eltávolítást, és nem az idegen testek bejuttatását (Grinev M.V., 1977). Ezért a tömést használó szerzők esetében a pozitív kezelési eredmények százalékos aránya általában nem haladja meg a 70-75%-ot.

A modern kutatások azt mutatják, hogy a legtöbb töméstípus alapvetően elfogadhatatlan a sebészeti gyakorlatban.

Jelenleg a legelfogadhatóbb az üreg pótlása vérellátó izom- vagy csontszövettel.

A kezdetben meglévő csonthiba, amelyet necrosequestrectomia és radikális tisztítás tágít, továbbra is jelentős kezelési probléma. Önmagában nem végezhető, hosszú hónapokig, évekig létezik, egy krónikus gennyes folyamat medrévé válik, amely támogatja a sipolyokat, és emellett károsítja, roncsolja a csontszövetet. Egy ilyen seb nem képes öngyógyulni (Ivanov V.A., 1963). A feladat még nehezebbé válik, ha egy csonthiba instabilitást okoz, vagy ha a folytonossága megszakad.

A sebészeti kezelés indikációi és ellenjavallatai

A csontüreg által megtámasztott sipoly megléte túlnyomórészt a műtéti kezelés abszolút indikációja. Sebészeti beavatkozásra van szükség az osteomyelitis nem fistulás formáinál is, beleértve a Brodie-tályogot, amely általában szinte tünetmentes, valamint a felületesebb lágyrész- és csonthibákat, amelyeket osteomyelitis fekélyeknek neveznek. A legtöbb esetben nagyon nehéz megállapítani, hogy mi a fő ok, ami megakadályozza a fekély vagy sipoly gyógyulását - szekveszterek, granulációk, hegek, idegen testek vagy üregek, ezért a leghelyesebb és legkötelezőbb az összes kóros szövet eltávolítása. amelyek gennyes fókuszt képeznek üreg vagy felülethibás szövet formájában. Az ismételt sebészeti beavatkozáson átesett betegek csak azért nem részesültek kezelésben, mert a műtét végső szakaszát - a keletkező másodlagos üreg vagy csonthiány megszüntetését - nem végezték el. Az esetek 46,7%-ában maga az üreg a fő oka a nem gyógyuló sipolynak vagy fekélynek, az esetek 2%-ában önmagában vagy az osteomyelitis gócán végzett műtét után a sipolyt kilökődött csontszekveszterek támogatják (Nikitin G.D. et al., 2000).

Így az osteomyelitis sebészeti kezelésének indikációi a következők:

1. Nem gyógyuló fisztulák vagy fekélyek jelenléte, amelyek megfelelnek az osteomyelitis röntgenképének;

2. Az osteomyelitis időszakos exacerbációkkal járó formája;

3. Az osteomyelitis fistulous formái, röntgennel igazolva;

4. A krónikus osteomyelitis ritka formái, komplikáló tuberkulózis, szifilisz, csontrendszeri daganatok.

A sebészeti kezelés ellenjavallatai megegyeznek minden más műtét előtti ellenjavallattal. A plasztikai sebészet legsúlyosabb akadálya az akut gyulladás az osteomyelitis fókuszában vagy annak közelében. Ezekben az esetekben a tályog felnyitása és drenálása, a fistulous traktus kiterjesztése, esetenként a csont trepanációja, a szekveszterek eltávolítása és az antibiotikum terápia szükséges. Átmeneti ellenjavallatok léphetnek fel kiterjedt csontelváltozások esetén a viszonylag friss hematogén osteomyelitises esetekben, ahol az osteomyelitis lokális diagnosztizálása nehézkes, mivel az elváltozás határai nincsenek meghatározva, vagy a csont gyengülése miatt patológiás törés lehetséges. Ezekben az esetekben célszerű a műtétet 2-3 hónappal elhalasztani, hogy ebben az időszakban az akut gyulladásos folyamat lecseng, a csont megerősödjön, a fókusz behatárolódik.

A műtét ellenjavallata akkor is felmerülhet, ha annak végrehajtása technikai nehézségekbe ütközik: a csontüreg jelentős mérete, a lágyrészek megfelelő hiánya az érintett területen, és a másik végtag képtelensége hozzájutni. Ez szükségessé teszi a szabad musculocutan lebenyek mikrovaszkuláris technológiával történő átültetését.

A beteg szervezetének főbb szerveinek és rendszereinek állapotának felmérése (a kísérő betegségek azonosítása).

Pszichológiailag készítse fel a pácienst.

Végezzen általános fizikai edzést.

Végezzen speciális képzést az utasításoknak megfelelően.

Közvetlenül készítse fel a pácienst a műtétre.

Az első két feladatot a diagnosztikai szakaszban oldják meg. A harmadik, negyedik és ötödik feladat az előkészítő szakasz összetevői. Az ilyen felosztás feltételes, mivel az előkészítő intézkedéseket gyakran a diagnosztikai technikák végrehajtásának hátterében végzik.

A közvetlen előkészítést a művelet előtt végezzük.

A diagnosztikai szakasz feladatai az alapbetegség pontos diagnózisának felállítása, valamint a beteg szervezetének főbb szerveinek és rendszereinek állapotának felmérése.

A pontos műtéti diagnózis felállítása a sebészeti kezelés sikeres kimenetelének kulcsa. Pontosan a pontos diagnózis a folyamat stádiumának, prevalenciájának és jellemzőinek jelzésével teszi lehetővé a sebészeti beavatkozás optimális típusának és mennyiségének kiválasztását. Itt nem lehetnek apróságok, a betegség lefolyásának minden jellemzőjét figyelembe kell venni. A 21. század sebészetében szinte minden diagnosztikai kérdést meg kell oldani a műtét megkezdése előtt, és a beavatkozás során csak a korábban ismert tények igazolódnak. Így a sebész már a műtét megkezdése előtt tudja, milyen nehézségekbe ütközhet a beavatkozás során, világosan elképzeli a közelgő műtét típusát, jellemzőit. Stetsyuk V.G. A sebészeti manipulációk kézikönyve.-- M .: Medicine, 1996

Számos példát lehet felhozni az alapos preoperatív vizsgálat fontosságának bizonyítására. Íme, csak egy közülük.

Példa. A betegnél peptikus fekélyt, nyombélfekélyt diagnosztizáltak. A hosszú ideig tartó konzervatív terápia nem ad pozitív hatást, sebészeti kezelés javasolt. De egy ilyen diagnózis nem elegendő a műtéthez. A peptikus fekély kezelésében a sebészeti beavatkozásoknak két fő típusa van: gyomorreszekció és vagotómia. Ezen kívül számos változata létezik a gyomorreszekciónak (Billroth-I szerint, Billroth-II szerint, Hofmeister-Finsterer, Roux, stb. módosításában) és vagotómiának (szár, szelektív, proximális szelektív, különféle típusokkal) gyomorürítési műveletek és azok nélkül). Milyen beavatkozást válasszunk ennél a betegnél? Ez számos további tényezőtől függ, ezeket a vizsgálat során kell azonosítani. Ismernie kell a gyomorszekréció jellegét (alap- és stimulált, éjszakai szekréció), a fekély pontos lokalizációját (elülső vagy hátsó fal), a gyomorkivezető nyílás deformációjának és szűkületének meglétét vagy hiányát, a gyomor funkcionális állapotát, ill. duodenum (vannak-e jelei duodenostasisnak), stb. Ha nem veszik figyelembe ezeket a tényezőket, és indokolatlanul hajtanak végre egy bizonyos beavatkozást, a kezelés hatékonysága jelentősen csökken. Így a betegnél kiújulhat a fekély, a dumping szindróma, az afferens hurok szindróma, a gyomor atónia és más szövődmények, amelyek néha rokkantsághoz vezetnek, és ezt követően összetett helyreállító sebészeti beavatkozásokat igényelnek. Csak a betegség összes azonosított jellemzőjének mérlegelésével választhatja ki a megfelelő sebészeti kezelési módszert.

Mindenekelőtt pontos diagnózis szükséges a műtét sürgősségének és a sebészi kezelési mód szükségességének (a műtéti indikációk) szükségességének a megoldásához.

A diagnózis felállítása után a sebésznek el kell döntenie, hogy indokolt-e a beteg sürgősségi műtétje. Ha ilyen jeleket azonosítanak, azonnal lépjen az előkészítő szakaszba, amely vészhelyzeti műveletek esetén néhány perctől 1-2 óráig tart.

A sürgősségi műtét fő indikációi a fulladás, bármilyen etiológiájú vérzés és akut gyulladásos betegségek.

Az orvosnak emlékeznie kell arra, hogy a műtét percenkénti késése rontja az eredményt. Folyamatos vérzés esetén például minél hamarabb kezdik meg a beavatkozást és állítják le a vérveszteséget, annál nagyobb az esély a beteg életének megmentésére.

Ugyanakkor bizonyos esetekben rövid távú preoperatív felkészítés szükséges. Jellegének célja a fő testrendszerek, különösen a szív- és érrendszer működésének stabilizálása, az ilyen edzést egyénileg végzik. Például súlyos mérgezéssel és artériás hipotenzióval járó szepszissel szövődött gennyes folyamat esetén célszerű 1-2 órán át infúziót és speciális terápiát végezni, és csak ezután végezni a műtétet.

Azokban az esetekben, amikor a betegség jellegének megfelelően sürgősségi műtétre nincs szükség, a kórelőzményben megfelelő bejegyzés történik. Ezután meg kell határozni a tervezett sebészeti kezelés indikációit.

A műtéti indikációkat abszolút és relatívra osztják.

A műtét abszolút indikációja a beteg életét veszélyeztető betegségek, állapotok, amelyek csak műtéti úton szüntethetők meg.

A vészhelyzeti műveletek végzésének abszolút jelzéseit egyébként "létfontosságúnak" nevezik. Ebbe az indikációcsoportba tartozik a fulladás, bármilyen etiológiájú vérzés, a hasi szervek akut betegségei (akut vakbélgyulladás, akut epehólyag-gyulladás, akut hasnyálmirigy-gyulladás, perforált gyomor- és nyombélfekély, akut bélelzáródás, fojtott sérv), akut gennyes műtéti betegségek (tályog, tályog , osteomyelitis, tőgygyulladás stb.).

Az elektív sebészetben a műtéti indikációk abszolútak is lehetnek. Ebben az esetben általában sürgős műtéteket hajtanak végre, nem halasztják el őket 1-2 hétnél tovább.

A következő betegségek a tervezett műtét abszolút indikációinak minősülnek:

* rosszindulatú daganatok (tüdő-, gyomor-, emlő-, pajzsmirigy-, vastagbélrák stb.);

* a nyelőcső szűkülete, a gyomor kimenete;

* obstruktív sárgaság stb.

A műtét relatív indikációi a betegségek két csoportját foglalják magukban:

Csak műtéttel gyógyítható, de a beteg életét közvetlenül nem veszélyeztető betegségek (alsó végtagok varikózus saphena vénája, sértetlen hasi sérv, jóindulatú daganatok, epehólyag stb.).

Meglehetősen súlyos betegségek, amelyek kezelése elvileg sebészileg és konzervatív módon is elvégezhető (ischaemiás szívbetegség, az alsó végtagok ereinek obliteráló betegségei, gyomor- és nyombélfekély stb.). Ebben az esetben a választás további adatok alapján történik, figyelembe véve a műtéti vagy konzervatív módszer lehetséges hatékonyságát egy adott betegnél. A relatív jelzések szerint a műtétek tervezett módon, optimális körülmények között történnek.

A beteg kezelése, nem a betegség, az orvostudomány egyik legfontosabb alapelve. A legpontosabban M.Ya fogalmazta meg. Mudrov: "Nem szabad egy betegséget csak a nevével kezelni, hanem magát a beteget kell kezelni: az összetételét, a testét, az erejét." Ezért a műtét előtt semmiképpen sem korlátozódhat csak egy sérült rendszer vagy egy beteg szerv tanulmányozására. Fontos ismerni a fő létfontosságú rendszerek állapotát. Ebben az esetben az orvos intézkedései négy szakaszra oszthatók:

Előzetes becslés;

Szabványos minimális vizsgálat;

Kiegészítő vizsgálat;

A műtét ellenjavallatainak meghatározása.

Előzetes becslés

A panaszok, a szervek és rendszerek felmérése, valamint a beteg fizikális vizsgálatának adatai alapján a kezelőorvos és az aneszteziológus előzetes felmérést végez. Ugyanakkor a klasszikus vizsgálati módszerek (ellenőrzés, tapintás, ütőhangszerek, auszkultáció, szervek határainak meghatározása) mellett a test kompenzációs képességeinek meghatározására a legegyszerűbb teszteket is használhatja, például a Stange ill. Genche tesztek (a maximális lélegzetvisszatartás időtartama belégzéskor és kilégzéskor). A szív- és érrendszer és a légzőrendszer funkcióinak kompenzálásakor ennek az időtartamnak legalább 35, illetve 20 másodpercnek kell lennie.

Bármely műtét előtti előzetes felmérést követően, az egyidejű betegségektől függetlenül (még akkor is, ha azok hiányoznak), minimális preoperatív vizsgálatot kell végezni:

klinikai vérvizsgálat;

Biokémiai vérvizsgálat (összes fehérje, bilirubin, transzamináz aktivitás, kreatinin, cukorkoncentráció);

Véralvadási idő;

Vércsoport és Rh-faktor;

általános vizelet elemzés;

A mellkas fluorográfiája (legfeljebb 1 éves);

A fogorvos következtetése a szájüreg higiéniájáról;

terapeuta vizsgálata;

Nők számára - nőgyógyász vizsgálata.

A norma határain belüli eredmények kézhezvétele után a műtét lehetséges. Eltérés észlelése esetén ki kell deríteni annak okát, majd dönteni a beavatkozás elvégzésének lehetőségéről és a betegre való veszélyességének mértékéről.

További vizsgálatot végeznek, ha a betegnek társbetegségei vannak, vagy ha a laboratóriumi vizsgálatok eredményei eltérnek a normától. További vizsgálatot végeznek az egyidejű betegségek teljes diagnózisának felállítására, valamint a folyamatban lévő preoperatív előkészítés hatásának ellenőrzésére. Ebben az esetben különböző bonyolultságú módszerek alkalmazhatók.

Az elvégzett vizsgálatok eredményeként olyan társbetegségek azonosíthatók, amelyek valamilyen szinten a műtét ellenjavallatává válhatnak.

Az ellenjavallatok klasszikus felosztása abszolút és relatívra.

Az abszolút ellenjavallatok közé tartozik a sokkos állapot (kivéve a hemorrhagiás sokk folyamatos vérzéssel), valamint a szívinfarktus vagy az agyi érkatasztrófa akut stádiuma (stroke). Meg kell jegyezni, hogy jelenleg létfontosságú indikációk esetén lehetséges a műtétek elvégzése szívinfarktus vagy stroke hátterében, valamint sokk esetén a hemodinamika stabilizálása után. Ezért az abszolút ellenjavallatok kiosztása jelenleg nem alapvetően meghatározó. Ápolási ápolói kézikönyv / szerk. N.R. Paleeva, - M., Szövetség - V, 1999

A relatív ellenjavallatok közé tartozik minden egyidejű betegség. A műtét tolerálhatóságára gyakorolt ​​hatásuk azonban eltérő. A legnagyobb veszélyt a következő betegségek és állapotok jelenléte jelenti:

Szív- és érrendszer: magas vérnyomás, szívkoszorúér-betegség, szívelégtelenség, szívritmuszavarok, visszér, trombózis.

Légzőrendszer: dohányzás, bronchiális asztma, krónikus bronchitis, tüdőtágulat, légzési elégtelenség.

Vese: krónikus pyelonephritis és glomerulonephritis, krónikus veseelégtelenség, különösen a glomeruláris filtráció kifejezett csökkenésével.

Máj: akut és krónikus hepatitis, májcirrhosis, májelégtelenség.

Vérrendszer: vérszegénység, leukémia, változások a véralvadási rendszerben.

Elhízottság.

Cukorbetegség.

A műtéti ellenjavallatok jelenléte nem jelenti azt, hogy a műtéti módszer nem alkalmazható. Minden a javallatok és az ellenjavallatok arányától függ. A létfontosságú és abszolút indikációk azonosításakor a műtétet szinte mindig el kell végezni, bizonyos óvintézkedések betartásával. Azokban a helyzetekben, ahol relatív indikációk és relatív ellenjavallatok vannak, a kérdést egyénileg kell megoldani. A közelmúltban a sebészet, az aneszteziológia és az újraélesztés fejlődése oda vezetett, hogy a sebészeti módszert egyre gyakrabban alkalmazzák, beleértve az egyidejű betegségek egész "csokor" jelenlétét is.

A preoperatív előkészítésnek három fő típusa van:

Pszichológiai;

Általános szomatikus;

Különleges.

A műtét a legfontosabb esemény a beteg életében. Nem könnyű megtenni egy ilyen lépést. Bárki fél a műtéttől, mivel többé-kevésbé tisztában van a káros következmények lehetőségével. Ebben a tekintetben fontos szerepet játszik a beteg pszichológiai hangulata a műtét előtt. A kezelőorvosnak egyértelműen el kell magyaráznia a betegnek a sebészeti beavatkozás szükségességét. Anélkül, hogy a technikai részletekbe merülne, beszélnie kell arról, hogy mit tervez, és hogyan fog élni és érezni magát a beteg a műtét után, felvázolja annak lehetséges következményeit. Ugyanakkor természetesen mindenben a hangsúlyt a kezelés kedvező kimenetelébe vetett bizalomra kell helyezni. Az orvosnak bizonyos optimizmussal kell „megfertőznie” a beteget, kollégájává kell tennie a beteget a betegség és a posztoperatív időszak nehézségei elleni küzdelemben. A pszichológiai felkészítésben óriási szerepe van az osztály erkölcsi és pszichológiai légkörének.

A pszichológiai felkészítéshez farmakológiai szerek használhatók. Ez különösen igaz az érzelmileg labilis betegekre. Gyakran használt nyugtatók, nyugtatók, antidepresszánsok.

A műtéthez be kell szerezni a beteg beleegyezését. Az orvosok minden műveletet csak a beteg beleegyezésével végezhetnek. Ugyanakkor a beleegyezés tényét a kezelőorvos rögzíti a kórelőzményben - a műtét előtti epikrízisben. Ezen kívül most szükséges, hogy a beteg írásban hozzájáruljon a műtéthez. A megfelelő, minden jogi normának megfelelően elkészített nyomtatványt általában beillesztik a kórtörténetbe.

Eszméletlen vagy cselekvőképtelen beteg beleegyezése nélkül is lehet műtétet végezni, ez legyen a pszichiáter következtetése. Ilyenkor az abszolút indikációk szerinti működést jelentik. Ha a beteg megtagadja a műtétet, amikor az létfontosságú (például folyamatos vérzéssel), és az elutasítás következtében meghal, akkor ebben jogilag az orvosok nem vétkesek (az elutasítás kórtörténetben történő megfelelő rögzítésével) . A sebészetben azonban van egy nem hivatalos szabály: ha a beteg megtagadta az egészségügyi okokból szükséges műtétet, akkor a kezelőorvos a hibás. Miért? Igen, mert minden ember élni akar, és a műtét megtagadása annak a ténynek köszönhető, hogy az orvos nem találta meg a megfelelő megközelítést a pácienshez, nem találta meg a megfelelő szavakat, hogy meggyőzze a beteget a műtéti beavatkozás szükségességéről.

A műtétre való pszichológiai felkészülés során fontos szempont a műtő sebész beszélgetése a pácienssel a műtét előtt. A betegnek tudnia kell, hogy ki operálja, kire bízza életét, hogy megbizonyosodjon a sebész jó fizikai és érzelmi állapotáról.

Nagyon fontos a sebész és a beteg hozzátartozói közötti kapcsolat. Bizalmasnak kell lenniük, mert a közeli emberek befolyásolhatják a beteg hangulatát, és emellett tisztán gyakorlati segítséget is nyújthatnak neki.

Ugyanakkor nem szabad megfeledkeznünk arról sem, hogy a jogszabályok értelmében a hozzátartozókat a beteg betegségével kapcsolatos információkról csak a beteg beleegyezésével lehet tájékoztatni.

A létfontosságú és abszolút indikációk szerint a műtétet minden esetben el kell végezni, kivéve a beteg preagonális és agonális állapotát, aki egy hosszú távú, aktuális, elkerülhetetlenül halálhoz vezető betegség terminális stádiumában van (pl. onkopatológia, májcirrhosis stb.). Az ilyen betegek a tanács döntése szerint konzervatív szindrómaterápián esnek át.

Relatív indikáció esetén a műtét kockázatát és annak tervezett hatását egyénileg kell mérlegelni az egyidejű patológia és a beteg életkora alapján. Ha a műtét kockázata meghaladja a kívánt eredményt, tartózkodni kell a műtéttől (például súlyos allergiás betegnél olyan jóindulatú formáció eltávolítása, amely nem nyomja össze a létfontosságú szerveket.

126. A betegek szerveinek és rendszereinek felkészítése a preoperatív előkészítés szakaszában.

Kétféle preoperatív előkészítés létezik: általános szomatikus és különleges .

Általános szomatikus tréning olyan gyakori sebészeti betegségekben szenvedő betegek számára végezzük, amelyeknek nincs hatása a test állapotára.

Bőr minden betegnél meg kell vizsgálni. A kiütések, gennyes-gyulladásos kiütések kizárják a tervezett műtét elvégzésének lehetőségét. Fontos szerepet játszik a szájüreg higiéniája . A szuvas fogak olyan betegségeket okozhatnak, amelyek súlyosan tükröződnek a posztoperatív betegben. A szájüreg fertőtlenítése, a rendszeres fogmosás nagyon hasznos a posztoperatív parotitis, gingivitis, glossitis megelőzésében.

Testhőmérséklet mielőtt a tervezett művelet normálisnak kell lennie. Növekedése a betegség természetében keresi a magyarázatot (gennyes betegség, bomlási stádiumú rák, stb.). Minden tervszerűen kórházba került betegnél meg kell találni a hőmérséklet-emelkedés okát. Amíg nem észlelik, és nem tesznek intézkedéseket a normalizálására, a tervezett műveletet el kell halasztani.

A szív- és érrendszer különösen alaposan tanulmányozni kell. Ha a vérkeringés kompenzálva van, akkor nem kell javítani. Az artériás nyomás átlagos szintje 120/80 mm. rt. Art., 130-140 / 90-100 mm között változhat. rt. Art., amely nem igényel különleges kezelést. A hipotenzió, ha ez a norma ebben a témában, szintén nem igényel kezelést. Szerves betegség gyanúja esetén (artériás magas vérnyomás, keringési elégtelenség és szívritmuszavarok, vezetési zavarok) kardiológushoz kell fordulni, és speciális vizsgálatok után döntik el a műtét kérdését.

Megelőzés céljából trombózis és embólia meghatározza a protombin indexet, és szükség esetén véralvadásgátló szerek (heparin, fenilin, klexán, fraxiparin) felírása. Varikózus vénákban, thrombophlebitisben szenvedő betegeknél a műtét előtt rugalmas kötést végeznek a lábakon.

Kiképzés gyomor-bél traktus betegek műtét előtt a test más területein komplikációmentes. Az étkezést csak a műtét előtti estén és a műtét előtti reggelen szabad korlátozni. A hosszan tartó éhezést, a hashajtók alkalmazását és a gyomor-bél traktus ismételt mosását szigorú indikációk szerint kell végezni, mivel ezek acidózist okoznak, csökkentik a béltónust és hozzájárulnak a vér stagnálásához a bélfodor ereiben.

Az ütemezett műveletek előtt meg kell határozni az állapotot légzőrendszer , indikációk szerint megszünteti az orr járulékos üregeinek gyulladását, akut és krónikus hörghurutot, tüdőgyulladást. A fájdalom és a beteg kényszeres állapota a műtét után hozzájárul a légzési térfogat csökkenéséhez. Ezért a betegnek meg kell tanulnia a benne foglalt légzőgyakorlatok elemeit a preoperatív időszak fizioterápiás gyakorlatainak komplexuma.

Speciális preoperatív felkészítésnál nél A tervezett betegek hosszúak és terjedelmesek, sürgősségi esetekben rövid távúak és gyorsan hatékonyak lehetnek.

Hipovolémiás, károsodott víz-elektrolit egyensúlyban, sav-bázis állapotú betegeknél azonnal megkezdődik az infúziós terápia, beleértve a poliglucin, albumin, fehérje, nátrium-hidrogén-karbonát oldat transzfúzióját acidózis kezelésére. A metabolikus acidózis csökkentése érdekében koncentrált glükóz oldatot adnak be inzulinnal. Ugyanakkor szív- és érrendszeri szereket használnak.

Akut vérveszteség és elállt vérzés esetén vért, poliglucint, albumint és plazmát transzfundálnak. Folyamatos vérzés esetén a transzfúziót több vénába indítják, és a beteget azonnal a műtőbe viszik, ahol az infúziós terápia leple alatt a vérzés elállítására operálnak, amit a műtét után is folytatnak.

A homeosztázis szervek és rendszerek előkészítésének átfogónak kell lennie, és a következő tevékenységeket kell magában foglalnia:

14. vaszkuláris aktivitás javítása, mikro korrekciója
keringést szív- és érrendszeri szerek, gyógyszerek segítségével javítani
mikrocirkuláció (reopoligliukin);

15. légzési elégtelenség elleni küzdelem (oxigénterápia, normál
keringés, szélsőséges esetekben - a tüdő szabályozott szellőztetése);

16. méregtelenítő terápia - folyadékbevitel, vérpótlás
méregtelenítő akció megoldásai, erőltetett diurézis, azzal
a méregtelenítés speciális módszereinek megváltoztatása - plazmoforézis, oxigénterápia;

17. a vérzéscsillapító rendszer rendellenességeinek korrekciója.

Sürgős esetekben a preoperatív előkészítés időtartama nem haladhatja meg a 2 órát.

Pszichológiai felkészítés.

A közelgő műtéti műtét kisebb-nagyobb lelki traumát okoz mentálisan egészséges emberekben. A betegekben gyakran ebben a szakaszban félelmet, bizonytalanságot éreznek a várható műtéttel kapcsolatban, negatív tapasztalatok merülnek fel, számos kérdés merül fel. Mindez csökkenti a szervezet reaktivitását, hozzájárul az alvászavarhoz, az étvágyhoz.

Jelentős szerep a a betegek pszichológiai felkészítése, tervszerűen kórházba kerül, adják orvosi és védelmi rendszer, melynek fő elemei a következők:

14. azon helyiségek kifogástalan egészségügyi és higiénés feltételei, ahol
a beteg sétál;

15. világos, ésszerű és szigorúan betartandó belső szabályok
ütemterv;

16. fegyelem, alárendeltség az orvosi fordítás viszonyában
sonala és a beteg és a személyzet kapcsolatában;

17. a személyzet kulturált, gondoskodó hozzáállása a beteghez;

18. a betegek teljes körű ellátása gyógyszerekkel, műszerekkel
raj és háztartási cikkek.

A porckorongsérv okozta klinikai megnyilvánulások sebészi kezelésének kérdése minősített döntést igényel (alapos vizsgálat után) neurológus, idegsebész, terapeuta (és egyes esetekben ortopéd és/vagy reumatológus) részvételével. ).

Sajnos a műtétet gyakran megfelelő indikációk hiányában hajtják végre (amelyről ebben a cikkben lesz szó), ami tele van krónikus diszkektómia utáni fájdalomszindróma vagy sikertelen hátműtét szindróma (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome) kialakulásával, amelyet számos tényező okoz, például a mozgás biomechanikájának megsértése a gerinc operált szegmensében, összenövések, krónikus epiduritis stb.

Fontolja meg a porckorongsérv okozta klinikai megnyilvánulások sebészeti kezelésének indikációit, amelyeket a neurológia, az állatorvosi neurológia és a manuális terápia területén vezető szakértők tesznek közzé.

A professzor cikkében d.m.s. O.S. Levina (az Orosz Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia Neurológiai Osztálya, Moszkva) „A vertebrogén lumbosacralis radiculopathia diagnózisa és kezelése” az általunk vizsgált problémával kapcsolatban, a következőket jelezzük:

A közelmúltban végzett nagyszabású tanulmányok kimutatták, hogy bár a korai műtéti kezelés kétségtelenül gyorsabb fájdalomcsillapítást eredményez, hat hónap, egy év és két év elteltével nincs előnye a fájdalom szindróma fő mutatóiban és a fogyatékosság mértékében a konzervatív kezeléshez képest, és igen. nem csökkenti a krónikus fájdalom kockázatát.

Kiderült, hogy a műtéti beavatkozás időzítése általában nem befolyásolja annak hatékonyságát. Ennek kapcsán a vertebrogen radiculopathia szövődménymentes eseteiben 6-8 hétig is elodázható a műtéti kezelésről szóló döntés, amely alatt megfelelő (!) konzervatív terápiát kell végezni. Az intenzív radikuláris fájdalom szindróma megőrzése, a mobilitás súlyos korlátozása, a konzervatív intézkedésekkel szembeni ellenállás ezekben az időszakokban a sebészeti beavatkozás indikációja lehet.

A sebészeti kezelés abszolút indikációja a cauda equina gyökereinek összenyomása lábparézissel, az anogenitális régió érzéstelenítése, a kismedencei szervek diszfunkciója. A műtét indikációja lehet a neurológiai tünetek fokozódása is, mint például az izomgyengeség. A többi esethez hasonlóan továbbra is vita tárgyát képezik a sebészi kezelés megfelelőségének, optimális időpontjának és módszerének kérdései.

Az utóbbi években a hagyományos discectomia mellett a sebészeti beavatkozás takarékosabb módszereit alkalmazták; mikrodiscectomia, csigolyaközi porckorong lézeres dekompressziója (párologtatása), nagyfrekvenciás porckorong abláció stb. Például a lézeres párologtatás potenciálisan hatásos porckorongsérvhez társuló radikulopátiában, miközben megőrzi a rostos gyűrű integritását, annak kidudorodását a gerinccsatorna sagittális méretének legfeljebb 1/3-ával (körülbelül 6 mm) és hiányában. mozgászavarok vagy gyökérkompresszió tünetei a beteg lófarokban. A minimálisan invazív beavatkozás kiterjeszti az erre vonatkozó indikációk körét. Ennek ellenére az elv változatlan: a műtéti beavatkozást optimális konzervatív kezelésnek kell megelőznie legalább 6 hétig.

A porckorongsérv kezelésében a megtakarító módszerek alkalmazására vonatkozóan a következő ajánlás is található (amely részletesebben a cikkben található: A. N. Barinov, az Első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem: „Neuropatikus fájdalom szindróma hátfájásban” I. M. Sechenov után):

7 mm-nél kisebb, nem elválasztott laterális (foraminális) porckorongsérv és a foraminalis blokádok rövid távú hatékonysága és/vagy a glükokortikoidok rossz toleranciája esetén minimálisan invazív lézeres párologtatási eljárás (vagy annak módosítása - foraminoplasztika) , hidegplazma ablációt vagy intradiscalis elektrotermikus anuloplasztikát végeznek, mely a betegek 50-65%-ánál hatásos. Ha ez a minimálisan invazív eljárás nem vezet a fájdalom regressziójához, akkor mikrodiscectomiát kell végezni.

L.S. ajánlása szerint Manvelova, V.M. Tyurnikova, az Orosz Orvostudományi Akadémia Neurológiai Tudományos Központja, Moszkva (az "Ágyéki fájdalom: etiológia, klinika, diagnózis és kezelés" című cikkben jelent meg) a porckorongsérv által okozott klinikai megnyilvánulások sebészeti kezelésének indikációi relatív és abszolút:

A műtéti kezelés abszolút indikációja a caudalis szindróma kialakulása, a porckorongsérv kialakulása, a markáns radicularis fájdalom szindróma, amely a kezelés ellenére sem csökken.

A radiculomyeloishemia kialakulása sürgős sebészeti beavatkozást is igényel, azonban az első 12-24 óra elteltével a műtéti indikációk ilyen esetekben viszonylagossá válnak, egyrészt a gyökerekben visszafordíthatatlan változások kialakulása miatt, másrészt azért, mert a legtöbb esetben A kezelési és rehabilitációs intézkedések során a folyamat körülbelül 6 hónapon belül visszafejlődik. Ugyanezek a regressziós feltételek figyelhetők meg a késleltetett műveleteknél.

A relatív indikációk közé tartozik a konzervatív kezelés hatástalansága, a visszatérő isiász. A konzervatív terápia időtartama nem haladhatja meg a 3 hónapot, és legalább 6 hétig tarthat.

Feltételezhető, hogy akut radicularis szindróma és a konzervatív kezelés sikertelensége esetén a sebészi megközelítés indokolt a fájdalom fellépését követő első 3 hónapban a gyökér krónikus kóros elváltozásainak megelőzésére. A relatív indikáció a rendkívül kifejezett fájdalomszindróma esetei, amikor a fájdalomkomponens változása a neurológiai deficit növekedésével jár.

Végezetül, úgymond összefoglalva a fentieket, fel kell sorolni a porckorongsérv sebészi kezelésének indikációit, amelyeket a neurológiához és idegsebészethez nem kapcsolódó betegek és orvosok helyes észleléséhez igazítottak, és a cikkben közzéteszik. F.P. Stupina(a legmagasabb kategóriájú orvos, az orvostudomány kandidátusa, az Orosz Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia Fizikai Rehabilitációs és Sportorvostani Tanszékének helyreállító orvostudományi kurzusának docense) „Cigolyaközi sérv. Műtét szükséges? (a teljes cikk elolvasása ->):

„Sok éves megfigyelés eredményei, valamint a sebészeti és konzervatív kezelési módszerek eredményei alapján megállapítottuk, hogy a műtét indikációi a következők:
. a végbél és a hólyag sphinctereinek parézise és bénulása;
. a radicularis fájdalmak súlyossága és tartóssága, valamint a 2 héten belüli eltűnési tendencia hiánya, különösen akkor, ha a sérvnyúlvány mérete meghaladja a 7 mm-t, különösen szekvesztrálás esetén.

Ezek sürgős jelzések, amikor bele kell egyeznie egy fogságon kívüli műveletbe, különben rosszabb lesz.

A következő esetekben azonban csak szabad akaratából kell műtétre mennie, döntését gondosan mérlegelve:
. a konzervatív kezelés hatástalansága 3 hónapig vagy tovább;
. a végtagok és szegmensek bénulása;
. izomsorvadás jelei a gyökér funkcionális aktivitásának hiánya hátterében.

Ezek relatív olvasatok, pl. az embernek a fájdalmat elviselő képességéről, a munkába állás szükségességéről és az öngondoskodás képességéről."

A nyelőcsőrák megállapított diagnózisa abszolút indikáció a műtétre – ezt mindenki felismeri.

Az irodalom tanulmányozása azt mutatja, hogy a nyelőcsőrákban szenvedő betegek működőképessége meglehetősen alacsony, és a különböző sebészek szerint nagyon eltérő - 19,5% (BV Petrovsky) és 84,4% (Adatz et al.). A hazai szakirodalomban a működőképesség átlagos számai 47,3%. Következésképpen a betegek hozzávetőleg fele műtétre van betervezve, a második pedig nem tartozik sebészeti kezelés alá. Mi az oka annak, hogy ilyen nagy számú nyelőcsőrákos beteg utasítja el a műtétet?

Mindenekelőtt ez a betegek elutasítása a javasolt műtéti kezeléstől. Fentebb közölték, hogy a különböző sebészeknél a műtétet elutasító betegek aránya eléri a 30-at vagy még többet.

A második ok a sebészeti beavatkozás ellenjavallatai, a már idős szervezet állapotától függően. A nyelőcső rákos reszekciójának műtétje ellenjavallt olyan betegeknél, akiknek szervi és funkcionális szívbetegségei vannak, amelyeket keringési zavarok (súlyos szívizom disztrófia, magas vérnyomás, érelmeszesedés) és tüdőbetegségek (súlyos tüdőemphysema, bilaterális tuberkulózis) bonyolítanak, egyoldali tüdőtuberkulózis nem ellenjavallat, valamint pleurális összenövések (A. A. Polyantsev, Yu. E. Berezov), bár kétségtelenül megterhelik és megnehezítik a műtétet. A vese- és májbetegségek - nephrosonephritis tartós hematuria, albuminuria vagy oliguria, Botkin-kór, cirrhosis - szintén ellenjavallatnak számítanak a nyelőcsőrák sebészeti kezelésében.

A nyelőcső reszekció műtéte ellenjavallt és legyengült, járási nehézségekkel küzdő, erősen lesoványodott betegeknek mindaddig, amíg ki nem kerülnek ebből az állapotból.

A felsorolt ​​betegségek vagy állapotok közül legalább egy jelenléte egy nyelőcsőrákos betegnél elkerülhetetlenül halálához vezet akár a nyelőcső reszekciós műtétje során, akár a posztoperatív időszakban. Ezért velük a radikális műveletek ellenjavallt.

A műtétre kijelölt betegek életkorát illetően eltérőek a vélemények. G. A. Gomzjakov egy 68 éves beteget mutatott be, akit a mellkasi nyelőcső alsó részének daganatával operáltak. A nyelőcső transzpleurális reszekcióján esett át, egylépcsős anasztomózissal a mellkasüregben. F. G. Uglov, S. V. Geynats, V. N. Sheinis és I. M. Talman bemutatója után felmerült, hogy az előrehaladott életkor önmagában nem ellenjavallat a műtétnek. Ugyanezt a véleményt osztja S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Raiz és mások.

Számos szerző (N. M. Amosov, V. I. Kazansky stb.) úgy véli, hogy a 65-70 év feletti életkor ellenjavallt a nyelőcső reszekciójának, különösen a transzpleurális úton. Úgy gondoljuk, hogy a nyelőcsőrákban szenvedő idős betegeknél gondosan meg kell tervezni a műtétet. Figyelembe kell venni a beteg életkori jellegében és általános állapotában bekövetkezett összes változást, figyelembe kell venni a tervezett műtét mértékét, a daganat lokalizációjától, prevalenciájától és a műtéti megközelítés módjától függően. Kétségtelenül sikeresen elvégezhető a nyelőcső reszekciója a nyelőcső alsó karcinómája miatt a Savinykh módszerrel egy 65 éves, közepesen súlyos cardiosclerosisban és emphysemás betegben, míg a nyelőcső reszekciója transzpleurális megközelítéssel a ugyanaz a beteg kedvezőtlenül végződhet.

Az ellenjavallatok harmadik csoportja maga a nyelőcső daganata. Minden sebész elismeri, hogy az agyban, a tüdőben, a májban, a gerincben stb. kialakuló távoli áttétek abszolút ellenjavallatok a nyelőcső radikális reszekciójához. A távoli áttétekkel rendelkező nyelőcsőrákos betegek csak palliatív műtéten eshetnek át. Yu. E. Berezov szerint a Virchow-féle áttét nem szolgálhat a műtét ellenjavallataként. Abban egyetértünk, hogy ebben az esetben palliatív, de nem radikális műtét végezhető.

A nyelőcső-légcső, nyelőcső-hörgő sipoly jelenléte, a nyelőcső daganatának perforációja a mediastinumba, a tüdőbe a nyelőcső reszekciójának ellenjavallata, valamint a hangváltozás (aphonia), ami a nyelőcső terjedését jelzi. daganat a nyelőcső falán túl, ha a felső mellkasban vagy ritkábban a mellkas középső régiójában lokalizálódik. A művelet ellenjavallt egyes sebészek (Yu. E. Berezov, V. S. Rogacheva) szerint azoknál a betegeknél, akiknél a mediastinum jelentős mértékben beszűrődött egy daganat által, amelyet röntgenvizsgálattal határoztak meg.

Az ellenjavallatok e csoportját a nyelőcső daganatának mértékétől függően a nyelőcső reszekció technikai lehetetlensége a szomszédos, nem reszekálható szervekben kialakuló carcinoma vagy a műtét hiábavalósága a kiterjedt metasztázis miatt határozza meg.

Az összes többi beteget, akinek nincs ellenjavallata, műtétet hajtanak végre a nyelőcső reszekciójának reményében. Amint azonban a táblázatból látható. 7 (lásd az utolsó oszlopot) a nyelőcső reszekcióját nem minden műtött végezheti, de a különböző szerzők szerint 30-76,6%-ban. Az adott számadatok ekkora eltérése véleményünk szerint nem annyira a sebész tevékenységétől és személyes attitűdjétől függ, ahogy Yu. E. Berezov véli, hanem a preoperatív diagnosztika minőségétől. Ha gondosan tanulmányozza a beteg panaszait, betegségének kialakulásának történetét, a klinikai és radiográfiai vizsgálatok adatait, figyelembe véve a daganat lokalizációját, kiterjedését a nyelőcső mentén és a mediastinalis infiltrációt, akkor a legtöbb betegnél lehetséges. a nyelőcsőrák stádiumának helyes meghatározása a műtét előtt. Hibák elsősorban r, de a műtét előtt fel nem ismert áttétek vagy a folyamat szakaszának alulbecslése miatt lehetségesek, amelyek próbaműtétekhez vezetnek.

A nyelőcsőrák stádiumának meghatározásakor a jelzések egyértelműek. Minden I. és II. stádiumú nyelőcsőrákban szenvedő beteget nyelőcsőreszekciónak vetnek alá. Ami a III. stádiumú nyelőcsőrákos betegeket illeti, a nyelőcső reszekció kérdését a következő módon oldjuk meg. Ha a mediastinumban, az alsó omentumban és a bal gyomorartéria mentén nincs többszörös áttét, akkor nyelőcső reszekciót kell végezni minden olyan esetben, ahol ez technikailag megoldható, azaz a daganat nem sarjadt ki a gyomorba. légcső, hörgők, aorta, tüdőgyökér erek.

Szinte minden sebész ragaszkodik ehhez a taktikához, és mégis a reszekálhatóság, azaz azoknak a betegeknek a száma, akiknek sikerül a nyelőcső reszekcióját végrehajtani, 8,3 és 42,8% között mozog (lásd a 7. táblázatot) a kórházba kerülőkhöz képest. Átlagosan a működőképesség 47,3%, a reszekálhatóság - 25,7%. A kapott adatok közel állnak Yu. E. Berezov és M. S. Grigoriev átlagos adataihoz. Ezért jelenleg minden 4. nyelőcsőrákos betegnél, akik műtéti segítséget kérnek, eshet át a nyelőcső reszekciója.

A Tomszki Orvostudományi Intézet A. G. Savinykh nevét viselő kórházi sebészeti klinikán 1955 óta különféle műtéteket alkalmaznak a nyelőcső reszekciójára rák esetén, az indikációktól függően. Egy adott módszer alkalmazására vonatkozó indikációk a daganat lokalizációján és terjedésének stádiumán alapulnak.

1. Az I. és II. stádiumú nyelőcsőrákban szenvedő betegek, akiknél a daganat a mellkasi régióban lokalizálódik, a nyelőcsövet a Savinykh módszerrel reszekálják.

2. A nyelőcső felső és középső mellkasi szakaszának III. stádiumú daganatos megbetegedése esetén, valamint ha a daganat a középső és alsó szakasz határán helyezkedik el, a nyelőcső reszekcióját a Dobromyslov-Torek szerint végezzük. módszert a jobb oldali hozzáférésen keresztül. A jövőben 1-4 hónap elteltével retrosternalis-prefasciális vékonybél nyelőcsőplasztikát végeznek.

3. III. stádiumú nyelőcsőrákban a mellkas alsó régiójában daganatos lokalizációval a nyelőcső részleges reszekcióját tekintjük kombinált hasi-mellkasi megközelítéssel, egylépcsős nyelőcső-gyomor vagy nyelőcső-bél anasztomózissal a mellüregben, vagy reszekció. a nyelőcső a Savinykh módszer szerint.