Privremena i klinička dijagnoza. Liječnici ne mogu postaviti dijagnozu, gdje ići? Precizno dijagnosticirati ali

Naše tijelo nam često daje određene signale o bolesti. Apsolutno svaka bolest ima niz nekih znakova, koji se nazivaju. Da biste ispravno dijagnosticirali, morate ih identificirati. Taj se proces naziva dijagnoza.

Opći pojmovi dijagnoze

Što pojam "dijagnoza" znači u medicini? Ovo nije ništa drugo nego prepoznavanje bolesti. Štoviše, to nije samo sama bolest, već i rezultati pacijentove studije, koji stručnjaku omogućuju prijelaz s razmišljanja na liječenje.

Prilikom utvrđivanja, stručnjak se rukovodi pritužbama podnositelja zahtjeva (simptomi), pregledom pacijenta i rezultatima testova. Ovo uzima u obzir spol, dob, mjesto stanovanja i druge nemedicinske čimbenike.

U medicini je uobičajeno razlikovati nekoliko vrsta dijagnoza: kliničke, patološko-anatomske, forenzičke, epidemiološke.

Kako dijagnosticirati prema simptomima?

Prije su samo osobe koje su imale posebno medicinsko obrazovanje mogle postavljati dijagnoze, ali nakon što je internet ušao u naše živote, mnogi od nas počeli su sami sebi postavljati dijagnoze i sami sebi propisivati ​​lijekove. To nije dobro, jer ako niste profesionalac u ovoj stvari, lako možete pogriješiti u postavljanju dijagnoze, a zbog toga može doći do ozbiljnih posljedica.

Prije svega, morate pažljivo pratiti. Njegov brzi pad može signalizirati mnoge bolesti, primjerice hipertireozu (pretjerano lučenje hormona štitnjače). Ova bolest je vrlo česta kod mladih žena. Što se tiče starijih osoba, oštar gubitak težine može ukazivati ​​na maligne tumore.

Ako se razbolite, pazite koliko dugo kašalj traje. Ako to potraje dulje od 3 tjedna, to može ukazivati ​​na ozbiljnu bolest. Na primjer, bronhijalna astma, tuberkuloza, upala pluća ili druge onkološke bolesti.

Pročitajte također:

Nesanica prije poroda, koji bi mogli biti uzroci bolesti i kako se nositi s ovom budućom majkom

Krv u stolici može ukazivati ​​na polipe u crijevima, hemoroide ili analnu fisuru. Crna boja izmeta može biti uzrokovana uzimanjem određene hrane, kao što su repa, suhe šljive ili lijekovi (aktivni ugljen, neki vitaminski kompleksi). Ako se boja promijenila bez vidljivog razloga, potrebno je što prije kontaktirati medicinsku ustanovu, jer se najvjerojatnije radi o unutarnjem krvarenju, koje je uzrokovano ozbiljnom gastrointestinalnom bolešću.

Svaki dan treba brojati vodu koju pijete, ne čaj i kavu, već vodu. Ako niste žedni, a pijete više od 3 litre vode, onda je ovo zvono za uzbunu. To može ukazivati ​​na patologiju bubrega, jetre, kao i na dijabetes.

Djevojke i žene se potiču da vode raspored menstrualnog ciklusa. Neplanirana mjesečnica može započeti zbog hormonske neravnoteže, pothranjenosti, strogih dijeta i određenih lijekova. Preporuča se da što prije potražite savjet stručnjaka.

Samoliječenje upale grla ne može trajati više od 3-4 dana. Nakon toga potrebno je konzultirati stručnjaka, osobito u slučaju streptokokne infekcije koja se može proširiti na cijelo tijelo.

Ako imate žgaravicu dovoljno često, morate posjetiti stručnjaka kako biste isključili bolesti gastrointestinalnog trakta.

Naglo pogoršanje vida, pojava "mušica" pred očima prilično su opasni simptomi. Svakako se obratite stručnjaku, jer to može ukazivati ​​na odvajanje mrežnice ili cerebrovaskularni inzult.

I na kraju, obratite pozornost na svoje raspoloženje, ako se ono prečesto mijenja i stalno vas proganja depresija - to je razlog da se obratite psihoterapeutu, jer se u tom stanju kronične bolesti pogoršavaju.

Kako napraviti dijagnozu jezika?

U normalnom stanju, naš jezik bi trebao biti ružičaste boje, imati mali omotač i slabašan, koji se može ukloniti četkicom za zube. Ako se s vremenom počne zgušnjavati, dobivati ​​žućkastu ili sivu nijansu, to ukazuje na smanjeni imunitet.

Usput, ako ujutro nađete bijelo-žuti premaz i lako ga možete ukloniti četkom, onda to nije razlog za paniku. A ako se to ne može učiniti, onda to može ukazivati ​​na gljivičnu infekciju, razne bolesti usne šupljine ili disbakteriozu.

1. Blijedi plak može ukazivati ​​na anemiju, ali se može razlikovati i drugi znak: umor.
2. Ako imate sivi premaz, to može značiti da vaše tijelo nema dovoljno željeza.
3. Kada je malo povećan i ima blijedu patinu, a kod niske kiselosti, naprotiv, malo je smanjen i suši.
4. Žućkasta boja može ukazivati ​​na patologiju jetre.

Posjetili ste liječnika i opisali simptome najbolje što možete.

Možda ste čak donijeli prethodne rezultate pretraga, rendgenske snimke i mišljenja drugih stručnjaka.

To ne isključuje pogrešnu dijagnozu i liječenje.

Slučajevi su različiti.

Nekoliko liječnika može izraziti dijametralno suprotna mišljenja o istim slikama. Ili pripisati tajanstvenu riječ "idiopatski", što na medicinskom jeziku znači nepoznat uzrok bolesti.

Kako razumjeti da je liječnik postavio pogrešnu dijagnozu?

Život pokazuje da je u velikoj većini slučajeva liječnik u pravu. Ali ne griješe samo oni koji ništa ne poduzimaju i zato budite oprezni.

Mogući znakovi pogrešne dijagnoze:

- Intuicija govori: nešto nije u redu

Iako je nakon ozbiljne dijagnoze sve zbrkano, nemojte svoju neizvjesnost otpisivati ​​kao stres. Intuicija (pogotovo za kronične bolesnike "s iskustvom") je težak argument. To je dio drevnog instinkta za preživljavanje koji svatko ima.

Što vas sprječava da se obratite drugom stručnjaku i provjerite svoje brige?

- Doktor nepažljivo sluša

Jedan od osnivača bolnice Johns Hopkins u Baltimoreu, otac američke medicine, William Osler je napisao: "Slušaj svog pacijenta, on će ti reći dijagnozu".

Rijetko je da dvije različite osobe opisuju simptome potpuno istim riječima.

Specijalist se navikava identificirati kategorije, značajke, tipične obrasce. Problem je u tome što on može slušati, ali ne i čuti vas. Ako se ono što je rečeno ne uklapa u njegovu kategoriju ili tipični klinički obrazac, bolest se može podcijeniti.

Vrijeme i veliki red ispod ordinacije stavljaju golem pritisak na liječnike da kliničke odluke donose brže nego u prošlosti. Čak i najsuosjećajniji i najvještiji dijagnostičar može nenamjerno pogriješiti.

Kako možete pomoći svom liječniku? Budite što precizniji, iskreni i sažeti.

Jasno opisati simptome, kada i kojim redoslijedom se pojavljuju, znati i podijeliti informacije o zdravlju rodbine, prijaviti sve uzete lijekove.

- Pretraživanje interneta sugerira drugačiju dijagnozu

Da biste provjerili svoje pretpostavke, posjetite nekoliko profesionalnih stranica, sažmite primljene informacije i posavjetujte se s drugim stručnjacima o ovom pitanju.

Liječnik bolje poznaje medicinu, ali vi bolje poznajete sebe.

Ispravna dijagnoza rezultat je suradnje liječnika i pacijenta.

- Tablete, tablete, tablete...

Što je više droga, situacija može postati zbunjujuća. Povećava se rizik od neželjenih interakcija s drugim lijekovima, predviđenih i neočekivanih. Kako čovjek stari, funkcije jetre i bubrega se pogoršavaju, što otežava proces neutralizacije i uklanjanja lijekova iz organizma.

Sve to dodaje zdravstvene rizike i ... nove misteriozne simptome.

- Ne ide ti bolje

Je li dijagnoza postavljena samo na temelju pritužbi? Jesu li provedene sve potrebne analize i studije? Trebam li ponoviti pretrage u drugom laboratoriju? Jeste li pronašli pogreške, nedosljednosti ili nepotpune podatke u medicinskom kartonu?

Odgovori na ova pitanja mogu vam spasiti zdravlje, pa i život.

Navikli smo na medicinskog djelatnika gledati kao na „nepokolebljivi autoritet“, a ne otvorenog partnera u dijagnostici i liječenju bolesti.

Suosjećajan i mudar liječnik cijenit će spremnost pacijenta da se nosi sa situacijom.

Za njega je glavna stvar ne nauditi, a ne naglasiti svoju nevinost.

Mnogo je jakih stručnjaka u Rusiji i inozemstvu koji potiču, a ne obeshrabruju sudjelovanje pacijenata. Nađi ih. Vaš život može ovisiti o tome.

Konstantin Mokanov

Liječnici kažu da postoji mnogo prilično ozbiljnih bolesti koje su asimptomatske za pacijenta. Doista, često se događa da osoba ne sumnja da ima bolest, vodi uobičajeni (a često i pogrešan) način života, jede štetnu hranu iu određenom trenutku shvati da je bolestan.

No je li moguće prepoznati alarmantne znakove po naizgled nepovezanim stvarima s patologijom? Dijagnostika jezikom je siguran način da se utvrdi da li se u organizmu događaju neželjene promjene i poremećaji.

Što vam vaš jezik može reći?

Ova metoda se može provesti samostalno, kod kuće. Ako ste dovoljno svjesni kako vaš organ može izgledati u pozadini određene bolesti, postoji mogućnost da ga prepoznate u ranim fazama razvoja, što će vam pomoći da pravodobno potražite kvalificiranu pomoć i započnete odgovarajući tretman. Izvanredno, sami liječnici često obraćaju pozornost na stanje ovog organa, što im pomaže da donesu najtočniju i objektivniju presudu.

Svaka osoba koja je svjesna njegovih mogućih modifikacija kod pojedine bolesti može jezikom postaviti dijagnozu. Često se prisutnost patologije određuje bojom organa, prisutnošću gustog plaka na njemu, kršenjem njegovog oblika i strukture.

Preporučljivo je takve događaje provoditi ujutro, na prazan želudac. Prirodno osvjetljenje je obavezno. Prije pregleda usta isperite toplom vodom (zube još ne morate prati).

Okrenite se prema prozoru i uzmite povećalo. Upravo sada ćete saznati koje bolesti mogu napredovati ili nastati u vašem tijelu ili se pobrinuti da vaše zdravlje bude u savršenom redu.

Objektivna procjena sjene i strukture organa

Jezik zdrave osobe izgleda kao glatki, blijedo ružičasti ili ružičasti organ s ravnomjernim naborom i prisutnošću malih papilarnih formacija. Na njemu nema plaka, a nijansa mu je gotovo potpuno ujednačena. Papile su prisutne na površini zdravog organa i kod odraslih i kod djece. Na vrhu su male, jedva primjetne, prema sredini su veće, a na hrptu su najmasovnije.

U ljeto i kasno proljeće imaju tendenciju da imaju intenzivnu crvenu boju. Iz tog razloga, u toploj sezoni ih je najlakše razlikovati. Zimi i u jesen mogu postati blijede, žućkaste ili sive, kao da se "stapaju" s površinom. Ove same papile predstavljaju cijeli kompleks termalnih, okusnih i biokemijskih analizatora, koji su najizravnije povezani s organima probavnog trakta i središnjim živčanim sustavom.

Kako pravilno dijagnosticirati prema jeziku?

Prije svega, trebate biti što objektivniji. Imajte na umu da postoje mnogi egzogeni čimbenici koji mogu utjecati na vizualno stanje organa.

Na primjer, ako ste upravo popili svježe iscijeđeni sok od mrkve i vaš jezik je dobio odgovarajuću nijansu, ne biste trebali uzeti ovu činjenicu za prisutnost ozbiljne patologije.

Jezik pušača također ima svoje karakteristike - gotovo uvijek ima gustu bjelkastu ili sivkastu prevlaku. Da, i samo tijelo može promijeniti boju u pozadini stalnog kontakta s nikotinom i katranom. Ako prije dijagnoze operete zube pastom ili prahom, organ može postati blijed, pa čak i bijel. Sve se to ne može ocijeniti kao potencijalni znakovi bolesti.

Do promjene boje jezika može doći iz sljedećih razloga:

• Jesti previše vruću ili hladnu hranu dan prije;
• Korištenje proizvoda s prirodnim pigmentima za bojanje (borovnice, cikla, mrkva, naranče);
• Upotreba vina i vinskih pića;
• Upotreba slatkih gaziranih pića s bojama ("Coca-Cola", "Fanta", itd.);
• Nošenje proteza (štoviše, promjena sjene organa izravno ovisi o kvaliteti i karakteristikama kompozita iz kojeg se izrađuju umjetni zubi);
• Dijagram uzimanja određenih lijekova;
• Aktivno pušenje.

Prije postavljanja adekvatne dijagnoze provjerite jesu li svi navedeni čimbenici eliminirani. Ako pušite, navečer očistite jezik od naslaga, a ujutro odbijte cigarete dok ga ne pregledate.

Preliminarnu dijagnozu postavljamo prema sjeni jezika

Postavljanje samodijagnoze prema boji jezika dobar je način za prepoznavanje bolesti u ranoj fazi razvoja. Ako sumnjate da nešto nije u redu, posjetite liječnika i recite svoje misli. Po sjeni površine moguće je odrediti prisutnost patologija u akutnom i kroničnom obliku.

Što kaže neobična boja:

• Malina - signalizira prisutnost opsežne intoksikacije, koja je često popraćena trajnim povećanjem tjelesne temperature. Također, ovaj simptom može ukazivati ​​na infektivni proces u tijelu ili teške oblike upale pluća;
• Crveno - ukazuje na moguće patologije u respiratornom ili kardiovaskularnom sustavu, bolesti krvi, zarazne invazije;
• Tamnocrvena - govori o istim poremećajima koji se javljaju s crvenom nijansom, ali situacija je mnogo ozbiljnija. Promjena također može biti povezana s teškim bubrežnim i toksičnim poremećajima;
• Plavičasto - upozorava na moguće srčane mane. Ako je plava boja lokalizirana uglavnom u donjem dijelu, to može ukazivati ​​na prisutnost poremećaja cirkulacije povezanih s kardiopulmonalnom insuficijencijom. Ako plavkasta boja padne na srednju ili gornju trećinu jezika, to ukazuje na mogući razvoj srčanog udara u budućnosti. Štoviše, takav se simptom pojavljuje mnogo prije osjećaja "težine" i boli u srcu, kao i iznenadne slabosti, karakteristične za napad koji je već započeo;
• Ljubičasta - ukazuje na prisutnost teških patologija iz pluća ili krvi;
• Crna - može ukazivati ​​na moguću infekciju kolerom;
• Blijed, "bez krvi"- upozorava na prisutnost anemije, a može postati i siguran znak opće iscrpljenosti organizma. Bjelkasta nijansa u ovom slučaju može ukazivati ​​na jasan nedostatak krvnih stanica - crvenih krvnih stanica.

Nakon što ste utvrdili promjenu nijanse jezika, važno je promatrati njegovu strukturu, kao i obratiti pozornost na prirodu i gustoću plaka koji ga prekriva. Svaka čudna promjena oblika i teksture znak je unutarnje bolesti. I što prije počnete liječiti, veća je vjerojatnost povoljne prognoze i ishoda terapije.

Struktura i plak

Pažljivo pregledajte plak u ustima, ako ga ima.

Kod zdrave osobe jezik je čist i gladak, bez prekomjernog nakupljanja sluzi na površini organa. Ako imate tanki plak, to znači da se patologija tek pojavljuje u vašem tijelu ili već prolazi u akutnom obliku. Ako je plak previše gust i labav, bolest se javlja već duže vrijeme i već je stekla kronični oblik.

Plak također dolazi u različitim nijansama, a svaka od njih ukazuje na bitno različite poremećaje u tijelu.

Postavljanje dijagnoze na temelju stanja jezika i naslaga na njemu također treba biti što objektivnije.

Plak može imati različit karakter:

1. Ako prekriva cijeli jezik, to ukazuje na nakupljanje toksina u ljudskom želucu i crijevima;
2. Ako je lokaliziran uglavnom na korijenu, može se pretpostaviti prisutnost kroničnih patologija bubrega ili crijeva;
3. Ako je tanka i dobro uklonjena, a ima i metalni okus, to gotovo uvijek signalizira razvoj gastroenteritisa. U tom je slučaju važno što prije posjetiti liječnika. Kronični gastroenteritis karakterizira ljepljiva prevlaka sivkaste nijanse s trulim mirisom;
4. Ako je masna i "muljevita", to ukazuje na nakupljanje sluzi i stagnaciju hrane u probavnom traktu;
5. Ako je pjenast i lokaliziran na bočnim dijelovima organa, to može signalizirati prisutnost kroničnog bronhitisa;
6. Ako ima plavkasti ton, to može ukazivati ​​na prisutnost tifusa ili dizenterije;
7. Ako je bjelkasta i nalazi se uglavnom u korijenu, pacijent može patiti od kroničnog enterokolitisa;
8. Ako je smeđa, ima smisla govoriti o teškim bolestima pluća i organa probavnog trakta u kroničnom obliku;
9. Ako je žuta, to ukazuje na prisutnost problema s jetrom, slezenom ili žučnim mjehurom;
10. Ako se nalazi uglavnom u srednjoj trećini organa, ima smisla provjeriti stanje dvanaesnika.

Pokušajte pristupiti pregledu jezika što je moguće adekvatnije i pažljivije, uzimajući u obzir vanjske čimbenike. Budi zdrav!

Tradicija formuliranja medicinske dijagnoze nasljeđe je "tumačenja znakova" iz Hipokratova vremena i kasnije "epikrize". Zakonodavstvo ne definira ovaj pojam. Najraširenija i korištena je sljedeća definicija: “Medicinska dijagnoza je zaključak liječnika o zdravstvenom stanju ispitanika, o postojećoj bolesti (ozljedi) ili o uzroku smrti, izražen terminima predviđenim klasifikacijama. i nomenklatura bolesti.”

Prema I.V. Davydovsky medicinska dijagnoza ima tri kategorije:

• osnovna bolest
• Komplikacije osnovne bolesti
• Popratne bolesti

Tijekom mnogih desetljeća postojanja, formula medicinske dijagnoze potvrdila je svoju logičnu i praktičnu vrijednost.

„Ordinirajući liječnik postavlja dijagnozu, koja se temelji na sveobuhvatnom pregledu bolesnika i sastavlja medicinskim terminima, medicinskom nalazu o bolesti (stanju) bolesnika, uključujući i onu koja je uzrokovala smrt bolesnika. Dijagnoza, u pravilu, uključuje podatke o osnovnoj bolesti ili stanju, popratnim bolestima ili stanjima, kao i komplikacijama uzrokovanim osnovnom bolešću i popratnom bolešću “, navedeno je u stavcima 5. i 6. članka 70. Saveznog zakona iz studenoga 21. 2011 323-FZ "O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji".

I dio 2. članka 14. Saveznog zakona od 21. studenog 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji” utvrđuje da su ovlasti saveznog izvršnog tijela koje razvija državnu politiku i pravne propisa iz područja zdravstvene zaštite, između ostalog, uključuje: 11) odobrenje postupka ustrojavanja sustava upravljanja dokumentima u području zdravstvene zaštite, jedinstvenih oblika medicinske dokumentacije, uključujući i elektronički oblik. Dakle, samo navedeno izvršno tijelo određuje u kojim stavcima jedinstvenih obrazaca medicinske dokumentacije (ambulantna kartica, dispanzerska kartica za promatranje, sanatorijska karta, potvrde, izvadci itd.) I u kojem obliku je dijagnoza formulirana. Odredba Ministarstva zdravstva Rusije od 15. prosinca 2014. br. 834n „O odobrenju jedinstvenih obrazaca medicinske dokumentacije koja se koristi na ambulantnoj osnovi i postupak njihovog popunjavanja” odobrena: obrazac br. 025 / y „Medicinska evidencija pacijent koji prima medicinsku njegu na ambulantnoj osnovi”, obrazac br. 043- 1 / y "Medicinska karta ortodontskog pacijenta", obrazac br. 030 / y "Kontrolna kartica za dispanzersko promatranje", obrazac br. 070 / y "Referenca za dobivanje vaučera za sanatorijsko liječenje", obrazac br. 072 / y "Sanatorium and resort card" ; obrazac br. 076/u "Sanatorij i odmaralište za djecu" prema; obrazac br. 079 / y „Lječnička potvrda za dijete koje odlazi u sanatorijski zdravstveni kamp”; obrazac br. 086/y "Lječničko uvjerenje (liječničko stručno savjetodavno mišljenje)". Ovi dokumenti ističu važnu ulogu što ranijeg i što cjelovitijeg postavljanja dijagnoze, zbog čega zapisnici o primarnom pregledu liječnika, pregledu drugih specijalista, voditelja odjela, konzilijumu liječničke komisije i generalizaciji. podataka kliničkog pregleda od strane liječnika bez greške završava dijagnozom. Na prvoj stranici ambulantne kartice naznačene su dijagnoze svih bolesti za koje se provodi dispanzersko promatranje. Na drugoj stranici se bilježe sve prve ili ponovno postavljene konačne (pročišćene) dijagnoze.

U Rusiji se Međunarodna klasifikacija bolesti (ICD) smatra Međunarodnom statističkom klasifikacijom bolesti i srodnih zdravstvenih problema 10. revizije (1995.), koju je usvojila Četrdeset treća svjetska zdravstvena skupština (Naredba Ministarstva zdravstva Rusije Federacije od 27. svibnja 1997. br. o Međunarodnoj statističkoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema, Revizija X). Prema ovoj klasifikaciji treba postaviti dijagnozu. Ne zaboravite da je ICD prvenstveno statistička klasifikacija. Više o klasifikaciji možete pročitati u članku "".

Bez sumnje, progresivni korak u 2015. godini bila je objava Naredbe Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 7. srpnja 2015. br. 422an "O odobravanju kriterija za ocjenu kvalitete medicinske skrbi" (u daljnjem tekstu - Naredba br. 422an ). Kriteriji kvalitete medicinske skrbi utvrđeni ovom naredbom utječu ne samo na proces pružanja medicinske skrbi, već i na pitanja vezana uz formulaciju i provedbu dijagnoze. Dokumentom su razdvojeni zahtjevi za postavljanje i provođenje dijagnoze u izvanbolničkim i bolničkim uvjetima. Tako stavak 3. navodi da preliminarnu dijagnozu postavlja liječnik tijekom prvog prijema pacijenta pri pružanju medicinske skrbi na ambulantnoj osnovi, najkasnije 2 sata od trenutka liječenja, a kliničku dijagnozu postavlja unutar 10 dana od trenutka liječenja. Potonji treba biti izrađen odgovarajućim unosom u ambulantnu karticu i temeljiti se na anamnezi, pregledu, podacima iz laboratorijskih, instrumentalnih i drugih istraživačkih metoda te rezultatima konzultacija liječnika specijalista. Cjelokupan opseg dijagnostičkih mjera treba biti predviđen standardima medicinske skrbi, kao i kliničkim smjernicama (protokolima liječenja). Ako je teško postaviti dijagnozu, održava se konzultacija liječnika s odgovarajućim unosom u ambulantnu karticu koju potpisuje voditelj ambulante medicinske organizacije. Ako je potrebno pružiti medicinsku skrb u bolnici, izdaje se uputnica za bolnicu s naznakom kliničke dijagnoze.

Pri pružanju medicinske skrbi u stacionarnim i dnevnim bolničkim uvjetima preliminarnu dijagnozu postavlja liječnik prijemnog odjela ili liječnik specijaliziranog odjela (dnevne bolnice) ili liječnik odjela (centra) za anesteziologiju i reanimatologiju medicinskog. organizaciji najkasnije 2 sata od trenutka ulaska pacijenta u medicinsku organizaciju. Postavljanje kliničke dijagnoze treba izvršiti u roku od 72 sata od trenutka prijema bolesnika na profilni odjel (dnevnu bolnicu) zdravstvene organizacije, a kod prijema bolesnika za hitne indikacije najkasnije 24 sata. Klinička dijagnoza u bolnici temelji se na istim kriterijima kao iu izvanbolničkim uvjetima. U slučaju poteškoća, klinička dijagnoza se utvrđuje odlukom konzilija liječnika uz izvršenje protokola i upis u poseban odjeljak bolničke kartice, koji potpisuju dežurni liječnik i voditelj odjela. Podsjećamo, ovi se kriteriji koriste za potrebe ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite koja se trenutno provodi samo u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja. Više o tome možete saznati u člancima: "", "".

Od 1. srpnja 2017. stupaju na snagu novi kriteriji za ocjenu kvalitete medicinske skrbi, odobreni Naredbom Ministarstva zdravstva Rusije od 15. srpnja 2016. br. 520n.(u daljnjem tekstu - red br. 520n).

Imajte na umu da, za razliku od norme sadržane u Naredbi br. 422an, Naredba br. 520n ne sadrži vremensko ograničenje za postavljanje preliminarne dijagnoze od strane liječnika tijekom prvog pregleda pacijenta. Više o tome pročitajte u članku " » .

Podsjećamo, ovi se kriteriji koriste za potrebe ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite koja se trenutno provodi samo u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja. Više o tome možete saznati u člancima: "", "".

Naredba Federalnog fonda za obvezno medicinsko osiguranje br. 130 od 21. srpnja 2015. „O izmjenama i dopunama postupka za organiziranje i provođenje nadzora nad obujmom, rokovima, kvalitetom i uvjetima pružanja medicinske pomoći u okviru obveznog medicinskog osiguranja“, odobren od strane Naredba br. 230 Federalnog fonda za obvezno medicinsko osiguranje od 1. prosinca 2010. godine” na popisu razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja medicinske skrbi) zbog nedostataka u pružanju medicinske skrbi uvela je postojanje neslaganje između kliničke i patološko-anatomske dijagnoze kategorije 2-3. Po prvi puta stručno mišljenje (protokol za ocjenu kvalitete medicinske skrbi) sadrži dijagnostičke kriterije: ocjenu teksta, sadržaja, vremena postavljanja dijagnoze i obrazloženje negativnih posljedica dijagnostičkih pogrešaka.

Pretplatite se na nas

Jedinstvena klasifikacija vrsta dijagnoza još nije uspostavljena. U kliničkoj praksi običaji poslovnog medicinskog prometa uključuju nekoliko definicija dijagnoze: diferencijalnu dijagnozu, laboratorijsku, imunološku, preliminarnu konačnu. Diferencijalna dijagnoza prije je dio obrazloženja i metode medicinskog razmišljanja. Podaci iz laboratorijskih i imunoloških pretraga, kao objektivni znakovi i simptomi, mogu biti pod naslovom "osnovna bolest". Preliminarna dijagnoza i konačna dijagnoza mogu se nazvati "preliminarna klinička dijagnoza" i "konačna klinička dijagnoza", ali ih ne treba razlikovati kao vrste.

Najrazumnijom treba priznati prosudbu da je vrsta medicinske dijagnoze određena funkcijama koje ona obavlja. Razlikuju se sljedeće vrste dijagnoze: klinička, patološko-anatomska, forenzička, sanitarno-epidemiološka dijagnoza.

Klinička dijagnoza- to je dijagnoza koju pacijent postavlja u bolnici ili dugotrajnom ambulantnom promatranju, što doprinosi liječenju i daljnjoj prevenciji bolesti. Preliminarna dijagnoza (nepotpuna) postavlja se tijekom inicijalnog pregleda, a na temelju nje se izrađuje plan pregleda i liječenja, može biti simptomatska, sindromska, nosološka. Detaljna dijagnoza (potpuna) postavlja se u određenom vremenskom razdoblju na temelju podataka o anamnezi, pregledu, laboratorijskim, instrumentalnim i drugim istraživačkim metodama, rezultatima konzultacija liječnika specijalista predviđenih standardima medicinske skrbi, kao i kliničkih preporuke (protokoli liječenja), doprinosi složenom liječenju i sekundarnoj prevenciji, može biti sindromski ili nozološki.

Patološko-anatomska dijagnoza- završni dio obdukcijskog protokola, u kojem patolog, na temelju analize morfoloških podataka i kliničkog materijala, formulira sintetski zaključak o nosološkom obliku, dinamici bolesti (ili bolesti) i neposrednom uzroku smrti. Postupak za njegovu registraciju reguliran je Nalogom Ministarstva zdravstva Rusije od 6. lipnja 2013. br. 354n "O postupku provođenja patoloških i anatomskih obdukcija."

Forenzička dijagnoza- ovo je poseban zaključak o prirodi oštećenja (bolesti), stanju subjekta ili uzrocima smrti, sastavljen na temelju sudskomedicinskog vještačenja radi rješavanja pitanja koja se javljaju u sudskomedicinskoj istražnoj praksi, a izražena u termini prihvaćeni u sudskoj medicini. Naredba Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 12. svibnja 2010. br. 346n „O odobrenju postupka organiziranja i provođenja forenzičkih medicinskih ispitivanja u državnim forenzičkim stručnim ustanovama Ruske Federacije” utvrđuje postupak provođenja pregleda i postavljanje sudsko-medicinske dijagnoze.

Sanitarno-epidemijska dijagnoza- ovo je formula za zaključak epidemiologa o epidemijskoj prirodi zarazne bolesti, svojstvima žarišta epidemije i značajkama epidemijskog procesa, izraženim u terminima predviđenim nomenklaturom i klasifikacijama usvojenim u epidemiologiji. Sanitarno-epidemijska dijagnoza ne odnosi se izravno na pacijenta, već je usmjerena na prepoznavanje značajki nastanka, formiranja i širenja žarišta epidemije.

Pogrešna dijagnoza može dovesti do kaznene i građanske odgovornosti.

Na temelju članka 9. dijela 5. članka 19. Saveznog zakona od 21. studenog 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“, pacijent ima pravo na naknadu za šteta nanesena zdravlju tijekom pružanja medicinske skrbi. Pogrešno postavljena dijagnoza uvijek je povezana s nepravilnim, nepotpunim, a ponekad i jednostavno štetnim liječenjem i može dovesti do komplikacija bolesti, pogoršanja, invaliditeta, pa čak i smrti, što je nedvojbeno opasnost za zdravlje, što ima brojne potvrde u sudskoj praksi. Tako žalbena presuda Moskovskog regionalnog suda od 18. svibnja 2015. u predmetu br. 33-11200/2015 naglašava ulogu pogrešne dijagnoze kao uzroka nekvalitetne medicinske skrbi „zbog činjenice da prijelom kosti acetabuluma nije dijagnosticiran i nije provedeno odgovarajuće liječenje, te je pacijentu preporučena aktivacija, kretanje na štakama, došlo je do pogoršanja ozljede zbog nastanka iščašenja glave bedrene kosti, što je naknadno zahtijevalo dodatnu operaciju usmjeren na otklanjanje iščašenja glave bedrene kosti ... U slučaju da bi prijelom acetabuluma bio dijagnosticiran u D.I.H. u bolnici Sergiev Posad, liječenje bi bilo vjerojatnije da je bilo konzervativno, odnosno bez operacije osteosinteze fragmenata acetabuluma i smanjenja dislokacije glave femura .... zbog nedostataka u pružanju medicinske skrbi, postavljena mu je pogrešna dijagnoza, što je kasnije dovelo do kirurških intervencija. 1. prosinca 2013. godine priznat mu je status invalida druge skupine. Sudska praksa je jasna po ovom pitanju. Tako je u žalbenoj presudi od 18. svibnja 2015. u predmetu br. 33-4519 Permski regionalni sud primijetio da je „U skladu s klauzulom 9, dio 5, članak 19 Saveznog zakona br. 323-FZ od 21. studenog 2011. „O zdravstvenoj zaštiti građana Ruske Federacije” pacijent ima pravo na naknadu za štetu prouzročenu zdravlju tijekom pružanja medicinske skrbi. U skladu s člankom 150. Građanskog zakonika Ruske Federacije, zdravlje je nematerijalno dobro. U skladu s člankom 151. Građanskog zakonika Ruske Federacije, ako je građanin pretrpio moralnu štetu radnjama koje krše njegova osobna neimovinska prava, sud može nametnuti prekršitelju obvezu novčane naknade za moralnu štetu. U skladu sa 1068. Građanskog zakonika Ruske Federacije, pravna osoba ili građanin nadoknađuje štetu koju je prouzročio njegov zaposlenik u obavljanju radnih (službenih, službenih) dužnosti. .. Kasna dijagnoza nije pridonijela prekidu patološkog procesa i mogla bi pogoršati prognozu bolesti. Sudsko vijeće zaključuje da je nekvalitetno pružanje medicinske usluge, povezano zbog svoje specifičnosti s potrebom da tužitelj dugotrajno koristi lijekove koji nisu usmjereni na liječenje stvarne bolesti, nedostatak medicinske skrbi u liječenju<...>, postojanje tjelesne patnje tijekom liječenja zbog pogrešne dijagnoze nedvojbeno je prouzročilo tužitelju nematerijalnu štetu.”

Kaznena odgovornost može nastati kada:

• službeno krivotvorenje - unošenje svjesno lažnih podataka od strane službene osobe u službene dokumente, kao i uvođenje ispravaka u te dokumente koji iskrivljuju njihov stvarni sadržaj, ako su ta djela počinjena iz plaćeničkog ili drugog osobnog interesa (u nedostatku znakova kaznenog djela iz 1. dijela članka 292.1. Zakona) (članak 292. Kaznenog zakona Ruske Federacije);
• krivotvorenje dokaza u građanskom postupku od strane osobe koja sudjeluje u predmetu ili njegovog zastupnika (članak 303. Kaznenog zakona Ruske Federacije).

U slučaju netočne dijagnoze, može se izreći i kaznena odgovornost prema čl. 109; 118 Kaznenog zakona Ruske Federacije i ne samo, ovisno o posljedicama koje proizlaze iz netočne dijagnoze (uzrokovanje teških tjelesnih ozljeda, smrt pacijenta).

Ukratko, možemo zaključiti da je dijagnoza (u pogledu pojmova, vrsta, oblika, osnova) trenutno zakonski regulirana, te se rad u tom smjeru nastavlja. Trenutno se ovi kriteriji naširoko koriste u sudskoj praksi za procjenu prouzročene štete.

Sljedeća faza dijagnostičkog procesa je postavljanje dijagnoze na temelju sinteze rezultata pretrage i diferencijalne dijagnoze.

Ispravna i metodološki kompetentna konstrukcija dijagnoze od najveće je teorijske i praktične važnosti. Prema stupnju pouzdanosti dijagnoze se dijele na preliminarne, kliničke i konačne.

Preliminarna dijagnoza- ovo je subjektivno medicinsko izvješće u obliku, izražavajući hipotezu o objektivnoj biti bolesti kod ovog pacijenta (V.A. Germanov, 1981). Preliminarna dijagnoza postavlja se na temelju inicijalnog pregleda bolesnika, a temelji se na rezultatima ispitivanja, medicinskoj dokumentaciji i fizikalnom pregledu bolesnika. Preliminarna dijagnoza služi kao polazište za izradu plana daljnjeg detaljnog ispitivanja. Preliminarna dijagnoza se može potvrditi i doraditi, može postati temelj kliničke, ali može biti

odbačen; to je hipoteza i ima vjerojatnosnu vrijednost. Preliminarna dijagnoza postavlja se u prvim satima prijema pacijenta u bolnicu. U ovom slučaju uvijek se koristi metoda analogije, kada je prepoznavanje bolesti moguće identificiranjem sličnosti i razlika simptoma uočenih kod određenog bolesnika sa simptomima poznatih bolesti.

Nozološka jedinica- ovo je strukturno i funkcionalno oštećenje (bolest) koje ima određenu etiologiju, patogenezu ili karakterističnu kliničku i anatomsku sliku, predstavlja prijetnju radnoj sposobnosti i životu, zahtijeva liječenje i izdvaja se kao samostalna statistička rubrika u ovoj fazi razvoja medicine i zdravstvene zaštite u svrhu proučavanja morbiditeta, mortaliteta i učinkovitije prevencije i liječenja.

Klinička dijagnoza- ovo je potpuni subjektivni zaključak dobiven tijekom diferencijalne dijagnoze, koja je objektivna relativna istina, koja se, kako se naše znanje akumulira, približava apsolutnoj istini, nikad ne dostižući apsolutnu vrijednost potonje. Klinička dijagnoza uvijek je određena određenim stupnjem sigurnosti koji se kontinuirano povećava u procesu praćenja bolesnika.

Klinička dijagnoza mora biti postavljena u roku od najviše 3 dana od dana boravka bolesnika u bolnici i mora biti stavljena na naslovnu stranicu s datumom postavljanja i potpisom liječnika koji je postavio dijagnozu. Datum kliničke dijagnoze i datum njenog opravdanja u povijesti bolesti moraju se podudarati. Ako dijagnoza nije dvojbena već tijekom inicijalnog pregleda bolesnika (osobito u slučajevima česte hospitalizacije bolesnika na ovom odjelu), tada se klinička dijagnoza može potkrijepiti i formulirati na dan dolaska bolesnika u bolnicu.

Prilikom potkrepljivanja i formaliziranja kliničke (i preliminarne) dijagnoze moraju se poštovati sljedeći zahtjevi:

1. Dijagnoza treba biti formulirana na temelju nozološkog načela i istodobno osigurati jedinstvenu i potpunu enkripciju, uzimajući u obzir Međunarodnu klasifikaciju bolesti najnovije revizije. Pojmove i izraze koji dopuštaju dvostruku, kontradiktornu enkripciju treba izbjegavati. Eponimske (imenske) oznake bolesti i sindroma također su nepoželjne.

2. Klinička dijagnoza mora biti kompletna. Za potpunije otkrivanje značajki ovog slučaja, veći informativni sadržaj dijagnoze, potrebno je koristiti općeprihvaćene klasifikacije s dodatnim intranosološkim karakteristikama (klinički oblik; sindrom; vrsta tečaja; stupanj aktivnosti; stadij; funkcionalni poremećaji) .

3. Opravdanost dijagnoze treba provesti prema svakom fragmentu formulirane dijagnoze. Kao kriteriji za potvrđivanje dijagnoze koristiti najznačajnije, značajne simptome i znakove, kao i rezultate diferencijalne dijagnoze, s naznakom bolesti koje su uključene u raspon diferencijalne dijagnoze. Put prepoznavanja trebao bi biti najekonomičniji.

4. Kliničku dijagnozu u tijeku promatranja i liječenja treba kritički preispitati, dopuniti i doraditi, odražavajući dinamiku strukturnih i funkcionalnih oštećenja, promjene u stanju bolesnika (promjene faza, stadija, stupnja kompenzacije), dodatak komplikacija, interkurentne bolesti, kao i povoljne i nepovoljne posljedice liječenja i rehabilitacije (uključujući i komplikacije terapije).

5. Dijagnoza mora biti pravovremena i isporučena u najkraćem mogućem roku.

6. Pri formuliranju kliničke dijagnoze dosljedno navode: na prvom mjestu - osnovnu bolest, na drugom - komplikacije osnovne bolesti, na trećem - popratne bolesti.

Glavni od više bolesti prisutnih u bolesnika treba razmotriti nozološku jedinicu koja sama ili kao posljedica komplikacija uzrokuje prioritetnu potrebu liječenja u ovom trenutku zbog najveće prijetnje radnoj sposobnosti i životu te postaje izravni uzrok smrti.

Komplikacija bolesti– ovo je sekundarno strukturno i funkcionalno oštećenje, patogenetski povezano s trenutnom osnovnom bolešću, ili njezinim odgovarajućim terapijskim i dijagnostičkim učincima, ili manifestacija osnovne bolesti, koja ima neovisno značenje. Komplikacije značajno pogoršavaju kliničku sliku, povećavaju vjerojatnost ili stupanj invaliditeta; doprinose smrti ili su njezin izravni uzrok; zahtijevaju značajnu promjenu ili dodatak liječenju.

Popratna bolest– ovo je nosološka jedinica koja nije etiološki i patogenetski povezana s osnovnom bolešću, ne utječe značajno na njen tijek, značajno je inferiorna u odnosu na nju u smislu stupnja utjecaja na radnu sposobnost i opasnosti po život, stupanj potrebe za liječenjem , i nije bitno u tanatogenezi.

osnovna bolest– To je nozološka jedinica koja doprinosi nastanku ili nepovoljnom tijeku osnovne bolesti, povećavajući njezinu opasnost za radnu sposobnost i život ili doprinosi razvoju teških komplikacija i smrti, pa stoga zahtijeva liječenje u ovom trenutku zajedno s osnovnom bolešću. .

Pridružene bolesti i ozljede– to su nozološke jedinice koje su istovremeno dostupne u određenog bolesnika, a koje u ovoj kombinaciji uzrokuju nastanak invaliditeta, teških komplikacija i smrti zbog zbrajanja strukturnih i funkcionalnih oštećenja, nemogućnosti primjene učinkovitih metoda liječenja (kontraindicirano u vezi s jedna od tih bolesti), štetni učinak terapije jedne od bolesti na tijek druge, dok zasebno svaka od ovih bolesti ne može dovesti do sličnih komplikacija ili smrti u određenom trenutku.

konkurentske bolesti treba imenovati nozološke jedinice koje su istovremeno prisutne u pojedinog bolesnika, neovisne jedna o drugoj u etiologiji i patogenezi, ali jednako zadovoljavaju kriterije za osnovnu bolest.

Primjeri formuliranja potpune kliničke dijagnoze mogu biti:

1. Ishemijska bolest srca. Rasprostranjeni transmuralni infarkt miokarda prednjeg zida lijeve klijetke, akutni stadij. Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija. Akutni perikarditis. Atrioventrikularni blok II stupnja (Samoilov-Wenckebach razdoblja). Cirkulatorna insuficijencija II "B", IV FC po NYHA. Dijabetes melitus tipa 2, umjerena težina, dekompenzirana. Psorijaza.

2. Kronična opstruktivna plućna bolest, stadij IV, varijanta bronhitisa, egzacerbacija. Kronično zatajenje dišnog sustava 3 žlice. Kronično cor pulmonale, dekompenzirano. Relativna insuficijencija trikuspidalnog zaliska. NK II "A" prema desnom ventrikularnom tipu. Klizna kila ezofagealnog otvora dijafragme.

Liječnik se, nakon što je dovršio formulaciju dijagnoze, mora zapitati griješi li. Promišljen liječnik uvijek se provjerava sa sviješću visoke odgovornosti medicinske dijagnostike.