Uz koji rub rebra prolaze interkostalne žile? Topografska anatomija prsnog koša. Topografija interkostalnih prostora. Koje su glavne metode liječenja interkostalne neuralgije

Topografija interkostalnih prostora:

U intervalima između rebara nalaze se vanjski i unutarnji interkostalni mišići, mm. intercostales externi et interni, vlakna i neurovaskularne snopove.

Vanjski interkostalni mišići idite od donjeg ruba rebara koso odozgo prema dolje i sprijeda do gornjeg ruba donjeg rebra. Na razini rebarnih hrskavica vanjski međurebarni mišići su odsutni i zamijenjeni su vanjskom međurebarnom membranom, membrana intercostalis externa, koja čuva smjer snopova vezivnog tkiva koji odgovara tijeku mišića.

Dublje smješten unutarnji interkostalni mišići, čije grede idu u suprotnom smjeru: odozdo prema gore i natrag. Iza rebarnih kutova unutarnjih interkostalnih mišića više nema, zamjenjuju ih močvarni snopovi unutarnje interkostalne membrane, membrana intercostalis interna.

Prostor između susjednih rebara, izvana i iznutra omeđen odgovarajućim interkostalnim mišićima, naziva se interkostalni prostor spatium interkostalni. Sadrži interkostalne žile i živac: venu, ispod nje je arterija, a još niže je živac (VAN). Interkostalni snop u području između paravertebralne i srednje aksilarne linije leži u utoru, sulcus costalis, donjeg ruba gornjeg rebra.

Anteriorno od srednje aksilarne linije, interkostalne žile i živci nalaze se u međumišićnom tkivu i nisu zaštićeni rebrima, pa je poželjno napraviti bilo kakve punkcije u prsnom košu posteriorno od srednje aksilarne linije duž gornjeg ruba donjeg rebra.

Stražnje interkostalne arterije odlaze od aorte ispred iz unutarnje mamarne arterije. Zbog brojnih anastomoza tvore jedan arterijski prsten, čije pucanje može dovesti do teškog krvarenja s oba kraja oštećene žile. Poteškoće u zaustavljanju krvarenja objašnjavaju se i činjenicom da su interkostalne žile tijesno povezane s periostom rebara i fascijalnim ovojnicama interkostalnih mišića, zbog čega se njihove stijenke ne srušavaju pri ozljedi.

interkostalni živci nakon izlaska iz intervertebralnih foramena, dajući natrag grane, idu prema van. Od strane prsne šupljine do kuta rebra, nisu prekriveni mišićima i odvojeni su od parijetalne pleure snopovima unutarnje interkostalne membrane i tankim slojem intratorakalne fascije i subpleuralnog tkiva. To objašnjava mogućnost uključivanja interkostalnih živaca u upalni proces kod bolesti pleure. Donjih 6 interkostalnih živaca inervira anterolateralni trbušni zid.

Sljedeći sloj stijenke prsnog koša je intratorakalna fascija, fascia endothoracica, oblaže iznutra međurebarne mišiće, rebra i rebrene hrskavice, prsnu kost, kao i prednju površinu torakalnih kralježaka i dijafragme. Fascija nad svakom od ovih tvorevina ima odgovarajući naziv: fascia costalis, fascia diaphragmatica itd. Sprijeda, u uskoj vezi s intratorakalnom fascijom, nalazi se a. thoracica interna.

Primarna kirurška obrada penetrantnih rana stijenke prsnog koša.

Indikacije: ubodne, ubodne, posjekotine, prostrijelne rane s otvorenim ili intenzivnim pneumotoraksom, intrapleuralno krvarenje.

Anestezija: operacija se izvodi u endotrahealnoj anesteziji, po mogućnosti uz odvojenu intubaciju bronha. Kožna i mišićna rana se izrezuje rubnim rezom unutar zdravih tkiva. Izrezani oštećeni interkostalni mišići i parijetalna pleura.

Revizija pleuralne šupljine. Parijetalna pleura se otvori dovoljno široko i pregleda se pleuralna šupljina. Iz njega se uklanjaju strana tijela, krvni ugrušci i tekuća krv. U nekim slučajevima, uglavnom kod uboda i uboda, tekuća krv se filtrira i koristi za povratnu transfuziju u venu. Utvrđuju se izvori krvarenja i istjecanja zraka, nakon čega se radi hemostaza i aerostaza. Vrše reviziju susjednih organa, medijastinuma i dijafragme, poduzimaju posebne mjere u slučaju oštećenja.

U pleuralnu šupljinu iznad dijafragme uvode se jedan ili dva drena – prednji i stražnji. Glavna je stražnja drenaža koja se uvodi u sedmi-osmi interkostalni prostor duž stražnje aksilarne linije i polaže uz stražnji zid prsnog koša do kupole pleuralne šupljine. Prednja drenaža se uvodi u četvrti-peti međurebarni prostor s nedovoljnom ili sumnjivom aerostazom i postavlja se između pluća i medijastinuma. Kraj drena mora dosezati i kupolu pleuralne šupljine.

Šivanje rane stijenke prsnog koša. Glavni princip šivanja rane zida prsnog koša je nametanje slojevitih šavova kako bi se stvorila potpuna nepropusnost. Ako je moguće, što se u pravilu događa samo kod manjih rana, prvi red prekidnih šavova postavlja se na pleuru, intratorakalnu fasciju i interkostalne mišiće. Glavni prekinuti šavovi nanose se u slojevima na površnije mišiće stijenke prsnog koša. Unaprijediti

zašivena vlastita i površinska fascija s potkožnim tkivom, a potom i koža. Divergentna rebra spajaju se s jednim, dva ili tri polispast šava, a defekti na pleuri i mišićima zatvaraju se pomoću mišićnih režnjeva koji se izrezuju iz mišića pectoralis major, latissimus dorsi i trapezius, čime se postiže potpuna tijesnost.

9288 0

Prostor između rebara ispunjen je interkostalnim mišićima, ligamentima, žilama i živcima (vidi sliku 9).

Vanjski interkostalni mišići imaju smjer vlakana odozgo prema dolje i odostraga prema naprijed. Snopovi mišića prekriveni su tankom fascijom, koja se lako odvaja od mišića, ali je srasla s periostom rebara. Kroz hrskavični dio rebara, do vanjskog ruba prsne kosti, snopovi vanjskog interkostalnog mišića zamijenjeni su sjajnim snopovima tetiva, koji se nazivaju vanjska interkostalna membrana. Smjer mišićnih snopova unutarnjeg interkostalnog mišića suprotan je smjeru snopova vanjskog interkostalnog mišića. Između rebarnog kuta i kralježnice, na putu nastavka unutarnjih interkostalnih mišića, nalaze se unutarnje interkostalne membrane.

Između vanjskih i unutarnjih interkostalnih mišića nalazi se praznina ispunjena labavim vlaknima, u kojoj se nalazi interkostalni neurovaskularni snop: arterija, vena i živac. Stražnje interkostalne arterije izlaze iz torakalne aorte, s izuzetkom prve dvije, koje izlaze iz kostocervikalnog trupa. Desne stražnje interkostalne arterije prelaze kralježnični stup sprijeda, prolaze iza jednjaka, prsnog kanala i neparne vene, a zatim iza torakalnog simpatičkog debla.

Lijeve stražnje interkostalne arterije teku izravno u interkostalne prostore, prelazeći polu-azigotnu venu i torakalni simpatički trup s dorzalne površine. Stražnje interkostalne arterije imaju dobro definirane anastomoze s prednjim, koje su grane unutarnje torakalne arterije (vidi sliku 6). U posterolateralnim dijelovima stijenke prsnog koša, interkostalni neurovaskularni snop je uz rebreni žlijeb. Ovdje je prekriven donjim rubovima rebara. Iza lopatice i ispred prednje aksilarne linije, neurovaskularni snop zauzima srednji položaj u interkostalnom prostoru.

Interkostalni mišići, rebra i rebrene hrskavice iznutra su obložene intratorakalnom fascijom. Dublje od intratorakalne fascije je sloj labavih vlakana, koji odvaja ovu fasciju od parijetalne fascije na pleuri.
Parijetalna pleura se dijeli na kostalnu, dijafragmatičnu i medijastinalnu pleuru.

Kostalna pleura je najveći dio parijetalne pleure. Proteže se od bočne površine kralješaka do glave rebara i dalje prema prsnoj kosti. Kratko prekriva stražnju površinu prsne kosti i prelazi u medijastinalnu pleuru. Kostalna pleura je uz intratorakalnu fasciju.

Između njih, u područjima od 1. rebra do gornjeg ruba 4. rebra, kupole pleure i njenog stražnjeg dijela, nalazi se labavo vlakno, zbog čega se pleura na ovom području može lako odlijepiti. U zoni IV-VII rebara i od njih do dijafragme, pleura je više ili manje čvrsto povezana s fascijom.

Medijastinalna pleura nalazi se u sagitalnoj ravnini od sternuma do kralježnice. U korijenu pluća prelazi u visceralnu pleuru, a ispod korijena pluća formira nabor, tzv. plućni ligament. Ispod medijastinalna pleura prelazi u dijafragmatičnu, a ispred i iza - u kostalnu pleuru. Medijastinalna pleura tvori gornje i donje interpleuralno polje. U gornjem polju su timus, brahiocefalne vene, luk aorte i njegove grane, dušnik, jednjak, u donjem - perikard, srce i jednjak. S lijeve strane medijastinalna pleura prekriva frenični živac, lijevi režanj timusa, gornju lijevu površinu lijeve brahiocefalne vene, lijevu subklavijsku arteriju, jednjak i torakalnu aortu.

U donjim dijelovima se približava perikardu i, sasvim blizu dijafragme, jednjaku. S desne strane, medijastinalna pleura je uz frenični živac, desni režanj timusne žlijezde, desnu površinu desne brahiocefalne vene i gornju šuplju venu, desnu subklavijsku arteriju i venu, luk neparne vene, desna površina dušnika i desni bronh, jednjak i uski pojas do torakalne aorte. Izražena paraorganska labava vlakna sprječavaju fiksaciju medijastinalne pleure za organe te se tijekom operativnih zahvata lako može ljuštiti. Izuzetak je perikard, s kojim je čvrsto povezan.

Dijafragmalna pleura oblaže dijafragmu, osim područja prekrivenog perikardom. Pleura je ovdje blisko spojena s dijafragmatičnom fascijom i dijafragmom, stoga se s njima teško ljušti.

Opskrba arterijskom krvlju kostalne pleure vrši se iz stražnjih interkostalnih i djelomično unutarnjih torakalnih arterija, a dijafragma - iz gornjih dijafragmalnih i mišićno-dijafragmalnih, stražnjih interkostalnih arterija i prednjih interkostalnih grana torakalne aorte.

Kostalna pleura je uglavnom inervirana interkostalnim živcima, dijafragmalna pleura freničnim i donjim interkostalnim živcima, medijastinalna pleura freničnim živcima i autonomnim pleksusom medijastinuma.

Kupola pleure, koja se uzdiže iznad gornjeg otvora prsnog koša, zatvara pleuralnu šupljinu sa strane vrata.

Vezivnotkivnim nitima prevertebralne fascije fiksiran je za okolne koštane tvorevine. Visina kupole pleure iznad ključne kosti određena je konstitucionalnim značajkama i može se mijenjati tijekom patoloških procesa vrha pluća. Kupola pleure je uz glavu i vrat 1. rebra, duge mišiće vrata, donji cervikalni čvor simpatičkog živca, izvana i ispred - do skalenskih mišića, brahijalnog pleksusa, iznutra - do brahiocefalnog debla (desno) i lijeve zajedničke karotidne arterije (lijevo), ispred - do vertebralne arterije i vene.

Projekcija na stijenku prsnog koša linija prijelaza jednog dijela pleure u drugu definirana je kao granica pleure. Dakle, prednja granica pleure je linija prijelaza kostalne pleure u medijastinalnu. Desno i lijevo nije isto. Prednja granica desne pleure ide iza prsne kosti, doseže središnju liniju, a zatim, na razini šestog interkostalnog prostora, prelazi u donju granicu. Prednja granica lijeve pleure, spuštajući se odozgo prema dolje, doseže hrskavicu IV rebra, zatim skreće ulijevo, prelazeći hrskavicu, doseže VI rebro, prelazeći u donju granicu. Dakle, desna i lijeva medijastinalna pleura u razini III-IV kostalnih hrskavica su blizu jedna drugoj, na nekim mjestima blizu. Iznad i ispod te razine ostaju slobodni trokutasti interpleuralni prostori, gornji je ispunjen masnim tkivom i ostacima timusa, a donji je ispunjen perikardom.

Položaj prednje granice pleure i drugi njezini parametri variraju i ovise o obliku prsnog koša. Kod uskog prsnog koša međupleuralna polja su dugačka i uska, a kod širokog prsnog koša kratka i široka. U patološkim uvjetima, položaj pleure u usporedbi s normom također se može promijeniti.

Donje granice pleure od hrskavice VI rebra skreću prema dolje i prema van i prelaze VII rebro duž srednjeklavikularne srednje aksilarne, skapularne i paravertebralne linije. U širokom prsnom košu donje granice pleure zauzimaju visok položaj, au uskom - nisko.

Stražnja granica pleure s desne strane leži bliže tijelima kralježaka, a njezina linija projekcije odgovara spinoznim procesima. S lijeve strane ostaje na paravertebralnoj liniji i ponekad može proći 1 cm lateralno od nje, što odgovara položaju aorte.

Na mjestu prijelaza jednog odjela parijetalne pleure u drugu formiraju se pleuralni sinusi. U normalnim uvjetima, listovi parijetalne pleure su u bliskom kontaktu, ali kada se nakupi patološka tekućina, oni se razilaze.

Najdublji od sinusa je kostofrenični. Nalazi se u kutu koji čine dijafragma i kostalna pleura. Sinus ide u obliku polukruga od VI rebrene hrskavice do kralježnice. Njegova dubina na središnjoj aksilarnoj liniji iznosi 6 cm.O kostalno-medijastinalnim sinusima može se govoriti samo ispod razine IV rebra i to prije svega na lijevoj strani, gdje pleura i pluća prate ispupčenje srca. Nabor nabora pleure proteže se dalje između srca i stijenke prsnog koša. Ovo područje na razini IV-V rebara smatra se sinusom, koji pri udisanju služi kao dodatni prostor za prednji rub lijevog pluća. Njegova vrijednost ovisi o veličini srca.

Između medijastinalne i dijafragmalne pleure formira se dijafragmatično-medijastinalni sinus. Oblik i veličina ovog sinusa se mijenjaju i ovise isključivo o obliku i topografiji susjednih organa. Sinus prolazi sagitalno duž lukova dijafragme i straga prelazi u kostofrenični sinus. Sprijeda, ovaj sinus prati bočno izbočenje srca. Ispod srca freničko-medijastinalni sinus ima oštriji kut.

A.A. Vishnevsky, S.S. Rudakov, N.O. Milanov

Desno plućno krilo: desna parasternalna linija - 6. interkostalni prostor, srednja klavikularna - 7. rebro, prednja aksilarna - 8. rebro, srednja aksilarna - 8. međurebreni prostor, stražnja aksilarna - 9. rebro, skapularna - 10. rebro.

Lijevo plućno krilo: prednji aksilarni - 7. rebro, srednji aksilarni - 7. interkostalni prostor, stražnji aksilarni - 8. rebro, lopatična - 9. rebro.

Pokretljivost pulmonalnog ruba je 6 cm.

Grudi su na palpaciju bezbolne.

Auskultacija pluća: vezikularno disanje cijelom površinom pluća, ne čuju se bočni respiratorni zvukovi.

Bronhofonija nije definirana.

Kardiovaskularni sustav:

Prsni koš iznad regije srca nije deformiran. Vršni otkucaj se određuje u 5. interkostalnom prostoru, 1 cm prema van od srednjeklavikularne linije. Patološka pulsacija žila na vratu i epigastriju se ne opaža. Pulsiranje krvnih žila stopala je jasno izraženo.

Puls - 74 otkucaja u minuti, ritmičan, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti, isti na obje ruke. Nema deficita pulsa.

Vršni otkucaj se palpira u 5. interkostalnom prostoru 1 cm prema van od srednje-klavikularne linije, difuzan, srednje jakosti, površine oko 2 cm.

Gornja granica relativne tuposti srca prolazi u drugom interkostalnom prostoru.

Granica srca na desnoj strani je uz desni rub prsne kosti. Granica srca lijevo je 2 cm prema van od srednje klavikularne linije.

Tonovi su ritmični. Prvi ton je utišan. Na aorti se čuje naglasak drugog tona. Na vrhu se čuje sistolički šum koji se nigdje ne vodi.

Pulsacija perifernih arterija je očuvana.

Tlak je isti na obje ruke i iznosio je 140/75.

Probavni organi:

Usna šupljina se sanira.

Sluznica usne šupljine je vlažna, blijedoružičaste boje, sjajna.

Jezik je blijedoružičast, vlažan, bez naslaga, bez čira ili pukotina.

Desni su blijedoružičaste, bez patoloških promjena.

Zev je miran, nema dispeptičkih smetnji u vrijeme kure.

Trbuh je simetričan, zaobljen, sudjeluje u činu disanja. Koža trbušnog zida je normalne boje, nema vidljive peristaltike.

Zvuk perkusije na cijeloj površini abdomena je isti. U trbušnoj šupljini nema slobodnog plina. Na površinskoj palpaciji: abdomen je mekan, bezbolan.

Duboka palpacija cekuma i transverzalnog debelog crijeva nije pokazala bol. Palpacija sigmoidnog kolona umjerena bol. Simptomi peritonealne iritacije su negativni.

Donji rub jetre se palpira uz rub rebrenog luka, gladak, elastičan, bezbolan. Simptom Ortner-Grekov je negativan, simptom Mussi-Georgievsky negativan.

Veličina jetre prema Kurlovu: desno - 9 cm, medijan - 8 cm,

koso - 7 cm.

Slezena nije palpabilna. Veličina slezene. otkriveno tijekom perkusije: uzdužno - 6 cm, poprečno - 4 cm.

Pregledom područja anusa nisu otkriveni vanjski hemoroidi, upale ili neoplazme. Pregledom rektuma utvrđeno je da je tonus sfinktera normalan, palpacija je bolna. Na rukavici je mala količina grimizne krvi i izmeta.

Stolica je česta, tekuća, što bolesnik povezuje s uzimanjem laksativa.

Mokraćni sustav:

Koža u području anatomske projekcije bubrega normalne temperature i boje.

Mokrenje redovito, bezbolno.

Bubrezi se ne pipaju s obje strane.

Simptom lupkanja (Pasternatsky) je negativan s obje strane.

Mokraćni mjehur se ne perkutira.

Točke uretera su bezbolne.

Neurološki status:

Inteligencija i emocije odgovaraju dobi. Patologija kranijalnih živaca prema ispitivanju nije otkrivena.

Fiziološki refleksi:

abdominalni refleksi - prisutni;

prisutni su tetivni refleksi s ruku i nogu.

Endokrilni sustav:

Proporcije trupa i udova odgovaraju dobi.

Spolni organi odgovaraju dobi. Egzoftalmus i drugi očni simptomi su odsutni.

Privremena dijagnoza:

U vezi s pritužbama na:

Učestale, bolne, krvave stolice

Slabost

Povijest bolesti:

Ispitivanje u bolnici br. 30 i isključivanje akutne dizenterije

Podaci iz objektivne studije:

Rektalni pregled pokazao je tragove izmeta pomiješanog s crvenom krvlju na rukavici.

Cr rektosigmoidne regije

Popratne bolesti:

Angina pektoris 2 f.cl.

Stadij hipertenzije 2

Objektivni pregled bolesnika (Status praesens)

Stranica 1

Opći pregled

Stanje bolesnika je zadovoljavajuće, tjelesna temperatura 36,6 C. Svijest je bistra. Pozicija je aktivna. Izraz lica je miran. Visina 170 cm, težina 65 kg. Normostenični tip tijela. Držanje je ravno.

Koža je suha, blijedoružičasta. Nema ožiljaka, ogrebotina, vidljivih tumora. Sačuvana mu je elastičnost, nema krvarenja, ožiljaka, čireva, tumorskih tvorevina, "paučinastih vena". Turgor je očuvan. Nokti su ovalnog oblika, nema deformacije ploča nokta. Kosa je gusta, suha, sjajna, ne puca. Vidljive sluznice nosa, usta, konjunktive, mekog nepca, nepčanih lukova su blijedoružičaste, sjajne, čiste. Krajnici nisu povećani, blijedoružičaste boje, nema naslaga niti otoka. Bjeloočnica bijela. Hrana je zadovoljavajuća. Potkožno masno tkivo je umjereno razvijeno, ravnomjerno raspoređeno, u abdomenu je mala nakupina masnog tkiva, nema bolova i krepitacija na palpaciju. Debljina masnog nabora u predjelu lopatica iznosila je 1,0 cm, bez edema.

Periferni limfni čvorovi: okcipitalni, parotidni, submandibularni, supra- i subklavijalni, aksilarni, ulnarni, ingvinalni, poplitealni - nisu povećani, ne mogu se opipati.

Mišićni steznik je razvijen zadovoljavajuće, tonus i snaga mišića su normalni, obostrano isti, nema bolova i zbijenosti.

Kosti nisu deformirane, bezbolne na palpaciju. Lubanja je zaobljena, srednje veličine. Lopatice su simetrične, kutovi lopatica su usmjereni prema dolje. Fiziološke krivulje kralježnice su dovoljno izražene, nema patoloških krivina.

Zglobovi pravilnog oblika, pokreti puni, oteklina, hiperemija i bol na palpaciju su odsutni. Falange noktiju prstiju nisu promijenjene.

Dišni sustav

Pregled: Nos je normalnog oblika. Disanje na nos je slobodno, nema iscjetka iz nosa i krvarenja iz nosa. Deformacije mekih tkiva, crvenilo i ulceracije na vanjskom rubu nosnica, herpetični osip također nisu pronađeni. Stanje nosne sluznice je zadovoljavajuće. Larinks je normalnog oblika. U grkljanu nema otoka. Glas je tih. Sluznica grla nije hiperemična. Krajnici nisu povećani.

Prsa su konusna, normosteničkog tipa, supraklavikularne i subklavialne jame su blago zaglađene, jednako izražene s desne i s lijeve strane, širina međurebarnih prostora je 1 cm, epigastrični kut je ravan, lopatice tijesno priliježu uz stražnju površinu prsa. Odnos anteroposteriorne i bočne dimenzije je približno 2:3, prsa su simetrična. Nema izražene zakrivljenosti kralježnice. Opseg prsnog koša je 92 cm Ekskurzija obje strane prsnog koša pri disanju je jednolika - 2 cm. Vrsta disanja - prsa. Disanje je ritmično s frekvencijom od 18 respiratornih pokreta u minuti, srednje dubine. Respiratorni pokreti su simetrični, jedna polovica prsnog koša zaostaje, nema sudjelovanja dodatnih mišića u disanju.

Palpacija prsnog koša. Pri palpaciji prsnog koša duž međurebarnih živaca, mišića i rebara nema boli. Integritet prsa nije slomljen, elastičnost je očuvana. Drhtanje glasa nije promijenjeno, isto s obje strane.

Udaraljke. Komparativnom perkusijom pluća utvrđen je jasan plućni zvuk po cijeloj površini pluća. Topografski podaci o udaraljkama:

Visina vrha



	U visini spinoznog nastavka 7. vratnog kralješka

Širina vršnih polja (Krenigovih polja) je 4,1 cm desno i 4,2 cm lijevo.

Rezultati topografske udaraljke:

Poanta:
topografske linije	Desno plućno krilo	Lijevo plućno krilo
peristernalni	VI interkostalni prostor
srednje klavikularne
prednji aksilarni
Srednji aksilarni		VIII interkostalni prostor
Stražnji aksilarni
škapularnog
Perivertebralno		Spinozni nastavak XI torakalnog kralješka

vidi također

Preporuke za žene tijekom trudnoće
I tromjesečje · Prema zapažanjima stručnjaka, željena djeca rađaju se jača i aktivno se razvijaju, dok su još u majčinom trbuhu. Stoga se što prije odlučite za svoju...

Bolest jetre
Steatohepatitis je upalni proces jetre na pozadini njegove masne degeneracije. Postoje tri vrste bolesti: alkoholna bolest jetre, metabolički steatohepatitis i steatitis izazvan lijekovima...

Zaključak
Zdravstveno stanje adolescenata u posljednjem desetljeću karakterizira: - stalan porast kroničnih bolesti - porast razine mentalnih poremećaja - značajna odstupanja u ...

Operacije gnojnog mastitisa . Kirurško liječenje gnojnog mastitisa sastoji se u otvaranju i dreniranju nakupina gnoja u mliječnoj žlijezdi. Uvijek se koristi opća anestezija. Otvaranje potkožnih apscesa i relativno površnih nakupina gnoja u režnjićima mliječne žlijezde izvodi se linearnim rezovima koji su usmjereni radijalno u odnosu na bradavicu, bez pomicanja u područje areole. Otvorena šupljina se isprazni od gnoja, drenira i djelomično zašije. S duboko usađenim apscesima i flegmonom mliječne žlijezde mogu se koristiti i radijalni rezovi. Nakon dubokih rezova u gornjim kvadrantima često dolazi do značajne deformacije i unakaženosti žlijezde. Stoga je preporučljivo otvoriti duboko smještene apscese i flegmone iz lučnog reza napravljenog duž kožnog nabora ispod mliječne žlijezde ili paralelno s njom. Dojka nakon reza kože

a potkožno tkivo se povlači prema gore. Njegova stražnja površina je izložena i gnojna šupljina se otvara radijalnim rezom tkiva žlijezde. Sve otvorene šupljine se isprazne od gnoja i nekrotičnih masa, pregledaju prstom, a mostovi i duboki džepovi se eliminiraju. Nakon uvođenja cjevastih odvoda s bočnim otvorima, mliječna žlijezda se postavlja na mjesto. Rubovi reza kože mogu se spojiti šavovima.

Radikalna mastektomija :

Indikacije: karcinom dojke. Anestezija - endotrahealna anestezija. Položaj pacijenta na leđima. Rame na strani operacije je povučeno u stranu pod pravim kutom. Mliječna žlijezda je obrubljena s dva kožna ureza u obliku poluovalnih oblika. Razmak između rezova i ruba tumora treba biti najmanje 6-8 cm Medijalni rez počinje na vanjskoj trećini ključne kosti, vodi prema sredini sternuma, nastavlja niz parasternalnu liniju i završava na kostalnoj kosti. arh. Lateralni rez povezuje početak i kraj medijalnog reza, prolazeći duž vanjskog ruba mliječne žlijezde duž prednje granice aksilarne jame. Rubovi kože skalpelom ili električnim nožem se široko razdvoje u stranu, ostavljajući samo tanak sloj potkožnog masnog tkiva na koži. Potkožno tkivo i fascije seciraju se blizu baze prepariranih rubova kože duž cijelog perimetra rane. Izolira se i prekriži tetivni dio velikog prsnog mišića koji je vezan za humerus. Zatim se ovaj mišić odvaja od ključne kosti i prsne kosti, zadržavajući svoj ključni dio. Pectoralis minor mišić je odsječen od korakoidnog nastavka lopatice i povučen prema dolje, otkrivajući subklavijalno tkivo i krvne žile. Široko se uklanjaju vlakna i limfni čvorovi duž toka aksilarnih i subklavijalnih žila, a zatim se oštro i tupo u jednom bloku uklanjaju mliječna žlijezda s velikim i malim prsnim mišićima, pripadajućim fascijama, vlaknima i limfnim čvorovima. Krvarenje iz nastale obilne površine rane zaustavlja se nametanjem jednostavnih i piercing ligatura. Primjenjuje se i konzervativna inačica radikalne mastektomije kod koje se čuva veliki prsni mišić.

Sektorska resekcija mliječne žlijezde:

Indikacije: benigni tumori, fibrocistična mastopatija, ciste. Sektorska resekcija mliječne žlijezde također je metoda biopsije kod sumnje na maligne tumore. Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji ili endotrahealnoj anesteziji. Incizija kože radi se radijalno od ruba areole iznad palpabilne patološke tvorbe. Rubovi kože i potkožnog tkiva razdvojeni su u stranu. Odgovarajući lobuli mliječne žlijezde su izrezani. Temeljito zaustaviti krvarenje. Šupljina u žlijezdi uklanja se primjenom dubokih prekinutih šavova. Rana se drenira cjevastom drenažom. Konci se stavljaju na potkožno tkivo i kožu.

№ 29 Topografija interkostalnih prostora. Subperiostalna resekcija rebra.

Topografija interkostalnih prostora:

Vanjski interkostalni mišići

Dublje smješten unutarnji interkostalni mišići

interkostalni prostor

Stražnje interkostalne arterije odlaze od aorte ispred- iz unutarnje mamarne arterije.

intratorakalna fascija,

Resekcija rebra. Uklanjanje jednog ili više rebara koristi se za proširenje kirurškog pristupa organima prsne šupljine, široku drenažu pleuralne šupljine, kod raznih upalnih bolesti i tumora rebara.

Koža, potkožno tkivo i površinski mišićni slojevi seciraju se preko rebra da bi se uklonili. Skalpelom ili električnim nožem uzdužno se reže prednji periost. Na početku i kraju reza prave se dva poprečna zareza. Periost se odvaja od prednje plohe gornjeg i donjeg ruba rebra pomoću lopatice. Smjer kretanja raspatora duž ruba rebra treba odgovarati toku vlakana međurebarnih mišića pričvršćenih na rebro. Stražnji periost se odvaja od rebra Doyenovom rašpom. Rebro oslobođeno od periosta izrezuje se škarama za rebra.

№ 30 Topografija interkostalnih prostora. Primarna kirurška obrada penetrantnih rana stijenke prsnog koša.

Topografija interkostalnih prostora:

U intervalima između rebara nalaze se vanjski i unutarnji interkostalni mišići, mm. intercostales externi et interni, vlakna i neurovaskularne snopove.

Prostor između susjednih rebara, izvana i iznutra omeđen odgovarajućim interkostalnim mišićima, naziva se interkostalni prostor spatium interkostalni. Sadrži interkostalne žile i živac: venu, ispod nje - arteriju, a još niže - živac (VAN). Interkostalni snop u području između paravertebralne i srednje aksilarne linije leži u utoru, sulcus costalis, donjeg ruba gornjeg rebra.

Stražnje interkostalne arterije odlaze od aorte ispred- iz unutarnje torakalne arterije. Zbog brojnih anastomoza tvore jedan arterijski prsten, čije pucanje može dovesti do teškog krvarenja s oba kraja oštećene žile. Poteškoće u zaustavljanju krvarenja objašnjavaju se i činjenicom da su interkostalne žile tijesno povezane s periostom rebara i fascijalnim ovojnicama interkostalnih mišića, zbog čega se njihove stijenke ne srušavaju pri ozljedi.

Primarna kirurška obrada penetrantnih rana stijenke prsnog koša.

Indikacije: ubodne, ubodne, posjekotine, prostrijelne rane s otvorenim ili intenzivnim pneumotoraksom, intrapleuralno krvarenje.

U pleuralnu šupljinu iznad dijafragme uvode se jedan ili dva drena – prednji i stražnji. Glavna je stražnja drenaža koja se uvodi u sedmi-osmi interkostalni prostor duž stražnje aksilarne linije i polaže uz stražnji zid prsnog koša do kupole pleuralne šupljine. Prednja drenaža se postavlja u četvrti ili peti međurebarni prostor u slučaju nedovoljne ili sumnjive aerostaze i postavlja se između pluća i medijastinuma. Kraj drena mora dosezati i kupolu pleuralne šupljine.

Br. 31 Topografija dijafragme. Topografsko i anatomsko utemeljenje nastanka dijafragmalnih kila.

Dijafragma odvaja prsnu šupljinu od trbušne šupljine; to je eliptična tanka tetivno-mišićna ploča u obliku kupole, okrenuta ispupčenjem prema prsnoj šupljini.

U mišićnom dijelu dijafragme razlikuje se sternalni dio, pars sternalis; kostalni (bočni) dio, pars costalis; lumbalni, pars lumbalis (sastoji se od dva mišićna dijela - desne i lijeve noge).

Središte tetive, centrum tendineum, često je trokutastog oblika i zauzima sredinu dijafragme.

Lijeva kupola dijafragme projicira se sprijeda na razini gornjeg ruba V rebra, a straga - na razini devetog interkostalnog prostora.

Desna kupola nalazi se jedan interkostalni prostor iznad lijeve. Između mišićnih dijelova dijafragme često se stvaraju prorezni prostori trokutastog oblika, vrhom okrenuti prema središtu tetive, u kojima nema mišićnih snopova, zbog čega se plohe intratorakalnog i intraabdominalnog fascije dolaze u dodir. Ove su praznine slaba područja dijafragme i mogu poslužiti kao mjesta hernialnih izbočina, proboj gnoja ispod pleuralnog tkiva u subperitonealno i natrag.

Rupe dijafragme .

Aorta i uz nju desno i iza torakalnog limfnog kanala, ductus thoracicus, prelaze u aortnog ušća, hiatus aorticus.

otvor jednjaka, hiatus esophageus, formiran je nogama koje se nastavljaju prema gore, čiji su unutarnji mišićni snopovi prethodno ukršteni jedni s drugima. Otvor jednjaka može poslužiti kao izlaz u stražnji medijastinum dijafragmalnih kila (obično je njihov sadržaj kardijalni dio želuca).

otvaranje donje šuplje vene, foramen venae cavae, koji se nalazi u središtu tetive dijafragme. Kroz ostale intermuskularne pukotine lumbalnog dijela dijafragme prolaze splanhnički živci, nn. splanchnici, simpatička debla, trunci sympathici, neparne i poluneparne vene, vv. azygos et hemiazygos.

№ 32 Topografija pleure i pluća. Segmentna struktura pluća. Operativni pristup organima prsne šupljine.

Topografija pleure. Pleura je tanka serozna membrana koja prekriva svako plućno krilo, srasta s njim i prelazi na unutarnju površinu stijenki prsne šupljine, a također omeđuje pluća od medijastinalnih tvorbi. Između visceralnog i parijetalnog lista pleure formira se kapilarni prostor poput proreza - pleuralna šupljina, u kojoj se nalazi mala količina serozne tekućine. Razlikuju se kostalna, dijafragmalna i medijastinalna (medijastinalna) pleura. S desne strane, prednja granica prelazi sternoklavikularni zglob, ide prema dolje i prema unutra duž manubrija sternuma, ide koso s desna na lijevo, prelazeći srednju liniju na razini hrskavice II rebra. Zatim granica ide okomito dolje do razine pripoja hrskavice VI rebra na prsnu kost, odakle prelazi u donju granicu pleuralne šupljine. U razini II-IV kostalnih hrskavica desni i lijevi prednji pleuralni nabori se približavaju jedan drugome i djelomično su fiksirani vezivnotkivnim vrpcama. Iznad i ispod ove razine formiraju se gornji i donji interpleuralni prostori. Donje granice pleuralnih šupljina prolaze duž srednje klavikularne linije - duž VII rebra, duž srednje aksilarne linije - duž X rebra, duž lopatične linije - duž XI rebra, duž paravertebralne linije - duž XII rebra. Stražnje granice pleuralnih šupljina odgovaraju kostovertebralnim zglobovima. Kupola pleure strši iznad klavikule u vratnu regiju i odgovara iza razine spinoznog procesa VII vratnog kralješka, a naprijed je projicirana 2-3 cm iznad ključne kosti. Pleuralni sinusi čine dio pleuralne šupljine i formiraju se na mjestima prijelaza jednog dijela parijetalne pleure u drugi. Postoje tri pleuralna sinusa. Kostofrenični sinus je najveći. Formira se između kostalne i dijafragmalne pleure i nalazi se na razini pripoja dijafragme u obliku polukruga od hrskavice VI rebra do kralježnice. Ostali pleuralni sinusi - medijastinalno-dijafragmalni, prednji i stražnji kostalno-medijastinalni - mnogo su manji i potpuno su ispunjeni plućima tijekom udisaja. Uz rubove plućnih vrata, visceralna pleura prelazi u parijetalnu, uz medijastinalne organe, zbog čega na pleuri i plućima nastaju nabori i udubljenja.

Topografija pluća . Pluća su parni organi koji zauzimaju najveći dio prsne šupljine. Smještena u pleuralnim šupljinama, pluća su međusobno odvojena medijastinumom. U svakom pluću razlikuju se vrh i tri površine: vanjska, ili kostalna, koja je uz rebra i interkostalne prostore; donji, ili dijafragmalni, uz dijafragmu, i unutarnji, ili medijastinalni, uz organe medijastinuma. U svakom pluću razlikuju se režnjevi, odvojeni dubokim pukotinama.

Lijevo plućno krilo ima dva režnja (gornji i donji), dok desno plućno krilo ima tri režnja (gornji, srednji i donji). Kosa pukotina, fissura obliqua, u lijevom plućnom krilu odvaja gornji režanj od donjeg režnja, a u desnom plućnom krilu, gornji i srednji režanj od donjeg režnja. U desnom plućnom krilu postoji dodatna horizontalna pukotina, fissura horizontails, koja se proteže od kose pukotine na vanjskoj površini pluća i odvaja srednji režanj od gornjeg režnja.

Segmenti pluća . Svaki režanj pluća sastoji se od segmenata - dijelova plućnog tkiva ventiliranog bronhom trećeg reda (segmentni bronh) i odvojenih od susjednih segmenata vezivnim tkivom. U obliku, segmenti nalikuju piramidi, s vrhom okrenutim prema vratima pluća, a bazom - prema njegovoj površini. Na vrhu segmenta je njegova peteljka, koja se sastoji od segmentalnog bronha, segmentne arterije i središnje vene. Kroz središnje vene teče samo manji dio krvi iz tkiva segmenta, a glavni vaskularni kolektor koji skuplja krv iz susjednih segmenata su intersegmentalne vene. Svako pluće se sastoji od 10 segmenata. Plućna vrata, korijeni pluća. Na unutarnjoj površini pluća nalaze se vrata pluća, kroz koja prolaze formacije korijena pluća: bronhi, plućne i bronhijalne arterije i vene, limfne žile, živčani pleksusi. Plućna vrata su udubljenje ovalnog ili dijamantnog oblika koje se nalazi na unutarnjoj (medijastinalnoj) površini pluća, nešto više i dorzalno u odnosu na njegovu sredinu.Korijen pluća je na mjestu prijelaza prekriven medijastinalnom pleurom. do visceralnog. Prema unutra od medijastinalne pleure, velike žile korijena pluća prekrivene su stražnjim listom perikarda. Svi elementi korijena pluća subpleuralno su prekriveni izdancima intratorakalne fascije, koja za njih formira fascijalne ovojnice, ograničavajući perivaskularno tkivo u kojem se nalaze žile i živčani pleksusi. Ovo vlakno komunicira s vlaknima medijastinuma, što je važno u širenju infekcije. U korijenu desnog pluća, glavni bronh zauzima najviši položaj, a ispod i ispred njega je plućna arterija, ispod arterije je gornja plućna vena. Od desnog glavnog bronha, čak i prije ulaska u vrata pluća, polazi bronh gornjeg režnja, koji je podijeljen na tri segmentna bronha - I, II i III. Srednji režanjni bronh se dijeli na dva segmentna bronha - IV i V. Intermedijarni bronh prelazi u donji režanj gdje se dijeli na 5 segmentnih bronha - VI, VII, VIII, IX i X. Desna plućna arterija dijeli se na lobarnu i segmentalnu. arterije. Plućne vene (gornje i donje) formirane su od intersegmentalnih i središnjih vena. U korijenu lijevog pluća, plućna arterija zauzima najviši položaj, ispod i iza nje je glavni bronh. Gornja i donja plućna vena graniče s prednjom i donjom površinom glavnog bronha i arterije. Lijevi glavni bronh na vratima pluća podijeljen je na lobarne - gornje i donje - bronhe. Gornji režanj bronha se dijeli na dva debla - gornji, koji formira dva segmentna bronha - I-II i III, i donji, ili trskasti, deblo, koji je podijeljen na IV i V segmentni bronh. Bronh donjeg režnja počinje ispod ishodišta bronha gornjeg režnja. Bronhalne arterije koje ih hrane (iz torakalne aorte ili njezinih ogranaka) te prateće vene i limfne žile prolaze i granaju se duž stijenki u1073 bronha. Na

Na zidovima bronha i plućnih žila nalaze se grane plućnog pleksusa. Korijen desnog pluća ide oko neparne vene u smjeru od straga prema naprijed, korijen lijevog pluća - u smjeru od naprijed prema natrag, luk aorte. Limfni sustav pluća je složen, sastoji se od površinskih, povezanih s visceralnom pleurom i dubokim organskim mrežama limfnih kapilara i intralobularnih, interlobularnih i bronhijalnih pleksusa limfnih žila, iz kojih nastaju eferentne limfne žile. Kroz te žile limfa djelomično teče u bronhopulmonalne limfne čvorove, kao i u gornje i donje traheobronhijalne, blizu trahealne, prednje i stražnje medijastinalne čvorove i duž plućnog ligamenta u gornje dijafragmalne čvorove povezane s čvorovima trbušne šupljine. .

operativni pristup. Široki interkostalni rezovi i disekcija prsne kosti - sternotomija. Pristupi s položajem pacijenta na leđima nazivaju se prednji, na trbuhu - stražnji, na strani - bočni. S prednjim pristupom, pacijent se postavlja na leđa. Ruka na strani operacije je savijena u zglobu lakta i fiksirana u povišenom položaju na posebnom stalku ili luku operacijskog stola.

Rez kože počinje u razini hrskavice trećeg rebra od parasternalne linije. Bradavica je obrubljena rezom odozdo kod muškaraca, a kod žena - mliječna žlijezda. Nastavite rez duž četvrtog interkostalnog prostora do stražnje aksilarne linije. Koža, tkivo, fascija i dijelovi dvaju mišića seciraju se u slojevima - pectoralis major i serratus anterior. Rub mišića latissimus dorsi u stražnjem dijelu reza povlači se lateralno tupom kukom. Nadalje, u odgovarajućem interkostalnom prostoru, diseciraju se interkostalni mišići, intratorakalna fascija i parijetalna pleura. Rana stijenke prsnog koša oplemenjuje se jednim ili dva dilatatora.

Sa stražnjim pristupom, pacijent se postavlja na trbuh. Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od operacije. Rez počinje duž paravertebralne linije na razini spinoznih procesa III-IV torakalnih kralježaka, ide oko kuta lopatice i završava, odnosno, u srednjoj ili prednjoj aksilarnoj liniji na razini VI-VII rebra. . U gornjoj polovici reza slojevito se seciraju donji dijelovi trapeznog i romboidnog mišića, u donjoj polovici - latissimus dorsi i serratus anterior. Pleuralna šupljina se otvara duž interkostalnog prostora ili kroz dno prethodno reseciranog rebra. U položaju bolesnika na zdravom boku s blagim nagibom prema leđima, rez počinje od srednjeklavikularne linije u visini četvrtog-petog međurebarnog prostora i nastavlja se duž rebara do stražnje aksilarne linije. Susjedni dijelovi mišića pectoralis major i serratus anterior se seciraju. Rub latissimus dorsi mišića i lopatica su povučeni unatrag. Interkostalni mišići, intratorakalna fascija i pleura seciraju se gotovo od ruba sternuma do kralježnice, tj. šire od kože i površinskih mišića. Rana se razrjeđuje s dva dilatatora, koji su međusobno okomiti.

№ 33 Topografija pleure i pluća. Segmentna struktura pluća. Punkcija i drenaža pleuralne šupljine.

Topografija pleure i pluća. Segmentna struktura pluća - vidi pitanje broj 32

Punkcija i drenaža pleuralne šupljine .

Indikacije: eksudativni pleuritis, empijem pleure, hidrotoraks, hemotoraks, hilotoraks, spontani ili traumatski pneumotoraks. Položaj pacijenta koji sjedi na toaletnom stolu. Glava i trup su nagnuti prema naprijed, a rame na strani uboda povučeno prema gore i prema naprijed kako bi se proširili međurebarni prostori. Mjesto za ubod za uklanjanje tekućine je sedmi i osmi interkostalni prostor između srednje aksilarne i skapularne linije. Za usisavanje zraka, ubod se napravi u drugom ili

treći interkostalni prostor u srednjoklavikularnoj liniji. Punkcija se, u pravilu, izvodi u lokalnoj anesteziji s 0,5% otopinom novokaina (10-15 ml) kojom se slojevito infiltrira stijenka prsnog koša na mjestu predviđene punkcije. Za punkciju se koristi duga i debela igla spojena na štrcaljku gumenom cjevčicom duljine 10-15 cm ili slavinom. Izravno spajanje igle na štrcaljku ne smije se koristiti, jer to uvijek prijeti da zrak iz atmosfere uđe u pleuralnu šupljinu u trenutku kada se štrcaljka odvoji. Smjer uboda igle je okomit na kožu. Na dubini od 3-5 cm, ovisno o debljini stijenke prsnog koša, često je moguće napipati ubod parijetalne pleure. Prilikom usisavanja zraka ili tekućine iz pleuralne šupljine, prije odvajanja štrcaljke, stegnite gumenu cijev ili zatvorite slavinu. U tijeku vađenja pleuralnog sadržaja ponekad se igla malo pomakne ili izvuče, promijeni joj se smjer.

№ 34 Topografija medijastinuma. Žile, živci i živčani pleksusi stražnjeg medijastinuma. Operativni pristup prednjem i stražnjem medijastinumu.

Medijastinum je sprijeda omeđen sternumom i retrosternalnom fascijom, a straga torakalnom kralježnicom, vratovima rebara i prevertebralnom fascijom. Bočne granice su medijastinalna pleura i susjedni listovi intratorakalne fascije. Donju granicu medijastinuma čine dijafragma i dijafragmalna fascija. Na razini sjecišta jednjaka s aortom, pleuralni listovi se odmiču jedan od drugog, ali se mogu dodirivati u procjepu između jednjaka i aorte. Konvencionalno se dijeli na 4 dijela: gornji, prednji, srednji i stražnji medijastinum. gornji medijastinum uključuje sve formacije smještene iznad uvjetne ravnine nacrtane na razini gornjeg ruba korijena pluća: timusna žlijezda, brahiocefalne vene, vv. brachiocephalicae, gornji dio gornje šuplje vene, v. cava superior, luk aorte, arcus aortae, Prednji medijastinum nalazi se ispod uvjetne ravnine između tijela sternuma i prednjeg zida perikarda; sadrži vlakna, izdanke intratorakalne fascije, u listovima kojih se, prema van od prsne kosti, nalaze unutarnje prsne žile, peristernalni, preperikardijalni i prednji medijastinalni limfni čvorovi. Srednji medijastinum sadrži perikard sa srcem u njemu i intra-perikardijalne dijelove velikih krvnih žila, bifurkacije dušnika i glavnog bronha, plućne arterije i vene, frenične živce s njihovim pratećim frenično-perikardijalnim žilama, fascijalno-stanične tvorbe , i limfni čvorovi. U stražnjem medijastinumu silazna aorta, neparne i poluneparne vene, vv. azygos et hemiazygos, simpatička debla, splanhnički živci, nn. splanchnici, živci vagus, jednjak, torakalni kanal, limfni čvorovi, vlakna i izdanci intratorakalne fascije koji okružuju medijastinalne organe i tvore fascijalno-stanične prostore.

Za prednji pristup bolesnik se položi na leđa. Ruka na strani operacije je savijena u zglobu lakta i fiksirana u povišenom položaju na posebnom stalku. Rez kože počinje u razini hrskavice trećeg rebra od parasternalne linije. Bradavica je obrubljena rezom odozdo kod muškaraca, a kod žena - mliječna žlijezda. Nastavite rez duž četvrtog interkostalnog prostora do stražnje aksilarne linije. Koža, tkivo, fascija i dijelovi dvaju mišića seciraju se u slojevima - pectoralis major i serratus anterior. Rub mišića latissimus dorsi u stražnjem dijelu reza povlači se lateralno tupom kukom. Nadalje, u odgovarajućem interkostalnom prostoru, diseciraju se interkostalni mišići, intratorakalna fascija i parijetalna pleura. Rana stijenke prsnog koša oplemenjuje se jednim ili dva dilatatora.

Za stražnji pristup bolesnik se položi na trbuh. Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od operacije. Rez počinje duž paravertebralne linije na razini spinoznih procesa III-IV torakalnih kralježaka, ide oko kuta lopatice i završava, odnosno, u srednjoj ili prednjoj aksilarnoj liniji na razini VI-VII rebra. . U gornjoj polovici reza slojevito se seciraju donji dijelovi trapeznog i romboidnog mišića, u donjoj polovici - latissimus dorsi i serratus anterior.

№ 35 Topografija krvnih žila, živaca i živčanih pleksusa medijastinuma. refleksne zone.

Brahiocefalne vene, gornja šuplja vena . Desna i lijeva brahiocefalna vena formiraju se iza odgovarajućih sternoklavikularnih zglobova spajanjem unutarnje jugularne i subklavijske vene.

Desna brahiocefalna vena projiciran na desni rub prsne kosti. Lijeva brahiocefalna vena projicira se na razini pričvršćivanja na nju hrskavice I, rjeđe II, rebra. Spoj desne i lijeve brahiocefalne vene u gornju šuplju venu projicira se na desnom rubu sternuma na razini pričvršćivanja hrskavice 1. rebra na nju (češće, deblo gornje šuplje vene strši iz desni rub prsne kosti za polovicu promjera žile). Projekcija gornje šuplje vene odgovara desnom rubu prsne kosti duž I-III rebra. Brahiocefalna i gornja šuplja vena okružene su staničnim tkivom u kojem se nalaze limfni čvorovi.

Lijeva brahiocefalna vena sprijeda je prekrivena timusnom žlijezdom ili njezinim nadomjesnim tkivom, a straga je u kontaktu s brahiocefaličnim trupom i djelomično s lijevom zajedničkom karotidnom arterijom. Desna brahiocefalna i gornja šuplja vena prekrivene su timusnom žlijezdom i desnom medijastinalnom pleurom. Iza i lijevo, traheja je uz gornju šuplju venu. Neparena vena ulijeva se u stražnju, rjeđe u desnu stijenku vene na razini srednje trećine njezine duljine. Ispod svog ušća, gornja šuplja vena je uz korijen desnog pluća. U tkivu iza gornje šuplje vene prolazi desni živac vagus, a uz njegovu desnu stijenku desni frenični živac. aortni luk, arcus aortae, nastavak je uzlazne aorte smješten intraperikardijalno, aorta ascendens. Početak luka aorte odgovara razini pričvršćivanja hrskavice II rebra na lijevi rub prsne kosti. Mjesto prijelaza luka aorte u njegov silazni dio projicira se lijevo na razini IV torakalnog kralješka. Srednji dio luka aorte prekriven je sprijeda timusnom žlijezdom i masnim tkivom, u kojem su smješteni limfni čvorovi. Stražnja površina luka aorte je u dodiru s prednjom površinom dušnika, tvoreći na njoj blagu udubinu. Na razini prijelaza luka aorte u silaznu aortu iza njega je jednjak. Iza luka aorte prolazi desna plućna arterija prema hilumu desnog plućnog krila. Lijevi vagusni živac nalazi se uz lijevu površinu luka, od koje na razini donjeg ruba luka odlazi lijevi rekurentni laringealni živac, obavijajući luk aorte odozdo i straga. Prema van od živca vagusa na prednjoj lijevoj površini luka aorte nalaze se lijevi frenični živac i vasa pericardiacophrenica koja ga prati. Iz gornjeg polukruga luka aorte polaze velike grane: brahiocefalni trup, lijeva zajednička karotida i lijeva subklavijalna arterija. Brahiocefalno deblo, truncus brachiocephalicus, prva je grana luka aorte, polazi nešto lijevo od središnje linije i dijeli se na desnu subklavijsku i zajedničku karotidnu arteriju.

Rame glave trupa projicira se na ručku prsne kosti, od koje je odvojena lijevom brahiocefaličkom venom, sternohioidnim i sternotiroidnim mišićima. Uz desnu stijenku brahiocefalnog trupa nalazi se desna brahiocefalna vena. Lijeva zajednička karotidna arterija polazi od luka aorte 1,0-1,5 cm ulijevo i posteriorno od mjesta nastanka brahiocefaličnog debla, ispred početnog dijela lijeve subklavijske arterije. Silazni dio aorte, pars descendens aortae, nastavak je luka aorte i dijeli se na grudni, pars thoracica, i trbušni, pars abdominalis, dio. Korijen lijevog pluća i lijevi vagusni živac su uz prednju površinu aorte, a polu-azigotna vena i lijeve interkostalne vene su iza. Grane simpatičkog debla i pleksusi koje tvore nalaze se uz vanjsku površinu fascijalne ovojnice aorte. Jednjak i vagusni živci su uz prednju desnu površinu aorte, a medijastinalna pleura je s desne strane. Torakalni limfni kanal nalazi se uz stražnju površinu aorte s desne strane. Limfni čvorovi nalaze se u peri-aortnom tkivu. Torakalni dio aorte obavijen je fascijalnom membranom povezanom s njegovom adventicijom i tvorevinama koje okružuju aortu: medijastinalna pleura, prevertebralna fascija, fibrozni perikard. Plućno deblo, truncus pulmonalis, polazi na razini pripoja hrskavice trećeg lijevog rebra na prsnu kost, a mjesto podjele na desnu i lijevu plućnu arteriju odgovara razini gornjeg ruba hrskavice prsne kosti. drugo lijevo rebro. Po izlasku iz desne klijetke plućni trup se nalazi u perikardijalnoj šupljini ispred i lijevo od ascendentne aorte.

Živci. Lutajući živci. Desni vagusni živac, kada prolazi u prsnu šupljinu, leži ispred desne subklavijske arterije, na ovoj razini od njega polazi desni rekurentni laringealni živac, n. laryngeus recurrens, koji obavija arteriju subklaviju odozdo i straga. Ide iza desne brahiocefalne i gornje šuplje vene, daje grane u ezofagealni pleksus i prolazi zajedno s jednjakom u trbušnu šupljinu. Lijevi vagusni živac prolazi ispred početnog odjeljka lijeve potključne arterije, posteriorno od lijeve brahiocefalne vene, uz lijevu stranu luka aorte, gdje od njega polazi lijevi povratni laringealni živac, obavijajući luk aorte odozdo i iza. Nakon odlaska rekurentnog laringealnog živca, lijevi vagusni živac prolazi u jaz između luka aorte i lijeve plućne arterije.

Živci vagus tvore ezofagealni pleksus povezan sa simpatičkim trunkusima i spinalnim živcima. Simpatička debla, trunci symphatici, u torakalnoj regiji formiraju 11-12 torakalnih čvorova, ganglia thoracica, povezanih interganglionskim granama, a nalaze se u listovima prevertebralne fascije na površini glave rebara. Simpatičko deblo ide naprijed od interkostalnih žila, prema van od neparnih (desno) i polu-neparnih (lijevo) vena. Grane simpatičkog debla, zajedno s vagusnim živcima, sudjeluju u formiranju živčanih pleksusa prsne šupljine, daju spojne grane interkostalnim živcima, tvore veliki i mali splanhnički živac, n. splanchnicus major (od V-IX prsnih čvorova) i n. splanchnicus minor (od X-XI prsnih čvorova).

Živčani pleksusi su refleksogene zone prsne šupljine. Ogranci od simpatičkih debla, živaca vagusa, freničnih živaca do tkiva medijastinuma tvore brojne veze koje su neravnomjerno raspoređene, koncentrirajući se u određenim područjima u obliku

živčane pleksuse, koji također sadrže živčane stanice i živčane čvorove.

Glavni pleksusi su :

1) površinski lijevi kardiopulmonalni pleksus. Grane odlaze od pleksusa do luka aorte, srca i perikarda, lijevog pluća;

2) duboki desni kardiopulmonalni pleksus. Grane odlaze od pleksusa do luka aorte, perikarda, desnog pluća;

3) ezofagealni pleksus daje grane jednjaku, plućima;

4) prevertebralni pleksus. Pleksus se uglavnom sastoji od grana simpatičkih debla.

№ 36 Topografija srca i perikarda. Topografija torakalne aorte. Perikardijalna punkcija.

Perikardijum - zatvorena vreća koja okružuje srce, uzlaznu aortu do prelaska u luk, plućno deblo do mjesta njegove diobe, ušće šuplje i plućne vene. Sastoji se od vanjskog fibroznog perikarda, pericardium fibrosum, i seroznog perikarda, pericardium serosum, u kojem se razlikuju parijetalna ploča, lamina parietalis, i visceralna ploča, ili epikard, lamina visceralis (epicardium). Parijetalna ploča seroznog perikarda prelazi u visceralni sloj – epikard. Između parijetalne i visceralne (epikardijalne) ploče perikarda nalazi se serozna perikardijalna šupljina, cavitas pericardialis, u kojoj se nalazi mala količina serozne tekućine. Područja srca koja nisu prekrivena perikardom: stražnja površina lijevog atrija u području gdje se u njega ulijevaju plućne vene i dio stražnje površine desnog atrija između ušća šuplje vene.