रोगियों के चिकित्सा और सामाजिक परीक्षण (आईटीयू) के लिए रेफरल का क्रम: यह क्या है और फॉर्म भरने का एक उदाहरण। आईटीयू के लिए नमूना पूर्ण रेफरल: F07.08 कार्बनिक व्यक्तित्व विकार आवेदन पत्र 088 y 06
फॉर्म नंबर 088/u-06
स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय
रूसी संघ
जीबीयूजेड "………………………… आरबी"।
……………।क्षेत्र …………………………………………………।
(चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन का नाम और पता)
दिशा
संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के लिए,
चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करना
दिनांक "_____" _____________ 20____
नागरिक का उपनाम, नाम, संरक्षक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए आगे भेजा गया (नागरिक): इवानोव इवान इवानोविच
जन्म की तारीख: 01.01.1854
फ़र्श : नर
नागरिक के कानूनी प्रतिनिधि का उपनाम, नाम, संरक्षक (यदि कोई कानूनी प्रतिनिधि है तो उसे भरना होगा): ____________________________________________________________________
एक नागरिक के निवास स्थान का पता (निवास स्थान की अनुपस्थिति में, ठहरने का पता, रूसी संघ के क्षेत्र में वास्तविक निवास का संकेत दिया गया है): ………। क्षेत्र। ……………………
अक्षम नहीं है पहले अक्षम, दूसरा, तीसरा समूह, श्रेणी "विकलांग बच्चा" (जैसा उपयुक्त हो रेखांकित करें)
प्रतिशत में काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री: 20%
(पुनः प्रस्तुत करने पर पूरा किया जाना है)
पहले भेजा, पुनः(जो लागू हो उसे रेखांकित करें)।
चिकित्सा और सामाजिक जांच के लिए रेफरल के समय कौन काम करता है
__________________________________ काम नहीं करता है
(निर्दिष्ट स्थिति, विशेषता, योग्यता में स्थिति, पेशा, विशेषता, योग्यता और सेवा की लंबाई का संकेत दें;
गैर-कामकाजी नागरिकों के संबंध में, "काम नहीं करता" प्रविष्टि करें)
उस संगठन का नाम और पता जिसमें नागरिक काम करता है:
प्रदर्शन किए गए कार्य की शर्तें और प्रकृति:
मुख्य पेशा (विशेषता): पशुधन विशेषज्ञ, फोरमैन
मुख्य पेशे में योग्यता (वर्ग, श्रेणी, श्रेणी, रैंक):
शैक्षणिक संस्थान का नाम और पता:
समूह, वर्ग, पाठ्यक्रम (संकेत करने के लिए रेखांकित करें):
पेशा (विशेषता) जिसके लिए प्रशिक्षण प्रदान किया जाता है:
के साथ चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठनों में मनाया गया_ 2005
चिकित्सा का इतिहास(शुरुआत, विकास, पाठ्यक्रम, आवृत्ति और तीव्रता की अवधि, चिकित्सा और मनोरंजक और पुनर्वास उपायों और उनकी प्रभावशीलता को अंजाम दिया गया): उन्होंने पशु विभाग में एक फोरमैन के रूप में काम किया। संक्रमित जानवरों के संपर्क में था। पहली बार ब्रुसेलोसिस का निदान 1884 में किया गया था। दो बार उनका …………… के 8वें संक्रामक रोग अस्पताल में इलाज हुआ। 2009 में, क्षेत्रीय व्यापार केंद्र में उनकी जांच की गई। इस रोग को 08.04.2009 से पेशेवर के रूप में मान्यता दी गई थी। वर्ष में 2 बार मौसमी उत्तेजना। वर्ष में 2 बार निवास स्थान पर आउट पेशेंट उपचार प्राप्त करता है।
(यह प्रारंभिक रेफरल के दौरान विस्तार से वर्णित है; दूसरे रेफरल के दौरान, परीक्षाओं के बीच की अवधि की गतिशीलता परिलक्षित होती है; इस अवधि के दौरान पाए गए रोगों के नए मामलों के कारण शरीर के कार्यों की लगातार हानि का विस्तार से वर्णन किया गया है)
जीवन का इतिहास(बीमारियां, चोटें, जहर, ऑपरेशन, बीमारियां जिनके लिए आनुवंशिकता का बोझ है, सूचीबद्ध हैं, इसके अलावा, बच्चे के संबंध में, यह संकेत दिया जाता है कि मां की गर्भावस्था और प्रसव कैसे आगे बढ़े, साइकोमोटर के गठन की शर्तें कौशल, स्व-सेवा, संज्ञानात्मक और गेमिंग गतिविधियाँ, स्वच्छता के कौशल और अपने पीछे देखभाल, जैसा कि विकास पहले हुआ था (उम्र से, पीछे, समय से आगे)):
एक 1 मंजिला इमारत की पहली मंजिल पर एक आरामदायक अपार्टमेंट में अपनी पत्नी के साथ रहता है। एक गृहस्थी है। शिक्षा: 10 वीं कक्षा का माध्यमिक विद्यालय, एक तकनीकी स्कूल से ………। 1868 में वेल्डर के रूप में, 25 वर्षों का कार्य अनुभव। 5 साल के अनुभव के साथ पेशे से पशुधन विशेषज्ञ। वर्तमान में काम नहीं कर रहा है।
सहवर्ती निदान: काठ का ओस्टियोचोन्ड्रोसिस। क्रोनिक रिलैप्सिंग कोर्स।
(प्राथमिक रेफरल पर भरा जाना है)
अस्थायी विकलांगता की आवृत्ति और अवधि (पिछले 12 महीनों की जानकारी):
№ |
तिथि (दिन, माह, वर्ष)अस्थायी विकलांगता की शुरुआत |
तिथि (दिन, माह, वर्ष)अस्थायी विकलांगता का अंत |
अस्थायी विकलांगता के दिनों (महीने और दिन) की संख्या |
निदान |
एक विकलांग व्यक्ति के लिए व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम के अनुसार चिकित्सा पुनर्वास के लिए किए गए उपायों के परिणाम (पुन: रेफरल पर भरे जाने के लिए, विशिष्ट प्रकार की पुनर्स्थापना चिकित्सा, पुनर्निर्माण सर्जरी, सेनेटोरियम उपचार, तकनीकी पुनर्वास, जिसमें प्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स शामिल हैं, साथ ही जिन शर्तों में उन्हें प्रदान किया गया था; शरीर के कार्यों को सूचीबद्ध करता है जिन्हें मुआवजा दिया जा सकता है या पूरे या आंशिक रूप से बहाल किया जा सकता है, या एक नोट बनाया गया है कि कोई सकारात्मक परिणाम नहीं हैं):
चल रहे उपचार (एससीएल, एनएसएआईडी, नॉट्रोपिक थेरेपी, चोंड्रोप्रोजेक्टर, विटामिन) खोए हुए कार्यों और एक स्थिर स्थिति (दर्द में कमी, मोटर गतिविधि में वृद्धि) के मुआवजे में योगदान देता है)
एक नागरिक की स्थिति जब एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए भेजा जाता है(शिकायतें, उपस्थित चिकित्सक और अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों द्वारा परीक्षा डेटा इंगित किया गया है):
शिकायतों सामान्य कमजोरी, हाथ-पैरों के जोड़ों में लगातार, दर्द, मांसपेशियों में दर्द, सुबह के समय अकड़न होने पर। आंतरायिक पीठ दर्दटीएसई
.निष्पक्ष: सामान्य स्थिति संतोषजनक है। त्वचा मांस के रंग की, साफ, मध्यम नमी वाली, दिखाई देने वाली श्लेष्मा झिल्ली हल्की गुलाबी, साफ होती है। परिधीय लिम्फ नोड्स बढ़े हुए नहीं हैं। स्वर, ऊतक ट्यूरर संतोषजनक है। अंगों और पीठ की मांसपेशियों के तालमेल पर, दर्दनाक क्षेत्रों का निर्धारण किया जाता है। पैरों, फोरआर्म्स, पीठ पर चमड़े के नीचे के ऊतकों में छोटे-छोटे घने दर्दनाक रूप। कोई एडिमा नहीं हैं। फेफड़ों के सभी क्षेत्रों में श्वास वेसिकुलर है। आरआर = 18 प्रति मिनट। हृदय की ध्वनियाँ दबी हुई, लयबद्ध, हृदय गति = 78 प्रति मिनट होती हैं। बीपी 140/90। पेट नरम है और तालु पर प्रतिक्रिया नहीं करता है। एस-एम टैपिंग दोनों तरफ नकारात्मक है। मल, पेशाब में गड़बड़ी नहीं होती है।
अतिरिक्त शोध विधियों के परिणाम(प्रयोगशाला, रेडियोलॉजिकल, एंडोस्कोपिक, अल्ट्रासाउंड, मनोवैज्ञानिक, कार्यात्मक और अन्य प्रकार के अध्ययनों के परिणाम इंगित किए गए हैं):
यूएसी दिनांक 30.03.16 : . एचबी 143जी/ली, एल 8.22*10/9, एर.5.12*10/12, ईएसआर 6 मिमी।
ओएएम दिनांक 03/30/16। विशिष्ट वजन 1020, पीएच 5.5, एपिट 2-3। vpzr।, ल्यूकोसाइट्स 1-2 vpzr, चीनी नकारात्मक। प्रोटीन - नकारात्मक।
रक्त रसायन दिनांक 03/30/16 चीनी 6.5 मिमी/ली, कोलेस्ट्रॉल 5.2 मिमी/ली।
संक्रमणवादी परामर्श 05/11/2016 - निदान: क्रोनिक ब्रुसेलोसिस, मिश्रित रूप: लोकोमोटर, मूत्रजननांगी, तंत्रिका; कंधे के जोड़ों के विकृत आर्थ्रोसिस 2 बड़े चम्मच। FSN 0 सेंट, घुटने के जोड़ 2-3 सेंट। FSN ग्रेड 1, इंटरफैंगल और कलाई के जोड़ FNS ग्रेड 0; द्विपक्षीय sacroiliitis। ऊपरी और निचले छोरों के बहुपद का सिंड्रोम। हाइपररिफ्लेक्सिया के साथ न्यूरोजेनिक मूत्र पथ की शिथिलता।
व्यावसायिक रोगविज्ञानी का परामर्श: 05/12/2016 - निष्कर्ष: रोग जैविक कारकों के कारण होता है। क्रोनिक ब्रुसेलोसिस मिश्रित रूप: लोकोमोटर, मूत्रजननांगी, तंत्रिका; कंधे के जोड़ों के विकृत आर्थ्रोसिस की अभिव्यक्तियों के साथ 2 बड़े चम्मच। FSN 0 सेंट, घुटने के जोड़ 2-3 सेंट। FSN ग्रेड 1, इंटरफैंगल और कलाई के जोड़ FNS ग्रेड 0; द्विपक्षीय sacroiliitis, ऊपरी और निचले छोरों के पोलीन्यूरोपैथी सिंड्रोम, हाइपरफ्लेक्सिया के साथ मूत्र पथ के न्यूरोजेनिक डिसफंक्शन। व्यावसायिक रोग दिनांक 08.04.2009। ए 23.
शरीर का वजन (किलो) ______100_____ , ऊंचाई (एम) ________ 1.70 ___, जन सूचकांक शरीर_______35_________
शारीरिक विकास का आकलन: सामान्य, विचलन(शरीर के वजन की कमी, अधिक वजन , छोटा कद, उच्च कद) (जैसा उपयुक्त हो रेखांकित करें)
मनोभौतिक धीरज का आकलन: आदर्श, विचलन(जो लागू हो उसे रेखांकित करें)
भावनात्मक स्थिरता का आकलन: आदर्श, विचलन (उपयुक्त के रूप में रेखांकित करें)
एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा का जिक्र करते समय निदान:
ए) आईसीडी के अनुसार अंतर्निहित बीमारी का कोड: ए23.0
बी) अंतर्निहित बीमारी: जैविक कारकों के संपर्क में आने से होने वाला रोग। क्रोनिक ब्रुसेलोसिस मिश्रित रूप: लोकोमोटर, मूत्रजननांगी, तंत्रिका; कंधे के जोड़ों के विकृत आर्थ्रोसिस की अभिव्यक्तियों के साथ 2 बड़े चम्मच। FSN 0 सेंट, घुटने के जोड़ 2-3 सेंट। FSN ग्रेड 1, इंटरफैंगल और कलाई के जोड़ FNS ग्रेड 0; द्विपक्षीय sacroiliitis, ऊपरी और निचले छोरों के पोलीन्यूरोपैथी सिंड्रोम, हाइपरफ्लेक्सिया के साथ मूत्र पथ के न्यूरोजेनिक डिसफंक्शन।
ग) सहवर्ती रोग:
काठ का ओस्टियोचोन्ड्रोसिस। क्रोनिक रिलैप्सिंग कोर्स।
डी) जटिलताओं:
नैदानिक रोग का निदान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध
पुनर्वास क्षमता: उच्च, संतोषजनक, कम(जो लागू हो उसे रेखांकित करें)
पुनर्वास रोग का निदान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध(अनिश्चित), प्रतिकूल (जैसा उपयुक्त हो रेखांकित करें)
चिकित्सा पुनर्वास के लिए अनुशंसित उपायएक विकलांग व्यक्ति (विकलांग बच्चे) के लिए एक व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम के गठन या सुधार के लिए, काम पर एक दुर्घटना के शिकार और एक व्यावसायिक बीमारी के लिए एक पुनर्वास कार्यक्रम:
चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल का उद्देश्य(उपयुक्त के रूप में रेखांकित करें): विकलांगता को स्थापित करने के लिए, प्रतिशत में काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री, विकास के लिए (सुधार) विकलांग व्यक्ति के लिए एक व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम (विकलांग बच्चा), कार्यक्रमों घायलों का पुनर्वास काम पर दुर्घटना और व्यावसाय संबंधी रोग, अन्य के लिए (निर्दिष्ट करें):
पुनर्वास चिकित्सा के पाठ्यक्रम (NSAIDs, चोंड्रोप्रोटेक्टर्स, विटामिन थेरेपी, एंजियोप्रोटेक्टर्स) वर्ष में 2 बार। प्रोफ़ाइल के अनुसार प्रति वर्ष 1 बार सेनेटोरियम-रिसॉर्ट उपचार - मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के रोग।_
(विशिष्ट प्रकार की पुनर्स्थापनात्मक चिकित्सा का संकेत दिया जाता है (विकलांगता के कारण होने वाली बीमारी के उपचार में दवा के प्रावधान सहित), पुनर्निर्माण सर्जरी (विकलांगता के कारण होने वाली बीमारी के उपचार में दवा प्रावधान सहित), चिकित्सा पुनर्वास के तकनीकी साधन, प्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स सहित प्रोफ़ाइल, आवृत्ति, अवधि और अनुशंसित उपचार के मौसम के लिए एक नुस्खे के साथ सेनेटोरियम स्पा उपचार पर एक निष्कर्ष, काम पर दुर्घटनाओं और व्यावसायिक रोगों के परिणामस्वरूप घायल व्यक्तियों के लिए विशेष चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता, उपचार के लिए दवाओं की आवश्यकता काम पर दुर्घटनाओं और व्यावसायिक रोगों के परिणामों के बारे में, अन्य प्रकार के चिकित्सा पुनर्वास)
पंजीकरण फॉर्म संख्या 088 / y-06 भरने की प्रक्रिया के लिए सिफारिशें "चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल"लाइन "जारी करने की तिथि" एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा या उसके कानूनी प्रतिनिधि के लिए भेजे गए नागरिक को "चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल" जारी करने की तारीख को इंगित करती है। फॉर्म n 088 / y-06 रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के चिकित्सा और निवारक देखभाल आदेश प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल दिनांक 31 जनवरी, 2007 77 (28 अक्टूबर, 2009 को संशोधित) पर चिकित्सा और निवारक देखभाल चिकित्सा और निवारक देखभाल (2017) प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल के लिए फॉर्म की स्वीकृति। 2017 में प्रासंगिक | कानून सरल है! स्वीकृत
चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के संचालन के नियमों के अनुमोदन पर
www.info.mintrud.kz आवेदन पत्र
www.invalidnost.com फॉर्म नंबर 088/u-0631 जनवरी, 2007 को रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश के परिशिष्ट संख्या 77। फॉर्म नंबर 88 / यू-06 (.doc) डाउनलोड करें। चिकित्सा दस्तावेज। फॉर्म नंबर 088/u-06। चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के संचालन के नियमों के अनुमोदन पर - "आदिलेट" ILS
दस्तावेज़ फ़ाइल का नाम: 43880 उपलब्ध डाउनलोड प्रारूप: .doc, .pdf फ़ाइल के पाठ संस्करण का आकार: 27.8 केबी दस्तावेज़ कैसे डाउनलोड करें?डाउनलोड लिंक लोड होने की प्रतीक्षा करें, वे बहुत जल्द इस साइट पर दिखाई देंगे लिंक दिखाई देने के बाद, आपको जिस प्रारूप की आवश्यकता है उसे डाउनलोड करें आपको वह मिला जिसकी आपको तलाश थी? * इनमें से किसी एक बटन पर क्लिक करके, आप एक दस्तावेज़ उपयोगिता रेटिंग बनाने में मदद करते हैं। आपको धन्यवाद! नमूना अनुबंध.ruअनुबंधों और दस्तावेजों के 5 हजार से अधिक मानक नमूनों, दैनिक अपडेट और एक बड़े समुदाय का एक डेटाबेस है जो न्यायशास्त्र में विशेषज्ञों को एक साथ लाता है। साइट में विभिन्न प्रकार के अनुबंध, अनुबंध, समझौते, बयान, अधिनियम, लेखांकन और वित्तीय दस्तावेज, प्रश्नावली, अटॉर्नी की शक्तियां और कई अन्य नमूने शामिल हैं जिनकी हर व्यक्ति के जीवन में आवश्यकता हो सकती है। आपकी भागीदारी के लिए धन्यवाद। स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल फॉर्म के अनुमोदन पर (28 अक्टूबर 2009 को संशोधित) ____________________________________________________________________ 20 फरवरी, 2006 के रूसी संघ की सरकार की डिक्री के अनुसार एन 95 "एक व्यक्ति को विकलांग के रूप में पहचानने की प्रक्रिया और शर्तों पर" (रूसी संघ का एकत्रित विधान, 2006, एन 9, कला। 1018) मंत्री दर्ज कराई आवेदन पत्र। फॉर्म एन 088 / वाई-06। चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरलआवेदन पत्र चिकित्सा दस्तावेज फॉर्म एन 088/यू-06
दस्तावेज़ का संशोधन, खाते में लेना लाइन "जारी करने की तिथि" एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा या उसके कानूनी प्रतिनिधि के लिए भेजे गए नागरिक को "चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल" जारी करने की तारीख को इंगित करती है। पंक्ति 1 में, चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए भेजे गए नागरिक का अंतिम नाम, पहला नाम, संरक्षक पूर्ण रूप से इंगित किया गया है। पंक्ति 2 "जन्म तिथि" जन्म के दिन, महीने और वर्ष को इंगित करती है। पंक्ति 3 में, नागरिक के लिंग को संक्षिप्त रूप में दर्शाया गया है: "m" या "f"। पंक्ति 4 "एक नागरिक के कानूनी प्रतिनिधि का उपनाम, नाम, संरक्षक" कानूनी प्रतिनिधि होने पर पूर्ण रूप से भरा जाता है। लाइन 5 में "नागरिक के निवास स्थान का पता", निवास स्थान की अनुपस्थिति में, ठहरने का पता, रूसी संघ के क्षेत्र में वास्तविक निवास का संकेत दिया गया है। पंक्ति 6 में "विकलांग व्यक्ति नहीं, पहले, दूसरे समूह का विकलांग व्यक्ति, समूह का "विकलांग बच्चा" श्रेणी, विकलांगता समूह को चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा संस्थान के प्रमाण पत्र के आधार पर दर्शाया गया है कि विकलांग व्यक्ति के पास स्थापित विकलांगता समूह के बारे में है या यदि रोगी को पहली बार भेजा जाता है तो "विकलांग व्यक्ति नहीं" पर जोर दिया जाता है। लाइन 7 "काम करने की क्षमता की सीमा की डिग्री" चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा संस्थान के प्रमाण पत्र के आधार पर फिर से भेजने पर भरी जाती है कि नागरिक के पास स्थापित विकलांगता समूह और सीमा की सीमा के बारे में है काम करने की क्षमता, डिग्री इंगित की गई है (पहला, दूसरा, तीसरा, स्थापित नहीं)। पंक्ति 8 "प्रतिशत के रूप में काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री" एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा संस्थान के प्रमाण पत्र के आधार पर एक पुन: परीक्षा के दौरान भरी जाती है जो एक नागरिक के पास पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री निर्धारित करने पर होती है काम। लाइन 9 इस बात पर जोर देती है कि कोई नागरिक पहले है या आईटीयू में फिर से भेजा गया है। पंक्ति 10 "चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल के समय कौन काम करता है" को निर्दिष्ट स्थिति, पेशे, विशेषता, योग्यता में स्थिति, पेशे, विशेषता, योग्यता और सेवा की लंबाई का संकेत देना चाहिए; गैर-कामकाजी नागरिकों के संबंध में, एक प्रविष्टि करें: "काम नहीं करता"। पंक्ति 11 "उस संगठन का नाम और पता जिसमें नागरिक काम करता है" उस संगठन के नाम को इंगित करता है जिसमें उस व्यक्ति को भेजा जा रहा है जिस दिन बीमार अवकाश खोला जाता है। यदि कोई नागरिक काम नहीं करता है, तो इस बारे में उचित प्रविष्टि की जाती है। लाइन 12 में "प्रदर्शन किए गए कार्य की स्थिति और प्रकृति", रोगी के शब्दों से जानकारी दर्ज की जाती है, यदि आवश्यक हो, तो उत्पादन विशेषताओं के रूप में काम के स्थान से अनुरोध किया जाता है (कार्य दिवस की अवधि, शिफ्ट; शारीरिक श्रम, मशीन-मैनुअल, मानसिक, कन्वेयर: काम पर स्थिति (प्रतिशत में: बैठे, खड़े, चर, चलना); शारीरिक तनाव की डिग्री: स्थायी (हल्का, मध्यम, गंभीर) और अस्थायी रूप से (हल्का, मध्यम, गंभीर); न्यूरोसाइकिक की डिग्री तनाव: स्थायी (हल्का, मध्यम, गंभीर) और अस्थायी ( हल्का, मध्यम, भारी); प्रशासनिक कार्य (बड़ा, मध्यम, छोटा आयतन), अधीनस्थों की संख्या का संकेत देता है; प्रतिकूल कामकाजी परिस्थितियों की उपस्थिति (एक गर्म दुकान में काम, ठंड में, धूल और गैस प्रदूषण में वृद्धि, रसायनों के संपर्क में, ऊंचाई पर, कंपन के साथ)। पंक्ति 13 "मुख्य पेशा (विशेषता)" विशेष शिक्षा (उदाहरण के लिए, इंजीनियर, शिक्षक, निर्माण तकनीशियन) के माध्यम से प्राप्त पेशे को इंगित करता है, या वह पेशा जिसमें सबसे लंबा कार्य अनुभव है और (या) उच्चतम योग्यता (उदाहरण के लिए, एक मरम्मत करने वाला वी श्रेणी, आदि)। पंक्ति 14 "मुख्य पेशे में योग्यता (वर्ग, रैंक, श्रेणी, रैंक)" को उस योग्यता को इंगित करना चाहिए जो रोगी की बीमारी की छुट्टी के दिन थी। पंक्ति 15, 16. 17 उन नागरिकों के लिए भरी गई है जो चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा (पूर्णकालिक या अंशकालिक विभाग) के लिए भेजे जाने के समय एक शैक्षणिक संस्थान में पढ़ रहे हैं। पंक्ति 15 शैक्षणिक संस्थान के नाम और पते को इंगित करता है, पंक्ति 16 संकेतित समूह, वर्ग, पाठ्यक्रम को इंगित करता है, पंक्ति 17 पेशे (विशेषता) को इंगित करता है जो एक नागरिक को चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए भेजा जाता है जो एक शैक्षणिक संस्थान से स्नातक होने पर प्राप्त करेगा। लाइन 18 "_____ के बाद से चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठनों में मनाया गया" एक चिकित्सा संस्थान में रोगी के आउट पेशेंट कार्ड को प्रारंभिक रूप से भरने की तारीख को इंगित करता है। पंक्ति 19 में, एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए एक रेफरल के प्रारंभिक पंजीकरण के दौरान, रोग की शुरुआत (चोट की प्रकृति, चोट की प्रकृति), पाठ्यक्रम, एक्ससेर्बेशन्स के बारे में विवरण दिया गया है। एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रोगी के रेफरल से पहले के 12 महीने), प्रदर्शन किए गए उपचार की प्रकृति के बारे में जानकारी (विभाग के प्रोफाइल के संकेत के साथ आउट पेशेंट या इनपेशेंट), उपचार के प्रकार: चिकित्सीय, सर्जिकल, फिजियोथेरेप्यूटिक, आदि। बनाते समय पुन: परीक्षा के लिए एक रेफरल, बीमारी के पाठ्यक्रम पर उस अवधि के लिए संकेत दिया जाता है जो विकलांगता समूह की स्थापना की तारीख से समाप्त हो गई है, इस अवधि में पहचाने जाने वाले रोगों के नए मामलों की पहचान की गई है जिससे शरीर के कार्यों का लगातार उल्लंघन हुआ है। . लाइन 20 "जीवन का इतिहास" प्राथमिक रेफरल पर भरा जाता है। अतीत में हस्तांतरित रोग, चोटें, जहर, ऑपरेशन, रोग जिनके लिए आनुवंशिकता का बोझ है, सूचीबद्ध हैं। बच्चे के संबंध में, यह अतिरिक्त रूप से इंगित किया जाता है कि माँ की गर्भावस्था और प्रसव कैसे आगे बढ़े, साइकोमोटर कौशल के गठन का समय, स्व-सेवा, संज्ञानात्मक-खेल गतिविधियाँ, स्वच्छता और आत्म-देखभाल के कौशल, विकास कैसे आगे बढ़े (द्वारा) उम्र, पिछड़ना, समय से आगे)। लाइन 21 में "पिछले 12 महीनों के लिए अस्थायी विकलांगता की आवृत्ति और अवधि" कॉलम में "अस्थायी विकलांगता की शुरुआत की तिथि (दिन, महीना, वर्ष)" और "अस्थायी विकलांगता की समाप्ति की तिथि (दिन, महीना, वर्ष)" विकलांगता" विकलांगता पत्रक खोलने और बंद करने की तारीखों को इंगित करता है, कॉलम "अस्थायी विकलांगता के दिनों (महीने और दिन) की संख्या" में अस्थायी विकलांगता के दिनों की कुल संख्या का संकेत दिया गया है। यदि रोगी काम नहीं करता है, तो यह खंड एक चिकित्सा संस्थान को चिकित्सा देखभाल के लिए उसके अनुरोधों की आवृत्ति और उन बीमारियों के निदान को इंगित करता है जिनके लिए रोगी ने चिकित्सा सुविधा के लिए आवेदन किया था। कॉलम "निदान" रोग के निदान को इंगित करता है, जिसके लिए प्रासंगिक अवधि में रोगी को अस्थायी रूप से अक्षम के रूप में मान्यता दी गई थी या चिकित्सा सहायता मांगी गई थी। लाइन 22 "विकलांग व्यक्ति के लिए व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम के अनुसार चिकित्सा पुनर्वास के लिए किए गए उपायों के परिणाम" रोगी की काम करने की क्षमता को बहाल करने के उपायों के बारे में जानकारी को इंगित करता है, विशिष्ट प्रकार की पुनर्स्थापना चिकित्सा, पुनर्निर्माण सर्जरी, स्पा उपचार, तकनीकी साधन प्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स सहित पुनर्वास के साथ-साथ वे शर्तें जिनमें उन्हें प्रदान किया गया था; शरीर के उन कार्यों को सूचीबद्ध करता है जिनकी क्षतिपूर्ति या पूर्ण या आंशिक रूप से बहाल किया जा सकता है, या एक नोट बनाया जाता है कि कोई सकारात्मक परिणाम नहीं हैं। पंक्ति 23 में "एक नागरिक की स्थिति जब एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा (शिकायतों, उपस्थित चिकित्सक और अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों द्वारा परीक्षा के डेटा को इंगित किया जाता है) का उल्लेख करते हुए, उद्देश्य की स्थिति का वर्णन करते समय, प्रत्येक विशेषज्ञ विस्तार से और लगातार रोगी की स्थिति का वर्णन करता है। शिकायतों, सबसे पहले अंतर्निहित बीमारी से संबंधित, फिर अन्य, संपूर्ण पूर्णता के साथ, विशेषज्ञों द्वारा रोगी की एक वस्तुनिष्ठ परीक्षा का डेटा परिलक्षित होता है, जबकि डॉक्टर (चिकित्सक, सर्जन, न्यूरोलॉजिस्ट, आदि) की विशेषता का संकेत दिया जाता है। . आवश्यक मामलों में, रोगी की स्थिति के रिकॉर्ड के लिए, परीक्षा के परिणाम, विशेषज्ञ एक मनमाने फॉर्म के रेफरल के लिए एक इंसर्ट का उपयोग कर सकते हैं, जिसे चिकित्सा आयोग के अध्यक्ष और आयोग के सदस्यों द्वारा सील और हस्ताक्षरित किया जाना चाहिए। रेखा 24 प्रयोगशाला, रेडियोलॉजिकल, एंडोस्कोपिक, अल्ट्रासाउंड, मनोवैज्ञानिक, कार्यात्मक और अन्य प्रकार के अध्ययनों के परिणामों को इंगित करती है। लाइन 25 एक नागरिक के शरीर के वजन को किलो में, ऊंचाई मीटर में, बॉडी मास इंडेक्स को इंगित करती है। उत्तरार्द्ध की गणना सूत्र द्वारा की जाती है: बीएमआई = वजन (किलो) / ऊंचाई (मीटर में) वर्ग मोटापा 25-29.9 मोटापा I डिग्री 30–34.9 मोटापा II डिग्री 35-39.9 मोटापा III डिग्री 40 या अधिक एक व्यक्ति की ऊंचाई एक स्टैडोमीटर का उपयोग करके मापी जाती है। आम तौर पर, पुरुषों की ऊंचाई 160-180 सेमी, महिलाओं की 155-170 सेमी होती है। शरीर के वजन का निर्धारण चिकित्सा तराजू का उपयोग करके किया जाता है। लाइन 26 शारीरिक विकास का आकलन देती है - सामान्य, विचलन (शरीर के वजन में कमी, शरीर का अतिरिक्त वजन, छोटा कद, उच्च कद) - आवश्यक एक को रेखांकित किया गया है। शारीरिक विकास शरीर की रूपात्मक कार्यात्मक विशेषताओं का एक समूह है जो इसकी शारीरिक शक्ति, धीरज और प्रदर्शन के भंडार को निर्धारित करता है। लाइन 27 में "साइकोफिजियोलॉजिकल सहनशक्ति का आकलन: आदर्श, विचलन", आवश्यक को रेखांकित किया गया है। साइकोफिजियोलॉजिकल सहनशक्ति किसी व्यक्ति की किसी भी गतिविधि को उसके कार्यान्वयन की प्रभावशीलता को कम किए बिना लंबे समय तक बनाए रखने की क्षमता है, अर्थात। व्यापक अर्थों में - प्रदर्शन। साइकोफिजियोलॉजिकल धीरज शारीरिक विकास की डिग्री, शरीर की कार्यात्मक प्रणालियों की स्थिति, व्यक्तित्व लक्षण, स्वभाव, गतिविधियों को करने के लिए प्रेरणा के स्तर और अन्य कारकों द्वारा निर्धारित किया जाता है। मनोवैज्ञानिक परीक्षण, संवेदी, सेंसरिमोटर और शारीरिक भार के साथ-साथ विभिन्न प्रकार के घरेलू, पेशेवर और अन्य गतिविधियों का अनुकरण करने वाले ज्ञान के प्रदर्शन की प्रक्रिया में साइकोफिजियोलॉजिकल और शारीरिक संकेतकों की गतिशीलता के विश्लेषण के आधार पर एक मनोवैज्ञानिक द्वारा साइकोफिजियोलॉजिकल स्थिरता का मूल्यांकन किया जाता है। इसी समय, यह न केवल विकास के स्तर या कुछ कार्यों की स्थिति का मूल्यांकन किया जाता है, बल्कि, सबसे पहले, उनकी विशेषताओं जैसे स्थिरता और एक निश्चित स्तर पर गतिविधि को लंबे समय तक बनाए रखने की क्षमता। पंक्ति 28 में "भावनात्मक स्थिरता का आकलन: आदर्श, विचलन", आवश्यक को रेखांकित किया गया है। भावनात्मक स्थिरता एक विशेषता है जो सामान्य और तनावपूर्ण स्थितियों में संगठित व्यवहार के संरक्षण को व्यक्त करती है और परिपक्वता, उत्कृष्ट अनुकूलन, महान तनाव की अनुपस्थिति, चिंता, नेतृत्व की प्रवृत्ति, सामाजिकता की विशेषता है; भावनात्मक अस्थिरता - अत्यधिक घबराहट, अस्थिरता, खराब अनुकूलन, मूड को जल्दी से बदलने की प्रवृत्ति, अपराधबोध और चिंता की भावना, चिंता, अवसादग्रस्तता प्रतिक्रियाएं, अनुपस्थित-दिमाग, तनावपूर्ण स्थितियों में अस्थिरता, आवेग, लोगों के साथ संबंधों में असमानता, रुचियों की परिवर्तनशीलता। आत्म-संदेह, स्पष्ट संवेदनशीलता, प्रभावक्षमता, चिड़चिड़ापन की प्रवृत्ति। मनोवैज्ञानिक द्वारा विभिन्न प्रक्षेपी तकनीकों, प्रश्नावली और पैमानों का उपयोग करके भावनात्मक स्थिरता का आकलन किया जाता है। लाइन 29 में "चिकित्सीय और सामाजिक परीक्षण के संदर्भ में निदान" पैराग्राफ "ए" में, आईसीडी -10 के अनुसार अंतर्निहित बीमारी का कोड इंगित किया गया है; पैराग्राफ "बी" में एक विस्तृत निदान का संकेत दिया गया है, जो आईसीडी -10, एटियलजि, पाठ्यक्रम सुविधाओं, चरण, कार्यात्मक विकारों की डिग्री के अनुसार रोग के नोसोलॉजिकल रूप को दर्शाता है। जब कई बीमारियों को जोड़ा जाता है, तो मुख्य बीमारी का संकेत दिया जाता है, जो विकलांगता के संकेतों की उपस्थिति को निर्धारित करता है; पैराग्राफ "सी" में "कॉमरेडिडिटीज" उन बीमारियों को इंगित करता है जो विकलांगता के आकलन में निर्णायक नहीं हैं; पैराग्राफ "सी" में अंतर्निहित बीमारी के कारण होने वाली जटिलताओं का संकेत दिया गया है। लाइन 30 "नैदानिक रोग का निदान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध (अनिश्चित), प्रतिकूल" रेखांकित किया गया है। नैदानिक रोग का निदान - रोग की प्रकृति और उसके पाठ्यक्रम, चरण, लक्षणों की गंभीरता, प्रभावित अंगों और प्रणालियों की शिथिलता की डिग्री और उनके मुआवजे की स्थिति को ध्यान में रखते हुए, रोग के परिणाम का एक चिकित्सा मूल्यांकन, साथ ही साथ पर्याप्त उपचार की प्रभावशीलता के रूप में। रोग का निदान हो सकता है: अनुकूल - बीमारी, चोट या चोट के परिणामस्वरूप बिगड़ा कार्यों की पूर्ण वसूली या क्षतिपूर्ति, जिससे विकलांगता हो सकती है; अपेक्षाकृत अनुकूल - अवशिष्ट अभिव्यक्तियों के साथ अपूर्ण वसूली, कमी, स्थिरीकरण या अक्षमता की ओर ले जाने वाले खराब कार्यों की आंशिक क्षतिपूर्ति, पुरानी बीमारी के मामले में - रोग की प्रगति को धीमा करना, छूट अवधि को लंबा करना, आदि, संदिग्ध - अस्पष्ट पाठ्यक्रम रोग, प्रतिकूल - स्वास्थ्य की स्थिति को स्थिर करने की असंभवता, रोग प्रक्रिया की प्रगति को रोकना और शरीर के कार्यों के उल्लंघन की डिग्री को कम करना, जिससे जीवन सीमित हो जाता है। बिगड़ा कार्यों की वसूली की डिग्री की भविष्यवाणी करने के लिए, विभिन्न परीक्षणों और पैमानों का उपयोग करना संभव है। लाइन 31 में "पुनर्वास क्षमता: उच्च, संतोषजनक, निम्न", आवश्यक को रेखांकित किया गया है। पुनर्वास क्षमता संरक्षित शारीरिक, मनो-शारीरिक, मानसिक क्षमताओं और झुकावों का एक समूह है जो किसी व्यक्ति को किसी बीमारी या दोष के परिणामस्वरूप बनने वाली जीवन गतिविधि की सीमाओं को एक डिग्री या किसी अन्य तक क्षतिपूर्ति या समाप्त करने की अनुमति देता है। उच्च पुनर्वास क्षमता - स्वास्थ्य की पूर्ण बहाली, सभी प्रकार के जीवन जो किसी व्यक्ति के लिए सामान्य हैं, कार्य क्षमता और सामाजिक स्थिति। संतोषजनक क्षमता - मध्यम रूप से स्पष्ट शिथिलता के संरक्षण के साथ अधूरी वसूली, सीमित श्रम के साथ या तकनीकी सहायता की मदद से मुख्य गतिविधियों का प्रदर्शन। कम पुनर्वास क्षमता - रोग का प्रगतिशील पाठ्यक्रम, गंभीर शिथिलता; अधिकांश गतिविधियों के प्रदर्शन में एक महत्वपूर्ण सीमा, कार्य क्षमता में कमी और सामाजिक एकीकरण की क्षमता द्वारा व्यक्त की गई; सामाजिक समर्थन और निरंतर भौतिक सहायता की आवश्यकता। पुनर्वास क्षमता का मूल्यांकन उपस्थित चिकित्सक द्वारा किया जाता है, जो नागरिक को एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए निर्देशित करता है। लाइन 32 में "पुनर्वास पूर्वानुमान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध (अनिश्चित), प्रतिकूल" आवश्यक को रेखांकित किया गया है। पुनर्वास पूर्वानुमान - पुनर्वास क्षमता को साकार करने की अनुमानित संभावना और विकलांग व्यक्ति के समाज में एकीकरण का अनुमानित स्तर। पुनर्वास पूर्वानुमान न केवल पुनर्वास क्षमता के स्तर और सामग्री से निर्धारित होता है, बल्कि इसके कार्यान्वयन के लिए आधुनिक पुनर्वास प्रौद्योगिकियों, साधनों और विधियों का उपयोग करने की वास्तविक संभावनाओं से भी निर्धारित होता है। पुनर्वास रोग का आकलन इस प्रकार किया जाता है: अनुकूल - बिगड़ा हुआ शरीर के कार्यों और विकलांगता की श्रेणियों की पूर्ण बहाली की संभावना के साथ, पूर्ण सामाजिक, एक विकलांग व्यक्ति के पेशेवर एकीकरण सहित; अपेक्षाकृत अनुकूल - बिगड़ा हुआ शारीरिक कार्यों और विकलांगता की श्रेणियों की आंशिक बहाली की संभावना, उनकी सीमाओं या स्थिरीकरण की डिग्री में कमी के साथ, एकीकृत करने और पूर्ण से आंशिक सामाजिक समर्थन में स्थानांतरित करने की क्षमता के विस्तार के साथ; संदिग्ध (अनिश्चित) - अस्पष्ट पूर्वानुमान; प्रतिकूल - बिगड़ा हुआ शरीर कार्यों और जीवन प्रतिबंधों की श्रेणियों को बहाल करने या क्षतिपूर्ति करने की असंभवता। पुनर्वास रोग का आकलन उपस्थित चिकित्सक द्वारा किया जाता है, जो नागरिक को एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए निर्देशित करता है। लाइन 33 एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल के उद्देश्य को इंगित करता है (आवश्यक रेखांकित किया गया है): विकलांगता स्थापित करने के लिए, काम करने की क्षमता की सीमा की डिग्री, प्रतिशत के रूप में पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री, विकसित करने के लिए (सही) ) एक विकलांग व्यक्ति के लिए एक व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम (काम और व्यावसायिक बीमारी पर दुर्घटना दुर्घटना के परिणामस्वरूप पीड़ित के पुनर्वास के लिए एक कार्यक्रम), दूसरे के लिए (निर्दिष्ट करें)। लाइन 34 "विकलांग व्यक्ति के पुनर्वास के लिए एक व्यक्तिगत कार्यक्रम के गठन या सुधार के लिए चिकित्सा पुनर्वास के लिए अनुशंसित उपाय, काम पर एक दुर्घटना के शिकार के पुनर्वास के लिए एक कार्यक्रम और एक व्यावसायिक बीमारी" विशिष्ट प्रकार के पुनर्वास चिकित्सा को इंगित करता है ( विकलांगता का कारण बनने वाली बीमारी के उपचार में दवा प्रावधान सहित), पुनर्निर्माण सर्जरी, प्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स सहित चिकित्सा पुनर्वास के तकनीकी साधन, प्रोफ़ाइल, आवृत्ति, अवधि और अनुशंसित उपचार के मौसम के लिए एक नुस्खे के साथ सेनेटोरियम उपचार पर एक निष्कर्ष, पर काम पर दुर्घटनाओं और व्यावसायिक रोगों के परिणामस्वरूप घायल व्यक्तियों के लिए विशेष चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता, काम पर दुर्घटनाओं और व्यावसायिक रोगों के परिणामों के उपचार के लिए दवाओं की आवश्यकता, अन्य प्रकार के चिकित्सा पुनर्वास। निर्देश पर चिकित्सा आयोग के अध्यक्ष, आयोग के सदस्यों द्वारा हस्ताक्षर की एक प्रतिलेख के साथ हस्ताक्षर किए जाते हैं और चिकित्सा संस्थान की मुहर के साथ सील किया जाता है। फॉर्म संख्या 088 / y-06 "चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए प्रस्तुत करने" की शुद्धता के लिए जिम्मेदारी चिकित्सा संस्थान के चिकित्सा आयोग के अध्यक्ष या प्रधान चिकित्सक के साथ है। फॉर्म जारी होने की तारीख से 1 महीने के भीतर मेडिकल और सामाजिक विशेषज्ञता ब्यूरो को प्रस्तुत किया जाना चाहिए। इसी तरह की पोस्ट
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