बच्चों में गस का निदान ठीक होने का प्रतिशत है। हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम: कारण, लक्षण, निदान, उपचार। हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम के कारण

हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम (हस, गैसर की बीमारी) थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी का सबसे आम प्रकार है, एक ऐसी स्थिति जिसमें हाइलिन थ्रोम्बी द्वारा छोटे-कैलिबर वाहिकाओं के रुकावट के साथ कई थ्रोम्बस गठन की विशेषता होती है। यह, सबसे पहले, रक्त में प्लेटलेट्स की सामग्री में कमी की ओर जाता है - थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, और दूसरी बात, यह मस्तिष्क, यकृत, गुर्दे, हृदय और अन्य अंगों में इस्किमिया की घटना में योगदान देता है।

सी। गैसर और सह-लेखकों के कार्यों के लिए धन्यवाद, सीधे हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम को साहित्य में 1955 से जाना जाता है। उनकी टिप्पणियों का परिणाम लक्षणों के एक विशिष्ट संयोजन के साथ रोगों का विवरण था:

• तीव्र गुर्दे की विफलता (एआरएफ);
• हीमोलिटिक अरक्तता;
• थ्रोम्बोसाइटोपेनिया।

हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम को एक ऐसी बीमारी माना जाता है जो अक्सर शिशुओं और छोटे बच्चों को प्रभावित करती है। हालांकि, यह स्कूली बच्चों और यहां तक ​​कि वयस्कों में भी हो सकता है। इस तथ्य के बावजूद कि वयस्क अपेक्षाकृत शायद ही कभी बीमार पड़ते हैं - बीमारी के मामले महिलाओं में प्रसव के बाद की अवधि में अधिक बार दर्ज किए जाते हैं - उनमें रोग का कोर्स न केवल अधिक गंभीर होता है, बल्कि ज्यादातर मामलों में पुराना या आवर्तक हो जाता है। 50% से अधिक रोगियों में, सिंड्रोम क्रोनिक रीनल फेल्योर (सीआरएफ) में बदल जाता है, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के कार्यों में अपूरणीय गड़बड़ी बनी रहती है। बीमारी के चरम के दौरान, मौतों की संख्या 25% तक पहुंच जाती है। आज तक, हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम 5 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में तीव्र गुर्दे की विफलता का मुख्य कारण है, जबकि इस स्थिति के विशिष्ट रूप का उपचार काफी सफल परिणाम देता है, लेकिन एटिपिकल रूप के परिणाम अभी भी बहुत प्रतिकूल हैं।

कारण और वर्गीकरण

6 महीने से 5 साल की अवधि में, बच्चों में हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम के कारण दस्त (90%) और ऊपरी श्वसन पथ के संक्रमण (10%) हैं। इस स्थिति को हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम के एक विशिष्ट रूप के रूप में जाना जाता है - Stx-HUS (D+)। 6 महीने तक की उम्र और 5 साल से अधिक उम्र एक असामान्य रूप के लिए विशिष्ट है - गैर-एसटीएक्स-हस, जो 5-10% में होता है। असामान्य रूप एकल (छिटपुट) और पारिवारिक दोनों हो सकता है।

हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम का वर्गीकरण:

रोगजनन

विशिष्ट हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम:

यह सब मानव संक्रमण से शुरू होता है जिसमें सूक्ष्मजीव एक विष पैदा करने में सक्षम होते हैं जो एंडोथेलियल कोशिकाओं को नुकसान पहुंचाते हैं, जो पोत की आंतरिक परत हैं। आंत में अवशोषण के बाद, विष पूरे शरीर में फैल जाता है, जिससे यकृत, फेफड़े, गुर्दे, हृदय और मस्तिष्क प्रभावित होते हैं। इस मामले में, गुर्दे के ऊतकों में विष की क्रिया के लिए बहुत अधिक संवेदनशीलता होती है। एंडोथेलियम को नुकसान से प्लेटलेट्स की सक्रियता होती है, प्रभावित क्षेत्र में उनका आसंजन (एक साथ चिपकना) शुरू होता है। नतीजतन, रक्त के थक्के बनते हैं, जो एक तरफ, जमावट प्रणाली के प्लेटलेट लिंक के भंडार को समाप्त कर देता है, और दूसरी ओर, अंगों और ऊतकों को रक्त की आपूर्ति में गिरावट की ओर जाता है और, एक के रूप में परिणाम, उनके कार्य में कमी। गुर्दे में रक्त निस्पंदन में कमी से चयापचय उत्पादों का संचय होता है जो मूत्र में उत्सर्जित नहीं होते हैं, यूरीमिया होता है - शरीर का स्व-विषाक्तता।

एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम:

इस रूप के रोगजनन का आधार पूरक प्रणाली की संरचना और कार्य में आनुवंशिक विकार हैं, जो प्रतिरक्षा परिसरों के जमाव और संवहनी एंडोथेलियम को नुकसान पहुंचाता है।

लक्षण

एक विशिष्ट रूप के लिए, निम्नलिखित नैदानिक ​​​​तस्वीर विशेषता है:

1. प्रोड्रोमल अवधि (या पूर्ववर्ती अवधि) औसतन 6 दिनों के साथ 2 से 14 दिनों तक रहती है। यह दस्त की विशेषता है, बाद में रक्त के साथ मिश्रित, चिड़चिड़ापन, चिंता, ऐंठन की तत्परता। यह निर्जलीकरण के क्रमिक विकास की ओर जाता है, परिधीय परिसंचरण की कमी त्वचा के ब्लैंचिंग के रूप में प्रकट होती है, और उत्सर्जित मूत्र की मात्रा कम हो जाती है।
2. रोग की ऊंचाई के दौरान, निम्नलिखित लक्षण नोट किए जाते हैं: पीली पीली त्वचा, जिसके खिलाफ एक रक्तस्रावी दाने दिखाई देते हैं - पेटीचिया से लेकर बड़े इकोस्मोसिस, नकसीर। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को नुकसान के लक्षण बढ़ रहे हैं - उत्तेजना को चेतना के अवसाद से बदल दिया जाता है, प्रगतिशील सुस्ती, आक्षेप दिखाई देते हैं, कोमा विकसित होता है। यूरिन डिस्चार्ज की मात्रा उत्तरोत्तर ओलिगुरिया या औरिया (पेशाब की पूर्ण अनुपस्थिति) तक घट जाती है।
3. यकृत और प्लीहा (हेपेटोसप्लेनोमेगाली), कार्डियोमायोपैथी, दिल की धड़कन का त्वरण (टैचीकार्डिया), हृदय के काम में रुकावट (अतालता) में वृद्धि हो सकती है। गंभीर मामलों में, फुफ्फुसीय एडिमा, सेरेब्रल एडिमा, फुफ्फुसीय रक्तस्राव, परिगलन और आंतों का वेध विकसित होता है।
4. प्रयोगशाला परीक्षणों में, एनीमिया, ल्यूकोसाइटोसिस (ल्यूकोसाइट्स की संख्या में वृद्धि), थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, क्रिएटिनिन और यूरिया के प्लाज्मा सांद्रता में वृद्धि, अवशिष्ट नाइट्रोजन, बिलीरुबिन और प्रोटीन की मात्रा में कमी निर्धारित की जाती है। मूत्र के विश्लेषण में, प्रोटीन (प्रोटीनुरिया), एरिथ्रोसाइट्स (सूक्ष्म- और मैक्रोहेमेटुरिया) निर्धारित किए जाते हैं। मल (कोप्रोसाइटोग्राम) के अध्ययन में - बड़ी संख्या में लाल रक्त कोशिकाएं।
5. ठीक होने की अवधि में, पर्याप्त चिकित्सा के प्रभाव में, बच्चे की स्थिति में सुधार होता है। मूत्र निर्वहन की मात्रा में प्रतिपूरक वृद्धि होती है - पॉल्यूरिया, नशा कम हो जाता है, रक्त की मात्रा में सुधार होता है।

स्थिरीकरण से पहले हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम की कुल अवधि औसतन 1-2 सप्ताह है। स्थिति में सुधार के लगभग 1 महीने बाद एनीमिया की घटना गायब हो जाती है।

एटिपिकल हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम के लक्षण इसके विशिष्ट रूप के समान होते हैं, शरीर में सूक्ष्म जीव के प्रवेश और संक्रामक प्रक्रिया के विकास के बीच का समय 1 से 8 दिनों का होता है। निदान इस शर्त पर किया जाता है कि:

• रोग के साथ कोई संबंध नहीं;
• शिगा टॉक्सिन (मल कल्चर, पीसीआर डायग्नोस्टिक्स, सीरोलॉजिकल रिएक्शन) के साथ संबंध का कोई सबूत नहीं है;
• इस बात का कोई सबूत नहीं है कि रोगी को इडियोपैथिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा (आईटीपी) है।

इलाज

हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम के लिए कोई विशिष्ट चिकित्सा नहीं है।एक विशिष्ट रूप के उपचार के आधार हैं:

• रोग की पूरी तीव्र अवधि के लिए बिस्तर पर आराम;
• आहार में, स्तन के दूध, लैक्टिक एसिड और लैक्टोज मुक्त मिश्रण को वरीयता दी जाती है; आहार धीरे-धीरे फैलता है;
• वयस्कों में, नमक प्रतिबंध के साथ उच्च कैलोरी आहार का संकेत दिया जाता है;
• एंटीप्लेटलेट एजेंटों, हेपरिन के उपयोग से रक्त की समग्र स्थिति का सामान्यीकरण;
• माइक्रोकिरकुलेशन में सुधार के लिए मैं ट्रेंटल, एमिनोफिलिन का उपयोग करता हूं;
• विटामिन थेरेपी (विटामिन ए, ई);
• ताजा जमे हुए प्लाज्मा, एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान का आधान;
• गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी - हेमोडायलिसिस।
• प्लेटलेट द्रव्यमान के उपचार के दौरान आधान केवल गंभीर थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और विपुल (बड़े पैमाने पर) रक्तस्राव के साथ उचित है। अन्यथा, घनास्त्रता और इस्किमिया की मौजूदा प्रवृत्ति केवल बढ़ेगी।
• एंटीबायोटिक चिकित्सा का उपयोग अभी भी विवादास्पद है, क्योंकि जब संक्रमण (ई. कोलाई) का इलाज करने के लिए एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग किया जाता है, तो हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम विकसित होने का जोखिम बढ़ जाता है। हालांकि, संक्रमण के एक स्पष्ट स्रोत की उपस्थिति में और सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान प्रोफिलैक्सिस के रूप में उपचार में व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग करना उचित है।

असामान्य रूप के उपचार में, ताजा जमे हुए प्लाज्मा का आधान तब तक सामने आता है जब तक सुधार (छूट) प्राप्त नहीं हो जाता। यह विधि स्ट्रेप्टोकोकस निमोनिया के कारण होने वाले सिंड्रोम के उपचार में लागू नहीं होती है। कुछ लेखक उपचार में दैनिक प्लास्मफेरेसिस की आवश्यकता के बारे में बात करते हैं। यदि साइक्लोस्पोरिन या टैक्रोलिमस लेते समय हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम विकसित होता है, तो दवा को बंद कर देना चाहिए। रोग की एक सिद्ध स्वप्रतिरक्षी प्रकृति के मामले में, प्रेडनिसोन निर्धारित है।

• एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम के लिए गुर्दा प्रत्यारोपण पर्याप्त रूप से प्रभावी नहीं है। 50% रोगियों में, सिंड्रोम बाद में प्रत्यारोपित गुर्दे में होता है।

चिकित्सा में नई दिशाएँ:

1. शिगा विष की क्रिया को रोकने वाली दवाओं का विकास;
2. दवाएं जो पूरक प्रणाली को प्रभावित कर सकती हैं;
3. मोनोक्लोनल एंटीबॉडी के उपचार में उपयोग करें।

रोकथाम और रोग का निदान

चूंकि खतरनाक सूक्ष्मजीव अक्सर मुंह के माध्यम से किसी व्यक्ति में प्रवेश करते हैं, इसलिए रोकथाम का सबसे अच्छा तरीका स्वच्छता मानकों का पालन करना होगा - खाने से पहले हाथ धोना, कच्चे पानी के उपयोग से बचना और सावधानीपूर्वक खाना बनाना।

जितनी जल्दी रोगी को अस्पताल में भर्ती कराया जाता है और उचित उपचार मिलना शुरू होता है, उतने ही अनुकूल परिणाम की उम्मीद की जानी चाहिए। फिर भी, विकसित देशों में एक विशिष्ट सिंड्रोम के सक्षम उपचार के साथ मृत्यु दर 15% तक है, असामान्य - 70-90%। रोगियों की मृत्यु का मुख्य कारण केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की क्षति, गुर्दे, हृदय की विफलता आदि है। रोग के कम होने के बाद, पुरानी गुर्दे की विफलता के अलावा, रोगी को उच्च रक्तचाप भी हो सकता है। इस प्रकार, ठीक होने के बाद, हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम से पीड़ित बच्चों और वयस्कों को रक्तचाप, क्रिएटिनिन, यूरिया की सीरम सांद्रता और मूत्र में प्रोटीन की मात्रा की निरंतर निगरानी की आवश्यकता होती है। यदि आवश्यक हो, तो रक्तचाप को कम करने के उद्देश्य से दवाएं लिखिए।

माइक्रोएंगियोपैथिक हेमोलिटिक एनीमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और एज़ोटेमिया के एक साथ विकास की विशेषता एक तीव्र रोग संबंधी स्थिति। हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम खूनी दस्त, पेट में दर्द, त्वचा और श्वेतपटल का पीलापन और खुजली, चेहरे की पेस्टोसिटी, त्वचा पर पेटीचिया, औरिया, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को नुकसान, यकृत, अग्न्याशय और हृदय से प्रकट हो सकता है। हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम का निदान विशिष्ट नैदानिक ​​संकेतों, रक्त और मूत्र के सामान्य और जैव रासायनिक विश्लेषण, कोगुलोग्राम और मल संस्कृति के परिणामों पर आधारित है। हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम के उपचार में रोगजनक, रोगसूचक और प्रतिस्थापन चिकित्सा शामिल है।

आईसीडी -10

डी59.3

सामान्य जानकारी

हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम (गैसर रोग) एक गंभीर पॉलीएटियोलॉजिकल विकार है, जो गैर-प्रतिरक्षा हेमोलिटिक एनीमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और तीव्र गुर्दे की विफलता के संयोजन से प्रकट होता है। हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम मुख्य रूप से शिशुओं और छोटे बच्चों (6 महीने से 4 साल तक) में होता है, लेकिन यह बड़े बच्चों में भी होता है और शायद ही कभी वयस्कों में होता है। सालाना, प्रति 100 हजार बच्चे की आबादी में, 5 साल से कम उम्र के बच्चों में हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम के 2-3 मामले और 18 साल से कम उम्र के बच्चों में 1 मामला दर्ज किया जाता है। चूंकि हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम बच्चों में तीव्र गुर्दे की विफलता के सामान्य कारणों में से एक है, इसलिए रोग का परिणाम इसके निदान और उपचार की समयबद्धता पर निर्भर करता है।

हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम का वर्गीकरण

एटियलजि और नैदानिक ​​​​विशेषताओं के आधार पर, हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम को डायरिया से जुड़े - डी + (विशिष्ट) में विभाजित किया गया है और डायरिया से जुड़ा नहीं है - डी- (छिटपुट या असामान्य)। डी + हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम शिशुओं और छोटे बच्चों में अधिक आम है, स्थानिक है (वोल्गा क्षेत्र, मॉस्को क्षेत्र में आम); गैर-दस्त - बड़े बच्चों और वयस्कों में अधिक आम है।

पाठ्यक्रम की गंभीरता के अनुसार, हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम के हल्के और गंभीर रूपों को प्रतिष्ठित किया जाता है। हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम का हल्का रूप टाइप ए (एनीमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और एज़ोटेमिया) और टाइप बी (ऐंठन सिंड्रोम या धमनी उच्च रक्तचाप के संयोजन में लक्षणों का एक त्रय) में विभाजित है; गंभीर - टाइप ए के लिए (एक दिन से अधिक समय तक चलने वाले औरिया के साथ लक्षणों का एक त्रय) और टाइप बी (औरिया, धमनी उच्च रक्तचाप और ऐंठन सिंड्रोम के संयोजन में लक्षणों का एक त्रय)।

हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम के कारण

बच्चों में, हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम के सामान्य कारण तीव्र आंतों में संक्रमण (90%) और ऊपरी श्वसन संक्रमण (10%) हैं।

एंटरोहेमोरेजिक ई. कोलाई, जो एक विशिष्ट शिगा-जैसे वेरोटॉक्सिन पैदा करता है जो कि गुर्दे और मस्तिष्क के जहाजों के एंडोथेलियल कोशिकाओं को चुनिंदा रूप से नुकसान पहुंचा सकता है, डी + हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम के विकास में प्राथमिक महत्व का है। जीवन के पहले 3 वर्षों के बच्चों में गुर्दे की केशिकाओं के एंडोथेलियम के साथ वेरोटॉक्सिन की सबसे बड़ी आत्मीयता देखी जाती है। वेरोटॉक्सिन एंडोथेलियल एपोप्टोसिस और ल्यूकोसाइट-आश्रित सूजन का कारण बनता है, और एरिथ्रोसाइट हेमोलिसिस, प्लेटलेट एकत्रीकरण और विनाश, जमावट प्रक्रिया के स्थानीय सक्रियण और इंट्रावास्कुलर फाइब्रिन बयान, और डीआईसी के विकास के लिए पैथोलॉजिकल प्रतिक्रियाओं की एक श्रृंखला को भी ट्रिगर करता है। Shigatoxin S. dysenteriae प्रकार I में समान गुण होते हैं। माइक्रोकिर्युलेटरी डिसऑर्डर (माइक्रोएंजियोपैथिक हेमोलिटिक एनीमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और माइक्रोथ्रोमोसिस) विकसित होने से लक्ष्य अंगों में इस्केमिक परिवर्तन होते हैं। तीव्र आंतों के संक्रमण की पृष्ठभूमि के खिलाफ हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम में, गुर्दे के ग्लोमेरुली की केशिकाएं सबसे अधिक बार प्रभावित होती हैं, जिससे ग्लोमेरुलर निस्पंदन, इस्किमिया या ग्लोमेरुली के परिगलन, माध्यमिक शिथिलता या परिगलन की दर में कमी हो सकती है। गुर्दे की नलिकाओं की, भारी क्षति के साथ - तीव्र गुर्दे की विफलता के लिए।

एंटरोहेमोरेजिक ई. कोलाई से संक्रमण जानवरों (बिल्लियों, मवेशियों) या किसी संक्रमित व्यक्ति के संपर्क में आने से हो सकता है; अपर्याप्त रूप से ऊष्मीय रूप से प्रसंस्कृत मांस उत्पादों, बिना पाश्चुरीकृत डेयरी उत्पादों, फलों के रस, दूषित पानी का उपयोग। हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम को मौसमी की विशेषता है: तीव्र आंतों के संक्रमण की पृष्ठभूमि के खिलाफ - मुख्य रूप से गर्म मौसम (जून-सितंबर), वायरल संक्रमण की पृष्ठभूमि के खिलाफ - सर्दी-वसंत की अवधि।

डी-हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम पोस्ट-संक्रामक, दवा-प्रेरित, पोस्ट-टीकाकरण, वंशानुगत, प्रणालीगत संयोजी ऊतक रोगों से जुड़ा, अज्ञातहेतुक हो सकता है। 40% मामलों में, डी-हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम का विकास एक श्वसन संक्रमण के कारण होता है, जिसका प्रेरक एजेंट एस। न्यूमोनिया है, जो न्यूरोमिनिडेस एंजाइम का उपयोग करके एरिथ्रोसाइट्स, प्लेटलेट्स और एंडोथेलियोसाइट्स की झिल्लियों को नष्ट कर देता है। चिकनपॉक्स, एचआईवी, इन्फ्लूएंजा, एपस्टीन-बार, कॉक्ससेकी वायरस भी हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम का कारण बन सकते हैं।

वयस्कों में हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम के विकास और कुछ दवाओं (साइक्लोस्पोरिन ए, माइटोमाइसिन सी, एस्ट्रोजन युक्त गर्भनिरोधक, एंटीकैंसर ड्रग्स), अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण, घातक नियोप्लाज्म, सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस और एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम के उपयोग के बीच एक संबंध स्थापित किया गया है। गर्भावस्था। पूरक प्रणाली में दोष, बिगड़ा हुआ प्रोस्टेसाइक्लिन चयापचय, एंटीथ्रॉम्बोटिक कारकों की अपर्याप्तता आदि के कारण ऑटोसोमल वंशानुक्रम के साथ हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम के पारिवारिक मामलों की पहचान की गई है।

हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम प्रतिरक्षा परिसरों द्वारा प्लेटलेट सक्रियण पर आधारित हो सकता है (उदाहरण के लिए, पोलियो के खिलाफ जीवित टीकों के साथ टीकाकरण के बाद, चिकन पॉक्स के खिलाफ, खसरा, डीपीटी के खिलाफ एक एंटीजन-एंटीबॉडी कॉम्प्लेक्स)।

हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम के लक्षण

हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम की नैदानिक ​​​​तस्वीर में, एक प्रोड्रोमल अवधि, रोग की ऊंचाई और एक पुनर्प्राप्ति अवधि को प्रतिष्ठित किया जाता है। Prodromal अवधि की अवधि 2 से 7 दिनों तक है। यह जठरांत्र संबंधी मार्ग या श्वसन पथ को नुकसान के संकेतों की उपस्थिति की विशेषता है।

हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम एआईआई की पृष्ठभूमि के खिलाफ एंटरोपैथोजेनिक ई। कोलाई के कारण स्पष्ट लक्षण हैं। आंत्रशोथ या बृहदांत्रशोथ (अक्सर खूनी दस्त), मतली, उल्टी, पेट दर्द और बुखार के लक्षण विकसित होते हैं। धीरे-धीरे, बच्चे की सामान्य स्थिति बिगड़ जाती है, बढ़ी हुई उत्तेजना को सुस्ती से बदल दिया जाता है।

हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम की ऊंचाई के दौरान, हेमोलिटिक एनीमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और तीव्र गुर्दे की विफलता की अभिव्यक्तियाँ प्रबल होती हैं: त्वचा का पीलापन और खुजली, श्वेतपटल और श्लेष्मा झिल्ली; पलकों, पैरों की चिपचिपाहट; पेटीचिया या इकोस्मोसिस के रूप में त्वचा रक्तस्रावी सिंड्रोम, कभी-कभी - नकसीर, गंभीर मामलों में - कम पेशाब (ऑलिगुरिया या औरिया)। डिसुरिया की गंभीरता और अवधि गुर्दे की क्षति की डिग्री और गहराई पर निर्भर करती है।

हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम कई अंग विकृति द्वारा प्रकट किया जा सकता है: केंद्रीय तंत्रिका तंत्र, यकृत, अग्न्याशय, हृदय, धमनी उच्च रक्तचाप को नुकसान। हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम के 50% मामलों में, तंत्रिका संबंधी विकार देखे जाते हैं: मांसपेशियों में मरोड़, हाइपररिफ्लेक्सिया, सेरेब्रेट कठोरता, हेमिपेरेसिस, ऐंठन, स्तब्धता, कोमा (विशेष रूप से जीवन के पहले वर्षों के बच्चों में स्पष्ट)। हेपेटोसप्लेनोमेगाली, कार्डियोमायोपैथी, टैचीकार्डिया, अतालता का पता चलता है।

हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम की अवधि आमतौर पर 1-2 सप्ताह होती है, फिर स्थिरीकरण होता है और 70% मामलों में बिगड़ा हुआ कार्यों की क्रमिक बहाली: बेहतर मूत्र उत्पादन, प्लेटलेट स्तर में वृद्धि, हीमोग्लोबिन के स्तर का सामान्यीकरण। गंभीर मामलों में, या तो मृत्यु एक्सट्रारेनल घावों के कारण होती है, या सीआरएफ के गठन के कारण होती है।

हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम का निदान

हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम का निदान विशिष्ट नैदानिक ​​​​संकेतों की पहचान पर आधारित है जो एआईआई या सार्स के पाठ्यक्रम को जटिल बनाते हैं: हेमोलिटिक एनीमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, डीआईसी, एज़ोटेमिया।

हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम, एनीमिया, एनिसोसाइटोसिस और एरिथ्रोसाइट्स के पॉलीक्रोमैटोफिलिया (खंडित रूपों की उपस्थिति) के साथ, मुक्त हीमोग्लोबिन की उपस्थिति, प्लेटलेट्स की संख्या में कमी, ल्यूकोसाइटोसिस, मध्यम अप्रत्यक्ष हाइपरबिलीरुबिनमिया, यूरिया और क्रिएटिनिन के स्तर में वृद्धि , हाइपोनेट्रेमिया, हाइपरकेलेमिया, एसिडोसिस (तीव्र गुर्दे की विफलता के ओलिगोन्यूरिक चरण में) रक्त में पाए जाते हैं। ), हाइपोएल्ब्यूमिनमिया।

मूत्र एक भूरे-जंगली रंग का हो जाता है, इसमें फाइब्रिन की गांठ दिखाई दे सकती है, हेमट्यूरिया, प्रोटीनुरिया,

हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम का उपचार

हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम का उपचार रोग के विकास की अवधि और गुर्दे के ऊतकों को नुकसान की गंभीरता से निर्धारित होता है। हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम वाला बच्चा जितनी जल्दी अस्पताल में प्रवेश करता है, उसके सफल और पूर्ण इलाज की संभावना उतनी ही अधिक होती है। रोगजनक चिकित्सा में एंटीप्लेटलेट एजेंटों, हेपरिन थेरेपी का उपयोग करके रक्त की समग्र स्थिति का सामान्यीकरण शामिल है; माइक्रोकिरकुलेशन में सुधार (ट्रेंटल, यूफिलिन); एंटीऑक्सीडेंट स्थिति में सुधार (विटामिन ए और ई)।

हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम के बैक्टीरियल एटियलजि के मामले में, व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स निर्धारित हैं; एंटरोपैथोजेनिक ई। कोलाई के कारण होने वाले संक्रमणों में, एंटीबायोटिक्स और दवाएं जो आंतों की गतिशीलता को धीमा कर देती हैं, की सिफारिश नहीं की जाती है। ओलिगोनुरिया के साथ, पानी और इलेक्ट्रोलाइट विकारों में सुधार, चयापचय क्षय प्रतिक्रियाओं का दमन और संक्रामक प्रक्रिया का संकेत दिया जाता है। गंभीर रक्ताल्पता को ठीक करने के लिए लाल रक्त कोशिका जलसेक का उपयोग किया जाता है।

एक विशिष्ट हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम के आधे मामलों में, प्रारंभिक प्रतिस्थापन चिकित्सा आवश्यक है: एक्सचेंज, पेरिटोनियल डायलिसिस या हेमोडायलिसिस। हेमोडायलिसिस पूरे ओलिगोरेमिक अवधि के दौरान दैनिक रूप से किया जाता है। क्रोनिक रीनल फेल्योर के टर्मिनल चरण के विकास के मामले में, गुर्दा प्रत्यारोपण का संकेत दिया जाता है।

हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम का पूर्वानुमान

हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम में एक गंभीर रोग का निदान है, रोग के तीव्र चरण के दौरान छोटे बच्चों में मृत्यु दर 3-5% है, 12% अंत-चरण गुर्दे की विफलता का विकास करते हैं, और 25% ग्लोमेरुलर निस्पंदन में कमी है। हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम के असामान्य वंशानुगत, ऑटोइम्यून और गर्भावस्था से संबंधित रूपों में एक खराब रोग का निदान है।

वृक्क ग्लोमेरुली के एक प्रमुख घाव वाले छोटे बच्चों में हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम का क्लासिक रूप अधिक अनुकूल रूप से आगे बढ़ता है। डी + हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम के मामले में, गैर-डायरियल सिंड्रोम की तुलना में बेहतर परिणाम होता है, जो लगातार रिलेप्स और उच्च मृत्यु दर के साथ होता है।

हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एचयूएस) बाल रोग और बाल चिकित्सा नेफ्रोलॉजी में एक गंभीर चिकित्सीय समस्या है, जो रोग की शुरुआत से कई बार टर्मिनल क्रोनिक रीनल फेल्योर में संभावित परिवर्तन के साथ तीव्र गुर्दे की विफलता के प्रमुख कारणों में से एक है।

हालांकि डायरियाल प्रोड्रोम (एसटीईसी) के साथ शिगा टॉक्सिन से जुड़े पति का सबसे आम रूप, समय पर न्यूमोकोकल संक्रमण से जुड़े एटिपिकल हस और एचयूएस को बाहर करने के लिए संक्रामक एटियलजि की सावधानीपूर्वक पुष्टि की आवश्यकता होती है। STEC-HUS के संबंध में, यदि आवश्यक हो, डायलिसिस के समय पर कनेक्शन के साथ पर्याप्त रोगसूचक उपचार की सिफारिश की जाती है। इस मामले में रोग का निदान गुदा की अवधि की अवधि और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को सहवर्ती क्षति पर निर्भर करेगा।

गुर्दा रोग की सिफारिशों के अनुसार: वैश्विक परिणामों में सुधार (केडीआईजीओ), उनकी ताकत को "1", "2", या "नो ग्रेडेशन" के स्तर के रूप में दर्शाया गया है, साक्ष्य आधार की गुणवत्ता ए, बी के रूप में इंगित की गई है। सी, डी.

विशिष्ट हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (पति)

• 6 महीने और 3 साल की उम्र के बीच तीव्र गुर्दे की विफलता के विकास के साथ, पति के कारण होने की संभावना है।
• मल में रक्त के मिश्रण के साथ दस्त के पिछले प्रकरण का एक एनामेनेस्टिक संकेत पति के पक्ष में एक तर्क के रूप में काम कर सकता है।
• तीव्र गुर्दे की विफलता (ऑलिगुरिया, एज़ोटेमिया, हाइपरहाइड्रेशन, आदि) के लक्षणों के अलावा, एचयूएस के नैदानिक ​​​​संकेत, कॉम्ब्स-नेगेटिव हेमोलिटिक एनीमिया हैं, जिसमें स्मीयर और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया में स्किज़ोसाइट्स की उपस्थिति होती है, जो थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी की सक्रिय प्रक्रिया को दर्शाती है।
• एक आवश्यक नैदानिक ​​परीक्षण के रूप में, पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन द्वारा मल में शिगा टॉक्सिन का अध्ययन या एस्चेरिचिया कोलाई के लिपोपॉलीसेकेराइड के लिए आईजीएम एंटीबॉडी का निर्धारण, जो शिगा टॉक्सिन पैदा करता है, जो एचयूएस का मुख्य एटियलॉजिकल कारक है, की सिफारिश की जाती है (1 ए)।
• औरिया के साथ तीव्र गुर्दे की विफलता के विकास के साथ-साथ अचूक ओवरहाइड्रेशन, इलेक्ट्रोलाइट विकार और धमनी उच्च रक्तचाप, गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी (पेरिटोनियल डायलिसिस, हेमोडायलिसिस, लंबे समय तक शिरापरक हेमोडायफिल्ट्रेशन) की तत्काल शुरुआत की सिफारिश की जाती है, रोगी की उम्र को ध्यान में रखते हुए और हेमोडायनामिक अवस्था (1 बी)।
• नष्ट माइक्रोबियल कोशिकाओं (2 बी) से शिगा विष के संभावित बढ़े हुए संचलन के कारण पति में दस्त के उपचार के लिए एंटीबायोटिक्स की सिफारिश नहीं की जाती है।
• हाइपोक्सिमिया (1 ए) के लक्षणों के साथ गंभीर रक्ताल्पता को ठीक करने के लिए लाल रक्त कोशिका आधान की सिफारिश की जाती है।
• महत्वपूर्ण रक्तस्राव के अपवाद के साथ, प्लेटलेट्स के प्रशासन की सिफारिश नहीं की जाती है, क्योंकि इससे माइक्रोक्लॉट्स (2 बी) के गठन में वृद्धि हो सकती है।
• जिन बच्चों का पति हुआ है, उन्हें लंबे समय तक अनुवर्ती कार्रवाई की आवश्यकता होती है, जिसमें क्रोनिक किडनी रोग के गठन के रूप में दीर्घकालिक परिणामों की संभावना को ध्यान में रखा जाता है।

एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस)।

• पिछले दस्त की अनुपस्थिति, एक नकारात्मक शिगा विष परीक्षण परिणाम, रोग की पारिवारिक और आवर्तक प्रकृति, वैकल्पिक पूरक मार्ग के सक्रियण के संकेत, मल्टीऑर्गन भागीदारी के लिए aHUS के बहिष्करण की आवश्यकता होती है - पूरक-मध्यस्थता वाले थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगोपैथी (TMA), जो अक्सर होता है पूरक प्रणाली प्रोटीन के जीन में उत्परिवर्तन द्वारा।
• यदि एएचयूएस का संदेह है, तो थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा (1 ए) को रद्द करने के लिए ADAMTS13 कारक गतिविधि के परीक्षण की सिफारिश की जाती है।
• एएचयूएस का विभेदक निदान सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस में टीएमए, कुछ दवाओं के उपयोग और मिथाइलमेलोनिक एसिडुरिया (1 बी) के साथ किया जाना चाहिए।
• एएचयूएस (1बी) के एंटीबॉडी-मध्यस्थ रूप को बाहर करने के लिए पूरक कारक एच (सीएफएच) के लिए एंटीबॉडी के स्तर का अध्ययन करने की सिफारिश की जाती है।
• एएचयूएस के लिए एक रोगजनक चिकित्सा के रूप में, इकुलिज़ुमाब के उपयोग की सिफारिश की जाती है, पूरक के सी 5 घटक के लिए एक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी, जो इसके सक्रियण के वैकल्पिक मार्ग के बाहर के हिस्से को अवरुद्ध करता है, (1 बी)।
• यदि कारक एच के लिए उच्च स्तर के एंटीबॉडी का पता लगाया जाता है, तो रीटक्सिमैब के साथ इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी का उपयोग किया जा सकता है (2 बी)।
• यदि इकुलिज़ुमाब को तुरंत (2बी) शुरू नहीं किया जा सकता है, तो प्लाज्मा थेरेपी को प्लाज्मा एक्सचेंज या ताजा जमे हुए प्लाज्मा ट्रांसफ़्यूज़न के रूप में अनुशंसित किया जाता है।
• एक्युलिज़ुमैब के साथ चिकित्सा की अवधि निर्धारित करने के लिए, कई महीनों में इसके प्रभाव का मूल्यांकन करने और पूरक प्रणाली जीन में उत्परिवर्तन का पता लगाने के लिए एक आणविक आनुवंशिक अध्ययन करने की सिफारिश की जाती है: सीएफएच, सीएफआई, सीएफबी, सी3, टीएचबीडी, एमसीपी (2बी)।

परिचय

हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम बच्चों में तीव्र गुर्दे की विफलता के सबसे सामान्य कारणों में से एक है; लक्षणों के एक त्रय द्वारा विशेषता: खंडित लाल रक्त कोशिकाओं (स्किज़ोसाइट्स), थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और तीव्र गुर्दे की विफलता की उपस्थिति के साथ कोम्ब्स-नकारात्मक हेमोलिटिक एनीमिया।

ये संकेत थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी के घटक हैं - एंडोथेलियम को नुकसान के परिणामस्वरूप रक्त के थक्कों द्वारा छोटे-कैलिबर वाहिकाओं का सामान्यीकृत रोड़ा। एंडोथेलियल कोशिकाओं को नुकसान के परिणामस्वरूप, एरिथ्रोसाइट्स को यांत्रिक क्षति होती है, माइक्रोवैस्कुलचर में रक्त के थक्कों के गठन के साथ प्लेटलेट एकत्रीकरण की सक्रियता, विशेष रूप से गुर्दे में।

छोटे बच्चों में, ज्यादातर मामलों में (90-95%), तथाकथित ठेठ या प्रसवोत्तर पति (डी + हस) विकसित होता है, जो एस्चेरिचिया कोलाई संक्रमण के लिए माध्यमिक है जो तथाकथित शिगाटॉक्सिन (शिगाटॉक्सिन-एसटीएक्स, ई का उत्पादन करता है) का उत्पादन करता है। कोलाई; एसटीईसी)। कम सामान्यतः, शिगेला और न्यूमोकोकी संक्रामक उत्तेजनाओं के रूप में कार्य करते हैं। एचयूएस का एक अन्य रूप, जिसे एटिपिकल कहा जाता है, बहुत कम आम है (सभी मामलों का 5-10%) और यह प्रोटीन की एक असामान्यता (अक्सर आनुवंशिक) का परिणाम है जो पूरक सक्रियण की प्रक्रिया को नियंत्रित करता है।

विशिष्ट पोस्टडायरियल हंस

एसटीईसी संक्रमण के परिणामस्वरूप डी+हस बच्चों में पति का सबसे आम रूप है। यह मुख्य रूप से 3 साल तक की उम्र में और शायद ही कभी - 6 महीने तक नोट किया जाता है। आवृत्ति 3 साल से कम उम्र के प्रति 10,000 बच्चों में ~ 2-3 मामले हैं।

रोगजनन

एसटीईसी संक्रमण का पता डी + हस के लगभग 85% मामलों में मल कल्चर या सोर्बिटोल के साथ मैक कॉन्की माध्यम में मलाशय के स्वाब द्वारा पाया जाता है। सबसे आम सीरोटाइप 0157:H7 (कम अक्सर O111, O103, 0121, आदि) है। एसटीईसी संक्रमण के निदान के लिए अन्य विकल्प पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन द्वारा मल में शिगा टॉक्सिन जीन का पता लगाना है, या, कम सामान्यतः, रक्त सीरम में सूक्ष्मजीव के सबसे सामान्य सेरोग्रुप के लिपोपॉलीसेकेराइड के लिए आईजीएम एंटीबॉडी का निर्धारण।

संक्रमण का भंडार मवेशियों की आंतें और मल है। भेड़, बकरी, घोड़े, हिरण, बिल्ली, कुत्ते, पक्षी और मक्खियाँ भी संभावित वाहक हैं। आधा पका हुआ कीमा बनाया हुआ मांस, बिना पका हुआ दूध, पनीर, फल, जूस, सब्जियां, कुएं और जलाशयों से दूषित पानी खाने के साथ-साथ पानी की आपूर्ति में खराबी से एक व्यक्ति संक्रमित हो जाता है। जानवरों या उनके मल के साथ बच्चों का सीधा संपर्क और मानव-से-मानव संचरण संक्रमण के अन्य महत्वपूर्ण स्रोत हैं।

D+ HUS छिटपुट हो सकता है या, यदि एक ही स्रोत से संक्रमित हो, तो भाई-बहनों में दिनों या हफ्तों के भीतर प्रकट हो सकता है। पति के विकास के बिना अक्सर परिवार के सदस्यों को एसटीईसी दस्त होता है।

एक ही स्रोत से एसटीईसी संक्रमण के कारण दस्त या रक्तस्रावी बृहदांत्रशोथ की महामारी, जिसमें सैकड़ों लोग शामिल थे, विभिन्न देशों में नोट किया गया है, उनमें से पति की आवृत्ति 10-20% थी।

एसटीईसी आंतों के संदूषण और पति के बीच रोगजनक संबंध पूरी तरह से समझा नहीं गया है। सूक्ष्मजीव कोलोनिक म्यूकोसा के विली से जुड़ जाता है और शिगा विष छोड़ता है। यह स्पष्ट नहीं है कि शिगा विष आंत से अपने लक्ष्य, संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं तक कैसे जाता है। शिगा टॉक्सिन ट्रांसपोर्टर पॉलीन्यूक्लियर न्यूट्रोफिल, मोनोसाइट्स या प्लेटलेट्स हो सकते हैं। विष गुर्दे, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (सीएनएस), और अन्य अंगों में संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं पर अपने रिसेप्टर (ग्लोबोट्रियोसिलसेरामाइड, जीबी 3) से जुड़ जाता है।

Gb3 से आबद्ध होने के बाद, शिगा विष का सक्रिय भाग कोशिका में प्रवेश करता है, प्रोटीन संश्लेषण को रोकता है, जो बदले में, एंडोथेलियल कोशिकाओं की मृत्यु की ओर जाता है। शिगाटॉक्सिन साइटोकिन्स के स्थानीय उत्पादन को भी प्रेरित करता है जो भड़काऊ और रोगनिरोधी घटनाओं का एक झरना ट्रिगर करता है।

नैदानिक ​​तस्वीर

D+ HUS के prodromal चरण में, दस्त (90-95% में), उल्टी (30-60% में), और पेट दर्द नोट किया जाता है। 70% मामलों में, रोग की शुरुआत से 1-2 दिनों के बाद, मल में रक्त दिखाई देता है। पति की अभिव्यक्ति औसतन 6 (2-14) दिनों के बाद शुरू होती है। त्वचा का पीलापन, सामान्य अस्वस्थता, कमजोरी, सुस्ती, व्यवहार में बदलाव, हल्का पीलिया, "खूनी" दस्त के बाद मूत्र की मात्रा में कमी डॉक्टर को पति को सचेत करना चाहिए।

पति अचानक शुरू होता है और लक्षणों के एक विशिष्ट संयोजन की विशेषता है।

• हेमोलिटिक एनीमिया: हीमोग्लोबिन का स्तर आमतौर पर होता है< 80 г/л, имеются шизоциты (2-10%); 70% пациентов нуждаются в трансфузии крови.
• थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (~ 50,000-70,000x10*9/ली) सर्जरी के अभाव में रक्तस्राव का कारण बनने के लिए पर्याप्त गंभीर नहीं है, हालांकि कुछ बच्चों में त्वचीय रक्तस्रावी सिंड्रोम विकसित होता है।
• एचयूएस के गंभीर मामलों में ल्यूकोसाइटोसिस 20.0 x 10 * 9/ली से अधिक होना एक आम बात है।
• ऊंचा सीरम क्रिएटिनिन और यूरिया के साथ तीव्र गुर्दे की विफलता। लगभग आधे रोगियों में गंभीर ओलिगुरिया या औरिया होता है, और 50-60% को तीव्र डायलिसिस की आवश्यकता होती है।

मूत्र की उपस्थिति में, सूक्ष्म या मैक्रोहेमेटुरिया और प्रोटीनूरिया लगातार निर्धारित होते हैं। चूंकि औरिया का निदान देर से किया जाता है, रोगी अत्यधिक निर्जलित हो जाते हैं, इसलिए पति की पहली अभिव्यक्तियाँ हाइपोनेट्रेमिया और धमनी उच्च रक्तचाप के साथ हाइपरवोल्मिया हो सकती हैं। अन्य मामलों में, दस्त और उल्टी के कारण निर्जलीकरण होता है। सीरम पोटेशियम का स्तर, जो शुरू में आंतों के नुकसान के कारण कम हो सकता है, तेजी से बढ़ता है। एसिडोसिस, हाइपोकैल्सीमिया, हाइपरफॉस्फेटेमिया और हाइपरयूरिसीमिया आम हैं।

एक्स्ट्रारेनल अभिव्यक्तियाँ

• केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को नुकसान, जो मृत्यु का मुख्य कारण है, ~ 20% बच्चों में नोट किया जाता है: अक्सर लक्षण फोकल या सामान्यीकृत आक्षेप, स्ट्राइडर, बिगड़ा हुआ चेतना होते हैं; संभव हेमिपेरस्थेसिया या हेमिप्लेजिया, कॉर्टिकल ब्लाइंडनेस, कोमा, कभी-कभी ब्रेन स्टेम की भागीदारी के साथ डिसेरेब्रेशन।

सबसे पहले, सीटी या एमआरआई स्कैन के परिणाम सामान्य हो सकते हैं या कम घनत्व वाले क्षेत्रों को दिखा सकते हैं। सीमित और प्रतिवर्ती इस्केमिक क्षति के मामले में, तंत्रिका तंत्र की पूर्ण बहाली संभव है। मस्तिष्क स्टेम में फैलाना या स्थानीयकृत परिगलित परिवर्तन से मृत्यु या गंभीर न्यूरोलॉजिकल परिणाम हो सकते हैं।

• गंभीर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल चोट (~ 10%): स्थायी चॉकिंग, दर्द, उल्टी, आंशिक रुकावट के साथ गंभीर रक्तस्रावी बृहदांत्रशोथ; कम आम तौर पर विषाक्त मेगाकोलन, घुसपैठ, कोलोनिक वेध या गंभीर परिगलन, माध्यमिक कोलोनिक स्टेनोसिस।

• बढ़े हुए एमाइलेज और लाइपेस स्तरों (~ 10% रोगियों) के साथ अल्ट्रासाउंड पर अग्नाशयी शोफ। शायद ही कभी, नेक्रोटाइज़िंग अग्नाशयशोथ विकसित होता है। आइलेट कोशिकाओं के परिगलन के परिणामस्वरूप, क्षणिक या स्थायी इंसुलिन-निर्भर मधुमेह मेलेटस का विकास संभव है।

• जिगर की क्षति (40% में): हेपेटोमेगाली द्वारा प्रकट, ऊंचा ट्रांसएमिनेस स्तर और अपेक्षाकृत सौम्य पाठ्यक्रम है।

• हृदय संबंधी जटिलताएं (हाइपरवोलेमिया और उच्च रक्तचाप के कारण दिल की विफलता के अपवाद के साथ) दुर्लभ (2%) हैं और इसमें हृदय की विफलता, अतालता, मायोकार्डिटिस या कार्डियक टैम्पोनैड के साथ मायोकार्डियल इस्किमिया शामिल हैं।

भविष्यवाणी

2000 के दशक में मृत्यु दर (मुख्य रूप से सीएनएस क्षति के परिणामस्वरूप) 1-5% था।

ज्यादातर मामलों में, के दौरान< 1-2 нед исчезают гемолитическая анемия и тромбоцитопения, нормализуется диурез. Несмотря на это, в среднем в течение 4 мес катамнестического наблюдения ~10% детей достигают терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). ХПН иногда развивается уже в острой стадии после транзиторного частичного улучшения функции почек. В дополнение у 25% детей отмечаются остаточные изменения почек: снижение клубочковой фильтрации (70-80 мл/1,73 м2 в мин), гипертензия или протеинурия.

तीव्र चरण में स्थायी गुर्दे की क्षति के जोखिम कारकों में 5 दिनों से अधिक के लिए हेमोडायलिसिस की आवश्यकता, 10 दिनों से अधिक के लिए ओलिगोनुरिया की अवधि, पॉलीन्यूक्लियर कोशिकाओं की संख्या> 20.0 x 10 ई / एल, सीएनएस क्षति, और गंभीर आंत शामिल हैं। जटिलताएं इस समूह के अधिकांश रोगियों में 20-30 वर्षों में अंतिम चरण में क्रोनिक रीनल फेल्योर विकसित हो जाता है।

D+HUS वाले बच्चे का प्रबंधन

एसटीईसी संक्रमण के तथ्य की समय पर पुष्टि और थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी के मुख्य संकेतों का निर्धारण, एज़ोटेमिया के संकेतक, इलेक्ट्रोलाइट्स और बुनियादी महत्वपूर्ण मापदंडों की तत्काल आवश्यकता है। ओलिगुरिया के विकास के साथ, डायलिसिस शुरू करने की संभावना पर विचार किया जाना चाहिए।

जल-इलेक्ट्रोलाइट चयापचय का सुधार

हाइपरहाइड्रेशन के दौरान इसकी सीमा के साथ तरल पदार्थ की गणना करना आवश्यक है और, इसके विपरीत, मल, उल्टी और संरक्षित ड्यूरिसिस के साथ नुकसान की भरपाई करने के लिए, क्योंकि निर्जलीकरण गुर्दे और अन्य अंगों को इस्केमिक क्षति को बढ़ा सकता है। ओवरहाइड्रेशन के लक्षण वजन बढ़ना, धमनी उच्च रक्तचाप, एडिमा, हाइपोनेट्रेमिया हो सकते हैं।

फ़्यूरोसेमाइड (2-5 मिलीग्राम / किग्रा) की उच्च खुराक का उपयोग करने का प्रयास शायद ही कभी एक प्रभाव प्राप्त करता है, साथ ही परिधीय वैसोडिलेटर के साथ हाइपोटेंशन थेरेपी, इसलिए डायलिसिस को प्राथमिकता दी जाती है, विशेष रूप से गंभीर हाइपरकेलेमिया और चयापचय एसिडोसिस की उपस्थिति में, जिनमें से सुधार के साथ बाइकार्बोनेट और ग्लूकोज समाधान की शुरूआत हाइपरहाइड्रेशन को बढ़ा सकती है।

भोजन

पोषण, साथ ही पानी और इलेक्ट्रोलाइट्स, सबसे अच्छा मौखिक रूप से प्रदान किया जाता है, यदि आवश्यक हो - गैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से। कैलोरी और प्रोटीन की मात्रा अनुशंसित दैनिक आवश्यकता का 100% होना चाहिए। चल रहे उल्टी, दस्त और कोलाइटिस के लक्षणों की स्थिति में पैरेंट्रल न्यूट्रिशन की आवश्यकता उत्पन्न होती है।

रक्त आधान

एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान को 70 ग्राम / एल से नीचे हीमोग्लोबिन स्तर पर प्रशासित किया जाता है। एंटी-एचएलए टीकाकरण को रोकने के लिए, विशेष फिल्टर (ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स को बनाए रखने) के माध्यम से आधान करने की सिफारिश की जाती है। गंभीर रक्तस्राव और आक्रामक उपायों (एक केंद्रीय या पेरिटोनियल कैथेटर की स्थापना, पेट की सर्जरी) के संकेत की अनुपस्थिति में, प्लेटलेट द्रव्यमान को प्रशासित करने की कोई आवश्यकता नहीं है। इसके अलावा, प्लेटलेट्स की शुरूआत घनास्त्रता की प्रक्रिया को तेज कर सकती है।

डायलिसिस

डायलिसिस की आवश्यकता मुख्य रूप से ऑलिगुरिया की उपस्थिति या अनुपस्थिति से निर्धारित होती है। तीव्र गुर्दे की विफलता की जटिलताओं के विकसित होने से पहले डायलिसिस (आमतौर पर टेनकहॉफ कैथेटर के साथ पेरिटोनियल) शुरू किया जाना चाहिए।

जटिलताओं का उपचार

यहां तक ​​​​कि हल्के न्यूरोलॉजिकल लक्षणों वाले बच्चों को अक्सर गहन देखभाल इकाई में बारीकी से अवलोकन और लगातार परीक्षाओं की आवश्यकता होती है: गिरावट तेजी से विकसित हो सकती है।

आंतों की वेध/नेक्रोसिस या सेकेंडरी स्टेनोसिस के लिए समय पर सर्जिकल हस्तक्षेप सुनिश्चित करने के लिए, रोगी के प्रबंधन में एक सर्जन को शामिल किया जाना चाहिए। मधुमेह की उपस्थिति में, इंसुलिन थेरेपी आवश्यक है। कार्डियोमेगाली और दिल की विफलता वाले बच्चों में, हृदय की नज़दीकी निगरानी की सिफारिश की जाती है।

विशिष्ट चिकित्सा

कोई सिद्ध उपचार विकल्प नहीं है जो डी + हस के पाठ्यक्रम को प्रभावित कर सकता है। हेपरिन, थ्रोम्बोलाइटिक्स और एंटीप्लेटलेट एजेंट, स्टेरॉयड और ताजा जमे हुए प्लाज्मा (एफएफपी) का कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं है। गंभीर मामलों में, खासकर जब केंद्रीय तंत्रिका तंत्र प्रभावित होता है, तो प्लाज्मा (पीआरटी) का आदान-प्रदान किया जाता है। लक्ष्य जमावट कारकों, थ्रोम्बोजेनेसिस को दूर करना और एफएफपी संभावित उपयोगी पदार्थों के साथ प्रतिस्थापित करना है, मुख्य रूप से एंटीथ्रोम्बिन।

किडनी प्रत्यारोपण

गुर्दा प्रत्यारोपण के बाद बार-बार होने वाले D+ HUS के विकसित होने का कोई खतरा नहीं होता है। जीवित संबंधित दाता से प्रत्यारोपण की संभावना पर चर्चा की जानी चाहिए। साइक्लोस्पोरिन contraindicated नहीं है। रोग के पाठ्यक्रम के विश्लेषण के आधार पर, आणविक आनुवंशिक परीक्षण द्वारा, यदि आवश्यक हो, असामान्य पति को बाहर रखा जाना चाहिए।

एसटीईसी संक्रमण की रोकथाम और पति के विकास की रोकथाम

छोटे बच्चों के माता-पिता को STEC संदूषण को रोकने के नियमों से अवगत कराया जाना चाहिए:

• कीमा बनाया हुआ बीफ़ अच्छी तरह से तला हुआ होना चाहिए जब तक कि कट पर एक ग्रे रंग दिखाई न दे;
• 3 साल से कम उम्र के बच्चों को बिना पाश्चुरीकृत उत्पादों (दूध, पनीर, फलों के रस) का सेवन नहीं करना चाहिए;
• खाना पकाने से पहले, विशेष रूप से कीमा बनाया हुआ मांस को संभालने के बाद, आपको अपने हाथ धोने की जरूरत है;
• जिन बच्चों ने मवेशियों और अन्य जानवरों को छुआ है, उन्हें अपने हाथ धोना चाहिए और बाद में और साथ ही खाने से पहले धोना चाहिए;
• आंतों की सामग्री के साथ मांस के संदूषण को रोकने के लिए, वध पर नियंत्रण आवश्यक है। जल आपूर्ति प्रणाली का उचित पर्यवेक्षण और रखरखाव आवश्यक है;
• एंटीबायोटिक्स: कई अध्ययनों से पता चला है कि दस्त के दौरान एंटीबायोटिक चिकित्सा से पति के विकास का खतरा बढ़ जाता है, संभवतः बैक्टीरिया के विश्लेषण के परिणामस्वरूप शिगा विष के निकलने के कारण। हालाँकि, यह जोखिम अभी तक सिद्ध नहीं हुआ है। यह स्पष्ट करना भी आवश्यक है कि क्या एंटीबायोटिक्स जो बैक्टीरियल लसीका का कारण नहीं बनते हैं, जैसे कि मैक्रोलाइड्स (एज़िथ्रोमाइसिन), एसटीईसी-पॉजिटिव हस वाले रोगियों के भाई-बहनों को दिया जाना चाहिए।

शिगेला पेचिश टाइप 1 संक्रमण के कारण पति

एस. पेचिश टाइप 1, जो शिगा विष पैदा करता है, बांग्लादेश या अफ्रीका जैसे स्थानिक क्षेत्रों में पति का मुख्य कारण है। इस प्रकार का पति STEC-HUS की तुलना में अधिक गंभीर होता है। 20% मामलों में, बैक्टीरिया का उल्लेख किया जाता है, अक्सर सेप्टिक शॉक और इंट्रावास्कुलर जमावट के विकास के साथ। मृत्यु दर 20-40% के बीच है। 40% क्रोनिक रीनल फेल्योर का विकास करते हैं, जो कुछ वर्षों के भीतर टर्मिनल चरण तक पहुंच जाता है। एंटीबायोटिक दवाओं (तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन या क्विनोलोन) का प्रारंभिक प्रशासन एस. पेचिश प्रकार 1 से संक्रमित बच्चों में पति के विकास के जोखिम को कम करता है।

स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया के लिए पति माध्यमिक

एचयूएस का एक विशेष रूप है जो एस निमोनिया (निमोनिया और/या एम्पाइमा और मेनिन्जाइटिस) के संक्रमण के तुरंत बाद विकसित होता है, मुख्यतः 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में।

पति के इस रूप के विकास का तंत्र विशेष है। एस न्यूमोनिया न्यूरामिनिडेज़ कोशिका की सतह के एन-एसिटाइल-न्यूरामिनिक एसिड पर हमला करता है, इस प्रकार ठंडे टी-एंटीजन (क्रिप्टेंजेन; थॉमसन-फ्रिडेनरिच एंटीजन) को उजागर करता है - एरिथ्रोसाइट्स, प्लेटलेट्स, ग्लोमेरुली की एंडोथेलियल कोशिकाओं की कोशिका झिल्ली का एक घटक। एक व्यक्ति में टी-एंटीजन के लिए प्राकृतिक एंटीबॉडी होते हैं, जो लाल रक्त कोशिकाओं के समूहन और प्रक्रियाओं की शुरूआत की ओर ले जाते हैं जो अंततः पति के विकास की ओर ले जाते हैं। न्यूमोकोकल संक्रमण में, एक सकारात्मक टी-सक्रियण परीक्षण पति के विकास के जोखिम को बढ़ाता है। प्रत्यक्ष Coombs परीक्षण आमतौर पर सकारात्मक भी होता है। मुख्य रूप से मेनिन्जाइटिस के कारण मृत्यु दर ~ 10% है। अन्य 10% रोगी तेजी से ESRD विकसित करते हैं; 20% के अवशिष्ट प्रभाव होते हैं - बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह, उच्च रक्तचाप।

प्लाज्मा और बिना धुले एरिथ्रोसाइट्स की शुरूआत को contraindicated है क्योंकि उनमें एंटी-टी IgM एंटीबॉडी होते हैं जो HUS की पुनरावृत्ति को भड़का सकते हैं। कुछ कार्य एसटीडी की प्रभावशीलता की गवाही देते हैं जिसके बाद एल्ब्यूमिन के साथ प्रतिस्थापन किया जाता है।

असामान्य हंस

AHUS की कोई सार्वभौमिक रूप से स्वीकृत परिभाषा नहीं है। उपलब्ध राज्यों में से एक है कि aHUS कॉमरेडिटी के बिना पति है। सहवर्ती रोग के तहत एसटीईसी संक्रमण, न्यूमोकोकल निमोनिया, प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस, थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा, कोबालिन चयापचय के वंशानुगत विकार, रोगजनक दवा जोखिम और अन्य रोग स्थितियों के कारण होने वाले हेमोकोलाइटिस को समझें जो टीएमए का कारण बन सकते हैं। एक संकीर्ण और अधिक पारंपरिक अर्थों में, aHUS अपने वैकल्पिक मार्ग के अनियंत्रित सक्रियण के साथ पूरक विनियमन प्रणाली की शिथिलता से मध्यस्थता करता है।

बच्चों में पति के सभी मामलों में एटिपिकल वैरिएंट 5-10% होता है और यह मुख्य रूप से पूरक प्रणाली की शिथिलता का परिणाम है। शिशुओं में कुछ दुर्लभ मामले (मिथाइलमेलोनिक एसिडेमिया) कोबालिन (विटामिन बी 12) के इंट्रासेल्युलर चयापचय में वंशानुगत असामान्यता का परिणाम हैं। विभिन्न अध्ययनों के अनुसार, aHUS की व्यापकता प्रति 1,000,000 जनसंख्या पर 1 से 7 मामलों तक होती है।

रोगजनन

पूरक प्रणाली सूक्ष्मजीवों से सुरक्षा का मुख्य कारक है। सामान्य विनियमन के तहत, पूरक सक्रियण को विशेष रूप से सूक्ष्म जीव की सतह पर निर्देशित किया जाता है, लेकिन मेजबान कोशिकाओं की सतह पर दबा दिया जाता है। जब पूरक सक्रिय होता है, तो C3bBb कन्वर्टेज़ बनता है, जो C3 को C3b में परिवर्तित करता है।

नतीजतन, C3b रोगाणुओं (ऑप्सोनाइजेशन) की सतह पर जमा हो जाता है और एक मेम्ब्रेन अटैक कॉम्प्लेक्स (MAC, या C5b9) बनता है, जिससे माइक्रोबियल सेल का लसीका होता है। मेजबान कोशिका की सतह पर, इस प्रक्रिया को नियामक प्रोटीन द्वारा कसकर नियंत्रित किया जाता है, जिसमें पूरक कारक एच (सीएफएच), कारक I (सीएफआई), और सीडी46, या झिल्ली कोफ़ेक्टर प्रोटीन, एक गैर-परिसंचारी कोशिका सतह लंगर प्रोटीन (एमसीपी) शामिल हैं। कोशिकाओं पर C3b की सक्रियता और जमाव को रोकने के लिए ये तीन कारक एक साथ काम करते हैं।

इन प्रोटीनों के उत्परिवर्तन वैकल्पिक पूरक मार्ग के सक्रियण के अंतिम उत्पादों द्वारा क्षति से एंडोथेलियल कोशिकाओं की सुरक्षा के नुकसान की ओर ले जाते हैं। दूसरे शब्दों में, पूरक प्रणाली की अतिरिक्त गतिविधि को दबाने की प्रक्रिया बाधित होती है, जो टीएमए के विकास के साथ एंडोथेलियल कोशिकाओं पर इसके वैकल्पिक मार्ग के अंतिम उत्पादों के हानिकारक प्रभाव के कार्यान्वयन की ओर ले जाती है।

aHUS 20-25% रोगियों में CFH उत्परिवर्तन, 15% में MCP और 10% में CFI से जुड़ा है। फैक्टर बी (सीएफबी) उत्परिवर्तन अत्यंत दुर्लभ (1%) हैं, जबकि पूरक सी3 उत्परिवर्तन 10% रोगियों में होते हैं। थ्रोम्बोमोडुलिन (THBD) जीन में उत्परिवर्तन दुर्लभ हैं। लगभग 10% बच्चों में संबंधित उत्परिवर्तन होते हैं। इसके अलावा, 10% बच्चों ने एंटी-सीएफएच एंटीबॉडी की उपस्थिति के कारण कार्यात्मक सीएफएच की कमी हासिल कर ली है। केवल 30% aHUS रोगों को आज आणविक आनुवंशिकी के दृष्टिकोण से उचित स्पष्टीकरण नहीं मिलता है।

निदान

aHUS की परिभाषा के आधार पर, एक बच्चे में निदान करने के लिए, TMA विकास के अन्य कारणों, मुख्य रूप से D+ HUS (पोस्टडायरियल) को बाहर रखा जाना चाहिए। कुछ मामलों में, एएचयूएस की शुरुआत में दस्त भी नोट किया जाता है, इसलिए एसटीईसी संक्रमण के साथ-साथ एस न्यूमोनिया संक्रमण का समय पर बहिष्कार आवश्यक है।

इसके अलावा, प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस, एचआईवी संक्रमण, एच1एन1 वायरस संक्रमण, पहले से मौजूद घातक उच्च रक्तचाप, प्रसव में एचईएलपी सिंड्रोम, नशीली दवाओं के उपयोग (साइक्लोस्पोरिन ए), मिथाइलमेलोनिक एसिडुरिया को टीएमए के संभावित कारणों के रूप में बाहर रखा जाना चाहिए।

थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा (टीटीपी) के बहिष्करण पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए। ADAMTS13 कारक के स्तर का अध्ययन करना आवश्यक है, जो TMA वाले सभी रोगियों में वॉन विलेब्रांड कारक की निष्क्रियता के लिए जिम्मेदार है, जिसकी एक गंभीर कमी (ADAMTS13)< 5% нормы) приводит к определенной форме ТТП. Клинически ТТП и ГУС имеют много сходного. У детей ТТП чаще носит врожденный характер и ассоциируется с наследственным полным дефицитом ADAMTS13. Приобретенные формы в результате наличия анти-ADAMTS антител у детей встречаются исключительно редко. Для ТТП характерно превалирование неврологической симптоматики при умеренном нарушении функции почек.

क्योंकि कई उत्परिवर्तन उनके प्लाज्मा सांद्रता में परिवर्तन के बजाय पूरक प्रोटीन की शिथिलता का कारण बनते हैं, उत्परिवर्तन की उपस्थिति में भी CFH, CFI, C3 और CFB के स्तर सामान्य रह सकते हैं। उसी आणविक आनुवंशिक विश्लेषण के लिए काफी समय की आवश्यकता होती है, और रोग के तीव्र चरण में इसके परिणाम प्राप्त करना लगभग अवास्तविक है। हालांकि, रोगियों की निगरानी की प्रक्रिया में उनकी दीर्घकालिक चिकित्सा की रणनीति निर्धारित करने के लिए यह अत्यधिक वांछनीय है।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

बहुत जल्दी शुरुआत (नवजात काल में भी) CFH और CFI म्यूटेशन (क्रमशः 6 और 2 महीने की औसत आयु) से जुड़े aHUS की विशेषता है।

इसके विपरीत, MCP उत्परिवर्तन के साथ, रोग हमेशा 1 वर्ष की आयु के बाद शुरू होता है। अज्ञात उत्परिवर्तन के साथ aHUS के प्रकार किसी भी उम्र में शुरू हो सकते हैं। किशोरावस्था के प्रति एंटी-सीएफएच एंटीबॉडी अधिक आम हैं।

कुछ संक्रमण (अपर रेस्पिरेटरी ट्रैक्ट, बुखार, गैस्ट्रोएंटेराइटिस) HUS के पहले एपिसोड को ट्रिगर करते हैं और 2/3 रोगियों में आनुवंशिक रूप की परवाह किए बिना रिलैप्स करते हैं। डायरिया 1/3 रोगियों में aHUS को उकसाता है, जिससे कभी-कभी D+ HUS (विशिष्ट) से अंतर करना मुश्किल हो जाता है।

1/4 रोगियों में, aHUS पारिवारिक है (भाई-बहन, माता-पिता, दादा-दादी को यह बीमारी है)। एक जटिल पारिवारिक इतिहास रोग के आनुवंशिक संचरण की संभावना को बाहर नहीं करता है। अपने जीवन के दौरान परिवार में उत्परिवर्तन के वाहकों में से केवल आधे में ही रोग की अभिव्यक्ति होती है।

भविष्यवाणी

सामान्य तौर पर, एएचयूएस का पूर्वानुमान खराब है। तीव्र चरण में मृत्यु दर 5-10% है। लगभग 50% रोगियों में अंत-चरण गुर्दे की विफलता विकसित होती है, अधिक बार अभिव्यक्ति की शुरुआत से 1 वर्ष के भीतर। एक्सट्रारेनल अभिव्यक्तियाँ, अधिक बार सीएनएस क्षति (ऐंठन, कोमा, चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग पर इस्केमिक फ़ॉसी), 20% से अधिक रोगियों में देखी जाती हैं।

एमसीपी म्यूटेशन वाले रोगियों में, एएचयूएस के रिलेप्स सभी प्रकारों में देखे जाते हैं। इस उत्परिवर्तन के साथ उत्तेजक संक्रमण तीव्र हेमोलिसिस, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और हीमोग्लोबिनुरिया के परिणामस्वरूप तीव्र गुर्दे की विफलता के साथ होते हैं। इनमें से ज्यादातर मामलों में, गुर्दा समारोह पूरी तरह से बहाल हो जाता है। रिलैप्स के बीच का समय अंतराल कभी-कभी कुछ हफ्तों से लेकर कई वर्षों तक भिन्न होता है।

सबसे अनुकूल पूर्वानुमान एमसीपी के लिए विख्यात है, सबसे प्रतिकूल - सीएफएच और संबंधित उत्परिवर्तन के लिए। एक फ्रांसीसी अध्ययन में, बीमारी की शुरुआत से 1 वर्ष से कम समय में मृत्यु या अंत-चरण गुर्दे की विफलता 60% में CFH उत्परिवर्तन के साथ, 37% में CFI उत्परिवर्तन के साथ, 33% में C3 उत्परिवर्तन के साथ, 60 में देखा गया था। संयुक्त उत्परिवर्तन के साथ%, अज्ञात एटियलजि के साथ समूह में 32% और MCP उत्परिवर्तन के साथ 0%। प्लाज्मा एक्सचेंज के साथ प्रारंभिक उपचार के मामले में एंटी-सीएफएच एंटीबॉडी वाले मरीजों में रोग का अनुकूल कोर्स होता है।

इलाज

प्लाज्मा

एफएफपी की शुरूआत लंबे समय से चिकित्सा की पहली पंक्ति रही है। हालांकि, इसकी प्रभावशीलता, पूर्वव्यापी अध्ययनों के अनुसार, टर्मिनल क्रोनिक रीनल फेल्योर के विकास को नहीं रोकती है। FFP सामान्य CFH, CFI, C3 और CFB का स्रोत है, साथ ही बड़ी संख्या में अन्य कार्यात्मक प्रोटीन भी हैं। प्लाज्मा एक्सचेंज उत्परिवर्ती CFH, CFI, C3, CFB और एंटी-CFH एंटीबॉडी को हटा देता है। एसटीडी में प्लाज्मा को प्रारंभिक रूप से हटाने से हाइपरवोल्मिया और बड़ी मात्रा में एफएफपी की शुरूआत के परिणामस्वरूप दिल की विफलता के विकास के जोखिम को रोकता है।

प्लाज्मा थेरेपी CFH म्यूटेशन के लिए सबसे प्रभावी है। एमसीपी म्यूटेशन के साथ, इसकी प्रभावशीलता व्यावहारिक रूप से अनुपस्थित है, क्योंकि एन्कोडेड प्रोटीन कोशिका झिल्ली पर व्यक्त किया जाता है, अर्थात ठोस चरण में, और संचलन में नहीं।

शरीर के वजन के प्रति किलो 50-60 मिलीलीटर की प्रतिस्थापन मात्रा के साथ मेम्ब्रेन प्लास्मफेरेसिस को प्राथमिकता दी जाती है। एक वैकल्पिक विकल्प 10-20 मिली/किलोग्राम की मात्रा में एफएफपी इन्फ्यूजन है।

एक्युलिज़ुमाब

एएचयूएस के लिए चिकित्सीय दृष्टिकोण में मौलिक रूप से सुधार किया गया था, एक्युलिज़ुमैब के नैदानिक ​​​​अभ्यास की खोज और परिचय के साथ, पूरक कैस्केड के टर्मिनल चरण के सी 5 अंश के खिलाफ एक मानवकृत मोनोक्लोनल एंटीबॉडी। दवा C5 के विभाजन को रोकती है, जिससे प्रो-इंफ्लेमेटरी C5a और प्रोथ्रोम्बोटिक C5b-9 घटकों का निर्माण होता है, जिससे उनका रोगजनक प्रभाव समाप्त हो जाता है। अब तक, 189 से अधिक aHUS रोगियों का इलाज एक्युलिज़ुमैब से किया जा चुका है; रूस सहित कई देशों में दवा को मंजूरी दी गई है।

प्लास्मफेरेसिस के संयुक्त उपयोग में दवा के अतिरिक्त प्रशासन की सिफारिश की जाती है, क्योंकि उत्तरार्द्ध दवा के हिस्से को संचलन से हटा देता है। इकुलिज़ुमाब के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ मेनिंगोकोकल मेनिन्जाइटिस के विकास के जोखिम की पृथक रिपोर्टों को देखते हुए, पूर्व-टीकाकरण और / या रोगनिरोधी एंटीबायोटिक उपयोग की सिफारिश की जाती है।

नियंत्रित परीक्षणों से प्रकाशित परिणामों ने हेमोलिसिस गतिविधि (मतलब 7-14 दिन) के तेजी से समाधान और अधिकांश रोगियों में उपचार के दौरान हेमेटोलॉजिकल छूट वाले 88% रोगियों में सक्रिय टीएमए के संकेतों का प्रदर्शन किया है। बेसलाइन से ग्लोमेर्युलर निस्पंदन दर में औसतन 32 मिली / 1.73 मी 2 प्रति मिनट की वृद्धि को उपचार की शुरुआती शुरुआत में सबसे बड़ी गंभीरता के साथ नोट किया गया था। बच्चों में, ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में वृद्धि अधिक स्पष्ट थी (64 मिली / 1.73 मी 2 प्रति मिनट)। कुछ मामलों में, गुर्दे के कार्य में धीमी गति से सुधार देखा गया (2 वर्ष से अधिक)। अधिकांश रोगियों ने डायलिसिस की आवश्यकता को समाप्त कर दिया है।

एक्युलिज़ुमैब प्राप्त करने वाले और प्राप्त नहीं करने वाले रोगियों के समूहों की तुलना करते समय, उन लोगों के मात्रात्मक अनुपात में एक महत्वपूर्ण अंतर था जो सीआरएफ के टर्मिनल चरण में 1 वर्ष के अवलोकन (क्रमशः 25 और 63%) तक पहुंच गए थे।

पूरक प्रणाली के जीन में उत्परिवर्तन के वाहकों में आजीवन चिकित्सा की रोगजनक वैधता को देखते हुए, इकुलिज़ुमाब के साथ चिकित्सा की अवधि बहस का विषय बनी हुई है। 10 वयस्क रोगियों में एक्युलिज़ुमैब को बंद करने की एक एकल रिपोर्ट में, तीन टीएमए गुर्दे समारोह में प्रगतिशील गिरावट के साथ बंद हो गए।

सहायक देखभाल

CFH एंटीबॉडी-मध्यस्थता वाले aHUS वेरिएंट में, एक्युलिज़ुमैब की सिद्ध प्रभावकारिता के अलावा इम्यूनोसप्रेसेरिव थेरेपी का उपयोग किया जा सकता है। 0.5 ग्राम / 1.73 एम 2, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और रीटक्सिमैब की खुराक पर साइक्लोफॉस्फेमाइड के स्पंदित इंजेक्शन के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ हेमटोलॉजिकल परिवर्तनों और गुर्दे के कार्य के संकेतकों के संबंध में सकारात्मक परिणामों का वर्णन किया गया है। सकारात्मक नैदानिक ​​​​गतिशीलता CFH के प्रति एंटीबॉडी के अनुमापांक में कमी के साथ थी। रखरखाव चिकित्सा के लिए, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ, माइकोफेनोलेट मोफेटिल का उपयोग किया गया था।

संक्रमण की रोकथाम

एएचयूएस के अधिकांश एपिसोड संक्रमण से शुरू होते हैं, जो एडेनोइड, टोनिलर और दंत संक्रमण के पुराने फॉसी के उन्मूलन की आवश्यकता होती है। कुछ रोगियों में, टीकाकरण के बाद रिलैप्स का उल्लेख किया गया था। हालांकि, टीकाकरण के लाभ जोखिमों से कहीं अधिक हैं। हम इन्फ्लूएंजा सहित सभी टीकाकरणों की सलाह देते हैं।

एएचयूएस के लिए गुर्दा प्रत्यारोपण

पति के परिणामस्वरूप गुर्दा प्रत्यारोपण की आवश्यकता वाले बच्चों में, असामान्य प्रकार वाले रोगियों का अनुपात आधे तक पहुंच सकता है। CFH (~ 80%), CFI, और C3 (> 50%) म्यूटेशन वाले रोगियों में प्रत्यारोपण के तुरंत बाद aHUS पुनरावृत्ति का जोखिम बहुत अधिक है। सीएफबी उत्परिवर्तन के साथ केवल 3 रोगियों में प्रत्यारोपण किया गया था: आवर्तक aHUS के परिणामस्वरूप सभी गुर्दे खो गए थे।

चूंकि प्रतिरोपित गुर्दा में उत्परिवर्तित एमसीपी प्रोटीन नहीं होता है, इसलिए इन उत्परिवर्तनों के साथ एएचयूएस की पुनरावृत्ति की संभावना बहुत कम होती है। एएचयूएस की पुनरावृत्ति वाले अधिकांश रोगी 1 वर्ष से कम समय में गुर्दे खो देते हैं। बच्चों में किडनी खराब होने का एक और कारण घनास्त्रता है।

केवल कुछ रोगियों में सर्जरी से पहले और प्रत्यारोपण के बाद की अवधि में एसटीडी सत्र करके बार-बार होने वाले aHUS को रोकना संभव था। प्रत्यारोपण के पूर्व और पश्चात की अवधि में इकुलिज़ुमाब के उपयोग से अधिक आशावादी संभावनाएं जुड़ी हुई हैं। पिछले ग्राफ्ट के नुकसान के साथ 13 रोगियों की रिपोर्टें हैं, जिसमें प्रत्यारोपण से कुछ घंटे पहले और इसके 24 घंटों के भीतर मानक उपचार के लिए क्रमिक संक्रमण के साथ एक्युलिज़ुमैब की शुरूआत ने टीएमए की अस्वीकृति और वापसी को रोकने में मदद की।

चूंकि CFH, साथ ही CFI, CFB, और C3, यकृत में संश्लेषित होते हैं, संयुक्त यकृत और गुर्दा प्रत्यारोपण या संरक्षित गुर्दा समारोह के मामले में पृथक यकृत प्रत्यारोपण को उपचार के विकल्प के रूप में माना जा सकता है। हालांकि, प्रारंभिक परिणामों से पता चला है कि यह विधि एक्युलिज़ुमैब के उपयोग की दक्षता में हीन है।

निष्कर्ष

हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम बाल रोग और बाल चिकित्सा नेफ्रोलॉजी में एक गंभीर चिकित्सीय समस्या है, जो रोग की शुरुआत से कई बार टर्मिनल क्रोनिक रीनल फेल्योर में संभावित परिवर्तन के साथ तीव्र गुर्दे की विफलता के प्रमुख कारणों में से एक है।

यद्यपि एक विशिष्ट डायरिया प्रोड्रोमा के साथ एसटीईसी से जुड़े पति सबसे आम रूप है, लेकिन जितनी जल्दी हो सके न्यूमोकोकल रोग से जुड़े एटिपिकल हस और हस को बाहर निकालने के लिए संक्रामक एटियलजि की सावधानीपूर्वक पुष्टि की आवश्यकता होती है।

STEC-HUS (विशिष्ट) के संबंध में, यदि आवश्यक हो तो डायलिसिस के समय पर कनेक्शन के साथ पर्याप्त रोगसूचक चिकित्सा की सिफारिश की जाती है। इस मामले में रोग का निदान मुख्य रूप से गुदा की अवधि की अवधि और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को सहवर्ती क्षति पर निर्भर करता है।

एटिपिकल हस अक्सर जीन म्यूटेशन पर आधारित होता है जो वैकल्पिक मार्ग के अनियंत्रित सक्रियण के साथ पूरक कैस्केड की शिथिलता का कारण बनता है। इस रूप के लिए आम तौर पर प्रतिकूल पूर्वानुमान के साथ पुनरावृत्ति की संभावना के साथ, एक्युलिज़ुमैब के साथ उपचार, जो पूरक कैस्केड के टर्मिनल घटकों को अवरुद्ध करता है, आशाजनक है।

एक। त्स्यगिन, टी.वी. वाशुरिना, टी.वी. मार्गीवा, पी.वी. अनानिन,

पूर्वाह्न। माज़ो, ए.ए. पुष्कोव, के.वी. सवोस्त्यानोव

"ऑब्सटेरियल" एटिपिकल हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम: मुश्किल निदान?

Korotchaeva Yu.V.1"2, Kozlovskaya N.L.1"2, Bondarenko T.V.3, Veseloe G.A.3

प्रथम मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी का अनुसंधान केंद्र I.I के नाम पर रखा गया। उन्हें। रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के सेचेनोव", 119991, मास्को; 2व्यवसायिक शिक्षा संस्थान, प्रथम मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी का नाम आई.आई. उन्हें। रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के सेचेनोव", 119991, मास्को; 3 GBUZ "सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल। ए.के. मास्को के स्वास्थ्य विभाग के एरामिशंतसेव", 129327, मास्को

पत्राचार के लिए: यूलिया व्याचेस्लावोवना कोरोत्चेवा - पीएच.डी. शहद। विज्ञान, कला। वैज्ञानिक सहयोगी नेफ्रोलॉजी के अनुसंधान विभाग, राष्ट्रीय अनुसंधान केंद्र, Assoc। कैफ़े नेफ्रोलॉजी और हेमोडायलिसिस आईपीओ एसबीईई एचपीई "प्रथम मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी का नाम आई.आई. उन्हें। सेचेनोव" रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के, [ईमेल संरक्षित]

एक असामान्य हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम वाले रोगी का अवलोकन प्रस्तुत किया गया है जो गर्भावस्था के दूसरे तिमाही के अंत में विकसित हुआ और गुर्दे, हृदय, फेफड़े, तंत्रिका तंत्र और प्लेसेंटा को नुकसान सहित गंभीर कई अंग विकृति के रूप में प्रकट हुआ। कम आणविक भार हेपरिन के सेवन के साथ संयोजन में प्लाज्मा थेरेपी के शीघ्र निदान और समय पर दीक्षा के परिणामस्वरूप, सभी क्षतिग्रस्त अंगों के कार्य की पूरी बहाली के साथ तीव्र थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी को रोक दिया गया था।

मुख्य शब्द: थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी; एटिपिकल हेमोलिटिक-यूरीमिक सिंड्रोम; गर्भावस्था।

प्रशस्ति पत्र के लिए: प्रसूति और स्त्री रोग का पुरालेख। वी.एफ. स्नेगिरेव। 2015; 2(2):36-41.

"ऑब्सटेट्रिक" एटिपिकल हेमोलिटिक यूरेमिक सिंड्रोम: एक कठिन निदान? कोरोत्चेवा यू. V.1,2, कोज़लोव्स्काया N.L.1,2, बोंडारेंको T.V.3, वेसेलोव G.A.3

आईएम के अनुसंधान केंद्र सेचेनोव फर्स्ट मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी, 119991, मॉस्को, रूसी संघ;

2आई.एम. सेचेनोव फर्स्ट मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी, 119991, मॉस्को, रूसी संघ, 119991; 3राज्य संस्थान ए.के. Eramishantsev स्वास्थ्य नैदानिक ​​अस्पताल मास्को स्वास्थ्य विभाग, 129327, मास्को, रूसी संघ

पत्रव्यवहार हेतु पता: [ईमेल संरक्षित]कोरोटचेवा यू.वी.

एक दुर्लभ मामला जो गर्भावस्था के दूसरे तिमाही में देर से विकसित हुआ, और गुर्दे, हृदय, फेफड़े, तंत्रिका तंत्र और प्लेसेंटा सहित गंभीर कई अंग विकृति को दर्शाता है। नतीजतन, एलएमडब्ल्यूएच तीव्र टीएमए के साथ संयोजन में शीघ्र निदान और समय पर प्लाज़्मोथेरेपी शुरू हुई और क्षतिग्रस्त अंगों के कार्य की पूर्ण बहाली के साथ समाप्त हो गया।

मुख्य शब्द: थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी; एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम; गर्भावस्था।

प्रशस्ति पत्र: अर्किव अकुशेरस्तवा और स्त्री रोग इम। वी.एफ. स्नेगिरियोवा। 2015; 2(2):36-41. (रूस में।)

प्राप्त 01/29/15

एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) एक आनुवंशिक प्रकृति की एक पुरानी प्रणालीगत बीमारी है, जो वैकल्पिक पूरक मार्ग के अनियंत्रित सक्रियण पर आधारित है, जिससे माइक्रोवैस्कुलचर (पूरक-मध्यस्थ थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी - टीएमए) के जहाजों में सामान्यीकृत थ्रोम्बस गठन होता है।

एटिपिकल हस, जैसे थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा (टीटीपी), थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंजियोपैथियों के एक विषम समूह से संबंधित है, अध्ययन में रुचि जो पिछले 20 वर्षों में हर जगह बढ़ रही है। जाहिर है, यह एएचयूएस और टीटीपी की घटनाओं में वास्तविक वृद्धि के कारण है, जो प्राकृतिक पाठ्यक्रम में प्रतिकूल पूर्वानुमान है और उच्च मृत्यु दर की विशेषता है, और उनके निदान में सुधार, जो बदले में जुड़ा हुआ है

आधुनिक निदान विधियों का आगमन और इन रोगों के बारे में विभिन्न विशिष्टताओं के डॉक्टरों की जागरूकता में वृद्धि, जो पूरी तरह से उचित सतर्कता को जन्म देती है। उत्तरार्द्ध प्रावधान अत्यंत महत्वपूर्ण प्रतीत होता है, विशेष रूप से नेफ्रोलॉजिस्ट और प्रसूति-स्त्री रोग विशेषज्ञों के लिए, क्योंकि टीएमए गंभीर गर्भावस्था जटिलताओं के विकास के कारणों में से एक है - तीव्र गुर्दे की विफलता (एआरएफ) और तीव्र कॉर्टिकल नेक्रोसिस, जो विकसित में उच्च मातृ मृत्यु का कारण बनता है। देश। प्रसूति टीएमए के स्पेक्ट्रम में एएचयूएस, टीटीपी, आईएसआईबीपी सिंड्रोम, और कम सामान्यतः, विपत्तिपूर्ण एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम (सीएपीएस) शामिल हैं।

चिकित्सक के दृष्टिकोण से, टीएमए एक नैदानिक ​​​​और रूपात्मक सिंड्रोम है, जो मध्यस्थता वाले माइक्रोवैस्कुलचर (एमसीआर) के जहाजों के एंडोथेलियम को नुकसान पर आधारित है।

बीपी, मिमी एचजी 150/100 120/80 120/80

सांस की तकलीफ I खांसी

इकोकार्डियोग्राफी ईएफ 29% जी एस्टो 3 इकोकार्डियोग्राफी डिसार्थ्रिया ईएफ 60% विष: द्विपक्षीय निमोनिया विष: अंतरालीय अंतरालीय फुफ्फुसीय एडिमा फुफ्फुसीय एडिमा

क्रिएटिनिन, μmol/l 384 577 270 90 72 62

एलडीएच, यू/एल 793 843 793 626 558 406 324

हीमोग्लोबिन, जी/एल 100 89 100 108 113

प्लेटलेट्स, 1 μl 100 58 320 320 320 . में

JSCAMT5-13 60%

AKI aHUS . का निदान

सीवीवीएचडीएफ आईवीएल एफएसपी ट्रेकियोस्टोमी का उपचार

चावल। 1. इतिहास चार्ट।

विभिन्न रोगजनक तंत्रों द्वारा, लेकिन समान नैदानिक ​​​​लक्षणों और ऊतकीय संकेतों द्वारा प्रकट होता है। टीएमए के कारण के बावजूद, इसके मुख्य लक्षण थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और माइक्रोएंजियोपैथिक (गैर-प्रतिरक्षा) हेमोलिटिक एनीमिया हैं, जो रक्त के थक्कों के संपर्क में आने पर एरिथ्रोसाइट्स को यांत्रिक क्षति के परिणामस्वरूप विकसित होते हैं जो छोटे जहाजों के लुमेन को भरते हैं। प्लेटलेट्स की संख्या में कमी व्यापक माइक्रोथ्रॉम्बोसिस की प्रक्रियाओं में उनकी खपत के कारण होती है, जो एंडोथेलियल कोशिकाओं के साथ बातचीत के दौरान प्लेटलेट सक्रियण से प्रेरित होती है, जो क्षति के परिणामस्वरूप अपनी प्राकृतिक थ्रोम्बोरेसिस्टेंस खो चुके हैं। कई थ्रोम्बोस के गठन के साथ माइक्रोकिर्युलेटरी बेड का एक सामान्यीकृत घाव महत्वपूर्ण अंगों - गुर्दे, मस्तिष्क, हृदय, जठरांत्र संबंधी मार्ग, फेफड़े, आदि को इस्केमिक क्षति की ओर ले जाता है।

इस तथ्य के बावजूद कि टीएमए गर्भावस्था के दौरान बहुत कम विकसित होता है (टीएमए के सभी रूपों की संरचना में, प्रसूति टीएमए (ए-टीएमए) 8-18% के लिए जिम्मेदार है), प्रीक्लेम्पसिया, मातृ और प्रसवकालीन मृत्यु दर, और एक प्रतिकूल विकास का एक उच्च जोखिम है। एक महिला में गुर्दे का पूर्वानुमान इस समस्या का अध्ययन करने की प्रासंगिकता निर्धारित करता है।

गर्भावस्था के दौरान टीएमए के विकास के कारण विविध हैं। एचईएलपी सिंड्रोम को ए-टीएमए का एक उत्कृष्ट उदाहरण माना जाता है, लेकिन इसके साथ ही, गर्भावस्था के दौरान टीएमए टीटीपी और टीटीपी के कारण हो सकता है।

aHUS, जो हालांकि विशिष्ट प्रसूति संबंधी जटिलताएं नहीं हैं, फिर भी मां और बच्चे के लिए रोग का निदान निर्धारित करते हैं। विदेशी साहित्य के अनुसार, ए-टीएमए के विकास का सबसे आम कारण टीटीपी है, जो गर्भावस्था के द्वितीय-तृतीय तिमाही में मुख्य रूप से (80% मामलों में) विकसित होता है, जबकि 75% मामलों में एएचयूएस बच्चे के जन्म के बाद विकसित होता है - एक के भीतर कई दिनों से लेकर 4 महीने तक की अवधि इन आंकड़ों के आधार पर, यह टीएमए विकास के समय गर्भकालीन आयु है जिसे एक विभेदक निदान संकेत के रूप में ध्यान में रखने की सिफारिश की जाती है जो टीटीपी और एएचयूएस के बीच अंतर करना संभव बनाता है। हालाँकि, हमने गर्भावस्था के दूसरे तिमाही के अंत में aHUS के विकास को बार-बार देखा है। हम 23-24 सप्ताह के गर्भ में गर्भवती महिला में aHUS के विकास का अपना अवलोकन प्रस्तुत करते हैं।

रोगी, 31 वर्ष, मास्को का निवासी। इतिहास में: पहली गर्भावस्था (2003) मूत्र परीक्षण में बदलाव के बिना आगे बढ़ी, रक्तचाप में वृद्धि (बीपी), एक स्वस्थ बच्चे की तत्काल डिलीवरी में समाप्त हुई।

वास्तविक गर्भावस्था, 10 साल बाद (2013), 23वें सप्ताह तक असमान थी।

09/21/13 (गर्भधारण के 23-24 सप्ताह), आहार में त्रुटि के बाद, कई ढीले मल दिखाई दिए (दिन में 6-8 बार), शरीर में दर्द, मांसपेशियों में दर्द, दिल की धड़कन, त्वचा की खुजली; महिला ने मूत्र की मात्रा में कमी देखी। उसे एम्बुलेंस द्वारा CIB नंबर 1 में अस्पताल में भर्ती कराया गया था, जहाँ, ओलिगुरिया (300 मिली / दिन तक डायरिया) और एज़ोटेमिया (सीरम क्रिएटिनिन 384 μmol / l) के आधार पर, तीव्र गुर्दे की विफलता का निदान किया गया था, जिसके संबंध में, 22 सितंबर, 2013 को, रोगी को सिटी क्लिनिकल अस्पताल नंबर 20 (छवि 1) के आईसीयू में स्थानांतरित कर दिया गया था।

प्रवेश के समय जांच करने पर - एक गंभीर स्थिति, पीली त्वचा, निचले छोरों की सूजन, पूर्वकाल पेट की दीवार, दोनों तरफ के फेफड़ों में - निचले वर्गों में नम धारियाँ, श्वसन दर 24 प्रति 1 मिनट, हृदय गति (एचआर) ) 72 प्रति 1 मिनट, बीपी 130/90 मिमी एचजी। कला। परीक्षा के दौरान: रक्त सीरम क्रिएटिनिन 577 μmol / l (110 μmol / l तक सामान्य) के जैव रासायनिक विश्लेषण में तेजी से बढ़ते एनीमिया (सामान्य रक्त परीक्षण आईएल 100-66 ग्राम / एल में), प्लेटलेट्स 56 हजार प्रति μl, एएसटी 23 इकाइयां/एल एल (मानक 0-40 यू/एल), एएलटी 14 यू/एल (मानक 0-40 यू/एल), एलडीएच 843 यू/एल (मानक 240-480 यू/एल); पोटेशियम - 2.7 meq/l, सोडियम 141 meq/l। यूरिनलिसिस अपरिवर्तित (प्रोटीन 0.1, एरिथ्रोसाइट्स 2-4, ल्यूकोसाइट्स 0-1)। स्थिति की गंभीरता को माइक्रोएंजियोपैथिक हेमोलिसिस (एलडीएच 843 यू / एल), थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (56 हजार), तीव्र गुर्दे की विफलता (ऑलिगोनुरिया, हाइपरहाइड्रेशन, सीरम क्रिएटिनिन को 577 μmol / l तक बढ़ा दिया) (ARF), जिसके लिए लंबे समय तक शिरापरक हेमोडायफिल्ट्रेशन (CVVHDF) के सत्रों के साथ गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी की शुरुआत की आवश्यकता होती है।

अगले कुछ दिनों में, धमनी उच्च रक्तचाप (बीपी 150/100 मिमी एचजी), दिल की विफलता के संकेत (इकोकार्डियोग्राफी (इकोसीजी के साथ): ईएफ 39%, पेरिकार्डियल गुहा में द्रव, दोनों अटरिया का फैलाव, ट्राइकसपिड वाल्व अपर्याप्तता), के लक्षण श्वसन विफलता (आवर्तक फुफ्फुसीय एडिमा), जिसके लिए यांत्रिक वेंटिलेशन (ALV) की आवश्यकता होती है।

एक गर्भवती महिला में माइक्रोएंजियोपैथिक हेमोलिसिस और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के लक्षणों के साथ कई अंग विफलता के विकास को ध्यान में रखते हुए, टीएमए का निदान किया गया था। जटिलताओं के विकास के साथ गर्भकालीन आयु को ध्यान में रखते हुए, टीटीपी को बाहर करना आवश्यक था, हालांकि सीएनएस की भागीदारी की अनुपस्थिति, गंभीर एकेआई और मध्यम थ्रोम्बोसाइटोपेनिया ने इस निदान को असंभव बना दिया और सबसे पहले, एएचयूएस की संभावना पर चर्चा करने के लिए आधार दिया। निदान को सत्यापित करने के लिए, ABAMTB-13 का अध्ययन किया गया, जिसका स्तर 60% (संदर्भ मान 93-113%) था, जिससे TTP को अस्वीकार करना और aHUS का निदान करना संभव हो गया।

26 सितंबर, 2013 से, प्लाज्मा एक्सचेंज में ताजा जमे हुए प्लाज्मा (FFP) के साथ उपचार और कम आणविक भार हेपरिन (LMWH) (Clexane 80 mg / s) के संयोजन में जलसेक मोड को CVVHDF के सत्रों में जोड़ा गया, धुले हुए एरिथ्रोसाइट्स का आधान, 26 सितंबर, 2013 से जीवाणुरोधी और विषहरण चिकित्सा। धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए एसीई अवरोधक निर्धारित किए गए थे।

प्लाज्मा थेरेपी की शुरुआत के तीसरे दिन, तीव्र गुर्दे की विफलता का समाधान नोट किया गया था: डायरिया रिकवरी (5-2 l / s), सीरम क्रिएटिनिन में 200 μmol / l की कमी, जिससे CVVHDF के साथ उपचार को रोकना संभव हो गया।

इस तथ्य के बावजूद कि आईसीयू में रहने के पहले दिनों में, गर्भाशय-अपरा परिसर और कार्डियोटोकोग्राफी के जहाजों के अल्ट्रासाउंड के अनुसार, भ्रूण की पीड़ा के कोई संकेत नहीं थे, जो गर्भावस्था को लंबा करने के प्रयासों को उचित ठहराते थे, 12 दिनों के बाद रोगी विकसित हुआ भ्रूण अपरा अपर्याप्तता में तेजी से वृद्धि के साथ प्रीक्लेम्पसिया, जिसके लिए तत्काल शीघ्र प्रसव की आवश्यकता होती है। 3 अक्टूबर 2013 को (गर्भ के 25-26 सप्ताह में), एक सीज़ेरियन सेक्शन किया गया था, अंतर्गर्भाशयी विकास मंदता और गहरी समयपूर्वता के संकेतों के साथ एक जीवित बच्चे को हटा दिया गया था, जिसकी दूसरे दिन मृत्यु हो गई थी।

प्रसव के बाद, एफएफपी और एलएमडब्ल्यूएच के साथ चिकित्सा जारी रखी गई, जिससे कई अंग विफलता के संकेतों को रोकना संभव हो गया: गुर्दे का कार्य पूरी तरह से बहाल हो गया (सीरम क्रिएटिनिन 90 μmol / l तक कम हो गया) और हृदय (EF 60 था) बार-बार इकोकार्डियोग्राफी के अनुसार%), प्लेटलेट्स की संख्या को सामान्य किया गया (280 हजार। 1 μl में)। हालांकि, द्विपक्षीय निमोनिया, प्युलुलेंट ब्रोंकाइटिस के विकास से रोगी की स्थिति जटिल थी। लगातार गंभीर श्वसन विफलता के कारण, 10/11/14 को किए गए ट्रेकियोस्टोमी के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन जारी रखा गया था। रोगी ने एनीमिया (IL 89 g / l) और एक ऊंचा LDH स्तर (626 U / l) भी बनाए रखा, जो चल रहे माइक्रोएंगियोपैथिक हेमोलिसिस का संकेत देता है।

17 अक्टूबर 2013 तक, रोगी की स्थिति स्थिर हो गई: परिधीय और गुहा की सूजन वापस आ गई, ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण और श्वसन विफलता को रोक दिया गया, जिससे यांत्रिक वेंटिलेशन को रोकना संभव हो गया, ट्रेकियोस्टोमी ट्यूब को हटा दिया गया, रक्तचाप सामान्य पर वापस आ गया और 110 पर स्थिर रहा। -120/80 मिमी एचजी। कला। गुर्दा का कार्य सामान्य रूप से सामान्य रहा (सीरम क्रिएटिनिन 71-56 μmol / l, GFR 86 मिली / मिनट)। हीमोग्लोबिन के स्तर में वृद्धि (108 ग्राम/ली) और एलडीएच (480 यूनिट/लीटर) में कमी की ओर रुझान था। माइक्रोएंजियोपैथिक हेमोलिसिस के समाधान और लगातार सामान्य प्लेटलेट काउंट के कारण, एफएफपी इन्फ्यूजन बंद कर दिया गया था।

हालांकि, एफएफपी इन्फ्यूजन (26-27 अक्टूबर, 2013) को बंद करने के 10 दिन बाद, रोगी की स्थिति अचानक खराब हो गई: सांस की तकलीफ दिखाई देने लगी और बढ़ने लगी (श्वसन दर 1 मिनट में 40 तक), जब फेफड़ों का एक्स-रे हुआ 27 अक्टूबर 2013 को, निमोनिया फिर से दाहिने फेफड़े के निचले लोब में दिखाई दिया। , जिसके संबंध में एक सीटी स्कैन किया गया था।

फेफड़े, जिसमें फोकल फेफड़े की क्षति और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के लक्षण प्रकट नहीं हुए। फोकल परिवर्तनों की अनुपस्थिति में सांस की तकलीफ की बहाली को देखते हुए, स्थिति को वायुकोशीय फुफ्फुसीय एडिमा के रूप में माना जाता है। एफएफपी जलसेक को फिर से शुरू करने के परिणामस्वरूप, रोगी के स्वास्थ्य की स्थिति में तेजी से सुधार हुआ; चिकित्सा के दूसरे दिन, श्वसन दर घटकर 18 प्रति 1 मिनट हो गई। 1 नवंबर, 2013 को गतिकी में फेफड़ों की एक एक्स-रे परीक्षा में कोई परिवर्तन नहीं पाया गया।

3 नवंबर, 2013 को, रोगी ने डिसरथ्रिया विकसित किया; कपाल नसों की बारहवीं जोड़ी के पैरेसिस का निदान किया गया था। 3 नवंबर, 2013 को मस्तिष्क के एमआरआई के परिणामों के अनुसार, कोई रोग परिवर्तन नहीं पाया गया। हेमोलिसिस के संकेतों और सामान्य प्लेटलेट काउंट की अनुपस्थिति के बावजूद न्यूरोलॉजिकल लक्षणों की उपस्थिति को अन्य संवहनी बेड (मस्तिष्क) में फैलने के साथ चल रहे माइक्रोथ्रोमोसिस के रूप में माना जाता था। प्रयोगशाला अध्ययनों में, ऊंचा एलडीएच (496 यू / एल) और मध्यम एनीमिया (एचबी 112 ग्राम / एल) प्लेटलेट्स के सामान्य स्तर (1 μl में 320 हजार) पर रहा। LMWH (Clexane 80 mg/s) के साथ थेरेपी को न्यूरोमिडिन 60 mg/d, न्यूरोमल्टीविट और आर्टिक्यूलेटरी जिम्नास्टिक के साथ रोगसूचक चिकित्सा के साथ जारी रखा गया था।

नवंबर 2013 के मध्य तक, रोगी ने अपना भाषण, सामान्यीकृत हीमोग्लोबिन स्तर (118 ग्राम / एल), एलडीएच (306 यू / एल), गुर्दे की क्रिया को सामान्य बना दिया (सीरम क्रिएटिनिन स्तर 62 μmol / l, GFR 90 मिली / मिनट) . 15 नवंबर, 2013 को, रोगी को aHUS, D 59.3 (सितंबर 2013) के निदान के साथ छुट्टी दे दी गई - माइक्रोएंजियोपैथिक हेमोलिटिक एनीमिया (MAHA), थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, गुर्दे की क्षति के साथ TMA (ARF, हल; II डिग्री का माध्यमिक धमनी उच्च रक्तचाप, III चरण) , हृदय संबंधी संवहनी जटिलताओं का जोखिम 3), हृदय (फैला हुआ कार्डियोमायोपैथी, तीव्र हृदय विफलता), फेफड़े (आवर्तक फुफ्फुसीय एडिमा)। अक्टूबर 2013 से प्री-एक्लेमप्सिया, 03.10.13 को ऑपरेटिव जल्दी डिलीवरी। जटिलताओं: द्विपक्षीय निमोनिया, प्युलुलेंट ब्रोंकाइटिस, यांत्रिक वेंटिलेशन, ट्रेकियोस्टोमी 11.10.13।

यह अवलोकन निदान की कठिनाइयों, नैदानिक ​​अभिव्यक्तियों और "प्रसूति" aHUS के पाठ्यक्रम के साथ-साथ समय पर निदान और प्रभावी प्लाज्मा थेरेपी के परिणामस्वरूप मां के लिए इस गंभीर जीवन-धमकी देने वाली बीमारी के अनुकूल परिणाम की संभावना को प्रदर्शित करता है।

पहले की तरह, गर्भावस्था के दौरान तीव्र टीएमए की एक समान तस्वीर का सामना करने पर चिकित्सकों द्वारा हल किया जाने वाला मुख्य कार्य एएचयूएस, टीटीपी, सीएपीएस, प्रीक्लेम्पसिया और विशेष रूप से एचईएलपी सिंड्रोम के बीच विभेदक निदान है, जो उपचार और रोग का निदान की रणनीति निर्धारित करता है। एचईएलपी सिंड्रोम का बहिष्कार एक प्राथमिकता प्रतीत होता है, क्योंकि इस निदान के लिए तत्काल प्रसव की आवश्यकता होती है, जिसमें देरी एक महिला के जीवन के लिए विनाशकारी हो सकती है। इस संबंध में, MAHA वाले रोगियों में यकृत एंजाइमों के सामान्य मूल्यों का पता लगाने या उनकी मामूली वृद्धि से विभेदक निदान की सुविधा मिलती है, जिससे HELLP सिंड्रोम को बाहर करना संभव हो जाता है।

सीएपीएस को तीव्र कई अंग विफलता के कारण के रूप में बाहर करने के लिए, जो कि थोड़े समय में (कई घंटों से लेकर कई दिनों तक) विकसित होता है, अंग माइक्रोवैस्कुलचर के जहाजों के थ्रोम्बोटिक रोड़ा के कारण होता है, जो गर्भवती महिलाओं में एंटीफॉस्फोलिपिड एंटीबॉडी के साथ भी संभव है, यह है एपीएस के सीरोलॉजिकल मार्करों का अध्ययन करने के लिए आवश्यक है।

हाल ही में, "प्रति- के बीच विभेदक निदान के लिए एक महत्वपूर्ण मानदंड के रूप में

प्रसवोत्तर अवधि

ओ 4 8 12 16 20 24 28 32 36 रोडिया चौथा 8 12 16

वाई-डीडी-डी-वाई&^डी-

एडीए एडीए ए ए

एएचयूएस टीटीपी अंजीर। 2. गर्भावस्था के दौरान एएचयूएस और टीटीपी के विकास की शर्तें, सप्ताह

प्राथमिक" टीएमए (टीटीपी और एएचयूएस), गर्भावस्था के दौरान टीएमए के विकास के समय पर विचार करने का प्रस्ताव है (चित्र 2)।

इस प्रकार, TTP, ADAMTS-13 मेटालोप्रोटीज की एक अधिग्रहीत या, कम सामान्यतः, आनुवंशिक रूप से निर्धारित कमी की विशेषता है, जो अतिरिक्त-बड़े वॉन विलेब्रांड कारक (vF) मल्टीमर्स को साफ करता है, जो अक्सर II के अंत में विकसित होता है - III की शुरुआत त्रैमासिक। यह स्थापित किया गया है कि गर्भावस्था को vW और ADAMTS-13 के स्तर के बीच असंतुलन की विशेषता है। एक ओर, संपूर्ण गर्भावधि प्रक्रिया के दौरान vWF की गतिविधि लगातार बढ़ रही है, मुख्य रूप से II के अंत में - मुख्य रूप से गठन के कारण, अधिकतम (आदर्श के 200-500% तक) तक पहुंच रही है। बढ़ी हुई थ्रोम्बोजेनेसिटी के साथ सुपर-लार्ज मल्टीमर्स, और दूसरी ओर, प्लाज्मा स्तर ADAMTS-13 गतिविधियाँ पहली तिमाही के अंत से धीरे-धीरे कम हो जाती हैं और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में सबसे कम मान होते हैं। जाहिरा तौर पर, गर्भावस्था के दौरान vWF और ADAMTS-13 के बीच असंतुलन, हेमोकोएग्यूलेशन सिस्टम में अन्य परिवर्तनों के साथ, बच्चे के जन्म के दौरान रक्त की हानि को कम करने के उद्देश्य से एक अनुकूली प्रतिक्रिया के रूप में माना जा सकता है। यह माना जा सकता है कि ADAMTS-13 के अपर्याप्त निम्न स्तर पर vW के स्तर में अत्यधिक वृद्धि, जो ADAMTS-13 एंटीबॉडी के निरोधात्मक प्रभाव का पूरी तरह से विरोध करने के लिए अपर्याप्त है, ठीक उसी समय TMA के विकास के उच्चतम जोखिम को निर्धारित करता है। II का अंत - III तिमाही की शुरुआत।

इस मामले की एक विशेषता 23-24 सप्ताह के गर्भ में गंभीर कई अंग विफलता का विकास है, जिसके लिए टीएमए के विभिन्न रूपों के बीच विभेदक निदान की आवश्यकता होती है। एचईएलपी सिंड्रोम को सामान्य लीवर एंजाइम, प्रारंभिक भ्रूण संकट और सामान्य भ्रूण- और गर्भाशय रक्त प्रवाह के आधार पर खारिज कर दिया गया था। टीटीपी को बाहर करने के लिए, हमने एडीएएमटीएस-13 के स्तर की जांच की, हालांकि इसे थोड़ा कम किया गया था (9-113% के संदर्भ मूल्यों के साथ 60%), गर्भावस्था के समय के बावजूद, एचयूएस का निदान करना संभव बना दिया। ADAMTS-13 गतिविधि में मामूली कमी, सक्रिय माइक्रोथ्रोमोसिस का संकेत, सभी माइक्रोएंगियोपैथिक सिंड्रोम की विशेषता है, जिसमें विशिष्ट HUS, CAPS, DIC,

और एएचयूएस के निदान का खंडन नहीं करता है, जबकि टीटीपी को एंजाइम गतिविधि (5% से कम) की गंभीर कमी की विशेषता है।

इस विकृति के लिए एक असामान्य समय पर aHUS का विकास - हमारे दृष्टिकोण से दूसरी तिमाही का अंत, यह संकेत दे सकता है कि गर्भकालीन आयु एक परिभाषित विभेदक निदान संकेत नहीं है, जैसा कि हमने पहले लिखा था। इसकी पुष्टि aHUS वाली 9 गर्भवती महिलाओं की टिप्पणियों से भी होती है। उनमें aHUS के विकास का समय गर्भावस्था के 18 सप्ताह से लेकर प्रसव के 2-3 दिनों के बाद तक भिन्न होता है, और 9 रोगियों में से 5 (55%) में, aHUS ठीक दूसरी तिमाही में प्रकट होता है (तालिका देखें)।

हमारा मानना ​​​​है कि इन मामलों में aHUS के विकास का समय कई TMA ट्रिगर्स के संयोजन से प्रभावित हो सकता है, जो कि वैकल्पिक पूरक मार्ग के विकृति के लिए आनुवंशिक प्रवृत्ति के साथ होता है, जैसा कि शायद हमारे रोगी में हुआ था। जाहिरा तौर पर, डायरिया जो रोग के प्रकट होने की पूर्व संध्या पर विकसित हुआ था, जो 30% मामलों में गर्भावस्था के बाहर aHUS को "ट्रिगर" करता है, पहले से स्वस्थ गर्भवती महिला में TMA के विकास के लिए एक शक्तिशाली अतिरिक्त ट्रिगर तंत्र बन सकता है। उत्तरार्द्ध प्रति से 7% मामलों में रोग का ट्रिगर है। एएचयूएस (ऊपरी श्वसन पथ के संक्रमण, अंग प्रत्यारोपण) के विकास को भड़काने वाले अन्य कारक टीएमए से पहले बहुत कम बार आते हैं। इस प्रकार, aHUS के विकास के लिए सबसे महत्वपूर्ण दोनों कारकों का संयोजन, उच्च स्तर की संभावना के साथ, रोगी के आनुवंशिक जोखिम कारकों से जुड़े तंत्र द्वारा मध्यस्थता से रोग के विकास की ओर ले जा सकता है।

अब यह स्थापित किया गया है कि aHUS विकास का कारण पूरक सक्रियण के वैकल्पिक मार्ग के परिसंचारी और झिल्ली-बाध्य नियामक प्रोटीन के जीन में उत्परिवर्तन है (कारक एच, कारक I, झिल्ली कोफ़ेक्टर प्रोटीन (एमसीपी), थ्रोम्बोमोडुलिन, साथ ही साथ कारक बी और पूरक के प्रमुख घटक (सी 3)) या, शायद ही कभी, कारक एच के प्रति एंटीबॉडी की उपस्थिति। ये परिवर्तन, मात्रात्मक या अधिक बार, नियामक प्रोटीन की कार्यात्मक कमी के कारण, उनके संबंध में नियंत्रण कार्य को बाधित करते हैं वैकल्पिक मार्ग, पुरानी अनियंत्रित पूरक सक्रियण और पूरक-निर्भर टीएमए के विकास का कारण बनता है।

पूरक सक्रियण के लिए गर्भावस्था काफी मजबूत ट्रिगर है। प्लेसेंटा पूरक-मध्यस्थता प्रतिरक्षा हमले के लिए एक संभावित लक्ष्य है, जिससे भ्रूण की मृत्यु का खतरा होता है। सामान्य और असामान्य गर्भावस्था दोनों में प्लेसेंटा में पूरक घटकों (C3b, C4b) का पता लगाने से बाद की स्थिति की पुष्टि होती है। साथ ही, प्लेसेंटा को पूरक-निर्भर क्षति का जोखिम लो- के अस्तित्व को संतुलित करता है।

एएचयूएस के रोगियों के लक्षण

आयु, वर्ष गर्भकालीन आयु, सप्ताह नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ हेमटोलॉजिकल

वर्ष संख्या गुर्दा (एआरएन) हृदय फेफड़े के यकृत सीएनएस अभिव्यक्तियाँ (एमएएचए, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया) उपचार परिणाम

2011 1 38 24 + + + + एफएफपी जिंदा मां, जिंदा बच्चा

2012 2 38 प्रसवोत्तर + + एफएफपी, एकुली-जुमाब जीवित मां, जीवित बच्चा

3 25 26 + + + + + एफएफपी जीवित मां, बच्चा मृत

2013 4 24 31 + + एफएफपी माँ की मृत्यु हो गई, बच्चा जीवित

5 30 24 + + + + + एफएफपी जीवित मां, बच्चा मृत

2014 6 20 प्रसव के बाद+++++FFP माँ की मृत्यु, बच्चा जीवित

7 19 26 + + + + + एफएफपी मां मृत, जीवित बच्चा

8 32 डिलीवरी के बाद +++++FFP, एकुली-जुमाब जिंदा मां, जिंदा बच्चा

9 22 18 + + + एफएफपी मां जिंदा, बच्चे की मौत

टिप्पणी। एमएजीए - माइक्रोएंगियोपैथिक हेमोलिटिक एनीमिया; एकेआई - तीव्र गुर्दे की विफलता; एफएफपी - ताजा जमे हुए प्लाज्मा।

कैल रक्षा तंत्र जो पूरक सक्रियण के अवांछनीय प्रभाव को रोकता है। सामान्य गर्भावस्था के दौरान और CHF, CFI, C3 और MCP जीन में उत्परिवर्तन के कारण वैकल्पिक मार्ग के बिगड़ा हुआ विनियमन वाले रोगियों में प्लेसेंटा के "एंटी-पूरक" संरक्षण में अग्रणी भूमिका नियामक प्रोटीन DAF (क्षय) द्वारा निभाई जाती है। -त्वरित कारक), जो झिल्ली-बाध्य प्रोटीन से संबंधित है और "प्रदान करता है »गर्भावस्था का विस्तार। हालांकि, बच्चे के जन्म के बाद, गर्भाशय में एक व्यापक घाव की सतह की उपस्थिति के कारण सूजन, बच्चे के जन्म के समय मातृ परिसंचरण में भ्रूण कोशिकाओं का प्रवेश, रक्तस्राव, कुछ मामलों में, संक्रमण के अलावा प्रणालीगत सक्रियण की ओर जाता है वैकल्पिक मार्ग, जिसमें एक अतिरिक्त योगदान प्लेसेंटा द्वारा प्रदान किए गए प्रभावी नियामक तंत्र का उन्मूलन है। इन कारकों का संयोजन आनुवंशिक प्रवृत्ति वाले रोगियों में प्रसव के बाद aHUS के विकास को प्रेरित करता है।

हमारे अवलोकन में, गर्भाशय और भ्रूण के रक्त प्रवाह के सामान्य संकेतक जो रोगी में बने रहते हैं, गंभीर कई अंग विफलता के बावजूद, रोग की शुरुआत से 12 दिनों के भीतर भी प्लेसेंटा को अनियंत्रित से बचाने के लिए स्थानीय तंत्र की उपस्थिति का संकेत देते हैं। पूरक सक्रियण, जो, फिर भी, जैसे-जैसे रोग बढ़ता है, समाप्त हो जाता है। प्रिक्लेम्पसिया अभी भी विकसित हुई है, हालांकि प्रसूतिविदों ने इस जटिलता से बचने के लिए सभी उपाय किए हैं। हम मानते हैं कि प्रीक्लेम्पसिया के विकास के साथ भ्रूण अपरा अपर्याप्तता में तेजी से वृद्धि हुई है, जिसके लिए जल्दी प्रसव की आवश्यकता होती है, इस मामले में इसे एएचयूएस के हिस्से के रूप में इस्केमिक क्षति के साथ प्लेसेंटा के टीएमए के परिणाम के रूप में माना जा सकता है, जो,

हृदय, फेफड़े और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को नुकसान के अलावा, इस अवलोकन की एक विशेषता प्रतीत होती है। हमारे दृष्टिकोण से, यह धारणा कि प्लेसेंटा के टीएमए के परिणामस्वरूप प्रीक्लेम्पसिया को "असामयिक" के मामले में एएचयूएस की एक नई अभिव्यक्ति माना जा सकता है, प्रसूति संबंधी एएचयूएस का प्रारंभिक विकास, द्वितीय में एक अतिरिक्त ट्रिगर के संपर्क में आने के कारण होता है। गर्भावस्था के -III ट्राइमेस्टर, काफी उचित है।

दुर्भाग्य से, हम रोगी में आनुवंशिक प्रवृत्ति की उपस्थिति की पुष्टि करने में सक्षम नहीं थे, क्योंकि वर्तमान में हमारे देश में पूरक प्रणाली का आनुवंशिक अध्ययन गठन की प्रक्रिया में है। हालांकि, भले ही यह संभव हो, 30-50% रोगियों में इन जीनों में उत्परिवर्तन की पहचान नहीं की जा सकती है। साथ ही, एएचयूएस के निदान के लिए आनुवंशिक अध्ययन अनिवार्य नहीं है, जो रोगी के एक विनाशकारी, जीवन-धमकी देने वाले पाठ्यक्रम की विशेषता है और इसके लिए तेजी से निदान और उपचार की समय पर शुरूआत की आवश्यकता होती है। निदान स्थापित करने के लिए, ADAMTS-13 के सामान्य या थोड़े कम स्तर के साथ TMA का केवल एक विशिष्ट नैदानिक ​​और प्रयोगशाला चित्र, जैसा कि हमारे रोगी में है, पर्याप्त है। MAHA और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के संकेतों के साथ रोग की शुरुआत में प्रमुख गुर्दे की क्षति, श्वसन और हृदय की विफलता के तेजी से विकास ने हमें aHUS का निदान करने की अनुमति दी।

इस मामले में गंभीर एकाधिक अंग विकृति के विकास में एएचयूएस की छूट की उपलब्धि, जाहिरा तौर पर, प्रारंभिक निदान और प्लाज्मा थेरेपी की समय पर शुरुआत के साथ-साथ एलएमडब्ल्यूएच के साथ इसके संयोजन द्वारा सटीक रूप से समझाया जा सकता है। हमारे दृष्टिकोण से, यह संयोजन एक अतिरिक्त चिकित्सीय प्रभाव का कारण बनता है, क्योंकि हेपरिन पूरक को निष्क्रिय करने में सक्षम हैं, थ्रोम्बिन की कार्रवाई को रोकते हैं, जो इसके सक्रियण के कारकों में से एक है।

दुर्भाग्य से, प्रसूति संबंधी एएचयूएस में एफएफपी उपचार की प्रभावशीलता 5% से अधिक नहीं है, जो, जाहिरा तौर पर, प्रसूति अभ्यास में इसके उपयोग के डर के कारण प्लाज्मा थेरेपी की अपर्याप्त मात्रा के कारण है। प्लाज्मा एक्सचेंज मोड सहित एफएफपी का दीर्घकालिक उपचार, हमारे रोगी में एक स्थिर नैदानिक ​​और प्रयोगशाला छूट की उपलब्धि के साथ, "प्रसूति" एएचयूएस में बड़ी मात्रा में एफएफपी का उपयोग करने की प्रभावशीलता और समीचीनता की पुष्टि करता है।

निष्कर्ष

प्रस्तुत अवलोकन "प्रसूति" एएचयूएस के पाठ्यक्रम और उपचार की विशेषताओं को प्रदर्शित करता है, जो कई टीएमए ट्रिगर्स के संयोजन के परिणामस्वरूप इस विकृति के लिए असामान्य समय पर विकसित हुआ। हम मानते हैं कि गर्भावस्था और दस्त, जो क्रमशः दूसरे और तीसरे स्ट्रोक थे, एक रोगी में एक आनुवंशिक प्रवृत्ति के साथ विकृति के पूरक के लिए, पारंपरिक रूप से सामना किए जाने की तुलना में aHUS के पहले के विकास का कारण बना। ऐसा लगता है कि ऐसी स्थिति में, टीएमए के भीतर प्लेसेंटा को इस्केमिक क्षति, बदले में, भ्रूण के लिए प्रतिकूल परिणाम के साथ प्रारंभिक प्रीक्लेम्पसिया के विकास को उकसाती है।

इस प्रकार, हमारे अवलोकन से पता चलता है कि इस मामले में प्लेसेंटल घाव विशिष्ट प्रसूति संबंधी कारणों के कारण नहीं था, जो प्रीक्लेम्पसिया के विकास के लिए अग्रणी था, बल्कि प्रणालीगत टीएमए के ढांचे के भीतर विकसित किया गया था, जो कि पूरक विकृति द्वारा मध्यस्थता है, जो हमें अपने रोगी में प्रीक्लेम्पसिया पर विचार करने की अनुमति देता है। एएचयूएस की अभिव्यक्ति।

एलएमडब्ल्यूएच के संयोजन में पर्याप्त मात्रा में एफएफपी उपचार की शीघ्र शुरुआत के साथ समय पर निदान ने गर्भावस्था के दौरान विकसित होने वाले गंभीर बहु ​​अंग विकृति को पूरी तरह से रोकना और महिला के जीवन को बचाना संभव बना दिया।

साहित्य

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से जुड़ी एक अत्यंत दुर्लभ (अनाथ) बीमारी है। ICD-10 प्रणाली के अनुसार, इसे इस प्रकार कोडित किया जाता है डी59.3

एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस)। भविष्यवाणी। कारण।

दुर्भाग्य से, रोग का पूर्वानुमान अक्सर खराब होता है। एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) एक जीवन-धमकी वाली पुरानी बीमारी है जो मल्टीसिस्टम अंग और ऊतक क्षति की विशेषता है। यह रोग बच्चों और वयस्कों दोनों में लगभग समान रूप से होता है। यह रोग थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी (टीएमए) पर आधारित है, जिसमें छोटी रक्त वाहिकाओं में रक्त के थक्के बनते हैं। इस वजह से, रक्त की आपूर्ति बाधित होती है, और अंगों को नुकसान होता है।

रोग का कारण पूरक प्रणाली में विफलता है, इसकी बहुत सक्रिय गतिविधि, शरीर की रक्षा करने के बजाय, इसे नष्ट करना शुरू कर देती है। विशेष प्रोटीन गतिविधि के स्तर को नियंत्रित करते हैं; एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) में, उनका कार्य काफी बिगड़ा हुआ है, और प्रक्रिया नियंत्रण से बाहर हो जाती है।

शरीर पर विषाक्त आक्रामक प्रभाव जितना अधिक समय तक रहता है, परिणाम उतने ही हानिकारक होते हैं: गुर्दे विफल हो जाते हैं, एक स्ट्रोक या दिल का दौरा पड़ता है।

तदनुसार, प्रारंभिक निदान के साथ, जब प्रारंभिक चरणों में बीमारी का पता लगाया जाता है, तो एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) के हानिकारक प्रभावों को कम करना संभव है, और इस तरह एक व्यक्ति को सामान्य पूर्ण जीवन का मौका मिलता है।

एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस)। विरासत।

एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) को केवल 20% मामलों में एक वंशानुगत बीमारी माना जाता है, जिसमें ऑटोसोमल रिसेसिव या प्रमुख प्रकार का संचरण होता है। लगभग आधे मामलों में आनुवंशिक उत्परिवर्तन की पहचान करना संभव नहीं है। इसलिए, एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) में डीएनए विश्लेषण सबसे महत्वपूर्ण निदान पद्धति नहीं है; इसके आधार पर, चिकित्सा की शुरुआत या रद्द करने पर निष्कर्ष नहीं बनाया जा सकता है।

एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) पूरे ग्रह में समान रूप से आम है, लिंग या रोगियों की जाति पर निर्भरता की पहचान नहीं की गई है। रोग की दुर्लभता के कारण, रोगियों की सटीक संख्या के बारे में बात करना मुश्किल है, सुझाव हैं कि यह रोग प्रति मिलियन लोगों पर लगभग 1 से 9 मामलों में होता है।

एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस)। नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ।

एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) के लक्षण एक साथ और अलग-अलग होते हैं। रोग के किसी भी नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों को सतर्क करना चाहिए।

तो, एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) के लक्षण हैं:

• लगातार थकान और अस्वस्थता;
• अंत-चरण गुर्दे की विफलता के कारण हेमोडायलिसिस की आवश्यकता तक गुर्दे की क्षति;
• एडिमा, पैरों में भारीपन;
• डायरिया में कमी;
• रक्त क्रिएटिनिन में वृद्धि;
• ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में कमी;
• धमनी का उच्च रक्तचाप;
• एक्स्ट्रारेनल थ्रोम्बिसिस;
• प्रोटीनुरिया;
• एन्सेफैलोपैथी;
• उलझन;
• आक्षेप;
• झटका;
• दिल का दौरा;
• हृदय की विफलता के विकास के साथ कार्डियोमायोपैथी;
• उच्च रक्तचाप;
• नेत्र वाहिकाओं को नुकसान;
• फेफड़े की क्षति;
• त्वचा पर घाव। खरोंच;
• पेटदर्द;
• दस्त;
• उल्टी करना;
• कोलाइटिस;
• अग्नाशयशोथ।

कई कारणों से एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) की अभिव्यक्ति हो सकती है, अक्सर वे रोग की शुरुआत के लिए एक ट्रिगर बन जाते हैं। वे यहाँ हैं:

• दस्त;
• आंत्रशोथ;
• ऊपरी श्वसन संक्रमण;
• गर्भावस्था और प्रसव;
• ग्लोमेरुलोपैथी;
• स्क्लेरोडर्मा;
• प्रणालीगत एक प्रकार का वृक्ष;
• घातक धमनी उच्च रक्तचाप;
• प्राणघातक सूजन;
• गुर्दा और अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण।

ये सभी पूरक प्रणाली में व्यवधान को बढ़ाते हैं। कभी-कभी रोग को प्रकट करने के लिए एक कारक पर्याप्त होता है, लेकिन वे संयोजन में भी कार्य कर सकते हैं।

एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस)। निदान।

थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी (टीएमए) एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) का परिणाम है, लेकिन न केवल एएचयूएस, बल्कि अन्य बीमारियां भी इस तरह के गंभीर परिणाम का कारण बन सकती हैं। इसलिए, एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) की अभिव्यक्ति को अर्हता प्राप्त करने के लिए विभेदक निदान करना बहुत महत्वपूर्ण है।

सबसे पहले, एटिपिकल हेमोलिटिक-यूरेमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) में रोग की शुरुआत की शुरुआत में हीमोकोलाइटिस की अभिव्यक्तियाँ नहीं होती हैं, और दूसरी बात, दस्त स्वयं रोग का कारण बन सकता है, न कि इसका लक्षण। इस स्तर पर एसटीईसी और स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया संक्रमण से इंकार किया जाना चाहिए।

इसके अलावा, बहिष्करण की विधि द्वारा, हम रोगी को प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस, एड्स, घातक उच्च रक्तचाप, थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा, जन्म देने वाली महिलाओं में एचईएलपी सिंड्रोम और कई अन्य बीमारियों के लिए जांचते हैं।

हम आपको याद दिलाते हैं कि आनुवंशिक विश्लेषण 100% विश्वसनीय नहीं है; पुष्टि किए गए एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) वाले कुछ रोगियों में, संबंधित जीन में कोई उल्लंघन नहीं पाया गया।

एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस)। इलाज।

प्लाज्मा इन्फ्यूजन, फ्लेम एक्सचेंज के साथ उपचार।फिलहाल, विधि को अपर्याप्त रूप से प्रभावी माना जाता है, कुछ रोगियों में यह प्रदर्शन में थोड़ा सुधार करता है, जबकि अन्य में यह व्यावहारिक रूप से बेकार हो जाता है।

हेमोडायलिसिस।शरीर के कृत्रिम शुद्धिकरण की प्रक्रिया केवल पूरक प्रणाली में विफलता के परिणामों को समाप्त करती है, लेकिन साथ ही अत्यधिक प्रोटीन गठन की प्रक्रिया को प्रभावित नहीं करती है। यह रोगी की जीवन प्रत्याशा को कई वर्षों तक बढ़ाने में सक्षम है। एक्स्ट्रारेनल थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी विकसित होने की संभावना बनी हुई है।

प्रत्यारोपण।एक किडनी जिसने अपना कार्य खो दिया है उसे एक नए से बदला जा सकता है, लेकिन एक प्रगतिशील बीमारी अंगों और ऊतकों को फिर से नष्ट करना शुरू कर सकती है। 90% रोगी फिर से एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) के लक्षणों का अनुभव करते हैं। प्रत्यारोपण के बाद पुनरावृत्ति का एक उच्च जोखिम है। कभी-कभी लीवर और किडनी दोनों का दोहरा प्रत्यारोपण करना संभव होता है, लेकिन इससे दो दाता अंगों के लिए सही मिलान खोजने में बहुत कठिनाई होती है। इसके अलावा, यहां तक ​​​​कि इस तरह के एक जटिल हेरफेर से गारंटीकृत सकारात्मक परिणाम नहीं मिल सकता है। थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी अन्य अंगों में विकसित होती है।

एक्युलिज़ुमैब।एकमात्र दवा जो रोग के विकास के तंत्र को प्रभावित करती है, न कि रोग के परिणामों को। Eculizumab पूरक घटक को बांधता है और इस तरह नकारात्मक कारकों के संचय को रोकता है। दवा रूस में पंजीकृत है और इसकी प्रभावशीलता साबित हुई है। एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) वाले लोग लगातार थकान महसूस नहीं करते हैं, वे अंग और ऊतक क्षति का विकास नहीं करते हैं। Eculizumab, C5 के लिए एक मानवकृत मोनोक्लोनल एंटीबॉडी, पूरक कैस्केड के टर्मिनल चरण का एक अंश, चिकित्सा पद्धति में पेश करने से रोगियों की जीवन प्रत्याशा में काफी वृद्धि होती है, और जीवन स्वयं पूर्ण हो जाता है।