Uklanjanje karcinoida u ranoj fazi prognoze. Karcinoidni sindrom - šta je to, liječenje i prognoza. Glavni tretmani su

Zatajenje srca bez značajnog povećanja pritiska, jak proljev, bol u trbuhu, crveni ten su znakovi rasta neuroendokrinog tumora - karcinoida. Prisutnost takvih manifestacija u agregatu kod osobe omogućava sumnju na razvoj karcinoidnog sindroma. Neoplazme mogu biti benigne i maligne, zahvataju tanko i debelo crijevo, rektum, slijepo crijevo, pluća i druge organe.

Ova vrsta tumora je posebna. Sposoban je samostalno proizvoditi hormone i opskrbljivati ​​ih krvožilnom sustavu, što uzrokuje glavne znakove patološkog procesa.

Karakteristična karakteristika karcinoidnog sindroma je dugi latentni period razvoja. Takva opasna situacija nastaje zbog nejasne manifestacije simptoma na početku bolesti, njihove sličnosti sa znakovima niza patologija. Često se dijagnosticira već formirani tumor koji ima metastaze, što značajno pogoršava prognozu oporavka pacijenta.

Uzroci karcinoidnog sindroma

Aktivna proizvodnja hormona (serotonin, histamin, bradikinin, prostaglandini) formiranim karcinoidnim tumorom izaziva pojavu znakova istoimenog sindroma. Rezultati studija ne daju potpune informacije o uzrocima razvoja tumorskog procesa. Neoplazma se može razviti iz jedne promijenjene ćelije i uzrokovati sindrom. Prisutnost karcinoidnog tumora kod osobe ne znači da ga čeka obavezan razvoj sindroma.

Nekoliko uobičajenih faktora može uzrokovati pojavu tumora, a potom i razvoj znakova karcinoidnog sindroma:

• prisutnost endokrine neoplazije kod bliskih rođaka;
• stalno pušenje, konzumiranje alkohola;
• pothranjenost;
• prisutnost bolesti želuca i crijeva;
• nasljedna neurofibromatoza;
• stariji od 50 godina, muškarac.

Ovisno o lokaciji neoplazme, bilježe se najvjerovatniji uzroci patološkog procesa. Treba ih detaljnije razmotriti.

Karcinom u plućima

Glavni uzrok raka pluća, karcinoma, je pušenje. Aktivni ljubitelj duvana ili ljudi iz njegovog bliskog okruženja koji su primorani da uz dim redovno udišu opasne karcinogene mogu da se razbole. Ostali provocirajući faktori su infekcija virusnom infekcijom, ulazak čestica azbesta i prašine u pluća, te izlaganje radioaktivnom radonu.

Tumor tankog crijeva

Tumorski proces u tankom crijevu povezan je s nekoliko bolesti:

• prisutnost adenomatoznih polipa;
• ulcerozni kolitis (nespecifičan);
• Kronova bolest;
• ulcerozni procesi u duodenumu;
• divertikulitis;
• enteritis;
• patologije žučne kese, koje uzrokuju stagnaciju žuči i iritaciju dijela tankog crijeva.

Karcinoidni tumor rektuma

Karcinom debelog crijeva je uzrokovan nasljednim bolestima kod kojih se uočavaju mutacije gena - Lynch, Petz-Egers i Cowden sindrom, razne polipoze. Rizik od nastanka tumora povećava se kod pacijenata s kolorektalnim adenomima, ženskim patologijama - disfunkcija jajnika, endometrioza, neoplazme u mliječnim žlijezdama. Nepovoljni faktori okoline i pothranjenost mogu izazvati kancerozni proces.

Tumori debelog crijeva

Formiranje neuroendokrinih tumora u debelom crijevu povezano je s prisustvom mutacija gena, nedostatkom dovoljne fizičke aktivnosti i lošim navikama. Patološki proces izaziva pothranjenost, kada u jelima prevladavaju životinjske masti, kvasac, rafinirani ugljikohidrati.

Glavne karakteristike

Karcinoidni sindrom karakteriziraju karakteristični simptomi. Pacijent značajno mijenja stanje kože. Vidljiva područja - lice, vrat, ramena - mogu naglo promijeniti boju, postati izražena ružičasta, crvena. Nakon nekoliko minuta vraća se prirodan ton kože.

Napad se može javiti nekoliko puta dnevno, nije praćen pojačanim znojenjem, zbog čega se može nazvati "suvo crvenilo". Kod različitih pacijenata, takav simptom može biti vrlo kratkotrajan (prve vrste), drugi ljudi počinju izgledati na poseban način:

• njihovo lice dobija stabilnu ružičastu nijansu, tokom napada nos može postati ljubičast (drugi tip);
• dugotrajan, nekoliko sati ili dana, napad trećeg tipa praćen je prisutnošću izraženih bora, suzenjem i crvenilom očiju, postoje znakovi smanjenja krvnog tlaka i teške dijareje;
• perzistirajuće jarko crvene mrlje na vratu, ruke se pojavljuju s crvenilom četvrtog tipa, pigmentacija se pojavljuje u obliku mrlja neujednačenih obrisa.

Na fotografiji je prikazano lice osobe sa karcinoidnim sindromom. Simptom izaziva aktivnu proizvodnju histamina tumorom.

S razvojem patološkog procesa, uočava se reakcija organa probavnog sistema. Karakteristična manifestacija karcinoidnog sindroma je dijareja. Prati ga bol, pacijenti ih opisuju kao jake, redovite kontrakcije. Izmet ima posebnu masnu konzistenciju. Kliničku sliku abdominalnog sindroma upotpunjuju stabilna mučnina i povraćanje.

Promjene u funkcionisanju kardiovaskularnog sistema su primjetne, povezane su s djelovanjem serotonina. Struktura srca će se promijeniti, njegova tkiva se zamjenjuju vezivnim (proces često zahvaća desnu polovicu organa), dolazi do sužavanja unutrašnjih kanala arterija, što otežava cirkulaciju krvi. Takve transformacije prate simptomi - povećanje krvnog tlaka (blago), bol u srcu, tahikardija.

Povećanje sadržaja hormona u krvi dovodi do pojave još jednog znaka karcinoidnog sindroma - bronhospazma. Klinička slika u ovom slučaju je slična bronhijalnoj astmi. Javlja se ekstremno otežano disanje, bol, piskanje i zviždanje u plućima, nedostatak vazduha, vrtoglavica.

Istraživanja

Dijagnoza je neophodna da bi se potvrdio karcinoidni sindrom pacijenta. Glavni pokazatelji na koje liječnik obraća pažnju su karakteristične vanjske manifestacije, povećanje razine serotonina u uzorku krvi, promjena u urinu s povećanjem koncentracije 5-hidroksiindoloctene kiseline u njemu.

Da bi se potvrdio razvoj sindroma, koristi se nekoliko laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja:

• test krvi na prisustvo hormona;
• Analiza urina;
• MRI ili CT procedure;
• uzimanje rendgenskog snimka;
• ultrazvučna dijagnostika;
• endoskopski i laparoskopski pregled crijeva;
• istraživanje bronhija;
• kolonoskopija;
• gastroduodenoskopija;
• biopsija tkiva želuca, crijeva, pluća, srca.

Važna dijagnostička metoda za potvrđivanje znakova karcinoidnog sindroma je diferencijalna dijagnoza. Liječnik mora isključiti razvoj drugih bolesti koje imaju slične simptome.

Savremene metode lečenja

Glavna metoda liječenja nakon potvrde karcinoidnog sindroma je kirurška operacija uklanjanja tumora. Da bi se smanjila brzina razvoja onkološkog procesa, indicirano je širenje metastaza u tijelu pacijenta, kemoterapija i dodatno liječenje lijekovima za ublažavanje ili ublažavanje glavnih manifestacija. Dobar terapeutski učinak se vidi kada se koriste recepti tradicionalne tradicionalne medicine.

Pripreme

Lijekovi se propisuju pacijentima u svrhu kemoterapije i simptomatskog liječenja. U prvom slučaju, injekcije citostatika koriste se za suzbijanje rasta tumora, smanjenje njegove veličine i sprječavanje daljeg širenja ćelija raka u tijelu pacijenta. Kurs i program liječenja su strogo individualni, odabrani za određenog pacijenta. Za poboljšanje njegovog opšteg stanja prikazani su:

• antagonisti serotonina;
• antihistaminici;
• lijekovi protiv dijareje;
• sredstva za regulaciju hormonske ravnoteže.

Operacija

Glavna faza liječenja je kirurško uklanjanje tumora karcinoidnog tipa. Kirurg usmjerava dodatne radnje za uklanjanje tkiva sa znacima metastaza, obližnjih limfnih čvorova. Pacijentima je potrebna manipulacija jetrenih arterija – njihovo podvezivanje. Koristi se za ublažavanje iscrpljujućih simptoma - proljeva i redovitih valunga. Nakon operacije indicirana je kemoterapija.

Narodni lijekovi

Biljna medicina može ublažiti manifestacije karcinoidnog sindroma. Alternativne metode terapije imaju cilj sličan liječenju lijekovima - smanjenje simptoma. Važna su antihistaminska i antidijareična svojstva prirodnih lijekova. U formulacijama biljnih napitaka i dekocija koje prepisuje lekar mogu biti kopriva, orah, maslac, pelin, hrastova kora, kantarion.

Istorijat: 1868 - Lanhans je prvi opisao karcinoidni tumor; 1907. - Oberndofer je prvi upotrebio izraz "karcinoid"; 1930 - Cassidy je opisao bolest praćenu vodenastim proljevom, zatajenjem srca, kratkim dahom, crvenilom kože lica; 1931 - Scholte je prvi sugerirao vezu između tumora tankog crijeva i oštećenja zalistaka desne polovine srca; 1949 - Rapport je predložio strukturnu formulu za serotonin; 1952 - Bjork, Aksen, Thorson prvi su opisali kliničke manifestacije karcinoidnog sindroma kod dječaka koji je patio od stenoze otvaranja plućnih zalistaka, insuficijencije trikuspidalnog zalistka i neobične cijanoze; 1954 - Waldenstrem i Pernov otkrili hiperserotoninemiju kod pacijenata sa metastatskim karcinoidom.; 1960. - Harris je primijetio uporni hipertenzivni odgovor kada je serotonin davan ljudima.

Karcinoidni sindrom- bolest uzrokovana cirkulacijom medijatora koja se manifestuje crvenilom kože (90%), proljevom (75%), bučnim disanjem (20%), endokardijalnom fibrozom (33%), oštećenjem desnih zalistaka srce; ponekad postoji pleuralna, peritonealna ili retroperitonealna fibroza.

Razvoj karcinoidnog sindroma nastaje zbog hormonski aktivnog tumora koji potiče iz enterohromafin (argentafin) crijevnih stanica (Kulchitsky ćelije). Istovremeno, sve veći crijevni poremećaji su praćeni hipertenzivnim sindromom (Gogin E.E., 1991).

Do 1953. svaki slučaj otkrivanja karcinoidnog sindroma smatran je kazuističkim. Međutim, od opisa kliničke slike bolesti, incidencija karcinoidnih tumora značajno je porasla. Međutim, intravitalna dijagnoza karcinoidnog sindroma je prilično rijetka. Prema obdukcijskim materijalima, karcinoidi se javljaju u 0,14-0,15% slučajeva.

Najčešće su karcinoidni tumori lokalizirani u gastrointestinalnom traktu, rjeđe se javljaju u bronhima, žučnoj kesi, gušterači i jajnicima. Veličine tumora, po pravilu, nisu velike i variraju od 0,1 do 3 cm Kacinoidna ćelija je poligonalna, ima hromatin i veliki broj nasumično raspoređenih granula. Stroma vezivnog tkiva karcinoidnog tumora sadrži značajan broj mastocita koji imaju sposobnost koncentracije i moguće proizvodnje serotonina.

U osnovi patogeneze karcinoidni sindrom je proizvodnja 5-hidroksitriptamina (serotonin, enteramin) tumorskim stanicama, što uzrokuje hiperserotoninemiju i višak drugih fiziološki aktivnih supstanci. Klasični simptomi karcinoidnog sindroma sa značajnim porastom krvnog pritiska razvijaju se samo kada su primarni fokus ili tumorske metastaze izvan hepatične barijere. U tim slučajevima serotonin koji formiraju tumorske ćelije se ne uništava i ulazi u opštu cirkulaciju kroz jetrenu venu, izazivajući različita patološka stanja.

Vazokonstriktivno djelovanje serotonina bilo je njegovo prvo poznato svojstvo. Većina istraživača je pronašla hipertenzivnu reakciju kada se serotonin daje osobi. Međutim, postoji dovoljan broj studija koje ukazuju da nakon davanja serotonina dolazi do smanjenja krvnog pritiska. Na prirodu vaskularnog odgovora kao odgovor na serotonin utječe način njegove primjene. Dakle, s intravenskom primjenom, uočava se povećanje minutnog volumena i krvnog tlaka, a s uvođenjem serotonina intraperitonealno, bilježi se hipotenzivna reakcija. Postoji mišljenje da je varijabilnost odgovora krvnog pritiska na serotonin povezana sa sposobnošću vaskularnog korita da različito reaguje na ovaj amin.

Poznato je da postoje bliske interakcije između serotonina i drugih bioloških amina. Na primjer, smatra se dokazanim da je razvoj vaskularnih poremećaja kod karcinoidnog sindroma posljedica interakcije serotonina i kateholamina (Menshikov VV et al., 1972). Opisani su slučajevi kombinacije karcinoidnog sindroma sa akromegalijom i hiperkortizolizmom. Moguće je da je ova kombinacija posledica sposobnosti karcinoidnih tumorskih ćelija da proizvode supstance slične GH i ACTH.

Pod uticajem visokih koncentracija serotonina razvija se fibroza endotelnog tkiva, dolazi do kontrakcije glatkih mišića, što uzrokuje sužavanje arterija. Poraz kardiovaskularnog sistema zbog hiperserotoninemije kod karcinoidnog sindroma svodi se na razvoj insuficijencije trikuspidalnog zalistka i stenoze plućne arterije, kao i fibroze endokarda desne pretklijetke i desne komore. Suženje arteriola dovodi do razvoja arterijske hipertenzije.

Karcinoidni tumori su klasifikovani kako proizilaze iz prednja crijevna cijev(bronhi, želudac, dvanaestopalačno crijevo, žučni kanali, pankreas), srednji dio crijevne cijevi(jejunum i ileum, slijepo crijevo, uzlazno debelo crijevo) stražnji dio crijevne cijevi(poprečni kolon, silazni, sigmoidni i rektum). Ponekad se nalaze i u spolnim žlijezdama, prostati, bubrezima, mliječnim žlijezdama, timusu ili koži.

Za kliničku sliku Karcinoidni sindrom karakterizira prisustvo vazomotornih poremećaja tipa "plime". Istovremeno, određena područja kože postaju crvena, ponekad cijanotična, pacijent osjeća toplinu na tim mjestima. Pored poremećaja vaskularnog tonusa i oštećenja srca, postoji izražen abdominalni sindrom, koji se manifestira prisustvom proljeva, bolova duž crijeva. Utjecaj serotonina na glatke mišiće bronha može dovesti do oštrog suženja potonjeg i razvoja astmatičnih napada. U pravilu, tok bolesti je paroksizmalan. Trajanje napada znatno varira - od 30 sekundi do 10 minuta, au nekim slučajevima napadi se mogu ponoviti i više puta u toku dana. Njihova pojava je najčešće izazvana nervnim ili fizičkim stresom, konzumiranjem alkohola. Niz simptoma, kao što su cijanoza, telangiektazija, oligurija i oštećenje srca, perzistiraju dugo vremena i određuju stanje bolesnika u interiktalnom periodu.

Najkarakterističniji promjene u krvnoj slici kod karcinoidnog sindroma dolazi do ubrzanja ESR-a i leukocitoze, te se utvrđuje direktna veza između promjena u krvi i pojave kriza. Karcinoidi, posebno bronhijalni, mogu lučiti ACTH, što uzrokuje Cushingov sindrom, hormon rasta koji oslobađa hormon rasta koji uzrokuje akromegaliju.

Dijagnoza je potvrđena visok sadržaj sorotonina u krvnoj plazmi, povećano izlučivanje mokraćom 5-hidroksiindoloctene kiseline, kao i otkrivanje tumora crijeva, jetre, pluća tijekom instrumentalnih metoda istraživanja. Biohemijski pokazatelji mogu biti poremećeni pri konzumiranju hrane koja sadrži veliku količinu serotonina (banane, orasi, citrusi, kivi, ananas), uzimanju preparata rauvolfije, fenotiazina, salicilata, kao i kod patoloških stanja komplikovanih crevnom opstrukcijom, kada se izlučivanje 5-hidroksiindoloctena kiselina se može povećati na 9-25 mg/dan.

Imunofluorescentne studije potvrđuju prisustvo neuropeptida (serotonin, supstanca P i neurotenzin) u karcinoidnim tumorima. Definicija karcinoembrionalni antigen(CEA) u dijagnostici karcinoidnih tumora takođe ima određeno značenje: njegov nivo je obično normalan ili minimalan. Ako je koncentracija CEA povišena, treba posumnjati na drugi tumor.

Kompleksna lokalna dijagnostika karcinoidi obuhvataju rendgenski pregled, kompjuterizovanu tomografiju, ultrazvučno skeniranje, upotrebu imunoautoradiografskih metoda za određivanje hormona u krvi, selektivnu arterio- i flebografiju, scintigrafiju indijum-111-oktreotidom i morfološki pregled biopsije. Upotreba čitavog kompleksa savremenih metoda istraživanja (fluoroskopija, endoskopija, selektivna arterio- i flebografija, ultrazvuk, kompjuterska tomografija, radionuklidne studije, određivanje hormona u krvi, imunohistohemijski pregled uzoraka biopsije tumora) omogućava ispravnu dijagnozu u 76,9% slučajeva.

S obzirom na opšte principe terapije karcinoidnog sindroma, treba napomenuti da je preporučljivo što ranije uklanjanje tumora. Međutim, treba imati na umu da se kliničke manifestacije karcinoidnog sindroma vrlo često javljaju u slučajevima kada već postoje funkcionalno aktivne metastaze u jetri. U ovom slučaju, radikalno hirurško liječenje nije izvodljivo. Međutim, ublažavanje klinike karcinoidnog sindroma može se postići ekscizijom što većeg broja metastaza, čime se smanjuje ukupna količina tkiva koje proizvodi serotonin. Ako je hirurška intervencija iz nekog razloga nemoguća, može se primijeniti rendgenska terapija, čija je djelotvornost, međutim, niska zbog otpornosti karcinoidnih tumora na izlaganje zračenju. Nakon terapije zračenjem, nema pouzdanih podataka o produženju životnog vijeka.

Među lekovima, koji se koristi u liječenju karcinoidnih tumora, treba izdvojiti ciklofosfamid, čija je efikasnost, prema nizu autora, oko 50%. Postoje i izvještaji da se dobar terapijski učinak bilježi pri propisivanju antagonista serotonina, od kojih su ciproheptadin i deseryl našli najširu primjenu. Ciproheptadin ima ne samo antiserotoninsko, već i antihistaminsko djelovanje. Primjenjuje se intravenozno u dozi od 6 do 40 mg. Deseryl se koristi oralno u dozi od 6 do 24 mg i intravenozno 1-2 sata u dozi od 10-20 mg.

Neki antidepresivi- fluoksetin, sertralin, fluvoksamin, paroksetin se mogu koristiti za simptomatsku terapiju.

Blokatori histaminskih H1 i H2 receptora(cimetidin, ranitidin, difenhidramin/difenhidramin) su efikasni kod karcinoida koji proizvode uglavnom histamin. Loperamid (Imodium) se koristi za liječenje dijareje.

Sintetički analozi somatostatina Oktreotid (sandostatin) i lanreotid (somatulin) se široko koriste za liječenje karcinoidnog sindroma. Sandostatin, u interakciji sa somatostatinskim receptorima, inhibira proizvodnju aktivnih supstanci od strane tumora. Preporučeni režim za upotrebu sandostatina (oktreotida) u liječenju karcinoidnih i neuroendokrinih sindroma je 150-500 mcg supkutano 3 puta dnevno. Lijek povećava preživljavanje pacijenata sa karcinoidnim tumorima i prisustvom metastaza, poboljšava kvalitetu života pacijenata, olakšava ili eliminira valunge, crijevnu motoričku disfunkciju, dijareju.

Provedene su brojne studije o upotrebi a-interferona kod pacijenata sa karcinoidnim tumorima. Za liječenje pacijenata, doze a-interferona od 3-9 IU korištene su supkutano 3-7 puta sedmično. Upotreba većih doza lijeka ne poboljšava stope liječenja, ali značajno povećava postotak toksičnih reakcija. U liječenju a-interferonom poboljšanje se opaža u 30-75% slučajeva.

Liječenje arterijske hipertenzije odvija se prema opštim pravilima. U nekim slučajevima liječenje treba biti usmjereno na suzbijanje komplikacija karcinoidnog sindroma, kao što su kardiovaskularna insuficijencija, gastrointestinalna krvarenja itd. zahtijeva opću terapiju jačanja.

Pojavu karcinoidnog sindroma određuje nekoliko razloga. Od suštinskog značaja su: spor rast primarnog tumora, masivne metastaze i veličina metastaza. Međutim, ekstraportalna lokacija potonjeg igra odlučujuću ulogu. Svi ovi faktori uzrokuju hipersekreciju serotonina i drugih biološki aktivnih supstanci koje povremeno ulaze u krvotok i patološki djeluju na različite organe i sisteme.

Najkarakterističnija grupa vazomotornih poremećaja je takozvani "sindrom crvenila" (sindrom crvenila), koji su detaljno opisali Waldenstrom i Thorson. Prije svega, javlja se periodično "crvenilo" lica, ramena, gornjeg dijela tijela, praćeno osjećajem peckanja, vrućine, lupanje srca, tahikardijom, osjećajem slabosti, a ponekad i obilnim znojenjem. Boja kože odjednom postaje jarko crvena, a zatim prilično brzo prelazi u ružičastu i prelazi u normalnu nijansu. Često, mrlje cijanoze („pjegave cijanoze”) ostaju na koži na pozadini općeg bljedila. Takav napad traje od 30 sekundi do 10 minuta. Tokom dana pacijent ima od 5 do 30 takvih napada.

Provocirajući faktori za "sindrom crvenila" su: emocionalni i fizički stres, obilna, topla hrana, unos alkohola, defekacija.

Vremenom hiperemija kože može postati trajna, cijanoza napreduje, a pacijenti po izgledu podsećaju na pacijente sa policitemijom (pletorični habitus). Ponekad postoje telangiektazije.

Neki istraživači pokušavaju da objasne cijanotičnu fazu napada crvenila mogućim sinergističkim djelovanjem na vaskularni sistem serotonina i bradikinina, uz čiju istovremenu primjenu pacovima, došlo je do spazma venula i retrogradnog spazma krvi u kapilarama (Weiner i Altura, 1967).

Napadi crvenila u želučanim karcinoidima počinju svijetlocrvenim mrljastim eritemom s dobro definiranim granicama. Očigledno, kod takvih pacijenata, pored serotonina, povremeno u krvotok ulaze značajne količine histamina i 5-hidroksitriptofana, prekursora serotonina. Dominantno formiranje potonjeg u tumorskom tkivu je zbog nedostatka dekarboksilaze, koja osigurava sintezu serotonina (Jones et al., 1968).

Karcinoidni sindrom koji se javlja kod tumora bronha ima specifične karakteristike, napadi crvenila su akutnog izgleda, često praćeni povišenom temperaturom, suzenjem, curinjem iz nosa, mučninom i povraćanjem, hipotenzijom i oligurijom (Sandler, 1968). Takve "karcinoidne krize" (Kahil et al., 1964) mogu biti uzrokovane direktnim brzim ulaskom humoralnih agenasa u arterijski sistem, zaobilazeći portalnu cirkulaciju. "Sindrom crvenila" ponekad prati hipertenzija, kao i dijareja i napadi astme.

Proljev se u nekim slučajevima kombinira sa grčevitim bolovima u trbuhu, izraženim kruljenjem. Ovaj simptom je posljedica crijevne hiperperistaltike uzrokovane pojačanim lučenjem serotonina, a moguće i bradikinina. Oba ova sredstva povećavaju tonus glatkih mišića bronhija, grče ih, što često dovodi do atipičnih napada bronhijalne astme.

Osim "sindroma crvenila", s funkcionalnim karcinoidom, na koži se mogu uočiti promjene različite prirode.

Neki pacijenti razvijaju "lezije slične pelagri" povezane s endogenom hipovitaminozom PP, uzrokovane relativnim nedostatkom triptofana za sintezu nikotinske kiseline u crijevima. Pojavljuje se hiperkeratoza, koža postaje suha, ljušti se, na podlakticama i donjim ekstremitetima formiraju se sivkasto-crna područja pigmentacije, primjećuje se glositis.

Uz "lezije slične pelagri", može se uočiti fokalna hiperpigmentacija difuzne prirode, zbog prekomjernog taloženja produkata razaranja serotonina u koži. Kožne metastaze karcinoida su ponekad bolne.

Kod pacijenata sa karcinoidnim sindromom, insuficijencija trikuspidalne valvule i stenoza otvora plućne arterije utvrđuju se u 40-50% slučajeva (Sjoerdsma, 1956). Patogeneza ovih lezija ostaje nejasna, ali većina istraživača podržava "biohemijsku teoriju" njihovog nastanka. Potonji smatra oštećenje endokarda (uglavnom proliferativno, a ne upalno) u karcinoidnom sindromu kao rezultat hipersekrecije serotonina i drugih biološki aktivnih supstanci koje prvenstveno utječu na endokard i doprinose prekomjernom rastu vezivnog tkiva.

Serotonin jasno povećava tonus arterijskih sudova pluća (Page, 1958), što stvara dodatno opterećenje na desnoj komori. Potonji rano hipertrofira, a zatim brzo dolazi do njegove miogene dilatacije sa stagnacijom u sistemskoj cirkulaciji.

U nastanak edema kod karcinoidnog sindroma, pored hemodinamskih faktora, uključena je i hipoalbuminemija zbog nedostatka triptofana za sintezu proteina, kao i sistematsko povećanje venskog pritiska usred napadaja „crvenila“. Određenu ulogu igra i antidiuretski učinak serotonina, a kod nekih pacijenata i povećana koncentracija antidiuretičkog hormona.

Pacijenti koji dugo pate od karcinoidnog sindroma postaju mršavi, u nekim slučajevima se težina održava.

Ponekad se javlja jaka vrtoglavica, prolazno oštećenje vida uzrokovano cerebralnom hipoksijom.

Kod po ICD-10

Karcinoid (karcinoidni sindrom) je rijedak potencijalno maligni hormonski aktivan tumor koji potiče iz argentofilnih stanica. Najčešće su karcinoidni tumori lokalizirani u gastrointestinalnom traktu, rjeđe se javljaju u bronhima, žučnoj kesi, gušterači i jajnicima. Veličina tumora, u pravilu, nije velika i varira od 0,1 do 3 cm.

Karcinoidni sindrom je bolest uzrokovana cirkulacijom medijatora koja se manifestuje crvenilom kože (90%), proljevom (75%), bučnim disanjem (20%), endokardijalnom fibrozom (33%), oštećenjem zalistaka desno srce; ponekad postoji pleuralna, peritonealna ili retroperitonealna fibroza.

Razlozi

Etiologija karcinoida, kao i drugih tumora, još uvijek je nejasna. Porijeklo mnogih simptoma bolesti je zbog hormonske aktivnosti tumora. Dokazano je značajno oslobađanje serotonina, lizilbradikinina i bradikinina, histamina, prostaglandina od strane tumorskih ćelija.

Razvoj karcinoidnog sindroma nastaje zbog hormonski aktivnog tumora koji potiče iz enterohromafin (argentafin) crijevnih stanica (Kulchitsky ćelije). U isto vrijeme, hipertenzivni sindrom prati sve veće crijevne smetnje.

Klasifikacija

Jedan od najprikladnijih pristupa klasifikaciji karcinoidnih tumora gastrointestinalnog trakta je njihova podjela prema embriogenezi na prednje, srednje i stražnje. U skladu s tim, postoje:

• Karcinoidni tumori prednjeg dijela probavne cijevi (bronhi, želudac, duodenum, pankreas); ove neoplazme su argentafin negativne, sadrže malu količinu serotonina, ponekad luče 5-hidroksitriptofan i ACTH, mogu metastazirati u kosti;
• Karcinoidi srednjeg dijela digestivne cijevi (mršav, ileum, desno kolon) su argentafin-pozitivni, sadrže dosta serotonina, rijetko luče serotonin ili ACTH, rijetko metastaziraju;
• Karcinoidni tumori stražnjeg dijela probavne cijevi (poprečno kolon, descendentno debelo crijevo i rektum) su argentafin negativni, rijetko sadrže serotonin i ACTH i mogu metastazirati u kosti. Ponekad se nalaze i u spolnim žlijezdama, prostati, bubrezima, mliječnim žlijezdama, timusu ili koži.

Simptomi

Simptome, tok karcinoida čine lokalni simptomi uzrokovani samim tumorom, te takozvani karcinoidni sindrom, zbog njegove hormonalne aktivnosti. Lokalne manifestacije su lokalna bol; često se javljaju znakovi nalik akutnom ili hroničnom upalu slijepog crijeva (sa najčešćom lokalizacijom tumora u slijepom crijevu) ili simptomi crijevne opstrukcije, crijevno krvarenje (sa lokalizacijom u tankom ili debelom crijevu), bol prilikom defekacije i izlučivanje grimizne krvi sa izmet (sa rektalnim karcinoidom), gubitak težine, anemija. Karcinoidni sindrom uključuje posebne vazomotorne reakcije, napade bronhospazma, hiperperistaltiku gastrointestinalnog trakta, karakteristične promjene na koži, lezije srca i plućne arterije. U izraženom obliku, ne opaža se kod svih pacijenata, češće kod tumorskih metastaza u jetru i druge organe, posebno višestruke.

Tipični simptomi su:

• Hiperemija
• Dijareja
• Abdominalni bol
• Zviždanje zbog bronhospazma (suženje disajnih puteva)
• valvularna bolest srca
• Operacija može uzrokovati komplikaciju poznatu kao karcinoidna kriza.

Hiperemija je najčešći simptom karcinoidnog sindroma. Kod 90% pacijenata hiperemija se javlja tokom bolesti. Crvenilo karakterizira crvenilo ili promjena boje lica i vrata (ili gornjeg dijela tijela), kao i groznica. Napadi crvenila obično se javljaju iznenada, spontano, mogu biti uzrokovani i emocionalnim stresom, fizičkim stresom ili konzumiranjem alkohola.

Napadi hiperemije mogu trajati od minuta do nekoliko sati. Crvenilo može biti popraćeno ubrzanim otkucajima srca, niskim krvnim tlakom ili vrtoglavicama ako krvni tlak padne prenisko i krv ne teče u mozak. Rijetko je hiperemija praćena visokim krvnim tlakom. Hormoni koji su odgovorni za crvenilo nisu u potpunosti prepoznati.

Dijareja je drugi važan simptom karcinoidnog sindroma. Približno 75% pacijenata sa karcinoidnim sindromom ima dijareju. Dijareja se često javlja zajedno sa crvenilom, ali se može javiti i bez njega. Kod karcinoidnog sindroma dijareja je najčešće uzrokovana serotoninom.

Srčana bolest se javlja kod 50% pacijenata sa karcinoidnim sindromom. Karcinoidni sindrom obično dovodi do ožiljaka i ukočenosti plućne valvule na desnoj strani srca. Ukočenost ova dva zaliska smanjuje sposobnost srca da pumpa krv iz desne komore u pluća i druge dijelove tijela, što može dovesti do zatajenja srca.

Tipični simptomi srčane insuficijencije uključuju povećanu jetru (zbog snabdijevanja srca krvlju kod srčane insuficijencije kada nije u stanju da pumpa svu krv koju primi), oticanje nogu i gležnjeva (vodenica) i oticanje abdomena zbog nakupljanje tečnosti (abdominalna vodena bolest). Uzrok oštećenja trikuspidalnih i plućnih zalistaka srca kod karcinoidnog sindroma, u većini slučajeva, je intenzivno dugotrajno djelovanje serotonina na krv.

Karcinoidni napad je opasno stanje koje se može javiti tokom operacije. Karakterizira ga nagli pad krvnog tlaka koji uzrokuje šok, ponekad praćen pretjerano ubrzanim otkucajima srca, povišenim nivoom glukoze u krvi i teškim bronhospazmom.

Karcinoidni napad može biti fatalan. Najbolji način da se spriječi karcinoidni napad je operacija.

Zviždanje se javlja kod oko 10% pacijenata sa karcinoidnim sindromom. Zviždanje je posljedica bronhospazma (grča dišnih puteva), koji nastaje kao rezultat oslobađanja hormona karcinoidnim tumorom.

Bol u abdomenu je čest simptom kod pacijenata sa karcinoidnim sindromom. Bol se može javiti zbog metastaza u jetri, zbog činjenice da tumor zahvaća susjedna tkiva i organe, ili zbog opstrukcije crijeva.

Dijagnostika

Dijagnozu potvrđuje visok sadržaj sorotonina u krvnoj plazmi, povećano izlučivanje 5-hidroksiindoloctene kiseline u urinu, kao i otkrivanje tumora crijeva, jetre i pluća instrumentalnim metodama istraživanja. Biohemijski pokazatelji mogu biti poremećeni pri konzumiranju hrane koja sadrži veliku količinu serotonina (banane, orasi, citrusi, kivi, ananas), uzimanju preparata rauvolfije, fenotiazina, salicilata, kao i kod patoloških stanja komplikovanih crevnom opstrukcijom, kada se izlučivanje 5-hidroksiindoloctena kiselina može se povećati na 9-25 mg/dan.

Imunofluorescentne studije potvrđuju prisustvo neuropeptida (serotonin, supstanca P i neurotenzin) u karcinoidnim tumorima. Određivanje karcinoembrionalnog antigena (CEA) u dijagnozi karcinoidnih tumora takođe ima određeno značenje: njegov nivo je obično normalan ili minimalan. Ako je koncentracija CEA povišena, treba posumnjati na drugi tumor.

Sveobuhvatna lokalna dijagnostika karcinoida uključuje rendgenski pregled, kompjutersku tomografiju, ultrazvučno skeniranje, primjenu imunoautoradiografskih metoda za određivanje hormona u krvi, selektivnu arterio- i flebografiju, scintigrafiju indijum-111-oktreotidom i morfološki pregled biopsije. Upotreba čitavog kompleksa savremenih metoda istraživanja (fluoroskopija, endoskopija, selektivna arterio- i flebografija, ultrazvuk, kompjuterska tomografija, radionuklidne studije, određivanje hormona u krvi, imunohistohemijski pregled uzoraka biopsije tumora) omogućava ispravnu dijagnozu u 76,9% slučajeva.

Tretman

Uzimajući u obzir opšte principe terapije karcinoidnog sindroma, treba napomenuti da je preporučljivo što ranije uklanjanje tumora. Međutim, treba imati na umu da se kliničke manifestacije karcinoidnog sindroma vrlo često javljaju u slučajevima kada već postoje funkcionalno aktivne metastaze u jetri. U ovom slučaju, radikalno hirurško liječenje nije izvodljivo. Međutim, ublažavanje klinike karcinoidnog sindroma može se postići ekscizijom što većeg broja metastaza, čime se smanjuje ukupna količina tkiva koje proizvodi serotonin. Ako hirurška intervencija iz bilo kojeg razloga nije moguća, može se primijeniti rendgenska terapija, čija je djelotvornost, međutim, niska zbog otpornosti karcinoidnih tumora na izlaganje zračenju. Nakon terapije zračenjem, nema pouzdanih podataka o produženju životnog vijeka.

Među lijekovima koji se koriste u liječenju karcinoidnih tumora treba izdvojiti ciklofosfamid, čija je efikasnost, prema brojnim autorima, oko 50%. Postoje i izvještaji da se dobar terapijski učinak bilježi pri propisivanju antagonista serotonina, od kojih su ciproheptadin i deseryl našli najširu primjenu. Ciproheptadin ima ne samo antiserotoninsko, već i antihistaminsko djelovanje. Primjenjuje se intravenozno u dozi od 6 do 40 mg. Deseryl se koristi oralno u dozi od 6 do 24 mg i intravenozno 1-2 sata u dozi od 10-20 mg.

Neki antidepresivi - fluoksetin, sertralin, fluvoksamin, paroksetin - mogu se koristiti za simptomatsku terapiju.

Blokatori histaminskih H1 i H2 receptora (cimetidin, ranitidin, difenhidramin/difenhidramin) su efikasni kod karcinoida koji pretežno proizvode histamin. Loperamid (Imodium) se koristi za liječenje dijareje.

Sintetički analozi somatostatina - oktreotid (sandostatin) i lanreotid (somatulin) - široko se koriste za liječenje karcinoidnog sindroma. Sandostatin, u interakciji sa somatostatinskim receptorima, inhibira proizvodnju aktivnih supstanci od strane tumora. Preporučeni režim za upotrebu sandostatina (oktreotida) u liječenju karcinoidnih i neuroendokrinih sindroma je 150-500 mcg supkutano 3 puta dnevno. Lijek povećava preživljavanje pacijenata sa karcinoidnim tumorima i prisustvom metastaza, poboljšava kvalitetu života pacijenata, olakšava ili eliminira valunge, crijevnu motoričku disfunkciju, dijareju.

Proveo brojne studije o upotrebi a-interferona kod pacijenata sa karcinoidnim tumorima. Za liječenje pacijenata korištene su doze a-interferona 3-9 IU subkutano 3-7 puta sedmično. Upotreba većih doza lijeka ne poboljšava stope liječenja, ali značajno povećava postotak toksičnih reakcija. U liječenju a-interferonom poboljšanje se opaža u 30-75% slučajeva.

Liječenje arterijske hipertenzije provodi se prema općim pravilima. U nekim slučajevima liječenje treba biti usmjereno na suzbijanje komplikacija karcinoidnog sindroma, kao što su kardiovaskularna insuficijencija, gastrointestinalna krvarenja itd. zahtijeva opću terapiju jačanja.

Dakle, glavna vrsta liječenja pacijenata s karcinoidnim i neuroendokrinim tumorima je hirurška metoda. Njihovo liječenje lijekovima temelji se na kemoterapiji, upotrebi analoga somatostatina i a-interferona.

Karcinoidni sindrom se razvija samo kod nekih pacijenata s karcinoidnim tumorima i karakterizira ga osebujno crvenilo kože („valunge“), grčevi u trbuhu, grčevi i dijareja. Nakon nekoliko godina može se razviti valvularna insuficijencija desnog srca. Sindrom se razvija kao rezultat djelovanja vazoaktivnih supstanci koje luče tumorske stanice (uključujući serotonin, bradikinin, histamin, prostaglandine, polipeptidne hormone); tumor je obično metastatski.

Kod po ICD-10

E34.0 Karcinoidni sindrom

Uzroci karcinoidnog sindroma

Endokrinološki aktivni tumori iz difuznog perifernog endokrinog ili parakrinog sistema proizvode različite amine i polipeptide čije se djelovanje manifestuje određenim kliničkim simptomima i znacima koji zajedno čine karcinoidni sindrom.

Karcinoidni sindrom je obično rezultat endokrinološki aktivnih tumora koji su se razvili iz neuroendokrinih stanica (uglavnom u ileumu) i proizvode serotonin. Ipak, ovi tumori se mogu razviti i na drugim mjestima gastrointestinalnog trakta (posebno često u slijepom crijevu i rektumu), pankreasu, bronhima ili rjeđe u gonadama. Rijetko su neke visoko maligne neoplazme (npr. karcinom malih stanica pluća, karcinom otočića pankreasa, medularni karcinom štitnjače) odgovorne za ovaj sindrom. Karcinoidni tumori lokalizirani u crijevima obično ne pokazuju kliničke znakove karcinoidnog sindroma sve dok se ne razviju metastaze u jetri, jer se metabolički produkti tumora brzo uništavaju u krvi i jetri jetrenim enzimima, u sistemu portalne cirkulacije (na primjer, serotonin uništava hepatična monoamin oksidaza).

Simptomi karcinoidnog sindroma

Najčešći (a često i najraniji) simptom karcinoidnog sindroma je nelagoda povezana s razvojem karakterističnih "valunga" koji se pojavljuju na tipičnim lokacijama (glava i vrat), a često im prethodi emocionalni stres ili velika konzumacija hrane, toplih napitaka ili alkohol. Mogu se pojaviti upečatljive promjene u boji kože, u rasponu od blagog bljedila ili eritema do ljubičaste nijanse. Gastrointestinalni grčevi s razvojem rekurentnog dijarejnog sindroma prilično su česti i predstavljaju glavne pritužbe pacijenata. Može se javiti sindrom malapsorpcije. Pacijenti koji razviju valvularnu bolest srca mogu imati srčane šumove. Neki pacijenti mogu doživjeti astmatično disanje, smanjen libido i erektilnu disfunkciju; pelagra se rijetko razvija.

Dijagnostika karcinoidnog sindroma

Dijagnoza karcinoma koji luče serotonin postavlja se na osnovu prisustva klasičnog kliničkog kompleksa simptoma. Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem povećanja izlučivanja urinom produkta metabolizma tumora - 5-hidroksiindoloctene kiseline (5-HIAA). Kako bi se izbjeglo dobivanje lažno pozitivnog rezultata u laboratorijskoj studiji, analiza se provodi pod uvjetom da se pacijent isključi iz prehrane 3 dana prije ispitivanja hrane koja sadrži serotonin (kao što su banane, paradajz, šljive, avokado, ananas , patlidžan, orasi). Neki lijekovi koji sadrže guaifenesin, metakarbomol, fenotiazide također mogu iskriviti rezultate testa, pa ih treba prekinuti prije studije. Trećeg dana uzima se 24-satni dio urina za analizu. Normalno izlučivanje 5-HIAA urinom je manje od 10 mg/dan (250 µmol/dan).

Provokativni testovi s kalcijum glukonatom, kateholaminima, pentagastrinom ili alkoholom koriste se za izazivanje pojave "valunga". Ovi testovi mogu biti dijagnostički korisni kada je dijagnoza upitna, ali se moraju izvoditi s velikom pažnjom. Koriste se odgovarajuće neinvazivne moderne tehnike za lociranje tumora kako bi se precizno odredili nefunkcionalni karcinomi, iako može biti potrebna invazivna dijagnostička intervencija, ponekad uključujući laparotomiju. Skeniranjem sa radioaktivno obilježenim 1111-p-pentetreotidnim somatostatinskim receptorskim ligandima ili korištenjem 123-meta-jodobenzilgvanadina mogu se otkriti metastaze.

Ostala stanja koja se zasnivaju na tipičnoj kliničkoj slici "valunga", ali koja ipak ne moraju imati nikakve veze sa karcinoidnim sindromom, treba isključiti. Kod pacijenata koji nemaju povećano izlučivanje 5-HIAA urinom, poremećaji koji uključuju sistemsku aktivaciju mastocita (npr. sistemska mastocitoza sa povećanim metabolitima histamina u urinu i povišenom serumskom triptazom) i idiopatska anafilaksa mogu biti uzrok ovog kliničkog sindroma. Dodatni uzroci valunga uključuju menopauzalni sindrom i konzumaciju hrane i lijekova koji sadrže etanol, kao što je niacin, određene tumore (npr. vipomi, karcinomi bubrežnih stanica, medularni karcinomi štitnjače).

Liječenje karcinoidnog sindroma

Neki simptomi, uključujući navale vrućine, ublažavaju se somatostatinom (koji inhibira lučenje većine hormona), ali bez smanjenja izlučivanja 5HIAA ili gastrina. Brojne kliničke studije pokazale su dobre rezultate u liječenju karcinoidnog sindroma oktreotidom, dugodjelujućim analogom somatostatina. Oktreotid je lijek izbora za liječenje simptoma poput dijareje i valunga. Sudeći po kliničkim procjenama, djelotvornost tamoksifena nije uvijek uočena; smanjuje kliničke manifestacije primjene leukocitnog interferona (IFN).

Valovi vrućine se također mogu uspješno liječiti fenotiazinima (npr. prohlorperazin 5 do 10 mg ili hlorpromazin 25 do 50 mg oralno svakih 6 sati). Blokatori histaminskih receptora se također mogu koristiti u terapiji. Uvođenje fentolamina 5-10 mg intravenozno spriječilo je razvoj eksperimentalno izazvanih valunga. Primjena glukokortikoida (npr. prednizolona 5 mg oralno svakih 6 sati) može biti od pomoći kod jakih valunga uzrokovanih bronhijalnim karcinomom.

Sindrom dijareje može se uspješno liječiti kodein fosfatom (15 mg oralno svakih 6 sati), tinkturom opijuma (0,6 ml oralno svakih 6 sati), loperamidom (4 mg oralno kao doza sitosti i 2 mg nakon svakog pražnjenja crijeva). maksimalno 16 mg dnevno). Koriste se difenoksilat 5 mg oralno svaki drugi dan ili periferni antagonisti serotonina kao što je ciproheptadin 4 do 8 mg oralno svakih 6 sati ili metisergid 1 do 2 mg oralno 4 puta dnevno.

Niacin i dovoljan unos proteina su propisani da bi se spriječio razvoj pelagre, budući da je triptofan u ishrani kompetitivni inhibitor serotonina koji luči tumor (smanjuje njegovo djelovanje). Prepisati inhibitore enzima koji sprečavaju konverziju 5-hidroksitriptofana u serotonin, kao što su metildopa (250-500 mg oralno svakih 6 sati) i fenoksibenzamin (10 mg dnevno).