Antihipertenzivna terapija. antihipertenzivnu terapiju. Ispravne kombinacije

Sve međunarodne smjernice naglašavaju da u određenoj fazi liječenja hipertenzije jedan lijek postaje nedovoljan za adekvatnu kontrolu krvnog tlaka. Međutim, postavlja se značajno pitanje: u kojim je kliničkim situacijama preporučljivo započeti s monoterapijom, a u kojima je potrebno, bez zamjene za sitnice, odmah propisati kombiniranu antihipertenzivnu terapiju? Općenito, koncept u smjernicama je da što je veći krvni tlak pri postavljanju dijagnoze i što je više pratećih faktora rizika, to je više opravdana kombinirana terapija od samog početka liječenja. Istovremeno, treba slijediti najmanje agresivne strategije, postupno povećavajući dozu i dodajući dodatne lijekove samo ako je neophodno (vidi grafikon).

Drugo najvažnije pitanje je, naravno, izbor određenih lijekova. Nisu svi antihipertenzivi međusobno kompatibilni. Nepromišljeno dodavanje lijekova iz alternativnih klasa je neprihvatljivo i može dovesti do opasnih posljedica po zdravlje pacijenta. Na primjer, kombinacija nedihidropiridinskih blokatora kalcija i beta blokatora vrlo je vjerovatno da će uzrokovati bradikardiju ili atrioventrikularni blokada. Drugi primjer: kombinacija alfa-blokatora s miotropnim antihipertenzivima (na primjer, hidralazinom) može dovesti do teške refleksne tahiaritmije.

Tiazidni diuretici povećavaju izlučivanje elektrolita i tečnosti, što dovodi do aktivacije renin-angiotenzin-aldosteron sistema. Zato je kombinacija tiazida sa ACE inhibitorima i blokatorima angiotenzinskih receptora klinički i patofiziološki opravdana. Na ruskom tržištu predstavljen je veliki broj takvih kombinovanih preparata: Lorista H (), Valz N (), Coaprovel (+), Lysinoton N (), Kapozid (+) i mnogi drugi.

Posljednjih godina se velika pažnja poklanja kombinaciji "ACE inhibitor + blokator kalcijumskih kanala". U dvije velike kliničke studije -Pokazalo se da su ASCOT i ACCOMPLISH superiorniji od beta-blokatora + tiazidnog diuretika i ACE inhibitora + tiazidnog diuretika. Stoga, kod pacijenata s novodijagnostikovanom hipertenzijom visokog stupnja (2 i 3), liječenje treba započeti ovim kombinacijama. Preparati na ruskom tržištu: Ekvator (

Federalna državna budžetska ustanova "Obrazovno-naučni medicinski centar" Uprave predsjednika Ruske Federacije, Moskva

Pregled literature predstavlja trenutne ideje o odnosu kognitivne disfunkcije sa glavnim faktorima rizika i štetnim kardiovaskularnim ishodima. Analizirani su glavni pristupi antihipertenzivnoj terapiji za primarnu i sekundarnu prevenciju moždanog udara, kao i prevenciju vaskularne demencije. Detaljno je razmotrena efikasnost blokatora angiotenzinskih receptora olmesartana u liječenju arterijske hipertenzije. Prikazani su dokazi o njegovim angioprotektivnim i cerebroprotektivnim svojstvima. Omogućuju preporuku lijeka prvenstveno za liječenje starijih pacijenata s arterijskom hipertenzijom, kojima je zadatak održavanja kognitivnih funkcija jedan od prioriteta.
Ključne riječi Ključne riječi: olmesartan, arterijska hipertenzija, kognitivne funkcije, demencija, moždani udar.

Racionalno antihipertenzivno liječenje kao osnova za cerebralnu zaštitu i prevenciju kognitivnog pada

L.O. Minuškina

Obrazovno-naučni medicinski centar Odeljenja administracije predsednika RF za upravljanje imovinom, Moskva

Pregledom literature predstavljeni su savremeni koncepti odnosa između kognitivnog pada i glavnih kardiovaskularnih faktora rizika, nepovoljnih kardiovaskularnih ishoda. Opisani su osnovni pristupi antihipertenzivnoj terapiji za primarnu i sekundarnu prevenciju moždanog udara i vaskularne demencije. Članak opisuje efikasnost blokatora angiotenzinskih receptora zvanog olmesartan u liječenju hipertenzije. Lijek ima vaskularna i cerebralna zaštitna svojstva; pa se olmesartan prvenstveno treba koristiti kod starijih pacijenata sa hipertenzijom kako bi se održala kognitivna sposobnost.
ključne riječi: olmesartan, hipertenzija, spoznaja, demencija, moždani udar.

Kognitivni pad je veoma značajan faktor rizika za neželjene ishode. U velikoj studiji koja je uključivala više od 30.000 pacijenata praćenih oko 5 godina, pokazalo se da je prisustvo demencije povezano s rizikom od moždanog udara, zatajenja srca i kardiovaskularnog mortaliteta. Smanjenje rezultata Mini Mental Status Assessment (MMSE) ispod 24 bilo je slično prethodnom moždanom udaru u smislu efekta na rizik od recidiva. Povezanost kognitivne disfunkcije s drugim štetnim ishodima je da demencija može biti marker težine oštećenja ciljnog organa. Osim toga, bolesnike s demencijom karakterizira nisko pridržavanje liječenja. Pacijenti sa kognitivnim padom imaju karakteristike životnog stila povezane sa ograničenjem fizičke aktivnosti, ishrane, čestim razvojem mentalne depresije. Sve to doprinosi progresiji vaskularnih bolesti. Arterijska hipertenzija (AH) je jedan od vodećih faktora rizika za razvoj progresivnih oblika cerebrovaskularne patologije i nastanak kognitivnih oštećenja.

Antihipertenzivna terapija je osnova prevencije moždanog udara

Kod većine pacijenata smanjenje rizika od komplikacija postiže se snižavanjem krvnog pritiska (BP) na 140/90 mm Hg. Art. Isti nivo krvnog pritiska smatra se metom za sekundarnu prevenciju moždanog udara. Postizanje nižih nivoa krvnog pritiska ne poboljšava prognozu kod ovih pacijenata. Za starije pacijente sa hipertenzijom, čak i viši nivo sistolnog krvnog pritiska - 150 mm Hg se smatra kao cilj. Kod sniženja krvnog tlaka kod ovih grupa pacijenata posebno je važno razmotriti podnošljivost liječenja.

U metaanalizi najvećih studija o sekundarnoj prevenciji moždanog udara kod pacijenata sa ishemijskim, hemoragičnim moždanim udarom ili tranzitornim ishemijskim napadom, pokazalo se da uspeh sekundarne prevencije prvenstveno zavisi od nivoa sistolnog krvnog pritiska koji se postiže tokom lečenja. Ukupno smanjenje rizika od ponovljenih moždanih udara bilo je 24%. Istovremeno, postojale su razlike u djelotvornosti različitih klasa antihipertenzivnih lijekova. Primjena tiazidnih diuretika, a posebno kombinacija ovih s ACE inhibitorima, omogućila je značajnije smanjenje rizika od neželjenih ishoda od antihipertenzivne terapije beta-blokatorima. Jedna od najpoznatijih studija koja demonstrira efikasnost antihipertenzivne terapije u sekundarnoj prevenciji moždanog udara bila je PROGRESS (Studija zaštite Perindoprila od rekurentnog moždanog udara), koja je pokazala smanjenje rizika od ponovnog moždanog udara za 28% u aktivnoj terapijskoj grupi ( pacijenti su primali perindopril kao monoterapiju) i u kombinaciji sa indapamidom). U grupi koja je primala samo perindopril, krvni pritisak se smanjio za 5/3 mm Hg. st, i nije bilo značajnog smanjenja rizika od moždanog udara u odnosu na placebo grupu. Kod pacijenata koji su primali kombinovanu terapiju perindoprilom i indapamidom, pad krvnog pritiska je bio značajniji - 12/5 mm Hg. čl., a rizik od moždanog udara se smanjio za 46%, što je bilo značajno u odnosu na placebo. Efikasnost antihipertenzivne terapije u sekundarnoj prevenciji moždanog udara pokazala je i niz drugih studija, kao što su PATS, ACCESS.

U primarnoj prevenciji moždanog udara kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, stepen smanjenja krvnog pritiska je takođe najznačajniji za prognozu. Postizanjem ciljnih vrijednosti krvnog tlaka, smanjenje rizika od moždanog udara dostiže 40%. Kod pacijenata s dominantnim povećanjem dijastoličkog krvnog tlaka, njegovo smanjenje za 5-6 mm Hg. Art. dovodi do 40% smanjenja rizika od moždanog udara. Kod pacijenata sa izolovanom sistolnom arterijskom hipertenzijom, smanjenje sistoličkog krvnog pritiska smanjuje rizik od cerebrovaskularnih insulta za 30%. Značajni faktori su i upotreba statina, terapija ACE inhibitorima, endarterektomija kod pacijenata sa hemodinamski značajnom stenozom koronarnih arterija. Primjena aspirina dovodi do smanjenja rizika od moždanog udara kod pacijenata s visokim kardiovaskularnim rizikom. Kod pacijenata s niskim i umjerenim rizikom od komplikacija, primjena aspirina nije dovela do smanjenja rizika od moždanog udara.

Donedavno je pitanje efikasnosti antihipertenzivne terapije kod pacijenata starijih starosnih grupa ostalo otvoreno. Posebno osmišljena za procjenu učinkovitosti liječenja kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom starijih od 80 godina, HYVET studija je pokazala da kombinovana antihipertenzivna terapija smanjuje rizik od moždanog udara za 39%.

Postoje dokazi o mogućim cerebroprotektivnim svojstvima blokatora angiotenzinskih receptora. Tako se u SCOPE studiji pokazalo da je kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom starijih od 70 godina, terapija blokatorom angiotenzinskih receptora kandesartanom značajno smanjila rizik od nefatalnih moždanih udara. Posebno je značajno smanjenje rizika od moždanog udara u liječenju blokatora angiotenzinskih receptora kod pacijenata sa izolovanom sistolnom hipertenzijom. To potvrđuju i rezultati studije LIFE, u kojoj je losartan smanjio rizik od moždanog udara za 40% kod pacijenata sa ISAH, i SCOPE studije, gdje je u ovoj podgrupi postignuto smanjenje rizika od moždanog udara za 42%.

Mehanizam po kojem blokatori angiotenzinskih receptora imaju cerebroprotektivna svojstva povezan je sa efektom stimulacije receptora angiotenzina tipa 2. Upravo je ovaj tip receptora eksprimiran u centralnom nervnom sistemu. Njihova stimulacija dovodi do značajnog povećanja cerebralnog krvotoka. Pri liječenju selektivnim blokatorima receptora angiotenzina tipa 1 dolazi do povećanja nivoa angiotenzina II u plazmi, koji, djelujući na receptore tipa 2, stvara uslove za cerebroprotekciju.

Prevencija vaskularne demencije

Jedna od najčešćih manifestacija kronične cerebrovaskularne bolesti je vaskularna demencija. Istovremeno, podaci o vezi između progresije vaskularne demencije i nivoa krvnog pritiska i efikasnosti antihipertenzivne terapije su kontradiktorni. Povećanje krvnog tlaka je faktor koji doprinosi progresiji aterosklerotskih vaskularnih lezija, uzrokujući protrombotičke pomake, a s druge strane, to je kompenzacijska reakcija povezana s poremećenom autoregulacijom cerebralne cirkulacije. Odnos između progresije vaskularne demencije i nivoa krvnog pritiska je nelinearan. Osim toga, na težinu kognitivnog oštećenja utječe i prisustvo drugih popratnih bolesti i stanja - dislipidemije, dijabetes melitusa. Treba napomenuti da je sam moždani udar jedan od najznačajnijih faktora koji dovode do razvoja demencije. Fiksira se kod 10% pacijenata nakon prvog moždanog udara i kod 30% pacijenata s ponovljenim moždanim udarom. Ovo podiže važnost prevencije moždanog udara kao mogućnosti da se spriječi nastanak teških kognitivnih oštećenja.

Efikasnost antihipertenzivne terapije u odnosu na prevenciju kognitivnih oštećenja proučavana je u nekoliko velikih randomiziranih studija. U Syst-Euro studiji, pokazalo se da terapija nitrendipinom smanjuje incidencu vaskularne demencije za 50%. U studiji PROGRESS, incidencija vaskularne demencije u grupi liječenoj perindoprilom (kao monoterapija i u kombinaciji s indapamidom) smanjena je za 19%. S druge strane, u studijama kao što su SHEP, SCOPE, HYVET-COG, terapija nije utjecala na učestalost kognitivnih oštećenja.

Blokatori angiotenzinskih receptora pomažu u sprečavanju razvoja kognitivne disfunkcije. Ovo je pokazano u velikoj meta-analizi koja je uključivala podatke iz studija ONTARGET i TRANSDENT. Liječenje ovom grupom lijekova omogućilo je da se dugotrajnim liječenjem postigne 10% smanjenje rizika od razvoja vaskularne demencije.

Zanimljivo je napomenuti da, prema metaanalizama, uz malo smanjenje krvnog pritiska (za 4,6/2,7 mmHg), dolazi do poboljšanja rezultata testa kratkoročne memorije. U studijama koje su postigle značajnije smanjenje krvnog pritiska (za 17/10 mmHg), rezultati testova su se pogoršali.

Taktika snižavanja krvnog tlaka za prevenciju cerebrovaskularnih komplikacija

Treba napomenuti da izbor određenog lijeka najčešće nije fundamentalno važan. Kod većine pacijenata, da bi se postigle ciljne vrijednosti krvnog tlaka, mora se pribjeći imenovanju kombinirane terapije s dva, tri ili više lijekova iz različitih grupa. Monoterapija se može opravdati kao početak kod pacijenata s hipertenzijom 1. stupnja i niskim ili umjerenim rizikom od komplikacija. Kod pacijenata s hipertenzijom 2-3 stupnja koji imaju visok ili vrlo visok dodatni rizik od komplikacija, liječenje se može započeti odmah primjenom kombinirane terapije.

Treba napomenuti da pacijenti s cerebrovaskularnom bolešću, stariji pacijenti ne podnose uvijek dobro takvo smanjenje krvnog tlaka. Prilikom odabira terapije potrebno je voditi računa o individualnoj toleranciji i izbjegavati epizode hipotenzije. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir dobne karakteristike, posebno optimalna vrijednost sistoličkog krvnog tlaka za starije osobe je obično 135-150 mm Hg. čl., njegovo daljnje smanjenje dovodi do pogoršanja kliničke slike kognitivne disfunkcije i povećanja rizika od ishemijskog moždanog udara. Posebnu pažnju treba posvetiti smanjenju krvnog pritiska kod pacijenata sa hemodinamski značajnom aterosklerozom karotidnih arterija. Kao jedna od metoda kontrole koja olakšava izbor terapije može se koristiti svakodnevno praćenje krvnog pritiska. Ova metoda vam omogućava da kontrolišete krvni pritisak noću, brzinu i veličinu jutarnjeg porasta krvnog pritiska, prisustvo epizoda prekomerne hipotenzije. Analizom svih parametara 24-časovnog praćenja krvnog pritiska pokazalo se da je najveća prediktivna vrednost u odnosu na rizik od moždanog udara nivo sistolnog krvnog pritiska noću.

Za prevenciju cerebrovaskularnih događaja neophodna je i sposobnost lekova da utiču na stanje vaskularnog zida i utiču na centralni pritisak. Značaj ovih efekata je pokazano u CAFE studiji koju je sproveo projekat ASCOT. Pokazalo se da kombinacija amlodipina i perindoprila smanjuje centralni aortni pritisak u većoj mjeri nego liječenje atenololom i bendroflumetiazidom. Kao što je poznato, centralni krvni pritisak je usko povezan sa krutošću/elastičnošću vaskularnog zida i brzinom pulsnog talasa, što zauzvrat može uticati na pojavu kardiovaskularnih događaja, posebno moždanog udara.

Kombinacija blokatora renin-angiotenzin sistema (ACE inhibitor ili blokator angiotenzinskih receptora) sa antagonistom kalcijuma ili tiazidnim diuretikom danas se čini najracionalnijim i patogenetski opravdanim. Kombinacija dva lijeka u punim dozama ne normalizira krvni tlak kod 10-20% pacijenata. Ako je potrebno, kombinovati tri antihipertenzivna sredstva, po mogućnosti kombinaciju blokatora renin-angiotenzin sistema, tiazidnog diuretika ili antagonista kalcijuma.

Kod starijih pacijenata lijekovi iz grupe blokatora angiotenzinskih receptora imaju određene prednosti. Ovu grupu antihipertenzivnih lijekova karakterišu cerebroprotektivna svojstva, kao i vrlo dobra podnošljivost, nizak rizik od neželjenih dejstava, što dovodi do dobrog prianjanja pacijenata na liječenje. Jedan od lekova ove grupe je olmesartan (CardosalR, Berlin-Chemie/A.Menarini), koji je pokazao dobru efikasnost kod starijih pacijenata, angio- i cerebroprotektivna svojstva.

Efikasnost olmesartana kod starijih osoba

Olmesartan medoxomil se brzo apsorbira iz gastrointestinalnog trakta nakon oralne primjene. Bioraspoloživost lijeka je 26-28%, 35-50% doze se izlučuje nepromijenjeno bubrezima, ostatak - žuči. Farmakokinetika olmesartana kod starijih i mladih pacijenata ne razlikuje se značajno. U liječenju hipertenzije, lijek se propisuje u dozi od 10-40 mg dnevno u jednom režimu.

Meta-analiza randomiziranih studija koje su koristile blokatore angiotenzinskih receptora, koje su uključivale 4892 pacijenata liječenih olmesartanom, pokazala je da je smanjenje krvnog tlaka tijekom terapije olmesartanom bilo značajnije nego tijekom terapije losartanom i valsartanom. Istovremeno, tolerancija olmesartana nije lošija od ostalih sartana.

Djelotvornost olmesaratana kod starijih pacijenata procijenjena je u dvije slično dizajnirane studije. U njima je učestvovalo ukupno 1646 pacijenata starijih od 65 godina. U jednoj od studija procijenjena je efikasnost olmesartana kod pacijenata sa izolovanom sistolnom hipertenzijom, u drugoj - sa sistoličko-dijastolnom hipertenzijom. Olmesartan je propisan u dozi od 20-40 mg/dan. Kod pacijenata sa izolovanom sistolnom hipertenzijom, nakon 12 nedelja terapije, sistolni krvni pritisak se smanjio za 30 mm Hg. Art. uz blagu promjenu dijastoličkog krvnog tlaka. Nakon 24 sedmice terapije, krvni pritisak se vratio na normalu kod 62,5% pacijenata. Lijek se dobro podnosi kod pacijenata u dobi od 65-74 godine, te kod pacijenata starijih od 75 godina.

U meta-analizi 2 randomizirane studije u kojima je upoređivana efikasnost ramiprila i olmesartana, analizirani su podaci o liječenju 1400 pacijenata sa hipertenzijom 1. i 2. stupnja starijih od 65 godina. Pokazalo se da je olmesartan efikasniji u smanjenju krvnog pritiska. Terapija olmesartanom stvara stabilniji antihipertenzivni efekat tokom dana, nezavisno od vremena jela. Oba lijeka su se dobro podnosila.

Dvije identično dizajnirane studije (evropska i italijanska) upoređivale su efikasnost ramiprila i olmesartana kod starijih pacijenata. Doza ramiprila titrirana je sa 2,5 na 10 mg, olmesartana sa 10 na 40 mg. U studijama je učestvovalo ukupno 1453 pacijenata. Kod njih 715 kontrola efikasnosti terapije vršena je svakodnevnim praćenjem krvnog pritiska. Smanjenje krvnog pritiska bilo je izraženije tokom terapije olmesartanom – razlika u postignutom nivou sistolnog krvnog pritiska iznosila je 2,2 mm Hg. Art., dijastolni krvni pritisak - 1,3 mm Hg. Art. Olmesartan je doveo do značajno izraženijeg smanjenja krvnog tlaka u posljednjih 6 sati prije uzimanja sljedeće doze. Indeks glatkoće smanjenja krvnog pritiska je takođe bio viši u grupi koja je primala olmesartan. Samo u liječenju ovim lijekom došlo je do značajnog smanjenja brzine jutarnjeg porasta krvnog tlaka, u skupini koja je primala ramipril nije bilo takve dinamike. Stoga je olmesartan bio efikasniji kod starijih osoba. Pokazalo se da tokom dugotrajne terapije kod pacijenata sa hipertenzijom, olmesartan ne samo da dovodi do trajnog sniženja krvnog pritiska, već pomaže i u smanjenju varijabilnosti pritiska i poboljšava stanje autonomne regulacije vaskularnog tonusa.

735 pacijenata u ovoj studiji imalo je metabolički sindrom i posebno je analizirana efikasnost lijeka. Generalno, u grupi je normalizacija krvnog pritiska postignuta kod 46% pacijenata u grupi olmesartana i kod 35,8% pacijenata u grupi sa ramiprilom. Iste pravilnosti mogu se pratiti i kod grupa pacijenata sa prisustvom i odsustvom metaboličkog sindroma. Kod starijih pacijenata sa metaboličkim sindromom tokom terapije olmesartanom prosječni dnevni sistolički krvni tlak se smanjio za 10,2 mm Hg. Art. i dijastolni krvni pritisak - za 6,6 mm Hg. čl., a na pozadini imenovanja ramiprila - za 8,7 i 4,5 mm Hg. Art. respektivno. Učestalost nuspojava bila je slična kod oba lijeka.

Olmesartan je takođe efikasan u kombinovanoj terapiji. Japanska studija olmesartana kod starijih osoba (Miyazaki Olmesartan Therapy for Hypertension in the EldeRly - MOTHER) uporedila je efikasnost olmesartana kod pacijenata sa hipertenzijom u kombinaciji sa antagonistom kalcijuma i tiazidnim diuretikom. Kombinacija sa antagonistom kalcijuma bila je nešto efikasnija kod pacijenata sa normalnom telesnom težinom, a kombinacija sa tiazidnim diuretikom je imala malu korist kod pacijenata sa prekomernom telesnom težinom. Nivo kreatinina u krvi ostao je stabilan tokom 6 mjeseci liječenja. U grupi pacijenata sa normalnom tjelesnom težinom, bez obzira na vrstu liječenja, došlo je do značajnog smanjenja aktivnosti aldosterona u krvi, što nije utvrđeno kod pacijenata sa gojaznošću.

Stariji pacijenti pokazali su dobru efikasnost kombinacije olmesartana i hipotiazida. Antihipertenzivna efikasnost kombinacije 40 mg olmesartana i 25 mg hipotiazida proučavana je u grupi od 176 hipertenzivnih pacijenata starijih od 65 godina. 116 pacijenata je imalo hipertenziju stepena 1, 60 pacijenata je imalo hipertenziju stepena 2, 98 pacijenata je imalo izolovanu sistoličku hipertenziju. Titracija antihipertenzivne terapije provedena je prema shemi olmesartana 20 mg na dan, zatim 40 mg dnevno, kombinacije sa hipotiazidom 12,5 mg, zatim 25 mg. Kombinovana terapija je bila potrebna kod 159 pacijenata. Normalizacija krvnog pritiska tokom lečenja postignuta je kod 88% pacijenata sa hipertenzijom 1. stepena, kod 56% pacijenata sa hipertenzijom 2. stepena i kod 73% pacijenata sa izolovanom sistolnom hipertenzijom. Dnevno praćenje krvnog pritiska pokazalo je dovoljno trajanje antihipertenzivnog dejstva pri uzimanju kombinacije jednom dnevno. Učestalost nuspojava povezanih sa hipotenzijom nije prelazila 3%.

Angioprotektivni efekti olmesartana

Olmesartan je u stanju da inhibira napredovanje aterosklerotskih vaskularnih lezija, što je pokazano u velikoj randomiziranoj studiji MORE (The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Regression Evaluation studija). Studija je upoređivala efekte olmesartana i atenolola na debljinu karotidne intime-medije i volumen aterosklerotskog plaka. Olmesartan je propisivan u dozi od 20–40 mg/dan, atenolol – 50–100 mg/dan. Pregled karotidnih arterija 2D i 3D ultrazvukom rađen je u 28, 52 i 104 sedmici liječenja. Debljina karotidnog intima-medijskog kompleksa smanjena je u obje grupe, nije bilo značajnih međugrupnih razlika. Smanjenje zapremine aterosklerotskih plakova bilo je značajnije tokom terapije olmesartanom, a u grupi pacijenata sa početnim volumenom lezije većim od medijana grupe, razlike u efikasnosti lekova bile su značajne.

Angioprotektivni efekat olmesartana je takođe prikazan u komparativnoj studiji sa dihidropiridinskim kalcijum antagonistom amlodipinom. Bolesnici s hipertenzijom i dijabetesom primali su 20 mg olmesartana ili 5 mg amlodipina godinu dana. Uz isti antihipertenzivni učinak, olmesartan je također doprinio značajnom smanjenju kardio-skočnog indeksa, što odražava težinu arterijske ukočenosti. Autori studije pripisuju angioprotektivni učinak olmesartana njegovim antioksidativnim svojstvima.

Smanjenje centralnog pritiska je takođe prikazano tokom lečenja olmesartanom. Posebno je efikasna kombinacija olmesartana i dihidropiridin kalcijum antagonista. U randomiziranom ispitivanju upoređivao je učinak dvije kombinacije na nivo centralnog krvnog pritiska. 486 pacijenata je raspoređeno na terapiju olmesartanom i amlodipinom 40/10 mg ili perindoprilom i amlodipinom 8/10 mg. Centralni sistolni pritisak se tokom uzimanja prve kombinacije smanjio za 14,5 mm Hg, a kod upotrebe druge kombinacije za 10,4 mm Hg. Art. Razlike između grupa su bile značajne. U grupi koja je primala olmesartan, normalizacija krvnog pritiska postignuta je kod 75,4% pacijenata, u liječenju perindoprilom kod 57,5%. .

U kombinovanoj terapiji, kombinacija olmesartana sa dihidropiridinskim kalcijum antagonistom je efikasnija u smanjenju centralnog aortnog pritiska od kombinacije olmesartana i tiazidnog diuretika. Smanjenje pritiska na brahijalnu arteriju bilo je isto.

Osnova angioprotektivnog djelovanja olmesartana može biti njegovo djelovanje na procese peroksidacije, funkciju vaskularnog endotela, nivo inflamatornih medijatora i neke biomarkere. Antioksidativni učinak olmesartana pokazano je u maloj studiji u kojoj je 20 pacijenata sa hipertenzijom primalo terapiju olmesartanom u dozi od 20 mg/dan tokom 6 mjeseci. Lijek je bio efikasan i omogućio je normalizaciju krvnog tlaka kod svih pacijenata. Istovremeno je značajno smanjen nivo markera oksidativnog stresa i oksidiranih lipoproteina, kao i markera upale.

U komparativnoj studiji na grupi od 31 pacijenta sa hipertenzijom upoređivana je efikasnost olmesartana i amlodipina. Oba lijeka su bila podjednako efikasna u snižavanju krvnog tlaka, ali samo uz primjenu olmesartana otkriveni su znaci poboljšanja funkcije endotela. Samo liječenje olmesartanom poboljšalo je stepen reaktivne hiperemije. U istoj grupi registrovano je smanjenje nivoa albuminurije i smanjenje C-reaktivnog proteina. Povećani nivoi antioksidansa u urinu. Dinamika nivoa superoksid disumutaze u plazmi nije otkrivena, međutim, postojala je korelacija između nivoa ovog enzima antioksidativne odbrane i stepena vazodilatacije zavisne od endotela.

U grupi od 30 pacijenata sa hipertenzijom procenjeni su efekti dugotrajne (6 meseci) terapije olmesartanom u dozi od 20 mg/dan. Olmesartan je efikasno snizio krvni pritisak, doprineo značajnom smanjenju kardio-skočnog indeksa, što odražava krutost arterijskog zida. Značajno je smanjen nivo C-reaktivnog proteina i proteina koji vezuje masne kiseline adipocita.

Sva ova angioprotektivna svojstva stvaraju preduslove za efikasnost olmesartana u prevenciji vaskularne demencije i moždanog udara.

Cerebroprotektivna svojstva olmesartana

Osnova cerebroprotektivnog dejstva olmesartana može biti njegovo dejstvo na stanje cerebralnog krvotoka. Ovo je pokazano u studiji u kojoj je grupa starijih hipertenzivnih pacijenata bez anamneze zahvaćenosti CNS-a primala olmesartan 24 mjeseca. U početku se pokazalo smanjenje regionalnog krvotoka u frontalnom, parijetalnom, temporalnom i okcipitalnom režnju za 11-20% u poređenju sa kontrolnom grupom, koja je uključivala osobe uporedive starosti, ali bez AH. U početku, u grupi pacijenata sa hipertenzijom, srednji krvni pritisak je bio 156/88 mm Hg. čl., a na pozadini liječenja olmesartanom - 136/78 mm Hg. Art. Istovremeno, na kraju tretmana, indeksi regionalnog cerebralnog krvotoka nisu se razlikovali od onih u kontrolnoj grupi.

U grupi pacijenata koji su imali moždani udar, procijenjena je efikasnost terapije olmesartanom u dozi od 10-20 mg dnevno tokom 8 sedmica. Tokom liječenja pacijenti su pokazali značajno poboljšanje stanja regionalnog cerebralnog krvotoka. Povećanje cerebralnog protoka krvi u zahvaćenom području iznosilo je 11,2%, u kontralateralnoj zoni - 8,9%. Poboljšano je stanje autoregulacije tonusa cerebralnih žila. Kao rezultat, to je dovelo do poboljšanja procesa rehabilitacije pacijenata nakon moždanog udara i smanjenja neurološkog deficita. Zabilježeno je poboljšanje stanja pacijenata prema Bartelsovom indeksu i MMSE skali. Upoređujući efikasnost terapije olmesartanom i amlodipinom kod pacijenata nakon moždanog udara, pokazalo se da je uz isti učinak na periferni krvni tlak samo terapija olmesartanom poboljšala cerebralni protok krvi. Samo u grupi liječenoj olmesartanom nakon moždanog udara došlo je do povećanja cerebralnog krvotoka kako sa strane lezije tako i na zdravoj hemisferi, kao i povećanja cerebrovaskularne rezerve. Opseg pokreta u šaci je povećan za 30%, ruke - za 40%, a noge - za 100%. Istovremeno, povećanje pokreta u ruci i nozi bilo je značajno veće nego tokom terapije amlodipinom. Bartelsov indeks i MMSE su također porasli.

Dakle, olmesartan ima ne samo dobru antihipertenzivnu efikasnost, sposobnost da smanji krutost arterija, poboljša funkciju vaskularnog endotela, već ima i cerebroprotektivna svojstva. To nam omogućava da lijek preporučimo prvenstveno za liječenje starijih pacijenata s hipertenzijom, kojima je zadatak održavanja kognitivnih funkcija jedan od prioriteta.

Književnost

1. O'Donnell M., Teo K., Gao P. et al. Kognitivno oštećenje i rizik od kardiovaskularnih događaja i smrtnosti. Eur Heart J. 2012. jul; 33(14): 1777–86.
2. ESH/ESC Radna grupa za zbrinjavanje arterijske hipertenzije. 2013 Smjernice iz prakse za liječenje arterijske hipertenzije Evropskog društva za hipertenziju (ESH) i Evropskog kardiološkog društva (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2013 Oct; 31(10): 1925–38.
3. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Smanjenje krvnog pritiska i sekundarna prevencija moždanog udara i drugih vaskularnih događaja: sistematski pregled. Moždani udar. Nov 2003; 34(11): 2741–8.
4. Psaty B.M., Weiss N.S., Furberg C.D. Ispitivanje PROGRESS: pitanja o efikasnosti inhibitora enzima koji konvertuje angiotenzin. Zaštita od perindoprila Gainst recurrent moždanog udara. Am J Hypertens. 2002 May; 15(5):472-4.
5 Straus S. E.; Majumdar S. R.; McAlister F.A. Novi dokazi za prevenciju moždanog udara: naučna recenzija JAMA. 2002; 288(11): 1388–1395.
6. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. HYVET studijska grupa. Liječenje hipertenzije kod pacijenata starijih od 80 godina. N Engl J Med. 2008; 358: 1887–1898.
7. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. Studijska grupa SCOPE. Studija o spoznaji i prognozi kod starijih osoba (SCOPE). Glavni rezultati randomiziranog dvostruko slijepog interventnog ispitivanja. J Hypertens. 2003; 21:875–886.
8. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Studijska grupa LIFE. Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u losartan intervenciji za smanjenje krajnje tačke u studiji hipertenzije (LIFE): randomizirana studija protiv atenolola. Lancet. 2002; 359:995–1003.
9. Dalmay F., Mazouz H., Allard J. et al. Zaštitni efekat angiotenzina protiv akutnog ishemijskog moždanog udara kod gerbila koji nije posredovan od AT(1) receptora. J Renin Angiotenzin Aldosteron Syst. 2001 Jun; 2(2): 103–6.
10. Anderson C., Teo K., Gao P. et al. Blokada renin-angiotenzin sistema i kognitivne funkcije kod pacijenata sa visokim rizikom od kardiovaskularnih bolesti: analiza podataka iz ONTARGET i TRANSCEND studija. Lancet Neurol. Jan 2011; 10(1):43–53.
11. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. Diferencijalni uticaj lekova za snižavanje krvnog pritiska na centralni aortni pritisak i kliničke ishode: glavni rezultati studije procene funkcije arterije provodnika (CAFE). cirkulacija. 2006. 7. mart; 113(9): 1213–25.
12. Wang L., Zhao J.W., Liu B. et al. Antihipertenzivni efekti olmesartana u poređenju sa drugim blokatorima angiotenzinskih receptora: meta-analiza. Am J Cardiovasc Drugs. 1. oktobar 2012.; 12(5): 335–44.
13. Heagerty A.M., Mallion J.M. Olmesartan medoxomil u starijih pacijenata s esencijalnom ili izoliranom sistolnom hipertenzijom: podaci o djelotvornosti i sigurnosti iz kliničkih ispitivanja. Drugs Aging. 2009; 26(1): 61–76.
14. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Olmesartan vs. Ramipril kod starijih hipertenzivnih pacijenata: pregled podataka iz dvije objavljene randomizirane, dvostruko slijepe studije. Visok krvni pritisak Cardiovasc Prev. mart 2014; 21(1):1–19.
15. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Dvadesetčetvoročasovna i ranojutarnja kontrola krvnog pritiska olmesartana naspram. ramipril kod starijih hipertenzivnih pacijenata: objedinjena analiza pojedinačnih podataka dvije randomizirane, dvostruko slijepe, paralelne grupe. J Hypertens. 2012 Jun; 30(7): 1468–77.
16. Okano Y., Tamura K., Masuda S. et al. Efekti blokatora receptora angiotenzina II na odnose između ambulantnog krvnog pritiska i antihipertenzivnih efekata, autonomne funkcije i kvaliteta života vezanog za zdravlje. Clin Exp Hypertens. Nov 2009; 31(8): 680–9.
17. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Antihipertenzivna efikasnost i sigurnost olmesartan medoksomila i ramiprila kod starijih pacijenata sa blagim do umjerenim esencijalnim hipertenzijom sa ili bez metaboličkog sindroma: objedinjena post hoc analiza dvaju komparativnih ispitivanja. Drugs Aging. Dec 2012; 29(12): 981–92.
18. Kato J., Yokota N., Tamaki N. et al. Diferencijalno smanjenje krvnog tlaka blokatorom angiotenzinskih receptora plus blokatorom kalcijumskih kanala ili diuretikom kod starijih osoba s hipertenzijom sa ili bez gojaznosti. J Am Soc Hypertens. 2012. novembar-dec; 6(6): 393–8.
19. Germino F.W., Neutel J.M., Dubiel R. et al. Učinkovitost kombinacije fiksne doze olmesartan medoxomila i hidroklorotiazida kod pacijenata u dobi od 65 godina i starijih s hipertenzijom 1 i 2 ili izoliranom sistolnom hipertenzijom. Am J Cardiovasc Drugs. 1. oktobar 2012.; 12(5): 325–33.
20. Stumpe K.O., Agabiti-Rosei E., Zielinski T. et al. Promjene debljine intime-medija karotida i volumena plaka nakon dvogodišnje blokade receptora angiotenzina II. Multicentrična studija Olmesartan aterosclerosis Regression Evaluation (MORE). Dec 2007; 1(2): 97–106.
21. Miyashita Y., Saiki A., Endo K. et al. Efekti olmesartana, blokatora receptora angiotenzina II, i amlodipina, blokatora kalcijumskih kanala, na kardio-skočni vaskularni indeks (CAVI) kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 sa hipertenzijom. J Atheroscler Thromb. 2009 Oct; 16(5): 621–6.
22. Ruilope L., Schaefer A. Kombinacija fiksne doze olmesartana/amlodipina bila je bolja u smanjenju krvnog pritiska u centralnoj aorti u odnosu na perindopril/amlodipin: randomizirano, dvostruko slijepo ispitivanje kod pacijenata sa hipertenzijom. Ad Ther. Dec 2013; 30(12): 1086–99.
23. Matsui Y., Eguchi K., O'Rourke M.F. et al. Diferencijalni efekti između blokatora kalcijumskih kanala i diuretika kada se koriste u kombinaciji sa blokatorom receptora angiotenzina II na centralni aortni pritisak kod hipertenzivnih pacijenata. hipertenzija. 2009 Oct; 54(4): 716–23.
24. Cal L.A., Maso L.D., Caielli P. et al. Učinak olmesartana na oksidativni stres kod hipertenzivnih pacijenata: mehanička potpora dokazima izvedenim iz kliničkih ispitivanja. Blood Press. Dec 2011; 20(6): 376–82.
25. Takiguchi S., Ayaori M., Uto-Kondo H. et al. Olmesartan poboljšava funkciju endotela kod hipertenzivnih pacijenata: veza sa ekstracelularnom superoksid dismutazom. Hypertens Res. Jun 2011; 34(6): 686–92.
26. Kamikawa S., Usui S., Ogawa H. et al. Miyoshi T., Doi M., Hirohata S. et al. Olmesartan smanjuje ukočenost arterija i protein koji vezuje masne kiseline u serumu kod hipertenzivnih pacijenata. Heart Vessels. 2011 Jun; 26(4): 408–13.
27. Nagata R., Kawabe K., Ikeda K. Olmesartan, blokator receptora angiotenzina II, obnavlja cerebralnu hipoperfuziju kod starijih pacijenata sa hipertenzijom. J Stroke Cerebrovasc Dis. maj 2010; 19(3):236–40.
28. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R. et al. Antagonist receptora angiotenzina II tipa 1 olmesartan čuva cerebralni protok krvi i kapacitet cerebrovaskularne rezerve i ubrzava ishode rehabilitacije kod hipertenzivnih pacijenata sa istorijom moždanog udara.Int J Neurosci. maj 2010; 120(5): 372–80.
29. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Efekat antagonista angiotenzina II tipa 1 receptora olmesartana na cerebralnu hemodinamiku i ishode rehabilitacije kod pacijenata sa hipertenzijom nakon moždanog udara. Brain Inj. Dec 2009; 23(13-14): 1065–72.
30. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Prednosti antagonista angiotenzina II receptora olmesartana u kontroli hipertenzije i cerebralne hemodinamike nakon moždanog udara.Hypertens Res. Nov 2009; 32(11): 1015–21.

Liječenje hipertenzije lijekovima indicirano je za sve pacijente s krvnim tlakom višim od 160/100 mm Hg. čl., kao i kada mjere promjene načina života nisu dovele do normalizacije pokazatelja tlaka i on ostaje viši od 140/90 mm Hg. Art. Postoji mnogo lijekova koji snižavaju krvni tlak. Ovisno o sastavu i mehanizmu djelovanja, dijele se na grupe, pa čak i podgrupe.

Ovi lijekovi se nazivaju antihipertenzivni ili antihipertenzivni lijekovi. Predstavljamo vam pregled lijekova za snižavanje krvnog tlaka.

Principi liječenja hipertenzije lijekovima

Prije nego što razmotrimo svaku od grupa lijekova posebno, hajde da ukratko govorimo o osnovnim principima liječenja esencijalnom hipertenzijom, odnosno hipertenzijom, lijekovima.

1. Lijekove za snižavanje krvnog tlaka pacijent mora uzimati kontinuirano tokom cijelog života.
2. Antihipertenzivno sredstvo treba propisati isključivo ljekar. Njegov izbor ovisi o individualnim karakteristikama toka bolesti određenog pacijenta, o prisutnosti ili odsustvu insuficijencije koronarnih žila srca ili aritmije, vrsti hemodinamike, oštećenja ciljnih organa, prisutnosti ili odsutnosti faktore rizika za srčana i vaskularna oboljenja, prateću patologiju i, konačno, na podnošljivost ovog lijeka kod pacijenata.
3. Liječenje počinje najnižom mogućom dozom lijeka, čime se procjenjuje reakcija tijela pacijenta na njega i smanjuje težina mogućih nuspojava. Ako se lijek dobro podnosi, ali nema smanjenja tlaka na željene brojke, tada se doza lijeka povećava, ali ne odmah do maksimuma, već postupno.
4. Neprihvatljivo je brzo smanjiti krvni tlak: to može dovesti do ishemijskog oštećenja vitalnih organa. Ova tačka je posebno relevantna za starije i senilne pacijente.
5. Lijekovi dugog djelovanja uzimaju se jednom dnevno. Upravo ovim lijekovima treba dati prednost, jer su prilikom njihovog uzimanja dnevne fluktuacije krvnog tlaka manje izražene, a pacijentu je lakše uzeti 1 tabletu ujutro i zaboraviti na nju do sutra nego uzimati 3 puta dnevno. , povremeno preskačući doze zbog vlastite nepažnje.
6. Ako se pri uzimanju minimalne ili prosječne terapijske doze lijeka koji sadrži samo jednu aktivnu supstancu ne pojavi željeni učinak, dozu ne treba povećavati do maksimuma: ispravnije (djelotvornije) bi bilo dodati prvoj lijek male doze antihipertenzivnog lijeka druge grupe (s drugačijim mehanizmom djelovanja). Tako će se osigurati ne samo brži hipotenzivni učinak, već će se nuspojave oba lijeka svesti na minimum.
7. Postoje lijekovi koji sadrže nekoliko aktivnih antihipertenzivnih lijekova iz različitih grupa odjednom. Pacijentu je mnogo pogodnije uzimati takav lijek nego 2 ili 3 odvojene tablete.
8. Ako učinak liječenja uopće izostane ili ga pacijent loše podnosi (nuspojave su izražene i uzrokuju neugodnosti kod pacijenta), ovaj lijek se ne smije kombinirati s drugim ili, osim toga, treba mu povećati dozu: ispravnije bi bilo ukinuti ovaj lijek i preći na liječenje lijekovima.sredstva druge grupe. Na sreću, izbor antihipertenzivnih lijekova je prilično velik, a pokušajima i greškama svaki pacijent će i dalje moći odabrati adekvatnu, efikasnu antihipertenzivnu terapiju.

Klasifikacija antihipertenzivnih lijekova

Lijekovi koji se koriste za snižavanje krvnog tlaka mogu se podijeliti u 2 velike grupe:
I. Lijekovi prve linije. Oni su lijekovi izbora u liječenju hipertenzije. Velikoj većini hipertoničara preporučuje se njihovo prepisivanje. Ova grupa uključuje još 5 grupa lijekova:

• inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (skraćeno ACE inhibitori);
• diuretici ili diuretici;
• inhibitori receptora angiotenzina II;
• β-blokatori, ili β-blokatori;
• antagonisti kalcijuma.

II. Lekovi druge linije. Za dugotrajno liječenje esencijalne hipertenzije primjenjuju se samo kod određenih klasa pacijenata, na primjer, kod žena ili kod osoba s niskim primanjima koje iz finansijskih razloga ne mogu sebi priuštiti kupovinu lijekova prve linije. Ovi lijekovi uključuju:

• α-blokatori;
• alkaloidi rauvolfije;
• α2-agonisti centralnog djelovanja;
• vazodilatatori direktnog djelovanja.

Razmotrimo svaku od ovih grupa posebno.

Inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin ili ACE inhibitori

Grupa najefikasnijih antihipertenziva. Smanjenje krvnog tlaka prilikom uzimanja ovih lijekova nastaje zbog vazodilatacije: njihov ukupni periferni otpor se smanjuje, a samim tim i tlak. ACE inhibitori praktički ne utječu na veličinu srčanog minutnog volumena i otkucaje srca, stoga se široko koriste kod istodobne kronične srčane insuficijencije.

Već nakon uzimanja prve doze lijeka u ovoj skupini, pacijent bilježi pad krvnog tlaka. Kada se koristi nekoliko sedmica, hipotenzivni učinak se pojačava i, dostigavši ​​maksimum, stabilizuje se.

Neželjene reakcije na ACE inhibitore uočavaju se prilično rijetko i uglavnom se manifestiraju opsesivnim suhim kašljem, poremećajem okusa i znacima hiperkalijemije (povišene razine kalija u krvi). Reakcije preosjetljivosti na ACE inhibitore u obliku angioedema rijetko se primjećuju.

Budući da se ACE inhibitori uglavnom izlučuju bubrezima, kod teških bolesnika dozu ovih lijekova treba smanjiti. Lijekovi ove grupe su kontraindicirani u trudnoći, u slučaju bilateralne stenoze bubrežnih arterija, kao i kod hiperkalijemije.

Glavni predstavnici klase ACE inhibitora su:

• enalapril (Enap, Berlipril, Renitek) - dnevna doza lijeka kreće se od 5-40 mg u 1-2 doze;
• kaptopril - uzima se u dozi od 25-100 mg dnevno za 2-3 doze;
• kinapril (Accupro) - dnevna doza je 10-80 mg u 1-2 doze;
• lizinopril (Lopril, Diroton, Vitopril) - preporučuje se uzimanje 10-40 mg dnevno, učestalost primjene je 1-2 puta;
• moexipril (Moex) - 7,5-30 mg dnevna doza, učestalost primjene - 1-2 puta; vrijedno je napomenuti da je ovaj lijek jedan od ACE inhibitora koji se preporučuju osobama s teškim kroničnim zatajenjem bubrega;
• perindopril (Prenesa, Prestarium) - dnevna doza je 5-10 mg u 1 dozi;
• ramipril (Tritace, Ampril, Hartil) - dnevna doza od 2,5-20 mg u 1-2 doze;
• spirapril (Quadropril) - uzima se u dozi od 6 mg 1 put dnevno;
• trandolapril (Gopten) - uzima se u dozi od 1-4 mg 1 put dnevno;
• Fosinopril (Fozicard) - uzimati 10-20 mg 1-2 puta dnevno.

Diuretici ili diuretici

Kao i ACE inhibitori, oni se široko koriste u liječenju hipertenzije. Ovi lijekovi povećavaju izlučivanje urina, što rezultira smanjenjem cirkulirajuće krvi i ekstracelularne tekućine, smanjenjem minutnog volumena srca i vazodilatacijom, što sve rezultira smanjenjem krvnog tlaka. Vrijedi napomenuti da je na pozadini uzimanja diuretika razvoj moguć.

Diuretici se često koriste kao dio kombinirane terapije za hipertenziju: uklanjaju višak vode iz tijela, koja se zadržava pri uzimanju mnogih drugih antihipertenzivnih lijekova. Oni su kontraindicirani kod.

Diuretici se također mogu podijeliti u nekoliko grupa.
1. Tiazidni diuretici. Najčešće se koristi upravo u hipotenzivne svrhe. Općenito, preporučuju se niske doze. Neefikasni su kod teškog zatajenja bubrega, što je i kontraindikacija za njihovu upotrebu. Tiazidni diuretik koji se najčešće koristi je hidrohlorotiazid (hipotiazid). Dnevna doza ovog lijeka je 12,5-50 mg, učestalost primjene je 1-2 puta dnevno.
2. Diuretici slični tiazidima. Najistaknutiji predstavnik ove grupe lijekova je indapamid (Indap, Arifon, Ravel-SR). Uzimajte ga, u pravilu, 1,25-2,5-5 mg 1 put dnevno.
3. Diuretici petlje. Lijekovi ove grupe nemaju značajnu ulogu u liječenju hipertenzije, međutim, u slučaju popratne ili bubrežne insuficijencije kod hipertoničara, oni su lijekovi izbora. Često se koristi u akutnim stanjima. Glavni diuretici petlje su:

• furosemid (Lasix) - dnevna doza ovog lijeka je od 20 do 480 mg, ovisno o težini bolesti, učestalost primjene je 4-6 puta dnevno;
• torasemid (Trifas, Torsid) - uzima se u dozi od 5-20 mg dva puta dnevno;
• etakrinska kiselina (Uregit) - dnevna doza se kreće od 25-100 mg u dvije podijeljene doze.

4. Diuretici koji štede kalijum. Imaju slab hipotenzivni učinak, a također uklanjaju malu količinu natrijuma iz tijela, zadržavajući kalij. Sami za liječenje hipertenzije se rijetko koriste, češće u kombinaciji s lijekovima iz drugih grupa. Nije primjenjivo za . Najistaknutiji predstavnici ove klase su sljedeći diuretici koji štede kalij:

• spironolakton (Veroshpiron) - dnevna doza lijeka je 25-100 mg, učestalost primjene je 3-4 puta dnevno;
• triamteren - uzimati 25-75 mg 2 puta dnevno.

Inhibitori receptora angiotenzina II

Drugo ime droga u ovoj grupi je sartani. Ovo je relativno nova klasa antihipertenzivnih lijekova koji su vrlo efikasni. Obezbedite efikasnu 24-satnu kontrolu krvnog pritiska kada se lek uzima 1 put dnevno. Sartani nemaju najčešću nuspojavu ACE inhibitora - suhi kašalj, pa se, ako se ACE inhibitori ne tolerišu, obično zamjenjuju sartanima. Preparati ove grupe su kontraindicirani tokom trudnoće, bilateralne stenoze bubrežnih arterija, kao i kod hiperkalemije.

Glavni predstavnici sartana su:

• irbesartan (Irbetan, Converium, Aprovel) - preporučuje se uzimanje 150-300 mg 1 put dnevno;
• kandesartan (Kandesar, Kasark) - uzima se u dozi od 8-32 g 1 put dnevno;
• losartan (Lozap, Lorista) - dnevna doza lijeka 50-100 mg u 1 dozi;
• telmisartan (Pritor, Micardis) - preporučena dnevna doza je 20-80 mg, u 1 dozi;
• valsartan (Vazar, Diovan, Valsakor) - uzima se u dozi od 80-320 mg dnevno za 1 dozu.

β-blokatori

Smanjuje krvni pritisak zbog blokirajućeg efekta na β-adrenergičke receptore: smanjuje se minutni volumen srca i aktivnost renina u krvnoj plazmi. Posebno indicirano za arterijsku hipertenziju, u kombinaciji sa anginom pektoris i nekim tipovima. Budući da je jedan od efekata β-blokatora smanjenje broja otkucaja srca, ovi lijekovi su kontraindicirani kod bradikardije.
Lijekovi ove klase dijele se na kardioselektivne i nekardioselektivne.

Kardioselektivni β-blokatori djeluju isključivo na receptore srca i krvnih žila i ne djeluju na druge organe i sisteme.
Lijekovi u ovoj klasi uključuju:

• atenolol (Atenol, Tenolol, Tenobene) - dnevna doza ovog lijeka je 25-100 mg, učestalost primjene je dva puta dnevno;
• betaksolol (Betak, Betacor, Lokren) - uzima se u dozi od 5-40 mg jednom dnevno;
• bisoprolol (Concor, Coronal, Biprol, Bicard) - uzima se u dozi od 2,5-20 mg dnevno;
• metoprolol (Betaloc, Corvitol, Egilok) - preporučena dnevna doza lijeka je 50-200 mg u 1-3 doze;
• nebivolol (Nebilet, Nebilong, Nebival) - uzimajte 5-10 mg jednom dnevno;
• celiprolol (Celiprol) - uzimajte 200-400 mg jednom dnevno.

Kardioselektivni β-blokatori utiču na receptore ne samo srca, već i drugih unutrašnjih organa, pa su kontraindicirani kod brojnih patoloških stanja, kao što su hronična opstruktivna bolest pluća, intermitentna klaudikacija.

Najčešće korišteni predstavnici ove klase lijekova su:

• propranolol (anaprilin) ​​- uzima se 40-240 mg dnevno u 1-3 doze;
• karvedilol (Coriol, Medocardil) - dnevna doza lijeka je 12,5-50 mg, učestalost primjene je 1-2 puta dnevno;
• labetalol (Abetol, Labetol) - preporučuje se uzimanje 200-1200 mg dnevno, dijeleći dozu u 2 doze.

antagonisti kalcijuma

Dobro snižavaju krvni pritisak, ali zbog mehanizama svog delovanja mogu imati veoma ozbiljne nuspojave.

1. Derivati ​​fenilalkilamina. Verapamil (Finoptin, Isoptin, Veratard) - preporučuje se uzimanje u dozi od 120-480 mg dnevno u 1-2 doze; može uzrokovati bradikardiju i atrioventrikularni blok.
2. Derivati ​​benzotiazepina. Diltiazem (Aldizem, Diacordin) - njegova dnevna doza jednaka je dozi verapamila i iznosi 120-480 mg u 1-2 doze; uzrokuje bradikardiju i AV blok.
3. Derivati ​​dihidropiridina. Imaju izražen vazodilatacijski efekat. Može uzrokovati ubrzanje otkucaja srca,. Glavni predstavnici ove klase antagonista kalcijuma su:

• amlodipin (Azomeks, Amlo, Agen, Norvask) - dnevna doza lijeka je 2,5-10 mg u jednoj dozi;
• lacidipin (Lacipil) - uzimajte 2-4 mg dnevno;
• lerkanidipin (Zanidip, Lerkamen) - uzimajte 10-20 mg jednom dnevno;
• nifedipin (retard - dugodjelujući - oblici: Corinfar retard, Nifecard-XL, Nicardia) - uzimajte 20-120 mg dnevno odjednom;
• felodipin (Felodipine) - dnevna doza lijeka je 2,5-10 mg u jednoj dozi.

Kombinovani lekovi

Često su antihipertenzivi prve linije dio kombinovanih preparata. U pravilu sadrži 2, rjeđe - 3 aktivne tvari koje pripadaju različitim klasama, što znači da na različite načine snižavaju krvni tlak.

Evo nekoliko primjera takvih lijekova:

• Triampur - hidroklorotiazid + triamteren;
• Tonorma - atenolol + hlortalidon + nifedipin;
• Captopress - kaptopril + hidroklorotiazid;
• Enap-N - enalapril + hidroklorotiazid;
• Liprazid - lizinopril + hidroklorotiazid;
• Vazar-N - valsartan + hidroklorotiazid;
• Ziak - bisoprolol + hidroklorotiazid;
• Bi-Prestarium - amlodipin + perindopril.

α-blokatori

Trenutno se koriste relativno rijetko, po pravilu, u kombinaciji s lijekovima 1. linije. Glavni vrlo ozbiljan nedostatak lijekova iz ove grupe je to što njihova dugotrajna upotreba povećava rizik od razvoja srčane insuficijencije, akutnih cerebrovaskularnih nezgoda (moždanih udara) i iznenadne smrti. Međutim, α-blokatori imaju i jedno pozitivno svojstvo koje ih razlikuje od drugih lijekova: poboljšavaju metabolizam ugljikohidrata i lipida, zbog čega su lijekovi izbora u liječenju hipertenzije kod osoba s popratnim dijabetes melitusom i dislipidemijom.

Glavni predstavnici ove klase lijekova su:

• prazosin - uzimajte 1-20 mg 2-4 puta dnevno; ovaj lijek karakterizira učinak 1. doze: nagli pad krvnog tlaka nakon prve doze;
• doksazosin (Kardura, Zoxon) - preporučena doza je 1-16 mg 1 put dnevno;
• terazosin (Kornam, Alfater) - 1-20 mg dnevno za 1 dozu;
• fentolamin - 5-20 mg dnevno.

Rauwolfia preparati

Imaju dobar hipotenzivni efekat (razvija se nakon otprilike 1 nedelje redovnog uzimanja lekova), ali imaju mnogo neželjenih efekata, kao što su pospanost, depresija, noćne more, nesanica, suva usta, anksioznost, bradikardija, bronhospazam, slabljenje potencije kod muškaraca, povraćanje, alergijske reakcije,. Naravno, ovi lijekovi su jeftini, pa ih i dalje uzimaju mnogi stariji hipertoničari. Međutim, među lijekovima prve linije, postoje i financijski pristupačne opcije za većinu pacijenata: treba ih uzimati ako je moguće, a lijekove za rauvolfiju treba postupno napustiti. Ovi lijekovi su kontraindicirani kod teške, epilepsije, parkinsonizma, depresije, bradikardije i teškog zatajenja srca.
Predstavnici preparata od rauvolfije su:

• rezerpin - preporučuje se uzimanje 0,05-0,1-0,5 mg 2-3 puta dnevno;
• raunatin - uzima se prema shemi, počevši od 1 tablete (2 mg) dnevno noću, povećavajući dozu za 1 tabletu svaki dan, dovodeći do 4-6 tableta dnevno.

Najčešće se koriste kombinacije ovih lijekova:

• Adelfan (rezerpin + hidralazin + hidroklorotiazid);
• Sinepres (rezerpin + hidralazin + hidroklorotiazid + kalijum hlorid);
• Neokristepin (rezerpin + dihidroergokristin + hlortalidon).

Centralni agonisti α2 receptora

Lijekovi ove grupe smanjuju krvni tlak djelujući na centralni nervni sistem, smanjujući simpatičku hiperaktivnost. Mogu izazvati prilično ozbiljne nuspojave, ali su u određenim kliničkim situacijama nezamjenjive, na primjer, metildopa za hipertenziju kod trudnica. Nuspojave agonista centralnih α2 receptora nastaju zbog njihovog djelovanja na centralni nervni sistem – to su pospanost, smanjena pažnja i brzina reakcije, letargija, depresija, slabost, umor, glavobolja.
Glavni predstavnici ove grupe lijekova su:

• Klonidin (Clonidine) - koristi se po 0,75-1,5 mg 2-4 puta dnevno;
• Metildopa (Dopegit) - pojedinačna doza je 250-3000 mg, učestalost primjene je 2-3 puta dnevno; lijek izbora za liječenje arterijske hipertenzije kod trudnica.

Vazodilatatori direktnog djelovanja

Imaju blagi hipotenzivni učinak zbog umjerene vazodilatacije. Efikasniji u obliku injekcija nego kada se uzima oralno. Glavni nedostatak ovih lijekova je što izazivaju sindrom "krade" - grubo govoreći, remete dotok krvi u mozak. To ograničava njihov unos kod osoba koje boluju od ateroskleroze, a to je najveći dio pacijenata s visokim krvnim tlakom.
Predstavnici ove grupe lijekova su:

• bendazol (Dibazol) - unutra se koristi po 0,02-0,05 g 2-3 puta dnevno; češće se koristi intramuskularno i intravenozno za brzo snižavanje krvnog tlaka - 2-4 ml 1% otopine 2-4 puta dnevno;
• hidralazin (Apressin) - početna doza je 10-25 mg 2-4 puta dnevno, prosječna terapijska doza je 25-50 g dnevno u 4 podijeljene doze.

Lijekovi za liječenje hipertenzivnih kriza

Kako bi se liječili nekomplicirano, preporučuje se smanjenje pritiska ne odmah, već postupno, tijekom 1-2 dana. Na osnovu toga, lijekovi se propisuju u obliku tableta.

• Nifedipin - koristi se oralno ili pod jezik (ovaj način primjene je izjednačen sa intravenskom efikasnošću) 5-20 mg; kada se uzima oralno, učinak se javlja nakon 15-20 minuta, dok sublingvalno - nakon 5-10 minuta; moguće nuspojave kao što su glavobolja, teška hipotenzija, tahikardija, crvenilo kože lica, simptomi angine pektoris;
• Kaptopril - koristi se u dozi od 6,25-50 mg ispod jezika; počinje djelovati za 20-60 minuta;
• Klonidin (Clonidine) - uzima se oralno po 0,075-0,3 mg; učinak se opaža nakon pola sata ili sat vremena; nuspojave uključuju efekat sedacije, suha usta; treba biti oprezan pri upotrebi ovog lijeka kod pacijenata sa;
• Nitroglicerin - preporučena doza je 0,8-2,4 mg sublingvalno (ispod jezika); hipotenzivni efekat se javlja brzo - nakon 5-10 minuta.

U liječenju složenih hipertenzivnih kriza, pacijentu se propisuju intravenske infuzije (infuzije) lijekova. Istovremeno se konstantno prati krvni pritisak. Većina lijekova koji se koriste za ovu svrhu počinju djelovati u roku od nekoliko minuta nakon primjene. U pravilu koristite sljedeće lijekove:

• Esmolol - ubrizgava se intravenozno; početak djelovanja se bilježi unutar 1-2 minute nakon početka infuzije, trajanje djelovanja je 10-20 minuta; je lijek izbora za disekciju aneurizme aorte;
• Natrijum nitroprusid - koristi se intravenozno; učinak se primjećuje odmah nakon početka infuzije, traje - 1-2 minute; na pozadini primjene lijeka može doći do mučnine, povraćanja, kao i oštrog pada krvnog tlaka; treba biti oprezan kada se koristi natrijum nitroprusid kod osoba sa azotemijom ili visokim intrakranijalnim pritiskom;
• Enalaprilat - primijenjen intravenozno u dozi od 1,25-5 mg; hipotenzivni učinak počinje 13-30 minuta nakon injekcije i traje 6-12 sati; ovaj lijek je posebno efikasan kod akutne insuficijencije lijeve komore;
• Nitroglicerin - primijenjen intravenozno; učinak se razvija 1-2 minute nakon infuzije, trajanje djelovanja je 3-5 minuta; na pozadini infuzije često se javlja intenzivna glavobolja, mučnina; direktne indikacije za upotrebu ovog lijeka su znakovi ishemije srčanog mišića;
• Propranolol - primenjuje se intravenozno kap po kap, efekat se razvija nakon 10-20 minuta i traje 2-4 sata; ovaj lijek je posebno efikasan kod akutnog koronarnog sindroma, kao iu slučaju disecirajuće aneurizme aorte;
• Labetalol - primjenjuje se intravenozno u mlazu od 20-80 mg svakih 5-10 minuta ili intravenozno kap po kap; smanjenje krvnog tlaka je zabilježeno nakon 5-10 minuta, trajanje učinka je 3-6 sati; na pozadini uzimanja lijeka moguće je oštro smanjenje tlaka, mučnina, bronhospazam; kontraindiciran je u slučaju akutnog zatajenja srca;
• Fentolamin - ubrizgava se intravenozno u dozi od 5-15 mg, učinak se primjećuje nakon 1-2 minute i traje 3-10 minuta; mogu se javiti tahikardija, glavobolja i crvenilo lica; ovaj lijek je posebno indiciran za hipertenzivnu krizu na pozadini tumora nadbubrežnih žlijezda - feohromocitoma;
• Klonidin - intravenozno ubrizgan u dozi od 0,075-0,3 mg, učinak se razvija nakon 10 minuta; nuspojave uključuju mučninu i glavobolju; mogući razvoj tolerancije (neosjetljivosti) na lijek.

Budući da su komplicirane hipertenzivne krize često praćene zadržavanjem tekućine u tijelu, njihovo liječenje treba započeti intravenskom mlaznom injekcijom diuretika - furosemida ili torasemida u dozi od 20-120 mg. Ako je kriza praćena pojačanim mokrenjem ili jakim povraćanjem, diuretici nisu indicirani.
U Ukrajini i Rusiji, kod hipertenzivne krize, često se daju lijekovi poput magnezijum sulfata (popularno Magnezija), papaverina, dibazola, aminofilina i sl. Većina njih nema željeni učinak, snižavajući krvni tlak na određene brojke, već, naprotiv, dovodi do povratne hipertenzije: povećanja tlaka.

Kojem lekaru se obratiti

Da biste propisali antihipertenzivnu terapiju, morate se obratiti terapeutu. Ako se bolest otkrije prvi put ili je teško liječiti, terapeut može uputiti pacijenta kardiologu. Dodatno, sve bolesnike sa hipertenzijom pregledaju neurolog i oftalmolog kako bi se isključila oštećenja ovih organa, a radi se i ultrazvuk bubrega kako bi se isključila renovaskularna ili renalna sekundarna hipertenzija.

Za citiranje: Karpov Yu.A. Kombinirana antihipertenzivna terapija je prioritet u liječenju arterijske hipertenzije // BC. 2011. br. 26. S. 1568

Rezultati velikih randomiziranih studija doveli su do zaključka da se bez efikasne kontrole nivoa krvnog pritiska ne može postići značajno smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. U nedavno objavljenoj velikoj epidemiološkoj studiji u nekoliko zemalja centralne i istočne Evrope, pokazalo se da je kontrola krvnog pritiska još uvek nedovoljna, a to se odnosi na pacijente koji primaju antihipertenzivnu terapiju (Sl. 1). Postalo je jasno da je pouzdana kontrola krvnog tlaka samo jednim antihipertenzivnim lijekom bez široke primjene kombinirane terapije moguća samo kod malog kontingenta pacijenata s hipertenzijom.

Na primjer, u studiji SHEP, potreba za kombinovanom antihipertenzivnom terapijom javila se kod 45% pacijenata, u ALLHAT studiji - u 62%, u studiji INVEST - u 80%. U studiji LIFE, samo 11% pacijenata randomiziranih na losartan je na kraju studije primilo samo jedan lijek. U ASCOT studiji, 9 od 10 pacijenata koji su postigli ciljne vrijednosti krvnog tlaka od 140/90 mm Hg. Art. i ispod, potrebno je imenovanje dva ili više antihipertenzivnih lijekova. U HOT studiji, kombinovana terapija je bila potrebna kod 63% pacijenata koji su postigli ciljni dijastolički krvni pritisak od 90 mmHg. čl., a kod 74% pacijenata koji su dostigli vrijednosti od 80 mm Hg. Art. i ispod.
Potreba za kombinovanom terapijom našla je vrlo jasnu potvrdu u rezultatima velikog projekta koji je proučavao mogućnost implementacije kvalitativne kontrole nivoa krvnog pritiska u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Sprovedena je studija tokom koje je intervjuisano 3153 ljekara, koji su na jednom od ambulantnih pregleda dali informacije o prvih pet pacijenata sa hipertenzijom.
Analizirani su podaci od 14.066 pacijenata koji su primali antihipertenzivnu terapiju. Pacijenti su podeljeni u tri grupe prema stepenu rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (CVE): grupa 1 - bez faktora rizika (osim prisustva hipertenzije); grupa 2 - sa jednim ili dva faktora rizika; grupa 3 - prisustvo tri ili više faktora rizika, oštećenje organa ili pridružena klinička stanja (DM, IHD, itd.).
Učestalost praćenja krvnog pritiska značajno se smanjila kako se povećavao rizik od komplikacija. Većina pacijenata u grupi 1 (42,9%) imala je krvni pritisak ispod 140/90 mm Hg. čl., uprkos činjenici da je samo 33% njih primalo kombinovanu terapiju. U grupi 3, samo 27% pacijenata imalo je adekvatnu kontrolu krvnog pritiska, iako je 50% pacijenata primalo kombinaciju dva ili više lekova. Ovi podaci ukazuju da je u opštoj kliničkoj praksi, generalno gledano, situacija sa adekvatnim lečenjem hipertenzije nezadovoljavajuća; BP je najgore kontrolisan kod pacijenata sa visokim rizikom od komplikacija. Poboljšanje kontrole krvnog tlaka zahtijeva češću primjenu kombinirane terapije: među pacijentima grupe 3 s nekontroliranom hipertenzijom, četiri od 10 pacijenata su na monoterapiji.
U novim preporukama Ruskog medicinskog društva za arterijsku hipertenziju / Sveruskog naučnog kardiološkog društva (RMOAG/VNOK), imenovanje kombinacije dva antihipertenzivna lijeka smatra se alternativom monoterapiji već na početku liječenja. Koriste se kombinacije dva, tri ili više antihipertenziva. Kombinirana terapija ima brojne prednosti:
. pojačanje antihipertenzivnog učinka zbog višesmjernog djelovanja lijekova na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije, što povećava broj pacijenata sa stabilnim smanjenjem krvnog tlaka;
. smanjenje incidencije nuspojava kako upotrebom manjih doza kombinovanih agenasa, tako i zbog međusobne neutralizacije ovih efekata;
. osiguranje najefikasnije zaštite organa i smanjenje rizika i broja CVC-a.
Kombinovana terapija mora ispunjavati sljedeće uslove: komplementarno djelovanje lijekova; poboljšanje rezultata kada se koriste zajedno; prisutnost sličnih farmakodinamičkih i farmakokinetičkih parametara lijekova, što je posebno važno za fiksne kombinacije.
U skladu s preporukama Ruskog medicinskog društva za arterijsku hipertenziju, kombinacije se dijele na racionalne (djelotvorne), moguće i iracionalne. Sve prednosti kombinovane terapije u potpunosti se ostvaruju samo u racionalnim kombinacijama antihipertenzivnih lekova. To uključuje: inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) + diuretik; blokatori angiotenzinskih receptora (BAR) + diuretik; ACE inhibitori + antagonisti kalcijuma (AK); BAR + AK; dihidropiridin AK + β-blokatori (BAB); AK + diuretik; BAB + diuretik. Za kombinovanu terapiju hipertenzije mogu se koristiti i nefiksne i fiksne kombinacije lekova, pri čemu je potonja perspektivnija (tabela 1).
Prema savremenim shvatanjima, u povećanju krvnog pritiska učestvuju različiti mehanizmi i sistemi (renin-angiotenzin, simpatičko-nadbubrežna, vodeno-solna) koji su međusobno usko povezani. Efekat antihipertenzivnih lijekova na razinu krvnog tlaka često je oslabljen zbog aktivacije kontraregulatornih mehanizama. Kombinacija dva lijeka koji zapravo djeluju u interakciji s kompenzacijskim odgovorima svakog od njih značajno povećava učestalost kontrole krvnog tlaka. Osim toga, doze potrebne za ove svrhe u slučaju kombinacije dva lijeka obično su niže od onih potrebnih kada se komponente koriste u monoterapiji. Sve ovo je od velike važnosti u smislu podnošljivosti: učestalost nuspojava kod većine klasa antihipertenzivnih lijekova jasno ovisi o dozi.
Kada početi
kombinovana terapija?
U većini slučajeva liječenja bolesnika s hipertenzijom potrebno je postići postupno snižavanje krvnog tlaka na unaprijed određene ciljne razine, s posebnim oprezom kod starijih osoba koje su nedavno imale infarkt miokarda i moždani udar. Broj propisanih lijekova zavisi od rizika od razvoja KVB, u čijoj se stratifikaciji veliki značaj pridaje vrijednosti krvnog pritiska.
Trenutno je moguće koristiti dvije strategije za inicijalnu terapiju hipertenzije: monoterapija i kombinovana terapija niskim dozama, nakon čega slijedi povećanje količine i/ili doze lijeka, ako je potrebno (slika 2).
Monoterapija kao početni tretman koristi se kod osoba sa niskim ili umjerenim rizikom od razvoja KVB, sa 1. stepenom povećanja krvnog tlaka. Ovaj režim liječenja temelji se na pronalaženju optimalnog lijeka za pacijenta. Drugi lijek druge klase treba dodati kada se nakon imenovanja prvog u adekvatnim dozama krvni tlak ne kontrolira. Prednost monoterapije je da ako je lijek uspješno odabran, pacijent neće uzimati drugi lijek. Međutim, takva strategija zahtijeva mukotrpnu potragu za optimalnim antihipertenzivnim sredstvom za pacijenta uz česte promjene lijekova i njihovih doza, što liječniku i pacijentu oduzima povjerenje u uspjeh i, u konačnici, može dovesti do smanjenja privrženosti liječenju. .
Kombinacija dva leka preporučuje se kod pacijenata sa visokim ili veoma visokim rizikom od razvoja KVB, sa 2. i 3. stepenom povećanja krvnog pritiska. Na primjer, ako početni (prije liječenja) nivo krvnog tlaka prelazi 20/10 mm Hg. Art. cilj po vašem izboru, možete odmah prepisati dva lijeka - bilo kao odvojene recepte ili kao kombinaciju tableta s fiksnom dozom. Kombinirana terapija na početku liječenja podrazumijeva odabir efikasne kombinacije lijekova s ​​različitim mehanizmima djelovanja.
Kakve droge
bolje kombinovati?
Mnogi antihipertenzivni lijekovi mogu se međusobno kombinirati, međutim, neke kombinacije imaju prednosti u odnosu na druge ne samo zbog glavnog mehanizma djelovanja, već i zbog praktično dokazane visoke antihipertenzivne efikasnosti (Tabela 1). ACE inhibitor u kombinaciji s diuretikom je optimalan izbor, u kojem su prednosti poboljšane, a nedostaci ujednačeni.
Preporuke ukazuju na okolnosti koje treba uzeti u obzir pri odabiru lijeka ili kombinacije lijekova kod određenog pacijenta (Sl. 3). Ipak, najatraktivniji su oni lijekovi koji, osim što snižavaju krvni tlak, imaju i dodatna, prvenstveno organoprotektivna svojstva, koja bi u konačnici dugotrajnom primjenom trebala poboljšati prognozu kod pacijenata sa hipertenzijom. Sa ovih pozicija, stvaranje ACE inhibitora je veliko dostignuće u liječenju hipertenzije i drugih kardiovaskularnih bolesti. Ova klasa lijekova ima visoku antihipertenzivnu efikasnost, dobro se podnosi, ima dokazano kardio-, vaskularno- i renoprotektivno djelovanje i, što je najvažnije, pomaže u smanjenju incidencije kardiovaskularnih događaja i produženju životnog vijeka pacijenata sa dugim trajnu upotrebu ove terapije.
Imenovanjem ove klase lijekova održava se dobar kvalitet života (normalna seksualna aktivnost, reakcija na fizičku aktivnost), uključujući i starije osobe. Poboljšanje kognitivnih funkcija pri uzimanju ACE inhibitora kod starijih omogućava njihovu širu primjenu kod ove kategorije pacijenata.
ACE inhibitori su metabolički neutralni lijekovi: u pozadini njihove upotrebe nema promjena u lipidnom profilu, razini mokraćne kiseline, razini glukoze u krvi i inzulinskoj rezistenciji (potonji pokazatelji, prema nekim izvještajima, mogu se čak i poboljšati). Jedna od novih odredbi evropskih preporuka o hipertenziji (2009) je procjena rizika od razvoja dijabetesa u prisustvu antihipertenzivnih lijekova. Kliničke studije su pokazale da lijekovi za snižavanje krvnog tlaka mogu povećati i smanjiti vjerojatnost poremećaja metabolizma ugljikohidrata. Prema ASCOT studiji, kada se koristi kombinacija BB/diuretik u poređenju sa kombinacijom antagonista kalcijuma/ACE inhibitora, razvoj novih slučajeva DM bio je značajno češći za 23% (p<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Kombinacija ACE inhibitor/diuretik je najpopularnija u liječenju hipertenzije zbog visoke antihipertenzivne efikasnosti, zaštite ciljnih organa, dobre sigurnosti i podnošljivosti, kao i atraktivnih farmakoekonomskih pokazatelja. Lijekovi međusobno potenciraju djelovanje zbog komplementarnog djelovanja na glavne karike u regulaciji krvnog tlaka i blokiranja kontraregulatornih mehanizama. Smanjenje volumena cirkulirajuće tekućine zbog saluretskog djelovanja diuretika dovodi do stimulacije RAS-a, čemu se suprotstavlja ACE inhibitor. Kod pacijenata sa niskom aktivnošću renina u plazmi, ACE inhibitori obično nisu dovoljno efikasni, a dodavanje diuretika, što dovodi do povećanja aktivnosti RAS, omogućava ACE inhibitoru da ostvari svoj efekat. Time se proširuje raspon pacijenata koji reagiraju na terapiju, a ciljni nivoi krvnog tlaka se postižu kod više od 80% pacijenata. ACE inhibitori sprečavaju razvoj hipokalijemije i smanjuju negativan učinak diuretika na metabolizam ugljikohidrata, lipida i purina.
Nedavna velika ruska studija PIFAGOR pokazala je da pri propisivanju kombinacije antihipertenzivnih lijekova u većini slučajeva liječnici preferiraju ACE inhibitor sa diuretikom, pri čemu su fiksne kombinacije ovih lijekova najpopularnije (slika 4).
ACE inhibitor/
diuretik - efekat na prognozu
kod pacijenata sa hipertenzijom
Efekat ove kombinacije na prognozu kod pacijenata sa visokim rizikom od komplikacija procenjen je u nekoliko kliničkih ispitivanja - PROGRESS, ADVANCE, HYVET. U studiji PROGRESS pokazalo se da kombinacija ACE inhibitora i diuretika indapamida rezultira većim smanjenjem krvnog tlaka nego sam ACE inhibitor, i paralelno sa većom prevencijom ponovljenih moždanih udara. U ispitivanju ADVANCE, kombinacija ACE inhibitora i diuretika korišćena je kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 kako bi se smanjio rizik od komplikacija, što je bilo praćeno značajno većim učinkom na snižavanje krvnog pritiska od placeba (razlika u sistoličkoj i dijastoličkoj krvi pritisak - 5,6 i 2,2 mm Hg. Umetnost između grupa, respektivno). Tokom dugotrajnog praćenja (prosječno 4,3 godine), ovo je bilo povezano sa 9% smanjenjem komplikacija povezanih sa DM (kumulativna tačka makro- i mikrovaskularnih komplikacija). Kombinacija ACE inhibitora/diuretika se vrlo dobro podnosila, sa nešto većim stopama nuspojava od placeba, i visokom adherencijom (>80%) tokom studije. Slično, u studiji HYVET, veće smanjenje povišenog krvnog tlaka u usporedbi s placebom kod ljudi starijih od 80 godina, korištenje kombinacije indapamida s perindoprilom u većini slučajeva, dovelo je do značajnog smanjenja ukupnog mortaliteta, fatalnog moždanog udara i zatajenja srca. .
Od velikog su interesa studije koje su proučavale učinak fiksne kombinacije ACE inhibitora lizinoprila i tiazidnog diuretika hidroklorotiazida. Istraživanja su pokazala da lizinopril i hidroklorotiazid ne stupaju u međusobne interakcije lijekova i ne mijenjaju farmakokinetičke karakteristike jedni drugih. Gerc V. et al. utvrdili da tablete koje sadrže lizinopril i hidroklorotiazid normalizuju krvni pritisak kod 81,5% pacijenata sa blagom do umerenom hipertenzijom. Osim toga, pokazalo se da fiksna kombinacija lizinoprila i hidroklorotiazida u više od polovine slučajeva omogućava stabilno snižavanje krvnog tlaka na normalne razine kod pacijenata s visokim krvnim tlakom, koji se slabo kontrolira drugim lijekovima (Co-Diroton, Gedeon Richter).
ACE inhibitor/
diuretik - organoprotektivni
svojstva
Uz kontrolu nivoa krvnog pritiska, zaštita ciljnih organa jedan je od najvažnijih ciljeva antihipertenzivne terapije. U tom smislu, kombinovana terapija takođe ima prednost u odnosu na monoterapiju zbog efikasnije kontrole krvnog pritiska i organoprotektivnih svojstava svakog od lekova.
Hipertrofija miokarda lijeve komore (LVH) je nezavisan faktor koji značajno povećava rizik od komplikacija bolesti (IBS, hronična srčana insuficijencija, ventrikularne aritmije). Regresija (regresija) LVH u pozadini antihipertenzivne terapije povezana je s dodatnim smanjenjem kardiovaskularnog rizika, što treba uzeti u obzir pri odabiru antihipertenzivnog lijeka. Studije su pokazale da je kombinacija ACE inhibitora i diuretika efikasnija u smanjenju LVH. Ovi podaci se ogledaju u preporukama Ruskog medicinskog društva za arterijsku hipertenziju, gde je kombinacija ACE inhibitora sa diuretikom prioritet (slika 3). Tako, posebno, nakon 12 sedmica uzimanja fiksne kombinacije lizinoprila i hidroklorotiazida, LVH se smanjuje. Osim toga, na pozadini ove terapije dolazi do normalizacije metabolizma lipida i ugljikohidrata.
Mikroalbuminurija nije samo jedna od prvih manifestacija oštećenja vaskularnog zida i bubrega kod hipertenzije, već je i marker loše prognoze. Liječenje zasnovano na ACE inhibitorima i diureticima sprječava napredovanje dijabetičke nefropatije i smanjuje albuminuriju. Kod ove kategorije pacijenata može biti efikasna i upotreba kombinovanih lekova.
Glavne indikacije za imenovanje racionalnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova, posebno ACE inhibitora i diuretika, prikazane su u tabeli 1.
Zaključak
Vrijednost krvnog pritiska se smatra jednim od elemenata sistema stratifikacije ukupnog (ukupnog) kardiovaskularnog rizika kod pacijenata sa hipertenzijom, a pouzdana kontrola nad njim može povoljno uticati na prognozu.
Upotreba fiksne kombinacije ACE inhibitora i tiazidnih diuretika (na primjer, Co-Diroton) kod pacijenata značajno poboljšava kontrolu krvnog tlaka, ima organoprotektivni učinak i značajno smanjuje rizik od velikih kardiovaskularnih događaja, uključujući smrt. Ovi podaci ukazuju na veliki potencijal ove kombinacije i svrsishodnost njenog šireg uvođenja u svakodnevnu kliničku praksu.

Književnost
1. Rusko medicinsko društvo za arterijsku hipertenziju (RMOAG), Sverusko naučno kardiološko društvo (VNOK). Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije. Ruske preporuke (3. revizija). // Kardiovaskularna terapija i prevencija. - 2008 - br. 6, app. 2.
2. Radna grupa za liječenje arterijske hipertenzije Evropskog društva za hipertenziju i Evropskog kardiološkog društva. 2007 Smjernice za liječenje arterijske hipertenzije. // J Hypertens. 2007; 25:1105-1187.
3. Eur Heart J 2011; 32:218-225.
4. Prevencija moždanog udara liječenjem antihipertenzivnim lijekovima u starijih osoba sa izolovanom sistolnom hipertenzijom: konačni rezultati Programa za sistoličku hipertenziju kod starijih osoba (SHEP). // JAMA. 1991; 265:3255-64.
5. ALLHAT službenici i koordinatori za ALLHAT kolaborativnu istraživačku grupu. Glavni ishodi kod visokorizičnih hipertenzivnih pacijenata randomiziranih na inhibitore enzima koji konvertuje angiotenzin ili blokatore kalcijumskih kanala u odnosu na diuretik: antihipertenzivna terapija i tretman za snižavanje lipida za sprečavanje srčanog udara (ALLHAT). // JAMA. 2002; 288:2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. INVEST Istražitelji. Strategija liječenja hipertenzije: antagonist kalcija u odnosu na ne-kalcij antagonist za pacijente s koronarnom bolešću. Međunarodna studija verapamil-trandolaprila (INVEST): randomizirano kontrolirano ispitivanje. // JAMA. 2003; 290:2805-2816.
7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u Losartan Intervenciji za smanjenje krajnje tačke u studiji o hipertenziji (LIFE): randomizirana studija protiv atenolola. // Lancet. 2002; 359:995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. ASCOT Investigators. Prevencija kardiovaskularnih događaja sa antihipertenzivnim režimom amlodipina uz dodavanje perindoprila po potrebi u odnosu na atenolol dodavanjem bendoflumetiazida po potrebi, u Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): višecentrična randomizirana tricentrična kontrola // Lancet. 2005; 366: 895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Efekti intenzivnog snižavanja krvnog tlaka i niske doze aspirina kod pacijenata s hipertenzijom: glavni rezultati randomiziranog ispitivanja za optimalno liječenje hipertenzije (HOT). // Lancet. 1998; 351: 1755-1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. et al. Hipertenzija kod pacijenata sa visokim rizikom: čuvajte se zloupotrebe efikasne kombinovane terapije (rezultati PRACTIC studije). // J Hypertens. 2002; 20:79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Ponovna procjena evropskih smjernica o upravljanju hipertenzijom: dokument Radne grupe Evropskog društva za hipertenziju. //J Hypertension. 2009; 27:2121-2158.
12. Leonova M.V., Belousov D.Yu., Shteinberg L.L. Analitička grupa studije PIFAGOR. Analiza medicinske prakse antihipertenzivne terapije u Rusiji (prema studiji PIFAGOR III). // Farmateka. - 2009. - br. 12. - S. 98-10.
13. Grupa za saradnju PROGRESS. Randomizirano ispitivanje režima snižavanja krvnog tlaka baziranog na perindoprilu među 6.105 osoba s prethodnim moždanim udarom ili prolaznim ishemijskim napadom. // Lancet. 2001; 358:1033-1041.
14. ADVANCE Collaborative Group. Učinci fiksne kombinacije perindoprila i indapamida na makrovaskularne i mikrovaskularne ishode kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 (ispitivanje ADVANCE): randomizirano kontrolirano ispitivanje. // Lancet. 2007; 370: 828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Studijska grupa HYVET. Liječenje hipertenzije kod pacijenata starijih od 80 godina. // N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.
16. Svaisland A.J. Farmakokinetika istovremeno primijenjenih lizinoprila i hidroklorotiazida. // J Hum Hypertens. 1991; 5 Suppl 2:69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J., et al. Efekti starosti i oštećenja bubrega na farmakokinetiku istovremeno primijenjenih lizinoprila i hidroklorotiazida. // J Hum Hypertens. 1991; 5 Suppl 2:77-84.
18. Gerc V., Begović B., Vehabović M. i dr. Fiksna kombinacija lizinoprila i hidroklorotiazida u liječenju esencijalne arterijske hipertenzije: otvoreno, multicentrično, prospektivno kliničko ispitivanje. // Bosn J Basic Med Sci. 2007;7(4):377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. et al. Učinkovitost kombinirane terapije u određenim dozama u kohorti pacijenata s hipertenzijom koja nije kontrolirana pojedinačnom terapijom. Aten Primaria. 2003; 28;31(3):163-9.

Šta
treba propisati lijekove pri odabiru antihipertenzivne terapije u
prva linija? Nauka još uvijek razvija različite metode i pristupe,
nove grupe lijekova se testiraju. Različiti ljekari mogu imati vlastitu shemu
tretman. Međutim, postoje opšti koncepti zasnovani na statistici i istraživanju.

U početnoj fazi

U nekompliciranim slučajevima, antihipertenzivna terapija lijekovima
često počinju s upotrebom dokazanih "konvencionalnih" lijekova: beta-blokatora i
diuretici. U velikim studijama koje su uključivale 48.000 pacijenata,
pokazalo se da upotreba diuretika, beta-blokatora smanjuje rizik od
cerebralna cirkulacija, iznenadna smrt, infarkt miokarda.

Alternativa
opcija - upotreba kaptoprila. Prema novim podacima, učestalost pojavljivanja
srčani udari, moždani udari, smrti uz konvencionalno liječenje ili
kod upotrebe kaptoprila, skoro isto. Štaviše, za posebnu grupu
pacijenata koji prethodno nisu liječeni antihipertenzivima, kaptoprilom
pokazuje jasnu prednost u odnosu na konvencionalnu terapiju, značajno smanjujući relativnu
rizik od kardiovaskularnih događaja za 46%.

Dugotrajna upotreba fozinoprila kod pacijenata sa dijabetesom, kao i arterijskim
hipertenzija je također povezana sa značajnim smanjenjem rizika od smrti, infarkta miokarda, moždanog udara,
egzacerbacija angine pektoris.

Terapija hipertrofije lijeve strane
ventrikula

AT
kao antihipertenzivnu terapiju, mnogi lekari praktikuju upotrebu
inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE). Ovi lijekovi imaju
kardioprotektivna svojstva i dovode do smanjenja mase miokarda LV (lijeve komore). At
proučavanje stepena uticaja različitih lekova na miokard LV
utvrđeno je da je obrnuti stepen razvoja njegove hipertrofije najizraženiji
nalazi se u ACE inhibitorima, pošto antiotenzin-2 kontroliše rast, hipertrofiju
kardiomiociti i njihova podjela. Osim kardioprotektivnog djelovanja, ACE inhibitori
imaju nefroprotektivni efekat. Ovo je važno, jer uprkos svim uspjesima
antihipertenzivna terapija, broj pacijenata koji razviju terminalno
zatajenje bubrega, u porastu (u poređenju sa "osamdesetim" u
4 puta).

Terapija antagonistima kalcijuma

Sve češće se koristi
kao antagonisti kalcijuma prve linije. Na primjer, kada
izolovana sistemska arterijska hipertenzija (AH) efikasan dihidropiridin
dugotrajni blokatori
djelovanje kalcijumskih kanala. Četvorogodišnja studija na 5.000 pacijenata pokazala je značajan efekat
nitrendipin na incidencu moždanog udara. U drugoj studiji, osnovnoj
Lijek je bio dugodjelujući antagonist kalcijuma, felodipin. 19 000
pacijenti su praćeni četiri godine. Kako se krvni tlak smanjuje
(krvni pritisak) blagotvorno dejstvo povećalo, bilo je
značajno smanjenje rizika od kardiovaskularnih događaja i
povećana učestalost iznenadne smrti. Studija "SystEur", u
koji je uključivao 10 ruskih centara, takođe je pokazao smanjenje od 42% u incidenciji moždanih udara
kada koristite nisoldipin.

Antagonisti
Kalcijum je takođe efikasan kod plućne arterijske hipertenzije (ovo je sistemski
hipertenzija kod pacijenata sa opstruktivnom plućnom bolešću).
Pulmonogena hipertenzija se razvija nekoliko godina nakon pojave plućne
bolesti, a postoji jasna veza između egzacerbacije plućnog procesa i
raste pritisak. Prednosti antagonista kalcija u plućnoj hipertenziji
je da smanjuju hipoksiju posredovanu kalcijem
vazokonstrikcija. Povećava isporuku kiseonika u tkiva, smanjuje
hipoksija bubrega, vazomotornog centra, sniženje krvnog pritiska, kao i
naknadno opterećenje i potrebe miokarda za kiseonikom. Osim toga, antagonisti
kalcij smanjuje sintezu histamina, kinina, serotonina u tkivima, edem sluzokože
bronhija i bronhijalne opstrukcije. Dodatna prednost antagonista kalcijuma (posebno
isradipine) - njihova sposobnost da mijenjaju metaboličke procese kod pacijenata s hipertenzijom.
Normalizacijom ili snižavanjem krvnog pritiska ovi lijekovi mogu spriječiti razvoj
dislipidemija, tolerancija na glukozu i inzulin.

At
antagonisti kalcija otkrili su jasnu vezu između doze i koncentracije u plazmi
krv i farmakološki hipotenzivni učinak. Povećanjem doze lijeka,
moguće je, takoreći, kontrolisati hipotenzivni efekat, povećavajući ga ili smanjujući ga. Za
dugotrajno liječenje hipertenzije, produženi lijekovi s niskim
brzina apsorpcije (amlodipin, produženi gastrointestinalni oblik
nifedipin, ili osmoadolat, dugodjelujući oblik felodipina). At
upotrebom ovih sredstava dolazi do glatke vazodilatacije bez refleksa
aktivacija simpatičko-nadbubrežnog sistema, oslobađanje kateholamina, refleksna tahikardija
i povećana potreba miokarda za kiseonikom.

Ne preporučuje se kao lijekovi prvog izbora na osnovu podnošljivosti
vazodilatatori miotropnog tipa djelovanja, centralni alfa-2-adrenergični
agonisti, periferni adrenergički agonisti.