Razmjena dušičnih baza je poremećena kod gihta. Kršenje metabolizma purina: uzroci, simptomi i liječenje. Liječenje gihtne nefropatije

“, sanatorijum.

A. Yu. Nikolaev, doktor medicinskih nauka, profesor
Yu. S. Milovanov, kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor
MMA ih. I. M. Sečenov, Moskva

Pojam "nefropatija gihta" uključuje različite oblike oštećenja bubrega uzrokovanih poremećajem metabolizma purina i drugim metaboličkim i vaskularnim promjenama karakterističnim za giht. Giht pogađa 1-2% populacije, uglavnom muškarce. Ako su rani asimptomatski poremećaji metabolizma purina potencijalno reverzibilni, uz pravovremenu dijagnozu i korekciju, onda je u fazi tofusnog gihta s oštećenjem krvnih žila i ciljnih organa (srce, mozak, bubrezi) prognoza bolesti nepovoljna. Oštećenje bubrega nastaje kod 30-50% pacijenata sa gihtom. Uz uporno povećanje razine mokraćne kiseline u krvi > 8 mg/dl, rizik od naknadnog razvoja kronične bubrežne insuficijencije (CRF) povećava se 3-10 puta. Svaki četvrti pacijent sa gihtom razvije CRF.

I stečeni i nasljedni faktori igraju ulogu u nastanku gihta. Posebno je velika uloga pothranjenosti u kombinaciji sa fizičkom neaktivnošću. U posljednjih 20 godina u Europi i Sjedinjenim Državama došlo je do višestrukog porasta incidencije gihta uporedo s epidemijom morbidne pretilosti, nefrolitijaze i dijabetes melitusa koji nije nezavisan od inzulina. Giht je posebno čest u zemljama s visokom potrošnjom mesnih proizvoda po glavi stanovnika.

Metabolički sindrom karakterističan za giht sa insulinskom rezistencijom, kao i hiperfosfatemija, doprinose nastanku teške ateroskleroze bubrežnih i koronarnih arterija sa razvojem koronarne bolesti srca, renovaskularne hipertenzije i dodatkom kalcijum nefrolitijaze uratu.

Vodeći patogenetski mehanizmi gihtne nefropatije povezani su s povećanjem sinteze mokraćne kiseline u tijelu, kao i s razvojem neravnoteže između procesa tubularne sekrecije i reapsorpcije urata. Prekomjerna proizvodnja mokraćne kiseline uzrokovana je nedostatkom hipoksantin-guanin fosforiboziltransferaze (HGFT). HGFT kontrolišu geni koji se nalaze na X hromozomu. To objašnjava činjenicu da gotovo isključivo muškarci obolijevaju od gihta. Potpuni nedostatak HHFT dovodi do Lesch-Nychenovog sindroma, karakteriziranog ranim i posebno teškim tokom gihta. Među ostalim varijantama juvenilnog nasljednog gihta su oblici uzrokovani mutacijom Tamm-Horsfall tubularnog proteina, jetreni nuklearni faktor - RCAD (bubrežna cista i dijabetes) sindrom (kombinacija gihta sa cističnom displazijom bubrega i dijabetes melitusom koji nije zavisan od insulina) . Pojačano unutarćelijsko uništavanje adenozin trifosfata (ATP) također dovodi do hiperurikemije: defekta svojstvenog glikogenozi (I, III, V tipovi), kongenitalnoj intoleranciji na fruktozu i kroničnom alkoholizmu. Istovremeno, kod većine pacijenata s primarnim gihtom otkrivaju se kršenja tubularne funkcije bubrega: smanjenje sekrecije, povećanje različitih faza reapsorpcije. Važnu ulogu u patogenezi igra defekt tubularne acidogeneze, koji doprinosi kristalizaciji urata u urinu. Defekt se manifestuje stvaranjem urina gihta sa trajno kiselom reakcijom (pH< 5).

Oštećujući učinak hiperurikozurije na bubrege dolazi do uratne nefrolitijaze sa sekundarnim pijelonefritisom, uratnog oštećenja intersticijalnog tkiva bubrega s razvojem kroničnog tubulo-intersticijalnog nefritisa, kao i do bubrežne akutne bubrežne insuficijencije (ARF) zbog intratubularne opstrukcije. kristali kiseline (akutna nefropatija mokraćne kiseline).

Hiperurikemija, zbog aktivacije renalnog reninangiotenzinskog sistema i ciklooksigenaze-2, pojačava proizvodnju renina, tromboksana i faktora proliferacije vaskularnih glatkih mišićnih ćelija, a takođe indukuje aterogenu modifikaciju lipoproteina veoma niske gustine (VLDL).

Kao rezultat, razvija se aferentna arteriolopatija s bubrežnom hipertenzijom i naknadnom glomerulosklerozom i nefroangiosklerozom.

Uratna nefrolitijaza. Karakteriziraju ga, u pravilu, bilateralna lezija, česti recidivi stvaranja kamenca, a ponekad i nefrolitijaza staghorn. Uratni kamenci su rendgenski negativni, bolje se vide na ehografiji. Izvan napada, promjene u testovima urina mogu izostati. Bubrežne kolike su praćene hematurijom, uratnom kristalurijom. Uz produženu bubrežnu koliku, nefrolitijaza se može zakomplikovati napadom sekundarnog pijelonefritisa, postrenalnim akutnim zatajenjem bubrega. Dugotrajnim tokom dovodi do hidronefrotske transformacije bubrega, pionefroze.

Hronični tubulointersticijski nefritis. Manifestuje se perzistentnim urinarnim sindromom, često u kombinaciji sa arterijskom hipertenzijom. Istovremeno, proteinurija, koja ne prelazi 2 g/l kod više od polovine pacijenata, kombinuje se sa mikrohematurijom. Kamenci se obično ne nalaze, međutim, postoje epizode grube hematurije s prolaznom oligurijom i azotemijom, izazvane dehidracijom. Bilateralne medularne ciste (0,5-3 cm u prečniku) nalaze se u 1/3 pacijenata. Tipično, rano dodavanje hipostenurije i nokturije, kao i hipertenzije s glomerulosklerozom. Arterijska hipertenzija se obično kontroliše. Pojava teško kontrolirane hipertenzije ukazuje na progresiju glomeruloskleroze i nefroangioskleroze ili na stvaranje aterosklerotične stenoze bubrežnih arterija.

Akutna nefropatija mokraćne kiseline. Manifestuje se iznenada oligurijom, tupim bolom u leđima sa disurijom i makrohematurijom, često u kombinaciji sa napadom gihtnog artritisa, hipertenzivnom krizom, napadom bubrežne kolike. Oligurija je praćena oslobađanjem urina crveno-smeđe boje (uratna kristalurija). Istovremeno, koncentracijska sposobnost bubrega je relativno netaknuta, izlučivanje natrijuma u urinu nije povećano.

U budućnosti, oligurija brzo prelazi u anuriju. Uz pogoršanje intratubularne opstrukcije stvaranjem brojnih uratnih kamenaca u mokraćnim putevima i mjehuru, azotemija raste posebno velikom brzinom, što ovu varijantu može pripisati urgentnom obliku iznenadne gihtne nefropatije.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Klinički, dijagnoza gihta je najvjerojatnija u razvoju akutnog artritisa na pozadini manifestacija metaboličkog sindroma - alimentarne pretilosti abdominalnog tipa u kombinaciji s hipertenzijom ovisnom o volumenu, hiperlipidemijom, hiperinzulinemijom, mikroalbuminurijom. Laboratorijska dijagnoza gihta se zasniva na otkrivanju poremećaja metabolizma mokraćne kiseline: otkrivanje hiperurikemije (>7 mg/dl), hiperurikozurije (>1100 mg/dan), perzistentno kiselog pH urina, proteinurije (mikroalbuminurije), hematurije, kristalurije. Instrumentalna dijagnostika uključuje ultrazvuk (identifikacija rendgenskih negativnih uratnih kamenaca), kao i (u teškim slučajevima) biopsiju zahvaćenog zgloba, tofusa. Istovremeno, otkrivanje intracelularnih kristala mokraćne kiseline u sinovijalnoj tekućini i sadržaju tofusa (polarizujućom mikroskopijom) je informativno. Ultrazvučna doplerografija se radi kod teško kontrolirane hipertenzije kod pacijenata sa gihtom kako bi se isključila aterosklerotična stenoza bubrežnih arterija.

Druga faza dijagnoze je razlika između gihta i sekundarne hiperurikemije. Među bolestima koje su često praćene poremećajima metabolizma purina, poznate su: hronična intoksikacija olovom (nefropatija olovom), hronična zloupotreba alkohola, analgetička nefropatija, raširena psorijaza, sarkoidoza, berilioza, hipotireoza, mijeloproliferativne bolesti, policistična bolest. Hiperurikemija kod alkoholizma obično je asimptomatska i karakterizira je kurtoza. Treba istaći nepovoljnu prognostičku vrijednost hiperurikemije kod trudničke nefropatije, imunoglobulin A (IgA) nefropatije i alkoholizma. Velika opasnost je sindrom lize tumora: akutna nefropatija mokraćne kiseline, koja otežava kemoterapiju onkoloških bolesti. Hronični tubulointersticijski nefritis karakteriziraju hipertenzija, rana anemija i osteoporoza. Nije neuobičajeno da završi sa hroničnim zatajenjem bubrega. Dijagnoza se zasniva na otkrivanju povećane koncentracije olova u krvi i urinu nakon testa sa kompleksonima (EDTA - od engl. Ethylenediaminetetraacetic acid). Sekundarna hiperurikemija uzrokovana lijekovima također se mora razlikovati od primarnog gihta. Lijekovi koji uzrokuju hiperurikemiju uključuju: tiazidne i (u manjoj mjeri) diuretike petlje, salicilate, nesteroidne protuupalne lijekove, nikotinsku kiselinu, etambutol, ciklosporin, antitumorske citostatike i antibiotike, ribavirin. Posebno je važna dijagnoza CRF-a (gihtna „maska“ uremije), koja oštro remeti bubrežnu eliminaciju mokraćne kiseline.

Tok i prognoza gihtne nefropatije

Gihtna nefropatija se obično javlja u jednom od stadijuma dugotrajnog toka hroničnog "tofus" gihta sa napadima gihtnog artritisa. U isto vrijeme, u 30-40% slučajeva, nefropatija je prva manifestacija - bubrežna "maska" - gihta ili se razvija na pozadini zglobnog sindroma atipičnog za giht (oštećenje velikih zglobova, poliartritis, artralgija).

Uznapredovali giht sa rizikom od oštećenja ciljnog organa dokazuje se hipertenzijom sa poremećajem cirkadijalnog ritma, formiranjem metaboličkog sindroma, mikroalbuminurijom, značajnim povećanjem lipida (holesterol lipoproteina niske gustine > 130 mg%), C-reaktivnim proteinom. Među ranim znacima oštećenja ciljnih organa kod gihta: trajna proteinurija, umjereno smanjenje glomerularne filtracije (do 60-80 ml/min), hipertrofija lijeve klijetke i dijabetes melitus. Za gihtnu nefropatiju tipičan je latentni ili rekurentni tok s bilateralnom bubrežnom kolikom (uratna nefrolitijaza), ponovljenim epizodama reverzibilnog akutnog zatajenja bubrega (akutna nefropatija mokraćne kiseline). Od kliničke manifestacije gihtne nefropatije do pojave CRF-a u prosjeku prođe 12 godina.

Faktori rizika za nastanak hronične bubrežne insuficijencije kod gihta su perzistentna arterijska hipertenzija, proteinurija >1 g/l, hronični pijelonefritis, dijabetes melitus, starost bolesnika sa gihtom, juvenilni oblici gihta i hronični alkoholizam.

Liječenje gihtne nefropatije

Liječenje akutne nefropatije mokraćne kiseline provodi se u skladu sa principima liječenja akutnog zatajenja bubrega uzrokovanog akutnom intratubularnom opstrukcijom. U nedostatku anurije, znakova opstrukcije uretera uratima (postrenalno akutno zatajenje bubrega) ili bilateralne aterosklerotične stenoze bubrežnih arterija (ishemična bolest bubrega), primjenjuje se konzervativno liječenje. Kontinuirana intenzivna infuzijska terapija (400-600 ml/h) koristi se uz upotrebu izotonične otopine natrijum hlorida, 4% rastvora natrijum bikarbonata i 5% glukoze, 10% rastvora manitola (3-5 ml/kg/h), furosemida ( do 1,5-2 g/dan, u frakcionim dozama). U tom slučaju treba održavati diurezu na nivou od 100-200 ml/h, a pH urina treba dostići vrijednost od 6,5, što osigurava otapanje urata i izlučivanje mokraćne kiseline. Istovremeno, alopurinol se propisuje u dozi od 8 mg / kg / dan ili urat oksidaze (0,2 mg / kg / dan, intravenozno). Ako nema efekta od ove terapije u roku od 60 sati, pacijent se prebacuje na akutnu hemodijalizu. U slučaju da se akutna nefropatija mokraćne kiseline razvila kao komplikacija kemoterapije tumora (hemoblastoze) u sklopu sekundarne hiperurikemije - sa sindromom lize tumora, odmah je indicirana hitna hemodijaliza (hemodijafiltracija) uz alopurinol zbog niske efikasnosti konzervativne infuzijske terapije. .

Liječenje kroničnih oblika gihtne nefropatije treba biti sveobuhvatno i uključivati ​​sljedeće zadatke:

  • korekcija poremećaja metabolizma purina;
  • korekcija metaboličke acidoze i pH urina;
  • normalizacija vrijednosti i dnevnog (cirkadijanskog) ritma arterijskog tlaka (BP);
  • korekcija hiperlipidemije i hiperfosfatemije;
  • liječenje komplikacija (prvenstveno kroničnog pijelonefritisa).

Ishrana treba da bude niskopurinska, niskokalorična i kombinovana sa obilnim alkalnim pićem (2-3 l/dan). Dnevna kvota proteina ne bi trebalo da prelazi 1 g/kg, masti - 1 g/kg. Dugotrajno pridržavanje takve prehrane smanjuje razinu mokraćne kiseline u krvi za 10% (urikozurija - za 200-400 mg / dan), doprinosi normalizaciji tjelesne težine, lipida i fosfata u krvi, kao i smanjenju kod metaboličke acidoze. Preporučljivo je obogatiti ishranu kalijum citratom ili kalijum bikarbonatom, kao i ribljim uljem. Eikozapentaenska kiselina, aktivni princip ribljeg ulja, zbog visokog sadržaja višestruko nezasićenih masnih kiselina, ima nefroprotektivni i kardioprotektivni učinak kod gihta. Dugotrajnom upotrebom smanjuje se volumen masnog tkiva, proteinurija, inzulinska rezistencija, dislipidemija i hipertenzija. Kod gihtne nefropatije u stadiju kronične bubrežne insuficijencije, treba koristiti niskoproteinsku dijetu (0,6-0,8 g/kg).

Navodimo lijekove koji utiču na metabolizam purina.

  • Cupping gihtni artritis: kolhicin; nesteroidni protuupalni lijekovi; glukokortikosteroidi.
  • Inhibitori ksantin oksidaze: alopurinol (milurit); urat oksidaza (rasburikaza).
  • Urikozurični lijekovi: benzbromaron, sulfinpirazon, probenecid; blokatori receptora angiotenzina II (A II); statini.
  • Citratne mješavine: uralit; magurlit; lemaren.

Lijekovi koji kontroliraju hipertenziju kod gihta uključuju:

  • inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE);
  • Blokatori receptora A II;
  • antagonisti kalcijuma;
  • selektivni β-blokatori;
  • diuretici petlje;
  • statini;
  • fibrati.

Alopurinol (milurit) smanjuje proizvodnju i nivo mokraćne kiseline u krvi inhibicijom enzima ksantin oksidaze. Promoviše rastvaranje urata. Hipourikemijski učinak alopurinola korelira s njegovim nefroprotektivnim djelovanjem povezanim sa smanjenjem proteinurije, proizvodnje renina, slobodnih radikala, kao i sa usporavanjem glomeruloskleroze i nefroangioskleroze. Indikacije za primjenu alopurinola: asimptomatska hiperurikemija u kombinaciji s hiperurikozurijom > 1100 mg/dan, gihtni kronični tubulointersticijski nefritis, uratna nefrolitijaza, prevencija akutne nefropatije mokraćne kiseline u bolesnika s rakom i njeno liječenje.

Dnevna doza alopurinola (od 200 do 600 mg / dan) ovisi o težini hiperurikemije. S obzirom na mogućnost egzacerbacije gihtnog artritisa, preporučljivo je započeti liječenje alopurinolom u bolnici i kombinirati lijek s nesteroidnim protuupalnim lijekovima ili kolhicinom (1,5 mg / dan) tijekom 7-10 dana. U prvim nedeljama lečenja uratne nefrolitijaze alopurinolom preporučljivo je kombinovati ga sa lekovima koji povećavaju rastvorljivost urata u urinu (magurlit, uralit, kalijum bikarbonat, dijakarb). Kod kroničnog tubulo-intersticijalnog nefritisa doza alopurinola se smanjuje kako se smanjuje glomerularna filtracija, a kod teškog kroničnog zatajenja bubrega (kreatinin u serumu > 500 μmol/l) je kontraindiciran. Alopurinol pojačava učinak indirektnih antikoagulansa i pogoršava toksični učinak azatioprina na koštanu srž. Ako se nakon transplantacije kod primaoca otkrije hiperurikemija (giht), potrebno je smanjiti dozu ciklosporina i saluretika. Ako nema efekta, zamijenite azatioprin mikofenolat mofetil i tek onda dodajte alopurinol.

Urikozurični lijekovi koriguju hiperurikemiju povećanjem izlučivanja mokraćne kiseline u urinu. Koriste se za asimptomatsku hiperurikemiju, kronični tubulointersticijski nefritis gihta. Kontraindicirano kod hiperurikozurije, s uratnom nefrolitijazom, s kroničnom zatajenjem bubrega. Češće se koriste probenecid (početna doza 0,5 g/dan), sulfinpirazon (0,1 g/dan), benzobromaron (0,1 g/dan). Moguća je kombinacija alopurinola sa benzobromaronom ili sulfinpirazonom. Losartan i drugi blokatori receptora II takođe imaju urikozurično dejstvo.

Citratne mješavine (Uralite, Magurlite, Blemaren) koriguju metaboličku acidozu, povećavaju pH urina na 6,5-7 i na taj način rastvaraju male uratne kamence. Indicirano za uratnu nefrolitijazu. Uralit ili Magurlit se uzimaju prije jela 3-4 puta dnevno u dnevnoj dozi od 6-10 g. Za vrijeme liječenja potrebno je stalno praćenje pH urina, jer njegova oštra alkalizacija može dovesti do kristalizacije fosfata. Citratne mješavine su kontraindicirane kod kronične bubrežne insuficijencije, s aktivnim pijelonefritisom, treba ih koristiti s oprezom kod hipertenzije (sadrže puno natrijuma). Citratne mješavine nisu efikasne za velike kamence, kada je indicirana daljinska litotripsija ili pijelolitotomija.

Zadaci antihipertenzivne terapije kod gihtne nefropatije uključuju pružanje nefroprotektivnih i kardioprotektivnih efekata. Ne treba koristiti lijekove koji zadržavaju mokraćnu kiselinu (tiazidni diuretici) koji pogoršavaju hiperlipidemiju (neselektivni β-blokatori). Lijekovi izbora su ACE inhibitori, blokatori A II receptora, antagonisti kalcijuma, selektivni β-blokatori.

Statini (lovastatin, fluvastatin, pravastatin) se koriste kod pacijenata sa gihtom sa holesterolom lipoproteina niske gustine > 130 mg%. Statini treće generacije (atorvastatin) imaju nezavisno hipourikemijsko dejstvo.

Kombinacija ACE inhibitora sa blokatorima receptora A II, statinima i alopurinolom je najefikasnija kod gihtne nefropatije. Ovom kombinacijom pojačavaju se hipourikemijski, antiproteinurički, hipolipidemijski i hipotenzivni efekti uz obnavljanje cirkadijalnog ritma krvnog tlaka i usporavanje remodeliranja miokarda lijeve komore, smanjuje se rizik od metaboličkog sindroma i dijabetes melitusa, a koncentracija C-reaktivnog proteina u krvi se smanjuje. Kao rezultat, smanjuje se rizik od razvoja akutnog infarkta miokarda, akutnih poremećaja cerebralne cirkulacije i ishoda kod CRF-a.

Književnost

  1. Bunchuk NV Giht// Reumatske bolesti/ ur. V. A. Nasonova i N. V. Bunchuk. M., 1997. C. 363-374.
  2. Mukhin N. A., Balkarov I. M. Giht bubrega // Nefrologija/ ur. I. E. Tareeva. M., 2000. C. 422-429.
  3. Stamatelou K. K., Francis M. E., Jones C. A. Vremenski trendovi pokazuju prevalenciju bubrežnih kamenaca u SAD-u// Kidney Int. 2003; 63: 1817-1823.
  4. Bingham C., Ellard S. et al. Atipična obiteljska juvenilna hiperurikemijska nefropatija povezana s mutacijom beta gena nuklearnog faktora-1 hepatocita // Kidney Int. 2003; 63: 1645-1651.
  5. Kang D. H., Nakagawa T., Feng L. Uloga mokraćne kiseline u progresiji bubrežne bolesti // J. Amer. soc. Nefrol. 2002; 13:2888-2897.
  6. Nikolaev A. Yu. Poremećaji metabolizma purina u alkoholizmu// Alkoholna bolest/ ur. V. S. Moiseeva. M., 1990. C. 95-99.
  7. Karumanchi S. A., Maynard S. E., Stillman I. E. Preeklampsija: renalna perspektiva // Kidney Int. 2005; 67:2101-2113.
  8. Ohno T., Hosoya T., Gomi H. Serumska mokraćna kiselina i renalna prognoza kod IgA-nefropatije // Nefron - 2001; 87:333-339.
  9. Munter P., He J., Vupputuri S. Krvno olovo i CKD u općoj populaciji SAD-a: rezultati iz NHANES III. Kidney Int. 2003; 63:1044-1050.
  10. Perez-Ruiz F., Gomez-Ullate P., Amenabar J. Dugoročna efikasnost liječenja hiperurikemije pacijenata s transplantiranim bubregom // Nephrol. Dial. Transpl. 2003; 18:603-606.
  11. Athyros V.G., Elisaf M., Papageorgiou A.A. Učinak statina u odnosu na neliječenu dislipidemiju na nivoe mokraćne kiseline u serumu kod pacijenata sa koronarnom bolešću srca: analiza podgrupe studije GREck Atorvastatin i koronarne bolesti srca (GREACE) // Amer. J. Kidney Dis. 2004; 43:589-599.

Acetonemski sindrom kod djece je disfunkcija metaboličkog sistema. Stanje bolesnog djeteta karakterizira visok sadržaj ketonskih tijela u krvi. U procesu metabolizma se razlažu u acetonske tvari. To može izazvati pojavu epizodnih napada s bolovima u trbuhu. U teškim slučajevima, dijete razvija komu.

Acetonemijski sindrom može biti sekundarni kada se bolest razvije u pozadini drugih poremećaja metabolizma ugljikohidrata, masti ili proteina. Primarni idiopatski acetonemski sindrom javlja se i kod djece. U ovom slučaju, glavni provocirajući mehanizam je nasljedni faktor. U posljednje vrijeme povećana je učestalost acetonemskog sindroma kod novorođenčadi čije su majke tokom trudnoće bolovale od bubrežne insuficijencije. Ako se urin trudnice povremeno određuje, a ona pati od stalnih edema, tada se rizik od razvoja intrauterinog acetonemičnog sindroma u fetusa višestruko povećava.

Kršenje metabolizma purinskih supstanci, koje izaziva razvoj acetonemskog sindroma, može biti povezano s upotrebom lijekova koji sadrže umjetne purine.

Simptomi acetonskog sindroma kod djece

Mehanizam patoloških promjena u biohemijskim reakcijama počinje u bubrežnim strukturama. Tu je krv obogaćena purinima. Bubrežni glomeruli nisu u stanju da adekvatno procesuiraju velike količine purinskih supstanci. S protokom krvi se vraćaju u krvotok u obliku ketonskih tijela. U budućnosti, ove supstance zahtijevaju:

  • poboljšana opskrba kisikom za njihovu oksidaciju;
  • povećanje volumena krvi kako bi se smanjila njihova koncentracija;
  • sniziti nivo glukoze u krvi kako bi se iskoristio aceton.

Svi ovi procesi formiraju odgovarajuću kliničku sliku:

  • razvija - pojačanu ventilaciju pluća;
  • djetetovo disanje se ubrzava;
  • broj otkucaja srca se povećava;
  • na pozadini svega toga, dijete postaje letargično i apatično;
  • može se razviti acetonska koma pod narkotičkim djelovanjem acetona i ketonskih tijela na moždane strukture.

Ali glavni simptom acetonemskog sindroma kod djece je periodično nesavladivo povraćanje s jakim bolom u trbuhu. Ponavlja se s određenim epizodnim karakterom i odlikuje se konstantnošću parametara kao što su trajanje, količina povraćanja i stanje djeteta.

Acetonemijski sindrom kod djece je tipična izmjena perioda apsolutnog blagostanja u stanju bebe s napadima acetonemske krize. Njihova klinička slika je gore opisana. Razlozi njihovog nastanka su nakupljanje kritične količine ketonskih tijela u krvi djeteta.

Liječenje acetonskog sindroma i prognoza

Liječenje acetonemskog sindroma kod djece svodi se na dva aspekta:

  • ublažavanje acetonske krize;
  • produženje perioda remisije, u kojem postoji tendencija smanjenja incidencije krize pod uticajem acetonskih supstanci.

Za ublažavanje krize koriste se prokinetici i kofaktori (uključeni u metabolički proces) u kombinaciji s enzimskom zamjenskom terapijom. U teškim slučajevima propisuje se intravenska infuzijska terapija. Tako se obnavlja sastav elektrolita krvi, nadoknađuju se gubici tečnosti, a nivo ketonskih tijela se smanjuje. Za intravenoznu infuziju koriste se lijekovi s alkalnom reakcijom. Tokom remisije fokus je na ishrani i načinu života djeteta.

Acetonemski sindrom kod djece često prati povećana nervna ekscitabilnost, što izaziva oslobađanje purina i ketonskih tijela u krv. može izazvati krizu. Treba obratiti pažnju na smanjenje stresnog opterećenja i nedopustivosti kritičnog fizičkog napora.

Dijeta za acetonemski sindrom

Stalna dijeta za acetonemski sindrom je osnova za uspješno liječenje i prevenciju rizika od razvoja kriza. Namirnice koje su izvor velike količine purina treba isključiti iz dijetetske ishrane. To su mesne prerađevine, pirinač, iznutrice, gljive, pasulj, grašak, masna riba.

Uvedite lako svarljive vrste hrane u ishranu vašeg djeteta. To su jaja, mliječni proizvodi, povrće i voće. Obavezno dajte djetetu da popije najmanje 2 čaše mineralne vode sa slabom alkalnom reakcijom tokom dana (Borjomi, Essentuki). Korisni svježi sokovi od voća i povrća.

Po potrebi se mogu koristiti enzimski preparati za poboljšanje procesa probave. Ali to se može učiniti samo nakon konsultacije sa svojim ljekarom.

Metabolizam purina je složena kaskada biohemijskih reakcija u kojima učestvuju mnogi enzimski sistemi. Sadržaj purina u tijelu sastoji se od njihovog unosa hranom i endogene sinteze. Većina soli mokraćne kiseline - urata - nastaje endogeno u procesu metabolizma nukleinskih kiselina, ali postoje i drugi načini biosinteze ovih supstanci. U svim varijantama najvažniji međuprodukt je inozinska kiselina, koja se zatim hidrolizuje. Nastali hipoksantin se pod uticajem enzima ksantin oksidaze pretvara u ksantin i mokraćnu kiselinu. Sa stajališta biohemije, poremećaji metabolizma purina su različite vrste neravnoteže između enzimskih sistema odgovornih za sintezu i transport mokraćne kiseline i njenih prekursora. Neophodan je i unos značajne količine purina hranom.

Smatra se da tijelo odrasle zdrave osobe sadrži oko 1000 mg mokraćne kiseline. S poremećajima metabolizma purina, ova se brojka može povećati nekoliko puta. Sadržaj mokraćne kiseline u organizmu nije čvrst parametar i nema nikakvu dijagnostičku vrijednost. Čak i glavni pokazatelj stanja metabolizma purina - koncentracija mokraćne kiseline u krvnom serumu ne razlikuje se po posebnoj krutosti. Minimalne i maksimalne vrijednosti norme razlikuju se oko 2,5 puta - 200-450 µmol / l kod muškaraca i 160-400 µmol / dan kod žena. Kod zdravih ljudi dnevno se izluči i ponovo sintetiše oko 750 mg ili 2/3 ukupnog volumena mokraćne kiseline. Od ove količine, oko 80% ili 600 mg se izlučuje putem bubrega. Preostalih 20% se izlučuje kroz gastrointestinalni trakt. Prema P. M. Klimenko i dr. (2010) klirens mokraćne kiseline je normalno 5,4-9,0 ml/min.

Bubrežno izlučivanje urata je složen proces u više koraka. U glomerulima se filtrira urat plazme. Urati koji su ušli u ultrafiltrat se gotovo u potpunosti reapsorbiraju u proksimalnom tubulu i potom izlučuju u lumen nefrona. Neki od izlučenih urata se reapsorbuju. Proces aktivnog lučenja urata vrlo je osjetljiv na različite hemijske agense. Smatra se da bubrežnu sekreciju urata povećavaju orotna kiselina, losartan, estrogeni, produkti razgradnje tetraciklina (tetraciklini kojima je istekao rok trajanja su visoko toksični!); bubrežno izlučivanje urata smanjuju etambutol, tiazidi i diuretici slični tiazidima, u manjoj mjeri furosemid i acetazolamid. Sasvim je očigledno da ozbiljnost uočenih efekata uveliko varira od leka do leka i da nema uvek kliničku primenu. Posebno, urikozurična svojstva estrogena nisu značajna. Losartan je nedavno uključen u režime liječenja gihtnog tubulointersticijalnog nefritisa kod pacijenata bez nefrolitijaze. Sklonost tiazida i indapamida da smanje bubrežno izlučivanje urata i povećaju njihovu koncentraciju u serumu je prilično izražena, što ove lijekove čini u najmanju ruku nepoželjnim za zglobni giht, a posebno za gihtnu nefropatiju.

Kliničke varijante oštećenja bubrega zbog poremećenog metabolizma purina

Bolesti povezane s poremećajem metabolizma purina su relativno česte, što čini relevantnim pitanja vezana za njihovo liječenje. Urolozi, kao i većina liječnika opće prakse, dobro su upoznati sa karakteristikama uratne nefrolitijaze. Istovremeno, ovi stručnjaci često nemaju pojma o postojanju drugih, ponekad ozbiljnijih bolesti uzrokovanih poremećajem metabolizma purina. U međuvremenu, sve se javljaju sa različitom učestalošću u bolnicama, kao iu pružanju ambulantne medicinske njege.

Najznačajnija posljedica poremećaja metabolizma purina je povećanje nivoa mokraćne kiseline u krvi – hiperurikemija, koja je glavni etiološki faktor kod različitih patoloških stanja. Ovisno o etiologiji, hiperurikemija se dijeli na primarnu (bez očitog uzroka) i sekundarnu na bilo koju bolest.

Klinička posljedica primarne hiperurikemije je giht u širem smislu tog pojma. To uključuje klasični akutni mikrokristalni artritis, te različite varijante gihtne nefropatije, od kojih je jedna uratna nefrolitijaza, i tofusi različite lokalizacije, te komplikacije svih ovih stanja.

U grupi bolesti povezanih s primarnom hiperurikemijom, genetski uvjetovani poremećaji metabolizma purina nešto se izdvajaju. Među njima su Lesch-Nychen sindrom, Gierkeova bolest, razne varijante nasljednih defekata u transportnim sistemima bubrežnih tubula i drugi. Osobine hiperurikemije naslijeđene prema monogenom tipu (odnosno povezane s defektom u specifičnom genu koji određuje razvoj cjelokupnog kompleksa simptoma) su ispoljavanje u ranom djetinjstvu, visoka hiperprodukcija mokraćne kiseline, brza, ponekad čak i "maligna". "progresija bolesti do formiranja terminalne bubrežne insuficijencije., često vrlo umjerena efikasnost terapijskih mjera, uprkos najaktivnijoj terapiji.

Klinička dijagnoza poremećaja metabolizma purina, naslijeđenih prema poligenskom tipu, trenutno je teška. Manifestacije i priroda toka bolesti u ovom slučaju uvelike variraju ovisno o vanjskim faktorima, a biološki učinak značajnog dijela gena još uvijek nije potpuno jasan.

U nefrološkoj i opštoj terapijskoj praksi, za utvrđivanje oštećenja bubrega usled hiperurikemije, pre nekoliko decenija uveden je pojam „bubreg gihta“, koji je u savremenoj medicini pretvoren u „gihtnu nefropatiju“. S obzirom na eksperimentalno dokazano štetno djelovanje soli mokraćne kiseline na bubrežne strukture, također je predložen termin "uratna nefropatija". Svi ovi koncepti su generalizirajući i kombinuju nekoliko procesa koji su prilično različiti u svojoj patogenezi: akutna nefropatija mokraćne kiseline, uratna nefrolitijaza i kronični tubulointersticijski nefritis. Neki autori navode i mogućnost imunokompleksnog glomerulonefritisa, čiji je pokretački faktor hiperprodukcija mokraćne kiseline.

U urološkoj praksi najčešći su pacijenti s uratnom nefrolitijazom. Do 80% ovih pacijenata je barem jednom u životu imalo epizodu akutnog artritisa, i to ne mora nužno biti klasična lokalizacija - I metatarzofalangealni zglob. U posljednje vrijeme sve su češće atipične varijante gihtnog artritisa, na primjer, nagoni. Osim toga, rasprostranjena i nekontrolirana upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova često zamagljuje kliničku sliku, povećavajući udio artritisa sa manje upalne aktivnosti. Može se primijetiti da kombinacija artritisa i uratne nefrolitijaze nije obavezna, već karakteristična.

Klinička slika kamenca bubrega, mokraćovoda je dobro poznata, pa je još jednom nema smisla detaljnije opisivati. Jedino što vrijedi napomenuti je da je u najtežem, “malignom” toku, uz stvaranje uratnih kamenaca u lumenu urinarnog trakta, moguće i taloženje kristala urata u bubrežnom intersticiju, što se naziva “nefrokalcinoza”. ”. Za razliku od nefrolitijaze, nefrokalcinoza kod gihta je uvijek bilateralna. Nefrokalcinoza nema nikakve specifične simptome. Kliničke manifestacije se svode na progresiju zatajenja bubrega zbog nefroskleroze. Nefrokalcinoza se u većini slučajeva otkriva ultrazvučnim skeniranjem i zahtijeva specifičnu terapiju.

Hronični tubulointersticijski nefritis je karakteristična i česta varijanta gihtne nefropatije. Međutim, zbog manje živopisne kliničke slike, poznat je uglavnom nefrolozima i reumatolozima.

U početnim fazama tubulointersticijalnog nefritisa, patološki proces uglavnom zahvaća tubule i bubrežni intersticij, pa je vodeći simptom kršenje koncentracijske funkcije bubrega - poliurija s niskom gustoćom urina (hipostenurija). Proteinurija ne prelazi 1 g / dan ili je potpuno odsutna - povezana je s kršenjem reapsorpcije proteina u tubulima. Intersticijski nefritis gihta karakterizira perzistentna uraturija, kao i perzistentna ili epizodična mikrohematurija, posebno nakon respiratorne virusne infekcije.

Nivo urata u krvi je takođe prirodno povišen, ali treba imati na umu da je i sama činjenica prisustva hroničnog zatajenja bubrega uzrok hiperurikemije. Uz očiglednu kliničku sliku kroničnog tubulointersticijalnog nefritisa, njegova veza s poremećajima metabolizma purina je nesumnjiva sa sljedećim omjerima nivoa urata i kreatinina u krvi: respektivno > 536 μmol/l i< 132 мкмоль/л; >595 µmol/l i 132-176 µmol/l; > 714 µmol/l i > 176 µmol/l.

Imunohistohemijsko ispitivanje uzoraka renalne biopsije kod nekih pacijenata sa kliničkom slikom gihtnog tubulointersticijalnog nefritisa pokazalo je luminescenciju C3 frakcije komplementa i IgG, što je tipično za imunokompleksni glomerulonefritis. To je omogućilo izolaciju kroničnog glomerulonefritisa kao zasebne varijante gihtne nefropatije.

Sa progresijom gihtnog tubulointersticijalnog nefritisa, prirodan je razvoj arterijske hipertenzije i nefroskleroze.

Akutna nefropatija mokraćne kiseline (akutni giht bubrega) je u osnovi opstrukcija bubrežnih tubula kristalima urata, što dovodi do akutnog zatajenja bubrega. Bolest počinje oligurijom. Neki pacijenti se istovremeno žale na sindrom boli kao što je bubrežna kolika, velika hematurija, što se može objasniti migracijom velikih kristala urata duž uretera. Visoka uraturija je patognomonična, što nije karakteristično za akutno zatajenje bubrega druge etiologije, kao i značajno povećanje nivoa mokraćne kiseline u krvi (iznad 850-900 μmol/l). U suvremenoj nefrološkoj praksi vjeruje se da je dijagnoza akutne nefropatije mokraćne kiseline nesumnjiva kada je omjer nivoa urata i kreatinina u krvi (u mg) >1.

Pretpostavka o akutnoj nefropatiji mokraćne kiseline temelji se na kombinaciji tri klinička znaka - visokoaktivnog artritisa s karakterističnom lokalizacijom, naglog smanjenja diureze i cigle-smeđe mokraće. Dijagnoza je utoliko vjerovatnija ako pacijent ukazuje na hipohidrataciju bilo koje geneze koja se dogodila - od posjeta kupatilu i fizičkog rada na visokoj temperaturi zraka do neadekvatne infuzijske terapije i predoziranja diureticima, kao i primjene značajne količine mesnih proizvoda i/ili alkohola. U prirodnom toku bolesti, oligurija gotovo uvijek prelazi u anuriju sa razvijenom kliničkom slikom akutnog zatajenja bubrega.

Problem akutne nefropatije mokraćne kiseline usko je povezan sa sekundarnom hiperurikemijom. Razlozi za povećanje nivoa mokraćne kiseline u krvnom serumu prilično su brojni i raznoliki. Među njima: kronično zatajenje bubrega, bez obzira na etiologiju, gojaznost, posebno visokog stepena, slabo kompenzovani dijabetes melitus, akromegalija, hipotireoza, hipoparatireoza, toksikoza trudnoće, mijeloproliferativne bolesti, sarkoidoza, hronična intoksikacija olovom, hronični alkoholizam. Postoji jasna povezanost između povećanog rizika od uratne nefrolitijaze i prisustva teške psorijaze kod pacijenata, posebno zglobne psorijaze. U većini slučajeva, težina hiperurikemije kod ovih bolesti je mala, rijetko umjerena. Dakle, poremećaji metabolizma purina rijetko značajno utječu na kliničku sliku bolesti.

Najupečatljivija i klinički značajna varijanta sekundarne hiperurikemije je „sindrom tumorske lize“ („sindrom raspadanja tumora“), koji se razvija tokom kemoterapije i radioterapije limfoproliferativnih bolesti, rjeđe tumora druge lokalizacije. Ključna komponenta ovog sindroma, uz hiperfosfatemiju i hiperkalemiju, je prekomjerna proizvodnja mokraćne kiseline, što dovodi do razvoja akutne nefropatije mokraćne kiseline, često u intaktnim bubrezima. Međutim, teška hiperurikemija zbog genetskih poremećaja rijetko dovodi do akutne nefropatije mokraćne kiseline.

Liječenje bolesti bubrega uzrokovanih poremećajem metabolizma purina

Konzervativna terapija bilo koje varijante gihtne nefropatije u osnovi ima smanjenje nivoa hiperurikemije, a time i hiperurikurije, kao i povećanje rastvorljivosti urata u urinu.

Svim pacijentima propisana je obavezna dijeta, čija je svrha smanjenje unosa purina u organizam hranom. To se postiže potpunim isključivanjem iz prehrane mesa mladih životinja, iznutrica, mesnih juha, kobasica itd., Meso punoljetnih životinja, riba su dozvoljeni u ograničenoj mjeri. Pacijentima se preporučuje uglavnom trpeza povrća, obilno alkalno piće, agrumi i pića na njihovoj bazi, kao i potpuna apstinencija od alkohola.

U prisustvu zatajenja bubrega, arterijske hipertenzije, zatajenja cirkulacije, gojaznosti, uvode se dodatna ograničenja. Prije svega, preporučuje se smanjenje konzumacije soli, jer djelotvornost ACE inhibitora, posebno indiciranih za nefropatije komplicirane arterijskom hipertenzijom, a zapravo i cjelokupne antihipertenzivne terapije, direktno ovisi o količini natrijuma koji ulazi u tijelo. Uz izražen nedostatak filtracije, postaje potrebno ograničiti unos proteina. Kod pretilosti smanjite ukupni kalorijski sadržaj prehrane.

Kod jednog broja pacijenata, na primjer, s rijetko recidivirajućom uratnom nefrolitijazom bez zatajenja bubrega, uz dovoljnu motivaciju od strane pacijenta, općenito je moguće ograničiti se na korekciju režima prehrane i pijenja bez pribjegavanja propisivanju lijekova.

Lijekovi koji se koriste za patogenetsko liječenje gihtne nefropatije dijele se na:

  • lijekovi koji utječu na metabolizam purina (alopurinol, febuksostat);
  • lijekovi koji povećavaju bubrežno izlučivanje purina (probenecid, benzbromaron);
  • lijekovi koji povećavaju rastvorljivost mokraćne kiseline i njenih soli (limunska kiselina i njene soli - citrati).

Osnovni lijek koji utiče na metabolizam purina je alopurinol, koji je inhibitor enzima ksantin oksidaze. Pod djelovanjem ovog enzima dolazi do posljednjeg koraka u sintezi mokraćne kiseline. Prekursor urata ksantin i hipoksantin imaju skoro 10 puta veću rastvorljivost u vodi od mokraćne kiseline. Zaustavljanje metabolizma purina u ovoj fazi smanjuje rizik od formiranja kristala, a time i mikrokristalnog artritisa i nefropatije na gotovo nulu.

Alopurinol je indiciran za gihtni tubulointersticijski nefritis, akutnu nefropatiju mokraćne kiseline, uratnu nefrolitijazu u kombinaciji sa hiperurikemijom, kao i za kemoterapiju malignih neoplazmi radi sprječavanja razvoja sekundarne hiperurikemije i akutnog zatajenja bubrega. Minimalna efektivna doza je 200 mg / dan, prosječna terapeutska doza je 300-400 mg / dan. U kemoterapiji malignih neoplazmi potrebne su visoke, blizu maksimalne, doze alopurinola - 600-900 mg / dan.

Alopurinol ima tendenciju izazivanja dispeptičkih poremećaja i kožnih osipa, koji se javljaju kod gotovo svakog petog pacijenta. Nuspojave ovog lijeka su često neugodne, ali ne i opasne, a zbog skoro potpunog (donedavnog) nedostatka alternativa ovom lijeku, većina pacijenata ipak nastavlja liječenje.

Nedavno se na domaćem tržištu pojavio novi inhibitor ksantin oksidaze febuksostat, koji se od alopurinola razlikuje po većoj selektivnosti. Domaće iskustvo s primjenom febuksostata je još uvijek izuzetno ograničeno, međutim, strani istraživači primjećuju njegovu veću efikasnost u odnosu na hiperurikemiju. Međutim, već se može primijetiti da je ovaj lijek punopravna zamjena za alopurinol u uvjetima njegove netolerancije, alergija itd.

U zaključku, treba napomenuti da su inhibitori ksantin oksidaze kontraindicirani kod pacijenata koji primaju azatioprin i 6-merkaptopurin, budući da je ovaj enzim uključen u njihov metabolizam. Sa zajedničkim imenovanjem, rizik od toksičnosti, prvenstveno koštane srži, naglo se povećava.

Rekombinantna urat oksidaza, rasburikaza, takođe se koristi u inostranstvu. Lijek je značajno efikasniji od alopurinola u smanjenju hiperurikemije i uglavnom se koristi u hematološkoj praksi za prevenciju akutne uratne nefropatije.

Lijekovi koji povećavaju bubrežno izlučivanje purina - urikozurični lijekovi - inhibiraju proces reapsorpcije urata iz lumena bubrežnih tubula. U savremenoj kliničkoj praksi ova grupa lijekova se koristi vrlo ograničeno. Ne pokazuju svi pacijenti dovoljnu efikasnost. Osim toga, rezultat direktnog farmakološkog efekta - povećanja bubrežnog izlučivanja urata - je povećan rizik od nefrolitijaze. Najpoznatiji urikozurični lijek, probenecid, trenutno je praktički odsutan na domaćem tržištu. Benzbromaron je registrovan u Rusiji, ali je dostupan samo u vrlo malim količinama. Svi urikozurični agensi u tijelu prolaze kroz metabolizam u jetri i imaju određenu hepatotoksičnost. Još jedna karakteristika ovih lijekova je ogroman broj interakcija lijekova, što otežava njihovu primjenu u višekomponentnim režimima.

Terapija citratom je sastavni dio liječenja gihtne nefropatije. Utjecaj soli limunske kiseline na proces stvaranja kristala u urinu je višestruk. Rastvorljivost mokraćne kiseline značajno varira u zavisnosti od reakcije medija. U kiseloj sredini, urati imaju vrlo slabu topljivost i lako prelaze u čvrstu fazu - kristaliziraju. S neutralnom ili alkalnom reakcijom, rastvorljivost ovih soli se povećava. Glavni efekat citrata je sposobnost alkalizacije urina, što sprečava kristalizaciju urata i stvara uslove za rastvaranje već formiranih kristala. Na tome se zasniva litolitička terapija. Međutim, s alkalnom reakcijom medija, topljivost fosfata se smanjuje. Nanošenje fosfatnog filma na uratni kamen čini proces daljnje litolize praktički neperspektivnim. To diktira potrebu za pažljivim praćenjem reakcije urina tokom cijelog liječenja. U savremenim uslovima, empirijska upotreba biljnog materijala bogatog limunskom kiselinom i njenim solima zamenjena je lekovima koji uključuju hemijski čisti citrat i set test traka za praćenje reakcije urina.

Istraživanja 1980-90-ih pokazala je efikasnost litolize uratnih kamenaca upotrebom citratnih mješavina u monoterapijskom režimu od 75-80%. Trenutno, kao rezultat poboljšanja tehnike, efikasnost litolize je povećana na 85-90%, u zavisnosti od karakteristika hemijskog sastava kamenja.

Posljednjih godina pojavile su se studije koje svjedoče o preporučljivosti uključivanja citratnih preparata u višekomponentne terapijske režime. Konkretno, kod kamena mokraćnog uretera, posebno u njegovoj distalnoj trećini, kombinovana terapija, uključujući citrat i tamsulozin, dovela je do samostalnog otpuštanja 84,8% kamenaca, što se značajno razlikuje od grupa pacijenata koji su primali monoterapiju ovim lijekovima ( 68,8% i 58,8% respektivno), kao i od pacijenata koji su primali placebo (26,1%).

Postoje jaki dokazi za efikasnost kombinacije alopurinola i citrata kod gihtnog intersticijalnog nefritisa. Kombinovana terapija od 12 nedelja, uključujući citrat 3 g/dan i alopurinol 100-200 mg/dan, rezultirala je povećanjem brzine glomerularne filtracije za prosečno 15 ml/min u poređenju sa kontrolnom grupom. Klirens mokraćne kiseline se također značajno povećao. Obratite pažnju na nisku dozu alopurinola. 200 mg/dan se smatra minimalno efikasnim, a 100 mg/dan je generalno subklinička doza, međutim, pokazalo se da je efikasno. Može se pretpostaviti da se efekti alopurinola i citrata mogu pojačati. Dodatna pozitivna posljedica treba da bude smanjenje učestalosti nuspojava alopurinola, koji je značajan ograničavajući faktor u liječenju gihtne nefropatije. Nažalost, autori se nisu fokusirali na ovo.

Izraženiji učinak citrata na funkciju bubrega zabilježen je u liječenju kroničnog intersticijalnog nefritisa zbog hiperurikemije u gojaznih pacijenata.

Mehanizam djelovanja citrata nije ograničen na alkalizaciju urina. Citrat je jedan od fizioloških inhibitora formiranja kristala. Budući da je urin inače prezasićeni fiziološki rastvor, prisustvo inhibitora formiranja kristala u njemu je neophodan uslov za adekvatno funkcionisanje celog urinarnog sistema. Hipocitraturija je jedan od faktora koji doprinose nastanku kamenca. Ovo može objasniti efikasnost citratnih mješavina ne samo kod uratne, već i kod kalcijum oksalatne nefrolitijaze.

Uz navedene mehanizme djelovanja, soli limunske kiseline dodatno imaju antiseptičko, citoprotektivno i metaboličko djelovanje, što se može koristiti i u kliničkoj praksi. Konkretno, C. Strassner i A. Friesen navode nestanak kandidurije kod 16 od 18 pacijenata tokom terapije citratnim mješavinama, što je vjerovatno posljedica promjene reakcije urina. Zaključak o citoprotektivnom djelovanju citrata donesen je na osnovu uspješnih pokušaja P. Bruhl et al. koristiti za sprečavanje hemijskog oštećenja sluznice mokraćne bešike tokom terapije lekovima iz grupe oksazafosforina - ciklofosfamidom i ifosfamidom (u savremenoj onkološkoj i nefrološkoj praksi u tu svrhu koristi se lek iz grupe mukolitika, mesna, koji praktično ne deluje utiču na kiselo-bazno stanje). Osim toga, prijavljena je upotreba citrata za korekciju acidoze zbog ureterosigmostomije.

Glavna poteškoća u citratnoj terapiji uratne nefrolitijaze je odabir adekvatne doze lijeka. N. K. Dzeranov, koji proučava i razvija ovaj aspekt dugi niz godina, preporučuje da se počne s dijetom i procjenjuje reakciju urina 5 dana u strogo određeno doba dana. Na osnovu dobijenih prosječnih vrijednosti pH razine urina, određuje se početna doza lijeka i, što je najvažnije, njegova distribucija tijekom dana. Nakon 5 dana liječenja, prosječni pokazatelji reakcije urina ponovo se određuju u strogo slično doba dana i, ako je potrebno, prilagođava se doza lijeka. „Interaktivno“, odnosno u realnom vremenu, promjena doze citrata je neefikasna, pa čak i nesigurna, jer dovodi do pH skokova, što može uzrokovati kristalizaciju fosfata.

Zbog činjenice da je citrat normalno prisutan u tijelu, lijekovi na njegovoj osnovi praktički su lišeni toksičnosti. Međutim, postoje kliničke situacije u kojima upotreba ovih lijekova zahtijeva oprez. Upotreba citratnih mješavina je nepoželjna kod akutne nefropatije mokraćne kiseline i općenito kod akutnog zatajenja bubrega bilo koje etiologije. Ograničavajući faktor ovdje nije citratni jon, već kalijum čije je izlučivanje otežano u ovoj kliničkoj situaciji. Kod akutne nefropatije mokraćne kiseline preporučljivo je primijeniti 4% otopinu natrijum bikarbonata, fiziološku otopinu itd., u kombinaciji s diureticima petlje. Potrebno je održavati diurezu na nivou od najmanje 100-150 ml / sat, pH urina nije niži od 6,5. Ako je moguće, propisuju se inhibitori ksantioksidaze. Citratne mješavine su korisne za obnavljanje diureze i postizanje brzine glomerularne filtracije od 25-30 ml / min, kada praktički nema rizika od hiperkalemije.

Kod teškog zatajenja cirkulacije ograničavajući faktor je povećan unos natrijuma, koji se također nalazi u mješavinama citrata. Ponekad se u ovoj situaciji daje prednost acetazolamidu. Ovaj lijek iz grupe diuretika - inhibitora karboanhidraze snažno, i što je najvažnije, nekontrolirano alkalizira urin, što ga čini nekonkurentnim u odnosu na citrat u terapiji uratne nefrolitijaze. Međutim, acetazolamid je praktički jedini način da se poveća pH urina bez pribjegavanja uvođenju soli, što je vrlo nepoželjno u uvjetima teške srčane insuficijencije.

Dakle, medikamentozno liječenje bolesnika s bubrežnim oboljenjima uzrokovanim poremećajem metabolizma purina, uprkos vrlo ograničenom izboru lijekova i prividnoj jednostavnosti njihovog izbora, predstavlja složen i višestruki problem koji zahtijeva interdisciplinarni pristup.

Književnost

  1. Klimenko P. M., Chabanov V. A., Akinshevich I. Yu. Mogućnosti konzervativnog liječenja bolesnika s uratnom nefrolitijazom // Vijesti medicine i farmacije. 2010. br. 3. S. 5-7.
  2. Federalne smjernice za upotrebu lijekova (formularni sistem). Broj X. 2009. Ed. Chuchalina A. G., Belousova Yu. B., Yasnetsova V. V. M.: CJSC RIC „Čovek i medicina“.
  3. Ščerbak A., Bobkova I., Kozlovskaja L. Prevencija i liječenje oštećenja bubrega kod pacijenata sa uratnim dismetabolizmom. Vrach. 2013. br. 6. S. 6-10.
  4. Doherty M. Novi uvid u epidemiologiju gihta // Reumatologija. 2009; 48(2):2-8.
  5. Nefrologija. Vodič za doktore. Uredila I. E. Tareeva. M.: Medicina. 2000. 688 str.
  6. Nefrologija. Nacionalno vodstvo. Ed. N. A. Mukhina. Moskva: GEOTAR-Media. 2009. 716 str.
  7. Kenny J., Goldfarb D. Ažuriranje patofiziologije i liječenja mokraćnih i bubrežnih kamenaca // Curr. Reumatol. Rep. 2010.12:125.
  8. Coffier B., Altman A., Pui C. H. Smjernice za liječenje sindroma lize tumora kod djece i odraslih: pregled zasnovan na dokazima // J. Clin. oncol. 2008; 26:27-67.
  9. Becker M., Kisicki J., Khosravan R. Febuksostat (TMX-67), novi, nepurinski, selektivni inhibitor ksantin oksidaze, siguran je i smanjuje serumski urat kod zdravih dobrovoljaca // Nucleos. Nukleinske kiseline. 2004; 23:1111.
  10. Chugtai M. N., Khan F. A., Kaleem M., Ahmed M. Liječenje kamenca mokraćne kiseline // J Pak Med Assoc. 1992 Jul; 42(7):153-155.
  11. Petritsch P.H. Kamenac mokraćne kiseline: rezultati konzervativnog liječenja // Urologija. Dec 1977; 10(6):536-538.
  12. Eliseev M. S., Denisov I. S., Barskova V. G. Primjena Uralit-U citrata u bolesnika s gihtom i nefrolitijazom // Moderna reumatologija. 2012. br. 3. S. 13-15.
  13. Pasečnikov S. P., Mičenko M. V. Savremeni aspekti citratne terapije urolitijaze. Iskustvo s primjenom lijeka Uralit-U // Zdravlje muškaraca. 2007. br. 3. S. 109-113.
  14. El-Gamal O., El-Bendary M., Ragab M., Rasheed M. Uloga kombinirane primjene kalijevog citrata i tamsulozina u liječenju mokraćne kiseline distalnog ureteralnog kamenca // Urološka istraživanja. 2012, jun, knj. 40, broj 3, str. 219-224.
  15. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Ito Y., Yoshimura K., Yajima Y., Kino T., Nishikawa T. Alkalizator citrat smanjuje nivoe mokraćne kiseline u serumu i poboljšava rad bubrega // Endocr Res. 2010; 35(4): 145-154.
  16. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Kino T., Nishikawa T. Alkalizacija poboljšava funkciju bubrega kod hiperurikemije povezane s gojaznošću // Japanska klinička medicina. 2013: 4.
  17. Butz M. Profilaksa oksalatnih kamenaca alkalizirajućom terapijom // Urologe A. 1982, svibanj; 21(3):142-6.
  18. Ito H. Kombinirana primjena kalcija i citrata smanjuje izlučivanje oksalata u urinu // Hinyokika Kiyo. 1991, oktobar; 37(10): 1107-1110.
  19. Berg C., Larsson L., Tiselius H. G. Utjecaj različitih doza alkalnog citrata na sastav urina i kristalizaciju kalcijevog oksalata // Urološka istraživanja 1990, februar, sv. 18, broj 1, str. 13-16.
  20. Strassner C., Friesen A. Terapija kandidurije alkalizacijom urina. Oralni tretman sa kalijum-natrijum-hidrogen citratom. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7498850 .
  21. Bruhl P., Hoefer-Janker H., Scheef W., Vahlensieck W. Profilaktička alkalizacija urina tijekom citostatskog liječenja tumora derivatima oksazafosforina, ciklofosfamidom i ifosfamidom // Onkologie. 1979 Jun; 2(3): 120-124.
  22. Sasagama I., Nakada T., Ishgooka M., Kubota Y., Sawamura T. Učinak standardizirane mješavine kalijevog i natrijevog citrata i limunske kiseline (Uralit-U) na korekciju postoperativne acidoze kod pacijenata koji su podvrgnuti uireterosigmostomi // Nefron. 1994; 66:477-478.
  23. Džeranov N.K., Rapoport L.M. Litolitička terapija. Praktične preporuke. Moskva: Informpolygraph LLC. 2011. 16 str.

S. K. Yarovoy 1 , Doktor medicinskih nauka
R. R. Maksudov

Federalna državna budžetska institucija Istraživački institut za urologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Najčešći poremećaj metabolizma purina je povećana proizvodnja mokraćne kiseline sa razvojem hiperurikemije. Posebnost je u tome što je rastvorljivost soli mokraćne kiseline (urata) u krvnoj plazmi niska i kada se prekorači prag rastvorljivosti u plazmi (oko 0,7 mmol/l) kristališu u perifernim zonama sa niskim temperaturama.

U zavisnosti od trajanja i težine hiperurikemija manifestuje se:

  1. Pojava tofusa (gr. tophus- porozni kamen, tuf) - taloženje kristala urata u koži i potkožnim slojevima, u malim zglobovima nogu i ruku, u tetivama, hrskavici, kostima i mišićima.
  2. Nefropatija kao rezultat kristalizacije mokraćne kiseline sa oštećenjem bubrežnih tubula i bolest urolitijaze.
  3. Giht je bolest malih zglobova.

Za dijagnosticiranje poremećaja koristi se određivanje koncentracije mokraćne kiseline u krvi i urinu.

Poremećaji metabolizma purina

Giht

Kada hiperurikemija postane kronična, govore o razvoju gihta (grč. poclos- noga, agra- uhvatiti, doslovno - "noga u zamci").

Mokraćna kiselina se nalazi u krvi u obliku njenih soli. natrijum urati. Zbog niske rastvorljivosti, urati se mogu taložiti u područjima s niskim temperaturama, na primjer, u malim zglobovima stopala i prstiju. Urati koji se nakupljaju u međućelijskoj supstanci fagocitiraju se neko vrijeme, ali fagociti nisu u stanju da unište purinski prsten. Kao rezultat, to dovodi do smrti samih fagocita, oslobađanja lizosomskih enzima, aktivacije oksidacije slobodnih radikala i razvoja akutne upalne reakcije - razvija se gihtni artritis. U 50-75% slučajeva prvi simptom bolesti je nesnosna noćna bol u nožnim prstima.

Dugo se giht smatrao "gurmanskom bolešću", ali se onda pažnja istraživača preusmjerila na nasljednu promjenu aktivnosti enzima metabolizma purina:

  • povećanje aktivnosti FRDF-sintetaze- dovodi do prekomjerne sinteze purina,
  • smanjenje aktivnosti - zbog toga se FRDF ne koristi za recikliranje purinskih baza, već sudjeluje u prvoj reakciji njihove sinteze. Kao rezultat, povećava se količina uništenih purina, a istovremeno se povećava i njihovo stvaranje.

Oba enzimska poremećaja su recesivna i vezana za X hromozom. Giht pogađa 0,3-1,7% odrasle populacije svijeta, omjer oboljelih muškaraca i žena je 20:1.

Osnove liječenja

Dijeta – smanjenje unosa prekursora mokraćne kiseline hranom i smanjenje njenog stvaranja u organizmu. Zbog toga se iz prehrane isključuju namirnice koje sadrže puno purinskih baza - pivo, kafa, čaj, čokolada, mesne prerađevine, jetra, crno vino. Prednost se daje vegetarijanskoj prehrani cisto najmanje 2 litre vode dnevno.

To lijekovi Liječenje gihta uključuje alopurinol, koji je po strukturi sličan hipoksantinu. Ksantin oksidaza oksidira alopurinol u aloksantin, a potonji ostaje čvrsto vezan za aktivno mjesto enzima i inhibira ga. Enzim izvodi, slikovito rečeno, samoubilačka kataliza. Kao posljedica toga, ksantin se ne pretvara u mokraćnu kiselinu, a budući da su hipoksantin i ksantin rastvorljiviji u vodi, lakše se izlučuju urinom.

Urolitijaza bolest

Urolitijaza je formacija kristali soli(kamenje) različite prirode u urinarnom traktu. direktno obrazovanje kamenje mokraćne kiselinečini oko 15% svih slučajeva ove bolesti. Kamenje mokraćne kiseline u urinarnom traktu se taloži u oko pola bolestan giht.

Najčešće su takvi kamenci prisutni u distalnim tubulima i sabirnim kanalima. Uzrok taloženja kristali mokraćne kiseline je hiperurikemija i povećano izlučivanje natrijum urata u urinu. Glavni provocirajući faktor kristalizacije je povećana kiselost urina. Kada pH urina padne ispod 5,75, urati (enolni oblik) postaju manje rastvorljivi keto formu i kristaliziraju se u bubrežnim tubulima.

Zakiseljavanje urina (normalno 5,5-6,5) javlja se iz različitih razloga. To može biti višak mesnih proizvoda koji sadrže veliku količinu nukleinskih kiselina. kiseline, amino kiseline i neorganski kiseline, što takvu hranu čini "kiselom" i snižava pH urina. Kiselost urina takođe se povećava sa acidoza različitog porijekla (kiselo-bazno stanje).

Osnove liječenja

Kao i kod gihta, liječenje se svodi na dijeta bez purina i upotreba alopurinola. Osim toga, preporučuje se biljnu ishranu, što dovodi do alkalizacije urina, što povećava udio rastvorljivih u vodi u primarnom urinu soli mokraćne kiseline- urati. U isto vrijeme, već postojeći kristali mokraćne kiseline (kao i oksalati) mogu se otopiti kada se urin alkalizira.

Tretman lijekovima obavezno mora biti popraćeno dijeta bez purina With puno čiste vode, inače pojava kristala ksantina u tkivima i ksantinsko kamenje u bubrezima.

Lesch-Nyhan sindrom

Bolest L e sha-n i khana (frekvencija 1:300000) je potpuni urođeni nedostatak aktivnosti hipoksantin-guanin-fosforibozil-transferaze, enzim odgovoran za recikliranje purinskih baza. Osobina je recesivna i vezana za X hromozom. Prvi put su ga 1964. godine u Sjedinjenim Državama opisali student medicine Michael Lesh i pedijatar William Nyhan.

Djeca se rađaju klinički normalna, tek do 4-6 mjeseci otkrivaju se razvojne abnormalnosti, odnosno zaostajanje u fizičkom razvoju (teško je držati glavu), razdražljivost, povraćanje, periodična groznica. Oslobađanje mokraćne kiseline može se otkriti još ranije po narandžastoj boji pelena. Do kraja prve godine života simptomi se povećavaju, razvijaju se kršenje koordinacije pokreta, koreoatetoza, kortikalna paraliza, grč mišića nogu. Najkarakterističniji znak bolesti manifestira se u 2-3. godini života - autoagresija ili samopovređivanje - neodoljiva želja djece da grizu usne, jezik, zglobove prstiju na rukama i nogama.

Proteinska hrana sadrži visoke koncentracije purina. Ove organske tvari su "građevinski materijal" ljudskih gena, predstavnika životinjskog i biljnog svijeta. Kod neravnoteže purina potrebno je prilagoditi dnevni jelovnik kako bi sastojci hrane nadoknadili zalihe, održali cjelokupno zdravlje, posebno za osobe u riziku. Da biste izbjegli ozbiljne patologije tijela, važno je pravovremeno reagirati na prve znakove bolesti, a ne započeti patološki proces.

Šta su purini i mokraćna kiselina

Purini su hemijska jedinjenja koja su osnova nukleinskih kiselina i direktno su uključena u formiranje i strukturu molekula DNK i RNK. Prema svojim farmakološkim svojstvima, purini pomažu u apsorpciji vitamina i mikro/makro elemenata, stabiliziraju i podržavaju metabolizam. Takvi medicinski koncepti kao što su "purini i giht" usko su povezani, ostaje samo da se fokusiramo na takozvanu "srednju kariku u ovom lancu" - mokraćnu kiselinu (Acidum uricum).

Kada ćelije umru, prevladava proces razgradnje purina do mokraćne kiseline. Ovo je prirodno stanje organizma, gdje posljednja komponenta djeluje kao prirodni antioksidans, koji pouzdano štiti krvne žile od uništenja. Ako nivo mokraćne kiseline naglo raste, govorimo o progresivnoj patologiji povezanoj s kroničnom disfunkcijom bubrega. Kao rezultat toga, koncentracija Acidum uricum raste iznad norme u tetivama, zglobovima, unutarnjim organima, a bolest se naziva gihtni artritis ili giht.

Izmjena purina

Ovo je skup procesa za sintezu i raspad purinskih nukleotida, gdje u potonjima dominiraju ostaci dušične purinske baze i fosfatne kiseline, riboza (deoksiriboza) ugljikohidrati. Takav skladan sastav neophodan je za održavanje metabolizma lipida, u kojem se tjelesna težina povećava, prevladava skok krvnog tlaka, te izraženi simptomi kardiovaskularnih bolesti koje su sklone kroničnom toku.

Purinska jedinjenja su predstavljena derivatima heterociklične azotne baze purina kao što su adenin, gvanin i hipoksantin, koji su u osnovi prihvatljivog nivoa obnove nukleinskih kiselina i proteina u organizmu, konstantnosti energetskog metabolizma. Inhibicija sinteze purinskih nukleotida usporava rast tkiva, a koncentracija mokraćne kiseline može se patološki povećati. Za postizanje ravnoteže važno je odrediti gdje i koje purinske baze u hrani će biti suzdržane, kako njihova upotreba utiče na zdravlje.

Unos purina

Preporučena dnevna doza ovog sastojka u tijelu treba da varira između 700-1000 mg. Glavni izvor purina treba da bude biljna hrana u svakodnevnoj ishrani. Ako jedete više mesnih proizvoda, rizik od gihta je posebno visok za rizične pacijente. Kada koncentracija mokraćne kiseline prelazi dozvoljenu normu, potrebno je smanjiti količinu sastojaka hrane s velikim sadržajem purina, smanjiti dnevnu normu nukleotida na 100-150 mg. U suprotnom, recidiv se ne može izbjeći.

Purini u hrani - tabela

Ako se ovaj pokazatelj ne kontrolira, u tijelu bolesne osobe razvijaju se kronične bolesti sklone recidivu. Purini u hrani su važne komponente, stoga je kod njihovog disbalansa potrebno unijeti određene promjene u uobičajeni dnevni jelovnik, pridržavati se terapijske dijete dijetalne tablice broj 6. Ispod je tabela prema kojoj možete saznati koncentracija organskih spojeva na 100 g proizvoda:

Naziv prehrambenog proizvoda

jaje

Crni čaj

bela cokolada

goveđa teleća jetra

meso mladih životinja

masne ribe

zeleno povrće

voće (trešnje, trešnje, grožđe, jagode, borovnice)

pasulj šparoga

grašak i sve mahunarke

Dijeta koja krši metabolizam purina

Pacijent počinje biti zainteresiran za sadržaj purina u prehrambenim proizvodima s neravnotežom nukleinskih kiselina u vlastitom tijelu. U takvoj kliničkoj slici liječnik preporučuje pridržavanje terapijske dijete kako bi se isključio ponovni povratak gihta. Takva preporuka je prikladna i za druge bolesti, uključujući urolitijazu, akutni ili kronični nefritis, dijatezu mokraćne kiseline, zatajenje bubrega, cistinuriju, hiperurikemiju, oksaluriju. Evo nekoliko vrijednih stručnih savjeta:

  1. Važno je izbjeći dugotrajni ili kratkotrajni štrajk glađu, jer u tom slučaju koncentracija mokraćne kiseline u tijelu patološki raste, što može izazvati recidiv osnovne bolesti.
  2. Prilikom odabira mesnih proizvoda važno je ne zaboraviti da je koncentracija purina u mišićnim tkivima direktno proporcionalna intenzitetu njihove funkcionalnosti u tijelu. Masno meso je najbolje ostaviti u prošlosti, a prednost se daje zecu, piletini, ćuretini.
  3. Purinska dijeta za giht treba da ograniči konzumaciju pića koja ubrzavaju proces uklanjanja tečnosti iz organizma, kao što su kafa, soda, jaki čaj za doručak. Ali svježi sokovi na jelovniku su samo dobrodošli, oni dodatno obogaćuju organizam vitaminima.
  4. Kod pogoršanja gihta, važno je privremeno isključiti iz terapijske prehrane čorbe i juhe od povrća, jela od mesa i ribe s visokim udjelom masti i dati prednost vegetarijanskim juhama.
  5. Neophodno je odreći se loših navika, voditi pravilan način života, kontrolisati svakodnevnu ishranu i izbegavati jedan oblik gojaznosti.
  6. Potrebno je koristiti samo prave masti, među kojima je dobrodošlo kukuruzno, maslinovo, suncokretovo ulje. Osim toga, dobrodošao je i unos vitamina P2, PP, C.

Low purine

Glavni cilj je smanjenje količine mokraćne kiseline i njenih soli, koje nastaju nakon metabolizma purina i promjene u reakciji urina na alkalnu sredinu. Liječnici preporučuju pridržavanje dijetetske tablice 6, koja uključuje ograničavanje purina, smanjenje dnevnih doza natrijum klorida i potpuno eliminaciju oksalne kiseline. Proteini se moraju smanjiti na 70 - 80 g, masti - do 80 - 90 g, ugljikohidrati - do 400 g Režim pijenja - do 2 litre ili više. Energetska vrijednost dnevne prehrane varira između 2.700-3.000 kcal.

Alkalinizacija urina povećava rastvorljivost urata, ubrzava izlučivanje Acidum uricum iz organizma i remeti proces njihovog stvaranja. Svakodnevna prehrana se dogovara sa specijalistom i važno je ne kršiti takva pravila. Ispod su namirnice koje su dozvoljene na hipopurinskoj dijeti za svaki dan:

  • povrće: patlidžan, tikvice, krompir, paradajz, krastavci;
  • voće: jabuke, kajsije, jabuke;
  • mliječni proizvodi: mlijeko, kefir, jogurt;
  • perad: ćuretina, piletina;
  • proizvodi od mesa: kunić.

Purini kao što su kofein, teofilin i teobromin sadržani u kakau, kafi, čaju i čokoladi ne predstavljaju značajnu opasnost, ali njihove prihvatljive doze u dnevnom jelovniku trebaju biti minimalne. Ali strogo zabranjena hrana s dijetom s niskim sadržajem purina predstavljena je u nastavku, potpuno isključena iz svakodnevne prehrane pacijenata:

  • mahunarke, sočivo, kiseljak;
  • proizvodi od kobasica;
  • konditorski proizvodi;
  • Riba i plodovi mora;
  • alkoholna i gazirana pića.

Antipurin

U tom slučaju potrebno je jesti do 4-5 puta dnevno, pri čemu je važno ograničiti konzumaciju vatrostalnih masti. Hrana bogata purinima i oksalnom kiselinom također ostaje zabranjena. Sol, začini negativno utiču na koncentraciju Acidum uricum, pa su potrebna određena ograničenja. Ako se pravilno hranite, održavajući prihvatljivu koncentraciju purina u krvi, možete produžiti period remisije, zaboraviti na neugodne napade.

Sjedeći na antipurinskoj dijeti, poželjno je kontrolirati dnevne doze proteina unutar 70 - 80 g, masti - do 80 - 90 g, ugljikohidrata - do 400 g. Ne možete ograničiti režim pijenja na 2 litre vode , dopunite ga zelenim čajem, prirodnim sokovima i ljekovitim dekocijama. Energetska vrijednost dnevne prehrane varira između 2200 - 2500 kcal. Što se tiče dnevne ishrane, od zabranjenih namirnica treba izdvojiti sledeće sastojke hrane.

Slični postovi