Prednja kičmena arterija. Protok krvi u kičmenu moždinu

Omogućuje ga anastomotski lanac grana od nekoliko (obično 4-8) prednjih i manjih (obično 15-20) stražnjih radikularnih (radikulomedularnih) grana vertebralne arterije, koje dopiru do supstancije kičmene moždine i čine jednu prednju i dva zadnja arterijska trakta. Oni opskrbljuju krvlju kičmenu moždinu, korijene, kičmene čvorove i moždane ovojnice.

Postoje dvije vrste dotoka krvi kičmene moždine - glavna i labava. Kod glavnog tipa postoji mali broj radikularnih arterija (3-5 prednjih i 6-8 stražnjih), kod labavih takvih arterija ih je više (6-12 prednjih, 22 ili više stražnjih).

Duž kičmene moždine mogu se razlikovati dva arterijska bazena. Gornji bazen vertebralno-subklavijskih arterija (a. vertebralis, a. cervicalis ascendens, truncus costocervicalis) uključuje a. spinalis anterior i a. spinalis posterior, opskrbljuje C1-C4 segmente i 3-7 radikularnih arterija za opskrbu svih ostalih cervikalnih i dva do tri gornja torakalna segmenta. Donji aortni bazen (aa. intercostales posterior, aa. lumbales, rr. sacrales laterales a. iliolumbalis) - radikularne grane za opskrbu svih torakalnih, počevši od Th4, lumbalnih i sakralnih segmenata. Radikularne arterije su podijeljene u kičmenom kanalu na prednje i stražnje i prate odgovarajuće korijene kičmene moždine. Svaka takva arterija, približavajući se površini kičmene moždine, dihotomno se dijeli na uzlazne i silazne grane, koje anastomoziraju sa sličnim granama gornje i donje radikularne arterije, formirajući prednju u prednjoj srednjoj pukotini kičmene moždine, a u stražnjoj bočni žljebovi - dvije stražnje kičmene arterije. Dakle, kičmene arterije nisu kontinuirane žile, te protok krvi u njima može imati suprotne smjerove sa formiranjem graničnih zona opskrbe krvlju duž dužine kičmene moždine (nivoi C4, Th4, Th9-L1). Kod glavnog tipa opskrbe krvlju, prednja kičmena arterija u zoni donjeg bazena formirana je od grana jedne (20%) ili dvije radikularne arterije: prednje radikularne (a. radicularis anterior, Adamkevich) i donje (Desproges -Gotteronova arterija) ili gornja dodatna radikularna arterija. Prednja radikularna arterija ulazi u kičmeni kanal s jednim od spinalnih korijena od Th5 do L5 (obično Th11-Th12), obično lijevo, donja dodatna - od L5 ili S1; gornji dodatni - od Th3 do Th6.

Na promjeru kičmene moždine razlikuju se tri zone opskrbe krvlju. Prvi od njih pokriva prednje rogove, prednju sivu komisuru, bazu stražnjih rogova, susjedna područja prednje i bočne vrpce (centralna zona) i osiguravaju ga prugasto-komisuralne grane prednje spinalne arterije.

Iz kapilarne mreže kičmene moždine krv se odvodi kroz radijalno raspoređene vene u venske pleksuse pia mater. Odatle ulazi kroz krivudave longitudinalne kolektorske vene (prednja i stražnja kičmena vena) i od njih formirane prednje i stražnje radikularne vene (od 12 do 43) u unutrašnje vertebralne venske pleksuse smještene u epiduralnom prostoru. Zatim kroz intervertebralne vene krv teče u vanjske venske vertebralne pleksuse i dalje u vertebralnu, interkostalnu, lumbosakralnu, neparnu, gornju i donju šuplju venu. Djelomično, krv iz unutrašnjih vertebralnih venskih pleksusa drenira se kroz foramen magnum u sinuse na dnu lubanje.

Početak proučavanja krvotoka kičmene moždine datira iz 1664. godine, kada je engleski ljekar i anatom T. Willis ukazao na postojanje prednje kičmene arterije.

Prema dužini razlikuju se tri arterijska bazena kičmene moždine - cervikotorakalni, grudni i donji (lumbalno-grudni):

n Cervikotorakalni bazen opskrbljuje mozak na nivou C1-D3. U ovom slučaju vaskularizaciju najgornjih dijelova kičmene moždine (na nivou C1-C3) vrše jedna prednja i dvije stražnje kičmene arterije koje se odvajaju od vertebralne arterije u šupljini lubanje. Kroz ostatak kičmene moždine, opskrba krvlju dolazi iz sistema segmentnih radikulomedularnih arterija. Na srednjem, donjem cervikalnom i gornjem torakalnom nivou, radikulomedularne arterije su grane ekstrakranijalnih vertebralnih i cervikalnih arterija.

n U torakalnom bazenu postoji sljedeća shema za formiranje radikulomedularnih arterija. Interkostalne arterije polaze od aorte, dajući dorzalne grane, koje se zauzvrat dijele na muskulokutanu i kičmenu granu. Kičmena grana ulazi u kičmeni kanal kroz intervertebralni foramen, gdje se dijeli na prednju i stražnju radikulomedularnu arteriju. Prednje radikulomedularne arterije se spajaju u jednu prednju spinalnu arteriju. Stražnje formiraju dvije zadnje kičmene arterije.

n U lumbalno-torakalnoj regiji, dorzalne grane odlaze od lumbalnih arterija, lateralnih sakralnih arterija i iliac-lumbalnih arterija.

Dakle, prednje i zadnje lumbalne arterije su skup terminalnih grana radikulomedularnih arterija. Istovremeno, duž toka krvotoka postoje zone sa suprotnim protokom krvi (na mjestima grananja i spajanja).

Postoje zone kritične cirkulacije u kojima su mogući spinalni ishemijski moždani udar. Ovo su spojne zone vaskularnih bazena - CIV, DIV, DXI-LI.

Osim kičmene moždine, radikulomedularne arterije opskrbljuju krvlju membrane kičmene moždine, kičmene korijene i spinalne ganglije.

Broj radikulomedularnih arterija varira od 6 do 28. Istovremeno, prednjih radikulomedularnih arterija ima manje nego stražnjih. Najčešće se nalaze 3 arterije u cervikalnom dijelu, 2-3 u gornjem i srednjem torakalnom i 1-3 u donjem torakalnom i lumbalnom dijelu.

Razlikuju se sljedeće glavne radikulomedularne arterije:

1. Zadebljanje cervikalne arterije.

2. Velika prednja radikulomedularna arterija Adamkeviča. Ulazi u kičmeni kanal na nivou DVIII-DXII.

3. Desproges-Gutteron donja radikulomedularna arterija (dostupna kod 15% ljudi). Uključeno na nivou LV-SI.

4. Gornja pomoćna radikulomedularna arterija na nivou DII-DIV. Javlja se kod glavne vrste opskrbe krvlju.

Prema promjeru razlikuju se tri arterijska bazena za opskrbu kičmene moždine:

1. Centralna zona uključuje prednje rogove, periependimalnu želatinoznu supstancu, lateralni rog, bazu stražnjeg roga, Clarkove stubove, duboke dijelove prednjeg i bočnog stupa kičmene moždine i ventralni dio stražnjeg kablovi. Ova zona je 4/5 cijelog prečnika kičmene moždine. Ovdje opskrba krvlju dolazi iz prednjih spinalnih arterija zbog prugasto potopljenih arterija. Ima ih po dva sa svake strane.

2. Zona stražnje arterije uključuje stražnje stupove, vrhove stražnjih rogova i stražnje dijelove bočnih stupova. Ovdje opskrba krvlju dolazi iz stražnjih kičmenih arterija.

3. Periferna arterijska zona. Opskrba krvlju ovdje se vrši iz sistema kratkih i dugih cirkumfleksnih arterija perimedularne vaskulature.

Venski sistem kičmene moždine ima centralni i periferni deo. Periferni sistem prikuplja vensku krv iz perifernih dijelova sive i uglavnom periferne bijele tvari kičmene moždine. Uliva se u venski sistem pijalne mreže, koji formira zadnje kičmene ili zadnje kičmene vene. Centralna prednja zona prikuplja krv iz prednje komisure, medijalnog i centralnog dijela prednjeg roga i prednjeg funiculusa. Stražnji centralni venski sistem uključuje zadnje vrpce i zadnje rogove. Venska krv teče u prugaste vene, a zatim u prednju kičmenu venu, koja se nalazi u prednjoj fisuri kičmene moždine. Iz pijalne venske mreže krv teče kroz prednje i stražnje radikularne vene. Radikularne vene se spajaju u zajedničko deblo i dreniraju u unutrašnji vertebralni pleksus ili intervertebralnu venu. Iz ovih formacija venska krv teče u sistem gornje i donje šuplje vene.

Snabdijevanje kičmene moždine, njenih membrana i korijena vrši se brojnim žilama koje se protežu na nivou vrata od vertebralnih, štitastih i subklavijskih arterija, na nivou torakalne i lumbalne kičmene moždine - od grana aorte (interkostalne i lumbalne arterije). Više od 60 parnih segmentnih radikularne arterije, formirani u blizini intervertebralnih otvora, imaju mali promjer (150-200 mikrona) i opskrbljuju krvlju samo korijene i membrane koje se nalaze uz njih. U prokrvljenju same kičmene moždine uključeno je 5-9 nesparenih arterija velikog kalibra (400-800 mikrona) koje ulaze u kičmeni kanal na različitim nivoima, bilo kroz lijevi ili kroz desni intervertebralni foramen. Ove arterije se zovu radikulomedularno ili trup, žile kičmene moždine. Velike radikulomedularne arterije su promjenjivog broja i javljaju se u vratnoj kičmenoj moždini od 2 do 5, u torakalnoj - od 1 do 4 i u lumbalnoj - od 1 do 2.

Nakon ulaska u subduralni prostor, ove arterije koje stižu do kičmene moždine dijele se na dvije terminalne grane - prednju i stražnju.

Prednje grane radikulomedularnih arterija imaju vodeći funkcionalni značaj. Prelazeći na ventralnu površinu kičmene moždine do nivoa prednje kičmene pukotine, svaka od ovih grana se deli na uzlazne i silazne grane, formirajući deblo, a češće i sistem krvnih sudova tzv. prednja kičmena arterija. Ova arterija obezbeđuje dotok krvi u prednje 2/3 prečnika kičmene moždine zbog prugaste arterije, čije je područje distribucije centralna zona kičmene moždine. Svaka polovina je opskrbljena nezavisnom arterijom. Postoji nekoliko prugastih arterija po segmentu kičmene moždine. Žile intramedularne mreže su obično funkcionalno terminalne. Perifernu regiju kičmene moždine obezbjeđuje druga grana prednje kičmene arterije - obodna- i njene grane. Za razliku od prugastih arterija, one imaju bogatu mrežu anastomoza sa žilama istog imena.

Stražnje, obično brojnije (u prosjeku 14) i manjeg u prečniku, grane radikulomedularnih arterija čine sistem stražnja kičmena arterija, njegove kratke grane hrane zadnju (dorzalnu) trećinu kičmene moždine.

Prednja kičmena arterija se proteže kaudalno do samo nekoliko cervikalnih segmenata. Ispod ne predstavlja jednu žilu, već je lanac anastomoza nekoliko velikih radikulomedularnih arterija. Nije slučajno da se protok krvi u prednjoj kralježničnoj arteriji odvija u različitim smjerovima: u vratnim i gornjim torakalnim dijelovima kičmene moždine od vrha do dna, u srednjem i donjem torakalnom dijelu - odozdo prema gore, u lumbalni i sakralni - dolje i gore.

Anatomski se razlikuju vertikalni i horizontalni arterijski bazeni kičmene moždine.

U vertikalnoj ravni razlikuju se 3 vaskularna bazena kičmene moždine:

1. Gornji (cerviko-dorzalni), koji hrani kičmenu moždinu u zoni segmenata C 1 - Th 3.

2. Srednji ili srednji - segmenti Th 4 - Th 8.

3. Donji ili lumbalni - ispod Th 9 segmenta.

Cervikalno zadebljanje je funkcionalni centar gornjih udova i ima autonomnu vaskularizaciju. Ne samo vertebralne arterije, već i okcipitalna arterija (grana vanjske karotidne arterije), kao i duboke i uzlazne cervikalne arterije (grane subklavijske arterije) učestvuju u opskrbi krvlju cervikotorakalne kičmene moždine. Shodno tome, gornji vaskularni bazen ima najbolje uslove za kolateralnu cirkulaciju.

Kolaterali na nivou srednjeg basena su znatno lošiji, a prokrvljenost Th 4 - Th 8 segmenata je znatno lošija. Ova regija je izuzetno ranjiva i selektivno je mjesto ishemijske ozljede. Srednji torakalni region kičmene moždine je prelazna zona između dva zadebljanja koja predstavljaju prave funkcionalne centre kičmene moždine. Njegova slaba opskrba arterijskom krvlju odgovara nediferenciranim funkcijama.

Lumbalno zadebljanje kičmene moždine i njen sakralni dio ponekad krvlju opskrbljuje samo jedna velika (do 2 mm u promjeru) Adamkevičeva arterija, koja najčešće ulazi u kičmeni kanal između 1. i 2. lumbalnog kralješka. U nekim slučajevima (od 4 do 25%), dodatna Desproges-Gotteronova arterija, koja ulazi u kanal između IV i V lumbalnog kralješka, sudjeluje u opskrbi krvlju konusa kičmene moždine.

Posljedično, uvjeti opskrbe krvlju različitih dijelova kičmene moždine nisu isti. Cervikalni i lumbalni odjeli su bolje snabdjeveni krvlju nego grudni. Kolaterale su izraženije na bočnim i stražnjim površinama kičmene moždine. Opskrba krvlju je najnepovoljnija na spoju vaskularnih bazena.

Unutar kičmene moždine (u poprečnoj ravnini) mogu se razlikovati 3 relativno diskretna (odvojena) područja opskrbe krvlju:

1. Zona koju napajaju centralne arterije - grane prednje kičmene arterije. Zauzima od 2/3 do 4/5 promjera kičmene moždine, uključujući većinu sive tvari (prednji rogovi, baza stražnjih rogova, substantia gelatinosa, bočni rogovi, Klarkovi stubovi) i bijele tvari (prednje moždine, duboki dijelovi bočnih i ventralnih dijelova stražnjih vrpci).

2. Zona koju opskrbljuje arterija stražnje brazde - grana stražnje kičmene arterije. Uključuje vanjske dijelove stražnjih rogova i stražnje vrpce. Istovremeno, Gaulleov snop je bolje opskrbljen krvlju od Burdachovog snopa - zbog anastomotskih grana iz suprotne stražnje spinalne arterije.

3. Zona opskrbljena marginalnim arterijama koje izlaze iz perimedularne korone. Potonju čine male arterije, koje su kolaterale prednje i zadnje kičmene arterije. Obezbeđuje dotok krvi u površinske delove bele materije kičmene moždine, kao i kolateralnu vezu između ekstra- i intramedularne vaskulature, odnosno sudova pia mater i centralnih i perifernih arterija kičmene moždine. .

Većina žarišta omekšavanja kičmene moždine gotovo je uvijek lokalizirana u središnjem bazenu i, po pravilu, uočavaju se u graničnim zonama, tj. duboko u beloj materiji. Centralni bazen, koji se napaja iz jednog izvora, ranjiviji je od zona koje se istovremeno napajaju iz centralnih i perifernih arterija.

Venski odliv

Vene koje ulaze u venski pleksus kičmene moždine su međusobno povezane u subarahnoidnom prostoru sa radikularnim arterijama. Odliv iz radikularnih vena vrši se u epiduralni venski pleksus, koji preko paravertebralnog venskog pleksusa komunicira sa donjom šupljom venom.

Vene kičmene moždine. Radikularne, prednje i zadnje kičmene vene (Suh Alexander, 1939.)

Razlikovati sistem prednjeg i zadnjeg odliva. Centralni i prednji izlazni trakt idu uglavnom od sive komisure, prednjih rogova i piramidalnih snopova. Periferni i stražnji putevi počinju od stražnjeg roga, stražnjeg i bočnog stuba.

Raspodjela venskih bazena ne odgovara raspodjeli arterijskih. Vene ventralne površine odvode krv iz jednog područja koje zauzima prednju trećinu promjera kičmene moždine, a iz ostatka krv ulazi u vene dorzalne površine. Dakle, stražnji venski bazen je značajniji od stražnjeg arterijskog, i obrnuto, prednji venski bazen je manjeg volumena od arterijskog.

Vene površine kičmene moždine ujedinjene su značajnom anastomotskom mrežom. Ligacija jedne ili više radikularnih vena, čak i velikih, ne uzrokuje ozljedu ili oštećenje kralježnice.

Intravertebralni epiduralni venski pleksus ima površinu približno 20 puta veću od grananja odgovarajućih arterija. To je put bez ventila koji se proteže od baze mozga do zdjelice; krv može cirkulirati u svim smjerovima. Pleksusi su izgrađeni tako da kada se jedan sud zatvori, krv odmah iscuri na drugi način bez odstupanja u zapremini i pritisku. Pritisak likvora u fiziološkim granicama pri disanju, srčanim kontrakcijama, kašljanju i sl. praćen je različitim stepenom punjenja venskih pleksusa. Povećanje unutrašnjeg venskog tlaka tijekom kompresije jugularnih vena ili vena trbušne šupljine, s tenom donje šuplje vene određuje se povećanjem volumena epiduralnog venskog pleksusa, povećanjem pritiska likvora.

Vezivno tkivo koje okružuje epiduralni pleksus sprečava proširene vene.

Kompresija donje šuplje vene kroz trbušni zid koristi se u spinalnoj intraossealnoj venografiji radi bolje vizualizacije venskog pleksusa pršljenova.

Iako je u klinici često potrebno konstatovati određenu zavisnost cirkulacije kičmene moždine od ukupnog arterijskog pritiska i stanja kardiovaskularnog sistema, dosadašnji nivo istraživačkog rada nam omogućava da pretpostavimo autoregulaciju kičmenog krvotoka.

Dakle, cijeli centralni nervni sistem, za razliku od drugih organa, ima zaštitnu arterijsku hemodinamiku.

Nije utvrđeno za kičmenu moždinu minimalne brojke krvnog pritiska, ispod kojeg dolazi do poremećaja cirkulacije (za mozak su to brojke od 60 do 70 mm Hg (J. Espagno, 1952). Čini se da pritisak od 40 do 50 mm Hg ne može biti kod čovjeka bez pojave ishemije kičme. poremećaji ili oštećenja (C. R. Stephen i suradnici, 1956.)

Dopremanje esencijalnih hranljivih materija u meka tkiva kičme obezbeđuje cirkulatorni sistem. Bilo kakva kršenja dovode do pogoršanja prijenosa nervnih impulsa, razvoja patoloških promjena, kila, poremećenih motoričkih i refleksnih funkcija.

Dotok krvi u kičmenu moždinu obezbeđuju dve velike arterije, kao i dodatni sistemi i medijatori koji pomažu u ekstrakciji hranljivih materija.

Kako je cirkulacija krvi u mozgu leđa

1. Prednje i zadnje kičmene arterije.
2. Liquor.
3. Pachion granulacije.
4. Neurotransmiteri.

kičmene arterije

Budući da se unutrašnji pleksus kralježnice nalazi duž čitavog kičmenog stuba i u kontaktu je sa dura mater mozga, anatomski su obezbeđeni najpovoljniji uslovi za ishranu mekih tkiva.

Liker i pahion granulacije

Kičmena moždina je suspendirana, okružena cerebrospinalnom tekućinom (CSF). Tečnost ne samo da služi kao zaštitni sloj koji apsorbuje udarce i sprečava mehanička oštećenja, već i olakšava transport hranljivih materija iz krvi do mekih tkiva mozga.

Cerebrospinalna tečnost je u stalnom pokretu. Cirkulacija počinje od horoidnih pleksusa ventrikula mozga. Liker se šalje u subarahnoidalni prostor. Konačni odliv tekućine u venske sinuse vrši se uz pomoć granulacije arahnoidne membrane.

neurotransmiteri

Poremećaji cirkulacije u leđnoj moždini često su povezani sa brojem i aktivnošću neurosekretornih medijatora u jednoj ćeliji nervnih vlakana.

Opšti princip opskrbe kičmene moždine krvlju povezan je sa stalnom cirkulacijom krvi i likvora. Svako kršenje dovodi do ozbiljnih kvarova u tijelu.

Uzroci poremećaja kičmene cirkulacije

Prema ICD 10 kodu, uobičajeno je razlikovati tri glavna katalizatora kršenja:

Bez obzira na uzrok poremećaja, prolazni i kronični poremećaji kičmene cirkulacije zahtijevaju pravovremeno i kvalificirano liječenje.

Liječenje poremećaja cirkulacije kičmene moždine

Prilikom postavljanja dijagnoze uzmite u obzir:

Prema rezultatima studije, pacijentu se propisuje tijek terapije lijekovima. Kod akutnih znakova insuficijencije bit će potrebna operacija.

Lijekovi koji poboljšavaju cirkulaciju krvi propisuju se s velikim oprezom. Prisustvo unutrašnjeg krvarenja je apsolutna kontraindikacija za uzimanje lijekova ove vrste.

Akutno kršenje spinalne cirkulacije može biti uzrokovano mnogim faktorima: ruptura aneurizme, trombotični plak, trauma koja je izazvala suženje lumena kralježnice. Zadatak medicinskog osoblja je precizno dijagnosticirati uzrok patoloških promjena, kao i propisati pravovremeno i kvalificirano liječenje.

Kičmena moždina prima krv uglavnom iz dva izvora: iz nesparenih prednja kičmena arterija i par stražnjih spinalnih arterija(Sl. 16-8). Uparene zadnje kičmene arterije imaju bogatu kolateralnu mrežu i opskrbljuju bijelu i sivu tvar stražnje kičmene moždine. Stražnje spinalne arterije nastaju iz arterija Willisovog kruga i imaju brojne kolaterale sa subklavijskim, interkostalnim, lumbalnim i sakralnim arterijama.

Rice. 16-4. Kičmena moždina

Rns. 16-5. Pršljen, kičmena moždina sa moždanim opnama, kičmeni nervi: poprečni presjek. (Od: Waxman S, G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22. izdanje. Appieton & Langc, 1995. Reproducirano sa modifikacijama, uz dozvolu.)

Zbog bogate kolateralne mreže, ako je arterijski segment oštećen, malo je vjerojatna ishemija kičmene moždine u bazenu stražnje kičmene arterije. Drugačija situacija u bazenu nesparene prednje kičmene arterije, koja opskrbljuje ventralni dio kičmene moždine, nastaje kao rezultat fuzije dvije grane vertebralne arterije i ima brojne kolaterale sa segmentnim i radikularnim granama vratne moždine. , torakalne (interkostalne arterije) i lumbosakralne (sl. 16-9). Stražnje lateralne kičmene arterije - grane vertebralne arterije, prolazeći prema dolje, opskrbljuju krvlju gornje torakalne segmente. Neuparena segmentna grana aorte (Adamkiewičeva arterija ili velika radikularna arterija) obezbjeđuje gotovo svu opskrbu krvlju u donjem torakalnom i lumbalnom segmentu. Oštećenje ove arterije povlači rizik od ishemije cijele donje polovice kičmene moždine. Adamkevičeva arterija prolazi kroz intervertebralni foramen, najčešće lijevo,

fiziologija

Fiziološki efekti centralne blokade nastaju zbog prekida aferentnih i eferentnih impulsa do autonomnih i somatskih struktura. Somatske strukture dobijaju senzitivnu (senzornu) i motoričku (motornu) inervaciju, dok visceralne strukture dobijaju autonomnu.

Rice. 16-6. Shema relativnih položaja tijela kralježaka, segmenata, kičmene moždine i korijena kičmenih živaca koji izlaze iz njih. (Od: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22. izdanje. Appieton & Lange, 1995. Reproducirano sa modifikacijama, uz dozvolu.)

Rice. 16-7. Regionalne razlike u strukturi kičmene moždine

Somatska blokada

Prevencija boli i opuštanje skeletnih mišića najvažniji su ciljevi centralne blokade. U subarahnoidalni prostor se nakon lumbalne punkcije ubrizgava lokalni anestetik odgovarajućeg trajanja djelovanja (koji se bira ovisno o trajanju operacije). Anestetik se miješa sa cerebrospinalnom tekućinom i djeluje na kičmenu moždinu. Širenje anestetika duž duge ose kičmene moždine zavisi od brojnih faktora, uključujući gravitaciju, pritisak likvora, položaj pacijenta, temperaturu rastvora, itd. Lokalni anestetik se meša sa cerebrospinalnom tečnošću, difundira i prodire u supstancu centralnog nervnog sistema. Blokada zahtijeva da anestetik prodre kroz ćelijsku membranu i blokira natrijumske kanale aksoplazme. Ovaj proces se događa samo pri određenoj minimalnoj graničnoj koncentraciji lokalnog anestetika (Km, od engleskog, minimalna koncentracija - minimalna koncentracija). Ali nervna vlakna nisu homogena. Postoje strukturne razlike između vlakana koja pružaju motornu, senzornu i simpatičku inervaciju.

Postoje tri tipa vlakana, koji se nazivaju A, B i C. Tip A ima podgrupe α, β, γ i δ . Funkcije vlakana u zavisnosti od vrste i podgrupe date su u tabeli. 16-1. Nervni korijen se sastoji od vlakana različitih vrsta, tako da početak anestezije neće biti trenutan. Drugim riječima, minimalna koncentracija lokalnog anestetika (Km) potrebna za prekid nervnog impulsa varira ovisno o vrsti vlakna (pogl. 14). Na primjer, mala i mijelinizirana vlakna lakše se blokiraju od velikih i nemijeliniziranih. Sada je jasno zašto A γ- i B vlakna se lakše blokiraju od velikih Aα i nemijeliniziranih c vlakana. Budući da postoji difuzija i razrjeđivanje lokalnog anestetika, možda neće doći do potpune blokade najotpornijih vlakana. Kao rezultat toga, granica simpatičke blokade (koja se ocjenjuje temperaturnom osjetljivošću) može biti dva segmenta viša od granice senzorne blokade (bolna i taktilna osjetljivost), što je zauzvrat dva segmenta viša od granice motoričke blokade. Pozivaju se segmenti u kojima je blokada nekih primljena, a drugih ne dolazi do blokade zona diferencijalne blokade. Prilikom procjene anestezije važno je imati na umu koja je blokada postignuta: temperaturna (simpatička), bolna (senzorna, osjetljiva) ili motorna (motorička), jer maksimalna jačina svake od njih nije ista u različitim segmentima.

Različiti stupnjevi blokade somatskih vlakana mogu stvoriti kliničke probleme. Osjećaj jakog pritiska ili značajnih motoričkih utjecaja prenosi se kroz C-vlakna koja je teško blokirati. Slično, granica motoričke blokade može biti mnogo niža od senzorne. Posljedično, pacijent zadržava sposobnost kretanja u operiranom udu, što može ometati rad kirurga. Osim toga, posebno anksiozni pacijenti mogu percipirati taktilno

Rice. 16-8. Arterijski dotok krvi u kičmenu moždinu

senzacije od dodira kao bolne. Sedacija i dobar psihološki kontakt s anksioznim pacijentima mogu spriječiti neželjenu percepciju proprioceptivnog prijema kao bola.

Visceralna blokada

Većina visceralnih efekata centralne blokade nastaje zbog prekida autonomne inervacije različitih organa.

Cirkulacija

Prekid simpatičkih impulsa uzrokuje hemodinamske promjene u kardiovaskularnom sistemu, čija je težina direktno proporcionalna stupnju medicinske simpatektomije. Simpatički trup je povezan sa tora-koabdominalnim regionom kičmene moždine. Vlakna koja inerviraju glatke mišiće arterija i vena polaze od kičmene moždine na nivou TV-L I segmenata. Medicinskom simpatektomijom korištenjem lokalnog anestetika, arterijski tonus je pretežno očuvan (zbog djelovanja lokalnih medijatora), dok je venski tonus značajno smanjen. Totalna medicinska simpatektomija uzrokuje povećanje kapaciteta vaskularnog korita, praćeno smanjenjem venskog povratka i arterijskom hipotenzijom. Hemodinamske promjene sa parcijalnom simpatektomijom (blokada do T VIII nivoa) obično se kompenzuju vazokonstrikcijama posredovanom simpatičkim vlaknima iznad nivoa blokade. Kod ljudi svijetle puti, vazokonstrikcija se može vidjeti golim okom. Simpatična vlakna koja idu kao dio torakalnih srčanih nerava (T 1 -T 4) nose impulse koji ubrzavaju srčane kontrakcije. Uz visoku centralnu blokadu, tonična aktivnost vagusnog živca postaje neuravnotežena, što uzrokuje bradikardiju. Spuštanje glave tijela i infuzija tekućine uzrokuju povećanje predopterećenja, povećava se venski povrat i normalizira se minutni volumen srca. Holinoblokatori uklanjaju bradikardiju.

Ozbiljnost arterijske hipotenzije određuje izbor terapijskih mjera. Najosjetljiviji ciljni organi su srce i mozak. Umjereno smanjenje isporuke kisika srcu kompenzira se smanjenjem rada miokarda i potrošnje kisika. Postopterećenje je značajno smanjeno, a smanjen je i rad srca povezan sa savladavanjem ukupnog perifernog vaskularnog otpora. Uz značajno i neliječeno smanjenje predopterećenja, ove kompenzacijske reakcije su neodržive. Autoregulacija cerebralne cirkulacije je mehanizam kojim je mozak u velikoj mjeri zaštićen od arterijske hipotenzije.

Kod zdravih ljudi cerebralni protok krvi ostaje nepromijenjen sve dok srednji arterijski tlak ne padne ispod 60 mm Hg. Art. (pogl. 25).

Liječenje i prevencija arterijske hipotenzije organski su povezani sa razumijevanjem mehanizama njenog razvoja. Neposredno prije izvođenja blokade i nakon toga, tokom anestezije, vrši se infuzija tekućine.

Rice. 16-9. Segmentna priroda opskrbe krvlju kičmene moždine (A, B)

TABELA 16-1. Klasifikacija nervnih vlakana

Infuzija kristaloida u dozi od 10-20 ml/kg djelimično kompenzira taloženje krvi u venama uzrokovano medicinskom simpatektomijom.

Liječenje uključuje niz mjera. Spuštanje glave (ili podizanje stopala) pojačava djelovanje infuzionih otopina, što doprinosi brzom povećanju predopterećenja. Kod teške bradikardije koriste se antiholinergici. Ako su ove mjere neučinkovite ili postoje kontraindikacije za masovne infuzije, tada se koriste adrenomimetici izravnog ili neizravnog djelovanja. Adrenomimetici direktnog djelovanja (na primjer, fenilefrin) vraćaju venski tonus, uzrokuju arteriolarnu vazokonstrikciju i povećavaju predopterećenje. Teoretski nedostatak adrenomimetika direktnog djelovanja je povećanje naknadnog opterećenja, što dovodi do povećanja rada miokarda. Adrenomimetici indirektnog djelovanja (na primjer, efedrin) povećavaju kontraktilnost miokarda (centralni efekat) i izazivaju vazokonstrikciju (periferni efekat). Periferni učinak indirektnih agonista ne može se ostvariti kada se endogeni kateholamini iscrpe (na primjer, tokom dugotrajnog liječenja rezerpinom). Uz duboku arterijsku hipotenziju, uvođenje adrenalina omogućuje vam da obnovite koronarnu perfuziju i spriječite srčani zastoj zbog ishemije miokarda.

Dah

Prekidajući impulse duž motoričkih nerava tijela, centralna blokada utječe na disanje. Interkostalni mišići obezbeđuju i udah i izdisaj, a mišići prednjeg trbušnog zida obezbeđuju prisilno izdisanje. Blokada će narušiti funkciju interkostalnih mišića na nivou dotičnih segmenata, a funkcija trbušnih mišića će patiti u svim slučajevima (osim možda posebno niske blokade). Funkcija dijafragme nije narušena, jer se prijenos nervnog impulsa duž freničnog živca rijetko prekida čak i kod visokih blokova u cervikalnoj regiji. Ovaj otpor nije zbog činjenice da otopina lokalnog anestetika ne može doći do segmenata kičmene moždine iz kojih polaze korijeni freničnog živca (C 3 -C 5), već zbog nedovoljne koncentracije anestetika. Čak i uz totalnu spinalnu anesteziju, koncentracija anestetika je značajno niža od one pri kojoj je moguća blokada vlakana tipa Aα u freničnom živcu ili blokada respiratornog centra u moždanom deblu. Apneja povezana s visokom centralnom blokadom je prolazna, traje mnogo kraće nego što anestetik nastavlja djelovati i najvjerojatnije je posljedica ishemije moždanog stabla zbog hipotenzije.

Čak i uz visoku blokadu na razini torakalnih segmenata, plinski sastav arterijske krvi ne razlikuje se od norme. Dišni volumen, minutni volumen i maksimalni inspiratorni volumen obično zavise od funkcije dijafragme. Funkcionalni rezidualni kapacitet i volumen forsiranog izdisaja smanjuju se proporcionalno smanjenju aktivnosti trbušnih i interkostalnih mišića. Kod zdravih ljudi ne dolazi do poremećaja ventilacije, što se ne može reći za bolesnike s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća, koji moraju koristiti pomoćne mišiće za aktivan izdisaj. Gubitak tonusa mišića rectus abdominis otežava fiksiranje grudnog koša, a gubitak tonusa međurebarnih mišića onemogućuje aktivno izdisanje, stoga kod kronične opstruktivne plućne bolesti centralna blokada može dovesti do smanjenja ventilacije. Rani znaci takvog smanjenja uključuju subjektivni osjećaj nedostatka zraka i pojačanu dispneju. Ove pojave mogu brzo napredovati do osjećaja gušenja i pojave panike, iako se oksigenacija i ventilacija održavaju na početnom nivou. U konačnici, hiperkapnija se može pretvoriti u akutnu hipoksiju čak i uz terapiju kisikom. Pacijenti s teškim restriktivnim plućnim bolestima ili akutnim bronhospazmom, kod kojih su pomoćni mišići uključeni u čin udisanja, također su u opasnosti zbog smanjenja tonusa međurebarnih i trbušnih mišića.

Regionalna anestezija je indikovana za pacijente sa pratećim plućnim oboljenjima (nema potrebe za manipulacijama u disajnim putevima, nema potrebe za mehaničkom ventilacijom, nema povećanja ventilacijsko-perfuzijskog omjera) - ali samo pod uslovom da je gornja granica motorne blokade ne proteže se iznad nivoa T VII segmenta. U slučajevima kada je potreban veći stepen blokade (operacije na organima gornje trbušne duplje), izolovana regionalna anestezija nije metoda izbora za prateće plućne bolesti.

U neposrednom periodu nakon operacija na organima grudnog koša i gornjeg kata trbušne šupljine, regionalna anestezija (koja se izvodi samo ako je senzorna blokada bez blokade motora tehnički moguća) sprječava bol i refleksno plitko disanje povezano s tim. Istovremeno je moguće produktivno kašljanje i duboko disanje, što vam omogućava da evakuirate tajnu iz respiratornog trakta i spriječite pojavu atelektaze.