Liječenje i plastika mjehura. Intestinalna plastika mjehura. Kako se izvodi plastična operacija mjehura?

INESTINALNA PLASTIKA MOKRAĆNOG MJEHURA

Nesterov S.N., Khanaliev B.V.,. Rogachikov V.V., Pokladov N.N., UDC 616.62-089.844

Bonetsky B.A.

Nacionalni medicinski i kirurški centar. N.I. Pirogova, Moskva

CRIJEVNI PLASTIČNI MJEHUR

Nesterov S.N., Hanaliev B.V.,. Rogachikov V.V, Pokladov N.N., Boneckij B.A.

U urološkoj praksi često je potrebno zamijeniti mokraćni mjehur izoliranim segmentima tankog ili debelog crijeva.

Operacija zamjene mokraćnog mjehura uglavnom je povezana s radikalnom cistektomijom za invazivni rak mokraćnog mjehura ili evisceraciju zdjelice za rektalne tumore i druge bolesti genitourinarnog sustava. Nadomjesna plastika se također radi kod kongenitalnih anomalija u razvoju genitourinarnog sustava (ekstrofija mokraćnog mjehura), stanja nakon ureterosigmostomije i drugih stanja (mikrokiste, ozljede mokraćnog mjehura, tuberkuloza mokraćnog mjehura, postradijacijski cistitis).

Zbog stalne potrebe za umjetnim odvođenjem mokraće (kod kutaneo-, ileostome) ili kod mokraćnih intestinalnih rezervoara koji zahtijevaju sustavnu kateterizaciju, postoji nesrazmjer između visokih stopa preživljenja bolesnika nakon radikalne cistoprostatektomije i loše kvalitete života nakon operacije.

rak mjehura

Svake godine u Rusiji se rak mjehura dijagnosticira u 1,5 tisuća ljudi. Njegova učestalost doseže 10-15 slučajeva na 100 tisuća ljudi godišnje. Oko 80% bolesnika pripada dobnoj skupini od 50-80 godina. Otprilike 30% novodijagnosticiranih tumora mokraćnog mjehura su mišićno-invazivni. Stopa smrtnosti od ove bolesti u mnogim industrijaliziranim zemljama kreće se od 3% do 8,5%.

U Ruskoj Federaciji postoji stalan porast učestalosti raka mokraćnog mjehura. Stopa incidencije između 1998. i 2008. godine porasla sa 7,9 slučajeva na 100 tisuća stanovnika na 9,16 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. Ukupno povećanje ovog pokazatelja uočeno je i kod muškaraca i kod žena. Među svim onkološkim urološkim bolestima, udio karcinoma mokraćnog mjehura iznosi 4,5%, a nalazi se na drugom mjestu nakon raka prostate.

Učestalost primarne dijagnoze raka mokraćnog mjehura u površinskom obliku je 70%, a mi

cervikalno-invazivni oblici bolesti - 30%. Često pacijenti traže pomoć kada je bolest već u kasnijoj fazi.

Kirurško liječenje raka mokraćnog mjehura

Kirurška metoda ima vodeću važnost u liječenju raka mokraćnog mjehura. Sve vrste radikalnih operacija raka mokraćnog mjehura mogu se podijeliti na očuvanje organa i uklanjanje organa. Operacije očuvanja organa uključuju transuretralnu i otvorenu resekciju mokraćnog mjehura. Cistektomija je operacija uklanjanja organa, koja zahtijeva stvaranje uvjeta za umjetni odljev mokraće ili zamjenu mokraćnog mjehura.

Prema mnogim autorima, stopa recidiva površinskog tumora mokraćnog mjehura nakon transuretralne resekcije (TUR) je od 60 do 70%. To je najveća učestalost među svim malignim novotvorinama. Također treba imati na umu da je kod višestrukih lezija mokraćnog mjehura stopa recidiva veća.

Otprilike 30% bolesnika s površinskim tumorima mokraćnog mjehura ima visok rizik od progresije bolesti u mišićno-invazivni oblik i povećani rizik od smrtnosti. Utvrđeno je da recidiv tumora unutar 9 mjeseci nakon TUR-a unatoč intravezikalnoj BCG terapiji prati 30% rizik od invazije tumora, a ako se tumor ponovi nakon 3 mjeseca, 80% takvih bolesnika naknadno napreduje u mišićno-invazivni oblik.

Naravno, očuvanje mokraćnog mjehura, npr. parcijalnom cistektomijom (resekcijom) ili TUR-om mokraćnog mjehura, teoretski podrazumijeva postojanje određenih prednosti u pogledu volumena kirurškog zahvata, nepostojanje potrebe za odvođenjem urina i očuvanje spolna funkcija. Međutim, u isto vrijeme dolazi do smanjenja stope preživljavanja, a stopa recidiva doseže 70%.

Prvu radikalnu cistektomiju izveo je W. Bardeheuer 1887. godine. Prije toga, 1852. godine, Simon J. napravio je prvi pokušaj

ureterorektalna anastomoza s ektopijom mjehura.

Od 1960-ih, radikalna cistektomija je postala zlatni standard za liječenje invazivnog raka mokraćnog mjehura. Tijekom kasnijeg vremena, metode izvođenja operacije su se usavršavale usporedno s napretkom u području kirurgije, anesteziologije i postoperativne skrbi, što je omogućilo smanjenje smrtnosti nakon radikalne cistektomije s 20% na 2%. Trenutno nema sumnje da je radikalna cistektomija metoda izbora u liječenju mišićno-invazivnog raka mokraćnog mjehura u stadiju T2-T4 N0-x, M0. Osim toga, proširene su indikacije za izvođenje radikalne cistektomije kod površinskog karcinoma mokraćnog mjehura. To se prvenstveno odnosi na bolesnike s povećanim rizikom od progresije, s multifokalnim tumorima, rekurentnim površinskim karcinomom mokraćnog mjehura, refraktornim na intravezikalnu imuno- i kemoterapiju, popratnim karcinomom in situ. Istraživanja su pokazala da je kod 40% bolesnika sa stadijem T1 koji su bili podvrgnuti radikalnoj cistektomiji, histološki pregled odstranjenog preparata pokazao viši stadij tumorskog procesa.

Neke su studije pokazale da 25-50% površinskih tumora mokraćnog mjehura na kraju napreduje do mišićno-invazivnih oblika, a 41% se ponavlja.

Prilikom uklanjanja mokraćnog mjehura neminovno se postavlja pitanje kako će se mokraća koju izlučuju bubrezi izlučiti iz organizma. Pritom su od iznimne važnosti i važnosti metode odvođenja mokraće koje bi trebale osigurati očuvanje funkcije gornjeg urinarnog trakta i zadovoljavajuću kvalitetu života. Ovaj aspekt je vrlo važan, jer u 25-30% slučajeva pacijenti umiru zbog nesavršenih metoda derivacije.

Mogućnosti preusmjeravanja urina nakon radikalne cistektomije

Potraga za optimalnim mogućnostima rekonstruktivnih operacija nakon cistektomije započela je početkom prošlog stoljeća, ali i danas je izbor najoptimalnije metode odvođenja urina jedan od hitnih problema urologije. Za rekonstrukciju donjeg urinarnog trakta nakon cistektomije najčešće se koriste različiti segmenti gastrointestinalnog trakta, no idealna zamjena za prirodni mokraćni mjehur još nije pronađena. O tome svjedoči podatak da je do danas poznato više od 40 različitih metoda odvođenja urina, što je pokazatelj da idealna metoda još nije pronađena.

Sve opcije dostupne u arsenalu preusmjeravanja urina nakon radikalne cistektomije mogu se podijeliti na

na kontinentalne i nekontinentalne. Nekontinentalne metode odvođenja mokraće uključuju ureterokutaneostomiju, pijelostomiju, transureterourteronefrostomiju i ilijačne i sigmoidne kanale.

Kontinentalne metode karakterizira činjenica da postoji mehanizam odgovoran za retenciju urina, ali nema voljnog mokrenja. U ovu grupu spadaju ureterosigmoidna anastomoza (Goodwin), ilealni rezervoar (Kock), ileocekalni rezervoar i rezervoar iz sigmoidnog kolona (metoda Gilchrist, Mansson, Mainz pouch II, LeBag, Indiana pouch).

Naposljetku, kod ortotopske cistoplastike se na mjestu odstranjenog mjehura oblikuje umjetni mjehur, a dobrovoljno mokrenje kroz mokraćnu cijev je sačuvano. Pri izradi ortotopne neociste koristi se detubularizirani segment ileuma (metode Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), ileocekalni segment (metoda Mainz pouch I, LeBag), presjek želuca (metoda Mitchell-Hauri), debelo crijevo (Reddy tehnika).

Od praktične je važnosti, kako neki autori vjeruju, transplantacija uretera u izolirani segment tankog ili debelog crijeva, pomoću kojeg se urin odvodi kroz ileokolostomu. Istodobno, isključeni intestinalni segment funkcionira kao pisoar s ograničenom apsorpcijskom površinom, niskim tlakom i odsutnošću enterureteralnog refluksa. Trenutno postoje dvije mogućnosti za takve operacije. To uključuje ureterosigmokutaneostomiju (Blokhinova operacija, Morra) i ureteroileokutaneostomiju (Brikkerova operacija). Velik problem koji otežava život bolesnika je prisutnost mokre urinostome, uz razvoj maceracije kože oko nje, što smanjuje kvalitetu života. Upotrebom pisoara, hermetički pričvršćenih na kožu, izbjegava se oštećenje susjedne kože.

Klasična ureterosigmostomija se danas rijetko izvodi, budući da ti pacijenti imaju prilično visoku incidenciju komplikacija, kao što su hiperkloremijska metabolička acidoza (31-50%), uzlazni pijelonefritis (26-50%) zbog plinova ili fekalnog refluksa. To brzo dovodi do progresije kroničnog zatajenja bubrega i uremije [14, 58, 60]. Druga negativna strana ove metode odvođenja urina je visok rizik od razvoja ureteralnih striktura u području anastomoze s crijevom (33-50%), maligniteta sluznice debelog crijeva (10-30%) na mjestu uretero-intestinalna anastomoza [14, 58, 60]. Ova metoda se koristi kada je nemoguće izvesti druge vrste operacija i trenutno učestalost njezine uporabe ne prelazi 3-5%.

Heterotopna plastika mokraćnog mjehura s formiranjem kožnog retencionog mehanizma proširuje urologu mogućnosti odabira metode odvođenja mokraće u korist poboljšanja kvalitete života bolesnika,

koji su ortotopni oblici supstitucije kontraindicirani.

Godine 1908. Verhoogen J. i DeGraeuvre A. opisali su rezervoar koji su formirali od segmenta cekuma. U isto vrijeme, Verhoogen J. uveo je tehniku ​​preusmjeravanja urina koristeći ileocekalni segment doveden do kože kroz slijepo crijevo. Drugi znanstvenici Makkas M. i Lengemann R. koristili su izolirani ileocekalni segment kao spremnik i slijepo crijevo kao izlazni ventil. Prvi abdominalni rezervoar (konduit) iz izolirane petlje ileuma formirao je Zaayer E.J. godine 1911. Operacija je učinjena kod 2 bolesnika s karcinomom mokraćnog mjehura.

Godine 1958. Goodwin W.E. et al. objavili su svoje rezultate o anastomozi originalnog intestinalnog segmenta u obliku zdjele na Lieutautov trokut. Autori su neocisti dali sferični oblik rekonfiguracijom detubulariziranog segmenta ileuma duljine 20-25 cm u obliku dvostruke petlje, nazvanom cistoplastika "u obliku kupole" ili "cup-patch". To je omogućilo dobivanje spremnika niskog unutarnjeg tlaka zbog većeg radijusa, kapaciteta i odsutnosti koordiniranih kontrakcija stijenke crijeva.

Godine 1982. Kock N. i sur. predstavili su rezultate svog rada na formiranju kontinentalnog ilijačnog rezervoara s odvođenjem urina na kožu.

Završna faza kontinentalnog preusmjeravanja urina bilo je stvaranje umjetnog mjehura anastomoziranog s ostatkom uretre. Pioniri u ovom području bili su Carney M. i LeDuc A., za izradu ortotopnog umjetnog mjehura 1979. godine, koristili su segment ileuma.

Konduit je sustav s visokim intraluminalnim tlakom, koji u kombinaciji s inficiranim urinom s razvojem refluksa ili strikture anastomoze uretero-rezervoara može dovesti do oštećenja bubrežne funkcije.

Za razliku od konduita, ortotopni rezervoar karakterizira nizak intraluminalni tlak. Stoga nema potrebe za antirefluksnom tehnikom za transplantaciju uretera, a rizik od razvoja strikture uretero-rezervoar anastomoze s oštećenom funkcijom gornjeg urinarnog trakta je manji.

Također, prednosti ortotopske zamjene mokraćnog mjehura, prema mnogim istraživačima, su nepostojanje potrebe za korištenjem pisoara, pozitivna percepcija samog pacijenta, dobra socijalna i psihička adaptacija te niska incidencija komplikacija u usporedbi s drugim metodama.

Rezervoar okruglog oblika ima nizak intravezikalni tlak, manju frekvenciju i amplitudu spontanih i toničkih kontrakcija,

bolja funkcija evakuacije, u većoj mjeri sprječava razvoj vezikoureteralnog refluksa nego rezervoar formiran iz nedetubulariziranog segmenta.

Izrada umjetnog mjehura nakon radikalne cistektomije sada je stekla veliku popularnost. Prema Studeru, do 50% bolesnika s mišićno-invazivnim karcinomom mokraćnog mjehura potencijalni su kandidati za ortotopsku cistoplastiku. Drugi istraživači smatraju glavnim zadatkom formiranja neocistisa poboljšanje kvalitete života bolesnika. Trenutno, u nedostatku kontraindikacija, ortotopska zamjena mokraćnog mjehura nakon radikalne cistektomije je zlatni standard.

Nedavne studije pokazuju da dugotrajna evolucija izbora plastičnog materijala za nadomjestak mokraćnog mjehura u slučaju njegovog funkcionalnog ili anatomskog kvara potvrđuje najveću fiziološku prikladnost izoliranog segmenta crijeva za te svrhe.

Stvaranje probavnog mjehura iz detubulariziranog segmenta ileuma ili sigmoidnog kolona u većini slučajeva osigurava očuvanje funkcije retencije urina i odsutnost ozbiljnih metaboličkih poremećaja.

Upotreba ileuma

Ileum za formiranje umjetnog mjehura najčešće se koristi u sljedećim operacijama:

1) Operacija Carney II. To je modifikacija originalne tehnike koju je Carney M. ranije predložio. Razlikuje se po tome što se intestinalni segment podvrgava detubularizaciji kako bi se eliminirala peristaltička aktivnost. Segment ileuma duljine 65 cm otvara se duž antimezenteričnog ruba cijelom dužinom, s izuzetkom područja ostavljenog za naknadno formiranje ileouretralne anastomoze. Detubularizirani segment je presavijen u obliku slova U, medijalni rubovi su zašiveni twist šavom. Zatim se spremnik istisne u šupljinu zdjelice, gdje se napravi anastomoza s uretrom s 8 šavova, koji se zatežu nakon spuštanja neocistisa. Kapacitet takvog umjetnog MP je u prosjeku oko 400 ml, tlak pri maksimalnom kapacitetu je 30 cm vode. Umjetnost. Više od 75% pacijenata (muškarci) zadržali su urin, budeći se 2-3 puta noću kako bi ispraznili rezervoar.

2) Ortotopski rezervoar po VIP metodi (Vesica ile-ale Padovaria). Ova metoda cistoplastike ima mnogo zajedničkog s operacijom Carney II. Ovu operaciju razvila je skupina istraživača iz Padove (Italija) (Pagano, 1990). Duljina uzetog crijevnog segmenta je oko 60 cm.Osnovna razlika je

u konfiguraciji detubulariziranog segmenta crijeva: kod VIP operacije se poput puža uvija oko svoje osi. Tako se stvara stražnja baza, koja se zatim zatvara sprijeda šavovima. Potpuno zadržava urin 80% pacijenata, enureza je zabilježena u 7% slučajeva. Kapacitet neocistisa je od 400 do 650 ml, intraluminalni tlak doseže 30 cm vode. Umjetnost. pri maksimalnom kapacitetu.

3) Ortotopni Hemi-Kock rezervoar. Ovu metodu je 1987. razvio Ghoneim M.A. i Kock N.G. Istodobno, zaštita od rezervoarsko-ureteralnog refluksa sastoji se u stvaranju ventila bradavice, što zahtijeva korištenje spajalice i spajalica. Kao rezultat toga, takav rezervoar karakterizira povećani rizik od stvaranja kamena. Neocistis se izravno oblikuje iz presavijenog, detubulariziranog segmenta ileuma s proksimalnom invaginacijom kako bi se spriječio refluks; straga se ostavlja rupa za anastomozu s uretrom. Autori su izvijestili o 100% dnevnoj kontinenciji, a mokrenje u krevet javilo se u 12 od prvih 16 pacijenata operiranih ovom metodom. Prosječni kapacitet neocistisa godinu dana nakon operacije bio je 750 ml, intraluminalni tlak do maksimalnog kapaciteta ispod 20 cm vodenog stupca. U 64,7% pacijenata postoji dobra dnevna kontinencija, u 22,2% - noću.

4) Ilijačni umjetni mjehur. Ova operacija, razvijena na Sveučilištu u Ulmu 1988. (Hautmann, 1988.) u Njemačkoj, postala je popularna u cijelom svijetu i trenutno se izvodi u mnogim klinikama. Temelji se na principima Carneyjeve i Goodwinove cistoplastike. Uz antimezenterični rub otvara se segment ileuma duljine 70 cm, osim područja za naknadnu anastomozu s uretrom. Potom se otvoreni segment presavije u obliku slova M ili W i sva 4 ruba se zašiju šavom deke, tako da se formira široka površina, koja se zatim zatvori. Kapacitet takvog spremnika je u prosjeku 755 ml, tlak pri maksimalnom punjenju je 26 cm vode. Umjetnost. 77% pacijenata bilo je potpuno kontinentno tijekom dana i noći, a 12% je imalo enurezu ili blagu dnevnu stres inkontinenciju.

5) Umjetni mjehur niskog tlaka (Studerova operacija). Jedna od opcija za operaciju Hemi-Kock je metoda ortotopske cistoplastike, koju je 1984. godine opisao urolog Studer U.E. (Švicarska). Ova operacija je nešto jednostavnija, jer nema potrebe za invaginacijom proksimalnog koljena crijevnog rezervoara.

Ova metoda se koristi i kod muškaraca i kod žena.

s jednako dobrim rezultatima.

Korištenje kolona ili ileocekalnog segmenta

Korištenje ileocekalnog segmenta za izradu mokraćnog mjehura prvi put je napravio 1956. Gil - Vemet, a zatim kasnije - 1965. Od tada se ileocekalni segment koristi za rekonstrukciju mokraćnog mjehura u različitim modifikacijama. Najčešće metode su ortotopska Mainz pouch i ileocolic rezervoar Le bag.

Ortotopska Mainz pouch je ortotopna varijanta kutane urinarne diverzije koju su predstavili Thuroff i sur. 1988. godine. Koristi se ileocekalni segment, uključujući 12 cm cekuma i uzlaznog kolona i 30 cm ileuma. Rutinski se izvodi apendektomija. Detubularizacija se izvodi duž antimezenteričnog ruba, a segment se spaja u obliku nepotpunog slova W. Ova neocistisa ima dovoljno veliki volumen.

Ileokolični rezervoar Le bag formira se od 20 cm cekuma i uzlaznog debelog crijeva te odgovarajuće duljine terminalnog ileuma. Slobodni rubovi cekuma i ileuma se sašiju i izrađuje rezervoar po Kock metodi.

Prikazane su i druge metode za formiranje umjetne MP iz tubularnih segmenata debelog crijeva. Međutim, u tubularnom spremniku zabilježene su peristaltičke kontrakcije velike amplitude, što neizbježno dovodi do urinarne inkontinencije.

Mansson i Colleen koristili su detubularizaciju desne strane debelog crijeva kako bi smanjili intraluminalni tlak. Reddy i Lange predstavili su rezultate korištenja nedetubulariziranih segmenata debelog crijeva u obliku slova U za stvaranje ortotopskog rezervoara, koje su ocijenili nezadovoljavajućima. Djelomična detubularizacija, koja je naknadno učinjena, poboljšala je funkcionalne i urodinamske karakteristike.

Kvaliteta života

Osnova za rehabilitaciju bolesnika nakon cistektomije i njihov povratak u prethodni socijalni status je stvaranje funkcionalnog crijevnog mjehura.

Problem urinarne inkontinencije nakon radikalne cistektomije s nastankom neociste može se riješiti ulošcima, dok je curenje urina u slučaju poremećene funkcije konduita teško sakriti. Procjena kvalitete života pokazuje da se pacijenti osjećaju bolje u prisutnosti neociste u usporedbi s konduitom. Gornji urinarni trakt u umjetnom MP je u zaštićenijem stanju; nego u konduitu, u čijem je nastanku učestalost bubrežne disfunkcije zbog refluksa 13-41%.

Metode za procjenu funkcionalnog stanja mokraćnog sustava dijele se na subjektivne i objektivne. Subjektivno uključuje dobrobit bolesnika, uključujući dnevnu i noćnu retenciju urina, kao i životnu korisnost, psihičku i socijalnu prilagodbu. Objektivne metode su rezultati općih kliničkih pretraga krvi i urina, napredne biokemijske i druge laboratorijske studije, funkcionalne metode za procjenu urodinamike (ultrazvuk, rendgenska i radioizotopska dijagnostika, cistometrija, uroflowmetrija). Ove metode karakteriziraju anatomsko i funkcionalno stanje proučavanog crijevnog spremnika i gornjeg urinarnog trakta (Komyakov, 2006).

Ortotopska nadomjestka mokraćnog mjehura, na temelju rezultata brojnih komparativnih studija, opravdano se smatra najboljom do sada. Ova metoda ne samo da ima nižu stopu komplikacija i dobre funkcionalne rezultate, već pacijentima omogućuje najbolju kvalitetu života, što se promatra sa stajališta socijalne i seksualne aktivnosti, psihičke prilagodbe i samopoštovanja.

Zaključak

Stoga je izbor dijela crijeva koji se koristi za rekonstrukciju mokraćnog mjehura iznimno važan i određuje funkcionalne rezultate kirurškog zahvata. Postojanje velikog broja različitih metoda preusmjeravanja urina ukazuje da se potraga za optimalnim spremnikom nastavlja i da je daleko od završetka. Svaka od navedenih metoda ima svoje komplikacije, morfofunkcionalne prednosti i nedostatke te u konačnici dovodi do različite razine kvalitete života operiranih bolesnika. Važno je znati da jedinstveni pristup kirurškoj taktici u početku nije moguć zbog karakteristika raka, funkcionalnih promjena u mokraćnom traktu, dobi i prisutnosti interkurentnih bolesti. Trenutno ne postoje jasne preporuke za odabir jednog ili drugog segmenta crijeva u svakom pojedinom slučaju. Iako je definiranje optimalnog dijela gastrointestinalnog trakta koji može zamijeniti mjehur i obavljati njegovu funkciju rezervoara, barijere i evakuacije sasvim moguće.

Književnost

1. Al-Shukri, S.Kh. Tumori genitourinarnih organa // S.Kh. Al-Shukri, V.N. Tka-čuk. - SPb., 2000. - 309 str.

2. Apolikhin O.I., Kakorina E.P., Sivkov A.V.: et al Stanje urološkog morbiditeta u Ruskoj Federaciji prema službenoj statistici // Urologija. - 2008. - br. 3. - S. 3-9.

3. Atduev V.V., Berezkina G.A., Abramov D.V. i dr. Neposredni rezultati radikalne cistektomije // Zbornik radova III Kongresa Ruskog društva onkourologa (sažeci). - M., 2008. - S. 82-83.

4. Vasilchenko M.I., Zelenin D.A. Heterotopska plastična kirurgija mokraćnog mjehura // "Osnovna istraživanja u uronefrologiji": ruska zbirka

znanstveni radovi s međunarodnim sudjelovanjem / Uredio dopisni član. RAMN, prof. P.V. Glybochko. - Saratov.: SGMU., 2009. - S. 435-436.

5. Velijev, E.I. Problem odvođenja mokraće nakon radikalne cistektomije i suvremeni pristupi rješavanju / E.I. Veliev, O.B. Laurent // Praktična onkologija. - 2003. - V. 4, br. 4. - S. 231-234.

6. Galimzyanov V.Z. Plastična kirurgija mokraćnog mjehura: prevencija i liječenje komplikacija: sažetak disertacije. dis. ... doc. med. znanosti. - Ufa, 2010. - 36 str.

7. Glybochko, P.V. Dugoročni rezultati liječenja bolesnika s invazivnim karcinomom mokraćnog mjehura / P.V. Glybochko, A.A. Ponukalin, Yu.I. Mitrjajev, A.Ju. Korolev // Saratov Scientific Medical Journal. - 2006. br. 4. - S. 71-75.

8. Gotsadze D.T., Chakvetadze V.T. Cistektomija sa očuvanjem prostate i sjemenih mjehurića: prognoza i realnost Onkourologija. - 2009. (prikaz).

- br. 2. - S. 52-53.

9. Zhuravlev V.N. i dr. Problemi radikalne cistektomije // Oncourology. Zbornik radova II kongresa Ruskog društva onkourologa. Moskva. - 2007. (prikaz).

10. Zhuravlev V.N., Bazhenov I.V., Zyryanov A.V. Iskustvo u radikalnoj cistektomiji // Zbornik radova III kongresa Ruskog društva onkourologa (sažeci). - M., 2008. - S. 95-96.

12. Kogan, M.I. Suvremena dijagnostika i kirurgija raka mokraćnog mjehura / M.I. Kogan, V.A. Ponovno tiskanje. - RnD: RSMU, 2002. - 239 str.

13. Komyakov B.K., Fadeev V.A. Novikov A.I., Zuban O.N., Atmadzhev D.N., Sergeev A.V., Kirichenko O.A., Burlaka O.O. Urodinamika umjetnog mjehura // Urologija - 2006. - Broj 41. - S. 13-16.

14. Lopatkin N.A., Darenkov S.P., Chernyshev I.V., Sokolov A.E., Gorilovsky M.L., Akmatov N.A. Radikalno liječenje invazivnog raka mokraćnog mjehura // Urologija - 2003. - №4. - S. 3-8.

15. Loran O.B., Lukyanov I.V. Metode preusmjeravanja urina nakon radikalne cistektomije kod raka mokraćnog mjehura // Aktualna pitanja onkourologije - 2003. - Br. 3. - S. 23-25.

16. Morozov A.V., Antonov M.I., Pavlenko K.A. Zamjena mokraćnog mjehura segmentom crijeva (ortotopska rekonstrukcija mokraćnog mjehura) // Urologija i nefrologija. - 2000. - br. 3. - S. 17-22.

17. Novikov A.I. Obnova urinarnog trakta različitim dijelovima gastrointestinalnog trakta. Sažetak dis. ... dr. med. znanosti. - St. Petersburg, 2006. - 37 str.

18. Ochcharkhadzhiev S.B., Abol-Enein X, Darenkov S.P., Goneim M. Hiperkontinencija u žena nakon ortotopske zamjene mokraćnog mjehura. // Urologija. - 2008.- №4. - S. 24-27.

19. Pavlenko K.A., Morozov A.V. Ortotopska entero-neocista niskog tlaka. - M.: Medpraktika., 2006. - 160 str.

20. Rogachikov V.V. Morfofunkcionalne značajke umjetnog mjehura ovisno o crijevu. korišten za rekonstrukciju: Dis. ... kand. med. znanosti. - Moskva, 2009.

21. Fadeev VA Umjetni mjehur: Dis. ... kand. med. znanosti.

Sankt Peterburg, 2011.

22. Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrova G.V. Zloćudne neoplazme u Rusiji 2008. (morbiditet i mortalitet) // M. FGU “MNII im. godišnje Herzen Rosmedtechnologii. Moskva - 2010. - 256 str.

23. Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrova G.V. Stanje onkološke skrbi za stanovništvo Rusije u 2008. godišnje Herzen Rosmedtechnologii. Moskva - 2009. - 192 str.

24. Shaplygin L.V., Sitnikov N.V., Furashov D.V. i dr. Plastika crijeva kod raka mokraćnog mjehura // Oncourology. -2006. - Broj 4. - S. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Rekonstruirani mokraćni mjehur nakon radikalne cistektomije zbog raka mokraćnog mjehura. Multidetektorska CT evaluacija urednog nalaza i komplikacija // Radiol Med. 2006. - Vol. 111, N. 8. - P. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Urinarni preusmjeravanje // Urologija. - 2007. - Vol. 69. - N.l (dodatak). - Str. 17-49.

27. Abou-Elela A. Ishod poštede prednje stijenke vagine tijekom radikalne cistektomije kod žena s ortotopskom diverzijom urina Eur. J. Surg. onkol. - 2008. (prikaz).

Vol. 34. - Str. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Ebu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Kirurške komplikacije nakon radikalne cistektomije i ortotopskih nemjehura u žena. // J. Urol. - 2008. - Vol. 180. - N.I. - Str. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Onkološki ishod nakon radikalne cistektomije i ortotopske supstitucije mokraćnog mjehura u žena. // EUR. J. Surg. onkol. - 2009. -Vol. 35. - Str. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Enterocistoplastika za intersticijski cistitis. Odgođeni rezultati Actas Urol. Esp. 2008. studeni-prosinac; 32(10): 1019-23.

31. Bostrom P.J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Čimbenici rizika za mortalitet i morbiditet povezan s radikalnom cistektomijom.// BJU Int. - 2009. - Vol. 103. - Str. 1916.

32. Butrick C.W., Howard F.M., Sand P.K. Dijagnostika i liječenje intersticijalnog cistitisa/sindroma bolnog mjehura: pregled. // J. Žensko zdravlje (Larchmt). - 2010.:

Vol. 19.-N.6. - Str. 1185-1193.

33. Colombo R. Invazivni rak mokraćnog mjehura i uloga praćenja: trebamo li smatrati da je meč gotov kod radikalne cistektomije ili bismo trebali igrati produžetke? // EUR. Urol.

2010. - Vol. 58.-N.4. - Str. 495-497.

34. Colombo R. Riječi mudrosti. Re: liječenje raka mokraćnog mjehura koji ne napada mišiće: prakticiraju li liječnici u Sjedinjenim Državama medicinu utemeljenu na dokazima? // Eur. Urol.- 2010.- Vol. 57. - N.4. - P. 730-731.

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Ishod nakon radikalne cistektomije s ograničenom ili proširenom disekcijom zdjeličnih limfnih čvorova // J. Urol. - 2008. - Vol.179. - Str. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M.A., Herr H.W., Muto G., Studer U. Komplikacije nakon radikalne cistektomije za rak mokraćnog mjehura u starijih osoba. // EUR. Urol. - 2009. (prikaz).

Vol. 56. - 443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Radikalna cistektomija za karcinom mokraćnog mjehura: 2720 uzastopnih slučajeva 5 godina kasnije // J. Urol. - 2008. - Vol. 180.-N.1. - Str. 121-127.

38. Gschwendi J.E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Indikacije i onkološki ishod radikalne cistektomije za urotelni rak mokraćnog mjehura // Eur. Urol. (dodatak)

2010. - Vol. 9. - Str. 10-18.

39. Gupta N.P., Kumar A., ​​Sharma S. Rekonstruktivna kirurgija mokraćnog mjehura kod genitourinarne tuberkuloze // Indian J. Urol.- 2008. - Vol. 24.-N.3. - Str. 382-387.

40. Hautmann R.E. Urinarna diverzija: ilealni kanal do nemjehura // J. Urol. - 2003 .

Vol. 169. - P. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Urinarni preusmjeravanje // Urologija. - 2007. - Vol. 69. - N.l (dodatak). - Str. 17-49.

42. Hautmann R.E., Volkmer B.G., Hautmann S., Hautmann O. Nerve-scaring Radical Cystectomy: A New Technique // Eur. Urol. (dodatak). - 2010. - Vol. 5.

43. Huang G.J., Kim P.H., Skinner D.G., Stein J.P. Ishodi bolesnika s kliničkom CIS-only bolešću liječenih radikalnom cistektomijom // World J. Urol.- 2009.

Vol. 27. - N.l. - Str. 21-25.

44. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Komplikacije i funkcija nemjehura Hautmannova ortotopskog ilealnog nemjehura // BJUInt. - 2006. - Vol. 98.-N.6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. Kritička analiza ortotopskih nadomjestaka mokraćnog mjehura u odraslih pacijenata s rakom mokraćnog mjehura: postoji li savršeno rješenje.// Eur. Urol. - 2010. - Vol. 58.

46. ​​​​Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Čista intermitentna samokateterizacija: opterećenje za pacijenta? // Neurourol Urodyne. - 2009. - Vol. 28.-N.1. - Str. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Prevencija i liječenje komplikacija nakon radikalne cistektomije kod raka mokraćnog mjehura // Eur. Urol.- 2010. - Vol. 57.-N.6.

48. Liedberg F. Rane komplikacije i morbiditet radikalne cistektomije // Eur Urol. Suppl. - 2010. - Vol. 9. - Str. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K, Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. MRI u stvarnom vremenu ortotopskog pražnjenja ilealnog neobjehura / / EUR. Urol. - 2008. - Vol. 53. - Str. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen J.A., De Vries R.R., Bex A., van der Poel H.G., Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Urinarne diverzije nakon cistektomije: povezanost kliničkih čimbenika, komplikacija i funkcionalnih rezultata četiriju različitih diverzija // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 53. - Str. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. et al. Komplikacije i smrtnost nakon radikalne cistektomije za rak prijelaznih stanica mokraćnog mjehura // J. Urol. - 2009. - Vol. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. et al. Osmogodišnje iskustvo sa Studer ilealnim nemjehurom // JpnJClinOncol. - 2006. - Vol. 36. - Str. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. et al. Usporedba komplikacija u tri inkontinentna urinarna preusmjeravanja // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 54. - 825-834.

54. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Oskvrnjivanje ranog morbiditeta radikalne cistektomije za pacijente s rakom mokraćnog mjehura korištenjem standardizirane metodologije izvješćivanja // Eur. Urol. - 2009. - Vol. 55. - Str. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Cistektomija koja štedi prostatu: pregled onkoloških i funkcionalnih ishoda. Kontraindicirana u bolesnika s rakom mokraćnog mjehura // Urol. onkol. - 2009. - Vol. 27. - N. 5. - P. 466-472. Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M. et al. Ažurirane EAU smjernice o mišićno-invazivnom i metastatskom raku mokraćnog mjehura. // EUR. Urol. - 2009. - Vol. 55. - Str. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Kirurgija za poboljšanje funkcije rezervoara. U: Corcos J., Schick E., urednici. Udžbenik neurogenog mjehura. 2. izd. London, UK: Informa Healthcare. - 2008.- Str. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Dvadesetogodišnje iskustvo s ilealno-ortotopskim nadomjestkom za mjehur niskog tlaka - Lekcije koje treba naučiti // J. Urol. - 2006. - Vol. 176.-P.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Rezultati tehnike modifikacije dimnjaka u ureterointestinalnoj anastomozi Hautmannovog ilealnog nemjehura kod raka mokraćnog mjehura // Asian J. Urol. - 2006. - Vol. 29, N.4. - Str. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. Ortotopni nemokračni mjehur. // BJU Int. - 2008. - Vol. 102. (9). - Str. 1307-1313.

Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Lekcije naučene iz 1000 ilealnih nemjehura: rana stopa komplikacija. // J. Urol. 2009. - Vol. 181. - Str. 142.

PODACI ZA KONTAKT

105203, Moskva, ul. Nizhnyaya Pervomaiskaya, 70 e-mail: [e-mail zaštićen]

8376 0

Ako se tumor mokraćnog mjehura proširi u mokraćnu cijev daleko distalnije od vrata mokraćnog mjehura, ili ako se mehanizam sfinktera ne može održati nakon distalne transekcije uretre, treba odustati od zamjene mokraćnog mjehura i razmotriti drugu metodu preusmjeravanja urina. Kako bi se isključio karcinom in situ parauretralnih žlijezda, prije operacije se radi biopsija stražnje uretre. Potrebno je paziti da pacijent nema teških popratnih bolesti i da je psihički spreman za moguće posljedice operacije.

Pripremite crijeva. U prije i postoperativnom razdoblju antibiotici se propisuju u profilaktičke svrhe.
Rez. Proizvesti srednju laparotomiju. Uretra je izložena.

MOKRAĆNI MJEHUR iz DETUBULARI30BANN0G0 SEGMENTA U-OBLIKA P0DV3D0SHN0-INTESTINAL0G0 (Cameo operacija)

Sl. 1. Djelomično presjecite membransku uretru i nanesite 8 šavova za anastomozu

A. Djelomično prijeći membranoznu uretru i primijeniti 8 šavova za anastomozu s ileo-intestinalnim segmentom. Ne treba odstupati od načela ablastike iz želje da se spriječi impotencija kod muškaraca.
B. Kako se križa stražnja stijenka uretre, nastavljaju se nanositi šavovi na nju. U muškaraca, uretra se križa neposredno ispod vrha prostate, u žena - na razini vezikouretralnog segmenta. Uzeti materijal za hitnu histološku pretragu. Ileocistoplastika se započinje samo ako je krvarenje zaustavljeno i membranozna uretra sačuvana u cijelosti. Ako se tumorske stanice otkriju na rubu resekcije, izvodi se uretrektomija.

Odabere se segment terminalnog ileuma duljine 60-65 cm, a sredina segmenta treba bez napetosti doprijeti do uretre, inače se odabire druga metoda zamjene mokraćnog mjehura. Ako duljina mezenterija omogućuje spuštanje intestinalnog segmenta do uretre, tada se ileum disecira na krajevima označenog segmenta i uspostavlja se intestinalni kontinuitet.

sl.2. Ileum se disecira po antiabdominalnom rubu, dok linija reza na prednjoj stijenci crijeva treba biti pomaknuta.

sl.3. Metoda uretero-intestinalne anastomoze po Cameo-Le Lucu

A. Odmaknuvši se 1,5 cm od ruba crijevnog režnja, zarežite sluznicu duž njegove stražnje stijenke u uzdužnom smjeru za 3-3,5 cm i do mišićne membrane. Na početku reza kroz stijenku crijeva iznutra prema van provodi se zakrivljena stezaljka kako bi se ureter mogao slobodno proći.
B. Mokraćovod se izvuče kroz otvor za 3 cm, zatim se rubovi adventicije uretera sa seroznom membranom crijeva zašiju s 3 šava sintetičkim resorptivnim koncem 4-0.
B. Mokraćovod se koso prereže i 3 šava sa sintetskom resorpcijskom niti 3-0 fiksira kraj za crijevnu sluznicu i mišićne membrane na suprotnom kraju reza sluznice. Formiranje anastomoze dovršava se šivanjem između adventicije uretera i rubova reza sluznice crijeva. Treba izbjegavati infleksiju uretera na njegovom ulazu u crijevnu stijenku. Mokraćovod treba stršiti iznad sluznice ileuma. Slično, još jedan ureter je implantiran na suprotnom kraju ileo-intestinalnog režnja.

sl.3. Dodatne bočne rupe izrezane u 8F PVC cijevi

Ileo-intestinalni režanj je presavijen po dužini i njegovi rubovi su hermetički zašiveni kontinuiranim 2-0 sintetičkim resorpcijskim šavom. Krajevi rezervoara su pričvršćeni za zidove male zdjelice. Rana se ušiva, odvodi se uklanjaju kroz dodatne kontraotvore. Tri katetera, izvedena duž uretre, fiksiraju se ljepljivom trakom ili šavovima na penis ili stidne usne.

Alternativni način. Ureterički kateteri se provlače kroz stijenku ileointestinalnog rezervoara distalno od zone ureteroileoanastomoze i izvode kroz prednju trbušnu stijenku. Zatim se stijenka spremnika fiksira na tkiva retroperitonealnog prostora oko mjesta izlaza katetera.

Nakon operacije mora se osigurati dovoljna diureza kako bi se spriječilo nakupljanje sluzi i začepljenje ureteralnih katetera sluznim čepom. Za evakuaciju sluzi, ileo-intestinalni rezervoar se ispere kroz uretralni kateter 4-5 puta (svakih 6 sati) s 30 ml fiziološke otopine. Parenteralna prehrana provodi se dugo vremena, čak i nakon obnove crijevnog motiliteta. Drenaže se uklanjaju odmah nakon smanjenja iscjetka kroz njih, ali najkasnije 12. dana nakon operacije. Istodobno se uklanjaju ureteralni kateteri, uz prethodno obavljenu urinokulturu i cistografiju. U prisutnosti pruga kontrastnog sredstva, ureteralni stentovi se ostavljaju još 1 tjedan. Uretralni kateter uklanja se 2 dana kasnije.

Rekonstrukcija ileo-intestinalnog mjehura formiranog prema Cameu. Urinarna inkontinencija često se javlja nakon zamjene mjehura cjevastim spremnikom, što može zahtijevati rekonstrukciju mjehura stvaranjem niskotlačnog spremnika (Carini i sur., 1994.). Da biste to učinili, pribjegnite detubularizaciji, disekcijom crijevne petlje duž antimezenteričnog ruba za 2/3 njezine duljine tako da područje ureteroileoanastomoze ostane netaknuto. Šivanjem medijalnih rubova i formiranjem stražnje stijenke novog rezervoara, on se savija prema naprijed u obliku kapice i prišiva na slobodni prednji rub crijevne petlje.

Komentar M. Cameya

Prije nastavka formiranja novog mjehura potrebno je pažljivo provjeriti hemostazu u zdjelici nakon cistoprostatektomije. Krv i limfa koja teče iz nekoaguliranih ili nepodvezanih žila nakuplja se na najnižem mjestu, tj. u području uretroileoanastomoze, što može dovesti do stvaranja fistule.
Prilikom formiranja ureteroileoanastomoze prema antirefluksnoj tehnici i fiksiranja krajeva ileo-intestinalnog rezervoara, treba paziti da se ureteri ne savijaju u području anastomoze.
Svaka 4 sata (4-5 puta dnevno) potrebno je ispirati spremnik sluzi s 30 ml fiziološke otopine; nakupljanje sluzi može uzrokovati povećanje tlaka u rezervoaru i curenje šavova.

Ureteralni kateter može se provesti kroz stijenku ileuma (7-8 cm ispod zone ureteroileoanastomoze), a zatim kroz prednju trbušnu stijenku ako promjer katetera nije veći od 8F. U ovom slučaju, stijenka ileo-intestinalnog rezervoara je fiksirana za tkiva retroperitonealnog prostora s 2 šava u blizini mjesta izlaza ureteralnog katetera.

Naše tridesetogodišnje iskustvo, od 1958. godine, pokazalo je učinkovitost nadomjesne cistoplastike s tubularnim segmentom u obliku slova U fiksiranim na stijenke male zdjelice (operacija Kamei I). Godine 1987.-1991 Učinjeno je 110 operacija nadomjesne cistoplastike s detubulariziranim segmentom u obliku slova U. Od 109 pacijenata koji su preživjeli nakon ovih operacija, 101 (92,6%) oporavio je funkciju kontinencije tijekom dana, a 81 (74,3%) bolesnika nije iskusio inkontinenciju noću. Ovi pacijenti primijetili su potrebu za mokrenjem 1-2 puta noću. Takvim pacijentima savjetujemo da mokre barem jednom noću kako bi spriječili prepunjavanje mjehura i zaostalu mokraću.

sl.4. Konci-držači obilježavaju 4 dijela ileuma

Odabrani segment ileuma se izolira i uspostavlja kontinuitet crijeva. Pomoću Babcockovih stezaljki segment se savija u obliku slova W ili M (ovisno o položaju u kojem koljeno segmenta lakše dopire do uretre). Intestinalni segment se ispere od sluzi i otvori duž protivomezenteričnog ruba. Susjedni rubovi 3 crijevna nabora su zašiveni kontinuiranim 3-0 upijajućim šavom kako bi se formirao crijevni režanj, koji se zatim savija u veliki spremnik.

Na držaču za šavove na mjestu predviđene anastomoze s uretrom formira se mala rupa. Ugrađen je trosmjerni kateter 22F. Anastomoza se formira između crijevnog režnja i uretre. Unutarnji krajevi niti prethodno nanesenih šavova se na igli provlače kroz rupu na crijevnom režnju, a vanjski kroz crijevni režanj, 5-7 mm od ruba rupice; oba kraja niti su vezana sa strane sluznice crijevnog režnja. Ako crijevni režanj ne dosegne uretru, tada se retraktori uklanjaju i operacijski stol se izravnava. Ako te mjere nisu dovoljne, rupa na režnju se zašije i izabere se nova - bliže najnižoj točki. Prednja stijenka novog mjehura je djelomično zašivena kontinuiranim 3-0 sintetičkim resorpcijskim šavom.

Mokraćovodi se ugrađuju u ileointestinalni režanj, desni ureter se provodi kroz stijenku desnog bočnog koljena intestinalnog režnja, a lijevi ureter kroz mezenterij debelog crijeva, zatim kroz stijenku lijevog bočnog koljena. Mokraćovodi se implantiraju duž Camea, kako je opisano u paragrafu 3, i na mjestu ulaska u stijenku rezervoara koji se formira, fiksiraju se na adventiciju. Stentovi se postavljaju u uretere, rezervoar se drenira cistostomskom cjevčicom. Intestinalni režanj je savijen i zatvoren kontinuiranim 3-0 sintetičkim resorpcijskim šavom.

Ova metoda se može koristiti za cistoplastiku. Zahvaćeni dio mjehura se resecira. Kaudalni rub segmenta u obliku slova W nije zašiven, već spojen s ostatkom mokraćnog mjehura.

FORMIRANJE MOKRAĆNOG MJEHURA OD ILE-INTESTINALNOG SEGMENTA U OBLIKU W MEHANIČKIM ŠAVOM (Montijeva operacija)

sl.5. Dodijelite ileo-intestinalni segment duljine 50 cm

SEMI REZERVOARSKI PETAL ZA ZAMJENU MOKRAĆNOG MJEHURA

sl.6. Otvoreni intestinalni segment se preklopi i zašije kontinuiranim šavom

Slobodni rub otvorenog dijela je presavijen, formirajući ventralnu stijenku spremnika, i hermetički zašiven u kosom smjeru. Kutovi spremnika su gurnuti prema dolje između listova mezenterija, dok je stražnja površina spremnika pomaknuta prema naprijed. Dno spremnika se prišije na uretru kako je opisano na str. 792. Novi mjehur je fiksiran s obje strane na mišiće koji podižu anus. Foleyev kateter prolazi kroz mokraćnu cijev i ušiva se na kožu zajedno s ureteralnim stentovima.

ILE-CRIJEVNI REZERVOAR U OBLIKU S (operacija Zingg)

Riža. 7. Izolira se segment ileuma duljine 60 cm i disecira duž distalnih 36 cm.

MOKRAĆNI MJEHUR IZ POPREČNO NABORANOG ILE-INTESTINSALNOG SEGMENTA (Studerova operacija)

sl.8. 15 cm od ileocekalne valvule zašije se kraj izoliranog intestinalnog segmenta kontinuiranim serozno-mišićnim šavovima.

Prije šivanja slobodnih rubova otvorenog segmenta, ureteralni kateteri se ugrađuju u adductor ileum, čiji se krajevi izvode kroz stijenku spremnika. Palpacijom se odredi najkaudalniji dio rezervoara i na tom se mjestu napravi rupa na koju se sa 6 šavova prišije uretra sintetičkom upijajućom niti 2-0. Konci se vežu nakon prolaska katetera 18F kroz uretru. Spremnik se drenira cistostomskom cijevi 12F, koja se zajedno s ureteralnim stentovima izvlači kroz stijenku rezervoara.

Kada je spremnik na mjestu, formira se izoperistaltičko aferentno koljeno kako bi se spriječio refluks urina iz spremnika u uretere. Ileum se disecira na razini prerezanih uretera - 18-20 cm iznad ileo-intestinalnog rezervoara. Mokraćovodi se presjeku koso, diseciraju uzduž i anastomoziraju kraj na stranu s proksimalnim neotvorenim dijelom ileo-intestinalnog segmenta. Stentovi smješteni unutar segmenta prolaze u uretere. Vratite crijevni kontinuitet. Stentovi se vade kroz prednju trbušnu stijenku, a u malu zdjelicu postavljaju se vakuumski drenovi. Stentovi se uklanjaju nakon 7-10 dana, drenaža cistostome - nakon 10-12 dana, ako na radiografiji spremnika nema tragova kontrastnog sredstva. Uretralni kateter uklanja se 14. dan nakon operacije.

MOKRAĆNI MJEHUR IZ ILE-INTESTINALNOG SEGMENTA U OBLIKU W (operacija Goney)

Sl.9. Izdvaja se segment ileuma duljine 40 cm, otvara se po rubu protiv karlice

PONAVLJENA IMPLEMENTACIJA ANASTOMOZE URETROREZERVOARA SA SVOJOM STRIKTUROM

Ako retropubična anastomoza nije moguća, područje strikture se otkriva perinealnim pristupom kako bi se otkrio kraj uretre u dovoljnoj duljini. Zbog velike vjerojatnosti postoperativne urinarne inkontinencije ugrađuje se umjetni sfinkter.

POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE

Uz stenozu uretroileoanastomoze, indicirano je bougienage. Fistula na uretralnoj anastomozi s uretralnim kateterom može se spontano zatvoriti, no ponekad je potrebna kirurška korekcija.

Kod infekcije rane i apscesa male zdjelice može biti potrebno drenirati apsces. Bakteriemija, septikemija i septički šok obično su posljedica pomaka ureteralnih katetera - u tim slučajevima indicirana je perkutana punkcijska nefrostoma. Urinarna inkontinencija je vjerojatnija s oštećenjem neurovaskularnih snopova tijekom cistektomije i posebno je izražena na pozadini povećane peristaltike crijeva. Urinarna retencija je češća komplikacija od urinarne inkontinencije i javlja se u približno 70% bolesnika. Može se pojaviti kasno nakon operacije - u takvim slučajevima indicirana je doživotna kateterizacija mokraćnog mjehura.

Korištenje izoliranog segmenta crijeva za zamjenu mjehura ili povećanje njegovog kapaciteta. Iskustvo posljednjih godina dopušta nam da govorimo u korist plastike debelog crijeva (sigmoplastika). Debelo crijevo je po svojim anatomskim i funkcionalnim značajkama prikladnije kao spremnik za mokraću od tankog crijeva.

Indikacije. Potreba potpuna zamjena mjehura s povećanjem njegovog kapaciteta s naboranim mjehurom, najčešće na temelju tuberkulozne lezije.

Kontraindikacije. Značajna dilatacija gornjeg urinarnog trakta, aktivni pijelonefritis, kasni stadiji (III i IV) kroničnog zatajenja bubrega.

Preoperativna priprema sastoji se u pripremi crijeva (unutar 1 tjedna dijeta s ograničenjem vlakana, sifonski klistiri, enteroseptol 0,5 g 3-4 puta dnevno, kloramfenikol 0,5 g 4 puta dnevno), antibiotska terapija za urinarne infekcije.

Tehnika izvršenja. Uz djelomičnu zamjenu mjehura koriste se različite mogućnosti. intestinalna plastika ovisno o svojim ciljevima, veličini preostalog dijela mjehura i individualnom iskustvu kirurga (prstenasto, u obliku slova U, okomito, planarno, otvorena petlja, "kapa" itd.). Pod endotrahealnom anestezijom otvara se trbušna šupljina. Petlja sigmoidnog debelog crijeva koja se resecira mora biti dovoljno pokretna, a duljina njezina mezenterija treba osigurati slobodno kretanje petlje u malu zdjelicu. Prema općeprihvaćenoj tehnici, resecira se crijevna petlja duljine oko 8-12 cm, ovisno o veličini navodnog defekta mokraćnog mjehura. Predugi transplantati se slabo prazne i zahtijevaju daljnju kiruršku korekciju. Prohodnost crijeva se uspostavlja na uobičajeni način. Intestinalni lumen prije zatvaranja obilno se navodnjava vazelinskim uljem, što sprječava koprostazu u postoperativnom razdoblju. Lumen transplantata tretira se slabom otopinom za dezinfekciju i osuši. Kod smanjenog mokraćnog mjehura i vezikoureteralnog refluksa, preduvjet za uspješan ishod operacije je transplantacija uretera u intestinalni transplantat, koji pomaže u otklanjanju refluksa. Ureteri se, nakon izolacije i transekcije u području zdjelice, transplantiraju u intestinalni graft pomoću antirefluksne tehnike (vidi). Mokraćni mjehur nakon ekstraperitonizacije otvara se preko prethodno uvedenog metalnog bougia i resecira, ovisno o indikacijama. Ostatak mokraćnog mjehura uzima se na držače, koji pomažu da se crijevni transplantat pravilno prilagodi njemu. Anastomoza crijeva s mokraćnim mjehurom izvodi se catgut ili krom-katgut šavovima s čvorovima vezanim izvan lumena mokraćnog mjehura. Drenažne cijevi iz uretera i mokraćnog mjehura uklanjaju se uz pomoć bougie kroz uretru prema van. Mjesto anastomoze je prekriveno parijetalnim peritoneumom. Trbušna šupljina se ispere otopinom antibiotika i čvrsto zašije. Uz potpunu zamjenu mokraćnog mjehura intestinalnim transplantatom, zatim se otvara trbušna šupljina, resecira se segment crijeva (najprikladnije sigmoidni kolon duljine 20-25 cm). Središnji kraj intestinalnog segmenta je čvrsto zašiven, a periferni kraj (nakon implantacije mokraćovoda u crijevni rezervoar) spojen je s uretrom. Kroz uretru se izvode drenažne cijevi iz mokraćovoda i umjetnog mjehura.

U postoperativnom razdoblju pažljivo se prati stanje drenažnih cijevi koje se sustavno ispiraju otopinom antibiotika i aktivnost crijeva. Odvodne cijevi iz uretera uklanjaju se 12. dana, iz mokraćnog mjehura - 12.-14. Mokraćni mjehur nakon operacije sustavno se pere alkalnim otopinama kako bi se uklonila sluz koja se u početku oslobađa u obilnim količinama. U budućnosti, kako se crijevni transplantat prilagođava novoj funkciji, količina sluzi se značajno smanjuje.

Komplikacije. Peritonitis, intestinalna opstrukcija, neravnoteža elektrolita, akutni pijelonefritis. Njihova učestalost ovisi o pravilnom određivanju indikacija i kontraindikacija, iskustvu kirurga u izvođenju takvih operacija i temeljitosti postoperativnog vođenja.

Plastika mjehura. Ovaj pojam odnosi se na plastične operacije koje se izvode s različitim anomalijama njegovog razvoja. Na primjer, djelomična ili potpuna zamjena organa segmentom debelog ili tankog crijeva.

Plastična kirurgija mjehura

Kako se izvodi plastična operacija mjehura?

Osobito često se plastična kirurgija izvodi s ekstrofijom mokraćnog mjehura - vrlo ozbiljnom bolešću koja kombinira niz nedostataka u mokraćnom mjehuru, uretri, trbušnom zidu i spolnim organima. Prednja stijenka mjehura i odgovarajući dio trbušne šupljine praktički su odsutni, zbog čega je mjehur zapravo izvana.

Plastična operacija ekstrofije provodi se što je ranije moguće - 3-5 dana nakon rođenja djeteta. Ovisno o slučaju, uključuje niz operacija, kao što su:

• primarna plastika - uklanjanje defekta u prednjem zidu mjehura, njegovo postavljanje unutar zdjelice i modeliranje;
• uklanjanje defekta trbušne stijenke;
• smanjenje stidnih kostiju, što poboljšava zadržavanje urina;
• formiranje vrata mjehura i sfinktera za postizanje kontrole nad mokrenjem;
• transplantacija uretera kako bi se spriječio refluks urina u bubrege.

Srećom, takva bolest kao što je ekstrofija mokraćnog mjehura prilično je rijetka.

Plastična kirurgija mjehura za rak

Kako nastaje umjetni mjehur uz pomoć plastične kirurgije?

Drugi slučaj plastične kirurgije mokraćnog mjehura je rekonstrukcija nakon cistektomije (odstranjivanja mokraćnog mjehura). Glavni razlog za ovu operaciju je rak. Prilikom odstranjivanja mjehura i okolnih tkiva, plastičnom operacijom postižu se različiti načini odvođenja urina. Navodimo neke od njih:

Iz malog dijela tankog crijeva formira se cijev koja povezuje ureter s površinom kože trbušne stijenke. U blizini rupe pričvršćen je poseban pisoar.

Iz raznih dijelova probavnog trakta (tankog i debelog crijeva, želuca, rektuma) stvara se rezervoar za nakupljanje mokraće, povezan s otvorom na prednjoj trbušnoj stijenci. Bolesnik sam prazni rezervoar, tj. ima sposobnost kontrole mokrenja (autokateterizacija)

Izrada umjetnog mjehura u plastičnoj kirurgiji. Dio tankog crijeva povezan je s ureterima i uretrom, što je moguće samo ako oni nisu oštećeni i uklonjeni. Metoda vam omogućuje da čin mokrenja bude što prirodniji.

Stoga plastična kirurgija mokraćnog mjehura ima važnu ulogu u poboljšanju kvalitete života bolesnika. Njegov cilj je olakšati i preuzeti kontrolu nad procesom mokrenja što je više moguće, čime se pacijentu daje mogućnost da živi punim životom.

Plastična kirurgija mjehura je prisilna kirurška intervencija, tijekom koje se potpuno zamjenjuje cijeli organ ili njegov dio.

Takva se operacija provodi samo za posebne indikacije, kada anomalije mokraćnog mjehura ne dopuštaju organu da obavlja sve potrebne funkcije.

Mokraćni mjehur je mišićni šuplji organ čija je funkcija skupljanje, skladištenje i izlučivanje mokraće kroz mokraćne kanale.

Organi mokraćnog sustava

Nalazi se u maloj zdjelici. Konfiguracija mjehura je potpuno drugačija, ovisno o stupnju njegove ispunjenosti urinom, kao io susjednim unutarnjim organima.

Sastoji se od vrha, tijela, dna i vrata, koji se postupno sužava i glatko prelazi u mokraćnu cijev.

Gornji dio prekriven je peritoneumom, koji čini neku vrstu usjeka: kod muškaraca je rektalno-vezikalan, a kod žena veziko-uterini.

U nedostatku urina u tijelu, sluznica se skuplja u svojevrsne nabore.

Sfinkter mokraćnog mjehura osigurava kontrolu zadržavanja mokraće, nalazi se na spoju mokraćnog mjehura i uretre.

Mokraćni mjehur kod zdrave osobe omogućuje prikupljanje od 200 do 400 ml mokraćne tekućine.

Temperatura vanjskog okoliša i njegova vlažnost mogu utjecati na količinu izlučenog urina.

Izlučivanje nakupljenog urina događa se kontrakcijom mjehura.

Međutim, kada se pojave patologije, mehanizam za obavljanje osnovnih funkcija mokraćnog mjehura je ozbiljno narušen. To prisiljava liječnike da se odluče na plastičnu operaciju.

Razlozi

Potreba za plastičnom operacijom mokraćnog mjehura javlja se u slučajevima kada je organ prestao obavljati funkcije koje su mu po prirodi namijenjene, a medicina je nemoćna vratiti ih.

Najčešće, takve anomalije utječu na sluznicu mokraćnog mjehura, njegove zidove, kao i vrat uretre.

Postoji nekoliko bolesti koje mogu uzrokovati takve patologije, među kojima su najčešći rak mokraćnog mjehura i ekstrofija.

Glavni uzrok kancerogenog oštećenja organa su loše navike, kao i neki kemijski spojevi.

Patologija mokraćnog mjehura

Otkriveni tumori male veličine omogućuju poštedne operacije skraćivanja.

Nažalost, veliki tumori ne dopuštaju vam da napustite mjehur, liječnici moraju odlučiti o njegovom potpunom uklanjanju.

U skladu s tim, nakon takvog zahvata važno je izvršiti zamjensku plastičnu operaciju mokraćnog mjehura, što omogućuje osiguravanje funkcioniranja mokraćnog sustava u budućnosti.

Ekstrofija se u novorođenčeta otkriva odmah.

Takva se patologija uopće ne može liječiti, jedina mogućnost za dijete je podvrgnuti kirurškoj intervenciji koja uključuje plastičnu kirurgiju, tijekom koje kirurg oblikuje umjetni mjehur koji može nesmetano obavljati svoje predviđene funkcije.

Tehnika

Ekstrofija, koja je ozbiljna patologija koja istodobno kombinira anomalije u razvoju mokraćnog mjehura, uretre, trbušne stijenke i genitalnih organa, podliježe hitnoj plastičnoj operaciji.

Liječenje novorođenčadi

To se također objašnjava činjenicom da većina mokraćnog organa nije formirana, nedostaje.

Novorođenče se podvrgava plastičnoj operaciji mjehura otprilike 3-5 dana nakon rođenja, jer dijete jednostavno ne može živjeti s takvom anomalijom.

Takva kirurška intervencija uključuje faznu plastičnu operaciju. U početku se mjehur postavlja unutar zdjelice, zatim se modelira, eliminirajući anomalije prednjeg i trbušnog zida.

Kako bi se osiguralo daljnje normalno zadržavanje mokraće, stidne kosti se kirurški reduciraju. Oni čine vrat mokraćnog mjehura i sfinkter, zahvaljujući kojima je moguće izravno kontrolirati proces mokrenja.

Zaključno, transplantacija uretera je obavezna kako bi se spriječio refluks, kada se urin baca natrag u bubrege. Operacija je prilično komplicirana, jedina utjeha je da patologija spada u kategoriju rijetkih.

Plastična kirurgija mjehura

Plastična kirurgija također je potrebna u slučaju kada je pacijent podvrgnut cistektomiji nakon otkrivanja kancerogene bolesti. Nakon potpunog uklanjanja mjehura, zamjenski organ može se stvoriti iz dijela tankog crijeva.

Umjetni spremnik za skupljanje urina može se formirati ne samo iz crijeva, već u kompleksu iz želuca, rektuma, tankog i debelog crijeva.

Kao rezultat takve plastike, pacijent ima priliku samostalno kontrolirati mokrenje.

Također, plastična kirurgija omogućuje najprirodniji proces mokrenja, tijekom kojeg se dio tankog crijeva dovodi do uretera i uretre, uspješno ih povezujući.

Postoperativni oporavak

Bolesniku je nekoliko dana zabranjeno jesti kako bi se osiguralo dobro ispiranje (dezinfekcija) svih mokraćnih organa.

Postoperativni oporavak

Za održavanje fizičke snage provodi se intravenska prehrana. Postoperativno razdoblje nakon plastične operacije traje oko dva tjedna, nakon čega se uklanjaju odvodi, instalirani kateteri i uklanjaju šavovi.

Od tog trenutka dopušteno je vratiti se prirodnoj prehrani i fiziološkom mokrenju.

Nažalost, sam proces mokrenja je nešto drugačiji od fiziološkog. U zdravom mokraćnom mjehuru, izlaz urina prema van provodi se kontrakcijama mišića mokraćnog mjehura.

Nakon plastične operacije, pacijent će morati gurati i pritiskati trbušni dio trbuha, pod utjecajem čega će se osloboditi urin, a umjetni spremnik će se isprazniti.

Da biste spriječili infekciju mokraćnog sustava, odmah nakon plastične operacije važno je pražnjenje svaka tri sata, a nakon šest mjeseci - svakih 4-6 sati.

Nema prirodnih nagona, stoga, ako se ti zahtjevi ne poštuju, može doći do prekomjernog nakupljanja urina, što u mnogim slučajevima dovodi do puknuća.

Urin nakon plastične operacije postaje zamućen jer crijeva iz kojih je stvoren rezervoar nastavljaju lučiti sluz.

Začepljenje mokraćnih kanala ovom sluzi može postati opasno, pa se pacijentu preporučuje uzimanje soka od brusnice dva puta dnevno. Još jedna važna preporuka je piti puno vode.