Znanstveni članci o adenomiozi. Složeno liječenje bolesnika s adenomiozom. Preporučeni popis disertacija

Adamyan L.V.

Endometrioza je i dalje neriješen znanstveni i klinički problem, čija su glavna diskutabilna pitanja: je li endometrioza uvijek bolest; mehanizmi razvoja i klasifikacije; genetski i imunološki aspekti endometrioze; vanjska, unutarnja endometrioza i adenomioza; retrocervikalna endometrioza; endometrioza i bol u zdjelici; endometrioza i adhezivni proces; endometrioza i neplodnost; dijagnostički kriteriji; tradicionalni i netradicionalni pristupi dijagnostici i liječenju. Pregled, liječenje i praćenje više od 1300 bolesnica s endometriozom omogućili su utvrđivanje vlastitih stavova autora o morfofunkcionalnim, endokrinološkim, imunološkim, biokemijskim, genetskim aspektima endometrioze te razvoj alternativnih programa liječenja.

Pojmovi etiopatogeneze

Definicija endometrioze kao procesa u kojem dolazi do dobroćudnog rasta tkiva izvan šupljine maternice, sličnog po morfološkim i funkcionalnim svojstvima endometriju, ostala je nepromijenjena tijekom prošlog stoljeća. Sljedeće glavne teorije o nastanku endometrioze ostaju prioritetne:

teorija implantacije koja se temelji na mogućnosti prijenosa endometrija iz šupljine maternice kroz jajovode u trbušnu šupljinu, a opisao ju je 1921. J.A. Sampson. Također postoji mogućnost translokacije endometrija tijekom kirurških zahvata na maternici i diseminacije stanica endometrija hematogenim ili limfogenim putem. To je hematogeni put "metastaziranja" koji dovodi do razvoja rijetkih oblika endometrioze s oštećenjem pluća, kože, mišića;

metaplastična teorija koja pojavu tkiva sličnog endometriju objašnjava metaplazijom mezotela peritoneuma i pleure, endotela limfnih žila, epitela tubula bubrega i niza drugih tkiva;

disontogenetička teorija, koja se temelji na mogućnosti poremećaja embriogeneze i razvoja endometrioidnog tkiva iz abnormalno smještenih rudimenata Müllerovog kanala. Prema zapažanjima autora članka, endometrioidne lezije često se kombiniraju s kongenitalnim anomalijama genitalnih organa (dvorogi uterus, pomoćni rog maternice, koji ometaju normalan odljev menstrualne krvi).

Ključni trenutak u nastanku endometrioze - pojava endometrioidne heterotopije - još nije objašnjena niti jednom od teorija. Nedvojbeno, to zahtijeva da stanice endometrija imaju povećanu sposobnost implantacije, a tjelesna obrana je nedovoljna da osigura uklanjanje ektopičnih stanica endometrija. Provedba ovih uvjeta moguća je pod utjecajem jednog ili više čimbenika: hormonska neravnoteža; nepovoljna ekologija; genetska predispozicija; imunološki poremećaji; upala; mehanička ozljeda; poremećaji u sustavima proteolize, angiogeneze i metabolizma željeza.

Endometrioza kao genetski uvjetovana patologija jedan je od najnovijih koncepata koji se temelji na prisutnosti obiteljskih oblika bolesti, čestoj kombinaciji endometrioze s malformacijama urogenitalnog trakta i drugih organa, kao i značajkama tijeka endometrioza (rani početak, teški tijek, relapsi, otpornost na liječenje) s nasljednim oblicima bolesti.Autori članka opisali su slučajeve endometrioze kod majke i osam kćeri (endometrioza različite lokalizacije), kod majke i dviju kćeri ( endometrioidne ciste jajnika), endometrioza u sestara blizanki. Na temelju citogenetskih studija, utvrđen je odnos HLA antigena (Human leucocyte antigen) s endometriozom, kvantitativnim i strukturnim promjenama kromosoma u stanicama endometrija (povećana heterozigotnost kromosoma 17, aneuploidija), sugerirano je da bilateralne endometrioidne ciste mogu nastaju i razvijaju se neovisno iz različitih klonova. Otkrivanje specifičnih genetskih markera u budućnosti će omogućiti prepoznavanje genetske predispozicije, provođenje prevencije i dijagnosticiranje pretkliničkih stadija bolesti.

Imunološki aspekti endometrioze intenzivno se proučavaju od 1978. godine. Zanimljivi su podaci o prisutnosti promjena općeg i lokalnog imuniteta u bolesnica s endometriozom, koje imaju određenu ulogu u razvoju i progresiji bolesti. Neki istraživači smatraju da endometrioidne stanice imaju tako snažan agresivni potencijal da uzrokuju oštećenje imunološkog sustava.

Intravitalne fazno-interferencijske slike peritonealne tekućine i perifernih krvnih stanica koje su autori članka dobili kod bolesnica s dubokom infiltrativnom endometriozom uvjerljivo ukazuju na aktivno sudjelovanje imunološkog sustava u patogenezi ove bolesti. Većina aktualnih studija posvećena je ulozi peritonealnih makrofaga, citokina, integrina, čimbenika rasta, angiogeneze i proteolize, koji pogoduju implantaciji stanica endometrija i uzrokuju proupalne promjene u peritonealnom okolišu. Proizvodnja (osobito dioksina) , pojava endometrioze.

Dakle, glavnim etiopatogenetskim čimbenicima endometrioze treba smatrati retrogradnu menstruaciju, celomsku metaplaziju, aktivaciju embrionalnih ostataka, hematogene i limfogene metastaze, genetsku predispoziciju, jatrogenu diseminaciju, poremećaje sustava proteolize. Čimbenici rizika za razvoj endometrioze su hiperestrogenizam, rana menarha, obilne i dugotrajne menstruacije, poremećaj menstrualnog krvarenja, nepovoljna okolina, pretilost, pušenje i stres.

Terminologija i klasifikacije

Tradicionalno se endometrioza dijeli na genitalnu i ekstragenitalnu, a genitalnu na unutarnju (endometrioza tijela maternice) i vanjsku (endometrioza cerviksa, vagine, perineuma, retrocervikalne regije, jajnika, jajovoda, peritoneuma, rektalno-uterine šupljine). "Unutarnja endometrioza" se posljednjih godina sve više smatra vrlo posebnom bolešću i označava se terminom "adenomioza". Komparativna analiza morfofunkcionalnih značajki unutarnje i vanjske endometrioze omogućila je nizu istraživača da sugeriraju da je retrocervikalna endometrioza "vanjska" varijanta adenomioze (adenomyosis externa). Postoji više od 20 histoloških varijanti vanjske endometrioze, uključujući: intraperitonealnu ili subperitonealnu (vezikularnu - cističnu ili polipoznu), kao i mišićno-fibroznu, proliferativnu, cističnu (endometrioidne ciste).

Tijekom proteklih 50 godina razvijeno je više od 10 klasifikacija endometrioze, od kojih nijedna nije priznata kao univerzalna. Jedna od najčešće korištenih u svjetskoj praksi bila je klasifikacija koju je 1979. predložilo Američko društvo za plodnost (od 1995. - Američko društvo za reproduktivnu medicinu) i revidirana 1996., na temelju izračuna ukupne površine i dubine endometrioidnih heterotopija, izraženo u bodovima: stadij I - minimalna endometrioza (1-5 bodova), stadij II - blaga endometrioza (6-15 bodova), stadij III - umjerena endometrioza (16-40 bodova), stadij IV - teška endometrioza (više od 40 bodova) ). Klasifikacija nije bez nedostataka, od kojih je glavni česta razlika između stadija proširenosti, određenog bodovanjem, i stvarne težine bolesti.Autori članka koriste vlastitu kliničku klasifikaciju endometrioze tijela maternice, endometrioidne ciste jajnika i retrocervikalne endometrioze, koje omogućuju izdvajanje četiri faze širenja endometrioidnih heterotopija. Bez sumnje, stvarna ozbiljnost bolesti određena je kliničkom slikom koja karakterizira tijek određene varijante bolesti.

Malignost endometrioze

Prvi put je o malignoj degeneraciji endometrioze izvijestio J.A. Sampson 1925., utvrdivši patološke kriterije za maligni proces u endometrioidnom žarištu: prisutnost kancerogenog i benignog endometrioidnog tkiva u istom organu; pojava tumora u endometrioidnom tkivu; potpuno okruženje tumorskih stanica endometrioidnim stanicama.

Klinički tijek maligne endometrioze karakterizira brzi rast tumora, njegova velika veličina i nagli porast razine tumorskih markera. Prognoza tečaja je nepovoljna, stopa preživljavanja za ne-diseminirane oblike je 65%, za diseminirane oblike - 10%. Najčešća varijanta malignih tumora u endometrioidnim heterotopijama je endometrioidni karcinom (oko 70%). S raširenom endometriozom, čak i nakon uklanjanja maternice i dodataka, ostaje rizik od hiperplazije endometrioidnog tkiva i malignosti ekstraovarijalne endometrioze, što se može olakšati imenovanjem nadomjesne terapije estrogenom.

Ekstragenitalna endometrioza

Rijetki oblici endometrioze koji zahtijevaju poseban pristup su ekstragenitalna žarišta koja mogu postojati kao samostalna bolest ili biti komponente kombinirane lezije. Godine 1989. Markham i Rock predložili su klasifikaciju ekstragenitalne endometrioze: klasa I - intestinalna; klasa U - urinarni; klasa L - bronhopulmonalna; klasa O - endometrioza drugih organa. Svaka skupina uključuje varijante bolesti sa ili bez defekta (sa ili bez obliteracije) zahvaćenog organa, što je temeljno važno u određivanju taktike liječenja.

Dijagnostika

F. Konincks je 1994. predložio da se izraz "endometrioza" odnosi samo na anatomski supstrat; a bolest povezana s ovim supstratom i koja manifestira određene simptome naziva se "endometrioidna bolest". Adenomioza se otkriva u histološkim preparatima u 30% žena koje su podvrgnute totalnoj histerektomiji. Procjenjuje se da je učestalost vanjske endometrioze 7-10% u općoj populaciji, doseže 50% u žena s neplodnošću i 80% u žena s bolovima u zdjelici. Endometrioza se najčešće javlja kod žena reproduktivne dobi (25-40 godina), često u kombinaciji s miomom maternice, hiperplastičnim procesima u endometriju, opstruktivnim malformacijama genitalnih organa.

Konačna dijagnoza vanjske endometrioze moguća je samo uz izravnu vizualizaciju lezija, potvrđenu histološkim pregledom, koji otkriva najmanje dva od sljedećih znakova: endometrijski epitel; endometrijske žlijezde; endometrijska stroma; makrofagi koji sadrže hemosiderin. Treba imati na umu da u 25% slučajeva endometrijske žlijezde i stroma nisu pronađene u žarištu, a, naprotiv, u 25% slučajeva morfološki znakovi endometrioze nalaze se u uzorcima vizualno nepromijenjenog peritoneuma.Konačna dijagnoza adenomioza se također utvrđuje patomorfološkim pregledom materijala kada se otkriju sljedeći znakovi: žlijezde i stroma endometrija na udaljenosti većoj od 2,5 mm od bazalnog sloja endometrija; reakcija miometrija u obliku hiperplazije i hipertrofije mišićnih vlakana; povećanje žlijezda i strome koja okružuje hiperplastična glatka mišićna vlakna maternice; prisutnost proliferativnih i odsutnost sekretornih promjena.

Najvažniji klinički simptomi endometrioze koji određuju indikacije za liječenje su bolovi u zdjelici, poremećaj normalnog menstrualnog krvarenja, neplodnost i disfunkcija zdjeličnih organa. Ozbiljnost i skup manifestacija bolesti variraju pojedinačno. Simptom karakterističan za adenomiozu - menometroragija i perimenstrualno mrljanje tipa "daub", posljedica je i cikličkih transformacija ektopičnog endometrija i kršenja kontraktilne funkcije maternice. Bol u zdjelici, obično pojačana dan prije i tijekom menstruacije, tipična je i za vanjsku endometriozu i za adenomiozu.

Pritužbe na dispareuniju javlja 26-70% pacijenata s endometriozom s prevladavajućom lezijom retrocervikalne regije, sakrouterinih ligamenata. Ovaj simptom je posljedica i obliteracije retrouterinog prostora s adhezijama, imobilizacije donjeg crijeva i izravnog oštećenja živčanih vlakana endometriozom. Prilično česta pojava je odsutnost boli u endometrioidnim cistama značajne veličine. U isto vrijeme, intenzivna bol u zdjelici često prati blagu do umjerenu endometriozu zdjelice i vjerojatno je posljedica promjena u lučenju prostaglandina i drugih proupalnih promjena u peritonealnom okruženju. Pri procjeni jačine boli oslanjaju se na subjektivnu procjenu pacijentice koja uvelike ovisi o njezinim osobnim karakteristikama (psihoemocionalnim, sociodemografskim).

Još jedan simptom karakterističan za endometriozu (u nedostatku drugih vidljivih uzroka) je neplodnost, koja prati ovu patologiju u 46-50%. Uzročne veze između ova dva stanja nisu uvijek jasne. Za određene varijante endometrioze dokazano je da je neplodnost izravna posljedica takvih anatomskih oštećenja kao što su adhezivna deformacija fimbrija, potpuna izolacija jajnika periovarijskim adhezijama, oštećenje tkiva jajnika endometrioidnim cistama. Kontroverznija je uloga čimbenika koji su navodno uključeni u razvoj endometrioze ili su njezina posljedica: poremećaji omjera razina hormona koji dovode do inferiorne ovulacije i/ili funkcionalne inferiornosti žutog tijela, endometrija; poremećaji lokalnog (povišene razine proupalnih citokina, povećana supresorska/citotoksična populacija T-limfocita, faktora rasta, aktivnost sustava proteolize) i općeg (smanjenje broja T-pomagača/induktora i aktiviranih T-limfocita, povećana aktivnost prirodnih ubojica, povećan sadržaj T-supresora /citotoksičnih stanica) imunitet.

Jedna od najvažnijih metoda za dijagnosticiranje endometrioze, unatoč širokom uvođenju ultrazvuka i laparoskopije u praksu, ostaje bimanualni ginekološki pregled, koji omogućuje otkrivanje, ovisno o obliku bolesti, tumorske tvorbe u maternici. dodaci, povećanje maternice i ograničenje njegove pokretljivosti, zbijanje u retrocervikalnoj regiji. , bol pri palpaciji zidova male zdjelice i sakrouterinskih ligamenata. Kod endometrioze vaginalnog dijela vrata maternice i vagine, pregledom su vidljive endometrioidne tvorbe.

Komparativne studije učinkovitosti različitih metoda omogućile su određivanje dijagnostičkog kompleksa, koji s najvećim stupnjem točnosti utvrđuje kliničku i anatomsku varijantu endometrioze. Ultrazvuk se smatra optimalnom i općedostupnom metodom probira u algoritmu pregleda pacijentica s različitim oblicima endometrioze (endometrioidne ciste jajnika, retrocervikalna endometrioza, adenomioza), iako ne otkriva površinske implantate. Kako se kvaliteta dijagnostike adenomioze primjenom ultrazvuka, magnetske rezonancije (MRI) i spiralne kompjutorizirane tomografije (SCT) poboljšava, uporaba histerosalpingografije postaje manje relevantna, posebice jer je dijagnostička vrijednost ove metode ograničena. MRI i SCT imaju najveću dijagnostičku vrijednost u endometrioidnim infiltratima retrocervikalne zone i parametrija, omogućujući određivanje prirode patološkog procesa, njegovu lokalizaciju, odnos sa susjednim organima, kao i razjašnjavanje anatomskog stanja cijele zdjelične šupljine. Za dijagnostiku endometrioze vrata maternice dragocjene su metode kolposkopija i histerocervikoskopija.

Trenutno je najtočnija metoda za dijagnosticiranje vanjske endometrioze laparoskopija. U literaturi je opisano više od 20 tipova površinskih endometrioidnih lezija na peritoneumu zdjelice: crvene lezije, vatrene lezije, hemoragične vezikule, vaskularizirane polipoidne ili papilarne lezije, klasične crne lezije, bijele lezije, ožiljno tkivo sa ili bez neke pigmentacije , atipične lezije itd. Prisutnost Alain-Mastersovog sindroma neizravno potvrđuje dijagnozu endometrioze (histološki - u 60-80% slučajeva).

Laparoskopski znakovi tipične endometrioidne ciste su: cista jajnika promjera ne većeg od 12 cm; priraslice s bočnom površinom zdjelice i / ili sa stražnjim listom širokog ligamenta; sadržaj guste čokolade. Točnost dijagnosticiranja endometrioidnih cista tijekom laparoskopije doseže 98-100%. Retrocervikalna endometrioza karakterizira potpuna ili djelomična obliteracija retrouterinog prostora s imobilizacijom priraslicama i/ili zahvaćanjem u infiltracijski proces stijenki rektuma ili sigmoidnog kolona, ​​infiltrata rektovaginalnog septuma, distalnih uretera, istmusa, sakrouterinih ligamenata. , parametar.

Adenomioza, koja difuzno zahvaća cijelu debljinu stijenke maternice uz zahvaćanje serozne membrane, uzrokuje karakterističan "mramorni" uzorak i bljedilo seroznog pokrova, ravnomjerno povećanje veličine maternice ili, u žarišnim i nodularnim oblicima , oštro zadebljanje prednjeg ili stražnjeg zida maternice, deformacija zida s čvorom adenomioze, hiperplazija miometrija. Učinkovitost dijagnosticiranja unutarnje endometrioze pomoću histeroskopije je kontroverzna, jer su vizualni kriteriji krajnje subjektivni, a patognomonični znak - zjapljenje endometrioidnih prolaza s hemoragičnim iscjetkom koji dolazi iz njih - izuzetno je rijedak.

Neki autori predlažu provođenje biopsije miometrija tijekom histeroskopije, nakon čega slijedi histološki pregled bioptata. Određivanje različitih tumorskih biljega u krvi postaje sve važnije u dijagnozi endometrioze i njezinoj diferencijalnoj dijagnozi sa zloćudnim tumorom. Trenutno je najpristupačnija detekcija onkoantigena CA 19-9, CEA i CA 125. Autori članka razvili su metodu za njihovo kompleksno određivanje u svrhu praćenja tijeka endometrioze.

Alternativno liječenje bolesnica s endometriozom

Liječenje endometrioze postalo je aspekt ovog problema o kojem se najviše raspravlja posljednjih godina. Neosporan stav danas je nemogućnost uklanjanja anatomskog supstrata endometrioze bilo kojom intervencijom, osim kirurškim, dok druge metode liječenja omogućuju smanjenje težine simptoma bolesti i vraćanje funkcija različitih dijelova organa. reproduktivnog sustava kod ograničenog kontingenta bolesnika. Međutim, kirurško liječenje nije uvijek primjereno niti prihvatljivo za bolesnika.

Kao alternativa može se razmotriti probno (bez provjere dijagnoze) medikamentozno liječenje minimalne i umjerene endometrioze, odnosno simptoma koje navodno uzrokuje ova bolest. Takvu terapiju može poduzeti samo liječnik s bogatim iskustvom u liječenju endometrioze, pod uvjetom da su isključene tvorbe u trbušnoj šupljini, da nema drugih (neginekoloških) mogućih uzroka simptoma i tek nakon temeljitog pregleda endometrioze. pacijent.iako dovodi do smanjenja veličine tvorbe i debljine njezine kapsule, proturječi načelima onkološke budnosti.

Unatoč podacima niza autora o prilično visokoj učinkovitosti hormonske terapije u odnosu na simptom boli, prednosti njenog pozitivnog učinka na plodnost u odnosu na kirurško uništavanje lezija nisu dokazane (prijavljene stope trudnoća su 30-60% i 37-70%, respektivno), profilaktička vrijednost u pogledu daljnjeg napredovanja bolesti je dvojbena, a trošak tijeka liječenja usporediv je s laparoskopijom. S druge strane, u nedostatku nedvojbenih statističkih podataka u korist kirurškog ili medikamentoznog liječenja minimalno-umjerene endometrioze, izbor ostaje na pacijentici.

Autori članka preferiraju kirurško uklanjanje lezija, čija adekvatnost ovisi o iskustvu i učenosti kirurga. U slučaju slučajno otkrivene endometrioze tijekom laparoskopije, potrebno je ukloniti žarišta bez ozljeđivanja reproduktivnih organa. Vizualno utvrđene granice endometrioidnog žarišta ne odgovaraju uvijek pravom stupnju širenja, zbog čega je potrebno kritički procijeniti korisnost izvedene intervencije.jedan blok s maternicom.

Kod endometrioidnih cista temeljno je važno potpuno uklanjanje kapsule ciste, kako zbog onkološke opreznosti, tako i radi sprječavanja recidiva, čija učestalost nakon primjene alternativnih metoda (punkcije, drenaža ciste, razaranje kapsule različitim utjecajima) doseže 20. %. S nodularnim ili fokalno-cističnim oblikom adenomioze, moguće je izvesti rekonstruktivnu plastičnu kirurgiju za mlade pacijente u količini resekcije miometrija zahvaćenog adenomiozom, uz obvezno obnavljanje defekta, upozoravajući pacijenta na visok rizik od recidiv zbog nedostatka jasnih granica između čvora adenomioze i miometrija. Radikalno liječenje adenomioze može se smatrati samo totalnom histerektomijom.

Dopušteno dinamičko praćenje ili neagresivno simptomatsko liječenje bolesnika s adenomiozom, kao i dubokom infiltrativnom endometriozom nakon razjašnjenja dijagnoze biopsijom i histološkim pregledom. Terapija lijekovima može postati sastavni dio liječenja, čiji glavni teret pada kada je učinkovitost kirurškog liječenja nedovoljna ili se odbija. Posebnu ulogu imaju nesteroidni protuupalni lijekovi (inhibitori prostaglandin sintetaze), kao i hormonski ili antihormonalni lijekovi čiji se terapeutski učinak temelji na supresiji steroidogeneze u jajnicima, stvaranju hipoestrogenog stanja ili anovulacija.

To su hormonski kontraceptivi, gestageni (medroksiprogesteron), derivati ​​androgena (gestrinon), antigonadotropini (danazol), agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) (triptorelin, buserelin); trenutno se testira nova generacija GnRH antagonista i gestagena. Lijek se mora odabrati strogo individualno, uzimajući u obzir nuspojave, ako je moguće, počevši od najmanje agresivnih.Posebno, GnRH agoniste treba propisivati ​​s oprezom u bolesnika s oštećenim funkcionalnim stanjem središnjeg živčanog sustava i autonomne regulacije, koji mogu pogoršati tijekom uzimanja lijekova iz ove skupine, danazol, iako prilično učinkovit, u visokim dnevnim dozama (400-800 mg) ima nepovoljan učinak na gastrointestinalni trakt, a također ima androgenizirajući i teratogeni potencijal.

Raspravlja se o prijeoperativnom imenovanju agonista GnRH, čiji pristaše opravdavaju njegovu svrsishodnost smanjenjem veličine žarišta endometrioze, vaskularizacije i infiltrativne komponente. Sa stajališta autora članka, to je neopravdano, jer kao rezultat takvog utjecaja dolazi do radikalnog uklanjanja heterotopija zbog maskiranja malih žarišta, identifikacije pravih granica lezije kod infiltrativnih oblika i eksfolijacije. sklerozirane kapsule endometrioidne ciste su teške. Terapija agonistima GnRH indicirana je kao prvi korak u liječenju simptoma endometrioze u nereproduktivnim organima u odsutnosti obliteracije. U prisutnosti obliteracije (djelomične ili potpune), metoda izbora je operacija srodnih stručnjaka, nakon čega slijedi hormonska terapija.

Postoperativno liječenje agonistima GnRH savjetuje se ženama generativne dobi u uznapredovaloj endometriozi, u kojih nije provedeno radikalno uklanjanje žarišta endometrioze u interesu održavanja reproduktivnog potencijala ili zbog opasnosti od ozljeda vitalnih organa, kao i u bolesnica s visokom endometriozom. rizik od recidiva ili perzistencije bolesti. Uz raširenu endometriozu, postoperativnu hormonsku terapiju treba kombinirati s protuupalnim i topličkim liječenjem, što produljuje remisiju sindroma boli i smanjuje rizik od ponovnih operacija. Načela dodatne terapije za smanjenje gubitka koštane mase i hipoestrogenih učinaka u terapiji agonistom GnRH uključuju: progestogene; gestageni + bisfosfonati; gestageni u malim dozama + estrogeni.

Posebno mjesto među mogućnostima hormonskog liječenja zauzima hormonsko nadomjesno liječenje nakon radikalne operacije endometrioze (histerektomija sa ili bez adneksektomije). Opisana je perzistencija žarišta endometrioze s recidivom simptoma nakon radikalnog kirurškog liječenja. Uzimajući u obzir rizik od mogućeg recidiva i malignosti rezidualnih lezija, preporučuje se primjena estrogena u kombinaciji s gestagenima.

Ponavljanje ili perzistiranje endometrioze nakon liječenja jedan je od najraspravljanijih problema u suvremenoj ginekologiji, zbog nepredvidivosti tijeka bolesti. Većina se autora slaže da se u nedostatku metode koja daje točnu procjenu primjerenosti izvedenog zahvata ne može jamčiti uklanjanje cijelog endometrioidnog supstrata nijednom kirurškom tehnikom, a još više medikamentoznom terapijom. S druge strane, s obzirom na ulogu sistemskih poremećaja u patogenezi endometrioze, ne može se poreći mogućnost de novo endometrioze.

Učestalost recidiva endometrioze varira, prema različitim autorima, od 2% do 47%. Najveća učestalost recidiva (19–45%) retrocervikalne endometrioze povezana je i s poteškoćama u određivanju pravih granica lezije u infiltrativnim oblicima endometrioze i sa svjesnim odbijanjem agresivnog pristupa uklanjanju žarišta smještenih u blizini vitalnih organa. .

Dakle, endometriozu karakteriziraju paradoksalni aspekti etiopatogeneze i klinički kontrasti tijeka, koji još nisu objašnjeni. Doista, s benignom prirodom bolesti, moguć je agresivan tijek s lokalnom invazijom, širokom distribucijom i širenjem žarišta; minimalna endometrioza često je popraćena jakom boli u zdjelici, a velike endometrioidne ciste su asimptomatske; ciklička izloženost hormonima uzrokuje razvoj endometrioze, dok njihova kontinuirana primjena suzbija bolest. Ove misterije potiču daljnje produbljivanje i širenje temeljnih i kliničkih istraživanja u svim područjima problematike endometrioze.

UVOD

POGLAVLJE 1 PREGLED LITERATURE

1.1 Epidemiologija endometrioze

1.2 Teorije za razvoj adenomioze

1.3 Uloga metabolita estrogena u mehanizmima nastanka hormonski ovisnih humanih tumora i endometrioze

1.4 Genetski aspekti adenomioze

1.4.1 Polimorfizam gena za metabolizam estrogena u žena

s adenomiozom

1.4.2 Ekspresija gena steroidnih receptora ERa i NR/I, PgR, AR

i SUR 19 za adenomiozu

1.5 Kliničke i anamnestičke karakteristike bolesnika s adenomiozom

POGLAVLJE 2 MATERIJAL I METODE KLINIČKOG ISTRAŽIVANJA

2.1 Dizajn studije

2.2 Kratak opis predmeta istraživanja

2.3 Metode i opseg kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih studija

2.3.1 Metode kliničkog pregleda

2.3.2 Instrumentalne metode istraživanja

2.3.3 Laboratorijske metode istraživanja

2.3.4 Statistička obrada podataka

POGLAVLJE 3 UČESTALOST ADENOMIOZE, KLINIČKE I ANAMNESTIČKE ZNAČAJKE BOLESNIKA S ADENOMIOZOM

3.1 Učestalost adenomioze u ginekoloških bolesnica

3.2. Kliničke i anamnestičke karakteristike bolesnika s adenomiozom

POGLAVLJE 4 MOLEKULARNO GENETIČKE KARAKTERISTIKE PACIJENATA S ADENOMIOZOM

4.1 Analiza alelnih varijanti gena citokroma P450: CYP 1A1, CYP 1A2, CYP 19, BibT 1A1 u žena s adenomiozom

4.2 Ekspresija gena steroidnih receptora NRa, ER.fi, PgR, AR i CYP 19 (aromataza) u endometriozi

5. POGLAVLJE ČIMBENICI RIZIKA I SVEOBUHVATNI SUSTAV PREDVIĐANJA ADENOMIOZE

5.1 Čimbenici rizika za adenomiozu

5.2 Računalni program za predviđanje adenomioze

5.3. Usporedna procjena informativnog sadržaja čimbenika rizika, računalnih programa i molekularno genetskih markera u predviđanju

razvoj adenomioze

POPIS KRATICA

BIBLIOGRAFIJA

Preporučeni popis disertacija

• Rak endometrija: molekularno-genetske i hormonalno-metaboličke karakteristike, prognoza u uvjetima antenatalne klinike 2008, kandidat medicinskih znanosti Ilenko, Elena Vladimirovna

• Rani gubitak trudnoće: predviđanje i prevencija 2013, kandidat medicinskih znanosti Noskova, Irina Nikolaevna

• Polimorfizam gena enzima metabolizma estrogena i molekularne karakteristike tumora dojke i endometrija 2011, kandidat bioloških znanosti Khvostova, Ekaterina Petrovna

• Klinička i molekularna genetička analiza genitalne endometrioze: endometriomi jajnika i adenomioza 0 godina, kandidat medicinskih znanosti Golubeva, Olga Valerievna

• Genitalna endometrioza: utjecaj hormonalnih, imunoloških i genetskih čimbenika na razvoj, značajke tijeka i izbor terapije 2009, doktor medicinskih znanosti Yarmolinskaya, Maria Igorevna

Uvod u diplomski rad (dio sažetka) na temu "Adenomioza: prognoza, kliničke, anamnestičke i molekularno genetske značajke"

Slične teze u specijalnosti "Porodništvo i ginekologija", 14.01.01 VAK šifra

• Čimbenici rizika u nastanku sarkoma i mioma tijela maternice (molekularno epidemiološka analiza) 2008, kandidat medicinskih znanosti Barkov, Evgeny Sergeevich

• Genetske determinante ginekoloških i mamoloških bolesti u žena reproduktivne dobi 2008, kandidat medicinskih znanosti Polina, Miroslava Leonidovna

• Klinički, morfološki, molekularno biološki i terapijski čimbenici genitalne endometrioze 2009, doktor medicinskih znanosti Sonova, Marina Musabivna

• GENITALNI HIPERPLASTIČNI PROCESI POVEZANI S INFEKTIVNIM PATOGENIMA (patogeneza, klinika, dijagnostika) 2010, doktor medicinskih znanosti Lukach, Anna Alekseevna

• KLINIČKE I MORFOLOŠKE ZNAČAJKE KOMBINACIJE ADENOMIOZE S PATOLOŠKIM PROCESIMA ENDOMETRIJA 2010, kandidat medicinskih znanosti Ignatieva, Natalya Nikolaevna

Zaključak disertacije na temu "Porodništvo i ginekologija", Zotova, Olga Aleksandrovna

Popis literature za istraživanje disertacije Kandidat medicinskih znanosti Zotova, Olga Aleksandrovna, 2013

Napominjemo da su gore predstavljeni znanstveni tekstovi objavljeni za pregled i dobiveni putem prepoznavanja originalnog teksta disertacije (OCR). S tim u vezi, mogu sadržavati pogreške povezane s nesavršenošću algoritama za prepoznavanje. U PDF datotekama disertacija i sažetaka koje isporučujemo nema takvih pogrešaka.

Tijekom proteklih četvrt stoljeća došlo je do stalnog porasta incidencije genitalne endometrioze. Trenutno se endometrioza postupno kreće na treće mjesto u strukturi ginekološkog morbiditeta u Rusiji, budući da oko 8-15% žena reproduktivne dobi ima ovu patologiju. Genitalna endometrioza je druga najčešća bolest u žena reproduktivne dobi, koja uzrokuje neplodnost, bolove i razne menstrualne nepravilnosti.

Problem genitalne endometrioze posebno je važan za mlade žene, budući da je bolest popraćena značajnim reproduktivnim i menstrualnim poremećajima, trajnim bolnim sindromom, disfunkcijom susjednih organa, kao i pogoršanjem općeg stanja pacijenata, smanjenjem njihove sposobnosti. raditi. Najčešća lokalizacija genitalne endometrioze je poraz maternice - adenomioza, čiji je udio u strukturi ove patologije od 70 do 80%.

Svrha našeg istraživanja bila je poboljšati taktiku liječenja bolesnika s adenomiozom s početnim manifestacijama bolesti na temelju korekcije rezultata morfo-biokemijskih studija.

Provedeno je sveobuhvatno kliničko morfobiokemijsko istraživanje na 90 bolesnika s adenomiozom, uključujući 50 bolesnika (prosječne dobi 42,6 ± 3,35 godina) s histološki verificiranom dijagnozom. Analizirani su rezultati konzervativnog liječenja 40 bolesnika s adenomiozom (prosječne dobi 38,7 ± 2,71 godina).

Za razjašnjenje dijagnoze obavljen je instrumentalni pregled: transabdominalni i transvaginalni ultrazvučni pregled aparatima Aloka-630 (Japan), Megas (Italija) i histeroskopija endoskopskom opremom Karl Storz (Njemačka). Kao kontrastno sredstvo korištene su sterilne otopine natrijeva klorida (0,9%) i glukoze (5,0%). Nakon inicijalnog pregleda, odvojene dijagnostičke kiretaže cervikalnog kanala i sluznice šupljine maternice, te njihove histološke pretrage, učinjena je kontrolna histeroskopija.

Histološki materijal obrađen je prema općeprihvaćenoj metodi. Histokemijske metode otkrile su glavnu tvar vezivnog tkiva miometrija pomoću alcian plave prema metodi A. Krieger-Stoyalovsky; određivanje neutralnih polisaharida provedeno je PAS reakcijom, DNA staničnih jezgri - po Felgenovoj metodi, makromolekularna stabilnost tkivnih struktura vezivnog tkiva - po metodi K. Velikana.

Izolacija fosfoinozitida (PIN) provedena je poboljšanom metodom protočne tankoslojne kromatografije, koja je omogućila određivanje sadržaja različitih PIN-ova. Proučavan je sadržaj FIN-a u punoj krvi, monocitima i limfocitima. Usporednu skupinu za određivanje razine FIN-a u krvi činilo je 50 zdravih darivateljica (prosječne dobi 39,3 ± 2,45 godina).

Provedena je analiza anamnestičkih i kliničkih podataka, rezultati opsežnog pregleda (histeroskopija, ultrazvučno skeniranje) 40 bolesnika s adenomiozom (prosječne dobi 38,7 ± 2,71 godina) koji su primali konzervativnu terapiju.

Utvrđene su najkarakterističnije tegobe pacijenata: dismenoreja, koju su zabilježile 34 (86,1%) žene, menoragija - 17 (42,5%), pre- i postmenstrualni iscjedak krvi iz genitalnog trakta - 14 (35,0%). Osim toga, 18 (45,0%) bolesnika žalilo se na bolove u donjem dijelu trbuha; za bolove u području zdjelice koji nisu povezani s menstruacijom ili spolnim odnosom - 10 (25,0%) žena; dispareunija je zabilježena u 13 (32,5%) bolesnika. Svaka peta žena imala je dismenoreju praćenu glavoboljom i vrtoglavicom. Pojačanu razdražljivost, depresivno raspoloženje, smanjenu radnu sposobnost i neurotske poremećaje zabilježile su 23 (57,5%) žene. U većini slučajeva, sindrom boli praćen je općom slabošću, tjeskobom, strahom, razdražljivošću, emocionalnom labilnošću, distraktiranom pažnjom, gubitkom pamćenja, poremećajem spavanja i drugim psihoastenijskim manifestacijama koje su smetale svakom drugom pacijentu.

Ginekološkim pregledom utvrđeno je povećanje veličine maternice, što odgovara 6-7 tjednu trudnoće - kod 31 pacijentice, kod ostalih žena, maternica je bila povećana do 8-9 tjedna trudnoće. Patološke formacije u području dodataka maternice nisu pronađene ni kod jednog pacijenta, kako u dvoručnim tako iu ehografskim studijama.

Kako bi se razjasnila klinička dijagnoza, pregled je proveden najinformativnijim instrumentalnim metodama: ultrazvukom i histeroskopijom. Informativni sadržaj ultrazvuka u otkrivanju adenomioze bio je 77,5 ± 6,69%, histeroskopija - 87,5 ± 5,29%.

Provedeno je morfobiokemijsko istraživanje u 50 operiranih bolesnika (prosječne dobi 42,6 ± 3,35 godina) s adenomiozom verificiranom morfološkim pregledom. Utvrđeno je da rast heterotopnih žarišta prati izražena pletora mikrovaskulature miometrija, limfostaza, edem perivaskularnog miometrijskog tkiva, povećanje broja tkivnih bazofila oko žarišta endometrioze, te visok sadržaj alcian- pozitivnih glikozaminoglikana u međustaničnoj tvari. Ove promjene bile su najizraženije u II-III stupnju oštećenja. Nađeno je neravnomjerno zbijanje i ukapljivanje argirofilne tvari s gubitkom fibrozne strukture oko žlijezda smještenih u miometriju. Poremećaji strukture osnovne tvari i vlaknastih struktura skeleta vezivnog tkiva miometrija u obliku razvoja bazo- i pikrinofilije, progresivnog gubitka međumolekulskih veza, nakupljanja kiselih nesulfatiranih glikozaminoglikana i povećanja u broju tkivnih bazofila rezultat su novonastale tkivne hipoksije. Mnoštvo mikrovaskulature miometrija prisutno u uzorcima te popratni edem perivazalnih prostora i izražena limfostaza mogu se smatrati morfološkom manifestacijom potonjeg. Patološki proces, duboko infiltrirajući tkiva, dovodi do ishemije živaca i njihove demijelinizacije. Rezultat ovih procesa je promjena aferentnog inputa na razini segmenta leđne moždine, impuls koji ulazi u središnji živčani sustav se ravnomjerno mijenja, što dovodi do promjene u senzornoj kvaliteti boli i pojave najviše bolne senzacije. Refleksni vazospazam, koji se razvija kao odgovor na bolni podražaj, pogoršava ishemijske poremećaje, dodatno pojačava aferentne impulse u mozgu, pridonoseći stvaranju "začaranih krugova" u simpatičkim refleksima. Osim toga, sama žarišta endometrioze koja funkcioniraju pretvaraju se u snažan iritant viših središta regulacije spolne funkcije, što dovodi do daljnje stimulacije proliferativne aktivnosti stanica. Kao rezultat toga, stvaraju se uvjeti za napredovanje patološkog procesa, u kojem glavna uloga pripada kršenju intrakomunikacijskih odnosa u sustavu tkiva krvi i maternice. Sve to dovodi do stvaranja začaranog kruga kojeg karakteriziraju međusobno povezani hormonski, imunološki, stanični poremećaji, koje je iznimno teško u potpunosti otkloniti samo hormonskim lijekovima. To dokazuje niska učinkovitost terapije koja se koristi u bolesnika s ovom patologijom.

Trenutno se velika pozornost posvećuje proučavanju arahidonske kiseline i njezinih metabolita (prostaglandina i tromboksana A 2) u procesima stanične proliferacije. Dokazano je da prostaglandini mogu utjecati na regulaciju stanične proliferacije i/ili diferencijacije, posebice u endometriju. Pojava boli u bolesnika s adenomiozom može biti posljedica hiperprodukcije derivata arahidonske kiseline – prostaglandina. Fenomen senzibilizacije na algogene proizvode koji nastaju tijekom upale, ishemije i imunopatoloških procesa povezan je s prostaglandinima. Prostaglandin F 2α (PGF 2α) i prostaglandin E 2 (PGE 2) nakupljaju se u endometriju tijekom menstruacije i uzrokuju simptome dismenoreje. PGF 2α i PGE 2 se sintetiziraju iz arahidonske kiseline putem takozvanog ciklooksigenaznog puta. Glavni izvor prekomjerne proizvodnje prostaglandina su aktivirane mononuklearne stanice. Proveli smo istraživanje sadržaja FIN-a u fagocitnim mononuklearnim stanicama u bolesnika s adenomiozom, procjenjujući njihov sadržaj prema prisutnosti u monocitima. Sadržaj FIN u krvi odražava specifičnosti promjena u metaboličkim procesima koji se odvijaju u tijelu, jer je dokazano sudjelovanje lipida koji sadrže inozitol u prijelazu stanica na nekontrolirani rast i transformaciju. Utvrđeno je da je u monocitima u bolesnika s adenomiozom količina glavnog FIN-a - fosfatidilinozitola (PI) značajno smanjena za 1,3 puta u usporedbi s vrijednostima u žena kontrolne skupine. Dobiveni podaci upućuju na to da u bolesnika s adenomiozom nedostatak FI igra vrlo važnu ulogu u procesima proliferacije, što znači da bi ove poremećaje trebalo korigirati u liječenju ove bolesti.

Trenutno su najučinkovitiji lijekovi za liječenje adenomioze agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona (zoladex, decapeptyl, diferelin, buserelin acetat, buserelin-depo itd.). Istodobno, visoka cijena lijekova ne dopušta njihovu široku primjenu u kliničkoj praksi. U tom smislu, pacijentima s ograničenim financijskim mogućnostima propisuju se gestageni, u kojima se kao aktivna tvar pojavljuje noretisteron acetat - norkolut (Gedeon Richter, Mađarska), primolut-nor (Schering, Njemačka).

Provedeno je proučavanje rezultata tradicionalne hormonske terapije i metode koju smo razvili za liječenje adenomioze. Prva skupina pacijenata uključivala je 20 žena (prosječne dobi 38,2 ± 2,88 godina) koje su primale samo hormonsku terapiju (norkolut - 10 mg dnevno od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa tijekom 6 mjeseci). U 2. skupini bolesnika, koja je uključivala 20 bolesnika (prosječne dobi 39,4 ± 2,97 godina), složeno liječenje provedeno je sljedećim lijekovima: norkolut (režim doziranja, kao u bolesnika 1. skupine) u kombinaciji s trentalom (1 tableta). 3 puta dnevno tijekom 6 tjedana), hofitol (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 tablete 3 puta dnevno prije jela tijekom 20 dana) u kombinaciji s 10 sesija niskoenergetskom laserskom terapijom, koju provodi uređaj RIKTA. (Rusija) prema metodologiji koju smo razvili (2004). Drugi ciklus laserske terapije izveden je nakon 2 mjeseca. Terapeutska učinkovitost laserske terapije rezultat je kako laserskog, infracrvenog i magnetskog djelovanja ovog uređaja, tako i specifičnosti kombiniranog korištenja ovih vrsta energije. Hofitol je biljni pripravak s izraženim hepato-, nefroprotektivnim i diuretičkim učinkom, ima antioksidativni učinak. Liječenje ovim lijekom utječe na metabolizam lipida i povećava proizvodnju koenzima u hepatocitima. S obzirom na to da hiperprodukcija prostaglandina ima određenu ulogu u pojavi boli u bolesnika s adenomiozom, u kompleksnu terapiju uključili smo nesteroidni protuupalni lijek Nurofen Plus (Boots Healthcare International).

Pacijenti su počeli uzimati trental i hofitol tijekom prvog ciklusa liječenja hormonskim lijekom. Nurofen plus propisan je 3-4 dana prije početka menstruacije i tijekom prvih 3-5 dana menstruacije (200-400 mg svaka 4 sata). Lijek je uzet uzimajući u obzir individualnu toleranciju. Terapija niskoenergetskim laserom rađena je neposredno nakon završetka menstruacije, tako da se tijek liječenja nije prekidao i održavao u okviru jednog menstrualnog ciklusa.

Nakon 6 mjeseci, analizom učinkovitosti terapije, utvrđeno je da liječenje bolje podnose bolesnici iz 2. skupine. Dakle, poboljšanje općeg stanja, dobrobiti, raspoloženja zabilježilo je 5 (25,0%) pacijenata iz 1. skupine i 17 (85,0%) žena iz 2. skupine. Takve promjene imale su povoljan psihoemocionalni učinak i pridonijele su povećanju radne sposobnosti bolesnika. San se poboljšao u 2 (10,0%) žene iz 1. skupine i u 10 (50,0%) žena iz 2. skupine; 1 bolesnik iz 1. skupine i 8 žena iz 2. skupine postali su manje razdražljivi. Uspoređujući dinamiku promjena u kliničkim simptomima bolesti, najbolji terapeutski učinak uočen je u bolesnika iz 2. skupine - u usporedbi sa ženama koje su primale tradicionalnu hormonsku terapiju. Tako se dismenoreja smanjila u 11 (64,7%) bolesnica iz 1. skupine i u 16 (94,1%) žena iz 2. skupine, a bilo ju je moguće potpuno zaustaviti u 2 odnosno 11 bolesnica dotičnih skupina. Bolovi u donjem dijelu trbuha smanjili su se kod 4 od 8 pacijentica u 1. skupini i kod 9 od 10 žena u 2. skupini. Treba napomenuti da su pacijentice iz 2. skupine primijetile smanjenje težine simptoma boli i dismenoreje već u sljedećoj menstruaciji nakon laserske terapije, koja je provedena u pozadini terapije lijekovima. Dispareunija se smanjila u 2 bolesnika iz 1. skupine i u 6 žena iz 2. skupine. Smanjenje trajanja i intenziteta menstrualnog gubitka krvi zabilježilo je 7 žena iz 1. skupine i 10 žena iz 2. skupine. Nedostatak učinka terapije, koji je doveo do operacije, zabilježen je kod 4 (20,0%) žena iz 1. skupine i kod 1 (5,0%) pacijentice iz 2. skupine, kojima je dijagnosticiran difuzno-nodularni oblik adenomioze. .

Dakle, složena korekcija poremećaja koji se javljaju u bolesnika s adenomiozom doprinosi povećanju učinkovitosti liječenja ove patologije. Uključivanje nesteroidnog protuupalnog lijeka (nurofen plus) u kompleksnu terapiju bolesnika s adenomiozom u bolesnika s adenomiozom, kao i lijekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, poboljšava učinkovitost liječenja i smanjuje učestalost kirurških intervencija za 4. puta u usporedbi s pacijenticama koje su primale tradicionalnu hormonsku terapiju.

Književnost

M. M. Damirov,doktor medicinskih znanosti, prof
T. N. Poletova, Kandidat medicinskih znanosti
K. V. Babkov, Kandidat medicinskih znanosti
T. I. Kuzmina, Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
L. G. Sozaeva, Kandidat medicinskih znanosti
Z. Z. Murtuzalieva

Molim vas za pomoć, moj muž stvarno treba dječaka. Imam stariju kćer iz prethodnog braka, potom smo dobili zajedničku kćer. Sada muž izravno zahtijeva dječaka. Spremni čak i za IVF sa sadnjom embrija željenog spola. Ali ginekologinja mi je rekla da IVF definitivno nije za mene, hormonski preparat će jako loše utjecati na moje krvne žile i tlak. Sve do moždanog udara. O tome je razgovarala i sa suprugom. Vodit će me na granicu iz razloga što su u našim klinikama (bili smo u dvije) rekli da mogu raditi transplantaciju na podu samo iz zdravstvenih razloga, a IVF možda uopće neće moći izdržati moje zdravlje . Sestra kaže da morate isprobati narodne metode. I bojim se. Ako prvi ultrazvuk ne pokaže spol, onda ne znam što će biti na drugom ako opet bude djevojčica. Odjednom, muž će biti toliko protiv djevojke da ... Ili će poslati po četvrtu? Pomozite! Postoje neki načini za brojanje dana, jednom sam čitao o pravom danu začeća! za željeni kat. Ako je netko koristio ovu metodu i ako ste uspjeli, recite mi, molim vas!

Lubakha

Bok cure.
Općenito, počeo sam razmišljati o au pair (nedavno sam sam s troje djece). U principu sve stignem, ali to me košta živaca i velikog fizičkog napora... Stalno izgledam kao utjeran konj... Mogu zaboraviti na šminkanje i frizuru ujutro, ne nemam vremena .... i tako cijeli dan .. .tyk dyg, tyk so. Kako bih barem malo olakšao život, razmišljam barem jednom tjedno, pronaći pomoćnika, malo pospremiti. Moj prvi problem u glavi...je što me stvarno sram tražiti pomoć po kući, jer sam fizički zdrava i u principu sve mogu sama (sada i to radim). Moj drugi problem je u mojoj glavi....hoću li biti zadovoljan čišćenjem? Uostalom, malo je vjerojatno da će stranac počistiti tako dobro kao kod kuće. Nisam čisto čista, ali nikad nemam nereda kod kuće .... nema razbacanih igračaka, odjeće ili prašine tumbanja)). Dugo sam se opirala pranju poda krpom, jer sam mislila (i još uvijek mislim) da je to samo razmazivanje prljavštine od kuta do kuta.. ali fizički jednostavno ne mogu rukama oprati 100 kvadrata.. .. a djeca mi neće dati toliko vremena za čišćenje. S jedne strane, mislim da bi bilo super povesti djecu i otići u šetnju dok se kuća sređuje. A s druge strane, odjednom sve moraš iznova prati....a novac nije mali.
Općenito, to su svi moji žohari, slažem se. Tko ima au pair i slične žohare ... kako ste birali, po kojem kriteriju, čistačicu? Koliko često ste se morali mijenjati, ako je bilo potrebno?

Nata Ser

Ono što ne razumijem je kako je to moguće? Prije otprilike godinu dana uselili smo se u novi stan, konačno veliki. Renoviranje je obavljeno prije nas, ne mogu reći da je sve savršeno, ali općenito je ok. I negdje oko kolovoza, susjedi iznad nas počeli su popravke: zujanje i bušenje je bilo strašno, tutnjava je bila bučna, ali sve je bilo strogo u radno vrijeme. Sada, koliko sam shvatio, tamo traju završni radovi, jer iako postoji buka, drugačije je: tapkanje itd. Ali nije to problem, prije mjesec dana, baš tako u nedjelju, došao nam je susjed odozdo i rekao da mu u kupaonici curi sa stropa. U to vrijeme kod nas se nitko nije prao u kupaonici, ali prije su je koristili, dobro, prije možda pola sata... Pustili smo ga unutra, pazio je da sve bude suho ispod kupaonice i u WC-u. Ali danas je zvono na vratima opet zazvonilo, opet je teklo. Da, samo sam bila u kupaonici i danas su svi redom bili tamo. No, jučer sam se okupala, a prije toga u različite dane također ništa nije teklo. I opet je posvuda suho. Komšiju nije pustila unutra jer je bila u negližeu i razgovarala s njim kroz vrata. On negoduje, traži da pozovemo vodoinstalatera. Ali nama treba, kod nas je sve suho. Može li to biti zbog obnove koju su izvršili susjedi na katu? I tko bi još trebao zvati vodoinstalatera? Nije mi teško, ali ne razumijem zašto?

Sirene

Dobro nedjeljno jutro!

Ovog četvrtka (koji je bio) bila sam na savjetovanju kod psihologa u vrtiću. Isprva sam htjela postavljati pitanja, ali onda sam shvatila da, u principu, još uvijek imam dijete od kamilice, sa svojim hirovima, Wishlistom i maženjem, naravno, i tantrumima (nigdje bez toga). Nakon ove konzultacije, one (majke koje su bile) su prišle učiteljici i pitale kako se oni (djeca) ponašaju u grupi. A za moju je učiteljica rekla: "Naravno da je huliganka, gdje bi bez toga. Tvrdoglava je. Ali ona je kao ona cura na snimku, ako je tuku, onda će radije ležati i ležati, ljubi žaliti djecu, onu koja plaču.” Uglavnom, bila sam sretna zbog svoje kćeri. Ali, ima jedno malo “ali”, je li tako, prebit će je, a ona će lagati. Naravno, ne bih želio da se tuče i sudjeluje u tučnjavama, ali ne želim ni da leži i da dobije batine. Može li se to nekako popraviti ili se ne isplati, možda se uzalud brinem? Pa neka ne odustaju, nego uzvrate. Sada sam zabrinut, ali život je dug. Naravno, ubuduće ga planiram dati u kakav kružok da znam trikove (za svakog vatrogasca).

Kao rukopis

SOROKINA ANNA VLADIMIROVNA

PATOGENEZA, PREDIKCIJA I POSTGENOMSKA DIJAGNOSTIKA ADENOMIOZE

- Ginekologija i porodništvo 14.03.03. - Patološka fiziologija 14.01.01.

Moskva 2011

Rad je obavljen na Odjelu za porodništvo i ginekologiju s tečajem perinatologije Savezne državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Rusko sveučilište prijateljstva naroda".

Znanstveni savjetnici:

Počasni djelatnik znanosti Ruske Federacije, V.E. Radzinsky, doktor medicinskih znanosti, profesor dopisni član Ruske akademije medicinskih znanosti, S.G. Morozov doktor medicinskih znanosti, prof

Službeni protivnici:

Profesor Katedre za obiteljsku medicinu Državne obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Prvog Moskovskog državnog medicinskog sveučilišta. IH. Sechenov iz Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja, dr. med K.G. Serebrennikova, profesorica Odsjeka za porodništvo i ginekologiju, Pedijatrijski fakultet, Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište. N.I. Pirogova, dr. med L.M. Kapušev Odjel za patološku fiziologiju Stomatološkog fakulteta Moskovskog državnog sveučilišta za medicinu i stomatologiju, dr. med., profesor A.G. Rusanova

Vodeća organizacija:

SME MO "Moskovski regionalni istraživački institut za porodništvo i ginekologiju"

Obrana će se održati 21. veljače 2012. u 11.00 sati na sastanku disertacijskog vijeća D212.203.01 na Ruskom sveučilištu prijateljstva naroda na adresi: 117333, Moskva, ul. Fotieva, d.6.

Rad disertacije nalazi se u Znanstvenoj knjižnici Ruskog sveučilišta prijateljstva naroda (117198, Moskva, ul. MiklukhoMaklaya, 6).

Znanstveni tajnik disertacijskog vijeća doktor medicinskih znanosti, prof. I.M. Ordiyants Opće karakteristike disertacije

Relevantnost Problemi. Unatoč stoljetnoj povijesti proučavanja različitih aspekata problema endometrioze, ova bolest ostaje jedan od središnjih medicinskih i društvenih problema. Endometrioza je na trećem mjestu u strukturi ginekološkog morbiditeta i pogađa više od 50% žena reproduktivne dobi, negativno utječući na psiho-emocionalno stanje, smanjujući učinkovitost i reproduktivnu funkciju (Adamyan L.V., Kulakov V.I., 2006.).

Tijekom proteklog desetljeća došlo je do porasta incidencije endometrioze, kao i "pomlađivanja" kontingenta pacijenata.

Međutim, teško je s bilo kakvom točnošću procijeniti prevalenciju ove bolesti, budući da nema jasnih statističkih podataka (Damirov M.M., 2010.).

Raznolikost lokalizacija endometrioze dovela je do velikog broja teorija o njezinu nastanku. Međutim, nitko od njih ne može u potpunosti objasniti nastanak i rast endometrioidnih heterotopija.

Nema sumnje o multifaktorijalnoj prirodi endometrioze. Mnoge od ovih bolesti temelje se na kršenju molekularnih mehanizama sinteze i posebno transporta regulatornih proteina, što je bila osnova za dodjelu Nobelove nagrade za fiziologiju ili medicinu L. Hartwellu i P. Nursu 2001. godine.

Posljednjih godina genitalna unutarnja endometrioza tijela maternice (adenomioza) obično se smatra posebnom bolešću koja se značajno razlikuje od vanjske endometrioze u patogenezi, epidemiologiji i kliničkoj slici (Sidorova I.S., Kogan E.A., 2008;

Bergeron C. i sur., 2006).

Specifična učestalost adenomioze u strukturi genitalne endometrioze doseže 70-90%. Na temelju kliničkih manifestacija, dijagnoza "adenomioze" može se postaviti u najboljem slučaju u 50% slučajeva, u 75% slučajeva dijagnoza nije utvrđena, u 35% se uočava prekomjerna dijagnoza (Gavrilova T.Yu., 2007.) . To je zbog činjenice da etiologija i patogenetski mehanizmi odgovorni za nastanak adenomioze još nisu detaljno istraženi te je za točnu dijagnozu potreban histopatološki zaključak nakon uklanjanja maternice.

Nedavno je metoda ultrazvučne dijagnostike (ultrazvuk) naširoko korištena za dijagnosticiranje adenomioze, međutim podaci o njenom sadržaju informacija su kontradiktorni, budući da se vizualne karakteristike endometrioidnih lezija temelje na neizravnim ehografskim znakovima (Rizk, 2010.).

Histeroskopija je informativnija u dijagnostici adenomioze u usporedbi s ultrazvukom, no ova je metoda invazivna, zahtijeva hospitalizaciju i štoviše ne daje pouzdanu dijagnozu u 100% slučajeva (Bradley, 2009.). Rasprostranjena na Zapadu, uredska histeroskopija u našoj zemlji još nije stekla veliku popularnost zbog visoke cijene opreme.

Stoga je potrebno razviti i uvesti u praksu nove i informativne metode za ranu dijagnostiku adenomioze.

Posljednjih godina za traženje novih markera raznih bolesti u krvnom serumu sve se više koriste postgenomske metode analize, među kojima vodeće pozicije zauzimaju proteomske tehnologije (GehoD.H., 2006.; Belluco S., 2007.; Leiser A. et. al., 2007; Ilyina E.N., Govorun V.M., 2009).

Masena spektrometrija je metoda analize tvari određivanjem omjera mase i naboja i relativne količine iona proizvedenih ionizacijom i fragmentacijom tvari koja se proučava. Za razvoj ove metode John Fenn i Koichi Tanaka dobili su Nobelovu nagradu za kemiju 2002. godine.

Time-of-flight MALDI masena spektrometrija ima brojne prednosti u odnosu na druge opcije. Ova metoda ima veću učinkovitost i osjetljivost (Baumann S., 2005.; De Noo M.E., 2005.; Alexandrov T. i sur., 2010.).

U literaturi su opisani primjeri uspješne primjene ove metode za utvrđivanje razlika između krvnog seruma bolesnika s rakom želuca, rektuma, prostate, endometrija, jajnika, hepatocelularnog karcinoma i krvnog seruma zdravih osoba (De Noo M.E., 2006.; Engwegen J.Y., 2006.;

Liotta L.A., 2006.; Ziganshin R.Kh. i sur., 2008). Istodobno, informacijski sadržaj MALDI masene spektrometrije u adenomiozi još nije proučavan.

Rezultati dugogodišnjeg kliničkog istraživanja problema endometrioze omogućili su V.E. Radzinsky i sur. (2005) zaključili da je prirodni tijek bolesti u početnoj fazi potpuno nepredvidiv. Posebno se ističe podatak autora da se progresivni tijek adenomioze nalazi u 2/3 bolesnika unutar godinu dana od dana dijagnoze. Istodobno, nemoguće je predvidjeti kod kojih će bolesnika patološki proces napredovati.

Prema novijim podacima, učinkovitost liječenja adenomioze određena je stupnjem njegove aktivnosti, čije uspostavljanje, posebno u preoperativnoj fazi, predstavlja velike poteškoće (Unanyan A.L., 2006;

Do danas se uloga mnogih citokina i faktora rasta u patogenezi endometrioze može smatrati dokazanom (Khan K.N. i sur., 2005.; Lee S. i sur., 2007.; Kim J.G. i sur., 2008.). U isto vrijeme, vrlo mali broj studija bavio se adenomiozom (Sidorova I.S., Unanyan A.L., 2006; Burlev V.A., 2006; Bergeron C., 2006; Yesayan N.G., 2007; Gavrilova T.Yu., 2007).

Posljednjih godina promijenila se ideja o ulozi urođenog (nespecifičnog) imunološkog sustava. Utvrđeno je da se ovaj sustav aktivira ne samo kao odgovor na unošenje zaraznih patogena, već iu raznim endogenim destruktivnim procesima.

(Klyushnik T.P., 2007; Lehnardt S., 2010).

Aktivnost leukocitne elastaze (LE) i inhibitora 1-proteinaze (1-PI) u krvnom serumu odražavaju stupanj aktivacije urođene imunosti, kao i stanje antiproteolitičkog (kompenzacijskog) potencijala.

Kao ilustraciju gore navedenog, možemo navesti rad Adamyan L.V. et al. (2005.), koji su pokazali ovisnost koncentracije LE u krvi i peritonealnoj tekućini o stupnju prevalencije adenomioze, što je utvrđeno morfološki, ali povezanost s kliničkom slikom i težinom adenomioze nije proučavana.

Dakle, sveobuhvatno određivanje gore navedenih pokazatelja imuniteta omogućuje prepoznavanje prisutnosti patološkog destruktivnog procesa u tijelu i razjašnjavanje njegove ozbiljnosti, kao i ozbiljnosti kompenzacijskog potencijala.

Ukratko, valja napomenuti da, unatoč velikom broju studija o različitim aspektima adenomioze, etiologija i patogeneza bolesti još nisu razjašnjene, ne postoje jasni dijagnostički kriteriji i pouzdane neinvazivne dijagnostičke metode, metode za određivanje prognoze adenomioze. U tom smislu, od velikog je interesa razviti pitanja patogeneze razvoja adenomioze, suvremene kriterije za dijagnosticiranje i predviđanje tijeka ove bolesti.

Svrha rada Razviti i implementirati skup postgenomskih istraživačkih metoda za poboljšanje točnosti dijagnoze i predviđanja tijeka adenomioze na temelju proširenja znanja o molekularno biološkim aspektima njezine patogeneze.

Ciljevi istraživanja 1. Procijeniti informacijski sadržaj postojećih tradicionalnih metoda za dijagnosticiranje adenomioze.

2. Identificirati potencijalne peptidne markere adenomioze u krvnom serumu i obrazložiti mogućnost njihove primjene u dijagnostici ove bolesti.

3. Usporediti potencijalne peptidne markere u krvnom serumu bolesnica s različitim benignim i malignim ginekološkim bolestima u sklopu diferencijalne dijagnoze adenomioze.

4. Odrediti ulogu faktora rasta i niza citokina u nastanku i razvoju adenomioze, kao i odnos njihove koncentracije u krvnom serumu i stupnja aktivnosti tijeka adenomioze.

5. Analizirati aktivnost Tx1 i Tx2 stanica, koje čine najveći dio CD4+ populacije, u adenomiozi.

6. Odrediti ulogu nekih komponenti nespecifičnog imuniteta (inhibitor leukocitne elastaze i 1-proteinaze) u patogenezi adenomioze, kao i odnos između njihove koncentracije u krvnom serumu i stupnja aktivnosti tijeka adenomioze.

7. Procijeniti mogućnost primjene citokina, faktora rasta, pokazatelja nespecifičnog imunološkog sustava u predikciji i dijagnostici adenomioze, kao i utvrđivanju aktivnosti njenog tijeka.

8. Razviti i potkrijepiti algoritam za pregled žena s rizikom od adenomioze za određivanje prognoze i/ili rane dijagnoze bolesti.

Znanstvena novost Ideje o patogenezi adenomioze i njezinim značajkama su proširene, kao i klinički znakovi prikazani su s različitom aktivnošću tijeka bolesti.

Daje se usporedna procjena vizualnih dijagnostičkih metoda (ultrazvuk, histeroskopija) adenomioze.

Po prvi puta proteomskim profiliranjem krvnog seruma pomoću MALDI masene spektrometrije utvrđeni su dijagnostički markeri adenomioze, dokazana mogućnost diferencijalne dijagnoze između adenomioze i drugih ginekoloških bolesti (miomi maternice, hiperplazija endometrija itd.) U novim i proširenim predodžbama o patogenezi adenomioze, uloga T-helpera tipa 1 i 2, koji čine većinu CD4+ populacije i određuju tip imunološkog odgovora. Pokazalo se da Th1 stanice koje sintetiziraju IF, TNF i IL-2 nisu izravno uključene u razvoj adenomioze, dok Th2 stanice koje sintetiziraju IL-6 i IL-10 imaju značajnu ulogu u imunološkim odgovorima kod adenomioze.

Osim toga, utvrđena je uloga pro- i protuupalnih citokina, kao i faktora rasta u patogenezi adenomioze. Po prvi put otkriven je odnos između razine ovih pokazatelja u krvnom serumu i stupnja aktivnosti tijeka adenomioze, što je važno u predviđanju bolesti, kao iu odabiru taktike liječenja bolesnika.

Temeljem opsežnog proučavanja parametara urođene imunosti u krvnom serumu, utvrđeno je njihovo mjesto u dijagnostici bolesti i naznačeni mogući načini korekcije. Određen je značaj stupnja poremećaja sustava proteolize u predviđanju bolesti.

Praktični značaj Razvijen je algoritam za pregled, prognozu, ranu dijagnozu i taktiku liječenja bolesnika s adenomiozom, koji omogućuje pouzdano postavljanje dijagnoze bez upotrebe invazivnih dijagnostičkih metoda, kao i procjenu stupnja aktivnosti bolesti i određivanje daljnje taktike. za upravljanje pacijentima.

Visoka vrijednost sveobuhvatnog pregleda bolesnika s adenomiozom (analiza tegoba, anamneza, hormonalne i imunološke determinante) i suvremenih inovativnih dijagnostičkih metoda, kao što je MALDI masena spektrometrija, proučavanje citokina, faktora rasta i pokazatelja urođene imunosti, što omogućuje određivanje utvrđen je stupanj proširenosti procesa, prognoza bolesti. , odabrati pravu metodu liječenja.

Korištenje predloženog dijagnostičkog algoritma preporučljivo je ne samo s kliničkog gledišta, već i s ekonomskog, jer omogućuje vam smanjenje troškova zdravstvene ustanove zbog brže i pouzdanije dijagnostike. Krvni serum koji se koristi u ovoj dijagnostičkoj metodi je klinički uzorak koji je pogodan za dobivanje, pohranjivanje i transport iz bilo kojeg udaljenog područja.

Odredbe za obranu 1. Tradicionalne metode dijagnosticiranja adenomioze - klinička, ultrazvučna, histeroskopija i njihove kombinacije ne postižu visoku osjetljivost i specifičnost i stoga nisu dovoljne za provjeru dijagnoze, određivanje stupnja aktivnosti procesa i odabir optimalne taktike.

2. Promjene u krvnom serumu koje se javljaju kod adenomioze, određene proteomskim profiliranjem MALDI masenom spektrometrijom, informativne su u diferencijalnoj dijagnozi adenomioze i drugih benignih i malignih ginekoloških bolesti.

3. U nastanku adenomioze važnu ulogu imaju poremećaji u sustavu citokina (interleukini - 6 i 10), čimbenika rasta (vaskularni endotelni čimbenik rasta, epidermalni čimbenik rasta), komponenti urođene imunosti (leukocitna elastaza i 1). -inhibitor proteinaze). Reakcije Th1 stanica nisu povezane s patogenezom adenomioze, dok je aktivnost Th2 stanica od temeljne važnosti za razvoj učinkovite imunosti kod adenomioze.

4. Povećanje sadržaja citokina, faktora rasta i leukocitne elastaze u krvnom serumu korelira sa stupnjem aktivnosti adenomioze; Na temelju vrijednosti koncentracije inhibitora 1-proteinaze može se zaključiti o stupnju kompenzacijskog potencijala i odrediti prognozu bolesti.

Provjera materijala disertacije Materijali i glavne odredbe disertacije izneseni su i raspravljani na međunarodnim kongresima: VI Regionalni znanstveni forum "Majka i dijete" (Jekaterinburg, 2010), XI All-Russian znanstveni forum "Majka i dijete" (Moskva). , 2010.), V. kongres Međunarodnog udruženja reproduktivne medicine (Moskva, 2010.), XIII. Svjetski kongres „Pitanja opstetricije, ginekologije i neplodnosti“ (Njemačka, Berlin, 2010.), XI. Svjetski kongres o endometriozi (Francuska, Montpellier, 2011.). ), Sveruska konferencija s međunarodnim sudjelovanjem o ginekološkoj endokrinologiji i menopauzi (Moskva, 2011.).

Rasprava o disertaciji održana je na zajedničkoj znanstvenoj konferenciji zaposlenika Odjela za porodništvo i ginekologiju s tečajem perinatologije Medicinskog fakulteta Savezne državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja "Rusko sveučilište prijateljstva naroda" i praktičara Gradske kliničke bolnice br. 29 u Moskvi 15. rujna 2011.

Implementacija rezultata rada Razvijeni sustav za dijagnosticiranje adenomioze i rezultati rada koriste se u materijalima seminara, predavanja i praktične nastave za usavršavanje opstetričara-ginekologa FPC MR FSBEI HPE RUDN Sveučilišta.

Struktura i opseg disertacije Disertacija je objavljena na 181 stranici strojanog teksta i sastoji se od uvoda, 5 poglavlja, zaključaka, praktičnih preporuka i indeksa literature. Bibliografija obuhvaća 334 izvora literature (150 domaćih i 184 inozemna). Rad je ilustriran sa 17 tablica i 21 slikom.

Kontrolnu skupinu činilo je 50 bolesnica reproduktivne i premenopauzalne dobi bez adenomioze, kojima je učinjena histerektomija i patomorfološki pregled tijela maternice na genitalni prolaps.

Kako bi se povećala specifičnost studije, iz studije su isključene bolesnice s adenomiozom u kombinaciji s miomom maternice i hiperplazijom endometrija. Ove se bolesti često kombiniraju, stoga je, kako bi se identificirali pravi aspekti patogeneze adenomioze, kao iu svrhu diferencijalne dijagnoze benignih bolesti tijela maternice, odlučeno je proučavati pacijente s adenomiozom bez popratne ginekološke patologije. .

Studija je provedena na materijalima ginekoloških odjela Gradske kliničke bolnice br. 64, Gradske kliničke bolnice br. 29, Gradske kliničke bolnice br. 12, Nacionalnog medicinskog centra nazvanog po N.N. N.I. Pirogov iz Roszdrava, ambulantni odjel Federalne državne ustanove Istraživački institut za fizičku kemiju Federalne medicinske i biološke agencije Rusije, N.N. N.N.

Blokhin RAMS Rusije.

U glavnoj skupini adenomioza je dijagnosticirana klinički pomoću dodatnih metoda ispitivanja. Dijagnoza stupnja distribucije provodi se na temelju podataka vaginalnog pregleda (dinamika veličine, oblika, konzistencije maternice tijekom ciklusa), histeroskopskih, ultrazvučnih kriterija i podataka patomorfološkog pregleda.

36 (30%) od 120 bolesnika s adenomiozom podvrgnuto je radikalnom kirurškom liječenju - odstranjenju maternice. U ovoj skupini bolesnika ponovljeno je uzorkovanje krvnog seruma u prosjeku 6 mjeseci nakon kirurškog liječenja te su provedena daljnja istraživanja.

Pri provođenju proteomskog profiliranja krvnih seruma koristili smo akumuliranu zbirku krvnih seruma i bazu podataka bolesnica s miomom maternice (n=60), hiperplastičnim procesima endometrija (n=50), rakom tijela maternice (n=50) i rakom jajnika. (n=60) pohranjenih u laboratoriju za proteomiku Instituta za bioorgansku kemiju.

M.M.Shemyakin i Yu.A.Ovchinnikov RAS.

U vezi s utvrđenim razlikama i značajkama u kliničkom tijeku i molekularno biološkim procesima, u radu smo koristili pojmove "aktivna" i "neaktivna" adenomioza, odražavajući stupanj kliničke i morfološke aktivnosti endometrioidnog procesa (Sidorova I.S., Unanyan). A.L., 2006).

Ovisno o težini glavnih kliničkih manifestacija karakterističnih za adenomiozu, svi ispitani bolesnici s adenomiozom (n=120) uvjetno su podijeljeni u 2 kliničke skupine: I. skupinu činilo je 76 bolesnika s klinički "aktivnom" adenomiozom; II skupina - 44 bolesnika s klinički "neaktivnom" adenomiozom. Skupinu III činilo je 50 bolesnika bez adenomioze (kontrola).

Kako bi se odredili oblici kliničke aktivnosti, procijenjene su najčešće kliničke manifestacije adenomioze, bolni sindrom i hiperpolimenoreja.

Stupanj sindroma boli procijenjen je pomoću predloženog MacLaverty C.M., Shaw P.W. (1995) sustavi za određivanje jačine boli i dismenoreje, prema kojima je intenzitet boli određen u bodovima: 1-3 boda - slaba bol; 4-6 - umjerena bol; 7-9 - jak.

Dobro je poznato da je prisutnost adenomioze često popraćena krvarenjem iz maternice, često uzrokujući anemiju kod pacijenata. U tom smislu, hiper- i polimenoreja su se razlikovale bez anemije i s anemijom. Prema težini razlikujemo blagu (Hb 90-110g/l), umjerenu (Hb 70-90g/l) i tešku (Hb - ispod 70g/l) anemiju.

Bolesnice s umjerenom i jakom boli te bolesnice s hiperpolimenorejom u kombinaciji s umjerenom i teškom anemijom raspoređene su u I. skupinu bolesnika s klinički aktivnom manifestacijom bolesti. Bolesnici s blagom boli, odsutnošću anemije ili hiperpolimenoreje u kombinaciji s blagom anemijom raspoređeni su u skupinu II bolesnika s klinički neaktivnim tijekom adenomioze.

U skladu s postavljenim ciljem i zadacima, izrađen je program pregleda pacijenata koji predviđa sveobuhvatno istraživanje zdravstvenog stanja, uključujući tradicionalne i posebne inovativne metode pregleda (slika 1).

Analiza povijesti bolesti provedena je pomoću statističke karte koju smo izradili. Za svakog pacijenta sastavljena je pojedinačna kartica u kojoj je bilo više od 200 parametara. Proučavanje anamnestičkih podataka temeljilo se na razjašnjavanju obiteljske sklonosti ginekološkim i drugim bolestima.

Posebna pažnja posvećena je bolestima prenesenim u različitim razdobljima života (dječje infekcije, somatske, ginekološke bolesti), njihovom tijeku i ishodu. Operativni zahvati su evidentirani uz navođenje vremena provedbe.

TRADICIONALNE METODE SPECIJALNE METODE DIJAGNOSTIKE DIJAGNOSTIKA Proteomsko profiliranje krvnog seruma iz tegoba, podataka iz anamneze, korištenjem MALDI masovnog ginekološkog pregleda spektrometrije Određivanje citokina i faktora rasta u serumu Ultrazvuk zdjeličnih organa pomoću enzimskog imunološkog testa Određivanje urođene imunosti u Histeroskopija krvnog seruma spektrofotometrijskom metodom Patomorfološka studija STATISTIČKA OBRADA Sl. 1. Metode istraživanja.

Posebno mjesto dano je proučavanju specifičnih funkcija ženskog tijela. Analiza menstrualne funkcije uključivala je, osim utvrđivanja starosti menarhe, proučavanje njezine prirode, redovitosti i trajanja menstrualnog ciklusa. Seksualni život: u kojoj dobi je započeo, koji je brak u nizu. Reproduktivna funkcija procijenjena je prema broju trudnoća, tijeku, ishodima majke i fetusa. Pozornost je posvećena analizi broja i obilježja tijeka porođaja, učestalosti njihovih komplikacija te primjeni kirurških zahvata.

Proučavao se tijek postojeće bolesti prema vremenu otkrivanja, dinamici razvoja, dosadašnjem liječenju i njegovoj učinkovitosti, stanju funkcije susjednih organa.

Tijekom kliničkog pregleda obavljen je opći pregled, procjena tjelesnih i konstitucijskih obilježja, stanje mliječnih žlijezda, kardiovaskularnog, dišnog, mokraćnog, probavnog i endokrinog sustava.

Ginekološki status utvrđivan je pregledom vanjskih spolnih organa, pregledom rodnice i vrata maternice zrcalom, bimanuelnim pregledom rodnice, a prema indikacijama i rektovaginalnim pregledom.

Od laboratorijskih metoda istraživanja su korištena rutinski (klinička analiza krvi, opća analiza urina, određivanje grupne i Rh pripadnosti krvi, analiza biokemijskih parametara i hemostaziograma, koji odražavaju funkciju jetre i bubrega, glukoza u krvi, Wassermanova reakcija, test za HIV infekciju i HBS-antigen, elektrokardiografiju, radiografiju prsne šupljine, bakterioskopski pregled vaginalnog iscjetka), kao i suvremene visokoinformativne slikovne metode - ultrazvučni transabdominalni i transvaginalni pregled zdjeličnih organa na Echoview 80 L Di i Aloka SSD uređaji - 636 i 650, histeroskopija pomoću rigidnih histeroskopa tipa Hamou I (30°) i Hopkins II (30°) (Karl Storz GmbH & C0., Njemačka) vanjskog promjera 5 mm.

Za ovaj rad je bio potreban krvni serum dobiven standardnom metodom, koji je uliven u 6 Eppendorfovih epruveta od po 1 ml i čuvan na -20C maksimalno 1 mjesec do transporta u hladnjaku u laboratorij, gdje je nastavljeno čuvanje na -70C.

Proteomsko profiliranje krvnog seruma proveli su istraživači iz Laboratorija za proteomiku Instituta za bioorgansku kemiju V.I.

M. M. Shemyakin i Yu. A. Ovchinnikov s Ruske akademije znanosti (voditelj - prof. V. M. Govorun).

Za frakcioniranje uzoraka krvnog seruma korišteni su setovi za profiliranje koji sadrže magnetske mikročestice s funkcionaliziranom površinom MB-HIC 8, MB-HIC 18, MB-WCX i MB-IMAC Cu proizvođača Bruker Daltonics (Njemačka). Opis ovih kompleta za profiliranje, kao i njihovi preporučeni protokoli frakcioniranja, mogu se pronaći na web stranici tvrtke - www.bdal.de.

Frakcioniranje krvnih seruma provedeno je na specijaliziranom robotu ClinProt (Bruker Daltonics, Njemačka), prema protokolu preporučenom od strane proizvođača magnetskih mikročestica, uz manje modifikacije. Maseni spektri dobiveni su pomoću Ultraflex time-of-flight masenog spektrometra (Bruker Daltonics, Njemačka).

Nakon profiliranja krvnog seruma, dobiveni niz spektra mase korišten je za određivanje kombinacije vrhova koji najbolje razlikuju spektre patoloških uzoraka od kontrole.

Maseni spektrometrijski podaci analizirani su korištenjem genetskog algoritma (GA) i kontrolirane neuronske mreže (SNN), te računalnog programa ClinProTools 2.1 (Bruker Daltonics, Njemačka) (Hammer B. i sur., 2005.).

Određivanje faktora rasta i drugih citokina u krvnom serumu pomoću enzimskog imunoeseja provedeno je na temelju Odjela za kliničku i eksperimentalnu imunologiju Gradske kliničke bolnice br. 29 nazvana po.

N.E. Bauman, Moskva (voditelj - dopisni član Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. S.G. Morozov).

U ovom radu koncentracija citokina - IL-6, IL-10, IL-8, IL-1, IL-2, TNF, IF određena je pomoću dijagnostičkih testnih sustava ZAO Vector-Best (Rusija). Faktori rasta - EGF, VEGF - određeni su pomoću BioSource International test sustava.

Određivanje parametara urođenog imuniteta provedeno je u laboratoriju kliničke biokemije Znanstvenog centra za mentalno zdravlje Ruske akademije medicinskih znanosti (na čelu s prof. T.P. Klyushnik).

Za određivanje aktivnosti LE, koji se u krvnom serumu nalazi u kompleksu s 1-PI, korištena je spektrofotometrijska metoda pomoću seta reagensa za kvantitativno određivanje aktivnosti leukocitne elastaze u krvnom serumu (ELASTASE) (Biofarm- test LLC, Moskva) i set reagensa za kvantitativno određivanje aktivnosti inhibitora 1-proteinaze u ljudskom krvnom serumu (ALPHA-1-PI) (LLC "Biopharm-test", Moskva) u skladu s Uputama za korištenje ovih kompleta.

Statistička analiza podataka provedena je zajedno sa zaposlenikom Odjela za medicinsku kibernetiku i informatiku Državne proračunske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog sveučilišta.

N.I. Pirogova iz Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije, viši znanstveni suradnik Olimpijeva S.P. pomoću programa razvijenog na Zavodu za osobno računalo, koji omogućuje usporedbu korisnički organiziranih grupa podataka pomoću Studentovog kriterija (T-kriterij) i statističkog neparametarskog kriterija - Fisherova egzaktna metoda, neovisno o prirodi distribucije pokazatelja .

Nakon usporedbe grupa za svaku značajku, sadržaj informacija cjelokupnog prostora značajki se zasebno procjenjuje kako bi se napravila razlika između svih korisnički definiranih grupa. Da bi se dobila takva procjena, provodi se klizni test za ispravnost automatskog dodjeljivanja svakog pojedinca jednoj od uspoređivanih skupina korištenjem sekvencijalnog Baisen postupka prepoznavanja.

Za generiranje grafova, kao i za provjeru normalne distribucije kvantitativnih svojstava, dobivanje deskriptivne statistike i usporedbu formiranih skupina pacijenata pomoću Studentovih kriterija (T-test) i Mann-Whitneya (za svojstva koja imaju nenormalnu distribuciju), EXCEL 2003 i STATISTIKA 6.0.

Rezultati istraživanja i njihova rasprava U ovom radu, na temelju analize rezultata pregleda i liječenja 120 bolesnika s adenomiozom i 50 bolesnika bez adenomioze, sažeti su podaci o patogenezi, kliničkom tijeku i dijagnozi ove bolesti.

U našim opažanjima, dob bolesnika s adenomiozom varirala je uvelike - 26-50 godina, u prosjeku 39,5±5,7 godina: u skupini bolesnika s "aktivnom" adenomiozom prosječna dob bila je 40,8±5,2 godine, u skupini bolesnika s " neaktivna" adenomioza - 38,2 ± 4,7 godina, bez značajnih razlika među skupinama, što potvrđuje podatak da je posljednjih godina adenomioza češća u mlađoj životnoj dobi (Safe G.M. et al, 2011; Zhou R. et al, 2011).

Prema nizu autora, dob menstruacije nije presudna za adenomiozu (Gavrilova T.Yu., 2007). U našem istraživanju dob menarhe bila je 11,7±1,4 godine (nije pronađena značajna povezanost između starosti menarhe i aktivnosti tijeka adenomioze), što se značajno ne razlikuje od populacijskih podataka (12,2±1,54 godina). Ne slažu se svi istraživači s ovim gledištem, smatrajući kasni početak menarhe faktorom rizika za razvoj adenomioze. Istodobno, prema A. I. Ishchenko i E. A. Kudrina (2008), relativno rana menstruacija sa skraćenim ciklusom, dugim i obilnim menstruacijama i, posljedično, većom izloženošću šupljine maternice i male zdjelice retrogradnoj menstrualnoj krvi faktor je rizika od endometrioza bilo koje lokalizacije.

U našem istraživanju menstrualne nepravilnosti uočene su u 92,5% bolesnica. Tako su dismenoreja (100%), hiperpolimenoreja (73,7%) i točkasto perimenstrualno točkasto krvarenje (93,4%) značajno češće zabilježene u skupini bolesnica s "aktivnom" adenomiozom (p.

Hipermenoreja je uočena s gotovo jednakom učestalošću u obje skupine (26,3% i 22,7%). Ovi podaci ukazuju na inferiornost mehanizama regulacije menstrualnog ciklusa, prvenstveno hipotalamo-hipofizno-ovarijskog sustava.

Naše se mišljenje poklapa s podacima niza autora da volumen i trajanje menstruacije mogu biti predisponirajući čimbenik za implantaciju endometrioidnih stanica, no čimbenici poput nasljedne predispozicije te poremećaja općeg i lokalnog imuniteta imaju prioritetno značenje. razvoj adenomioze (Adamyan L.V., Kulakov V.I., 2006; Di W. i sur., 2007; Zhao Z.Z. i sur., 2008). Značajan je visok stupanj opterećene reproduktivne anamneze u bolesnika s adenomiozom, posebice u skupini s „aktivnom“ adenomiozom (str.

Kod pacijenata koje smo pregledali postoji visoka učestalost kroničnog salpingooforitisa i endometritisa u povijesti - 51,6%; u populaciji prosječna učestalost ovih bolesti je 37,2%.

Nalazi podupiru ideju da su intrauterine intervencije čimbenici rizika za adenomiozu. Niz autora smatra da povoljni uvjeti za invaziju i rast stanica endometrija u miometriju stvaraju neurodistrofične promjene u zoni histobiološke barijere koje su posljedica dimolitičkih i dezmoplastičnih procesa u sluznici, vezivnom i mišićnom tkivu, često kao posljedica upale (Lucidi R.S. i sur., 2005. Bergeron C. i sur., 2006. Talbi S. i sur., 2006.

Ishchenko A.I., Kudrina I.A., 2008).

Učestalost neplodnosti u bolesnica s endometriozom kreće se od 25 do 60%.

Endometrioza je na drugom mjestu uzroka neplodnosti nakon upalnih bolesti zdjeličnih organa (Klemmt P.A. i sur., 2006.;

Adamyan L.V., Kogan E.A., 2010.; Selkov S.A., Yarmolinskaya M.I., 2011.;

Boguslavskaya D.V., Lebovic D.I., 2011). Prema našim podacima, neplodnost je otkrivena u 47,5% bolesnika s adenomiozom, a značajno češće u "aktivnoj" adenomiozi (str.

Proučavajući obiteljsku anamnezu, utvrđeno je da 45% pacijenata ima opterećeno nasljeđe u vezi s bolestima genitalnih organa, fibrocističnu mastopatiju (30,8%), tumore ekstragenitalne lokalizacije (18,3%), endokrinopatiju - bolest štitnjače, dijabetes melitus, pretilost (28,3%).

Proučavanje premorbidne pozadine s posebnim osvrtom na morbiditet u djetinjstvu, prošle i sadašnje komorbiditete pokazalo je da je indeks zdravlja ispitivanih bolesnika s adenomiozom bio značajno nizak.

Proučavajući podatke o anamnezi, utvrđeno je da su pacijenti s adenomiozom u djetinjstvu imali niz zaraznih bolesti - 89 (74,2%) slučajeva u odnosu na 14 (28%) u kontrolnoj skupini (p

Veliku važnost u nastanku adenomioze imaju i kronične somatske bolesti. Kao što proizlazi iz analize kliničkih i anamnestičkih podataka, bolesnici s adenomiozom imaju značajnu učestalost kroničnih bolesti. Dakle, metabolički i endokrini poremećaji u bolesnika s adenomiozom bili su najčešći - u 23,3% slučajeva, na drugom mjestu bile su bolesti gastrointestinalnog trakta - 20%; nadalje - kronične bolesti dišnog sustava (17,5%), kardiovaskularne bolesti (12,5%), patologija mokraćnog sustava zabilježena je u povijesti u 9,2% pacijenata.

Alergijske reakcije na lijekove i različite čimbenike kućanstva zabilježene su u 22,5% pacijenata, što može neizravno ukazivati ​​na poremećaje imunološke homeostaze.

Neki pacijenti su imali nekoliko od gore navedenih bolesti. Ovisno o stupnju aktivnosti tijeka adenomioze, povećava se broj pacijenata s identificiranom ekstragenitalnom patologijom, koji iznosi 34,1% s "neaktivnom" adenomiozom i 51,3% s "aktivnom" adenomiozom.

Analizom vlastitih rezultata kliničkog tijeka adenomioze u bolesnica nisu potvrđene značajne razlike u dobi, vremenu nastupa menarhe, broju poroda i nasljeđu, ovisno o stupnju aktivnosti tijeka adenomioze (p>0,05).

Značajne razlike u dvije skupine bolesnica s "aktivnom" i "neaktivnom" adenomiozom karakterizirala je opterećena ginekološka i somatska anamneza, što se očitovalo nižim indeksom zdravlja u bolesnica s "aktivnom" adenomiozom.

Stoga su upalni procesi genitalnih organa i kirurške intervencije na maternici od velike važnosti u patogenezi adenomioze. To potvrđuju i studije koje dokazuju da trudnoća često ima inhibitorni učinak na endometrijske lezije, a pobačaj i komplicirani porod pogoršavaju tijek adenomioze (Purandare C.N., 2006.; Melin A. i sur., 2007.).

Osim toga, visoki infektivni indeks i popratne ekstragenitalne bolesti također su karakteristične značajke adenomioze. Moguće je da ove bolesti ne utječu izravno na razvoj adenomioze, ali smanjenje otpornosti tijela na čimbenike okoliša je pozadina za stvaranje trajnih metaboličkih poremećaja i slabljenje imunološkog sustava. Ove promjene nisu specifične, budući da prema nizu autora, slične značajke morbiditeta i infektivnog indeksa nalaze se u bolesnika s miomom maternice, hiperplazijom endometrija itd. (Brinton D.A. i sur., 2005.; Guriev T.D., 2005.; Graesslin O. et al., 2006).

Predloženi suvremeni koncept patogeneze hormonski ovisnih bolesti reproduktivnog sustava žena razmatra takve procese sa stajališta lokalnih i općih morfofunkcionalnih i endokrinih poremećaja i pojave "začaranog kruga" u hipotalamus-hipofiza-jajnici. sustava protiv pozadine imunodeficijencije (Adamyan L.V., Kulakov V.I., 2006; Ishchenko A.I., Kudrina I.A., 2008).

Analizom trajanja bolesti s adenomiozom, ovisno o trenutku početnih kliničkih manifestacija prije prve hospitalizacije, utvrđeno je da je s "aktivnom" adenomiozom trajanje ovog razdoblja u više od 50% bolesnika 1-3 godine, a s "neaktivnom" adenomiozom - 4-8 godina, odnosno "aktivnu" adenomiozu karakterizira kraće trajanje bolesti od trenutka prvih simptoma do hospitalizacije i, sukladno tome, brza progresija procesa.

Naši rezultati, temeljeni na usporedbi kliničke slike adenomioze s podacima patomorfološke studije, u skladu su s podacima drugih autora i potvrđuju da su patognomonične manifestacije adenomioze karakteristične i za stadije 2-4 difuznog oblika, kao i što se tiče nodularnog oblika. Difuzna adenomioza stupnja 1 nije karakterizirana prisutnošću tipičnih kliničkih manifestacija (dismenoreja, hiperpolimenoreja, itd.), Međutim, može se kombinirati s neplodnošću I ili II i, eventualno, biti njezin uzrok (Gavrilova T.Yu., 2007; Batt R.E., 2011; Exacoustos C., 2011).

Prema brojnim autorima, klinička dijagnoza "adenomioze" podudara se s histološkom samo u 25-65% slučajeva; postoji i hiper- i nedovoljna dijagnoza adenomioze, što određuje pogrešnu taktiku upravljanja i prognoze (Ballard K.D., 2008; Benagiano G., Carrara S., 2009; Damirov M.M., 2010).

Kao rezultat analize preliminarnih dijagnoza u prehospitalnoj fazi u bolesnika s adenomiozom, otkrivena je njihova značajna heterogenost. Dakle, od 120 pacijenata, ova dijagnoza je ispravno postavljena u 49%, u 18% adenomioza je pogrešno zamijenjena za miom maternice, u 11% za hiperplaziju endometrija i polipe, u 7% za disfunkcionalno krvarenje iz maternice; u 3% - za cistadenom jajnika. 9% pacijenata je pregledano i dugotrajno liječeno od strane neuropatologa, gastroenterologa, terapeuta sa sumnjom na diskus herniju, osteohondrozu, kolitis, adhezivni proces itd.

Tako je na temelju kliničkih i anamnestičkih podataka te nalaza ginekološkog pregleda u bolesnica postavljena sumnja na adenomiozu, od čega je u 56 slučajeva potvrđena. Udio lažno pozitivnih rezultata bio je 41%. Istodobno, od 120 pacijenata s potvrđenom adenomiozom, kod 62 je ova patologija klinički postavljena.

Tako je udio lažno negativnih rezultata bio 48%.

Osjetljivost metode je 51,7%, specifičnost 59%.

Nedavno je ultrazvuk zauzeo vodeće mjesto u primarnoj dijagnostici adenomioze. Za dijagnosticiranje adenomioze kod svih 120 bolesnica, uz bimanuelni i rektovaginalni pregled, učinjen je ultrazvuk zdjeličnih organa, te histeroskopija.

U svih pacijenata primljenih u bolnicu učinjen je ultrazvučni pregled. Karakteristični ultrazvučni znakovi difuzne adenomioze bili su: hrapavost granice bazalnog sloja endometrija (u 70%);

prevladavanje debljine stražnje stijenke maternice nad prednjom za 15% ili više (u 65%); prisutnost heterogene ehogenosti miometrija (u 61%); prisutnost cističnih proširenih šupljina u miometriju koji sadrže fino raspršenu suspenziju (u 45%).

Kod nodularne adenomioze, ultrazvučna slika karakterizirana je prisutnošću u miometriju žarišta endometrijske eho gustoće okruglog, ovalnog ili kvrgavog oblika bez izražene kapsule, što se u 68% slučajeva smatralo miomom maternice.

Okrugli oblik maternice, povećanje njezine anteroposteriorne veličine i pojava abnormalnih cističnih šupljina u miometriju uoči menstruacije s prosječnim promjerom od 3-5 mm ne ukazuju uvijek na prisutnost adenomioze.

Prema našim podacima, specifičnost ultrazvuka u dijagnostici adenomioze bila je 68,2%, osjetljivost 70%. Glavni razlog lažno negativnih rezultata bili su hiperplastični procesi endometrija, miomi maternice, što se praktički ne razlikuje od rezultata drugih autora (Strizhakov A.N., Davydov A.I., 2006; Bazot M. et al., 2006; Atri M. et al. , 2007.; Wolfman D.J., 2011.).

Točnost dijagnosticiranja adenomioze pomoću transvaginalnog ultrazvuka, prema M.M.Damirov i sur. (2010), Reuter K.L. (2011) ne prelazi 62-86%.

Druga metoda istraživanja koja se najčešće koristi za dijagnosticiranje adenomioze je histeroskopija. Tijekom izvođenja dijagnostičke histeroskopije u (75%) bolesnica pronađeni su znakovi adenomioze, i to: endometrioidni prolazi u obliku "očiju" tamnoplave boje ili otvoreni, krvareći prolazi (u 65%); neravnomjeran reljef zidova šupljine maternice u obliku uzdužnih ili poprečnih grebena, labavih mišićnih vlakana (u 75%); izbočenje zidova šupljine maternice različitih veličina bez jasnih kontura s endometrioidnim prolazima (u 35%).

Nedovoljan informativni sadržaj histeroskopije povezan je s kombinacijom adenomioze i hiperplazije endometrija, prisutnošću nodularne adenomioze, kao i činjenicom da se neke od manipulacija izvode u pozadini krvarenja maternice.

Izvođenje histeroskopije nakon kiretaže zidova šupljine maternice je neinformativno zbog razvoja edema i krvne imbibicije bazalnog sloja endometrija (Reuter K.L., 2011.; Valentini A.L., 2011.).

Prema našim podacima, specifičnost histeroskopije u dijagnostici adenomioze bila je 81,2%, osjetljivost 75%, što se također praktički ne razlikuje od rezultata drugih autora (Mechcatie E., 2008; Indman P.D., 2010; Resad P.P. i sur., 2010).

Unatoč prilično visokoj točnosti histeroskopije u dijagnozi adenomioze, ova metoda je invazivna, zahtijeva hospitalizaciju, opću anesteziju i operativna je intervencija, koja može biti popraćena i kirurškim (perforacija maternice, embolija) i anestetičkim komplikacijama, a također doprinosi progresiju adenomioze (Baggish M.S. i sur., 2007.; Van Kruchten P.M. i sur., 2010.; Polyzos N.P. i sur., 2010.).

Prethodno navedeno ograničava upotrebu histeroskopije za dijagnostiku adenomioze i čini relevantnim traženje novih neinvazivnih metoda koje u točnosti nisu niže od histeroskopije.

Dakle, prema našim podacima, temeljenim na kliničkim i instrumentalnim istraživačkim metodama, 21% pacijenata ima nedovoljnu dijagnozu adenomioze, dok je u isto vrijeme, u onim slučajevima gdje se sumnjalo na adenomiozu, postojala hiperdijagnostika ove patologije (15% dijagnostičkih pogreške).

U tom smislu, potraga za pouzdanim markerima adenomioze ostaje hitan problem.

U posljednje vrijeme, kako u inozemstvu tako iu našoj zemlji, nastoje se stvoriti minimalno invazivne metode probira za dijagnosticiranje adenomioze i određivanje stupnja njezine aktivnosti.

Za traženje novih markera različitih bolesti u krvnom serumu sve se više koriste postgenomske metode analize, među kojima vodeće mjesto zauzimaju proteomske tehnologije (Liu H. i sur., 2008.; Leiser A. i sur., 2007.). .

Na temelju masenog spektrometrijskog profiliranja (1 krvni serum bolesnika s adenomiozom i 50 zdravih žena u kontrolnoj skupini) nakon frakcioniranja na magnetskim mikročesticama sa slabom površinom kationske izmjene (MB-WCX), izgrađeni su modeli klasifikacije pomoću dva matematička algoritma (GA i UNS).

Pri korištenim parametrima obrade spektra mase, 96 vršnih vrijednosti je ponovljivo otkriveno. Nakon proučavanja doprinosa područja pojedinih vrhova klasifikacijskim modelima, 3 vrha identificirana su kao najznačajnija za dijagnostiku, jer njihova kombinacija u klasifikacijskim modelima daje visoke vrijednosti specifičnosti i osjetljivosti:

specifičnost - 100%, osjetljivost - 95,8%.

Riža. 2. Završna analiza maseno-spektrometrijskih profila uzoraka krvnog seruma "adenomiozne" i "kontrolne" skupine.

Kao što se vidi na sl. 2, konstruirani klasifikacijski model uključivao je 3 masena spektrometrijska pika koje je računalni program odabrao kao najznačajnije, s m/z vrijednostima: 1589; 2671; 4333, koji se značajno razlikuju u "adenomioznoj" i "kontrolnoj" skupini.

Pri analizi krvnog seruma 36 bolesnica s adenomiozom iz I. skupine nakon kirurškog liječenja (uklanjanje maternice), u prosjeku nakon 6 mjeseci, nisu pronađeni takvi vrhovi te su, sukladno izrađenim klasifikacijskim modelima, te bolesnice raspoređene u kontrolnoj skupini, što potvrđuje specifičnost ovih vrhova specifično za adenomiozu.

Osim usporedbe spektrometrijskih profila mase bolesnica s adenomiozom i zdravih žena iz kontrolne skupine, usporedili smo podatke bolesnica sa sljedećim dijagnozama: miom maternice (n=60), hiperplazija endometrija (n=50), stadij karcinoma jajnika I-IV (n=60), karcinom tijela maternice (n=50).

Rezultati profiliranja bolesnica s hiperplazijom endometrija bili su nezadovoljavajući, pokazujući vrijednosti osjetljivosti i specifičnosti manje od 50%, što se ne može koristiti u dijagnostici.

Provjerom specifičnosti konstruiranog modela u odnosu na masene spektrometrijske profile uzoraka krvnog seruma bolesnica s miomom maternice, rakom tijela maternice i rakom jajnika dobivene su sljedeće vrijednosti:

93,8%, 90,5%, 100%, redom (Tablica 1).

Tablica Vrijednosti specifičnosti modela "adenomioze" u odnosu na masene spektrometrijske profile uzoraka krvnog seruma pacijentica s drugim ginekološkim bolestima.

Bolesti Specifičnost modela “adenomioze”, % Miomi maternice (n=60) 93, Rak tijela maternice (n=50) 90, Rak jajnika (n=60) 1HPE (n=50)

Ne postoji nedvosmislen odgovor na pitanje o odnosu između promjena u peptidno-proteinskim uzorcima zabilježenim u krvnom serumu i patološkog procesa koji se proučava u tijelu. Pretpostavlja se da te promjene mogu odražavati stvarne fluktuacije u koncentracijama proteina i peptida izravno povezanih s bolešću, no s druge strane, ne može se isključiti mogućnost njihove pojave, na primjer, kao rezultat abnormalnosti in ex vivo procesi zgrušavanja krvi uzrokovani patologijom prilikom dobivanja seruma iz nje (Polanski M. i sur., 2006; Liotta L.A. i sur., 2006; Liu H. i sur., 2008).

S naše točke gledišta, dijagnostička vrijednost pronađenih signatura ne ovisi o prirodi njihove pojave, pod uvjetom da je njihova pojava u krvnom serumu bolesnika strogo ponovljiva. Prethodno je pokazano da postupak dobivanja seruma, odnosno trajanje vremenskog odgode prije odvajanja seruma od formiranog ugruška tijekom koagulacije krvi, ne utječe na njegov spektrometrijski profil mase (Ziganshin R.Kh. i sur., 2008.) .

Međutim, ova dijagnostička metoda omogućuje samo razlikovanje jedne bolesti od druge; nije moguće odrediti stupanj aktivnosti pomoću masene spektrometrije. Istodobno, prema nizu autora, učinkovitost konzervativnog liječenja adenomioze ovisi o stupnju njegove aktivnosti, čije je određivanje u preoperativnoj fazi vrlo teško (Izawa M. et al., 2006; Surrey E.S. et al., 2007; Radzinsky V.E., Khamoshina M.B., 2009; Adamyan L.V., Sonova M.M., 2009).

Sadašnje metode za određivanje funkcionalne aktivnosti adenomioze uglavnom se temelje na težini pojedine kliničke simptomatologije ili na učinkovitosti liječenja, koja je u velikoj mjeri subjektivna i ne dopušta prepoznavanje ranih stadija bolesti (Tomina O.V., 2011.) .

Dijagnostički značaj procjene razine koncentracije citokina sastoji se u konstataciji same činjenice njezina povećanja ili smanjenja u određenog bolesnika s određenom bolešću, a za procjenu težine i prognoze tijeka bolesti uputno je odrediti koncentraciju proupalnih (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF, IF) i protuupalnih (IL-10) citokina u dinamici. Može se pretpostaviti da promjena u omjeru pro- i protuupalnih citokina stvara povoljne uvjete za invaziju i naknadni rast živih fragmenata endometrija.

S obzirom na literaturne podatke da se u različitim patološkim stanjima uočava aktivacija citokina, faktora rasta i sustava proteolize, u našem smo istraživanju ovoj problematici posvetili veliku pozornost (Girling G.E. i sur., 2005.; Ulukus E.S. i sur., 2005.;

Yang J.N. i sur., 2006.; Inagaki M. i sur., 2007.; Gentilini D. i sur., 2008).

U istraživanju citokina, čimbenika rasta i sustava proteolize, otkrili smo značajke distribucije njihovih vrijednosti u bolesnika s adenomiozom, a također smo procijenili ovisnost vrste distribucije o stupnju aktivnosti adenomioze, što je učinilo moguće predvidjeti tijek bolesti.

U našem istraživanju utvrđeno je da kod klinički aktivne adenomioze dolazi do smanjenja proizvodnje proupalnih citokina (IL-6), protuupalnih citokina (IL-10), faktora rasta EGF, VEGF, tj. dolazi do aktivacije procesa proliferacije i neoangiogeneze.

Provedena enzimska imunoanaliza citokina (IL-6, IL-10, IL-8, IL-1, IL-2, TNF, IF) i faktora rasta (EGF, VEFR) otkrila je odnos između stupnja aktivnosti adenomioze. i koncentracija IL-6, IL-10, EGF, VEGF u krvnom serumu.

Istodobno, nije bilo značajnog povećanja koncentracija IL-8, IL-1, IL-2, TNF, IF u bolesnika s adenomiozom iu kontrolnoj skupini.

Yang J.N. i sur., 2006.; Bangura A.V., 2006). Istodobno, proturječni podaci dobiveni su u istraživanju profila citokina u bolesnika s hiperplazijom endometrija (Zhdanov A.V., Sukhikh G.T., 2003; Kisilev V.I., Lyashchenko A.A., 2005).

Moguće je da kombinacija nekoliko patoloških procesa (uključujući benigne bolesti maternice - fibroide, hiperplaziju endometrija, adenomiozu) s prevlašću jednog od njih na temelju kompeticijskih interakcija može izazvati jednu ili onu reakciju imunološkog sustava. sustav. Prema L.V. Adamyan i sur. (2007) najznačajnija kršenja u sadržaju IL-8, TNF, IF zabilježena su s kombinacijom fibroida maternice i hiperplazije endometrija.

U literaturi koja nam je dostupna nisu pronađeni podaci o profilu citokina u bolesnica s izoliranom adenomiozom, u nedostatku drugih benignih bolesti maternice. Sve studije vezane uz adenomiozu provedene su u bolesnika s kombinacijom ove patologije i fibroida maternice, hiperplastičnim procesima endometrija itd.

Možda to objašnjava naše rezultate - nema promjena u koncentraciji IL-8, IL-1, IL-2, TNF, IF u krvnom serumu bolesnika s izoliranom adenomiozom.

Dobiveni rezultati proučavanja pojedinih aspekata patogeneze izolirane adenomioze čine se važnima za proširenje razumijevanja patogeneze ove bolesti i njezinih značajki.

Utvrđeno je da postoje dvije populacije CD4+ Th-stanica koje se razlikuju po skupu citokina koje sintetiziraju, a taj profil određuje koji će se od dva glavna tipa imunološkog odgovora ostvariti.

U ljudi, Th1 stanice tipično proizvode IF, TNF, IL-2 i uključene su u stanično posredovane upalne odgovore. Za razliku od Th1 stanica, Th2 stanice sintetiziraju IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 i IL-13 te pojačavaju stvaranje protutijela, posebice IgE. Zbog toga potiču hiperprodukciju protutijela i alergijske reakcije.

Naši rezultati proučavanja profila citokina u pacijenata s adenomiozom omogućuju nam zaključak da Th1 stanice koje proizvode IF, TNF i IL-2 nisu izravno uključene u patogenezu adenomioze, dok Th2 stanice koje proizvode IL-6 i IL-10 igraju značajnu ulogu. ulogu u razvoju imunološkog odgovora kod adenomioze. Najvjerojatnije, oni igraju glavnu zaštitnu ulogu u tijelu protiv ove patologije.

Prema rezultatima našeg istraživanja, prosječne koncentracije u krvnom serumu citokina - IL-6 i IL-10, kao i faktora rasta - EGF, VEGF u obje skupine bolesnika s "aktivnom" i "neaktivnom" adenomiozom bile su značajno više (str

Srednje vrijednosti IL-6, IL-10, EGF, VEGF u bolesnika s "aktivnom" adenomiozom bile su značajno više u usporedbi s bolesnicima s "neaktivnom" adenomiozom (p

Kada se analizira sadržaj IL-6, IL-10, VEGF i EGF u krvnom serumu u 36 bolesnika s adenomiozom 6 mjeseci nakon uklanjanja tijela maternice, u (80,6%) bolesnika ti pokazatelji nisu prelazili normativne vrijednosti, što ukazuje na ulogu ovih citokina u patogenezi adenomioze.

Na temelju rezultata raspodjela imunoloških parametara određene su granične vrijednosti za svaki od njih. Provedena statistička analiza omogućila nam je pouzdano razlikovanje dvije skupine s "aktivnom" i "neaktivnom" adenomiozom.

Imunološki parametri iznad graničnih koncentracija prevladavaju u bolesnika s "aktivnom" adenomiozom, a ispod praga - značajno češće u bolesnika s "neaktivnom" adenomiozom, što je statistički značajno (p

Udio bolesnika s razinom IL-6 u serumu većom od 300 pg/ml bio je 80% u skupini s "aktivnom" adenomiozom, a 87,1% s razinom nižom od 3 pg/ml u skupini s "neaktivnom" adenomiozom .

Tablica Prosječne vrijednosti ispitivanih parametara u skupinama bolesnika s "aktivnom" adenomiozom (skupina I), s "neaktivnom" adenomiozom (skupina II) iu kontrolnoj skupini (skupina III), pg/ml.

Grupe IL-6 IL-10 VEGF EGF pacijenti Grupa I (n=76) 376,2 ± 11,43 331,6 ± 10,23 417,4 ± 21,46 225,2 ± 5, Grupa II 228,4 ± 7,22 181,3 ± 7,71 240,3 ± 8,94 ± 174,1 (n= 35,08 ± 2,34 40,39 ± 2, III grupa 69,72 ± 3,01 66,54 ± 3, (n=50) Značajnost 1-2,3 *** 2-3 *** razlike (p) Napomene: *** označava razinu značajnosti p

Udio bolesnika s razinom IL-10 u serumu većom od 250 pg/ml bio je 82,5% u skupini s "aktivnom" adenomiozom, a 84,8% s razinom nižom od 2 pg/ml u skupini s "neaktivnom" adenomioza.

Udio pacijenata s razinom VEGF u krvnom serumu većom od 300 pg / ml bio je 84,4% u skupini s "aktivnom" adenomiozom, a s razinom manjom od 300 pg / ml - 80,8% u skupini s " neaktivna" adenomioza.

Udio bolesnika s razinom EGF u serumu većom od 200 pg/ml bio je 81,0% u skupini s „aktivnom“ adenomiozom, a 84,3% s razinom manjom od 2 pg/ml u skupini s „neaktivnom“ adenomiozom.

Dobiveni rezultati pokazuju da su identificirani rasponi imunoloških parametara visoko informativni i mogu se smatrati čimbenicima rizika za "aktivnost" adenomioze.

Treba napomenuti da je osjetljivost proučavanih imunoloških parametara već prilično visoka za svaki od parametara i kreće se u rasponu od 80%-84,4% (specifičnost je u rasponu od 80,8%-87,1%), međutim, kompleks takvih pokazatelja može biti informativniji od svakog od pokazatelja zasebno.

Uzimajući u obzir riječi jednog od utemeljitelja ruske doktrine endometrioze - profesora V. P. Baskakova - "treba liječiti samo bolesnike s klinički aktivnom adenomiozom, a korištenje hormonskih lijekova u bolesnika s blagom kliničkom aktivnošću iu početnim fazama bolest može, naprotiv, pridonijeti progresiji adenomioze”, određivanje stupnja aktivnosti smatra se važnim korakom u odabiru taktike liječenja bolesnika s adenomiozom.

Dijagnostičko pravilo razvijeno u ovoj studiji, koje koristi faktore rasta i druge citokine, ima visoku dijagnostičku točnost od 86%.

Dakle, analiza informativnog sadržaja ispitivanih parametara, utvrđenih u skupinama bolesnika s "aktivnim" i "neaktivnim" oblikom adenomioze, ukazuje da su vrijednosti IL-6, IL-10, EGF, VEGF veće od granične vrijednosti (300 pg/ml, 250 pg/ml, 300 pg/ml i 2 pg/ml) mogu se koristiti kao faktori rizika za napredovanje adenomioze. Ovi rezultati potvrđuju svrhovitost mjerenja koncentracija IL-6, IL-10, EGF, VEGF u krvnoj plazmi i korištenja dobivenog dijagnostičkog pristupa za pouzdaniju dijagnozu kliničke aktivnosti adenomioze, koja će opravdati potrebu za terapijom kod sadašnje vrijeme.

Dobiveni rezultati mogu postati važan diferencijalno dijagnostički kriterij za procjenu prevalencije i aktivnosti tijeka adenomioze. Prema nizu autora, primjena antiangiogenih lijekova koji se trenutno koriste u bolesnika s rakom najučinkovitije će utjecati na patološki proces kod adenomioze. Ovaj smjer može biti vrlo obećavajući pri stvaranju nove generacije lijekova koji blokiraju angiogenezu i koji su oslobođeni velikog broja nuspojava koje danas postoje (Burlev V.A. i sur., 2006.).

Aktivacija urođene imunosti događa se kada receptori slični TOLL-u (monociti, makrofagi, mikroglija) komuniciraju s njihovim ligandima. U većini slučajeva ti su ligandi patogeni, ali neki TOLL receptori (2, 4 podvrste) stupaju u interakciju s endogenim ligandima tijekom raznih razaranja u organima i tkivima (Klyushnik T.P., 2010.).

Stoga postoji razlog za vjerovanje da se kod adenomioze nespecifična imunost također aktivira preko TOLL receptora kao odgovor na destrukciju u miometriju (Hirata T., 2005.).

Jedan od proteolitičkih enzima koje izlučuju neutrofili tijekom razvoja nespecifičnog imunološkog odgovora je LE. Jednom u izvanstaničnom prostoru, LE cijepa osnovnu tvar, elastinska i kolagena vlakna vaskularnih bazalnih membrana, djelujući u nekim slučajevima kao snažan destruktivni čimbenik. Uništavanjem izvanstaničnog matriksa i elastaze vaskularnog endotela, LE može pospješiti migraciju i transformaciju različitih stanica, aktivaciju angiogeneze i metastaze.

Visoka specifična aktivnost LE utvrđena je u svih bolesnika s adenomiozom, dok je u bolesnika s "aktivnom" adenomiozom razina LE premašila normativne vrijednosti i bila je značajno viša nego u bolesnika s "neaktivnom" adenomiozom: 329,4±5,71 nmol. /(minml) i 251,2±5,nmol/(minml) (p

U kontrolnoj skupini aktivnost LE nije prelazila normu i iznosila je prosječno 178,1±2,59 nmol/(minml) - sl. 3.

U nedostatku patologije, aktivnost LE ne prelazi normalni raspon.

To može potvrditi odsutnost određenih patoloških stanja povezanih s upalnim ili destruktivnim reakcijama, uključujući adenomiozu.

Normalno, aktivnost LE je 150-200 nmol / (minml) - u skladu s uputama za ovaj set reagensa. Raspon aktivnosti od 201-250 nmol/(minml) tumači se kao blago povećanje, a raspon od 251-300 nmol/(minml) tumači se kao umjereno povećanje. Povećanje aktivnosti LE iznad 300 nmol/(minml) smatra se izrazitim znakom patologije.

U bolesnika s blagim povećanjem aktivnosti LE moguće je pretpostaviti prisutnost u krvi (u niskoj koncentraciji) čimbenika koji uzrokuju aktivaciju neutrofila. Tako slaba aktivacija nespecifične imunosti ukazuje na prisutnost upalnih i/ili destruktivnih reakcija. To je tipično za bolesnike u početnoj fazi adenomioze, koja se javlja bez izraženih kliničkih simptoma.

Uz umjereno povećanje aktivnosti LE, dolazi do značajnije aktivacije nespecifične imunosti, što potvrđuje prisutnost procesa povezanog s lokalnim upalnim reakcijama u njima. Lokalizacija ovog procesa može se utvrditi temeljitijim kliničkim pregledom bolesnika i dodatnim biokemijskim analizama.

Slabo i umjereno povećanje LE (od 202,3 do 296,2 nmol / (minml) karakteristično je za "neaktivnu" adenomiozu.

43322110 1 2 3 aktivna adenomioza neaktivna kontrola adenomioze Sl. 3. Sadržaj LE u krvnom serumu pacijenata s adenomiozom Uz izraženo povećanje aktivnosti LE, postoji značajna aktivacija nespecifične imunosti, što je odraz aktivnog patološkog procesa povezanog s destruktivnim upalnim reakcijama. Visoka razina aktivnosti LE može ukazivati ​​na to da je adenomioza popraćena upalnim procesom, čiji intenzitet korelira s opsegom i dubinom lezije, a kao rezultat toga, s težinom kliničkih simptoma.

Takvo povećanje aktivnosti LE najčešće prati teški destruktivni proces u miometriju uzrokovan adenomiozom u bolesnika s "aktivnom" adenomiozom.

Provedene studije potvrdile su aktivaciju sustava proteolize i angiogeneze u adenomiozi, što se podudara s mišljenjem T. Yu Gavrilova (2007), koji je ukazao na mogućnost indukcije angiogeneze zbog oslobađanja proteaza, osobito LE, rasta faktora i citokina.

U bolesnika s različitim nezaraznim bolestima otkriveni su i drugi znakovi aktivacije nespecifične imunosti, kao što je promjena aktivnosti inhibitora 1-proteinaze (1-PI) sintetiziranog u jetri i povećanje koncentracije pro -upalni citokini u krvnom serumu. Aktivnost 1-PI je normalno 28-IU/ml.

nmol /(min * ml) Aktivnost leukocitne elastaze, Paralelno s LE, povećanje aktivnosti 1-PI, usmjereno na ograničavanje destruktivnih reakcija, karakterizira očuvanje antiproteolitičkog potencijala; smanjena aktivnost 1-PI u odnosu na kontrolu nepovoljan je prognostički čimbenik u smislu daljnje progresije destruktivnog procesa.

Aktivnost LE i 1-PI u krvnom serumu odražava stupanj aktivacije određenih reakcija urođene imunosti, kao i stanje antiproteolitičkog (kompenzacijski potencijal).

U radu Adamyana L.V. et al. (2005.) dokazali su ovisnost koncentracije LE u krvi i peritonealnoj tekućini o stupnju prevalencije adenomioze, što je utvrđeno morfološki, ali povezanost s kliničkom slikom i težinom adenomioze nije proučavana.

Pri proučavanju funkcionalne aktivnosti 1-PI zabilježena je široka varijabilnost ovog pokazatelja u rasponu od 16 do 63 IU / ml.

Pokazalo se da u slučajevima gdje povećanje aktivnosti LE nije bilo popraćeno odgovarajućim kompenzacijskim povećanjem aktivnosti 1-PI (30,75±2,48 IU/ml), patološki proces je tekao znatno aktivnije. S druge strane, kada su vrijednosti 1-PI veće od norme (više od 32 IU/ml), na pozadini povećanog LE, postoji rezerva antiproteolitičkog potencijala koji blokira fiziološke učinke elastaze i drugih proteaza - u ovih bolesnika tijek adenomioze bio je manje agresivan i vrijednosti 1-PI bile su 44,29±1,81 IU/ml (p

Kada se analizira sadržaj LE i 1-PI u krvnom serumu 36 bolesnika s adenomiozom 6 mjeseci nakon uklanjanja tijela maternice, u 31 (86,1%) bolesnika ti pokazatelji nisu prelazili standardne vrijednosti, što ukazuje na odnos između adenomioza i poremećaji u urođenom imunološkom sustavu .

Na temelju rezultata distribucije ovih pokazatelja, vrijednosti praga za 1-PI određene su tako da su oba raspona (manje ili više od vrijednosti praga) značajno razlikovala dvije skupine s "aktivnom" i "neaktivnom" adenomiozom .

Proučavani parametri iznad graničnih koncentracija prevladavaju u bolesnika u skupini s "neaktivnom" adenomiozom, a ispod praga znatno su češći u skupini s "aktivnom" adenomiozom: udio bolesnika s razinom 1-PI većom od 35 IU / ml bilo je u skupini s "neaktivnom" adenomiozom 89,3%, a s razinom 1-PI manjom od 35 IU / ml - 87,1% u skupini s "aktivnom" adenomiozom (p

Dijagnostička točnost određivanja vrijednosti praga 1-PI je 89%.

0 1 2 3 aktivna adenomioza neaktivna kontrola adenomioze 4. Sadržaj 1-PI u krvnom serumu bolesnika s adenomiozom Dobiveni rezultati pokazuju da je identificirani raspon 1-PI visoko informativan i može se smatrati čimbenikom rizika za aktivnost tijeka adenomioze, koji određuje prognozu bolesti.

Prema našim podacima, u svih bolesnika s adenomiozom sadržaj LE u krvnom serumu bio je značajno povećan u odnosu na kontrolnu skupinu.

Paralelno s tim, u skupini bolesnika s "aktivnom" adenomiozom značajno nedostaje rezerva antiproteolitičkog potencijala, što se očituje izraženijom kliničkom slikom bolesti i težim tijekom.

Dakle, sveobuhvatno određivanje gore navedenih pokazatelja nespecifičnog imuniteta omogućuje procjenu aktivnosti patološkog destruktivnog procesa u miometriju (adenomioza), kako bi se razjasnila ozbiljnost bolesti, kao i ozbiljnost kompenzacijskog potencijala. To može pridonijeti pravovremenom imenovanju odgovarajućih metoda terapije, kao i procjeni njegove učinkovitosti.

Ova studija otvara put najučinkovitijem patogenetskom liječenju adenomioze uz pomoć egzogenih inhibitora proteaze, kao i hepatoprotektora u cilju povećanja sinteze 1-PI.

Aktivnost 1PI, IE / ml Danas u inozemstvu postoji lijek "Eglin-S" izoliran iz Hirudo medicinalis, koji smanjuje koncentraciju LE u krvi i uspješno se koristi u liječenju kroničnih upalnih bolesti pluća, zglobova i dr. (Desaliti A., 2006.). Višestoljetna tradicija liječenja pijavicama danas dobiva znanstvenu potvrdu svoje učinkovitosti u liječenju mnogih akutnih i kroničnih bolesti, uključujući i adenomiozu. Proučeni mehanizmi patogeneze adenomioze objašnjavaju učinkovitost hirudoterapije u liječenju ove bolesti.

Zaključno, treba napomenuti da pacijenti s adenomiozom zahtijevaju poseban tretman u svakoj fazi pregleda i liječenja. Algoritam za neinvazivno ispitivanje bolesnika sa sumnjom na adenomiozu razvijen u ovoj studiji omogućuje ranu dijagnozu bolesti s visokom točnošću, određivanje stupnja aktivnosti tijeka adenomioze i pravovremeni odabir odgovarajućih metoda liječenja, koje će poboljšati prognozu bolesti i kvalitetu života bolesnika (slika 5).

Tegobe Anamneza Ginekološki pregled Ultrazvuk zdjeličnih organa Posebne dijagnostičke metode Profiliranje krvnog seruma I stupnjem: MALDI masena spektrometrija Prakt. Miom Adenomioza Rak tijela Rak maternice maternice jajnika Stadij II: Definicija Definicija citokina: IL-6,10 faktori rasta:

(pcg/ml) VEGF, EGF (pcg/ml) > 300 IL-6 250 IL-10 300 VEGF 200 EGF 200 nmol/(min x ml) + "Aktivan" 35 "Neaktivan" adenomioza adenomioza Nepovoljna Povoljna prognoza prognoza Sl. 5. Algoritam ispitivanja bolesnika s adenomiozom ZAKLJUČCI 1. Informativni sadržaj primijenjenih metoda za dijagnosticiranje adenomioze ostaje nedovoljan: klinička dijagnostika - osjetljivost 51,7%, specifičnost 59%; Ultrazvuk - osjetljivost 70%, specifičnost 68,2%; histeroskopija - osjetljivost 75%, specifičnost 81,2%, a samo njihova kombinacija povećava pouzdanost studije na 79,2% osjetljivosti i 85% specifičnosti;

te metode ne daju mogućnost predviđanja, pouzdane provjere procesa i njegove aktivnosti.

2. Postojeće postgenomske dijagnostičke metode temeljene na proteomskom profiliranju krvnog seruma pomoću MALDI masene spektrometrije mogu povećati točnost dijagnosticiranja adenomioze na 95,8% osjetljivosti i 100% specifičnosti.

3. Proteomsko profiliranje krvnog seruma pomoću MALDI masene spektrometrije omogućuje diferencijalnu dijagnozu adenomioze s drugim benignim i malignim ginekološkim bolestima: specifičnost za miome maternice - 93,8%, karcinom tijela maternice - 90,5%, karcinom jajnika - 100%.

4. Povećanje sadržaja citokina - interleukina-6 i interleukina-10 u krvnom serumu bolesnika s adenomiozom ukazuje na aktivaciju proizvodnje pro- i protuupalnih citokina na razini sustava i pozitivno korelira sa stupnjem aktivnost bolesti. Prag vrijednosti za interleukin je 300 pg / ml, za interleukin-10 - 250 pg / ml: prekoračenje ovih koncentracija znak je aktivnog tijeka adenomioze. Dijagnostička točnost je 86%.

5. Povišene koncentracije čimbenika rasta - vaskularnog endotela i epiderma u krvnom serumu bolesnika s adenomiozom ukazuju na aktivaciju procesa neovaskularizacije i proliferacije na razini sustava, a također pozitivno koreliraju s težinom adenomioze.

Granične vrijednosti za vaskularni endotelni faktor rasta su 300 pg / ml, za epidermalni faktor rasta - 2 pg / ml: višak ovih koncentracija je manifestacija aktivnog tijeka adenomioze. Dijagnostička točnost je 86%.

6. T-pomagači tipa 1 nisu izravno uključeni u patogenezu adenomioze, dok T-pomagači tipa 2 koji sintetiziraju interleukin-6 i interleukin-10 određuju učinkovitu imunost kod adenomioze. Korištenje ovih razlika moguće je za diferencijalnu dijagnozu patoloških procesa.

7. Proteolitički enzim – leukocitna elastaza i inhibitor 1-proteinaze važni su dijagnostički i prognostički markeri u adenomiozi. Razina inhibitora 1-proteinaze u krvnom serumu karakterizira težinu kompenzacijskog (antiproteolitičkog) potencijala i određuje prognozu bolesti. Granična koncentracija za inhibitor 1-proteinaze je 35 IU / ml:

vrijednosti iznad praga određuju povoljnu prognozu, ispod - nepovoljnu prognozu za tijek adenomioze. Dijagnostička točnost metode je 89%.

8. Algoritam za pregled žena sa sumnjom na adenomiozu, koji se temelji na proteomskom profiliranju krvnog seruma pomoću MALDI masene spektrometrije, kao i određivanju graničnih vrijednosti imunoloških parametara u krvnom serumu, omogućuje postavljanje dijagnoze (sa 100% specifičnosti i 95,8% osjetljivosti). ), određivanje stupnja aktivnosti procesa (s točnošću od 86%), predviđanje (s točnošću od 89%) i procjena učinkovitosti liječenja adenomioze.

PRAKTIČNE PREPORUKE 1. Dijagnostika adenomioze temeljena na proteomskom profiliranju krvnog seruma pomoću MALDI masene spektrometrije omogućuje najprecizniju dijagnozu adenomioze sa 100% specifičnošću i 95,8% osjetljivošću, kao i njezino razlikovanje od drugih benignih i malignih bolesti organa male zdjelice. (miomi maternice, rak tijela maternice, rak jajnika).

2. Prilikom pregleda pacijenata s adenomiozom kako bi se objektivno procijenila aktivnost tijeka bolesti, a time i odredila taktika upravljanja, preporučljivo je provesti imunološku studiju s određivanjem citokina (interleukina-6, 10), rasta čimbenici (vaskularni endotel, epidermalni), urođeni imuni sustav (leukocitna elastaza, inhibitor 1-proteinaze).

3. Predlaže se određivanje pokazatelja urođenog imunološkog sustava - leukocitne elastaze i inhibitora 1-proteinaze pomoću spektrofotometrijske metode u dinamici za predviđanje, ranu dijagnozu adenomioze i izbor taktike za liječenje bolesnika.

4. Korištenje predloženog dijagnostičkog algoritma preporučljivo je ne samo s kliničkog gledišta, već i s ekonomskog, jer omogućuje vam smanjenje troškova zdravstvene ustanove zbog brže i pouzdanije dijagnostike.

Krvni serum, u kojem se određuju peptidni markeri, može se pohraniti i transportirati iz bilo kojeg udaljenog područja.

Popis radova objavljenih na temu disertacije 1. Sorokina A.V., Orazmuradova L.D., Paendi F.A. Genetske determinante adenomioze sa stajališta medicine utemeljene na dokazima // Bilten Sveučilišta RUDN, serija Medicina, porodništvo i ginekologija. - 2009. - br. 5. – S. 197-207.

2. Radzinsky V.E., Sorokina A.V., Morozov S.G., Zhilina N.V.

Citokini u krvnom serumu bolesnika s adenomiozom // Vestnik Sveučilišta RUDN, serija Medicina, porodništvo i ginekologija. - 2010. - br. 5. - S. 129134.

3. Sorokina A.V., Totchiev G.F., Toktar L.R. Suvremeni pristupi dijagnozi adenomioze // Bilten Ruskog sveučilišta prijateljstva naroda, serija Medicina, porodništvo i ginekologija. - 2010. - br. 5. - S. 181-191.

4. Radzinsky V.E., Sorokina A.V., Zhilina N.V., Morozov S.G.

Imunološke determinante adenomioze sa stajališta medicine utemeljene na dokazima // Bilten Ruskog sveučilišta prijateljstva naroda, serija Medicina, porodništvo i ginekologija. - 2010. - br. 6. – S. 138-145.

5. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P.

Potencijalni proteomski markeri adenomioze u krvnom serumu.Vrach. - 2010. - br.1. – Str. 61–64.

6. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P.

Potencijalni biomarkeri adenomioze: stanje problema i mogući izgledi.Vrach. - 2010. - br. 8. – S. 76–79.

7. Morozov S.G., Sorokina A.V., Zhilina N.V. Uloga čimbenika rasta i citokina u patogenezi adenomioze // Obstetrics and Gynecology. - 2010. - br. 2. - Str. 15-17.

8. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Morozov S.G., Zhilina N.V. Čimbenici rasta u krvnom serumu bolesnika s adenomiozom // Doctor. Ru, 1. dio, Ginekologija. - 2010. - Broj 7 (58). – Str.7-9.

9. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P.

Proteomski markeri adenomioze // Zbornik radova IV regionalnog znanstvenog foruma "Majka i dijete" 28.-30. lipnja 2010., Jekaterinburg, C.273.

10. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Morozov S.G. Uloga čimbenika rasta i citokina u dijagnozi adenomioze // Zbornik radova XI Sveruskog znanstvenog foruma "Majka i dijete", 28.09-1.10.2010, Moskva, Rusija, P.515-516.

11. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.H., Arapidi G.P. Novi pristup ranoj dijagnozi adenomioze // Sažetak 5. kongresa Svjetskog udruženja reproduktivne medicine, 10.10.2010., Moskva, Rusija, str.96-97.

12. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.H., Arapidi G.P.

Peptidomska analiza krvnog seruma pacijenata s adenomiozom // Sažeci 13. Svjetskog kongresa o kontroverzama u opstetriciji, ginekologiji i neplodnosti, 4-7.11.2010., Berlin, Njemačka, poster.

13. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P.

Algoritam za dijagnosticiranje adenomioze neinvazivnim metodama istraživanja.Bilten Nacionalnog medicinskog i kirurškog centra. N. I. Pirogov. - 2011. - Br. 1, svezak 6. - Str.124-128.

14. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P.

Novi pristup dijagnostici adenomioze pomoću proteomskog profiliranja krvnog seruma // Doctor. Ru, 1. dio, Ginekologija. - 2011. - Broj 9 (68). - Str.5-8.

15. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Sokhova Z.M., Korsikova T.A., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P., Govorun V.M. Potencijalni proteomski markeri benignih bolesti maternice u krvnom serumu // Obstetrics and Gynecology. - 2011. - br. 3. - S.4752.

16. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Mustafina E.A., Barinov V.V., Arapidi G.P. Masena spektrometrija - novi pristup u dijagnostici adenomioze i karcinoma tijela maternice // Tumori ženskog reproduktivnog sustava. - 2011. - br. 2. - Str.65-72.

17. Sorokina A., Radzinsky V., Khamoshina M., Totchiev G., Ziganshin R., Arapidi G., Morozov S. Moderni pogled na dijagnostiku adenomioze // Sažeci 11. svjetskog kongresa o endometriozi, 4-7.09. .2011, Montpellier, Francuska, plakat.

18. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Morozov S.G. Uloga urođenog imunološkog sustava u patogenezi adenomioze // Zbornik radova Sveruske konferencije s međunarodnim sudjelovanjem o ginekološkoj endokrinologiji i menopauzi "Hormonalno povezane bolesti reproduktivnog sustava: od novih znanstvenih koncepata do taktike upravljanja", 8-11.11. .2011, Moskva, Rusija, str.42.

19. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Morozov S.G. Promjene u pokazateljima nespecifične imunosti kod adenomioze // Patološka fiziologija. - 2011. - Broj 4. - S. 8-12.

20. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Morozov S.G., Olimpieva S.P., Kilikovsky V.V. Kriteriji za procjenu aktivnosti adenomioze // Molecular Medicine. - 2011. - br. 6. - Str. 12-17.

21. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P.

Traženje peptidnih markera ginekoloških bolesti u krvnom serumu pomoću MALDI masene spektrometrije // Vestnik Sveučilišta RUDN, serija Medicina, porodništvo i ginekologija. – 2011. godine.

- br. 6. - S. 25-29.

22. Sorokina A.V., Radzinsky V.E., Ziganshin R.Kh., Arapidi G.P.

Adenomioza je bolest zagonetki i pretpostavki. Izgledi za postgenomska istraživanja // Doctor Ru, 2. dio, Endokrinologija - 2011. - Broj 9 (68). - S. 18-22.

23. Andreeva E.N., Khamoshina M.B., Sorokina A.V., Plaksina N.D.

Endometrioza: novi horizonti hormonske modulirajuće terapije // Dr. Ru, 2. dio, Endokrinologija. - 2011. - Broj 9 (68). - Str. 9-13.

24. Radzinsky V.E., Sorokina A.V., Gus A.I., Semyatov S.M., Butareva L.B. Udžbenik "Endometrioza" // Izdavačka kuća Ruskog sveučilišta prijateljstva naroda, 2011. - 62 str.

Patogeneza, prognoza i postgenomska dijagnoza adenomioze SOROKINA ANNA VLADIMIROVNA (Rusija) U radu se predlaže korištenje neinvazivnog dvostupanjskog pristupa ranoj dijagnozi adenomioze. Ispitano je 120 pacijenata s dijagnosticiranom adenomiozom različite težine, 50 praktički zdravih pacijenata činilo je kontrolnu skupinu. U prvoj fazi provedeno je proteomsko profiliranje krvnog seruma pomoću MALDI masene spektrometrije, što je omogućilo razlikovanje bolesnika s adenomiozom od kontrolne skupine s osjetljivošću i specifičnošću blizu 100%. Ova dijagnostička metoda omogućuje razlikovanje adenomioze od drugih benignih i malignih ginekoloških bolesti - mioma maternice, raka tijela maternice i raka jajnika.

U drugoj fazi, istraživanje citokina (IL-6, IL-10) i faktora rasta (EGF, VEGF) u krvnom serumu provedeno je pomoću enzimskog imunološkog testa, što je omogućilo identifikaciju aktivnih oblika adenomioze i time određivanje prognozu tijeka bolesti.

Spektrofotometrijskom analizom ispitano je stanje nespecifičnog imunološkog sustava - leukocitne elastaze (LE) i inhibitora 1-proteinaze (1-PI), što je omogućilo utvrđivanje značajne aktivacije urođenog imunološkog sustava u svih bolesnika s adenomiozom.

Dokazano je da što je veći sadržaj LE u krvnom serumu, adenomioza se aktivnije odvija. Prema serumskoj koncentraciji 1-PI, koja određuje stupanj aktivnosti adenomioze, moguće je odrediti prognozu bolesti.

Otkriveni su informativni rasponi vrijednosti navedenih imunoloških pokazatelja te je na temelju njih izrađen dijagnostički algoritam za procjenu stupnja aktivnosti adenomioze.

Dobiveni podaci važni su za određivanje prognoze bolesti i razjašnjavanje taktike upravljanja pacijentima.

Patogeneza, predikcija i postgenomska dijagnostika adenomioze SOROKINA ANNA VLADIMIROVNA (Rusija) Za ranu dijagnostiku adenomioze nudi se korištenje neinvazivnih metoda.

Provedeno je komparativno MALDI maseno spektrometrijsko profiliranje uzoraka krvnog seruma bolesnica s verificiranom adenomiozom (n=120) kao i kontrolne skupine zdravih žena (n=50). Profili masene spektrometrije pokazali su osjetljivost i specifičnost blizu 100% za otkrivanje adenomioze. Osim toga, ova metoda može dovesti do diferencijacije adenomioze i drugih ginekoloških bolesti - leiomioma, raka endometrija i raka jajnika.

U drugoj fazi otkrili smo proizvodnju citokina (IL-6, IL-10) i faktora rasta (EGF, VEGF) imunoenzimskim testom kod žena s adenomiozom. Uočili smo da su razine IL-6, IL-10, EGF, VEGF u korelaciji s težinom bolesti i prognozom. Utvrđene su informativne razine imunoloških markera i izrađen dijagnostički algoritam za otkrivanje stupnja aktivnosti adenomioze.

Ispitivanjem leukocitarne elastaze (LE) i inhibitora 1-proteinaze (1-PI) u bolesnika s različitim stadijima adenomioze iu kontrolnoj skupini utvrđena je aktivacija urođenog imunološkog sustava u svih bolesnika s adenomiozom. Stupanj aktivnosti LE je stopa prevalencije adenomioze. Stupanj aktivnosti 1-PI korelira s antiproteolitičkim potencijalom koji blokira učinke koje pokazuje LE. Može voditi prognozu bolesti i pravodobno liječenje.

Na temelju otkrivenih patogenih obilježja adenomioze razrađen je diferencijalni stav za formiranje rizičnih skupina progresije adenomioze.

Formulirana su načela rane dijagnoze adenomioze.