Koraksan upute i opis za lijek. Selektivni If-inhibitori Blokatori if kanala

© Korištenje materijala stranice samo u dogovoru s upravom.

Spontano stvaranje struje u srcu čini se nerealnim i nemogućim, ali je istinito - srce je sposobno samostalno generirati električne impulse, a sinusni čvor u tome s pravom ima glavnu ulogu.

Osnova kontrakcije srčanog mišića je pretvorba električne energije u kinetičku energiju, odnosno električno uzbuđenje najmanjih miokardijalnih stanica dovodi do njihove sinkrone kontrakcije, sposobne gurnuti krv u krvne žile tijela određenom snagom i frekvencijom. . Takva energija nastaje u stanicama sinusnog čvora, koje nisu dizajnirane za kontrakciju, već za stvaranje električnog impulsa zahvaljujući radu ionskih kanala koji propuštaju ione kalija, natrija i kalcija u i iz stanice.

Sinusni čvor - što je to?

Sinusni čvor se još naziva i pacemaker i tvorevina je veličine oko 15 x 3 mm, smještena u stijenci desne pretklijetke. Impulsi koji nastaju na ovom mjestu prenose se na obližnje kontraktilne stanice miokarda i šire se do sljedećeg dijela provodnog sustava srca - do atrioventrikularnog čvora. Sinusni čvor pridonosi kontrakciji atrija u određenom ritmu - s učestalošću od 60-90 kontrakcija u minuti. Kontrakcija ventrikula u istom ritmu provodi se provođenjem impulsa duž atrioventrikularnog čvora i Hisovog snopa.

Regulacija aktivnosti sinusnog čvora usko je povezana s autonomnim živčanim sustavom, predstavljena simpatičkim i parasimpatičkim živčanim vlaknima koja reguliraju rad svih unutarnjih organa. Posljednja vlakna predstavljena su vagusnim živcem, koji usporava učestalost i snagu kontrakcija srca. Simpatička vlakna, naprotiv, ubrzavaju ritam i povećavaju snagu kontrakcija miokarda. Zbog toga je moguće usporavanje (bradikardija) i povećanje (tahikardija) otkucaja srca kod praktički zdravih osoba s ili - kršenjem normalne koordinacije autonomnog živčanog sustava.

Ako govorimo o porazu srčanog mišića, tada je moguć razvoj patološkog stanja koje se naziva disfunkcija (DSU) ili sindrom bolesnog sinusa (SSS). Ovi koncepti nisu praktički ekvivalentni, ali općenito govorimo o istoj stvari - o bradikardiji s različitim stupnjevima težine, sposoban izazvati katastrofalno smanjenje protoka krvi u žilama unutarnjih organa, a prije svega u mozgu.

Uzroci slabosti sinusnog čvora

Ranije su se kombinirali pojmovi disfunkcije i slabosti sinusnog čvora, no danas je općeprihvaćeno da je disfunkcija potencijalno reverzibilno stanje i da je uzrokovana funkcionalnim poremećajima, dok je sindrom slabosti sinusnog čvora uzrokovan organskim oštećenjem miokarda u području pacemakera.

Uzroci disfunkcije sinusnog čvora(češće u djetinjstvu i adolescenciji):

• Starosna involucija sinusnog čvora - smanjenje aktivnosti stanica pacemakera zbog svojstava povezanih s dobi,
• Starosna ili kongenitalna disfunkcija dijelova autonomnog živčanog sustava, koja se očituje ne samo kršenjem regulacije aktivnosti sinusa, već i promjenom vaskularnog tonusa, što rezultira smanjenjem ili povećanjem krvnog tlaka.

Uzroci sindroma bolesnog sinusa (SSS) kod djece:

1. Amiloidoza s oštećenjem srčanog mišića - taloženje u miokardu patološkog proteina - amiloida,
2. Autoimuno oštećenje srčanog mišića zbog sistemskih procesa -, sistemski,
3. Postviralne - upalne promjene u debljini srčanog mišića, zahvaćajući desni atrij,
4. Toksični učinak pojedinih tvari - organofosforni spojevi (FOS), (verapamil, diltiazem itd.) - u pravilu kliničke manifestacije nestaju nakon prestanka djelovanja tvari i terapije detoksikacije.

Uzroci slabog sinusnog čvora u odrasloj dobi(u pravilu kod osoba starijih od 50 godina) - uz gore navedena moguća stanja, najčešće razvoj bolesti izazivaju:

• , što dovodi do poremećaja protoka krvi u području sinusnog čvora,
• Preneseno s naknadnim razvojem cicatricijalnih promjena koje utječu na područje sinusnog čvora.

Simptomi bolesti

Klinički znakovi slabosti sinusnog čvora ovise o vrsti i stupnju poremećaja koji se javljaju u njegovom radu. Dakle, prema vrsti kliničkih i elektrokardiografskih promjena razlikuju se:

1. Uporno izraženo,
2. Tahi-bradyjev sindrom - naizmjenični napadi rijetkih i ubrzanih otkucaja srca,
3. Bradisistolički oblik je stanje koje karakterizira činjenica da najmanji dijelovi električno aktivnog tkiva u atriju preuzimaju funkciju pacemakera, ali se zbog toga mišićna vlakna atrija ne kontrahiraju sinkrono, već kaotično, pa čak i rjeđe nego što bi trebalo biti normalno,
4. – stanje u kojem se javlja blokada za provođenje impulsa bilo u samom čvoru ili na izlazu iz njega.

Klinički, bradikardija se počinje manifestirati kada je broj otkucaja srca manji od 45 - 50 otkucaja u minuti. Simptomi uključuju umor, vrtoglavicu, jaku slabost, mušice pred očima, nesvjesticu, osobito tijekom fizičkog napora. U ritmu manjem od 40 razvijaju se napadi MES (MAS, Morgagni-Adems-Stokes) - gubitak svijesti zbog oštrog smanjenja dotoka krvi u mozak. Opasnost od takvih napada je da je u ovom trenutku razdoblje odsutnosti električne aktivnosti srca dulje od 3-4 sekunde, što je prepuno razvoja potpune asistolije (srčanog zastoja) i kliničke smrti.

Sinoaurikularni blok I stupnja klinički se ne manifestira, ali II i III stupanj karakteriziraju napadi vrtoglavice i nesvjestice.

Tachy-bradyjev sindrom očituje se oštrim osjećajima prekida u radu srca, osjećaj ubrzanog rada srca (tahikardija), a zatim naglo usporavanje pulsa, izazivajući vrtoglavicu ili nesvjesticu. Takve smetnje se očituju fibrilacija atrija- oštri prekidi u srcu s kasnijim gubitkom svijesti ili bez njega.

Dijagnostika

Plan pregleda za sumnju na sindrom sinusnog čvora (SSS) uključuje sljedeće dijagnostičke metode:

• - može biti informativan u slučaju teških poremećaja provođenja duž sinoatrijalnog spoja, jer, na primjer, s blokadom prvog stupnja nije uvijek moguće fiksirati elektrokardiografske znakove.

EKG na traci: tahi-bradi sindrom - sa zastojem sinusnog čvora nakon napada tahikardije, nakon čega slijedi sinusna bradikardija

• Dnevno praćenje EKG-a i krvnog tlaka informativniji, ali također nije uvijek u mogućnosti registrirati poremećaje ritma, osobito kada su u pitanju kratki paroksizmi tahikardije praćeni značajnim pauzama u kontrakciji srca.
• EKG snimanje nakon dozirane tjelesne aktivnosti npr. nakon testa na traci (hodanje na traci) ili (pedaliranje na stabilnom biciklu). Procjenjuje se povećanje tahikardije, što bi se normalno trebalo uočiti nakon vježbanja, au prisutnosti SSSU-a, izostaje ili je blago izraženo.
• Endokardijalni EFI (endoEFI)- invazivna metoda istraživanja, čija je suština uvođenje mikroelektrode kroz krvne žile u šupljinu srca i naknadna stimulacija srčanih kontrakcija. Nakon umjetno izazvane tahikardije procjenjuje se prisutnost i stupanj kašnjenja provođenja u sinusnom čvoru, koji se na EKG-u pojavljuju s pauzama duljim od 3 sekunde u prisutnosti sindroma bolesnog sinusa.
• (ChPEFI)- bit metode je približno ista, samo se elektroda uvodi kroz jednjak na mjestu njegove anatomske blizine desnom atriju.

Liječenje sindroma bolesnog sinusa

Ako se pacijentu dijagnosticira disfunkcija sinusnog čvora uzrokovana vegetativno-vaskularnom distonijom, potrebno je konzultirati neurologa i kardiologa. Obično se u takvim slučajevima preporučuje održavanje zdravog načina života i uzimanje vitamina, sedativa i restorativnih lijekova. Obično se propisuju tinkture valerijane, matičnjaka, ginsenga, eleutherococcus, echinacea purpurea itd. Također su prikazani glicin i magne B6.

U prisutnosti organske patologije koja je uzrokovala razvoj sindroma bolesnog sinusa, osobito s dugim pauzama srčanog ritma opasnim po život, preporučeno medicinsko liječenje temeljne patologije(srčane mane, ishemija miokarda itd.).

S obzirom na to da u većini slučajeva SSSU napreduje do klinički značajnih blokada i dugih razdoblja asistolije popraćene MES napadima, kod većine ovih bolesnika kao jedina učinkovita metoda liječenja indicirana je ugradnja pacemakera – umjetnog pacemakera.

Operacija se trenutno može obaviti besplatno u sustavu HZZ-a ako se odobri zahtjev pacijenta za kvotom.

MES napad (Morgani Adams Stokes) - hitna pomoć

U slučaju gubitka svijesti (kod izravnog napadaja) ili iznenadne iznenadne vrtoglavice (kod ekvivalenta), bolesniku je potrebno izbrojati puls ili, ako ga je teško napipati na karotidnoj arteriji, izbrojati otkucaje srca sondiranjem ili slušajući prsa s lijeve strane ispod bradavice. Ako je puls manji od 45-50 u minuti, odmah pozovite hitnu pomoć.

Po dolasku ekipe hitne pomoći ili ako pacijent ima potrebne lijekove, potrebno je supkutano ubrizgati 2 ml 0,1% otopine atropin sulfata (često takvi pacijenti imaju sa sobom sve što im je potrebno, znajući da mogu dobiti napadaj na bilo kada). Ovaj lijek neutralizira učinak usporavanja vagusnog živca, tako da sinusni čvor počinje raditi normalnom brzinom.

Ako je injekcija bila neučinkovita, a pacijent je i dalje bez svijesti dulje od 3-4 minute, treba odmah započeti, jer se duga pauza u radu sinusnog čvora može pretvoriti u potpunu.

U većini slučajeva ritam se uspostavlja bez ikakve intervencije. zahvaljujući impulsima ili iz samog sinusnog čvora, ili iz dodatnih izvora ekscitacije u stijenci desnog atrija. Međutim, ako je pacijent razvio barem jedan napadaj MES-a, potrebno ga je pregledati u bolnici i odlučiti o problemu.

Životni stil

Ako pacijent ima sindrom bolesnog sinusa, treba voditi računa o održavanju zdravog načina života. Potrebno je pravilno jesti, pridržavati se režima rada i odmora, kao i isključiti sport i ekstremnu tjelesnu aktivnost. Manji napor, poput hodanja, nije kontraindiciran ako se pacijent osjeća zadovoljavajuće.

Boravak u vojsci za dječake i mladiće je kontraindiciran, jer bolest nosi potencijalnu opasnost po život.

Prognoza

Uz disfunkciju sinusnog čvora, prognoza je povoljnija nego kod sindroma njegove slabosti zbog organskog oštećenja srca. U potonjem slučaju moguća je brza progresija učestalosti MES napada, što može rezultirati nepovoljnim ishodom. Nakon ugradnje pacemakera prognoza je povoljna, a potencijalni životni vijek produljen.

Video: predavanje o sindromu slabosti/disfunkcije sinusnog čvora

Suvremene studije utvrdile su jasnu korelaciju između otkucaja srca i ukupne smrtnosti - kronično povećanje broja otkucaja srca povećava rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti, i obrnuto, smanjenje broja otkucaja srca, odnosno produljenje dijastole, produljuje vrijeme krvnih žila. perfuzija, smanjenje metaboličkih troškova miokarda, poboljšanje protoka krvi u miokardu. S obzirom na važnost ove činjenice, stručnjaci nastavljaju proučavati mehanizme formiranja i kontrole otkucaja srca.

Relativno nedavno, 80-ih godina prošlog stoljeća, otkriven je ionski f-kanal u stanicama sinoatrijalnog čvora, koji se aktivira tijekom depolarizacije, kasnije je nazvan pacemaker, jer su njegova svojstva potvrđena izravnom korelacijom između stupanj njegove ekspresije i broj otkucaja srca (razvoj bradikardije tijekom njegove blokade).

Prvi lijek ivabradin(coraxan), povezan s blokadom f-kanala, razvijen je 1999.

Mehanizam djelovanja ivabradina je suzbijanje If kanala sinusnog čvora, koji kontroliraju spontanu dijastoličku depolarizaciju u sinusnom čvoru i reguliraju otkucaje srca. Lijek djeluje selektivno, uzimanje 20 mg ivabradina dva puta dnevno usporava srčani ritam za 10 otkucaja u minuti, što rezultira smanjenim radom srca i smanjenom potrebom miokarda za kisikom.

Ivabradin ne utječe na intrakardijalno provođenje, kontraktilnost miokarda i procese repolarizacije ventrikula. Nakon oralne primjene, lijek se brzo i potpuno apsorbira u probavnom traktu, maksimalna koncentracija u krvi uočena je 1,5 sat nakon ingestije na prazan želudac. Bioraspoloživost - 40%. Uzimanje hrane povećava vrijeme apsorpcije lijeka za 1 sat, povećava koncentraciju u krvi za 10% (do 30%). Komunikacija s proteinima krvi - 70%. Ivabradin se metabolizira u jetri i crijevima. Poluvrijeme lijeka je 2 sata.Ivabradin se izlučuje uglavnom u obliku metabolita i male količine nepromijenjene tvari putem bubrega i gastrointestinalnog trakta.

Indikacije za primjenu ivabradina:

• liječenje stabilne angine pektoris u bolesnika s normalnim sinusnim ritmom s netolerancijom ili kontraindikacijama za uporabu beta-blokatora;
• zastoj srca.

Kontraindikacije:

• preosjetljivost na lijek;
• Otkucaji srca u mirovanju ispod 60 otkucaja / min;
• kardiogeni šok;
• akutni MI;
• teška arterijska hipotenzija (BP ispod 90/50 mm Hg);
• ozbiljno zatajenje jetre;
• sindrom bolesnog sinusa;
• sinoatrijski blok, nestabilna angina, AV blok 3. stupnja;
• istodobna primjena s inhibitorima citokroma P4503A4;
• Coraxan je kontraindiciran tijekom trudnoće, tijekom dojenja;
• ne preporučuje se za upotrebu ispod 18 godina.

• tijekom obroka ujutro i navečer, 5 mg;
• doza se može prilagoditi nakon 3-4 tjedna (ovisno o terapijskom učinku) do 15 mg;
• u slučaju razvoja bradikardije tijekom terapije lijekom (otkucaji srca manji od 50 otkucaja / min), doza lijeka se smanjuje.

Nuspojava:

• vizualni poremećaji povezani s promjenom svjetline osvjetljenja (prolazni);
• zamagljen vid;
• bradikardija se razvija u 3,3% pacijenata u prva 2-3 mjeseca liječenja, 0,5% pacijenata razvija teški stupanj s otkucajima srca ispod 40 otkucaja / min;
• AV blok I stupnja;
• ventrikularna ekstrasistola;
• coraxan nije učinkovit za liječenje i prevenciju srčanih aritmija;
• Coraxan se ne preporučuje za fibrilaciju atrija (fibrilacija atrija), druge vrste aritmija koje su povezane s funkcijom sinusnog čvora;
• Coraxan se ne preporučuje u kombinaciji sa sporim blokatorima kalcijevih kanala koji usporavaju rad srca (verapamil, diltiazem).

PAŽNJA! Informacije koje pruža stranica web stranica je referentne prirode. Uprava stranice nije odgovorna za moguće negativne posljedice u slučaju uzimanja bilo kakvih lijekova ili postupaka bez liječničkog recepta!

Gotovo svi kardiološki pacijenti na ovaj ili onaj način susreli su se s različitim vrstama aritmija. Moderna farmakološka industrija nudi mnoge antiaritmičke lijekove, čije ćemo karakteristike i klasifikaciju razmotriti u ovom članku.

Antiaritmici se dijele u četiri glavne klase. Klasa I je dodatno podijeljena u 3 podklase. Ova se klasifikacija temelji na učinku lijekova na elektrofiziološka svojstva srca, odnosno na sposobnost njegovih stanica da proizvode i provode električne signale. Lijekovi svake klase djeluju na svoje "točke primjene", pa je njihova učinkovitost kod različitih aritmija različita.

U stijenci miokardijalnih stanica i provodnom sustavu srca postoji veliki broj ionskih kanala. Kroz njih se ioni kalija, natrija, klora i drugih kreću u stanicu i iz nje. Kretanje nabijenih čestica stvara akcijski potencijal, odnosno električni signal. Djelovanje antiaritmika temelji se na blokadi određenih ionskih kanala. Kao rezultat toga, protok iona se zaustavlja, a proizvodnja patoloških impulsa koji uzrokuju aritmiju je potisnuta.

Klasifikacija antiaritmika:

• Klasa I - blokatori brzih natrijevih kanala:

1. IA - kinidin, novokainamid, dizopiramid, giluritmal;
2. IB - lidokain, piromekain, trimekain, tokainid, meksiletin, difenin, aprindin;
3. IC - etacizin, etmozin, bonnecor, propafenon (ritmonorm), flekainid, lorkainid, alapinin, indekainid.

• Klasa II - beta-blokatori (propranolol, metoprolol, acebutalol, nadolol, pindolol, esmolol, alprenolol, trazikor, cordanum).
• Klasa III - blokatori kalijevih kanala (amiodaron, bretilijev tosilat, sotalol).
• Klasa IV - blokatori sporih kalcijevih kanala (verapamil).
• Ostali antiaritmici (natrijev adenozin trifosfat, kalijev klorid, magnezijev sulfat, srčani glikozidi).

Brzi blokatori natrijevih kanala

Ovi lijekovi blokiraju ionske kanale natrija i sprječavaju ulazak natrija u stanicu. To dovodi do usporavanja prolaska vala ekscitacije kroz miokard. Zbog toga nestaju uvjeti za brzu cirkulaciju patoloških signala u srcu, a aritmija prestaje.

Lijekovi klase IA

Lijekovi klase IA propisani su za supraventrikularne i, kao i za vraćanje sinusnog ritma tijekom fibrilacije atrija () i za sprječavanje njezinih ponovnih napada. Indicirani su za liječenje i prevenciju supraventrikularnih i ventrikularnih tahikardija.
Iz ove potklase najčešće se koriste kinidin i novokainamid.

kinidin

Lidokain može uzrokovati disfunkciju živčanog sustava koja se očituje grčevima, vrtoglavicom, oštećenjem vida i govora te poremećajem svijesti. Uz uvođenje velikih doza, moguće je smanjenje kontraktilnosti srca, usporavanje ritma ili aritmija. Vjerojatno razvoj alergijskih reakcija (kožne lezije, urtikarija, Quinckeov edem, svrbež).

Primjena lidokaina je kontraindicirana kod atrioventrikularne blokade. Nije propisan za teške supraventrikularne aritmije zbog opasnosti od razvoja fibrilacije atrija.

Lijekovi IC klase

Ovi lijekovi produljuju intrakardijalno provođenje, osobito u His-Purkinjeovom sustavu. Ovi lijekovi imaju izražen aritmogeni učinak, pa je njihova uporaba trenutno ograničena. Od lijekova iz ove klase uglavnom se koristi Rimonorm (propafenon).

Ovaj lijek se koristi za liječenje ventrikularnih i supraventrikularnih aritmija, uključujući i. Zbog opasnosti od aritmogenog učinka, lijek treba primjenjivati ​​pod liječničkim nadzorom.

Osim aritmija, lijek može uzrokovati pogoršanje kontraktilnosti srca i progresiju zatajenja srca. Možda pojava mučnine, povraćanja, metalnog okusa u ustima. Nisu isključeni vrtoglavica, zamagljen vid, depresija, nesanica, promjene u nalazima krvi.

Beta blokatori

S povećanjem tonusa simpatičkog živčanog sustava (na primjer, tijekom stresa, autonomnih poremećaja, hipertenzije, koronarne bolesti srca), velika količina kateholamina, posebno adrenalina, oslobađa se u krv. Ove tvari stimuliraju beta-adrenergičke receptore miokarda, što dovodi do električne nestabilnosti srca i razvoja aritmija. Glavni mehanizam djelovanja beta-blokatora je sprječavanje prekomjerne stimulacije ovih receptora. Dakle, ovi lijekovi štite miokard.

Osim toga, beta-blokatori smanjuju automatizam i ekscitabilnost stanica koje čine provodni sustav. Stoga se pod njihovim utjecajem rad srca usporava.

Usporavajući atrioventrikularno provođenje, beta-blokatori smanjuju broj otkucaja srca tijekom fibrilacije atrija.

Beta-blokatori se koriste u liječenju fibrilacije i lepršanja atrija, kao i za ublažavanje i prevenciju supraventrikularnih aritmija. Pomažu u borbi protiv sinusne tahikardije.

Ventrikularne aritmije slabije reagiraju na ove lijekove, osim u slučajevima koji su jasno povezani s viškom kateholamina u krvi.

Za liječenje poremećaja ritma najčešće se koriste anaprilin (propranolol) i metoprolol.
Nuspojave ovih lijekova uključuju smanjenje kontraktilnosti miokarda, usporavanje pulsa i razvoj atrioventrikularne blokade. Ovi lijekovi mogu uzrokovati pogoršanje perifernog krvotoka, hladne ekstremitete.

Primjena propranolola dovodi do pogoršanja bronhijalne prohodnosti, što je važno za bolesnike s bronhijalnom astmom. U metoprololu je ovo svojstvo manje izraženo. Beta-blokatori mogu pogoršati tijek dijabetes melitusa, što dovodi do povećanja razine glukoze u krvi (osobito propranolol).
Ovi lijekovi također utječu na živčani sustav. Mogu uzrokovati vrtoglavicu, pospanost, poremećaj pamćenja i depresiju. Osim toga, mijenjaju neuromuskularnu provodljivost, uzrokujući slabost, umor i smanjenu snagu mišića.

Ponekad se nakon uzimanja beta-blokatora bilježe kožne reakcije (osip, svrbež, alopecija) i promjene u krvi (agranulocitoza, trombocitopenija). Uzimanje ovih lijekova kod nekih muškaraca dovodi do razvoja erektilne disfunkcije.

Budite svjesni mogućnosti sindroma ustezanja beta-blokatora. Manifestira se u obliku anginoznih napada, ventrikularnih aritmija, povišenog krvnog tlaka, ubrzanog otkucaja srca i smanjene tolerancije na tjelovježbu. Stoga je potrebno polako, unutar dva tjedna, ukidati ove lijekove.

Beta-blokatori su kontraindicirani kod akutnog zatajenja srca (kardiogeni šok), kao i kod težih oblika kroničnog zatajenja srca. Ne mogu se koristiti u bronhijalnoj astmi i dijabetes melitusu ovisnom o inzulinu.

Kontraindikacije su i sinusna bradikardija, atrioventrikularni blok II stupnja, snižavanje sistoličkog krvnog tlaka ispod 100 mm Hg. Umjetnost.

Blokatori kalijevih kanala

Ovi lijekovi blokiraju kalijeve kanale, usporavajući električne procese u stanicama srca. Najčešće korišteni lijek iz ove skupine je amiodaron (kordaron). Osim blokade kalijevih kanala, djeluje na adrenergičke i M-kolinergičke receptore, inhibira vezanje hormona štitnjače na odgovarajući receptor.

Kordaron se polako nakuplja u tkivima i jednako se sporo iz njih oslobađa. Maksimalni učinak postiže se tek 2-3 tjedna nakon početka liječenja. Nakon prekida uzimanja lijeka, antiaritmijski učinak kordarona također traje najmanje 5 dana.

Kordaron se koristi za prevenciju i liječenje supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija, fibrilacije atrija, aritmija povezanih s Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom. Koristi se za prevenciju po život opasnih ventrikularnih aritmija u bolesnika s akutnim infarktom miokarda. Osim toga, kordaron se može koristiti za dugotrajnu fibrilaciju atrija za smanjenje broja otkucaja srca.

S produljenom primjenom lijeka moguć je razvoj intersticijske plućne fibroze, fotoosjetljivosti, promjena boje kože (moguće su ljubičaste boje). Funkcija štitnjače može se promijeniti, stoga je tijekom liječenja ovim lijekom potrebno kontrolirati razinu hormona štitnjače. Ponekad postoje poremećaji vida, glavobolje, poremećaji spavanja i pamćenja, parestezije, ataksija.

Kordaron može izazvati sinusnu bradikardiju, usporavanje intrakardijalnog provođenja, kao i mučninu, povraćanje i zatvor. Aritmogeni učinak razvija se u 2 - 5% bolesnika koji uzimaju ovaj lijek. Cordarone ima embriotoksičnost.

Ovaj lijek nije propisan za početnu bradikardiju, poremećaje intrakardijalnog provođenja, produljenje QT intervala. Nije indiciran za arterijsku hipotenziju, bronhijalnu astmu, bolesti štitnjače, trudnoću. Kada se kordaron kombinira sa srčanim glikozidima, doza potonjeg mora se prepoloviti.

Blokatori sporih kalcijevih kanala

Ovi lijekovi blokiraju spor protok kalcija, smanjujući automatizam sinusnog čvora i potiskujući ektopične žarišta u atriju. Glavni predstavnik ove skupine je verapamil.

Verapamil se propisuje za ublažavanje i prevenciju paroksizama supraventrikularne tahikardije, u liječenju, kao i za smanjenje učestalosti ventrikularnih kontrakcija tijekom atrijske fibrilacije i lepršanja. S ventrikularnim aritmijama, verapamil je neučinkovit. Nuspojave lijeka uključuju sinusnu bradikardiju, atrioventrikularnu blokadu, arterijsku hipotenziju, u nekim slučajevima smanjenje kontraktilnosti srca.

Verapamil je kontraindiciran kod atrioventrikularnog bloka, teškog zatajenja srca i kardiogenog šoka. Lijek se ne smije koristiti kod Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma, jer će to dovesti do povećanja učestalosti ventrikularnih kontrakcija.

Ostali antiaritmici

Natrijev adenozin trifosfat usporava provođenje u atrioventrikularnom čvoru, što mu omogućuje da se koristi za zaustavljanje supraventrikularne tahikardije, uključujući i na pozadini Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma. Njegovim uvođenjem često se javlja crvenilo lica, otežano disanje i pritiskajuća bol u prsima. U nekim slučajevima postoji mučnina, metalni okus u ustima, vrtoglavica. Neki pacijenti mogu razviti ventrikularnu tahikardiju. Lijek je kontraindiciran u atrioventrikularnoj blokadi, kao iu slučaju loše podnošljivosti ovog lijeka.

Pripravci kalija pomažu smanjiti brzinu električnih procesa u miokardu, a također potiskuju mehanizam ponovnog ulaska. Kalijev klorid se koristi za liječenje i prevenciju gotovo svih supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija, osobito u slučajevima hipokalijemije kod infarkta miokarda, alkoholne kardiomiopatije i intoksikacije srčanim glikozidima. Nuspojave - usporavanje pulsa i atrioventrikularnog provođenja, mučnina i povraćanje. Jedan od ranih znakova predoziranja kalijem je parestezija (poremećaj osjetljivosti, "naježenost" prstiju). Pripravci kalija su kontraindicirani kod zatajenja bubrega i atrioventrikularne blokade.

Srčani glikozidi mogu se koristiti za zaustavljanje supraventrikularne tahikardije, uspostavljanje sinusnog ritma ili smanjenje učestalosti ventrikularnih kontrakcija kod fibrilacije atrija. Ovi lijekovi su kontraindicirani kod bradikardije, intrakardijalne blokade, paroksizmalne ventrikularne tahikardije i Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma. Pri njihovoj uporabi potrebno je pratiti pojavu znakova intoksikacije digitalisom. Može se manifestirati mučninom, povraćanjem, bolovima u trbuhu, poremećajima spavanja i vida, glavoboljom, krvarenjem iz nosa.

Klinička farmakologija

Nova klasa kardiovaskularnih lijekova: selektivni inhibitor N-kanala sinusnog čvora

Godine 2005. Europska agencija za registraciju lijekova i Farmakološko povjerenstvo Ruske Federacije registrirali su Coraxan (djelatna tvar - ivabradin) - prvi β-inhibitor selektivnog i specifičnog djelovanja kanala sinoatrijalnog spoja. Coraxan je registriran kao simptomatsko liječenje stabilne angine u bolesnika sa sinusnim ritmom koji imaju kontraindikacije za primjenu β-blokatora ili njihovu intoleranciju. Ivabradin ima antiishemijski i antianginozni učinak zbog smanjenja brzine otkucaja srca (HR).

Povećanje brzine otkucaja srca značajno povećava potrebu miokarda za kisikom i povećani koronarni protok krvi u bolesnika s koronarnom bolesti srca (CHD). Velika epidemiološka istraživanja potvrđuju ulogu visokog srčanog ritma u mirovanju kao važnog prediktora ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću, arterijskom hipertenzijom, metaboličkim sindromom, kao i u zdravih osoba. Primjena β-blokatora u bolesnika s infarktom miokarda (IM) potvrdila je da smanjenje brzine otkucaja srca dovodi do smanjenja mortaliteta.

U studiji BEAUTIFUL pokazalo se da je u bolesnika s koronarnom bolešću i disfunkcijom lijeve klijetke (LV) upravo broj otkucaja srca >70 otkucaja u minuti nezavisan nepovoljan čimbenik koji značajno pogoršava prognozu. Rizik od kardiovaskularnih

Medicina 4.2008.-

NA. Egorova

Odjel za kliničku farmakologiju, RSMU

Razlika u mortalitetu u ovih bolesnika povećava se za 34%, rizik od fatalnog i nefatalnog MI - za 46%, potreba za revaskularizacijom za 38%, čak i uz optimalnu terapiju. Dodatak Coraxana liječenju bolesnika s koronarnom bolešću i srčanom frekvencijom >70 otkucaja/min poboljšava prognozu smanjujući rizik od fatalnog i nefatalnog MI, kao i potrebu za revaskularizacijom. U isto vrijeme, Coraxan se može sigurno kombinirati sa svim lijekovima za liječenje koronarne arterijske bolesti, uključujući antagoniste kalcija i P-blokatore.

Elektrofiziološka svojstva kardiomiocita

Visoki broj otkucaja srca kao čimbenik niske tjelesne spremnosti ili lošeg općeg zdravlja praćen je većom stopom koronarne, kardiovaskularne i iznenadne smrti, povezan je s porastom mortaliteta u bolesnika s koronarnom bolešću, infarktom miokarda i u starijih osoba.

Otkucaji srca određuju:

Potrošnja kisika miokarda i ishemijski prag miokarda;

Vrijeme dijastoličkog punjenja koronarnih arterija (i, sukladno tome, vrijeme koronarnog protoka krvi);

Pojačani utjecaj kateholamina (odlučujući faktor u smanjenju varijabilnosti srčanog ritma - marker za pojavu po život opasnih aritmija);

Aterogeni učinak povezan s povećanjem razine lipoproteinskog kolesterola niske gustoće u krvi;

Hemodinamski stres u obliku tahikardije ("smični stres" faktor) dovodi do razvoja ateroskleroze koronarnih, ilijačnih i bubrežnih arterija zbog promjena u oslobađanju čimbenika rasta od strane endotela;

Smanjena rastezljivost karotidnih arterija kao jedan od znakova aterosklerotskih lezija.

Generiranje impulsa od strane specijaliziranih pacemaker stanica sinusnog čvora nastaje kao posljedica promjene potencijalne razlike između unutarnje i vanjske površine stanične membrane - prolazna depolarizacija stanične membrane (I faza akcijskog potencijala).

U mirovanju, kardiomiociti imaju stalnu razliku električnog potencijala između unutarnje i vanjske površine stanične membrane - transmembranski potencijal mirovanja od približno -90 mV. Taj potencijal održavaju transmembranske ionske struje uz sudjelovanje Na+-K+-pumpe. Stanična depolarizacija nastaje ulaskom pozitivnih iona u stanicu, nastavlja se sve dok se elektrokemijski gradijent ne uravnoteži i ne odredi akcijski potencijal koji se zatim kreće duž provodnih putova i potiče kontrakciju kardiomiocita.

U elektrofiziologiji kardiomiocita razlikuju se faze brze depolarizacije, brze repolarizacije, faze platoa i faze spore repolarizacije vezane uz akcijski potencijal, kao i faza potencijala mirovanja. U specijaliziranim pacemaker stanicama srca faza spore repolarizacije prelazi u fazu spontane dijastoličke (pacemaker) depolarizacije, čime se membranski potencijal dovodi do granične vrijednosti pri kojoj

rum pokreće akcijski potencijal. Spontana dijastolička depolarizacija nastaje zbog djelovanja Na + -K + ionske pumpe koja osigurava protok pozitivnih iona u stanicu.

Mehanizam djelovanja Koraksana

Ivabradin (Coraksan) je prvi selektivni 1r-inhibitor koji djeluje na snižavanje pulsa i nema negativan inotropni učinak te ne utječe na atrioventrikularno provođenje i krvni tlak (KT). Antiishemijski i antianginozni učinak ivabradina posljedica je smanjenja brzine otkucaja srca zbog inhibicije ionskih 1r struja u sinoatrijalnom spoju.

Inhibicija ionskih 1r struja igra ključnu ulogu u kontroli otkucaja srca. Kateholamini, stimulirajući aktivnost adenilat ciklaze, povećavaju proizvodnju cikličkog adenozin monofosfata (cAMP), koji potiče otvaranje G-kanala, dok supresija proizvodnje cAMP acetilkolinom inhibira njihovo otvaranje. Coraxan se specifično veže za G-kanale sinusnog čvora i tako smanjuje broj otkucaja srca.

Dok održava membranski potencijal na razini -35 mV (tj. sa zatvorenim G-kanalima), Coraxan se ne veže na stanice sinusnog čvora. Sposobnost inhibicije G-kanala javlja se pri nižoj vrijednosti transmembranskog potencijala kada je kanal u otvorenom stanju. Tada Coraxan može doći do mjesta vezivanja koje se nalazi unutar pore G-kanala, potisnuti 1r-struju i osigurati učinkovito smanjenje otkucaja srca.

Takve značajke vezanja Coraxana na G-kanale odredile su koncept "ovisne terapijske korisnosti": razina vezanja Coraxana ovisi o

Obrazovno poslovanje 4.2008

Klinička farmakologija

stupanj otvorenosti G-kanala i broj otkucaja srca, a učinkovitost Koraksana raste s višim otkucajima srca. U praksi to znači da će kod bolesnika s inicijalno višim otkucajem srca njegovo smanjenje biti izraženije i omogućit će da bude što bliže ciljnoj razini.<60 уд./мин. В то же время у пациентов с исходно не очень высоким уровнем ЧСС эта особенность Кораксана обеспечивает высокую безопасность в плане возникновения брадикардии.

Selektivnim suzbijanjem ionskih 1r struja na razini sinusnog čvora, Coraxan smanjuje brzinu spontane dijastoličke depolarizacije bez promjene maksimalnog dijastoličkog potencijala. Zbog toga se povećava vremenski interval između akcijskih potencijala i smanjuje broj otkucaja srca ovisno o težini tahikardije i proporcionalno koncentraciji djelatne tvari.

Pri koncentraciji Coraxana 100 puta višoj od terapijske, došlo je do blagog smanjenja aktivnosti kalcijevih kanala L-tipa, što nije dovelo do značajne supresije struje kalcijevih iona. Ovi podaci upućuju na nepostojanje negativnog učinka Coraxana na kontraktilnu funkciju miokarda, međutim, potrebni su dodatni klinički dokazi za primjenu Coraxana u bolesnika sa sistoličkom disfunkcijom miokarda.

Učinak Coraxana na T-tip kalcijevih kanala u formiranju akcijskog potencijala sinusnog čvora nije otkriven. Učinak Coraxana na 1-kalijevu struju faze repolarizacije akcijskog potencijala zabilježen je samo kada je terapijska koncentracija premašena više od 30 puta.

Farmakokinetika ivabradina

Ivabradin se brzo apsorbira nakon oralne primjene. Vršna koncentracija u plazmi postiže se za 1-1,5 sati, ne

8 Medicina 4.2008

ovisno o dozi lijeka. Bioraspoloživost lijeka nakon oralne primjene dostiže 40% i ne ovisi o dozi ili unosu hrane.

Srednji volumen distribucije ivabradina je 1,4 L/kg. Prosječna koncentracija u plazmi nakon postizanja ravnotežnog stanja je 10 mg / ml, veza s proteinima plazme je oko 70%. Ravnotežna koncentracija lijeka postiže se unutar 24 sata.

Ivabradin se aktivno metabolizira u jetri uz sudjelovanje citokroma CYP3A4. Istodobna primjena inhibitora CYP3A4 dovodi do povećanja maksimalne koncentracije i poluživota lijeka, povećavajući stupanj smanjenja brzine otkucaja srca. Primjena induktora jetrenog metabolizma može smanjiti površinu ispod farmakokinetičke krivulje ivabradina bez utjecaja na EKG parametre.

Poluživot ivabradina pri redovitom uzimanju je oko 2 sata.Lijek se izlučuje u obliku metabolita podjednako putem jetre i bubrega, manje od 10% uzete doze nalazi se u urinu nepromijenjeno.

Hemodinamička svojstva Coraxana

Hemodinamička svojstva Coraxana određena su povećanjem vremenskog intervala između dva akcijska potencijala sinusnog čvora. To omogućuje smanjenje brzine otkucaja srca bez sustavnih hemodinamskih učinaka, smanjenje potrošnje kisika miokarda ovisno o dozi i poboljšanje regionalne kontraktilnosti miokarda u području smanjenog koronarnog protoka krvi.

Tijekom terapije Coraxanom ne dolazi do promjene srednjeg krvnog tlaka i smanjenja kontraktilnosti miokarda, ostaje povoljnija dinamika relaksacije miokarda LV (što je važno za

Selektivni inhibitor I-sinusnog kanala

pohrana volumena LV u zatajenju srca).

Uz disfunkciju LV pod djelovanjem inotropnih lijekova, može se povećati oslobađanje norepinefrina, može se povećati tahikardija i hipotenzija, što će uzrokovati povećanu ishemiju miokarda. U takvoj će situaciji primjena Coraxana igrati važnu ulogu u ograničavanju otkucaja srca bez smanjenja pozitivnog inotropnog učinka. To će poboljšati prokrvljenost miokarda i stabilizirati hemodinamiku u bolesnika sa zatajenjem srca i kardiogenim šokom.

Prednosti ivabradina također se otkrivaju u liječenju bolesnika sa sindromom posturalne ortostatske hipotenzije, sinusnodalnom tahikardijom po "re-entry" mehanizmu, perzistentnom sinusnom tahikardijom, kada je nemoguće propisati P-blokatore ili blokatore sporih kalcijevih kanala (lijekovi s negativnim inotropnim i/ili hipotenzivnim učincima koji mogu pogoršati simptome bolesti).

Učinak ivabradina na QT interval

Produljenje korigiranog (u korelaciji s otkucajima srca) intervala QT (QT^ pod utjecajem lijekova s ​​negativnim kronotropnim učinkom povezano je s većim rizikom od smrti kako u bolesnika sa srčanim bolestima tako i u općoj populaciji. Produljenje Q^ je čimbenik zbog promjena u procesu repolarizacije ventrikula koji predisponira pojavu potencijalno fatalne ventrikularne tahikardije tipa "piruete". Klinička studija ivabradina potvrdila je odsutnost promjena u Q^ intervalu tijekom terapije.

U bolesnika sa stabilnom anginom pektoris i normalnim elektrofiziološkim parametrima Coraxan nije uzrokovao značajno usporavanje provođenja impulsa kroz atrije ili ventrikule srca. to

ukazuje na sposobnost ivabradina da održi refraktorna razdoblja atrija, vrijeme atrioventrikularnog provođenja i trajanje razdoblja repolarizacije.

Ne preporučuje se primjena Coraxana istodobno s lijekovima koji produljuju QT interval (kinidin, dizopiramid, bepredil, sotalol, ibutilid, amiodaron, pentamidin, cisaprid, eritromicin itd.). Kombinirana uporaba Coraxana sa sličnim lijekovima može povećati smanjenje brzine otkucaja srca, što zahtijeva pažljivije praćenje stanja pacijenta. Istodobno, prema studiji BEAUTIFUL, kombinirana primjena Coraxana s P-blokatorima i antagonistima kalcija sigurna je i ne zahtijeva dodatnu kontrolu.

Antianginalni i antiishemijski učinci

Antianginalni i antiishemijski učinci Coraxana (u dozi od 7,5 ili 10 mg 2 puta na dan) u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris usporedivi su s onima atenolola (100 mg/dan) i amlodipina (10 mg/dan).

Frekvencija srca i vrijednost dvostrukog umnoška (HR x KT) u mirovanju i pri maksimalnoj tjelesnoj aktivnosti kao pokazatelj potrošnje kisika miokarda bili su značajno niži u skupini bolesnika liječenih Coraxanom u usporedbi s amlodipinom. Učestalost nuspojava (NE) bila je usporediva, pokazalo se da se Coraxan dobro podnosi.

Antianginalni učinak Coraxana traje dugotrajnom redovitom primjenom bez razvoja farmakološke tolerancije. Nije bilo sindroma ustezanja nakon prekida uzimanja lijeka.

Neželjeni učinci

Najčešći NE s Coraxanom bili su poremećaji vida.

Opća medicina 4.2008

Klinička farmakologija

percepcije (fotopsije), umjereno izražene i spontano nestaju tijekom terapije. Fotopsije (prolazne promjene svjetline u ograničenom području vidnog polja) bile su inicirane oštrom promjenom intenziteta osvjetljenja pri gledanju sjajnih predmeta pri jakom svjetlu i javile su se u 14,5% pacijenata. Samo u 1% bolesnika pojava fotopsija dovela je do odbijanja liječenja ili promjene uobičajene dnevne rutine. Mehanizam nastanka fotopsije je inhibicija G-kanala u stanicama retine. Zamagljen vid je česta NE. NE na dijelu vida mogu ograničiti upotrebu lijeka kod pacijenata koji voze različita vozila ili rade u industriji na pokretnoj traci.

Na strani kardiovaskularnog sustava česte NE su bile bradikardija, atrioventrikularna blokada 1. stupnja, ventrikularna ekstrasistola; rijetko - lupanje srca, supraventrikularna ekstrasistola. Rijetki NE iz gastrointestinalnog trakta bili su mučnina, zatvor ili proljev. Među općim NE često su uočene glavobolja, vrtoglavica, rijetko - kratkoća daha, grčevi mišića. Rijetke laboratorijske promjene uključuju hiperurikemiju, eozinofiliju u krvi i povećane razine kreatinina u plazmi.

Indikacije i kontraindikacije

Prednosti Coraxana u odnosu na P-blokatore moguće su sa stabilnom anginom u kombinaciji sa sljedećim stanjima:

Bronhijalna astma ili kronična opstruktivna plućna bolest;

Erektilna disfunkcija;

Ateroskleroza perifernih arterija;

simptomi slabosti;

Depresija;

poremećaji spavanja;

Nedostatak učinka od P-blokatora;

Opća medicina 4.2008

Umjerena kršenja atrioventrikularnog provođenja;

Dijabetes melitus sa značajnim fluktuacijama glikemije;

Normalan BP.

Morate biti oprezni pri propisivanju Coraxana u sljedećim slučajevima:

Atrioventrikularni blok II stupnja;

Istovremena uporaba drugih lijekova koji smanjuju broj otkucaja srca;

arterijska hipotenzija;

Akutno razdoblje moždanog udara;

Umjereno zatajenje jetre;

teško zatajenje bubrega;

Pigmentna degeneracija retine.

Kontraindikacije za korištenje Korak-sana:

Preosjetljivost na ivabradin ili neki od pomoćnih sastojaka lijeka;

broj otkucaja srca u mirovanju<60 уд./мин (до начала лечения);

Sindrom bolesnog sinusa;

Sinoaurikularna blokada;

Atrioventrikularni blok III stupnja;

Prisutnost umjetnog pacemakera;

Akutni infarkt miokarda;

Kardiogeni šok;

Nestabilna angina;

Teška arterijska hipotenzija (BP<90/50 мм рт. ст.);

Kronično zatajenje srca III-IV stadija prema NYHA klasifikaciji;

Teško zatajenje jetre (više od 9 bodova prema klasifikaciji Child-da-Pew);

Istodobna primjena jakih inhibitora izoenzima citokroma P450 CYP3A4 (antifungici iz skupine azola - ketokonazol, itrakonazol; makrolidi - klaritromicin, eritromicin za oralnu primjenu,

Klinička farmakologija

josamicin, telitromicin; Inhibitori HIV proteaze - nelfinavir, ritonavir; nefazadon); trudnoća, dojenje.

Podaci iz studije BEAUTIFUL

U siječnju 2005. započela je međunarodna, multicentrična, randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija ivabradina u bolesnika sa stabilnom CAD i sistoličkom disfunkcijom LV. Ispitivanje BEAUTIFUL procijenilo je učinkovitost ivabradina u odnosu na placebo na kardiovaskularne događaje u bolesnika sa stabilnom CAD i sistoličkom disfunkcijom LV (ejekcijska frakcija<39%). Это первое исследование, изучавшее влияние изолированного снижения ЧСС иваб-радином на прогноз у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ. Первичная комбинированная конечная точка исследования - время до возникновения первого из следующих событий: смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, госпитализация по поводу острого ИМ, госпитализация по поводу манифестации или прогрессирования сердечной недостаточности.

Na 660 mjesta ispitivanja, 10 947 osoba (u dobi >55 godina bez dijabetesa i >18 godina s dijabetesom) randomizirano je na placebo ili ivabradin (5 mg dva puta dnevno tijekom 2 tjedna nakon čega slijedi 7,5 mg dva puta dnevno) na dan). U obje skupine bolesnici su primali terapiju antiagregacijskim lijekovima (94%), statinima (74%), inhibitorima angiotenzin-konvertirajućeg enzima (90%) i P-blokatorima (87%). Među P-blokatorima najčešće su korišteni karvedilol, bisoprolol i metoprolol, s dozama P-blokatora u prosjeku oko 50% maksimalnih. Razdoblje praćenja trajalo je od 18 do 36 mjeseci.

Rezultati studije BEAUTIFUL predstavljeni su na European

Medicina 4.2008.-

na Kongresu kardiologa u rujnu 2008. Imenovanje Koraksana bolesnicima s koronarnom arterijskom bolešću, disfunkcijom LV i otkucajima srca >70 otkucaja/min poboljšalo je prognozu u tih bolesnika. Iako nisu dobivene razlike za primarnu krajnju točku, rezultati studije pokazali su poboljšanje prognoze za koronarne događaje. Coraxan je smanjio rizik od fatalnog i nefatalnog MI za 35%, potrebu za revaskularizacijom za 30%, a učestalost hospitalizacija zbog MI ili nestabilne angine za 22%.

Važno je napomenuti da su ovi rezultati dobiveni kod pacijenata koji su inicijalno primali optimalnu terapiju sa suvremenog gledišta, uključujući statine, antitrombocitne lijekove, P-blokatore i inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima. Ovi rezultati dokazuju ne samo prognostičku vrijednost povećane frekvencije srca, već i važnost učinkovite kontrole ovog pokazatelja. Selektivno smanjenje brzine otkucaja srca Coraxanom može značajno poboljšati prognozu u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću s otkucajima srca >70 otkucaja u minuti. Coraxan je siguran za istovremenu primjenu s lijekovima za snižavanje pulsa, uključujući P-blokatore i antagoniste kalcija.

Erofeeva S.B., Maneshina O.A., Belousov Yu.B. Mjesto ivabradina, prvog If inhibitora selektivnog i specifičnog djelovanja, u liječenju kardiovaskularnih bolesti Kvalitativna klinička praksa. 2006. br. 1. C. 10-22. Cook S., Togni M., Schaub M.C. et al. Visok broj otkucaja srca: faktor kardiovaskularnog rizika? // EUR. Heart J. 2006. br. 27. str. 2387-2393. DiFrancesco D. If current inhibitors: svojstva interakcije lijek-kanal // Selective and Specific if Channel Inhibitor in Cardiology / Ed. Fox K. L.: Science Press Ltd., 2004. P. 1-13.

Fox K., Ferrari R., Tendera M. et al. Obrazloženje i dizajn randomiziranog dvostruko slijepog, placebom kontroliranog ispitivanja ivabradina u bolesnika sa sta-

Selektivni inhibitor I-sinusnog kanala

Bolest koronarne arterije i sistolička disfunkcija lijevog ventrikula: procjena morbiditeta i mortaliteta inhibitora If ivabradina u bolesnika s koronarnom bolešću i disfunkcijom lijevog ventrikula (BEAUTIFUL) studija // Amer. Heart J. 2006. P. 860-866.

Fox K., Ford I., Steg P.G. et al. Ivabradin za bolesnike sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću i sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke (BEAUTIFUL): randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje // Lancet. 2008. V. 372. P. 807-816.

Kannel W.B., Kannel C., Paffenbarger R.S. Jr., Cupples L.A. Otkucaji srca i kardiovaskularna smrtnost: Framinghamska studija // Amer. Heart J. 1987. V. 113. P. 1489-1494.

McGovern P.G., Pankow J.S., Shahar E. et al. Najnoviji trendovi u akutnoj koronarnoj bolesti srca - mortalitet, morbiditet, medicinska skrb i faktori rizika. The Minnesota Heart Survey Investigators // N. Engl. J. Med. 1996. V. 334. P. 884-890.

Ruzyllo W., Tendera M., Ford I. et al. Antianginalna učinkovitost i sigurnost ivabradina u usporedbi s amlodipinom u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris napora: 3-mjesečno randomizirano dvostruko slijepo, multicentralno ispitivanje neinferiornosti // Lijekovi. 2007. V. 67. br. 3. str. 393-405.

Tardif J.C., Ford I., Tendera M. et al. Učinkovitost ivabradina, novog selektivnog If inhibitora u usporedbi s atenololom u bolesnika s kroničnom stabilnom anginom // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 2529-2536.

Knjige izdavačke kuće "Atmosfera"

Klinička istraživanja. 2. izdanje, rev. i dodatni (autor O.G. Melikhov)

U monografiji su dosta cjelovito i ujedno popularno navedeni glavni teorijski i praktični aspekti kliničkih istraživanja. Klinička studija je studija sigurnosti i djelotvornosti ispitivanog lijeka na ljudima radi utvrđivanja ili potvrde njegovih kliničkih, farmakoloških, farmakodinamičkih svojstava, nuspojava i drugih značajki djelovanja na organizam. Zadatak svih uključenih u ovaj proces je minimizirati rizik za pacijente koji sudjeluju u istraživanju i dobiti besprijekorne znanstvene podatke o svojstvima novog lijeka. Razmatraju se povijest, faze i vrste kliničkih ispitivanja, pitanja planiranja, provođenja i kontrole kvalitete. Posebna pažnja posvećena je etičkim pitanjima.

Drugo izdanje (prvo izdanje objavljeno je 2003.) dopunjeno je informacijama o regulatornim dokumentima Ruske Federacije i međunarodnih organizacija koji su objavljeni u razdoblju od 2004. do 2007. 200 str.

Za stručnjake koji se bave kliničkim istraživanjem, liječnike istraživače i sve one koje zanima proces razvoja novih lijekova.

Catad_tema Poremećaji srčanog ritma i provođenja - članci

Farmakoterapija za snižavanje pulsa kod sinusnog ritma

Brzina otkucaja srca nezavisan je čimbenik rizika za ukupnu i kardiovaskularnu smrtnost. U pregledu se razmatra povoljan prognostičko-modificirajući učinak selektivnog smanjenja sinusnog ritma primjenom suvremenog arsenala farmakoloških skupina.

Ključne riječi: otkucaji srca, farmakološka korekcija, β-blokatori, antagonisti kalcija, ivabradin.

Farmakoterapija za snižavanje srčanog ritma u sinusnom ritmu
Profesor V. Oleinikov, dr. med.; A. Kulyutsin, kandidat medicinskih znanosti; M. Lukjanova
Medicinski institut Državnog sveučilišta u Penzi

Brzina otkucaja srca nezavisan je čimbenik rizika za ukupnu i kardiovaskularnu smrtnost. Pregled razmatra povoljan učinak selektivnog snižavanja sinusnog ritma na promjenu prognoze, primjenom postojećeg arsenala farmakoloških skupina.

ključne riječi: otkucaji srca, farmakološka korekcija, β-adrenoblokatori, antagonisti kalcija, ivabradin.

Posljednjih desetljeća uloga simpatičkog živčanog sustava (SNS) u patogenezi kardiovaskularnih bolesti, posebice arterijske hipertenzije (AH), koronarne bolesti srca (CHD), sindroma kroničnog zatajenja srca (CHF) i metaboličkog sindroma ( MS) naširoko se raspravljalo. Najpristupačnija manifestacija hipersimpatikotonije za fizikalnu dijagnozu je povećani broj otkucaja srca (HR). Tijekom proteklih 20 godina objavljeni su rezultati više od 20 epidemioloških studija s više od 280 tisuća ljudi posvećenih procjeni kliničkog značaja otkucaja srca u sinusnom ritmu.

Negativna prognoza povezana s povećanim brojem otkucaja srca odnosi se na različite kategorije bolesnika. Stoga je prospektivno promatranje pacijenata s hipertenzijom pokazalo da je svako povećanje broja otkucaja srca u mirovanju za 10 u minuti povezano s povećanjem ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta za 20% odnosno 14%. Brojni istraživači ukazuju na odnos između otkucaja srca u mirovanju i smrtnosti u bolesnika s hipertenzijom, multiplom sklerozom i u starijih osoba. C. Pepine i sur. U okviru međunarodne studije INVEST analizirani su podaci za 22 192 bolesnika s hipertenzijom i stabilnom koronarnom bolešću, koji su randomizirani u skupine verapamila SR i atenolola. Povećanje početne vrijednosti otkucaja srca u mirovanju bilo je povezano s povećanim rizikom od štetnih ishoda (smrt iz svih uzroka, nefatalni infarkt miokarda - MI, nefatalni moždani udar) tijekom 2,7 godina praćenja, u bolesnika s otkucajima srca u mirovanju više od 100 otkucaja u minuti, rizik je bio 2 puta veći nego kod nižih otkucaja srca.

Frekvencija srca statistički značajno korelira s težinom i progresijom ateroskleroze, što su potvrdili A. Perski i sur. kada se provodi koronarna angiografija kod muškaraca koji su imali infarkt miokarda u mladoj dobi. Prema nedavnoj studiji, visok broj otkucaja srca bio je povezan s povećanim rizikom od koronarne aterotromboze. Neke su studije pokazale da je povećanje broja otkucaja srca u mirovanju povezano s povećanom krutošću arterija, smanjenom vaskularnom popustljivošću i velikom brzinom pulsnog vala. I na kraju, visok broj otkucaja srca može ukazivati ​​na neravnotežu u autonomnom živčanom sustavu, kao marker simpatičke hiperaktivnosti.

Utvrđeno je da povećani broj otkucaja srca prati porast kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta ne samo među pacijentima, već iu općoj populaciji. Prema Framinghamskoj studiji, povećanje broja otkucaja srca u mirovanju povezano je s povećanjem smrtnosti od svih uzroka (koronarne, iznenadne, cerebrovaskularne) bez povezanosti s drugim čimbenicima rizika. Kao rezultat analize dostupnih informacija, većina istraživača smatra povećanje urednog pulsa neovisnim čimbenikom rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti i smrti.

U vezi s navedenim, 2007. godine pri Europskom kardiološkom društvu (ESC) formirana je radna skupina za srčani ritam. Objavljen je konsenzus radne skupine o broju otkucaja srca u mirovanju kod kardiovaskularnih bolesti. Analiza baze dokaza o ulozi otkucaja srca kao čimbenika rizika dovela je do sljedećeg zaključka: novije studije pokazuju kontinuirani porast rizika kod otkucaja srca većim od 60 u minuti. Također 2007. godine objavljena je ESC smjernica „Prevencija kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi“ u kojoj je prvi put srčana frekvencija u mirovanju prepoznata kao neovisni čimbenik rizika za ukupnu i kardiovaskularnu smrtnost.

Studija BEAUTIFUL, dovršena 2008. godine, prvi je put analizirala odnos između otkucaja srca i prognoze u skupini pacijenata (5438 pregledanih) koji su uz standardnu ​​terapiju primali placebo; analiza je pokazala da broj otkucaja srca >70 u minuti omogućuje identifikaciju osoba s većim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija.

Hipotezu o ulozi srčanog ritma kao promjenjivog čimbenika rizika uvjerljivo podupiru studije o farmakološkoj korekciji srčanog ritma, koje pokazuju izravan odnos između usporavanja srčanog ritma i mortaliteta tijekom terapije β-blokatorima (BB) u bolesnika koji imaju imao MI ili bolovao od CHF-a.

Sustavna meta-analiza o dugoročnim učincima liječenja BB-om uvjerljivo je pokazala da je smanjenje broja otkucaja srca od 10,7 u minuti povezano sa smanjenjem kardiovaskularne smrtnosti od 17,4% u bolesnika nakon IM i 18% smanjenjem nefatalnog MI. . Uz napetost stijenke lijeve klijetke i kontraktilnost otkucaja srca jedan je od glavnih čimbenika potrošnje kisika od strane miokarda.

U bolesnika sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću, povećanje brzine otkucaja srca prirodno prethodi pojavi ishemije miokarda tijekom vježbanja. Učestalost angine pektoris tijekom hodanja u bolesnika koji se liječe od koronarne arterijske bolesti ovisi o prosječnoj brzini otkucaja srca: u bolesnika s sinusnom brzinom > 80 u minuti, napadi angine se javljaju 2 puta češće nego u bolesnika s brzinom otkucaja srca od 60 u minuti. minuta. Vjerojatnost razvoja ishemije miokarda proporcionalna je početnoj razini, amplitudi i trajanju povećanja srčanog ritma.

Podaci iz kliničkih studija upućuju na to da kod kronične koronarne arterijske bolesti smanjenje broja otkucaja srca omogućuje ne samo bolju kontrolu simptoma, već i poboljšava preživljenje ove kategorije bolesnika.

Učinak smanjenja brzine otkucaja srca kod AH nije tako jednoznačan. Dakle, u sustavnom pregledu i meta-analizi provedenoj na Sveučilištu Columbia (SAD), pokazano je da (za razliku od pacijenata s MI i CHF), smanjenje brzine otkucaja srca primjenom beta-blokatora u bolesnika s hipertenzijom prati povećanje u riziku od nepovoljnih kardiovaskularnih ishoda i ukupne smrtnosti. Moguće objašnjenje je poremećaj sinkronizacije između izlaznih i reflektiranih pulsnih valova, kada se potonji vraćaju u sistolu (umjesto u dijastolu), čime se povećava središnji tlak u aorti i naknadno opterećenje na lijevoj klijetki.

Podaci o važnosti srčanog ritma u kliničkoj praksi ogledaju se u načelima kontrole sinusnog ritma i ciljnim granicama za snižavanje uredskog srčanog ritma kod određenih bolesti i CHF sindroma, prikazanih u europskim i nacionalnim preporukama. Koliko god se čudno činilo, druge trenutačno dostupne klinički prilagođene instrumentalne metode za praćenje terapije za snižavanje pulsa još uopće nisu razmatrane.

Ciljane granice za smanjenje otkucaja srca
Učinkovite doze farmakoloških sredstava za snižavanje pulsa, čak i s istim mehanizmom djelovanja, mogu značajno varirati u različitih bolesnika, stoga je u kliničkoj praksi potrebno koristiti ne fiksne doze lijekova, već one koje uzrokuju jasan učinak usporavanja brzina otkucaja srca. R. Gorlin je još 1976. napisao da je za smanjenje otkucaja srca "... potrebno u svim slučajevima tražiti učinkovitu dozu β-blokatora, a pravi način da se to postigne je praćenje stupnja smanjenja u otkucajima srca u mirovanju".

Povijesno gledano, najrazvijenija u istraživanjima i kliničkoj praksi bila je definicija otkucaja srca u uvjetima tjelesnog i emocionalnog odmora - tzv. To je zbog jednostavnosti proučavanja ovog pokazatelja i prilično visokog prognostičkog značaja. Prvi put su se epidemiološki podaci o utjecaju otkucaja srca u mirovanju na životni vijek pokušali sistematizirati prvi put 1945. godine. Tada se početnom točkom iznad koje se javlja rizik od kardiovaskularnih komplikacija smatrao broj otkucaja srca od 99 u minuti. . Iz podataka prikazanih u tablici vidljiva je evolucija stavova prema graničnoj vrijednosti srčanog ritma u studijama na ovu temu.

Vrijednost granične vrijednosti otkucaja srca u studijama različitih godina

Očit je trend prema smanjenju uvjetne kritične razine, što je postupno dovelo do uredske vrijednosti od 65 po minuti.

Unatoč velikom arsenalu metoda za diskretnu i trajnu procjenu kronotropne funkcije srca, prije svega Holter EKG monitoringa, do sada nije bilo kontroliranih studija koje verificiraju ciljne razine otkucaja srca pomoću informativnijih pokazatelja od uredskih. Istodobno, korištenje raspoložive opreme koja omogućuje brzu obradu bilo kojeg niza pokazatelja frekvencije otkucaja srca moglo bi iz temelja promijeniti naše razumijevanje prihvatljivih granica smanjenja brzine otkucaja srca kod raznih bolesti. Dakle, prema H. ​​Copie i sur. , broj otkucaja srca, procijenjen tijekom dnevnog EKG praćenja, ima još veću prognostičku vrijednost od određivanja ejekcijske frakcije lijeve klijetke, koja se obično koristi kao prognostički indeks. Nedostatak epidemioloških podataka o graničnim vrijednostima otkucaja srca, određenim drugim metodama osim brojanjem u mirovanju, čini relevantnim traženje novih pristupa dubinskoj frekvencijskoj analizi sinusnog ritma.

Farmakološka sredstva za korekciju otkucaja srca za snižavanje pulsa
Postoje 3 najčešće skupine lijekova koji moduliraju frekvenciju sinusnog ritma utječući na funkciju sinoatrijalnog čvora: BB, antagonisti kalcija (CA), uglavnom nedihidropiridinske serije, i inhibitori F-kanala sinusnog čvora.

Postoje i druge skupine lijekova koji neizravno utječu na otkucaje srca – kroz vazomotorni centar ili simpatovagalne interakcije. To uključuje lijekove središnjeg djelovanja, srčane glikozide, inhibitore acetilkolinesteraze, psihotropne modulatore. Međutim, njihov učinak na srčani ritam je nespecifičan, često nema klinički značaj i teško ga je kontrolirati, pa je primjena ovih skupina lijekova za korekciju srčanog ritma u praksi neracionalna.

β-blokatori.
Budući da je srčani ritam klinički marker simpatičke aktivnosti, najlogičnije je koristiti lijekove za korekciju srčanog ritma koji mogu spriječiti aktivaciju SNS-a ili eliminirati patofiziološke učinke već nastale hipersimpatikotonije. Potonji mehanizam leži u osnovi farmakoloških učinaka BB-a uvedenog u kliničku praksu prije više od 40 godina. U početku su se koristili kao antiaritmici i za liječenje angine pektoris, a kasnije je raspon indikacija značajno proširen. Trenutno se BB lijekovi koriste za liječenje stabilne angine pektoris svih funkcionalnih klasa, dokazana je učinkovitost ovih lijekova u akutnim oblicima koronarne arterijske bolesti, koriste se u liječenju hipertenzije, supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija, za kontrolu otkucaja srca u pacijenata s atrijskom fibrilacijom, oni produljuju životni vijek pacijenata sa CHF.

Ne ulazeći u nijanse mehanizma djelovanja, napominjemo da se pozitivan klinički učinak svih BB-a temelji na njihovoj sposobnosti da oslabe fiziološke i patofiziološke učinke noradrenalina i adrenalina, koji su posredovani α- i β-adrenergičkim receptorima.

Istraživanja razine norepinefrina u krvi pomoću visokih eksperimentalnih tehnologija (mikroneurografija, spektralna analiza) omogućila su utvrđivanje da BB eliminiraju mnoge toksične učinke karakteristične za kateholamine: