Upitnik za roditelje za procjenu zdravstvenog stanja djeteta i njegovu pravovremenu prilagodbu. Upitnik za procjenu stanja zdravlja na glavnim funkcionalnim sustavima
Upitnik za učenike od 1. do 10. razreda "Moja dnevna rutina"
Puno ime __________________________________ razred _______
momci! Pažljivo pročitajte pitanja i predložene odgovore. Pratite svoju dnevnu rutinu tijekom tjedna tako da svaku večer bilježite trajanje noćnog sna, vrijeme za izradu domaće zadaće i vrijeme provedeno u šetnji. Izračunajte tjedni prosjek za sva tri pitanja. Odaberite najprikladniji broj iz ponuđenih opcija. Upišite u rubriku "odgovori".
Pitanja i odgovori | Odgovori |
|
Koliko prosječno tjedno spavate?
| ||
Koliko vremena tjedno u prosjeku trošite na domaću zadaću?
| ||
Koliko je prosječno tjedno potrebno hodati vani (u satima i minutama)?
|
Pregled:
Upitnik za roditelje "Zdravlje mog djeteta"
PUNO IME._______________________________________________________________________
razred u kojem sin (kći) uči ________________________________________________
Dragi roditelji! Molimo Vas da pažljivo pročitate sadržaj upitnika. Ovisno o prirodi odgovora, trebate podcrtati Da ili ne .
Pitanja | Odgovori |
|||
Postoje li glavobolje (nerazumne, s uzbuđenjem, nakon škole, nakon fizičkog napora). | Da | Ne |
||
Postoji li suza? | Da | Ne |
||
Postoji li slabost, umor nakon nastave u školi i kod kuće. | Da | Ne |
||
Da li postoji poremećaj spavanja (loše uspavljivanje, osjetljiv san, mokrenje u krevet, teško ustajanje). | Da | Ne |
||
Postoji li pojačano znojenje ili pojava crvenih mrlja tijekom uzbuđenja. | Da | Ne |
||
Postoje li vrtoglavica, nestabilnost pri promjeni položaja tijela. | Da | Ne |
||
Postoje li nesvjestice? | Da | Ne |
||
Postoje li bolovi, nelagoda u srcu, lupanje srca, prekidi. | Da | Ne |
||
Je li ikada došlo do povećanja krvnog tlaka. | Da | Ne |
||
Događa li se često: | curenje nosa | Da | Ne |
|
kašalj | Da | Ne |
||
Da | Ne |
|||
Postoje li bolovi u trbuhu? | Da | Ne |
||
Imate li bolove u trbuhu nakon jela? | Da | Ne |
||
Imate li bolove u trbuhu prije jela? | Da | Ne |
||
Ima li mučnine, podrigivanja, žgaravice. | Da | Ne |
||
Postoje li poremećaji stolice (proljev, zatvor). | Da | Ne |
||
Jeste li imali dizenteriju? | Da | Ne |
||
Je li postojala Botkinova bolest (žutica). | Da | Ne |
||
Imate li bolove u leđima. | Da | Ne |
||
Imate li ikada bol prilikom mokrenja. | Da | Ne |
||
Postoje li reakcije na bilo koju hranu, mirise, cvijeće, prašinu, lijekove (osip, otok, otežano disanje). | Da | Ne |
||
Postoji li reakcija na cijepljenje (osip, oteklina, otežano disanje). | Da | Ne |
||
Postoje li često pritužbe na bolove u mišićima nakon tjelesnog odgoja, treninga? | Da | Ne |
Datum ______________________
Potpis osobe koja ispunjava upitnik _______________________
Pregled:
Upitnik za učenike od 1. do 4. razreda "Zdrav stil života"
Razred_____________ Spol M□ Ž □ Datum popunjavanja upitnika _________________
1. Zamislite da ste stigli u ljetni kamp. Vaš najbolji prijatelj, koji je došao s vama, ostavio je torbu sa stvarima kod kuće i moli vas da pomognete. Provjerite koje od sljedećih stvari ne biste smjeli dijeliti ni s najboljim prijateljem?
sapun □ četkica za zube □ ručnik□
krpa za pranje □ pasta za zube □ šampon □
papuče □ ručnik za tijelo□
2. Na vratima blagovaonice istaknuta su dva rasporeda obroka - jedan je ispravan, a
Drugi sadrže pogreške. Provjerite točan raspored.
Doručak | 08.00 | 09.00 |
Večera | 13.00 | 15.00 |
Popodnevni čaj | 16.00 | 18.00 |
Večera | 19.00 | 21.00 |
3. Olya, Vera i Tanya ne mogu odlučiti koliko puta dnevno trebaju prati zube. Što mislite koja je od djevojaka u pravu? Označite odgovor koji smatrate točnim:
Zube je potrebno prati navečer kako bi se uklonili□
Iz usta su se tijekom dana skupljali svi ostaci hrane□
Zube treba prati ujutro i navečer□
Operite zube ujutro kako bi vaš dah bio svjež cijeli dan□
4. Dodijeljeni ste da budete dežurni. Morate vidjeti kako se pravila higijene pridržavaju vaši prijatelji. Pod kojim okolnostima biste im savjetovali da operu ruke:
Prije čitanja knjige□ Prije odlaska na WC□
Nakon odlaska na WC□ Nakon što je pospremio krevet□
Prije jela □ Prije nego što odete u šetnju□
Nakon igranja košarke□ Nakon igranja s mačkom ili psom□
5. Koliko često biste savjetovali svojim prijateljima da se tuširaju? Bilješka:
Svaki dan □ Dva do tri puta tjedno□ Jednom tjedno □
6. Vaš prijatelj je ozlijedio prst. Što biste mu savjetovali? Bilješka:
Stavite prst u usta□
Stavite prst ispod slavine za hladnu vodu□
Namažite ranu jodom i prekrijte čistim ubrusom□
Pregled:
Upitnik za učenike od 5. do 7. razreda "Zdrav stil života"
Razred_____________ Spol M□ Ž □ Datum popunjavanja upitnika ___________________
1. Koji od sljedećih uvjeta smatrate najvažnijim za sreću
život? Ocijenite ih na ljestvici od 8 (najvažnije) do 1 (manje važno)
Vas).
imati puno novca□ Mnogo toga treba znati i moći□
Budite zdravi □ Imajte posao koji volite□
Imati zanimljive prijatelje□ Budite lijepi, privlačni□
Budite samopouzdani (da odlučite što ćete učiniti i osigurati sebi)□
Živjeti u sretnoj obitelji□
2. Koje uvjete za očuvanje zdravlja smatrate najvažnijima?
Iz gornjeg popisa uvjeta odaberite i označite 4 najvažnija za vas.
Redovita tjelovježba□
Dobar odmor □
Dobri prirodni uvjeti (čist zrak, voda, itd.)□
Prilika da vas liječi dobar liječnik□
Novac za dobro jelo, opuštanje, odlazak u teretanu itd.□
Svakodnevna provedba pravila zdravog načina života
(usklađenost s dnevnom rutinom, redoviti obroci, tjelesni odgoj, itd.)□
3. Što je od sljedećeg u vašoj dnevnoj rutini?
Dnevno | Nekoliko puta tjedno | Vrlo rijetko, nikad |
|
Jutarnja tjelovježba, trčanje | |||
Doručak | |||
Večera | |||
Večera | |||
Šetajte na svježem zraku | |||
Spavajte najmanje 8 sati | |||
Sportski | |||
Tuš, kada |
4. Možete li reći da brinete o svom zdravlju? (označite odgovarajuće).
Da, naravno □ Radije da nego ne□ Radije ne nego da □ Ne□
- Zanima vas kako se brinuti za svoje zdravlje? Označi jedan
Odgovor.
Da, vrlo zanimljivo□ Više zanimljivo nego ne□
Više nezanimljivo nego zanimljivo□ Ne zanima me □
- Kako naučiti kako se brinuti za svoje zdravlje?
Često | S vremena na vrijeme | Nikada |
|
U školi | |||
Kuće | |||
Od prijatelja | |||
S interneta | |||
- Kako ocjenjujete zdravstvene informacije koje naučite...
Zanimljiv | Nije uvijek zanimljivo | Ne zanima me |
|
U školi | |||
Kuće | |||
Od prijatelja | |||
S interneta | |||
Iz radijskih i televizijskih emisija |
8. Koje aktivnosti za promicanje zdravlja imate u svom razredu?
Koje od njih smatrate zanimljivim i korisnim?
Održanog | Zanimljiv | Ne zanima me |
|
Zdravstvene lekcije | |||
Predavanja o tome kako brinuti o svom zdravlju | |||
Prikaz filmova o tome kako se brinuti za svoje zdravlje | |||
Sportska natjecanja | |||
Kvizovi, natjecanja, igre na temu zdravlja | |||
Praznici, večeri na temu zdravlja |
Pregled:
Upitnik za učenike od 8 do 11 razreda "Zdrav način života"
Razred_____________ Spol M□ Ž □ Datum popunjavanja upitnika ______________________
1. Koje od dolje navedenih vrijednosti su vam najvažnije?
Materijalno blagostanje□
Kvalitetno obrazovanje□
Atraktivan izgled□
Dobro zdravlje□
Prilika za komunikaciju sa zanimljivim ljudima□
Imućna obitelj□
Sloboda i neovisnost (sposobnost planiranja vlastitog života i ostvarivanja želja)□
Omiljeni posao □
2. Koje uvjete za očuvanje zdravlja smatrate najvažnijima? Iz navedenog
Odaberite popis uvjeta i označite četiri vama najvažnija.
Dobra nasljednost□
Dobri ekološki uvjeti□
Usklađenost s pravilima zdravog načina života (režim, tjelovježba, itd.)□
Mogućnost konzultacija i liječenja kod dobrog liječnika□
Znanje o tome kako brinuti o svom zdravlju□
Odsutnost fizičkog i mentalnog preopterećenja□
Redovita tjelovježba□
Dovoljna materijalna sredstva za dobru prehranu, sport i sl.□
3. Što je od sljedećeg u vašoj svakodnevnoj rutini?
Dnevno | Nekoliko puta tjedno | Jako rijetko |
|
Jutarnja tjelovježba, trčanje | |||
Doručak | |||
Večera | |||
Večera | |||
Šetajte na svježem zraku | |||
Spavajte najmanje 8 sati | |||
Sportski | |||
Tuš, kada |
4. Vodite li dovoljno računa o svom zdravlju?
Dovoljno□ Ne baš dovoljno□ Nedovoljno □
5 Kako se osjećate prema informacijama o tome kako se brinuti za svoje zdravlje?
Vrlo zanimljivo i korisno□ Vrlo zanimljivo i korisno□
Nije baš zanimljivo niti korisno□ Ne zanima i ne treba□
6 Kako učiti o tome kako se brinuti za svoje zdravlje?
Indikativna procjena zdravstveno stanje učenika u školi
Provođenje redovite dijagnostike zdravstvenog stanja školske djece izuzetno je teško, ako ne i nemoguće. Stoga su takvi dijagnostički materijali koje mogu provoditi sami učenici i njihovi učitelji od velike važnosti. Naravno, dijagnostički materijali predstavljeni u nastavku ne mogu zamijeniti liječnički pregled i stoga su indikativne prirode, međutim, oni omogućuju ne samo dobivanje podataka za unos u pojedinačne studentske iskaznice, već i povećanje interesa školaraca za poboljšanje vlastitog zdravlja.
Za opću ocjenu zdravlja kao rezerve adaptivnih sposobnosti organizma predlažu se brojni pristupi i metode.
1. Testni upitnik za približnu procjenu rizika od poremećaja zdravlja učenika
Držati na hladnom m vođa
Uputa stručnjaku
Pokušajte ocijeniti učenika prema sljedećim stavkama koristeći ljestvicu od 4 stupnja:
znakovi
1. Od djetinjstva postoje manifestacije lošeg zdravlja, morbiditeta.
2. Prethodno preboljene teške bolesti, ozljede, operacije.
3. Odrastanje u disfunkcionalnoj obitelji.
4. Obitelj ima financijskih poteškoća.
5. Karakteristično asocijalno okruženje (prijatelji, susjedi, rođaci).
6. Vodi neispravan (nezdrav) način života.
7. Vodi sjedilački način života (nedostatak tjelesne aktivnosti).
8. Razlikuje se u niskoj intelektualnoj razini.
9. Razlikuje se u niskoj kulturnoj razini, uskom krugu interesa.
10. Karakteristične su neformirane higijenske vještine.
11. Bezbrižno, neodgovorno.
12. Pokazuje astenične karakterne osobine, slabu volju.
13. Ne pokazuje interes za poboljšanjem svog zdravlja.
14. Razlikuje se u niskoj aktivnosti pretraživanja, nedostatku inicijative.
15. Ima vrlo razdražljiv živčani sustav, sklon stresu.
16. Ima loš odnos s učiteljima.
17. Karakterističan je povećani umor.
18. Koristi (koristio u prošlosti) opojne tvari.
20. Često se žali na zdravlje.
Interpretacija rezultata
Povoljni se mogu smatrati pokazateljima u rasponu od 20-25 bodova. Pokazatelji veći od 40 bodova temelj su za svrstavanje učenika u rizičnu skupinu. IZ komparativna analiza pokazatelja učenika različitih razreda.
rezultate
2. Testni upitnik za okvirnu procjenu rizika od oštećenja vida
T Obrok su održali roditelji učenika.
Uputa stručnjaku
Pokušajte ocijeniti dijete prema sljedećim stavkama koristeći ljestvicu od 4 stupnja:
0 - znak nije izražen (odsutan);
1 - znak je slabo izražen ili se pojavljuje povremeno;
2 - znak je umjereno izražen ili se pojavljuje povremeno;
3 - znak je jasno izražen ili se manifestira stalno.
znakovi
1. Puno čita.
2. Često čita pri slabom svjetlu ili u ležećem položaju.
3. Provodi više od sat vremena (pola sata za mlađe učenike) dnevno za računalom.
4. Provodi više od dva sata (1 sat za mlađe učenike) gledajući TV dnevno.
5. Čita, upisuje „s nosom“ u tekst.
6. Roditelji slabo vide (nose naočale).
7. Pogrešna prehrana (nedostatak vitamina A).
8. Postoji tendencija povišenog arterijskog i/ili intrakranijalnog tlaka.
9. Nemarno se odnosi na higijenu vida, ne prati umor očiju.
rezultate
3. Test upitnik za približnu procjenu rizika od skolioze i drugih posturalnih poremećaja
Uputa je ista kao iu prethodnom ispitnom upitniku.
znakovi
1. Ima naviku sjediti, ležati u pogrešnim položajima.
2. Nosi torbe, aktovku u jednoj ruci.
3. Ima naviku pogrbljenosti.
4. Pokazuje nedovoljnu tjelesnu aktivnost.
5. Ne bavi se rekreativnom gimnastikom (tjelesno vježbanje, sudjelovanje u sportskim sekcijama, plivanje).
6. Bavi se dizanjem utega (dizanje utega).
7. Nepravilna ili neredovita prehrana.
8. Ima astenično, neproporcionalno tijelo.
9. Nemarno, nemarno se odnosi na svoje zdravlje, njihov izgled.
10. Ima izražene osobine inertnosti, usporenosti, sluzi.
Tumačenje rezultata za dva ispitna upitnika: povoljan pokazatelj za svaki od upitnika je do 10 bodova, s pokazateljem većim od 20 bodova učenika treba svrstati u rizičnu skupinu.
rezultate
4. Testni upitnik za samoprocjenu rizičnih čimbenika lošeg zdravlja kod učenika
Ispitni upitnik popunjava svaki student samostalno. Dostavljen je ispitni obrazac za (dječake). Iz ispitnog upitnika za (djevojke) pitanje 6 je isključeno.
Na pitanja 1-10 treba odgovoriti "da" ili "ne"; pitanja br. 11-15 predviđaju izbor jednog od ponuđenih odgovora.
Pitanja
1. Često sjedim pogrbljeno ili ležim iskrivljenih leđa.
2. Nosim aktovku, torbu (često tešku), a ne naprtnjaču.
3. Imam naviku pogrbljenosti.
4. Osjećam da se ne krećem dovoljno (nedovoljno).
5. Ne bavim se rekreativno gimnastikom (tjelesne vježbe, sudjelovanje u sportskim sekcijama, plivanje).
6. Bavim se dizanjem utega (dizanjem utega).
7. Jedem neredovito, "nekako".
8. Često čitam pri slabom osvjetljenju ležeći.
9. Nije me briga za moje zdravlje.
10. Ponekad pušim.
11. Pomaže li Vam škola u brizi o Vašem zdravlju?
c) teško odgovoriti.
12. Je li ti školovanje pomoglo u stvaranju zdravog načina života kod kuće?
c) teško odgovoriti.
13. Koja su Vam najtipičnija stanja u učionici?
a) ravnodušnost
b) kamata;
c) umor, umor;
d) koncentracija;
e) uzbuđenje, tjeskoba;
e) nešto drugo.
14. Što mislite kako učitelji utječu na vaše zdravlje?
a) brinuti se o svom zdravlju;
b) uzrokovati štetu zdravlju metodama svoje nastave;
c) dati dobar primjer;
d) davanje lošeg primjera;
e) poučavati kako čuvati zdravlje;
f) Nije ih briga za moje zdravlje.
15. Što mislite kako okolina u školi utječe na vaše zdravlje?
a) nema značajan učinak;
b) loše utjecati;
c) dobro utječe;
d) teško odgovoriti.
Obrada rezultata
Za pitanja 1-10, jedan bod se dodjeljuje za svaki pozitivan odgovor. Za pitanja 11-12 bod se daje za odgovor "b". Za pitanje 13 bodovi se dodjeljuju za odgovore "a", "c", "e". Za pitanje 14 bodovi se dodjeljuju za odgovore "b", "d", "e". Za pitanje 15 bodovi se dodjeljuju za odgovore "b", "d". Bodovi se zatim zbrajaju.
Interpretacija rezultata
Uspješnim se smatra rezultat ne veći od 6 bodova. "Zona rizika" - više od 12 bodova.
rezultate
Promijenite svoju biološku dob. Natrag na 25 Semyon Lavrinenko
Prilog 1. Upitnik za objektivnu procjenu zdravlja
Formula za određivanje biološke dobi kod žena:
BVzh \u003d -1,463 + 0,415? ADR - 0,141? SB + 0,248? MT + 0,694? POPs
ADr - Razlika između pokazatelja gornjeg i donjeg tlaka.
SB - statičko balansiranje u sekundama. Ispitanik stoji na lijevoj nozi, bez obuće, s rukama spuštenim uz tijelo dok desna noga ne dotakne pod. Mjeri se tri puta, razmak između mjerenja je 5 minuta. U obzir se uzima najbolji rezultat.
BW je tjelesna težina u kilogramima.
POPs - subjektivna procjena zdravlja. Odgovori na 28 pitanja moraju glasiti ili "da" ili "ne").
PPH Upitnik (subjektivna procjena zdravlja)
1. Patite li od glavobolja?
2. Možete li reći da se lako probudite od svake buke?
3. Patite li od bolova u predjelu srca?
4. Mislite li da vam se vid pogoršao posljednjih godina?
5. Osjećate li da vam se sluh pogoršao posljednjih godina?
6. Nastojite li piti samo prokuhanu vodu?
7. Daju li ti mjesto u javnom prijevozu?
8. Patite li od bolova u zglobovima?
9. Ideš li na plažu?
10. Utječe li promjena vremena na vaše raspoloženje?
11. Imate li razdoblja kada gubite san zbog anksioznosti?
12. Patite li od zatvora?
13. Osjećate li da ste sada jednako učinkoviti kao prije?
14. Patite li od bolova u predjelu jetre?
15. Osjećate li vrtoglavicu?
16. Smatrate li da se sada teže usredotočite nego posljednjih godina?
17. Jeste li zabrinuti zbog slabljenja pamćenja, zaboravljivosti?
18. Osjećate li žarenje, trnce, gmizanje u različitim dijelovima tijela?
19. Imate li razdoblja kada se osjećate radosno uzbuđeni, sretni?
20. Patite li od zvonjenja ili buke u ušima?
21. Držite li u kućnoj ljekarni neki od sljedećih lijekova: validol, nitroglicerin, kapi za srce?
22. Imate li otekline na nogama?
23. Morate li se odreći određene hrane?
24. Imate li kratak dah kada brzo hodate?
25. Patite li od bolova u lumbalnom dijelu?
26. Morate li uzimati mineralnu vodu u ljekovite svrhe?
27. Imate li loš okus u ustima?
28. Možete li reći da ste lako počeli plakati?
29. Kako ocjenjujete svoje zdravlje? (dobro, pošteno, loše, vrlo loše).
Obrada rezultata:
Odgovori "Da" na pitanja br. 1-8, 10-12, 1418, 20-28.
Odgovori "Ne" na pitanja br. 9, 13, 19.
Za pitanje broj 29 nepovoljnim se smatra jedan od zadnja dva odgovora.
Brojimo ukupan broj nepovoljnih odgovora (može biti u rasponu od 0 do 29), zamjenjujemo ga u formulu za određivanje biološke dobi.
PRIMJER:
Odredite biološku dob žene čija je dob putovnice 37 godina, koja ima sljedeće parametre:
BP = 120 mm Hg. st,
BP (donji) = 80 mm Hg Umjetnost.,
POPs = 18 nuspojava.
Zamijenite u formuli:
BVzh \u003d -1,463 + 0,415? 40 - 0,141? 50 + + 0,248? 61+ 0,694? osamnaest.
Kao rezultat, dobivamo da je biološka dob 35,7 godina.
Iz knjige Mahnita potraga za sobom autor Grof Stanislav Iz knjige Darovito dijete [iluzije i stvarnost] Autor Yurkevich Victoria SolomonovnaPrijavni upitnik za čitatelje Kao što naše iskustvo pokazuje, tekst koji ste upravo pročitali prilično je podmukao: čita se tako lako da se čini da je sve, apsolutno sve jasno. Bilo bi lijepo da je to stvarno tako.Koliko razumiješ problem
Iz knjige Masovna psihologija i fašizam autor Reich WilhelmNapomene o objektivnoj kritici i iracionalnoj kritici U skladu s radno-demokratskim načinom života, svaki radnik (muškarac ili žena) treba imati pravo na slobodu rasprave i kritike. Ovaj zahtjev je opravdan, potreban i trebao bi biti
Iz knjige Povijest psihologije autora Rogera Smitha6. POGLAVLJE U potrazi za objektivnom znanošću Prije nego što se mogao postići bilo kakav napredak u astronomiji, bilo je potrebno odustati od astrologije; neurologija se morala odreći frenologije, kemija od alkemije. Međutim, društvene znanosti, psihologija, sociologija,
Iz knjige Devijantologija [Psihologija devijantnog ponašanja] Autor Zmanovskaya Elena ValerievnaDODATAK 3. METODOLOGIJA ZA PROCJENU RAZVOJA RAZVOJA MORALNE SVIJESTI Opis metodologije Analogno s fazama intelektualnog razvoja J. Piageta, L. Kolberg je identificirao tri glavne razine razvoja moralnih prosudbi. Predkonvencionalna razina je egocentrična
Iz knjige Mozgom protiv viška kilograma od Amena DanielaDODATAK 7 UPITNIK ZA RANO OTKRIVANJE OVISNOSTI KOD TINEJDŽERA OD STRANE RODITELJA Pitanja Bodovi 1. Jeste li kod svog djeteta pronašli: 1. Pad u školskom uspjehu tijekom prošle godine. 50 2. Ne govoreći vam o tome kako se odvija društveni život u
Iz knjige Suočavanje s inteligencijom: čovjek u teškoj životnoj situaciji Autor Libina Alena Vladimirovna Iz knjige Stani, tko vodi? Biologija ponašanja ljudi i drugih životinja Autor Žukov. Dmitry AnatolyevichPRILOG 2 Skala subjektivne procjene zadovoljstva
Iz knjige Čovjek za sebe Autor Fromm Erich Seligmann Iz područja ljudskog nesvjesnog: Dokazi iz istraživanja LSD-a [s crtežima pacijenata!] autor Grof Stanislav Iz knjige Socio-psihološki problemi sveučilišne inteligencije u vrijeme reformi. Učiteljev pogled Autor Družilov Sergej Aleksandrovič Iz knjige Psihijatrija ratova i katastrofa [Tutorial] Autor Shamrey Vladislav KazimirovichDodatak A Ljestvica za ocjenjivanje stresa Ovom ljestvicom, također poznatom kao Holmes-Reayeva ljestvica životnih događaja, možete procijeniti stupanj svog opterećenja stresom. Štoviše, možete procijeniti stupanj opterećenja vaše obitelji i prijatelja stresom,
Iz knjige Pritisnite gumb za pauzu [Jedinstvena tehnika za upravljanje vlastitim životom] autor Shirran MartinDodatak 3 Utjecaj revidirane skale događaja (IES-R) Upute: Slijede opisi iskustava ljudi koji su doživjeli teške stresne situacije. Ocijenite u kojoj ste mjeri doživjeli takve osjećaje u vezi s takvim
Iz autorove knjigePrilog 4. Mississippi ljestvica za procjenu posttraumatskih reakcija (vojna verzija) Upute. Sljedeće izjave sažimaju različita iskustva ljudi koji su sudjelovali u borbama. Ispod svake tvrdnje je ljestvica od 1 do 5. Zaokružite
Iz autorove knjigePrilog 5. Mississippi ljestvica za procjenu posttraumatskih reakcija (građanska verzija) Upute. U nastavku su izjave koje sažimaju različita iskustva ljudi koji su doživjeli teške, ekstremne događaje i situacije. Ispod svake tvrdnje je ljestvica.
Iz autorove knjigePrimjena. Predviđanje budućnosti i TSP: istraživačke perspektive Theano V. Kalavana, doktorica zdravstvene psihologije Dr. Theano V. Kalavana stekla je doktorat iz medicinske psihologije 2007. godine na Sveučilištu Cipar. Ima i diplomu
DONORSKI KOD:________________________________________________
UPITNIK O ZDRAVSTVU.
Ovim upitnikom utvrđujemo vašu podobnost za darivanje prema medicinskim smjernicama koje štite vaše zdravlje kao potencijalnog darivatelja, ali i zdravlje pacijenta. Pitanja se odnose na mnoge čimbenike koji s medicinskog stajališta mogu spriječiti osobu da se upiše u registar. Pitanja navedena u nastavku ne uključuju sve situacije koje zabranjuju osobu da donira, pa ako imate spor ili sumnjate u svoju prikladnost, obratite se osoblju Registra.
Molimo Vas da detaljno i u dobroj vjeri ispunite sljedeći obrazac:
1. Opća pitanja
Jeste li bile trudne?** da; Ne.
Ako da, koliko puta _________.
Vaša krvna grupa i Rh faktor (ako je poznat) ____________________
Jeste li imali transfuziju krvi?** da; Ne
ako “da”: što je prelilo _________________ kada (godina) __________ koliko puta _________
Imate li alergije? Da; Ne
ako da, koji alergeni _________________________________________________________________
Vaša visina ___________ (cm.) Vaša težina ____________ (kg.)
pušiš li ** Da; Ne
Pijete li alkohol redovito? Da; Ne
Jeste li ikada bili darivatelj krvi?** da; Ne
Jeste li ikada bili suspendirani iz doniranja? Da; Ne
Ako „da“, koji je bio razlog: _____________________________________________________________ .
Uzimate li trenutno neke lijekove? Da; Ne
Ako „da“, koje lijekove ________________________________________________________________.
Jeste li imali operaciju u zadnjih godinu dana? Da; Ne
Ako „da“, koje _______________________________________________________________________.
Jeste li imali neobjašnjivu temperaturu? Da; Ne
Jeste li doživjeli ozbiljnu nesreću? Da; Ne
Jeste li se nedavno cijepili? Da; Ne
2. Bolujete li trenutno ili ste ranije bolovali od sljedećih bolesti:
Tumori (uključujući i izliječene) |
|||
Dijabetes melitus koji zahtijeva liječenje lijekovima |
|||
Bronhijalna astma ili kronični opstruktivni bronhitis koji zahtijeva kontinuirano liječenje |
|||
Visok krvni (arterijski) tlak |
|||
Bolesti srca: ishemijska bolest srca, angina pektoris, aritmija, infarkt miokarda u prošlosti |
|||
Bolesti krvnih žila: prethodni moždani udar, arterijska tromboza, rekurentna venska tromboza |
|||
Poremećaji zgrušavanja krvi: pojačano krvarenje ili pojačano zgrušavanje krvi |
|||
nasljedne bolesti krvi |
|||
Teška bolest bubrega |
|||
Bolest štitnjače |
|||
Autoimune bolesti: Crohnova bolest, reumatoidni artritis, multipla skleroza, sistemski eritematozni lupus i druge. |
|||
Bolesti živčanog sustava (grčevi, problemi s intervertebralnim diskovima, posebno pomaknutim ili oštećenim diskom) |
|||
Mentalni problemi (depresija ili druga stanja) |
|||
HIV infekcija (AIDS) |
|||
Akutni ili kronični virusni hepatitis |
|||
Tuberkuloza |
|||
Zarazne bolesti: lepra, babezioza, tripanosomijaza (Chagasova bolest), encefalitis, malarija, bruceloza, rikecioza, tularemija |
|||
Jeste li bili liječeni hormonima hipofize, posebno hormonima rasta. |
|||
Jeste li imali transplantaciju tkiva ili organa? |
|||
Je li netko od članova vaše uže obitelji imao leukemiju (leukemija)** |
|||
Je li netko od članova vaše uže obitelji imao rak ili neku drugu malignu neoplazmu** |
|||
Je li netko u vašoj obitelji imao Creutzfeldt-Jakobovu bolest? |
3. Pitanja vezana uz rizik od infekcije HIV-om, hepatitisom B i C:
1. Jeste li upoznati s informacijama o AIDS-u (HIV) i hepatitisu?** da; Ne
2. Razumijete li ove informacije? ** Da; Ne
3. Jeste li bili ili ste trenutno izloženi mogućnosti zaraze HIV-om, hepatitisom B ili C putem kontakta s članom obitelji ili na poslu? Da; Ne
Ako ste u opasnosti od infekcije HIV-om ili hepatitisa B i C, nećete smjeti donirati neko vrijeme. Također uključuje spolni i drugi bliski kontakt s osobom zaraženom ovom zaraznom bolešću. Sljedeći uvjeti mogu vas spriječiti da postanete darivatelj:
a) korištenje droga;
b) seksualni kontakti u zamjenu za primanje novca ili droge;
c) homoseksualni kontakti za muškarce;
d) za žene: seksualni odnosi s muškarcem koji je u prošlosti imao homoseksualne kontakte;
e) spolni kontakt u posljednjih 12 mjeseci s partnerom koji:
je HIV pozitivan ili ima hepatitis B ili C;
Uzimao je ili uzima drogu;
Imao seks u zamjenu za novac ili drogu.
4. Pitanja vezana uz rizike od anestezije:
1. Jeste li ikada bili pod općom anestezijom?** da; Ne
2. Ako da, jeste li imali ikakvih komplikacija ili reakcija? Da; Ne
Ako je „da“, navedite: ______________________________________________________________ .
3. Je li netko od vaših rođaka imao problema u vezi s
s općom anestezijom?** da; Ne
5. Ostale točke
Imate li još kakvih briga ili zdravstvenih problema koji bi vas mogli spriječiti da postanete donor, a o kojima biste željeli razgovarati? (Molimo navedite) _______________
________________________________________________________________________________________ .
Ako ste odgovorili s "da" na jedno ili više pitanja (osim pitanja označenih s **), ili ako sumnjate u svoju prikladnost, obratite se našem osoblju Registra.
Potvrđujem da nisam bolovao i da ne bolujem od teških, dugotrajnih bolesti i da sam, koliko mi je poznato, potpuno zdrav.
_____________________ (datum) __________________________ (potpis)