Kod gihta je poremećena izmjena kakvih dušičnih baza. Kršenje metabolizma purina: uzroci, simptomi i liječenje. Liječenje gihtne nefropatije

“, sanatorij.

A. Yu. Nikolaev, doktor medicinskih znanosti, profesor
Yu. S. Milovanov, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
MMA im. I. M. Sechenov, Moskva

Pojam "gihtne nefropatije" uključuje različite oblike oštećenja bubrega uzrokovane poremećajem metabolizma purina i drugim metaboličkim i vaskularnim promjenama karakterističnim za giht. Giht pogađa 1-2% stanovništva, uglavnom muškaraca. Ako su rani asimptomatski poremećaji metabolizma purina potencijalno reverzibilni, uz pravovremenu dijagnozu i korekciju, tada je u fazi tofusnog gihta s oštećenjem krvnih žila i ciljnih organa (srce, mozak, bubrezi) prognoza bolesti nepovoljna. Oštećenje bubrega razvija se u 30-50% bolesnika s gihtom. S trajnim povećanjem razine mokraćne kiseline u krvi > 8 mg / dl, rizik od naknadnog razvoja kroničnog zatajenja bubrega (CRF) povećava se 3-10 puta. Svaki 4. bolesnik s gihtom razvije CRF.

I stečeni i nasljedni čimbenici igraju ulogu u razvoju gihta. Posebno je velika uloga pothranjenosti u kombinaciji s tjelesnom neaktivnošću. Tijekom proteklih 20 godina u Europi i Sjedinjenim Američkim Državama došlo je do višestrukog porasta učestalosti gihta paralelno s epidemijom morbidne pretilosti, nefrolitijaze i dijabetes melitusa neovisnog o inzulinu. Giht je osobito čest u zemljama s visokom potrošnjom mesnih proizvoda po glavi stanovnika.

Metabolički sindrom karakterističan za giht s inzulinskom rezistencijom, kao i hiperfosfatemija, doprinose stvaranju teške ateroskleroze bubrežnih i koronarnih arterija s razvojem koronarne bolesti srca, renovaskularne hipertenzije i dodatkom kalcijeve nefrolitijaze uratu.

Vodeći patogenetski mehanizmi gihtne nefropatije povezani su s povećanjem sinteze mokraćne kiseline u tijelu, kao i s razvojem neravnoteže između procesa tubularne sekrecije i reapsorpcije urata. Pretjerano stvaranje mokraćne kiseline uzrokovano je nedostatkom hipoksantin-gvanin fosforiboziltransferaze (HGFT). HGFT kontroliraju geni koji se nalaze na X kromosomu. To objašnjava činjenicu da gotovo isključivo muškarci obolijevaju od gihta. Potpuni nedostatak HHFT dovodi do Lesch-Nychenovog sindroma, karakteriziranog ranim i posebno teškim tijekom gihta. Među ostalim varijantama juvenilnog nasljednog gihta su oblici uzrokovani mutacijom Tamm-Horsfall tubularnog proteina, jetrenog nuklearnog faktora - RCAD (bubrežna cista i dijabetes) sindrom (kombinacija gihta s cističnom displazijom bubrega i inzulinski neovisnim dijabetesom melitusom) . Pojačana intracelularna destrukcija adenozin trifosfata (ATP) također dovodi do hiperurikemije: defekta svojstvenog glikogenozi (I, III, V tipovi), kongenitalnoj intoleranciji na fruktozu i kroničnom alkoholizmu. Istodobno, kod većine bolesnika s primarnim gihtom otkrivaju se poremećaji tubularne funkcije bubrega: smanjenje sekrecije, povećanje različitih faza reapsorpcije. Važnu ulogu u patogenezi igra defekt tubularne acidogeneze, koji doprinosi kristalizaciji urata u mokraći. Defekt se očituje stvaranjem gihtne mokraće trajno kisele reakcije (pH< 5).

Učinak hiperurikozurije koji šteti bubrezima dovodi do uratne nefrolitijaze sa sekundarnim pijelonefritisom, oštećenja uratima intersticijalnog tkiva bubrega s razvojem kroničnog tubulo-intersticijalnog nefritisa, kao i do akutnog bubrežnog zatajenja (ARF) zbog intratubularne opstrukcije urinom kiseli kristali (akutna nefropatija mokraćne kiseline).

Hiperurikemija, zbog aktivacije bubrežnog reninangiotenzinskog sustava i ciklooksigenaze-2, pojačava proizvodnju renina, tromboksana i faktora proliferacije glatkih mišićnih stanica krvnih žila, a također inducira aterogenu modifikaciju lipoproteina vrlo niske gustoće (VLDL).

Kao rezultat toga, razvija se aferentna arteriopatija s bubrežnom hipertenzijom i naknadnom glomerulosklerozom i nefroangiosklerozom.

Uratna nefrolitijaza. Karakterizira ga, u pravilu, bilateralna lezija, česti relapsi stvaranja kamenca, a ponekad i staghorn nefrolitijaza. Uratni kamenci su RTG negativni, bolje se vide na ehografiji. Izvan napada, promjene u testovima urina mogu biti odsutne. Bubrežne kolike prati hematurija, uratna kristalurija. Uz dugotrajnu bubrežnu koliku, nefrolitijaza može biti komplicirana napadom sekundarnog pijelonefritisa, postrenalnog akutnog zatajenja bubrega. S dugim tijekom, dovodi do hidronefrotske transformacije bubrega, pionefroze.

Kronični tubulointersticijski nefritis. Očituje se perzistentnim urinarnim sindromom, često u kombinaciji s arterijskom hipertenzijom. Istodobno, proteinurija, koja ne prelazi 2 g / l u više od polovice pacijenata, kombinira se s mikrohematurijom. Kamenje se obično ne nalazi, ali postoje epizode velike hematurije s prolaznom oligurijom i azotemijom, izazvane dehidracijom. Bilateralne medularne ciste (promjera 0,5-3 cm) nalaze se u 1/3 bolesnika. Tipično, rano dodavanje hipostenurije i nokturije, kao i hipertenzije s glomerulosklerozom. Arterijska hipertenzija je obično kontrolirana. Pojava teško kontrolirane hipertenzije ukazuje na progresiju glomeruloskleroze i nefroangioskleroze ili nastanak aterosklerotične stenoze bubrežnih arterija.

Akutna nefropatija mokraćne kiseline. Iznenada se manifestira oligurijom, tupom boli u leđima s disurijom i makrohematurijom, često u kombinaciji s napadom gihtnog artritisa, hipertenzivnom krizom, napadom bubrežne kolike. Oligurija je popraćena oslobađanjem urina crveno-smeđe boje (uratna kristalurija). Istodobno je koncentracijska sposobnost bubrega relativno netaknuta, izlučivanje natrija mokraćom nije povećano.

U budućnosti, oligurija brzo prelazi u anuriju. S pogoršanjem intratubularne opstrukcije stvaranjem brojnih uratnih kamenaca u urinarnom traktu i mokraćnom mjehuru, azotemija raste posebno velikom brzinom, što omogućuje ovu varijantu pripisati hitnom obliku iznenadne gihtne nefropatije.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Klinički, dijagnoza gihta najvjerojatnije je u razvoju akutnog artritisa na pozadini manifestacija metaboličkog sindroma - alimentarne pretilosti abdominalnog tipa u kombinaciji s hipertenzijom ovisnom o volumenu natrija, hiperlipidemijom, hiperinzulinemijom, mikroalbuminurijom. Laboratorijska dijagnoza gihta temelji se na otkrivanju poremećaja metabolizma mokraćne kiseline: otkrivanju hiperurikemije (>7 mg/dl), hiperurikozurije (>1100 mg/dan), postojano kiselog pH urina, proteinurije (mikroalbuminurije), hematurije, kristalurije. Instrumentalna dijagnostika uključuje ultrazvuk (identifikacija rendgenski negativnih uratnih kamenaca), kao i (u teškim slučajevima) biopsiju zahvaćenog zgloba, tophi. Istodobno, informativno je otkrivanje intracelularnih kristala mokraćne kiseline u sinovijalnoj tekućini iu sadržaju tofusa (polarizirajućom mikroskopijom). Ultrazvučna dopplerografija radi se kod teško kontrolirane hipertenzije u bolesnika s gihtom kako bi se isključila aterosklerotska stenoza bubrežnih arterija.

Druga faza dijagnoze je razlika između gihta i sekundarne hiperurikemije. Među bolestima koje često prate poremećaji metabolizma purina, poznate su: kronična intoksikacija olovom (olovna nefropatija), kronična zlouporaba alkohola, analgetska nefropatija, raširena psorijaza, sarkoidoza, berilioza, hipotireoza, mijeloproliferativne bolesti, policistična bolest, cistinoza. Hiperurikemija kod alkoholizma obično je asimptomatska i karakterizirana je kurtozom. Treba istaknuti nepovoljnu prognostičku vrijednost hiperuricemije kod trudničke nefropatije, imunoglobulinske A (IgA) nefropatije i alkoholizma. Velika opasnost je sindrom lize tumora: akutna nefropatija mokraćne kiseline, koja komplicira kemoterapiju onkoloških bolesti. Kronični tubulointersticijski nefritis karakteriziraju hipertenzija, rana anemija i osteoporoza. Nije neuobičajeno završiti s kroničnim zatajenjem bubrega. Dijagnoza se temelji na otkrivanju povećane koncentracije olova u krvi i urinu nakon testa s kompleksonima (EDTA - od engl. Ethylenediaminetetraacetic acid). Sekundarna hiperurikemija izazvana lijekovima također se mora razlikovati od primarnog gihta. Lijekovi koji uzrokuju hiperurikemiju su: tiazidni i (u manjoj mjeri) diuretici Henleove petlje, salicilati, nesteroidni protuupalni lijekovi, nikotinska kiselina, etambutol, ciklosporin, antitumorski citostatici i antibiotici, ribavirin. Osobito je važna dijagnoza CRF-a (gihtična "maska" uremije), koja oštro remeti bubrežnu eliminaciju mokraćne kiseline.

Tijek i prognoza gihtne nefropatije

Gihtna nefropatija obično se javlja u jednoj od faza dugotrajnog tijeka kroničnog "tofus" gihta s napadima gihtnog artritisa. U isto vrijeme, u 30-40% slučajeva, nefropatija je prva manifestacija - bubrežna "maska" - gihta ili se razvija u pozadini zglobnog sindroma atipičnog za giht (oštećenje velikih zglobova, poliartritis, artralgija).

Uznapredovali giht s rizikom od oštećenja ciljnih organa očituje se hipertenzijom s poremećajem cirkadijalnog ritma, stvaranjem metaboličkog sindroma, mikroalbuminurijom, značajnim porastom lipida (kolesterol lipoproteina niske gustoće > 130 mg%), C-reaktivnog proteina. Među ranim znakovima oštećenja ciljnog organa kod gihta: postojana proteinurija, umjereno smanjenje glomerularne filtracije (do 60-80 ml / min), hipertrofija lijeve klijetke i dijabetes melitus. Za gihtičnu nefropatiju tipičan je latentni ili rekurentni tijek s obostranim bubrežnim kolikama (uratna nefrolitijaza), ponovljenim epizodama reverzibilnog akutnog zatajenja bubrega (akutna nefropatija mokraćne kiseline). Od kliničke manifestacije gihtične nefropatije do pojave CRF-a prođe prosječno 12 godina.

Čimbenici rizika za razvoj kroničnog zatajenja bubrega kod gihta su perzistentna arterijska hipertenzija, proteinurija > 1 g/l, kronični pijelonefritis, dijabetes melitus, starija dob bolesnika s gihtom, juvenilni oblici gihta i kronični alkoholizam.

Liječenje gihtne nefropatije

Liječenje akutne nefropatije mokraćne kiseline provodi se u skladu s načelima liječenja akutnog zatajenja bubrega uzrokovanog akutnom intratubularnom opstrukcijom. U nedostatku anurije, znakova ureteralne opstrukcije uratima (postrenalno akutno zatajenje bubrega) ili bilateralne aterosklerotične stenoze bubrežnih arterija (ishemijska bolest bubrega), koristi se konzervativno liječenje. Kontinuirana intenzivna infuzijska terapija (400-600 ml / h) koristi se izotoničnom otopinom natrijevog klorida, 4% otopinom natrijevog bikarbonata i 5% glukoze, 10% otopinom manitola (3-5 ml / kg / h), furosemid ( do 1,5-2 g/dan, u frakcijskim dozama). U tom slučaju diurezu treba održavati na razini od 100-200 ml / h, a pH urina treba doseći vrijednost od 6,5, što osigurava otapanje urata i izlučivanje mokraćne kiseline. Istodobno se propisuje alopurinol u dozi od 8 mg / kg / dan ili urat oksidaza (0,2 mg / kg / dan, intravenozno). Ako nema učinka ove terapije unutar 60 sati, bolesnik se prebacuje na akutnu hemodijalizu. U slučaju da se akutna urična nefropatija razvila kao komplikacija kemoterapije tumora (hemoblastoza) u sklopu sekundarne hiperurikemije - uz sindrom lize tumora, odmah je indicirana hitna hemodijaliza (hemodijafiltracija) uz alopurinol zbog niske učinkovitosti konzervativne infuzijske terapije .

Liječenje kroničnih oblika gihtne nefropatije treba biti sveobuhvatno i uključivati ​​sljedeće zadatke:

• korekcija poremećaja metabolizma purina;
• korekcija metaboličke acidoze i pH urina;
• normalizacija vrijednosti i dnevnog (cirkadijalnog) ritma arterijskog tlaka (BP);
• korekcija hiperlipidemije i hiperfosfatemije;
• liječenje komplikacija (prije svega kroničnog pijelonefritisa).

Dijeta treba biti niskopurinska, niskokalorična i kombinirana s obilnim alkalnim pićem (2-3 l/dan). Dnevna kvota proteina ne smije prelaziti 1 g / kg, masti - 1 g / kg. Dugotrajno pridržavanje takve dijete smanjuje razinu mokraćne kiseline u krvi za 10% (urikozurija - za 200-400 mg / dan), doprinosi normalizaciji tjelesne težine, lipida i fosfata u krvi, kao i smanjenju kod metaboličke acidoze. Prehranu je poželjno obogatiti kalijevim citratom ili kalijevim bikarbonatom, kao i ribljim uljem. Eikosapentaenska kiselina, aktivni sastojak ribljeg ulja, zbog visokog udjela višestruko nezasićenih masnih kiselina djeluje nefroprotektivno i kardioprotektivno kod gihta. Njegovom dugotrajnom primjenom smanjuje se volumen masnog tkiva, proteinurija, inzulinska rezistencija, dislipidemija i hipertenzija. S gihtnom nefropatijom u fazi kroničnog zatajenja bubrega treba koristiti dijetu s niskim sadržajem proteina (0,6-0,8 g / kg).

Navodimo lijekove koji utječu na metabolizam purina.

• Cupping gihtični artritis: kolhicin; nesteroidni protuupalni lijekovi; glukokortikosteroidi.
• Inhibitori ksantin oksidaze: alopurinol (milurit); urat oksidaza (rasburikaza).
• Urikozurični lijekovi: benzbromaron, sulfinpirazon, probenecid; blokatori receptora angiotenzina II (A II); statini.
• Citratne smjese: uralit; magurlit; lemaren.

Lijekovi koji kontroliraju hipertenziju kod gihta uključuju:

• inhibitori enzima koji pretvara angiotenzin (ACE);
• Blokatori receptora A II;
• antagonisti kalcija;
• selektivni β-blokatori;
• diuretici petlje;
• statini;
• fibrati.

Alopurinol (milurit) smanjuje stvaranje i razinu mokraćne kiseline u krvi inhibicijom enzima ksantin oksidaze. Promiče otapanje urata. Hipourikemijski učinak alopurinola korelira s njegovim nefroprotektivnim učinkom povezanim sa smanjenjem proteinurije, proizvodnje renina, slobodnih radikala, kao i usporavanjem glomeruloskleroze i nefroangioskleroze. Indikacije za primjenu alopurinola: asimptomatska hiperurikemija u kombinaciji s hiperurikozurijom> 1100 mg / dan, gihtni kronični tubulointersticijski nefritis, uratna nefrolitijaza, prevencija akutne nefropatije mokraćne kiseline u bolesnika s rakom i njezino liječenje.

Dnevna doza alopurinola (od 200 do 600 mg / dan) ovisi o težini hiperurikemije. S obzirom na mogućnost egzacerbacije gihtnog artritisa, preporučljivo je započeti liječenje alopurinolom u bolnici i kombinirati lijek s nesteroidnim protuupalnim lijekovima ili kolhicinom (1,5 mg / dan) tijekom 7-10 dana. U prvim tjednima liječenja uratne nefrolitijaze alopurinolom preporučljivo je kombinirati ga s lijekovima koji povećavaju topljivost urata u mokraći (magurlit, uralit, kalijev bikarbonat, diakarb). U kroničnom tubulo-intersticijskom nefritisu doza alopurinola se smanjuje kako se smanjuje glomerularna filtracija, au teškom kroničnom zatajenju bubrega (serumski kreatinin> 500 μmol/l) kontraindiciran je. Alopurinol pojačava učinak neizravnih antikoagulansa i pogoršava toksični učinak azatioprina na koštanu srž. Ako se kod primatelja nakon transplantacije utvrdi hiperurikemija (giht), potrebno je smanjiti dozu ciklosporina i saluretika. Ako nema učinka, azatioprin zamijeniti mikofenolat mofetilom i tek onda dodati alopurinol.

Urikozurični lijekovi ispravljaju hiperurikemiju povećavajući izlučivanje mokraćne kiseline mokraćom. Koriste se za asimptomatsku hiperurikemiju, gihtni kronični tubulointersticijski nefritis. Kontraindiciran u hiperurikozuriji, s uratnom nefrolitijazom, s kroničnim zatajenjem bubrega. Češće se koriste probenecid (početna doza 0,5 g/dan), sulfinpirazon (0,1 g/dan), benzobromaron (0,1 g/dan). Moguća je kombinacija alopurinola s benzobromaronom ili sulfinpirazonom. Losartan i drugi blokatori receptora II također imaju urikozurički učinak.

Citratne mješavine (Uralite, Magurlite, Blemaren) ispravljaju metaboličku acidozu, povećavaju pH mokraće na 6,5-7 i time otapaju male uratne kamence. Indiciran za uratnu nefrolitijazu. Uralite ili Magurlit se uzima prije jela 3-4 puta dnevno u dnevnoj dozi od 6-10 g. Tijekom liječenja potrebno je stalno praćenje pH urina, budući da njegova oštra alkalizacija može dovesti do kristalizacije fosfata. Citratne mješavine su kontraindicirane kod kroničnog zatajenja bubrega, s aktivnim pijelonefritisom, treba ih koristiti s oprezom kod hipertenzije (sadrže puno natrija). Mješavine citrata nisu učinkovite za velike kamence, kada je indicirana daljinska litotripsija ili pijelolitotomija.

Zadaci antihipertenzivne terapije u gihtnoj nefropatiji uključuju pružanje nefroprotektivnih i kardioprotektivnih učinaka. Ne smiju se koristiti lijekovi koji zadržavaju mokraćnu kiselinu (tiazidni diuretici) koji pogoršavaju hiperlipidemiju (neselektivni β-blokatori). Lijekovi izbora su ACE inhibitori, blokatori A II receptora, antagonisti kalcija, selektivni β-blokatori.

Statini (lovastatin, fluvastatin, pravastatin) koriste se u bolesnika s gihtom s kolesterolom lipoproteina niske gustoće > 130 mg%. Statini treće generacije (atorvastatin) imaju samostalan hipourikemijski učinak.

Kombinacija ACE inhibitora s blokatorima A II receptora, statinima i alopurinolom najučinkovitija je kod gihtne nefropatije. Ovom kombinacijom pojačavaju se hipourikemijski, antiproteinurijski, hipolipidemijski i hipotenzivni učinci uz uspostavu cirkadijalnog ritma krvnog tlaka i usporavanje remodeliranja miokarda lijeve klijetke, smanjuje se rizik od metaboličkog sindroma i dijabetes melitusa, a koncentracija C-reaktivnog proteina u krvi se smanjuje. Kao rezultat toga, smanjuje se rizik od razvoja akutnog infarkta miokarda, akutnih poremećaja cerebralne cirkulacije i ishoda u CRF.

Književnost

1. Bunchuk NV Giht// Reumatske bolesti/ ed. V. A. Nasonova i N. V. Bunchuk. M., 1997. C. 363-374.
2. Mukhin N. A., Balkarov I. M. Gihtni bubreg// Nefrologija/ ur. I. E. Tareeva. M., 2000. C. 422-429.
3. Stamatelou K. K., Francis M. E., Jones C. A. Vremenski trendovi su prijavljeni o prevalenciji bubrežnih kamenaca u SAD-u// Kidney Int. 2003; 63: 1817-1823.
4. Bingham C., Ellard S. i sur. Atipična obiteljska juvenilna hiperurikemijska nefropatija povezana s mutacijom gena hepatocitnog nuklearnog faktora-1 beta // Kidney Int. 2003; 63: 1645-1651.
5. Kang D. H., Nakagawa T., Feng L. Uloga mokraćne kiseline u napredovanju bubrežne bolesti // J. Amer. soc. Nefrol. 2002; 13:2888-2897.
6. Nikolaev A. Yu. Poremećaji metabolizma purina u alkoholizmu// Alkoholna bolest/ ed. V. S. Moiseeva. M., 1990. C. 95-99.
7. Karumanchi S. A., Maynard S. E., Stillman I. E. Preeklampsija: bubrežna perspektiva// Kidney Int. 2005; 67:2101-2113.
8. Ohno T., Hosoya T., Gomi H. Serumska mokraćna kiselina i renalna prognoza kod IgA-nefropatije // Nephron - 2001.; 87:333-339.
9. Munter P., He J., Vupputuri S. Krvno olovo i CKD u općoj populaciji SAD-a: rezultati NHANES III. Kidney Int. 2003; 63: 1044-1050.
10. Perez-Ruiz F., Gomez-Ullate P., Amenabar J. Dugoročna učinkovitost liječenja hiperurikemije pacijenata s transplantiranim bubregom // Nephrol. Biraj. Transpl. 2003; 18:603-606.
11. Athyros V. G., Elisaf M., Papageorgiou A. A. Učinak statina u odnosu na neliječenu dislipidemiju na razine mokraćne kiseline u serumu u bolesnika s koronarnom bolešću srca: analiza podskupina studije GREck Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) // Amer. J. Kidney Dis. 2004.; 43: 589-599.

Acetonemijski sindrom u djece je disfunkcija metaboličkog sustava. Stanje bolesnog djeteta karakterizira visok sadržaj ketonskih tijela u krvi. U procesu metabolizma razgrađuju se na tvari acetona. To može izazvati pojavu epizodnih napadaja s bolovima u trbuhu. U teškim slučajevima dijete razvija komu.

Acetonemijski sindrom može biti sekundarni kada se bolest razvija u pozadini drugih poremećaja metabolizma ugljikohidrata, masti ili proteina. Primarni idiopatski acetonemijski sindrom također se javlja u djece. U ovom slučaju, glavni provocirajući mehanizam je nasljedni faktor. Nedavno je povećana učestalost acetonemijskog sindroma u novorođenčadi čije su majke tijekom trudnoće imale bubrežnu insuficijenciju. Ako se urin trudnice povremeno određuje, a ona pati od stalnog edema, tada se rizik od razvoja intrauterinog acetonemijskog sindroma u fetusu višestruko povećava.

Povreda metabolizma purinskih tvari, koja izaziva razvoj acetonemijskog sindroma, može biti povezana s upotrebom lijekova koji sadrže umjetne purine.

Simptomi acetonskog sindroma kod djece

Mehanizam patoloških promjena u biokemijskim reakcijama počinje u bubrežnim strukturama. Ovdje se krv obogaćuje purinima. Bubrežni glomeruli nisu u stanju adekvatno preraditi velike količine purinskih tvari. Protokom krvi vraćaju se u krvotok u obliku ketonskih tijela. U budućnosti ove tvari zahtijevaju:

• pojačana opskrba kisikom za njihovu oksidaciju;
• povećanje volumena krvi kako bi se smanjila njihova koncentracija;
• sniziti razinu glukoze u krvi za korištenje acetona.

Svi ti procesi tvore odgovarajuću kliničku sliku:

• razvija - pojačanu ventilaciju pluća;
• djetetovo disanje se ubrzava;
• broj otkucaja srca se povećava;
• u pozadini svega toga, dijete postaje letargično i apatično;
• pod narkotičnim učinkom acetona i ketonskih tijela na strukture mozga može se razviti acetonska koma.

Ali glavni simptom acetonemijskog sindroma kod djece je periodično neukrotivo povraćanje s jakim bolovima u abdomenu. Ponavlja se s određenim epizodnim karakterom i odlikuje se konstantnošću takvih parametara kao što su trajanje, količina povraćanja i stanje djeteta.

Acetonemijski sindrom kod djece tipična je izmjena razdoblja apsolutnog blagostanja u stanju bebe s napadima acetonemičnih kriza. Njihova klinička slika je gore opisana. Razlozi za njihovu pojavu su nakupljanje kritične količine ketonskih tijela u krvi djeteta.

Liječenje acetonskog sindroma i prognoza

Liječenje acetonemijskog sindroma u djece svodi se na dva aspekta:

• olakšanje acetonske krize;
• produljenje razdoblja remisije, u kojem postoji tendencija smanjenja incidencije krize pod utjecajem acetonskih tvari.

Za ublažavanje krize koriste se prokinetici i kofaktori (sudjeluju u metaboličkom procesu) u kombinaciji s enzimskom nadomjesnom terapijom. U teškim slučajevima propisana je intravenska infuzijska terapija. Tako se obnavlja elektrolitski sastav krvi, nadoknađuju gubici tekućine i smanjuje se razina ketonskih tijela. Za intravenoznu infuziju koriste se lijekovi s alkalnom reakcijom. Tijekom remisije fokus je na prehrani i načinu života djeteta.

Acetonemijski sindrom kod djece često je popraćen povećanom živčanom razdražljivošću, što izaziva oslobađanje purina i ketonskih tijela u krv. može izazvati krizu. Treba obratiti pozornost na smanjenje opterećenja stresom i nedopustivost kritičnog tjelesnog napora.

Dijeta za acetonemijski sindrom

Stalna dijeta kod acetonemijskog sindroma temelj je uspješnog liječenja i prevencije rizika od nastanka kriza. Iz prehrane djeteta treba isključiti namirnice koje su izvori velikih količina purina. To su mesni proizvodi, riža, iznutrice, gljive, grah, grašak, masna riba.

U prehranu djeteta uvedite lako probavljive vrste hrane. To su jaja, mliječni proizvodi, povrće i voće. Obavezno pustite dijete da pije najmanje 2 čaše mineralne vode sa slabom alkalnom reakcijom tijekom dana (Borjomi, Essentuki). Korisni svježi sokovi od voća i povrća.

Ako je potrebno, mogu se koristiti enzimski pripravci za poboljšanje procesa probave. Ali to se može učiniti samo nakon savjetovanja s liječnikom.

Metabolizam purina složena je kaskada biokemijskih reakcija u kojima sudjeluju mnogi enzimski sustavi. Sadržaj purina u tijelu sastoji se od njihovog unosa hranom i endogene sinteze. Većina soli mokraćne kiseline - urata - nastaje endogeno u procesu metabolizma nukleinskih kiselina, ali postoje i drugi načini biosinteze tih tvari. U svim varijantama najvažniji međuprodukt je inozinska kiselina, koja se zatim hidrolizira. Nastali hipoksantin se pod utjecajem enzima ksantin-oksidaze pretvara u ksantin i mokraćnu kiselinu. S biokemijskog gledišta, poremećaji metabolizma purina su različite vrste neravnoteže između enzimskih sustava odgovornih za sintezu i transport mokraćne kiseline i njezinih prekursora. Također je neophodan unos značajne količine purina hranom.

Smatra se da tijelo odrasle zdrave osobe sadrži oko 1000 mg mokraćne kiseline. Uz poremećaje metabolizma purina, ova se brojka može povećati nekoliko puta. Sadržaj mokraćne kiseline u organizmu nije teški parametar i nema dijagnostičku vrijednost. Čak i glavni pokazatelj stanja metabolizma purina - koncentracija mokraćne kiseline u krvnom serumu ne razlikuje se posebnom krutošću. Minimalne i maksimalne vrijednosti norme razlikuju se oko 2,5 puta - 200-450 µmol / l kod muškaraca i 160-400 µmol / dan kod žena. U zdravih ljudi dnevno se izluči i ponovno sintetizira oko 750 mg ili 2/3 ukupnog volumena mokraćne kiseline. Od te količine, oko 80% ili 600 mg izlučuje se putem bubrega. Preostalih 20% se izlučuje kroz gastrointestinalni trakt. Prema P. M. Klimenku i sur. (2010) klirens mokraćne kiseline je normalno 5,4-9,0 ml/min.

Bubrežno izlučivanje urata je složen proces koji se sastoji od više koraka. U glomerulima se plazmatski urat filtrira. Urati koji su ušli u ultrafiltrat gotovo se potpuno reapsorbiraju u proksimalnom tubulu, a zatim se izlučuju u lumen nefrona. Dio izlučenih urata se reapsorbira. Proces aktivnog izlučivanja urata vrlo je osjetljiv na različite kemijske agense. Vjeruje se da bubrežno izlučivanje urata povećavaju orotska kiselina, losartan, estrogeni, produkti razgradnje tetraciklina (tetraciklini kojima je istekao rok trajanja vrlo su toksični!); bubrežno izlučivanje urata smanjuju etambutol, tiazidi i tiazidima slični diuretici, u manjoj mjeri furosemid i acetazolamid. Sasvim je očito da ozbiljnost navedenih učinaka uvelike varira od lijeka do lijeka i nema uvijek kliničku primjenu. Konkretno, urikozurična svojstva estrogena nisu značajna. Losartan je nedavno uključen u režime liječenja gihtnog tubulointersticijalnog nefritisa u bolesnika bez nefrolitijaze. Tendencija tiazida i indapamida da smanje bubrežno izlučivanje urata i povećaju njihovu koncentraciju u serumu prilično je izražena, što ove lijekove čini u najmanju ruku nepoželjnim kod artikularnog gihta, a posebno kod gihtne nefropatije.

Kliničke varijante oštećenja bubrega zbog poremećenog metabolizma purina

Bolesti povezane s poremećajem metabolizma purina relativno su česte, što čini pitanja njihova liječenja aktualnima. Urolozi, kao i većina liječnika opće prakse, dobro su upoznati sa značajkama uratne nefrolitijaze. Istodobno, ovi stručnjaci često nemaju pojma o postojanju drugih, ponekad ozbiljnijih bolesti uzrokovanih poremećajima metabolizma purina. U međuvremenu, svi se javljaju s različitom učestalošću u bolnicama, kao iu pružanju izvanbolničke medicinske skrbi.

Najznačajnija posljedica poremećaja metabolizma purina je povećanje razine mokraćne kiseline u krvi - hiperurikemija, koja je glavni etiološki čimbenik u različitim patološkim stanjima. Ovisno o etiologiji, hiperurikemija se dijeli na primarnu (bez očitog uzroka) i sekundarnu u odnosu na bilo koju bolest.

Klinička posljedica primarne hiperurikemije je giht u širem smislu riječi. To uključuje klasični akutni mikrokristalni artritis, te različite varijante gihtne nefropatije, od kojih je jedna uratna nefrolitijaza, te tofuse različite lokalizacije, te komplikacije svih ovih stanja.

U skupini bolesti povezanih s primarnom hiperurikemijom, genetski uvjetovani poremećaji metabolizma purina stoje ponešto odvojeno. Među njima su Lesch-Nychenov sindrom, Gierkeova bolest, razne varijante nasljednih defekata u transportnim sustavima bubrežnih tubula i drugi. Posebnosti hiperurikemije naslijeđene prema monogenskom tipu (to jest, povezane s defektom u specifičnom genu koji određuje razvoj cjelokupnog kompleksa simptoma) su manifestacija u ranom djetinjstvu, visoka hiperprodukcija mokraćne kiseline, brza, ponekad čak i "maligna" " napredovanje bolesti do nastanka terminalnog zatajenja bubrega. , često vrlo umjerena učinkovitost terapijskih mjera, unatoč najaktivnijoj terapiji.

Klinička dijagnoza poremećaja metabolizma purina, naslijeđenih prema poligenskom tipu, trenutno je teška. Manifestacije i priroda tijeka bolesti u ovom slučaju uvelike variraju ovisno o vanjskim čimbenicima, a biološki učinak značajnog dijela gena još uvijek nije potpuno jasan.

U nefrološkoj i općoj terapijskoj praksi, za utvrđivanje oštećenja bubrega uslijed hiperuricemije, prije nekoliko desetljeća uveden je pojam "gihtični bubreg", koji je u suvremenoj medicini transformiran u "gihtičnu nefropatiju". S obzirom na eksperimentalno dokazano štetno djelovanje soli mokraćne kiseline na bubrežne strukture, predložen je i termin "uratna nefropatija". Svi ovi koncepti su generalizirajući i kombiniraju nekoliko procesa koji su dosta različiti u svojoj patogenezi: akutna nefropatija mokraćne kiseline, uratna nefrolitijaza i kronični tubulointersticijski nefritis. Neki autori također navode mogućnost imunokompleksnog glomerulonefritisa, čiji je pokretač hiperprodukcija mokraćne kiseline.

U urološkoj praksi najčešći su bolesnici s uratnom nefrolitijazom. Do 80% ovih bolesnika imalo je barem jednom u životu epizodu akutnog artritisa, a nije nužno da se radi o klasičnoj lokalizaciji – I metatarzofalangealni zglob. Nedavno su sve češće atipične varijante gihtnog artritisa, na primjer, pogoni. Osim toga, raširena i nekontrolirana primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova često zamagljuje kliničku sliku, povećavajući udio artritisa s manje upalne aktivnosti. Može se primijetiti da kombinacija artritisa i uratne nefrolitijaze nije obavezna, već je karakteristična.

Klinička slika kamenca u bubregu, ureteru je dobro poznata, pa je opet nema smisla detaljno opisivati. Jedino što vrijedi napomenuti je da je u najtežem, “malignom” tijeku, uz stvaranje uratnih kamenaca u lumenu mokraćnog sustava, moguće i taloženje uratnih kristala u bubrežnom intersticiju, što se naziva “nefrokalcinoza”. ”. Za razliku od nefrolitijaze, nefrokalcinoza kod gihta je uvijek bilateralna. Nefrokalcinoza nema nikakvih specifičnih simptoma. Kliničke manifestacije svode se na progresiju zatajenja bubrega zbog nefroskleroze. Nefrokalcinoza se u većini slučajeva otkriva ultrazvučnim pregledom i zahtijeva specifičnu terapiju.

Kronični tubulointersticijski nefritis je karakteristična i česta varijanta gihtne nefropatije. No, zbog manje žive kliničke slike, poznat je uglavnom nefrolozima i reumatolozima.

U početnim fazama tubulointersticijalnog nefritisa, patološki proces uglavnom utječe na tubule i bubrežni intersticij, pa je vodeći simptom kršenje koncentracijske funkcije bubrega - poliurija s niskom gustoćom urina (hipostenurija). Proteinurija ne prelazi 1 g / dan ili je potpuno odsutna - povezana je s kršenjem reapsorpcije proteina u tubulima. Gihtični intersticijski nefritis karakterizira perzistentna uraturija, kao i perzistentna ili epizodna mikrohematurija, osobito nakon respiratorne virusne infekcije.

Razina urata u krvi također je prirodno povišena, ali treba imati na umu da je sama činjenica prisutnosti kroničnog zatajenja bubrega također uzrok hiperurikemije. Uz očiglednu kliničku sliku kroničnog tubulointersticijalnog nefritisa, njegova povezanost s poremećajima metabolizma purina je nedvojbena sa sljedećim omjerima razina urata i kreatinina u krvi: > 536 μmol / l i< 132 мкмоль/л; >595 µmol/l i 132-176 µmol/l; > 714 µmol/l i > 176 µmol/l.

Imunohistokemijska studija bioptata bubrega u nekih bolesnika s kliničkom slikom gihtičnog tubulointersticijalnog nefritisa pokazala je luminiscenciju C3 frakcije komplementa i IgG, što je tipično za imunokompleksni glomerulonefritis. To je omogućilo izolaciju kroničnog glomerulonefritisa kao zasebne varijante gihtne nefropatije.

S progresijom gihtnog tubulointersticijalnog nefritisa prirodan je razvoj arterijske hipertenzije i nefroskleroze.

Akutna nefropatija mokraćne kiseline (akutni gihtični bubreg) u osnovi je začepljenje bubrežnih tubula kristalima urata, što dovodi do akutnog zatajenja bubrega. Bolest počinje oligurijom. Neki se pacijenti istodobno žale na sindrom boli poput bubrežne kolike, velike hematurije, što se može objasniti migracijom velikih kristala urata duž uretera. Visoka uraturija je patognomonična, što nije karakteristično za akutno zatajenje bubrega druge etiologije, kao i značajno povećanje razine mokraćne kiseline u krvi (iznad 850-900 μmol / l). U suvremenoj nefrološkoj praksi vjeruje se da je dijagnoza akutne nefropatije mokraćne kiseline nedvojbena kada je omjer razine urata i kreatinina u krvi (u mg)> 1.

Pretpostavka o akutnoj nefropatiji mokraćne kiseline temelji se na kombinaciji triju kliničkih znakova - vrlo aktivnog artritisa s karakterističnom lokalizacijom, naglog smanjenja diureze i ciglastosmeđe mokraće. Dijagnoza je tim vjerojatnija ako pacijent ukazuje na hipohidraciju bilo koje geneze koja se dogodila - od posjeta kupalištu i fizičkog rada na visokoj temperaturi zraka do neadekvatne infuzijske terapije i predoziranja diureticima, kao i upotrebe značajne količine mesnih proizvoda i/ili alkohola. U prirodnom tijeku bolesti oligurija gotovo uvijek prelazi u anuriju s razvijenom kliničkom slikom akutnog zatajenja bubrega.

Problem akutne nefropatije mokraćne kiseline usko je povezan sa sekundarnom hiperurikemijom. Razlozi povećanja razine mokraćne kiseline u krvnom serumu vrlo su brojni i raznoliki. Među njima: kronično zatajenje bubrega, bez obzira na etiologiju, pretilost, osobito visoki stupnjevi, slabo kompenzirani dijabetes melitus, akromegalija, hipotireoza, hipoparatireoza, toksikoza u trudnoći, mijeloproliferativne bolesti, sarkoidoza, kronična intoksikacija olovom, kronični alkoholizam. Postoji jasna povezanost između povećanog rizika od uratne nefrolitijaze i prisutnosti teške psorijaze u bolesnika, osobito artikularne psorijaze. U većini slučajeva, težina hiperurikemije u ovim bolestima je mala, rijetko umjerena. Dakle, poremećaji metabolizma purina rijetko značajno utječu na kliničku sliku bolesti.

Najupečatljivija i klinički značajna varijanta sekundarne hiperurikemije je "sindrom lize tumora" ("sindrom propadanja tumora"), koji se razvija tijekom kemoterapije i radioterapije limfoproliferativnih bolesti, rjeđe tumora druge lokalizacije. Ključna komponenta ovog sindroma, uz hiperfosfatemiju i hiperkalemiju, je prekomjerna proizvodnja mokraćne kiseline, što dovodi do razvoja akutne nefropatije mokraćne kiseline, često u intaktnim bubrezima. Međutim, teška hiperurikemija zbog genetskih poremećaja rijetko dovodi do akutne nefropatije mokraćne kiseline.

Medikamentozna terapija bubrežnih bolesti uzrokovanih poremećajem metabolizma purina

Konzervativna terapija bilo koje varijante gihtne nefropatije u osnovi ima smanjenje razine hiperurikemije, a time i hiperurikurije, kao i povećanje topljivosti urata u mokraći.

Svim pacijentima propisana je obvezna dijeta, čija je svrha smanjiti unos purina u tijelo hranom. To se postiže potpunim isključivanjem iz prehrane mesa mladih životinja, iznutrica, mesnih juha, kobasica itd., Meso odraslih životinja, riba dopušteni su u ograničenoj mjeri. Pacijentima se preporuča uglavnom povrtni stol, obilno alkalno piće, citrusno voće i pića koja se temelje na njima, kao i potpuna apstinencija od alkohola.

U prisutnosti zatajenja bubrega, arterijske hipertenzije, zatajenja cirkulacije, pretilosti, uvode se dodatna ograničenja. Prije svega, preporuča se smanjiti unos soli, budući da učinkovitost ACE inhibitora, posebno indiciranih za nefropatije komplicirane arterijskom hipertenzijom, kao i cjelokupne antihipertenzivne terapije, izravno ovisi o količini natrija koji ulazi u tijelo. S izraženim nedostatkom filtracije, postaje potrebno ograničiti unos proteina. S pretilošću, smanjite ukupni kalorijski sadržaj prehrane.

U određenog broja pacijenata, na primjer, s rijetko rekurentnom uratnom nefrolitijazom bez zatajenja bubrega, s dovoljnom motivacijom od strane pacijenta, općenito je moguće ograničiti se na ispravljanje prehrane i režima pijenja bez pribjegavanja propisivanju lijekova.

Lijekovi koji se koriste u patogenetskom liječenju gihtne nefropatije dijele se na:

• lijekovi koji utječu na metabolizam purina (allopurinol, febuksostat);
• lijekovi koji povećavaju bubrežno izlučivanje purina (probenecid, benzbromaron);
• lijekovi koji povećavaju topljivost mokraćne kiseline i njezinih soli (limunska kiselina i njezine soli – citrati).

Osnovni lijek koji utječe na metabolizam purina je alopurinol, koji je inhibitor enzima ksantin oksidaze. Pod djelovanjem ovog enzima dolazi do zadnjeg koraka u sintezi mokraćne kiseline. Prekursori urata ksantin i hipoksantin imaju gotovo 10 puta veću topljivost u vodi od mokraćne kiseline. Zaustavljanje metabolizma purina u ovoj fazi smanjuje rizik od stvaranja kristala, a time i mikrokristalnog artritisa, te nefropatije gotovo na nulu.

Allopurinol je indiciran za gihtični tubulointersticijski nefritis, akutnu nefropatiju mokraćne kiseline, uratnu nefrolitijazu u kombinaciji s hiperurikemijom, kao i za kemoterapiju malignih neoplazmi za sprječavanje razvoja sekundarne hiperuricemije i akutnog zatajenja bubrega. Minimalna učinkovita doza je 200 mg / dan, prosječna terapijska doza je 300-400 mg / dan. U kemoterapiji malignih neoplazmi potrebne su visoke, blizu maksimuma, doze alopurinola - 600-900 mg / dan.

Allopurinol ima tendenciju da uzrokuje dispeptičke poremećaje i kožne osipe, koji se opažaju kod gotovo svakog petog bolesnika. Nuspojave ovog lijeka često su neugodne, ali ne i opasne, a zbog gotovo potpunog (do nedavno) nedostatka alternative ovom lijeku, većina pacijenata ipak nastavlja liječenje.

Nedavno se na domaćem tržištu pojavio novi inhibitor ksantin oksidaze febuksostat, koji se od alopurinola razlikuje po većoj selektivnosti. Domaća iskustva s primjenom febuksostata još uvijek su vrlo ograničena, ali strani istraživači bilježe njegovu veću učinkovitost u odnosu na hiperurikemiju. Međutim, već se može primijetiti da je ovaj lijek potpuna zamjena za alopurinol u uvjetima njegove netolerancije, alergija itd.

Zaključno, treba napomenuti da su inhibitori ksantin oksidaze kontraindicirani u bolesnika koji primaju azatioprin i 6-merkaptopurin, budući da je ovaj enzim uključen u njihov metabolizam. Sa zajedničkim imenovanjem, rizik od toksičnosti, prvenstveno koštane srži, naglo se povećava.

U inozemstvu se također koristi rekombinantna urat oksidaza, rasburikaza. Lijek je značajno učinkovitiji od alopurinola u smanjenju hiperurikemije i uglavnom se koristi u hematološkoj praksi za prevenciju akutne uratne nefropatije.

Lijekovi koji povećavaju bubrežno izlučivanje purina - urikozurični lijekovi - inhibiraju proces reapsorpcije urata iz lumena bubrežnih tubula. U suvremenoj kliničkoj praksi ova se skupina lijekova koristi vrlo ograničeno. Ne pokazuju svi pacijenti dovoljnu učinkovitost. Osim toga, rezultat izravnog farmakološkog učinka - povećanja bubrežnog izlučivanja urata - je povećan rizik od nefrolitijaze. Najpoznatijeg urikozurika, probenecida, trenutno praktički nema na domaćem tržištu. Benzbromaron je registriran u Rusiji, ali je dostupan samo u vrlo malim količinama. Svi urikozurični agensi u tijelu podliježu metabolizmu u jetri i imaju određenu hepatotoksičnost. Još jedna značajka ovih lijekova je veliki broj interakcija lijekova, što otežava njihovu upotrebu u višekomponentnim režimima.

Terapija citratima sastavni je dio liječenja gihtne nefropatije. Učinak soli limunske kiseline na proces stvaranja kristala u mokraći je višestruk. Topivost mokraćne kiseline znatno varira ovisno o reakciji medija. U kiseloj sredini urati su vrlo slabo topljivi i lako prelaze u krutu fazu – kristaliziraju. S neutralnom ili alkalnom reakcijom, topljivost ovih soli se povećava. Glavni učinak citrata je sposobnost alkalizacije urina, čime se sprječava kristalizacija urata i stvaraju uvjeti za otapanje već nastalih kristala. Na tome se temelji litolitička terapija. Međutim, s alkalnom reakcijom medija, topljivost fosfata se smanjuje. Nanošenje slojeva fosfatnog filma na uratni kamen čini proces daljnje litolize praktički neperspektivnim. To diktira potrebu za pažljivim praćenjem reakcije urina tijekom cijelog liječenja. U suvremenim uvjetima empirijska uporaba biljnih sirovina bogatih limunskom kiselinom i njezinim solima zamijenjena je lijekovima koji sadrže kemijski čisti citrat i set test traka za praćenje reakcije urina.

Istraživanja 1980-90-ih pokazao je učinkovitost litolize uratnih kamenaca korištenjem citratnih smjesa u monoterapiji od reda 75-80%. Trenutno, kao rezultat poboljšanja tehnike, učinkovitost litolize je povećana na 85-90%, ovisno o karakteristikama kemijskog sastava kamenja.

Posljednjih godina pojavile su se studije koje svjedoče o svrsishodnosti uključivanja citratnih pripravaka u višekomponentne režime terapije. Konkretno, u slučaju kamenaca mokraćnog uretera, osobito u njegovoj distalnoj trećini, kombinirana terapija, uključujući citrat i tamsulozin, dovela je do samostalnog izlaska 84,8% kamenaca, što se značajno razlikuje od skupina bolesnika koje su primale monoterapiju tim lijekovima ( 68,8% odnosno 58,8%), kao i od pacijenata koji su primali placebo (26,1%).

Postoje čvrsti dokazi o učinkovitosti kombinacije alopurinola i citrata kod gihtičnog intersticijalnog nefritisa. 12-tjedna kombinirana terapija, uključujući citrat 3 g/dan i alopurinol 100-200 mg/dan, rezultirala je povećanjem brzine glomerularne filtracije za prosječno 15 ml/min u usporedbi s kontrolnom skupinom. Klirens mokraćne kiseline također se značajno povećao. Imajte na umu nisku dozu alopurinola. 200 mg/dan smatra se minimalno učinkovitim, a 100 mg/dan općenito je subklinička doza, no pokazalo se da je učinkovita. Može se pretpostaviti da se učinci alopurinola i citrata mogu pojačati. Dodatna pozitivna posljedica trebala bi biti smanjenje učestalosti nuspojava alopurinola, koji je značajan ograničavajući čimbenik u medicinskom liječenju gihtične nefropatije. Nažalost, autori se nisu usredotočili na to.

Izraženiji učinak citrata na funkciju bubrega primijećen je u liječenju kroničnog intersticijalnog nefritisa zbog hiperurikemije u pretilih bolesnika.

Mehanizam djelovanja citrata nije ograničen na alkalizaciju urina. Citrat je jedan od fizioloških inhibitora stvaranja kristala. Budući da je urin inače prezasićena fiziološka otopina, prisutnost inhibitora stvaranja kristala u njemu nužan je uvjet za dobro funkcioniranje cijelog mokraćnog sustava. Hipocitraturija je jedan od čimbenika koji pridonose stvaranju kamenca. Ovo može objasniti učinkovitost citratnih smjesa ne samo kod uratne, već i kod kalcij-oksalat nefrolitijaze.

Uz navedene mehanizme djelovanja, soli limunske kiseline dodatno imaju antiseptičko, citoprotektivno i metaboličko djelovanje, što se također može koristiti u kliničkoj praksi. Konkretno, C. Strassner i A. Friesen izvještavaju o nestanku kandidurije kod 16 od 18 bolesnika tijekom terapije citratnim smjesama, što je vjerojatno posljedica promjene reakcije urina. Zaključak o citoprotektivnom učinku citrata donesen je na temelju uspješnih pokušaja P. Bruhla i sur. koristiti za sprječavanje kemijskog ozljeđivanja sluznice mokraćnog mjehura tijekom terapije lijekovima iz skupine oksazafosforina - ciklofosfamidom i ifosfamidom (u suvremenoj onkološkoj i nefrološkoj praksi u tu se svrhu koristi lijek iz skupine mukolitika mesna, koji praktički ne utječu na acidobazno stanje). Osim toga, zabilježena je uporaba citrata za korekciju acidoze zbog ureterosigmostomije.

Glavna poteškoća u terapiji citratom uratne nefrolitijaze je odabir odgovarajuće doze lijeka. N. K. Džeranov, koji već dugi niz godina proučava i razvija ovaj aspekt, preporučuje započeti s dijetom i procjenom reakcije urina tijekom 5 dana u strogo određeno doba dana. Na temelju dobivenih prosječnih vrijednosti pH razine urina određuje se početna doza lijeka i, što je najvažnije, njegova raspodjela tijekom dana. Nakon 5 dana liječenja, prosječni pokazatelji reakcije urina ponovno se određuju u strogo isto doba dana i, ako je potrebno, prilagođava se doza lijeka. "Interaktivno", odnosno u stvarnom vremenu, mijenjanje doze citrata je neučinkovito, pa čak i nesigurno, jer dovodi do pH skokova, što može uzrokovati kristalizaciju fosfata.

Zbog činjenice da je citrat normalno prisutan u tijelu, lijekovi koji se temelje na njemu praktički su lišeni toksičnosti. Međutim, postoje kliničke situacije u kojima primjena ovih lijekova zahtijeva oprez. Korištenje citratnih smjesa nepoželjno je kod akutne nefropatije mokraćne kiseline i općenito kod akutnog zatajenja bubrega bilo koje etiologije. Ovdje ograničavajući čimbenik nije citratni ion, već kalij, čije je izlučivanje u ovoj kliničkoj situaciji otežano. Kod akutne nefropatije mokraćne kiseline preporučljivo je davati 4% otopinu natrijevog bikarbonata, fiziološku otopinu itd. u kombinaciji s diureticima Henleove petlje. Potrebno je održavati diurezu na razini od najmanje 100-150 ml / sat, pH urina ne niži od 6,5. Ako je moguće, propisuju se inhibitori ksantioksidaze. Citratne smjese korisne su pri obnavljanju diureze i postizanju brzine glomerularne filtracije od 25-30 ml / min, kada praktički nema rizika od hiperkalijemije.

Kod teškog zatajenja cirkulacije ograničavajući čimbenik je povećani unos natrija, također sadržanog u citratnim smjesama. Ponekad se u ovoj situaciji preferira acetazolamid. Ovaj lijek iz skupine diuretika - inhibitora karboanhidraze snažno, a što je najvažnije, nekontrolirano alkalizira urin, što ga čini nekonkurentnim u usporedbi s citratom u medikamentoznoj terapiji uratne nefrolitijaze. Međutim, acetazolamid je praktički jedini način povećanja pH urina bez pribjegavanja uvođenju soli, što je vrlo nepoželjno u uvjetima teškog zatajenja srca.

Stoga je medikamentozno liječenje bolesnika s bubrežnim bolestima uzrokovanim poremećajima metabolizma purina, unatoč vrlo ograničenom izboru lijekova i prividnoj jednostavnosti njihova izbora, složen i višestruk problem koji zahtijeva interdisciplinarni pristup.

Književnost

1. Klimenko P. M., Chabanov V. A., Akinshevich I. Yu. Mogućnosti konzervativnog liječenja bolesnika s uratnom nefrolitijazom // Vijesti o medicini i farmaciji. 2010. br. 3. S. 5-7.
2. Savezne smjernice za uporabu lijekova (sustav formulara). Broj X. 2009. ur. Chuchalina A. G., Belousova Yu. B., Yasnetsova V. V. M.: CJSC RIC “Čovjek i lijek”.
3. Shcherbak A., Bobkova I., Kozlovskaya L. Prevencija i liječenje oštećenja bubrega u bolesnika s uratnim dismetabolizmom.Vrach. 2013. broj 6. S. 6-10.
4. Doherty M. Nove spoznaje o epidemiologiji gihta // Reumatologija. 2009.; 48(2):2-8.
5. Nefrologija. Vodič za liječnike. Uredio I. E. Tareeva. M.: Medicina. 2000. 688 str.
6. Nefrologija. Nacionalno vodstvo. ur. N. A. Mukhina. Moskva: GEOTAR-Media. 2009. 716 str.
7. Kenny J., Goldfarb D. Najnovije informacije o patofiziologiji i liječenju mokraćnih i bubrežnih kamenaca // Curr. Rheumatol. Rep. 2010.12:125.
8. Coffier B., Altman A., Pui C. H. Smjernice za liječenje sindroma lize tumora kod djece i odraslih: pregled utemeljen na dokazima // J. Clin. onkol. 2008.; 26:27-67.
9. Becker M., Kisicki J., Khosravan R. Febuksostat (TMX-67), novi, nepurinski, selektivni inhibitor ksantin oksidaze, siguran je i smanjuje urat u serumu kod dobrovoljaca s vrijeskom // Nucleos. Nukleinske kiseline. 2004.; 23:1111.
10. Chugtai M. N., Khan F. A., Kaleem M., Ahmed M. Liječenje kamenca mokraćne kiseline // J Pak Med Assoc. 1992. srpnja; 42(7):153-155.
11. Petritsch P.H. Kamenci mokraćne kiseline: rezultati konzervativnog liječenja // Urologija. prosinca 1977.; 10(6):536-538.
12. Eliseev M. S., Denisov I. S., Barskova V. G. Primjena Uralit-U citrata u bolesnika s gihtom i nefrolitijazom // Moderna reumatologija. 2012. broj 3. S. 13-15.
13. Pasechnikov S. P., Mitchenko M. V. Suvremeni aspekti citratne terapije urolitijaze. Iskustvo s upotrebom lijeka Uralit-U // Muško zdravlje. 2007. broj 3. S. 109-113.
14. El-Gamal O., El-Bendary M., Ragab M., Rasheed M. Uloga kombinirane primjene kalijevog citrata i tamsulozina u liječenju distalnih ureteralnih kamenaca mokraćne kiseline // Urološka istraživanja. 2012, lipanj, sv. 40, broj 3, str. 219-224 (prikaz, ostalo).
15. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Ito Y., Yoshimura K., Yajima Y., Kino T., Nishikawa T. Alkalizator citrat smanjuje razinu mokraćne kiseline u serumu i poboljšava bubrežnu funkciju // Endocr Res. 2010.; 35 (4): 145-154.
16. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Kino T., Nishikawa T. Primjena alkalizatora poboljšava bubrežnu funkciju kod hiperurikemije povezane s pretilošću // Japanska klinička medicina. 2013: 4.
17. Butz M. Profilaksa oksalatnih kamenaca alkalizirajućom terapijom // Urologe A. 1982, svibanj; 21(3):142-6.
18. Ito H. Kombinirana primjena kalcija i citrata smanjuje izlučivanje oksalata urinom // Hinyokika Kiyo. listopad 1991.; 37 (10): 1107-1110.
19. Berg C., Larsson L., Tiselius H.G. Učinci različitih doza alkalnog citrata na sastav urina i kristalizaciju kalcijevog oksalata // Urološka istraživanja 1990, veljača, Vol. 18, broj 1, str. 13-16 (prikaz, stručni).
20. Strassner C., Friesen A. Terapija kandidurije alkalizacijom urina. Oralni tretman s kalij-natrij-hidrogen citratom. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7498850.
21. Bruhl P., Hoefer-Janker H., Scheef W., Vahlensieck W. Profilaktička alkalizacija urina tijekom citostatskog liječenja tumora s derivatima oksazafosforina, ciklofosfamidom i ifosfamidom // Onkologie. lipnja 1979.; 2 (3): 120-124.
22. Sasagama I., Nakada T., Ishgooka M., Kubota Y., Sawamura T. Učinak standardizirane mješavine kalijevog i natrijevog citrata i limunske kiseline (Uralit-U) na korekciju postoperativne acidoze u bolesnika podvrgnutih uireterosigmostomi // Nephron. 1994.; 66:477-478.
23. Džeranov N.K., Rapoport L.M. Litolitička terapija. Praktične preporuke. Moskva: Informpolygraph LLC. 2011. 16 str.

S. K. Yarovoy 1, Doktor medicinskih znanosti
R. R. Maksudov

Savezna državna proračunska ustanova Istraživački institut za urologiju Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Moskva

Najčešći poremećaj metabolizma purina je povećana proizvodnja mokraćne kiseline s razvojem hiperurikemije. Posebnost je u tome što je topljivost soli mokraćne kiseline (urata) u krvnoj plazmi niska i kada se prekorači prag topljivosti u plazmi (oko 0,7 mmol / l), kristaliziraju u perifernim zonama s niskim temperaturama.

Ovisno o trajanju i težini hiperurikemija manifestira se:

1. Pojava tofija (gr. tophus- porozni kamen, sedra) - taloženje uratnih kristala u koži i potkožju, u malim zglobovima nogu i ruku, u tetivama, hrskavici, kostima i mišićima.
2. Nefropatija kao posljedica kristalizacije mokraćne kiseline s oštećenjem bubrežnih tubula i bolest urolitijaze.
3. Giht je bolest malih zglobova.

Za dijagnosticiranje poremećaja koristi se određivanje koncentracije mokraćne kiseline u krvi i mokraći.

Poremećaji metabolizma purina

Giht

Kada hiperurikemija postane kronična, govori se o razvoju gihta (grč. poclos- noga, agra- uhvatiti, doslovno - "noga u zamku").

Mokraćna kiselina nalazi se u krvi u obliku svojih soli. natrijevi urati. Zbog niske topljivosti, urati se mogu taložiti u područjima s niskim temperaturama, na primjer, u malim zglobovima stopala i prstiju. Urati koji se nakupljaju u međustaničnoj tvari neko vrijeme se fagocitiraju, ali fagociti nisu u stanju uništiti purinski prsten. Kao rezultat, to dovodi do smrti samih fagocita, do oslobađanja lizosomskih enzima, aktivacije oksidacije slobodnih radikala i razvoja akutne upalne reakcije - razvija se gihtični artritis. U 50-75% slučajeva prvi simptom bolesti je nesnosna noćna bol u palcima nogu.

Dugo se vremena giht smatrao "gurmanskom bolešću", ali onda se pozornost istraživača preusmjerila na nasljednu promjenu u aktivnosti enzima metabolizma purina:

• povećanje aktivnosti FRDF-sintetaze- dovodi do prekomjerne sinteze purina,
• smanjenje aktivnosti - zbog toga se FRDF ne koristi za recikliranje purinskih baza, već sudjeluje u prvoj reakciji njihove sinteze. Zbog toga se povećava količina purina koji se uništavaju, a istodobno se povećava i njihovo stvaranje.

Oba enzimska poremećaja su recesivna i povezana su s X kromosomom. Giht pogađa 0,3-1,7% odrasle populacije svijeta, omjer oboljelih muškaraca i žena je 20:1.

Osnove liječenja

Dijeta - smanjenje unosa prekursora mokraćne kiseline s hranom i smanjenje njenog stvaranja u tijelu. Za to se iz prehrane isključuju namirnice koje sadrže puno purinskih baza - pivo, kava, čaj, čokolada, mesni proizvodi, jetra, crno vino. Prednost se daje vegetarijanskoj prehrani čist najmanje 2 litre vode dnevno.

Do lijekovi liječenje gihta uključuje alopurinol, koji je po strukturi sličan hipoksantinu. Ksantin oksidaza oksidira alopurinol u aloksantin, a potonji ostaje čvrsto vezan za aktivno mjesto enzima i inhibira ga. Enzim izvodi, slikovito rečeno, suicidalna kataliza. Kao posljedica toga, ksantin se ne pretvara u mokraćnu kiselinu, a budući da su hipoksantin i ksantin topiviji u vodi, lakše se izlučuju urinom.

Bolest urolitijaze

Urolitijaza je formacija kristali soli(kamenci) različite prirode u urinarnom traktu. neposredno obrazovanje kamenci mokraćne kiselinečini oko 15% svih slučajeva ove bolesti. Kamenci mokraćne kiseline u urinarnom traktu talože se u oko pola bolestan giht.

Najčešće su takvi kamenci prisutni u distalnim tubulima i sabirnim kanalićima. Uzrok taloženja kristali mokraćne kiseline je hiperurikemija i povećano izlučivanje natrijevih urata urinom. Glavni provocirajući faktor kristalizacije je povećana kiselost urina. Kada pH urina padne ispod 5,75, urati (enolni oblik) postaju manje topljivi keto obliku a kristaliziraju se u bubrežnim tubulima.

Zakiseljavanje urina (normalno 5,5-6,5) javlja se iz raznih razloga. To može biti višak zaliha mesnih proizvoda koji sadrže veliku količinu nukleinskih kiselina. kiseline, amino kiseline i anorganski kiseline, što takvu hranu čini "kiselom" i snižava pH urina. Kiselost urina također se povećava sa acidoza različitog porijekla (Acidobazno stanje).

Osnove liječenja

Baš kao i kod gihta, liječenje se svodi na dijeta bez purina i primjena alopurinola. Osim toga, preporučuje se biljnoj prehrani, što dovodi do alkalizacije urina, što povećava udio više topljivih u vodi u primarnom urinu soli mokraćne kiseline- urati. U isto vrijeme, već postojeći kristali mokraćne kiseline (kao i oksalati) mogu se otopiti kada se urin alkalizira.

Liječenje lijekovima mora nužno biti popraćeno dijeta bez purina S puno čiste vode, inače pojava kristala ksantina u tkivima i ksantinsko kamenje u bubrezima.

Lesch-Nyhanov sindrom

Bolest L eša-n i khana (učestalost 1:300000) je potpuni urođeni nedostatak aktivnosti hipoksantin-gvanin-fosforibozil-transferaze, enzim odgovoran za recikliranje purinskih baza. Osobina je recesivna i vezana za X kromosom. Prvi put su je opisali 1964. u Sjedinjenim Državama student medicine Michael Lesh i pedijatar William Nyhan.

Djeca se rađaju klinički normalna, tek s 4-6 mjeseci otkrivaju se razvojne abnormalnosti, naime zaostajanje u tjelesnom razvoju (teško je držati glavu), razdražljivost, povraćanje i povremena groznica. Oslobađanje mokraćne kiseline može se otkriti i ranije po narančastoj boji pelena. Do kraja prve godine života simptomi se povećavaju, razvija se kršenje koordinacije pokreta, koreoatetoza, kortikalna paraliza, grč mišića nogu. Najkarakterističniji znak bolesti očituje se u 2-3 godini života - autoagresija ili samoozljeđivanje - neodoljiva želja djece da grizu usne, jezik, zglobove prstiju na rukama i nogama.

Proteinska hrana sadrži visoke koncentracije purina. Ove organske tvari su "građevni materijal" ljudskih gena, predstavnika životinjskog i biljnog svijeta. Uz neravnotežu purina, potrebno je prilagoditi dnevni jelovnik tako da sastojci hrane dopune svoju zalihu, održavaju cjelokupno zdravlje, posebno za osobe u opasnosti. Da biste izbjegli ozbiljne patologije tijela, važno je pravodobno odgovoriti na prve znakove bolesti, a ne započeti patološki proces.

Što su purini i mokraćna kiselina

Purini su kemijski spojevi koji su osnova nukleinskih kiselina i izravno sudjeluju u formiranju i strukturi molekula DNA i RNA. Prema svojim farmakološkim svojstvima, purini pomažu u apsorpciji vitamina i mikro/makro elemenata, stabiliziraju i podržavaju metabolizam. Takvi medicinski pojmovi kao što su "purini i giht" usko su povezani, ostaje samo usredotočiti se na takozvanu "srednju kariku u ovom lancu" - mokraćnu kiselinu (Acidum uricum).

Kada stanice odumiru, prevladava proces razgradnje purina do mokraćne kiseline. To je prirodno stanje tijela, gdje posljednja komponenta djeluje kao prirodni antioksidans, koji pouzdano štiti krvne žile od uništenja. Ako razina mokraćne kiseline brzo raste, govorimo o progresivnoj patologiji povezanoj s kroničnom disfunkcijom bubrega. Kao rezultat toga, koncentracija Acidum uricum raste iznad norme u tetivama, zglobovima, unutarnjim organima, a bolest se naziva gihtični artritis ili giht.

Razmjena purina

Ovo je skup procesa za sintezu i raspad purinskih nukleotida, gdje potonjima dominiraju ostaci dušične purinske baze i fosfatne kiseline, riboza (dezoksiriboza) ugljikohidrati. Takav skladan sastav neophodan je za održavanje metabolizma lipida, u čijem kršenju se povećava tjelesna težina, prevladava skok krvnog tlaka i napreduju izraženi simptomi kardiovaskularnih bolesti koji su skloni kroničnom tijeku.

Purinski spojevi predstavljeni su takvim derivatima heterocikličke dušične baze purina kao što su adenin, gvanin i hipoksantin, koji su u osnovi prihvatljive razine obnove nukleinskih kiselina i proteina u tijelu, postojanosti energetskog metabolizma. Inhibicija sinteze purinskih nukleotida usporava rast tkiva, a koncentracija mokraćne kiseline može patološki porasti. Za postizanje ravnoteže važno je odrediti gdje će se i koje purinske baze u hrani suzdržati, kako njihova uporaba utječe na zdravlje.

Unos purina

Preporučena dnevna doza ovog sastojka u organizmu trebala bi varirati između 700-1.000 mg. Glavni izvor purina trebala bi biti biljna hrana u svakodnevnoj prehrani. Ako jedete više mesnih proizvoda, rizik od gihta je posebno visok za rizične pacijente. Kada koncentracija mokraćne kiseline prelazi dopuštenu normu, potrebno je smanjiti volumen sastojaka hrane s velikim sadržajem purina, smanjiti dnevnu normu nukleotida na 100-150 mg. Inače se ne može izbjeći recidiv.

Purini u hrani - tablica

Ako se ovaj pokazatelj ne kontrolira, u tijelu bolesne osobe razvijaju se kronične bolesti sklone recidivu. Purini u hrani su važne komponente, stoga, s njihovom neravnotežom, potrebno je uvesti određene promjene u uobičajeni dnevni jelovnik, pridržavati se terapeutske prehrane dijetne tablice broj 6. Ispod je tablica prema kojoj možete saznati koncentracija organskih spojeva na 100 g proizvoda:

Dijeta u kršenju metabolizma purina

Pacijent počinje biti zainteresiran za sadržaj purina u prehrambenim proizvodima s neravnotežom nukleinskih kiselina u vlastitom tijelu. U takvoj kliničkoj slici liječnik preporučuje pridržavanje terapijske prehrane kako bi se isključio drugi recidiv gihta. Takva je preporuka također prikladna za druge bolesti, uključujući urolitijazu, akutni ili kronični nefritis, dijatezu mokraćne kiseline, zatajenje bubrega, cistinuriju, hiperuricemiju, oksaluriju. Evo nekoliko vrijednih savjeta stručnjaka:

1. Važno je izbjegavati dugotrajni ili kratkotrajni štrajk glađu, jer u tom slučaju koncentracija mokraćne kiseline u tijelu patološki raste, što može izazvati recidiv osnovne bolesti.
2. Pri odabiru mesnih proizvoda važno je ne zaboraviti da je koncentracija purina u mišićnom tkivu izravno proporcionalna intenzitetu njihove funkcionalnosti u tijelu. Masno meso najbolje je ostaviti u prošlosti, a prednost dati kuniću, piletini, puretini.
3. Purinska dijeta za giht trebala bi ograničiti konzumaciju pića koja ubrzavaju proces uklanjanja tekućine iz tijela, kao što su kava, soda, jaki čaj za doručak. Ali svježi sokovi na jelovniku su samo dobrodošli, oni dodatno obogaćuju tijelo vitaminima.
4. Uz pogoršanje gihta, važno je privremeno isključiti juhe od povrća i juhe, mesna i riblja jela s visokim udjelom masti iz terapijske prehrane i dati prednost vegetarijanskim juhama.
5. Potrebno je odreći se loših navika, voditi pravilan način života, kontrolirati dnevnu prehranu i izbjegavati jedan oblik pretilosti.
6. Potrebno je koristiti samo prave masti, među kojima je dobrodošlo kukuruzno, maslinovo, suncokretovo ulje. Osim toga, dobrodošao je unos vitamina P2, PP, C.

Nizak nivo purina

Glavni cilj je smanjiti količinu mokraćne kiseline i njezinih soli, koje nastaju nakon metabolizma purina i promjene reakcije urina prema alkalnoj sredini. Liječnici preporučuju pridržavanje prehrambene tablice 6, koja uključuje ograničavanje purina, smanjenje dnevnih doza natrijevog klorida i potpuno uklanjanje oksalne kiseline. Proteini se moraju smanjiti na 70 - 80 g, masti - do 80 - 90 g, ugljikohidrati - do 400 g. Režim pijenja - do 2 litre ili više. Energetska vrijednost dnevne prehrane varira između 2700-3000 kcal.

Alkalizacija mokraće povećava topljivost urata, ubrzava izlučivanje Acidum uricum iz organizma i remeti proces njihova stvaranja. Svakodnevna prehrana dogovara se sa stručnjakom, a važno je ne kršiti takva pravila. Ispod su namirnice dopuštene na hipopurinskoj dijeti za svaki dan:

• povrće: patlidžan, tikvice, krumpir, rajčica, krastavci;
• voće: jabuke, marelice, jabuke;
• mliječni proizvodi: mlijeko, kefir, jogurt;
• perad: puretina, piletina;
• mesni proizvodi: kunić.

Purini poput kofeina, teofilina i teobromina sadržani u kakau, kavi, čaju i čokoladi ne predstavljaju značajnu opasnost, ali njihove prihvatljive doze u dnevnom jelovniku trebaju biti minimalne. Ali strogo zabranjena hrana s niskom purinom u prehrani prikazana je u nastavku, potpuno isključena iz dnevne prehrane pacijenata:

• mahunarke, leća, kiseljak;
• proizvodi od kobasica;
• slatkiši;
• Riba i plodovi mora;
• alkoholna i gazirana pića.

Antipurin

U ovom slučaju potrebno je jesti do 4-5 puta dnevno, dok je važno ograničiti potrošnju vatrostalnih masti. Također ostaje zabranjena hrana bogata purinima i oksalnom kiselinom. Sol, začini nepovoljno utječu na koncentraciju Acidum uricum, pa su potrebna određena ograničenja. Ako pravilno jedete, održavajući prihvatljivu koncentraciju purina u krvi, možete produžiti razdoblje remisije, zaboraviti na neugodne napade.

Sjedeći na antipurinskoj dijeti, poželjno je kontrolirati dnevne doze proteina unutar 70 - 80 g, masti - do 80 - 90 g, ugljikohidrata - do 400 g. Ne možete ograničiti režim pijenja na 2 litre vode , nadopunite ga zelenim čajem, prirodnim sokovima i ljekovitim dekocijama. Energetska vrijednost dnevne prehrane varira između 2200 - 2500 kcal. Što se tiče dnevne prehrane, od zabranjenih namirnica treba istaknuti sljedeće sastojke hrane.