Gornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior). Akutni poremećaji mezenterične cirkulacije. Liječenje Kolika bi trebala biti gornja mezenterična arterija?

1. Gornja mezenterična arterija, a mesenteric superior. Neparena grana trbušne aorte. Počinje oko 1 cm ispod celijačnog debla, najprije leži iza gušterače, a zatim prolazi ispred uncinatnog nastavka. Njegovi se ogranci nastavljaju u mezenterij tankog i poprečnog debelog crijeva. Riža. A, B.

2. Inferiorna pancreatoduodenalna arterija pancreaticoduodenalis inferior. Odlazi na razini gornjeg ruba vodoravnog dijela duodenuma. Njegovi ogranci leže ispred i iza glave gušterače. Riža. A. 2a Prednja grana, ramus anterior. Anastomoze s prednjom gornjom pankreatoduodenalnom arterijom. Riža. NA.

3. Jejunalne arterije, aajejunales. Ide u jejunum u njenom mezenteriju. Riža. ALI.

4. Ilealne arterije, aa ileales. Prilaze ileumu između dva lista njegovog mezenterija. Riža. ALI.

5. Ileokolična arterija, a. ileocolica. U mezenteriju tankog crijeva ide dolje i desno do iliocekalnog kuta. Riža. ALI.

6. Ogranak debelog crijeva, ramus colicus. Ide do uzlaznog debelog crijeva. Anastomoze s desnom crijevnom arterijom. Riža. ALI.

7. Prednja cekalna arterija, a. cekalis (cecalis) prednji. U naboru cekuma približava se prednjoj površini cekuma. Riža. ALI.

8. Stražnja cekalna arterija, a. caecalis (cekalis) stražnji. Kreće iza terminalnog ileuma do stražnje površine cekuma. Riža. ALI.

9. Arterija slijepog crijeva, a. apendikularis. Prelazi iza ileuma i leži uz slobodni rub mezenterija slijepog crijeva. Mjesto podrijetla arterije je nestabilno, može biti dvostruko. Riža. A. 9a Ilealna grana, ramus ile: alis. Ide do ileuma i anastomozira s jednom od arterija tankog crijeva. Riža. ALI.

10. Desna arterija debelog crijeva, a. dekstra kolika. Anastomoze s uzlaznom granom ileokolične i srednje debelo crijevne arterije. Riža. A. 10a Arterija desne fleksure debelog crijeva, aflexura dextra. Riža. ALI.

11. Srednja arterija debelog crijeva, a. colica media. Nalazi se u mezenteriju poprečnog kolona. Riža. A. Pa Regionalna arterija debelog crijeva, a. marginalis coli []. Anastomoza lijeve kolike i sigmoidne arterije. Riža. B.

12. Inferiorna mezenterična arterija i tesenterica inferior. Odlazi od trbušnog dijela aorte na razini L3 - L4. Ide ulijevo i opskrbljuje lijevu trećinu poprečnog debelog crijeva, silazni, sigmoidni debelo crijevo, kao i veći dio rektuma. Riža. B. 12a Uzlazna [intermezenterična] arterija, ascendeus. Anastomoze s lijevom debelom i srednjom debelom crijevom. Riža. A, B.

13. Lijeva arterija debelog crijeva, a. colic sinistra. Retroperitonealno ide u silazni kolon. Riža. B.

14. Sigmoidno-crijevne arterije, aa. sigmoideae. Koso se spušta do zida sigmoidnog kolona. Riža. B.

15. Gornja rektalna arterija, a. rectalis superior. Iza rektuma ulazi u malu zdjelicu, gdje se dijeli na desnu i lijevu granu, koje, probijajući mišićni sloj, krvlju opskrbljuju sluznicu crijeva do analnih režnjeva. Riža. B.

16. Srednja nadbubrežna arterija, i suprarenalis (adrenalis) media. Polazi od trbušnog dijela aorte i opskrbljuje krvlju nadbubrežnu žlijezdu. Riža. NA.

17. Bubrežna arterija, a. renalis. Polazi od aorte u visini L 1 i dijeli se na nekoliko ogranaka koji idu do hiluma bubrega. Riža. C, D. 17a Kapsularne arterije, aaxapsulares (perirenales). Riža. NA.

18. Donja nadbubrežna arterija, a. suprarenalis inferior. Sudjeluje u opskrbi krvlju nadbubrežne žlijezde. Riža. NA.

19. Prednja grana, ramus anterior. Opskrba krvlju gornjeg, prednjeg i donjeg segmenta bubrega. Riža. V G.

20. Arterija gornjeg segmenta, a. segment superioris. Širi se na stražnju površinu bubrega. Riža. NA.

21. Arterija gornjeg prednjeg segmenta, a. segmenti anterioris superioris. Riža. NA.

22. Arterija donjeg prednjeg segmenta, a segmenti anterioris inferioris. Grana do anteroinferiornog segmenta bubrega. Riža. NA.

23. Arterija donjeg segmenta, a. segmenti inferioris. Proširuje se na stražnju površinu organa. Riža. NA.

Gornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior).

A. mesenterica superior, gornja mezenterična arterija, polazi od prednje površine aorte neposredno ispod vermiformnog trupa, ide dolje i naprijed, u jaz između donjeg ruba gušterače sprijeda i vodoravnog dijela duodenuma iza, ulazi u mezenterij tankog crijeva i spušta se u desnu ilijačnu jamu .

Podružnice, a. mesentericae superioris:

a) a. pancreatieoduodeiialis inferior ide desno po konkavnoj strani duodena prema aa. pancreaticoduodenales superiores;

b) aa. intestinales -- 10-16 grana koje se pružaju od a. mesenterica superior s lijeve strane na jejunum (aa. jejundles) i ileum (aa. ilei) crijevo; putem se dihotomno dijele i međusobno spajaju susjedne grane, zbog čega ispada duž aa. jejunales tri reda lukova, a duž aa. ilei - dva reda. Lukovi su funkcionalni uređaj koji osigurava protok krvi u crijevima bilo kojim pokretima i položajem njegovih petlji. Mnogo tankih grana pruža se od lukova, koji prstenasto okružuju crijevnu cijev;

c) a. ileocolica polazi od a.r mesenterica superior desno, opskrbljujući ograncima donji dio intestinum ileuma i cekuma i šaljući do apendiksa a. appendicularis, prolazi iza završnog segmenta ileuma;

d) a. colica dextra ide iza peritoneuma do colon ascendensa i blizu njega se dijeli na dvije grane: uzlaznu (ide gore prema a. colica media) i silaznu (spušta se prema a. ileocolica); grane odlaze od rezultirajućih lukova do susjednih dijelova debelog crijeva;

e) a. colica media prolazi između listova mesocolon transversum i, došavši do transverzalnog kolona, ​​dijeli se na desnu i lijevu granu, koje se razilaze u svakom smjeru i anastomoziraju: desna grana -- s a. colica dextra, lijevo - s a. colic sinistra

Donja mezenterična arterija (a. mesenterica inferior).

A. mesenterica inferior, donja mezenterična arterija, odlazi na razini donjeg ruba III lumbalnog kralješka (jedan kralježak iznad odjela aorte) i ide dolje i malo ulijevo, smještena iza peritoneuma na prednjoj površini lijevi mišić psoas.

Grane donje mezenterične arterije:

a) a. colica sinistra se dijeli na dvije grane: uzlaznu, koja ide prema flexura coli sinistra prema a. colica media (od a. mesenterica superior), i silazni, koji se spaja na aa. sigmoideae;

b) aa. sigmoideae, obično dvije do colon sigmoideum, uzlazne grane anastomoziraju s granama a. colica sinistra, silazno - sa

c) a. rectalis superior. Potonji je nastavak a. mesenterica inferior, spušta se na korijenu mezenterija colon sigmoideum u malu zdjelicu, prelazeći ispred a. iliaca communis sinistra, te se prema rektumu dijeli na bočne grane, spajajući se kao kod aa. sigmoideae, kao i s a. rectalis media (od a. iliaca interna).

Zahvaljujući međusobnom povezivanju grana aa. colicae dextra, media et sinistra i aa. rectales iz a. iliaca interna, debelo crijevo cijelom dužinom prati kontinuirani lanac međusobno povezanih anastomoza.

Parne visceralne grane: bubrežna arterija (a. renalis), srednja nadbubrežna arterija (a. suprarenalis media).

Uparene visceralne grane odlaze redoslijedom položaja organa, zbog njihovog polaganja.

1. A. suprarenalis media, srednja nadbubrežna arterija, polazi od aorte blizu početka a. mesenterica superior i ide na gl. suprarenalis.

2. A. renalis, bubrežna arterija, polazi od aorte na razini II lumbalnog kralješka gotovo pod pravim kutom i ide u poprečnom smjeru do vrata odgovarajućeg bubrega. Bubrežna arterija je po kalibru gotovo jednaka gornjoj mezenterikalnoj, što se objašnjava urinarnom funkcijom bubrega koja zahtijeva veliki protok krvi. Bubrežna arterija ponekad odstupa od aorte u dva ili tri debla i često ulazi u bubreg s više debla ne samo u području vrata, već i duž cijelog medijalnog ruba, što je važno uzeti u obzir pri prethodnom podvezivanju arterija tijekom operacija uklanjanja bubrega. Na hilumu bubrega a. renalis obično se dijeli na tri grane, koje se pak razbijaju na brojne grane u bubrežnom sinusu (vidi "Bubrezi").

Desna bubrežna arterija leži iza v. cava inferior, glave pankreasa i pars descendens duodeni, lijevo iza pankreasa. V. renalis nalazi se ispred i malo ispod arterije. Od. renalis sežu prema gore do donjeg dijela nadbubrežne žlijezde a. suprarenalis inferior, kao i ogranak uretera.

3. A. testucularis (u žena a. ovarica) je tanka dugačka stabljika koja polazi od aorte neposredno ispod početka a. renalis, ponekad iz ovog drugog. Tako visok protok arterije koja hrani testis je zbog njenog polaganja u lumbalnoj regiji, gdje je a. testicularis nalazi se na najkraćoj udaljenosti od aorte. Kasnije, kada se testis spusti u skrotum, zajedno s njim dolazi i a. testicularis, koji se do rođenja spušta duž prednje površine m. psoas major, daje granu ureteru, približava se unutarnjem prstenu ingvinalnog kanala i zajedno s ductus deferensom dolazi do testisa, zbog čega se naziva a. testicularis. Žena ima odgovarajuću arteriju, a. ovarica, ne ide u ingvinalni kanal, nego ide u malu zdjelicu i dalje u sklopu lig. suspensorium ovarii na jajnik.

Parijetalne grane trbušne aorte: donja frenična arterija (a. phrenica inferior), lumbalne arterije (Aa. lumbales), srednja sakralna arterija (a. sacralis mediana).

1. A. phrenica inferior, donja frenična arterija, opskrbljuje krvlju pars lumbalis dijafragme. Ona daje malu grančicu, a. suprarenalis superior, do nadbubrežne žlijezde.

2. Ah. lumbales, lumbalne arterije, obično četiri sa svake strane (peta ponekad polazi od a. sacralis mediana), odgovaraju segmentnim interkostalnim arterijama torakalne regije. Oni opskrbljuju krvlju odgovarajuće kralješke, leđnu moždinu, mišiće i kožu lumbalne regije i abdomena.

3. A. sacralis mediana, srednja sakralna arterija, neparna, predstavlja nastavak aorte koja zaostaje u razvoju (kaudalna aorta).

Akutno kršenje mezenterične cirkulacije

Etiologija.

Akutna povreda mezentarne cirkulacije može biti posljedica embolije ili tromboze mezentarnih žila.
Emboli nastaju zbog začepljenja krvnih žila aferentnim krvnim ugruškom.
Tromboza - začepljenje krvnih žila nastalo na mjestu ugruška. Stvaranje tromba je olakšano traumom abdomena, padom krvnog tlaka, produljenim mezentarijskim spazmom, vaskularnim oštećenjem aterosklerozom, nespecifičnim aortoarteritisom, kompresijom žila izvana (tumor), hiperkoagulacijom.

Anatomija.

gornja mezenterična arterija- opskrbljuje krvlju gotovo cijelo tanko crijevo (osim početnog dijela dvanaesnika), cekum, uzlazni kolon i polovicu poprečnog debelog crijeva. Odlazi 1,25 cm ispod celijačnog debla. Prolazi kroz slezensku venu i gušteraču. Zatim ide ispred processus uncinatus glave pankreasa i donjeg dijela duodenuma, spušta se između slojeva mezenterija u desnu ilijačnu jamu, gdje anastomozira s vlastitom granom - a. ileocolica. Vena pored nje leži s njene desne strane.
Njene grane:
- a. pancreaticoduodenalis inferior. Odlazi u visini gornjeg ruba donjeg dijela duodenuma i ide desno između glave gušterače i stijenke crijeva. Zatim anastomozira s gornjom pankreatikoduodenalnom arterijom. Opskrbljuje krvlju glavu gušterače, silazni i donji dio dvanaesnika.
- a.a. intestinales. Njihov broj je obično 12-15. Idu paralelno jedna s drugom, zatim se svaka grana dijeli na dva dijela i međusobno anastomoziraju, tvoreći lukove, ispupčene prema crijevima.
- a. ileocolica. Glave prema dolje i desno iza mezenterija do desne ilijačne jame. Daje dvije grane - donju, koja anastomozira s krajem gornje mezenterične arterije, i gornju, koja anastomozira s desnom arterijom debelog crijeva. Donja grana daje grane za ileum, cekum, uzlazni kolon i slijepo crijevo.
- a. kolike dexter. Ide desno iza mezenterija. Daje silaznu granu koja anastomozira s a. ileocolica, i uzlazni, koji anastomozira s a. colica media.
- a. colica media. Odlazi malo ispod gušterače. Ide u mezenterij poprečnog crijeva. Daje desne (anastomoze s a. colica dexter) i lijeve (anastomoze s a. colica sinister, koja polazi od inferiorne mezenterične arterije) grane.

Donja mezenterična arterija- polazi 3-4 cm iznad odjela aorte, na donjem rubu donjeg dijela duodenuma. Opskrbljuje lijevu polovicu poprečnog debelog crijeva, silazni kolon, sigmoidni debelo crijevo i veći dio rektuma. Prvo ide ispred aorte, zatim lijevo. Zatim se spušta u malu zdjelicu, gdje prelazi u gornju hemoroidalnu arteriju, koja prolazi u mezenteriju sigmoidnog kolona i završava na gornjem dijelu rektuma.
Njene grane:
- a. colica sinist ra .
- a.a. sigmoideae - 2-3 arterije.
- a. haemorrhoidalis superior.

Patogeneza.

S embolijom dolazi do brze nekroze crijeva (nakon 4-5 sati) s perforacijom i razvojem peritonitisa.
Kod tromboze se patomorfološke promjene razvijaju sporije, budući da se u bolesnika s prethodnom bolešću formira mreža kolaterala.
S blokadom mezenterijskih vena razvija se hemoragijska nekroza.

Patološka anatomija.

Postoje tri faze patomorfoloških promjena koje se javljaju u crijevu:
jedan). Ishemija (u slučaju kršenja venskog odljeva - hemoragijska impregnacija).
2). Srčani udar (gangrena, nekroza).
3). Peritonitis.
Morfološki se razlikuju hemoragični, anemični i miješani infarkt miokarda.

Opseg oštećenja crijeva ovisi o mjestu embolije ili tromba. U gornjoj mezenteričkoj arteriji razlikuju se tri segmenta:
I - od usta do mjesta ispuštanja a.colica media. Dolazi do nekroze cijelog tankog crijeva, au polovici slučajeva i slijepog i desne polovice poprečnog crijeva.
II - od mjesta pražnjenja a.colica media do razine pražnjenja a.ileocolica. Dolazi do nekroze terminalnog jejunuma i cijelog ileuma.
III - distalno od a. ileocolica. Zahvaćen je samo ileum.

Tromboza uglavnom zahvaća gornju mezenteričnu arteriju.
Vrlo je rijetka nekroza lijeve polovice debelog crijeva zbog tromboze donje mezenterične arterije. To je zbog činjenice da donja mezenterična arterija anastomozira s arterijama iz sustava unutarnje ilijačne arterije (rektalne, genitalne) i s gornjom mezenterijskom arterijom. Prehrana crijeva osigurava se razvojem kolaterala. Infekcija silaznog crijeva razvija se s popratnim i klinički značajnim okluzivno-stenotičnim lezijama gornje mezenterične arterije.

Emboli također uglavnom zahvaćaju gornju mezenteričnu arteriju (više od 90%), jer polazi pod pravim kutom (pod pravim kutom odlaze celijakalni trunk i donji mezenterij).

Klasifikacija.

I. Prema vrsti prekršaja:
jedan). Okluzalno:
a) embolija
b) arterijska tromboza
c) venska tromboza
d) pokrivanje ušća arterija sa strane aorte zbog ateroskleroze i njezine tromboze.
e) vaskularna okluzija kod disecirajuće aneurizme aorte (simptom isključenja)
e) kompresija krvnih žila tumorima
g) podvezivanje krvnih sudova
2). Neokluzivno
a) s nepotpunom okluzijom arterije
b) angiospastične
c) povezana s centralizacijom hemodinamike.

II. Prema stadijima bolesti:
jedan). stadij ishemije.
2). stadiju infarkta.
3). stadij peritonitisa.

III. S protokom:
jedan). S kompenzacijom mezentarnog protoka krvi - postoji potpuna obnova funkcije crijeva.
2). Uz subkompenzaciju mezentarnog protoka krvi - održivost crijeva održavaju kolaterali.
3). S dekompenzacijom mezentarnog krvotoka dolazi do intestinalnog infarkta.

klinička slika.

Najtipičniji simptomi su:
jedan). Bolovi u trbuhu. Priroda boli je grčevita ili stalna. Lokalizacija boli je različita ovisno o stupnju vaskularnog oštećenja.
Najjači je bol u stadiju ishemije, u stadiju srčanog udara postaje nešto tup, a zatim se kod peritonitisa ponovno pojačava.
2). Mučnina i povračanje. Oni su refleksni.
3). Stolica. To može biti i proljev i crijevna opstrukcija, na temelju čega se razlikuju dva oblika tijeka moždanog udara. Obično postoji česta rijetka stolica s primjesom krvi.
Akutno kršenje mezenteričke cirkulacije popraćeno je crijevnom opstrukcijom. Stoga je neki autori smatraju jednom od vrsta crijevne opstrukcije.

Dijagnostika.

Intestinalna peristaltika slabi, a zatim nestaje.
Digitalni pregled rektuma otkriva tamnu krv.
Radiografski - natečene crijevne vijuge s vodoravnom razinom tekućine (znakovi crijevne opstrukcije). Međutim, napuhane petlje lako mijenjaju svoj položaj na lateroskopu. Radiografija prepoznaje crijevnu opstrukciju, nije bitna u prepoznavanju moždanog udara.
Ultrazvuk - otkriva znakove crijevne opstrukcije, slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini. Glavna svrha je isključiti druge patologije trbušne šupljine.
Laparoskopija.
Angiografija. Najtočnija dijagnostička metoda. Smatra se da se angiografija mora učiniti u slučaju sumnje na moždani udar. Potrebno je identificirati bolesnike s neokluzivnom mezenterijskom ishemijom, jer nisu indicirani za operaciju (potrebno im je liječenje vazodilatatorima).
CT postupno zamjenjuje angiografiju u dijagnostici moždanog udara.

D / dijagnostika.

CVA se prvenstveno razlikuje od mehaničke intestinalne opstrukcije, akutnog pankreatitisa, akutnog kolecistitisa, akutnog apendicitisa, perforiranog želučanog i duodenalnog ulkusa.

Je li moguće razlikovati moždani udar od mehaničke crijevne opstrukcije prije laparoskopije i angiografije?

D/ dijagnoza poremećaja arterijske i venske cirkulacije?

Liječenje.

U slučaju održivosti crijevnih petlji, izvodi se embolija ili trombektomija.
U prisutnosti lokalnog okluzivno-stenotičnog procesa provodi se rekonstruktivna operacija - endarterektomija ili aortomezenterično ranžiranje (protetika).
S gangrenom, crijevo se resecira unutar zdravih tkiva. S nejasnom demarkacijskom linijom izvodi se enterostomija (jer ako se napravi anastomoza, tada može doći do neuspjeha šavova).
U sumnjivim slučajevima vitalnosti crijeva najprije se radi revaskularizacija, a zatim se pregledava crijevo.
U bolesnika s totalnom lezijom crijeva operacija je ograničena na reviziju trbušnih organa.
S velikom učestalošću ostavljanja neživih tkiva u trbušnoj šupljini, radi se druga laparotomija (laparoskopija).

9738 0

Liječenje akutnih poremećaja mezenteričke cirkulacije u velikoj većini slučajeva uključuje hitan kirurški zahvat, koji treba poduzeti čim se postavi dijagnoza ili postoji opravdana sumnja na ovu bolest. Samo aktivna kirurška taktika daje stvarne šanse za spašavanje života pacijenata. Konzervativne metode liječenja treba koristiti u kombinaciji s kirurškim, nadopunjujući ih, ali ni u kojem slučaju ne zamjenjujući ih. Terapijske i reanimacijske mjere koje se poduzimaju u situacijama kada je moguć razvoj neokluzivnih poremećaja mezenteričnog krvotoka djelotvorne su samo do pojave kliničkih simptoma od strane trbušnih organa i mogu se smatrati samo preventivnim mjerama.

Kirurška intervencija treba riješiti sljedeće zadatke:
1) obnova mezenteričnog protoka krvi;
2) uklanjanje neodrživih dijelova crijeva;
3) borba protiv peritonitisa.

Priroda i opseg kirurške intervencije u svakom pojedinom slučaju određena je nizom čimbenika: mehanizmom poremećaja mezenteričke cirkulacije, stadijem bolesti, lokalizacijom i opsegom zahvaćenih područja crijeva, općim stanjem bolesnika, kiruršku opremu i iskustvo kirurga. Sve vrste operacija svode se na tri pristupa:
1) vaskularne intervencije;
2) resekcija crijeva;
3) kombinacije ovih metoda.

Očito su vaskularne operacije najprikladnije. Obično je riječ o intervenciji na gornjoj mezenterijskoj arteriji. Obnavljanje protoka krvi kroz mezenteričke arterije tijekom prvih 6 sati nakon okluzije obično dovodi do prevencije intestinalne gangrene i obnove njegovih funkcija. Međutim, čak i kada je bolesnik primljen kasnije, kada dođe do ireverzibilnih promjena u više ili manje proširenom dijelu crijeva, osim njegovog uklanjanja, može biti potrebna operacija na mezenterijalnim žilama kako bi se uspostavio protok krvi u njegovom mirujućem dijelu. održivi dijelovi. Zato je u većini slučajeva potrebno kombinirati vaskularne operacije i resekcijske intervencije.

Glavne faze kirurške intervencije uključuju:

• kirurški pristup;
• revizija crijeva i procjena njegove održivosti;
• revizija glavnih mezenterijskih žila;
• obnova mezenteričnog protoka krvi;
• resekcija crijeva prema indikacijama;
• odluka o vremenu anastomoze; sanitacija i drenaža trbušne šupljine.

Revizija crijeva nužno prethodi aktivnim kirurškim zahvatima. Daljnje radnje kirurga ovise o ispravnom određivanju prirode, lokalizacije, prevalencije i ozbiljnosti oštećenja crijeva. Otkrivanje totalne gangrene tankog crijeva prisiljava nas da se ograničimo na probnu laparotomiju, budući da transplantacija crijeva, jedna od najtežih operacija u modernoj medicini, unatoč napretku postignutom posljednjih godina, još nije dio hitne kirurgije.

Procjena vitalnosti crijeva temelji se na poznatim kliničkim kriterijima: boji crijevne stijenke, određivanju peristaltike i pulsacije mezenterijskih arterija. Takva procjena u slučajevima prividne nekroze vrlo je jednostavna. Utvrđivanje održivosti ishemijskog crijeva mnogo je teže. Za poremećaje mezenterične cirkulacije karakterističan je "mozaik" ishemijskih poremećaja: susjedni dijelovi crijeva mogu biti u različitim stanjima cirkulacije krvi. Stoga je nakon vaskularne faze kirurške intervencije potrebno ponoviti temeljito ispitivanje crijeva. U nekim slučajevima preporučljivo je to učiniti tijekom relaparotomije jedan dan nakon prve operacije.

Revizija glavnih mezenterijskih žila- najvažnija faza kirurške intervencije. Revizija arterija počinje pregledom i palpacijom žila u blizini crijeva. Normalno, pulsiranje je jasno vidljivo vizualno. Ako je mezenterični protok krvi poremećen, pulsiranje duž ruba crijeva nestaje ili postaje slabo. Razvoj edema mezenterija i crijevne stijenke također sprječava njegovo otkrivanje. Prikladno je odrediti pulsiranje duž mezenteričnog ruba hvatanjem crijeva palcem, kažiprstom i srednjim prstima obje ruke.

Pulsiranje trupa gornje mezenterične arterije može se odrediti pomoću dvije različite tehnike (Slika 50-2).

Riža. 50-2. Metode određivanja pulsacije gornje mezenterične arterije.

Prvi je sljedeći: ispod mezenterija tankog crijeva, palac desne ruke, osjećajući pulsiranje aorte, napreduje što je više moguće do mjesta podrijetla gornje mezenterične arterije. Istodobno se kažiprstom uhvati odozgo korijen mezenterija tankog crijeva neposredno desno od duodenalno-mrežnog zavoja.

Drugi prijem - desna ruka se podvede ispod prve petlje jejunuma i njegovog mezenterija (s palcem koji se nalazi iznad crijeva) i lagano se povuče prema dolje. Prstima lijeve ruke nalazi se vrpca u mezenteriju u kojoj se palpira gornja mezenterična arterija. Uz njegovo stablo s nemasnim mezenterijem ponekad se može palpirati embolus. Indirektni znakovi tromboze su izražena ateroskleroza aorte i prisutnost plaka u području ušća arterije. Pomicanjem tankog crijeva i njegovog mezenterija udesno moguće je odrediti pulsiranje aorte i donje mezenterične arterije.

U sumnjivim slučajevima (s mezenteričnim edemom, sustavnom hipotenzijom, teškom pretilošću) preporučljivo je izolirati debla mezenteričnih arterija i revidirati ih. To je također potrebno za izvođenje intervencije na njima, usmjerene na obnavljanje cirkulacije krvi u crijevima.

Izlaganje gornje mezenterične arterije može se napraviti iz dva pristupa: prednjeg i stražnjeg (sl. 50-3).

Riža. 50-3. Izlaganje gornje mezenterične arterije: (1 - gornja mezenterična arterija; 2 - srednja količna arterija; 3 - iliokolična arterija; 4 - aorta; 5 - donja šuplja vena; 6 - lijeva bubrežna vena; 7 - donja mezenterična arterija): a - prednji pristup; b - stražnji pristup.

Prednji pristup jednostavniji i obično se koristi za emboliju. Da biste to učinili, poprečni debelo crijevo se unosi u ranu i povlači se njegov mezenterij. Mezenterij tankog crijeva se izravnava, petlje crijeva se pomiču ulijevo i prema dolje. Istegnut je i početni dio mezenterija jejunuma. Stražnji list parijetalnog peritoneuma odrezan je uzdužno od Treitzova ligamenta duž linije koja ga povezuje s ileocekalnim kutom. Kod masnog mezenterija ili njegovog edema možete koristiti srednju arteriju debelog crijeva kao vodič, izlažući je prema ustima, postupno se krećući prema glavnom arterijskom deblu. Velike grane gornje mezenterične vene, koje leže iznad debla arterije, mobiliziraju se, pomiču, ali ni u kojem slučaju ne prelaze. Deblo i grane gornje mezenterične arterije izloženi su 6-8 cm. Prednji pristup obično ne otkriva prva 2-3 cm debla i njegovog otvora, koji su prekriveni prilično gustim fibroznim tkivom. Gornja mezenterična vena je izložena na sličan način.

Za stražnji pristup(lijevo u odnosu na korijen mezenterija tankog crijeva), crijevne vijuge su pomaknute udesno i dolje. Treitzov ligament se rasteže i disecira, a duodeno-jejunalna fleksura se mobilizira. Zatim se parijetalni peritoneum disecira iznad aorte na način da se dobije desno zakrivljeni rez. Bolje je secirati tkiva odozdo: izložena je aorta, zatim lijeva bubrežna vena, koja je mobilizirana i povučena prema dolje. Iznad vene otkriva se ušće gornje mezenterične arterije. Preporučljivo je koristiti ovaj pristup za trombozu, jer se aterosklerotični plak češće nalazi u području ušća arterije. Za izvođenje moguće vaskularne rekonstrukcije potrebno je izdvojiti dio aorte iznad i ispod otvora.

Za potrebe isticanja donja mezenterična arterija proširiti uzdužni rez peritoneuma prema dolje duž aorte. Trunk arterije nalazi se duž njezine lijeve bočne konture.

Obnova mezenteričnog protoka krvi proizvodi se na različite načine, ovisno o prirodi vaskularne okluzije. Embolektomija iz gornje mezenterične arterije obično se izvodi iz prednjeg pristupa (slika 50-4).

Riža. 50-4. Shema neizravne embolektomije iz gornje mezenterične arterije: a, b - faze operacije; 1 - srednja količna arterija.

Radi se transverzalna arteriotomija 5-7 mm iznad ušća srednje količne arterije kako bi se mogla izvršiti njezina kateterska revizija zajedno s ilijačnom kolikom i barem jednom od crijevnih grana. Embolektomija se izvodi pomoću Fogarty balon katetera. Arterotomija se šiva posebnim sintetičkim šavovima na atraumatskoj igli. Kako bi se spriječio angiospazam, provodi se novokainska blokada mezenteričnog korijena. Učinkovita obnova protoka krvi ocjenjuje se pojavom pulsiranja debla i grana gornje mezenterične arterije, obnavljanjem ružičaste boje crijeva i peristaltike.

Vaskularne operacije arterijskih tromboza tehnički su teže, moraju se izvoditi u nepoznatom stanju distalnog mezenteričnog ležišta i daju lošije rezultate. Zbog prevladavajuće lokalizacije tromboze u I segmentu trupa gornje mezenterične arterije indiciran je stražnji pristup žili.

Ovisno o kliničkoj situaciji, izvedite trombinska timektomija nakon čega slijedi šivanje autovenskog ili sintetskog flastera (sl. 50-5), premosnica, reimplantacija arterije u aortu, proteza gornje mezenterične arterije.

Riža. 50-5. Shema trombinske timektomije iz gornje mezenterične arterije.

S tehničkog gledišta, trombintimektomija je najjednostavnija. Za prevenciju retromboze preporučljivo je napraviti uzdužnu inciziju arterije dužu od područja odstranjene intime, te obavezno porubiti distalni rub intime šavovima u obliku slova U.

Operacije šanta su obećavajuće kada se deblo gornje mezenterične arterije anastomozira sa slezenskom arterijom, desnom zajedničkom ilijačnom arterijom ili aortom. Retromboza nakon ovih intervencija javlja se rjeđe. Protetika gornje mezenterične arterije indicirana je zbog značajne tromboze. Protezu je moguće ušiti nakon resekcije arterije u prvom segmentu, između aorte i distalnog kraja arterije, te spojiti mezenterijsko ležište na desnu zajedničku ilijačnu arteriju.

Trombektomija iz gornje mezenterične vene primarno usmjerena na prevenciju tromboze portalne vene. Trunkus gornje mezenterične vene se otkrije ispod mezenterija transverzalnog debelog crijeva, izvrši se transverzalna flebotomija, a trombotične mase se uklone pomoću Fogarty katetera. S oštrim edemom mezenterija, kada je teško otkriti deblo gornje mezenterične vene, trombektomija se može izvesti kroz granu debelog crijeva.

Resekcija crijeva u slučaju poremećaja mezenteričke cirkulacije može se koristiti kao samostalna intervencija ili u kombinaciji s vaskularnim operacijama. Kao samostalan rad resekcija je indicirana kod tromboze i embolije distalne grane gornje ili donje mezenterične arterije, ograničene duljine venske tromboze, dekompenzirana neokluzivni poremećaji protok krvi. U tim slučajevima, opseg intestinalne lezije, u pravilu, je mali, stoga se nakon resekcije obično ne pojavljuju probavni poremećaji.

Istodobno, intestinalna resekcija u slučaju okluzija I. segmenta gornje mezenterične arterije kao samostalna operacija nije perspektivna, a ako još nije nastupila totalna nekroza sukladno stupnju okluzije, uvijek je treba kombinirati s vaskularna operacija.

Pravila za izvođenje resekcije crijeva razlikuju se ovisno o tome izvodi li se kao samostalna operacija ili u kombinaciji s intervencijom na krvnim žilama. U slučaju začepljenja ogranaka mezenterijskih arterija, kada se na njima ne radi nikakva intervencija, potrebno je odstupiti od vidljivih granica neviabilnog dijela crijeva za 20-25 cm u svakom smjeru, vodeći računa o isticanju dinamika nekrotičnih promjena u unutarnjim slojevima crijeva. Pri prelasku mezenterija potrebno je paziti da, u skladu s razinom resekcije, u njemu nema tromboziranih žila, te da prekrižene žile dobro krvare. Ako se resekcija izvodi zajedno s vaskularnom operacijom, tada se nakon obnove cirkulacije uklanjaju samo područja očito nesposobnog crijeva, granica resekcije može proći bliže nekrotičnim tkivima. U takvoj situaciji posebno je opravdana taktika odgođene anastomoze tijekom relaparotomije.

Prevladavanje visoke okluzije i kasni rokovi kirurških intervencija za akutne poremećaje mezenterične cirkulacije često određuju izvedbu subtotalnih resekcija tankog crijeva. Zbog širokog raspona duljine tankog crijeva, sama duljina odstranjenog segmenta nije presudna u prognozi. Puno je važnija veličina preostalog crijeva. Kritična vrijednost kod većine inicijalno relativno zdravih bolesnika je oko 1 m tankog crijeva.

Prilikom izvođenja resekcije srčanog udara moraju se poštivati ​​neka tehnička pravila. Uz infarkt zahvaćeno crijevo potrebno je odstraniti i promijenjeni mezenterij s tromboziranim žilama, tako da se ne presijeca po rubu crijeva, već znatno povlačeći se od njega. U slučaju tromboze ogranaka gornje mezenterične arterije ili vene, nakon disekcije peritonealnog lista 5-6 cm od ruba crijeva, žile se izoliraju, križaju i podvezuju. Kod opsežnih resekcija s presijecanjem debla gornje mezenterične arterije ili vene izvodi se klinasta resekcija mezenterija. Trunk gornje mezenterične arterije se križa na takav način da ne ostane veliki "slijepi" batrljak uz izlaznu pulsirajuću granu.

Nakon resekcije u granicama pouzdano održivih tkiva izvodi se anastomoza od kraja do kraja prema jednoj od općeprihvaćenih metoda. Ako postoji značajno odstupanje između krajeva reseciranog crijeva, formira se anastomoza sa strane na stranu.

Odgođena anastomoza često postaje najprikladnije rješenje. Razlozi za takvu taktiku su sumnje u točno određivanje održivosti crijeva i izuzetno teško stanje pacijenta tijekom operacije. U takvoj situaciji operacija se završava šivanjem batrljaka reseciranog crijeva i aktivnom nazointestinalnom drenažom aduktivnog dijela tankog crijeva. Nakon stabilizacije stanja pacijenta na pozadini tekuće intenzivne terapije (obično u jednom danu), tijekom relaparotomije konačno se procjenjuje održivost crijeva u zoni resekcije, ako je potrebno, izvodi se resekcija i tek nakon toga se interintestinalna anastomoza primijeniti.

Kada se nađu znakovi neviabilnosti cekuma i ascendentnog kolona, ​​uz resekciju tankog crijeva potrebno je učiniti desnu hemikolektomiju. U tom slučaju operacija se završava ileotransverzostomijom.

Nekrotične promjene u lijevoj polovici debelog crijeva zahtijevaju resekciju sigmoidnog kolona (s trombozom ogranaka donje mezenterične arterije ili neokluzivnim poremećajem mezenteričnog krvotoka) ili lijevostranu hemikolektomiju (s okluzijom trupa crijeva). donja mezenterična arterija). Zbog teškog stanja bolesnika i visokog rizika od neuspjeha primarne anastomoze debelog crijeva, operaciju u pravilu treba završiti kolostomijom.

Kada se otkrije crijevna gangrena, preporučljivo je primijeniti sljedeći postupak za kiruršku intervenciju. Najprije se izvodi resekcija jasno nekrotičnih crijevnih petlji s klinastom ekscizijom mezenterija, ostavljajući područja upitne održivosti. U tom slučaju operacija na mezenterijalnim arterijama kasni za 15-20 minuta, ali se kašnjenje nadoknađuje boljim uvjetima za daljnju operaciju, jer natečene nevitabilne crijevne vijuge otežavaju intervenciju na mezenterijalnim žilama. Osim toga, takav operativni postupak sprječava oštro povećanje endotoksikoze nakon obnove protoka krvi kroz žile mezenterija, njegovu moguću flegmonu, te u određenoj mjeri zaustavlja infekciju trbušne šupljine i razvoj gnojnog peritonitisa. Batrljak reseciranog crijeva zašije se aparatom tipa UKL i smjesti u trbušnu šupljinu. Zatim se radi intervencija na žilama. Nakon uklanjanja arterijske okluzije može se konačno procijeniti vitalnost preostalih crijevnih vijuga, odlučiti o potrebi dodatne resekcije crijeva i mogućnosti anastomoze.

Preporučljivo je intervenciju na crijevu završiti nazointestinalnom intubacijom, što je neophodno za suzbijanje postoperativne pareze i endotoksikoze. Sanacija i drenaža trbušne šupljine provodi se na isti način kao i kod drugih oblika sekundarnog peritonitisa.

U postoperativnom razdoblju intenzivna njega uključuje mjere usmjerene na poboljšanje sustavne i tkivne cirkulacije, što je posebno važno za stanje crijevnog mikrocirkulacijskog korita, održavanje odgovarajuće izmjene plinova i oksigenacije, korekciju metaboličkih poremećaja, suzbijanje toksemije i bakterijemije. Treba imati na umu da resekcija neviabilnog crijeva ne uklanja teške sistemske poremećaje, koji se čak mogu pogoršati u neposrednom postoperativnom razdoblju.

Niska otpornost bolesnika predisponira razvoj općih kirurških komplikacija (abdominalna kirurška sepsa, upala pluća, plućna embolija). Ove komplikacije mogu se spriječiti kompleksnom intenzivnom terapijom. Istodobno, sve konzervativne mjere u slučaju recidiva ili progresije vaskularne okluzije bit će beskorisne. Glavni dijagnostički napori u postoperativnom razdoblju trebali bi biti usmjereni na prepoznavanje tekuće intestinalne gangrene i peritonitisa.

U bolesnika s trajna gangrena crijeva imajte na umu trajnu leukocitozu i izraženi ubodni pomak s tendencijom povećanja, ESR se povećava. Razvoj hiperbilirubinemije i progresivno nakupljanje dušikovih šljaka u krvi karakteristični su znakovi tekuće intestinalne gangrene, što ukazuje na duboku toksičnu leziju jetre i parenhima bubrega. Mokrenje se progresivno smanjuje do anurije, unatoč velikoj količini unesene tekućine i značajnim dozama diuretika. Analiza urina otkriva razvoj toksične nefroze, koja se očituje u stalnoj i rastućoj proteinuriji, cilindruriji i mikrohematuriji. Opravdane sumnje na tekuću gangrenu crijeva služe kao indikacija za hitnu relaparotomiju.

Rana ciljana (programirana) relaparotomija provodi se u svrhu kontrole stanja trbušne šupljine ili nametanja odgođene anastomoze. Potreba za ponovljenom revizijom trbušne šupljine javlja se kada nakon revaskularizacije u cijelom crijevu (osobito na tankog crijeva) ili na njegovom preostalom malom dijelu nakon opsežne resekcije.

Znakovi sumnjive održivosti obično nestaju unutar 12-24 sata ili se razvije očita gangrena crijeva, au operabilnim slučajevima, tijekom programirane relaparotomije, ograničena područja zahvaćenog crijeva mogu se ukloniti bez čekanja na razvoj širokog peritonitisa i intoksikacije. Vrijeme za relaparotomiju je 24 do 48 sati nakon početne operacije. Ponovljena intervencija u određenoj mjeri pogoršava stanje bolesnika. Ujedno, ovo je učinkovit način da se spasi značajan dio pacijenata s poremećajima mezenteričnog krvotoka.

prije Krista Saveliev, V.V. Andrijaškin

Portalna vena, v. portae hepatis , skuplja krv iz neparnih organa trbušne šupljine.

Nastaje iza glave gušterače kao rezultat spajanja triju vena: donje mezenterične vene, v. mesenterica inferior, gornja mezenterična vena, v. mesenterica superior i slezensku venu, v. splenica.

Portalna vena od mjesta svog formiranja ide gore i desno, prolazi iza gornjeg dijela duodenuma i ulazi u hepatoduodenalni ligament, prolazi između listova potonjeg i dolazi do vrata jetre.

U debljini ligamenta nalazi se portalna vena sa zajedničkim žučnim i cističnim kanalima, kao i sa zajedničkom i vlastitom jetrenom arterijom, tako da kanali zauzimaju krajnji položaj desno, lijevo su arterije, a iza duktusa i arterija i između njih je portalna vena.

Na vratima jetre, portalna vena se dijeli na dvije grane - desnu i lijevu, odnosno desni i lijevi režanj jetre.

Desna grana, r. dexter, širi od lijeve; ulazi kroz vrata jetre u debljinu desnog režnja jetre, gdje se dijeli na prednju i stražnju granu, r. prednji et r. stražnji.

Lijeva grana, r. zlokoban, duži od desnog; idući na lijevu stranu vrata jetre, ona se, pak, usput dijeli na poprečni dio, pars transversa, dajući grane kaudatnom režnju - kaudalne grane, rr. caudati, i pupčani dio, pars umbilicalis, od kojeg polaze bočne i medijalne grane, rr. laterales et mediales, u parenhim lijevog režnja jetre.

Tri vene: mezenterična inferiorna, mezenterična gornja i slezenska, od kojih v. portae nazivaju se korijeni portalne vene.

Osim toga, portalna vena prima lijevu i desnu želučanu venu, vv. gastricae sinistra et dextra, prepilorična vena, v. prepylorica, paraumbilikalne vene, vv. paraumbilicales i vena žučnog mjehura, v. cystica.

1. Donja mezenterična vena, v. mesenterica inferior , skuplja krv sa stijenki gornjeg dijela ravnog, sigmoidnog debelog crijeva i silaznog kolona i svojim ograncima odgovara svim ograncima donje mezenterične arterije.

Počinje u zdjeličnoj šupljini kao gornja rektalna vena, v. rectalis superior, a u zidu rektuma svojim ograncima povezan je s rektalnim venskim pleksusom, plexus venosus rectalis.

Gornja rektalna vena ide prema gore, prelazi ilijačne žile ispred na razini lijevog sakroilijačnog zgloba i prima sigmoidne intestinalne vene, vv. sigmoideae, koje slijede od stijenke sigmoidnog kolona.

Donja mezenterična vena nalazi se retroperitonealno i, idući prema gore, oblikuje mali luk, okrenut prema izbočenju ulijevo. Uzimajući lijevu količnu venu, v. colica sinistra, donja mezenterična vena odstupa udesno, prolazi odmah lijevo od duodenalno-lean zavoja ispod gušterače i najčešće se spaja sa slezenskom venom. Ponekad se donja mezenterična vena ulijeva izravno u portalnu venu.

2. Gornja mezenterična vena, v. mesenterica superior , skuplja krv iz tankog crijeva i njegovog mezenterija, cekuma i slijepog crijeva, uzlaznog i poprečnog kolona te iz mezenterijskih limfnih čvorova ovih područja.

Trunk gornje mezenterične vene nalazi se desno od istoimene arterije, a njezine grane prate sve grane ove arterije.

Gornja mezenterična vena počinje u ileocekalnom kutu, gdje se naziva ileokolična vena.

Ileokokolična intestinalna vena, v. ileocolica, skuplja krv iz terminalnog ileuma, slijepog crijeva (vena crvuljka, v. appendicularis) i cekuma. Idući prema gore i lijevo, vena ilijak-kolon-intestinalna nastavlja se izravno u gornju mezenteričnu venu.

Gornja mezenterična vena nalazi se u korijenu mezenterija tankog crijeva i, tvoreći luk s izbočenjem lijevo i dolje, prima niz vena:

a) jejunalne i ileo-intestinalne vene, vv. jejunales et ileales, svega 16 - 20, odlaze u mezenterij tankog crijeva, gdje svojim ograncima prate ogranke arterija tankog crijeva. Intestinalne vene ulijevaju se u gornju mezenteričnu venu lijevo;

b) desne vene debelog crijeva, vv. colicae dextrae, idu retroperitonealno od uzlaznog kolona i anastomoziraju s ileokolično-crijevnom i srednjom kolono-crijevnom venom;

c) srednja količna vena, v. colica media, smještena između listova mezenterija poprečnog debelog crijeva; skuplja krv iz desne fleksure debelog crijeva i transverzalnog debelog crijeva. U području lijeve fleksure debelog crijeva anastomozira s lijevom venom debelog crijeva, v. colica sinistra, tvoreći veliku arkadu;

d) desna gastroepiploična vena, v. gastroepiploica dextra, prati istoimenu arteriju duž veće zakrivljenosti želuca; skuplja krv iz želuca i velikog omentuma; u razini pilorusa ulijeva se u gornju mezenteričnu venu. Prije ušća, uzima pankreasne i pankreatoduodenalne vene;

e) pankreatoduodenalne vene, vv. pancreaticoduodenales, ponavljajući stazu istoimenih arterija, skupljaju krv iz glave gušterače i dvanaesnika;

e) vene pankreasa, vv. pancreaticae, odlaze iz parenhima glave gušterače, prelazeći u pancreatoduodenalne vene.

3. Slezena vena, v. splenica , skuplja krv iz slezene, želuca, gušterače i većeg omentuma.

Nastaje u području vrata slezene iz brojnih vena koje izlaze iz supstance slezene.

Ovdje slezenska vena prima lijevu gastroepiploičnu venu, v. gastroepiploica sinistra, koja prati istoimenu arteriju i skuplja krv iz želuca, velikog omentuma i kratkih želučanih vena, vv. gastricae breves, koje nose krv iz fundusa želuca.

Od vrata slezene, slezenska vena ide desno duž gornjeg ruba gušterače, koja se nalazi ispod istoimene arterije. Presijeca prednju površinu aorte neposredno iznad gornje mezenterične arterije i spaja se s gornjom mezenterijskom venom u portalnu venu.

Slezena vena prima pankreasne vene, vv. pancreaticae, uglavnom iz tijela i repa gušterače.

Osim navedenih vena koje tvore portalnu venu, sljedeće vene teku izravno u njeno stablo:

a) prepilorična vena, v. prepylorica, počinje u piloričnom području želuca i prati desnu želučanu arteriju;

b) želučane vene, lijevo i desno, v. gastrica sinistra et v. dekstra želuca, idu duž male zakrivljenosti želuca i prate želučane arterije. U području pilorusa u njih se ulijevaju vene pilorusa, u području kardijalnog dijela želuca - vene jednjaka;

c) paraumbilikalne vene, vv. paraumbilicales (vidi sl. 829, 841), počinju u prednjem trbušnom zidu u opsegu pupčanog prstena, gdje anastomoziraju s granama površne i duboke gornje i donje epigastrične vene. Usmjeravajući se prema jetri duž okruglog ligamenta jetre, paraumbilikalne vene se spajaju u jedno deblo ili se nekoliko grana ulijeva u portalnu venu;

d) vena žučnog mjehura, v. cystica, ulijeva se u portalnu venu izravno u supstancu jetre.

Osim toga, na ovom području u v. portae hepatis, iz stijenki same portalne vene polazi niz malih vena, jetrenih arterija i kanala jetre, kao i vena iz dijafragme, koje preko falciformnog ligamenta dopiru do jetre.