Анатомична структура на колянната става при деца. Колянна става - анатомия и подробен строеж. Патологии и липса на чаша

Колянната става, заедно с тазобедрената става, е най-голямата и мощна става в човешкия скелет. Той обединява костите на бедрото и подбедрицата, които осигуряват обхват на движение при ходене. Ставата има сложна комплексна структура, в която всеки елемент осигурява функционирането на коляното в частност и способността за ходене като цяло.

Структурата на човешката колянна става обяснява причината за възникващите патологии и помага да се разбере етиологията и хода на възпалителни и дегенеративни заболявания. Дори малки отклонения от нормата във всеки елемент на ставата могат да причинят болка и ограничена подвижност.

Анатомия

Три кости на колянната става участват в образуването на ставата: бедрената кост, тибията и пателата. Вътре в ставата, на тибиалното плато, са разположени, които повишават стабилността на конструкцията и осигуряват рационално разпределение на натоварването. По време на движение менискусите пружинират - те се компресират и отпускат, осигурявайки плавна походка и предпазвайки артикулационните елементи от абразия. Въпреки малкия си размер, значението на менискусите е много голямо – при тяхното разрушаване стабилността на коляното намалява и неизбежно възниква артроза.

В допълнение към костите и менискусите, съставните елементи на артикулацията са ставната капсула, която образува извивките на колянната става и синовиалните бурси, и връзките. Лигаментите, които образуват колянната става, са образувани от съединителна тъкан. Те фиксират костите, укрепват ставите и ограничават обхвата на движение. Лигаментите осигуряват стабилност на ставата и предотвратяват движението на нейните структури. Когато възникнат наранявания, връзките се изкълчват или разкъсват.

Коляното се инервира от подколенния нерв. Той се намира зад ставата и е част от седалищния нерв, който преминава към стъпалото и крака. Седалищният нерв осигурява усещане и движение на крака. Поплитеалната артерия и вена са отговорни за кръвоснабдяването, повтаряйки хода на нервните клони.

Структура на колянната става

Основните елементи, образуващи ставите, се считат за следните:

• феморални кондили
• тибиално плато
• капачка на коляното
• менискуси
• ставна капсула
• връзки

Самата колянна става се образува от главите на бедрената кост и пищяла. Главата на тибията е почти плоска с лека вдлъбнатина и се нарича плато, в което има медиална част, разположена в средната линия на тялото, и странична част.

Главата на бедрената кост се състои от две големи кръгли сферични издатини, всяка от които се нарича кондил на колянната става. Кондилът на колянната става, разположен отвътре, се нарича медиален (вътрешен), а противоположният се нарича латерален (външен). Ставните глави не съвпадат по форма и тяхната конгруентност (съответствие) се постига благодарение на два менискуса - съответно медиален и страничен.

Ставната кухина е празнина, която е ограничена от главите на костите, менискусите и стените на капсулата. Вътре в кухината има синовиална течност, която осигурява оптимално плъзгане по време на движение, намалява триенето на ставните хрущяли и ги подхранва. Повърхностите на костите, влизащи в артикулацията, са покрити с хрущялна тъкан.

Хиалинният хрущял на колянната става е бял, лъскав, плътен, с дебелина 4-5 mm. Целта му е да намали триенето между ставните повърхности по време на движение. Здравият хрущял на колянната става има идеално гладка повърхност. Различни заболявания (артрит, артроза, подагра и др.) Водят до увреждане на повърхността на хиалиновия хрущял, което от своя страна причинява болка при ходене и ограничен обхват на движение.

Капачка на коляното

Сезамоидната кост или патела покрива предната част на колянната става и я предпазва от нараняване. Разположен е в сухожилията на четириглавия мускул, няма фиксация, подвижен е и може да се движи във всички посоки. Горната част на пателата има заоблена форма и се нарича основа, удължената долна част се нарича връх. От вътрешната страна на коляното е pes anserine - кръстовището на сухожилията на 3-те мускула.

Ставна капсула

Бурсата на колянната става е фиброзна обвивка, която ограничава външната страна на ставната кухина. Прикрепен е към костите на тибията и бедрената кост. Капсулата е с ниско напрежение, което осигурява голям обхват на движение в коляното в различни равнини. Ставната капсула подхранва ставните елементи, предпазва ги от външни влияния и износване. Задната част на капсулата, разположена от вътрешната страна на коляното, е по-дебела и прилича на сито - кръвоносните съдове преминават през множество дупки и се осигурява кръвоснабдяване на ставата.

Капсулата на колянната става има две мембрани: вътрешна синовиална и външна фиброзна. Плътната фиброзна мембрана изпълнява защитни функции. Има проста структура и е здраво закрепена. Синовиалната мембрана произвежда течност, която е подходящо наименувана. Покрит е с малки израстъци - вили, които увеличават повърхността му.

В местата на контакт с костите на артикулацията, синовиалната мембрана образува малка издатина - обръщане на колянната става. Общо има 13 инверсии, които се класифицират в зависимост от местоположението им: медиална, латерална, предна, долна, горна инверсия. Те увеличават кухината на ставата, а при патологични процеси служат като места за натрупване на ексудат, гной и кръв.

Чанти за коленни стави

Те са важно допълнение, благодарение на което мускулите и сухожилията се движат свободно и безболезнено. Има шест основни торбички, които изглеждат като малки цепнатини, образувани от тъканта на синовиалната мембрана. Вътре те съдържат синовиална течност и могат да комуникират с артикулационната кухина или не. Торбичките започват да се образуват след раждането на човек, под въздействието на натоварвания в областта на колянната става. С възрастта техният брой и обем нарастват.

Биомеханика на коляното

Колянната става осигурява опора за целия скелет, поема тежестта на човешкото тяло и изпитва най-голямо натоварване при ходене и движение. Той извършва много различни движения и следователно има сложна биомеханика. Коляното е способно на флексия, екстензия и кръгови ротационни движения. Сложната анатомия на човешката колянна става осигурява нейната широка функционалност, координирана работа на всички елементи, оптимална подвижност и поглъщане на удари.

Патологии на колянната става

Патологичните промени в опорно-двигателния апарат могат да бъдат причинени от вродена патология, наранявания и заболявания. Основните признаци, показващи наличието на нарушения, са:

• възпалителен процес;
• болезнени усещания;
• ограничаване на мобилността.

Степента на увреждане на елементите на артикулацията, съчетана с причината за тяхното възникване, определя локализацията и интензивността на синдрома на болката. Болката може да се диагностицира периодично, да бъде постоянна, да се появява при опит за огъване / разгъване на коляното или да бъде следствие от физическа активност. Една от последиците от протичащите възпалителни и дегенеративни процеси е деформация на колянната става, водеща до сериозни заболявания, включително инвалидност.

Аномалии в развитието на колянната става

Има валгусна и варусна деформация на коленните стави, която може да бъде вродена или придобита. Диагнозата се поставя с помощта на рентгенова снимка. Обикновено краката на стоящ човек са прави и успоредни един на друг. При валгусна деформация на колянната става те са извити - отвън се появява отворен ъгъл в областта на коляното между подбедрицата и бедрото.

Деформацията може да засегне едно или две колена. При двустранна кривина краката наподобяват формата на буквата "X". Варусната деформация на коленните стави огъва костите в обратна посока и формата на краката наподобява буквата "О". При тази патология колянната става се развива неравномерно: ставното пространство намалява отвътре и се разширява отвън. След това промените засягат връзките: външните се разтягат, а вътрешните атрофират.

Всеки тип кривина е сложна патология, която изисква комплексно лечение. Ако не се лекува, рискът от прекомерна подвижност на коляното, обичайни луксации, тежки контрактури, анкилози и гръбначни патологии е доста висок.

Валгусна и варусна деформация при възрастни

Това е придобита патология и най-често се проявява с деформираща артроза. В този случай хрущялната тъкан на ставата претърпява разрушаване и необратими промени, което води до загуба на подвижност на коляното. Също така, деформацията може да бъде следствие от наранявания и възпалително-дегенеративни заболявания, които причиняват промени в структурата на костите, мускулите и сухожилията:

• комбинирана фрактура с изместване;
• разкъсване на връзки;
• обичайно изместване на коляното;
• имунни и ендокринни заболявания;
• артрит и артроза.

При възрастни лечението на деформирана колянна става е неразривно свързано с основната причина и е симптоматично. Терапията включва следните точки:

1. болкоуспокояващи;
2. НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства;
3. глюкокортикостероиди;
4. вазорегулиращи лекарства и венотоници;
5. хондропротектори;
6. физиотерапевтично лечение;
7. масаж.

Лечението с лекарства е насочено към премахване на болката, възстановяване на хрущяла, подобряване на метаболизма и храненето на тъканите и поддържане на подвижността на ставите.

Валгусна и варусна деформация при деца

Придобитата варусна или валгусна деформация на коленните стави при деца, която се появява на 10-18 месеца, е свързана с отклонения във формирането на опорно-двигателния апарат на детето. По правило деформацията се диагностицира при отслабени деца с мускулна хипотония. Появява се в резултат на натоварване на краката на фона на слаба мускулно-лигаментна система. Причината за такова отклонение може да бъде недоносеност на детето, вътрематочно недохранване, вродена слабост на съединителната тъкан, обща слабост на тялото или предишен рахит.

Причината за вторичната патология, която причинява аномалии в образуването на колянната става, са невромускулни заболявания: полиневропатия, церебрална парализа, мускулна дистрофия, полиомиелит. Деформацията на ставата не само причинява изкривяване на краката, но и има изключително пагубен ефект върху цялото тяло.

Доста често страдат стъпалата и тазобедрените стави, а с възрастта се развиват плоски стъпала и коксартроза.

Лечението на халукс валгус и варусна деформация при деца включва:

• ограничаване на натоварването;
• носенето на ортопедични обувки;
• използване на ортези и шини;
• масаж;
• физиотерапия, най-често парафинови обвивки;
• класове по физикална терапия.

Заключение

Имайки сложна структура, колянната става носи голямо натоварване и изпълнява много функции. То е пряк участник в ходенето и влияе върху качеството на живот. Обръщането на внимание към тялото и грижата за здравето на всички негови съставни елементи ще ви помогне да избегнете болката в коленете и да поддържате активен начин на живот за дълго време.

Има много митове, свързани с разликата между структурата на тялото на дете и възрастен. Едно от тях е мнението, че децата нямат капачки на коленете до определена възраст. Но тази информация е погрешна и дори нероденото бебе вече има патела, но по структура до около 6-годишна възраст те се различават от възрастните, така че по време на рентгеново изследване те не се виждат на изображението.

Образуването на коленни капачки при деца настъпва до шестгодишна възраст.

Коленни стави на новородени

Новороденото бебе има чашки, но в ранна детска възраст те са направени от тънък хрущял, а не от кост. Следователно, през първите месеци от живота на бебето е доста трудно да ги видите на рентгенова снимка, което води до невярна информация за структурата на опорно-двигателния апарат при новородените. За да избегнете увреждане на чашките, не се препоръчва да масажирате коленете на бебето, тъй като те са крехки и могат да се повредят.

Кога се появяват коленните капачки и какви са при децата?

Пателата е най-голямата сесамоидна кост в човешкото тяло, заобиколена от сухожилията на четириглавия мускул, разположен над ставната кухина на коляното. Пателата може лесно да се усети под кожата; тя се движи без усилие в различни посоки, когато кракът се отпусне. Основната функция на капачката на коляното се счита за защита срещу силни странични измествания на бедрената кост и пищяла, които изграждат колянната става.

Чашките се образуват по време на вътреутробното развитие на детето, приблизително през първия триместър на 4-тия месец от бременността. През този период се образува хрущял, който все още замества костната тъкан. На този етап на развитие коленните стави на бебетата са меки и крехки. По време на бременност могат да възникнат проблеми с формирането на ставите. Но такова нарушение е рядко. Има редица отрицателни фактори, както външни, така и вътрешни, които могат да повлияят неблагоприятно на здравето на бебетата.

Често срещани причини за нарушения:

• злоупотреба или злоупотреба с лекарства;
• инфекциозни заболявания на майката по време на бременност;
• влияние на радиация и неблагоприятна среда;
• метаболитни нарушения.

Излагането на някой от тези фактори през първите 3 месеца от бременността може да доведе до факта, че чашките може изобщо да не се образуват. Ако в такъв важен момент се открият здравословни проблеми на майката, това ще доведе до различни дефекти на колянната става при детето в бъдеще.

Костите на човешкия скелет осигуряват надеждна опора за цялото тяло и защита на жизненоважни вътрешни органи. Именно костите и мускулите позволяват на човешкото тяло да се движи. Мускулите имат способността да се съкращават, което всъщност привежда в движение човешкото тяло. По този начин човешката мускулно-скелетна система включва:

• скелетни кости;
• стави, които свързват отделните кости на скелета една с друга (най-големите са тазобедрените и коленните стави);
• мускули.

Човешките кости непрекъснато растат и се променят. Едно новородено бебе има около 350 кости. Докато бебето расте, някои кости се сливат заедно, така че при възрастен техният брой е 206. Човешкият скелет окончателно се формира до тридесетгодишна възраст, а при жените този процес завършва по-рано, отколкото при мъжете.

Анатомия и физиология на ставите на човешкия скелет

Както бе споменато по-горе, артикулациите на костите на скелета се наричат ​​стави. Някои от тях са неподвижни (черепни кости), други са почти неподвижни (хрущялни стави на гръбначния стълб), но повечето са подвижни и осигуряват различни двигателни функции (флексия, екстензия, абдукция и др.). Подвижните стави се наричат ​​синовиални стави. Това име се дължи на анатомичната структура на ставата, която е уникален комплекс, който включва следния състав:

• ставна капсула;
• ставни повърхности;
• ставна кухина;
• ставни дискове;
• менискуси;
• ставни устни.

Ставната капсула е сложна комбинация от колагенови и еластинови влакна и съединителна тъкан. Заедно тези тъкани образуват един вид филтър, който има огромен брой различни функции. Ставната капсула е проникната от сложна мрежа от кръвоносни съдове и нервни окончания, които осигуряват хранене на ставата, нейното кръвоснабдяване и сигнална функция, тоест изпращат информация за нейното положение до мозъка.

Ставните повърхности са гладките повърхности на костите, които правят връзки. Краищата на костите са покрити с тънък слой хрущялна тъкан и специална смазка, която намалява механичното триене между костите.

Движението в ставата зависи пряко от нейната форма. Има определена класификация, според която е обичайно да се разграничават следните видове стави:

• цилиндричен (свързващ първите два шийни прешлена);
• плосък (свързва тарзалните кости на стъпалото и карпалните кости на човешката ръка);
• седло (палец);
• елипсоид (свързва радиуса с китката);
• сферична (раменна и тазобедрена става);
• шарнирни (колянна става, лакътна става и стави на пръстите).

Ставната кухина е затворено и напълно запечатано цепнато пространство, което не комуникира с околната среда. Това е ставната кухина, която съдържа синовиалната мембрана и синовиалната течност. Какво е? Синовиалната мембрана е вътрешният слой на ставната капсула, който покрива цялата кухина на ставата, с изключение на нейните хрущялни области. Основната функция на синовиалната мембрана е защитна; именно тази структура предотвратява триенето и насърчава абсорбцията на удара. Осигуряването на защитната функция на синовиалната мембрана е възможно поради факта, че тя е в състояние да отделя специална смазка, която се нарича синовиална течност.

Синовиалната течност е специално вещество, което има сложна молекулна структура и химичен състав. Без да навлизаме в подробности, отбелязваме, че синовиалната течност е кръвна плазма и протеиново-полизахариден компонент, който осигурява вискозитета и еластичността на това вещество. Основната функция на синовиума е да намалява триенето при натоварване на ставите и да осигурява оптимално плъзгане на ставния хрущял. Освен всичко друго, синовиалната течност осигурява хранене на ставата и предотвратява износването.

Ставните дискове са двойно вдлъбнати пластини, които се намират между ставните повърхности на някои стави и ги разделят на две кухини. Те изпълняват амортисьорна функция и осигуряват премахването на несъответствията между ставните повърхности. Същата функция изпълняват менискусите - вид хрущялни подложки. Формата на менискусите зависи от формата на краищата на костите. Друго спомагателно образувание на ставата е ставният лабрум. Тази формация е пръстеновиден фиброзен хрущял. Тази формация се среща само в тазобедрените и раменните стави.

Колянната става съдържа друга важна структурна единица - мускулите. Под въздействието на нервните импулси мускулите на колянната става се свиват, което осигурява двигателната функция на човек, тоест му позволява да ходи. Колянната става има мускули флексори и екстензори. Флексията се получава благодарение на мускулите, разположени на задната част на бедрото и колянната става. Удължаването е възможно благодарение на четириглавия мускул и пателата, която е допълнителна опорна точка.

Човешките стави могат да бъдат прости (2 кости) или сложни (повече от 2 кости). Най-големите стави в човешкия скелет са тазобедрените и коленните стави. Последният има доста сложна анатомична структура и затова заслужава специално внимание.

Характеристики на анатомичната структура на коляното

За да разберете причината за различни патологични състояния на коляното, си струва да разберете неговите анатомични и функционални характеристики. Колянната става е най-сложната става по своята структура. Това е отличен пример за сложна блокова връзка. Колянната става се образува на кръстовището на дисталната бедрена кост и пищяла. Част от ставата е патела (или колянна капачка), която изпълнява защитна функция и предотвратява механични повреди.

Има известно несъответствие между ставните повърхности на бедрената кост и пищяла, така че менискусите, които са триъгълни хрущялни плочи, които компенсират несъответствието между пищяла и бедрената кост, идват на помощ на колянната става. Колянните стави имат два менискуса: външен (латерален) и вътрешен (медиален). Те спомагат за равномерното разпределение на натиска при натоварване на ставата. Външният ръб на двата менискуса почти напълно следва формата на тибиалните кондили. Менискусите са прикрепени към ставната капсула по специален начин, като вътрешният менискус е прикрепен по-плътно и поради това е по-малко гъвкав и подвижен от външния менискус. Медиалният менискус има тенденция да се движи назад, когато коляното се огъва. Външният менискус е по-подвижен, което обяснява факта, че разкъсването на латералния менискус е много по-рядко срещано от подобно нараняване на медиалния менискус.

Структурата и формата на ставата се отличават с наличието на няколко синовиални бурси (бурси), които са разположени по дължината на сухожилията и мускулите.

Главните бурси са разположени пред пателата. Най-големите и значими синовиални бурси са супрапателарни и инфрапателарни. Други бурси са по-малки, но не по-малко значими. Синовиалните бурси произвеждат синовиална течност, която намалява триенето в ставата и предотвратява износването.

Ето основните теоретични познания, които всеки пациент трябва да притежава.

Функционално натоварване на ставата

Долните крайници на човека са безспорни лидери по брой наранявания и патологични промени и това има обяснение. Тазобедрените и коленните стави са най-големи с причина. Именно тези стави поемат най-голямото натоварване при ходене и движение и именно коляното поема цялата тежест на човешкото тяло.

Колянната става е шарнирна и има сложна биомеханика, т.е. осигурява доста голям брой разнообразни движения (включително колянната става може да произвежда кръгови ротационни движения, което не е типично за повечето стави на човешкия скелет).

Основните функции на колянната става са флексия, екстензия и опора. Костите, сухожилията и хрущялите работят като един съгласуван механизъм и осигуряват оптимална подвижност и абсорбиране на удара на ставата.

Ортопедията като дял от клиничната медицина

Ортопедията изучава етиологията и патогенезата на различни заболявания и дисфункции на опорно-двигателния апарат. Такива нарушения могат да бъдат резултат от вродена патология или вътрематочно развитие, наранявания и различни заболявания. В допълнение, ортопедията изучава методи за диагностика и лечение на различни патологични състояния на опорно-двигателния апарат.

Има няколко раздела на ортопедията:

1. Амбулаторна ортопедия. Най-важният раздел, тъй като повечето пациенти на лекари-ортопеди се лекуват в амбулаторна клиника или дневна болница.
2. Детска и юношеска ортопедия. Мускулно-скелетната система на децата и юношите има определени физиологични и анатомични особености. Целта на детската и юношеската ортопедия е профилактиката и навременното отстраняване на вродени патологии. Сред методите е обичайно да се разграничават консервативната терапия и хирургическата интервенция.
3. хирургия. Тази област на ортопедията се занимава с хирургическа корекция на различни патологии.
4. Ендопротезиране или подмяна на увредени стави и техните части с импланти.
5. Спортна ортопедия и травматология.

От диагностичните методи в ортопедията се използват образни методи като рентгенография, ядрено-магнитен резонанс, ултразвуково изследване на стави и подлежащи тъкани, компютърна томография, както и подография, стабилометрия, денситометрия и оптична томография.

Широко се използват и лабораторни и клинични изследвания, които помагат да се установи наличието на патогенна микрофлора, промените в химичния състав на синовиалната течност и да се установи правилната диференциална диагноза.

Причина за болки в коляното: най-честите патологии

Болката в коляното е следствие от механични повреди или наранявания, които възникват поради силно претоварване. Какви са симптомите и какво трябва да накара пациента да бъде предпазлив?

Основният признак на патологични промени в колянната става е болката и възпалението. Интензивността на болката и нейната локализация зависи от етиологията на патологичното състояние и степента на увреждане на колянната става. Болката може да бъде постоянна или периодична или да се появи по време на определени дейности. Друг диагностичен признак на лезията е нарушение на движението в колянната става (неговото ограничение). При опит за огъване или изправяне на коляното, при ходене или облягане на засегнатия крайник пациентът изпитва дискомфорт и болка.

Излив в колянната става: етиология, патогенеза и клиника

Сред най-честите заболявания на коляното е патологично натрупване на синовиална течност или излив в кухината на колянната става. Основният признак за натрупване на течност е подуване, увеличаване на обема, ограничена подвижност на ставата и болка при движение. Такива промени се виждат с невъоръжено око и диагнозата е извън съмнение (виж снимката). Ако забележите подобни промени, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ. Навременната диференциална диагноза и точното установяване на причината за натрупване на синовиална течност е ключът към успешното лечение.

Причините за това състояние могат да бъдат много, но най-често изливът на коляното се образува в резултат на наранявания или различни общи заболявания. Човешкото тяло произвежда излив като отговор на агресивни външни влияния. По този начин причината за патологично натрупване на течност може да бъде фрактура, разкъсване на сухожилия или менискус, тежка дислокация или кръвоизлив. Най-опасни са нараняванията, при които патогенната микрофлора навлиза директно в ставната кухина и възниква гнойно възпаление. Синовиалната течност е благоприятна среда за активното възпроизвеждане на различни бактерии. Това състояние се счита за опасно и изисква незабавна медицинска намеса. Също така, изливът може да бъде следствие от различни заболявания, най-често инфекциозни (туберкулоза, хламидия, сифилис, стрептококи и др.).

За да се диагностицира заболяването и да се избере адекватна терапия, трябва да се установи причината за възникването му. Най-надеждният диагностичен метод е лабораторното изследване на синовиалната течност, което променя нейния състав и консистенция.

Бурсит или възпаление на бурсите

Бурситът е възпаление на синовиалните бурси. Доста често практикуващите лекари по спортна ортопедия и травматология се сблъскват с тази патология. Постоянните микротравми и прекомерни натоварвания са причина за тази патология при хора, занимаващи се със спорт (особено със силови спортове). Освен това често, пренебрегвайки препоръките на лекарите-ортопеди да се грижат за увредената колянна става, спортистите продължават интензивни тренировки, което само влошава текущата ситуация.

Бурситът често се нарича колянна става на домакините. От дългото стоене на колене при миене на подове възниква възпаление на синовиалната пателарна бурса. Друга доста често срещана форма на това заболяване е pes anserine bursitis или popliteal bursitis. Pes anserine е мястото, където определени сухожилия се свързват от вътрешната страна на колянната става. Бурсата се намира под изхода на тези сухожилия и може да се възпали при определен стрес или нараняване.

При бурсит колянната става е болезнена при палпация, подуване и зачервяване, влошаване на общото състояние, локална хипертермия и общо повишаване на телесната температура. Може да има лека скованост или намален обхват на движение в колянната става.

Бурситът се развива в резултат на наранявания и механични повреди или инфекция на бурсата. Дори леко нараняване или плитко порязване може да причини заболяването.

Медицинската прогноза зависи от степента на напреднало заболяване, способността му да се разпространява и имунния статус на пациента.

Травми на менискуса

Около половината от всички наранявания на коляното са наранявания на менискуса.Анатомичната структура на колянната става, както бе споменато по-горе, създава благоприятни условия за различни травматични състояния, а травмата на медиалния (вътрешен) менискус на колянната става е 4-7 пъти по-голяма. Тази патология се нарича менископатия и е дегенеративно-деструктивна патология.

Причината за менископатия на колянната става са остри и хронични наранявания, които често са професионално заболяване на спортистите. Острата травма най-често е придружена от феномен като блокиране на колянната става или симптом на блокиране. Какво е? Веднага след първоначалното нараняване пациентът изпитва силна болка в ставата и рязко ограничаване на нейната подвижност. Изглежда, че подбедрицата на пациента е фиксирана в сгъната позиция и има усещане за заглушаване.

Увреждането на менискуса може да причини излив и подуване. В по-късен период болката става строго локализирана директно по линията на ставната цепка. Необходима е диференциална диагноза с натъртване или изкълчване. Ако диагнозата е направена неправилно, тогава при повторно нараняване заболяването преминава в хроничен стадий, който се характеризира със силна болка, силно ограничение на движението в ставата и различни възпалително-трофични нарушения. В този случай консервативната терапия може да бъде неефективна и пациентът е показан за хирургична интервенция.

Някои патологии на колянната става се срещат само в педиатричната практика при деца в юношеска възраст (от 10 до 15 години). Най-яркият пример е болестта на Osgood-Schlatter. Най-последователният диагностичен признак на тази патология е появата на особена бучка, която се намира на колянната става, точно под капачката на коляното. Първоначално протичането на заболяването е бавно, но по-късно болката постоянно се засилва, движенията на пациента стават ограничени, а засегнатата колянна става се увеличава по обем.

Заболяването възниква в резултат на асептично разрушаване на ядрото и тубероза на тибията. По правило заболяването е асиметрично и засяга само една колянна става. Причината за тази патология е нарушение поради различни причини на кръвообращението в колянната става. Заболяването има дълъг курс (от няколко седмици до няколко месеца), колянната става се възстановява напълно само след завършване на формирането на скелета (около 30-годишна възраст).

Това не е пълен списък от причини, които могат да причинят болка в колянната става. Този преглед не посочва методи за лечение на различни заболявания на колянната става, тъй като самолечението е причина за доста сериозни усложнения. Засегнатите коленни стави обичат студа! Ако имате някакви симптоми на увреждане на коляното, единственото нещо, което можете да направите, е да приложите лед върху болното коляно. Това помага за намаляване на болката и облекчаване на подуването. Можете да прилагате лед на всеки 3-4 часа за 10-15 минути, след което трябва да потърсите лекарска помощ възможно най-скоро. Опитен специалист, след като е прегледал колянната става на пациента, може да направи предварителна диагноза и да предпише адекватно лечение.

Голяма рискова група за заболявания на коленните стави са спортистите и жените в менопауза. Ако сте с наднормено тегло, имате заседнал начин на живот или имате определени хормонални или метаболитни нарушения, може да не се чувствате напълно сигурни.

Правилното хранене, здравословният начин на живот и умерените упражнения помагат за предотвратяване. Не трябва да търпите болка в колянната става, но също така не е необходимо да приемате болкоуспокояващи без лекарско предписание.

Свързано с възрастта време на началото на осификацията на пателата и главата на фибулата. Центровете на осификация на двете изброени анатомични образувания се появяват почти едновременно в интервала от 3 1/2 до 4 1/2 години. Осификацията на пателата възниква от множество центрове на осификация, главата на фибулата - поради един център. През този възрастов период има и друга промяна в съотношението на скоростите на осификация на медиалния и латералния кондил на бедрената кост. Състои се в по-бързо увеличаване на вертикалния размер на костната част на латералния кондил в сравнение с увеличаването на този размер на костната част на медиалния кондил.

Ориз. 48. Рентгенови снимки на колянна става в стандартни проекции на 4-годишно дете (пояснение в текста).

^ Рентгенова снимка в задната проекция (фиг. 48, а). Формата на метафизите на бедрената кост и тибията остава същата. Кондилите на бедрената кост са ясно изразени, както и интеркондиларният рецесус. Височината на латералния кондил е по-голяма от височината на медиалния. Горното се отнася само за костната част на кондилите. Показано на фиг. 48, а пневмоартрограмата на колянната става показва типична анатомична форма на хрущялния модел на епифизата на бедрената кост, характеризираща се с преобладаване на височината на медиалния кондил. Медиалната повърхност на медиалния кондил на бедрената кост има вълнообразен контур, което се обяснява с активирането на зоната на растеж преди появата на допълнителни центрове на осификация на маргиналните части на епифизата. В централната част на епифизата на бедрената кост може да се проследи зона на неравномерна склероза, която е резултат от проекционно наслояване на точки на осификация на пателата. Конвенционалната рентгенова ставна цепка е с неправилна форма, височината на медиалния й участък е почти 1,5 пъти по-голяма от височината на латералния участък. Съотношението на височината на централната част на рентгеновото ставно пространство към интерметафизарното разстояние е същото като при деца от предишната възрастова група (1:7). В горната повърхност на проксималната метафиза на фибулата се вижда точката на осификация на нейната глава. Епифизата на пищяла запазва формата на конус със заоблен връх, туберкулите на интеркондиларното възвишение не са изразени.

Рентгенова снимка в странична проекция (виж фиг. 48, b). Изображението на колянната става се различава от описаното в предишния раздел по наличието на множество, частично слети, частично изолирани центрове на осификация на капачката на коляното и наличието на точка на осификация на главата на фибулата.

^ Индикатори за анатомичната структура на колянната става, достъпни за анализ, по принцип същите като на рентгенографиите на деца от предишната възрастова група. Нормата за съотношението между пространствените позиции на бедрото и подбедрицата е валгусното отклонение на последното, което е повишено в сравнение с нормата при възрастни. Ъгълът, образуван при пресичането на надлъжните оси на бедрената кост и пищяла, е отворен към страничната страна, средната му стойност е 165 - 170 °.

Индикатор за съответствието на костната възраст с паспортната възраст на детето е наличието на осификационни центрове на централната част на пателата и главата на фибулата.

^ Вълнообразието на контура на медиалната повърхност на епифизата на бедрената кост може да симулира прояви на деструктивен процес. Отличителна черта на възрастовата норма на посочения контур е именно неговият вълнообразен, а не назъбен („корозирал“) характер, както и запазването на крайната плоча.

Проективното наслояване върху централните части на епифизата на бедрената кост на множество центрове на осификация на пателата може да създаде впечатление за патологични промени в структурата на епифизата. Основните точки на диференциалната диагноза са, първо, липсата на подобна област на склероза в структурата на епифизата на странична рентгенова снимка, и второ, липсата на реактивна остеопороза или остеосклероза.

^ ВЪЗРАСТ 6-7 ГОДИНИ

Основните прояви на енхондрално костно образуване на тази възраст са появата на допълнителни центрове на осификация на маргиналните (странични и задни) повърхности на епифизата на бедрената кост, пълна осификация на централната и дорзалната (носеща ставна повърхност) части на пателата. . Допълнителните осификационни центрове на бедрената епифиза осигуряват осификация на страничните и задните части на епифизата. През същия възрастов период отново се променя съотношението на скоростите на осификация на медиалния и латералния кондил на бедрената кост. Състои се в по-бързо увеличаване на вертикалния размер на костната част, вече не на страничния, а на медиалния кондил, в резултат на което височината на двата кондила първо става еднаква, а след това височината на медиалния кондил кондила започва да преобладава. Пълната осификация на централната част на пателата в резултат на увеличаване на размера и сливане на отделни осификационни центрове завършва на около 7 години. До края на този възрастов период хрущялната структура се запазва от: малка част от маргиналните участъци на дисталната епифиза на бедрената кост, субартикуларни участъци на епифизата на тибията, върха, страничните ръбове и предната повърхност на пателата, туберкулоза на пищяла, около 1/3 от обема на главата на фибулата и метаепифизните зони на растеж.

^ Рентгенова анатомична снимка. Рентгенова снимка в задна проекция. Напречният размер на метафизата на бедрената кост практически съответства на анатомичния. Страничните му повърхности са леко вдлъбнати, епикондилите не са изразени. Ръбовете на метафизата са огънати нагоре, медиалният ръб е заоблен, страничният ръб е заострен (фиг. 49, b). Метаепифизарната зона на растеж на бедрената кост може да има неравномерна височина през този възрастов период поради малко по-големия си размер в страничните части. Неговата медиална половина се показва, като правило, под формата на една ивица просветление, ограничена от ясни крайни плочи, страничната половина - под формата на две такива ленти поради отделното показване на предната и задната част на зона на растеж. Зоната на подготвителната калцификация е широка. Изображението на епифизата на бедрената кост може да има няколко варианта в зависимост от съотношението на височините на медиалния и латералния кондил и размера, броя и местоположението на допълнителните центрове на осификация на маргиналните части на епифизата, открити на рентгеновата снимка. При деца на 6-годишна възраст често остава преобладаващата височина на страничния епикондил (виж фиг. 49, а). Интеркондиларният рецесус е слабо изразен. Обикновено се идентифицират само допълнителни центрове на осификация, образуващи страничните части на кондилите. Точките на осификация, разположени в латералния контур на медиалния кондил, са много по-големи от тези, разположени в латералния контур на латералния кондил. И двете имат овална или приблизително овална форма и са заобиколени от крайни пластини.

Друга версия на рентгеновото изображение на епифизата на бедрената кост, характерна за малко по-късен етап от нейното формиране, е представена на фиг. 49, б. Височината на двата кондила на бедрената кост е почти еднаква, контурите им са равномерни и не се виждат допълнителни центрове на осификация на страничните части на кондилите. В същото време в структурата на страничната част на медиалния кондил могат да се проследят няколко ясно определени области с повишена оптична плътност с малки размери. представляващи изображение на допълнителни центрове на осификация на задната повърхност на кондила. В долната част на медиалния кондил също се вижда сравнително голяма област с повишена оптична плътност с ясно дефинирана крайна плоча, която има подобен анатомичен субстрат (допълнителен център на осификация на задната част на този кондил). . В допълнение към това рентгеновата снимка показва осификационните ядра на пателата, наслоени върху централните части на епифизата на бедрената кост. Ориз. 49, c и d илюстрира друг вариант на възрастовата норма на рентгеново изображение на епифизата на бедрената кост, което е по-характерно за деца 6 1/2 - 7 години. Има ясно преобладаване на височината на медиалния кондил, междукондиларният рецесус е ясно изразен. Контурите на страничните повърхности на двата кондила са неравномерни поради наличието на множество допълнителни центрове на осификация. Структурата на страничните участъци на кондилите изглежда неравномерна, виждат се отделни костни фрагменти с различни размери, но приблизително еднаква кръгла или овална форма, заобиколени от ясни контури. Анатомичната основа за тази структурна хетерогенност е проекционната суперпозиция на допълнителни центрове на осификация на задните повърхности на кондилите. На фона на централната част на епифизата могат да се проследят частично изолирани, частично слети точки на осификация на пателата. Този вариант на рентгеновата анатомична картина е доста рядък.

Ориз. 49. Възможности за изобразяване на допълнителни центрове на осификация на феморалните кондили на рентгенография в задната проекция (обяснение в текста).

По-често при деца на 7 години се наблюдава изображение на дисталната епифиза на бедрената кост, показано на фиг. 49, d и съответстваща на крайната фаза на осификация, а именно пълното сливане на допълнителни осификационни центрове с основната маса на кондилите. На рентгенограмата височината на медиалния кондил на бедрената кост е малко по-голяма от височината на латералния, което съответства на формата на хрущялния модел на епифизата. Контурът на страничните повърхности на кондилите е умерено вълнообразен, няма изобилие от допълнителни центрове на осификация на страничните участъци на кондилите. Все още има известна хетерогенност в структурата на страничните участъци на кондилите, но тя е доста слабо изразена. Границите на отделните зони с повишена оптична плътност (проявата на допълнителни центрове на осификация на техните задни повърхности, които не са напълно слети с кондилите) са почти неразличими, разкрива се само част от техните контури. На фона на централната част на епифизата на бедрената кост се вижда равномерна, ясна сянка на напълно осифицираната централна част на пателата.

В допълнение към вариантите на рентгеновото изображение на епифизата на бедрената кост при деца от анализирания възрастов период, има и вариабилност във формата и размера на проксималната епифиза на пищяла (полуовална, както на фиг. 49, а, без признаци на изображението на туберкулите на интеркондиларното издигане, трапецовидна форма, както на фиг. 48, b, или форма, близка до анатомичната с ниски, но все още ясно диференцирани туберкули на интеркондиларното издигане, както в Фиг. 49, изглед). Конвенционалното рентгеново ставно пространство на колянната става в повечето случаи има неправилна форма с преобладаваща височина, в зависимост от съотношението на височините на медиалния или латералния кондил или неговите странични или медиални маргинални участъци. Височината на централната част на рентгеновата става запазва същото съотношение към височината на междуметафизарното разстояние (1: 7). Медиалната и латералната повърхност на метафизата на тибията имат приблизително еднаква вдлъбнатина, въпреки че нейният медиален ръб запазва малко по-голям напречен размер и известна острота. Осификационното ядро ​​на главата на фибулата е с кръгла форма, напречният му размер е приблизително 1/2 от ширината на метафизата на тази кост.

Рентгенова снимка в странична проекция. Размерите и формата на метафизата на бедрената кост съответстват на анатомичните. Метаепифизарната зона на растеж на бедрената кост се показва като единична ивица просветление с повече или по-малко вълнообразни контури. Епифизата на бедрената кост се показва на рентгеновата снимка под формата на два полуовала, по-големият от които, с по-малко ясни контури, съответства на медиалния кондил, по-малкият на страничния (фиг. 50, д). Описаното по-горе място на Ludloff ясно се откроява на фона на горната част на епифизата. Естеството на контурите на бедрените кондили и структурата на техните дорзални участъци може да има редица вариации, свързани с броя и локализацията на допълнителни центрове на осификация на техните маргинални участъци. На фиг. 50, а и б е представен вариант на преференциално показване на допълнителни центрове на осификация на задната повърхност на кондилите. Контурите на кондилите са леко вълнообразни, структурата на предните участъци е хомогенна. В структурата на задните части на епифизата на бедрената кост и по нейния контур се идентифицират множество големи допълнителни точки на осификация, имащи овална форма и всяка заобиколена от крайни пластини. Въпреки наличието на голям брой осификационни ядра, контурът на задната повърхност на кондилите може да се проследи доста ясно. Даденият вариант на рентгеновото изображение на епифизата на бедрената кост е един от сравнително редките, по-често допълнителните центрове на осификация на задната му повърхност са значително по-малки по размер и по-малко на брой, както напр. Фиг. 50, г. Контурите на кондилите също са леко вълнообразни, структурата на предната и задната им част е хомогенна. На задната и предната повърхност на кондилите се идентифицират единични малки допълнителни центрове на осификация със заоблена форма.

Сравнително рядък случай на показване на рентгенография, направена в странична проекция, на допълнителни центрове на осификация не на задните, а на страничните участъци на кондила, е представен на фиг. 50, в и г. Контурите на двата кондила на бедрената кост са ясни, на места леко вълнисти. Структурата на маргиналните участъци на кондилите е хомогенна. В близост до контурите на кондилите няма допълнителни центрове на осификация. В същото време се вижда хетерогенността на костната структура на областта на епифизата, съседна на задния контур на интеркондиларната вдлъбнатина, свързана с наличието на няколко кръгли области с повишена оптична плътност с относително ясни контури. Такива области с повишена оптична плътност са характерни за проекционното наслояване на допълнителни осификационни ядра на маргиналните участъци на кондилите. Тъй като те се проектират на значително разстояние от задната повърхност на кондилите и следователно не могат да се разглеждат като задни допълнителни центрове на осификация, а допълнителните осификационни ядра на задната повърхност на интеркондиларната вдлъбнатина не са описани, анатомичният субстрат на описаната хетерогенност на структурата на епифизата на бедрената кост може да бъде само центровете на осификация на нейните странични отдели

Проксималната епифиза на тибията има приблизително овална форма с лека изпъкналост в областта, където се намира интеркондиларното възвишение. В структурата му ясно се виждат вертикално ориентирани силови линии. Рентгеновото изображение на пателата се определя от пълнотата на сливането на множество точки на осификация на централната му част в една костна формация. На фиг. Фигура 50 представя варианти на формата, контурите и структурата на пателата, наблюдавани през анализирания възрастов период. На фиг. 50, а пателата е едно цяло, но размерът му е малък, контурите му са неравномерно вълнообразни. На фиг. 50, размерите на пателата са близки до анатомичните (няма пълно съответствие поради невидимостта на все още неосифицирания апекс на рентгенограмата). Структурата на по-голямата част от пателата е хомогенна, с изключение на горната част, където се виждат две осификационни ядра, които все още не са се слели едно с друго и с основната маса на пателата. На фиг. 50, d, пателата е единична костна формация с доста голям размер. Характеристика на неговия образ е изразената вълнообразност на контура на дорзалната повърхност и наличието в структурата на дъгообразни ивици на склероза, отклоняващи се от дорзалната повърхност. Анатомичният субстрат на тези ивици е вълнообразността на страничните повърхности на пателата, характерна за зоните на растеж в периода, предшестващ появата на центрове на осификация, в този случай страничните ръбове на пателата.

^ Рентгенови показатели за анатомичната структура на колянната става, достъпни за анализ. Рентгенова снимка в задна проекция. При оценка на връзката между пространствените позиции на бедрената кост и пищяла се използват стандартни стойности на ъгъла, образуван при пресичането на надлъжните оси на бедрената кост и пищяла, същите като при възрастни. При анализ на изображението е възможно да се оценят следните показатели: форма, размер, контури и структура на осифицираните части на метафизата на бедрената кост и епиметафизите на костите на пищяла; формата на епифизата на бедрената кост и структурата на централната й част и контура на ставната повърхност (анализът на структурата и контурите на страничните части на епифизата е надежден само при липса на множество странични центрове на осификация); анатомични взаимоотношения в колянната става във фронталната и хоризонталната равнина, състоянието на метаепифизарните зони на растеж. Височината на рентгеновото ставно пространство на колянната става също може да бъде приблизително оценена въз основа на съотношението на височината на централната му част към стойността на междуметафизарното разстояние (обикновено 1:7). През този възрастов период е невъзможно да се оценят истинската форма, размер и контури на епиметафизите на костите, които образуват колянната става, формата на рентгеновата ставна цепка и състоянието на интеркондиларното възвишение.

На рентгенография в странична проекция могат да се оценят: формата, големината, контурите и структурата на осифицираните части на епиметафизите на бедрената кост и костите на крака, осифицираната част на пателата (с уговорката, че контурът на задната повърхност на епифизата на бедрената кост може да бъде оценена само при липса на множество допълнителни центрове на осификация); състояние на физиологично просветление на колянната става. През този възрастов период е невъзможно да се оценят анатомичните взаимоотношения в колянната става в сагиталната равнина, истинската форма, големина и контури на епиметафизите на костите, образуващи колянната става и патела, както и състоянието на тибиалната туберкулоза. .

Индикатор за съответствието на местната костна възраст с паспортната възраст на детето е наличието на допълнителни центрове на осификация на дисталната епифиза на бедрената кост.

Ориз. 50. Възможности за изобразяване на допълнителни центрове на осификация на феморалните кондили на латерална рентгенография (пояснение в текста).

^ Диференциална диагноза на рентгенова анатомична норма и симптоми на патологични състояния. Някои трудности при анализа на изображенията могат да бъдат свързани с допълнителни осификационни ядра на маргиналните части на дисталната епифиза на бедрената кост. Единичните сравнително големи осификационни ядра имат редица общи черти в рентгеновото изображение с картината на osteochondritis dissecans (болест на Koenig). Диференциалната диагноза се основава на следните различия. При частично или пълно наслояване на допълнителни задно-долни или долно-латерални осификационни ядра върху маргиналните участъци на костната част на кондилите на бедрената кост е възможно да се проследи непрекъснат, гладко заоблен контур на кондилите; структурата на кондилите в интервалите между изображенията на осификационните ядра не се променя. Самите осификационни ядра са заобиколени от всички страни с ясни и равномерни крайни пластини. За сравнение, на фиг. 51, а и б са показани отпечатък и скиограма от рентгенова снимка на колянна става на дете с локална асептична некроза на латералния кондил на бедрената кост. В страничния ръб на долната повърхност на този кондил се вижда костен фрагмент с неправилна форма и неравномерни контури. Крайната пластина присъства само на долната повърхност на този фрагмент. Контурът на латералния кондил на нивото на фрагмента е вдлъбнат. Вертикалните и хоризонталните размери на тази вдлъбнатина съответстват на размерите на костния фрагмент. Контурът на нишата е склеротичен.

Множество допълнителни осификационни центрове могат да симулират картината на дистрофични промени в костната тъкан на епифизата и също така да предизвикат съмнения за наличието на тарзомегалия, засягаща не само глезена, но и колянната става. Основните точки за диференциалната диагноза на множество допълнителни осификационни ядра с рентгеновата картина на тарзомегалия са следните. Обикновено осификационните ядра на дисталната епифиза на бедрената кост се откриват само в страничните и задните контури на кондилите или на фона на структурата на техните маргинални участъци. Локализацията на остеохондралните образувания в долния контур на кондилите и още по-значително дистално от него е един от признаците на тарзомегалия (виж Фиг. 51, c и d). Освен това, осификационните ядра на нормално оформящата се епифиза на бедрената кост, проектирани в нейните странични контури, са разположени в една верига (по една на всяка от секциите на кондиларния контур).

Ориз. 51. Рентгенова снимка на асептична некроза на феморалния кондил (a, b) и тарзомегалия (c, d).

Наличието на няколко остеохондрални образувания, разположени хоризонтално в близост, показва тарзомегалия. Допълнителни осификационни ядра на епифизата се „вписват“ в контура на нейния хрущялен модел, с тарзомегалия, както се вижда на фиг. 51, c и d, този модел е нарушен (ако нарисувате общи контури около всички костни образувания, които се появяват на рентгенограмата, тогава получената фигура няма да съответства на анатомичната форма на дисталната епифиза на бедрената кост).

Характеристиките на рентгеновото изображение на пателата на етапа на непълно сливане на отделните ядра на нейната осификация (подобно на показаното на фиг. 50, c) могат да симулират фрактура. Разликата между свързаната с възрастта рентгенова анатомична норма и фрактурата се състои в наличието на ясно дефинирани крайни пластини в неслетите осификационни ядра, както и в еднаквата ширина на изчистващата лента, отделяща тези ядра от основната маса на патела.

^ ВЪЗРАСТ 9-12 ГОДИНИ

Съответства на възрастта на осификация на туберозата на тибията и маргиналните части на пателата. Осификацията на туберозата възниква отчасти поради разпространението на процеса на осификация от предните части на метафизата на пищяла, отчасти поради независими осификационни центрове, които се появяват на възраст от 9 години. Пателата има 4 допълнителни осификационни центъра - два странични, преден и апикален, които се появяват на 9-годишна възраст. Сливането на тинята с основната част на пателата става до 10-12 години. Пълната осификация на епифизите на бедрената кост, пищяла и фибулата завършва малко по-рано (около 8 години), а до 13-годишна възраст само метаепифизните зони на растеж и малка част от тибиалната туберкулоза запазват хрущялната структура.

^ Рентгенова анатомична снимка. Рентгенова снимка в задната проекция (фиг. 52, а). Размерите и формата на метафизата и епифизата на бедрената кост съответстват на анатомичните. Формата и размерите на епифизата на пищяла също съответстват на анатомичните, но с уговорката, че туберкулите на интеркондиларното възвишение са сравнително ниски и имат заоблени върхове. В структурата на епиметафизите на костите, които образуват колянната става, се разкриват всички характерни системи от силови линии. Рентгеновото ставно пространство на колянната става има същата форма като при възрастни, но височината му е малко по-голяма. На фона на епиметафизата на бедрената кост се разкрива хомогенна сянка на пателата, която има присъщата си анатомична форма. В страничните контури и в дисталния край структурните рентгенографии могат да разкрият осификационни ядра на съответните маргинални части на пателата.

Рентгенова снимка в странична проекция. Размерите и формата на епиметафизите на бедрената кост и тибията и главата на фибулата съответстват на анатомичните. При деца на 8-9 години предната повърхност на метафизата на пищяла е умерено вдлъбната, контурът й може да бъде фино вълнообразен (виж фиг. 52, b). На рентгенови снимки на деца на възраст 9-10 1/2 години, на предната повърхност на метафизата на пищяла, се разкриват една или няколко малки точки на осификация на удължената овална форма на туберкулоза, заобиколена от тънък, но все още проследим край плочи (виж фиг. 52, c).

Ориз. 52. Рентгенови снимки на колянна става в 2 проекции. Възрастов период 9-12 години (пояснение в текста).

На тази възраст могат да се видят допълнителни осификационни ядра на предната повърхност на пателата и нейния връх, разположени на съответните контури. Структурата на предните участъци на пателата може да бъде разнородна поради продълговата област с повишена оптична плътност с неравномерно вълнообразни контури. По краищата на тази зона има тясна ивица просветление. Анатомичният субстрат за описаната хетерогенност на костната структура на пателата е проекционното припокриване на осификационните ядра на неговите странични секции (фиг. 53, а и б).

Цялата гама от рентгенологични показатели за анатомичната структура на колянната става е достъпна за рентгеноанатомичен анализ. Индикатор за съответствието на местната костна възраст с паспортната възраст на детето е наличието на осификационни центрове на тибиалната туберкулоза и допълнителни осификационни ядра на маргиналните участъци на пателата.

Ориз. 53. Допълнителни осификационни ядра на пателата (a, b); калцификация на пателарната бурса (c).

^ Диференциална диагноза на рентгенова анатомична норма и симптоми на патологични състояния. Осификационното ядро ​​на върха на пателата може да бъде сбъркано с костен фрагмент. Показател за възрастовата норма на рентгеново изображение на патела е наличието на ясни крайни плочи в осификационното ядро ​​и еднаквата височина на изчистващата лента, която го отделя от основната част на пателата.

Вълнообразието на контура на предната повърхност на метафизата на пищяла може да симулира проявата на деструктивен процес. Наличието на непрекъсната крайна плоча, както и еднаквостта на размерите на отделните вълни и вдлъбнатините между тях позволяват да се разграничи възрастовата норма на контура от разрушаването.

Наличието на няколко точки на осификация на туберозата на тибията, различни по размер, може да създаде трудности по отношение на диференциалната диагноза с болестта на Osgood-Schlatter. Основната диференциална диагностична характеристика е състоянието на физиологично изчистване на колянната става (ромбовидно пространство). Обикновено има две тесни клиновидни издатини - горна и долна. Патологичните процеси в областта на предната повърхност на проксималната епиметафиза на пищяла винаги са придружени от засенчване на долната издатина на ромбовидното пространство. За да се илюстрира тази точка, е показана рентгенова снимка на колянна става на дете с калциращ бурсит на дълбоката бурса на колянната става (виж Фиг. 53, c). На предната повърхност на епифизата на тибията се виждат три безструктурни интензивни сенки с приблизително овална форма с ясни, равномерни контури. Разположението им съответства на разположението на дълбоката бурса на колянната става. Долната проекция на ромбовидното пространство е засенчена. Това, което отличава осификационните ядра на нормално образуваща се тубероза от областите на нейната фрагментация при болестта на Osgood-Schlatter, е наличието на крайни пластини в тях.

^ ВЪЗРАСТ 12-14 ГОДИНИ

На тази възраст настъпва пълна осификация на туберозата на пищяла. Отделни точки на осификация, постепенно сливащи се помежду си, образуват почти целия хрущялен модел на туберозата, с изключение на малка област в долната част. Хрущялната тъкан също остава за известно време между дорзалната повърхност на костната част на туберкулозата и предната повърхност на метафизата на тибията.

^ Рентгенова анатомична снимка. Рентгенова снимка в странична проекция. Образът на пателата, метаепифизите на бедрената кост и пищяла и главата на фибулата съответства на техния образ при възрастни (с изключение на наличието на ясни ивици на метаепифизните зони на растеж и показването на процеса на осификация на тибията грудка). Осифицираната част на туберозата на пищяла има формата на относително широка ивица с разширен и заоблен долен край. В началото на този възрастов период той е разделен на няколко части с напречни ивици на просветление (фиг. 54, а), по-късно представлява едно цяло (виж фиг. 54, б). Долният край на осифицираната част на туберкулозата е отделен от долния ръб на вдлъбнатината на предната повърхност на тялото на пищяла чрез относително широка междина. По-тясна междина разделя "хоботчето" на туберкулозата от предната повърхност на тибиалната метафиза. Контурът на последния може да е леко вълнообразен.

Рентгенова снимка в задната проекция (виж фиг. 54, c). Образът на колянната става като цяло е подобен на този при възрастни. Изключение правят два детайла от рентгеновата анатомична картина. Първият от тях е споменатото по-горе наличие на изображение на метаепифизните растежни зони. Вторият детайл е сравнително често срещана широка напречна ивица с ниска оптична плътност на фона на метафизата на пищяла с доста ясен горен контур и неясен долен. Тази структурна особеност се причинява от проекционното наслояване на необсифицираната част на грудката (пролуката между долния край на костната част на грудката и долния ръб на вдлъбнатината върху предната повърхност на метафизата на тибията - виж фиг. 54, а и б).

Наборът от показатели за анатомичната структура на колянната става, достъпен за анализ, е идентичен с този при възрастни. Показател за съответствието на местната костна възраст с паспортната възраст на детето е пълна или почти пълна осификация на тибиалната туберкулоза.

^ Диференциална диагноза на рентгенова анатомична норма и симптоми на патологични състояния. Напречните ивици на лусенция, разделящи осифицираната част на тибиалната издатина, могат да симулират фрактура или фрагментация на израстъка като проява на болестта на Osgood-Schlatter. Разграничаването на свързаната с възрастта рентгенова анатомична норма от двете патологични състояния се основава на липсата на засенчване на долната издатина на ромбовидното пространство, наличието на затварящи пластини, ограничаващи споменатите напречни ивици на просветление и гладка , а не стъпаловиден, контур на предната повърхност на осифицираната част на туберкулозата. За сравнение представяме рентгенова снимка на колянната става на дете, страдащо от болестта на Osgood-Schlatter (вижте фиг. 54, d). Структурата на костната част на туберозата, както може да се види на фигурата, е разнородна, нейният преден контур е неравен и непрекъснатостта на крайната плоча е нарушена. На предната повърхност на туберозата се вижда костен фрагмент с неправилна форма с неравни контури. Общият контур на предната повърхност на туберкулозата (като се вземе предвид описаният костен фрагмент) е стъпаловиден. Пространството с форма на диамант е засенчено.

Напречна лента с намалена оптична плътност в структурата на метафизата на тибията на задна рентгенова снимка може да симулира патологични промени в костната структура. За да се изключи погрешно заключение, трябва да се вземе предвид възможността за такова проекционно наслояване на неосифицираната част на тибиалната грудка.

Ориз. 54. Рентгенови снимки на колянна става в 2 проекции. Възрастов период 12-14 години (a, b, c); Рентгенова снимка на болестта на Osgood-Schlatter (d).

^ ВЪЗРАСТ 15-17 ГОДИНИ

Възрастовият период на крайния етап на постнаталното образуване на костните компоненти на колянната става, а именно синостоза на метаепифизарните зони на растеж и зоната на растеж на тибиалната туберкулоза.

Нормалната рентгенова анатомия на колянната става се различава от нейната рентгенова анатомия при възрастни само по това, че в началните етапи на процеса на синостоза могат да се проследят рязко стеснени ивици на изчистване на зоните на растеж и след пълното им затваряне, тесни хоризонтални ивици на склероза могат да бъдат проследени на мястото на предишното им местоположение.

Всички описани в уводната част показатели от анатомичната структура на колянната става са достъпни за рентгеноанатомичен анализ.

^ ГЛЕЗЕН И СТЪПАЛО

Глезенната става, както е известно, се образува от ставните повърхности на дисталните епифизи на костите на тибията и трохлеята на талуса. Дисталната епифиза на пищяла има приблизително квадратна форма със заоблени ръбове; от средната му страна има издатина, насочена надолу - медиалният малеол. От страничната страна на дисталната метаепифиза на тази кост има вдлъбнатина с грапава повърхност, към която е съседна фибулата. Ставният хиалинен хрущял покрива дисталната вдлъбната повърхност на епифизата и вътрешната повърхност на медиалния малеол. Дисталната епифиза на фибулата се нарича латерален малеол. От вътрешната му страна има ставна повърхност, която не достига до върха на глезена. Талусът има тяло, шийка и глава. Горната повърхност на тялото на талуса във фронталната равнина има формата на блок със слабо изразена вдлъбнатина в центъра и две, също неясно изразени, шахти - медиална и странична. В сагиталната равнина горната повърхност на тялото на талуса е изпъкнала с леко по-плосък и къс преден наклон и по-стръмен и дълъг заден наклон. Горната повърхност на трохлеята и горната част на страничните повърхности са покрити със ставен хиалинен хрущял. Горната и средната ставни повърхности се съчленяват с епифизата и медиалния малеол на пищяла, латералната ставна повърхност с латералния малеол. По този начин ставната цепка на глезенната става във фронталната равнина е U-образна и дъгообразна в сагиталната равнина.

Скелетът на стъпалото е разделен на три части - тарзус, метатарзус и фаланги. Тарзусът от своя страна е разделен на предна и задна част. Задният тарзус се състои от две кости - талус и калканеус, разположени една над друга. Талусът, в допълнение към вече отбелязаните части (тяло, шия и глава), също има два процеса - страничен и заден. В последния се разграничават два туберкула - медиален и страничен. На главата на талуса има скафоидна ставна повърхност, на долната повърхност на тялото има калценални ставни повърхности, разделени от жлеб на тарзалния синус. Калканеусът има тяло и калценален туберкул. От медиалната страна на тялото има правоъгълна костна издатина - опората на талуса. На горната повърхност на тялото има предна, средна и задна таларна ставна повърхност и жлебът на синус тарзус, от предната страна на тялото има кубовидна ставна повърхност. Предният тарзус се състои от 5 кости. Скафоидната кост има относително малка дебелина, нейната повърхност, обърната към главата на талуса, е вдлъбната, обърната към клиновидните кости е изпъкнала. На долната медиална повърхност на скафоида има доста голяма грудка. Ставните повърхности не се простират до туберозата на скафоида. Кубоидната кост има формата на името си. Ставният хиалинен хрущял покрива три негови повърхности - дорзалната, с която се съчленява с калканеуса, вентралната, с която се съчленяват IV и V метатарзални кости, и медиалната, с която клубовидната кост се съчленява с латералната сфеноидна кост. Вентрално на скафоидната кост има три клиновидни кости - медиална, междинна и латерална, съчленени от едната страна с скафоидната кост, а от друга - с I, II и III плесенни кости.

Рентгенографията на глезенната става се извършва в две стандартни (задна и странична) проекции, а на стъпалото - в три проекции: плантарна, странична и коса. На рентгенографии на напълно оформена глезенна става се анализират следните рентгенологични показатели за нейната анатомична структура: форма, размер, контури и структура на дисталната епифиза на тибията, латералния малеол и трохлеята на талуса; състояние на рентгеново ставно пространство и анатомични взаимоотношения в ставата. Критерият за правилните анатомични съотношения във фронталната равнина е еднаквата височина на рентгеновата ставна междина (нейната хоризонтална част) и разположението на едно и също ниво на страничния ръб на епифизата на пищяла и страничния ръб на trochlea на талуса. В сагиталната равнина показателите за правилността на взаимоотношенията се считат за еднаква височина на рентгеновата ставна луна и местоположението на едно и също ниво на центровете на артикулиращите ставни повърхности на епифизата на тибията и трохлеята на талуса. На рентгенография на стъпалото след завършване на неговото формиране се използват следните показатели за оценка на пространственото положение на костите на калканеуса и талуса във фронталната и сагиталната равнини. В сагиталната равнина позицията на талуса се характеризира с големината на ъгъла тало-тибия, образуван при пресичането на надлъжните оси на тези кости. Стандартните стойности за този ъгъл са 90 °. Пространственото положение на калценуса (също в сагиталната равнина) се характеризира с размера на калценално-плантарния ъгъл, образуван в пресечната точка на две линии, едната от които е начертана тангенциално към долната повърхност на калценуса, втората свързва долната повърхност на калценалния туберкул и долната повърхност на главата на първата метатарзална кост. Стандартните стойности за този ъгъл са 15-20 °. Във фронталната равнина показател за нормалните пространствени позиции на тези кости е пресичането на техните надлъжни оси под ъгъл 12-15 ° (калканеално-таларен ъгъл). Размерът на надлъжната арка на стъпалото се характеризира с размера на ъгъла, образуван в пресечната точка на линиите, допирателни към долните повърхности на петата и първите метатарзални кости на рентгенова снимка, направена в странична проекция. Нормалният индикатор се счита за стойността на този ъгъл в диапазона от 125 ° до 135 °. Освен това при анализ на снимки на стъпалото могат да се оценят формата, размерът, контурите и структурата на костите на скелета на ходилото, както и анатомичните взаимоотношения в тарзалните, метатарзофалангеалните и интерфалангеалните стави. Критерият за правилността на тези отношения е еднаквата височина на рентгеновите ставни пространства, а за ставите с различна дължина на ставните повърхности (талонавикуларни, метатарзофалангеални и интерфалангеални стави) - разположението на центровете им на едно и също ниво, за плоски стави - местоположението на ръбовете на ставните повърхности на едно и също ниво.

Представяне на рентгенова анатомия, свързана с възрастта, се дава едновременно за глезена и стъпалото.

^ ВЪЗРАСТ ДО 9 МЕСЕЦА

Степента на осификация на метаепифизите на костите на крака и скелета на стъпалото се различава малко от това, което са имали в края на вътрематочното развитие. Хрущялната структура през този възрастов период се запазва от: епифизите на костите на пищяла и отчасти техните метафизи, значителна част от петната, талусната и кубовидната кост и цялата скафоидна кост, всички клиновидни кости на тарзуса и епифизите. на метатарзалните кости и фалангите на пръстите.

^ Рентгенова анатомична снимка. Глезенна става.Рентгенова снимка в задна проекция. Страничните повърхности на метафизата на пищяла са умерено вдлъбнати, дисталната повърхност има леко изразена форма на седло. Медиалният ръб на метафизата е огънат нагоре и леко заострен. Страничният контур на метафизата на фибулата е праволинеен, медиалният контур е вдлъбнат. Ръбовете на метафизата са заоблени. Епифизите на костите на подбедрицата не се виждат на рентгенова снимка. Горната повърхност на трохлеята на талуса е права, валовете на трохлеята и жлебът между тях не са изразени. Метафизата на тибията и трохлеята на талуса са разделени от широка междина, както и страничните повърхности на метафизите на пищяла.

Рентгенова снимка в странична проекция. Всички повърхности на метафизата на тибията (включително дисталната) са умерено вдлъбнати. Епифизите на костите на тибията не са идентифицирани. Горната повърхност на трохлеята на талуса е извита, задният ръб на трохлеята е заоблен, а задният процес на талуса не е ясно изразен. На фона на долната част на тялото на талуса се вижда страничният процес, горната повърхност на предната част на талуса е праволинейна, нейната диференциация на шийка и глава не е изразена.

Крак. Рентгенова снимка в плантарната проекция (фиг. 55). Виждат се заоблените предни краища на калканеуса и талуса и кубовидната кост, която има неправилна овална форма. Останалите тарзални кости не се виждат на рентгеновата снимка. Метатарзалните кости и фалангите на пръстите са представени само от метадиафизи.

Рентгенова снимка в странична проекция. Формата на осифицираната част на калканеуса като цяло съответства на анатомичната. Правоъгълната сянка на опората на талуса се вижда на фона на горната част на тялото. Калканеалният туберкул е къс, с леко изпъкнал дорзален контур. Кубоидната кост е малка по размер, с изпъкнали дорзални и плантарни повърхности и заоблени ъгли. Останалите тарзални кости не се виждат на рентгенова снимка. Структурата на всички кости е равномерно финоклетъчна, без признаци на силови линии.

Р е. 55. Рентгенова снимка на стъпало на дете на 1г.

^

При анализиране на изображения е възможно да се оценят следните показатели: формата, контурите и структурата на осифицираните части на дисталните метафизи на тибията, талуса, калканеуса и кубоидните кости, метадиафизите на метатарзалните кости и фалангите на пръстите; анатомични взаимоотношения в глезенната става във фронталната и сагиталната равнини. Критерият за коректността на тези отношения във фронталната равнина поради липсата на изображение на епифизата на пищяла и неравномерната височина на рентгеновото ставно пространство е паралелността на линиите, начертани тангенциално към дисталната повърхност на метафизата на тибията и към горната повърхност на блока на талуса, както и местоположението на същото ниво на страничните ръбове на посочените повърхности. В сагиталната равнина показател за нормата на анатомичните отношения в глезенната става е местоположението на центровете на метафизата на пищяла и трохлеята на талуса на една вертикална права линия.

При оценка на пространственото положение на талуса и калканеуса във фронталната и сагиталната равнина се използват стандартни стойности на тибиоталарния и калканеално-таларния ъгъл, същите като при възрастни. Големината на калценално-плантарния ъгъл, дължаща се на непълна осификация на калценалния туберкул и липса на осификация на главата на първата метатарзална кост, се различава от нормата при възрастни и е равна на 10-15 °. Критерият за правилността на анатомичните отношения в субталарната става в сагиталната равнина е припокриването на проекцията на главата на талуса върху тялото на калтенеуса с не повече от 1/4 от неговия вертикален размер.

Поради горепосочените причини стандартната стойност на ъгъла на надлъжния свод на стъпалото е по-голяма, отколкото при възрастни и е 130-137 °. През този възрастов период е невъзможно да се оцени истинската форма, размер и контури на калканеуса, кубоида и талуса, състоянието на останалите тарзални кости, епифизите на късите тръбести кости, анатомичните взаимоотношения в ставите на предната тарзуса. и състоянието на метаепифизните растежни зони.

^ ВЪЗРАСТ ОТ 1 ГОДИНА ДО 3 ГОДИНИ

Този период съответства на възрастта, в която започва осификацията на епифизите на късите тръбести кости на ходилото и костите на предния тарзус. Времето на появата на центровете на осификация на посочените анатомични образувания не е толкова точно, колкото началото на осификацията на карпалните кости, и може да се посочи само приблизително. Първото, което се появява на възраст около 1 година, е осификационното ядро ​​на дисталната епифиза на тибията. След това, на интервали от около една година, се появява центърът на осификация на латералната сфеноидна кост и след кратък период от време, приблизително на възраст 2 1/2 години, медиалната и междинната сфеноидна кост, епифизите на метатарзалните кости и фалангите и латералният малеол започват да осифицират. Редът на поява на центровете на осификация на медиалните и междинните сфеноидни кости няма специфичен модел. В повечето случаи медиалната сфеноидна кост започва да осифицира първа, но е възможно едновременното появяване на центрове на осификация на тези кости и по-ранно начало на осификация на междинната кост. Всяка от страничните и междинните сфеноидни кости има само едно осификационно ядро; осификацията на медиалната сфеноидна кост може да настъпи от един, два или повече центъра. Осификацията на скафоида започва на възраст 3-3 1/2 години и възниква най-често от един център на осификация, въпреки че е възможно наличието на множество центрове. Хрущялната структура се запазва до 3-годишна възраст: около 1/3 от обема на епифизата на тибията, включително медиалния малеол; около 1/2 от обема на страничния малеол; маргинални части на талуса, калканеуса (включително апофизата на калценалния туберкул) и кубовидните кости; повечето от костите на предния тарзус и епифизите на късите тръбести кости.

^ Рентгенова анатомична снимка. Глезенна ставана рентгенограмата в задната проекция (фиг. 56, а). Изображението на метафизите на костите на краката е подобно на описаното в предишния раздел. Епифизата на тибията е оформена като клин с основа, обърната към медиалната страна.

Неговата позиция спрямо метафизата е ексцентрична поради по-голямата осификация на медиалния участък на хрущялния модел. Страничният малеол е заоблен, разположен по-близо до страничния ръб на метафизата. Горната повърхност на trochlea на талуса е плоска със заоблени ръбове. Рентгеновата ставна цепка на глезенната става е широка, клиновидна, като основата на клина е насочена странично. В структурата на метаепифизите на костите на тибията и trochlea на талуса ясно се виждат системи от надлъжни силови линии.

Ориз. 56. Рентгенови снимки на глезен и стъпало. Възрастов период 1-3 години (пояснение в текста).

На рентгенография в странична проекция (виж Фиг. 56, b) епифизата на пищяла има правоъгълна форма с изпъкнали предни и задни контури. Латералният малеол, както на задната рентгенова снимка, е с кръгла форма. Рентгеново ставното пространство на глезенната става е широко с по-малка височина в средната част и най-голяма височина в предния и задния ръб. Образът на талуса и калканеуса е същият като при деца от предишния възрастов период, с изключение на ясно изразен функционален дизайн на архитектониката на костната структура.

Крак.На рентгенография в плантарна проекция изображението на стъпалото зависи от състоянието на осификация на костите на предния тарзус и епифизите на късите тръбести кости. При деца на възраст около 2 години, в допълнение към телата на късите тръбести кости, кубоидните и предните части на калканеуса и талуса, осификационните ядра на латералната сфеноидна кост, дисталната епифиза на първата метатарзална кост и проксималните фаланги на пръстите също се открива (виж фиг. 56, c). В малко по-напреднала възраст (около 2 1/2 години) рентгенографиите обикновено показват осификационни ядра и на трите сфеноидни кости. Формата на страничната сфеноидна кост и кубовидната кост до този момент става подобна на анатомичната, междинните и средните сфеноидни кости са кръгли (виж Фиг. 56, d). При деца на възраст 3-3 1/2 години рентгеновата анатомична картина се характеризира със значителен полиморфизъм. Неговите възможни варианти са представени на фиг. 57. На първата рентгенова снимка на 3-годишно дете (виж Фиг. 57, а) размерът и формата на кубоидната и страничната сфеноидна кост са близки до анатомичните. Виждат се осификационните ядра на медиалната и междинната сфеноидна кост и точката на осификация на скафоида. Осификацията на медиалната сфеноидна кост възниква от две ядра с различен размер. Това състояние на осификация на костите на предния тарзус е най-естественото за тази възраст. На втората рентгенова снимка на дете на същата възраст (виж фиг. 57, b) изображенията на кубоидната и страничната сфеноидна кост са приблизително същите като на фиг. 57, а. Средната сфеноидна кост, която се образува от едно осификационно ядро, също има значителни размери.

Ориз. 57. Варианти на осификация на костите на предния тарзус във възрастовия период от 1-3 години

(обяснение в текст).

В същото време това дете все още не е развило център на осификация на междинната сфеноидна кост и епифизите на метатарзалните кости, с изключение на I. На последната рентгенография (виж Фиг. 57, c) на дете също на 3 години , осификационните ядра на всички кости на предния тарзус, главите II-IV метатарзални кости и дисталната епифиза на II и I метатарзални кости. Особеност на рентгеновата анатомична картина е непропорционално малкият размер на междинната сфеноидна кост в сравнение с размера на осифицираната част на скафоидната кост.

Ориз. 58. Множество точки на осификация на ладиевидната и медиалната клиновидна кост на ходилото (а); диаграма на показателите за анатомични взаимоотношения в ставите на предния тарзус на възрастен (b) и дете на 3 1/2 години (c).

На рентгенография в странична проекция при 3-годишни деца могат да се проследят всички тарзални кости. Ориз. 58, а илюстрира рентгеновата анатомична картина с вариант на осификация на медиалната сфеноидна и скафоидна кост от няколко центъра на осификация. Скафоидната кост е представена от едно голямо осификационно ядро ​​и три малки, разположени на дорзалната повърхност на хрущялния модел на костта. В основата на първата метатарзална кост се виждат четири отделни, частично припокриващи се осификационни ядра на медиалната клиновидна кост, заобиколени от различни крайни пластини.

^ Рентгенологични показатели за анатомичната структура на глезена и стъпалото, достъпни за анализ. Глезенна става.Могат да се оценят следните показатели: форма, размер, контури и структура на талусната трохлея; анатомични взаимоотношения в ставата във фронталната и сагиталната равнини (критериите за правилни взаимоотношения в ставата са същите като при децата от предишната възрастова група). Бихме искали да обърнем внимание на факта, че формата на рентгеновата ставна цепка не може да се използва като индикатор за анатомичните взаимоотношения в глезенната става във фронталната равнина, тъй като поради възрастовата уникалност на формата на осифицираната част на епифизата на тибията, нормално е с клиновидна форма.

Трябва да се оцени и състоянието на метаепифизарните растежни зони на костите на подбедрицата.

Крак.Рентгеновите показатели за неговата анатомична структура, достъпни за анализ, са различни за различните състояния на осификация на костите на предния тарзус. Преди да се появи точката на осификация на ладиевидната кост, е възможно да се оцени пространственото положение на костите на калканеуса и талуса и размера на надлъжния свод на стъпалото. Стандартните стойности на ъглите, характеризиращи тези показатели, са идентични с тези, дадени при описване на нормалната рентгенова анатомия на деца от предишната възрастова група. Освен това е възможно да се оцени формата, контурите и структурата на осифицираните части на калканеуса, талуса, кубоидната и страничната клиновидна кост, контурите и структурата на осификационните ядра на останалите клиновидни кости и епифизите на късата тръбна кост. кости на ходилото; анатомични взаимоотношения в субталарните, метатарзофалангеалните и интерфалангеалните стави. Критериите за тяхната коректност в подталарната става са същите като при деца на възраст под 1 година; в последните две групи стави правилността на анатомичните отношения се определя от местоположението на центровете на осифицираните части на артикулиращи епифизи на едно и също ниво.

След появата на осификационната точка на скафоидната кост, в допълнение към горното, става възможно да се оценят и анатомичните взаимоотношения в талановикуларната става във фронталната и сагиталната равнини и в ставата на Lisfranc във фронталната равнина. Критерият за тяхната коректност в първата става е местоположението на радиографията в двете проекции на центъра на осификация (или ядрото на осификация) на скафоидната кост на нивото на центъра на скафоидната повърхност на главата на талуса. Критерият за правилността на анатомичните взаимоотношения в скафоидно-сфеноидната става е местоположението на рентгеновата снимка в плантарната проекция на центъра на осификация на скафоидната кост (или центъра на нейната осифицирана част) на нивото на празнината между костните части на медиалната и междинната сфеноидна кост (виж Фиг. 58, c).

През този възрастов период е невъзможно да се оценят истинските размери и контури на дисталните епифизи на костите на пищяла и късите тръбести кости на стъпалото, както и на костите на предния тарзус.

Индикатор за съответствието на местната костна възраст с паспортната възраст на детето при деца на 2 години е наличието на осификационно ядро ​​на латералната сфеноидна кост, при деца на 3-3 1/2 години - наличието на център на осификация на скафоидната кост.

^ Диференциална диагноза на рентгенова анатомична норма и симптоми на патологични състояния. Осификацията на медиалната сфеноидна и скафоидна кост от няколко центъра на осификация заслужава специално внимание, особено в случаите, когато рентгеновата снимка показва едно голямо ядро ​​на осификация, близо до контура на което има няколко малки фрагмента (виж фиг. 58, а). При подходяща анамнеза тези образни характеристики могат да бъдат сбъркани с костна фрактура. Показател за рентгеновата анатомична норма за образа на тези кости е наличието на крайни пластини, обграждащи не само голямото осификационно ядро, но и малки „фрагменти“.

^ ВЪЗРАСТ 5-6 ГОДИНИ

През този възрастов период настъпва почти пълна осификация на костите на предния тарзус, значително се увеличава степента на осификация на епифизите на костите на пищяла и късите тръбести кости на стъпалото, както и на калканеуса и талуса. Както следва от тази характеристика, през тези периоди не се наблюдават качествено нови прояви на образуване на енхондрална кост и осификацията на хрущялните модели на епифизите не завършва. Основата за идентифициране на този възрастов период е появата на някои характеристики на рентгеновото изображение на стъпалото върху радиографии, направени в плантарната и в по-малка степен странични проекции.

^ Рентгенова анатомична снимка. На рентгенография на стъпалото в плантарна проекция размерите на главата и шийката на талуса, предната част на тялото на калканеуса, кубоидната, страничната и междинната клиновидна кост, както и тяхната форма като цяло съответстват на анатомични такива. Епифизите на метатарзалните кости и фалангите на пръстите са почти напълно осифицирани. В структурата на тези кости могат да се проследят почти всички характерни за тях системи от силови линии. Специално внимание заслужава възможността за различни варианти на нормалното рентгеново изображение на медиалните сфеноидни и скафоидни кости, представени на фиг. 59 и 60. На фиг. 59 и е представен най-типичният вариант на рентгеновата анатомична норма. И скафоидната, и медиалната сфеноидна кост имат вид на съответно костно образувание. Формата им е близка до анатомичната, контурите са гладки, структурата е хомогенна със зачатъци на характерните за нея силови линии. На фиг. 59, b медиалните сфеноидни и скафоидни кости също изглеждат като единични костни образувания. В същото време техните контури са грубо вълнообразни на места (особено талусната повърхност на скафоида), формата е неправилна - скафоидът например има клиновидна форма с по-малка височина на медиалния си участък. Както вече споменахме, осификацията на тези кости често възниква от няколко центъра на осификация. Трябва да се добави, че осификацията на скафоида, дори при наличие на един център на осификация, може да протича неравномерно. Различните фази на сливане на отделните осификационни центрове, както и разликата в скоростта на осификация на медиалната и латералната част на скафоида определят както този, така и следващите варианти на рентгеновата анатомична картина.

Ориз. 59. Варианти на формата на осифицираната част на навикуларната и медиалната клиновидна кост на стъпалото върху рентгенография в плантарна проекция (обяснение в текста).

Ориз. 59, c и d са подобни един на друг в изображението на медиалната сфеноидна кост. И в двата случая се състои от две части с различен размер, всяка заобиколена от крайни плочи и разделена от тясна равномерна ивица луценция (етап на непълно сливане на две осификационни ядра на тази кост).

Ориз. 60. Вариант на осификация на ладиевидната кост на стъпалото (а, б). Рентгенова снимка на остеохондропатия на навикуларната кост в стадия на фрагментация (c).

Изображението на скафоидната кост на тези рисунки е различно. На фиг. 59, в скафоидната кост има вид на единично костно образувание, контурите му са равни, структурата му е хомогенна, но формата му е неправилна, несъответстваща на анатомичната, поради значително по-малкия надлъжен размер на медиалната част. На фиг. 59, d, скафоидната кост също има вид на единична костна формация, също има хомогенна структура и равномерни контури и форма, която не съответства на анатомичната, но това несъответствие е от различен вид. Определя се от наличието на ъглова издатина на предната повърхност на костта поради по-бързата осификация на средната част на костта и правотата на контурите. На фиг. 60, a и b, скафоидната кост се състои от три осификационни ядра с овална форма, които все още не са се слели едно с друго с ясно дефинирани крайни плочи. Местоположението на средното осификационно ядро ​​може да послужи като обяснение за образуването на това, което се появява на фиг. 59, костна издатина на предната повърхност на скафоида. Изображението на медиалната сфеноидна кост в този случай няма особености.

Наборът от радиологични показатели за анатомичната структура на глезенната става и стъпалото, налични за анализ, е същият като при деца от предишната възрастова група.

^ Диференциална диагноза на рентгенова анатомична норма и прояви на патологични състояния. Почти всички горепосочени опции за възрастовата норма на рентгеновите изображения на медиалните сфеноидни и скафоидни кости могат да причинят определени трудности при анализа на изображенията. Ивица прозрачност, разделяща двете неслети осификационни ядра на медиалната сфеноидна кост, може да предполага (с подходяща анамнеза) наличието на фрактура. Отличителна черта на рентгеновата анатомична норма е непрекъснатостта на крайните плочи, ограничаващи всяка част от костта, и еднаквата ширина на почистващата лента между тях.

Особеността на формата на скафоидната кост и още повече нейното показване под формата на няколко независими костни части (неслети големи осификационни ядра) може погрешно да се приеме за признаци на остеохондропатия. Диференциалната диагноза на непълното сливане на осификационните ядра на нормално образуващ се скафоид с рентгенологичната картина на остеохондропатия в стадия на фрагментация се основава на следните рентгенологични разлики. Както вече беше отбелязано, осификационните ядра на скафоидната кост (виж фиг. 60, а и б) са с правилна овална или кръгла форма, всяка от тях е заобиколена от ясно дефинирана, гладка затваряща плоча и има равномерна фина мрежа структура. Обратно, остеохондропатията в етапа на фрагментация (виж фиг. 60, c) се характеризира с неправилна форма на отделни фрагменти, липса на крайни плочи в тях с неравномерни контури и неравномерна костна структура с преобладаване на области с повишена оптична плътност.

^ ВЪЗРАСТ ОТ 9 ДО 14 ГОДИНИ

Възрастовият период на четвъртия етап от постнаталното формиране на тази част от костно-ставната система, състоящ се Vосификация на апофизите на тръбните кости и тарзалните кости. Апофизите, които осифицират на тези възрасти поради независими осификационни центрове, включват: медиалния малеол (неговия връх), медиалния туберкул на задния израстък на талуса, апофизата на калценалния туберкул, туберкулите на скафоидната и V метатарзална кост. Началото на осификацията на посочените анатомични образувания няма строго определена възраст, техните центрове на осификация могат да се появят във възрастовия диапазон от 8 до 11 години. Първият, на възраст 8 - 8 1/2 години, са 2-3 точки на осификация на върха на медиалния малеол. Малко по-късно - на около 9 години - се разкрива едно осификационно ядро ​​на медиалния туберкул на задния процес на талуса и едно или две осификационни ядра на апофизата на калценалния туберкул. Най-после, на 10-11-годишна възраст, туберкулите на скафоидната и петата метатарзална кост започват да осифицират. Върхът на латералния малеол няма независим център на осификация. До 14-годишна възраст хрущялната структура се запазва само от метаепифизарните зони на растеж на костите на краката и късите тръбни кости на стъпалото и зоните на растеж на апофизите.

^ Рентгенова анатомична снимка. Глезенна става.Рентгенова снимка в задната проекция (фиг. 61, а). Размерите и формата на метафизите на костите на краката съответстват на анатомичните. Епифизата на тибията, с изключение на медиалния малеол, по форма, естество на контурите и архитектониката на костната структура съответства на нейния образ при възрастни. Медиалният малеол при деца на възраст 8-10 години е сравнително къс; в долния му праволинеен контур се виждат първо няколко малки центъра на осификация, а след това доста голямо ядро ​​на осификация на върха. Размерите, формата и архитектурата на костната структура на латералния малеол съответстват на анатомичните. Върхът на латералния малеол, който е извънставно образувание, няма отделен център на осификация. В тази връзка наличието на отделен костен фрагмент на това място, дори и да е заобиколен от крайна плоча, е безспорен признак за фрактура (виж фиг. 61, b). Наличието на крайни пластини около костния фрагмент и по дисталната повърхност на латералния малеол в представената рентгенография се обяснява с факта, че това е стара несраснала фрактура. Страничните участъци на метаепифизните зони на растеж на пищяла и фибулата при деца на 8-10 години могат да имат клиновидна форма с основите на клиновете, обърнати навън. Степента на разширяване на маргиналните участъци на метаепифизарните зони на растеж е еднаква; ръбовете му, поради несъответствието между изображенията на предните и задните участъци, могат да бъдат дву- или дори многоконтурни.

Ориз. 61. Осификационно ядро ​​на медиалния малеол (а); фрактура на латералния малеол (b); Рентгенова снимка на глезенна става на 13-годишно дете (в).

Проксималната повърхност на талуса има формата на слабо изразен блок. Рентгеново ставното пространство на глезенната става има същата форма като при възрастни, височината му е еднаква навсякъде. До края на възрастовия период, т.е. при деца на 13-14 години, изображението на глезенната става се различава от изображението му при възрастни само в присъствието на метаепифизарни зони на растеж на костите на крака (виж фиг. 61, c ), които придобиват еднаква височина по цялата си дължина.

Рентгенова снимка в странична проекция. Формата и размерът на дисталните метафизи на костите на краката съответстват на анатомичните. Предната и задната повърхност на епифизата на тибията при деца 9-9"/2 години са изпъкнали, при по-големи деца са прави, с леко заоблени дистални ръбове. Ставната повърхност на епифизата е вдлъбната, съответстваща на изпъкналостта на талусния блок.Медиалният малеол при деца на тази възраст е съкратен, на фона на талусния блок могат да се видят осификационните точки на върха на медиалния малеол.В по-висока възраст изображението на медиалния и латералния малеол е същият като при възрастни , Предните и задните части на метаепифизарната зона на растеж на пищяла са клиновидно разширени (с основите на клиновете, обърнати навън), степента на разширяване на маргиналните участъци на зоната е еднаква. Десният и левият ръб на предната част на зоната на растеж могат да бъдат показани отделно.

Изображението на талуса и калканеуса при деца на възраст преди и след 9 години има редица разлики. При деца на възраст под 9-10 1/2 години (фиг. 62, а) блокът на талуса има формата на полусфера с еднаква дължина на предните и задните склонове. Задният ръб на трохлеята е заоблен, задният процес на талуса не е изразен. Страничният процес на талуса има заоблен връх. Горната повърхност на предната част на талуса е права, преходът на шията към главата не се различава. Формата на тялото на калканеуса по принцип съответства на анатомичната. Калканеалният туберкул е къс, контурът на задната му повърхност е грубо вълнообразен, крайната плоча е склеротична.

При деца над 9-9 1/2 години формата на талуса съответства на анатомичната. Разкрива се напълно осифициран латерален туберкул на задния израстък на талуса, проектиран върху рентгенография, направена с правилното разположение и посока на централния рентгенов лъч, под контура на задната калценална повърхност и припокриваща тялото на калценуса . Малко по-високо и дорзално от него може да се проследи осификационното ядро ​​на медиалния туберкул. Долният ръб на ядрото на осификация е разположен на същото ниво с контура на задната калценална повърхност на талуса. Между осификационното ядро ​​и задната повърхност на блока се вижда тясна, равномерна ивица от изчистване, ограничена от затварящите плочи (виж фиг. 62, b). При други условия на центриране, изображението на страничния туберкул на задния процес може да бъде проективно отклонено в проксималната посока (виж Фиг. 62, c). Ориентир за разграничаване на латералните и медиалните туберкули е контурът на задната калценална повърхност на талуса - задният латерален туберкул е разположен върху нейното продължение. При тези условия осификационното ядро ​​на медиалния заден туберкул може да се издава под изображението на латералния заден туберкул. Ние фокусираме вниманието на читателите върху този вариант на показване на осификационното ядро ​​на медиалния туберкул, тъй като това е важно за диференциалната диагноза на рентгеновата анатомична норма и апофизиолизата на този туберкул. Ако се ръководим от обичайното местоположение на задните туберкули (медиално над страничните) и не вземем предвид възможността да ги покажем по различен начин, тогава при анализиране на рентгеновата снимка, представена на фиг. 62, c, може да се създаде впечатление за наличие на апофизиолиза (въз основа на изместването на ядрото на осификация в дистална посока).

Фиг. 62. Варианти на рентгеновото изображение на осификационното ядро ​​на медиалния туберкул на задния процес на талуса (обяснение в текста).

Сравнително рядка версия на рентгеновото изображение на осификационното ядро ​​на медиалния туберкул на задния израстък на талуса е показано на фиг. 62, г. Осификационното ядро ​​​​се проектира най-вече на фона на талусния блок под формата на костен фрагмент с неправилна овална форма, заобиколен от тясна равномерна ивица с ниска оптична плътност. Формата на калканеуса обикновено е същата като при деца под 9-9 1/2 години. На задната повърхност на калценалния туберкул първоначално се проследява едно относително масивно осификационно ядро ​​на неговата апофиза, което като правило има централно положение (фиг. 63, а).

Ориз. 63. Варианти на рентгеново изобразяване на осификация на апофизата на калценалния туберкул (a, b); осификационно ядро ​​на израстъка на петата метатарзална кост (c).

По-късно се появяват още две или три осификационни ядра с различна форма и дебелина (виж фиг. 62, b). Независимо от броя и размера на осификационните ядра на апофизата на калценалния клубен, всички те имат ясни, равномерни контури и са разположени на същото разстояние от дорзалната повърхност на калценалния клубен. При деца на 13-14 години апофизата на калценалния туберкул се разкрива на рентгенова снимка по цялата му дължина. При силно изразена вълнообразност на апофизалната зона на растеж могат да се разкрият няколко контура на задната повърхност на калценалния клубен, частично пресичащи изображението на апофизата и създавайки фалшиво впечатление за фрагментация на последния (виж Фиг. 63, b).

Крак.Рентгенография в плантарна проекция. Образът на съставните му кости е идентичен с този на възрастните, с изключение на две характеристики: наличието на метаепифизарни зони на растеж на къси тръбести кости и наличието на осификационно ядро ​​на грудката на петата метатарзална кост (виж Фиг. 63 , ° С).

^ Рентгенологични показатели за анатомичната структура на глезена и стъпалото, достъпни за анализ. При деца над 11 години по принцип е възможно да се оценят всички показатели, посочени в уводната част на този раздел. При деца на възраст 8-10 1/2 години не могат да бъдат оценени истинската форма, размер и контури на медиалния и латералния малеол, задния израстък на талуса, калценалния туберкул на калканеуса и проксималния край на петата метатарзална кост.

^ Диференциална диагноза на рентгенова анатомична норма и симптоми на патологични състояния. Трудности при анализа на изображението могат да възникнат поради неравномерната височина на дисталните метаепифизарни зони на растеж на костите на краката. Както е известно, клиновидната форма на зоната на растеж като цяло или на която и да е част от нея е един от компонентите на радиологичния симптомен комплекс на епифизиолизата. Разликата между възрастовата норма и патологията на формата на посочените зони на растеж се основава на следните рентгенологични разлики. Обикновено медиалните и страничните, както и предните и задните маргинални участъци на двете зони на растеж са разширени в еднаква степен и са ограничени от ясни крайни пластини. Съседните ръбове на метафизата и епифизата при деца от тази възрастова група са разположени на едно ниво. В случаи на травматична остеоепифизиолиза (фиг. 64, a и b - рентгенова снимка на остеоепифизиолиза на дисталната епифиза на пищяла, фиг. 64, c - рентгенова снимка на травматична епифиза на дисталната епифиза на фибулата), изразено неравномерно разширяване на един от маргиналните участъци на метаепифизарната зона на растеж (преден и медиален на фиг. 64, а и б, страничен - на фиг. 64, в). Контурите на зоната на растеж на нивото на това прекомерно разширение са неравни, назъбени и няма крайни плочи. Отбелязва се и разположението на съседните ръбове на метафизата и епифизата на различни нива.

Рентгеновото изобразяване на процеса на осификация на калценалния туберкул може да създаде определени трудности при определяне на наличието или отсъствието на остеохондропатия на апофизата на калценалния туберкул (болест на Schinz). Обикновено, както беше отбелязано по-горе, осификационните ядра на апофизата на калценалния клубен имат еднаква структура, гладки контури и са разположени на същото разстояние от задната повърхност на калценалния клубен. Нарушаването на тези модели (всички, всеки два или само поне един) е признак на патологичното състояние на апофизата (виж фиг. 62, b, апофизата на калценалния туберкул се състои от три части с различна дебелина и дължина, горната част е апофизална, видима на рентгенограмата зоната на растеж е клиновидно разширена). Осификационното ядро ​​на медиалния туберкул на задния израстък на талуса и израстъкът на петата метатарзална кост също могат да причинят трудности при интерпретацията на изображението. Индикацията за диференциална диагноза е, първо, да се изключи фрактура на напълно оформените посочени анатомични образувания и второ, да се реши въпросът за наличието или отсъствието на травматична апофизиолиза.

Ориз. 64. Рентгенова снимка на остеоепифизиолиза на дисталната епифиза на тибията (a, b) и дисталната епифиза на фибулата (c).

Разликата в рентгенологичната картина на нормално формиращи се апофизи и авулсионни фрактури и остеоапофизиолиза беше представена в гл. 1. В този раздел предоставяме илюстрация на тези разлики, като използваме конкретни примери. На фиг. 65 и е представена рентгенова снимка в латерална проекция на стъпалото на детето с травматична апофизиолиза на медиалния заден туберкул на талуса. Ясно се вижда, че апофизарната зона на растеж на този туберкул има клиновидна форма, ръбовете му са неравномерни, ядрото на осификация е изместено нагоре - долният му ръб е разположен значително по-високо от задния ръб на калценалната повърхност на талуса.

Ориз. 65. Рентгенова снимка на анофизеолизата на медиалния туберкул на задния израстък на талуса (а) и туберозата на петия метатарзален (б).

Ориз. 63, c и 65, b илюстрират разликите в рентгеновата картина на нормално формиращата се тубероза на петата метатарзална кост и нейната травматична апофизиолиза. На фиг. 63, апофизалната зона на растеж има еднаква ширина; въпреки че нейните контури са извити, те имат ясни крайни плочи. На фиг. 65, b апофизалната зона на растеж има клиновидна форма, целостта на крайната плоча на основата на осификационното ядро ​​на туберозата е нарушена, самото осификационно ядро ​​е изместено в дорзалната посока (дорзалния ръб на основата му е разположен дорзално на ръба на едноименната зона на растеж на повърхността на метатарзалната кост).

^ ВЪЗРАСТ 15-17 ГОДИНИ

Възрастовият период на крайния етап на постнаталното формиране на глезенната става и стъпалото, а именно синостоза на метаепифизните и апофизалните зони на растеж. Рентгеновото изображение на глезенната става и стъпалото се различава от изображението при възрастни само в присъствието първоначално на стеснени зони на растеж, а след това в присъствието на ивици на склероза на мястото на предишното им местоположение. Възможно е да се анализира целият комплекс от показатели за анатомичната структура на даден участък от костно-ставната система.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При описване на характеристиките на нормалната рентгенова анатомия на костно-ставната система на деца от различни възрасти е отделено място и на диференциалната диагноза на нормалните рентгенови анатомични детайли с прояви на патологични състояния. Тя обаче беше представена строго спрямо особеностите на рентгеновите изображения на различни стави и части на гръбначния стълб и към определен период от тяхното формиране. Поради голямото значение за правилната диагноза на заболяванията и уврежданията на костите и ставите на надеждното разграничаване между нормални и патологични сметнахме за целесъобразно да допълним книгата с кратко резюме на редица общи положения на съответната диференциална диагноза. В съответствие със задачата за представяне на общи положения, този раздел разглежда само онези характеристики на рентгеновото изображение на нормално развиваща се костно-ставна система, които са типични за всички или почти всички нейни части и в допълнение имат известно сходство с прояви на патологични процеси или последствия от травматични въздействия . Анализираните характеристики на рентгеновата анатомична норма са разгледани в реда на тяхното появяване на рентгенови лъчи.

^ Липса на изображения на епифизите на тръбните кости на рентгеновата снимка. В предишните раздели на книгата беше отбелязано, че при деца от първата година от живота епифизите на тръбните кости все още се образуват от хрущялна тъкан, която няма естествен рентгенов контраст и следователно липсата на тяхното изображение на рентгеновата снимка е свързаната с възрастта рентгеново-анатомична норма. Редовността на тази характеристика на рентгеновата анатомична картина за посочения възрастов период не е причина за безусловен отказ да се реши въпросът за наличието или отсъствието на диспластични или деструктивни процеси при дете в определена става.

Установяването на наличието на деструктивен процес, чиято причина най-често е хематогенен остеомиелит с метаепифизна локализация, типичен за тази възраст, до известна степен се улеснява от доста изразена характерна клинична картина. Същото се отнася до известна степен и за деструктивните туморни процеси. Диагностика на диспластични промени, като аплазия и още повече хипоплазия на епифизите, поради относителната липса на клинични прояви, които често се състоят само от леко скъсяване на крайника и понякога ограничаване на двигателната функция на ставата, е много трудно.

Най-пълната и надеждна информация за състоянието на хрущялните модели на епифизите се предоставя чрез изкуствено контрастно контрастиране на ставната кухина, но някои косвени и понякога директни признаци за наличие на патологичен процес могат да бъдат получени и въз основа на анализ на конвенционални рентгенографии, особено след като изкуственият контрастен контраст при деца под една година е свързан с големи трудности.

Както е известно, постоянен компонент на радиологичния симптомокомплекс на острия и подостър остеомиелит е изразената, визуално откриваема остеопороза. Разлики в оптичната плътност на изображението на чифтни кости на крайниците обикновено не се наблюдават. Освен това, въпреки че възпалителният процес е локализиран главно в метаепифизата, рентгеновото изследване обикновено разкрива линеен, ресни или многослоен периостит. Няма нормални, свързани с възрастта характеристики на костните контури, които дори отдалеч да наподобяват периостит.

При хипоплазия и още повече при аплазия на епифизата, последната има намалени размери в сравнение с възрастовата индивидуална норма, включително вертикалната. Намаляването на този последен размер може да бъде открито чрез сравнителни рентгенови измервания на разстоянието между повърхностите на осифицираната част на костите, обърнати една към друга, образуващи дясната и лявата лакътна, тазобедрена, коленна и глезенна става. Обикновено това разстояние в сдвоените стави винаги има една и съща стойност (поради синхронността на увеличаването на размера на техните епифизи). Въз основа на това, намаляването на споменатото разстояние в една от ставите може да се счита за признак на забавяне на растежа на едната или двете епифизи, които я образуват, или, с други думи, като признак за наличие на хипоплазия или аплазия (в зависимост от степента на намаляване на разстоянието). Разбира се, тази диагноза може да се постави само ако рентгеновата снимка не показва горепосочените признаци на възпалителния процес, което често води до по-голяма или по-малка деструкция на епифизите и съответно до намаляване на тяхната височина. Трябва също така да се има предвид, че намаляването на разстоянието между проксималната повърхност на метафизата на бедрената кост и костната част на покрива на ацетабулума в една от тазобедрените стави е признак не само на хипоплазия или аплазия на главата на бедрената кост, но и вродено изкълчване на тазобедрената става. Диференциалната диагноза на тези две патологични състояния се основава на наличието или отсъствието на други постоянни признаци на вродена дислокация на бедрото, по-специално скосяването на покрива на ацетабулума (ако визуалната оценка на позицията на покрива е под съмнение , тогава проблемът може да бъде решен въз основа на измерване на ъгъла на неговия наклон спрямо линията, свързваща V-образните хрущяли. Обикновено стойността му не надвишава 25-27 °).

Възможно е да се диагностицира намаляване на височината и главата на раменната кост, въпреки че в този случай не може да се използва описаната по-горе техника. Признак за това намаление е изместване в краниалната посока на медиалния ъгъл на метафизата на раменната кост от нормалното му положение на нивото на долния ръб на гленоидната ямка на лопатката. Не е необходима диференциална диагноза с дислокация в тази става, тъй като поради наличието на костни и мекотъканни ограничители (процесите на скапулата, лигаментът, опънат между тях и акромиалния край на ключицата), изместване нагоре на главата на раменната кост е невъзможно без тяхното унищожаване.

По този начин остават недостъпни за диагностициране само недоразвитието на дисталните епифизи на костите на предмишницата и късите тръбести кости на ръката и стъпалото.

^ Свързани с възрастта особености на формата на епифизите на дългите тръбести кости. Особеностите на формата на осифицираната част на различни епифизи, видими на рентгеновата снимка, характерни за различните етапи на тяхното формиране, бяха описани подробно в основните раздели на книгата, така че ние само накратко припомняме нейната същност. Общата картина на рентгеновите изображения на епифизите на дългите тръбести кости преди завършването на процеса на тяхната осификация е анатомичното несъответствие не само на техния размер, но и на тяхната форма. Това се дължи на неравномерната скорост на осификация на различни части на една и съща епифиза и представлява нормална характеристика на рентгеновата анатомия на костно-ставната система на деца на възраст от 1 до 8 години, т.е. в периода от началото до пълната осификация на хрущялни модели. Физиологичното състояние на несъответствието между рентгенологичната форма и анатомичната не изключва друга, патологична, генеза. С други думи, не се изключва възможността да представлява проява на патологични състояния - вродени или придобити, локални или системни нарушения на процесите на осификация, деформация или деструкция на хрущялни модели на епифизите. Това обстоятелство може да изправи лекаря пред необходимостта от диференциална диагноза на нормални и патологични състояния. Решаваща роля при решаването на този проблем също принадлежи на изкуственото контрастиране на ставната кухина, което позволява надеждно да се оцени формата, размера и контурите на хрущялния модел на епифизите. Въпреки това, за използването на този метод на рентгеново изследване не винаги има достатъчно клинични показания или необходими условия, така че искаме да насочим вниманието към тези опорни точки на рентгеновата диагностика, които могат да бъдат получени чрез анализ на обикновени рентгенови лъчи.

Безспорното значение за правилната диференциална диагноза на доброто познаване на нормалната рентгенова анатомия на костно-ставната система на различни етапи от формирането на енхондралната кост едва ли трябва да се доказва. Въпреки това, поради доста значителната вариабилност в свързаните с възрастта периоди на нормални промени във формата на рентгеновото изображение на епифизите, само това знание понякога не е достатъчно и е необходимо да се използват допълнителни техники за диференциално диагностика на нормалност и патология. Най-простата техника е да се сравни формата (и размерът) на епифизите, които образуват сдвоените стави на крайниците. Обикновено, с изключение на много редки случаи, тя е една и съща, така че идентифицирането на разликите може да служи като доста надеждна индикация за наличието на патология (в става с по-малки епифизи или една епифиза и несъответствие между тяхната форма и средната възраст норма). Диагностичната стойност на тази техника като цяло е ограничена. Първо, той не е приложим за идентифициране на системни нарушения на остеогенезата поради липсата на стандарти за сравнение, и второ, използването му ни позволява само да констатираме наличието на отклонение от нормата, без да решаваме клинично важния въпрос какво точно е това отклонение се причинява от - нарушение само на процесите на осификация или истинска деформация, т.е. деформация на целия хрущялен модел на епифизата. Много по-информативен в това отношение, макар и малко по-сложен, е сравнителната радиометрия на междуметафизарните разстояния в сдвоени стави, т.е. разстоянията между повърхностите на метафизите на артикулиращите кости, обърнати една към друга (в тазобедрената става - между проксималния метаепифизен израстък зоната на бедрената кост и покрива на ацетабулума). Препоръчително е да ги измерите, за да идентифицирате асиметрични деформации на две места, а именно в двата края на метафизите. Същата стойност на междуметафизарното разстояние в ставата с променена форма на епифизата, както в нейната двойка здрава, е надежден признак за липса на истинска деформация, с други думи, нарушение само на процесите на осификация. Когато се деформира целият хрущялен модел, променената форма на епифизата задължително се съчетава с намаляване на това разстояние (едното или и двете, в зависимост от вида на деформацията).

Сравнителните рентгенови измервания на три стойности в колянната става - височината на костната част на всяка от образуващите я епифизи и междуметафизарното разстояние - също могат да помогнат при диагностицирането на леки форми на системни нарушения на осификацията на епифизите, напр. като псевдоахондроплазия, точкова дисплазия на епифизите и др. Вярно е, че диагностиката с помощта на тази техника е възможна само при деца на възраст от 1 до 3 години, но точно това е периодът, когато диагностицирането на тези заболявания е най-трудно. Говорим за леко изразени форми поради причината, че диагностицирането на тежки, проявяващи се с такива рентгенологични признаци като липсата на изображения на епифизите при деца на 2-3 години или наличието на неравномерна "заострена" осификация, не изисква използването на всякакви специални техники. Установено е, че нормалната височина на всяка епифиза на колянната става при деца под 3-годишна възраст е равна на 1/3 от междуметафизарното разстояние (виж глава 3, Рентгенова анатомия на колянната става). По-малката височина на една или двете епифизи показва забавяне на осификацията, т.е. нарушаване на нормалния ход на този процес. Идентифицирането на признаци на такова нарушение в двете коленни стави, дори ако те имат различна тежест, е доста силен аргумент в полза на системното увреждане, тъй като при локални нарушения на осификацията такава симетрия практически не се наблюдава.

^ Характеристики на формата на рентгеновите ставни пространства на ставите на крайниците. Когато се прилага към рентгенови изображения на стави при деца на възраст под 8 години, т.е. преди възрастта на завършване на осификацията на хрущялните модели на епифизите, терминът „рентгеново ставно пространство“ е до голяма степен произволен. Неговият анатомичен субстрат, за разлика от възрастните, в допълнение към самата ставна междина и покривния хиалинен хрущял, се състои и от части от артикулиращите епифизи, които не са осифицирани и следователно невидими на рентгенови лъчи. Поради горепосочената неравномерна скорост на осификация на различни части на една и съща епифиза, рентгеновите ставни пространства имат не само по-голяма височина, отколкото на рентгенографиите на възрастни, но и неправилна, най-често клиновидна форма. Това обстоятелство значително усложнява решението за запазване или нарушаване на нормалните анатомични съотношения в ставата, тъй като често използван признак за правилността на съотношенията е еднаквата височина на рентгеновото ставно пространство, а появата на клиновидна форма е се счита за признак на сублуксация. Свързаните с възрастта периоди на пълна осификация на хрущялните модели на епифизите, след което рентгеновите ставни пространства придобиват характерната за тях форма при възрастни, са подложени на индивидуални колебания, което не ни позволява да определим с абсолютна точност период, когато горните критерии за оценка на анатомичните взаимоотношения в ставите стават надеждни. Във връзка с тези обстоятелства единственото надеждно средство за елиминиране на диагностични грешки е да се използват за оценка на анатомичните взаимоотношения в ставите на крайниците при деца под 10-годишна възраст не общоприети критерии, а тези, разработени във връзка с характеристиките рентгенови снимки на ставите на крайниците в периода на непълна осификация на епифизите на тръбните кости. Описание на критериите за нормални и патологични анатомични взаимоотношения, специфични за различните стави на крайниците, е дадено в глави 2 и 3.

^ Свързани с възрастта особености на костните контури. Един от видовете тази оригиналност, която от наша гледна точка заслужава най-голямо внимание, е сравнително малката вълнообразност на контурите на отделните участъци от костите, открита на рентгенови снимки на деца на възраст 8-12 години. Това се обяснява с увеличаване на туберкулозността на повърхностите на зоните на растеж преди началото на осификацията на апофизите. След появата на осификационни ядра, тежестта на вълнообразността на контура постепенно намалява и след това изчезва напълно. Поради нетипичния характер на костните контури при възрастни и краткотрайността на съществуването им, тази вълнообразност може да причини погрешна диагноза за наличието на деструктивен процес. Тази оригиналност на контурите се проявява най-ясно в края на акромиалния процес на лопатката, долностранната повърхност на илиачния гребен, симфизната повърхност на пубиса и върху черепната повърхност на телата на прешлените. Разликата между тази свързана с възрастта характеристика на контурите и проявите на деструкция е следната. Обикновено всички „вълни“ имат еднаква височина и дължина на основите и плавно заоблени върхове. Пространствата между тях също имат еднаква ширина. За деструктивните процеси такава подреденост на контурите на костите не е типична, те са „изядени“, с издатини и вдлъбнатини с неправилна форма и остри върхове.

Останалите характеристики на изображението на костно-ставната система са от по-специфичен характер и тяхната диференциална диагноза със симптоми на заболявания и наранявания е дадена в основните глави на книгата.

^ ПРЕПРАТКИ

Дяченко В. Л.Рентгенова остеология: норма и варианти на скелетната система в рентгенови изображения. М., 1954.

Косинская Н. С.Развитие на скелета на стъпалото и глезена: рентгенови анатомични изследвания // Вестн. рентгенол. и радиол.- 1958. - № 1. - С. 27-36.

Лагунова И. Г.Рентгенова анатомия на скелета. - М.: Медицина, 1981.

Майкова-Строгонова В. С., Рохлин Д. Г.Кости и стави в рентгенови снимки. - Т. 1, 2. - М.: Медгиз, 1957.

Федоров И. И.Процеси на осификация на таза в рентгенови изображения: автореферат. дис. Доцент доктор. пчелен мед. Sci. - 1955 г.

Фортушнов Д. И.Някои данни за развитието на структурата на гъбестото вещество на човешките прешлени // Сборници на катедрата. норми, анатомия на Саратовската държава. пчелен мед. ин-та. - том. 1. - Саратов, 1955. - С. 88-93.

Юхнова О. М., Дуров М. Ф., Ядришникова Л.#., Гетман Л.К.Свързани с възрастта особености на гръбначния стълб и гръбначния мозък при деца и юноши // Ортопед. и травматол. - 1982. - № 8. - С. 72-75.

Доусън£., Смит Л.Атланто-аксионна сублуксация при деца поради гръбначни аномалии // J. скок на костите и ставите. - 1979. - кн. 61 А. - С. 4-10.

Филдинг Дж.Развитието на детския гръбначен стълб // Ztschr. Ортопед. - 1981. - Бд. 119. - С. 555-561.

Гудинг Х.Растеж и развитие на тялото на прешлените при наличие и отсъствие на нормален стрес // Amer. J. Рентгенология. - 1965. - кн. 93/2. - С. 888-894.

В. Рахили.Развитието на скелета на стъпалото // Clin. Ортоп. - 1960. - кн. 16. - С. 4-14.

Шелер С.Рентгенографски изследвания на епифизния растеж и осификация в коляното. - Стокхолм, 1960 г.

Предговор

Глава 1. Анатомични и рентгенови характеристики на етапите на постнатално енхондрално костно образуване

Анатомични и рентгенови анатомични общи характеристики на етапите на постнатално формиране на костно-ставната система

^ Глава 2. Рентгенова анатомия на гръбначния стълб

Шийни прешлени

Гръден и поясен отдел на гръбначния стълб

Сакрален гръбнак

^ Глава 3. Нормална рентгенова анатомия на раменния пояс и горен крайник

Раменен пояс и раменна става

Лакътна става

Китка и ръка

^ Глава 4. Нормална рентгенова анатомия на тазовия пояс и долния крайник

Тазов пояс и тазобедрена става

Колянна става

Глезена и стъпалото

Заключение

Списък на основната литература

Вера Илинична Садофева

^ НОРМАЛНА РЕНТГЕНОВА АНАТОМИЯ НА КОСТНО-СТАВНАТА СИСТЕМА НА ДЕЦА

Глава Под редакцията на В. Л. Ларин

Редактор В. И. Ковачев Художествен редактор Т. Г. Кашицкая

Подвързване от художник Т. Г. Кашицкая

Технически редактор E. P. Vyborna

Коректор А. Ф. Лукичева

^ IB No 5571. МОНОГРАФИЯ

Предаден за набор на 21.03.89г. Подписан за печат на 22 ноември 1989 г. Формат на хартията 60 X 90 1 / 16 Офсетова хартия N 1.

Офсетов печат. Литературен шрифт. Условно фурна л. 14.0. Условно кр.-отт. 14.0. Академик л. 14,45. Тираж 22 000 бр.

Поръчка № 373. Цена 1 rub. 20 к.

Ленинград, Орден на Червеното знаме на труда, издателство "Медицина",

Ленинградски клон. 191104, Ленинград, ул. Некрасова, 10.

Печатница на името на Котляков Издателство "Финанси и статистика"

Държавен комитет по печата на СССР.

195273, Ленинград, ул. Руставели, 13.

Конструкцията на колянната става е много сложна, тъй като се състои от много елементи. Това са връзки, нервни влакна, мускули, кръвоносни съдове и хрущял. Това е колянната става, която е най-голямата става в цялото тяло и следователно поема по-голямата част от натоварването. Освен това позволява на човек да се движи нормално: да бяга, да скача, да ходи.

Структурата на колянната става е специална, което прави ставата много уязвима. Следователно, той е лесно податлив на наранявания и различни патологии. Ако повредите тази става, ще трябва да се лекувате доста дълго време, а понякога това води до инвалидност. Работата на коляното се основава на шарнирна става, благодарение на която човек може да огъва, удължава и върти крака. Всичко това е възможно благодарение на лигаментния апарат.

Главни части

На първо място, трябва да се отбележи, че дебелината на хрущяла е от 5 до 6 мм. Хрущялната тъкан се намира отгоре на костите и задната част на чашата. Всеки хрущял има гладка и лъскава повърхност, която помага за смекчаване и намаляване на триенето по време на движение. Скелетната система е фиксирана от съединителната тъкан. А за укрепване на ставната капсула и предотвратяване на странични движения има 2 основни връзки: вътрешни и външни (медиални и странични). В централната част има кръстосани връзки, които отговарят за движението напред/назад. Тези предни и задни връзки предпазват тибията от изплъзване.

Колянната става има 2 дълги кости (тибия и бедрена кост), както и колянна капачка отпред. В долната част на ставата има 2 кондила, които са покрити с хрущялна тъкан. Те активно взаимодействат с повърхностния слой на тибиалното плато. Платото от своя страна е латерално и медиално. Кондилите допринасят за образуването на пателофеморалната вдлъбнатина, която позволява движението на капачката на коляното.

Менисци

Структура на менискуса на колянната става:

Менискусите са хрущялни образувания, които осигуряват стабилност на колянната става и равномерно разпределят теглото на човек върху повърхността на тибиалното плато. Менискусите са разположени между краищата на костите и външно приличат на хрущялна тъкан. Но тяхната структура е много по-еластична. Като цяло менискусите действат като вид подложка за нормалното функциониране на коляното. Например, ако този елемент е повреден, целият хрущял започва да се деформира и следователно стабилността на ставата се нарушава.

Мускулна система

Колянната става не може да функционира без съседните мускули, които огъват, разтягат и активират коляното. Най-големият мускул в тялото се намира в предната част на бедрото и се нарича квадрицепс. Той е прикрепен директно към капачката на коляното и повърхностния слой на тибията. Мускулът на коляното е продължение на четириглавия мускул и е прикрепен към ставната капсула.

Има и сарториус мускул, който обикаля чашката и е прикрепен към тибията. Този мускул помага на долния крайник да се движи напред/назад. Шивашкият елемент се подпомага от двуставен мускул, започващ от срамната част. Той е доста тънък, но се простира малко по-далеч от напречната ос. За да се позволи на коляното да се върти и пищялът да се огъва, подколенните сухожилия и полусухожилните мускули са разположени под коляното.

Инервация

Всъщност инервационната верига на колянната става има огромен брой различни преплитания:

1. Перонеалният, тибиалният и седалищният нерв допринасят за усещането. Тибиалните нерви инервират коляното отзад с помощта на ставни клони, перонеалните нерви инервират външната част на чашата отпред.
2. Нервните плексуси проникват в менискусите едновременно с кръвоносната система. Техният път е разположен по периферията на хрущялното тяло.
3. Сноповете нерви в менискуса допринасят за образуването на пулпни и непулпни нервни влакна.
4. Нервната система на колянната става, макар и не много развита, играе огромна роля във функционирането на коляното. Например, ако един от нервите в ставната капсула е деформиран, тогава възниква склероза.
5. Кръвоносните съдове в колянната става са свързани чрез мрежа от анастомози. Именно съдовете пълноценно подхранват всички елементи на колянната става.
6. Венозната мрежа, която се намира в периартикуларната тъкан, води началото си от ставната капсула.
7. Големите съдове са разположени отзад. Те осигуряват изтичане на кръв периферно и връщане на потока директно към сърцето.

Какви видове наранявания има?

Структурата на човешката колянна става, както вече беше споменато, е сложна, поради което често се наранява. Най-честите наранявания са разкъсвания на връзки и менискус. Всеки представител на човечеството може да получи разкъсване от удар, падане или по време на спорт. Често такива наранявания са придружени от фрактури на костите. Симптомите на всички наранявания на коляното са почти еднакви. Това е остра болка, подуване, натрупване на течност и зачервяване. Понякога по време на нараняване признаците не се появяват, а само след няколко часа. Ако колянната става е повредена, тогава страда цялата костна система на долните крайници. Ето защо е изключително важно своевременно да потърсите помощ от специалисти.

Патологични състояния

Причините за дискомфорт в колянната става могат да бъдат свързани с различни заболявания:

• такси;
• менископатия;
• артрит;
• бурсит;
• подагра.

Гонартрозата е заболяване, при което се разрушава хрущялната тъкан на колянната става. В този случай настъпва нейната деформация и се нарушават нейните функции. Патологията се развива постепенно.

Менископатия може да се развие във всяка възраст. Подскоците и кляканията водят до неговото развитие. Рискови групи включват диабетици, пациенти с артрит и подагра. Основният признак на увреждане на менискуса е щракване в колянната става, което провокира силна и остра болка. При липса на терапия менископатията се превръща в артроза.

Артритът засяга синовиалните мембрани, капсулите и хрущяла. Ако заболяването не се лекува, пациентът губи работоспособност. Артритът може да се прояви в различни форми, като остър и хроничен. В този случай пациентът изпитва дискомфорт в коляното. Има подуване и зачервяване. Когато се появи гной, телесната температура се повишава.

Периатритът засяга периартикуларните тъкани, включително сухожилия, капсули и мускули. По-често заболяването засяга области, които носят максимално натоварване по време на движение. Причината за такова увреждане е хронично заболяване, хипотермия, проблеми с ендокринната система. Периатритът се характеризира с болка в колянната става и подуване.

Тендинитът се проявява като възпаление на сухожилната тъкан на мястото на прикрепването й към костта. Причините за това състояние включват активен спорт, включително баскетбол. Патологията може да засегне пателарните връзки. Тендинитът се среща в 2 форми – тендобурсит и тендовагинит.

Ревматоидният артрит е системно заболяване, което се проявява като възпаление на съединителната тъкан. Причините за появата му включват генетично предразположение. Активното развитие на заболяването настъпва в момент на отслабване на защитните сили на организма. Патологията засяга съединителната тъкан в областта на ставата. В този случай се появява подуване и настъпва активно делене на възпалените клетки.

Бурсит, подагра и други заболявания, засягащи коляното

Бурситът е възпалителен процес, който възниква вътре в синовиалната бурса. Причината за заболяването е натрупването на ексудат, който съдържа опасни микроби. Бурситът се развива след нараняване на коляното. Заболяването е придружено от болка и ограничени движения. В този случай пациентът губи апетит, изпитва неразположение и слабост.

Подаграта е хроничен патологичен процес, който протича в колянната става. Заболяването се характеризира с отлагане на мононатриев урат, което провокира атака на остра болка в ставата. В същото време кожата може да се зачерви.

Болестта на Paget се проявява чрез нарушение на процесите на образуване на костна тъкан, което провокира деформация на скелета. Въпросната патология може да причини болка в колянната става. За да се елиминира, се предписва терапия с НСПВС.

Фибромиалгията рядко се диагностицира. Изразява се със симетрична болка в мускулите и скелета, която често се появява в коляното. Това състояние нарушава съня, причинявайки умора и загуба на сила. Освен това се появяват конвулсии.

Остеомиелитът е свързан с гнойно-некротичен процес на костта и разположените около нея тъкани. Заболяването се развива на фона на специална група бактерии, които произвеждат гной. Патологията може да възникне в хематогенна и травматична форма. Дискомфортът в коляното е придружен от обща слабост, неразположение и висока температура.

Кистата на Бейкър е подобна на херния на коляното. Размерите му варират, но не надвишават няколко сантиметра. Кистата се образува след тежко увреждане на коляното. Артритът може да доведе до появата му.

Болестта на Koenig се характеризира с отделяне на хрущяла по протежение на костта и неговото движение в колянната става. Това явление затруднява движението, причинявайки силна болка. В същото време течността се натрупва в ставата, причинявайки възпаление и подуване.

Болестта на Osgood-Schlatterl се характеризира с образуването на бучка в областта на чашката. Патологията се диагностицира при деца и възрастни. Основният симптом е подуване в областта на коляното. Освен това се появява подуване и остра болка.

Как да лекуваме коляното

Специалната структура на колянната става изисква сложно и продължително лечение. Преди да изберете подходящата техника, е необходимо да се подложите на пълен преглед. След получаване на резултатите лекарят предписва индивидуална терапия. Зависи от местоположението на нараняването, съществуващата патология и тежестта. Също така се вземат предвид възрастовите показатели и характеристиките на тялото.

ВАЖНО! Ненавременното или неправилно лечение води до сериозни усложнения. Могат да се развият патологии като артроза на колянната става, артрит и др. В особено напреднали случаи настъпва атрофия на долния крайник.

Лекарствена терапия

При леки увреждания на колянната става лечението се извършва с помощта на инжекции и таблетки. По правило лекарят предписва нестероидни противовъзпалителни средства. Например "Movalis", "Ibuprofen" и други подобни. Инжекциите се използват главно за премахване на болката и бързо възстановяване на структурата. Пациентът трябва да фиксира болния крак с наколенка и да приложи охлаждащи компреси. Не можете да се облегнете на крака си, тъй като той се нуждае от пълно спокойствие. Няколко дни след нараняването се предписват физиотерапевтични процедури. И през периода на възстановяване те се допълват със специални терапевтични упражнения.

Операция

Ако увреждането на колянната става е тежко, се използва хирургична интервенция. Днес се използват няколко иновативни техники, които са безболезнени и безопасни. Например артроскопия или менисектомия. В първия случай се правят 2 малки отвора, през които се вкарва специална оптична система с инструменти. По време на операцията повредените елементи се зашиват отвътре. Във втория случай органът се отстранява частично или локално.