Критерии оценки состояния здоровья детей. Комплексная оценка состояния здоровья детей с использованием показателя качества жизни

Комплексная оценка состояния здоровья детей включает:

Оценку уровня здоровья ребенка по определенным критериям;

Определение группы здоровья;

Факторы, влияющие на здоровье ребенка, делятся на две группы: 1) определяющие (или обусловливающие) здоровье; 2) характеризующие здоровье. К первой группе относят генеалогический, биологический и социальный факторы, ко второй - физическое и нервно-психическое развитие, уровень функционального состояния организма, резистентность к инфекциям, наличие или отсутствие хронических заболеваний или пороков развития.

Первая составляющая здоровья - наличие или отсутствие отклонений в раннем онтогенезе, включает генеалогический, биологический, социальный анамнез.

В выявлении онтогенетических отклонений важное место отводится генеалогическому анамнезу (составление родословной семьи данного ребенка). Важно, чтобы женщина и мужчина были обследованы в медико-генетическом учреждении.

Биологический анамнез (перинатальный онтогенез): необходимо тщательно собрать сведения об анте-, интра- и постнатальном периодах жизни ребенка и факторах, неблагоприятно влияющих на их течение.

Социальный анамнез (состав семьи, образование родителей, бюджет и бытовые условия, психологические установки семьи) собирается с целью определения условий, особенно влияющих на нервно-психическое развитие ребенка.

Вторая составляющая здоровья - уровень физического развития: определяется контролем за физическим развитием. Физическое развитие ребенка (особенно раннего возраста) - очень чувствительный признак состояния здоровья, довольно быстро меняющийся под влиянием различных условий. Признаки физического развития зависят как от унаследованных особенностей, так и от сложного комплекса социальных условий (см. Физическое развитие).

Третья составляющая здоровья - уровень нервно-психического развития - имеет большое значение, так как от нее зависит развитие высшей нервной системы. Общий уровень нервно-психического развития ребенка характеризуется уровнем отдельных психических функций, что отражает степень созревания ЦНС. При оценке общего уровня нервно-психического развития детей в возрасте до 3 лет следует руководствоваться общепринятыми показателями нормального уровня по основным линиям нервно-психического развития, среди которых выделены значимые и информативные показатели каждой из них (см. Нервно-психическое развитие).

У детей раннего возраста оценивают также показатели поведения и настроения. Показатели поведения включают настроение (бодрое, спокойное, раздражительное, подавленное, неустойчивое); засыпание (медленное, спокойное, быстрое, неспокойное); сон (глубокий, спокойный, неспокойный, по длительности - нормальный, короче, длиннее); аппетит (хороший, неустойчивый, плохой, избирательное отношение к пище); характер бодрствования (активный, пассивный, переменно активный); индивидуальные особенности (контактен, застенчив, обидчив, легко утомляем, агрессивен, инициативен и др.).

При оценке настроения отмечают следующие его особенности: 1) бодрое, жизнерадостное: положительное отношение к окружающему (процессам), с интересом активно играет, дружелюбен, реакции эмоционально окрашены, часто (адекватно) улыбается, смеется, охотно контактирует с окружающими; 2) спокойное: положительно относится к окружающему, спокоен, активен, реакции менее эмоционально окрашены, мало проявляет чувство радости, меньше контактирует по своей инициативе с окружающими; 3) раздражительное, возбужденное: неадекватно относится к окружающему. Может быть бездеятелен или деятельность его неустойчива, наблюдаются эффективные вспышки возбуждения, озлобленность, крик; 4) подавленное настроение: вял, бездеятелен, пассивен, неконтактен, уходит от конфликтов, замкнут, грустен, может плакать тихо, долго; 5) неустойчивое настроение: может быть весел, смеяться и быстро заплакать, вступать в конфликты и быть замкнутым, довольно быстро переходит от одного настроения к другому.

Четвертая составляющая здоровья - функциональное состояние органов и их систем. Уровень функционального состояния организма определяют по частоте сердечных сокращений и дыхания, артериальному давлению, лабораторным данным. Полный анализ клинического, лабораторного и инструментального исследования позволяет объективно оценить состояние здоровья ребенка.

Пятая составляющая здоровья - степень резистентности организма к неблагоприятным воздействиям, которая проявляется в подверженности заболеваниям. Отсутствие (ни разу не болевшие в течение года - индекс здоровья) или редкие (эпизодически болеющие 1-2-3 раза в течение года) острые заболевания свидетельствуют о хорошей резистентности, частая заболеваемость (4 раза и более в течение года) - об ухудшенной или плохой.

Шестая составляющая здоровья - наличие или отсутствие хронических заболеваний. Выявляется педиатром во время каждого планового осмотра, а также врачами-специалистами в случаях необходимости и в определенные сроки, установленные действующими рекомендациями по диспансеризации детского населения.

Все составляющие тесно взаимосвязаны и позволяют дать качественную оценку здоровья ребенка с определением группы здоровья. Принято выделять 5 групп здоровья (табл. 9).

К Iгруппе здоровья относят здоровых детей с нормальными показателями функционального состояния органов и систем, редко болеющих, с нормальным физическим и нервно-психическим развитием, без отклонений в анамнезе, не имеющих хронических заболеваний.

II группа здоровья - здоровые дети, но уже имеющие те или иные функциональные отклонения, начальные изменения в физическом и нервно-психическом развитии, с неблагополучным анамнезом, часто болеющие, но без симптомов хронических заболеваний. Детей раннего возраста, которые имеют лишь факторы риска в онтогенезе, выделяют в группу IIA. Основные причины, по которым здоровых детей раннего возраста относят ко II группе здоровья: 1) отклонения в физическом развитии (отставание массы тела от роста или превышение в пределах 1,1-25); 2) отставание нервно-психического развития не более чем на 1 мес у детей первого года жизни, на 1 квартал - 2-го года и на полугодие - 3-го года жизни; 3) частая заболеваемость (4 раза в году и более); 4) функциональные изменения в сердечно-сосудистой (наличие шума функционального характера, тахикардия) и нервной системах (повышенная возбудимость, плохой сон, двигательная расторможенность, беспокойное бодрствование, неустойчивость аппетита); 5) начальная степень анемизации (снижение уровня гемоглобина в пределах 1,1-25, что соответствует нижней границе нормы); 6) рахит 1 -й степени (подострое течение); 7) угроза гипотрофии или начальная степень гипотрофии (отставание массы тела на 10-15 %); 8) экссудативный диатез с умеренно выраженными непостоянными проявлениями, аллергическая предрасположенность; 9) аденоиды 1-й степени; 10) гипертрофия миндалин 1-2-й степени; 11) отклонения в раннем анамнезе: гестозы беременных, «резус-отрицательная» принадлежность матери, заболевания матери (ревматизм, врожденный порок сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, анемия, хронический алкоголизм, шизофрения и др.
); 11) переношенная беременность; 12) осложнения в родах: затянувшиеся роды с длительным безводным периодом, асфиксия, родовая травма без неврологической симптоматики; 13) состояние и заболевания ребенка в период новорожденности: крупный плод, заболевание пупка, пневмония, перенесенная на первом месяце жизни, и др.; 14) недоношенность; 15) пилороспазм (без гипотрофии); 16) состояние реконвалесценции после острых желудочных и других инфекционных заболеваний.

К III группе здоровья относятся дети, имеющие длительно текущие заболевания, врожденные пороки развития в стадии компенсации:

1) врожденный порок сердца в стадии компенсации;

2) родовая травма с остаточными явлениями неврологической симптоматики;

3) гемолитическая болезнь;

4) экссудативный диатез со значительно выраженными кожными проявлениями в форме экземы (редкие обострения);

5) анемия (снижение уровня гемоглобина до 85 г/л);

6) рахит 2-3-й степени;

7) гипотрофия 2-й степени (отставание в массе тела до 21-30 %);

8) фенилкетонурия;

9) пилоростеноз, пилороспазм с гипотрофией;

10) пупочная грыжа, требующая оперативного вмешательства (до операции);

11) врожденный стридор без явлений крупа;

12) кариес зубов (субкомпенсированная форма);

13) хронический тонзиллит (простая форма);

14) хронический отит (редкие обострения);

15) хронический гепатит, гастрит, дуоденит и др. (редкие обострения);

16) наличие физических недостатков и врожденной патологии (врожденная кривошея, врожденный вывих тазобедренных суставов, врожденная патология мочевыводящей системы и др.).

К IV группе здоровья относят детей с теми же заболеваниями, но в стадии субкомпенсации.

V группа здоровья - дети с хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, инвалиды, которые в момент исследования находятся в больнице или на постельном режиме в домашних условиях. Уточненная схема оценки групп здоровья у детей с выделением нескольких групп риска по Ю.Е. Вельтищеву приведена в табл. 10.

Таким образом, здоровым считается ребенок, гармонично физически и психомоторно развитый в соответствии с возрастом, этническими и средовыми особенностями, редко болеющий (не более 3 раз в год), не имеющий анамнестических (в том числе генетических и антенатальных) и объективных данных, которые могли бы быть предпосылками для формирования болезней.

Оценка состояния здоровья по группам при нескольких диагнозах у ребенка дается по самому основному и тяжелому из них. При каждом последующем осмотре в декретированные сроки отмечается динамика в состоянии здоровья ребенка, например переход из II в I группу здоровья (в случае улучшения) или в III и IV (в случае ухудшения). Своевременная диспансеризация и оздоровление детей II группы здоровья препятствуют развитию патологических состояний с переходом в III группу здоровья.

Табл.9. Схема распределения детей раннего возраста по группам здоровья

Описание презентации Комплексная оценка состояния здоровья детей. Группы здоровья. Национальный по слайдам

Комплексная оценка состояния здоровья детей. Группы здоровья. Национальный календарь профилактических прививок и прививок по эпидпоказаниям Абрамова Елена Витальевна, к. м. н. , ассистент кафедры детских болезней педиатрического факультета

КРИТЕРИИ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ 1. Анамнез (генеалогический, биологический, социальный). 2. Оценка физического развития. 3. Оценка нервно-психического развития. 4. Функциональное состояние органов и систем. 5. Резистентность организма. 6. Наличие хронической или врожденной патологии.

Генеалогический анамнез Сбор родословных, то есть прослеживание признака или болезни в семье с указанием типа родственных связей между членами родословной. Рассматривается «ядерная семья» – три поколения. Для скрининговой количественной оценки отягощенности генеалогического анамнеза используют показатель, называемый «индексом отягощенности наследственного анамнеза» . Его определяют по формуле: Общее число заболеваний у всех имеющих заболевания родственников, исключая пробанда J от. = ________________________ Общее число имеющих заболевания родственников, исключая пробанда 0 – 0, 2 – низкая отягощенность, 0, 3 – 0, 5 – умеренная отягощенность, 0, 6 – 0, 8 – выраженная отягощенность, 0, 9 и выше – высокая отягощенность, Дети с индексом отягощенности выше 0, 7 относятся к группе риска по предрасположенности к тем или иным заболеваниям.

Биологический анамнез Включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза: 1. Антенатальный период: раздельно о течении первой и второй половины беременности. 2. Интранатальный и ранний неонатальный периоды (первая неделя жизни): течение родов, оценка по шкале Апгар, диагноз при выписке из роддома, сроки прикладывания к груди, вакцинации против гепатита и БЦЖ, время отделения пуповины, состояние матери и ребенка при выписке из роддома. 3. Поздний неонатальный период: проявления натальной травмы, асфиксии, недоношенность, ГБН, ранний перевод на искусственное вскармливание, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, пограничные состояния и их длительность. . 4. Постнатальный период развития ребенка: наличие повторных ОРВИ, рахита, анемии, гипо- и паратрофии, диатезов.

Социальный анамнез Полнота семьи, возраст родителей, образование и профессия, жилищно-бытовые условия и психологический микроклимат в семье, в том числе отношение к ребенку, наличие вредных привычек, материальная обеспеченность и санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка. Первые факторы риска выявляет медсестра на дородовом патронаже. После чего – при необходимости – проводится уже врачебный дородовый патронаж, на основании которого составляется прогноз рождения ребенка с серьезной патологией. Вопрос о прерывании беременности решается только коллегиально. Оценка анамнеза – отягощен или не отягощен, в «скобках» можно указать «угроза развития …» .

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Для оценки используются основные антропометрические параметры – масса, рост, окружность головы и окружность грудной клетки. В нашем регионе для оценки используются центильные таблицы. Соматотип определяется по трем показателям (вес, рост, окружность грудной клетки): гипосоматическое развитие – сумма коридоров до 10; нормосоматотип – от 11 до 15; гиперсоматотип – более 15. Гармоничность физического развития – по разнице между максимальным и минимальным коридорами: 0 -1 – гармоничное; 2 – дисгармоничное; более 2 – резко дисгармоничное.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Если дисгармоничность, гипо- или гиперсоматотип вследствие снижения или повышения массы, то необходимо подсчитать долженствующий вес. Соответственно в заключении указать гипотрофию или паратрофию. Группа здоровья II. Окружность головы определяется с учетом центилей: микроцефалия – 1 -2 й коридоры, макроцефалия – 6 -7 й коридоры. Но если все показатели лежат в 1 -2 м или 6 -7 м коридорах, то развитие гармоничное и данные формулировки в заключение не выносятся.

ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Оценка НПР должна быть комплексной – оцениваются параметры поведения и возрастные показатели развития. А. Параметры поведения: сон аппетит бодрствование, в т. ч. эмоции, настроение игровая деятельность контакты с окружающими индивидуальные особенности поведения, например, агрессивность

ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Б. Возрастные показатели НПР: Аз – анализатор зрительный Ас – анализатор слуховой Э – эмоции Ра – речь активная Рп – речепонимание Н – навыки До – движения общие Др – движения руки

Оценка нервно-психического развития До 3 х лет НПР оценивается по 5 группам: 1 я — Дети развиваются соответственно возрасту или с опережением: все параметры с опережением на 1 эпикризный срок – ускоренное развитие все параметры с опережением на 2 и более эпикризных срока – высокое развитие если опережение на разные сроки – дисгармоничное развитие с опережением. 2 я – Отставание ряда показателей на 1 эпикризный срок (3 степени отставания). Выделено понятие «негармоничного развития» – часть показателей ниже, часть показателей выше нормы на 1 эпикризный срок – степень отставания в заключении в этом случае не указывается. 3 я — Отставание ряда показателей на 2 эпикризных срока (3 степени отставания). Выделено понятие «дисгармоничного развития» – часть показателей ниже нормы на 1 -2 эпикризных срока, часть показателей выше нормы, а часть может соответствовать норме. 4 я — Отставание ряда показателей на 3 эпикризных срока (3 степени отставания). Выделено понятие «дисгармоничного развития» – часть показателей ниже нормы на 1 -2 эпикризных срока, часть ниже на 3 эпикризныфх срока, некоторые показатели могут соответствовать норме.

Оценка нервно-психического развития 5 я — Отставание ряда показателей на 4 -5 эпикризных сроков (3 степени отставания). Выделено понятие «дисгармоничного развития» – часть показателей ниже нормы на 1 -3 эпикризных срока, часть – на 4 -5 эпикризных срока, некторые показатели могут соответствовать норме. Выделены степени отставания – 1 -2 показателя отстают на 1 -2 эпикризных срока – 1 я степень; 3 -4 показателя отстают на 1 -2 эпикризных срока – 2 я степень; 5 и более показателей отстают на 1 -2 эпикризных срока – 3 я степень; Группа НПР оценивается по наихудшему показателю. 4 и 5 я группы НПР относится к пограничным состояниям. Такие дети нуждаются в обследовании и консультации невролога, психиатра, психолога.

Резистентность Совокупность генетически детерминированных неспецифических защитных механизмов, обусловливающих невосприимчивость к инфекциям. Степень резистентности оценивается по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года: на 1 м году жизни – не более 4 х острых заболеваний с 2 х до 3 х лет – не более 6 острых заболеваний в 4 года – не более 5 острых заболеваний в год с 5 до 6 лет – не более 4 х острых заболеваний старше 6 -7 лет (школьники) – не более 3 х острых заболеваний в год.

Резистентность В том случае, если наблюдение было менее продолжительным, оценка резистентности проводится по индексу острых заболеваний (J оз), который рассчитывается по формуле: Количество перенесенных ребенком острых заболеваний J оз = _____________________ Число месяцев наблюдения Выделяют четыре степени оценки: Высокая – 0, 32 (частота острых заболеваний 0 -3 раз в год) Сниженная – 0, 33 – 0, 49 (частота острых заболеваний 4 -5 раз в год) Низкая – 0, 5 – 0, 6 (частота острых заболеваний 6 -7 раз в год) Очень низкая – 0, 67 и выше (частота острых заболеваний 8 и более раз в год) Ребенок считается часто болеющим, если он переносит в течение года 4 и более острых заболеваний или имеет индекс острых заболеваний 0, 33 и выше.

Функциональное состояние органов и систем оценивается по предъявляемым жалобам, данным объективного обследования, результатам параклиники и функциональных методов исследования.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ КОСЗР проводится в эпикризные сроки: на первом году жизни – ежемесячно на 2 м году – ежеквартально на 3 -4 м году – каждые 6 месяцев с 4 х лет – ежегодно Основным методом, позволяющим получить характеристики, на основании которых дается КОСЗР, является профилактический медицинский осмотр. КОСЗР с формализацией результата в виде отнесения к одной из «групп здоровья» дается с обязательным учетом всех перечисленных критериев.

Инструкция по комплексной оценке состояния здоровья детей (Приказ МЗ РФ № 621 от 30. 12. 2003 г.) Система комплексной оценки состояния здоровья ребенка (КОСЗР) основывается на четырех базовых критериях: 1. Наличие или отсутствие функциональных нарушений и/или хронических заболеваний (с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса). 2. Уровень функционального состояния основных систем организма. 3. Степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям. 4. Уровень достигнутого развития и его гармоничности.

I ГРУППА ЗДОРОВЬЯ – ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ Признаки здоровья Показания отнесения к группе согласно признакам здоровья Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, социальный анамнез) Без факторов риска Уровень физического развития Соответствует возрасту, без отклонений Уровень нервно-психического развития Без отклонений Резистентность организма Высокая резистентность (не болеет или более т редко, легко) Функциональное состояние организма Без отклонений Хроническая или врожденная патология Отсутствует

I ГРУППА ЗДОРОВЬЯ – ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ здоровые дети, имеющие нормальное физическое и нервно-психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений

I I я ГРУППА ЗДОРОВЬЯ – ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ С РИСКОМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАТОЛОГИИ Признаки здоровья Показания отнесения к группе согласно признакам здоровья Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, социальный анамнез) С фактор ами риска или без них Уровень физического развития Соответствует возрасту, без отклонений, или с дефицитом, избытком массы тела 1 -2 й степени Уровень нервно-психического развития Без отклонений или начальное отставание Резистентность организма Высокая или сниженная р езистентность Функциональное состояние организма Без отклонений или с их наличием Хроническая или врожденная патология Отсутствует

I I я ГРУППА ЗДОРОВЬЯ – ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ С РИСКОМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАТОЛОГИИ Дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения, реконвалесценты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом массы тела (масса менее M-1 сигма) или избыточной массой тела (масса более M+2 сигма), дети часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций

I I I я ГРУППА ЗДОРОВЬЯ – ДЕТИ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ Признаки здоровья Показания отнесения к группе согласно признакам здоровья Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, социальный анамнез) Без факторов риска или без них Уровень физического развития Соответствует возрасту, без отклонений, или с дефицитом, избытком массы тела 1 -2 й степени Уровень нервно-психического развития Без отклонений или с отставанием Резистентность организма Высокая или сниженная резистентность Функциональное состояние организма Без отклонений или с их наличием Хроническая или врожденная патология Имеется

I I I я ГРУППА ЗДОРОВЬЯ – ДЕТИ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций, степень компенсации не должна ограничивать возможность.

IV ГРУППА ЗДОРОВЬЯ – ДЕТИ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В СТАДИИ СУБКОМПЕНСАЦИИ Признаки здоровья Показания отнесения к группе согласно признакам здоровья Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, социальный анамнез) С фактор ами риска или без них Уровень физического развития Соответствует возрасту, без отклонений, или с дефицитом, избытком массы тела 1 -2 й степени Уровень нервно-психического развития Без отклонений или с отставанием Резистентность организма Сниженная резистентность Функциональное состояние Организма Наличие функциональных отклонений Хроническая или врожденная патология Имеются

IV ГРУППА ЗДОРОВЬЯ – ДЕТИ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В СТАДИИ СУБКОМПЕНСАЦИИ дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями, возможны осложнения основного заболевания, основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что, в определенной мере, ограничивает возможность обучения или труда ребенка

V ГРУППА ЗДОРОВЬЯ – ДЕТИ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ Признаки здоровья Показания отнесения к группе согласно признакам здоровья Особенности онтогенеза (генеалогический, биологический, социальный анамнез) С фактор ами риска Уровень физического развития С отклонениями Уровень нервно-психического Развития Без отклонений или с задержкой Развития Резистентность организма Сниженная резистентность Функциональное состояние Организма Наличие функциональных отклонений Хроническая или врожденная патология Имеются

V ГРУППА ЗДОРОВЬЯ – ДЕТИ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ Отнесение больного ребенка или подростка ко II, IV или V группам здоровья проводится врачом с учетом всех приведенных критериев и признаков. Врач-специалист на основании анализа данных, содержащихся в истории развития ребенка, медицинской карте ребенка для образовательных учреждений, результатов собственного осмотра, а также инструментальных и лабораторных исследований, выносит (по своей специальности) полный клинический диагноз с указанием основного заболевания (функционального нарушения), его стадии, варианта течения, степени сохранности функций, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний или заключение «здоров». Комплексную оценку состояния здоровья ребенка на основании заключений специалистов и результатов собственного обследования дает врач-педиатр, возглавляющий работу медицинской бригады, проводящей профилактический осмотр.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ Приложение N 2 УТВЕРЖДЕНО Приказом Минздрава России от 30. 12. 2003 г. N 621 АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП ЗДОРОВЬЯ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 3 ДО 17 ЛЕТ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ) Классы, группы болезней, отдельные нозологические формы Шифр по МКБ-10 Группы здоровья Примечания 1 2 3 4 Органы кровообращения пороки сердца: врожденные приобретенные Q 20 -Q 28 I 34 -I 38 I 05 -I 09 III, IV, V В зависимости от компенсации (степени недостаточности кровообращения) — при отсутствии недостаточности кровообращения — III; — при недостаточности кровообращения 1 ст. — IV; — при недостаточности кровообращения в ст. более 1 — V.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ Детям, с впервые заподозренными в момент осмотра заболеваниями или функциональными нарушениями, а также с подозрением на изменившийся характер течения болезни, уровень функциональных возможностей, появление осложнений и др. , по результатам профилактического медицинского осмотра комплексная оценка состояния здоровья не дается. В таких случаях, необходимо проведение в полном объеме диагностического обследования. После получения результатов обследования выносится уточненный диагноз и дается комплексная оценка состояния здоровья.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ Все дети, независимо от того, к какой из групп здоровья они отнесены, ежегодно проходят скрининг-обследование, по результатам которого определяется необходимость дальнейшего педиатрического осмотра. Дети, отнесенные к I группе здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в полном объеме в сроки, определенные действующими нормативно-методическими документами. Контроль за состоянием здоровья детей, отнесенных ко II группе здоровья, осуществляется при профилактических медицинских осмотрах и ежегодно — врачом-педиатром. Дети, отнесенные к III-V группам здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в соответствующие возрастные периоды. Кроме того, контроль за состоянием их здоровья и оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий осуществляется на основании результатов диспансерного наблюдения.

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА Важнейшим разделом работы врача педиатра является проведение профилактических прививок. Основная задача иммунопрофилактики – не только создание иммунной невосприимчивости, а формирование коллективного иммунитета к определенным инфекциям, т. е. обеспечение высокой иммунной прослойки.

Коллективный иммунитет Возникает в популяции в случае иммунизации достаточного количества индивидуумов к определенному заболеванию, что позволяет заблокировать или предупредить передачу инфекции людям, не имеющим к ней иммунитета Для возникновения коллективного иммунитета требуется: Эффективная вакцина с хорошей переносимостью Широкий охват населения вакцинацией

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕБЕНКА Способность к синтезу Ig и реакции клеточного иммунитета формируются на ранних этапах внутриутробного развития плода. Новорожденный формирует клеточный иммунитет. В первые месяцы жизни в ответ на поступление антигенов вырабатываются Ig M и G. Недостаток собственных антител компенсируется материнскими Ig G , полученными через плаченту в последнем триместре беременности. Хорошо проникают через плаценту Ig G против кори, дифтерии, краснухи, слабо – противококлюшные, не передаются Ig M к грамотрицательным бактериям. Пассивно полученные антитела против вирусов могут препятствовать активному синтезу антител при вакцинации живыми вирусными вакцинами, поэтому вакцинация ими проводится в возрасте старше года (корь, паротит). Полиомиелит применяется через рот, не ингибируется Ig крови, поэтому применяется с 3 х месяцев жизни. Материнское молоко содержит Ig А, он не всасывается в ЖКТ, но определяет защиту слизистых оболочек носоглотки и кишечника

Мотивация отказов родителей от прививок Нет риска заразиться, почти нет инфекций и они не очень-то опасны Страх перед вредом прививок (поствакцинальными осложнениями) Недоверие к традиционной медицине и «большому бизнесу» Есть другие способы защиты Идеологические (вакцинация- «неестественна» , сопротивление посягательству общества на свою автономию») и религиозные взгляды

Юридические аспекты иммунопрофилактики. Все граждане обеспечиваются государством возможностью бесплатно получать все прививки и информацию о них. В случае осложнений – бесплатную медицинскую помощь. Прививка проводится только при согласии вакцинируемого или его опекуна. Каждый гражданин имеет право отказаться от прививке себе или своему ребенку (за исключением прививок по эпидпоказаниям при особо опасных инфекциях). Он должен это зафиксировать письменно в присутствии как минимум двух медицинских работников, которые также подписывают документ об отказе. Непривитые лица при возникновении эпидситуации не допускаются в школы, техникумы, ДДУ и т. д. В случае возникновения заболевания, соответствующей отказу инфекции, дни нетрудоспособности не оплачиваются. Предусматривается ответственность производителя при производстве некачественной вакцины. Медицинские работники отвечают за правильность противопоказаний, охват прививками, технику введения, своевременную диагностику поствакцинальных реакций и осложнений.

«Группы риска» по возможности развития поствакцинальных осложнений Если в анамнезе ребенка имеются отягощающие факторы, то его следует относить к «группе риска» по возможности развития поствакцинальных осложнений. 1 я группа – дети, у которых подозревается или имеется поражение ЦНС: С вероятным перинатальным поражением ЦНС. Определяющие факторы – гестоз беременности, заболевание и лечение матери во время беременности, акушерское пособие, групповая или резус-несовместимость крови, рождение ребенка с массой менее 2, 5 кг и более 4 х кг, двойни, запаздывание первого крика и его характер, плохое сосание, вялость, цианоз кожных покровов новорожденного. С диагностированным ПП ЦНС – органические заболевания ЦНС, ДЦП. Перенесшие различные формы нейроинфекций. Имевшие в анамнезе судорожные приступы различного характера, обмороки.

«Группы риска» по возможности развития поствакцинальных осложнений 2 я группа – дети, имевшие в анамнезе аллергические реакции и заболевания (аллергические высыпания, отек Квинке, респираторный аллергоз). Необходимо учитывать семейный анамнез. 3 я группа – дети, часто болеющие инфекциями дыхательных путей, имеющие длительный субфебрилитет, недостаточную прибавку в весе, транзиторные патологические изменения в моче, получавшие иммуносупрессию. 4 я группа – дети с местными и общими патологическими реакциями на прививки и поствакцинальными осложнениями в анамнезе.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ Временные: Вакцинация откладывается до выздоровления после острых (2 недели) и обострений хронических (1 месяц и более) заболеваний. Однако, по эпидпоказаниям и при другого вида необходимости (беженцы, неуверенность в возможности привить ребенка по окончании болезни) прививки проводят и при нетяжелых заболеваниях типа ОРЗ, КИНЭ при t до 38, 0. Специальные (частные): Определяются для детей, ранее перенесших коклюш, корь, паротит, туляремию и др.

Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок Состояния Из данных анамнеза ПП ЦНС Стабильные неврологические состояния Тимомегалия Аллергические заболевания Врожденные пороки развития Дисбиоз кишечника Применение антибиотиков Местная терапия кортикостероидами Поддерживающая терапия Недоношенность Сепсис Болезнь гиалиновых мембран Гемолитическая болезнь новорожденного Осложнения после вакцинации в семье Аллергические заболевания в семье Эпилепсия и другие судорожные синдромы в семье Внезапная смерть в семье

Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок Вакцина Противопоказания Все вакцины Сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу. Сильной реакцией является наличие температуры тела выше 40, 0 0 С, наличие в месте введения вакцины отека, гиперемии более 8 см в диаметре, реакция анафилактического шока Все живые вакцины Иммунодефецитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность БЦЖ-вакцина Вес ребенка менее 2000 гр. , келоидный рубец после предыдущей дозы ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина) Абсолютных противопоказаний нет АКДС Прогрессирующие заболевания ЦНС, афебрильные судороги в анамнезе (замена АКДС на АДС) АДС, АДС-м Абсолютных противопоказаний нет ЖКВ (живая коревая вакцина), ЖПВ (живая паротитная вакцина), вакцина против краснухи или тривакцина (корь, краснуха, паротит) Тяжелые реакции на аминогликозиды Аллергические реакции на белок куриного яйца

«Национальный календарь профилактических прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям» Сроки и объем проведения профилактических прививок детям определены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30. 10. 2007 года №

«Национальный календарь профилактических прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям» Возраст Наименование прививок Новорожденные (в первые 24 часа жизни) Первая вакцинация против вирусного гепатита В (1), (2), (3) Новорожденные (3 -7 дней) Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ-М или БЦЖ) (2) 1 месяц Вторая вакцинация против вирусного гепатита В (3) (дети из групп риска) 2 месяца Третья вакцинация против вирусного гепатита В (3) (дети из групп риска) 3 месяца Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита (5) Вторая вакцинация против вирусного гепатита В (4) 4, 5 месяца Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита (5) 6 месяцев Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита (5) Третья вакцинация против вирусного гепатита В (4) 12 месяцев Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В (3) (дети из групп риска) 18 месяцев Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита 20 месяцев Вторая ревакцинация против полиомиелита 6 лет Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита 6 -7 лет Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка 7 лет Ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ)

«Национальный календарь профилактических прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям» 14 лет Ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ) Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка Третья ревакцинация против полиомиелита Взрослые от 18 лет Ревакцинации против дифтерии, столбняка – каждые 10 лет от момента последней ревакцинации Дети от 1 года до 17 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее Вторая вакцинация против вирусного гепатита В (1) Дети от 1 года до 17 лет, не болевшие и не привитые, привитые однократно против краснухи; взрослые от 18 до 25 лет, не болевшие и не привитые, привитые однократно против краснухи Иммунизация против краснухи Дети, посещающие ДДУ; учащиеся 1 -11 классов; студенты ВУЗов и средних. профессиональных учебных заведений; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям; взрослые старше 60 лет Вакцинация против гриппа

«Национальный календарь профилактических прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям» Дети, посещающие ДДУ; учащиеся 1 -11 классов; студенты ВУЗов и средних. профессиональных учебных заведений; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям; взрослые старше 60 лет Вакцинация против гриппа Подростки и взрослые в возрасте до 35 лет, не болевшие и не привитые, и не имеющие сведений о профилактических прививках против кори; контактные лица из очагов заболевания, не болевшие и не привитые, и не имеющие сведений о профилактических прививках против кори – без ограничения по возрасту Иммунизация против кори

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА Вакцинация и ревакцинация может проводиться препаратами как отечественного, так и зарубежного производства. Все положенные по возрасту вакцины должны вводиться одновременно, но разными шприцами и в разные части тела. Практически все вакцины национального календаря взаимозаменяемы. Повторное введение живых и инактивированных вакцин не требует применения одного и того же препарата. Комбинированные вакцины взаимозаменяемы с моновакцинами.

«Национальный календарь профилактических прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям» *(1) Вакцинация против вирусного гепатита В проводится всем новорожденным в первые 24 часа жизни ребенка, включая детей рожденных здоровыми матерями и детей из групп риска, которые включают новорожденных, родившихся от матерей — носителей HBs. Ag, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, а также отнесенных к группам риска: наркозависимых, в семьях, в которых есть носитель Hbs. Ag или больной острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами (далее — группы риска). *(2) Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М; вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом. Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям в 7 и 14 лет.

«Национальный календарь профилактических прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям» В субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости туберкулезом, не превышающими 40 на 100 тыс. населения, ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет. *(3) Вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0 -1 -2 -12 (первая доза — в первые 24 часа жизни, вторая доза — в возрасте 1 месяца, третья доза — в возрасте 2 месяцев, четвертая доза — в возрасте 12 месяцев) новорожденным и детям из групп риска. *(4) Вакцинации против вирусного гепатита В проводится по схеме 0 -3 -6 (1 доза — в момент начала вакцинации, 2 доза — через 3 месяца после 1 прививки, 3 доза — через 6 месяцев от начала иммунизации) новорожденным и всем детям, не относящимся к группам риска. *(5) Вакцинация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной против полиомиелита (ИПВ) трехкратно всем детям первого года жизни.

«Национальный календарь профилактических прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям» Иммунизация в рамках Национального календаря профилактических прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в Российской Федерации в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению. Для проведения иммунизации против гепатита В детей первого года жизни рекомендуется использовать вакцину, не содержащую консервант (тиомерсал). Вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0 -1 -6 (1 доза — в момент начала вакцинации, 2 доза — через месяц после 1 прививки, 3 доза — через 6 месяцев от начала иммунизации) детям, не получившим прививки в возрасте до 1 года и не относящимся к группам риска, а также подросткам и взрослым, не привитым ранее. Применяемые в рамках Национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ, БЦЖ-М) можно вводить с интервалом в 1 месяц или одновременно разными шприцами в разные участки тела. При нарушении срока начала прививок их проводят по схемам, предусмотренным Национальным календарем профилактических прививок, и в соответствии с инструкциями по применению препаратов.

«Национальный календарь профилактических прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям» Иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок (по индивидуальному графику прививок) и в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов. Иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, проводится с учетом следующих факторов: вида вакцины (живая, инактивированная), наличия иммунодефицита с учетом возраста ребенка, сопутствующих заболеваний. Все инактивированные вакцины (анатоксины), рекомбинантные вакцины вводятся детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе ВИЧ-инфицированным детям, вне зависимости от стадии заболевания и числа CD 4+ лимфоцитов. Живые вакцины вводятся детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» после иммунологического обследования для исключения иммунодефицитного состояния. При отсутствии иммунодефицита живые вакцины вводятся в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано. Через 6 месяцев после первичного введения живых вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи ВИЧ-инфицированным осуществляют оценку уровня специфических антител и при их отсутствии вводят повторную дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса.

Особенности вакцинации специальных групп По эпидпоказаниям вакцинируются: лица с нетяжелыми заболеваниями, субфебрильной температурой допускается введение АДС-М анатоксина, коревой вакцины; в очаге возможна вакцинация против полиомиелита детям с диареей, однако, после выздоровления вводится еще одна доза препарата.

Осмотр перед вакцинацией Любые прививки должны вводиться только здоровым детям. В день прививки ребенок должен быть осмотрен врачом или фельдшером (на ФАП) с обязательной термометрией и соответствующей записью в «Истории развития ребенка» (форма 112/у). Цель осмотра — исключение острого заболевания. Проведения лабораторного исследования перед прививкой не требуется.

Схема сбора анамнеза перед проведением прививок Состояние здоровья ближайших родственников, обращая внимание на аллергические, нервно-психические, наследственные, эндокринные заболевания. Предыдущие беременности, их исходы. Возраст и здоровье других детей в семье. Течение беременности данным ребенком, наличие гестоза. Роды (асфиксия, щипцы, родовая травма, гипербилирубинемия, недоношенность, групповая и резус-несовместимость). Масса и длина тела при рождении. Врожденные пороки и аномалии развития. Психофизическое развитие ребенка до года. Рахит, гипотрофия, анемия, аномалии конституции. Перенесенные заболевания, их тяжесть, продолжительность последнего заболевания.

Схема сбора анамнеза перед проведением прививок Наличие и характер проявлений ЭКД. Аллергические заболевания и реакции: характер, тяжесть, частота, сезонность, длительность обострения, дата последнего обострения, лечение. Переносимость лекарственных препаратов и других аллергенов. Реакция на предыдущие прививки. Наличие судорожных припадков у ребенка, их характер и даты, эффективность лечения. Жилищно-бытовые условия. Посещает ли ребенок детские учреждения. Эпидемиологическая ситуация в семье, детском учреждении. Наличие контакта с больными инфекционными заболеваниями

Вакцинация детей с хроническими заболеваниями Болезни почек. При пиелонефрите вакцинация идет в период ремиссии. При гломерулонефрите – при ремиссии и через необходимый промежуток времени после отмены иммуносупрессивной терапии. ВОЗ рекомендует прививать детей с почечной патологией от пневмококковой инфекции, ХИБ инфекций, ветряной оспы, гепатита В и гриппа. Частые ОРВИ. Через 5 -10 дней после заболевания. Остаточные явления (кашель, насморк) не являются поводом для медотвода.

Вакцинация детей с хроническими заболеваниями Оперативные вмешательства. Могут влиять на иммунную систему и ее работу, поэтому проводить без крайней необходимости вакцинацию в течение месяца после операции не рекомендуется. В случае плановой операции прививки провести за месяц до нее. Для профилактики гепатита В вакцинацию проводят по экстренной схеме 0 -7 -21 день и ревакцинация через 12 месяцев. Вакцинация лиц, имевших контакт с инфекционным больным. На фоне возможной инкубации заболевания вакцинировать можно, это не противопоказание для вакцинации. Туберкулез. Детей с виражом туберкулиновых проб и инфицированных некоторые авторы рекомендуют прививать после окончания курса химиопрофилактики заболевания. С другими формами заболевания – на фоне противорецидивной терапии. Отсрочка оправданна только на острый (начальный) период заболевания.

Вакцинация детей с хроническими заболеваниями Болезни свертывающей системы крови. Из-за опасности кровотечения внутримышечный способ введения заменяют на подкожный. Противопоказаний у детей с гемофилией нет. Дети с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой могут быть привиты в периоде стойкой ремиссии (АДС-м, живые вакцины). Прививки от холеры и желтой лихорадки вызывают снижение свертываемости крови, их надо осторожно применять у лиц, получающих антикоагулянты. Сердечно-сосудистые заболевания. Вакцинацию проводят при ремиссии и наличии минимальной степени нарушения гемодинамики. При врожденных пороках сердца и аритмиях вакцинацию проводят на фоне длительной медикаментозной терапии основного заболевания. Больным с ССП необходимы прививки от гриппа и пневмококковой инфекции.

Вакцинация детей с хроническими заболеваниями Эндокринная патология. У больных диабетом есть ряд иммунологических особенностей. У привитых до манифестации болезни выявляются низкие титрыантител и высокий % серонегативности к полиовирусу, дифтерии кори паротиту (но не к столбняку). Даже у перенесших корь антитела е выявляются в 11 % случаев. Эти наблюдения положены в основу отмены запрета на вакцинацию больных с диабетом. Которая существовала до 90 -х годов. В фазе компенсации диабета вакцинация очень эффективна и безопасна. Необходимо учитывать у таких больных: удовлетворительное состояние. Сахар крови натощак не более 10 ммоль\л. Гликозурия не более 10 -20 г в сутки. Отсутствие кетоновых тел в моче. Инъекции с учетом липодистрофий, контроль за состоянием сахара в поствакцинальном периоде. У больных диабетом крайне важны вакцинации от гепатитов А и В. Паротита, гриппа. Пневмококковой инфекции. Так как они очень тяжело переносят данные заболевания. Адрено-генитальный синдром. Терапия преднизолоном не препятствует вакцинации инактивированными и живыми вакцинами. При необходимости возможно даже повышение поддерживающей дозы стероидов.

Вакцинация детей с хроническими заболеваниями Муковисцидоз и заболевания легких. Вакцинация оправданна и необходима в полном объеме. Особенно эти дети очень тяжело переносят корь и коклюш. Вакцинация и введение препаратов крови. Если получившему живую вакцину ребенку вводят иммуноглобулин, плазму или эритромассу ранее, чем через 2 недели после прививки живой вакциной, он должен получить повторную прививку через определенный интервал, так как иммуноглобулин, плазма и эритромасса содержат антитела, которые препятствуют размножению живых вакцинных вирусов.

Вакцинация детей с хроническими заболеваниями Системные заболевания соединительной ткани. Вакцинация оправданна при ремиссии не менее 1 месяца на фоне лечения НПВС. Детей на поддерживающих дозах цитостатиков, а также при ремиссии более 1 года вакцинируют без НПВС. Хронический гепатит, в т. ч. с начинающимся циррозом печени, вакцинация в периоде ремиссии или на фоне минимально-достижимой активности АСТ и АЛТ. Важна вакцинация лиц с ХГВ и ХГС от гепатита А, а у лиц с ХГС от гепатита В.

Комплексная оценка состояния здоровья детей включает:

Оценку уровня здоровья ребенка по определенным критериям;

Определение группы здоровья;

Факторы, влияющие на здоровье ребенка, делятся на две группы: 1) определяющие (или обусловливающие) здоровье; 2) характеризующие здоровье. К первой группе относят генеалогический, биологический и социальный факторы, ко второй - физическое и нервно-психическое развитие, уровень функционального состояния организма, резистентность к инфекциям, наличие или отсутствие хронических заболеваний или пороков развития.

Первая составляющая здоровья - наличие или отсутствие отклонений в раннем онтогенезе, включает генеалогический, биологический, социальный анамнез.

В выявлении онтогенетических отклонений важное место отводится генеалогическому анамнезу (составление родословной семьи данного ребенка). Важно, чтобы женщина и мужчина были обследованы в медико-генетическом учреждении.

Биологический анамнез (перинатальный онтогенез): необходимо тщательно собрать сведения об анте-, интра- и постнатальном периодах жизни ребенка и факторах, неблагоприятно влияющих на их течение.

Социальный анамнез (состав семьи, образование родителей, бюджет и бытовые условия, психологические установки семьи) собирается с целью определения условий, особенно влияющих на нервно-психическое развитие ребенка.

Вторая составляющая здоровья - уровень физического развития: определяется контролем за физическим развитием. Физическое развитие ребенка (особенно раннего возраста) - очень чувствительный признак состояния здоровья, довольно быстро меняющийся под влиянием различных условий. Признаки физического развития зависят как от унаследованных особенностей, так и от сложного комплекса социальных условий (см. Физическое развитие).

Третья составляющая здоровья - уровень нервно-психического развития - имеет большое значение, так как от нее зависит развитие высшей нервной системы. Общий уровень нервно-психического развития ребенка характеризуется уровнем отдельных психических функций, что отражает степень созревания ЦНС. При оценке общего уровня нервно-психического развития детей в возрасте до 3 лет следует руководствоваться общепринятыми показателями нормального уровня по основным линиям нервно-психического развития, среди которых выделены значимые и информативные показатели каждой из них (см. Нервно-психическое развитие).

У детей раннего возраста оценивают также показатели поведения и настроения. Показатели поведения включают настроение (бодрое, спокойное, раздражительное, подавленное, неустойчивое); засыпание (медленное, спокойное, быстрое, неспокойное); сон (глубокий, спокойный, неспокойный, по длительности - нормальный, короче, длиннее); аппетит (хороший, неустойчивый, плохой, избирательное отношение к пище); характер бодрствования (активный, пассивный, переменно активный); индивидуальные особенности (контактен, застенчив, обидчив, легко утомляем, агрессивен, инициативен и др.).

При оценке настроения отмечают следующие его особенности: 1) бодрое, жизнерадостное: положительное отношение к окружающему (процессам), с интересом активно играет, дружелюбен, реакции эмоционально окрашены, часто (адекватно) улыбается, смеется, охотно контактирует с окружающими; 2) спокойное: положительно относится к окружающему, спокоен, активен, реакции менее эмоционально окрашены, мало проявляет чувство радости, меньше контактирует по своей инициативе с окружающими; 3) раздражительное, возбужденное: неадекватно относится к окружающему. Может быть бездеятелен или деятельность его неустойчива, наблюдаются эффективные вспышки возбуждения, озлобленность, крик; 4) подавленное настроение: вял, бездеятелен, пассивен, неконтактен, уходит от конфликтов, замкнут, грустен, может плакать тихо, долго; 5) неустойчивое настроение: может быть весел, смеяться и быстро заплакать, вступать в конфликты и быть замкнутым, довольно быстро переходит от одного настроения к другому.

Четвертая составляющая здоровья - функциональное состояние органов и их систем. Уровень функционального состояния организма определяют по частоте сердечных сокращений и дыхания, артериальному давлению, лабораторным данным. Полный анализ клинического, лабораторного и инструментального исследования позволяет объективно оценить состояние здоровья ребенка.

Пятая составляющая здоровья - степень резистентности организма к неблагоприятным воздействиям, которая проявляется в подверженности заболеваниям. Отсутствие (ни разу не болевшие в течение года - индекс здоровья) или редкие (эпизодически болеющие 1-2-3 раза в течение года) острые заболевания свидетельствуют о хорошей резистентности, частая заболеваемость (4 раза и более в течение года) - об ухудшенной или плохой.

Шестая составляющая здоровья - наличие или отсутствие хронических заболеваний. Выявляется педиатром во время каждого планового осмотра, а также врачами-специалистами в случаях необходимости и в определенные сроки, установленные действующими рекомендациями по диспансеризации детского населения.

Все составляющие тесно взаимосвязаны и позволяют дать качественную оценку здоровья ребенка с определением группы здоровья. Принято выделять 5 групп здоровья (табл. 9).

К Iгруппе здоровья относят здоровых детей с нормальными показателями функционального состояния органов и систем, редко болеющих, с нормальным физическим и нервно-психическим развитием, без отклонений в анамнезе, не имеющих хронических заболеваний.

II группа здоровья - здоровые дети, но уже имеющие те или иные функциональные отклонения, начальные изменения в физическом и нервно-психическом развитии, с неблагополучным анамнезом, часто болеющие, но без симптомов хронических заболеваний. Детей раннего возраста, которые имеют лишь факторы риска в онтогенезе, выделяют в группу IIA. Основные причины, по которым здоровых детей раннего возраста относят ко II группе здоровья: 1) отклонения в физическом развитии (отставание массы тела от роста или превышение в пределах 1,1-25); 2) отставание нервно-психического развития не более чем на 1 мес у детей первого года жизни, на 1 квартал - 2-го года и на полугодие - 3-го года жизни; 3) частая заболеваемость (4 раза в году и более); 4) функциональные изменения в сердечно-сосудистой (наличие шума функционального характера, тахикардия) и нервной системах (повышенная возбудимость, плохой сон, двигательная расторможенность, беспокойное бодрствование, неустойчивость аппетита); 5) начальная степень анемизации (снижение уровня гемоглобина в пределах 1,1-25, что соответствует нижней границе нормы); 6) рахит 1 -й степени (подострое течение); 7) угроза гипотрофии или начальная степень гипотрофии (отставание массы тела на 10-15 %); 8) экссудативный диатез с умеренно выраженными непостоянными проявлениями, аллергическая предрасположенность; 9) аденоиды 1-й степени; 10) гипертрофия миндалин 1-2-й степени; 11) отклонения в раннем анамнезе: гестозы беременных, «резус-отрицательная» принадлежность матери, заболевания матери (ревматизм, врожденный порок сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, анемия, хронический алкоголизм, шизофрения и др.); 11) переношенная беременность; 12) осложнения в родах: затянувшиеся роды с длительным безводным периодом, асфиксия, родовая травма без неврологической симптоматики; 13) состояние и заболевания ребенка в период новорожденности: крупный плод, заболевание пупка, пневмония, перенесенная на первом месяце жизни, и др.; 14) недоношенность; 15) пилороспазм (без гипотрофии); 16) состояние реконвалесценции после острых желудочных и других инфекционных заболеваний.

К III группе здоровья относятся дети, имеющие длительно текущие заболевания, врожденные пороки развития в стадии компенсации:

1) врожденный порок сердца в стадии компенсации;

2) родовая травма с остаточными явлениями неврологической симптоматики;

3) гемолитическая болезнь;

4) экссудативный диатез со значительно выраженными кожными проявлениями в форме экземы (редкие обострения);

5) анемия (снижение уровня гемоглобина до 85 г/л);

6) рахит 2-3-й степени;

7) гипотрофия 2-й степени (отставание в массе тела до 21-30 %);

8) фенилкетонурия;

9) пилоростеноз, пилороспазм с гипотрофией;

10) пупочная грыжа, требующая оперативного вмешательства (до операции);

11) врожденный стридор без явлений крупа;

12) кариес зубов (субкомпенсированная форма);

13) хронический тонзиллит (простая форма);

14) хронический отит (редкие обострения);

15) хронический гепатит, гастрит, дуоденит и др. (редкие обострения);

16) наличие физических недостатков и врожденной патологии (врожденная кривошея, врожденный вывих тазобедренных суставов, врожденная патология мочевыводящей системы и др.).

К IV группе здоровья относят детей с теми же заболеваниями, но в стадии субкомпенсации.

V группа здоровья - дети с хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, инвалиды, которые в момент исследования находятся в больнице или на постельном режиме в домашних условиях. Уточненная схема оценки групп здоровья у детей с выделением нескольких групп риска по Ю.Е. Вельтищеву приведена в табл. 10.

Таким образом, здоровым считается ребенок, гармонично физически и психомоторно развитый в соответствии с возрастом, этническими и средовыми особенностями, редко болеющий (не более 3 раз в год), не имеющий анамнестических (в том числе генетических и антенатальных) и объективных данных, которые могли бы быть предпосылками для формирования болезней.

Оценка состояния здоровья по группам при нескольких диагнозах у ребенка дается по самому основному и тяжелому из них. При каждом последующем осмотре в декретированные сроки отмечается динамика в состоянии здоровья ребенка, например переход из II в I группу здоровья (в случае улучшения) или в III и IV (в случае ухудшения). Своевременная диспансеризация и оздоровление детей II группы здоровья препятствуют развитию патологических состояний с переходом в III группу здоровья.

Табл.9. Схема распределения детей раннего возраста по группам здоровья

Окончание табл. 9

Окончание табл. 10

I. Онтогенез
Из анамнеза выясняют социальный, биологический и генеалогический анамнез.

Социальный анамнез:
. полнота семьи (минимальный благополучный уровень: отец и родня матери);
. образовательный уровень семьи (минимальный благополучный — среднее специальное образование);
. психологический климат семьи (отсутствие вредных привычек, благожелательность к ребенку и между членами семьи);
. жилищно-бытовые условия (не менее 6 м2/чел.);
. материальное обеспечение (не менее 60% минимального потребительского бюджета для семьи из 4 человек);
. уровень санитарно-гигиенических условий (уход за ребенком и квартирой).

Совокупная оценка социального анамнеза: благоприятный или неблагоприятный.

Биологический анамнез:
. антенатальный анамнез: наличие или отсутствие токсикоза, угроза выкидыша, экстрагенитальных заболеваний, профессиональных вредностей у родителей, хирургических вмешательств, вирусных заболеваний беременной;
. интранатальный анамнез: наличие или отсутствие асфиксии, родовой травмы, длительных или стремительных родов, кесарева сечения, недоношенности, гемолитической болезни, острых инфекционных и неинфекционных заболеваний;
. воздействия, ухудшающие здоровье в постнатальном периоде: повторные заболевания, ранний переход на искусственное вскармливание.

Генеалогический анамнез: вычисляют индекс генетической отягощен-ности (ИО) по отдельным болезням:

ИО =(число родственников с данной патологией)/(общее число родственников)*100%

II. Физическое развитие оценивают на основании соответствия массы и длины тела среднестатистическим показателям.
Различают гармоничное (низкое, ниже среднего, среднее, средне-высокое, высокое) и дисгармоничное (низкое, ниже среднего, среднее, средне-высокое, высокое) физическое развитие.

III. Нервно-психическое развитие
В соответствии с возрастными нормативами различают:
а) опережающее или нормальное развитие;
б) начальные отклонения;
в) выраженные отклонения.

Задержка психического развития (ЗПР) по одному-двум показателям соответствует I степени, по трем-четырем показателям — II степени, по пяти-семи показателям - III степени, по более чем 7 показателям — IV степени ЗПР.

IV. Уровень резистентности оценивают по кратности острых заболеваний в течение года. Различают высокую резистентность (ребенок не болеет), среднюю (1—3 случая), низкую (4—7 случаев) и очень низкую (8 случаев и более).

V. Уровень функционального состояния определяют по показателям гомеостаза (частота сердечных сокращений и дыхания, уровень артериального давления, содержание гемоглобина) и по поведенческим реакциям (настроение, сон, аппетит, характер бодрствования, отрицательные привычки, индивидуальные особенности).

Различают нормальное функциональное состояние, ухудшенное (показатели на высшей или низшей границе нормы, есть значительные отклонения в поведении), плохое (показатели высокие или низкие, выраженные отклонения в поведении).

VI. Хронические болезни и пороки развития.

Различают норму, пограничные и болезненные состояния.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова

Она включает в себя 6 показателей (критериев) здоровья.

I. Изучение факторов риска в генеалогическом, биологическом и социальном анамнезе. Выявляются наследственные заболевания, составляется родословная семьи (генетика), здоровье отца и матери до зачатия, токсикозы матери, заболевания матери, профессиональные вредности, вирусные инфекции, длительность родов, вредные привычки родителей, заболевания ребенка в период новорожденности, в грудном возрасте и первые 3-4 года, характер вскармливания, закаливание, психологический климат в семье (при плохом климате – неврозы), материально-бытовые условия.

II. Физическое развитие ребенка – это динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела) и биологического созревания в том или ином периоде детства.

Определение физического развития включает

1. Измерение и оценка роста проводится по центильным нормативным таблицам (соответствует ли рост возрасту).

2. Измерение массы тела и оценка (по двуцентильным таблицам соответствия массы росту ребенка).

3. Измерение окружности груди и оценка (по нормам).

4. Телосложение:

Длина туловища, рук, ног, окружности, конечностей;

Состояние п/ж слоя;

Развитие мышечной системы;

Развитие костей позвоночника;

Развитие стоп (плантометрия);

Развитие грудной клетки (форма);

5. Половое развитие (определяется по количеству прорезавшихся постоянных зубов, длине и массе тела, развитию вторичных половых признаков).

Оценка физического развития:

Соответствует возрасту;

Отставание в физическом развитии;

Опережение в физическом развитии.

III. Определение уровня нервно-психического развития с учетом возраста (по таблицам сравнивают все навыки, показатели, которые имеет ребенок в этом возрасте и которые у него имеются). Кроме того, оценивают психическое здоровье : эмоции, настроение (до 2-6 лет), сон, аппетит, особенности личности, отрицательные привычки.

Соответствует возрасту;

Отстает в нервно-психическом развитии;

Опережает по нервно-психическому развитию.

IV. Резистентность. Она считается:

Высокая – число острых заболеваний в год 0-3 раза;

Сниженная – число острых заболеваний в год 4-7 раз;

Резко снижена – число острых заболеваний в год больше 8.

Нормальное количество острых заболеваний в год:

Здоровые

1 год – до 4 заболеваний;

2-3 года – до 6 заболеваний;

4 года – до 5 заболеваний;

5-6 лет – до 4 заболеваний;

старше 6 лет – до 3 заболеваний.

Часто болеющие дети (ЧБД)

1 год – 4 и больше раз;

2-3 года – 6 и больше раз;

4 года – 5 и больше раз;

5-6 лет – 4 и больше раз;

старше 6 лет – 3 и больше раз.

Для определения резистентности (иммунитета) по числу ОРВИ используют индекс резистентности (ИР)

ИР (%) = число заболевании ОРВИ х 100 число месяцев жизни с начала рецидивирования ОРВИ

Пример. Ребенок 2 лет имел 6 обострений ОРВИ за 12 месяцев

ИР = 6/12 х 100 = 50%

Если ИР = 33-40 % - относительно ЧБД;

Если ИР = 41-50 – часто болеющие дети ;

Если ИР = 51 % и больше – очень часто болеющие дети.

V. Функциональное состояние органов и систем. Оценивается ЧСС, ЧД, АД, Hb и Er, ЖЕЛ, минутный объем крови.

Оценка функционального состояния:

Нормальное (функциональные показатели равны норме);

Ухудшенное (1 или несколько показателей на грани нормы и патологии);

Плохое (функциональные показатели резко отличаются от нормы).

VI. Наличие хронических заболеваний или врожденных пороков развития. Оценка: «здоров», «пограничное состояние», «болен». При оценке состояния здоровья используют одновременно все 6 критериев (показателей) здоровья. Ни один из критериев в отдельности не может характеризовать состояние ребенка в целом. В результате комплексной оценки дети делятся по состоянию здоровья на 3 группы.