Почему у некоторых людей зрачок не круглый? Изменения формы и величины зрачка

Прежде всего следует сказать о том, что форма зрачка связана с особенностями функции мышц, обеспечивающих сужение, расширение зрачков и нервов, которые обеспечивают правильные движения мышц, двигающих зрачок. Поэтому причины разницы в размерах зрачков разнообразны и могут быть сопряжены с патологией мышц. Кроме того, этому могут способствовать нарушения нервной системы, а также различные заболевания внутренних органов.
В том случае, если диаметр зрачков не одинаков, необходимо исключить прежде всего местные внутриглазные причины данного симптома, поэтому необходима консультация врача–окулиста. Нарушение размеров зрачка может быть следствием врожденного неодинакового тонуса мышц, приводящих в движение радужную оболочку.
Встречается как расширение, так и сужение зрачков, отсутствие или снижение реакции зрачков на свет.
Расширение зрачков может быть связано у молодых людей с неустойчивой функцией вегетативной нервной системы, тогда требуется консультация врача–невролога и обследование по поводу синдрома вегетативной дистонии. У пожилых людей расширение зрачка может указывать на глаукому - серьезное заболевание, требующее наблюдения и лечения у врача–окулиста. Зрачок расширяется под влиянием атропина или его производных, например при обследовании у окулиста часто в глаза закапываются специальные средства, которые вызывают расширение зрачков и позволяют полноценно осматривать сосуды, расположенные на глазном дне, после этой манипуляции еще некоторое время может оставаться расширение одного из зрачков. Кроме того, зрачки или один из зрачков часто расширены у слепых или слабовидящих на один глаз. Временное расширение может быть вызвано воспалительными процессами в грудной клетке и в брюшной полости.
Суженные зрачки обычно указывают на употребление наркотических средств, включая морфий. Также узкие зрачки или зрачок могут быть связаны с различными заболеваниями нервной системы, в том числе инфекционными поражениями или нарушением кровообращения в головном и спинном мозге. Изменение размеров зрачков может сопровождать приступ головной боли по типу мигрени (головные боли, носящие обычно односторонний пульсирующий характер, возникающие приступообразно), когда на стороне выраженной боли возникает расширение либо сужение зрачка.
Заслуживает внимание тот факт, когда сужение зрачка сопровождается сужением глазной щели и легким свисанием века на одном глазу. Эти симптомы могут быть вызваны патологическими изменения нервной системы на уровне перехода шейного отдела спинного мозга в грудной отдел. Факторами болезни в этом случае, например, могут быть остеофиты - разрастание костно–хрящевой ткани вследствие остеохондроза или нарушение кровообращения в спинном мозге. Кроме болезней нервной системы вышеупомянутые признаки могут вызывать заболевания легких, в том числе опухоли легких, расширение сосудов или аневризмы. Поэтому при возникновении признаков сужения зрачка следует пройти рентгенографию легких, осмотр терапевта, а также врача–невролога.
Следующим важным признаком нездоровья является нарушение нормальной реакции зрачков на свет. В норме при переходе из яркого помещения в темное или наоборот возникает изменение размеров зрачков. При выявлении нарушения правильной реакции зрачков на свет, а также одно– или двустороннем их сужении прежде всего следует исключить такую инфекцию, как сифилис. Кажется парадоксальным, что такое венерическое заболевание, как сифилис, может проявлять себя нарушением формы и реакции зрачков. Однако врачам давно известен этот факт, поскольку при этой инфекции, кроме поражения половых путей, наблюдается и поражение нервной системы. В этом случае необходима консультация врача–венеролога.
Кроме того, если реакция на свет нарушена, зрачки или зрачок расширены, а в дополнение к этому человек не может смотреть вверх - речь может идти об одном из видов опухоли головного мозга.
Итак, причины нарушения формы зрачков и реакции их на свет различны, зачастую этим признаком проявляют себя серьезные заболевания, поэтому, если у вас или ваших родных и близких наблюдаются подобные симптомы, необходимо проконсультироваться с врачом.

О. А. Малышева, врач– невролог высшей категории, к.м.н. Институт клинической иммунологии СО РАМН

Зрение - это величайший дар природы, ценить который в полной мере мы начинаем только тогда, когда возникает угроза лишиться этого блага. Существует множество заболеваний глаз и разнообразных патологий, которые могут привести к частичной потере зрения или полной слепоте. Даже в наши дни существует множество мифов, связанных с непониманием строения и роли глаз. Яркий пример - так называемый двойной зрачок. Большинство людей воспринимает это название буквально, то есть как наличие в глазах двух отдельно существующих зрачков с собственной радужной оболочкой и функциями. На деле же это противоречит природе человека. При возникновении такой сложной патологии во время внутриутробного развития плода она непременно оказалась бы связанной с другими нарушениями строения тела и мозга ребенка, поэтому он не мог бы оказаться жизнеспособным.

Но некоторые патологии вполне могут существовать и у абсолютно нормальных людей, однако все они, так или иначе, связаны с нарушениями зрения, ведь понятно, что глаза без зрачков видеть не могут. Так что же такое феномен зрачка, и какие нарушения могут существовать на самом деле?

Глаза без зрачков абсолютно слепые, лишенные функциональности, так как в них не попадает свет и вместе с ним изображение окружающего мира. Зрачок - это отверстие в радужной оболочке глаза всех позвоночных животных. В этот большой класс существ входим и мы, люди.

Существует несколько видов зрачков:

Зрачки в обоих глазах работают синхронно, пропуская внутрь дозированное количество света, это называется содружественная реакция зрачков на свет. При ослаблении светового потока наступает увеличение зрачков, то есть они расширяются, чтобы пропустить больше света. При сильном свете зрачки сужаются, защищая глаз от повреждения слишком ярким светом. Таким образом, здоровые зрачки реагируют на свет и расширяются в темноте. На этой способности основан старый метод диагностики состояния здоровья человека: при очень серьезных травмах, особенно головного мозга, зрачок не реагирует на свет или же реакция неадекватная, например, один зрачок расширяется, а другой - нет.

Измерение размера зрачка при реакции на свет при состоянии пресбиопии является одним из первых признаков естественного старения организма и проявляется невозможностью сфокусироваться на мелких предметах, расположенных вблизи от человека.

Природных нарушений зрения, связанных со зрачком, существует множество. Упорно циркулирующие слухи о двойном зрачке требуют подробного объяснения.

Реальность существования двойного зрачка

Целиком двойной зрачок, то есть два отдельно существующих зрачка с собственной радужной оболочкой, как их часто изображают в интернете, на самом деле феномен, придуманный богатой фантазией человека, равно как и глаза без зрачков. В действительности же глаза без зрачков представляют собой разные виды заболеваний, например, бельмо, закрывающее глаз, или приобретенную колобому. При этом заболевании нарушается функционирование сфинктера и глаз кажется лишенным зрачка.

Два зрачка в одном глазу могут появиться в том случае, если нарушается правильная форма отверстия зрачка и в нем появляются своеобразные тяжи, которые визуально делят зрачок на несколько частей. В результате нам кажется, что глаз больного имеет не один, а несколько зрачков, которые мы видим как черные точки разной формы. При этом радужная оболочка глаза остается по-прежнему одной на глаз. Такое заболевание называется поликория, при нем в радужке существует несколько отверстий и из-за этого кажется, что изменяется дислокация зрачка.

В таком заболевании различаются два вида:

• Истинная поликория. При ней все имеющиеся в глазу зрачки расширяются и сужаются под действием света.
• Псевдополикория, при которой только один зрачок является «рабочим» и реагирует на свет.

Подводя итоги, можно сказать, что несколько зрачков действительно могут существовать, но только в пределах одной радужной оболочки.

Существующие дефекты строения зрачков

Любое изменение формы зрачка обязательно сказывается на зрении человека. Понятно, что двойной зрачок обязательно приведет к нарушениям восприятия окружающей среды, поэтому при врожденной поликории в возрасте первого года жизни ребенку показано выполнение хирургической операции для устранения косметического дефекта и восстановления зрения. Обычно на операцию отправляют в том случае, если имеется более 3 зрачков и их диаметр превышает 2 мм. В других случаях исправить внешний вид глаза и помочь улучшить зрение, убрать дискомфорт можно при помощи специальных контактных линз.

Понятно, что глаза без зрачков видеть не могут. Такое впечатление чаще всего создают глаза с бельмом, при катаракте или с колобомой. В большинстве случаев такие нарушения лечатся только путем хирургической операции. Очень часто дефекты глаз, при которых создается ложное ощущение полного отсутствия зрачка или деления его на несколько более мелких по размеру участков, возникает после механического или химического повреждения зрительных органов, а также после ряда травм, особенно связанных с проникающими ранениями и повреждениями глаз при взрывах. Иногда такие нарушения могут проявляться после неудачно проведенной хирургической операции.

Во многих случаях разнообразные изменения строения глаза и его внешнего вида связаны с наследственными генетическими заболеваниями или со «сбоями», которые происходят во время внутриутробного формирования органов плода. Глаза - очень тонкая структура, и повреждающее действие на них могут иметь множество факторов, например, заболевания, окружающая среда, прием разнообразных медикаментозных средств, а также стрессовые ситуации.

Зрачок неправильной формы очень часто является признаком колобомы. Это заболевание является следствием нарушений формирования глаза в беременности и не всегда приводит к сильным дефектам зрения, однако в силу своей врожденности может сопровождаться множеством других дефектов строения тела и внутренних органов. Иногда при колобоме появляются вертикальные зрачки, которые расширяются и сужаются как обычно, или же она выглядит, как пятно на радужке и посторонним кажется, что зрачка у человека просто нет.

Существует также такое нарушение размещения, как эктопия зрачка, при котором он находится не в центре радужки, а смещен в сторону. Такой синдром также означает, что зрение нарушено и требуется коррекция.

Постоянно увеличенные зрачки и ощущение, что в зрачке застряла мусоринка, говорит о наличии явного неблагополучия.

Любой дискомфорт, тем более изменение формы и размеров зрачков требует быстрейшего посещения офтальмолога для выявления истинной причины проблемы.

С момента рождения ребенка необходимо тщательно следить за его здоровьем, не забывая уделять внимание и глазам малыша. Множество неприятных заболеваний можно успешно откорректировать и вылечить именно в первый год жизни ребенка.

27-04-2015, 15:08

Описание

Развитие (рис. 22.1)

Зрачок при рождении имеет маленький диаметр, что, очевидно, связано с ослабленным тонусом симпатической иннервации. У недоношенных детей с гестационным образом менее 32 недель формирование зрачка еще незакончено. Мидриаз не является прямым признаком повреждения центральной нервной системы, вялые реакции зрачка не являются непосредственным свидетельством расстройства афферентной иннервации.

Врожденные и структурные аномалии

• аниридия;
• микрокория (врожденная идиопатическая ее форма);
• поликория и корэктопия;
• колобома;
• персистирующая зрачковая мембрана;
• врожденный мидриаз и миоз;
• неправильная форма зрачка.

Исследование проводят в слабо освещенной комнате. Яркий световой пучок направляют по очереди на каждый глаз. Ребенок должен в течение всего времени исследования смотреть вдаль. Сначала, на протяжении нескольких секунд, освещают лучший (или здоровый) глаз, а затем быстро переводят луч света на худший глаз. Если проводимость пупилломоторных волокон на втором глазу хуже, то оба зрачка расширятся, независимо от наличия светового стимула. Афферентное расстройство содружественной реакции зрачка - чувствительный тест даже у детей, положительный результат при этом исследовании не редкость даже при нормальной остроте зрения и сохранном цветовом зрении, в частности при компрессионных расстройствах.

Повреждения всего зрительного тракта могут сочетаться с легким контрлатеральным афферентным расстройством содружественной реакции зрачка, редко выявляемым на практике. Заболевания хиазмы не сопровождаются симптомом Маркуса Гунна.

Нарушения взаимосвязи между реакциями зрачка на свет и на аккомодационный рефлекс
Когда зрачковая реакция лучше выражена на аккомодационный рефлекс, чем на свет, речь идет о нарушении взаимосвязи между этими состояниями. Для того чтобы удостовериться в наличии этого расстройства, необходим яркий свет. По-видимому, нарушение возникает в результате повреждения пупилломоторных волокон в спинном мозге, на участке локализованном между местом их ответвлением от зрительного пути, но до их соединения с волокнами аккомодационного рефлекса в ядрах Эдингера-Вестфаля (Edinger-West- phal).

Симптом Аргайла Робертсона (Argyll Robertson)
Зрачок маленького диаметра, неправильной формы, аккомодационный рефлекс более живой, чем реакция зрачка на свет. Расширение зрачка замедлено по сравнению с нормой. При осмотре на щелевой лампе часто выявляется атрофия радужки. Патология обычно наблюдается у взрослых при третичном сифилисе, но может встречаться у детей и подростков на фоне врожденного сифилиса. Есть сообщения о возможности проявления псевдосимптома Аргайла-Робертсона у больных диабетом после достижения 20-летнего возраста. Зрачок при этом сохраняет обычный диаметр.

Синдром Сильвиева водопровода
Компрессия дорсальной части среднего мозга растущей опухолью (пинеаломой, эпиндимомой, трилатеральной ретинобластомой, грануломой) может вызвать нарушение взаимосвязи аккомодационного рефлекса с реакцией зрачка на свет. В таких случаях зрачок в состоянии покоя имеет увеличенный диаметр.

Сопутствующие симптомы включают парез вертикального взора, ретракцию век, расстройство аккомодации, конвергенционно-ретракционный нистагм и косоглазие на фоне паралича конвергенции.

Сегментарные реакции зрачка
В некоторых обстоятельствах один из сегментов сфинктера радужки начинает реагировать более интенсивно, чем другие. Это явление встречается при следующих состояниях.

Синдром Эйди (Adie) (тонический зрачковый синдром)
Синдром иногда проявляется у детей, но чаше возникает в старшем возрасте, особенно у молодых женщин. Обычно расстройство имеет односторонний характер, хотя иногда наблюдают и двустороннюю патологию. На пораженном глазу при остром процессе зрачок имеет несколько больший диаметр, чем на здоровом глазу, а в темноте расширяется медленнее.

Может присутствовать сегментарный паралич зрачкового сфинктера с замедленной и волнообразной реакцией зрачка на свет. Сочетается с расстройством аккомодации, более выраженным в острой фазе заболевания, но постепенно, через 1-2 года, исчезающим. При гинерметропической рефракции необходимо учитывать возможность появления анизометропической амблиопии.

Другие симптомы, сочетающиеся с синдромом тонического зрачка

• снижение чувствительности роговицы на пораженном глазу;
• сниженные рефлексы конечностей.

• опухоли орбиты;
• сифилис;
• диабет;
• синдром Гийена-Барре (Guilliain-Barre);
• синдром Миллера-Фишера (Miller-Fischer);
• паидисаутономия;
• наследственная сенсорная нейропатия:
• болезнь Шарко-Мари-Тута (Charcot-Marie- Tooth);
• отравление трилеиом;
• паранеопластическая болезнь с вегетативной нейропатией и хронической рецидивирующей полинейропатией.

Эпизодическая зрачковая дисфункция («прыгающий» зрачок)
Проявляется эпизодическим мидриазим, продолжающимся от нескольких минут до нескольких недель и, как правило, сопровождается затуманиванием зрения и головными болями.

Имеются сообщения о возможности изменения формы зрачка на фоне спазмов дилятатора радужки у молодых здоровых людей. Зрачок на несколько минут может вытянуться в каком-нибудь одном направлении, принимая очертания головастика. Расстройство обусловлено совокупностью причин, что и порождает возникновение категории больных с «прыгающим» зрачком.

Парадоксальная реакция зрачка
Необычный феномен, при котором размер зрачка на свету больше, чем в темноте. Впервые это состояние было описано как патогномоничное врожденной стационарной ночной слепоте. Позже появились сообщения о связи этого расстройства с патологией колбочкового аппарата сетчатки, амаврозом Лебера, доминантной атрофией зрительного нерва и даже с амблиопией. Наличие парадоксальной зрачковой реакции у маленьких детей с нистагмом является показанием к исследованию электроретинограммы.

Синдром Горнера
Синдром Горнера представляет собой нарушение симпатической иннервации глазного яблока. В симптомокомплекс синдрома входят: Миоз. Реакция зрачка на свет и аккомодационный рефлекс не изменены. Расширение зрачка в темноте замедлено или отсутствует.
Птоз. Как правило, встречается птоз верхнего века 1-2 мм, сопровождающийся подъемом нижнего века на 1 мм. Сужение глазной щели создает впечатление наличия энофтальма. Гетерохромия.

В некоторых случаях врожденного синдрома Горнера встречается более светлая окраска радужки на пораженной стороне. Однако данный симптом нельзя расценивать как патогиомоничный для врожденного синдрома Горнера. Описаны случаи гетеро хромии и у больных с приобретенным рас стройством (рис. 22.5).

Для подтверждения синдрома Горнера проводят фармакологические пробы с применением следующих препаратов:

1. Кокаин - при синдроме Горнера неспособен расширить зрачок.
2. Гидрокснамфетамин - при повреждении нейронов первого и второго порядка способствует расширению зрачка, но неэффективен при постганглионарном расстройстве.
3. Адреналин 0,1% - не может полноценно расширить зрачок, но оказывает действие при постганглионарном синдроме Горнера с депривационной гиперчувствительностью.

1. Родовая травма внутренней сонной артерии и ее симпатического нервного сплетения. В анамнезе, как правило, присутствует применение щипцов в родах. У этих детей наблюдается постганглнонарный синдром Горнера.
2. Родовая или хирургическая травма преганглионарного симпатического пути. В эту группу входят больные с повреждением плечевого сплетения, известным под названием парез Кламке.
3. Больные с проявлениями синдрома Горнера и отсутствием родовой травмы в анамнезе, но с клинической симптоматикой повреждений области периферического и/или верхнего шейного ганглия. Для этих больных патогиомонично ипсилатеральное отсутствие потоотделения.

Включает:

1. Центральные повреждения. Встречаются при травме ствола мозга, опухолях, пороках развития сосудистой системы, инфарктах, кровоизлияниях, енрингомегалии и у коматозных больных.
2. Прегаиглионарные повреждения. Наблюдаются при травмах шеи, непробластоме и других опухолях области шеи.
3. Повреждения постганлионарного нейрона верхнего шейного ганглия. Возникают при патологии кавернозного синуса, нейробластоме и травме.

Фармакологические препараты

Препараты, расширяющие зрачок
Парасимпатолитики
Эти препараты расширяют зрачок и вызывают циклоплегию. Их применение может осложниться расстройством дыхания у детей с врожденной гиповентиляцией центрального происхождения или припадками при мозговых расстройствах.

Наиболее часто используют:

• атропин 0,5-1,0%;
• гоматропин 2%;
• циклопентолат 0,5-1%;
• тропикамид 1%;
• гиосцин 0,5%.

К этим препаратам относят:

• адреналин 0,1-1,0%;
• фенилэфрин 2,5-10%.

Антихолинэстеразные препараты
Эти препараты применяют для лечения глаукомы и аккомодационного косоглазия.

К ним относят:

• фосфолина иодид (Экотиопат) 0,03-0,125%;
• эзерин 0,5%;
• изофлюоропат 0,025%.

• гуанитидин (Исмелин) 5% - иногда используют для лечения ретракции век при гипертиреозе;
• тимоксамин 1%.

Некоторые антигистаминные препараты и антидепрессанты вызывают мидриаз.

Героин, морфин и другие опиаты, марихуана и некоторые другие психотропные препараты вызывают двустороннее сужение зрачка.

Патология аккомодационного рефлекса

Приобретенные расстройства
Синдром Сильеиееа водопровода (Парино)
Грубые изменения аккомодации у недоношенных - один из симптомов опухолей, возникающих в среднем мозге и сопровождающихся такими классическими проявлениями, как конвергенционно-ретракционный нистагм, расстройства вертикального взора, ретракция век, нарушения конвергенции, патологические изменения реакции зрачка на свет и аккомодацию.

Общие заболевания
Ботулизм, дифтерия, диабет, травма головы и шеи могут стать причиной расстройства аккомодации, как изолированного, так и сочетающегося с нарушениями движений глазного яблока и конвергенции. Есть сообщения о нарушениях аккомодации при болезни Вильсона.

Заболевания глаза
Дефекты аккомадации наблюдаются у детей с тяжелыми иридоциклитами, дислокацией хрусталика, большими колобомами, буфтальмом, миопией высокой степени и травмой глаза, включая хирургию отслойки сетчатки.

Другие неврологические причины
Нарушения аккомодации часто сопутствуют тоническому зрачку при синдроме Эйди и параличу III пары черепно-мозговых нервов.

Фармакологические препараты
См. выше.

Психогенные факторы
У подростков могут возникать трудности с чтением без каких-либо органических причин. Правильный подход к ребенку помогает добиться нормального аккомодационного ответа.

Аккомодация у школьников
Хотя у здоровых детей область аккомодации не изменена, в ряде случаев у школьников может появиться патологически низкая амплитуда. Неизвестно, существует ли статистическая связь между низкой амплитудой аккомодации и неспособностью к обучению.

Спазм аккомодации
Спазм аккомодации заключается в эпизодическом сочетании аккомодационной псевдомиопии, ослабления конвергенции и сужения зрачков. Больные предъявляют астенопические жалобы, включающие затуманивание зрения, двоение и боль в глазах. Расстройство может быть вызвано гиперкоррекцией миопических больных, но в большинстве случаев органической патологии не обнаруживается. По-видимому, феномен имеет психогенный характер.

Однако в некоторых случаях спазм аккомодации сопровождает такие серьезные заболевания, как:

• нейросифилис;
• миастению gravis;
• рассеянный склероз;
• энцефалит.

Анизокория

Физиологическая анизокория
Нередко наблюдается у здоровых людей. Различие в размере зрачков, находящихся в состоянии покоя, редко превышает 1 мм. Различие в размере сохраняется как на свету, так и в темноте. Этот симптом важен при дифференциальном диагнозе с синдромом Горнера или парасимпатическим нарушением.

Если у больного синдром Горнера, различие в размере зрачков будет максимальным в темноте. При расстройстве парасимпатической иннервации разница в размере зрачков наиболее выражена на ярком свету. И, наконец, при физиологической анизокории различие между диаметрами зрачков сохраняется неизменным независимо от интенсивности освещения.

ЗРАЧОК, ИЗМЕНЕНИЯ ФОРМЫ, ВЕЛИЧИНЫ , подвижности. Состояние зрачков и их реакция имеют диагностическое значение как при глазных, так и при некоторых общих заболеваниях организма. Различают сужение зрачка (миоз), расширение зрачка (мидриаз) и неодинаковую величину зрачков (анизокория). Возникают также нарушения зрачковых реакций. Двустороннее сужение зрачков отмечается при раздражении III пары черепных нервов, что может быть связано с заболеванием центральной нервной системы. Одностороннее поражение симпатической иннервации иногда дает триаду симптомов: сужение глазной щели, сужение зрачка и небольшой энофтальм (синдром Горнера).

При заболевании сифилитического происхождения (сухотка спинного мозга, прогрессивный паралич) нередко отмечается синдром Аргайла Робертсона - двусторонний миоз, анизокория, неправильная форма зрачков, отсутствие реакции на свет и сохранение реакции на конвергенцию и аккомодацию. Этот синдром наблюдается не только при сифилитическом поражении центральной нервной системы, но и при других заболеваниях (опухоли мозга, энцефалиты, менингиты, черепно-мозговая травма).

Синдром Аргайла Робертсона следует дифференцировать от тонической реакции зрачков на свет (см. Эди синдром), обусловленной вегетативной дисфункцией. При синдроме Эди имеется одностороннее расширение зрачка и резкое ослабление реакции зрачка на свет и конвергенцию. В отличие от синдрома Аргайла Робертсона зрачки хорошо расширяются под действием атропина. При большой ширине зрачка в первую очередь следует думать об искусственном мидриазе, вызванном приемом внутрь препаратов, содержащих белладонну. При этом отмечается отсутствие реакции на свет и понижение зрения, особенно на близком расстоянии вследствие пареза аккомодации. Широкий и неподвижный зрачок отмечается при слепоте из-за поражения сетчатки и зрительного нерва. Наличие прямой реакции на свет не исключает слепоты вследствие поражения центрального отдела зрительного пути выше уровня наружного коленчатого тела. Это бывает после перенесенного базального менингита, при уремии и других общих интоксикациях.

Поражение глазодвигательного нерва приводит к расширению зрачка с отсутствием прямой реакции на свет. Если в процесс одновременно вовлечены волокна, идущие к цилиарной мышце, парализуется аккомодация. В таких случаях ставят диагноз внутренней офтальмоплегии. Она наблюдается при церебральном сифилисе, менингите, энцефалите, Дифтерии, а также при заболеваниях глазницы или при травме с поражением глазодвигательного нерва или цилиарното узла. Одностороннее расширение зрачка возникает вследствие раздражения шейного симпатического нерва (увеличение лимфатического узла на шее, верхушечный фокус легкого, хронический неврит и др.). Реже одностороннее расширение зрачка возникает при сирингомиелии, полиомиелите в менингите, поражающих нижнюю шейную и верхнюю грудную часть спинного мозга.

Клоническая судорога зрачка (гиппус) - своеобразный тип зрачковой реакции, когда независимо от действия света происходят ритмические сокращения и расширения зрачка. Встречается при рассеянном склерозе, иногда хорее и эпилепсии.

Редко наблюдается парадоксальная реакция зрачков, при которой на свету происходит расширение зрачка, в темноте - сужение. Она может быть при сифилисе центральной нервной системы, туберкулезном менингите, множественном склерозе, травме черепа, неврозах.

Форма, размер и реакция зрачков на внешние раздражители имеют важное диагностическое значение. Основные аномалии зрачков представлены на рисунках.

2. Каков нормальный размер зрачка?

Он зависит от возраста. Зрачки наиболее широки в детстве (в 10 лет - 7 мм в диаметре). С возрастом они постепенно сужаются (к 50 годам их размер уменьшается до 5 мм). Это свойство зрачков может оказаться важным для астрономов-любителей и наблюдателей за ночными птицами. Кроме того, следует заметить, что из-за этого свойства зрачков взгляд ребенка кажется более проницательным. Крупные глаза с огромными зрачками любят рисовать своим персонажам японские карикатуристы. Итальянские дамы эпохи Возрождения знали об этом важном свойстве зрачков и пользовались для их расширения препаратом растения, содержащего атропин. Растение получило итальянское название белладонна, т.е. красивая женщина (по-русски - красавка). Этот способ привлечь к себе внимание давно стал достоянием истории, так как нарушал аккомодацию и вызывал другие побочные эффекты.

3. Как исследуют зрачок?

Исследование проводят в темной комнате. Обследуемого просят фиксировать взгляд на каком-нибудь удаленном предмете и направляют ему в глаза луч карманного фонарика, чтобы убедиться, что зрачки круглые и одинакового диаметра.

4. На что надо обращать внимание при исследовании зрачка?

На форму, размер и реакцию на внешние стимулы - аккомодацию и реакцию на свет, прямую и содружественную. Под прямой реакцией имеется в виду реакция зрачка того глаза, в который направлен свет, под содружественной - реакция зрачка другого глаза.

5. Какова уникальная особенность реакции зрачков на свет?

Рефлекторная дуга этого рефлекса включает перекрестные пути, поэтому сфинктеры обоих зрачков получают одни и те же импульсы из среднего мозга.

6. Что такое анизокория?

Это асимметрия зрачков (термин состоит из трех греческих корней: an - отсутствие, iso - одинаковый и core - зрачок). Анизокория свидетельствует об одностороннем поражении радужки или эфферентной иннервации (глазодвигательного нерва или симпатических нервных волокон). В последнем случае эфферентные импульсы частично или полностью не достигают сфинктера зрачка с пораженной стороны. При поражении афферентной иннервации анизокория не развивается, так как, благодаря особенностям строения афферентных проводящих путей в ЦНС, афферентные импульсы из сетчатки одного глаза достигают ядер обоих глазодвигательных нервов.

7. Что такое аккомодация?

Это способность глаза рефлекторно приспосабливаться к расстоянию до рассматриваемого предмета, которую обеспечивает взаимодействие трех структур: сфинктера зрачка (сужающих его гладкомышечных волокон радужки); медиальной прямой мышцы, в результате сокращения которой происходит конвергенция; ресничного тела, при сокращении мышечных волокон которого (ресничной мышцы) меняется кривизна хрусталика. При синдроме Аргайлла Робертсона аккомодация обычно сохранена.

8. Каковы наиболее распространенные аномалии формы зрачка?

Вероятно, наиболее распространенная аномалия - неровная грушевидная форма зрачка после внутриглазных хирургических вмешательств, например удаления хрусталика по поводу катаракты. В начальной стадии вклинения крючка головного мозга, до того как зрачки становятся широкими, совершенно круглыми и перестают реагировать на свет, они приобретают овальную форму. Овальная форма зрачка наблюдается и при синдроме Эйди.
При тупой травме глаза может произойти разрыв сфинктера радужки, вследствие чего зрачок увеличивается и приобретает неровные очертания.
При ирите (воспалении радужки) образуются ее сращения (синехии) с передней стенкой капсулы хрусталика, из-за чего зрачок становится неровным.
Колобома радужки - порок развития глаза, следствие неполного сращения эмбриональной щели глазного бокала, при котором зрачок имеет форму замочной скважины, чаще всего направленной узкой частью вниз и к носу.

9. Что такое гиппус?

Синхронное колебание размера зрачков, возникающее спонтанно или в ответ на воздействие света, направленного прямо в глаз. Термин происходит от греческого слова hippos (лошадь) и представляет собой метафору, уподобляющую колебания диаметра зрачка ритмичным движениям вверх-вниз ног несущейся галопом лошади. В отличие от так называемого зрачка Маркуса Гана, гиппус не связан с расстройством афферентной иннервации.

На заметку: При гиппусе зрачок сначала реагирует на свет сужением, тогда как при дефекте афферентной иннервации - расширением, что легко заметить, быстро перемещая вперед-назад перед глазами обследуемого луч карманного фонарика.

10. Назовите механизмы, регулирующие размер зрачка.

Два механизма: парасимпатический (через глазодвигательный нерв) для сфинктера зрачка и симпатический (через шейные симпатические узлы) для дилататора. Парасимпатическая денервация приводит к мидриазу (расширение зрачка), симпатическая - к миозу (сужение).

11. Назовите основные причины анизокории (неодинаковости зрачков).

Физиологическая (простая) анизокория . В норме разница в диаметре зрачков составляет по крайней мере 0,4 мм, что обусловлено неодинаковым тонусом сфинктеров зрачков правого и левого глаза. Физиологическая анизокория - наиболее распространенный вариант. Она у 3% людей наблюдается постоянно, а у 20% -время от времени. В отличие от патологической, при физиологической анизокории разница в диаметре зрачков не меняется в зависимости от освещения. Кроме того, физиологическая анизокория постоянна, редко превышает 1 мм и никогда не сопровождается другими симптомами (птозом, диплопией и диссоциацией «свет-близь» - см. ниже). Наоборот, при их наличии анизокория - тревожный симптом.

Расширение зрачка лекарственными средствами - другой часто встречающийся доброкачественный вариант, следствие намеренного или случайного закапывания в глаз мидриатика (вспомните итальянских женщин эпохи Возрождения), либо даже неосторожного использования ингалятора с каким-либо антихолинерги-ческим средством. Это затрудняет диагностику во время интенсивной терапии больных с тем или иным уровнем угнетения сознания. Временный ятрогенный паралич не устраняется закапыванием холинергических средств, например пилокарпина, что отличает его от мидриаза при синдроме Эйди или параличе глазодвигательного нерва, временно купируемого закапыванием холинергических средств.

Паралич глазодвигательного (III черепного) нерва , например, вследствие парасимпатической денервации. Для него характерны: расширение зрачка; птоз (паралич мышцы, поднимающей веко); парез всех глазодвигательных мышц, кроме латеральной прямой и верхней косой со стороны поражения - единственных из глазных, не иннервируемых этим нервом; диплопия из-за отведения глаза кнаружи и вниз. При закапывании холинергических средств расширенный зрачок сужается. Из-за ослабления сфинктера зрачка анизокория при ярком свете становится более заметной.

Синдром Горнера впервые описан швейцарским офтальмологом Иоганном Фридрихом Горнером (Horner) в 1860 г. Для него характерны сужение зрачка из-за паралича дилататора и птоз вследствие паралича мышцы, поднимающей веко, с пораженной стороны, а также ангидроз лица с той же стороны вследствие симпатической денервации. В отличие от физиологической анизокории, разница в диаметре зрачков при синдроме Горнера зависит от освещенности - становится более заметной в темноте из-за недостаточности расширения и менее заметной при ярком свете, так как функция сфинктера сохранена.

Для дифференцировки используют также закапывание в глаза кокаина - физиологическая анизокория после него уменьшается, вызванная синдромом Горнера - усиливается. Кокаиновая проба очень информативна: ее чувствительность и специфичность достигают 95%, положительное отношение шансов - 96,8, отрицательное - 0,1. Наиболее частая причина синдрома Горнера у больных, поступающих в неврологические отделения, - поражение верхних двигательных нейронов, например стволовой инсульт. В подобных случаях необходимо тщательное неврологическое исследование с особым вниманием к проявлениям латерального синдрома среднего мозга.

Поражение соответствующих двигательных нейронов второго порядка связано чаще всего с опухолью легкого или , что имеет значение прежде всего в практике отделений внутренних болезней и требует тщательного исследования органов шеи и грудной клетки. Наконец, причиной синдрома Горнера могут быть поражения на уровне нижнего двигательного нейрона. При них ангидроз лица не развивается. Менее распространенные причины этого синдрома - мигрень, травма или воспалительный процесс в глазнице, синдром кавернозного синуса.

Другие причины : воспалительные процессы (ирит одного глаза); последствия перенесенной травмы; острая закрытоугольная глаукома, различные неврологические заболевания; перенесенные офтальмохирургические вмешательства (например, экстракция хрусталика по поводу катаракты). Анизокория в сочетании с гиперемией конъюнктивы требует исключения тяжелых глазных заболеваний.

12. Каковы наиболее распространенные причины паралича глазодвигательного (III черепного) нерва?

Прижатие нерва к свободному краю мозжечкового намета вследствие быстрого расширения аневризмы задней соединительной артерии или вклинения крючка головного мозга со стороны паралича. Он сопровождается резким мидриазом с отсутствием прямой и содружественной реакций зрачков на свет (зрачком Гетчинсона), угнетением сознания, птозом и офтальмоплегией. Следует заметить, что увеличивающееся объемное образование обычно локализуется с той же стороны, что и мидриаз, птоз и офтальмоплегия, так как все эти симптомы обусловлены параличом глазодвигательного нерва. С той же стороны локализуется гемиплегия, так как она обусловлена повреждением ножки мозга с противоположной стороны.

13. Что представляет собой аневризма задней соединительной артерии?

Это наиболее часто встречающаяся аневризма мозгового сосуда. Она в 96% случаев сопровождается частичным или полным параличом глазодвигательного нерва с такими проявлениями, как мидриаз, птоз и офтальмоплегия. Мидриаз со стороны аневризмы наблюдается в 20-60% случаев. Это облегчает топическую диагностику, что очень важно, так как для предупреждения разрыва аневризмы необходима операция.

14. Кто такой Гетчинсон?

Сэр Джонотан Гетчинсон, английский хирург и патологоанатом (1828-1913), описал названную его именем картину зрачка в 1865 г. Набожный квакер, Гетчинсон участвовал во многих благотворительных миссиях и собирался остаться врачом-миссионером, но вместо этого стал одним из самых разносторонних клиницистов XIX века, которого высоко ценил другой выдающийся английский врач, сэр Джеймс Педжет.