Объективные глазные симптомы. Кантопластика — измененине формы и ширины глазной щели Смотреть что такое "Синдром верхней глазничной щели" в других словарях

Кантопластика – операция, с помощью которой изменяется форма и ширина глазной щели. Технически вмешательство выполняется путем поднятия уголков глаз (греч. canthos – угол), оно может иметь эстетические и медицинские показания .

Некоторые особенности строения кожи глазной зоны

Кожа, окружающая глаз, несколько отличается от покрова других областей лица. Прежде всего, она очень тонкая и обладает повышенной чувствительностью. Помимо этого, в нее не вплетаются крупные мимические мышцы и массивные связки, которые являются естественным поддерживающим каркасом в прочих зонах. Данные анатомические нюансы объясняют тот факт, что кожа на периферии глаз первой подвергается возрастным изменениям. Причина этого – комплексное воздействие внешних и внутренних факторов, среди которых:

• ультрафиолетовое облучение, вызывающее разрушение коллагеновых волокон дермы;
• обветривание;
• интоксикации (алкоголь, токсические продукты обмена при заболеваниях печени и почек, производственные вредности);
• гравитационный птоз (смещение тканей книзу под действием силы тяжести);
• хронические местные патологии кожи и слизистой (конъюнктивиты и блефариты);
• наследственно обусловленная пониженная эластичность соединительной ткани.

С возрастом происходит общее «сползание» кожи лица книзу, что в области век проявляется в виде опущения уголков глаз, формируя «грустный» и «усталый» взгляд. Иногда подобные неприятные преобразования возникают в относительно молодом возрасте. Исправить их можно с помощью кантопластики, которая выполняется в виде самостоятельной операции или в сочетании с блефаропластикой.

Довольно часто к хирургу обращаются для коррекции формы глазной щели, которая не устраивает пациента. Существуют три основных типа разреза глаз, которые определяются положением линий (осей), соединяющих их внешние и внутренние углы:

• классический тип (уголки глаз находятся на одном уровне при прохождении оси по нижнему краю зрачка) – обычно встречается у молодых людей;
• монголоидный (восточный) тип – внутренний угол ниже наружного, ось пересекает центр зрачка;
• антимонголоидный (европейский) тип – расположение наружного уголка ниже внутреннего, прохождение оси – ниже зрачка.

Среди восточных женщин очень популярна операция по «исправлению» монголоидного разреза для придания глазам большей величины и выразительности, а лицу – «европеоидности». Напротив, среди жителей Запада имеется мода на восточный колорит путем формирования легкой раскосости или миндалевидности глаз. Некоторые хотят приподнять чрезмерно опущенные от природы внешние уголки для устранения «печального облика» или чрезмерно круглого («совиного») разреза. Имеются и медицинские причины для выполнения кантопластики – врожденные и приобретенные заболевания век и глазного яблока .

Показания к операции

• Возрастное смещение уголков глаз вниз.
• Стремление пациента изменить форму глазной щели.
• Варианты миопии (близорукости), сопровождающиеся экзофтальмом (пучеглазием).
• Длительно текущие воспалительные процессы в области орбиты (хронические и частые острые конъюнктивиты) для уменьшения давления век на глазное яблоко.
• Частичное сращение век (врожденная патология или последствия травм, ожогов или заболеваний).
• Сужение и деформация глазной щели после перенесенного спаечного процесса (блефарофимоз) .

Противопоказания

Наиболее частые противопоказания к выполнению операции:

• Декомпенсированная форма сахарного диабета и другие тяжелые эндокринные проблемы.
• Серьезные патологии внутренних органов (печени, почек, сердца, легких).
• Нарушения свертывания крови.
• Онкологические процессы.
• Беременность и лактация.
• Глаукома (повышенное давление внутри глазного яблока).
• Синдром сухого глаза.
• Близорукость высокой степени.
• Местные инфекционные процессы .

Предоперационная подготовка

Обязательной является консультация офтальмолога для выявления противопоказаний. При их отсутствии пластический хирург совместно с пациентом приходит к общему видению желаемого результата, осуществляется разметка зоны будущего вмешательства. Назначается стандартизованное обследование:

• Клинические анализы крови.
• Биохимическое исследование.
• Флюорография.
• Анализы на инфекции (RW, ВИЧ, гепатиты В и С).
• Консультация терапевта (при наличии показаний).
• Осмотр анестезиолога (если планируется общая анестезия) .

Техника операции

Существует несколько разновидностей операции. Обычно выполняется латеральная кантопластика в классическом или модифицированном виде. Местоположение наружного угла глаза определяется уровнем фиксации кантальной связки к надкостнице орбиты. Латеральная (внешняя) связка, которая вплетается вкруговую мышцу глаза, в процессе вмешательства пересекается и подшивается в более высоком положении. Для доступа к ней выполняется разрез длиной около 10 мм, который проходит по естественной кожной складке. После перемещения и закрепления связки рана сводится косметическим швом. Длительность операции может составлять от 1 до 2 часов, обезболивание – общее или местное. Параллельно могут быть выполнены другие – например, подтяжка нижнего века (кантопексия) и др. На область орбиты накладывается стерильная повязка. Полученный эффект носит стойкий характер (около 10 лет и более) .

Восстановительный период

Обычно пациентов беспокоят раздражение и сухость конъюнктивы, отечность области орбиты, которые проходят самостоятельно в течение нескольких суток. Для уменьшения дискомфорта назначаются глазные капли, ограничивается нагрузка на глаза (необходимо свести к минимуму просмотр телевизора, чтение и работу за компьютером) .

Возможные осложнения

Наиболее частые осложнения кантопластики:

• Асимметрия разрезов глаз.
• Избыточная коррекция.
• Инфицирование операционной зоны.
• Появление видимого рубца.

Данные проблемы могут потребовать дополнительного вмешательства.

Кантопластика – оперативное изменение разреза глаз по эстетическим или медицинским показаниям.

Уважаемые посетители нашего сайта, если вы делали ту или иную операцию (процедуру) или пользовались каким-либо средством, оставьте пожалуйста ваш отзыв. Он может быть очень полезен нашим читателям!

Синдром верхней глазничной щели – патология, которая характеризуется полным параличом внутренних и внешних мышц глаза и потерей чувствительности верхнего века, роговицы, части лба. Симптомы могут быть вызваны поражением черепных нервов. Болезненные состояния возникают как осложнения опухолей, менингитов и арахноидитов. Синдром характерен для людей пожилого и среднего возраста, у ребёнка такая патология диагностируется нечасто.

Анатомия вершины глазницы

Орбита, или глазница – это парная костная выемка в черепе, которая заполнена глазным яблоком и его придатками. Содержит такие структуры, как связки, сосуды, мышцы, нервы, слёзные железы. Вершиной полости называется её глубокая зона, ограниченная клиновидной костью, занимающая примерно пятую часть всей глазницы. Границы глубокой орбиты очерчены крылом основной кости, а также глазничным отростком пластинки нёбной кости, подглазничным нервом и нижней глазничной щелью.

Строение орбиты

Глазница представлена тремя зонами, каждая из которых ограничена близлежащими структурами.

1. Наружная. Образована скуловой костью снизу, верхней челюстью (её лобным отростком), лобной, слезной, носовой и решетчатой костями.
2. Внутренняя зона. Берёт начало от переднего конца нижнеглазничной щели.
3. Глубокая зона или вершина орбиты. Ограничивается так называемой основной костью.

Отверстия и щели

Вершина глазницы связана со следующими структурами:

• клиновидно-лобный шов;
• наружное коленчатое тело;
• клиновидно-скуловой шов;
• малое и большое крылья основной кости;
• клиновидно-решетчатый шов;
• основная кость;
• нёбная кость;
• лобный отросток верхней челюсти.

Глубокая орбита имеет такие отверстия:

• зрительное отверстие;
• решётчатые отверстия;
• круглое отверстие;
• подглазничная борозда.

Щели глубокой орбиты:

• нижняя глазничная;
• верхняя глазничная щель.

Через отверстия и сквозь щели в полость глазницы проходят крупные нервы и кровеносные сосуды.

Причины возникновения синдрома

Синдром верхнеглазничной щели может быть вызван следующими факторами:

1. Механическое повреждение, травма глаза.
2. Опухоли, локализующиеся в головном мозге.
3. Воспаление арахноидальной оболочки головного мозга.
4. Менингит.
5. Попадание в область глаза инородного тела.

Возникновение симптомокомплекса синдрома верхней глазной щели связано с поражением нервов: глазодвигательного, отводящего, блокового, глазного.

К факторам риска патогенеза заболевания можно отнести проживание в экологически загрязнённых регионах, употребление в пищу продуктов, содержащих канцерогенные вещества, длительное воздействие на глаза ультрафиолетовых лучей.

Основные признаки

Основными проявлениями и симптомами патологии являются:

• Опущение верхнего века с невозможностью поднять его, вследствие чего происходит сужение глазной щели одного глаза. Причиной аномалии становится поражение нерва.
• Паралич внутренних и внешних глазных мышц (офтальмоплегия). Утрачивается двигательная активность глазного яблока.
• Потеря чувствительности кожи века.
• Воспалительные процессы в роговице.
• Расширение зрачка.
• Смещение вперёд глазного яблока (так называемое пучеглазие).
• Расширение вен сетчатки.

Часть симптомов вызывает существенный дискомфорт и фиксируется пациентом, иные выявляются при осмотре у окулиста и дальнейшем обследовании. Для болезни характерно одностороннее поражение с сохранением функций второго, здорового, глаза.

Сочетание нескольких признаков или отдельные из них свидетельствуют о патологическом синдроме, при этом нижняя глазничная щель остаётся в неизменном состоянии.

На фото у пациентов проявляется асимметрия глаз, птоз пораженного органа.

Диагностика

Диагностика заболевания осложнена тем, что другие офтальмологические проблемы имеют схожие симптомы. Синдром проявляется так же, как следующие состояния:

• миастенические синдромы;
• аневризма сонной артерии;
• рассеянный склероз;
• периостит;
• височный артериит;
• остеомиелит;
• параселлярные опухоли;
• новообразования в гипофизе;
• опухолевые образования в орбите.

Чтобы дифференцировать патологию от иных заболеваний с подобными проявлениями, необходимо провести диагностические обследования по части офтальмологии и неврологии:

• Сбор анамнеза с выяснением характера болезненных ощущений и определением патогенеза заболевания.
• Определение полей зрения и его остроты.
• Диафаноскопия глазницы (метод подсвечивания).
• Офтальмоскопия.
• Радиоизотопное сканирование (для определения опухолевых образований).
• Ультразвуковое исследование.
• Биопсия (в случае подозрения на опухоль).
• Компьютерная томография отделов мозга, нарушения в которых могут провоцировать симптомокомплекс синдрома.
• Магнитно-резонансная томография.
• Ангиография (рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества).

После обнаружения первых проявлений синдрома обязательна безотлагательная консультация специалистов: офтальмолога и невролога. Поскольку патология вызвана поражением структур, которые располагаются вблизи глазничной щели, терапия предполагает воздействие на них с целью устранения первопричины. Самолечение может привести к усугублению состояния и невозможности оказания эффективной медицинской помощи.

Основополагающим методом в лечении синдрома является иммуносупрессивная терапия, которая купирует защитный ответ организма в случае аутоиммунной природы заболевания. Малая распространённость патологии не позволяет провести масштабных исследований, однако анализ имеющихся данных позволяет сделать вывод о рациональности применения кортикостероидов. Лечащим врачом могут быть назначены:

• «Преднизолон»,
• «Медрол»,
• иные аналоги.

Препараты вводятся внутривенно или применяются перорально в виде таблеток. Эффект от такого лечения проявляется уже на третий или четвёртый день. В случае если улучшение не наступает, высока вероятность того, что заболевание было неправильно диагностировано.

Дальнейший мониторинг состояния пациента важен, поскольку применяемые стероиды способствуют устранению также симптомов таких болезней и состояний, как карцинома, лимфома, аневризма, хордома, пахименингит.

Кроме иммунодепрессивной терапии, имеет место лечение симптомокомплекса, которое призвано облегчить состояние пациента. Назначаются анальгетики в форме капель и таблеток, антиконвульсанты.

В качестве общеукрепляющих средств показаны витаминные комплексы. Имеет место приём метаболических препаратов для регуляции обменных процессов в поражённых структурах глаза.

Синдром верхней глазной щели обладает характерным лишь ему симптоматическим комплексом. Но для того чтобы понять причину появления данной патологии, следует знать подробную структуру глазной орбиты.

Описание орбиты глаза и ее строение

В области между наружной и верхней стенками в самой глубине глазницы расположена верхняя глазная щель – щелевидное пространство, размер которого от 3 до 22 мм. Оно ограничивается большими и малыми крыльями кости клиновидной формы. Предназначено соединять среднюю черепную ямку и полость самой глазницы. Обычно щель затянута особой пленкой – соединительнотканной. Она, в свою очередь, пропускает через себя:

• верхнюю и нижнюю вены;
• отводящий нерв;
• блоковый нерв;
• лобную, слезную и носоресничную ветви глазного нерва;
• глазодвигательный нерв.

Глазницы, имеющие форму четырехгранной пирамиды с усеченной вершиной углубления в черепе, основаниями, сходящимися кнаружи и спереди.

• высота у входа – 3,5 см;
• длина переднезадней оси – 4,5 см;
• глубина – 5,5 см;
• ширина переднезадней оси – 4 см.

В орбитах обязательно присутствуют:

Сами органы зрения находятся в подвешенном состоянии, благодаря специфическим соединительным связкам.

Четыре косные стены выполняют особые функции:

• нижняя – образована благодаря верхней челюсти и стенке гайморовой пазухи;
• внутренняя – граница, контактирующая с решетчатой костью. Между слезными гребнями есть углубление, так называемая слезная ямка с соответствующим мешочком. Самая хрупкая из границ;
• наружная – клиновидная из-за скуловой и лобной костей. Ограждает от височной ямки и является самой прочной;
• верхняя – существует благодаря лобной кости, в которой нередко есть еще и пазуха. Потому при воспалительных процессах или опухолевых образованиях в этой области, болезнь проявляется и в глазнице.

Все стенки обладают отверстиями, через которые проходит контроль и питание органов зрения.

Патогенез

Описать состояние при данном заболевании весьма непросто. Если сочетать в одном анестезию верхнего века, половины лба и роговицы с полной офтальмологией можно соотнести схожие параметры.

Обычно это состояние возникает, когда поражаются глазной, отводящий и глазодвигательный нервы. Это возникает, в свою очередь, при различных состояниях – от небольшого ряда патологий до повреждений механического характера.

Основная группа причин данного синдрома:

• расположенная в области глазницы опухоль головного мозга;
• отклонения паутинной оболочки головного мозга, обладающие воспалительной природой – арахноидиты;
• менингиты в области верхней глазной щели;
• травма глазницы.

Клиническая картина, проявляющаяся при синдроме верхней глазной щели, характерна исключительно для данного недуга.

• птоз верхнего века;
• паралич глазных мышц, вызванный патологией глазных нервов – офтальмоплегией;
• низкая тактильная чувствительность в области роговицы и век;
• мидриаз – расширение зрачка;
• расширенные вены сетчатки;
• воспаление роговицы вялотекущего состояния.
• экзофтальм – пучеглазие.

Синдромы не обязательно полностью выражаются, порой и частично. Во время диагностики данный факт всегда учитывается. Если два или более признаков совпадают, нужно немедленно обращаться к офтальмологу.

Лечение болезни

В медицинской практике есть случаи лечения данного синдрома. Но образование данной патологии столь редко, что офтальмолог-новичок может быть некомпетентным в этом вопросе.

Медики, обладающие богатым многолетним опытом, так характеризуют состояние больного этим синдромом:

• глазное яблоко неподвижно;
• расширенный зрачок;
• опущенное верхнее веко;
• полностью отсутствует кожная чувствительность в области тройничного нерва;
• расширение вен в области глазного дна;
• экзофтальм;
• нарушенная аккомодация.

Схожее состояние обуславливают болезни центральной нервной системы, благодаря чему выявляется предварительная причина образования синдрома. Потому чтобы назначить соответствующее лечение, понадобятся консультации не только офтальмолога, а и нейрохирурга с невропатологом.

Во время лечения обязательно учитывается фактор, спровоцировавший возникновение синдрома. Поэтому очень важно вовремя обращаться к врачам. Если вы сомневаетесь в чем-то, можно сначала сходить к терапевту, а тот уже направит по дальнейшему пути.

Диагностика глаз

Глаза могут сказать очень многое не только о душе человека, но и о состоянии его здоровья. При некоторых заболеваниях изменяется состояние глаз и век, что позволяет при одном взгляде на человека сделать предположение о его здоровье.

Мешки пол глазами

Это самое распространенное изменение век. Мешки под глазами - являются доказательством заболевания почек. Острые и хронические заболевания этих органов и становятся причиной возникновения отеков, которые проявляются в первую очередь на лице.

Также такие же мешки могут возникнуть при анемии, после приступа кашля.

Кроме того, они могут появиться и у здоровых людей при переутомлении, бессонной ночи или вообще без видимых на то причин.

Темная окраска век

Потемнение век может возникать при тиреотоксикозе, болезни Аддисона (нарушении функции коры надпочечников).

Расширение глазной щели

Это возможно при поражении нерва, отвечающего за работу верхнего века. В результате оно постоянно поднято: глаз широко открыт, человек не моргает.

Хорошо заметное пучеглазие возникает при базедовой болезни, вызванной повышением количества гормонов щитовидной железы в организме.

При этом глаза открыты настолько широко, что между радужной оболочкой и верхним веком хорошо заметна белая полоска. Эта полоска становится еще более заметной, когда человек смотрит вверх или вниз.

Сужение глазной щели

Сужение, как правило, возникает из-за отеков. Причиной возникновения таких отеков чаще всего является недостаточное количество гормонов щитовидной железы в организме (при гипотиреозе, микседеме).

Опущение нижнего века

Постоянно отвисающее нижнее веко – это признак поражения нервной системы.

Запавшие глаза

Запавшие, как бы вдавленные внутрь глаза могут быть признаком сильной близорукости.

Кроме того, это один из признаков перитонита (воспаления брюшины), а потому при внезапном появлении такого симптома, особенно в сочетании с сильной бледностью и холодным потом, нужно как можно быстрее обратиться к врачу.

Осмотр глаза - древнейший метод диагностики. Известно, что в Индии ученые-аюрведисты использовали осмотр и полученные при нем характеристики радужной оболочки для определения наследственности, конституции и нарушений в организме человека.

Если наблюдаются западение и сужение глаза, опущение верхнего или нижнего века на одной стороне это говорит о поражении нервов или головного мозга.

Косоглазие

Такое нарушение может возникнуть при параличе мыши, двигающих глазные яблоки. Оно развивается и при отравлениях свинцом, при ботулизме, сифилисе. Кроме того, косоглазие может развиться при поражении головного мозга, например при менингите (воспалении мозговых оболочек), туберкулезе или кровоизлиянии в головной мозг.

Изменения зрачков

Мы не можем управлять зрачками, заставляя их расширяться или сужаться, все здесь контролирует нервная система независимо от нашего сознания. Именно поэтому по зрачкам можно определить поражение мозга, а также некоторые другие состояния. При ярком свете зрачки сужены, в темноте - расширены. Если человек переходит из темной комнаты в светлую или наоборот, изменение размера зрачков происходит очень быстро. Однако при некоторых заболеваниях зрачки перестают реагировать на свет.

Сужение зрачков. Этот признак наблюдается при конечной стадии почечной недостаточности, когда в крови накапливается большое количество вредных веществ, при опухолях мозга и кровоизлиянии в мозг, а также при отравлениях наркотическими веществами (в частности, морфином). Этот признак характерен и для заболеваний самого органа зрения (например. Воспаления радужной оболочки, глаукомы и некоторых других).

Расширение зрачков возникает при всех коматозных состояниях, кроме тех, которые развились из-за почечной недостаточности или кровоизлияния в мозг, а также при отравлении атропином.

Неодинаковые зрачки - это грозный признак говорящий о поражении одного из полушарий головного мозга.

Изменение цвета склеры

Склера еще называется белком глаза. У здорового человека она белого цвета. Однако ее цвет может изменяться при некоторых заболеваниях.

Желтоватые склеры. Такой цвет склеры приобретают при желтухе, которая, в свою очередь, может быть вызвана одновременным разрушением большого количества эритроцитов и освобождением билирубина (например, при больших кровопотерях), нарушением работы печени и нарушением оттока желчи.

Красный цвет склеры приобретают при разрыве сосудов глаза и кровоизлиянии в его слизистую оболочку.

Выделения из глаз

Гнойные выделения из глаз, как правило, связаны с воспалением слизистой оболочки глаза - конъюнктивитом. А вот конъюнктивит может быть как самостоятельным заболеванием, так и признаком других недугов, при которых снижаются защитные силы организма.

Второе рождение диагностика по глазам получила в середине XIX веке: венгерский врач Игнац Пекцели разработал первую схему проекций органов на радужной оболочке.

Покраснение слизистой оболочки глаз

Покраснение слизистой оболочки глаз, как правило, связано с ее воспалением - конъюнктивитом. Кроме того, оно может возникать при раздражении глаза потоком воздуха, едкими веществами и т. д.

Синдром верхней глазничной щели

Верхняя глазничная щель располагается на границе наружной и верхней стенки в глубине глазницы. Она представляет собой щелевидное пространство (3 на 22 миллиметра), ограниченное большим и малым крыльями клиновидной кости и соединяющее среднюю черепную ямку с полостью глазницы. Верхняя глазничная щель затянута соединительнотканной пленкой, через которую проходят:

• нижняя и верхняя вена;
• отводящий нерв;
• три главные ветви глазного нерва: лобный, слезный и носоресничный;
• блоковый нерв;
• глазодвигательный нерв.

Синдром верхней глазничной щели описывает определенный симптоматический комплекс. Для того чтобы разобраться в причинах, признаках и лечении этого синдрома нужно более подробно рассмотреть структуру орбиты.

Глазница или орбита представляет собой углубление в костях черепа, форма которых похожа на четырехгранную пирамиду. Ее основание обращено кнаружи и кпереди. Высота в области входа составляет 3,5 сантиметра, а длина переднезадней оси и ширина – приблизительно 4,5 и 4 сантиметра соответственно.

В глазницах присутствуют сосуды, жировая клетчатка, наружные мышцы, нервы и глазные яблоки, которые находятся в подвешенном состоянии, что обеспечивается за счет особых соединительнотканных связок. Также там находятся 4 костные стенки: нижняя, наружная, верхняя и внутренняя. Нижняя стенка орбиты отделяет ее от челюстной пазухи, а внутренняя – граничит с решетчатой костью. С трех сторон глазница контактирует с придаточными пазухами носа, поэтому в медицинской практике нередко встречаются случаи, когда происходит распространение различных инфекционных и воспалительных процессов с носовых пазух на глаза.

Причины и признаки

Данный синдром можно описать, как сочетание анестезии верхнего века, роговицы и гомолатеральной половины лба с полной офтальмоплегией. Как правило, он вызван поражением глазного, отводящего, блокового и глазодвигательного нерва и возникает при множестве различных состояний: от механических повреждений до заболеваний.

Рассмотрим более подробно основные причины синдрома верхней глазничной щели:

1. опухоли головного мозга, расположенные в области глазницы;
2. арахноидиты – воспалительные заболевания паутинной оболочки головного мозга;
3. менингиты в зоне верхней глазничной щели;
4. травматические повреждения орбиты.

При синдроме верхней глазничной щели наблюдается определенная клиническая картина, которую можно характеризовать с помощью следующих симптомов:

• Птоз верхнего века. Опущение верхнего века вплоть до полного закрытия глазной щели встречается и у детей, и у взрослых людей.
• Паралич глазных мышц из-за патологии глазодвигательных нервов – офтальмоплегия. В большинстве случаев этот синдром проявляется обездвиженностью глазного яблока.
• Уменьшение тактильной чувствительности кожи век и роговицы.
• Расширение зрачка – мидриаз. Это состояние может возникать как в естественных условиях, например, при снижении уровня освещенности, так и при отравлении некоторыми химическими веществами.
• Расширение вен сетчатки и другие изменения артерий.
• Вялотекущее воспаление роговицы, которое развивается при поражении тройничного нерва – нейропаралитический кератит.
• Пучеглазие (выстояние) глазного яблока – экзофтальм.

При возникновении 2-х и более признаков этой патологии обязательно обратитесь к врачу-окулисту!

При данном синдроме вышеописанные симптомы могут быть выражены не полностью, а частично. Этот факт также следует учитывать при диагностике глазных заболеваний.

Клиническая картина

В медицинской практике описывается случай осмотра и лечения пациента с вышеотмеченным синдромом. Из записей окулиста… «Глазное яблоко находится в неподвижном состоянии. Зрачок расширен. Верхнее веко опущено. Кожная чувствительность в области разветвления окончаний ветви тройничного нерва и роговицы отсутствует. Наблюдается небольшое расширение вен глазного дна и экзофтальм. Аккомодация нарушена, поэтому больной не может ни читать, ни писать на обычном расстоянии. Подобному состоянию предшествуют заболевания центральной нервной системы, что позволяет выявить предварительную причину возникновения этой патологии. Рекомендации: для назначения лечения потребуются консультации нейрохирурга и невропатолога».

К сведению! Аккомодация – это способность глаза приспособиться к изменениям расстояния при рассматривании предметов.

Схема лечения данного синдрома определяется с учетом фактора, его спровоцировавшего, поэтому очень важно при наблюдении симптомов этого состояния сразу же обратиться к врачу-окулисту и терапевту. Эти медицинские специалисты при необходимости перенаправят вас к невропатологу и т.д.

Лечение основывается на устранении не только причины заболевания, но и сопутствующих ему состояний: птоза, паралича, расширения вен или зрачка. Поэтому оно требует времени и усилий.

Офтальмологическое обследование

Жалобы больных: снижение остроты зрения (невриты и атрофия зрительного нерва), периодическое кратковременное затуманивание зрения при повышении внутричерепного давления. Нарушение способности узнавания предметов или их отдельных качеств (поражение задних отделов теменно-затылочной области). Выпадение половины или четверти полей зрения на обоих глазах (поражение интракраниальных отделов зрительных путей). Боли в области глаза без признаков воспаления глазного яблока (мигрень, невралгия тройничного нерва). Двоение в горизонтальной, вертикальной или косых плоскостях (поражение глазодвигательных нервов III, IV, VI пар или патологический процесс в орбите).

Наружный осмотр глаз

• а) Ширина глазных щелей изменяется вследствие разных причин. Значительно сужается глазная щель при опущении верхнего века - птозе, который может быть врожденным и приобретенным. Приобретенный птоз зависит большей частью от паралича мышцы, поднимающей верхнее веко (III пара), от заболевания мышц глаза (миастения, миопатия), паралича симпатического нерва (паралич гладкой мышцы верхнего века);
• б) Рефлекторный спазм круговой мышцы век (блефароспазм) наблюдается при поражении мозговых оболочек, истерии, начальных проявлениях геми- или параспазма, а также часто при обширных полушарных поражениях на стороне очага;
• в) Расширение глазной щели отмечается при параличе лицевого нерва. Характерна невозможность смыкания век (лагофтальм), вследствие чего глаз постоянно открыт, слезится;
• г) Выпячивание глазного яблока из глазницы (экзофтальм) может быть односторонним, двусторонним, пульсирующим. Односторонний экзофтальм наблюдается при заболеваниях глазницы (ретробульбарная опухоль, воспаление теноновой сумки и т. д.), опухолях головного мозга, а также при раздражении шейных симпатических узлов, когда наряду с экзофтальмом отмечается расширение глазной щели и зрачка. При двустороннем выпячивании глазных яблок нужно думать об эндокринном отечном экзофтальме. Пульсирующий экзофтальм возникает при разрыве внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе; при этом наряду с пульсацией глазного яблока выслушивается дующий шум (через глазное яблоко), часто ощущаемый самим больным;
• д) Западение глазного яблока в глубь глазницы (энофтальм) в сочетании с сужением глазной щели и зрачка (миоз), носящее название синдрома Горнера, свидетельствует о выпадении функции шейного симпатического нерва;
• е) Исследуются форма и величина зрачков, а также реакции зрачка на свет (прямая и содружественная), при конвергенции и аккомодации. Рефлекторная неподвижность зрачков, т. е. отсутствие прямой и содружественной реакции их на свет при сохранном сужении при конвергенции (симптом Аргайлла Робертсона), в большинстве случаев наблюдается при табесе и прогрессивном параличе. Очень часто при этом отмечаются неравномерная ширина зрачков (анизокория), а также изменение формы (вытянутая, угловатая) и края (неровный) зрачка. Зрачки не реагируют или очень плохо реагируют на мидриэтические и миопические средства. При синдроме Эйди при конвергенции наблюдается тоническая реакция зрачков - в течение нескольких секунд зрачок суживается, после окончания конвергенции медленно расширяется (от 30-40 с до нескольких минут); отмечаются анизокория, изменение величины зрачка в течение дня, быстрое сужение его под влиянием миотических средств и расширение от мидриатических. Как правило, процесс бывает односторонним;
• ж) Отложение зеленовато-бурого пигмента по периферии роговой оболочки глаза в виде кольца или полукольца (корнеальное кольцо Кайзера-Флейшера) является патогномоничным для гепато-церебральной дистрофии;
• з) Нарушение подвижности глазного яблока при наличии или отсутствии косоглазия наблюдается в случаях поражения глазодвигательных нервов (III, IV, VI).

Паралич отводящего нерва (VI) сопровождается сходящимся косоглазием (глазное яблоко повернуто кнутри), ограничением подвижности глазного яблока кнаружи, усилением двоения при взгляде кнаружи. Изолированный паралич блокового нерва (IV) встречается крайне редко. При этом наблюдается косоглазие, расходящееся в вертикальном направлении; глазное яблоко повернуто кверху и кнутри, диплопия отмечается только при взгляде вниз. Паралич глазодвигательного нерва (III) может быть полным и неполным. При полном параличе верхнее веко опущено (птоз); глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (расходящееся косоглазие), обнаруживаются диплопия, расширение зрачка, ухудшение зрения на близком расстоянии (паралич аккомодации), глаз несколько выстоит из орбиты (экзофтальм). При неполном параличе глазодвигательного нерва поражаются отдельные мышцы. Если к полному параличу этого нерва присоединяется поражение отводящего и блокового нервов, то развивается полная офтальмоплегия при поражении одних наружных мышц глаза наступает наружная офтальмоплегия, при поражении только внутренних мышц глаза - внутренняя офтальмоплегия.

Ассоциированные расстройства движения глазных яблок в стороны, вверх и вниз при возможности изолированного перемещения одного глаза (паралич взора) наблюдаются при нарушении связей между ядрами глазных нервов, главным образом в заднем продольном пучке, а также в четверохолмии и в заднем отделе лобной извилины. Отклонение одного глаза кверху и кнаружи, а другого - книзу и кнутри от средней линии (симптом Гертвига - Мажанди) бывает при поражении ствола мозга. При этом очаг поражения локализуется на стороне глаза, отклоненного книзу.

Офтальмоскопическое обследование

Офтальмоскопическое обследование выявляет изменения глазного дна при патологии нервной системы.

При начальном застойном диске наблюдаются гиперемия, стертость границ, ограниченный краевой отек, чаще всего верхнего и нижнего краев диска зрительного нерва. Калибр артерий не изменен, вены несколько расширены, но не извиты. Кровоизлияний, как правило, в этой стадии не бывает. Для выраженного застойного диска характерны более выраженная гиперемия его, распространение отека по всему диску, значительное увеличение его в диаметре и выстояние в стекловидное тело, стертость границ. Артерии сужены, вены значительно расширены, полнокровны и извиты. Множественные кровоизлияния и белые очажки имеются не только на поверхности диска, но и в прилежащей к нему сетчатке. При длительном существовании застойный диск постепенно переходит в атрофию (атрофия после застоя). Появляется сероватый оттенок диска, уменьшается отек ткани, вены становятся менее полнокровными и расширенными, кровоизлияния рассасываются, очажки исчезают.

Характерной особенностью застойного диска является длительная сохранность зрительных функций - остроты зрения, поля зрения. Острота зрения может оставаться нормальной в течение нескольких месяцев, а иногда и более длительное время (один год). С переходом застойного диска в атрофию отмечается падение зрения вплоть до слепоты и сужение границ поля зрения.

Один из наиболее ранних признаков застойных дисков (вследствие отека) - увеличение слепого пятна, иногда небольшое, в других случаях в 3-4 раза. К ранним признакам застойных дисков относится также повышение давления в центральной артерии сетчатки. В основном это касается диастолического давления, которое повышается до 60-80 мм рт. ст. (норма - от 35 до 40 мм рт. ст.).

При осложненных застойных дисках наряду с воздействием повышенного внутричерепного давления отмечается и непосредственное воздействие патологического процесса на зрительный путь. Это воздействие может быть непосредственным либо через расширенную желудочковую систему мозга, либо посредством дислокации мозга. Для осложненных застойных дисков характерны:

1. атипичные изменения поля зрения;
2. высокая острота зрения при резко измененном поле зрения;
3. резкая разница в остроте зрения обоих глаз;
4. резкое понижение остроты зрения при застойных дисках без атрофических изменений или при начальной слабо выраженной атрофии;
5. развитие атрофии зрительного нерва на одном глазу при двусторонних застойных дисках.

Острое нарушение кровообращения в системе артерий, питающих зрительный нерв, наблюдается при церебральной форме гипертонической болезни и атеросклерозе. Заболевание начинается остро, с резкого понижения зрения (до нескольких десятых или сотых) на одном глазу. Со стороны глазного дна отмечается выраженный отек диска зрительного нерва с молочно-белой или желтоватой окраской отечной ткани. Границы диска стушеваны, выстояние его в стекловидное тело умеренное. Артерии сетчатки очень узкие, малозаметные, теряются в отечной ткани, вены не расширены. На диске и вокруг него кровоизлияния. Отек диска зрительного нерва держится от нескольких дней до 2-3 нед и переходит в атрофию зрительного нерва. Зрительные функции восстанавливаются плохо.

Неврит зрительного нерва - воспалительный процесс в этом нерве. Встречается при острых воспалительных заболеваниях нервной системы (менингиты, энцефалиты, энцефаломиелиты). Из хронических инфекционных заболеваний наибольшее значение имеет нейросифилис.

При слабо выраженном воспалительном процессе диск зрительного нерва слегка гиперемирован, границы его стушеваны, артерии и вены слегка расширены. Для резко выраженного неврита характерна значительная гиперемия и стушеванность границ диска зрительного нерва. Он сливается с окружающим фоном глазного дна и определить его можно только по месту выхода крупных сосудов. Имеются множественные кровоизлияния и белые очажки экссудата на поверхности диска и в прилегающей сетчатке. Резко расширенные артерии и вены прикрыты мутной тканью диска. В большинстве случаев для неврита характерно отсутствие выстояния диска зрительного нерва над уровнем окружающей сетчатки. При переходе неврита в атрофию отмечается уменьшение гиперемии и развитие сначала едва заметного побледнения диска. Кровоизлияния и очаги экссудата постепенно рассасываются, сосуды суживаются (особенно артерии), сосок становится белого цвета и развивается картина вторичной атрофии зрительных нервов. Характерно раннее нарушение зрительных функций, наступающее одновременно с развитием офтальмоскопических изменений. Они проявляются в понижении остроты зрения (от десятых до сотых, в некоторых случаях до светоощущения), в изменениях поля зрения (концентрическое сужение границ, центральные и парацентральные скотомы), а также в расстройстве цветоощущения.

Ретробульбарный неврит зрительных нервов характеризуется разнообразной картиной глазного дна. Она определяется как локализацией процесса в зрительном нерве, так и интенсивностью воспалительных изменений. Наряду с нормальной картиной глазного дна могут наблюдаться изменения, свойственные как невриту, так и застойному диску. Встречается главным образом при рассеянном склерозе, а также при оптико-хиазмальном арахноидите, оптикомиелите, менингите, энцефалите. Характерный признак ретробульбарного неврита - несоответствие между офтальмоскопическими изменениями и состоянием зрительных функций. При незначительных изменениях глазного дна наблюдается быстрое и резкое понижение зрения: в одних случаях в течение нескольких часов зрение падает до светоощущения, в других - оно понижается до нескольких сотых. Наряду с этим отмечаются боли за глазным яблоком, особенно при его движениях, и незначительный экзофтальм (вследствие отека орбитальной клетчатки).

Резкое понижение зрения обычно держится от нескольких дней до нескольких недель, после чего зрение начинает восстанавливаться, но не всегда восстановление бывает полным. В этом период при исследовании поля зрения выявляется характерная для ретробульбарного неврита центральная абсолютная или относительная скотома на белый и другие цвета. При ретробульбарном неврите преимущественно поражается папилло-макулярный пучок; вследствие этого чаще всего отмечается побледнение височной половины соска, что почти патогномонично для рассеянного склероза. Однако иногда развивается простая атрофия с побледнением всего диска зрительного нерва.

Атрофия зрительных нервов является последствием разнообразных процессов. Встречается первичная (простая) атрофия зрительных нервов и вторичная. Первичная развивается при табесе, опухолях гипофиза, на почве травмы, при леберовской атрофии. Со стороны глазного дна отмечается побледнение диска зрительного нерва с четко выраженными границами его. При выраженной атрофии диск зрительного нерва совершенно белого цвета, сосуды (особенно артерии) резко сужены. Вторичная атрофия развивается после невритов и застойных дисков. На глазном дне наряду с побледнением диска зрительного нерва выявляется стертость его границ.

Сочетание простой атрофии зрительного нерва на одном глазу с застойным диском на другом (синдром Фостера-Кеннеди) наблюдается чаще всего при опухолях, абсцессах базальной поверхности лобной доли мозга. При этом атрофия зрительного нерва возникает на стороне опухоли или абсцесса, а застойный диск - на противоположной.

При закупорке внутренней сонной артерии до отхождения глазничной артерии отмечается атрофия зрительного нерва на стороне закупоренной артерии в сочетании с гемиплегией противоположной стороны (перекрестный оптико-пирамидный синдром).

Изменения желтого пятна - при детской форме семейной амавротической идиотии в области желтого пятна наблюдается белый фокус округлой формы, величиной в 2-3 диаметра диска с вишнево-красной окраской в центре. Вначале диск зрительного нерва не изменен, позднее становится бледным. При юношеской форме этого заболевания наступает постепенное ухудшение зрения вплоть до слепоты. На глазном дне отмечается пигментная дегенерация в центральных отделах или на периферии сетчатки.

Изменения сосудов сетчатки наблюдаются чаще всего при гипертонической болезни и атеросклерозе сосудов головного мозга. Различают три стадии изменений глазного дна при гипертонической болезни.

1. Гипертоническая ангиопатия сетчатки - на дне глаза отмечаются изменения только калибра сосудов в виде их сужения, реже расширения, штопорообразной извитости венул в макулярной области (симптом Гвиста). В этой стадии бывают спазмы артерий, возможны небольшой отек диска зрительного нерва и окружающей сетчатки, мелкие точечные кровоизлияния в сетчатку.
2. Гипертонический ангиосклероз сетчатки - для этой стадии характерны неравномерность калибра артерий, их извилистость или, наоборот, прямолинейность; уплотнение артериальной стенки; сосудистый рефлекс приобретает желтоватый оттенок (феномен медной проволоки). В дальнейшем сосуд запустевает и превращается в тонкую белую полоску (феномен серебряной проволоки). Склероз ретинальных артерий часто сопровождается феноменом артерио-венозного перекреста Гуниа-Салюса: изгиб вены под давлением лежащей на ней склерозированной артерии.
3. Гипертоническая ретинопатия - дальнейшее развитие склеротических явлений в сосудах сетчатки приводит к изменениям самой ткани сетчатки в виде отека, дегенеративных очагов и кровоизлияний.

При церебральной форме гипертонической болезни нередко наблюдаются изменения со стороны диска зрительного нерва и сетчатки по типу нейроретинопатии.

Ангиоматоз сетчатки бывает самостоятельным заболеванием или сопутствует ангиоматозу центральной нервной системы (болезнь Типпеля-Линдау). При этом на периферии глазного дна располагается красного цвета шарообразная опухоль диаметром в 2-4 раза больше диаметра диска, в которую входят два расширенных и извитых сосуда - артерия и вена, идущие от диска зрительного нерва. В дальнейшем появляются экссудаты белого цвета различной величины. Опухоль и экссудаты нередко приводят к отслойке сетчатки.

Неврология

Зрачки и глазные щели

Реакции зрачков и ширина глазных щелей зависят не только от функции глазодвигательного нерва, эти параметры определяются также состоянием сетчатки глаза и зрительного нерва, составляющих афферентную часть рефлекторной дуги реакции зрачка на свет, а также симпатическими влияниями на гладкие мышцы глаза (см. рис. 6). Тем не менее, зрачковые реакции исследуют чаще при оценке состояния III пары черепных нервов.

Оцениваем размеры и форму зрачков.

В норме зрачки круглые, равные между собой по диаметру При обычном комнатном освещении диаметр зрачков может варьировать от 2 до 6 мм. Разница в размере зрачков (анизокория), не превышающая 1 мм, считается нормой.

Оцениваем прямую реакцию зрачка на свет: просим пациента смотреть вдаль, затем быстро включаем карманный фонарик и оцениваем степень и устойчивость сужения зрачка этого глаза. Включенную лампочку можно подносить к глазу сбоку с височной стороны для того, чтобы исключить аккомодационную реакцию зрачка (его сужение в ответ на приближение предмета).

В норме при освещении зрачок суживается, это сужение является устойчивым, т.е. сохраняется все время, пока источник света находится вблизи глаза. При устранении источника освещения зрачок расширяется.

Оцениваем содружественную реакцию другого зрачка, возникающую в ответ на освещение исследуемого глаза. Таким образом, необходимо дважды осветить зрачок одного глаза: при первом освещении смотрим реакцию на свет именно освещаемого зрачка, а при втором освещении наблюдаем реакцию зрачка другого глаза. Зрачок неосвещаемого глаза в норме суживается точно с такой же скоростью и в такой же степени, как и зрачок освещаемого глаза, т.е. в норме оба зрачка реагируют одинаково и одномоментно.

Выполняем тест попеременного освещения зрачков. Этот тест позволяет выявить поражение афферентной части рефлекторной дуги зрачковой реакции на свет. Освещаем один зрачок и отмечаем его реакцию на свет, затем быстро перемещаем лампочку ко второму глазу и оцениваем теперь реакцию его зрачка. В норме при освещении первого глаза зрачок второго глаза вначале суживается, но затем, в момент переноса лампочки, незначительно расширяется (содружественная с первым глазом реакция на устранение освещения) и, наконец, при направлении на него луча света вновь суживается (прямая реакция на свет). Если на втором этапе данного теста при непосредственном освещении второго глаза его зрачок не суживается, но продолжает расширяться (парадоксальная реакция), это свидетельствует о повреждении афферентного пути зрачкового рефлекса данного глаза, т.е. о поражении его сетчатки или зрительного нерва Прочитайте здесь, способы усиления сигнала 3G модема без расходов. . В таком случае прямое освещение второго зрачка (зрачка слепого глаза) не вызывает его сужения. Однако при этом он продолжает расширяться содружественно с первым зрачком в ответ на прекращение освещения последнего.

Проверяем зрачковые рефлексы обоих глаз на конвергенцию и аккомодацию. Просим пациента сначала посмотреть вдаль (например, на стену за вашей спиной), а затем перевести взгляд на близко расположенный объект (например, на кончик пальца, который держите прямо перед переносицей пациента). Если зрачки узкие, перед проведением теста затемняем комнату, где осматривается пациент.

В норме установка взора на близко расположенном к глазам объекте сопровождается легким сужением зрачков обоих глаз, сочетающимся с конвергенцией глазных яблок и увеличением выпуклости хрусталика (аккомодационная триада).

Таким образом, в норме сужение зрачка происходит: в ответ на прямое освещение (прямая реакция зрачка на свет); в ответ на освещение другого глаза (содружественная с другим зрачком реакция на свет); при фокусировке взгляда на близко расположенном предмете.

Внезапный испуг, страх, боль приводят к расширению зрачков, за исключением тех случаев, когда прерваны симпатические волокна к глазу.

Признаки. Оценивая ширину глазных щелей и выступание глазных яблок, можно обнаружить экзофтальм - это выступание (протрузия) глазного яблока из орбиты и из-под века. Лучше всего выявляется, если встать позади сидящего пациента и посмотреть сверху вниз на его глазные яблоки.

Причинами одностороннего экзофтальма могут быть опухоль или псевдоопухоль орбиты, тромбоз кавернозного синуса, каро-тидно-кавернозное соустье. Двусторонний экзофтальм наблюдается при тиреотоксикозе (односторонний экзофтальм при этом состоянии возникает реже).

Оцениваем положение век при различных направлениях взгляда. В норме при взгляде прямо верхнее веко прикрывает верхний край роговицы на 1-2 мм. Птоз (опущение) верхнего века – частая патология, которая обычно сопровождается постоянным сокращением лобной мышцы в связи с непроизвольной попыткой больного удержать верхнее веко поднятым. Если вы обратили внимание на постоянное сокращение m. frontalis с одной стороны, ищите с этой же стороны птоз.

У больного с опущением верхнего века дифференциальный диагноз проводится, главным образом, между следующими состояниями: поражение глазодвигательного (III) нерва; врожденный птоз, который может быть одно- или двусторонним и иметь разную степень выраженности; синдром симпатической деиннервации глаза Бернара-Горнера; миотоническая дистрофия; миастения; блефароспазм; отек века вследствие инъекции, травмы, венозного стаза; возрастные изменения тканей. Птоз может быть первым

признаком поражения глазодвигательного (III) нерва, развиваясь из-за слабости мышцы, поднимающей верхнее веко. Птоз может быть частичным или полным. Обычно он сочетается с другими проявлениями нарушения функции III нерва: ипсилатеральным мидриазом (расширением зрачка), отсутствием реакции зрачка на свет, нарушением движений глазного яблока вверх, вниз и кнутри.

При синдроме Бернара-Горнера сужение глазной щели, птоз верхнего и нижнего век вызваны функциональной недостаточностью гладких мышц нижнего и верхнего хрящей век (тарзальных мышц). Птоз обычно частичный, односторонний. Он сочетается с миозом (сужением зрачка), обусловленным недостаточностью функции дилататора зрачка (в связи с дефектом симпатической иннервации). Миоз максимально выражен в темноте. Птоз при миотонической дистрофии (дистрофической миотонии) двусторонний, симметричный. Размер зрачков не изменен, их реакция на свет сохранена. Имеются другие признаки данного заболевания. Птоз без анизокории чаще свидетельствует о его мышечном происхождении. При миастении птоз обычно частичный, асимметричный, степень его выраженности может значительно меняться на протяжении суток. Зрачковые реакции не нарушены. Блефароспазм (непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза) сопровождается частичным или полным закрытием глазной щели. Легкий блефароспазм можно спутать с птозом, но при блефароспазме верхнее веко периодически активно поднимается и отсутствует контрактура лобной мышцы.

Нерегулярные приступы расширения и сокращения зрачков, продолжающиеся в течение нескольких секунд, называются гиппус или ундуляция. Это может наблюдаться при метаболической энцефалопатии, менингите, рассеянном склерозе. Легкая анизокория (небольшая разница в размере зрачков), не сопровождающаяся нарушением зрачковых реакций, наблюдается у многих здоровых лиц.

Если зрачки значительно различаются по размеру, патология может касаться как одного глаза, так и обоих. Односторонний мид-риаз (расширение зрачка) в сочетании с птозом и парезом наружных мышц наблюдается при поражении глазодвигательного нерва.

Расширение зрачка нередко является первым (опережающим другие проявления) признаком поражения глазодвигательного нерва при сдавлении ствола нерва аневризмой и при дислокации ствола мозга.

Наоборот, при ишемических поражениях III пары (например, при сахарном диабете) эфферентные двигательные волокна, идущие к зрачку, обычно не страдают, что важно учитывать при дифференциальном диагнозе. Односторонний мидриаз (расширение зрачка), не сочетающийся с птозом и парезом наружных мышц глазного яблока, обычно не характерен для поражения глазодвигательного нерва. Возможные причины такого мидриаза: медикаментозный паралитический мидриаз, возникающий при местном применении раствора атропина и других м-холинолитиков в глазной практике (при этом зрачок перестает суживаться в ответ на применение 1% раствора пилокарпина); зрачок Эйди; спастический мидриаз, обусловленный сокращением дилататора зрачка при раздражении иннервирующих его симпатических структур.

Зрачок Эйди, или пупиллотония, обычно наблюдается с одной стороны. Он характеризуется расширением зрачка на пораженной стороне (анизокория) и его ненормально медленной и пролонгированной (миотонической) реакцией на свет и конвергенцию с аккомодацией. Поскольку зрачок, в конце концов, все же реагирует на освещение, анизокория в процессе неврологического осмотра постепенно уменьшается. Имеется денервационная гиперчувствительность зрачка: закапывание в глаз 0,1% раствора пилокарпина приводит к его резкому сужению до точечных размеров.

Пупиллотония наблюдается при доброкачественном заболевании (синдром Холмса-Эйди), которое нередко носит семейный характер, возникает чаще у женщин в возрасте 20-30 лет и, помимо «тонического зрачка», может сопровождаться снижением или отсутствием глубоких рефлексов с ног (реже с рук), сегментарным ангидрозом (локальным нарушением потоотделения) и ортостати-ческой гипотензией.

Симптом Лргайла Робертсона - при фиксации взора вблизи зрачок суживается, сохраняя реакцию на аккомодацию, но не реагирует на свет. Обычно симптом Аргайла Робертсона является двусторонним, сочетается с неправильной формой зрачка и анизокорией. В течение дня зрачки имеют постоянные размеры, не реагируют на закапывание атропина и других мидриатиков. Наблюдается при поражении покрышки среднего мозга, например, при нейросифи-лисе, сахарном диабете, рассеянном склерозе, опухоли эпифиза, тяжелой черепно-мозговой травме с последующим расширением сильвиева водопровода и др.

Узкий зрачок (обусловленный парезом дилататора зрачка), сочетающийся с частичным птозом верхнего века (парез мышцы верхнего хряща века), анофтальмом и нарушением потоотделения на той же стороне лица, свидетельствует о синдроме Бернара-Горнера. Синдром этот обусловлен нарушением симпатической иннервации глаза. В темноте зрачок не расширяется. Синдром Бернара-Горнера чаще наблюдается при следующих патологических состояниях: инфаркты продолговатого мозга (при синдроме Валленберга-За-харченко) и моста мозга, опухоли ствола мозга (прерывание центральных нисходящих симпатических путей, идущих от гипоталамуса); синдром Бернара-Горнера возникает на стороне инфаркта; поражение спинного мозга на уровне цилиоспинального центра в боковых рогах серого вещества сегментов Сущ-О,); полное поперечное поражение спинного мозга на уровне этих сегментов (синдром Бернара-Горнера двусторонний, сочетается с признаками нарушения симпатической иннервации органов, расположенных ниже уровня поражения, а также проводниковыми расстройствами произвольных движений и чувствительности); заболевания верхушки легкого и плевры (опухоль Панкоста, туберкулез и др.), поражения первого грудного спинномозгового корешка, добавочные шейные ребра (прерывание волокон, идущих от цилиоспинального центра к верхнему шейному симпатическому узлу); синдром Бернара-Горнера сочетается с поражением нижнего ствола плечевого сплетения (слабость мышц руки); аневризмы внутренней сонной артерии, опухоли в области яремного отверстия, кавернозного синуса, опухоли или воспалительные процессы в орбите (прерывание постганглионарных волокон, идущих от верхнего шейного симпатического узла к гладким мышцам глаза).

При раздражении симпатических волокон, идущих к глазному яблоку, возникают симптомы, «обратные» синдрому Бернара-Горнера: расширение зрачка, расширение глазной щели и экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).

При односторонней утрате зрения, обусловленной прерыванием передних отделов зрительного пути (сетчатка, зрительный нерв, хиазма), исчезает прямая реакция зрачка слепого глаза на свет (так как прерываются афферентные волокна зрачкового рефлекса), а также содружественная реакция на свет зрачка второго, здорового глаза. Однако при этом зрачок слепого глаза способен суживаться при освещении зрачка здорового глаза (т.е. содружественная реакция на свет у слепого глаза сохранена). Поэтому, если лампочку фонарика переместить от здорового глаза к пораженному, можно отметить не сужение, а, наоборот, расширение зрачка пораженного глаза (как содружественный ответ на устранение освещения здорового глаза) - симптом Маркуса Гунна.

Изредка могут встречаться и другие феномены нарушения зрачков: синдром Бумке-Вестфаля (периодическое спонтанное расширение зрачков при отсутствии реакции их на свет, аккомодацию и конвергенцию), признак Ландольфи (пульсирующие зрачки – они суживаются при систоле сердца и расширяются при диастоле в случаях недостаточности клапана аорты); симптом Сомаги (расширение зрачков при глубоком вдохе и сужение их при выдохе – в случаях выраженной вегетативной лабильности); симптом Сквайра (при дыхании по типу Чейна-Стокса во время задержек дыхания зрачки сужены и их реакции отсутствуют, при возобновлении дыхательных движений зрачки постепенно расширяются по мере углубления дыхания, а затем суживаются при уменьшении амплитуды дыханий); абдукционный феномен (сужение зрачка при интенсивном отведении глаза), зрачковая реакция Турне (расширение зрачка на стороне, в которую совершается максимальное отведение взора, физиологическое явление); феномен Мейера (при интенсивном надавливании на подвздошную область возникает расширение зрачков со снижением или даже исчезновением реакций их на свет, прекращение давления ведет к нормализации диаметра зрачков и их реакций); симптом Редера (сужение зрачков и глазных щелей во время приступа цефалгии, возникающее при гипертонических кризах или приступах мигрени); симптом Варковича (более выраженное, чем обычно, расширение зрачков после закапывания в глаза раствора атропина, наблюдаемое у беременных женщин); вегетативный симптом Леей (чрезмерно продолжительное и значительное расширение зрачка после введения в конъюнктивальный мешок раствора адреналина - признак повышенной возбудимости симпатической части нервной системы); зрачковый симптом Говер-са-Бехтерева (извращение реакции зрачка на свет – расширение при его освещении, сужение - при затемнении, встречается при позднем нейросифилисе), симптом Гуддена (снижение или исчезновение реакции зрачков на свет, часто сочетается с сужением зрачков и анизокорией, наблюдается при алкогольном делирии, тяжелой алкогольной энцефалопатии); зрачковый симптом Бергера (деформация зрачков эллипсоидной формы – при спинной сухотке и прогрессивном параличе); симптом Роке (расширение зрачка на стороне туберкулезного поражения верхушки легкого). Расширение правого зрачка встречается при аппендиците, холецистите.

Проводя исследование глаза, необходимо обращать внимание на цвет и равномерность окраски радужек. Симптом Фукса – на стороне нарушения симпатической иннервации глаза радужка светлее, может сочетаться с другими признаками синдрома Берна-ра-Горнера.

Гиалиновая дегенерация зрачкового края радужки с депигментацией встречается у пожилых людей, проявление инволюционного процесса. Симптом Аксенфельда характеризуется депигментацией радужки без накопления в ней гиалина, встречается при расстройствах симпатической иннервации и метаболизма. При гепатоце-ребральной дистрофии по наружному краю радужки откладывается медь, что проявляется желтовато-зеленой или зеленовато-коричневой пигментацией (кольцо Кайзера-Флейшера).

Сужение глазной щели причины

Форма и размеры глазной щели подвержены значительным расовым и индивидуальным колебаниям. У нормальных взрослых длина глазной щели 22-30 мм и ширина 12-15 мм. У детей кверху от лимба роговицы 1-2 мм склеры остаются неприкрытыми верхним веком. В юношеском возрасте верхнее веко как раз доходит до лимба роговицы, у взрослых оно покрывает роговицы на 1-2 мм. Край нижнего века при всех возрастах доходит почти до нижнего лимба роговицы.

Расширение глазной щели может быть обусловлено механическими или нервными факторами. Механически глазная щель расширена вследствие уменьшения емкости орбиты при опухолях или воспалительных инфильтратах, при высокой близорукости в связи с увеличением размеров глазного яблока, при рубцовом или старческом вывороте нижнего пека. Из нервных факторов к расширению глазной щели приводят следующие: паралич лицевого нерва, частично экзофтальм при базедовой болезни, патологическая регенерация при периферических поражениях глазодвигательного нерва, психическое возбуждение (раздражение симпатикуса или повышенное поступление адреналина в status postencephaliticus и при табесе.

В обоих последних случаях механизм расширения глазной щели неясен.

Механически сужение глазной щели развивается при анофтальме вследствие уменьшения орбитальной клетчатки. Следующие нервные факторы приводят к сужению глазной щели: парезы поперечнополосатой мышцы, поднимающей верхнее веко (поражения газодвигательного нерва, Myasthenia gravis, врожденные аномалии ядра, нерва и мышцы, приводящие к развитию птоза), или паралич симпатического m. tarsals (синдром Горнера). Кроме того, сужение глазной щели наблюдается при длительном прищуривании при аномалиях рефракции с целью получения более резких изображений на сетчатке, при зажмуривании одного глаза для исключения двоения при паралитическом и изредка при содружественном косоглазии. Все это представляет собой спастические явления, которые часто смешиваются с паралитическим птозом.

Нормальные движения век обусловлены гармонически координированной деятельностью лицевого и глазодвигательного нервов (сокращение или реципрокное расслабление m. orbicularis oculi и levator palpebrae). У человека и млекопитающих в этих движениях преимущественно участвует верхнее веко, у пресмыкающихся и птиц, наоборот, нижнее веко.

Связи между тройничным, лицевым, языкоглоточным и блуждающим нервами (по Гаррису - F. Harris, из Уолша)

Непроизвольное периодическое мигание длится 0,13-0,2 секунды, т. е. совершается быстрее, чем длится физиологический последовательный образ. Благодаря этому непрерывность акта зрения не нарушается. Промежутки между отдельными миганиями различны, от 2 до 10 секунд. Во время разговора мигание становится более редким, при чтении вслух оно реже, чем при фиксации. У больных энцефалитом средняя частота мигания отчетливо уменьшена, то же самое отмечается при базедовой болезни (симптом Штельвага - Stellwag).

У слепых, но в остальном здоровых лиц, отмечается нормальная частота миганий. Ослепление ярким светом вызывает учащенное мигание; эта реакция выявляется после достижения первого года жизни; она отсутствует у некоторых гемиплегиков. Периодичность физиологического акта мигания, может быть, определяется не только афферентными импульсами, идущими от роговицы и конъюнктивы (чувствительные раздражения в связи с высыханием). Предполагали также существование специального мигательного центра в базальпых ганглиях, откуда периодические импульсы могли бы поступать к ядру лицевого нерва.

Способность к асимметрической иннервации ядер лицевого нерва у человека (в отличие от большинства млекопитающих) в значительной мере утеряна. Многие здоровые полностью или почти полностью потеряли способность закрывать один глаз; при этом отмечается превалирование одной стороны (возможно смешение с параличом лицевого нерва).

При активном мигании ligamentum canthi intern: натягивает слезный каналец и верхушку слезного мешка. Этот присасывающий механизм как будто является необходимым для нормального слезоотведения. У больных, перенесших энцефалит, которые часами, не мигая, могут смотреть прямо перед собой, роговица не высыхает, очевидно, благодаря замедленному отведению слез. Возможно, что вызываемые миганием небольшие колебания внутриглазного давления имеют также значение и для обмена жидкости в полости глаза.

Из физиологических синкинезий упомянем следующие: сопутствующее опускание брови книзу при форсированном закрывании глазной щели; наморщивание лба (corrugator supercilii) при усиленной аккомодации или прищуривании при аномалиях рефракции (в связи с наступающим постоянным натяжением galea aponeurotica это рассматривалось как одна из причин головных болей), а также при попытке закрывания одного глаза; сопутствующие движения век кверху или книзу при взгляде кверху или книзу. Сопутствующее движение верхнего века при взгляде книзу наступает также при параличе лицевого нерва и при положении лежа на спине в противовес силе тяжести.

Пока еще спорно, обусловлено ли оно просто реципрокным расслаблением поперечнополосатого levator palpebrae или же зависит от других, пока еще неизвестных факторов. Точно так же пока еще неясен генез расстройства этого сопутствующего движения, а именно отставания или скачкообразных движений верхнего века при медленном взгляде книзу (симптом Грэфе при базедовическом экзофтальме и иногда, в редких случаях, после летаргического энцефалита). О ретракции век при движениях глазного яблока в связи с регенерацией глазодвигательного нерва речь шла уже выше (псевдосимптом Грэфе). В состав сложных синкинезий входят, наконец, движения пек при смехе, плаче, зевании, в которых участвует также и слезная железа, приводимая в возбуждение из различных инстанций.

Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. В глазницу проходят три основные ветви глазного нерва - слезный, носоресничный и лобный нервы, а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов. Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена.

При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженпость глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели " может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.

Понятие нормы остроты зрения, субъективная и объективная методики определения остроты зрения.

Острота зрения - способность глаза различать две точки раздельно при минимальном расстоянии между ними, которая зависит от особенностей строения оптической системы и световоспринимающего аппарата глаза.

Центральное зрение обеспечивают колбочки сетчатки, занимающие ее центральную ямку диаметром 0,3 мм в области желтого пятна. По мере удаления от центра острота зрения резко снижается. Это объясняется изменением плотности расположения нейроэлементов и особенностью передачи импульса. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через вес отделы зрительного пути, что обеспечивает четкое восприятие каждой точки и мелких деталей предмета.

Определение остроты зрения (визометрия ). Для исследования остроты зрения используют специальные таблицы, содержащие буквы, цифры или значки различной величины, а для детей - рисунки (чашечка, елочка и др.). Их называют оптотипами.

Определение остроты зрения по таблице Головина - Сивцева, помешенной в аппарат Рота. Нижний край таблицы должен находиться на расстоянии 120 см от уровня пола. Пациент сидит на расстоянии 5 м от экспонируемой таблицы. Сначала определяют остроту зрения правого, затем - левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой.

Таблица имеет 12 рядов букв или знаков, величина которых постепенно уменьшается от верхнего ряда к нижнему. В построении таблицы использована десятичная система: при прочтении каждой последующей строчки острота зрения увеличивается на 0,1- Справа от каждой строки указана острота зрения, которой соответствует распознавание букв в этом ряду.

При остроте зрения ниже 0,1 обследуемого нужно приближать к таблице до момента, когда он увидит ее первую строку. Расчет остроты зрения следует производить по формуле Снеллена: V=d/D, где d - расстояние, с которого обследуемый распознает оптотип; D – расстояние, с которого данный онтотип виден при нормальной остроте зрения. Для первой строки D равно 50 м.

Для определения остроты зрения ниже 0,1 применяют оптотипы, разработанные Б. Л. Поляком, в виде штриховых тестов или колец Ландольта, предназначенных для предъявления на определенном близком расстоянии с указанием соответствующей остроты зрения.

Существует и объективный (не зависящий от показаний пациента) способ определения остроты зрения, основанный на оптокинетическом нистагме. С помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют движущиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм (увиденный врачом), и соответствует остроте зрения исследуемого глаза.

В заключение следует отметить, что в течение жизни острота зрения изменяется, достигая максимума (нормальных величин) к 5-15 годам и затем постепенно снижаясь после 40-50 лет.

Ультрафиолетовая офтальмия (условия возникновения, диагностика, методы профилактики).

Фотоофтальмия (электроофтальмия, снежная слепота) - острое поражение (ожог) конъюнктивы и роговицы глаза ультрафиолетовым излучением.

Через 6-8 ч после облучения в обоих глазах появляется ощущение «песка за веками»

Еще через 1-2 ч развивается роговичный синдром: острая боль в глазах, светобоязнь, блефароспазм, слезотечение

Умеренный отек и гиперемия век (фотодерматит)

Конъюнктивальная или смешанная инъекция

Отек конъюнктивы

Роговица в большинстве случаев прозрачная, блестящая, хотя при высокой индивидуальной чувствительности к УФО или длительной экспозиции может быть отек, «истыканность» эпителия, единичные пузырьки приподнятого эпителия или точечные эрозии, окрашивающиеся флюоресцеином

Диагностика:

Острота зрения

Наружный осмотр

Биомикроскопия с окрашиванием роговицы флюоресцеином

В конъюнктивальный мешок закапывают раствор местного анестетика (дикаин 0,25% или тримекаин 3%) - до 4 раз в день;

гель актовегина (солкосерила) 20%,

за веки закладывают глазную мазь тетрациклина или эритромицина 1 % - все 3-4 раза в день.

Для уменьшения отека век можно использовать холодные примочки с водой или раствором питьевой соды или борной кислоты 2%.

Внутрь на 3-4 дня назначают антигистаминный препарат (супрастин по 0,025 г дважды в день) и НПВС - диклофенак (ортофен) по 0,025 г 3 раза в день.

В большинстве случаев все симптомы фотоофтальмии бесследно проходят за 2-3 дня;

если сохраняется легкая светобоязнь, следует продолжать инстилляции витасика или актовегина еще 2-3 нед,

носить очки со светофильтрами

Прогноз благоприятный - полное выздоровление.

Профилактика:

Ношение темных очков, сделанных из специального состава, поглощающего коротковолновые и ультрафиолетовые лучи.

Билет 17

Слезопродуцирующий аппарат. Методы исследования. Синдром «сухого глаза»

Внутриглазная жидкость вырабатывается цилиарным телом, поступает в заднюю камеру, через зрачок в переднюю, далее через угол передней камеры в венозную систему.

Слезопродуцирующий аппарат глаза человека состоит из главной слезной железы, дополнительных слезных желез Краузе и Вольфринга.

Слезная железа обеспечивает рефлекторное слезоотделение, возникающее в ответ на механическое (например, инородное тело) или иного свойства раздражение рефлексогенных зон, для обеспечения защитной функции. Оно стимулируется также эмоциями, достигая иногда в таких случаях 30 мл слезы в 1 мин.

Дополнительные слезные железы Краузе и Вольфринга обеспечивают базальную (основную) секрецию, которая составляет до 2 мл в сутки, необходима для поддержания постоянной влажности роговицы, конъюнктивы глазного яблока и сводов, но постоянно снижается с возрастом.

Слезотводящие пути – слезные канальца, слезный мешок, носослезный проток.

Слезные канальца. Начинаются слезными точками, они ведут в вертикальную часть канальцев, затем ход их меняется на горизонтальный. Далее постепенно сближаясь, открываются в слезный мешок.

Слезный мешок открывается в носослезный проток. У выходного протока слизистая оболочка образует складку, которая имеет роль запирающего клапана.

Постоянный отток слезной жидкости обеспечивается за счет:

Мигательных движений век

Сифонного эффекта с капиллярным протяжением жидкости, заполняющей слезные пути

Перистальтического изменения диаметра канальцев

Присасывающей способности слезного мешка

Отрицательного давления, создающегося в полости носа при аспирационном движении воздуха.

Диагностика проходимости:

Цветная слезно-носовая проба – закапать флюросцеин натрия. Через 5 минут высморкаться – есть флюросцеин – проба «+». Через 15 мин – есть проба замедленная; через 20 мин – нет проба «-».

Проба Полика (канальцевая): закапать колларгол 3%. Через 3 мин нажать на слезный мешок, если из слезной точки проступила капля жидкости, то проба +.

Промывание: вводим в канал р-р флюросцеина.

Зондирование.

Рентген контраст.

Слезопродуцирующие пробы:

Стимулирующие тест-полоски. Закладывают под нижнее веко на 5 мин. Проба Ширмера основана на свойствах полоски фильтровальной бумаги, одним концом помещенной в конъюнктивальную полость, стимулировать продукцию слезы и одновременно впитывать в себя жидкость. В норме за 5 мин. нахождения фильтровальной бумаги в конъюнктивальной полости она должна смочиться на длине не менее 15 мм. И чем меньше величина смачиваемой полоски, тем меньше вырабатывается слезы, тем чаще и быстрее можно ожидать жалоб и заболевания роговицы.

Исследование базальной слезопродукции (Джексона, тест Ширмера-2)

Проба Норна. Пациента просят посмотреть вниз и, оттянув пальцем нижнее веко, орошают область лимба на 12 часах одной каплей 0,1-0.2% раствора флюоресцеина натрия. После этого пациента усаживают за щелевую лампу и до включения ее просят последний раз нормально моргнуть и затем широко открыть глаза. Через окуляры работающей ЩЛ (предварительно в ее осветительную систему нужно ввести кобальтовый фильтр) сканируют роговицу в горизонтальном направлении. Отмечают время образования в окрашенной слезной пленке (СП) первого разрыва.

Клиника: ощущение сухости в глазу, болевую реакцию на инстилляции в конъюнктивальную полость индифферентных глазных капель, светобоязнь, слезотечение

Хориоретинит

Билет 18

Конъюнктива (строение, функции, методы исследования).

Соединительная оболочка глаза, или конъюнктива, - это слизистая оболочка, которая выстилает веки с задней стороны и переходит на глазное яблоко вплоть до роговицы и, т.о., соединяет веко с глазным яблоком.

При закрытой глазной щели соединительная оболочка образует замкнутую полость - конъюнктивальный мешок , представляющий собой узкое щелевидное пространство между веками и глазным яблоком.

Слиз обол, покрывающая заднюю поверхность век – конъюнктива век, а покрывающую склеру - конъюнктивой глазного яблока или склеры.

Часть конъюнктивы век, которая, образуя своды, переходит на склеру, именуют конъюнктивой переходных складок или сводом. Соответственно различают верхний и нижний конъюнктивальные своды.

У внутреннего угла глаза, в области рудимента третьего века, конъюнктива образует вертикальную полулунную складку и слезное мясцо.

В конъюнктиве выделяют два слоя - эпителиальный и субэпителиальный.

Конъюнктива век плотно сращена с хрящевой пластинкой.

Эпителий многослойный, цилиндрический с большим кол-вом бокаловидных клеток.

Гладкая, блестящая, бледно-розовая, сквозь нее просвечивают проходящие в толще хряща желтоватые столбики мейбомиевых желез.

Даже при нормальном состоянии слизистой оболочки у наружного и внутреннего углов век покрывающая их конъюнктива выглядит слегка гиперемированной и бархатистой из-за наличия мелких сосочков.

Конъюнктива переходных складок соединена с подлежащей тканью рыхло и образует складки, позволяющие глазному яблоку свободно двигаться.

Конъюнктива сводов покрыта многослойным плоским эпителием с небольшим количеством бокаловидных клеток. Субэпителиальный слой представлен рыхлой соединительной тканью с включениями аденовидных элементов и скоплений лимфоидных клеток в виде фолликулов.

В конъюнктиве большое число дополнительных слезных желез Краузе.

Конъюнктива склеры нежная, рыхло соединена с эписклеральной тканью. Многосл плоский эпит конъюнктивы склеры плавно переходит на роговицу.

Конъюнктива обильно снабжается кровью из артериальных ветвей век, а также из передних цилиарных сосудов.

Благодаря густой сети нервных окончаний 1 и 2 ветвей тройничного нерва конъюнктива выполняет роль покровного чувствительного эпителия.

Основная ф-ция конъюнктивы - защита глаза: при попадании инородного тела появляется раздражение глаза, секреция слезной жидкости, учащаются мигательные движения, в рез-те чего инородное тело механически удаляется из конъюнктивальной полости.

Защитная роль - благодаря обилию в ней лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, тучных клеток и наличию Ig.

Методы исследования: Выворот верхнего и нижнего века.

Непроникающие ранения глазного яблока и тактика оказания неотложной помощи при них.

Классификация: по локализации раны (роговица, склера, корнеосклеральная зона) и по отсутствию или наличию одного либо нескольких инородных тел.

Непроникающие ранения - раздражение слизистой оболочки глаза, слезотечение, светобоязнь, болезненность, иногда значительным снижением зрения при локализации процесса в оптической зоне.

Выворачивают верхнее и нижнее веки, чтобы обнаружить инородные тела на конъюнктиве век и в сводах. Инородное тело из роговицы удаляют с помощью копья, долотца, бора в кабинете неотложной помощи. В случаях глубокого залегания осколка и его частичного выхода в переднюю камеру лучше производить операцию в стационарных условиях, используя соответствующие хирургические методики.

Непрободные раны роговицы могут иметь различную форму, глубину и локализацию, вопрос о необходимости хирургич обработки решают индивидуально.

Для установления глубины раны используют биомикроскопию, кроме того, надавливая стеклянной палочкой на фиброзную капсулу глаза вблизи места поражения, определяют, наблюдаются ли фильтрация влаги передней камеры и расхождение краев раны. Наиболее показательной является проба с флюоресцеином, на основании результатов которой с уверенностью можно судить о наличии или отсутствии проникающего ранения.

При небольшой ране линейной формы с хорошо адаптированными и сомкнутыми краями от наложения шва можно воздержаться, однако в случаях обширных лоскутных, глубоких скальпированных ран предпочтительнее сопоставить их края швами.

Лечение: гентамицин, левомицетин, тобрекс, витабакт, цинк-борные капли в виде инсталляций, мази (тетрациклиновая, эритромициновая, колбиоциновая, тиаминовая) и гели (солкосерил, актовегин), оказывающие антимикробное и антисептическое действие, а также стимуляторы репарации.

Длительность и частота применения лекарственных средств зависят от динамики течения процесса, в ряде случаев необходимо использовать АБ и комбинированные препараты в виде субконъюнктивальных инъекций, а также мидриатики в зав-ти от степени выраженности воспалительной реакции глаза.

Билет 19

Зрительный нерв, его строение и функции. Офтальмоскопическое исследование.

Зрительный нерв образован аксонами ганглиозных клеток сетчатки и заканчивается в хиазме. У взрослых людей его общая длина варьирует от 35 до 55 мм. Значительную часть нерва составляет глазничный отрезок (25-30 мм), который в горизонтальной плоскости имеет S-образный изгиб, благодаря чему не испытывает натяжений при движениях глазного яблока.

папилломакулярный пучок

хиазму

Центральная артерия и центральная вена сетчатки

4 отдела: 1.внутриглазной (3 мм) 2.глазничный (25-30 мм) 3. Внутриканальцевый (5-7 мм) 4. внутричерепной (15 мм)

Кровоснабжение: 2 основных источника:

1.ретинальный (a.centr.retinae)

2.цилиарный (a.a. ciliar. brev. post)

Сплетение Цинна-Галлера

Другие источники: Глазная артерия, сосуды мягкой оболочки, хориоидальные, склеральные сосуды, передние мозговые и передние соединительные артерии

Методы исследования: биомикроскопия.

Дифференциальная диагностика острого иридоциклита, острого конъюнктивита и острого приступа глаукомы. Показания к применению мидриатических и миотических лечебных средств.

Острый иридоциклит : внутриглазное давление нормальное, боли локализуются преимущественно в глазу, перикорнеальная инъекция сосудов, роговица гладкая, имеются преципитаты, глубина передней камеры норма, радужка отечная, вялая, рисунок нечеткий, зрачок узкий.

Острый конъюнктивит : внутриглазное давление норма, зуд, жжение, светобоязнь, выраженная конъюнктивальная инъекция, слизисто-гнойное отделяемое.

Острый приступ глаукомы : внутриглазное давление высокое, боли иррадиируют в висок и зубы, застойная инъекция сосудов, роговица отечная с шероховатой поверхностью, преципитатов нет, мелкая глубина передней камеры, радужка не изменена, зрачок широкий.

Длительно действующие мидриатики используют для достижения циклоплегии с целью исследования и рефракции у детей. Кроме того, их применяют для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задних синехий.

Миотики – пилокарпин. Глаукома.

Билет 20

Цилиарное (ресничное) тело (строение, функции, методы исследования).

Средняя часть сосудистой оболочки, расположено за радужкой.

Состоит из 5-ти слоёв:

Наружный, мышечный слой (мышцы брюкке, мюллера, иванова)

Сосудистый слой (продолжение сосудистой оболочки)

Базальная пластинка (продолжение мембраны бруха)

2 слоя эпителия (пигментный и беспигментный – продолжение сетчатки)

Внутренняя пограничная мембрана

2 части: внутренняя - цилиарная корона (corona ciliaris) и наружная - цилиарное кольцо (orbiculus ciliaris).

От поверхности цилиарной короны отходят по направлению к хрусталику цилиарные отростки (processus ciliares), к которым прикрепляются волокна ресничного пояска. Основная часть цилиарного тела, за исключением отростков, образована ресничной, или цилиарной, мышцей (m. ciliaris), играющей важную роль в аккомодации глаза. Она состоит из пучков гладких мышечных клеток, располагающихся в трех различных направлениях.

Ресничный поясок – место соединения хрусталика с ресничным телом, выполняет роль связки подвешивающей хрусталик.

Функции: продукция внутриглазной жидкости; фиксация хрусталика и изменения его кривизны, участвует в акте аккомодации. Сокращение цилиарной мышцы приводит к расслаблению волокон круговой связки - ресничного пояска хрусталика, вследствие чего хрусталик становится выпуклым и его преломляющая сила увеличивается.

Сосудистая сеть – длинные задние ресничные артерии. Двигательная иннервация – глазодвигательный и симпатический нервы.

Исследование при боковом (фокальном) освещении, в проходящем свете, биомикроскопия, гониоскопия.

Понятия: «комбинированные и сочетанные повреждения органа зрения».

Комбинированные: однофакторные (механические, термические, химические, радиационные, фото, биологические), двухфакторные, многофакторные.

Сочетанные: головы и лица, конечности, туловища, несколько областей тела, организма в целом (сдавление, контузия, отравление)

Билет 21

Зрительный тракт и зрительные центры. Исследование поля зрения контрольным методом.

Сетчатка - слой палочек и колбочек (фоторецепторы - I нейрон), затем слой биполярных (II нейрон) и ганглиозных клеток с их длинными аксонами (III нейрон). Все вместе они образуют периферическую часть зрительного анализатора .

Проводящие пути представлены зрительными нервами, хиазмой и зрительными трактами.

Последние оканчиваются в клетках наружного коленчатого тела, играющего роль первичного зрительного центра. От них берут начало уже волокна центрального нейрона зрительного пути, которые достигают области затылочной доли мозга, где локализуется первичный кортикальный центр зрительного анализатора.

Зрительный нерв образован аксонами ганглиозных клеток сетчатки и заканчивается в хиазме. У взрослых людей его общая длина варьирует от 35 до 55 мм. Значительную часть нерва составляет глазничный отрезок (25-30 мм), который в горизонтальной плоскости имеет S-образный изгиб, благодаря чему не испытывает натяжений при движениях глазного яблока.

На значительном протяжении нерв имеет 3 оболочки: твердую, паутинную и мягкую. Вместе с ними толщина его составляет 4-4,5 мм, без них - 3-3,5 мм.

У глазного яблока твердая мозговая оболочка срастается со склерой и теноновой капсулой, а у зрительного канала - с надкостницей. Внутричерепной отрезок нерва и хиазма, находящиеся в субарахноидальной хиазматической цистерне, одеты только в мягкую оболочку.

Все нервные волокна группируются в 3 основных пучка.

Аксоны ганглиозных клеток, отходящие от центральной (макулярной) области сетчатки, составляют папилломакулярный пучок , который входит в височную половину диска зрительного нерва.

Волокна от ганглиозных клеток носовой половины сетчатки идут по радиальным линиям в носовую половину диска.

Аналогичные волокна, но от височной половины сетчатки, на пути к диску зрительного нерва сверху и снизу "обтекают" папилломакулярный пучок.

Нерв лишен чувствительных нервных окончаний.

В полости черепа зрительные нервы соединяются над областью турецкого седла, образуя хиазму , которая покрыта мягкой мозговой оболочкой и имеет следующие размеры: длина 4-10 мм, ширина 9-11 мм, толщина 5 мм.

Хиазма снизу граничит с диафрагмой турецкого седла, сверху - с дном III желудочка мозга, по бокам - с внутренними сонными артериями, сзади - с воронкой гипофиза.

В области хиазмы волокна зрительных нервов частично перекрещиваются за счет порций, связанных с носовыми половинами сетчаток.

Переходя на противоположную сторону, они соединяются с волокнами, идущими от височных половин сетчаток другого глаза, и образуют зрительные тракты . Здесь же частично перекрещиваются и папилломакулярные пучки.

Зрительные тракты начинаются у задней поверхности хиазмы и, обогнув с наружной стороны ножки мозга, оканчиваются в наружном коленчатом теле , задней части зрительного бугра и переднем четверохолмии соответствующей стороны.

Только наружные коленчатые тела являются безусловным подкорковым зрительным центром.

Зрительная лучистость (волокна центрального нейрона) начинается от ганглиозных клеток 5 и 6 слоев наружного коленчатого тела. Сначала аксоны этих клеток образуют так называемое поле Вернике, а затем, пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, веерообразно расходятся в белом веществе затылочной доли мозга. Центральный нейрон заканчивается в борозде птичьей шпоры.

Эта область и олицетворяет сенсорный зрительный центр - 17-е корковое поле по Бродману .

Поле зрения исследуют с помощью периметрии . Самый простой способ - контрольное (ориентировочное) исследование по Дондерсу .

Обследуемый и врач располагаются лицом друг к другу на расстоянии 50-60 см, после чего врач закрывает правый глаз, а обследуемый - левый. При этом обследуемый открытым правым глазом смотрит в открытый левый глаз врача и наоборот.

Поле зрения левого глаза врача служит контролем при определении поля зрения обследуемого. На срединном расстоянии между ними врач показывает пальцы, перемещая их в направлении от периферии к центру.

При совпадении границ обнаружения демонстрируемых пальцев врачом и обследуемым поле зрения последнего считается неизмененным.

При несовпадении отмечается сужение поля зрения правого глаза обследуемого по направлениям движения пальцев (кверху, книзу, с носовой или височной стороны, а также в радиусах между ними). После проверки поля зрения правого глаза определяют поле зрения левого глаза обследуемого при закрытом правом, при этом у врача закрыт левый глаз.

Данный метод считается ориентировочным, так как не позволяет получить числового выражения степени сужения границ поля зрения. Метод может быть применен в тех случаях, когда нельзя провести исследование на приборах, в том числе у лежачих больных.

Прибор для исследования поля зрения - периметр Ферстера , представляющий собой дугу черного цвета (на подставке), которую можно смещать в различных меридианах.

Периметрию на широко вошедшем в практику универсальном проекционном периметре (ППУ) также проводят монокулярно. Правильность центровки глаза контролируют с помощью окуляра. Сначала проводят периметрию на белый цвет. При исследовании поля зрения на различные цвета включают светофильтр: красный (К), зеленый (ЗЛ), синий (С), желтый (Ж). Объект перемещают от периферии к центру вручную или автоматически после нажатия на клавишу "Движение объекта" на панели управления.

Современные периметры на компьютерной основе. На полусферическом или каком-либо другом экране в различных меридианах передвигаются или вспыхивают белые либо цветные метки. Соответствующий датчик фиксирует показатели испытуемого, обозначая границы поля зрения и участки выпадения в нем на специальном бланке или в виде компьютерной распечатки.

Наиболее широкие границы имеет поле зрения на синий и желтый цвета, немного уже поле на красный цвет и самое узкое - на зеленый.

Нормальными границами поля зрения на белый цвет считают кверху 45-55 кверху кнаружи 65 кнаружи 90, книзу 60-70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50°. Изменения границ поля зрения могут происходить при различных поражениях сетчатки, хориоидеи и зрительных путей, при патологии головного мозга.

Симметричные выпадения в полях зрения правого и левого глаза - симптом, свидетельствующий о наличии опухоли, кровоизлияния или очага воспаления в основании мозга, области гипофиза или зрительных трактов.

Гетеронимная битемпоральная гемианопсия - это симметричное половинчатое выпадение височных частей полей зрения обоих глаз. Оно возникает при поражении внутри хиазмы перекрещивающихся нервных волокон, идущих от носовых половин сетчатки правого и левого глаза.

Гомонимная гемианопсия - это половинчатое одноименное (правоили левостороннее) выпадение полей зрения в обоих глазах.

Мерцательные скотомы - это внезапно появляющиеся кратковременные перемещающиеся выпадения в поле зрения. Даже в том случае, когда пациент закрывает глаза, он видит яркие, мерцающие зигзагообразные линии, уходящие на периферию.

Дистрофические пор конъюнктивы роговицы

Контузии глазного яблока (классификация, диагностика, тактика при обнаружении контузионных изменений на глазном дне).

Сила удара, вызвавшего контузию, зависит от кинетической энергии, складывающейся из массы и скорости движения ранящего предмета.

Контузия может быть прямой , т. е. возникать при непосредственном ударе предмета о глаз, или непрямой , т. е. являться следствием сотрясения туловища и лицевого скелета от ударной волны при взрывах, возможно также сочетание этих воздействий.

Повреждения склеры при тупом ударе идут изнутри кнаружи, внутренние слои склеры разрываются раньше, чем наружные, при этом возникают как полные разрывы, так и надрывы склеры.

Разрывы оболочек глаза: более эластичные оболочки, например сетчатка, растягиваются, а менее эластичные (мембрана Бруха, пигментный эпителий, сосудистые ткани, десцеметова оболочка) рвутся.

При высокой близорукости контузия глаза может вызвать более тяжелые травматические изменения, чем в здоровых глазах.

Помимо болей в черепно-лицевой области на стороне поражения, у большинства больных в первые дни и часы после травмы отмечаются головная боль , головокружение, легкая тошнот а, затруднения при попытке чтения из-за нарушенной конвергенции.

В первые часы после травмы смешанная инъекция глазного яблока выражена, как правило, значительно слабее, чем в последующие дни. Она нарастает в течение 1-х суток, сохраняется на одном уровне 3-4 дня и постепенно к концу 1-й - началу 2-й недели начинает уменьшаться.

Ранения часто сочетаются с субконъюнктивальными кровоизлияниями и разрывами склеры .

При контузиях глазного яблока часто возникают кровоизлияния в разных отделах глаза.

Кровоизлияние в переднюю камеру (гифема) - наиболее частый симптом контузии глаза. Скопление большого количества крови в передней камере приводит к резкому снижению зрения из-за имбибиции роговицы кровью.

Если кровь попадает в стекловидное тело и оно оказывается полностью пронизанным кровью, то такое состояние называют гемофтальмом .

Ультразвуковое сканирование и КТ-диагностика помогают установить правильный диагноз.

Кровоизлияния под сосудистую оболочку отслаивают хориоидею и выпячивают ее в стекловидное тело в виде бугра.

Поражение роговицы . эрозии разной величины.

Повреждения радужки . изменяется зрачок Он приобретает форму вытянутого овала, грушевидную или полигональную форму из-за надрывов или разрывов сфинктера.

Парез или паралич сфинктера вызывает паралитический мидриаз - сохраняется очень вялая или отсутствует реакция на свет, однако остается реакция на мидриатики. При обездвиженном зрачке образуются круговые задние синехии, возникают зрачковый блок и вторичная глаукома.

Частичный отрыв (иридодиализ) корня радужки или ее полный отрыв, как правило, сопровождается кровоизлиянием в полость глаза. В этих случаях назначают гемостатическую терапию. При больших отрывах, закрывающих область зрачка, производят хирургическую репозицию.

При тупых травмах часто развивается катаракта , происходят смещения хрусталика - вывихи и подвывихи.

При полном вывихе хрусталика в переднюю или заднюю камеру показано его удаление.

Поражения сосудистой оболочки - разрывы, всегда сопровождающиеся кровоизлияниями.

К изменениям ресничного тела относится его отслойка - циклодиализ, приводящий к свободному сообщению между передней камерой и супрахориоидальным пространством.

Патология сетчатки - берлиновское помутнение и кровоизлияние в сетчатку, которые обнаруживают в первые дни после травмы.

Лечение зависит от клинических проявлений, как правило, это комплексное использование лекарственных средств и оперативных вмешательств.

Консервативная терапия:

Антимикробных средства для местного и общего применения, в том числе АБ и антисептиков;

Ферментов в виде субконъюнктивальных инъекций гемазы, фибринолизина, лекозима, лидазы, химотрипсина в виде компрессов и др.;

Ангиопротекторов: дицинон (этамзилат натрия) - парабульбарно, внутривенно или в таблетках, аскорутин в табл, аминокапроновая кислота внутривенно;

Диуретиков: диакарб внутрь, лазикс в/м или в/в, глицерол внутрь, маннитол в/в;

Антигистаминных препаратов: супрастин, тавегил, кларитин, димедрол, диазолин в табл или в/м;

Дезинтоксикационных средств: для инфузий изотонический р-р натрия хлорида, гемодез, реополиглюкин, глюкоза, полифенам;

Анальгетиков и транквилизаторов: трамал, реланиум, феназепам и др. в виде таблеток или внутримышечных инъекций.

В зависимости от клинических проявлений контузии глаза производят разные оперативные вмешательства.

Билет 22

Кровоснабжение глазного яблока. Офтальмоскопическая картина глазного дна при нарушениях кровообращения в центральных артерии и вене сетчатки.

Артериальная система органа зрения

Основную роль в питании органа зрения играет глазная артерия - из внутренней сонной артерии.

Через зрительный канал глазная артерия проникает в полость глазницы и, находясь сначала под зрительным нервом, поднимается затем с наружной стороны вверх и пересекает его, образуя дугу. От нее и отходят все основные веточки глазной артерии.

Центральная артерия сетчатки - сосуд небольшого диаметра, идущий от начальной части дуги глазной артерии.

Центральная артерия сетчатки выходит из стволовой части зрительного нерва, дихотомически делится вплоть до артериол 3-го порядка, формируя сосудистую сеть, которая питает мозговой слой сетчатки и внутриглазную часть диска зрительного нерва. Не столь уж редко на глазном дне при офтальмоскопии можно увидеть дополнительный источник питания макулярной зоны сетчатки.

Задние короткие ресничные артерии - ветви глазной артерии, которые подходят к склере заднего полюса глаза и, перфорируя ее вокруг зрительного нерва, образуют интрасклеральный артериальный круг Цинна-Галлера .

Они формируют также собственно сосудистую оболочку - хориоидею. Последняя посредством своей капиллярной пластинки питает нейроэпителиальным слой сетчатки (от слоя палочек и колбочек до наружного плексиформного включительно).

Две задние длинные ресничные артерии отходят от ствола глазной артерии - питают ресничное тело. Анастомозируют с передними ресничными артериями, которые являются ветвями мышечных артерий.

Мышечные артерии обычно представлены двумя более или менее крупными стволами - верхним (для мышцы, поднимающей верхнее веко, верхней прямой и верхней косой мышц) и нижним (для остальных глазодвигательных мышц).

На расстоянии 3-4 мм от лимба передние ресничные артерии начинают делиться на мелкие веточки.

Медиальные артерии век в виде двух ветвей (верхней и нижней) подходят к коже век в области их внутренней связки. Затем, располагаясь горизонтально, они широко анастомозируют с латеральными артериями век отходящими от слезной артерии. В результате образуются артериальные дуги век - верхнего и нижнего.

Питание конъюнктивы глазного яблока осуществляют передние и задние конъюнктивальные артерии.

Слезная артерия отходит от начальной части дуги глазной артерии и располагается между наружной и верхней прямыми мышцами, отдавая им и слезной железе множественные веточки.

Надглазничная артерия - питает мышцы и мягкие ткани верхнего века.

Решетчатые артерии также являются самостоятельными ветвями глазной артерии, однако роль их в питании тканей глазницы незначительная.

Подглазничная артерия , являясь ветвью верхнечелюстной, проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель.

Лицевая артерия - достаточно крупный сосуд, располагающийся в медиальной части входа в глазницу. В верхнем отделе отдает большую ветвь - угловую артерию.

Венозная система органазрения

Отток венозной крови непосредственно из глазного яблока происходит в основном по внутренней (ретинальной) и наружной (ресничной) сосудистым системам глаза. Первая представлена центральной веной сетчатки, вторая - четырьмя вортикозными венами.

Глазное дно - видимая при офтальмоскопии внутренняя поверхность глазного яблока, включающая диск зрительного нерва, сетчатку с сосудами и сосудистую оболочку.

Глазное дно в норме при офтальмологическом исследовании с обычным источником света имеет красный цвет. Интенсивность окраски зависит в основном от количества ретинального (в сетчатке) и хориоидального (в сосудистой оболочке) пигмента. На красном фоне Г. д. выделяются диск зрительного нерва, желтое пятно и сосуды сетчатки. Диск зрительного нерва располагается кнутри от центральной части сетчатки и имеет вид четко очерченного бледно-розового круга или овала диаметром около 1,5 мм . В самом центре диска в месте выхода центральных сосудов почти всегда отмечается углубление - так называемая сосудистая воронка; в височной половине диска иногда имеется чашеобразное углубление (физиологическая экскавация), которое в отличие от патологического углубления занимает лишь часть диска.

Из центра диска зрительного нерва или немного кнутри от него выходит центральная артерия сетчатки (ветвь глазной артерии) в сопровождении расположенной кнаружи от нее одноименной вены. Артерия и вена делятся на две главные ветви, идущие вверх и вниз. Нередко разделение центральной артерии сетчатки происходит еще в стволе зрительного нерва за глазным яблоком, в этом случае верхняя и нижняя ветви ее проявляются на Г. д. раздельно. Верхние и нижние артерии и вены на диске или недалеко от него разветвляются на более мелкие. Артериальные и венозные сосуды сетчатки отличаются друг от друга: артериальные сосуды - более тонкие (соотношение калибра артериол и венул сетчатки равно 2:3) и более светлые, менее извитые. Дополнительным методом исследования, с помощью которого определяют состояние сосудов глазного дна, является флюоресцентная ангиография. Чрезвычайно важное значение при осмотре Г. д. имеет область желтого пятна с центральной ямкой, расположенного кнаружи от височной границы диска зрительного нерва. Желтое пятно выделяется более темной окраской и имеет форму горизонтально расположенного овала. В центре желтого пятна просматривается темное круглое пятнышко - ямочка.

Поверхностные кератиты (этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения).

Бактериальные кератиты обычно проявляются в виде ползучей язвы.

Вызывает пневмококк, стрептококки и стафилококки, провоцирующим фактором обычно бывает травма - внедрение инородного тела, случайные царапины веткой дерева, листом бумаги, выпавшей ресницей. Часто небольшие повреждения остаются незамеченными.

Начинается остро: появляются слезотечение, светобоязнь, больной не может самостоятельно открыть глаз, беспокоят сильные боли в глазу.

При осмотре выявляют перикорнеальную инъекцию сосудов, желтоватый инфильтрат в роговице. После его распада образуется язва, склонная к распространению.

Ползучая язва часто сопровождается образованием гипопиона - осадка гноя в передней камере с ровной горизонтальной линией.

Наличие фибрина во влаге передней камеры приводит к склеиванию радужки с хрусталиком. Воспалительный процесс "ползет" не только по поверхности, но и вглубь вплоть до десцеметовой оболочки, которая дольше всего противостоит литическому действию микробных ферментов.

Мазок содержимого конъюнктивальной полости или соскоб с поверхности роговичной язвы, чтобы выявить возбудителя заболевания и определить его чувствительность к антибактериальным препаратам, затем назначают лечение, направленное на подавление инфекции и воспалительной инфильтрации, улучшение трофики роговицы.

Для подавления инфекции используют АБ: левомицетин, неомицин, канамицин (капли и мазь), ципромед, окацин.

С целью профилактики иридоциклита назначают инсталляции мидриатиков. Частота их закапывания индивидуальна и зависит от выраженности воспалительной инфильтрации и реакции зрачка.

Стероидные препараты назначают местно в период рассасывания воспалительных инфильтратов после того, как эпителизируется поверхность язвы.

Бактериальные кератиты чаще всего заканчиваются формированием более или менее плотного бельма в роговице. При центральном расположении помутнения проводят восстановительное хирургическое лечение не ранее чем через год после стихания воспалительного процесса.

Краевые кератиты возникают при воспалительных заболеваниях век, конъюнктивы и мейбомиевых желез.

Причины: микротравма или разрушающее действие токсинов конъюнктивального секрета.

При затянувшихся конъюнктивитах по краю роговицы сначала появляются едва заметные серые точки, которые быстро превращаются в узелки. При своевременном лечении они быстро рассасываются, не оставляя следа. В других случаях узелки сливаются в сплошной краевой полулунный инфильтрат, склонный к изъязвлению.

Краевые язвы характеризуются обильной неоваскуляризацией от сосудов краевой петлистой сети, но, несмотря на это, они долго не заживают. После рубцевания иногда остаются довольно грубые помутнения, но они не оказывают влияния на функции глаза.

Лечение должно быть направлено на устранение причины заболевания, в остальном оно такое же, как при других язвах роговицы.

Грибковые кератиты – редко, их вызывают плесневые, лучистые и дрожжевые грибы.

Субъективные симптомы и перикорнеальная инъекция сосудов выражены слабо при наличии довольно большого очага поражения в роговице. Характерна белая или желтоватая окраска очага воспаления, имеющего четкие границы. Поверхность его сухая, зона инфильтрации похожа на солевой инкрстат, иногда она бугристая или творожистая, как будто состоит из крупинок и слегка выступает над поверхностью роговицы. Очаг обычно окружен ограничительным валиком инфильтрации.

Клиническая картина может быть как бы застывшей в течение нескольких дней или даже 1 - 2 нед. Однако изменения постепенно нарастают. Валик инфильтрации вокруг очага начинает разрушаться, ткань роговицы некротизируется. В это время весь белый сухого вида очаг может отделиться самостоятельно или легко снимается скребцом.

Под ним открывается углубление, которое медленно эпителизируется, а впоследствии замещается бельмом.

Для грибковых кератитов характерно отсутствие неоваскуляризации. Ползучие язвы грибковой природы обычно сочетаются с гипопионом.

При лечении грибковых кератитов назначают внутрь интраконазол или кетоконазол, нистатин или другие препараты, к которым чувствителен конкретный вид грибов. Местно используют инстилляции амфотерицина, нистатина, сульфадимизина и актинолизата (при актиномикозе). Интраконазол назначают по 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 21 дня.

Световые поражения глаз

Блефарофимоз – сужение и укорочение глазной щели, то есть уменьшение её горизонтального и вертикального размеров. Это объясняется образованием спаек, сращением краёв век, чаще с наружного края.

Болезнь способствует формированию сопутствующей патологии, из-за внешнего дефекта могут появиться психологические проблемы.

Причины возникновения

Заболевание может быть врождённым и приобретённым.

Основные причины возникновения врождённой формы.

• Редкое генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Больны могут быть дальние родственники, родители обычно внешне здоровы. Чаще болеют лица мужского пола. Сочетается с другими аномалиями глаз и нарушениями сердечной, костной, половой систем.
• Воздействие отрицательных факторов во время внутриутробного развития, которые нарушают формирование век и глазной щели. Особенно важны второй месяц беременности – время закладки век, и седьмой, когда происходит их расщепление на верхнее и нижнее веко.

Приобретённая форма встречается чаще, чем врождённая, развивается на фоне хронических воспалительных заболеваний органов зрения. При длительно протекающих блефаритах, конъюнктивитах, трахоме может быть образование спаек в области наружного угла глазной щели. Возникновению патологии может способствовать ряд заболеваний эндокринной, нервной, мышечной системы.

Особенности врождённой формы

Врождённые дефекты при данной патологии:

• миогенный – дисплазия век, в том числе дистрофия круговой мышцы глаза, поднимающей верхнее веко;
• нейрогенный – нарушается формирование глазодвигательного нерва.

Может проявляться в виде изолированного внешнего дефекта или как часть системного поражения, когда имеются другие стигмы развития:

• микрофтальм;
• широко расставленные глаза;
• микроцефалия;
• синдактилия (сращение пальцев, наличие кожной перепонки между ними);
• нарушения умственного развития.

Классификация врождённой формы заболевания:

• блефарофимоз и двусторонний птоз;
• телекантус (широко расставленные глаза), ;
• телекантус, птоз, эпикантус.

Симптомы

Наблюдается сужение глазной щели за счёт опущения верхнего века. Укорочение глазной щели со стороны внутреннего угла глаза формируется за счёт эпикантуса (небольшая полулунная кожная складка); со стороны наружного угла глаза – за счёт срастания век, что может быть приобретённым дефектом.

Характерны малая подвижность верхнего века, натяжение и неполное смыкание век из-за спаек в углах глазной щели, выворот нижних век.

Диагностика

Проводятся следующие врачебные мероприятия:

• генеалогический анамнез (опрос и осмотр родителей и родственников, особенно по мужской линии);
• осмотр (подвижность век, размер глазной щели, наличие рубцов или спаек в области век).

Чтобы лучше видеть при птозе, человек напрягает мышцы лба, старается приподнять брови, запрокидывает или наклоняет голову.

При прямом взгляде веко опущено, при взгляде вниз – расположено выше, чем веко здорового глаза.

Лечение

Проблему решит только хирургическая коррекция. Формирование мышц глаза и век заканчивается в три года. После этого оптимально прооперировать пациента. До операции родителям рекомендуют приподнимать верхнее веко ребёнка с помощью лейкопластыря, чтобы избежать ухудшения зрения.

Операция проводится в два этапа:

• коррекция глазной щели – кантопластика;
• коррекция птоза – верхнее веко подшивается к лобным мышцам или укорачивается мышца, поднимающая верхнее веко.

Важно вовремя обратить внимание на наличие блефарофимоза и проконсультироваться у окулиста, особенно если есть похожие случаи среди родственников. Ведь надо вовремя произвести хирургическую коррекцию. Так можно избежать развития психологических проблем в подростковом возрасте и серьёзных осложнений со стороны органов зрения.