Шейный отдел симпатического ствола: топография, узлы, ветви, область иннервации. Грудной отдел симпатического ствола Шейный отдел симпатического ствола

Симпатический ствол (truncus sympathicus) парный, образован узлами, соединенными между собой симпатическими волокнами. Симпатический ствол расположен на боковой поверхности позвоночника на всем его протяжении. Каждый узел симпатического ствола представляет скопление вегетативных нейронов, при помощи которых происходит переключение большей части преганглионарных волокон, выходящих из спинного мозга и образующих белые соединительные ветви (rr. communicantes albi). Преганглионарные волокна контактируют с вегетативными клетками в соответствующем узле или направляются в составе межузловых ветвей в выше или нижерасположенные узлы симпатического ствола. Белые соединительные ветви располагаются в грудном и верхнем поясничном отделах. В шейных, крестцовых и нижних поясничных узлах такие соединительные ветви отсутствуют. Узлы симпатического ствола также связаны особыми волокнами со спинномозговыми нервами - серые соединительные ветви (rr. communicantes grisei), состоящие в основном из постганглионарных симпатических волокон. Серые соединительные ветви отходят от каждого узла симпатического ствола к каждому спинномозговому нерву, в составе которого они направляются на периферию, достигая иннервируемых органов - поперечнополосатых мышц, гладких мышц и желез.

Симпатический ствол условно делится на шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы.

Шейный отдел симпатического ствола включает три узла: верхний, средний и нижний.

Верхний узел (gangl. cervicale superius) имеет веретенообразную форму размером 5*20 мм. Расположен на поперечных отростках II - III шейных позвонков, покрыт предпозвоночной фасцией. От узла отходит семь основных ветвей, содержащих постганглионарные волокна для иннервации органов головы и шеи.
1. Серые соединительные ветви к I, II, III шейным спинномозговым нервам.

2. Яремный нерв (n. jugularis) разделяется на две ветви, волокна которых присоединяются к блуждающему и языкоглоточному нервам в области их нижних узлов, и на ветвь, волокна которой присоединяются к подъязычному нерву.

3. Внутренний сонный нерв (n. caroticus internus) проникает в адвентицию внутренней сонной артерии, где его волокна образуют одноименное сплетение. От сплетения этой артерии в участке ее входа в сонный канал височной кости отделяются симпатические волокна, образующие глубокий каменистый нерв (n. petrosus profundus), проходящий в крыловидный канал (canalis pterygoideus) клиновидной кости. Выйдя из канала, они проходят через крылонебную ямку, подсоединяясь к постганглионарным парасимпатическим нервам крылонебного узла и чувствительным нервам n. maxillaris, и расходятся к органам лица. От внутреннего сонного сплетения в сонном канале отходят ветви, проникающие в барабанную полость, участвующие в образовании сплетения барабанной полости (plexus tympanicus). В полости черепа продолжением внутреннего сонного сплетения является пещеристое, волокна которого распределяются по ветвям сосудов головного мозга, формируя сплетение передней, средней мозговой артерий (plexus arteriae cerebri anterior et medius), a также сплетение глазной артерии (plexus ophthalmicus). От пещеристого сплетения отходят ветви, проходящие в ресничный парасимпатический узел (gangl. ciliare), подсоединяясь к его парасимпатическим волокнам для иннервации мышцы, расширяющей зрачок (m. dilatator pupillae).

4. Наружный сонный нерв (n. caroticus externus) более толстый по сравнению с предыдущим. Вокруг одноименной артерии он формирует наружное сплетение (plexus caroticus externus), из которого волокна распределяются на все ее артериальные ветви, снабжающие кровью лицевой отдел головы, твердую мозговую оболочку и органы шеи.

5. Гортанно-глоточные ветви (rr. laryngopharyngei) распределяются по сосудам стенки глотки, формируя глоточное сплетение (plexus pharyngeus).

6. Верхний сердечный нерв (n. cardiacus superior) иногда справа отсутствует, опускается рядом с шейным отделом симпатического ствола. В грудной полости участвует в образовании поверхностного сердечного сплетения, расположенного под дугой аорты.

7. Ветви, входящие в состав диафрагмального нерва, оканчиваются в перикарде, плевре, диафрагме, париетальной брюшине диафрагмы, связках и капсуле печени.

Средний узел (gangl. cervicale medium), размером 2x2 мм, расположен на уровне VI шейного позвонка на месте пересечения нижней щитовидной и общей сонной артерий; часто отсутствует. От этого узла отходят четыре вида ветвей:

1. Серые соединительные ветви к V и VI шейным спинномозговым нервам.

2. Средний сердечный нерв (n. cardiacus medius), располагающийся позади общей сонной артерии. В грудной полости принимает участие в образовании глубокого сердечного сплетения, расположенного между дугой аорты и трахеей.

3. Ветви, принимающие участие в образовании нервного сплетения общей сонной и подключичной артерий, а также сплетения нижней щитовидной артерии. В этих органах формируются вегетативные сплетения.

4. Межузловая ветвь к верхнему шейному симпатическому узлу.

Нижний узел (gangl. cervicale inferius) расположен выше подключичной артерии и позади позвоночной артерии. Иногда соединяется с I грудным симпатическим узлом и получает название шейно-грудного (звездчатого) узла (gangl. cervicothoracicum s. stellatum). От нижнего узла отходят 6 ветвей.
1. Серые соединительные ветви к VII и VIII шейным спинномозговым нервам.

2. Ветвь к сплетению позвоночной артерии (plexus vertebralis), которое распространяется в череп, где формирует базилярное сплетение и сплетение задней мозговой артерии.

3. Нижний сердечный нерв (n. cardiacus inferior), располагающийся слева позади аорты, справа - позади плечеголовной артерии; принимает участие в образовании глубокого сплетения сердца.

4. Ветви к диафрагмальному нерву сплетения не образуют. Достигают плевры, перикарда и диафрагмы.

5. Ветви к сплетению общей сонной артерии (plexus caroticus communis).

6. Ветви к подключичной артерии (plexus subclavius).

Грудные узлы (ganglia thoracica) располагаются по бокам грудных позвонков на шейках ребер, покрытых париетальной плеврой и внутригрудной фасцией (f. endothoracalis). Грудные симпатические узлы имеют в основном шесть групп ветвей:

1. Белые соединительные ветви входят в узлы от передних корешков межреберных нервов ().

2. Серые соединительные ветви отходят от узлов к межреберным нервам.

3. Средостенные ветви (rr. mediastinales) начинаются от V верхних симпатических узлов и вступают в область заднего средостения. Принимают участие в образовании пищеводного и бронхиального сплетений.

4. Грудные сердечные нервы (nn. cardiaci thoracici) начинаются от IV - V верхних симпатических узлов, входят в состав глубокого сердечного сплетения и грудного аортального сплетения.

5. Большой внутренностный нерв (n. splanchnicus major) формируется из ветвей V-IX грудных симпатических узлов. Нерв располагается под внутригрудной фасцией. Через отверстие между медиальной и промежуточной ножками диафрагмы большой внутренностный нерв проникает в брюшную полость, заканчиваясь в узлах чревного сплетения. Нерв содержит большое число преганглионарных волокон, которые переключаются в узлах чревного сплетения на постганглионарные волокна, и меньше постганглионарных волокон, уже переключившихся в грудных узлах симпатического ствола.

6. Малый внутренностный нерв (n. splanchnicus minor) образуется из ветвей X-XII узлов. Через диафрагму спускается латеральнее большого внутренностного нерва и достигает чревного сплетения. Преганглионарные волокна переключаются на постганглионарные в симпатических узлах, а другая группа преганглионарных волокон, переключенных в грудных узлах, направляется к органам.

Поясничные узлы (ganglia, lumbalia) симпатического ствола являются продолжением цепочки узлов грудной части, расположенной между латеральной и промежуточной ножками диафрагмы. Они включают 3-4 узла, расположенных по бокам позвоночника на медиальном крае m. psoas major. Справа узлы видны латеральнее нижней полой вены, а слева - латеральнее аорты. Ветви поясничных симпатических узлов:

1. Белые соединительные ветви подходят только к I, II узлам от I и II поясничных спинномозговых нервов.

2. Серые соединительные ветви соединяют поясничные узлы со всеми поясничными спинномозговыми нервами.

3. Поясничные внутренностные нервы (nn. splanchnici lumbales) от всех узлов подсоединяются к чревному (plexus celiacus), почечному (plexus renalis), верхнему брыжеечному (plexus mesentericus superior), брюшному аортальному (plexus aorticus) и верхнему подчревному (plexus hypogastricus superior), сплетениям.

Крестцовые узлы (ganglia sacralia) симпатического ствола включают 3-4 парных крестцовых и 1 непарный копчиковый узлы, которые располагаются медиальнее передних крестцовых отверстий.
1. Серые соединительные ветви направляются к спинномозговым и крестцовым нервам.

2. Внутренностные нервы (nn. splanchnici sacrales) участвуют в формировании вегетативных сплетений малого таза. Висцеральные ветви образуют нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus inferior), находящееся на ветвях внутренней подвздошной артерии; по ее ветвям симпатические нервы достигают органов таза.

50373 0

(plexus cervicalis ) формируется передними ветвями 4 верхних шейных спинномозговых нервов (C I -C IV), имеющими между собой соединения. Сплетение залегает сбоку от поперечных отростков между позвоночными (сзади) и предпозвоночными (спереди) мышцами (рис. 1). Нервы выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, немного выше ее середины, и распространяются веерообразно вверх, вперед и вниз. От сплетения отходят следующие нервы:

Рис. 1.

1 — подъязычный нерв; 2 — добавочный нерв; 3, 14 — грудино-ключично- сосцевидная мышца; 4 — большой ушной нерв; 5 — малый затылочный нерв; 6 — большой затылочный нерв; нервы к передней и латеральной прямым мышцам головы; 8 — нервы к длинным мышцам головы и шеи; 9 — трапециевидная мышца: 10 — соединительная ветвь к плечевому сплетению; 11 — диафрагмальный нерв: 12 — надключичные нервы; 13 — нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 15 — шейная петля; 16 — грудино-подъязычная мышца; 17 — грудино-щитовидная мышца; 18 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы: 19 — поперечный нерв шеи; 20 — нижний корешок шейной петли; 21 — верхний корешок шейной петли; 22 — щитоподъязычная мышца; 23 — подбородочно-подъязычная мышца

1. Малый затылочный нерв (п. occipitalis mino ) (от С I —С II) распространяется вверх к сосцевидному отростку и далее в боковые отделы затылка, где иннервирует кожу.

2. Большой ушной нерв (п. auricularis major ) (от С III —C IV) идет по грудино-ключично-сосцевидной мышце вверх и кпереди, к ушной раковине, иннервирует кожу ушной раковины (задняя ветвь) и кожу над околоушной слюнной железой (передняя ветвь).

3. Поперечный нерв шеи (п. transverses colli ) (от С III —C 1 V) идет кпереди и у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разделяется на верхние и нижние ветви, иннервирующие кожу переднего отдела шеи.

4. Надключичные нервы (пп. supraclaviculares ) (от С III —C IV) (числом от 3 до 5) распространяются вниз веерообразно под подкожной мышцей шеи; разветвляются в коже задненижней части шеи (латеральные ветви), в области ключицы (промежуточные ветви) и верхнепередней части груди до III ребра (медиальные ветви).

5. Диафрагмальный нерв (n. phrenicis ) (от С III —C IV и частично от C V), преимущественно двигательный нерв, идет вниз по передней лестничной мышце в грудную полость, где проходит к диафрагме впереди корня легкого между медиастинальной плеврой и перикардом. Иннервирует диафрагму, отдает чувствительные ветви к плевре и перикарду (rr. pericardiaci ), иногда к шейно-грудному нервному сплетению. Кроме того, посылает диафрагмалъно-брюшные ветви (rr. phrenicoabdominales) к брюшине, покрывающей диафрагму. Эти ветви содержат нервные узлы (ganglii phrenici ) и соединяются с чревным нервным сплетением. Особенно часто такие связи имеет правый диафрагмальный нерв, чем и объясняется френикус-симптом — иррадиация болей в область шеи при заболевании печени.

6. Нижний корешок шейной петли (radix inferior ansae cervicalis ) образуется нервными волокнами от передних ветвей второго и третьего спинномозговых нервов и идет кпереди на соединение с верхним корешком (radix superior) , возникающим от подъязычного нерва (XII пара черепных нервов). В результате соединения обоих корешков образуется шейная петля (ansa cervicalis ), от которой отходят ветви к лопаточно-подъязычной, грудино-подъязычной, щитоподъязычным и грудино-щитовидной мышцам.

7. Мышечные ветви (rr. musculares ) идут к предпозвоночным мышцам шеи, к мышце, поднимающей лопатку, а также к грудино-клю-чично-сосцевидной и трапециевидной мышцам.

Залегает впереди поперечных отростков шейных позвонков на поверхности глубоких мышц шеи (рис. 2). В каждом шейном отделе 3 шейных узла: верхний , средний (ganglia cervicales superior et media ) и шейно-грудной (звездчатый ) (ganglion cervicothoracicum (stellatum) ). Средний шейный узел самый маленький. Звездчатый узел нередко состоит из нескольких узлов. Общее число узлов в шейном отделе может колебаться от 2 до 6. От шейных узлов отходят нервы к голове, шее и груди.

Рис. 2.

1 — языкоглоточный нерв; 2 — глоточное сплетение; 3 — глоточные ветви блуждающего нерва; 4 — наружная сонная артерия и нервное сплетение; 5 — верхний гортанный нерв; 6 — внутренняя сонная артерия и синусная ветвь языкоглоточного нерва; 7 — сонный гломус; 8 — сонный синус; 9 — верхняя шейная сердечная ветвь блуждающего нерва; 10 — верхний шейный сердечный нерв: 11 — средний шейный узел симпатического ствола; 12 — средний шейный сердечный нерв; 13 — позвоночный узел; 14 — возвратный гортанный нерв: 15 — шейногрудной (звездчатый) узел; 16 — подключичная петля; 17 — блуждающий нерв; 18 — нижний шейный сердечный нерв; 19 — грудные сердечные симпатические нервы и ветви блуждающего нерва; 20 — подключичная артерия; 21 — серые соединительные ветви; 22 — верхний шейный узел симпатического ствола; 23 — блуждающий нерв

1. Серые соединительные ветви (rr. communicantens grisei ) — к шейному и плечевому сплетениям.

2. Внутренний сонный нерв (п. caroticus internus ) отходит обычно от верхнего и среднего шейных узлов к внутренней сонной артерии и формирует вокруг нее внутреннее сонное сплетение (plexus caroticus internus) , которое распространяется и на ее ветви. От сплетения ответвляется глубокий каменистый нерв (п. petrosus profundus) к крылонёбному узлу.

3. Яремный нерв (п. jugularis ) начинается от верхнего шейного узла, в пределах яремного отверстия разделяется на две ветви: одна идет к верхнему узлу блуждающего нерва, другая — к нижнему узлу языкоглоточного нерва.

4. Позвоночный нерв (п. vertebralis ) отходит от шейно-грудного узла к позвоночной артерии, вокруг которой формирует позвоночное сплетение (plexus vertebralis) .

5. Сердечные шейные верхние, средние и нижние нервы (пп. cardiaci cervicales superior, medius et inferior ) берут начало от соответствующих шейных узлов и входят в состав шейно-грудного нервного сплетения.

6. Наружные сонные нервы (пп. carotid externi ) отходят от верхнего и среднего шейных узлов к наружной сонной артерии, где участвуют в образовании наружного сонного сплетения (plexus caroticus externus) , которое распространяется и на ветви артерии.

7. Гортанно-глоточные ветви (rr. laryngopharyngei ) идут от верхнего шейного узла к глоточному нервному сплетению и в качестве соединительной ветви к верхнему гортанному нерву.

8. Подключичные ветви (rr. subclavii ) отходят от подключичной петли (ansa subclavia) , которая образована разделением межузловой ветви между средним шейным и шейно-грудными узлами.

Краниальный отдел парасимпатической нервной системы

Центры краниального отдела парасимпатической части автономной нервной системы представлены ядрами в стволе головного мозга (мез-энцефалическое и бульбарные ядра).

Мезэнцефалическое парасимпатическое ядро — добавочное ядро глазодвигательного нерва (nucleus accessories п. oculomotorii) — находится на дне водопровода среднего мозга, медиальнее двигательного ядра глазодвигательного нерва. Преганглионарные парасимпатические волокна идут из этого ядра в составе глазодвигательного нерва к ресничному узлу.

В продолговатом мозге и мосту лежат следующие парасимпатические ядра:

1) верхнее слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior ), связанное с лицевым нервом, — в мосту;

2) нижнее слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius inferior ), связанное с языкоглоточный нервом, — в продолговатом мозге;

3) дорсальное ядро блуждающего нерва (nucleus dorsalis nervi vagi ), — в продолговатом мозге.

Преганглионарные парасимпатические волокна проходят от клеток слюноотделительных ядер в составе лицевого и языкоглоточного нервов в поднижнечелюстной, подъязычный, крылонёбный и ушной узлы.

Периферический отдел парасимпатической нервной системы формируется преганглионарными нервными волокнами, происходящими от указанных черепных ядер (они проходят в составе соответствующих нервов: III, VII, IX, X пары), перечисленными выше узлами и их ветвями, содержащими постганглионарные нервные волокна.

1. Преганглионарные нервные волокна, идущие в составе глазодвигательного нерва, следуют до ресничного узла и заканчиваются на его клетках синапсами. От узла отходят короткие ресничные нервы (пп. ciliares breves) , в которых наряду с чувствительными волокнами имеются парасимпатические: они иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу.

2. Преганглионарные волокна из клеток верхнего слюноотделительного ядра распространяются в составе промежуточного нерва, от него через большой каменистый нерв идут к крылонёбному узлу, а через барабанную струну — к поднижнечелюстному и подъязычному узлам, где заканчиваются синапсами. От указанных узлов по их ветвям следуют постганглионарные волокна к рабочим органам (поднижнечелюстные и подъязычные слюнные железы, железы нёба, носа и языка).

3. Преганглионарные волокна из клеток нижнего слюноотделительного ядра идут в составе языкоглоточного нерва и далее по малому каменистому нерву к ушному узлу, на клетках которого заканчиваются синапсами. Постганглионарные волокна от клеток ушного узла выходят в составе ушно-височного нерва и иннервируют околоушную железу.

Преганглионарные парасимпатические волокна, начинающиеся от клеток дорсального узла блуждающего нерва, проходят в составе блуждающего нерва, который является главным проводником парасимпатических волокон. Переключение на постганглионарные волокна происходит в основном в мелких ганглиях интрамуральных нервных сплетений большинства внутренних органов, поэтому постганглионарные парасимпатические волокна представляются сравнительно с преганглионарными очень короткими.

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин

В шейной части симпатического ствола насчитывается три узла - верхний, задний и нижний шейные узлы.
От верхнего шейного симпатического узла постганглионарные симпатические волокна идут к сосудистым сплетениям внутренней сонной, позвоночной и базилярной артериям в различные области головы. К ним относятся яремный нерв и внутренний сонный нерв, который образует вокруг внутренней сонной артерии широкопетлистую сеть - внутреннее сонное сплетение, которое в дальнейшем переходит на разветвления внутренней сонной артерии, образует ряд сплетений и отдает следующие нервные ветви: сонно-барабанные нервы, глубокий каменистый нерв (имеет симпатический корешок в крылонебном узле) и пещеристое сплетение. Последнее окружает ствол внутренней сонной артерии в месте залегания ее в пещеристой пазухе и посылает ветви к нервам и другим образованиям, лежащим в этой области и в полости орбиты:

к гипофизу;
к тройничному узлу;
к средней порции мышцы, поднимающей верхнее веко (мышца Мюллера);
к орбитальной (круговой) мышце глаза и к слезной железе;
к кровеносным сосудам, потовым железам кожи лица и шеи;
к глазничной артерии, образуя на ее стенках сплетение, которое посылает стволик, сопровождающий центральную артерию сетчатки до самой сетчатки;
к передней артерии и средней артерии мозга, к передней артерии сосудистого сплетения;
к ресничному узлу, от которого симпатическая ветвь в составе коротких цилиарных нервов направляется к мышце.

Синдром верхнего шейного симпатического узла
Клиническая картина может развиваться по одному из типов - возможен вариант выпадения или раздражения.
В варианте выпадения на гомолатеральной половине лица возникают вазомоторные нарушения.
При варианте раздражения появляются приступы жгучей боли, которые длятся от нескольких часов до нескольких дней. Боль появляется в затылочной области и иррадиирует в шею, плечо и предплечье. Развитие приступа провоцируют переохлаждение, гаймориты, фронтиты.
Глазные симптомы. Характерным проявлением выпадения функции является появление признаков синдрома Бернара-Горнера. Проявления синдрома обусловлены нарушением симпатической иннервации глазного яблока, которое включает следующие симптомы:

сужение глазной щели - связано с частичным птозом, возникающим вследствие нарушения функции средней порции мышцы, поднимающей верхнее веко (мышца Мюллера). Как правило, наблюдается опущение верхнего века на 1-2 мм в сочетании с подъемом нижнего века на 1 мм;
энофтальм возникает в связи с уменьшением напряжения орбитальной мышцы;
миоз обусловлен отсутствием сокращения дилататора зрачка;
наблюдается гетерохромия, которая проявляется более светлой окраской радужки на пораженной стороне. В основном гетерохромия возникает при врожденном синдроме, хотя описаны случаи гетерохромии и у больных с приобретенным расстройством;
отсутствие потоотделения связано с повреждением преганг-лионарнох нейронов. Нарушается процесс потоотделения на ипсилатеральной стороне лица, возникают приливы крови к лицу, конъюнктивальная инъекция и затруднение носового дыхания.

В варианте раздражения развивается синдром Пти, который включает следующие симптомы: мидриаз, расширение глазной щели, экзофтальм. Как правило, наблюдается одностороннее раздражение шейных симпатических узлов. В случае двустороннего раздражения признаки синдрома Пти наблюдаются с обеих сторон, вследствие чего возникают внешние признаки возбуждения (широко открытые блестящие глаза).

Синдром шейно-грудного (звездчатого) узла
Клинические признаки и симптомы . Появляются боли в области шеи, грудной клетки до уровня V-VI ребер, также возникает боль в руке. При этом следует отметить, что на внутренней поверхности болевые ощущения отсутствуют. Наблюдается снижение болевой чувствительности, нарушение потоотделения и пилоаррекции в этих областях.
Глазные симптомы.

Задний шейный симпатический синдром (син. синдром Барре-Лье, «шейная мигрень»)
Поражение симпатического сплетения позвоночной артерии может возникать вследствие преходящего нарушения кровообращения, механического сдавления, интоксикаций и инфекционных процессов. Наиболее частыми причинами развития синдрома являются остеохондроз шейного отдела позвоночника, арахноидиты, лимфадениты, стенозиру-ющие процессы в бассейне позвоночных и основных артерий, опухоли, расположенные в области шеи, травмы со смещением межпозвоночных хрящей.

Различают три варианта синдрома:

проявляющийся поражением спинномозговых нервов;
сопровождающийся нарушением промежуточного мозга;
с вовлечением периферических нервов.

Клинические признаки и симптомы. Возникает постоянная продолжительная (до 1 суток и более) мучительная головная боль. Реже боль может иметь приступообразный характер. Боль, как правило, односторонняя. Вначале она появляется в задней области шеи и затылочной области и распространяется на теменную, лобную области, а также на глазницу и область переносицы; может усиливаться при повороте головы, ночью и после сна. На пике приступа головной боли может возникать изнурительная рвота. Вместе, с головной болью появляются головокружение вестибулярного характера, потеря устойчивости при стоянии и ходьбе, расстройства слуха, шум в ушах, потливость, чувство жара, покраснение лица, иногда боли в области лица, неприятные ощущения в области глотки. Часто возникают невротические явления (фиксированное положение головы в сторону поражения, сердцебиение, болевые ощущения в руках, парестезии и онемение рук).
Глазные симптомы. На фоне головной боли происходят затуманивание зрения, фотопсии, мерцательные скотомы, светобоязнь, аккомода-тивная астенопия, боли за глазным яблоком, ощущение давления в глазах, блефароспазм, наблюдается снижение чувствительности роговицы. В некоторых случаях - ухудшение кровообращение в артериальных сосудах сетчатки, признаки ретробульбарного неврита, поверхностные кератиты, миоз, гетерохромия Фукса; возможно повышение ВГД.
Дифференциальный диагноз проводят с гипертоническими церебральными кризами, затылочной невралгией, атипичной невралгией тройничного нерва, с синдромами Меньера, Барани и др.

Синдром яремного отверстия (син. синдром Берне-Сикара-Колле)
Возникает при повреждении языко-глоточного, блуждающего и добавочного нервов. Наблюдается при локализации патологических процессов в области яремного отверстия. Причиной развития синдрома могут стать переломы основания черепа, саркома и т.д.
Глазные симптомы. Возникают признаки синдрома Бернара-Горнера.

Синдром Райли-Дея (син. вегетативная дисфункция, дизавтономия семейная)
Возникает в основном у детей еврейской национальности.
Заболевание происходит вследствие дезинтеграции функций вегетативной нервной системы, одной из причин которой, возможно, является врожденный дефект превращения предшественников катехоламинов в норэпинефрин и эпинефрин.
Клинические признаки и симптомы. Характерны вазомоторная лабильность, снижение болевой чувствительности и восприятия запахов и вкуса, эпизодические подъемы температуры тела, приступы расстройства дыхания и сердечной деятельности, преходящая артериальная гипертензия. Возникают затруднение при глотании, усиленное слюно- и потоотделение, нарушение мочеиспускания. У большинства больных развиваются расстройства координации, эпилептиформные судороги, рвота, аспирация рвотных масс, диарея. Наблюдается задержка физического развития. В возрасте 8-10 лет в половине случаев развивается сколиоз. Примерно у половины больных наблюдается умственная отсталость.
В плазме крови повышена концентрация эпинефрина и норэпинефрина, в моче высокий уровень О-тирозина и гомовалериановой кислоты.
Прогноз для жизни неблагоприятен. Больные часто в юношеском возрасте погибают от почечной гипертензии, бронхопневмонии и других заболеваний.
Глазные симптомы . Возникает снижение или отсутствие слезопродукции, наблюдается сухость глаз, снижение чувствительности и изъязвление роговиц, иногда без появления признаков воспаления и без болевых ощущений может возникать перфорация роговицы. При офтальмоскопии обращает на себя внимание извитость сосудов сетчатки. В большинстве случаев развивается миопия.
Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Съегрена, синдромом врожденной анальгии.

Симпатический ствол (truncus sympathicus) - парное образование, располагающееся сбоку от позвоночника (рис. 9-67, 9-68). Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню головок рёбер. Состоит из узлов симпатического ствола (nodi trunci sumpathici), связанных межузловыми ветвями (rami interganglionares).

Каждый узел симпатического ствола (ganglion trunci sympathici) отдаёт белую соединительную ветвь {ramus communicans albus) и серую соединительную ветвь (ramus communicans griseus). Кроме соединительных ветвей, от симпатического ствола отходит ряд ветвей, принимающих участие в образовании рефлексогенных зон - вегетативных сплетений на сосудах и органах грудной и брюшной полостей.

Большой внутренностный нерв (п. splan-chnicus major) начинается пятью корешками от V до IX грудных узлов. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафрагме, проникает в полость живота между ножками диафрагмы и принимает участие в формировании чревного сплетения (plexus coeliacus).

Малый внутренностный нерв (п. splanchnicus

minor) начинается от десятого-одиннадцатого грудных симпатических узлов и проникает вместе с большим внутренностным нервом в полость живота, где частично входит в состав чревного сплетения (plexus coeliacus), верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior) и формирует почечное сплетение (plexus renalis).

Низший внутренностный нерв (п. splanchnicus imus s. minimus s. tertius) начинается от двенадцатого грудного симпатического узла и также вступает в почечное сплетение.

Грудные сердечные нервы (пп. cardiaci thoracici) отходят от второго-пятого грудных симпатических узлов, проходят вперёд и медиально, принимают участие в формировании аортального сплетения (plexus aorticus). Ветви грудного аортального сплетения на артериях, отходящих от грудной аорты, образуют периартериальные сплетения.

Многочисленные тонкие симпатические не-

рвы, отходящие от грудных узлов симпатического ствола, - пищеводные ветви (rami esophagei), лёгочные ветви (ramipulmonales) -

734 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ « Глава 9

Рис. 9-67. Симпатический ствол. 1 - чревное сплетение, 2 - малый внутренностный нерв, 3 - большой внутренностный нерв, 4 - грудные узлы симпатического ствола, 5 - непарная вена, 6 - правая верхняя межрёберная вена, 7 - подключичная петля, 8 - подключичная артерия, 9 - плечевое сплетение, 10 - передняя лестничная мышца, 11 -диафрагмаль-ный нерв, 12 - передние ветви шейных нервов, 13 - верхний шейный узел симпатического ствола, 14 - подъязычный нерв, 15 - блуждающий нерв, 16 - средний шейный узел симпатического ствола, 17 - общая сонная артерия, 18 - шейно-грудной узел, 19 - плечеголовной ствол, 20 - пищевод, 21 - лёгкое, 22 - грудная аорта, 23 - чревный ствол. (Из: Синельников В.Д.

Топографическая анатомия груди

Рис. 9-68. Ход волокон спинномозговых нервов, их связь с симпатическим стволом (схема). 1 - передняя ветвь (спинномозгового нерва), 2 - задняя ветвь (спинномозгового нерва), 3 - серая соединительная ветвь, 4 - соматические чувствительные нервные волокна клеток спинномозгового узла, 5 - ствол спинномозгового нерва, 6 - белая соединительная ветвь, 7 - спинномозговой узел, 8 - задний корешок, 9 - задний рог, 10 - задний канатик, 11 - боковой канатик, 12 - белое вещество, 13 - боковой рог, 14 - серое вещество, 15 - центральный канал, 16 - центральное промежуточное серое вещество, 17- узел вегетативного сплетения, 18 - передняя срединная щель, 19 - передний канатик, 20 - передний рог, 21 - симпатические предузловые нервные волокна клеток бокового рога спинного мозга, 22 - симпатические послеузловые нервные волокна клеток узлов вегетативных сплетений, 23 - симпатические послеузловые волокна к спинномозговому нерву, 24 - передний корешок, 25 - двигательные волокна клеток переднего рога спинного мозга, 26 - симпатические послеузловые нервные волокна клеток узлов симпатического ствола, 27- узлы симпатического ствола. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1974. - Т. III.)

принимают участие в образовании пищеводного сплетения (plexus esophageus) и лёгочного сплетения {plexus pulmonalis).

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА СРЕДОСТЕНИЯ

Внутригрудная фасция {fascia endothoracica) выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки и внизу переходит на диафрагму, пре-

вращаясь в диафрагмально-плевральную фасцию {fascia phrenicopleuralis). Отроги внутри-грудной фасции покрывают медиастинальную плевру, а также подходят к органам и сосудисто-нервным образованиям средостения, образуя фасциальные влагалища. Фасциальные отроги ограничивают следующие межфасциаль-ные пространства.

Предперикардиальное пространство расположено кзади от листка внутригрудной фасции, выстилающего поперечную мышцу груди

736 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 9

(т. transversus thoracis). Сзади это пространство ограничено фасциальными влагалищами вилочковой железы и сосудов, расположенных кпереди от трахеи, и перикардом. Снизу предперикардиальное пространство ограничено диафрагмально-плевральной фасцией, через грудино-рёберный треугольник сообщаясь с предбрюшинной клетчаткой. Сверху это пространство сообщается с пред-висцеральным пространством шеи.

Предтрахеальное пространство ограничено слева дугой аорты и начальными отделами её ветвей, а справа - медиастинальной плеврой и непарной веной. Спереди это пространство ограничено фасциальным влагалищем вилочковой железы и задней стенкой перикарда, а сзади - трахеей и фасциальным листком, натянутым между главными бронхами.

Околопищеводное пространство в верхнем средостении с боков и сзади отделено листками внутригрудной фасции, прилежащими к медиастинальной плевре, и предпозвоноч-ной фасцией, а спереди - трахеей, к которой непосредственно прилежит пищевод. В заднем средостении околопищеводное пространство расположено между задней стенкой перикарда и листком внутригрудной фасции, выстилающим аорту. Нижняя часть околопищеводного пространства фасциальными отрогами, соединяющими боковые стенки фасциального влагалища пищевода с медиастинальной плеврой ниже корней лёгких, делится на передний и задний отделы. Околопищеводное пространство сверху сообщается с позадивисцеральным пространством шеи, а снизу через аортальное отверстие диафрагмы и пояснично-рёберный треугольник - с за-брюшинным пространством.

В полости груди могут возникать гнойные воспаления клетчатки средостения - медиа-стиниты. Различают передние и задние меди-астиниты.

При переднем гнойном медиастините наблюдают гнойное расплавление тканей по ходу межреберий, разрушение перикарда - гнойный перикардит или эмпиему полости плевры.

При заднем медиастините гной проникаете подплевральную клетчатку и может спуститься вниз в забрюшинную клетчатку через отверстия диафрагмы - пояснично-рёберный треугольник, аортальное или пищеводное отверстия. Иногда гной прорывается в трахею или пищевод. Факторы, способствующие распространению гнойных воспалительных процессов в средостении:

Неравномерное развитие фасциальных пучков и клетчатки, вследствие чего различные отделы средостения оказываются не отграниченными друг от друга.

Подвижность плевральных листков и диафрагмы, постоянные пространственные и объёмные изменения органов и сосудов средостения. /

Заболевание имеет различные названия: при поражении одного узла - симпатоганглионит, при поражении нескольких узлов - полиганглионит, или трунцит Иногда говорят о ганглионеврите, так как очень трудно определить, какие структуры при этом поражаются преимущественно узлы или нервы. Не следует путать с поражением спинномозговых ганглиев, которые также диагностируются как ганглиониты или ганглионевриты.

Этиология и патогенез

Симпатические ганглиониты чаше возникают при острых инфекционных заболеваниях (грипп, корь, дифтерия, пневмония, ангина, скарлатина, дизентерия, сепсис, рожа) и хронических инфекциях (туберкулез, сифилис, бруцеллез, ревматизм). Вероятно, возможны и первично-вирусные поражения. Имеют значение нарушение обмена веществ, интоксикации, новообразования (как первичные ганглионевромы, так и метастатические).

Клиническая картина

Выделяют симпатоганглиониты: шейные, верхне- и нижнегрудные, поясничные, крестцовые. Основным симптомом является периодически обостряющаяся боль жгучего характера, не имеющая точных границ. Выявляются парестезии, гипестезии или гиперестезии, резко выраженные расстройства пиломоторной, вазомоторной, секреторной и трофической иннервации

Особую клинику имеют поражения четырех шейных симпатических узлов: верхнего, среднего, добавочного и звездчатого (средний и добавочный узлы имеются не у всех людей).

Поражение верхнего шейного узла проявляется нарушением симпатической иннервации глаза (синдром Бернара-Горнера). Нередко при этом наблюдаются сосудодвигательные нарушения в той же половине лица. При раздражении этого узла возникают расширение зрачка (мидриаз), расширение глазной щели, экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти). Основной особенностью поражений верхнего шейного симпатического узла является то, что локализация болезненных проявлений не соответствует зоне иннервации какого-либо соматического нерва. Боль может распространяться на половину лица и даже всю половину туловища (по гемитипу), что объясняется вовлечением в процесс всей симпатической цепочки. При очень сильных болях в лице и зубах поражение этого узла может служить причиной ошибочного удаления нескольких зубов. Одним из провоцирующих факторов является переохлаждение, однако могут играть роль и различные воспалительные процессы, оперативные вмешательства на шее и др. При большой длительности заболевания больные становятся эмоционально-лабильными, взрывчатыми, нарушается сон. Изменение психики нередко развивается по типу астеноипохондрического синдрома.

Прозопалгия при симпатических трунцитах отличается от других форм симпаталгии лица значительной иррадиацией: нарастая в интенсивности, боли в лице иррадиируют по всей половине тела.

Поражение звездчатого узла характеризуется болями и расстройствами чувствительности в верхней конечности и верхнем отделе грудной клетки.

При поражении верхних грудных узлов боль и кожные проявления сочетаются с вегетативно-висцеральными нарушениями (затруднение дыхания, тахикардия, боли в области сердца). Чаще такие проявления более выражены слева.

Поражение нижнегрудных и поясничных узлов приводит к нарушению кожно-вегетативной иннервации нижней части туловища, ног и вегетативно-висцеральным расстройствам органов брюшной полости.

Лечение

В период обострения назначают анальгетики (парацетамол), а также транквилизаторы. В случае резко выраженного болевого синдрома вводят новокаин внутривенно или производят преганглионарную новокаиновую блокаду (50-60 мл 0,5% раствора новокаина вводят паравертебрально на уровне II и III грудных позвонков; на курс 8-10 блокад через 2-3 дня). Эффективен тегретол. В острых случаях одновременно проводят противоинфекционное лечение. Если поражение симпатического ствола обусловлено гриппозной инфекцией, назначают гамма-глобулин. В случаях бактериальной инфекции (ангина, пневмония, ревматизм) проводят курс лечения антибиотиками. При повышении тонуса симпатической части вегетативной нервной системы показаны холинолитические, ганглиоблокирующие, нейроплеги-ческие и спазмолитические средства. Холинолитическими свойствами обладают некоторые антигистаминные препараты, поэтому назначают также димедрол, дипразин и др. При угнетении симпатических структур назначают холиномиметические средства (эфедрин, глутаминовая кислота), а также глюконат кальция, хлорид кальция. На область пораженных участков симпатического ствола применяют электрофорез новокаина, амидопирина, ганглерона, йодида калия. Показаны УФ-облучение (эритемные дозы), диадинамические или синусоидальные модулированные токи, холодные грязевые аппликации, радоновые ванны, массаж. Назначают дифенин, поливитамины, препараты фосфора, железа, лецитин, алоэ, стекловидное тело. Редко при болях, не поддающихся медикаментозной терапии, производят симпатэктомию.