Fizički pregled (pregled): šta je to. Duboki limfni čvorovi Šta je fizikalni pregled

Pregled- skup medicinskih dijagnostičkih mjera koje obavlja ljekar u cilju postavljanja dijagnoze. Sve metode koje se odnose na fizikalni pregled sprovodi lekar direktno svojim čulima. To uključuje:

§ Inspekcija
§ Palpacija
§ Perkusije
§ Auskultacija

Ove metode zahtijevaju minimalnu opremu za liječnika i mogu se koristiti u svim uvjetima. Trenutno se uz pomoć ovih metoda provodi primarni pregled pacijenta i na osnovu dobivenih rezultata postavlja preliminarna dijagnoza, koja se naknadno potvrđuje ili opovrgava laboratorijskim i instrumentalnim pregledima.

Ako su početkom 20. veka metode fizikalnog pregleda bile jedini način da lekar dobije podatke o stanju pacijenta, onda se krajem 20. veka situacija promenila, gotovo svi podaci o fizikalnom pregledu mogu se dobiti instrumentalnim metodama. .

Trenutno, u vezi sa ovim trendom, postepeno se gube veštine fizikalnog pregleda, što je posebno izraženo u zemljama sa dobrom snabdevenošću visokotehnološkom medicinskom opremom. Međutim, ni u ovim zemljama fizički pregled nije izgubio na značaju kao osnovna metoda za utvrđivanje sumnje na bolest. Iskusni kliničar, koristeći samo metode fizičkog pregleda i uzimanje anamneze, u mnogim slučajevima može postaviti ispravnu dijagnozu. Ako je nemoguće postaviti dijagnozu samo na osnovu podataka fizičkog pregleda, provode se dubinska dijagnoza i diferencijalna dijagnoza uz korištenje laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja.

Fizičke metode ponekad daju više informacija od instrumentalnih. Simptomi bolesti, otkriveni kliničkom metodom, primarni su činjenični materijal na osnovu kojeg se gradi dijagnoza.

Prilikom kliničkog pregleda pacijenta, kako su primijetili I. N. Osipov, P. V. Kopnin (1962), vid se najviše koristi, uz pomoć kojeg se vrši pregled. Vizualni podražaji imaju vrlo nizak prag, zbog čega je čak i vrlo mali podražaj već sposoban izazvati vizualne percepcije, koje, zbog neznatnog praga razlike, omogućavaju ljudskom oku da razlikuje povećanje ili smanjenje svjetlosti. stimulans u vrlo maloj količini. Perkusija i auskultacija se zasnivaju na slušnim percepcijama, palpacija i djelimično direktna perkusija na dodir, što omogućava i određivanje vlažnosti i temperature kože. Osjetilo mirisa također može biti od neke važnosti u dijagnozi, a drevni ljekari su čak i okusili prisustvo šećera u urinu kod dijabetesa. Većina simptoma uočenih vidom, poput boje kože, tjelesne građe, grubih promjena na skeletu, osipa na koži i sluznicama, izraza lica, sjaja očiju i mnogih drugih, spadaju u kategoriju pouzdanih znakova.

Opšti pregled:

? Procjena općeg stanja pacijenta
? položaj u krevetu
? Stanje svijesti
? Izraz lica
? godine (po izgledu)
? Fizik (konstitucija)
? Antropometrijski podaci: visina, težina, BMI kg/m2

Termometrija.

? Koža i vidljive sluzokože
? Dlakave kože
? Stanje noktiju
? Status uhranjenosti: potkožna mast
? Edem
? Regionalni limfni čvorovi
? Mišićni sistem
? Skeletni sistem
? zglobova
? Veličina i konzistencija štitne žlijezde
? Procjena nekih neuroloških simptoma

Palpacija(od lat. palpacija"osjećaj") - metoda medicinskog pregleda pacijenta. Kao način proučavanja svojstava pulsa, palpacija se spominje u Hipokratovim spisima. Kao metoda za ispitivanje unutrašnjih organa, palpacija je postala rasprostranjena u Evropi tek od druge polovine 19. veka nakon radova R. Laennec-a, I. Shkoda, V.P. Obrazcova i drugih.

Palpacija se zasniva na taktilnom osjećaju koji proizlazi iz pokreta i pritiska prstiju ili dlana šake koja pipa. Uz pomoć palpacije određuju se svojstva tkiva i organa: njihov položaj, veličina, oblik, konzistencija, pokretljivost, topografski odnosi, kao i bolnost organa koji se proučava.

Razlikovati površinsku i duboku palpaciju. Površinska palpacija se vrši sa jednim ili oba dlana ravno položenim na ispitivano područje kože, zglobova, srca itd. Sudovi (njihovo punjenje, stanje zidova) se pipaju vrhovima prstiju na mjestu njihovog prolaza. Duboka palpacija se izvodi posebnim tehnikama, različitim u proučavanju želuca, crijeva (klizna palpacija, prema Obraztsovu), jetre, slezine i bubrega, rektuma, vagine itd.

Auskultacija(lat. auskultatio) - metoda fizikalne dijagnostike u medicini, veterini, eksperimentalnoj biologiji, koja se sastoji u slušanju zvukova koji nastaju tokom rada organa. Metoda auskultacija bio otvoren René Laennec davne 1816

Auskultacija može biti direktna - nanošenjem uha na organ koji se sluša, i indirektna - korištenjem posebnih uređaja (stetoskop, fonendoskop)

Prilikom pregleda pacijenta ne treba zaboraviti da je osnova dijagnoze anketa i fizički pregled pacijenta. Posebne metode istraživanja imaju samo pomoćnu ulogu. Pregled bolesnika počinje razjašnjavanjem pacijentovih tegoba (i treba ih što potpunije identificirati). Zatim prijeđite na prikupljanje anamneze bolesti i anamneze života. Posebnu pažnju treba obratiti na prisustvo pratećih bolesti. Zatim se prelazi na fizikalni pregled (pregled, palpacija, perkusija, auskultacija). U pravilu, nakon ispitivanja i fizičkog pregleda pacijenta, postaje moguće stvoriti predodžbu o vjerovatnoj dijagnozi.

Upotreba posebnih istraživačkih metoda određuje se prema tome na koju se bolest sumnja kod određenog pacijenta. Ove istraživačke metode potvrđuju ili opovrgavaju početnu dijagnostičku pretpostavku. Pacijentu može biti potrebno, pored neophodnih minimalnih laboratorijskih pretraga (OAC, OAM, test stolice na jaja crva, krv na RW), i biohemijski test krvi, koagulogram, određivanje krvne grupe i Rh faktora, krv i test urina za α -amilaza. Također, prilikom pregleda kirurškog pacijenta (posebno s gnojnom patologijom) važno je provesti kompleks mikrobioloških studija, uključujući mikroskopiju, bakteriološki pregled kako bi se utvrdila osjetljivost izolirane mikroflore na antibiotike.

TO instrumentalne metode istraživanja uključuju endoskopsku, rendgensku, ultrazvuk, kao i tomografiju (kompjutersku i magnetnu rezonancu).

Endoskopske metode istraživanja. 1. Laringoskopija.2. Bronhoskopija.3. Medijastinoskopija.4. Ezofagogastroduodenoskopija.5. Retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) .6. Fibrokolonoskopija.7. Sigmoidoskopija.8. Cistoskopija.9. Laparoskopija.10. Torakoskopija.

Rentgenske metode istraživanja.

1. Minimalno invazivne: 1) fluoroskopija iza paravana 2) radiografija različitih delova tela 3) tomografske metode istraživanja.

2. Invazivne (zahtevaju stroge indikacije, jer daju visok procenat komplikacija): 1) angiografija; 2) perkutana transhepatična holangiografija (PCH); 3) fistulografija; 4) ekskretorna urografija; 5) intraoperativne radiološke metode istraživanja.

Ultrazvučne metode istraživanja. 1. Skeniranje.2. Eholokacija.3. Doplerografija.

59 Povreda abdomena. Klasifikacija. Etiologija i patogeneza. Simptomatologija. Dijagnostika. Liječenje je opći i lokalni.

Klasifikacija povreda abdomena

povreda može biti: mehanička ; hemijski; zraka; kombinovano. S obzirom da se hirurzi uglavnom bave mehanička povreda, u budućnosti ćemo pričati o tome. To uključuje: A. Otvorene povrede (rane). I. Po prirodi oštećenja trbušnog zida. 1. Neprodorne rane abdomena: a) sa oštećenjem samo tkiva trbušnog zida b) sa oštećenjem unutrašnjih organa pod dejstvom sile bočnog udara. 2. Penetrirajuće rane abdomena: a) bez oštećenja unutrašnjih organa; b) sa oštećenjem šupljih organa; c) sa oštećenjem parenhimskih organa; d) sa oštećenjem šupljih i parenhimskih organa; e) sa oštećenjem retroperitonealnih organa i plovila. II. Po mehanizmu primjene i prirodi povrijeđenog predmeta. 1. Povrede oštrim oruđem i predmetima: a) posekotine b) ubodne rane c) ubodne rane d) seckane rane e) razderotine f) ugrizene i skalpirane rane. 2. Prostrelne rane: a) rane od metka, b) rane od metaka, c) geleri. B. Zatvorene povrede. I. Bez oštećenja unutrašnjih organa. II. Sa oštećenjem unutrašnjih organa i krvnih sudova: a) sa oštećenjem parenhimskih organa; b) sa oštećenjem šupljih organa; c) sa oštećenjem šupljih i parenhimskih organa; d) sa oštećenjem retroperitonealnih organa i krvnih sudova. Diferencijalna dijagnoza: Potrebno je dinamički pratiti stanje unesrećenog u bolničkim uslovima.. Kod zatvorene povrede abdomena teško je isključiti oštećenje šupljih ili parenhimskih organa. Dinamičko posmatranje i laboratorijski i instrumentalni pregled žrtve (laparoskopija, laparocenteza kateterom za pipanje, itd.) metode su koje vam omogućavaju da razvijete najbolju opciju liječenja. U sumnjivim slučajevima treba uraditi eksplorativnu laparotomiju.

Simptomi oštećenja parenhimskih organa

Oštećenje jetre. Glavni zadatak je zaustaviti krvarenje, ukloniti zdrobljena neodrživa tkiva, zapakirati ranu omentumom i zašiti. Oštećenje slezene. Uz grubo uništenje organa, on se uklanja. Kod lakših povreda organ se pokušava sačuvati (operacije očuvanja organa). Glavni zadatak je zaustaviti krvarenje. Oštećenje želuca. Kada je zid puknut, ekonomično isecite neodrživa tkiva, nanesite dvospratne svilene šavove u poprečnom pravcu na ranu. Oštećenje duodenuma. Pažljiva revizija, uključujući i stražnji zid crijeva. S malim razmakom, ekonomično izrezati neodrživa tkiva i primijeniti dvokatni svileni šav u poprečnom smjeru. Oštećenje tankog creva. Revizija svih crijevnih petlji. Rupture crijeva (4-5 mm) šivaju se dvoetažnim svilenim šavovima u poprečnom smjeru. Oštećenje debelog creva . Revizija počinje od ileocekalnog ugla. Male pukotine seroznog omotača se šivaju svilenim seroznim šavovima. Oštećenje bubrega. Kod nepotpunih pojedinačnih ruptura parenhima i karlice, sa odvajanjem jednog od polova bubrega indikovane su operacije očuvanja organa.Uz ekstenzivno drobljenje parenhima ili odvajanje bubrega od dovodnih sudova radi se nefrektomija. Oštećenje uretera. Neodrživi rubovi se režu ekonomično, a prohodnost uretera se vraća primjenom kružnih prekinutih catgut šavova na ureter na kateteru.

Liječenje zatvorenih povreda abdomena Prva pomoć

Prva pomoć na bojnom polju (u leziji): vađenje žrtava iz ruševina, čišćenje (po potrebi) usne šupljine i nazofarinksa, vraćanje disanja i srčane aktivnosti, davanje žrtvi horizontalnog položaja, davanje tableta protiv bolova pomoću cijevi za špric. Evakuacija u WFP je hitna.

Prva pomoć

Pored mjera prve pomoći, daju se analgetici i kardiološki lijekovi. U slučaju kombinovanih povreda drugih anatomskih regija (lubanja, grudni koš, udovi), pruža se prva pomoć (pogledajte odgovarajuće odeljke iznad). Evakuacija u WFP na prvom mjestu.

Trenutno se dijagnostička vrijednost, na primjer, auskultacije srca ne suprotstavlja modernoj verziji ultrazvučnog pregleda (ultrazvuka) srca. Svaka metoda ima svoje prednosti i nedostatke, indikacije i kontraindikacije za dijagnostičku primjenu. U određenoj fazi razvoja medicine, kada su u doba visoko razvijene fizikalne dijagnostike metode instrumentalne dijagnostike, koje su za to vrijeme bile nesavršene, postupno počele da se uvode, počelo se raspravljati o primatu oba smjera. Međutim, pravi medicinski i dijagnostički rad pokazao je vitalnu potrebu za kombinacijom fizikalnih i instrumentalnih metoda istraživanja.

Fizikalne metode pregleda pacijenta uključuju: pregled (pregled), palpaciju (palpaciju), perkusiju (tapkanje) i auskultaciju (slušanje).

Trebali biste se zaustaviti na mjestu općeg pregleda u algoritmu proučavanja pacijenta. Pregled gotovo uvijek prethodi svim kasnijim istraživačkim metodama, jer uz pomoć njega liječnik rješava niz primarnih zadataka koji ga usmjeravaju u daljnjim dijagnostičkim radnjama. Na primjer, prisilni položaj pacijenta u krevetu koji se otkrije tokom pregleda navodi na razmišljanje o nekoliko bolesti, a zatim se fizikalnim metodama konkretizuje specifično stanje.

Pregled pacijenta

Stanje svijesti

Kod kritično bolesnih pacijenata procjenjuje se njihova svijest. U blažim slučajevima jasno je kada je pacijent jasno orijentisan u vremenu i služi se, komunikativan je, adekvatno odgovara na pitanja. Postoje četiri stepena oštećenja svesti:

konfuzija, kada pacijent razumno odgovara na postavljena pitanja, ali odgovori zvuče sporo;
stupor, ili zapanjujući;
stupor (omamljenost);
komu karakterizira potpuni gubitak svijesti. Teški, ponekad ireverzibilni poremećaji cerebralne cirkulacije (cerebralna krvarenja, vaskularna tromboza) uzrokuju cerebralnu komu. Sve kome imaju ozbiljnu nepovoljnu životnu prognozu, najčešće ireverzibilnu.

Suprotna varijanta razmatranih poremećaja svijesti je ekscitacija centralnog nervnog sistema uzrokovana iritativnim poremećajima svijesti. U početku je pacijent nemiran, uzbuđen, pretjerano reaguje na okolinu, a u budućnosti njegove ideje o svijetu i drugima mogu biti iskrivljene. Kod dubljih poremećaja svijesti dolazi do delirijuma (delirijuma) u kojem nastupa ekstremni stepen uzbuđenja: bolesnik pokušava pobjeći iz odjeljenja, pobjeći negdje, potpuno iskrivljene predstave koje ne odgovaraju stvarnosti], halucinacije tzv. , pojavljuju se u njegovom umu.

Izraz lica

Izraz lica može biti normalan, miran ili imati crte koje se povećavaju tokom bolesti (na primjer, patnja, "mitralno lice" itd.). Lice koje pate ponekad se naziva Hipokratovim licem. Uočava se kod bolesnika s difuznim peritonitisom, perforacijom crijeva ili želuca, crijevnom opstrukcijom, u agonalnom stanju. Istovremeno, sve crte lica su zašiljene, očne duplje su upale, zatamnjene, ugašene oči, male kapljice znoja vire na čelo.

Svojevrsno "mitralno lice" pacijenata sa defektima bikuspidnih zalistaka, češće mitralnom stenozom (MS). Mladalačka je (hipoksija tkiva), blago edematozna, plavog rumenila, ljubičastoplave boje usana, vrha nosa i ušnih školjki.

Lice pacijenta sa Gravesovom bolešću (tireotoksikozom) izgleda neobično. Odlikuje se bogatstvom izraza lica, izuzetnom živahnošću. Javljaju se ispupčene oči (egzoftalmus), neobičan sjaj u očima, lice je ljutito, nadraženo, a ponekad i uplašeno.

Koža i sluzokože

Prilikom pregleda utvrđuje se boja kože, ožiljci, promjene na liniji kose i noktiju, koji su kožni derivati, kao i prisustvo oštećenja kože u vidu dekubitusa ili trofičnih čireva. Palpacija omogućava procjenu stepena suhoće ili vlažnosti kože i turgora.

Crvena obojenost kože (difuzna ili mrljasta) kao fiziološka pojava nastaje pod uticajem emocionalnog uzbuđenja, osjećaja ljutnje ili srama. Patološka, prolazna crvena boja kože javlja se uz povišenu temperaturu i obično je praćena sjajem u očima (groznično lice). Kao trajna pojava, crvena boja s ljubičasto-plavkastom nijansom uočena je kod policitemije, praćena naglim povećanjem broja eritrocita u perifernoj krvi (iznad 5-6 x 1012 u 1 mm 3).

Ograničena hiperemija na različitim dijelovima tijela javlja se kod erizipela. Često se na toj pozadini razvija flegmon.

Plavkasta boja najčešće je posljedica povećanog sadržaja sniženog hemoglobina u krvi. Pri trovanju nekim otrovima (nitrobenzen i dr.), hemoglobin se pretvara u methemoglobin, što uzrokuje razvoj cijanoze.

Osip na koži. Brojne uobičajene bolesti unutarnjih organa, kao i akutne infekcije, popraćene su pojavom osipa na koži, koji se odlikuju određenom originalnošću. Ovo crvenilo je eritem (eritem), ograničenije područje je mrlja (makula), rozeola (roseola), nodula (papula), mjehur (vesicula), apsces (pustula), mjehur (urtikarija), mala, punktata krvarenja na koži ( petehija). Precizno prepoznavanje kožnih osipa ima vrlo značajnu dijagnostičku vrijednost u praksi infektologa. Kod alergijskih reakcija na različite alergene (kućni, prehrambeni, medicinski) javljaju se različiti, izrazito slični gore navedenim osipi. Najčešće se manifestiraju u obliku takozvane urtikarije.

petehijalni osip(često obilna i gusta) javlja se kod bolesti koje su kombinovane u grupi hemoragijske dijateze. To uključuje esencijalnu trombocitopeniju, Werlhofovu bolest, hemoragični vaskulitis ili Shenlein-Genochovu bolest, itd. Na ekstremitetima, osip je obično simetričan, masivan, gust (podsjeća na čarapu).

Odvojene vezikule (vezikule) mogu se pojaviti kao izolirani osip na licu, usnama i krilima nosa. Takvi osipovi se nazivaju "herpes" (herpes).

Kada se rane zacijele primarnom intencijom, formiraju se linearni ožiljci, a kada se zacijele sekundarnom namjerom formiraju se zvjezdasti, široki, pigmentirani ožiljci nepravilnog oblika. Ponekad ožiljci imaju pojavu malih svijetlih linija u predjelu bočnih dijelova trbuha kod porođajnih žena, češće kod rađala više puta (striae gravidarum).

Elastičnost kože. Nakon pregleda kože treba pristupiti palpaciji i određivanju turgora, odnosno elastičnosti kože, koja se utvrđuje razvojem potkožnog masnog tkiva. Normalna koža je elastična. Gubitak elastičnosti kože kao fiziološki fenomen javlja se kod starijih osoba. U drugim slučajevima, ovo je patološki znak, koji se opaža kod teške iscrpljenosti (kaheksija), dehidracije pacijenta u pozadini obilnog proljeva i povraćanja (kolera, itd.).

Promjena linije kose. Prilikom opšteg pregleda pacijenta, od značaja je stepen razvijenosti dlaka na mestima gde je njihovo prisustvo manifestacija sekundarnih polnih karakteristika. Kod žena je rast dlaka ograničen na stidno područje. Muški tip rasta dlačica kod žena, kao i rast dlaka na neuobičajenim mjestima (lice, prsa) - takozvani hirzutizam - ukazuje na endokrinu patologiju. Kod nedostatka gvožđa javlja se anemija, suvoća i lomljiva kosa, kao i njihova rana seda kosa.

Mijenjanje noktiju. Uz niz bolesti unutarnjih organa, uočava se promjena ploča nokta. Normalno, nokat ima ružičastu boju, sjajnu konveksnu površinu, bez pruga. Kod anemije uzrokovane nedostatkom željeza, zbog promjena u aktivnosti enzima ćelijskog disanja koji sadrže željezo u pločama nokta, nokti postaju tanji, postaju tupi i lomljivi, te postaju prugasti (koilonihija). Kod infektivnog endokarditisa (IE), ploča nokta poprima karakteristike kandže ptice grabljivice, dramatično mijenjajući svoj oblik.

Slične promjene na noktima mogu nastati i tokom dužeg rada s metalom.

Stanje napajanja. Ovaj koncept podrazumijeva stepen razvijenosti potkožnog sloja. Za procjenu se koristi metoda palpacije - određuje se debljina kožnog nabora na trbuhu, pored pupka. Normalno, ovaj nabor ne bi trebao biti veći od 2 cm. Kod gojaznosti se njegova debljina povećava, s iscrpljenošću, gubitkom težine, naprotiv, smanjuje se i može potpuno izostati.

Edem

Ako pritisnete na područje kože koje se nalazi iznad površine kosti, tada se formira udubljenje i rupa), koja traje neko vrijeme nakon uklanjanja prsta koji pritiska. Edem može biti gust i labav. Lagani stepen otoka, u kojem nema jasnog udubljenja od pritiska prsta, naziva se pastoznost. Edem svih vlakana naziva se anasarka (anasarca).Postoji periferni i abdominalni edem (ascites, hidrotoraks i hidroperikard). Mogu biti srčani (srčana insuficijencija), bubrežni (patologija bubrega), gladni (pothranjenost). Potrebno je znati razlikovati edem prema kliničkim znakovima.

Limfni čvorovi

Značajnu dijagnostičku vrijednost u procesu općeg pregleda ima procjena limfnih čvorova koji se nalaze u potkožnom masnom sloju. Obično se ne mogu opipati. Kod nekih bolesti unutrašnjih organa povećavaju se limfni čvorovi i mogu se opipati. Meka konzistencija čvorova ukazuje na svjež, aktivan patološki proces u njima, gust - o sklerozi (fibrozi) čvorova - njihovom klijanju vezivnim tkivom. Tuberoznost čvorova, uz njihovu gustu konzistenciju, karakteristična je za maligne neoplazme (metastaze).

Thyroid

Normalno, štitna žlijezda se ne može opipati. Njegovo povećanje (gušavost), uz ispupčene oči (egzoftalmus) i tahikardiju, odnosi se na karakteristične manifestacije tireotoksikoze (Gravesova bolest). Uvećana štitna žlijezda se palpira palčevima i II-III prstima obje ruke, koji se nalaze na prednjoj površini vrata u štitnoj žlijezdi, od pacijenta se traži da otpije gutljaj - tada se jasno definira.

zglobova

Objektivni pregled zglobova počinje njihovim pregledom, tokom kojeg se mijenjaju konfiguracija, prisutnost funkcionalnih ograničenja pri kretanju, stanje tkiva koje okružuje zglobove, boja i priroda kože preko zgloba, te oticanje zgloba. uspostavljaju se okolna područja.

Jedan od najvažnijih znakova je promjena normalne konfiguracije zglobova.

Opšti pregled se završava procjenom nekih neuroloških simptoma. U ovom slučaju se procjenjuje stanje zenica: njihova veličina, simetrija, reakcija na svjetlost, koja se može promijeniti s određenim patološkim procesima u centralnom nervnom sistemu. Nadalje, determiniran je dermografizam (bijeli, crveni, brzo ili sporo napredujući), koji vrlo grubo karakterizira prevlast simpatičkih i parasimpatičkih (vagalnih) autonomnih reakcija. U tu svrhu povlači se linija bilo kojim predmetom duž prednje površine grudnog koša i procjenjuje se boja rezultirajuće pruge. Konačno, potrebno je provjeriti simptom ukočenog vrata i Kernigov simptom, koji je češći u neurološkoj praksi i, kao pozitivan, ukazuje na „zainteresovanost“ kičmenih membrana. Da bi procijenio ukočenost potiljačnih mišića, doktor podiže pacijentovu glavu s obje ruke, određujući stupanj otpora stražnjih cervikalnih mišića, koji inače nema. U slučaju pozitivnog simptoma, osjeća izrazit mišićni otpor.

Objektivni pregled pacijenta, pored opšteg pregleda, uključuje i neke posebne (dodatne) metode istraživanja. Među metodama od opšteg značaja treba izdvojiti antropometriju i termometriju.

Antropometrija i termometrija

Kod mnogih zaraznih bolesti, vrsta groznice ostaje ista tokom skoro čitavog perioda bolesti, kod drugih se može menjati iz dana u dan (groznica pogrešnog tipa). Ova vrsta groznice je moguća sa sepsom, eksudativnim pleuritisom itd. Često se telesna temperatura povećava i pada nekoliko puta tokom dana, a svaki put raspon prelazi 2-4°C. Takve fluktuacije temperature, koje uvelike iscrpljuju pacijenta, nazivaju se hektigeska ili iscrpljujuća groznica. Javlja se kod sepse, gnojnih plućnih bolesti i nekih teških oblika tuberkuloze.

Ovaj klasični stadij je drastično poremećen ranom upotrebom antibiotika za zarazne i unutrašnje bolesti. Pad tjelesne temperature može biti brz, kritičan, praćen obilnim znojenjem. Uz to, moguće je postepeno (litičko) snižavanje temperature u trajanju od nekoliko dana.

Stručno prikupljena anamneza i detaljan opći pregled pacijenta igraju važnu ulogu u postavljanju preliminarne dijagnoze – stvaranju razumne preliminarne dijagnostičke hipoteze. Obje ove metode su važne i međusobno se nadopunjuju, doprinoseći objektivnoj procjeni određenih patoloških stanja. Student razumije osnove ovih metoda, navikava se na sistematizaciju činjenica i tek vremenom, postajući iskusan ljekar šireg pogleda, dobija sve mogućnosti za njihovu aktivnu upotrebu za ispravno prepoznavanje određene bolesti. Verovatno je Ksenofan bio u pravu kada je još 500. godine p.n.e. e. je napisao da je "doktor sav vid, sav sluh i razmišljanje." Svako upoznavanje s pacijentom uvijek počinje prikupljanjem anamneze i njenim općim pregledom. To određuje njihovu posebnu vrijednost i značaj među ostalim dijagnostičkim metodama.

metodom udaraljki

Metodu udaraljki predložio je 1761. austrijski liječnik L. Auenbrugger. Jedan i | hipoteza za otkriće metode je da je otac budućeg doktora bio pivar i da je tapkanjem određivao nivo piva u zatvorenim bačvama. Ovo je bio asocijativni trenutak u razmišljanju mladog doktora koji je krenuo da odredi nivo tečnosti u pleuralnoj šupljini. Dokazana istorijska činjenica je dugogodišnje nepriznavanje metode od strane kolega. Tek 1808. godine, radom poznatog francuskog lekara J. Corvisarta, metoda udaraljki je „reanimirana“ i postala je rasprostranjena širom sveta. U početnoj fazi primjene rendgenskih zraka u dijagnostičkom radu pojavile su se određene sumnje u preporučljivost perkusije. Već tada se formiralo mišljenje da je metoda indikativna, ali jednostavnost i opšta dostupnost njene primjene čine je nezamjenjivom za inicijalni pregled pacijenta.

Neophodno je vladati tehnikom udaraljki. Ako su osnivači metode udarali prstima sklopljenim u prst direktno preko tijela pacijenta, onda je u narednim godinama bilo moguće poboljšati točnost metode uvođenjem tehnike tapkanja posebnim udarnim čekićem i plesimetrom - tankim ploča postavljena na kožu preko područja koje se proučava.

Sljedeća faza u razvoju tehnike tapkanja bila je upotreba metode udaraljke prst-prst, kada ulogu čekića igra kažiprst desne ruke, a ulogu plesimetra je srednja falanga treći prst leve ruke. To je trenutno najčešće korištena tehnika udaraljki.

U alternativnom redoslijedu treba spomenuti tehniku udaraljki koju je razvio profesor F. G. Yanovsky, koji je predložio udaraljke jednim prstom. Sastoji se od udaranja direktno po koži savijenim prstom.Nije zaboravljena metoda profesora V.P.Obrazcova, kada se perkusija izvodi uz neku vrstu klika, usled klizanja II prsta sa bočne površine III prsta.

Fizička utemeljenost udaraljki zasniva se na različitoj sposobnosti proučavanih struktura i tkiva da provode vibracije koje nastaju pri tapkanju. Štaviše, treba imati na umu da nemamo priliku osjetiti razliku između zvuka koji odlazi iz prsta plesimetra duboko u tijelo i vibracija koje se vraćaju na prst plesimetra nakon odgovarajuće transformacije u osnovnim strukturama. Upravo je taj trenutak ključ za razumijevanje akustičnih i taktilnih (plesimetrom prstiju) osjeta. Kako bi se poboljšala taktilna percepcija, predložena je minimalna ili najtiša tehnika udaraljki. Jačina tona udaraljki kod ove vrste udaraljki jedva premašuje prag njene čujnosti, pa je pojam "nadpragove udaraljke" njegov sinonim.

Kod perkusiranja po površini ljudskog tijela mogu se razlikovati tri vrste perkusionog tonusa: femoralni (određuje se iznad mišićne mase), gastrointestinalni (detektuje se iznad mjesta nakupljanja plinova) i plućni (određen iznad površine pluća).

Detaljno proučavanje primjene perkusione metode u kliničkoj praksi prikazano je u odgovarajućim poglavljima udžbenika.

Metoda auskultacije

Istorija ove istraživačke metode seže još od Hipokrata, u čijim je spisima opisana buka koja nastaje kada se bolesnik sa piopneumotoraksom potrese. U svom modernom obliku, metodu je predložio liječnik Napoleona Bonapartea, francuski liječnik Rene Laennec 1818. Kao iu slučaju otkrića metode udaraljki, i ovdje su asocijativni momenti igrali određenu ulogu. Sljedeća priča, koja je prethodila otkriću metode, došla je do sadašnjosti: Laennec je, vozeći se ulicama Pariza, skrenuo pažnju na igru djece – jedno lagano lupkalo po kraju suve drvene grede, drugo dijete se zabavljalo slušajući tapkanje sa suprotne ivice. Druga verzija predlaže metalnu cijev umjesto drvene grede, a šapat jednog od djece kao izvor vibracija, što je s oduševljenjem doživjelo drugo dijete koje je stavilo uvo na suprotni kraj cijevi. Pripremljen dugogodišnjom medicinskom praksom za percepciju fundamentalno novih informacija, R. Laennec je shvatio da je moguće napraviti uređaj koji bi bio u stanju da prenosi zvuk od površine pacijentovog tijela do uha istraživača. Prvi stetoskop bio je list debelog papira umotan u cijev. Dvije godine kasnije, Laennec je napravio izvještaj na Francuskoj akademiji nauka o dijagnostičkoj primjeni auskultacijske metode kod bolesti srca i pluća. U narednim godinama akumulirana je ogromna količina kliničkog materijala o primjeni metode, a napravljene su i brojne modifikacije stetoskopa.

Fizička osnova metode auskultacije je ^! sposobnost ljudskog uha da percipira vibracije u opsegu od 16 do 20.000 Hz, koje nastaju tokom rada srca, pluća i drugih struktura. Ljudski organ sluha je u stanju maksimalno razlikovati zvukove frekvencije od oko 2000 Hz, smanjenje frekvencije za 50% dovodi do smanjenja osjetljivosti za istu količinu. Maksimalna energija srčanih tonova je u nepovoljnom opsegu za percepciju ljudskog uha. Druga karakteristika subjektivne percepcije je činjenica da se slab zvuk nakon jakog zvuka teško percipira. Ovo je važno prilikom auskultacije srca, kada se nakon relativno glasnih srčanih tonova i sistoličkog šuma čuje slab dijastolni šum, koji se zbog neiskustva ljekara početnika često može propustiti. Između membrane fonendoskopa, pritisnute na kožu iznad organa koji se proučava, i bubne opne istraživača, nastaje zatvoreni stup zraka koji je sposoban prenijeti vibracije kože na organ sluha. Razvoj konstruktivnog razvoja modernih stetofonendoskopa ima za cilj smanjenje izobličenja i slabljenja zvuka, smanjenje količine stranog šuma i povećanje pogodnosti uređaja.

Prije kupovine stetofonendoskopa, ljekar treba imati na umu da će se ovaj instrument koristiti dugi niz godina. Zatim se odlučuje o pitanju odgovara li veličina maslina obliku vanjskog slušnog kanala: opruga koja spaja masline mora biti dovoljne snage, ali ne mora vršiti pritisak na uši. Fleksibilna cijev bi trebala biti optimalne dužine, jer je predugačka cijev neudobna i stvara strane zvukove, a prekratka čini nepotrebno savijanje nad krevetom pacijenta.

Tokom auskultacije, prostoriju treba držati što je moguće tiše. Niska temperatura zraka može uzrokovati da se pacijent ohladi, drhti u tijelu, što će dovesti do slušanja artefakata. Auskultacija teških ležećih bolesnika (posebno stražnjih dijelova pluća) značajno je otežana neizbježnim prisustvom velikog broja stranih zvukova. Jedini način da se poboljša rezultat studije je stjecanje iskustva u pregledu takvih pacijenata.

Aktivnosti koje obavlja ljekar u cilju postavljanja dijagnoze. Sve metode koje se odnose na fizikalni pregled sprovodi lekar direktno svojim čulima. To uključuje:

Trenutno, u vezi sa ovim trendom, postepeno se gube veštine fizikalnog pregleda, što je posebno izraženo u zemljama sa dobrom snabdevenošću visokotehnološkom medicinskom opremom. Međutim, ni u ovim zemljama fizički pregled nije izgubio na značaju kao osnovna metoda za utvrđivanje sumnje na bolest. Iskusni kliničar, koristeći samo metode fizičkog pregleda i uzimanje anamneze, u mnogim slučajevima može postaviti ispravnu dijagnozu. Ako je nemoguće postaviti dijagnozu samo na temelju podataka fizičkog pregleda, dubinska dijagnoza i diferencijalna dijagnoza provode se laboratorijskim i instrumentalnim metodama istraživanja (vidi također).

dodatnu literaturu

Kukes V.G., Marinin V.F., Reutsky I.A., Sivkov S.I. Medicinske dijagnostičke metode. - M. : Geotar-Media, 2006. - 720 str.
Larinsky N.E., Abrosimov V.N. Istorija fizičke dijagnoze u biografijama, portretima i činjenicama. - Rjazanj, 2012. - 500 str.
Tetenev F.F. Metode fizikalnog istraživanja u klinici unutrašnjih bolesti. - Tomsk: Tomsk State. un-t, 2001. - 391 str.

Ovo

Duboki limfni čvorovi (LN) se mogu palpirati samo kada su jako uvećani. U njihovom proučavanju potrebno je koristiti instrumentalne metode - radiografiju, limfografiju, laparo- ili medijastinografiju, ultrazvučnu eholokaciju.

U grudnom košu, glavni su interkostalni, torakalni, dijafragmalni, prednji i zadnji medijastinalni, bronhijalni, bronhopulmonalni, plućni i traheobronhijalni limfni čvorovi.

U trbušnoj šupljini nalaze se mezenterična, želučana (na maloj i velikoj krivini želuca), pankreasno-slezena, hepatična, celijakija, paraaortna, LU.

U zdjelici su lokalizirani vanjski i unutrašnji ilijačni, sakralni i lumbalni čvorovi. Sakupljaju limfu iz donjih ekstremiteta i karličnih organa, uključujući i genitalije.

Uz povećanje paratrahealnih limfnih čvorova, može doći do stagnacije u gornjem dijelu tijela; pareza freničnog i starosnog živca (može biti na pozadini kašlja, otežano gutanje, promuklost ili afonija, štucanje). Povećanje medijastinalnog LU može se indirektno suditi prema sljedećim simptomima:

Koranyi de la Campa - tupost nad spinoznim nastavkom ispod 3. torakalnog pršljena kod dojenčadi i ispod 4.-6. - kod starije djece.

D΄Espina - prisustvo bronhofonije ispod 2.-3. torakalnog pršljena, prisustvo glasnog trahealnog disanja kod novorođenčadi iznad 5.-6. pršljenova.

Zdjele Filatov-Filosofov - tupost na dršci grudne kosti i na njegovim stranama.

Povećanje retroperitonealnih limfnih čvorova uzrok je bolova u leđima.

Uz povećanje abdominalne LU moguće su bolovi u trbuhu, poremećaji mokrenja, mučnina, crijevna opstrukcija i oticanje nogu. Metoda palpacije mezenteričnih limfnih čvorova opisana je u odjeljku o proučavanju organa za varenje.

PROUČAVANJE LOKOMOTORNOG SISTEMA

Osteo-zglobni sistem

Opšti pregled

Prilikom pregleda djeteta sa sumnjom na bolest mišićno-koštanog sistema, pedijatar obraća pažnju na stanje mišićno-koštanog sistema u cjelini, procjenjujući usklađenost visine pacijenta s njegovim godinama i proporcijama tijela, kao i omjerom različitih odjela. i dijelovi skeleta (na primjer, veličina glave i cijelog tijela, udovi i trup, lica i moždani dijelovi lubanje). Osim toga, uzimaju se u obzir karakteristike djetetove statike i motoričkih sposobnosti (prisustvo ili odsustvo hromosti, "pačji hod"). Bol u zahvaćenom zglobu može dovesti do takozvane poštedne hromosti.

Nakon opšteg pregleda, lekar prelazi na detaljniji pregled pojedinih delova tela. U ovom slučaju određuju se dimenzije i oblik lubanje, omjer njezinih dijelova lica i mozga. Kod novorođenčeta i djeteta u prvim mjesecima života moždani dio je znatno razvijeniji u odnosu na dio lica. Štoviše, lubanja se sastoji od parnih i nesparenih (okcipitalnih) kostiju, odvojenih jedna od druge šavovima. Potonji se zatvaraju do kraja neonatalnog perioda, ali potpuno zarastu tek do školske dobi. Na mjestima spajanja kostiju lubanje nalaze se fontanele: velika - između čeone i tjemene kosti (njegova normalna veličina kod novorođenčeta nije veća od 2,5--3 cm kada se mjeri između ivica kostiju; zatvara se u dobi od 1-1,5 godina), mala - - između parijetalne i okcipitalne kosti (zatvorena do rođenja kod 75% zdrave djece, kod ostalih se zatvara do kraja 3. mjeseca), bočna - dva sa svake strane (otvoreno nakon rođenja samo kod nedonoščadi).

Palpacija glave se vrši sa obe ruke. U tu svrhu se palčevi stavljaju na čelo, dlanovi na sljepoočne regije, nakon čega se srednjim i kažiprstom pregledaju tjemene kosti, okcipitalna regija, šavovi i fontanele, stanje šavova (divergencija, usklađenost) se nužno procjenjuje.

Palpacijom ovih potonjih utvrđuje se njihova veličina (razmak između dvije suprotne strane), nivo (ispupčenje ili uvlačenje), napetost (tvrdoća, mekoća, elastičnost), stanje rubova (gustina, savitljivost, nazubljenost).

Palpacijom kostiju lubanje može se otkriti bol, omekšavanje kostiju, što se posebno dobro otkriva u predjelu ljuski okcipitalne kosti.

Promjene u obliku lubanje mogu biti vrlo različite prirode. Subakutni tok rahitisa prati rast osteoidnog tkiva kostiju lubanje i formiranje "olimpijskog čela", "kvadratne" glave. Otvorene bočne, uvećane velike i male fontanele, savitljivi ili divergentni šavovi mogu ukazivati na hidrocefalus. Prerano zatvaranje velike fontanele i spajanje šavova mogu biti individualna karakteristika, a ponekad su uzrok mikrocefalije i kraniostenoze.

Zatim procijenite broj i stanje djetetovih zuba. Kod zdrave dece zubi počinju da izbijaju od 6-7. meseca života. Štaviše, prvo se pojavljuju mliječni zubi: dva unutrašnja donja i gornja sjekutića, zatim dva vanjska gornja i donja sjekutića (do godine izbije svih 8 sjekutića), sa 12-15 mjeseci pojavljuju se prednji mali kutnjaci (premolari), sa 18-- 20. - očnjaci, a sa 20-24 mjeseca - stražnji pretkutnjaci. Do 2 godine formira se kompletan set - 20 mliječnih zuba. Izbijanje trajnih i promjena mliječnih zuba odvija se sljedećim redoslijedom: sa 5-7 godina pojavljuju se veliki kutnjaci (kutnjaci), 7-8 - unutrašnji, 8-9 - vanjski sjekutići, 10-11 - prednji, 11 - 12 - zadnji premolari i drugi kutnjaci, u dobi od 19-25 godina - umnjaci (ponekad i potpuno odsutni). Kršenje ovog reda najčešće je povezano s razvojem rahitisa. Kod djece sa povećanom reaktivnošću nicanje zubića ponekad je praćeno poremećajima spavanja, subfebrilnom temperaturom i poremećajem stolice.