Повишено налягане в коремната кухина. Норма и нива на увеличение

Под напрежениепо-малко от 10 mm Hg сърдечен дебити кръвното налягане са нормални, но чернодробният кръвоток спада значително; с интраабдоминално налягане 15 mm Hg. неблагоприятни, но лесно компенсируеми сърдечно-съдови прояви; интраабдоминално налягане 20 mm Hg. може да причини нарушена бъбречна функция и олигурия и повишаване до 40 mm Hg. води до анурия. При някои пациенти отрицателните ефекти от повишаване на вътреабдоминалното налягане не са изолирани, а са свързани със сложни, взаимозависими фактори, от които хиповолемията е най-значимата, което от своя страна изостря ефектите от повишаване на вътреабдоминалното налягане.

Защо не се срещнахте интраабдоминална хипертонияи абдоминален компартмент синдром преди?

Защото не знаеха, че съществуват! Всяко увеличение на обем на органа коремна кухина или ретроперитонеалното пространство води до повишаване на интраабдоминалното налягане. Клинично се наблюдава високо интраабдоминално налягане, когато различни ситуации: постоперативно интраабдоминално кървене след абдоминална съдови операцииили големи интервенции (като чернодробна трансплантация) или коремна травма, свързана с съдов оток, хематом или тампонада на корема; тежък перитонит, както и при използване на пневматичен противошоков костюм и интензивен асцит при пациенти с цироза на черния дроб. Инсуфлацията на газ в коремната кухина по време на лапароскопски процедури е най-честата (ятрогенна) причина за интраабдоминална хипертония.

Тежкият чревен оток е описан като последица от масово заместване на течности. с извънкоремна травма.

Имайте предвид, че болестното затлъстяване и бременността са хронични форма на интраабдоминална хипертония; различни прояви, свързани с такива състояния (напр. хипертония, прееклампсия), са характерни за ИАХ.

Имайте предвид, че всичко, което може причиняват интраабдоминална хипертонияи AKC, не зависи от причиняващите съставки. Възможно е и „запушване“ с изпражнения:

Приета е възрастна пациентка с нарушена периферна перфузия, BP 70/40 mm Hg, дихателна честота 36 в минута. Коремът й е силно уголемен, дифузно болезнен и напрегнат. Ректален прегледразкри голям броймека изпражнения. Урея в кръвта 30 mg% и креатинин 180 µmol/l. Анализът на кръвния газ показа метаболитна ацидоза с рН 7,1. интраабдоминално налягане 25 cm wg. След декомпресивна лапаротомия и резекция на значително разширено и частично некротично ректосигмоидно дебело черво настъпи възстановяване.

Само преди няколко години бихме описали този пациент като страдащ от "септичен" шок поради " исхемия на дебелото черво". Бихме взели съдов колапси ацидоза до последствията от ендотоксичен шок. Но днес ни е ясно, че отрицателен ефект, създадена от екстремно разширяване на ректума и водеща до сърдечно-съдови и дихателна недостатъчност, представлява типичен ACS, който от своя страна уврежда висцералната перфузия и изостря колоректалната исхемия. Ректалното освобождаване и коремната декомпресия бързо преминаха тежко физиологични проявиабдоминална хипертония.

Разбиране на тази интраабдоминална хипертонияе "истински проблем", ние въвеждаме измерването на интраабдоминалното налягане (IAP) в нашата ежедневна клинична практика.

Имам точни числа WAP, трябва да се измери. Директно в коремната кухина налягането може да се измерва с лапароскопия, перитонеална диализа или с лапаростомия (директен метод). Към днешна дата директният метод се счита за най-точен, но използването му е ограничено поради висока цена. Като алтернатива са описани индиректни методи за наблюдение на IAP, които включват използването на съседни органи, граничещи с коремната кухина: пикочен мехур, стомах, матка, ректум, долна празна вена.

Понастоящем „златният стандарт“ за индиректно измерване на IAP е използването на Пикочен мехур. . Еластичната и силно разтеглива стена на пикочния мехур с обем не повече от 25 ml действа като пасивна мембрана и прецизно предава натиска към коремната кухина. Този метод е предложен за първи път от Kron et al. През 1984г. За измерване той използва обикновен уринарен катетър на Foley, през който се инжектират 50-100 ml стерилен физиологичен разтвор в кухината на пикочния мехур, след което той прикрепя прозрачен капиляр или линийка към катетъра на Foley и измерва интравезикалното налягане, като взема срамната артикулация като нула. Въпреки това, използвайки този метод, беше необходимо системата да се сглобява наново за всяко измерване, което висок рисквъзходяща инфекция на пикочните пътища.

Понастоящем са разработени специални затворени системи за измерване на интравезикалното налягане. Някои от тях се свързват с инвазивен датчик за налягане и монитор (AbVizer tm), други са напълно готови за използване без допълнителни инструментални принадлежности (Unomedical). Последните се считат за по-предпочитани, тъй като са много по-лесни за използване и не изискват допълнително скъпо оборудване.

При измерване на интравезикалното налягане скоростта на приложение на физиологичния разтвор и неговата температура играят важна роля. Тъй като бързото въвеждане на студен разтвор може да доведе до рефлексно свиване на пикочния мехур и повишаване на нивото на интравезикалното и, следователно, интраабдоминалното налягане. Пациентът трябва да е в легнало положение, на хоризонтална повърхност. Освен това адекватна анестезия на пациента в постоперативен периодпоради отпускането на мускулите на предната коремна стена, ви позволява да получите най-точните числа на IAP. .

Фигура 1. Затворена система за дългосрочно наблюдение на IAP със сонда и монитор

Фигура 2. Затворена система за дългосрочно наблюдение на IAP без допълнително оборудване

Доскоро един от нерешените проблеми беше точното количество течност, инжектирано в пикочния мехур, необходимо за измерване на IAP. И днес тези цифри варират от 10 до 200 мл. На този въпрос са посветени много международни проучвания, резултатите от които показват, че въвеждането на около 25 ml не води до нарушаване на нивото на интраабдоминалното налягане. Какво беше одобрено от помирителната комисия по проблема SIAG през 2004 г.

Противопоказание за използването на този метод е увреждане на пикочния мехур или компресия от хематом или тумор. В такава ситуация интраабдоминалната хипертония се оценява чрез измерване на вътрестомашното налягане.

ИНТРАБДОМИНАЛНА ХИПЕРТОНИЯ (IAH)

Към днешна дата в литературата няма консенсус относно нивото на IAP, при което се развива IAH. Въпреки това през 2004 г. на конференцията на WSACS AHI беше дефинирано като: това е постоянно повишаване на IAP до 12 mm Hg. и повече, което се определя чрез три стандартни измервания с интервал от 4-6 часа.

Точното ниво на IAP, което се характеризира като AHI, остава въпрос на дебат и до днес. В момента, според литературата, праговите стойности на AHI варират от 12-15 mm Hg. [25, 98, 169, 136]. Проучване, проведено от Европейския съвет за интензивни грижи(ESICM) и Съвета за управление на интензивни грижи SCCM) (( www.wsacs.org.survey.htm), който включва 1300 респонденти, показва, че 13,6% все още нямат представа за AHI и отрицателното въздействие на увеличения IAP.

Около 14,8% от анкетираните смятат, че нивото на IAP е нормално 10 mm Hg, 77,1% определят AHI на ниво 15 mm Hg. Чл., И 58% - SIAG на ниво 25 mm Hg.

Многобройни публикации описват ефекта на интраабдоминалната хипертония върху различни системиоргани в по-голяма или по-малка степен и на целия организъм като цяло.

През 1872 г. E.Wendt е един от първите, които съобщават за феномена на интраабдоминална хипертония, а Emerson H. показва развитието на множествена органна недостатъчност (MOF) и високата смъртност сред експерименталните животни, които изкуствено увеличават налягането в коремната кухина. кухина.

Въпреки това, широкият интерес на изследователите към проблема с повишената интраабдоминална се проявява през 80-те и 90-те години на XX век.

Интересът към интраабдоминалното налягане (IAP) при критично болни пациенти постоянно нараства. Вече е доказано, че прогресията на интраабдоминалната хипертония при тези пациенти значително повишава смъртността.

Според анализа на международни проучвания, честотата на ИАХ варира значително [136]. При перитонит, панкреатична некроза, тежка съпътстваща коремна травма има значително повишаване на интраабдоминалното налягане, докато синдромът на интраабдоминална хипертония (IAH) се развива при 5,5% от тези пациенти.

Къркпатрик и др. ) разграничават 3 степени на интраабдоминална хипертония: нормална (10 mm Hg или по-малко), повишена (10-15 mm Hg) и висока (повече от 15 mm Hg). M. Williams и H. Simms) считат за повишено интраабдоминално налягане повече от 25 mm Hg. чл.д Мелдрум и др. разпределят 4 степени на повишаване на интраабдоминалната хипертония: I ст. - 10-15 mm Hg. чл., II чл. - 16-25 mm Hg. чл., III чл. - 26-35 mm Hg. чл., IV чл. - повече от 35 mm Hg. Изкуство.

СИНДРОМ НА ИНТРАБДОМИНАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ

IAH е продормалната фаза на развитието на SMAH. Съгласно горното AHI, съчетана с тежка полиорганна недостатъчност, е SIAH.

Понастоящем дефиницията на синдрома на интраабдоминална хипертония е представена по следния начин - това е постоянно повишаване на IAP с повече от 20 mm Hg. (със или без ADF<60 мм рт.ст.) , которое ассоциируется с манифестацией органной недостаточностью / дисфункции.

За разлика от AHI, синдромът на интраабдоминална хипертония не е необходимо да се класифицира според нивото на IAP, с оглед на факта, че този синдром се представя в съвременната литература като феномен „всичко или нищо“. Това означава, че с развитието на синдрома на интраабдоминална хипертония с известна степен на IAH, по-нататъшното увеличаване на IAP няма значение.

Първична SIAH (по-рано хирургична, следоперативна) в резултат на патологични процеси, развиващи се директно в самата коремна кухина в резултат на интраабдоминална катастрофа, като травма на коремните органи, хемоперитонеум, широко разпространен перитонит, остър панкреатит, руптура на аневризма на коремната аорта, ретроперитонеален хематом.

Вторичната SIAH (по-рано терапевтична, екстраабдоминална) се характеризира с наличието на субакутна или хронична IAH, причинена от екстраабдоминална патология, като сепсис, "капилярно изтичане", обширни изгаряния и състояния, изискващи масивна флуидна терапия.

Повтаряща се SIAH (третична) е повторна поява на симптоми, характерни за SIAH на фона на изчезнала картина на предишна първична или вторична SIAH.

Рецидивиращ SIAH може да се развие на фона на наличието на "отворен корем" при пациента или след ранно зашиване на коремната рана плътно (ликвидация на лапаростомията). Третичният перитонит се характеризира надеждно с висока смъртност.

Следните предразполагащи фактори играят роля в развитието на синдрома на интраабдоминална хипертония:

Фактори, допринасящи за намаляване на еластичността на предната коремна стена

Изкуствена вентилация на белите дробове, особено при съпротивление на дихателния апарат

Използването на PEEP (PEEP) или наличието на авто-PEEP (auto-PEEP)

Плевропневмония

наднормено тегло

Пневмоперитонеум

Зашиване на предната коремна стена при условия на високо напрежение

Възстановяване на напрежението на гигантски пъпни или вентрални хернии

Положението на тялото върху корема

Изгаряния с образуване на струпеи по предната коремна стена

Фактори, допринасящи за увеличаване на съдържанието на коремната кухина

Пареза на стомаха, патологичен илеус

Коремни тумори

Оток или хематом на ретроперитонеалното пространство

Фактори, допринасящи за натрупването на необичайна течност или газ в коремната кухина

Панкреатит, перитонит

Хемоперитонеум

Пневмоперитонеум

Фактори, допринасящи за развитието на "капилярно изтичане"

Ацидоза (рН под 7,2)

Хипотермия (телесна температура под 33 C 0)

Политрансфузия (повече от 10 RBC единици/ден)

Коагулопатия (тромбоцити по-малко от 50 000 / mm 3 или APTT 2 пъти над нормата, или INR над 1,5)

• бактериемия

  Масивна флуидна терапия (повече от 5 литра колоиди или кристалоиди за 24 часа с капилярен оток и баланс на течности)

  При нормално функциониране тялото поддържа непроменени някои показатели, които формират вътрешната му среда. Тези показатели включват не само температура, артериално, вътречерепно, вътреочно, но и вътреабдоминално налягане (IAP).

  Коремната кухина изглежда като запечатана торба. Тя е изпълнена с органи, течности, газове, които оказват натиск върху дъното и стените на коремната кухина. Този натиск не е еднакъв във всички области. При вертикално положение на тялото индикаторите за налягане ще се увеличат в посока отгоре надолу.

  Измерване на интраабдоминалното налягане

  Измерване на IAP: директни и индиректни методи

  Правите линии са най-ефективни. Те се основават на директно измерване на налягането в коремната кухина с помощта на специален сензор, най-често измерването се извършва по време на лапароскопия, перинатална диализа. Техните недостатъци могат да се считат за сложност и висока цена.

  Индиректните са алтернатива на директните. Измерването се извършва в кухи органи, чиято стена или граничи с коремната кухина, или се намира в нея (пикочен мехур, матка, ректум).

  От индиректните методи най-често се използва измерване през пикочния мехур. Благодарение на своята еластичност стената му действа като пасивна мембрана, която доста точно предава вътрекоремното налягане. За измерване ще ви е необходим катетър на Фоли, тройник, линийка, прозрачна тръба, физиологичен разтвор.

  Този метод дава възможност за извършване на измерване в периода на продължително лечение. Такива измервания са невъзможни при наранявания на пикочния мехур, хематоми на таза.

  Норма и нива на повишен IAP

  Обикновено при възрастни интраабдоминалното налягане е 5-7 mm Hg. Изкуство. Неговото леко увеличение до 12 mm Hg. Изкуство. може да бъде причинено от следоперативния период, затлъстяване, бременност.

  
  Интраабдоминално налягане(WBD)

  Има класификация на увеличението на IAP, която включва няколко градуса (mm Hg):

  1. 13–15.
  2. 16–20.
  3. 21–25.
  4. Налягане от 26 и повече води до дихателна (изместване на купола на диафрагмата в гръдния кош), сърдечно-съдова (нарушен кръвен поток) и бъбречна (намаляване на скоростта на образуване на урина) недостатъчност.

  Причини за високо кръвно налягане

  Увеличаването на IAP често се причинява от метеоризъм. Натрупването на газове в стомашно-чревния тракт се развива в резултат на застояли процеси в тялото.

  Те възникват в резултат на:

  • редовни проблеми с движението на червата;
  • нарушения на чревната перисталтика и храносмилането (IBS), при които се наблюдава намаляване на тонуса на автономната зона на нервната система;
  • възпалителни процеси, протичащи в стомашно-чревния тракт (хемороиди, колит);
  • чревна обструкция, причинена от операция, различни заболявания (перитонит, панкреатична некроза);
  • нарушения на микрофлората на стомашно-чревния тракт;
  • наднормено тегло;
  • разширени вени;
  
  Метод за измерване на интраабдоминалното налягане
  • наличието в диетата на продукти, които стимулират образуването на газ (зеле, репички, млечни продукти и др.);
  • преяждане, кихане, кашляне, смях и физическо натоварване - възможно е краткотрайно повишаване на IAP.

  Упражнения, които увеличават коремното налягане

  1. Повдигане на краката (тялото или тялото и краката) от легнало положение.
  2. Силово усукване в легнало положение.
  3. Дълбоки странични завои.
  4. Силови баланси в ръка.
  5. Лицеви опори.
  6. Правене на завои.
  7. Клекове и силова тяга с големи тежести (над 10 кг).

  Когато изпълнявате упражнения, трябва да откажете да използвате големи тежести, да дишате правилно по време на упражнението, да не се надувате и да не дърпате стомаха, а да го напрягате.

  Интраабдоминално налягане: симптоми

  Увеличаването на налягането в коремната област не е придружено от специални симптоми, така че човек може да не им придава значение.

  С повишаване на налягането може да има:

  • подуване на корема;
  • болка в корема, която може да промени локализацията;
  • болка в бъбреците.
  
  Как се измерва вътреабдоминалното налягане?

  Такива симптоми не позволяват точното диагностициране на повишаване на вътреабдоминалното налягане. Ето защо, когато се появят, не трябва да се самолекувате, а е по-добре да се консултирате с лекар. Ако лекарят е диагностициран с "повишен IAP", пациентът трябва да бъде наблюдаван от лекар и редовно да следи промяната в този показател.

  На какво се основава диагнозата?

  Потвърждаването на диагнозата повишено интраабдоминално налягане се извършва, когато се открият два или повече от тези признаци:

  1. повишаване на IAP (над 20 mm Hg);
  2. тазов хематом;
  3. намаляване на обема на отделената урина;
  4. повишено белодробно налягане:
  5. повишаване на парциалното налягане на CO2 в артериалната кръв над 45 mm Hg. Изкуство.

  Лечение на високо кръвно налягане

  Навременното започване на лечението ще помогне да се спре развитието на болестта в началния етап и ще нормализира функционирането на вътрешните органи.

  Лекарят може да предпише:

  
  

  За различните степени на заболяването се прилагат различни видове лечение.:

  • Наблюдение при лекар и инфузионна терапия;
  • Наблюдение и терапия, ако се открият клинични прояви на синдрома на абдоминалното отделение, се предписва декомпресионна лапаротомия;
  • Продължаване на медикаментозната терапия;
  • Провеждане на реанимационни мерки (дисекция на предната стена на корема).

  Хирургическата интервенция има и друга страна. Може да доведе до реперфузия или навлизане в кръвта на хранителна среда за микроорганизми.

  Предотвратяване

  Много по-лесно е да се предотврати заболяване, отколкото да се лекува по-късно. Комплекс от превантивни мерки е насочен към предотвратяване на заболявания на стомашно-чревния тракт, натрупване на газове, както и поддържане на общото състояние на тялото в норма. Включва:

  • установяване на водния баланс в тялото;
  • здравословен начин на живот;
  • правилното хранене;
  • да се отървем от наднорменото тегло;
  • намаляване в диетата на броя на храните, които увеличават образуването на газ;
  • отказ от лоши навици;
  • осигуряване на емоционална стабилност;
  • планови медицински прегледи;

  
  Собствениците на патент RU 2444306:

  Изобретението се отнася до медицината и може да се използва за намаляване на интраабдоминалното налягане при затлъстяване в коремна хирургия. Едновременно с основната операция се извършва резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха се извършва с помощта на компресионни импланти и се образува междучревна анастомоза на разстояние 10% от общия дължина на тънките черва от илеоцекалния ъгъл. Методът осигурява стабилна загуба на тегло. 2 ил., 1 табл.

  Изобретението се отнася до медицината и може да се използва в коремната хирургия.

  Повишеното интраабдоминално налягане е един от факторите, влияещи неблагоприятно върху зарастването на следоперативните рани и една от водещите причини за следоперативни усложнения. Най-често повишаването на интраабдоминалното налягане се наблюдава при затлъстяване. При пациенти със затлъстяване натоварването върху тъканите на коремната стена се увеличава значително в резултат на повишено интраабдоминално налягане, процесите на консолидация на раната се забавят, мускулите на коремната стена атрофират и стават отпуснати [A.D. Тимошин, A.V. Юрасов, А. Л. Шестаков. Хирургично лечение на ингвинална и постоперативна херния на коремната стена // Триада-Х, 2003. - 144 с.]. При повишено вътреабдоминално налягане възникват явления на хронична сърдечно-белодробна недостатъчност, което води до нарушено кръвоснабдяване на тъканите, включително тези в хирургичната зона. Поради високото налягане по време и след операцията има интерпозиция на мастна тъкан между шевовете, трудно е адаптирането на слоевете на коремната стена при зашиване на рани, репаративните процеси на следоперативната рана са нарушени [Хирург. лечение на пациенти с постоперативни вентрални хернии / В. В. Плечев, П. Г. Корнилаев, П. П. Шавалеев. // Уфа 2000. - 152 с.]. При пациенти със затлъстяване честотата на рецидивите на големи и гигантски инцизионни вентрални хернии достига 64,6%. [Н. К. Тарасова. Хирургично лечение на постоперативни вентрални хернии при пациенти със затлъстяване / Н. К. Тарасова // Херниологичен бюлетин, М., 2008. - С. 126-131].

  Известни методи за намаляване на вътреабдоминалното налягане в резултат на зашиване на мрежести импланти [VP Sazhin et al. // Хирургия. - 2009. - № 7. - S.4-6; В. Н. Егиев и др. / Херниопластика без напрежение при лечение на постоперативни вентрални хернии // Хирургия, 2002. - №6. - S.18-22]. При извършване на такива операции една от основните причини за повишено вътрекоремно налягане, затлъстяването, не се елиминира.

  Описани са методи за балансиране на повишеното интраабдоминално налягане с излишното външно налягане. Преди планираните операции за големи хернии се извършва дългосрочна (от 2 седмици до 2 месеца) адаптация на пациента към следоперативно повишаване на вътреабдоминалното налягане. За да направите това, използвайте плътни превръзки, платнени ленти и др. [VV Zhebrovsky, MT Elbashir // Хирургия на коремни хернии и събития. Бизнес-информ, Симферопол, 2002. - 441 с.; Н. В. Воскресенски, С. Д. Горелик // Хирургия на хернии на коремната стена. М., 1965. - 201 с.]. В следоперативния период, за да се балансира повишеното интраабдоминално налягане, се препоръчва и използването на превръзки до 3-4 месеца [N.V. Voskresensky, S.L. Gorelik. // Хирургия на хернии на коремната стена. М., 1965. - 201 с.]. В резултат на коригираща външна компресия индиректно се влошава дихателната функция и сърдечно-съдовата система на тялото, което може да доведе до съответните усложнения.

  Най-обещаващият метод за намаляване на вътреабдоминалното налягане е елиминирането на водещия фактор, затлъстяването, което влияе върху резултата от операцията. При коремна хирургия за намаляване на мастните натрупвания в коремната кухина се използва предоперативна подготовка, насочена към намаляване на телесното тегло на пациента чрез курс на лечение с диетична терапия (предписват се безшлакова диета, активен въглен, лаксативи, почистващи клизми) . [V.I.Белоконев и др. // Патогенеза и хирургично лечение на следоперативни вентрални хернии. Самара, 2005. - 183 с.]. За пациента 15-20 дни преди приемане в клиниката, хлябът, месото, картофите, мазнините и висококалоричните зърнени храни са изключени от диетата. Позволяват нискомаслени месни бульони, кисело мляко, кефир, желе, пюрирани супи, растителни храни, чай. 5-7 дни преди операцията, вече в болница, ежедневно сутрин и вечер на пациента се правят очистителни клизми. Телесното тегло на пациента по време на предоперативната подготовка трябва да намалее с 10-12 kg [V.V.Zhebrovsky, M.T.Elbashir // Хирургия на коремни хернии и събития. Бизнес информ. - Симферопол, 2002. - 441 с.]. Този метод беше избран от нас като прототип.

  Трябва да се отбележи, че на практика диетата, подготовката на червата и адаптирането на пациента към повишено налягане с помощта на превръзки обикновено се комбинират, което прави предоперативната подготовка продължителна и сложна.

  Целта на настоящото изобретение е да се разработи метод за елиминиране на един от водещите фактори на затлъстяването, който влияе върху образуването на високо интраабдоминално налягане.

  Техническият резултат е прост, не изисква големи материални разходи, въз основа на извършване на допълнителна операция по време на основната операция по време на коремна хирургия, насочена към намаляване на телесното тегло.

  Техническият резултат се постига от факта, че съгласно изобретението, едновременно с основната операция, се извършва резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха се извършва с помощта на компресионни импланти, и на разстояние 10% от общата дължина на тънките черва, от илеоцекалния ъгъл, чревна анастомоза.

  Същността на метода се постига от факта, че има постоянно намаляване на вътреабдоминалното налягане поради намаляване на телесното тегло в резултат на намаляване на абсорбцията на мазнини и въглехидрати, повишаване на асептичността на операциите, и намаляване на риска от постоперативни усложнения и преди всичко гнойни.

  Предложеният метод се извършва, както следва: извършва се резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха се извършва с помощта на компресионни импланти и се образува междучревна анастомоза на разстояние 10 % от общата дължина на тънките черва от илеоцекалния ъгъл. След това се извършва основната коремна операция.

  Методът е илюстриран с графичен материал. Фигура 1 показва диаграма на операцията на билиопанкреатичното маневриране, където 1 е стомаха; 2 - отстранена част от стомаха; 3 - жлъчен мехур; 4 - приложение. Органите за отстраняване са маркирани в черно. Фигура 2 показва диаграма на образуването на междучревни и стомашно-чревни анастомози, където 5 - пънчето на стомаха след резекция; 6 - илеум; 7 - анастомоза на илеума със стомаха; 8 - междучревна анастомоза.

  В анализираната литература този набор от отличителни характеристики не е открит и този набор не следва изрично за специалист от предшестващото състояние на техниката.

  Примери за практическа употреба

  Пациент В., на 40 години, е приет в хирургичното отделение на регионалната клинична болница в Тюмен с диагноза постоперативна гигантска вентрална херния. Съпътстваща диагноза: Болестно затлъстяване (ръст 183 см, тегло 217 кг, индекс на телесна маса 64,8). Артериална хипертония 3 супени лъжици, 2 супени лъжици, риск 2. Херниална протрузия - от 2002 г. Херниалната издатина с размери 30×20 см заема пъпната област и хипогастриума.

  На 30 август 2007 г. беше извършена операцията. Анестезия: епидурална анестезия в комбинация с инхалационна анестезия с изофлуран. Първият етап от операцията (по избор). Извършена е резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия и чрез компресионни импланти стомашно-чревна анастомоза и интеринтестинална анастомоза от илеоцекалния ъгъл на разстояние 10% от общата дължина на тънките черва.

  Вторият етап на операцията (основен). Херниопластиката се извършва с полипропиленова мрежеста присадка на дефекта на коремната стена съгласно техниката с преперитонеално разположение на протезата. Херниален отвор 30×25 см. Елементите на херниалния сак и перитонеума са зашити с непрекъснат усукващ шев с нерезорбируем шевен материал. Изрязва се протеза 30 × 30 см, при изправяне ръбовете й преминават под апоневрозата с 4-5 см. След това подготвеният алографт се фиксира с U-образни конци, улавяйки ръбовете на протезата и пробивайки коремната стена, стъпвайки назад от ръба на раната с 5 см. Разстоянието между шевовете е 2 виж Зашиване на предната коремна стена на слоеве.

  Следоперативният период протича без усложнения. При изписване на контролното теглене теглото е 209 кг. Индекс на телесна маса 56,4. Пациентът е проследен в продължение на 3 години. След 6 месеца: Тегло 173 кг (индекс на телесна маса - 48,6). След 1 година: Тегло 149 кг (индекс на телесна маса 44,5). След 2 години: Тегло 136 кг (индекс на телесна маса 40,6). Нивото на интраабдоминалното налягане преди операцията (в изправено положение) е 50,7 mm Hg. след 12 месеца; след операция - намален до 33 mm Hg. Няма рецидив на херния.

  Пациент К., на 42 години, е приет в хирургичното отделение на Тюменската регионална клинична болница с диагноза следоперативна гигантска рецидивираща вентрална херния. Съпътстваща диагноза: Болестно затлъстяване. Височина 175 см. Тегло 157 кг. Индекс на телесна маса 56,4. През 1998 г. пациентът е опериран от проникваща прободна рана на коремни органи. През 1999, 2000, 2006 г. - операции на рецидивна следоперативна херния, вкл. с помощта на полипропиленова мрежа. При преглед: херниална издатина с размери 25×30 см, заемаща пъпната и епигастралната област.

  На 15 октомври 2008 г. беше извършена операцията. Първият етап от операцията (по избор). Извършена резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха и наложена междучревна анастомоза, използвайки компресионни импланти по време на операцията. Междучревната анастомоза се налага от илеоцекалния ъгъл на разстояние, равно на 10% от общата дължина на тънките черва.

  Вторият етап на операцията (основен). Извършена е херниопластика с полипропиленова мрежеста присадка на дефекта на коремната стена съгласно техниката с преперитонеално разположение на протезата. Херниален отвор с размери 30 × 25 см. Изрязва се протеза 30 × 30 см, когато се изправи, ръбовете й преминават под апоневрозата с 4-5 см. След това подготвеният алографт се фиксира с U-образни конци, улавяйки краищата на протезата и пробиване на коремната стена, отстъпвайки от ръба на раната с 5 см. Разстоянието между шевовете е 2 см. Следоперативният период протича безпроблемно. На 9-ия ден пациентът е изписан от болницата. При изписване на контролно претегляне - тегло 151 кг. Пациентът е проследен в продължение на 2 години. След 6 месеца: Тегло 114 кг (индекс на телесна маса - 37,2). След 1 година: Тегло 100 кг (индекс на телесна маса 32,6). След 2 години: Тегло 93 кг (индекс на телесна маса 30,3). Нивото на интраабдоминалното налягане преди операцията (в изправено положение) е 49 mm Hg, 12 месеца след операцията намалява до 37 mm Hg. Няма рецидив на херния.

  Пациент В., на 47 години, е приет в хирургичното отделение на регионалната клинична болница в Тюмен с диагноза постоперативна гигантска вентрална херния. Съпътстваща диагноза: Болестно затлъстяване (ръст 162 см, тегло 119 кг, индекс на телесна маса 45,3). През 2004 г. е извършена операция - холецистектомия. След 1 месец се появи херниална издатина в областта на следоперативния белег. При преглед: размерът на херниалния отвор е 25×15 cm.

  06/05/09 извършена операция: Първият етап от операцията (по избор). Извършени са резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха и междучревна анастомоза с помощта на компресионен имплант от титаниев никелид TN-10 по време на операцията. Междучревната анастомоза се налага от илеоцекалния ъгъл на разстояние 10% от общата дължина на тънките черва.

  Вторият етап на операцията (основен). Възстановяване на херния, пластичен дефект с полипропиленова мрежа по описания по-горе метод. Следоперативният период протича без усложнения. След отстраняване на дренажите на 7-ия ден пациентът е изписан от болницата. При изписване на контролно претегляне - тегло 118 кг. Пациентът е проследен в продължение на 1 година. След 6 месеца: Тегло 97 кг (индекс на телесна маса - 36,9). След 1 година: Тегло 89 кг (индекс на телесна маса 33,9). Нивото на интраабдоминалното налягане преди операцията (в изправено положение) е 45 mm Hg, 12 месеца след операцията намалява до 34 mm Hg. Няма рецидив на херния.

  Предложеният метод е тестван на базата на регионалната клинична болница в Тюмен. Извършени са 32 операции. Простотата и ефективността на предложения метод, който осигурява надеждно намаляване на вътреабдоминалното налягане в резултат на хирургична интервенция, насочена към намаляване на телесното тегло на пациента, намаляване на обема на съдържанието в коремната кухина, намаляване на абсорбцията на мазнини и въглехидрати. , направи възможно намаляването на обема на телесната мазнина при пациентите, което позволи на пациенти с морбидно затлъстяване по време на коремни операции да повишат асептиката на операциите, да намалят риска от следоперативни гнойни усложнения, да изключат възможността от неуспех на анастомозата и да намалят риска от след - гастрорезекционни нарушения (анастомозит, стеноза).

  Предложеният метод елиминира необходимостта от дългосрочна предоперативна подготовка, насочена към намаляване на телесното тегло, и елиминира съответните материални разходи за неговото прилагане. Използването на този метод ще спести 1 милион 150 хиляди рубли. по време на 100 операции.

  Сравнителна ефективност на предложения метод в сравнение с прототипа
  Параметър за сравнение	Операция по предложения метод	Операция след подготовка по прототип (диетична терапия)
  Необходимост и продължителност на предоперативна подготовка	Не е задължително	Дългосрочно (2 седмици до 2 месеца)
  Необходимостта от диета	Не е задължително	Задължително
  Средно ниво на интраабдоминално налягане преди операцията, mm Hg	46,3±1,0	45,6±0,7
  Средното ниво на интраабдоминална	До нормалното	Не се променя
  налягане 12 месеца след операцията, mm Hg	(36,0±0,6)	(46,3±0,7)
  Телесно тегло след операция	Спад във всички без изключение средно с 31%	60% не са се променили. В 40% леко намалява (от 3 на 10%)
  Честота на рецидив на херния (в %)	3,1	31,2
  Материални разходи за лечение на 1 пациент, като се вземе предвид предоперативната подготовка и честотата на рецидивите (хиляда рубли)	31,0	42,5

  1. Метод за намаляване на вътреабдоминалното налягане при затлъстяване в коремната хирургия, характеризиращ се с това, че едновременно с основната операция се извършва резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха с помощта на компресионни импланти и на разстояние 10% от общата дължина на тънките черва, от илеоцекалния ъгъл образуват междучревна анастомоза.

  Много от нас не придават значение на такива симптоми като подуване на корема, болки в коремната част, дискомфорт при хранене.

  Но тези прояви могат да означават сложен процес - интраабдоминално налягане. Почти невъзможно е веднага да се определи заболяването, вътрешното налягане се различава от външното и ако системата на тялото е нарушена, те започват да работят неправилно.

  Казано на литературен език, вътрекоремното налягане е състояние, придружено от повишаване на налягането, което идва от органи и течности.

  За да разберете IAP, е необходимо да поставите специален сензор в коремната кухина или в течната среда на дебелото черво. Тази процедура се извършва от хирург, обикновено по време на операция.

  

  Уреди за измерване на IAP

  Има и друг начин за проверка на налягането, но той се счита за минимално инвазивен и по-малко информативен, това е измерването на IAP с помощта на катетър в пикочния мехур.

  Причини за повишаване на производителността

  Интраабдоминалното налягане може да причини много негативни процеси в тялото, един от които е подуване на корема.

  Обилното натрупване на газове обикновено се развива поради застояли процеси в резултат на индивидуални характеристики или хирургични патологии.

  Ако разгледаме конкретни случаи, синдромът на раздразнените черва, затлъстяването и запекът могат да послужат като често срещана причина. Дори спазването на диета, която включва храни, произвеждащи газове, може да провокира IAP. Хората, които страдат от синдром на раздразнените черва, най-често страдат от намаляване на тонуса на вегетативната област на НС (нервната система).

  Не са редки случаите, когато причината са заболявания като хемороиди и болест на Крон. Нормалната чревна микрофлора е представена от различни микроелементи, които се намират в целия стомашно-чревен тракт. Липсата им провокира развитието на много заболявания, последицата от които може да бъде интраабдоминална хипертония.

  Причините за IAP могат да включват следните хирургични патологии: перитонит, затворени наранявания на корема, панкреатична некроза.

  Симптоми и лечение

  Придружаващите симптоми на повишено вътреабдоминално налягане са следните:

  

  • болка в корема;
  • подуване на корема;
  • тъпа болка в бъбреците;
  • гадене;
  • резки усещания в корема.

  Както можете да видите, този списък не може ясно и точно да диагностицира IAP, тъй като други заболявания също могат да имат такива тревожни фактори. Във всеки случай трябва да се консултирате с Вашия лекар и да проведете подходящ преглед.

  Първото нещо, на което трябва да обърнете внимание при IAP, е степента на неговото развитие и причините за появата му. При пациенти с повишено IAP се поставя ректална сонда. Тази процедура не причинява болка. По-специално, невъзможно е да се постигне намаляване на показателите с помощта на такава намеса, тя се използва само за измервания.

  В случай на операция, вероятността от развитие на синдром на коремна компресия може да се увеличи, тогава е необходимо да се започнат терапевтични мерки.

  Колкото по-рано започне процесът на лечение, толкова по-вероятно е да се спре заболяването в началния етап и да се предотврати развитието на полиорганна недостатъчност.

  Задължително е да не носите тесни дрехи, да сте в легнало положение над 20 градуса на леглото. В някои случаи на пациента се предписват лекарства за отпускане на мускулите - мускулни релаксанти за парентерално приложение.

  Някои предпазни мерки:
  • избягвайте инфузионно натоварване.
  • не премахвайте течността чрез стимулиране на диурезата.

  Когато налягането премине рамката 25 мм. rt. Чл., решението за провеждане на хирургична абдоминална декомпресия в повечето случаи не подлежи на обсъждане.

  Навременната намеса в по-голям процент позволява да се нормализира функционирането на органите и системите на тялото, а именно да се стабилизира хемодинамиката, диурезата и да се премахнат нарушенията на дихателната недостатъчност.

  Операцията обаче има и обратна страна. По-специално, този метод може да насърчи развитието на реперфузия, както и навлизането в кръвния поток на недостатъчно окислена хранителна среда за микроорганизми. Този момент може да доведе до спиране на сърцето.

  Ако IAP служи за развитие на коремна компресия, на пациента могат да бъдат предписани процедури за изкуствена белодробна вентилация с паралелно прилагане на нормализиране на водно-електролитния баланс на тялото чрез инфузия с помощта на кристалоидни разтвори.

  Отделно, заслужава да се отбележат пациенти, които имат IAP поради затлъстяване. Значително увеличаване на натоварването върху тъканта допринася за този процес. В резултат на това мускулите атрофират и стават неустойчиви на физическа активност. Последица от усложнението може да бъде хронична сърдечно-белодробна недостатъчност.

  От своя страна този момент води до нарушаване на кръвоснабдяването на кръвоносните съдове и тъканите. Начинът за премахване на IAP при хора със затлъстяване е да се зашият мрежести импланти. Но самата операция не изключва водещата причина за високо кръвно налягане – затлъстяването.

  При наднормено телесно тегло има склонност към холецистит, мастна дегенерация на черния дроб, пролапс на органи, холелитиаза, които са резултат от IAP. Лекарите силно препоръчват да се преразгледа диетата на хората със затлъстяване и да се свържете със специалист, за да съставите правилното хранене.

  Упражнения, които повишават вътреабдоминалното налягане

  Комплексът от физически природни фактори, които повишават IAP, се осъществява по естествен начин.

  Например честото кихане, кашляне с бронхит, писъци, дефекация, уриниране са редица процеси, които водят до повишаване на IAP.

  Особено често мъжете могат да страдат от гастроезофагеална рефлуксна болест, която също може да бъде причинена от повишен IAP. Това отчасти се случва при тези, които често тренират във фитнес залите.

  Измерване на IAP в лечебно заведение

  Без значение колко много пациентите биха искали да измерват IAP сами, нищо няма да излезе.

  В момента има три метода за измерване на IAP:

  1. катетър на Фоли;
  2. лапароскопия;
  3. принцип на водна перфузия.

  Първият метод се използва често. Предлага се, но не се използва при травма на пикочния мехур или хематом на таза. Вторият метод е доста сложен и скъп, но ще даде най-правилния резултат. Третият се извършва от специално устройство и сензор за налягане.

  IAP нива

  За да разберете коя стойност е висока, трябва да знаете нивата от нормално до критично.

  Интраабдоминално налягане: норма и критично ниво:

  • нормална стойностТо има<10 см вод.ст.;
  • означава 10-25 см воден стълб;
  • умерено 25-40 см воден стълб;
  • Високо>40 см тоалетна

  На какво се основава диагнозата?

  Увеличаването на вътреабдоминалното налягане може да се определи от следните признаци:

  

  • повишен IAP - повече от 25 cm вода. Изкуство.;
  • стойност на въглероден диоксид, равна на >45 ml. rt. Изкуство. в артериалната кръв;
  • особености на клиничното заключение (тазов хематом или чернодробна тампонада);
  • намаляване на диурезата;
  • високо налягане в белите дробове.

  Ако се установят поне три симптома, лекарят поставя диагноза вътреабдоминално налягане.

  Подобни видеа

  Устройство за функционален мониторинг на IAP:

  Проблемът с IAP не беше толкова обсъждана тема преди, но медицината не стои неподвижна, правейки открития и изследвания в полза на човешкото здраве. Не приемайте тази тема лекомислено. Разглежданите фактори са правопропорционални на появата на много животозастрашаващи заболявания.

  Не се самолекувайте и не забравяйте да се свържете лечебно заведениеако изпитвате подобни симптоми. Обмислете всички препоръки и вече няма да се тревожите за въпроса как да намалите вътреабдоминалното налягане.