Анатомия на екстрахепаталните жлъчни пътища. Какво представлява и как функционира системата на жлъчните пътища при хората? Диагностика и лечение на холангит

Анатомия

Каква е опасността от запушени канали?

Диагностика на заболявания

Характеристики на лечението

Терапевтична диета

етносука

Уважаеми читатели, жлъчните пътища (жлъчните пътища) изпълняват една важна функция - те провеждат жлъчката до червата, което играе ключова роля в храносмилането. Ако по някаква причина периодично не достига до дванадесетопръстника, има пряка заплаха за панкреаса. В крайна сметка жлъчката в нашето тяло елиминира опасните за този орган свойства на пепсина. Освен това емулгира мазнините. Холестеролът и билирубинът се екскретират чрез жлъчката, тъй като не могат да бъдат напълно филтрирани от бъбреците.

Ако каналите на жлъчния мехур са запушени, страда целият храносмилателен тракт. Острото запушване причинява колики, което може да доведе до перитонит и спешна операция; частичната обструкция нарушава функционалността на черния дроб, панкреаса и други важни органи.

Нека да поговорим за това какво е специално за жлъчните пътища на черния дроб и жлъчния мехур, защо те започват да провеждат лошо жлъчката и какво трябва да се направи, за да се избегнат неблагоприятните последици от такова запушване.

Анатомията на жлъчните пътища е доста сложна. Но е важно да го разберете, за да разберете как функционират жлъчните пътища. Жлъчните пътища са интрахепатални и екстрахепатални. От вътрешната страна те имат няколко епителни слоя, чиито жлези отделят слуз. Жлъчният канал има билиарна микробиота - отделен слой, който образува общност от микроби, които предотвратяват разпространението на инфекция в органите на жлъчната система.

Интрахепаталните жлъчни пътища имат дървовидна структура. Капилярите преминават в сегментните жлъчни пътища, които от своя страна се вливат в лобарните канали, които образуват общия чернодробен канал извън черния дроб. Той навлиза в кистозния канал, който отвежда жлъчката от жлъчния мехур и образува общия жлъчен канал (холедох).

Преди да навлязат в дванадесетопръстника, общият жлъчен канал преминава в отделителния канал на панкреаса, където се обединяват в хепатопанкреатичната ампула, която е отделена от дванадесетопръстника чрез сфинктера на Оди.

Заболявания, които причиняват запушване на жлъчните пътища

Заболяванията на черния дроб и жлъчния мехур по един или друг начин засягат състоянието на цялата жлъчна система и причиняват запушване на жлъчните пътища или тяхното патологично разширяване в резултат на хроничен възпалителен процес и стагнация на жлъчката. Запушването се провокира от заболявания като холелитиаза, холецистит, прегъвания в жлъчния мехур, наличие на структури и белези. В това състояние пациентът се нуждае от спешна медицинска помощ.

Запушването на жлъчните пътища се причинява от следните заболявания:

• кисти на жлъчните пътища;
• холангит, холецистит;
• доброкачествени и злокачествени тумори на панкреаса и органите на хепатобилиарната система;
• белези и стриктури на каналите;
• холелитиаза;
• Панкреатит;
• хепатит и цироза на черния дроб;
• хелминтни инвазии;
• увеличени лимфни възли на чернодробния хилус;
• хирургични интервенции на жлъчните пътища.

Повечето заболявания на жлъчната система причиняват хронично възпаление на жлъчните пътища. Води до удебеляване на стените на лигавицата и стесняване на лумена на дукталната система. Ако на фона на такива промени камъкът навлезе в канала на жлъчния мехур, камъкът частично или напълно блокира лумена.

Жлъчката застоява в жлъчните пътища, което води до тяхното разширяване и влошаване на симптомите на възпалителния процес. Това може да доведе до емпием или хидроцеле на жлъчния мехур. Дълго време човек толерира незначителни симптоми на запушване, но в крайна сметка ще започнат да настъпват необратими промени в лигавицата на жлъчните пътища.

Защо е опасно?

Ако жлъчните пътища са запушени, трябва да се свържете с специалист възможно най-скоро. В противен случай ще има почти пълна загуба на черния дроб от участие в детоксикационните и храносмилателните процеси. Ако проходимостта на екстрахепаталните или интрахепаталните жлъчни пътища не се възстанови навреме, може да възникне чернодробна недостатъчност, която е придружена от увреждане на централната нервна система, интоксикация и преминава в тежка кома.

Запушване на жлъчните пътища може да възникне веднага след пристъп на жлъчна колика https://site/zhelchnaya-kolika на фона на движението на камъни. Понякога обструкцията възниква без никакви предварителни симптоми. Хроничният възпалителен процес, който неизбежно се проявява с дискинезия на жлъчните пътища, холелитиаза, холецистит, води до патологични промени в структурата и функционалността на цялата жлъчна система.

В този случай жлъчните пътища са разширени и могат да съдържат малки камъни. Жлъчката спира да тече в дванадесетопръстника в точното време и в необходимия обем.

Емулгирането на мазнините се забавя, метаболизмът се нарушава, ензимната активност на панкреаса намалява, храната започва да гние и ферментира. Стагнацията на жлъчката в интрахепаталните канали причинява смъртта на хепатоцитите - чернодробните клетки. Жлъчните киселини и директният активен билирубин започват да навлизат в кръвта, което провокира увреждане на вътрешните органи. Усвояването на мастноразтворимите витамини на фона на недостатъчен поток на жлъчката в червата се влошава, което води до хиповитаминоза и дисфункция на системата за коагулация на кръвта.

Ако голям камък заседне в жлъчния канал, той веднага затваря лумена си. Появяват се остри симптоми, които сигнализират за тежките последици от жлъчната обструкция.

Как се проявява запушеният канал?

Много от вас вероятно си мислят, че ако жлъчните пътища са запушени, симптомите веднага ще бъдат толкова остри, че няма да можете да ги понесете. В действителност, клиничните прояви на запушване могат да нарастват постепенно. Много от нас са изпитвали дискомфорт в областта на дясното подребрие, който понякога продължава дори няколко дни. Но ние не бързаме при специалисти с тези симптоми. И такава болезнена болка може да означава, че жлъчните пътища са възпалени или дори запушени с камъни.

Тъй като дукталната проходимост се влошава, се появяват допълнителни симптоми:

• остра болка в десния хипохондриум и корема;
• пожълтяване на кожата, появата на обструктивна жълтеница;
• обезцветяване на изпражненията поради липса на жлъчни киселини в червата;
• сърбеж на кожата;
• потъмняване на урината поради активното отделяне на директен билирубин през бъбречния филтър;
• тежка физическа слабост, повишена умора.

Обърнете внимание на симптомите на запушване на жлъчните пътища и заболявания на жлъчната система. Ако се подложите на диагностика в началния етап и промените диетата си, можете да избегнете опасни усложнения и да поддържате функционалността на черния дроб и панкреаса.

Заболяванията на жлъчната система се лекуват от гастроентеролози или хепатолози. Трябва да се свържете с тези специалисти, ако имате оплаквания от болка в десния хипохондриум и други характерни симптоми. Основният метод за диагностициране на заболявания на жлъчните пътища е ултразвукът. Препоръчва се преглед на панкреаса, черния дроб, жлъчния мехур и каналите.

Ако специалист открие стриктури, тумори, дилатация на общия жлъчен канал и дукталната система, допълнително ще бъдат предписани следните изследвания:

• ЯМР на жлъчните пътища и цялата жлъчна система;
• биопсия на съмнителни участъци и тумори;
• изпражнения за копрограма (открива се ниско съдържание на жлъчна киселина);
• биохимия на кръвта (повишен директен билирубин, алкална фосфатаза, липаза, амилаза и трансаминази).

Във всеки случай се предписват тестове за кръв и урина. В допълнение към характерните промени в биохимичното изследване, когато каналите са запушени, протромбиновото време се удължава, наблюдава се левкоцитоза с изместване вляво и броят на тромбоцитите и червените кръвни клетки намалява.

Характеристики на лечението

Тактиката за лечение на патологии на жлъчните пътища зависи от съпътстващите заболявания и степента на запушване на лумена на каналната система. В острия период се предписват антибиотици и се провежда детоксикация. При това състояние са противопоказани сериозни хирургични интервенции. Експертите се опитват да се ограничат до минимално инвазивни методи на лечение.

Те включват следното:

• холедохолитотомия - операция за частично изрязване на общия жлъчен канал с цел освобождаването му от камъни;
• стентиране на жлъчните пътища (инсталиране на метален стент, който възстановява проходимостта на каналите);
• дренаж на жлъчните пътища чрез инсталиране на катетър в жлъчните пътища под ендоскопски контрол.

След възстановяване на проходимостта на дукталната система специалистите могат да планират по-сериозни хирургични интервенции. Понякога запушването се причинява от доброкачествени и злокачествени новообразувания, които трябва да бъдат отстранени, често заедно с жлъчния мехур (при калкулозен холецистит).

Тоталната резекция се извършва с помощта на микрохирургични инструменти под ендоскопски контрол. Лекарите премахват жлъчния мехур чрез малки пробиви, така че операцията не е придружена от тежка загуба на кръв и дълъг период на рехабилитация.

По време на холецистектомия хирургът трябва да оцени проходимостта на дукталната система. Ако след отстраняването на пикочния мехур останат камъни или стриктури в жлъчните пътища, в следоперативния период може да се появят силни болки и спешни случаи.

Отстраняването на запушен с камъни пикочен мехур по определен начин предпазва други органи от разрушаване. И канали също.

Не трябва да отказвате операция, ако е наложителна и застрашава цялата жлъчна система. Целият храносмилателен тракт и имунната система страдат от стагнация на жлъчката, възпаление и пролиферация на инфекциозни патогени.

Често, на фона на дуктални заболявания, човек започва рязко да губи тегло и да се чувства зле. Той е принуден да ограничи дейността си и да изостави любимата си работа, тъй като постоянните болкови атаки и здравословните проблеми не му позволяват да живее пълноценен живот. И операцията в този случай предотвратява опасните последици от хронично възпаление и стагнация на жлъчката, включително злокачествени тумори.

Терапевтична диета

При всякакви заболявания на жлъчните пътища се предписва диета № 5. Това включва премахване на мазни, пържени храни, алкохол, газирани напитки и ястия, които причиняват образуване на газове. Основната цел на такова хранене е да се намали повишеното натоварване на жлъчната система и да се предотврати рязкото изтичане на жлъчката.

При липса на силна болка можете да ядете както обикновено, но само ако преди това не сте злоупотребявали със забранени храни. Опитайте се напълно да избягвате трансмазнини, пържени храни, пикантни храни, пушени храни и преработени храни. Но в същото време храненето трябва да бъде пълно и разнообразно. Важно е да се храните често, но на малки порции.

етносука

Необходимо е да се прибягва до лечение с народни средства, когато жлъчните пътища са запушени с изключително внимание. Много билкови рецепти имат силно холеретично действие. Използвайки такива методи, рискувате собственото си здраве. Тъй като е невъзможно да се прочистят жлъчните пътища с билкови смеси без риск от развитие на колики, не трябва да експериментирате с билки у дома.

Първо се уверете, че няма големи камъни, които биха могли да причинят запушване на тръбопроводната система. Ако използвате холеретични билки, предпочитайте тези, които имат мек ефект: лайка, шипка, ленено семе, безсмъртниче. Моля, първо се консултирайте с вашия лекар и направете ултразвук. Не трябва да се шегувате с холеретични съединения, ако има висок риск от запушване на жлъчните пътища.

Статии, които може да намерите за полезни:

Това видео описва метод за нежно почистване на жлъчния мехур и каналите, който може да се използва у дома.

Ги дьо Шолиак(1300-13681, известен хирург от Авиньон (Франция), заявява: „Добра операция не може да бъде извършена без познания по анатомия.“ Познаването на анатомията е много важно в жлъчната хирургия. Жлъчните хирурзи се сблъскват с безброй анатомични вариации, които се срещат в хилуса на черния дроб и екстрахепаталните жлъчни структури Хирургът трябва да има задълбочени познания за нормалната анатомия и най-честите аномалии Преди лигиране или дисекция всяка анатомична структура трябва да бъде внимателно идентифицирана, за да се избегнат фатални последици.

жлъчен мехурразположен на долната повърхност на черния дроб и задържан в леглото му от перитонеума. Линията, разделяща десния и левия дял на черния дроб, преминава през леглото на жлъчния мехур. Жлъчният мехур има формата на крушовидна торбичка с дължина 8-12 cm и диаметър до 4-5 cm, капацитетът му варира от 30 до 50 ml. Когато балонът се разтегне, неговият капацитет може да се увеличи до 200 ml. Жлъчният мехур приема и концентрира жлъчката. Обикновено той е синкав на цвят, който се образува от комбинация от полупрозрачни стени и жлъчката, която съдържа. При възпаление стените стават мътни и прозрачността се губи.

жлъчен мехурразделен на три сегмента, които нямат точно разграничение: дъно, тяло и фуния.
1. Дъното на жлъчния мехур- това е частта, която излиза извън предната граница на черния дроб и е изцяло покрита с перитонеума. Дъното е осезаемо. когато жлъчният мехур е подут. Очното дъно се проектира върху предната коремна стена в пресечната точка на деветия ребрен хрущял с външния ръб на десния ректус абдоминис мускул, но се появяват множество отклонения.

2. Тяло на жлъчния мехурРазположен е отзад, като с отдалечаване от дъното диаметърът му прогресивно намалява. Тялото не е напълно покрито с перитонеум, той го свързва с долната повърхност на черния дроб. По този начин долната повърхност на жлъчния мехур е покрита с перитонеум, докато горната част е в контакт с долната повърхност на черния дроб, от която е отделена от слой от свободна съединителна тъкан. През него преминават кръвоносни и лимфни съдове, нервни влакна, а понякога и допълнителни чернодробни канали. По време на холецистектомия хирургът трябва да раздели тази свободна съединителна тъкан, което позволява операция с минимална загуба на кръв. При различни патологични процеси пространството между черния дроб и пикочния мехур се заличава. В този случай често се уврежда чернодробният паренхим, което води до кървене. 3. Инфундибулумът е третата част на жлъчния мехур, която следва тялото. Диаметърът му постепенно намалява. Този сегмент на пикочния мехур е изцяло покрит от перитонеума.

Вътре е хепатодуоденален лигаменти обикновено изпъква напред. Фунията понякога се нарича торбичка на Хартман (Hartmann).Но ние вярваме, че торбичката на Хартман е резултат от патологичен процес, причинен от заклещване на камък в долната част на фунията или в шийката на жлъчния мехур.Това води до разширяване на устата и образуването на торбичката на Хартман, което от своя страна насърчава образуването на сраствания с кистозните и общите жлъчни пътища и усложнява холецистектомията. Торбичката на Хартман трябва да се разглежда като патологична промяна, тъй като нормалната фуния няма формата на джоб.

жлъчен мехурсе състои от слой от високи колоновидни епителни клетки, гономен фибромускулен слой, състоящ се от надлъжни, кръгови и наклонени мускулни влакна и фиброзна тъкан, покриваща лигавицата. Жлъчният мехур няма субмукозна или мускулна лигавица. Не съдържа лигавични жлези (понякога могат да присъстват единични лигавични жлези, чийто брой леко се увеличава с възпаление; тези лигавични жлези са разположени почти изключително в шийката на матката). Фибромускулният слой е покрит със слой от рехава съединителна тъкан, през която проникват кръвоносни съдове, лимфни съдове и нерви. За извършване на субсерозна холецистектомия. необходимо е да се намери този рехав слой, който е продължение на тъканта, разделяща жлъчния мехур от черния дроб в чернодробното легло. Фунията преминава в шийка с дължина 15-20 mm, образувайки остър ъгъл, отворен нагоре.

Кистозен каналсвързва жлъчния мехур с чернодробния канал. При сливането му с общия чернодробен канал се образува общият жлъчен канал. Дължината на кистозния канал е 4-6 см, понякога може да достигне 10-12 см. Каналът може да бъде къс или напълно отсъстващ. Проксималният му диаметър обикновено е 2-2,5 mm, което е малко по-малко от дисталния, който е около 3 mm. Външно изглежда неравномерно и усукано, особено в проксималната половина и две трети, поради наличието на клапи на Heister вътре в канала. Клапите на Geister са с полулунна форма и са подредени в редуващ се модел, придавайки вид на непрекъсната спирала. Всъщност клапаните са отделни един от друг. Клапите на Geister регулират потока на жлъчката между жлъчния мехур и жлъчните пътища. Кистозният канал обикновено се свързва с чернодробния канал под остър ъгъл в горната половина на хепатодуоденалния лигамент, обикновено по десния ръб на чернодробния канал, образувайки везикохепаталния ъгъл.

Кистозен каналможе да навлезе перпендикулярно в общия жлъчен канал. Понякога върви успоредно на чернодробния канал и се свързва с него зад началната част на дванадесетопръстника, в областта на панкреаса и дори в голямата дуоденална папила близо до него, образувайки паралелна връзка. Понякога се свързва с чернодробния канал пред чернодробния канал зад него, навлиза в канала по левия ръб на чернодробния канал на предната му стена. Това завъртане спрямо чернодробния канал се нарича спирално сливане. Това сливане може да причини чернодробен синдром на Mirizzi. Понякога кистозният канал се влива в десния чернодробен канал.

Хирургична анатомия на чернодробния канал

Жлъчни пътищапроизхождат от черния дроб под формата на жлъчни каналикули, които приемат жлъчката, секретирана от чернодробните клетки. Свързвайки се един с друг, те образуват канали с все по-голям диаметър, образувайки десния и левия чернодробен канал, идващи съответно от десния и левия дял на черния дроб. Обикновено, когато напускат черния дроб, каналите се обединяват и образуват общия чернодробен канал. Десният чернодробен канал обикновено се намира по-вътре в черния дроб, отколкото левият. Дължината на общия чернодробен канал е силно променлива и зависи от нивото на свързване на левия и десния чернодробен канал, както и от нивото на връзката му с кистозния канал за образуване на общия жлъчен канал. Дължината на общия чернодробен канал обикновено е 2-4 cm, въпреки че не е необичайна дължина от 8 cm. Диаметърът на общия чернодробен и общия жлъчен канал най-често е 6-8 мм. Нормалният диаметър може да достигне 12 mm. Някои автори показват, че каналите с нормален диаметър могат да съдържат камъни. Очевидно е, че има частично припокриване на размера и диаметъра на нормалните и патологично променени жлъчни пътища.

При пациенти, изложени на холецистектомия, а също и при възрастни хора диаметърът на общия жлъчен канал може да се увеличи. Чернодробният канал, на върха на lamina propria, съдържащ лигавични жлези, е покрит с висок колонен епител. Лигавицата е покрита със слой фиброеластична тъкан, съдържащ определено количество мускулни влакна. Mirizzi описва сфинктер в дисталната част на чернодробния канал. Тъй като не бяха намерени мускулни клетки, той го нарече функционален сфинктер на общия чернодробен канал (27, 28, 29, 32). Hang (23), Geneser (39), Guy Albot (39), Chikiar (10, 11), Hollinshed и други (19) са показали наличието на мускулни влакна в чернодробния канал. За идентифициране на тези мускулни влакна, след получаване на проба, е необходимо незабавно да се пристъпи към фиксиране на тъканта, тъй като автолизата бързо настъпва в жлъчните и панкреатичните канали. Имайки предвид тези предпазни мерки, заедно с д-р Зукърбърг потвърдихме наличието на мускулни влакна в чернодробния канал.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС

БЕЛОРУСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

КАТЕДРА ПО ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ

В. Ф. ВАРТАНЯН, П. В. МАРКАВЦАН

ОПЕРАЦИИ НА ЖЛЪЧЕН МЕХУР И ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА

Учебно-методическо ръководство

UDC 616.361/.366-089(075.8) BBK 54.13 i 73

Утвърден от Научно-методическия съвет на университета като учебно-методическо помагало на 14 юни 2006 г., протокол № 7

Рецензенти: ст.н.с. С. Н. Тихон, проф. А. В. Прохоров

Вартанян, В. Ф.

В 18 Операции на жлъчния мехур и жлъчните пътища: учебен метод. помощ / В. Ф. Вартанян, П. В. Маркауцан. – Минск: BSMU, 2007 – 16 с.

ISBN 978-985-462-763-2.

Разглеждат се въпроси на анатомията, както и общи принципи на хирургично лечение на заболявания на жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища, използвани в клиничната практика.

Предназначен за студенти от всички факултети.

Анатомия на жлъчния мехур

Холотопия. Жлъчният мехур (GB) и каналите се проектират в десния хипохондриум и самата епигастрална област.

Скелетотопия. Дъното на жлъчния мехур най-често се проектира в ъгъла, образуван от външния ръб на десния прав коремен мускул и ребрената дъга, на нивото на предния край на 9-ия ребрен хрущял (на мястото, където хрущялът на 10-ия ребро се слива с него). Жлъчният мехур може да се проектира и на мястото, където ребрената дъга се пресича от линия, свързваща върха на дясната аксила с пъпа.

Синтопия. Над и пред жлъчния мехур е черният дроб, отляво е пилорът, отдясно е чернодробната флексура на дебелото черво, напречното дебело черво (или началната част на дванадесетопръстника). Дъното на жлъчния мехур обикновено се простира от под предния долен ръб на черния дроб с 2-3 cm и е в непосредствена близост до предната коремна стена.

Жлъчният мехур (vesica fellea) има крушовидна форма (фиг. 1), разположена на висцералната повърхност на черния дроб в съответната ямка (fossa vesicae felleae), разделяща предната част на десния лоб на черния дроб от квадрата. Жлъчният мехур е покрит с перитонеум, обикновено от три страни (мезоперитонеален). Много по-рядко има интрахепатална (екстраперитонеална) и интраперитонеална (може би мезентериална) локализация. Анатомично жлъчният мехур се разделя на дъно (fundus vesicae felleae), широка част - тяло (corpus vesicae felleae) и тясна част - шийка (collum vesicae felleae). Дължината на жлъчния мехур варира от 8 до 14 cm, ширината е 3-5 cm, а капацитетът достига 60-100 ml. В жлъчния мехур, преди да премине в кистозния канал, има своеобразна издатина на стената под формата на джоб (торбичка на Хартман), разположена под останалата част от кухината на пикочния мехур.

Ориз. 1. Диаграма на жлъчния мехур:

1 - дъно; 2 - тяло; 3 - шийка; 4 - общ жлъчен канал; 5 - кистозна канал; 6 - джоб на Хартман

Стената на жлъчния мехур се състои от лигавица (tunica mucosa vesicae felleae),

мускулен (tunica muscularis vesicae felleae), подсерозен (tela subserosa vesicae felleae) и серозен (tunica serosa vesicae felleae) слоеве.

Лигавицата е представена от голям брой спираловидни гънки, облицована е с еднослоен призматичен маргинален епител и има добра резорбционна способност. Той е доста чувствителен към различни екстремни явления в тялото, което морфологично се проявява чрез подуване и десквамация.

Мускулният слой се състои от снопове мускулни влакна, разположени в надлъжна и кръгова посока. Между тях може да има празнини, през които лигавицата може директно да се слее със серозата (синусите на Рокитански-Ашоф). Тези синуси играят важна роля в патогенезата на развитието на жлъчен перитонит без перфорация на жлъчния мехур: когато жлъчният мехур е преразтегнат, жлъчката изтича през лигавицата и серозните мембрани директно в коремната кухина.

Пасажите на Luschke могат да бъдат разположени на горната повърхност на жлъчния мехур (фиг. 2). Те започват от малките интрахепатални канали на черния дроб и достигат до лигавицата. По време на холецистектомия тези проходи се отварят и причиняват изтичане на жлъчка в свободната коремна кухина, което по правило налага дренаж на тази кухина и леглото на жлъчния мехур.

Ориз. 2. Структура на стомашно-чревния тракт:

1 - ходовете на Лушке; 2 - интрахепатален канал; 3 - мускулен слой на жлъчния мехур; 4 - синус на Рокитански–Ашоф

Кръвоснабдяването на жлъчния мехур (фиг. 3) се осъществява от кистозната артерия (a. cystica), която се отклонява от десния клон на чернодробната артерия и, приближавайки се до шийката на пикочния мехур, се разделя на два клона, отиващи към горни и долни повърхности. За да го открием, можем да различим така наречения триъгълник на Кало, чиито стени са кистозните и общите чернодробни канали, а основата е кистозната артерия.

Лимфната мрежа от съдове на жлъчния мехур има свои собствени характеристики. Лимфата тече през два колектора в лимфните възли, единият от които е разположен от лявата страна на шийката на пикочния мехур, а вторият - директно на ръба

дванадесетопръстника. По време на възпалителния процес в жлъчния мехур тези възли могат да се увеличат по размер и да притиснат общия жлъчен канал.

Ориз. 3. Кръвоснабдяване на жлъчния мехур:

1 - Триъгълник Калот; 2 - кистозна артерия; 3 - кистозна канал; 4 - общ чернодробен канал; 5 - общ жлъчен канал

Инервацията на жлъчния мехур, каналите и сфинктерите идва от целиакия, долния диафрагмен плексус, както и от предния ствол на блуждаещия нерв. Следователно заболяванията на стомаха и дванадесетопръстника, както и дразненето на блуждаещия нерв по време на плъзгаща се хиатална херния, често водят до дисфункция на сфинктера на Оди и възпалителни промени в жлъчния мехур и обратно.

Анатомия на екстрахепаталните жлъчни пътища

Шийката на жлъчния мехур преминава в кистозния канал (ductus cysticus), който обикновено се свързва под остър ъгъл с общия чернодробен канал (ductus hepaticus communis), в резултат на което се образува общ жлъчен канал (ductus choledochus). Гънките на лигавицата в кистозния канал са разположени по протежение на потока на жлъчката, което усложнява ретроградния му път на движение (подобно на клапа).

Диаметърът на ductus cysticus е 3 mm, ductus hepaticus communis е 3 mm

4–5 mm, а ductus choledochus - 6–8 mm. Общият жлъчен канал е със средна дължина 6-8 см. Той минава по десния ръб на хепатодуоденалния лигамент. До него е чернодробната артерия, а между тях и отзад е порталната вена. Ductus choledochus (фиг. 4) се състои от четири отдела: pars supraduodenalis (от началото до дванадесетопръстника), pars retroduodenalis (зад хоризонталната част на червата), pars pancreatica (в дебелината на панкреаса), pars duodenalis (в чревната стена). Обща жлъчка

Преди да говорим за развитието на болестта и операцията, е важно да разберем анатомичните особености на най-важната костна връзка, от чието здраве, може да се каже, зависи съдбата на човек. В края на краищата, повредата на тазобедрената става се отразява негативно на биомеханиката не само на краката, но и на цялата опорно-двигателна система, което често води до увреждане.

Ставите са надеждно скрити зад сухожилията, те правилно се наричат ​​„ставни капсули“.

Тазобедрената става е най-голямата става в тялото. Образува се от две съчленени кости - бедрената и ацетабулума на таза. Главата на бедрената кост е разположена в чашовидната вдлъбнатина на тазовата кост, където се движи свободно в различни посоки. Благодарение на това взаимодействие на два костни елемента се осигурява следното:

• флексия и екстензия;
• аддукция и абдукция;
• ротация на бедрата.

Задна част.

Повърхностите на взаимодействащите кости са покрити със специален еластичен слой, наречен хиалинен хрущял. Специално еластично покритие позволява на главата да се плъзга гладко и безпрепятствено, благодарение на което човек се движи свободно и не изпитва проблеми по време на физическа активност. В допълнение, хрущялът изпълнява функциите на стабилизиране на тазобедрената става и смекчаване на всяко движение.

Ставната конструкция се поставя в издръжлив калъф – ставната капсула. Вътре в капсулата има синовиална мембрана, която произвежда специфична течност. Смазва хрущялните обвивки на ставните кости, овлажнява и обогатява с хранителни вещества, което поддържа хрущялните структури в отлично състояние.

Извън капсулата се намира надставна група от бедрени и тазови мускули, благодарение на които всъщност ставата се задвижва. В допълнение, най-голямата става покрива ветрило от различни връзки, които изпълняват регулаторна функция, предотвратявайки прекомерното движение на бедрото, повече от физиологичната норма.

Тазобедрената става поема по-голямата част от натоварванията, поради което е лесно наранима и склонна към бързо износване при неблагоприятни фактори. Това обяснява широкото разпространение на заболяването. За съжаление, много пациенти се обръщат към лекарите в късните стадии на артрозни заболявания, когато функционалните възможности са необратимо изсъхнали.

Под въздействието на негативни явления се нарушава синтеза на синовиалната течност. Произвежда се в катастрофално малки количества, а съставът му се променя. Така хрущялната тъкан постоянно получава по-малко хранене и се дехидратира. Хрущялът постепенно губи предишната си здравина и еластичност, ексфолира се и намалява обема си, което прави невъзможно безпрепятственото и гладко плъзгане.

Купете евтини лекарства за хепатит С

Стотици доставчици доставят Sofosbuvir, Daclatasvir и Velpatasvir от Индия в Русия. Но само на малцина може да се вярва. Сред тях е онлайн аптека с безупречна репутация Main Health. Отървете се завинаги от вируса на хепатит С само за 12 седмици. Висококачествени лекарства, бърза доставка, най-ниски цени.

Чернодробните секрети, необходими за храносмилането, се движат през жлъчния мехур до чревната кухина по жлъчните пътища. Различни заболявания провокират промени във функционирането на жлъчните пътища. Прекъсванията във функционирането на тези пътища се отразяват на работата на целия организъм. Жлъчните пътища се различават по своите структурни и физиологични характеристики.

Прекъсванията във функционирането на жлъчните пътища засягат работата на цялото тяло

За какво служи жлъчният мехур?

Черният дроб е отговорен за секрецията на жлъчката в тялото и каква функция изпълнява жлъчният мехур в тялото? Жлъчната система се образува от жлъчния мехур и неговите канали. Развитието на патологични процеси в него заплашва със сериозни усложнения и засяга нормалното функциониране на човека.

Функциите на жлъчния мехур в човешкото тяло са:

• натрупване на жлъчна течност в кухината на органа;
• уплътняване и запазване на чернодробните секрети;
• екскреция през жлъчните пътища в тънките черва;
• защита на тялото от дразнещи компоненти.

Производството на жлъчка се осъществява от чернодробните клетки и не спира нито денем, нито нощем. Защо човек се нуждае от жлъчен мехур и защо не можем без тази свързваща връзка при транспортиране на чернодробна течност?

Секрецията на жлъчката се извършва постоянно, но обработката на хранителната маса с жлъчка се изисква само по време на процеса на храносмилане, който е ограничен по продължителност. Следователно ролята на жлъчния мехур в човешкото тяло е да натрупва и съхранява чернодробните секрети до подходящия момент. Производството на жлъчка в организма е непрекъснат процес и се произвежда в пъти повече, отколкото може да поеме обемът на крушовидния орган. Поради това жлъчката се разделя вътре в кухината, водата и някои вещества, необходими за други физиологични процеси, се отстраняват. Така той става по-концентриран и обемът му значително намалява.

Количеството, което мехурът ще освободи, не зависи от това колко се произвежда от най-голямата жлеза – черния дроб, която отговаря за производството на жлъчка. Важното в случая е количеството на консумираната храна и нейния хранителен състав. Преминаването на храна в хранопровода служи като сигнал за започване на работа. За смилането на мазни и тежки храни ще е необходимо по-голямо количество секреция, така че органът ще се свие по-силно. Ако количеството жлъчка в пикочния мехур е недостатъчно, тогава черният дроб е пряко включен в процеса, където секрецията на жлъчка никога не спира.

Натрупването и отделянето на жлъчката се извършва, както следва:

Следователно ролята на жлъчния мехур в човешкото тяло е да натрупва и съхранява чернодробните секрети до подходящия момент.

• общият чернодробен канал прехвърля секрецията в жлъчния орган, където се натрупва и съхранява до подходящия момент;
• балонът започва да се свива ритмично;
• клапата на пикочния мехур се отваря;
• провокира се отварянето на вътреканалните клапи, сфинктерът на голямата дуодендрална папила се отпуска;
• Жлъчката се движи по общия жлъчен канал до червата.

В случаите, когато пикочният мехур е отстранен, жлъчната система не престава да функционира. Цялата работа пада върху жлъчните пътища. Жлъчният мехур е инервиран или свързан с централната нервна система чрез чернодробния плексус.

Дисфункцията на жлъчния мехур засяга вашето здраве и може да причини слабост, гадене, повръщане, сърбеж и други неприятни симптоми. В китайската медицина е обичайно да се разглежда жлъчния мехур не като отделен орган, а като компонент на една система с черния дроб, който е отговорен за своевременното освобождаване на жлъчката.

Меридианът на жлъчния мехур се счита за Yangsky, т.е. сдвоен и преминава през цялото тяло от главата до петите. Меридианът на черния дроб, който принадлежи към ин органите, и меридианът на жлъчката са тясно свързани. Важно е да се разбере как се разпространява в човешкото тяло, така че лечението на органни патологии с помощта на китайската медицина да е ефективно. Има два пътя на канала:

• външен, преминаващ от ъгъла на окото през темпоралната област, челото и задната част на главата, след това се спуска към подмишницата и по-ниско по протежение на предната част на бедрото до безименния пръст;
• вътрешен, започващ от раменете и преминаващ през диафрагмата, стомаха и черния дроб, завършвайки с разклонение в пикочния мехур.

Стимулирането на точките на меридиана на жлъчния орган спомага не само за подобряване на храносмилането и подобряване на неговото функциониране. Въздействието върху точките на главата облекчава:

• мигрена;
• артрит;
• заболявания на зрителните органи.

Също така чрез точките на тялото можете да подобрите сърдечната дейност и с помощта. Зони по краката - мускулна активност.

Структурата на жлъчния мехур и жлъчните пътища

Меридианът на жлъчния мехур засяга много органи, което предполага, че нормалното функциониране на жлъчната система е изключително важно за функционирането на целия организъм. Анатомията на жлъчния мехур и жлъчните пътища е сложна система от канали, които осигуряват движението на жлъчката в човешкото тяло. Неговата анатомия помага да се разбере как работи жлъчният мехур.

Какво представлява жлъчният мехур, каква е неговата структура и функции? Този орган има формата на торбичка, която се намира на повърхността на черния дроб, по-точно в долната му част.

В някои случаи по време на вътрематочно развитие органът не излиза на повърхността на черния дроб. Интрахепаталното разположение на пикочния мехур повишава риска от развитие на холелитиаза и други заболявания.

Формата на жлъчния мехур има крушовиден контур, стеснен връх и разширение в долната част на органа. В структурата на жлъчния мехур има три части:

• тесен врат, където жлъчката навлиза през общия чернодробен канал;
• тяло, най-широката част;
• дъното, което лесно се определя чрез ултразвук.

Органът има малък обем и може да побере около 50 ml течност. Излишната жлъчка се отделя през малкия канал.

Стените на мехурчето имат следната структура:

1. Серозен външен слой.
2. Епителен слой.
3. лигавица.

Лигавицата на жлъчния мехур е проектирана по такъв начин, че входящата жлъчка се абсорбира и обработва много бързо. Сгънатата повърхност съдържа множество лигавични жлези, чиято интензивна работа концентрира постъпващата течност и намалява нейния обем.

Каналите изпълняват транспортна функция и осигуряват движението на жлъчката от черния дроб през пикочния мехур до дванадесетопръстника. Каналите преминават отдясно и отляво на черния дроб и образуват общия чернодробен канал.

Анатомията на жлъчния мехур и жлъчните пътища е сложна система от канали, които осигуряват движението на жлъчката в човешкото тяло.

Анатомията на жлъчните пътища включва два вида канали: екстрахепатални и интрахепатални жлъчни пътища.

Структурата на жлъчните пътища извън черния дроб се състои от няколко канала:

1. Кистозен канал, свързващ черния дроб с пикочния мехур.
2. Общият жлъчен канал (CBD или общ жлъчен канал), започващ от мястото, където се свързват чернодробните и кистозните канали и отива към дванадесетопръстника.

Анатомията на жлъчните пътища разграничава участъците на общия жлъчен канал. Първо, жлъчката от пикочния мехур преминава през супрадуодендралния участък, преминава в ретродуодендралния участък, след това през панкреатичния участък навлиза в дуодендралния участък. Само по този път жлъчката може да премине от органната кухина до дванадесетопръстника.

Как работи жлъчният мехур?

Процесът на движение на жлъчката в тялото се стартира от малки интрахепатални тубули, които се обединяват на изхода и образуват левия и десния чернодробен канал. След това те се образуват в още по-голям общ чернодробен канал, откъдето секретът навлиза в жлъчния мехур.

Как работи жлъчният мехур и какви фактори влияят на неговата дейност? В периоди, когато не се изисква смилане на храната, пикочният мехур е в отпуснато състояние. Работата на жлъчния мехур по това време е да натрупва секрети. Яденето на храна задейства много рефлекси. Крушовидният орган също е включен в процеса, което го прави подвижен поради започващите контракции. В този момент той вече съдържа преработена жлъчка.

Необходимото количество жлъчка се освобождава в общия жлъчен канал. Чрез този канал течността навлиза в червата и насърчава храносмилането. Неговата функция е да разгражда мазнините чрез киселините, които съдържа. В допълнение, обработката на храната с жлъчка води до активиране на ензимите, необходими за храносмилането. Те включват:

• липаза;
• аминолаза;
• трипсин.

Жлъчката се появява в черния дроб. Преминавайки през холеретичния канал, той променя своя цвят, структура и намалява в количество. Тези. в пикочния мехур се образува жлъчка, която е различна от чернодробната секреция.

Концентрацията на входящата жлъчка от черния дроб става чрез отстраняване на вода и електролити от него.

Принципът на работа на жлъчния мехур се описва от следните точки:

1. Събиране на жлъчка, която се произвежда от черния дроб.
2. Уплътняване и съхранение на секрети.
3. Посоката на течността през канала към червата, където храната се обработва и разгражда.

Органът започва да работи и неговите клапани се отварят само след като човек получи храна. Меридианът на жлъчния мехур, напротив, се активира само късно вечерта от единадесет до един часа сутринта.

Диагностика на жлъчните пътища

Неуспехът във функционирането на жлъчната система най-често се дължи на образуването на някакъв вид препятствие в каналите. Причината за това може да е:

• холелитиаза
• тумори;
• възпаление на пикочния мехур или жлъчните пътища;
• стриктури и белези, които могат да засегнат общия жлъчен канал.

Заболяванията се идентифицират чрез медицински преглед на пациента и палпиране на областта на десния хипохондриум, което позволява да се установят отклонения от нормата в размера на жлъчния мехур, лабораторни изследвания на кръвта и изпражненията, както и с помощта на хардуерна диагностика:

Ехографията показва наличието на камъни и колко от тях са се образували в каналите.

1. Рентгенов. Не може да даде подробности за патологията, но помага да се потвърди наличието на подозирана патология.
2. Ултразвук. Ехографията показва наличието на камъни и колко от тях са се образували в каналите.
3. ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография). Съчетава рентгеново и ендоскопско изследване и е най-ефективният метод за изследване на заболяванията на жлъчната система.
4. CT. В случай на холелитиаза, това изследване помага да се изяснят някои подробности, които не могат да бъдат определени с ултразвук.
5. ЯМР. Метод, подобен на КТ.

В допълнение към тези изследвания може да се използва минимално инвазивен метод за откриване на запушване на холеретичните канали - лапароскопия.

Причини за заболявания на жлъчните пътища

Нарушенията във функционирането на пикочния мехур имат различни причини и могат да бъдат предизвикани от:

Всички патологични промени в каналите нарушават нормалното изтичане на жлъчката. Разширяването и стесняването на жлъчните пътища, удебеляването на стените на общия жлъчен канал и появата на различни образувания в каналите показват развитието на заболявания.

Стесняването на лумена на жлъчните пътища нарушава връщането на секретите към дванадесетопръстника. Причините за заболяването в този случай могат да бъдат:

• механична травма, причинена по време на операция;
• затлъстяване;
• възпалителни процеси;
• появата на ракови тумори и метастази в черния дроб.

Стриктурите, които се образуват в жлъчните пътища, провокират холестаза, болка в десния хипохондриум, жълтеница, интоксикация и треска. Стесняването на жлъчните пътища води до факта, че стените на каналите започват да се удебеляват, а областта отгоре започва да се разширява. Запушването на каналите води до стагнация на жлъчката. Той става по-дебел, създавайки идеални условия за развитие на инфекции, така че появата на стриктури често предшества развитието на допълнителни заболявания.

Разширяването на интрахепаталните жлъчни пътища възниква поради:

Промените в жлъчните пътища придружават симптомите:

• гадене;
• запушване;
• болезненост от дясната страна на корема;
• треска;
• жълтеница;
• къркорене в жлъчния мехур;
• метеоризъм.

Всичко това показва, че жлъчната система не работи правилно. Има няколко най-често срещани заболявания:

1. Жилищно-комунални услуги Образуването на камъни е възможно не само в пикочния мехур, но и в каналите. В много случаи пациентът не изпитва дискомфорт за дълго време. Следователно камъните могат да останат неоткрити в продължение на няколко години и да продължат да растат. Ако камъните блокират жлъчните пътища или наранят стените на канала, тогава развиващият се възпалителен процес е трудно да се игнорира. Болка, висока температура, гадене и повръщане няма да ви позволят да направите това.
2. дискинезия. Това заболяване се характеризира с намаляване на двигателната функция на жлъчните пътища. Нарушаването на жлъчния поток възниква поради промени в налягането в различни области на каналите. Това заболяване може да се развие самостоятелно, както и да придружава други патологии на жлъчния мехур и неговите канали. Подобен процес причинява болка в десния хипохондриум и тежест, която се появява няколко часа след хранене.
3. холангит. Обикновено се причинява от остър холецистит, но възпалителният процес може да възникне и самостоятелно. Симптомите на холангит включват: треска, повишено изпотяване, болка в дясната страна, гадене и повръщане, развива се жълтеница.
4. Остър холецистит. Възпалението има инфекциозен характер и протича с болка и треска. В същото време се увеличава размерът на жлъчния мехур и влошаване на състоянието настъпва след консумация на мазни, тежки ястия и алкохолни напитки.
5. Ракови тумори на каналите. Заболяването най-често засяга интрахепаталните жлъчни пътища или пътищата на porta hepatis. При холангиокарцином се появява пожълтяване на кожата, сърбеж в областта на черния дроб, треска, гадене и други симптоми.

В допълнение към придобитите заболявания, вродени аномалии в развитието, като аплазия или хипоплазия на жлъчния мехур, могат да усложнят функционирането на жлъчния мехур.

Аномалии на жлъчката

Аномалия в развитието на каналите на жлъчния мехур се диагностицира при почти 20% от хората. Много по-рядко е пълното отсъствие на канали, предназначени за отстраняване на жлъчката. Вродените дефекти водят до нарушаване на жлъчната система и храносмилателните процеси. Повечето вродени дефекти не представляват сериозна заплаха и могат да бъдат лекувани, тежките форми на патологии са изключително редки.

Аномалиите на канала включват следните патологии:

• появата на дивертикули по стените на каналите;
• кистозни лезии на каналите;
• наличието на прегъвания и прегради в каналите;
• хипоплазия и атрезия на жлъчните пътища.

Аномалиите на самия балон, според техните характеристики, условно се разделят на групи в зависимост от:

• локализация на жлъчката;
• промени в структурата на органите;
• отклонения във формата;
• количества.

Орган може да се образува, но да има различно местоположение от нормалното и да се намира:

• на правилното място, но напречно;
• вътре в черния дроб;
• под левия чернодробен лоб;
• в левия хипохондриум.

Патологията е придружена от смущения в контракциите на пикочния мехур. Органът е по-податлив на възпалителни процеси и образуване на камъни.

„Скитащият“ балон може да заема различни позиции:

• вътре в коремната област, но почти не е в контакт с черния дроб и е покрит с коремни тъкани;
• напълно отделен от черния дроб и комуникиращ с него чрез дълъг мезентериум;
• с пълна липса на фиксация, което увеличава вероятността от прегъвания и усукване (липса на хирургическа намеса води до смъртта на пациента).

Изключително рядко е лекарите да диагностицират новородено с вродена липса на жлъчен мехур. Агенезията на жлъчния мехур може да приеме няколко форми:

1. Пълна липса на орган и екстрахепатални жлъчни пътища.
2. Аплазия, при която поради недоразвитие на органа има само малък процес, който не е в състояние да функционира и пълноценни канали.
3. Хипоплазия на пикочния мехур. Диагнозата показва, че органът е наличен и е в състояние да функционира, но някои от неговите тъкани или области не са напълно оформени при детето в пренаталния период.

Функционалните ексцесии изчезват сами, но истинските изискват медицинска намеса

Агенезията в почти половината от случаите води до образуване на камъни и разширяване на големия жлъчен канал.

Ненормална, некрушовидна форма на жлъчния мехур се появява поради стеснения, прегъвания на шията или тялото на органа. Ако балонът, който би трябвало да е с крушовидна форма, прилича на охлюв, значи е имало огъване, което е нарушило надлъжната ос. Жлъчният мехур се свива към дванадесетопръстника и на мястото на контакт се образуват сраствания. Функционалните ексцесии изчезват сами, но истинските изискват медицинска намеса.

Ако крушовидната форма се промени поради стеснения, тогава везикалното тяло се стеснява на места или напълно. При такива отклонения настъпва стагнация на жлъчката, причиняваща появата на камъни и придружена от силна болка.

Освен тези форми, торбичката може да наподобява латинско S, топка или бумеранг.

Жлъчната жлъчка отслабва органа и води до водянка, камъни и възпаление на тъканите. Жлъчният мехур може да бъде:

• многокамерна, при която дъното на органа е частично или напълно отделено от тялото му;
• двууголен, когато две отделни лобули са прикрепени към една шийка на пикочния мехур;
• дуктуларен, два пикочни мехура с техните канали функционират едновременно;
• трипликативен, три органа, обединени от серозна мембрана.

Как се лекуват жлъчните пътища?

При лечение на запушени канали се използват два метода:

• консервативен;
• оперативен.

Основното нещо в този случай е хирургическата интервенция, а консервативните средства се използват като спомагателни.

Понякога зъбен камък или съсирек на лигавицата може да напусне канала сам, но това не означава пълно освобождаване от проблема. Болестта ще се върне без лечение, така че е необходимо да се борим с причината за такъв застой.

При тежки случаи пациентът не се оперира, а състоянието му се стабилизира и едва след това се определя деня на операцията. За стабилизиране на състоянието на пациентите се предписват:

• гладуване;
• инсталиране на назогастрална сонда;
• антибактериални лекарства под формата на антибиотици с широк спектър на действие;
• капкомери с електролити, протеинови лекарства, прясно замразена плазма и други, предимно за детоксикация на организма;
• спазмолитични лекарства;
• витаминни продукти.

За ускоряване на потока на жлъчката се използват неинвазивни методи:

• екстракция на камъни със сонда с последващо дрениране на каналите;
• перкутанна пункция на пикочния мехур;
• холецистостомия;
• холедохостомия;
• перкутанен чернодробен дренаж.

Нормализирането на състоянието на пациента позволява използването на методи за хирургично лечение: лапаротомия, когато коремната кухина е напълно отворена, или лапароскопия, извършена с помощта на ендоскоп.

При наличие на стриктури, лечението с ендоскопски метод ви позволява да разширите стеснените канали, да поставите стент и да гарантирате, че каналите са снабдени с нормален лумен на каналите. Операцията също така ви позволява да премахнете кисти и ракови тумори, които обикновено засягат общия чернодробен канал. Този метод е по-малко травматичен и дори позволява холецистектомия. До отваряне на коремната кухина се прибягва само в случаите, когато лапароскопията не позволява да се извършат необходимите манипулации.

Вродените малформации по правило не изискват лечение, но ако жлъчният мехур е деформиран или пролабирал поради някакво нараняване, какво трябва да направите? Изместването на орган при запазване на неговата функционалност няма да влоши здравето, но ако се появят болка и други симптоми, е необходимо:

• поддържайте почивка на легло;
• пийте достатъчно течност (за предпочитане без газ);
• спазвайте диетата и храните, одобрени от лекаря, гответе правилно;
• приемайте антибиотици, спазмолитици и аналгетици, както и витаминни добавки и холеретични лекарства;
• посещавайте физиотерапия, правете физиотерапия и масаж за облекчаване на състоянието.

Въпреки факта, че органите на жлъчната система са сравнително малки, те вършат огромна работа. Ето защо е необходимо да се следи тяхното състояние и да се консултира с лекар, когато се появят първите симптоми на заболяването, особено ако има вродени аномалии.

Видео

Какво да направите, ако се появи камък в жлъчния мехур.

Източник: pechen.org

Най-интересното:

ЕВТИНИ ЛЕКАРСТВА ЗА ХЕПАТИТ С

Стотици доставчици доставят лекарства за хепатит С от Индия в Русия, но само IMMCO ще ви помогне да закупите софосбувир и даклатасвир (както и велпатасвир и ледипасвир) от Индия на най-добра цена и с индивидуален подход към всеки пациент!