Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей. Железодефицитная анемия у детей

Catad_tema Железодефицитная анемия - статьи

Фолиеводефицитная анемия у детей

МКБ 10: D52

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 5 лет)

ID: КР540

Профессиональные ассоциации:

Утверждены

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Ключевые слова

• Анемия
• Фолиевая кислота

Термины и определения

1. Краткая информация

1.1 Определение

Анемия – состояние, при котором снижается общее количество гемоглобина в организме. Снижение концентрации гемоглобина в крови является ключевым показателем, поскольку может быть измерено напрямую.

1.2 Этиология и патогенез

В этиологии фолиеводефицитной анемии играют роль следующие факторы:

Недостаточное поступление с питанием (вскармливание козьим молоком);

Нарушение всасывания в кишечнике (энтерит);

Повышенная потребность (недоношеность; малый вес при рождении; гемолитическая анемия, гипертиреоз, инфекционно-воспалительные заболевания);

Использование медикаментов – антагонистов фолиевой кислоты (препараты для лечения эпилепсии, метотрексат);

Повышенное выведение (гемодиализ).

Изолированный дефицит фолиевой кислоты встречается редко, как правило, он сочетается с дефицитом железа, белка, других витаминов.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов в организме взрослого человека составляют 5-10 мг, минимальная потребность - 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.

После попадания в организм фолиевая кислота превращается в активный метаболит тетрагидрофолиевую кислоту, которая играет важнейшую роль в метаболизме нуклеиновых кислот и протеинов. Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению клеточного деления и накоплению токсичных метаболитов, таких как гомоцистеин .

1.3 Эпидемиология

Данных о распространенности дефицита фолиевой кислоты и фолиеводефицитной анемии у детей в России нет.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Фолиеводефицитная анемия (D52):

D52.0 - Фолиеводефицитная анемия, связанная с питанием

D52.1 - Фолиеводефицитная анемия медикаментозная

D52.8 - Другие фолиеводефицитные анемии

D52.9 - Фолиеводефицитная анемия неуточненная

2. Диагностика

Клиническая картина складывается из симптомов, характерных для анемии: слабости, головокружения, одышки сердцебиения при физической нагрузке, повышенной утомляемости, нарушения успеваемости в школе. Общие признаки, являющиеся следствием гипоксии тканей: бледность, тахикардия, одышка, плохой аппетит, вялость или повышенная возбудимость. Кроме того могут наблюдаться ангулярный стоматит, глоссит. Пациенты могут жаловаться на анорексию, тошноту, рвоту, боли в животе и диарею.

Фолиеводефицитная анемия крайне редко наблюдается в чистом виде. Как правило, дефицит фолиевой кислоты сочетается с дефицитом железа, так как эти состояния развиваются вследствие действия единых этиопатогенетических факторов. При этом и клинические проявления и лабораторные характеристики анемии зависят от соотношения выраженности дефицита железа и фолата. Учитывая, что при ЖДА и при фолиеводефицитной анемии наблюдаются разнонаправленные сдвиги в показателях обмена железа и эритроцитарных индексах, лабораторные тесты при смешанной форме анемии становятся малоинформативными. В данной ситуации решающее значение имеет анамнез и клиника анемии.

Дифференциальный диагноз проводят с витамин В12 дефицитной анемией, другими формами анемии с мегалобластоидным типом кроветворения: врожденной оротатацидурией, синдром Леша-Найена (Lesch-Nyhan), тиамин-зависимой мегалобластной анемией, врож­денной дизэритропоэтической анемией, эритролейкемией. Кроме того, необходимо исключить формы анемии, протекающие с макроцитозом, но без признаков мегалобластоидности – апластическую анемию, аутоиммунную гемолитическую анемию, за­болевания печени, гипотиреоз, сидеробластные анемии.

Необходимо оценить размеры лимфатических узлов, печени, селезенки, исключить наличие образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве, другие признаки злокачественных заболеваний.

2.1 Жалобы и анамнез

Необходимо отметить, что при сочетанном дефиците назначение фолиевой кислоты без препаратов железа приведет к неполному восстановлению гемоглобина и к проявлению клинических и лабораторных признаков дефицита железа. И наоборот, если начать лечение с препаратов железа, проявятся признаки дефицита фолиевой кислоты.

2.2 Физикальное обследование

Общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела. Выявляется бледность кожных покровов, слизистых, при тяжелой анемии присутствует учащенное сердцебиение, одышка.

Поскольку при фолиеводефицитной анемии в костном мозге происходит неэффективный эритропоэз и за счет этого повышенное разрушение гемоглобинсодержащих клеток, в крови повышается уровень непрямого билирубина и появляется легкая желтушнось склер и кожи. При тяжелых формах может наблюдаться небольшое увеличение селезенки (реактивная гиперплазия). Таким образом, имеется некоторое сходство симптоматики фолиеводефицитной анемии и гемолитической анемии. Лабораторное обследование позволяет провести надежную дифференциальную диагностику этих форм анемии.

2.3 Лабораторная диагностика

По лабораторным признакам фолиеводефицитная анемия почти совпадает с В12-дефицитной анемией. Различия заключаются в разном уровне витамина В12 и фолиевой кислоты в крови. Кроме того, для фолиеводефицитной анемии в отличие от В12-дефицитной анемии, не характерны признаки поражения нервной системы. Следует помнить, что изолированный дефицит витамина В12 в детском возрасте встречается редко и является обычно осложнением глистной инвазии широким лентецом или наследственных нарушений обмена, а также результатом воздействия некоторых медикаментов .

• Рекомендовано проведение общего клинического анализа крови и биохимического анализа крови.

Комментарии:

Для фолиеводефицитной анемии характерны:

гиперхромия, макроцитоз;

низкий уровень ретикулоцитов;

высокий уровень сывороточного железа;

высокий уровень ферритина;

умеренное повышение непрямого билирубина;

низкий уровень фолата в сыворотке крови (норма более 3 нг/мл);

низкий уровень фолата в эритроцитах;

нормальный уровень витамина В12 в крови;

картина мегалобластического кроветворения в костном мозге.

При сочетании дефицита железа и фолиевой кислоты могут наблюдаться сочетания лабораторных признаков, что приводит к неопределенной картине и затруднению диагностики; в этом случае надо ориентироваться на клинические симптомы и анамнез.

Высокий ретикулоцитоз может являться признаком продолжающегося кровотечения, гемолиза, а также наблюдается при фолиеводефицитной анемии через неделю после назначения фолиевой кислоты.

Наряду с анемией, как правило, отмечается умеренное снижение уровня тромбоцитов и лейкоцитов.

Необходимо исследование мочи для исключения протеинурии, характерной для синдрома Иммерслунд-Грэссбек . Для исключения врожденного отсутствия внутреннего фактора проводится тест Шиллинга с радиоактивным меченным витамином В12. Учитывая недоступность меченного витамина В12 в общей лабораторной практике можно использовать модифицированный тест Шиллинга: после приема внутрь витамина В12 определяется уровень витамина в крови. При отсутствии повышения уровня витамина В12 диагностируется нарушение всасывания витамина в кишечнике.

При наличии двух- или трехростковой цитопении необходимо рассмотреть необходимость исследования костного мозга для исключения лейкемии, миелодиспластического синдрома, апластической анемии.

Характерные признаки мегалобластического кроветворения в костном мозге исчезают через несколько часов после приема фолиевой кислоты.

3. Лечение

• Рекомендовано режим дозирования фолиевой кислоты подбирать в зависимости от возраста пациента.

Комментарии: Детям первого года жизни фолиевая кислота назначается в дозе 0,25-0,5 мг/кг в сутки в течение месяца. В более старшем возрасте суточная доза составляет 1 мг/сутки. Пероральный прием эффективен даже в случае мальабсорбции, однако в этом случае дозу следует увеличить до 5-15 мг/сутки.

• Рекомендовано в процессе лечения проводить контроль показателей крови:

Общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, гематокрита - на 7 - 10 день от начала лечения. Наличие ретикулоцитарной реакции является важным признаком правильности лечения.

Контроль показателей крови 1 раз в неделю. Нормализация уровня Hb происходит через 4 - 6 недель от начала лечения и является решающим подтверждением правильности диагноза и лечения .

4. Реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с фолиеводефицитной анемией нет. Диспансерное наблюдение проводится с учетом устранения причин дефицита фолиевой кислоты (основного заболевания, неправильного питания).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Правильное вскармливание грудных детей, назначение фолиевой кислоты недоношенным детям. Рациональное питание детей старшего возраста. Необходимо учитывать возможность развития дефицита фолиевой кислоты при различных заболеваниях. Фолиевая кислота в дозе 0,25 - 1 мг/сутки назначается недоношенным детям, детям с низкой массой тела при рождении, детям, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями, заболеваниями кишечника с синдромом мальабсорбции.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Детская гематология/ Под ред: А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской. Москва. Издательская группа « ГЭОТАР Медиа» 2015 г. С. 656

Whitehead VM. Acquired and inherited disorders of cobalamin and folate in children. Br J Haematol . 2006 Jul. 134(2):125-36.

Duma A, Cartmill C, Blood J, Sharma A, Kharasch ED, Nagele P. The hematological effects of nitrous oxide anesthesia in pediatric patients. Anesth Analg . 2015 Jun. 120 (6):1325-30.

Dugu? B, Ismail E, Sequeira F, Thakkar J, Gr?sbeck R. Urinary excretion of intrinsic factor and the receptor for its cobalamin complex in Gr?sbeck-Imerslund patients: the disease may have subsets. J Pediatr Gastroenterol Nutr . 1999 Aug. 29(2):227-30

Trakadis YJ, Alfares A, Bodamer OA, et al. Update on transcobalamin deficiency: clinical presentation, treatment and outcome. J Inherit Metab Dis . 2014 May. 37 (3):461-73

Приложение А1. Состав рабочей группы

Румянцев А.Г. доктор медицинских наук, профессор, главный детский гематолог Министерства здравоохранения Российской Федерации , директор Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва , член правления Союза педиатров России, академик РАН.

Масчан А.А. д.м.н., зам. генерального директора ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, профессор кафедры гематологии, онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова, президент Национального общества детских гематологов и онкологов, член Европейского общества гематологов.

Демихов Валерий Григорьевич - д.м.н., профессор, директор Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, член НОДГО, член Европейской гематологической ассоциации (EHA).

Скобин В.Б., к.м.н., врач-гематолог Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, член НОДГО.

Журина О.Н ., к.м.н., зав. лабораторией Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, член НОДГО.

Конфликт интересов отсутствует.

Гематологи

Педиатры

Врачи общей практики

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Приложение В. Информация для пациентов

Нехватка фолиевой кислоты может наблюдаться у недоношенных детей, детей, родившихся с низким весом, а также при хронических воспалительных заболеваниях, особенно заболеваниях кишечника, сопровождающихся нарушением всасывания питательных веществ. Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению образования эритроцитов и снижению уровня гемоглобина в крови. Для профилактики дефицита фолиевой кислоты и развития анемии необходимо обеспечить ребенку правильное вскармливание на первом году жизни. Оптимальным для ребенка является грудное вскармливание. При отсутствии грудного молока следует использовать смеси для детского питания, которые содержат все необходимые ребенку витамины в том числе фолиевую кислоту. Вскармливание козьим и коровьим молоком является одной из причин анемии. Детям из группы риска (недоношенные, родившиеся с малым весом, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями, синдромом нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике) следует давать фолиевую кислоту в медикаментозной форме. Самостоятельное использование препарата недопустимо. Назначить фолиевую кислоты с учетом всех показаний и противопоказаний должен ваш врач.

Бледность всегда была синони­мом красоты и аристократизма во всем мире. Тогда никто не представлял себе, что такое железодефицитная анемия. Тургеневские барышни всячески старались сохранить молочно-белую кожу, а природные смуглянки килограммами расходовали бе­лила, чтобы никто не догадался о натуральном цвете их лица. Сейчас времена изменились: в моде здоровый, золотистый лик.

И женщины с бесцветной кожей изо всех сил стараются скрыть свою алебастровую белизну, посещая солярий, увле­каясь загаром под солнечными лучами на пляжах и т.д. Од­нако, чтобы достичь желаемого результата, прежде всего не­обходимо выяснить истинную причину этого состояния. По­стоянная белизна может говорить о возникших проблемах в организме: например, о пониженном давлении — , а также — серьезном заболевании, о котором будет подробно сказано в этой статье.

Анемия (малокровие) - такое состояние, при котором в единице объема крови происходит снижение функци­онально полноценных красных клеток (эритроцитов) и гемоглобина, что приводит к кислородному голоданию тканей.

Некоторые ее разновидности относятся к наслед­ственным заболеваниям. Но чаще анемия развивается у человека, страдающего множеством других болезней. Ко­личественно она выражается степенью снижения концен­трации гемоглобина - железосодержащего пигмента эри­троцитов, придающего крови красный цвет.

Наиболее часто встречаются виды анемии: и В ¹² (фолиево) — дефицитная. Именно по ним воз­никают вопросы у наших читателей. Темы эти довольно обширные, поэтому сегодня мы поговорим о железодефи­цитной анемии, но вначале несколько слов о том, что может стать причиной развития этого недуга.

1. Заболевания желудочно-кишечного тракта, проявля­ющиеся хроническими кровопотерями ( или , пищевода, кишечника; (воспале­ние пищевода), ; и полипоз кишечника; неспецифический ; ; .
2. Болезни ЖКТ, протекающие с нарушением всасыва­ния железа (резекция тонкого кишечника, энтерит, амилои­дов кишечника, хронический панкреатит.
3. Заболевания печени и ее портальных трактов с кро­вотечениями из расширенных вен пищевода.

1. Болезни почек с микро- и макрогематурией.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы (гиперто­ническая болезнь с носовыми кровотечениями; расслаива­ющая аневризма аорты).
3. Болезни легких и бронхов, протекающие с кровотече­ниями (рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы).
4. Заболевания системы крови (лейкозы и гипотактиче­ские анемии, осложненные кровотечением).
5. Геморрагические диатезы (тромбоцитопения, гемофи­лия, геморрагический васкулит).
6. Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).
7. Группа заболеваний, сопровождающихся интоксика­цией.
8. Меноррагии (обильные менструации) и метроррагии (обильные маточные кровотечения).
9. Беременность и период лактации (кормление младенца, питание беременных и кормящих матерей.
10. Недостаточное потребление железа с пищей.
11. Чрезмерное донорство. А также острые инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые, сепсис и т.д.).

Железодефицитная анемия (ЖДА) характеризуется дефи­цитом железа в сыворотке крови и костном мозге, что приводит к нарушению образования гемоглобина и эритроцитов, приводящему к трофическим нарушениям в органа и тканях.

Железодефицитная анемия детского возраста может быть обусловлена недоношенностью детей, ранним искусственным вскармливанием, частыми инфекционными воспалительными заболеваниями.

Следующая форма — хлороз — бывает ранней (у молодых девушек) и поздней (у женщин 35-45 лет).

Гастроэнтерогенная хлоранемия

Для железодефицитной анемии характерны бледность кожных покровов, сонливость, извращение вкуса (наклонность к употреблению мела, глины, скорлупы яиц, зубного порошка). По утрам повышенное сердцебиение, шум в ушах, одышка, ломкость ногтей, выпадение волос.

Пациенты часто жалуются на стоматиты, трещинки в углах рта, покраснение и воспаление языка — глоссит, снижение артериального давления.

Диагностировать железодефицитную анемию можно не только в стационаре, но и амбулаторно.

При исследовании общего анализа крови у больных выявляются: снижение цветного показателя, незначительное снижение количества эритроцитов, повышенное содержание лейкоцитов. При биохимическом изучении крови отмечается сниже­ние железа в крови.

Оно складывается из нескольких составляющих: лечеб­ного питания, медикаментозной терапии и фитотерапии, санаторно-курортного лечения.

Питание при ЖДА

строится на принципах лечения ос­новного заболевания - диет №№1-5, №7,№10, №15.

Лучше всего железо всасывается из продуктов животного происхождения (говяжье мясо, телятина, печень говяжья). Кроме того, порекомендую рыбу, почки, легкие, яйца, гречневую и овсяную крупы, белые грибы, какао, шоко­лад, зелень, овощи, горох, фасоль, яблоки, персики, киви, изюм, чернослив, мед, грецкие орехи, молочные продук­ты.

Не забывайте о сезонном употреблении овощей, фрук­тов, ягод

Питание должно быть дробным, 5-6 раз в день.

Методы приготовления пищи: на пару, отварные, запе­ченные в духовке, без корочки (в рукаве).

Разовая порция первого блюда должна составлять 250-300 мл + 100-150 г мяса или рыбы.

Разовая порция второго блюда — 200-250 г мяса, рыбы + 100-150 г гарнира.

Салаты — по 100-150 г, заправленные 10-15%-й смета­ной (1 ст. ложка) или же растительным маслом (10-15 мл) + 5-10 мл лимонного сока.

Разовый прием хлеба грубого помола - 100-150 г.

Напитки (чай, компот, морс, цикорий) на один прием — 200-250 мл.

Свежевыжатые соки принимать курсами.

Рецепт приготовления телятины с сельдереем и пряностями

Понадобится на 4 порции: 750-800 г телятины, 200 г лука, 350 г клубня сельдерея, 5 г соли, 2 шт. лаврового листа, 5-7 горошин душистого перца, 7 сушеных плодов барбариса, 7 сушеных ягод можжевельника, 1/3 ч. ложки плодов аниса, 3 палочки гвоздики; смесь измельченных специй (курку­мы, кардамона, имбиря, мускатного ореха) — 1/2 ч. ложки; 1/2 ч. ложки смеси сухих трав (базилика, розмарина, ду­шицы, майорана, кориандра); сладкий перец — 100-150 г, свежая петрушка — 100-150 г, 200 мл сливок (10%).

Мясо промыть, просушить, измельчить, как для гуляша (шириной в 3 см), желательно поместить в чугунную по­суду. Пересыпать измельченным луком, нарезанными сельдереем и сладким перцем. Сразу же добавить все вышеперечисленные приправы, перемешать.

Налить 150 мл холодной воды, закрыть крышкой и поставить на огонь. Дать закипеть, затем пламя максимально уменьшить, то­мить на слабом огне 45 минут. Следить, чтобы не выки­пела жидкость; постоянно подливая воды. За 10 минут до полной готовности влить сливки.

Гарнир можно выбрать любой.

Консервативная терапия

Медикаментозную терапию железосодержащими препа­ратами для каждого больного подбирает врач, основываясь на результатах различных исследований. Я лишь перечислю некоторые из этих препаратов, принимаемых внутрь: ферронат, хеферол, ферлатум, ферроград, ферроплекс, иррадиан, тардиферон, мальтофер, феррум-лек и др.

Существуют также средства, которые вводятся внутри­мышечно и внутривенно, — их тоже индивидуально назна­чает специалист.

Фитолечение — народные рецепты

Прием травяных сборов также хорошо было бы обсудить с врачом-фитотерапевтом.

Сбор №1

Нам понадобятся 3 части , 5 частей , 2 части листьев . Компоненты смешать, измельчить, желательно в кофемолке. Поместить в сте­клянную посуду. Хранить в сухом, темном месте.

1 дес. ложку смеси без верха поместить в стеклянную банку, залить 500 мл кипятка, настоять 7 часов, проце­дить, хранить в холодильнике. Принимать по 150 мл в теплом виде через 1,5 часа после еды 3 раза в день. Можно добавлять мед по вкусу.

Курс приема - неделя. После чего увеличить дозу травя­ной смеси до 1 ст. ложки, приготовление и прием оставив без изменения. Пить еще 5 дней, сделать перерыв 2-3 не­дели и лечение можно повторить.

Сбор №2

Взять поровну лист , цветки и измельченный корень . Компоненты смешать, хранить так же, как и предыдущий сбор.

1 ст ложку сбора поместить в эмалированную кастрю­лю, залить 500 мл кипятка, поставить на медленный огонь, прокипятить 5 минут, настоять 3 часа, процедить, хранить в холодильнике.

Принимать в теплом виде за 30 минут до еды по 150 мл 3 раза в день, добавляя по вкусу мед. Курс — 6-8 недель.

Прием этих сборов можно чередовать, проводя 2-3 курса в год.

После получения положительного эффекта в лечении желательно провести санаторно-курортное лечение в Кис­ловодске, Ессентуках, Железноводске и т.д.

Е.С.Сахарова, Е.С.Кешишян, CONSILIUM Medicum 2002 г., Приложение: Педиатрия

Анемия является одной из наиболее частых патологий у детей раннего возраста. Около 20% доношенных детей страдают данным заболеванием, а среди недоношенных на первом году жизни анемия развивается практически у всех. При этом тяжесть анемии тем выше, чем меньше гестационный возраст ре6енка. В первые месяцы жизни у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 нед. тяжелая анемия, требующая переливание эритроцитарной массы, составляет до 90% .
В патогенезе ранней анемии недоношенных играет роль не только формирование железодефицита, характерное для всех детей раннего возраста, но и факторы незавершенного онтогенеза.
Кроветворение во внутриутробном периоде начинается очень рано. Уже в первые 2 нед. развития эмбриона определяются островки кроветворения - эритроциты продуцируются желточным мешком. Начиная с 12-16 нед., основным местом кроветворения становится печень и в меньшей степени селезенка. Примерно в 20 нед. внутриутробного развития плода начинается эритропоэз в костном мозге, а в печени и селезенке постепенно угасает. Таким образом, к моменту рождения у доношенных детей кроветворение в печени почти полностью прекращается, тогда как у глубоконедоношенных очаги кроветворения сохраняются практически до 40-й недели гестации (т.е. от 3 нед. до 3 мес. их фактического возраста). На ранних стадиях внутриутробного развития отмечается небольшое количество эритроцитов. До начала костномозгового кроветворения концентрация эритроцитов в крови плода растет медленно, а к моменту рождения резко возрастает и составляет уже 5-6 млн в 1 мм 3 .
Для недоношенных детей характерны морфологические изменения эритроцитов. Так, эритроциты аномальной формы составляют 27%, тогда как у доношенных новорожденных всего - 14%. Это способствует тому, что период жизни эритроцита у доношенных почти в 2 раза дольше, чем у недоношенных детей, и составляет 60-70 и 35-50 дней соответственно.
Укорочению жизни эритроцитов могут способствовать особенности строения их мембран. При изучении состава общих липидов мембран эритроцитов у детей с ранней анемией недоношенных выявлено, что со 2-й недели у них наблюдается снижение содержания фосфолипидов и повышается содержание холестерина. Эти изменения прогрессируют к 6-й неделе жизни и в разгар анемии достигают максимума, что коррелирует с клиническими и лабораторными симптомами.
В нарушении проницаемости мембран эритроцитов у недоношенных детей также играет роль низкий уровень витамина Е, который локализуется в мембранах и активно участвует в перекисном фосфорилировании. Дефицит витамина Е наблюдается у 86% недоношенных детей .
Зародышевые эритроциты на ранних этапах онтогенеза продуцируют зародышевую (эмбриональную) форму гемоглобина.
Между 7-12-й неделей внутриутробной жизни эмбриональный гемоглобин заменяется фетальным. Уровень гемоглобина также зависит от срока гестации, составляя на 10-й неделе в среднем 90 г/л, а к 38-й неделе 170±20 г/л.
Фетальный гемоглобин обладает более высоким сродством к кислороду и более медленной отдачей кислорода тканям по сравнению с гемоглобином взрослых. Переключение синтеза фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых находится под контролем генов, находящихся в 11 и 16-й хромосомах и начинается на 30-32-й неделе внутриутробного развития. Содержание фетального гемоглобина у недоношенных детей при рождении составляет в среднем 70-80%, у доношенных новорожденных - 60-70%. Более половины объема фетального гемоглобина заменяется на гемоглобин взрослых в первые дни жизни ребенка, в дальнейшем этот процесс несколько замедляется, но к 4-5-му месяцу постнатальной жизни у большинства детей остается около 1% фетального гемоглобина. У недоношенных детей этот процесс замедлен, основной объем смены гемоглобина приходится на 40-ю неделю гестации, а полная смена растягивается практически на весь первый год жизни. Кроме того, задержка переключения синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых усиливается при тяжелой гипоксии и стрессе у плода.
Уровень гематокрита определяется концентрацией гемоглобина и эритроцитов в крови. В норме гематокрит у новорожденных выше, чем у взрослых, и составляет 50-55%.
Отражением состояния эритропоэза является уровень ретикулоцитов. Среднее количество ретикулоцитов у новорожденного составляет 4,2-7,2%. В конце 1-й недели постнатального возраста этот показатель снижается до уровня взрослых и составляет 1%.
При рождении доношенного ребенка определяется высокое содержание гемоглобина, что в условиях повышенного по сравнению с внутриутробным потреблением кислорода является избыточным. Это в свою очередь ведет к усилению выработки эритропоэтина и снижению эритропоэза. При угнетении функции костного мозга и усиленном разрушении эритроцитов происходит постепенное снижение и смена гемоглобина, который к 8-12-й неделе у доношенных детей достигает 110-120 г/л. Если гемоглобин снижается до этого порога - для доношенных 100-110 г/л, нарушается отдача кислорода тканям, что стимулирует продукцию эритропоэтина. В результате начинается процесс увеличения продукции эритроцитов .
У недоношенных детей процесс разрушения эритроцитов идет быстрее в связи с более коротким периодом жизни этих клеток. Уровень гемоглобина, при котором начинает увеличиваться продукция эритропоэтина у недоношенных детей, значительно ниже, чем у доношенных, и составляет 90-70 г/л (таким образом, такой уровень гемоглобина - критический для доношенных детей, является допустимым для недоношенных!).
У взрослых и детей старшего возраста в ответ даже на легкую гипоксию наблюдается быстрое увеличение продукции эритропоэтина, в то время как недоношенные не способны продуцировать адекватные количества эритропоэтина даже при критических значениях циркулирующих эритроцитов, что обусловлено, по-видимому, более низкой потребностью в кислороде.
Таким образом, анемия недоношенных характеризуется прогрессивным снижением уровня гемоглобина (до 90-70 г/л и ниже), относительно низким уровнем ретикулоцитов и угнетением костномозгового кроветворения.
Выделяют раннюю и позднюю анемию недоношенных.
Ранняя анемия развивается на 4-10-й неделе постнатальной жизни и характеризуется снижением уровня ретикулоцитов менее 1%, уровня гемоглобина до 80-70 г/л и ниже, а гематокрита до 20-30% .
Клиническая картина ранней анемии недоношенных проявляется симптомами, свойственными истинной анемии, такими как бледность кожных покровов, тахикардия или брадикардия, тахипное, апноэ.
Среди причин ранней анемии недоношенных, кроме указанных, определенное значение придается высокой скорости увеличения массы тела и объема циркулирующей крови, несоизмеримых с уровнем эритропоэза .
Кроме того, в генезе ранней анемии недоношенных играет роль дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, микроэлементов: цинка, меди, селена, молибдена. Запасы фолиевой кислоты истощаются в течение первых недель жизни, что приводит к нарушению синтеза фолатов микрофлорой кишечника.
Известно, что ранняя анемия недоношенных может быть одним из проявлений инфекции и потенцироваться ее постнатальным развитием.
Существуют исследования, доказывающие зависимость между концентрацией гемоглобина и уровнем тиреоидных гормонов (Т3 и Т4). В условиях относительного дефицита Т3 и Т4, характерного для недоношенных детей, происходит нарушение тех этапов эритропоэза, которые требуют интенсивного синтеза специфических белков - ферментов, участвующих в образовании гемоглобина .
Кроме "условно физиологических" причин анемии, связанных с незавершенным онтогенезом, к сожалению, в потенцировании тяжести анемии определенную роль играют так называемые ятрогенные причины, такие как частые, хоть и небольшие по объему кровопотери в результате заборов крови для лабораторных исследований без восполнения ОЦК. По данным литературы, за первую неделю жизни у новорожденного недоношенного ребенка для исследований забирается около 38,9 мл крови. Относительно общего объема крови (80 мл/кг массы) это - очень большая цифра .
Суммируя все сказанное, в патогенезе анемии недоношенных играют роль сочетание нескольких факторов:
а) укороченная продолжительность жизни эритроцитов;
б) пролонгированная циркуляция и поздняя смена фетального гемоглобина;
в) особенность обмена белков, витаминов, микроэлементов;
г) инфекционные агенты, в частности грамотрицательная флора, для жизнедеятельности которой необходимо активное потребление железа;
д) ятрогенные причины.
Одним из основных методов лечения ранней анемии недоношенных до настоящего времени остаются гемотрансфузии. Наиболее часто для гемотрансфузий используется донорская эритроцитарная масса. Показаниями для переливаний эритроцитарной массы при анемии недоношенных являются: снижение гемоглобина ниже 130 г/л и гемотокрита ниже 0,4 в период ранней адаптации (первые 7 дней жизни) в сочетании с тяжелыми нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Широкое использование гемотрансфузий у недоношенных детей сопряжено хотя и с невысоким, но существенным риском. Это прежде всего возможность передачи с трансфузиями вирусных инфекций (ВИЧ, ЦМВ), возможны также перегрузки сосудистого русла жидкостью, развития состояния "трансплантант против хозяина", электролитного дисбаланса. В настоящее время ведется поиск альтернативных путей решения этой проблемы. Одной из них является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина, эффективность которого сейчас интенсивно изучается .
Поздняя анемия недоношенных развивается на 3-4-м месяце жизни. Она имеет большее сходство с железодефицитной анемией детей раннего возраста. Клиническая картина поздней анемии недоношенных характеризуется снижением аппетита, уплощением весовой кривой, бледностью кожи и слизистых оболочек, сухостью кожи, увеличением печени и селезенки. Отмечается снижение сывороточного железа - гипохромия, с тенденцией к микроцитозу и гиперрегенераторной реакцией костного мозга.
Кроме всех особенностей, присущих ранней анемии недоношенных, в период развития поздней анемии начинают проявляться симптомы дефицита железа. Наиболее активное поступление железа от матери к плоду осуществляется в последние 2 мес. беременности, поэтому недоношенность в 4-8 нед. может привести к сокращению запасов железа в 1,5-3 раза по сравнению с доношенными .
У доношенных детей ретикулоэндотелиальная система имеет запас железа на 15-20 дней. Как только достигается нижний уровень гемоглобина - 100-110 г/л у доношенных и 70-90 г/л у недоношенных, начинается стимуляция эритропоэза. Если запасов железа недостаточно, происходит дальнейшее снижение гемоглобина и анемия становится железодефицитной. У недоношенного ребенка потребность в железе выше, чем у доношенного, а запасов разительно меньше. Учитывая, что железо находится в организме не только в виде гема, но также идет на построение миоглобина и ферментов - каталазы, пероксидазы, цитохромов и цитохромоксидазы, постнатальный расход его крайне велик.
После рождения источниками железа для развивающегося организма являются поступление экзогенного железа в составе пищевых продуктов и его утилизация из эндогенных запасов.
Попытки обогащения рациона питания введением адаптированных смесей, в том числе и обогащенных железом, не приводят к желаемому результату, поскольку последнее плохо всасывается. Для недоношенных детей, особенно первых месяцев жизни, единственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме, является материнское молоко, сбалансированное по всем ингредиентам в соответствии с физиологическим потребностям растущего организма. Хотя в женском молоке содержание железа невелико (0,2-1,5 мг/л), существуют специальные механизмы для более эффективного его усвоения (до 50%) . Вместе с тем большой проблемой является поддержание лактации у женщин, находящихся в состоянии стресса в результате досрочно прерванной беременности и больного ребенка. Просветительская работа, психологическая поддержка матери являются единственным способом обеспечения грудным вскармливанием недоношенного ребенка.
Для диетической коррекции железодефицита требуется своевременное (но не ранее 4-5-го месяца жизни) введение продуктов прикорма (фруктов, овощей, в дальнейшем, после 8 мес. - мяса). В то же время исследованиями доказано, что для лечения анемии (но не для ее профилактики) недостаточно только повышения уровня пищевого железа, а требуется медикаментозная дотация.
Чем же так опасна железодефицитная анемия?
Железодефицитная анемия способствует развитию хронической гипоксии, которая в свою очередь может приводить к замедлению умственного и психомоторного развития ребенка .
В связи с этим лечение анемии у недоношенных детей и профилактика дефицита железа у всех детей является важной и обязательной составной частью в общей схеме наблюдения за детьми на 1-м году жизни . Кроме немаловажных диетических подходов, актуально раннее назначение профилактических доз препаратов железа всем недоношенным детям. Препаратами выбора в этом случае являются современные представители гидроксид полимальтозного комплекса трехвалентного железа: Мальтофер и Феррум Лек. Гидроксид полимальтозный комплекс стабилен в физиологических условиях, что исключает образование свободных ионов железа. В отличие от распространенных ранее солевых (ионных) препаратов железа - двухвалентные соединения солей железа (например, сульфат железа), полимальтозные комплексы (Мальтофер и Феррум Лек) не оказывают раздражающего действия на слизистую оболочку кишечника, что часто проявляется в виде запора, диареи, тошноты, срыгиваний. Всасывание железа из полимальтозных комплексов приближена к абсорбции гемового железа и обеспечивается активным транспортным механизмом, наиболее физиологичным для организма. В данном случае железо непосредственно переносится через трансферриновые рецепторы в места кроветворения или доставляется в места хранения железа, где депонируется в ретикулоэндотелиальной системе (печени и селезенке) в виде ферритина.
Клинические исследования препарата “Мальтофер” показали его одинаковую эффективность по сравнению с солевыми препаратами. При этом количество побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта в 3 раза меньше при применении полимальтозного комплекса железа, а число пациентов, отказавшихся от продолжения курса лечения, более чем в 2 раза больше в группе солевых препаратов .
Химическая структура комплекса не выделяет железо в свободном виде. Совместно с активным транспортным механизмом всасывания железа это предохраняет организм от интоксикации свободными ионами железа , а также их оксидативного воздействия, присущее солевым препаратам железа .
Эти же механизмы поддерживают систему саморегуляции по принципу "обратной связи": всасывание железа из комплекса прекращается, как только восстанавливается его необходимый уровень в организме, что исключает возможность отравления данными препаратами при их передозировке .
Недоношенным детям с первых недель жизни до 1-го года рекомендуется профилактический прием указанных препаратов железа из расчета 2 мг/кг/сут элементарного железа. Лечебная доза составляет 5 мг/кг/сут элементарного железа и не меняется до нормализации уровня гемоглобина. Контроль показателей красной крови (уровень гемоглобина, ЦП, эритроциты) недоношенным детям после выписки из отделений выхаживания необходимо проводить в обязательном порядке в 3, 6 и 12 мес, затем 2 раза в год, а при выявлении анемии - каждые 14 дней до стабилизации показателей гемограммы.
Учитывая особенности патогенеза анемии недоношенных детей, тенденцию к развитию гипорегенераторной реакции костного мозга, мегалобластозу, макроцитозу, повышенному гемолизу эритроцитов, детям с низкой массой тела при рождении необходимо раннее, с 7 дней жизни, введение фолиевой кислоты по 1 мг в сутки, витамина Е по 20 мг/кг в сутки, витаминов группы В.
Согласно Приказу Минздрава РФ № 375 от 18.12.97 г. о проведении профилактических прививок железодефицитная анемия не является противопоказанием к вакцинации. Напротив, недоношенные дети представляют особую группу риска по развитию осложненного инфекционного процесса. Поэтому даже в случае тяжелых проявлений анемии профилактические прививки могут быть проведены сразу после купирования острых проявлений. Умеренное снижение гемоглобина, проведение противоанемического лечения не является основанием для отсрочки вакцинации .

Литература

1. Бисярина В.П., Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста. М., 1979; 176.
2. Nex E., Cristensen N.S., Olesen S. Volume of blood removed for analytical purposes during hospitalization of low birth weight infants. Clinical chemistry, 1981; 27: 759-61.
3. Алдышева Т.В. Соединение веществ в плазме крови и активность антиокислительных ферментов эритроцитов при наличии анемии недоношенных детей. Вопросы адаптации недоношенных и детей грудного возраста. М., 1985; 127-30
4. Дегтярев Д.Н., Курмашева Н.А., Володин Н.Н. Современные представления о патогенезе и лечении анемии у недоношенных детей. Лекции кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, 1994.
5. Dallmann P.R. Nutritional anemia in infancy in Tsang R.C., Nicols B.L. Nutrition during infancy, Philadelphia, 1988.
6. Красницкая Л.Н. Содержание тиреоидных гормонов, тестостерона и кортизола в сыворотки крови у недоношенных детей при ранней анемии. Автореф. дисс. канд.мед.наук, Л., 1988; 22.
7. Пригожина Т.А. Эффективность рекомбинантного эритропоэтина в комплексной профилактике и лечении ранней анемии недоношенных. Дисс. канд.мед.наук, М., 1988.
8. Акре Д. Кормление детей первого года жизни: функциональные основы. Бюллетень ВОЗ, 1989; приложение к тому 67: 30-35.
9. Walter T. Infancy: mental and motor development. American Jornal of Clinical Nutrition, 1989; 50: 655-66
10. Jacobs P. et. al. Better tolerance of iron polymaltose complex compared with ferrous sulfate in the treatment of anemia. Hematology, 2000; 5: 77-83
11. Geisser P. et. al. Structure / histotoxicity relationship of peroral iron preparations. Drug Research, 1992; 42: 1439-52.
12. Tuomainen, T-P, et.al. Oral supplementation with ferrous sulfate but not with non-ionic iron polymaltose complex increases the susceptibility of plasma lipoproteins to oxidation, Nutrition Research, 1999; 19: 1121-32
13. Geisser P., Hohl H. and Mueller A. Klinische Wirksamkeit dreier verschiedener Eisenpraeparate an Schwangeren. Schweiz. Apotheker-Zeitung, 1987; 14: 393-8
14. Федоров А.М. О новом календаре профилактических прививок. Детский доктор, 1999; 1: 27-9.

ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

2. Коды по МКБ-10

3. Эпидемиология

4. Факторы и группы риска

5. Скрининг

6. Классификация

7.Принципы диагностики заболевания в амбулаторных условиях

8. Критерии ранней диагностики

9. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

10. Показания к гемотрансфузии

11. Показания к консультации гематолога

12. Показания к госпитализации больного

13. Профилактика

14. Прогноз
Список литературы
Таблицы

Список сокращений
АХЗ - Анемия хронических заболеваний

ЖДА – железодефицитная анемия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ОАК – общий анализ крови

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки крови

Фл – флавон (кубический микрометр)

Цп – цветовой показатель
НВ – гемоглобин

MCV – mean corpuscular volume – средний корпускулярный объем (размер) эритроцита
1. Определение.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – анемия, связанная с нарушением синтеза гемоглобина в результате снижения запасов железа в организме.
2. Коды по МКБ-10

D50 Железодефицитная анемия

D 50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая)
3. Эпидемиология.

Железодефицитные анемии – наиболее частая форма анемий, на долю которых во всех регионах приходится более 80%. ЖДА встречаются чаще всего у маленьких детей и женщин детородного возраста. В странах Европы и Северной Америки железодефицитными анемиями страдают 10-20% женщин детородного возраста; в Африке, Латинской Америке и Азии – 50-60%. Вероятность развития железодефицитной анемии у женщин, имеющих обильные менструации, достигает 80%.

Суммарная потеря железа у женщины при рождении одного ребенка составляет 1200-1400мг (формирование плода, транспорт в плаценту, кровопотеря во время родов, лактация). Для восполнения запасов железа требуется не менее 1,5 лет. Именно такой период времени после окончания лактации наиболее целесообразен для планирования следующей беременности.

Очень часто ЖДА наблюдается у грудных детей. Это обусловлено тем, что при неправильном вскармливании (питание с низким содержанием железа) через 5-6 месяцев у ребенка истощается запас железа, полученный от матери во внутриутробном периоде.

У женщин в менопаузе частота ЖДА такая же, как и у мужчин (3-4%).
4. Факторы и группы риска.

Таблица 1

Факторы риска развития ЖДА

5. Скрининг.

Для скрининга ЖДА могут быть использованы клинические данные: наличие сидеропенического синдрома (извращение вкуса, изменение придатков кожи и т.д.) в сочетании с данными о факторах риска (см.выше) и данными общего анализа крови (ОАК). К данным ОАК, свидетельствующим о возможном наличии железодефицитной анемии, относятся низкий цветовой показатель (цп менее 0,86) и низкий средний корпускулярный объем эритроцита (MCV менее 80 фл). При подозрении на ЖДА следует провести исследование показателей обмена железа.
6. Классификация.

Железодефицитная анемия – не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, который может развиться при многих заболеваниях, сопровождающихся хронической кровопотерей или нарушением всасывания железа; и при вегетарианстве.

ЖДА является результатом длительного отрицательного баланса железа. Выделяют три стадии развития железодефицитной анемии:

1. 
   Прелатентный дефицит железа;
2. 
   Латентный дефицит железа;
3. 
   Собственно железодефицитная анемия, т.е. снижение уровня НВ менее 120 г/л.

хронической железодефицитной анемии позволяет проводить ее своевременную диагностику.

Таблица 2

Стадии развития дефицита железа

В зависимости от лабораторных показателей выделяют три степени тяжести железодефицитной анемии:

легкую – уровень гемоглобина (НВ) более 90г/л,

среднюю – гемоглобин от 70 до 90г/л

тяжелую – уровень НВ менее 70г/л.
Железодефицитная анемия является хронической. В связи с медленным темпом снижения гемоглобина, состояние больных обычно остается удовлетворительным даже при снижении уровня НВ менее 70г/л, особенно в молодом возрасте.
Пример формулировки диагноза

Пример: Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести.
7. Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях.
При наличии анемии необходимо выполнить развернутый ОАК с тромбоцитами, ретикулоцитами и лейкоцитарной формулой.

В большинстве случаев диагностика железодефицитной анемии не вызывает затруднений. Для этого достаточно клинических данных (наличие вероятного источника кровопотери и сидеропенического синдрома), исследования периферической крови с определением цветового показателя (характерно его снижение) и/или эритроцитарных индексов (MCV, MCH, MCHC – характерно их снижение), снижения уровня сывороточного железа, а также увеличения общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) и снижения уровня ферритина сыворотки.

У женщин фертильного возраста наиболее вероятным источником кровопотери являются менструальные кровопотери. Кровопотеря превышает физиологическую (300 мл), если имеет место хотя бы один из следующих признаков: длительность менструации превышает пять суток; в выделениях отмечается наличие сгустков; за одну менструацию используется более 10 прокладок/тампонов.

У мужчин наиболее вероятным является наличие скрытой кровопотери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К источникам таковой может быть отнесен, прежде всего, хронический геморрой. При этом кровопотеря может быть минимальной, не привлекающей внимания пациента, но ее многомесячная длительность приводит к постепенному формированию отрицательного баланса железа и развитию железодефицитной анемии. К другим источникам кровопотери из ЖКТ относятся дивертикулы, полипы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и т.д.

Сидеропенический синдром развивается при дефиците железа в тканях. Его основными клиническими признаками являются извращение вкуса (пристрастие к глюконату кальция и др.), пристрастие к резким запахам, деформация, истончение и расслаивание ногтей, выпадение волос, дисфагия, недержание мочи у женщин.

Важнейшее значение для дифференциальной диагностики анемий и определения плана дальнейшего обследования имеет определение цветового показателя и эритроцитарных индексов.

Цветовой показатель отражает относительное содержание гемоглобина в одном эритроците в условных единицах. Его вычисляют при делении концентрации гемоглобина на количество эритроцитов в крови по формуле:

Цп=3*НВ (г/л)/ три первые цифры количества эритроцитов

Например, гемоглобин 140г/л, эритроциты-4,2*10/12/л. Цп=(3*140)/420=1,0.

В норме цветовой показатель находится в пределах 0,86-1,05. В зависимости от величины цп выделяют гипохромные (цп менее 0,85), нормохромные (цп 0,86-1,05) и гиперхромные (цп более 1,05) анемии. Железодефицитная анемия относится к гипохромным анемиям.

Средний корпускулярный объем эритроцитов (размер эритроцитов) (MCV- mean ctll volume) – наиболее ценный показатель для дифференциальной диагностики анемий. Вычисляют MCV по следующей формуле:

MCV= гематокрит (%)*10 / количество эритроцитов в миллионах в 1 мм3

Например, гематокрит 40%, эритроциты 4,7*10/9. Следовательно, MCV составит (40*10):4,7=85 мкм3. В норме MCV составляет 80-95 фл.

На основании MCV анемии разделяются на нормоцитарные (MCV в пределах 80-95фл), микроцитарные (MCV менее 75 фл) и макроцитарные (MCV более 95 фл). Железодефицитная анемия относится к микроцитарным анемиям.

Дифференциальный диагноз.

В практической работе необходимо дифференцировать железодефицитную анемию с другими микроцитарными гипохромными анемиями, к которым относятся анемия хронических заболеваний, сидеробластные анемии и гетерозиготные талассемии. Это необходимо помнить, так как препараты железа оказывают положительный эффект только при железодефицитных анемиях. При других микроцитарных гипохромных анемиях использование препаратов железа бесполезно, а при длительном применении в больших дозах (особенно при парентеральном введении) даже вредно, так как это может приводить к развитию вторичного гемосидероза.

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) нередко развивается при хронических воспалительных, аутоиммунных, инфекционных заболеваниях, злокачественных новообразованиях. У большинства пациентов наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия, однако в ряде случаев возможны умеренный микроцитоз и гипохромия. При анемии хронических заболеваний ведущим в клинической картине являются проявления основной патологии (инфекционного эндокардита, ревматоидного артрита и т.д.), отсутствует сидеропенический синдром, анемия выражена умеренно (гемоглобин обычно в пределах 90-100г/л). Содержание сывороточного железа при АХЗ может быть незначительно снижено, однако, в отличие от железодефицитной анемии, отмечается также снижение уровня общих и ненасыщенных трансферринов при нормальном содержании ферритина.

Сидеробластная анемия характеризуется отсутствием сидеропенического синдрома, качественными нарушениями эритропоэза, лейкопоэза и мегакариоцитопоэза, повышением количества сидеробластов в костном мозге и появлением их кольцевидных форм, увеличением содержания железа и ферритина в сыворотке крови. Выделяют врожденные и приобретенные формы сидеробластной анемии. В последнем случае она может быть самостоятельной нозологической формой (вариант миелодиспластического синдрома), либо ассоциироваться с другими заболеваниями (солидные опухоли, лейкозы), алкоголизмом, дефицитом меди, лечением некоторыми медикаментами (левомицетин, изониазид).

Гетерозиготная бета-талассемия относится к наследственным гемолитическим анемиям. В России это заболевание чаще возникает у коренных жителей Северного Кавказа, однако встречается и у лиц других национальностей. Основными критериями диагностики является повышение уровня гемоглобина А2 и F при электрофорезе гемоглобина. В периферической крови отмечаются выраженный микроцитоз, увеличение количества мишеневидных эритроцитов, сывороточного железа, общих и ненасыщенных трансферринов и ферритина.
8. Критерии ранней диагностики.

Выявление пациентов с железодефицитом на ранней стадии, то есть на стадии латентного дефицита железа связано с рядом сложностей. На этой стадии пациенты часто не обращаются за медицинской помощью в связи с отсутствием ограничения переносимости физической нагрузки. В этом случае у пациентов отсутствует анемия, а есть лишь сидеропенические жалобы (извращение вкуса, изменение придатков кожи и т.д.), которые необходимо активно выявлять при наличии факторы риска.

При выявлении латентного дефицита железа, его необходимо лечить, поскольку в противном случае он трансформируется в железодефицитную анемию. Для терапии используют диету, богатую красным мясом и те же препараты, что и для лечения ЖДА, но доза их уменьшается вдвое (до 1 таблетки в сутки).
9. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

Для успешного лечения железодефицитной анемии необходимо установить и по возможности устранить ее причину (уменьшить объем менструальных кровопотерь, удалить геморроидальные узлы и др.). Диета должна содержать достаточное количество железа, то есть 100-200мг красного мяса в сутки. Необходимо пояснить пациенту, что к красному мясо не относятся колбасные изделия, курица, бульоны и т.п. полноценная диета препятствует прогрессированию дефицита железа, но не может устранить уже имеющуюся анемию.

Для лечения ЖДА необходимо назначение медикаментозных препаратов. Пероральные препараты железа – эффективные и хорошо переносимые средства для лечения больных железодефицитной анемией. Обычно назначают препараты железа в виде сульфата или фумарата. Наиболее известными препаратами являются сорбифер (сульфат железа, содержащий 100мг железа и аскорбиновую килоту), фенюльс (сульфат железа (45мг) с аскорбиновой кислотой и рибофлавином), мальтофер (железо-полимальтозный комплекс) и феррум–лек (железо-полимальтозный комплекс). Внимания заслуживает препарат ферроплекс, поскольку он содержит всего 10мг железа и для достижения терапевтического эффекта необходимо принять 8-10 драже в сутки.

Взрослым необходимо назначать 200мг железа в сутки. Прием разовой дозы более 150мг и суточной дозы более 450мг не приводит к увеличению его поступления в организм. Сульфат железа (сорбифер, фенюльс) следует принимать натощак, за полчаса до еды, так как продукты питания снижают абсорбцию железа на 40-50%. Препараты железо-полимальтозного комплекса можно принимать независимо от приема пищи. При приеме данных препаратов диспепсический синдром в качестве побочного эффекта практически не встречается.

Стартовая доза 1 таблетка 2 раза в день в течение месяца.

Состояние больных на фоне лечения препаратами железа часто улучшается уже к концу первой недели, однако отчетливое повышение уровней НВ и эритроцитов начинается обычно через 2,5-3 недели, поэтому контроль ОАК ранее чем через 4 недели от начала лечения не имеет смысла. Нормализация гематологических показателей происходит через 4-6, а при тяжелой анемии и через 8 недель.

Через месяц после начала приема препаратов железа пациент приходит на контрольную явку с общим анализом крови. Терапия считается адекватной если к концу третьей недели лечения уровень НВ поднимается до отметки, являющейся серединой между начальным и нормальным уровнями.

При наличии положительной динамики в ОАК через 1 месяц необходимо продолжить прием препаратов железа в лечебной дозе (1т*2 раза в сутки) с контролем ОАК ежемесячно до подъема уровня НВ более 120г/л. На это уходит обычно от 2 до 4 месяцев. Типичной ошибкой является прекращение приема препаратов железа до нормализации уровня НВ, поскольку самочувствие пациента нормализуется очень быстро. Однако это приводит к рецидиву анемии. После нормализации уровня НВ препараты железа не отменяются, но лишь уменьшается их доза до 1 таблетки в сутки. В такой дозе пациент принимает препараты железа еще 2-4 месяца, в зависимости от исходной глубины анемии, с целью восполнения депо. Если источник кровопотери при этом ликвидировать не удается (например, полименоррею), то рекомендован постоянный ежемесячный прием препаратов железа в дни менструального цикла.

В ряде случаев лечение пероральными препаратами железа неэффективно, что может быть обусловлено:

Продолжающейся кровопотерей

Неправильным приемом или неадекватной дозой препарата

Неправильным диагнозом (анемия хронических заболеваний, талассемия, сидеробластная анемия).

Комбинированным дефицитом (чаще всего – железа и витамина В12)

Нарушением всасывания железа.

Парентеральные препараты железа более эффективные, чем пероральные, однако, чаще сопровождаются развитием побочных реакций, иногда опасных для жизни. Показания к назначению парентеральных препаратов железа:

Непереносимость пероральных препаратов железа

Необходимость быстрого восполнения запасов железа (тяжелая ЖДА, послеоперационный период, последние недели беременности, повторные кровотечения при геморрагических заболеваниях)

Заболевания ЖКТ (НЯК, болезнь Крона)

Нарушения всасывания железа

Хронический гемодиализ.

Парентеральные препараты железа предпочтительнее вводить внутривенно, так как внутримышечное введение менее эффективно (часть железа откладывается в мышцах в виде гемосидерина) и может осложняться развитием постинъекционных инфильтратов. Начинают лечение с пробной дозы препаратов (1/ 2 ампулы), которую вводят очень медленно. К наиболее распространенным парентеральным препаратам железа относятся феррум-лек и венофер. Внутривенная форма препаратов содержит 5,0мл лекарственного вещества, внутримышечная форма феррум-лека – 2,0мл. Парентерально препараты железа назначаются по 1 инъекции через день (в амбулаторных условиях – понедельник, среда, пятница). Побочные эффекты при лечении препаратами железа развиваются у 10-20% пациентов (при лечении венофером реже, чем при лечении феррум-леком). Наиболее часто встречаются:

Тошнота

Повышение температуры тела

Артралгии

Боли и инфильтраты в местах инъекций (при внутримышечном введении)

Аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока).
Критерии эффективности лечения пероральными или парентеральными препаратами железа:

Улучшение общего состояния больного к концу первой недели лечения

Увеличение количества ретикулоцитов до 30-50%% через 5-10 дней

Повышение гемоглобина (обычно начинается через 2-3 недели), уровень гемоглобина нормализуется через 4-5 недель.

Улучшение качественного состава эритроцитов (исчезает микроцитоз и гипохромия)

Постепенная регрессия эпителиальных изменений.
10. Показания к гемотрансфузии.

Трансфузии эритроцитарной массы проводятся только по жизненным показаниям. При уровне НВ менее 70г/л гемотрансфузия проводится ТОЛЬКО в том случае, если анемия сопровождается клиническими признаками тканевой гипоксии (выраженная тахикардия, тахипноэ) или перед операцией. У пожилых пациентов показания к трансфузиям эритроцитарной массы (т.е. признаки гипоксии) могут возникнуть и при более высоком уровне гемоглобина. При удовлетворительном самочувствии, отсутствии признаков гипоксии, нарушений со стороны кардиореспираторной системы и благоприятном прогноза (хроническая железодефицитная анемия при отсутствии признаков продолжающейся кровопотери) патогенетическое и симптоматическое лечение без трансфузий эр.массы может проводиться и при анемии тяжелой степени. Частота гемотрансфузий определяется в зависимости от клинических и лабораторных показателей.
11. Показания к консультации гематолога.

Показаниями к консультации гематолога являются сложные случаи, когда трудно в амбулаторных условиях провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как талассемия, сидеробластная анемия. Показаниями к направлению на консультацию к гематологу также может является отсутствие положительной динамики через месяц ферротерапии, при условии, что пациенту до начала лечения проведено исследование показателей обмена железа. Неудовлетворительной можно считать тактику лечения «вслепую», когда пациенту без дообследования, на основании одного лишь общего анализа крови, «автоматически» назначаются препараты железа, которые через месяц приема оказываются неэффективными. В этом случае дальнейший их прием бессмысленен, бессмысленно также назначение дополнительно витамина В12 или фолиевой кислоты без подтвержденного диагноза. Данная тактика затрудняет диагностический поиск, удлиняет диагностический период, приводит к потере времени и средств. В случае, если пациент принимает несколько препаратов без эффекта, необходимо прекратить лечение и повторить обследование пациента не ранее, чем через 7 дней.
12. Показания к госпитализации больного.

Выраженные признаки тканевой гипоксии (необходимость гемотрансфузии)
13. Профилактика.

Пациентам, относящимся к группам риска, а также пациентам, вылечившимся от ЖДА, рекомендована диета, богатая красным мясом: 100-200мг красного мяса не менее 5 раз в неделю. При сохраняющемся источнике кровопотери (полименоррея) обоснован прием препаратов железа ежемесячно в течение 5-7 дней.

14. Прогноз.

При правильном лечении, ликвидации источника кровопотери прогноз благоприятный.
Список литературы.

1. 
   Новик А.А., Богданов А.Н. Анемии (от А до Я). Руководство для врачей / под редакцией акад. Ю.Л. Шевченко. – СПб.: Издательский Дом «Нева», 2004. – 320 с.
2. 
   Гематология / под редакцией проф.Рукавицына О.А.. – СПб.: ООО «Д.П.», 2007. – 912 с.
3. 
   Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови: Руководство для практикующих врачей. – М.: Литтера, 2009. – 688 с.

Таблицы

Таблица 1. Факторы риска развития железодефицитной анемии.

Таблица 2. Стадии развития дефицита железа.

АНЕМИЯ - дословный перевод с греческого -бескровие, малокровие (anaemia;"an" - без, "haima" - кровь), в клиническом понимании: Анемия - патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина, часто в сочетании с уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови.

Железодефицитные анемии, в отличие от большинства других анемий, чаще не сопровождаются снижением содержания эритроцитов в единице объема крови.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1973) нижней границей Hb следует считать 110 г/л у детей в возрасте до 6-ти лет и 120 г/л у детей старше 6-ти лет. В то же время Г.Ф.Султанова (1992) обращает внимание, что специалисты ВОЗ определяли нормативные параметры гемоглобина, анализируя пробы венозной крови. В повседневной практике, в основном, уровень гемоглобина определяется при исследованиии капиллярной крови. Содержание же Hb в капиллярной крови на 10-20% выше, чем в венозной (Тодоров И., 1966). Учитывая это в норме значения гемоглобина в капиллярной крови не должны быть ниже 121-132 г/л (Султанова Г.Ф., 1992). Ю.Е.Малаховский (1981) также считает, что оптимальным уровнем гемоглобина для детей до 6 лет является содержание его выше 120 г/л, а для детей старше 6-ти лет - выше 130 г/л. Отсутствие единых критериев в оценке нижнего уровня нормальных значений гемоглобина нередко приводит к ошибочным выводам в Диагностике анемии (Басова Л.В., 1975; Волосянко Р.П., 1972; Кыштобаева С., 1974; Мякишева Л.С., 1971; Султанова Г.Ф., 1992).

2.2. Частота железодефицитной анемии у детей.

Железодефицитная анемия широко распространена в детской популяции и является наиболее частой формой среди всех анемий детского возраста. По данным ВОЗ (1985) дефицит железа, в той или иной степени выраженности, имеется почти у 30% населения планеты. Наибольший риск развития железодефицитной анемии, особенно в развивающихся странах, и это подчеркивается большинством исследователей, имеют дети раннего и пубертатного возраста, а также женщины детородного периода (табл. 4)

Таблица 4.

Распространенность железодефицитной анемии в зависимости от возраста, пола и региона (%)*

В детской популяции бывшего СССР распространенность дефицита железа (латентные и манифестные клинические формы) составляла от 17,5% у школьников - до 76% у детей раннего возраста (Бабаш Г.В. и соавт., 1980; Казакова Л. М. и соавт., 1984; Малаховский Ю. Е. и соавт., 1981; Юдина Т.Н., 1989). Однако истинная частота железодефицитной анемии в детской популяции неизвестна, т.к. поданным разных авторов распространенность ее колеблется от 5,0% до 54% (Бисярина В.П., Казакова Л.М., 1979; Бабаш Г.В. и соавт., 1980; Калиничева В.И. и соавт., 1983; Малиевский О.А., 1994).