Как лечат сердце? Эксперт о видах диагностики и операциях на сосудах. Хирургические операции и инвазивные исследования сердца

Лечением болезней сердца, используя оперативное вмешательство, занимается область хирургии и кардиологии, которая носит название кардиохирургии. На сегодняшний день кардиохирургия является самым эффективным методом лечения определенных типов пороков сердца, ишемической болезни сердца и позволяет предотвратить развитие инфаркта миокарда, а также устранить его последствия - аневризмы.
Оперативное вмешательство применяют только в тех случаях, когда консервативные методы лечения перестают помогать и состояние больного ухудшается. К операции на сердце может привести и несвоевременное обращение больного к врачу, когда единственным способом помощи остается только хирургическое вмешательство.

Сегодня кардиохирургия является одной из самых активно развивающихся и технически оснащенных отраслей медицины. Ежегодно операции на открытом сердце делают 700 пациентам. Основная доля операций приходится на США. В Европе количество операций меньше в 4 раза. В азиатских странах кардиохирургическое вмешательство практически отсутствует. В России количество операций, проводимых на сердце, ниже необходимого минимума. Такая статистика связана с тем, что операции на сердце являются дорогостоящими. Кроме операций на открытом сердце хирургическое вмешательство осуществляют и без открытия отделов сердца (например, имплантация кардиостимуляторов, ангиопластика).

Хирургическое вмешательство требуется при таких заболеваниях как:

1. Ишемическая болезнь сердца и ее последствия (инфаркт миокарда);
2. Пороки сердца.
3. Нарушение ритма сердца.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца возникает в результате недостаточного кровоснабжения работающего миокарда. Основная причина развития ишемической болезни сердца - атеросклероз (образование бляшек на стенках кровеносных сосудов). Небольшое суживание просвета сосуда ведет к стенокардии (человек чувствует боль только при увеличенной потребности сердца в кислороде, например, при физической нагрузке). Сильное сужение просвета сосуда вызывает болевые ощущения даже в покое, также может учащаться и увеличиваться длительность болевых приступов - нестабильная стенокардия. При сильном нарушении коронарного кровотока наступает гибель мышечных волокон сердца - это инфаркт миокарда.

Одним из тяжелых осложнений инфаркта миокарда является образование постинфарктной аневризмы левого желудочка. Аневризма представляет собой пузыреобразное выпячивание. Она образуется из-за того, что омертвевшая ткань заменяется рубцовой тканью, которая в свою очередь не способна сокращаться. Под давлением здоровых сокращающихся волокон рубцовая ткань выбухает, часть крови задерживается в желудочке в области аневризматического расширения. При каждом сокращении органы и ткани недополучают кровь в количестве, равном объёму аневризмы. В этом ее основное негативное значение. Очень часто в области аневризмы формируются тромбы, которые могут отрываться и переносится с током крови в любые органы, вызывая их инфаркт (гибель части или всего органа). При попадании тромба в мозг происходит инсульт.

Хирургическое вмешательство (операция на сердце) при ишемической болезни сердца направлено на восстановление нормального питания всех участков сердца. От степени поражения коронарных артерий будет зависеть, какую операцию следует делать. Анализ состояния сосудов проводят с помощью коронарографии - это рентгеноконтрастный метод исследования, позволяющий определить локализацию, характер и степень сужения коронарной артерии. Чаще всего делают стентирование коронарной артерии, вызывающей болевой синдром. В случае сильного атеросклеротического поражения коронарных сосудов больному необходима операция аортокоронарного шунтирования.

Виды хирургического вмешательства при ишемической болезни сердца

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Ангиопластика и стенирование направлено на устранение препятствий кровотока за счет расширения артерии изнутри.
Операция проходит следующим образом: с помощью специальной аппаратуры через прокол в области бедра под контролем флюорографического препарата в артерию, питающую сердце, вводится катетер. Он должен достигнуть места сужения артерии, где раздувается специальный баллон со стентом - устройством, не позволяющим артерии спадаться. Стент остается в артерии, а катетер выводится через то же отверстие в бедре наружу.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Аортокоронарное шунтирование - восстановление кровоснабжения сердечной мышцы за счет создания нового пути тока крови в обход пораженного участка коронарного сосуда с помощью шунтов - кусков артерий или вен, взятых у самого пациента(например, в области конечности). Данная операция направлена на предупреждение инфаркта миокарда. На сегодняшний день операции АКШ делаются как с применением аппарата искусственного кровообращения, так и на работающем сердце (неподвижность сердца только в оперируемой области).
Одной из разновидностей коронарного шунтирования является маммарокоронарное шунтирование (МКШ). В качестве шунта используют внутреннюю грудную артерию. Использование этого сосуда выгодно, так как в данном случае не нужно делать дополнительных разрезов из-за близкого расположения грудной артерии и сердца, а также потому, что в артерии не образуются атеросклеростические бляшки в связи с чем, срок службы такого шунта достаточно долог.

Пластика постинфарктной аневризмы левого желудочка

Суть вмешательства заключается в уменьшении объёма левого желудочка за счет разграничения области аневризматического расширения и здоровой части левого желудочка. Хирург удаляет возникшие тромбы в области аневризмы, затем вшивает поперек полости левого желудочка перегородку из плотной упругой ткани человека. Образуются две полости: одна с нормальными, активно сокращающимися стенками, другая - из рубцовой ткани не способной сокращаться, но не мешающей нормальной работе сердца. Таким образом, восстанавливается кровообращения и ликвидируется опасность отрыва тромба.

Пороки сердца

Пороком сердца называют дефекты в строении сердца, которые приводят к нарушению нормального кровообращения, возникает застой крови в малом или большом круге кровообращения.
Выделяют следующие нарушения:

- стеноз (сужение) клапанного аппарата;
При стенозе клапана он перестает пропускать требуемый объёма крови через уменьшенное отверстие.
- недостаточность клапанного аппарата;
Створки клапана не могут плотно смыкаться и пропускают кровь в противоположном нормальному току крови направлении.

-дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки;
При дефектах этих перегородок происходит попадание крови из полости с большим давлением в полость с меньшим, и венозная кровь, бедная кислородом, смешивается с оксигенированной артериальной, что ведет к кислородному голоданию тканей.
Пороки сердца могут быть врожденными и приобретенными. Большинство из них не требует хирургического вмешательства. Иногда заболевание протекает не заметно для больного. Врожденный порок сердца может проходить с возрастом, но если этого не случается и нарастают признаки сердечной недостаточности, то требуется оперативное вмешательство.

Лечение пороков сердца направлено на исправления имеющегося механического дефекта в функционировании сердца.

Выделяют следующие виды хирургического вмешательства:

Протезирование и пластика клапанов сердца

Операции по установке протезов проводятся на открытом сердце, с использованием аппарата искусственного кровообращения.
Клапанные протезы бывают механические и биологические.

Механические клапаны

Механические клапаны сделаны из металла и пластмассы. Срок действия таких протезов около 80 лет. Однако при их использовании человеку приходиться ежедневно принимать антикоагулянты, так как на протезах легко образуются сгустки крови, способствующие формированию тромбов. В редких случаях возможна поломка механического протеза, которая чаще всего приводит к смерти больного. Механические клапанные протезы могут быть в виде
- поворачивающегося диска
Диск полностью закрывает отверстие, но закреплен только с одного конца. Движущаяся в правильном направлении кровь давит на диск, поворачивает его на шарнирном креплении и открывает отверстие; при обратном движении крови диск полностью перекрывает отверстие.
- построены по принципу шарика в сетке
Кровоток в правильном направлении выталкивает шарик из отверстия, прижимая его ко дну сетки и создавая тем самым возможность дальнейшего прохождения крови; обратный кровоток вталкивает шарик в отверстие, которое таким образом оказывается закрытым и не пропускает кровь.

Биологические клапаны

Биологические протезы, обычно сделаны из тканей сердца животных и считаются более эффективными. После их установки не нужно лечение антикоагулянтами, имеющими множество противопоказаний. Работает такой протез от 10 до 20 лет, старение его происходит постепенно и заранее можно подготовиться к его замене в плановом порядке. Конечно, в этом случае нужна повторная операция.
Биологические клапаны не требуют обязательного применения антикоагулянтов (хотя оно часто рекомендуется), но изнашиваются быстрее, чем механические.

Пластика дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки

При нарушении структуры перегородки при небольших размерах дефекта (размер отверстия не более 3 см) производится его ушивание, а при значительных размерах - производится пластика заплатой (используют синтетические ткани или аутоперикард)

Нарушение ритма сердца

Аритмии сердца - это нарушения последовательности, ритма и частоты сокращений отделов сердца. Аритмии могут возникнуть как следствие метаболических нарушений, к примеру, эндокринных и вегетативных, или же влияний определенных лекарственных препаратов. Их причиной также нередко становятся заболевания сердца, а порой - интоксикация.
Опасность аритмии заключается в том, что она может привести к фибрилляции желудочков (разрозненному сокращению волокон).
Для лечения аритмии используют лекарственные средства, катетерную абляцию или же имплантируют водитель ритма (кардиостимулятор).

Хирургические методы излечения аритмий:

Радиочастотная абляция

Это малоинвазивный хирургический метод, который применяют при:
- высокой частоте сердечного ритма с выраженным дефицитом пульса;
- мерцательной аритмии;
- прогрессирующей сердечной недостаточности;
- наджелудочковой тахикардии.

Метод радиочастотной абляции заключается в проведении специального катетера к участку сердца, вызывающего неправильный патологический ритм. К этому отделу подается электрический импульс, который разрушает участок ткани, задающий неправильный ритм.
Благодаря абляции восстанавливается нормальный сердечный ритм.

Имплантация кардиостимулятора

Операция делается больным с нарушениями ритма сердца, которые угрожают жизни. Кардиостимулятор направлен на контролирование и восстановление нормального сокращения сердца.
Врачи имплантируют специальный прибор под кожу или под грудную мышцу. От кардиостимулятора отходят два или три электрода, которые соединяют с камерами сердца для передачи к ним электрического импульса.

Имплантация дефибриллятора

По принципу работы дефибриллятор похож на кардиостимулятор. Отличительной чертой его является устранение слишком быстрого и слишком медленного сердечного ритма. Оценка ритма сердца производится с помощью электродов. Установка дефибриллятора схожа с установкой кардиостимулятора.

Установка дефибриллятора показана при желудочковой тахикардии.

Трансплантация сердца

В критических случаях, когда сердце не может выполнять свою функцию и не поддается никакому лечению прибегают к пересадке сердца. Благодаря такой операции, врачи продлевают жизнь больного на срок около 5 лет. В настоящее время ведутся исследования для продления жизни людей, перенесших трансплантацию сердца.

Послеоперационный период восстановления

Важным этапом выздоровления после хирургического вмешательства является период послеоперационного восстановления. Необходим строгий контроль за здоровьем человека. Этот период различен и индивидуален для каждого пациента. Больным назначаются специальные кардиотренировки, диеты. Необходимо эмоциональное спокойствие.

Операции на сердце опасны своими осложнениями. Основными признаками осложнений являются повышение температуры, боль в прооперированной области, тахикардия, падение артериального давления, одышка. На ЭКГ фиксируются характерные изменения. Восстановительный период длится полгода - год.

Примером мониторинга здоровья послеоперационных больных является работа доктора медицинских наук, профессора, врача-аритмолога Андрея Вячеславовича Ардашева . Он делает более 200 операций в год. Послеоперационный контроль пациентов начал в 2011 году вести при помощи проекта . Врач контролирует как заключение кардиовизора, так и саму ЭКГ у послеоперационных больных. Использование сервиса сайт, помогает следить за восстановлением здоровья прооперированных людей через Интернет. Это является огромным плюсом, так как большое количество пациентов приезжают в Москву со всей России для того, чтобы сделать операцию на сердце. Послеоперационные период они проходят уже дома.. Использование Кардиовизора позволяет снимать показания ЭКГ в домашних условиях и пересылать их врачу с помощью сайт.

Ростислав Жадейко , специально для проекта .

View all articles

Попробуем приоткрыть завесу тайны их работы и узнать о том, какие виды операций на сердце существуют и проводятся на сегодняшний день. А также возможно ли проведение операций на сердце без вскрытия грудной клетки?

1 Когда сердце на ладони или открытые операции

Операции на открытом сердце называются так потому, что кардиохирург «открывает» грудную клетку пациента, разрезает грудину и все мягкие ткани, производит вскрытие грудной клетки. Такие вмешательства, как правило, выполняются с подключением аппарата искусственного кровообращения (далее — АИК), который является временной заменой сердца и лёгких оперируемого человека. Этот аппарат — сложноустроенный прибор довольно внушительных размеров, продолжает перекачивать кровь по организму, когда сердце пациента искусственно остановлено.

Благодаря АИК хирургическое лечение на открытом сердце может быть растянуто на многие часы при необходимости. Открытые операции применяются при проведении замены клапанов, аортокоронарное шунтирование также может быть произведено таким способом, многие сердечные пороки устраняются путем проведения открытых вмешательств. Следует отметить, что не всегда при их проведении применяют АИК.

Не всегда организм может перенести вмешательство чужеродного сердечного заменителя: применение АИК чревато такими осложнениями, как почечная недостаточность, нарушение мозгового кровотока, воспалительные процессы, нарушения реологии крови. Поэтому некоторые операции на открытом сердце проводят в условиях его работы, без подключения АИК.

К таким вмешательствам на работающем сердце можно отнести аортокоронарное шунтирование, при проведении данной операции на бьющемся сердце, область сердца, которая нужна хирургу, временно выключается из работы, а остальная часть сердца продолжает работу. Такие манипуляции требуют высокой квалификации и навыков хирурга, а также имеют гораздо меньший риск возникновения осложнений, прекрасно подходят лицам старше 75 лет, пациентам, имеющим большой арсенал хронических болезней, пациентам с сахарным диабетом, чем операции на выключенном из кровообращения органа.

Но все «за» и «против», безусловно, определяет кардиохирург. Только врач решает оставлять сердце работающим, или на время остановить его. Открытые операции наиболее травматичные, имеющие больший процент осложнений, после операции на грудной клетке пациента остаётся рубец. Но иногда только такая операция может спасти жизнь человеку, улучшить его здоровье, вернуть к полноценной, счастливой жизни.

2 Нетронутое сердце или закрытые операции

Если в ходе оперативного вмешательства вскрытия грудины, сердечных камер и самой сердечной мышцы не производилось — то это закрытые операции на сердце. При проведении таких операций хирургический скальпель не затрагивает сердце, а работа хирурга заключается в хирургическом лечении крупных сосудов, сердечных артерий и аорты, также не производится вскрытие грудной клетки, делается лишь небольшой надрез на груди.

Таким образом может быть установлен кардиостимулятор, проведена коррекция сердечных клапанов, баллонная ангиопластика, шунтирование, стентирование сосудов. Закрытые операции менее травматичны, имеют меньший процент осложнений в отличие от открытых. Закрытые операции на сосудах часто могут являться первым этапом перед проведением последующих операций на сердце.

Показания к их проведению всегда определяет врач.

3 Достижения современной кардиохирургии или малоинвазивные операции

Кардиохирургия уверенно идёт вперед, и показателем этого является всё больший процент проведения малотравматичных, высокотехнологичных манипуляций, которые позволяют избавиться от патологии сердца и сосудов при минимальном вмешательстве и воздействии на человеческий организм. Что такое малоинвазивные вмешательства? Это хирургические операции, проводимые, путём введения инструментов или специальных приборов, через мини-доступы — 3-4 сантиметровые разрезы, либо и вовсе без разрезов: при проведении эндоскопических операций разрезы заменяются проколами.

При проведении малоинвазивных манипуляций путь к сердцу и сосудам может лежать через бедренные сосуды, к примеру — эти операции называются эндоваскулярными, они проводятся под рентген-контролем. Устранение врождённых пороков, протезирование клапанов сердца, все операции на сосудах (от удаления тромба до расширения просвета) — все эти вмешательства могут быть произведены малоинвазивными технологиями. На них в современной кардиохирургии делается упор, поскольку малый риск осложнений, минимальное воздействие на организм — это те огромные плюсы, которые могут оценить пациенты буквально на операционном столе.

Наркоз при проведении эндоскопических процедур не требуется, достаточно лишь обезболить место пункции. Восстановление после операции на сердце, проведённой по малоинвазивной методике, происходит в десятки раз быстрее. Незаменимыми являются такие методы еще и в диагностике — коронарография, метод исследования сосудов сердца путем введения контраста и последующим рентген-контролем. Параллельно с диагностикой по показаниям кардиохирург может проводить и лечебные манипуляции на сосудов — установку стента, баллонную дилатацию в суженом сосуде.

И диагностика и лечение путем прокола на бедренной артерии? Это ли не чудо? Такие чудеса для кардиохирургов становятся рутинным делом. Также неоценим вклад эндоваскулярных методов лечения в случаях, когда угроза жизни пациенту стоит особенно остро и счет идет на минуты. Это ситуации острого коронарного синдрома, тромбоэмболии, аневризмы. Во многих случаях наличие необходимого оборудования и квалифицированного персонала, позволяет спасти жизнь пациентам.

4 Когда показана операция?

Принимать решение о том, показана ли операция, а также определяться с видом оперативного вмешательства на сердце и сосудах — дело опытного кардиохирурга или консилиума врачей. Заключение врач может сделать после тщательного обследования, ознакомления с историей развития заболевания, наблюдения за пациентом. Врач должен очень хорошо знать подноготную болезни: как долго пациент страдает сердечной патологией, какие лекарства принимает, какие хронические заболевания имеет, когда почувствовал себя хуже… Оценив все за и против, врач выносит свой вердикт: быть операции либо нет. Если ситуация развивается по вышеописанной схеме, то мы имеем дело с плановой кардиохирургической операцией.

Она показана следующим лицам:

• отсутствие эффекта от адекватной медикаментозной терапии;
• быстро прогрессирующее ухудшение самочувствия на фоне проводимого лечения таблетками и уколами;
• тяжелые аритмии, стенокардия, кардиомиопатии, врождённые и приобретённые сердечные пороки, требующие коррекции.

Но бывают ситуации, когда нет времени на раздумья, расспросы и анализ истории болезни. Речь идет о жизнеугрожающих состояниях — оторвался тромб, расслоилась аневризма, случился инфаркт. Когда время идёт на минуты, выполняются экстренные кардиохирургические вмешательства. Экстренно может выполняться стентирование, аортокоронарное шунтирование, тромбэктомия коронарных артерий, абляция радиочастотная.

5 Рассмотрим наиболее распространённые виды операций на сердце

1. АКШ — аортокоронарное шунтирование «на слуху» у многих, наверное, потому, что проводится при ишемической болезни сердца, которая чрезвычайно распространена среди населения. АКШ может проводиться как открытым, так и закрытым способом, также проводятся сочетанные методики с эндоскопическими включениями. Суть операции в создании обходных путей кровотока по сосудам сердца, восстановление нормального кровоснабжения миокарда, что обуславливает лучшее поступление кислорода к сердечной мышце.
2. РЧА — радиочастотная абляция. Этот вид оперативного вмешательства применяется для устранения устойчивых нарушений ритма, когда медикаментозная терапия оказывается бессильной в борьбе с аритмиями. Это малоинвазивное вмешательство, которое выполняется под местным обезболиванием, через бедренную или подключичную вену вводится специальный проводник, подающий электрод к очагу патологической импульсации в сердце, ток, поступающий через электрод на патологический очаг, разрушает его. А отсутствие очага патологической импульсации означает отсутствие аритмии. Через 12 часов после проведения манипуляции, пациенту уже разрешено вставать.
3. Протезирование или пластика сердечных клапанов. Протезирование означает полную клапанную замену, протез может быть механическим, либо биологическим. А пластика подразумевает под собой устранение дефектов «родного» клапана или клапанного аппарата. Существуют определённые показания для проведения данных вмешательств, которые чётко знают кардиохирурги.
4. Установка кардиостимулятора. Нарушения ритма сердца, выраженная брадикардия могут стать показаниям для установки, которая, благодаря современным технологиям, также может проводится эндоскопически.

Наш эксперт — Виктор Дёмин, д. м. н., заслуженный врач РФ, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Оренбургской областной клинической больницы .

Майя Миличь, АиФ.ru: В чём сегодня заключается суть лечения заболеваний сердца?

Виктор Дёмин : Современное лечение заболеваний сердца предполагает точную диагностику, то есть сегодня далеко не всегда достаточно снять электрокардиограмму и сделать ультразвуковое исследование сердца. Если больному поставлен диагноз ишемической болезни сердца — а это всё-таки основная патология, которая приводит к смертности, — то пациенту в подавляющем большинстве случаев необходимо выполнить коронарографию.

После этого разрабатывается уникальный сценарий лечения для каждого пациента. Благодаря исследованию, мы видим, какого рода сами поражения, и, соответственно, выбираем несколько путей лечения. Это может быть консервативное лечение, если у больного нет крупных сужений сосудов и вероятной патологии, которая стимулируют поражения сердца. Или если предпосылки для патологии есть, но они ещё не достигли таких величин, которые требуют оперативного лечения. Иногда больному назначается эндоваскулярное лечение, то есть стентирование коронарных артерий, и процент этого вида лечения всё больше и больше. Если болезнь уже зашла очень далеко, то выполняется .

Бывает, что операцию сделать невозможно в силу диффузного поражения артерий, когда уже никакое хирургическое лечение не показано.

Взаимоотношения между типами лечения очень меняются. В среднем по миру, отношение стентирования коронарных артерий к шунтированию пять к одному, в России примерно два с половиной к одному, а в наиболее развитых странах, например в Японии, десять к одному.

С каждым годом намечается тенденция роста в сторону эндоваскулярных операций, потому что они менее травматичные и позволяют выполнять вмешательство в ряде случаев у пациентов с более обширной патологией, когда вовлечены не только сосуды сердца, но и других органов.

— Многие пациенты очень боятся ложиться на операционный стол. Какие у операций на сердце бывают риски и осложнения?

Мы не можем знать заранее, с чем столкнётся пациент. У больного может быть такое поражение сосудов, которое уже при первой инъекции может привести к осложнениям. Но это крайне редкий случай. Также у пациента может быть и аллергическая реакция на лекарственные препараты.

Сейчас вмешательство выполняется на современной аппаратуре, с помощью миниатюрных инструментов и настолько мягко, что травматичность сведена к минимуму. При этом осуществляются современные виды мониторинга, а большинство эндоваскулярных операций выполняется под местной анестезией, что тоже убирает один из факторов риска.

Убрать полностью все риски невозможно, но сегодня, благодаря технологиям, они сведены к минимуму. Это касается и эндоваскулярных операций, и кардиохирургических операций. Так называемые «открытые» операции считаются более тяжёлыми, более травматичными, но они тоже очень технологично отработаны.

Если посмотреть на тридцать лет назад, то, по сути, операции изменились мало, но само наполнение и то, как они выполняются технологически, конечно, ушло далеко вперёд, и безопасность существенно повысилась.

Фактор времени

— Как быстро пациент попадает на стол к хирургу при необходимости?

— Здесь нужно разделить больных на две группы. Есть пациенты так называемой «хронической ИБС», у которых есть признаки ишемической болезни сердца, есть стенокардия, боли в сердце, которые когда-то перенесли инфаркт миокарда. Это пациенты «плановые». И есть пациенты, которые поступают в больницу или клинику с инфарктом миокарда. Это принципиально разные ситуации.

Что касается инфаркта миокарда, за последние пять лет в нашей стране проделана огромная работа, создана специальная программа сосудистых центров, которые получили особое финансирование, есть программа, посвящённая борьбе с инфарктом миокарда и инсультом. Это позволило во всех регионах, даже там, где вообще не было операционных для оказания помощи при инфаркте миокарда, создать такие операционные. Все регионы вошли в эту программу.

В этом случае сразу выполняется экстренная коронарография и, если необходимо, экстренное вмешательство. Причём в этом случае операция выполняется обычно на каком-то одном сосуде. Сердце кровоснабжают несколько артерий, и бляшки могут быть во всех артериях, но, когда у пациента случился острый приступ боли, это связано чаще всего с тем, что тромб образовался в каком-то одном сосуде. Причём исходная бляшка могла вызывать и относительно небольшое сужение, которое раньше не провоцировало боли в сердце (стенокардию), но произошёл распад бляшки, который и привёл к инфаркту.

В этих случаях крайне важен фактор времени — чем быстрее больной поступает, тем лучше результаты операции. При инфаркте миокарда, если больной поступает в первые часы, показана сразу непосредственная операция. Если же по каким-то причинам больной не может быть доставлен в первые шесть часов, то мы можем немного оттянуть это время, использовав «тромболитическую терапию». Больному вводятся специальные препараты, растворяющие тромб, и в этом случае мы до суток можем увеличить время доставки больного в операционную.

Если больной живёт далеко от интервенционной лаборатории или по каким-то причинам не смог в первые часы попасть, например поздно вызвал скорую помощь, то этот способ помогает нам успешно его прооперировать. Выполняется «отсроченная» операция.

Но чем раньше сделана операция, тем меньше останется изменений в сердце, будет меньше зона поражения.

— А как обстоит ситуация с хроническими заболеваниями сердца?

В целом ряде регионов ведущие учреждения вошли в эту систему оказания помощи, но всё равно эта помощь не может охватить всех нуждающихся. Поэтому доступность всё-таки разная. Более того, в каждом регионе существуют разные тарифы медицинского страхования на диагностические исследования. Система помощи направлена на операции, но ведь больного надо ещё и обследовать. Это должно покрываться страховыми компаниями. В результате больные находятся в неравных условиях, и это, пожалуй, слабое место программы.

Но тем не менее у нас каждый год рост количества исследований, коронарографий от 10 до 20 %. Это очень приличный рост. И даже при таких темпах нам нужно ещё примерно семь - восемь лет, чтобы выйти на среднеевропейский уровень.

Виды операций

— Какие виды операций на сердце бывают?

— Операция коронарного шунтирования — это первая операция, которая была разработана для лечения сосудов сердца, она остаётся крайне актуальной, особенно, когда болезнь зашла очень далеко. Эта операция проводится в разных вариантах. Требуется разрез грудной клетки, общее обезболивание и искусственное кровообращение.

Но бывают такие ситуации, когда открытую хирургическую операцию можно сделать с помощью небольшого разреза, на работающем сердце, с меньшей инвазивностью. Сосуд фиксируется с помощью специальных приспособлений и накладываются один или два шунта.

Эндоваскулярные операции предполагают минимальное вмешательство, через небольшой прокол можно прооперировать любой сосуд, не только сердечный, но и сонные артерии, и внутримозговые, и почечные артерии, сосуды верхних и нижних конечностей, сосуды кишечника. То есть нет сосуда, который нельзя было бы прооперировать. Используют для таких операций чаще всего два доступа — прокол делается либо в паху, либо в лучевой артерии, около запястья. Здесь уже не требуется ни общего обезболивания, ни разрезов, ни швов. Преимущество этих операций в том, что мы восстанавливаем те сосуды, которые в человеке есть, или расширяем сосуд, или освобождаем его от бляшки. При шунтировании вокруг поражённого участка накладывается фрагмент, заменяющий сосуд человека. В этом принципиальное различие двух операций.

Но это всё равно операция, ведь хирурги вмешиваются и что-то исправляют. В отличие от обычной хирургии, где убирают что-то лишнее, сердечно-сосудистая хирургия — это хирургия восстановительная, где мы должны восстановить и вернуть нормальный ход крови.

Восстановление после операций

— Каков период восстановления после операций на сердце?

Другое дело, когда выполняется такая же операция, но уже поражены несколько сосудов и ранее уже были перенесены инфаркты. После операции и после восстановления кровотока в сердце всё равно остаются поражённые участки, и оно уже не будет таким, как раньше. Поэтому потребуется более длительная реабилитация, зачастую рекомендуется санаторное лечение.

Но чаще длительная реабилитация требуется после шунтирования, так как эта операция более травматична, нужно, чтобы зажила послеоперационная рана, чтобы перестроился кровоток в сердце, чтобы восстановились силы. Поэтому после шунтирования больной обычно лежит в стационаре в среднем две недели, а месяц — это восстановительный период, который нужно провести дома на больничном или в санатории.

Болезнь сердца очень помолодела

— Какую роль играет возраст пациента?

— Конечно, возраст имеет большое значение. Проблема в том, что болезнь сердца очень помолодела. Если раньше больные моложе 40 лет встречались крайне редко, то сейчас мы уже не удивляемся пациентам, которым 23 или 22 года. С другой стороны, раньше, например 20 лет назад, если у больного есть одновременно поражение сосудов сердца, сосудов нижних конечностей или почек, то считалось, что больной уже неоперабельный. А сейчас — нужно просто плавно выстроить сценарий лечения, больной успешно оперируется и восстанавливается. То есть то, что раньше было невозможно, сейчас стало реально.

Раньше 70 лет — это был предельный возраст для операций, то сегодня мы оперируем больных старше 80 лет, и это тоже, скорее всего, не предел. Сегодня медицина смотрит не на календарный возраст человека, а на степень изношенности организма и всех его систем — биологический возраст, что может не соответствовать прожитым годам.

Поэтому очень важно, чтобы и пациенты, и все люди очень внимательно относились к себе и своему здоровью, к приёму необходимых и назначенных лекарственных препаратов, избегали таких факторов, как курение, ожирение, нарушение гормонального фона и другие.

К кардиохирургам обращаются в случаях, когда медикаментозное консервативное лечение болезней сердечно-сосудистой системы невозможно или приводит к прогрессированию болезни.

Кардиохирургия (иначе – кардиоторакальная хирургия) относится к области кардиологии и хирургии и на сегодняшний день считается одним из самых эффективных способов лечения ишемической болезни сердца, что позволяет предотвратить развитие инфаркта миокарда.

Кардиохирурги работают, как правило, в крупных многопрофильных больницах с соответствующими отделениями или в центрах кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, что связано с необходимостью иметь специализированное оборудование и оснащенное современной медицинской техникой реанимационное отделение.

История развития кардиологии

Еще в конце 19 века операции на сердце не проводились. По сравнению с традиционной хирургией, основы которой заложены Гиппократом и арабским ученым Авиценной, развитие кардиохирургии стало возможным благодаря открытию наркоза и развитию медицинских технологий. Операции на открытом сердце впервые начали проводить в 50-е годы прошлого столетия, и с того времени кардиохирургия начала свое стремительное развитие.

Стимулом к развитию такой медицинской специальности как кардиохирург послужило не только развитие медицины, но и высокая востребованность сердечных операций.

Статистика сердечных заболеваний постоянно ухудшается. И это связано не только с количеством страдающих этими заболеваниями, но и высоким уровнем смертности – согласно имеющимся данным более половины всех смертей приходится на заболевания сердечно-сосудистой системы.

Виды кардиохирургических операций

Врачи кардиохирурги более всего востребованы при ишемической болезни сердца. Можно выделить основные виды операций, которые довольно успешно проводятся сейчас кардиохирургами во всем мире. Среди них:

• Коронарное шунтирование, которое признано самым эффективным методом при ишемической болезни сердца. К наиболее прогрессивному и безопасному для больного методу подобного оперативного вмешательства относится метод малоинвазивного коронарного шунтирования. Это подразумевает проведение кардиохирургом операции на работающем сердце без его остановки. Основным фактором успеха шунтирования является высокая квалификация кардиохирурга, который должен иметь опыт успешного проведения большого количества подобных операций;
• Операции на аортальном клапане, которые показаны при аортальных пороках и включают в себя как пластику, так и протезирование аортального клапана. Замена кардиохирургами сердечного клапана сегодня широко и повсеместно отработана. Новый клапан устанавливают либо из биологического материала (из тканей сердца свиньи или лошади), либо из металла, который является более практичным, однако после его установки необходимо принимать антикоагулянты (лекарственные средства, препятствующие сворачиваемости крови);
• Операция Бенталла, которую врачи кардиохирурги проводят в случае аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью;
• Пересадка сердца, применяемая при терминальной сердечной недостаточности в случаях, когда состояние невозможно улучшить при помощи традиционной операции на сердце или консервативной терапии.

Детский кардиохирург

Детские кардиохирурги – востребованные специалисты при устранении врожденных патологий сердца и сосудов, которые являются достаточно частой патологией (около 8 больных детей на каждую тысячу новорожденных). Современная кардиохирургия особенно эффективна в первые полгода жизни. Наиболее успешными являются операции детских кардиохирургов по созданию новых сердечных протоков, снабженных клапанами.

Важным фактором, определяющим профессионализм кардиохирурга, является место его стажировки после окончания ВУЗа. Так, для детского кардиохирурга лучшими клиниками для прохождения практики и стажировки являются специализированные медицинские учреждения Германии, США и Израиля, врачами которых накоплен огромный опыт в этой области.

Кардиохирурги этого центра специализируются на хирургическом лечении детей с синдромом гипоплазии левого сердца (критический порок сердца), от которого умирает 95 процентов детей в течение первого года жизни. Детские кардиохирурги этого центра добились не только успехов в его лечении, но и в послеоперационном выхаживании детей.

Стабильно успешными сегодня можно назвать операции, проводимые детскими кардиохирургами при неправильном расположении артерий у младенцев.

Как получить профессию кардиохирурга

Для того чтобы работать по профессии кардиохирург необходимо получить высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело», после чего необходимо окончить интернатуру и ординатуру по специальности «Кардиохирургия».

При всех своих преимуществах, операции на сердце относятся к сложным и очень рискованным способам лечения. И это связано прежде всего с профессионализмом кардиохирурга, которому помимо хирургических навыков необходимо обладать аналитическими способностями, чтобы взвесить все возможные риски и преимущества от проведения операции.

Также успех операций зависит и от знаний кардиохирурга во многих смежных медицинских специальностях – функциональной диагностике, анестезиологии, топографической анатомии.

Потребность в большой выносливости кардиохирурга и его умение работать в команде связано с продолжительностью проводимых операций (6-12 часов), а также с тем, что они требуют работы целой бригады медиков, состоящей, как правило, не менее чем из четырех человек.

К личным качествам врача кардиохирурга обычно предъявляются высокие требования, среди которых:

• Склонность к естественным наукам;
• Стрессоустойчивость;
• Хорошее здоровье;
• Ответственность;
• Желание помогать людям;
• Готовность к оправданному риску;
• Точность координации движений.

Зависимо от потребности в обеспечении можно разделить на несколько групп.

1. Операции в условиях естественного кровообращения на работающем сердце.
2. Операции, выполняемые на “сухом” сердце в условиях общей гипотермии — при охлаждении тела больного до 30-32°. При понижении температуры тела все обменные процессы замедлены. В условиях гипотермии можно прекратить доступ крови к головному мозгу до 10 минут без развития ишемических проявлений, на этот срок выключить сердце из кровообращения, провести оперативное вмешательство. При проведении глубокой гипотермии срок выключения сердца может быть продлен.
3. Операции, выполняемые на выключенном сердце с искусственнім кровообращением, с дополнительной коронарной перфузией, кардиоплегией и гипотермией.
4. Операции в условиях искусственного кровообращения, общей гипотермией в сочетании с гипербарической оксигенацией.

Доступы к сердцу

Чрезплевральные . Передне-боковая, боковая межреберная торакотомия, чаще левосторонняя. Выбор межреберья определяется отделом сердца, где предполагается выполнение оперативного вмешательства. Чрезплевральные доступы применяются при выполнении операций на сердце с естественным кровообращением и в ургентной хирургии.

Прямые доступы к сердцу (внеплевральные) — чаще срединная стернотомия. Универсальный доступ, обеспечивающий подход ко всем камерам сердца, сосудам, входящим и выходящим из сердца. Применяется при выполнении на открытом сердце с искусственным кровообращением.

Сочетанный доступ — чрездвухплевральный с поперечным пересечением грудины.

Операции при ранениях сердца

Бывают непроникающими и проникающими, когда нарушается целостность эндокарда, с повреждением камер сердца или внутриперикардиальной части магистральных сосудов. Тяжелым осложнением проникающего ранения есть тампонада сердца.

Тампонада является сложным синдромом, в возникновении которого важная роль принадлежит сочетанному влиянию травмы сердечной мышцы, кровоизлиянию в перикард с механическим сдавлением сердца, затруднению диастолического кровенаполнения желудочков, диастолической недостаточности кровообращения с развитием сложных нервнорефлекторных, гуморальных нарушений.

Острая тампонада сердца есть абсолютным показанием для хирургического вмешательства и использования комплекса реанимационных мероприятий. Операцию при ранениях, осложненных тампонадой сердца, по значимости следует рассматривать в одной группе с такой общеизвестной операцией как трахеостомия. Некоторые авторы при быстро нарастающей тампонаде рекомендуют в качестве реанимационного мероприятия произвести чрескожную подмечевидную пункцию перикарда. Эффект перикардиоцентеза может наступить даже при удалении небольшого количества крови. По методу Марфана перикардиоцентез производится в точке под мечевидным отростком, по методу Ларрея — в точке между основанием мечевидного отростка слева и местом крепления к грудине VII реберного хряща.

При ранении сердца необходимо немедленное хирургическое вмешательство и оно рассматривается как важнейшее реанимационное мероприятие, в критических ситуациях даже без анестезии. Параллельно с выполнением операции проводится интубация, ИВА, пассивная инфузионная терапия. Оперативный доступ — боковая или передне-боковая межреберная торакотомия, чаще левосторонняя. Широко вскрывается перикард. Рана прижимается пальцем. Раны желудочков ушивают отдельными узловыми швами (желательно, П-образными). При ранении стенок предсердий накладывается непрерывный шов. Полость перикарда промывается физиологическим раствором. Перикард ушивают редкими швами и дренируют, дренажная трубка выводится наружу. Грудная полость ушивается с дренажом.

Операции при атеросклерозе сосудов сердца

В большинстве случаев атеросклероз поражает проксимальные отделы основных венечных артерий. Выполнение операций, направленных на создание еще одного источника кровоснабжения миокарда путем органокардиопексий. Так, производили скарификацию эпикарда с целью образований спаек между перикардом и эпикардом. Наибольшее распространение в том же 1935 г. получил метод Томпсона — кардиоперикардиопексии, при котором в полость перикарда распылялся тальк. В 1937 г. О’Шонесси использовал лоскут альника на ножке для реваскуляризации миокарда. Для стимуляции кровообращения в миокарде выполнялась операция Фиески (1939 г.) — перевязка внутренних грудных артерий сразу ниже отхождения перикардиальных и диафрагмальных стволов. Веек в 1948 г. предложил операцию сужения коронарного синуса с нанесением насечек на эпикард и распылением талька в перикарде.

Операции, направленные на прямую реваскуляризацию сердца .

В 1964 г. ДеБейки выполнил успешное аорто-коронарное шунтирование сегментом большой подкожной вены. В 1967 г. кардиохирурги произвели операцию аорто-коронарного шунтирования и стали активно внедрять этот метод лечения ИБС. В 1970 г. осуществили множественное аорто-коронарное шунтирование. Операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) нашла широкое внедрение в работу кардиохирургических центров, отделений. Накоплен большой опыт в выполнении этих операций, насчитывающий десятки тысяч. Так, в США под эгидой национального института здоровья было проведено изучение эффективности АКШ и целесообразность его выполнения по данным 16 (более 25000 больных) за 12 лет. Оптимистичные выводы этого исследования были оценены как одно из наиболее высоких достижений науки США.

Аорто-коронарное шунтирование относится к разряду эффективных операций при лечении ИБС. Эта операция, как отмечено выше, является операцией выбора при угрожающем или инфаркте миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком. Операция аорто-коронарного шунтирования выполняется с ИК. Оперативный доступ – чаще срединная продольная стернотомия. Операция начинается с выделения коронарной артерии, перевязки ее выше места окклюзии. Накладывается дистальный артерио-венозный анастомоз. Следующий этап — наложение аорто-венозного проксимального анастомоза путем бокового отжатия восходящей аорты, в которой иссекается отверстие диаметром 1,0 х 0,3 см и накладывается сосудистый анастомоз конец-в-бок. После операции на перикард накладывают редкие швы. Ушивание операционной раны.

При множественном поражении артерий выполняется несколько шунтов, среднее число которых от 2,0 до 3,6. По данным РНЦХ РАМН у 75% больных из 3300 оперированных наблюдали 3сосудистые поражения. Сейчас стала утверждаться минимально-инвазивная хирургия в лечении кардиохирургических больных.

Малоинвазивное коронарное шунитрование . Одной из особенностей данной техники является отказ от использования искусственного кровообращения. Операции шунтирования выполняются кардиохирургами на работающем сердце с естественным кровообращением. Доступ — продольная стернотомия или боковая торакотомия. Принципы малоинвазивной коронарной хирургии разработаны в эксперименте. Клиническое становление связано с деятельностью проф. Василия Ивановича Колесова, который первый в мире 25 февраля 1964 г. выполнил прямую реваскуляризацию сердца путем анастомоза левой внутригрудной артерии с коронарной артерией конец-в-конец на сокращающемся сердце. 5 февраля 1968 г. спустя 7 часов после инфаркта миокарда он впервые наложил ЛКШ. К 1976 г. группа В.И.Колесова произвела реваскуляризацию миокарда у 132 больных, у 71,2% которых были повторные инфаркты миокарда.

Сейчас многие кардиохирургические центры страны располагают клиническим опытом миниинвазивного мамарнокоронарного шунтирования (МКШ). МКШ может выполняться через небольшую левостороннюю торакотомию без ИК. Накладывается анастомоз внутригрудной артерии с передней межжелудочковой артерией. Преимущества этих операций — возможность выполнения их у больных группы повышенного риска (диабет, пожилой возраст). При этом расширяются показания к выполнению операций, исключаются гемостатические нарушения и осложнения от проведения искусственного кровообращения, снижается стоимость лечения.

Широкое применение находят баллонная ангиопластика артерий, операция интракоронарного стентирования матричными или проволочными стентами. Имеются отечественные стенты. По данным РНПХ непосредственный успех наблюдается более чем в 95-96% больных.

Хирургические операции при аневризмах сердца

Постинфарктные аневризмы сердца. Аневризмы сердца, чаще левого желудочка, развиваются как осложнение инфаркта миокарда при ИБС. Выбор места оперативного лечения определяется видом аневризмы сердца (диффузная, мешковидная, грибовидная), состоянием коронарного кровообращения, степенью сердечной недостаточности. Методы оперативного лечения при диффузной форме аневризмы направлены на укрепление фиброзно перерожденной стенки левого желудочка. К этому оперативному методу относится операция диафрагмопластики, разработанная Петровским. Оперативный доступ — левосторонняя межреберная торакотомия. Вскрывается полость перикарда. Из диафрагмы хирурги выкраивает лоскут шириной 6 см, длиной 12 см, основанием к верхушке сердца. При выкраивании лоскута учитывается кровоснабжение лоскута. Производят скарификацию эпикарда и плеврального покрова диафрагмального лоскута для лучшего сращения поверхностей. Далее диафрагмальный трансплантат отдельными швами фиксируется к поверхности желудочка. Дефект в диафрагме ушивается шелковыми швами. Эта операция применяется и с целью улучшения окольного кровоснабжения сердца при ИБС.

При мешковидной аневризме применяется резекция аневризмы закрытым или открытым методом. При резекции закрытым методом чаще используется передне-боковая торакотомия в VI межреберье слева. Рассекают перикард по периметру сращения. На шейку мешка накладывают игольчатый зажим и сжимают измененную стенку левого желудочка, подлежащую иссечению. Аневризматический мешок вскрывается между держалками, удаляются пристеночные тромботические массы. Мешок резецируется. Рану сердца ушивают П-образным непрерывным швом пол зажимом. После снятия зажима в целях укрепления зоны резекции накладывается второй ряд обвивных швов и дополнительно выполняется диафрагмопластика.

Резекция аневризмы открытым методом выполняется в условиях ИК. Оперативный доступ — продольная срединная стернотомия. Перикард рассекается по окружности шейки аневризматического мешка. Аневризматический мешок вскрывается, из полости его удаляются остатки крови и пристеночные тромботические массы. Выполняется резекция измененной стенки левого желудочка, рубцовой ткани. Па рану сердца накладывается непрерывный матрацный шов. 11осле отключения АИК накладывают второй ряд обвивных узловых швов. Дополнительно производится диафрагмопластика. Аневризмэктомия у ряда больных сочетается с АКШ, или АКШ дополняется резекцией аневризмы. Сочетанные операции с АКШ улучшают кровоснабжение в перирезекционной зоне миокарда.

Хирургические операции на сердце при аритмиях

При наличии полной поперечной блокады с клиническими проявлениями, атриовентрикулярной блокады II степени типа Мобитц-П, СССУ с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса или сердечной недостаточности, синдрома Фредерика (полная АВ-блокада в сочетании с мерцанием предсердий), синдрома каротидного синуса прибегают к имплантации кардиостимулятора. Существует несколько способов стимуляции сердца электрокардиостимулятором. Первые модели этих приборов воздействовали на миокард постоянными импульсами, не синхронизированными с работой сердца. Это воздействие представляло определенную опасность в плане развития фибрилляции желудочков и асистолии, так как симуляция типа «Я на Т» приводит к выпадению очередного сердечного сокращения и дестабилизирует метаболизм миокарда. Был предложен кардиостимулятор, работающий по требованию. Он подавал импульсы фиксированной частоты, но включался только тогда, когда собственный ритм нарушался. Были предложены и Р-волновые стимуляторы, возбуждающие желудочки усиленными импульсами синусного узла. Надежность таких стимуляторов невелика. Современные модели кардиостимуляторов предусматривают раздельную стимуляцию предсердий и желудочков, управление ритмом сердца в зависимости от энергетических потребностей организма. Первоначально для установки электрокардиостимулятора использовали торакотомический доступ, затем нижнюю торакотомию. В настоящее время используется трансвенозная имплантация электродов. Серьезной проблемой при имплантации искусственных водителей ритма является последующее развитие соединительной ткани около активных электродов и постепенное ухудшение проведения импульса к миокарду.

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков (Вольфа-Паркинсона-Уайта. Кларка-Леви-Критеско). Эти состояния связаны с врожденным наличием у пациентов дополнительных проводящих путей, шунтирующих проведение электрического импульса мимо атрио-вентрикулярного узла, в норме замедляющего проведение. При этом систола желудочков происходит ранее, чем в норме. Изменения внутрисердечной гемодинамики и частые приступы тахиаритмии делают необходимой хирургическую коррекцию аномалии. После картирования электрической активности сердца (запись ЭКГ с многих точек передней грудной стенки) и записи ЭКГ с внутрсердечным электродом локализуют дополнительный пучок. Ранее иссечение его было возможным только открытым способом в условиях ИК. В настоящее время используют методы крио- и электродеструкции, световой или радиочастотной абляции аномальных пучков, осуществляемые при помощи катетеров на работающем сердце. Полное излечение наступает у 90% больных.