Клинические тесты и задачи. Тактика фармакотерапии стенокардии При вариантной стенокардии характерно возникновение болевого приступа

22. Какие изменения на ЭКГ убедительно свидетельствуют о коронарной недостаточности при проведении велоэргометрической пробы?

a. реверсия негативного зубца Т

b. удлинение интервала PQ

c. депрессия сегмента SТ более 2 мм *

d. появление предсердной экстрасистолии

e. преходящая блокада правой ножки пучка Гиса

23. Какие признаки не характерны для вариантной стенокардии?

a. быстропреходящий подъем сегмента Sт на ЭКГ

b. при коронарографии в 10% случаев выявляются малоизмененные или непораженные коронарные артерии

c. приступы возникают чаще ночью

d. наиболее эффективны антагонисты кальция

e. тест с физической нагрузкой высоко информативен *

24. Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущения "проколов" в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого исследования следует начать обследование пациента?

a. с исследования крови на сахар и холестерин

b. с исследования крови на липопротеиды

c. с эхокардиографии

d. с велоэргометрии *

e. с фонокардиографии

25. Факторы, снижающие риск развития ИБС:

a. повышение уровня липопротеидов высокой плотности *

b. сахарный диабет

c. артериальная гипертония

d. наследственная отягощенность

e. курение

26. Какие патогенетические механизмы не характерны для стенокардии:

a. стеноз коронарных артерий

b. тромбоз коронарных артерий *

c. спазм коронарных артерий

d. чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде

e. недостаточность коллатерального кровообращения в миокарде

27. К гемодинамическим эффектам нитроглицерина не относятся:

a. повышение числа сердечных сокращений

b. снижение давления заклинивания в легочной артерии

c. снижение постнагрузки левого желудочка

d. снижение центрального венозного давления

e. повышение сократимости миокарда *

28. Что является противопоказанием для назначения бета-блокаторов?

a. синусовая тахикардия

b. желудочковая тахикардия

c. пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

d. обструктивный бронхит *

e. артериальная гипертония

29. Какие признаки не характерны для левосторонней межреберной невралгии?

a. резкая боль при надавливании в межреберных промежутках

b. усиление болей на вдохе

c. ослабление болей после приема аналгетиков

d. связь болей с поворотом тела

e. положительный эффект после приема нитроглицерина *

30. Какие эффекты не характерны для действия нитратов при стенокардии?

a. увеличение диастолического объема желудочков сердца *

b. уменьшение диастолического объема желудочков сердца

c. улучшение кровообращения в субэндокардиальных слоях миокарда

d. уменьшение внешней работы сердца

e. увеличение ЧСС

31. Каков механизм не характерен для действия бета-адреноблокаторов?

a. уменьшение ЧСС

b. бронхоспазм

c. увеличение сердечного выброса *

d. снижение АД

e. снижение воздействия эндогенных катехоламинов

32. Какие препараты обладают антитромбиновым действием?

a. нитраты

b. бета -блокаторы

c. антагонисты кальция

d. антикоагулянты *

e. антиоксиданты

33. Подъем сегмента ST - характерный признак:

a. миокардита

b. экссудативного перикардита

c. констриктивного перикардита

d. стенокардии Принцметала *

e. аорталгии

34. 57-летний больной жалуется, что в течение года 1-2 раза в месяц под утро возникают загрудинные боли сжимающего характера, отдающие под левую лопатку, которые проходят в течение получаса после приема нитроглицерина. При холтеровском мониторировании в момент приступа подъем SТ в отведениях V2-V5 - 8 мм. На следующий день SТ на изолинии. Какая патология у больного?

a. стабильная стенокардия 4-го функционального класса

b. инфаркт миокарда

c. ишемическая дистрофия миокарда

d. вариантная стенокардия *

e. прогрессирующая стенокардия

35. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?

a. стенокардия Принцметала

b. впервые возникшая стенокардия напряжения

c. быстропрогрессирующая стенокардия

d. частая стенокардия напряжения и покоя

e. все вышеперечисленное *

36. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:

a. с зондирования желудка

b. с рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта

d. с гастродуоденоскопии

e. с исследования мочи на уропепсин

37. Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?

a. на ЭКГ регистрируется депрессия сегмента SТ

b. приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой

c. вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий *

d. для предупреждения приступов целесообразно использовать бета -адреноблокаторы

e. вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС

38. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента SТ. Вероятный диагноз?

a. стенокардия Принцметала *

b. повторный инфаркт миокарда

c. развитие постинфарктной аневризмы

d. приступы не имеют отношения к основному заболеванию

e. тромбоэмболия ветвей легочной артерии

39. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:

a. горизонтальная депрессия SТ

b. депрессия SТ выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т

c. подъем SТ *

d. глубокие зубцы Q

e. зубцы QS

40. Предположение о хронической ИБС становится наиболее вероятным, когда:

a. описан типичный ангинозный приступ *

b. имеются симптомы недостаточности кровообращения

c. выявлены нарушения ритма

d. имеются факторы риска ИБС

e. выявлена кардиомегалия

41. ЭКГ-признаки гиперкалиемии:

a. высокий остроконечный зубец Т *

b. депрессия сегмента SТ

c. инверсия зубца Т

d. тахикардия

e. наличие зубца Q

42. Что является критерием положительной пробы с физической нагрузкой?

a. горизонтальная депрессия интервала ST более 1 мм *

b. то же менее 0,5 мм

c. косонисходящая депрессия интервала ST менее 1 мм

d. увеличение зубца Q в V5-V6

e. синусовая тахикардия

43. Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?

b. нагрузочный тест *

c. фонокардиография

d. эхокардиография

e. тетраполярная реография

44. Какой из перечисленных препаратов является наиболее эффективным антиагрегантом?

a. сустак-форте

b. аспирин *

c. фенилин

d. дихлотиазид

e. нифедипин

45. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, назначают длительно аспирин (ацетилсалициловую кислоту), потому что он:

a. снижает протромбиновый индекс

b. препятствует агрегации тромбоцитов *

c. лизирует образовавшиеся тромбы

d. ингибирует внутренний механизм свертывания крови

e. механизм положительного действия аспирина неизвестен

46. При каком заболевании нитраты всегда ухудшают гемодинамику и могут быть опасны?

a. гипертоническая болезнь

b. дилатационная кардиомиопатия

c. гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия *

d. аортальная недостаточность

e. склероз аорты

47. Причинами вариантной стенокардии (типа Принцметала) являются:

a. поражение мелких сосудов коронарной артерии

b. спазм крупной коронарной артерии

c. спазм мелких сосудов коронарной артерии

d. сочетание атеросклеротического стеноза и вазоспазма *

e. тромбоз коронарной артерии

48. Болевой синдром при грыже пищеводного отверстия диафрагмы может быть подтвержден и дифференцирован от стенокардитической боли с помощью следующих методических приемов и исследований:

a. эзофагоскопии

b. гастроскопии

c. рентгеноскопии желудка с барием

d. ангиографии вен пищевода

e. рентгеноконтрастного исследования пищевода при поднятии ножного конца рентгеновского стола *

49. Наиболее тяжелое течение стенокардии наблюдается у больных со следующими поражениями:

a. стенозом основного ствола левой коронарной артерии *

b. проксимальным поражением задней коронарной артерии

c. дистальным поражением огибающей артерии

d. проксимальным поражением огибающей артерии

e. при сочетании проксимального сужения левой и огибающей артерии

50. Предельной реакцией АД при проведении велоэргометрической пробы у больных со стенокардией является:

a. повышение АД до 160 мм рт. ст.

b. повышение АД до 170 мм рт. ст.

c. повышение АД до 180 мм рт. ст.

d. повышение АД до 200 мм рт. ст.

e. повышение АД до 220 мм рт. ст. *

51. При локальном стенозе крупной коронарной артерии оптимальным методом лечения стенокардии является:

a. консервативная терапия коронаролитическими препаратами

b. транслюминальная ангиопластика коронарных артерий *

c. разрушение атероматозной бляшки режущим балоном

d. операция аорто-коронарного шунтирования

e. пересадка сердца

52. Оптимальным методом лечения стенокардии при поражении двух и более коронарных артерий атеросклерозом на протяжении является:

a. коронарная ангиопластика

b. консервативная терапия нитратами + бета-аднероблокаторами

c. консервативная терапия амиодароном + антагонистами кальция

d. аорто-коронарное шунтирование *

e. имплантация искусственного водителя ритма сердца

53. Приступ стенокардии является ситуацией, угрожающей развитием:

a. инфаркта миокарда *

b. пароксизма тахиаритмии

c. фибрилляции желудочков

d. асистолии

e. разрыва стенки желудочка

54. Признаками стабильной стенокардии высокого функционального класса могут быть:

a. изменение фракции выброса

b. ЭКГ признаки повреждения миокарда в боковой стенке

c. повышение уровня изоэнзимов ЛДГ и КФК в плазме

d. снижение уровня пороговой нагрузки на тредмиле менее 50 Вт *

e. снижение уровня пороговой нагрузки на тредмиле ниже 120 Вт

55. Какой препарат из перечисленных наиболее эффективен при гиперхолестеринемии?

a. никотиновая кислота

b. клофибрат

c. тироксин

d. ловастатин *

e. пробукол

Острый коронарный синдром

56. Больной 45 лет получает по поводу нестабильной стенокардии инъекции гепарина. В результате передозировки препарата развилось желудочно-кишечное кровотечение. Для нейтрализации гепарина необходимо применить:

a. фибриноген

b. аминокапроновую кислоту

c. протаминсульфат *

d. викасол

e. все вышеперечисленное неверно

57. У больной 52 лет приступы загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на третий этаж, проходящие в течение 5 минут в покое или после приема нитроглицерина. на ЭКГ - снижение вольтажа зубцов Т в грудных отведениях. В течение последних 2 недель приступы участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе. При холтеровском мониторировании в момент приступа зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия SТ, достигающая 2 мм в отведениях V4-V6. На следующий день на ЭКГ в покое в этих же отведениях сохраняется стойкая депрессия SТ, достигающая 1 мм. Предположительный диагноз?

a. стабильная стенокардия 2-го ФК

b. инфаркт миокарда

c. стабильная стенокардия 4-го ФК

d. стенокардия Принцметала

e. нестабильная стенокардия *

58. Наиболее характерный ЭКГ-признак прогрессирующей стенокардии:

a. горизонтальная депрессия ST *

b. депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т

c. подъем ST

d. глубокие зубцы Q

e. зубцы QS

59. Нестабильная стенокардия прогностически неблагоприятна в плане:

a. развития инфаркта миокарда *

b. тромбоэмболии мозговых сосудов

c. развития фатальных нарушений ритма сердца

d. развития легочной гипертензии

e. развития венозной недостаточности

Инфаркт миокарда

60. У больной 60 лет с артериальной гипертонией и стенокардией развилась одышка, кашель с выделением пенистой розовой мокроты. При поступлении: выраженный акроцианоз, ЧД - 26 в минуту, в нижних отделах легких мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс - 120 в минуту. АД - 90/70 мм рт. ст. Печень не пальпируется, отеков нет. Указанные симптомы характерны для:

a. инфаркт миокарда

b. тромбоэмболию легочной артерии

c. расслаивающую аневризму аорты

d. отек легких *

61. Тяжелое осложнение инфаркта миокарда в позднем периоде (через 2-3 недели) является:

a. перикардит эпистенокардика

b. кардиогенный шок

c. синдром Дресслера *

d. аритмии

e. парез желудка

62. Изменения крови, не характерные для острой стадии инфаркта миокарда:

a. увеличение уровня миоглобина

b. увеличение активности аспарагиновой трансаминазы

c. появление С-реактивного белка

d. увеличение активности щелочной фосфатазы *

e. увеличение МВ-фракции КФК

63. Какой из перечисленных препаратов является наиболее эффективным антиагрегантом?

a. сустак-форте

b. аспирин *

c. фенилин

d. дихлотиазид

e. нифедипин

64. Какое из указанных изменений ЭКГ не характерно для инфаркта миокарда?

a. патологический зубец Q

b. конкордантный подъем сегмента ST *

c. дискордантный подъем сегмента ST

d. низкий вольтаж зубца R в грудных отведениях (регресс зубца R)

65. Повышение каких сывороточных ферментов не наблюдается при инфаркта миокарда?

a. креатининфосфокиназы

b. лактатдегидрогеназы

c. аминотрансферазы

d. щелочной фосфатазы *

e. миоглобина

66. Какое лечение не показано в первые 6 часов инфаркта миокарда?

a. тромболитическая терапия

b. антикоагулянтная терапия

c. дигитализация *

d. терапия антагонистами кальция

e. терапия периферическими вазодилататорами

67. Какие осложнения тромболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда не наблюдаются?

a. гипотензия

b. анафилактический шок

c. геморрагический шок

d. отек легких *

e. гематурия

68. Какие признаки не характерны для кардиогенного шока?

a. артериальная гипотензия

b. пульсовое давление менее 30 мм рт. ст.

c. брадикардия *

d. олигурия

69. Из 5 пациентов, описание ЭКГ которых приводится ниже, у 4 - функциональная сердечная патология, а у 1 - органическая. Укажите ЭКГ пациента с определенно органической сердечной патологией:

a. слабоотрицательные Т в правых грудных отведениях

b. синусовая аритмия

c. экстрасистолическая аритмия

d. комплекс QS в отведениях V3-V5 *

e. синдром ранней реполяризации

70. Для заднедиафрагмальной локализации острого трансмурального инфаркта миокарда наиболее типично проявление изменений в следующих отведениях на ЭКГ:

a. 1-е, 2-е стандартные отведения, аVL

b. 2-е, 3-е стандартные отведения, аVF *

c. 1-е стандартное отведение, V5-V6

e. только AVL

71. Какой из перечисленных лабораторных показателей подтверждает развитие инфаркта миокарда в первые 4 часа от начала заболевания?

d. щелочная фосфатаза

e. глютаматтранспептидаза

72. Мужчина 50 лет поступил в БИТ с типичной клинической картиной и ЭКГ острого переднего трансмурального инфаркта миокарда левого желудочка, течение которого осложнилось развитием полной атриовентрикулярной блокады с частотой желудочкового ритма 40 в минуту. Наиболее эффективно в этой ситуации применение:

a. адреномиметиков

b. атропина

c. лазикса

d. эуфиллина

e. установление эндокардиального электрода и проведение временной кардиостимуляции *

73. Наиболее точным ЭКГ-диагностическим признаком трансмурального инфаркта миокарда является:

a. негативный зубец Т

b. нарушение ритма и проводимости

c. наличие комплекса QS *

d. смещение сегмента ST ниже изолинии

e. снижение амплитуды зубца R

74. Что такое синдром Дресслера, развивающийся при остром инфаркте миокарда?

a. разрыв межжелудочковой перегородки

b. разрыв межпредсердной перегородки

c. отрыв сосочковой мышцы

d. аутоаллергическая реакция *

e. ничего из перечисленного

75. Какой симптом типичен для синдрома Дресслера?

a. повышение температуры тела

b. перикардит

c. плеврит

d. увеличение количества эозинофилов

e. все вышеперечисленное *

76. У больного с острым инфарктом миокарда (1-е сутки) развился приступ сердцебиения, сопровождающийся резкой слабостью, падением артериального давления. На ЭКГ: зубец Р не определяется, QRS уширен (0.12 сек) и деформирован, число желудочковых сокращений 150 в минуту. Ваш диагноз:

a. пароксизм мерцания предсердий

b. желудочковая пароксизмальная тахикардия *

c. трепетание предсердий

d. синусовая тахикардия

e. наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

77. Больной 48 лет, доставлен в БИТ по поводу острого трансмурального переднеперегородочного инфаркта миокарда. Появилась одышка, тахипноэ, снижение АД до 100/70 мм рт. ст., тахикардия до 120 в минуту. В нижних отделах легких появились влажные хрипы. В 3-4-м межреберье по левому краю грудины стал выслушиваться интенсивный систолический шум с ритмом галопа. Насыщение крови кислородом в правом желудочке увеличено. Наиболее вероятный диагноз?

a. разрыв наружной стенки желудочка

b. эмболия легочной артерии

c. разрыв межжелудочковой перегородки *

d. тромбоэндокардит

e. эпистенокардический перикардит

78. Наиболее информативным методом определения некротических изменений в миокарде является:

a. определение СОЭ и лейкоцитов

b. определение ЛДГ в крови

c. определение суммарной КФК в крови

d. определение уровня трансаминаз в крови

e. определение уровня МВ-фракции КФК в крови *

79. У больного развился инфаркт, осложненный левожелудочковой недостаточностью. С введения какого препарата необходимо начать лечение?

a. эуфиллин

b. лазикс *

c. лидокаин

d. обзидан

e. гепарин

80. Для кардиогенного шока характерны все признаки, кроме:

a. снижение АД менее 80/50 мм рт. ст.

b. тахикардия

c. акроцианоз

d. снижение общего периферического сосудистого сопротивления *

e. олигоанурия

81. У 45-летнего больного после большой физической нагрузки развились резкие давящие загрудинные боли, отдающие в левую лопатку. Боли были купированы скорой помощью внутривенным введением морфина. При поступлении: заторможен, кожа бледная, влажная, губы цианотичны. ЧД - 24 в минуту. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие, пульс - 115 в минуту, слабого наполнения. АД - 95/75 мм рт. ст. Печень не пальпируется. отеков нет. На ЭКГ: подъем ST в отведениях I, аVL, V5-V6, снижение ST в отведениях III, V1-V2. Вероятный диагноз?

a. тромбоэмболия легочной артерии

b. задне-диафрагмальный инфаркт миокарда

c. передний распространенный инфаркт миокарда

d. передне-перегородочный инфаркт миокарда

e. передне-боковой инфаркт миокарда *

82. Как следует квалифицировать ухудшение в течении болезни, если у больного на 4-й неделе острого инфаркта миокарда возникли интенсивные сжимающие боли за грудиной, появилась отрицательная динамика на ЭКГ и вновь повысилась активность АСТ, АЛТ, КФК - МВ?

b. рецидивирующий инфаркт миокарда *

c. повторный инфаркт миокарда

d. развитие синдрома Дресслера

e. вариантная стенокардия

83. У больного 52 лет с острым передним инфарктом миокарда возник приступ удушья. При осмотре: диффузный цианоз, в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов. ЧСС - 100 в минуту. АД - 120/100 мм рт. ст. Какое осложнение наиболее вероятно?

a. кардиогенный шок

b. тромбоэмболия легочной артерии

c. отек легких *

d. разрыв межжелудочковой перегородки

e. ничего из перечисленного

84. Гиповолемическую форму шока лечат:

a. сердечными гликозидами

b. эуфиллином

c. салуретиками

d. плазмозаменителями *

85. Наиболее вероятной причиной усиления атонии кишечника при остром инфаркте миокарда может быть введение следующего препарата:

a. морфин *

b. лидокаин

c. гепарин

d. нитроглицерин

e. норадреналин

86. Какие эхокардиографические признаки характерны для инфаркта миокарда?

a. диффузный гиперкинез

b. диффузный гипокинез

c. локальный гипокинез *

d. локальный гиперкинез

87. У больного с диагнозом: ИБС - острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда, возникли частые желудочковые экстрасистолы. Какой из перечисленных препаратов необходимо ему ввести?

a. строфантин

b. лидокаин *

c. обзидан

d. финоптин

Один из редких видов проявления ишемической болезни сердца — вариантная стенокардия. Это заболевание имеет еще и другие названия. Ее называют стенокардия Принцметалла по имени впервые описавшего заболевание кардиолога. Наиболее точно представляет характер проблемы третье название — вазоспастическая стенокардия.

Общая информация о вариантной стенокардии

Данный вид стенокардии встречается в 5% случаев ишемической болезни сердца. Приступ сердечных болей возникает на фоне покоя, без перегрузок, как физических, так и нервных. Непосредственной причиной приступа становится спазм какой-либо коронарной артерии. При этом повышения потребностей сердца в кислороде не происходит.

Вазоспастическая стенокардия может проявляться на самых ранних стадиях атеросклероза. Холестериновые бляшки еще могут быть не сформированы, а нарушение проходимости крупных сосудов уже присутствует.

Факторы, провоцирующие приступ:

• Курение,
• Переохлаждение,
• Переедание.

Как проявляется заболевание?

Симптомы вариантной стенокардии очень похожи на проявления стабильной стенокардии. При этом связи с нагрузками нет. В среднем приступ продолжается от 5 до 15 минут, иногда до 30 минут. Больные тяжело переносят приступы стенокардии Принцметала, и они достаточно трудно купируются.

Симптомы:

• Острая боль в области сердца давящего, жгущего характера,
• Повышение АД,
• Человек бледнеет, покрывается потом,
• Головная боль,
• Тошнота,
• Аритмия,
• Возможна потеря сознания.

Диагностика

Постановка диагноза при данном варианте стенокардии может быть затруднена, так как его проявления очень похожи на другие виды заболевания. Картина ЭКГ в момент приступа часто бывает похожа на картину инфаркта миокарда. Однако в случае вазоспастической стенокардии изменения в ЭКГ длятся недолго: всего несколько секунд или минут, тогда как при инфаркте они могут сохраняться около месяца.

Для диагностики важное значение имеет дифференцирование со стенокардией покоя и напряжения, инфарктом, тромботической окклюзией. Необходим комплекс обследований, включающий не только обычное ЭКГ, но и велоэргометрию, суточное мониторирование, УЗИ сердца. Определяющим фактором становится отсутствие холестериновых бляшек при клинической картине, характерной для ишемической болезни сердца.

Как лечить стенокардию Принцметала?

Лечение вариантной стенокардии похоже на лечение стенокардии вообще. Важно провести полную диагностику организма пациента, чтобы выявить сопутствующие заболевания, особенно те, которые могут утяжелить течение стенокардии. Лечение направлено на предупреждение инфаркта миокарда и повышение качества жизни.

Немедикаментозное лечение

Корректировка образа жизни: питания, физических нагрузок — основа дальнейшей жизни пациента со стенокардией. Соблюдение рекомендаций врача в этом направлении поможет поддерживать состояние сердца и сосудов в приемлемой форме. Необходимо отказаться от курения. Индивидуально подбирается уровень регулярных физических нагрузок.

Медикаментозное лечение

• Длительный прием антитромбоцитарных препаратов,
• Бета-адреноблокаторы, которые противостоят воздействию стрессов на сердце,
• Антагонисты кальция снизят потребность сердечной мышцы в кислороде,
• Нитраты (нитроглицерин, динитрат) снижают нагрузку на сердце, так как расширяют сосуды.

Инвазивное лечение

При невозможности эффективно помочь пациенту консервативными методами прибегают к операции. Это может быть коронарная ангиопластика или аорто-коронарное шунтирование. Однако при вариантной стенокардии довольно велик процент повторного развития заболевания, поэтому решение принимается только после тщательного обследования и анализа всех данных.

Реверсия негативного зубца Т

Удлинение интервала РQ

Депрессия сегмента ST более 2 мм

Появление предсердной экстрасистолии

Преходящая блокада правой ножки пучка Гиса

115. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?

Стенокардия Принцметала

Впервые возникшая стенокардия напряжения

Быстропрогрессирующая стенокардия

Частая стенокардия напряжения и покоя

Все вышеперечисленное

Ничего из вышеперечисленного

116. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:

С зондирования желудка

С ренгеноскопии желудочно-кишечного тракта

С гастродуоденоскопии

С исследования мочи на уропепсин

117. Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущения "проколов" в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого исследования следует начать обследование пациента?

С исследования крови на сахар и холестерин

С исследования крови на липопротеиды

С эхокардиографии

С велоэргометрии

С фонокардиографии

118. Следующие суждения относительно безболевой ишемии миокарды верны, кроме:

Наиболее часто выявляется у лиц с установленным диагнозом ИБС

Принципы лечения те же, что и у типичной стенокардии

Прогноз тот же, что и при болевой форме ИБС

Основой диагноза являются изменения ЭКГ

Важна мониторная ЭКГ

119. Больной 45 лет получает по поводу нестабильной стенокардии инъекции гепарина. В результате передозировки препарата развилось желудочно-кишечное кровотечение. Для нейтрализации гепарина необходимо применить:

Фибриноген

Аминокапроновую кислоту

Протаминсульфат

Все вышеперечисленное неверно

120. Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?

На ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST

Приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой

Вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий

Для предупреждения приступов целесообразно использовать бета-адреноблокаторы

Вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС

121. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента ST . Вероятный диагноз?

Стенокардия Принцметала

Повторный инфаркт миокарда

Развитие постинфарктной аневризмы

Приступы не имеют отношения к основному заболеванию

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

122. Все нижеперечисленные факторы повышают риск развития ИБС, кроме:

Повышения уровня липопротеидов высокой плотности

Сахарный диабет

Артериальная гипертония

Наследственная отягощенность

123. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:

Горизонтальная депрессия ST

Депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т

Подъем ST

Глубокие зубцы Q

Расширяет коронарные сосуды

Снижает потребность миокарда в кислороде

Снижает сократимость миокарда

Снижает активность ренина плазмы

Повышает ОПС

Предположение о хронической ИБС становится наиболее вероятным, когда:

Описан типичный ангиозный приступ

Имеются симптомы недостаточности кровообращения

Выявлены нарушения ритма

Имеются факторы риска ИБС

Выявлена кардиомегалия

Что из перечисленного не соответствует стенокардии?

Иррадиация болей в нижнюю челюсть

Возникновение болей при подъеме на лестницу (более 1 этажа)

Длительность болей 40 мин. и более

Выявление стеноза коронарной артерии

Боли сопровождаются чувством нехватки воздуха

Патогенетические механизмы стенокардии следующие, кроме:

Стеноз коронарных артерий

Тромбоз коронарных артерий

Спазм коронарных артерий

Чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде

Недостаточное коллатерального кровообращения в миокарде

Наиболее характерные нарушения гемодинамики при митральном стенозе:

Увеличение КДО левого желудочка

Увеличение давления в левом предсердии

Увеличение сердечного выброса

Снижение давления в левом желудочке

Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?

Нагрузочный тест

Фонокардиография

Эхокардиография

Тетраполярная реография

Какой из перечисленных симптомов может наблюдаться при постинфарктном кардиосклерозе?

Нарушение ритма

Левожелудочковая недостаточность

Правожелудочковая недостаточность

Аневризма левого желудочка

Все вышеперечисленное

Ничего из перечисленного

Стенокардия – одна из форм ишемической болезни сердца, в основе патогенеза которой лежит несоответствие потребности сердечной мышцы в кислороде и его поступления с током крови. Одной из форм этого заболевания является стенокардия Принцметала, при которой это несоответствие реализуется посредством транзиторного спазма гладкой мускулатуры коронарных сосудов.

Вариантная стенокардия (ВСК), она же вазоспастическая, или стенокардия Принцметала, названная так по имени впервые описавшего ее ученого, выделяется в качестве формы нестабильной стенокардии.

Характерными признаками, отличающими ее от других форм этого заболевания, являются:

Причины, патогенез и факторы риска

Проведенная Принцметалом еще в 1959 году серия опытов на собаках, в которой производилась временная закупорка ветвей венечных артерий, дала общее представление о причинах этого заболевания. Согласно проведенным опытам, местное нарушение кровообращения миокарда во время ангинозного приступа возникает вследствие резкого повышения тонуса крупных коронарных артерий. Это, в свою очередь, приводит к критическому сужению просвета сосудов вплоть до их временного закрытия.

Патогенез настолько интенсивного вазоспазма, приводящего к выраженному сужению коронарных артерий, достоверно неизвестен, однако наиболее релевантной является гипотеза дисфункции эндотелия.

Роль эндотелия в процессах регуляции работы сосудов сложно переоценить, ведь его суммарная масса в человеческом организме составляет около 1600-1900 г, а это больше, чем масса печени. К тому же в эндотелии происходит синтез большого количества медиаторов, принимающих непосредственное участие в процессах вазоконстрикции и вазодилатации.

Одним из наиболее важных среди них является окись азота (NO), действие которой направлено на расслабление сосудов. При нарушении работы эндотелия (его дисфункции) происходит снижение продукции NO и других эндотелийзависимых вазодилататоров, что при сопутствующей повышенной сосудистой реактивности приводит к клинически значимому вазоспазму.

К факторам риска развития стенокардии Принцметала относятся:

Симптоматика

Ангинозный приступ в вазопластической форме отличается тяжестью и более высокой продолжительностью – от 10 минут до получаса. Также нередко возникновение серии 2-5 приступов подряд с небольшими временными интервалами.

Локализация болевых ощущений аналогична таковой при других формах стенокардии – в области сердца, субъективно ощущаемая за грудиной, часто иррадиирующая в нижнюю челюсть, левую руку, лопатку. Характер боли пациенты обычно описывают как давящий, сжимающий, жгучий либо режущий, высокой интенсивности.

Также приступ чаще всего сопровождают следующие симптомы:

• бледность кожных покровов;
• головная боль;
• профузное потоотделение;
• тошнота, редко рвота;
• тахикардия;
• гипо- либо гипертония;

Внеприступный период может не сопровождаться никакими признаками нарушения сердечно-сосудистой системы, даже на фоне физической активности.

Патогенетические особенности и специфика клинических проявлений данного заболевания обуславливают развитие следующих осложнений:

• аритмии (пароксизмальная тахикардия, блокада ножек пучка Гиса, фибрилляция желудочков, желудочковая экстрасистолия, AV-блокада);
• трансмуральный инфаркт миокарда;
• хроническая сердечная недостаточность;
• аневризма сердца;
• внезапная коронарная смерть.

Диагностические процедуры

Стандарт диагностики вариантной стенокардии составляют следующие диагностические процедуры, описанные в таблице.

Указанные методы хотя и значительно упрощают диагностический поиск, но иногда оказываются недостаточно информативными. Учитывая транзиторный характер изменений на ЭКГ, значимое с диагностической точки зрения применение этого метода возможно только в виде Холтеровского (суточного) мониторирования. Ведь, как уже было упомянуто, во внеприступном периоде на кардиограмме не будет никаких нарушений.

Однако даже если на суточном мониторировании удастся зарегистрировать ангинозный эпизод, специфического подъема интервала ST может и не наблюдаться. Это объясняется тем, что регулярный спазм сосудов и последующая за ним гипоксия тканей провоцируют компенсаторный процесс образования дополнительных сосудов (аллелей) с целью частично восполнить нарушившееся кровообращение.

Лечебные мероприятия и профилактика

Ввиду тяжести заболевания и высокого риска осложнений, лечение стенокардии Принцметала должно проводиться в стационарных условиях. Медикаментозная терапия подразумевает следующие группы препаратов:

• блокаторы кальциевых каналов ( , );
• пролонгированные формы нитратов (Изосорбида динитрат, Никоралдин);
• антиагреганты (Аспирин).

В случае необходимости оказания неотложной помощи при развившемся коронароспазме показано обезболивание. Для этого применяются:

1. Фентанил с Дроперидолом или Промедол.
2. Нитроглицерин сублингвально до 6-8 мг/ч.
3. (Нифедипин) – 10-20 мг сублингвально.

При отсутствии эффекта либо при впервые возникшем приступе – срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Индивидуальная профилактика спастических состояний у пациентов с вазопластической формой данного заболевания включает:

• отказ от курения;
• избегание известных триггеров приступа: сильных эмоциональных потрясений, переохлаждения, гипервентиляции легких, утренней физической нагрузки;
• исключение приема сосудосуживающих препаратов;
• общие рекомендации для всех, связанных с ИБС, состояний: контроль веса, уровня холестерина, исключение гиподинамического образа жизни и пр.

Прогнозы

Учитывая тяжесть заболевания, прогноз достаточно серьезен. Исследования показывают, что выживаемость больных составляет 95 % в течение первого года, 90 % – спустя 2 года с момента постановки диагноза и 87 % – у пациентов с трехлетним «стажем». Наибольшее число осложнений проявляется во время первых трех месяцев с начала заболевания.

Однако при адекватно проводимой терапии и динамичном наблюдении со стороны врача, а также соблюдении профилактических и лечебных рекомендаций пациентом можно добиться хороших результатов с максимальной продолжительностью и качеством жизни.

Стенокардия вазоспастического типа обусловлена патологическим сужением сосудов, что влечет за собой острый болевой приступ, сопровождающийся недостаточным поступлением кислорода в миокард. В связи с более агрессивными проявлениями по сравнению с другими разновидностями стенокардической болезни требует пристального контроля медиков, своевременного лечения в стационаре.

К лечению патологий сердца следует подходить очень ответственно, так как они опасны для человеческой жизни. К примеру, существует такая разновидность стенокардии покоя, как стенокардия Принцметала, способная привести как к инфаркту, так и к внезапной смерти. Подобное состояние можно предотвратить, если только подготовиться к возможным последствиям.

Специфика патологии

У большей части пациентов находят проксимальное сужение хотя бы в одной основной венечной артерии. Обычно спазм происходит не дальше одного сантиметра от участка с обострением и зачастую его сопровождает аритмия желудочков.

Симптомы

Отличительный симптом вариантной стенокардии - это приступы боли. Они чаще всего возникают по утрам и по ночам, могут появиться даже без веской на то причины. Такая боль идет из области сердца, отличается режущим и давящим характером, способна отдавать также в другие участки тела. Сам приступ можно описать с помощью перечисления его характерных признаков:

• тахикардия;
• потоотделение профузного типа;
• гипотония;
• обмороки;
• боль в голове;
• кожная бледность.

В некоторых случаях симптомы вариантной стенокардии могут быть такими - сбои ритма мышцы сердца, желудочковая фибрилляция и атриовентрикулярная блокада.

Чаще всего приступы продолжаются не более пятнадцати минут. Очень редко боль способна продолжаться до тридцати минут, очень тяжело переносится. На фоне приступа также может получить развитие инфаркт миокарда, в связи с чем при затяжной терапии нужно сразу же вызвать скорую помощь.

Какие признаки не характерны для вариантной стенокардии? То, что физическая нагрузка переносится плохо - это бывает крайне редко.

Диагностика

Перед началом всех диагностических процедур специалист соберет анамнез жизни и семьи. После этого проводится аускультация, где прослушивают шумы, и физикальный осмотр. Данные манипуляции требуются для осуществления дифференциальной диагностики вариантной стенокардии, а также определения первоначального диагноза.

Затем пациенту выписывают:

• анализы крови и мочи для выявления сопутствующих патологий;
• биохимический анализ крови с целью оценки концентрации белка, холестерина и других элементов, которые помогают определить причину болезни;
• ЭКГ, по которой определяется главный показатель вариантной стенокардии - подъем S-T-сегмента;
• мониторинг-ЭКГ по Холтеру, выявляющий ишемию преходящего типа;
• провокационная проба с сопровождением гипервентиляции для ангиоспазматической индукции;
• холодовый и ишемический тесты;
• коронарографию, обнаруживающую стеноз примерно у половины больных;
• велоэргометрию, определяющую уровень переносимости пациентом физических нагрузок.

Кроме того, пациенту могут назначить и МРТ при наличии в населенном пункте подходящего современного прибора.

Лечение

Терапию вариантной стенокардии Принцметала оптимально осуществлять в стационарных условиях, так как благодаря этому можно контролировать изменения заболевания. В основе лечения лежит сочетание медикаментозного и терапевтического методов. Очень редко пациенту требуется хирургическое вмешательство.

Терапевтический метод

В основе лечебной методики вариантной стенокардии лежит абсолютный пересмотр всех жизненных принципов человека. Больной должен отказаться от своих вредных привычек, перестать пить спиртное и курить. Кроме того, очень важно внести корректировки в рацион:

• ограничить прием животных жиров (в общей калорийности - до 30%);
• ограничить употребление соли;
• снизить применение пряностей и специй;
• пить поливитамины;
• уделить особое внимание овощам и белковым продуктам.

Больному, наряду с этими советами, нужно заниматься лечебной физкультурой, которая включает упражнения на кардио.

Медикаментозный способ

В форме продолжительного медикаментозного лечения вариантной стенокардии пациентам выписывают:

В качестве длительной медикаментозной терапии больным назначают: альфа-адреноблокаторы; кальциевые антагонисты; нитраты.

Чтобы купировать стенокардические приступы, больной должен принять под язык нитроглицерин, а также "Нифедипин".

Хирургическое вмешательство

Операция показана только при наличии сильного артериального сужения и в тех случаях, когда развитие стенокардии происходит в области сердца. Используются следующие манипуляции:

• ангиопластика, при которой расширение сосуда осуществляется посредством баллона и фиксируется в таком состоянии тентом из металла;
• шунтирование аортокоронарное, под которым подразумевается подшивание того или иного сосуда больного к венечной артерии для запуска крови в обход более узкого места.

Очень редко заболевание может поразить сердце таким образом, что оно уже не может функционировать самостоятельно. В этом случае ему показано вмешательство хирурга.

Профилактические меры

Меры профилактики при вариантной стенокардии сводятся к ряду общих рекомендаций:

• диета с уменьшенным содержанием соли и животного жира, повышенным - злаковых культур и овощей;
• исключение табака и алкоголя;
• соблюдение принципов соотношения отдыха и труда;
• восьмичасовой здоровый сон;
• избегание ситуаций, причиняющих стресс.

Кроме того, людям, которые находятся в зоне риска, рекомендуется регулярно заниматься физически. Раз в полгода всем необходимо ходить к кардиологу, чтобы он осмотрел пациента для профилактики.

Осложнения

Чаще всего встречающееся осложнение такой формы стенокардии - это инфаркт миокарда, из-за которого погибает ряд клеток мышцы сердца. Кроме того, если отсутствует грамотное лечение, заболевание может привести к:

• тяжелой разновидности тахикардии;
• аритмии;
• самое опасное осложнение патологии - внезапная гибель сердца, которая может иметь обратимый характер при своевременно оказанной квалифицированной помощи.

Прогноз

Протекание стенокардии прогнозировать трудно, так как состояние определяется влиянием разного рода факторов: возраста больного, силы приступов и т.п.

При слабом поражении сердца вероятность летального исхода очень низкая: около 0,5% за год.

Если поражение сердца тяжелое, смерть наступает в 25% случаев.