Az alultápláltság kialakulásának kora gyermekeknél. Fehérje-energiahiány, alultápláltság okai és jelei gyermekeknél. Enzimterápia a gyermekek alultápláltságának kezelésére

Hipotrófia(görögül hypo - alatt, lent; trophe - táplálkozás) - krónikus táplálkozási rendellenesség, amely testsúlyhiánnyal jár. Az angol-amerikai irodalomban az alultápláltság - alultápláltság kifejezés helyett az alultápláltság kifejezést használják. Az alultápláltság fő leggyakoribb típusa a protein-energia alultápláltság (PKI). Az ilyen gyermekeknél általában hiányzik a vitaminok (hipovitaminózis), valamint a mikroelemek bevitele is. Alapján

Etiológia

Az alultápláltságnak két csoportja van etiológiájuk szerint - exogén és endogén, bár vegyes változatai is lehetségesek. Fontos megjegyezni, hogy a fogyás egészen az alultápláltság kialakulásáig a növekvő szervezet nem specifikus reakciója bármely károsító tényező hosszú távú hatására. Bármilyen betegség esetén a gyermekek kialakulnak: pangás a gyomorban, a gyomor-bél traktus enzimek aktivitásának gátlása, székrekedés és néha hányás. Ez különösen a beteg gyermekek szomatosztatinszintjének közel 10-szeres emelkedésével jár, ami gátolja az anabolikus folyamatokat. Táplálkozási okok miatt elsődleges alultápláltságot diagnosztizálnak, endogén - másodlagos (tüneteket okozó).

Az alultápláltság külső okai

Táplálkozási tényezők - mennyiségi alultápláltság az anya hypogalactia esetén vagy az anya táplálkozási nehézségei (lapos, fordított mellbimbó, "szoros" emlőmirigy stb.), a gyermek (regurgitáció, hányás, kis alsó állkapocs, " rövid frenulum" a nyelvben stb.) vagy jó minőségű alultáplálás (életkornak nem megfelelő keverék használata, kiegészítő élelmiszerek késői bevezetése, állati fehérjék, zsírok, vitaminok, vas, mikroelemek napi adagjának szegénysége).

Fertőző tényezők - méhen belüli generalizált fertőzések (stb.), intranatális fertőzések, toxikus-szeptikus állapotok és húgyúti fertőzések, bélfertőzések stb. Az alultápláltság oka különösen gyakran a gyomor-bél traktus fertőző elváltozásai, amelyek morfológiai elváltozásokat okoznak a bélnyálkahártyában (a bolyhok sorvadásáig), a diszacharidázok (általában laktáz) aktivitásának gátlása, a bélfal immunpatológiai károsodása, dysbacteriosis, amely hozzájárul az elhúzódó hasmenéshez, emésztési zavarokhoz, felszívódási zavarokhoz. Úgy gondolják, hogy minden enyhe fertőző betegség esetén az energia- és egyéb táplálkozási igények 10%-kal, közepesen - 50%-kal nőnek a normál körülmények között.
ness (BKN). Az ilyen gyermekeknél általában hiányzik a vitaminok (hipovitaminózis), valamint a mikroelemek bevitele is. Szerint a fejlődő országokban a kisgyermekek 20-30%-a vagy több fehérje-kalória vagy más típusú alultápláltságban szenved.

Toxikus tényezők - lejárt vagy rossz minőségű tejtápszerek használata mesterséges etetés során, D és A hipervitaminózis, mérgezés, beleértve a gyógyhatásúakat is, stb.

Anorexia pszichogén és egyéb nélkülözés következtében, amikor a gyermek nem kap kellő figyelmet, ragaszkodást, pszichogén fejlődési stimulációt, sétákat, masszázst és gimnasztikát.

Az alultápláltság endogén okai

Különböző eredetű perinatális encephalopathiák

A gasztrointesztinális traktus veleszületett fejlődési rendellenességei teljes vagy részleges elzáródással és tartós hányással (pylorus stenosis, gyűrűs hasnyálmirigy, dolichosigma, Hirschsprung-kór stb.), valamint a szív- és érrendszerben.

A "rövid bél" szindróma kiterjedt bélreszekció után.

Örökletes (elsődleges) immunhiányos állapotok (főleg T-rendszerek) ill.

Elsődleges felszívódási zavar és emésztési zavar (laktóz-, szacharóz-, glükóz-, fruktóz-intolerancia, cöliákia, exudatív enteropathia), valamint másodlagos felszívódási zavar (a tehén- vagy szójatejfehérjék allergiás intoleranciája, enteropátiás akrodermatitisz stb.).

Örökletes anyagcsere-rendellenességek (fruktosémia, leukinózis, xanthomatosis, Niemann-Pick és Tay-Sachs betegségek stb.).

Endokrin betegségek (adrenogenitális szindróma, agyalapi mirigy törpesége stb.).

A BKN összes klinikai tünete a következő rendellenesség-csoportokra oszlik:

1. Trofikus rendellenességek szindróma - a bőr alatti zsírréteg elvékonyodása, lapos növekedési görbe és a testtömeg hiánya, valamint a testalkat arányosságának megsértése (L. I. Chulitskaya és F. F. Erisman indexei csökkennek), a szövetek csökkenése turgor és a polihipovitaminózis jelei (A, B, B2, B6, D, P, PP).

2. Emésztési zavarok szindróma - étvágytalanság étvágytalanságig, instabil széklet székrekedésre és dyspepsiára egyaránt hajlamos, dysbacteriosis, csökkent tápláléktolerancia, emésztési zavar jelei a koprogramban.
3. A központi idegrendszer diszfunkciójának szindróma - érzelmi tónus- és viselkedészavarok, alacsony aktivitás, negatív érzelmek dominanciája, alvászavarok és hőszabályozás, pszichomotoros fejlődés ütemének elmaradása, izom hypo-, dystonia.

4. Károsodott hematopoiesis és csökkent immunbiológiai reaktivitás szindróma - vérszegénység, másodlagos immunhiányos állapotok, gyakori fertőző és gyulladásos betegségek törlésre való hajlam, atipikus lefolyása. Az alultápláltságban az immunológiai reaktivitás elnyomásának fő oka a fehérje anyagcsere zavarai.

Osztályozás

Súlyosságuk szerint az alultápláltságnak három fokozata van: I, I, III. A diagnózisnak fel kell tüntetnie az alultápláltság legvalószínűbb etiológiáját, az egyidejű betegségeket, szövődményeket. Különbséget kell tenni elsődleges és másodlagos között
nye (tünetekkel járó) alultápláltság. alultápláltság lehet a fő vagy egyidejű diagnózis, és általában az alultápláltság eredménye. A másodlagos alultápláltság az alapbetegség szövődménye, amelyet azonosítani és kezelni kell.

Klinikai kép

Hipotrófia I. fokozat

a bőr alatti zsírréteg elvékonyodása a test minden részén és különösen a hason. A Chulitskaya kövérségi indexe 10-15. A zsírredő petyhüdt, az izomtónus csökken. A bőr és a nyálkahártyák sápadtsága tapasztalható, a bőr feszessége és rugalmassága csökken. A gyermek növekedése nem marad el a normától, és a testtömeg 11-20% -kal a norma alatt van. A súlygyarapodási görbe lapított. A gyermek általános egészségi állapota kielégítő. A pszichomotoros fejlődés az életkornak megfelelő, de ingerlékeny, nyugtalan, könnyen elfárad, alvászavarok. Hajlamos hányni.

Hipotrófia II fokozat

A bőr alatti zsírréteg a hason, esetenként a mellkason hiányzik, a végtagokon élesen elvékonyodott, az arcon megőrződött. A Chulitskaya kövérségi indexe 1-10. A bőr sápadt, szürkés árnyalatú, száraz, könnyen gyűrődik. Az egészséges gyermekekre jellemző keresztirányú ráncok a comb belső felületén eltűnnek, és petyhüdt hosszanti ráncok jelennek meg, amelyek táskaszerűen lógnak. A bőr sápadt, petyhüdt, mintha felesleges lenne a fenéken, a combon, bár néha duzzanat is előfordul.

Általában a polihipovitaminózis jelei vannak (márványosodás, hámlás és hiperpigmentáció a redőkben, a körmök és a haj törékenysége, a nyálkahártyák fényessége, görcsrohamok a száj sarkában stb.). csökkent. Jellemzően a végtagok izomzatának csökkenése. Az izomtónus csökkenése különösen a has növekedéséhez vezet az elülső hasfal izomzatának hipotenziója, a bél atóniája és a puffadás miatt.

A testtömeg a normához képest 20-30%-kal csökken (a hosszhoz képest), a növekedésben elmarad. A testtömeg-növekedési görbe lapos. Az étvágy csökken. Az élelmiszer-tolerancia csökken. Gyengeség és ingerlékenység jellemzi, a gyermek nyugtalan, zajos, nyüszítő vagy letargikus, közömbös a környezet iránt. Az arc aggódó, felnőttes kifejezést ölt.
zhenie. Az alvás nyugtalan. A hőszabályozás károsodik, és a gyermek gyorsan lehűl vagy túlmelegszik, a környezeti hőmérséklettől függően. A testhőmérséklet napközbeni ingadozása meghaladja az 1°C-ot.

Sok beteg gyermeknek van középfülgyulladása, tüdőgyulladása és más fertőző folyamatok, amelyek tünetmentesek. A tüdőgyulladás klinikai képét különösen a légzési elégtelenség, az enyhe hurutos tünetekkel járó mérgezés vagy ezek hiányában, valamint a lapockaközi régiókban csak egy rövidebb timpanitis jelenléte uralja. Az otitis némi szorongással, lomha szívással nyilvánul meg, míg a dobhártya otoszkópos vizsgálatával is gyengén kifejeződik. Az alultáplált betegek széklete instabil: a székrekedést dyspeptikus széklet váltja fel.

III fokú hypotrophia (marasmus, sorvadás)

A III. fokú hypotrophiát rendkívüli fokú kimerültség jellemzi: a gyermek megjelenése bőrrel borított csontvázra emlékeztet, a hason, a törzsön és a végtagokon hiányzik a bőr alatti zsírréteg, az arcon élesen elvékonyodott vagy hiányzik. A bőr halványszürke, száraz, néha lilás-kék, a végtagok hidegek. A bőrredő nem egyenesedik ki, mivel gyakorlatilag nincs a bőr rugalmassága (bőséges ránc). A Chulitskaya kövérségi indexe negatív. A bőrön és a nyálkahártyákon a C, A, B csoport hypovitaminosis megnyilvánulásai vannak. Rigó, szájgyulladás észlelhető. A száj fényesnek, nagynak tűnik, a száj sarkában repedésekkel ("veréb szája").
Néha a bőr síró erythema jelentkezik. A homlokot ráncok borítják. A nasolabialis redő mély, az állkapcsok és az arccsontok kinyúlnak, az álla hegyes, a fogak vékonyak. Az orcák besüppednek, ahogy Bish csomói eltűnnek. A gyermek arca egy öregember arcához hasonlít ("Voltaire arca"). A has kitágult, kitágult, vagy a bélhurkok kontúrosak. A széklet instabil: gyakrabban székrekedés, felváltva szappanos-meszes széklet.

A testhőmérséklet gyakran csökken. A hónaljban és a végbélben nincs hőmérséklet különbség. A beteg gyorsan lehűl a vizsgálat során, könnyen túlmelegszik. A hőmérséklet időnként "ok nélkül" számokra emelkedik. Az immunológiai reaktivitás éles csökkenése miatt gyakran találnak középfülgyulladást és egyéb fertőzési gócokat (, , colienteritis stb.), amelyek a II. stádiumú alultápláltsághoz hasonlóan tünetmentesek. Az angolkórnak hipoplasztikus és osteomalacia jelei vannak. Súlyos puffadás esetén a végtagok izmai merevek. Az izomtömeg élesen csökken.

A súlygyarapodás görbéje negatív, a beteg minden nap fogy. A megfelelő magasságú gyermekek testtömege 30%-kal vagy többel kevesebb, mint az átlag. A gyermek élesen lemarad a növekedésben.A III fokú másodlagos alultápláltság esetén a klinikai kép kevésbé súlyos, mint az elsődlegeseknél, könnyebben kezelhetők, ha azonosítják az alapbetegséget, és lehetőség van annak aktív befolyásolására.
Lehetőségek az alultápláltság lefolyására

Méhen belüli alultápláltság - jelenleg a Betegségek Nemzetközi Osztályozása szerint ezt a kifejezést a méhen belüli növekedési retardáció váltotta fel (). Vannak hipotrófiás, hipoplasztikus és diszpláziás változatai. Az angol szakirodalomban a "hypotrophic variáns of IUGR" kifejezés helyett az "aszimmetrikus" kifejezést használják, a hipoplasztikus és diszpláziás változatokat pedig a "symmetrical IUGR" kifejezéssel kombinálják.

Hypostatura (görögül hypo - alatta, alatta; statura - növekedés, méret)

A gyermek többé-kevésbé egyenletes lemaradása magasságban és testtömegben enyhén csökkent kövérséggel és bőrturgorral. L. I. Chulitskaya mindkét mutatója (kövérség és axiális) kissé csökkent. A krónikus evészavarnak ez a formája a veleszületett szívhibákban, agyi rendellenességekben, encephalopathiában, endokrin patológiákban és bronchopulmonalis dysplasiában (BPD) szenvedő gyermekekre jellemző. Hogy ez a krónikus evészavar egyik formája, azt igazolja, hogy a PBP csökken, és az alapbetegség aktív kezelése, például veleszületett szívbetegség miatti műtét után a gyermekek testi fejlődése normális. Általános szabály, hogy az alacsony testalkatú gyermekeknél a krónikus alultápláltság egyéb jelei is jelentkeznek, amelyek a II. fokozatú alultápláltságra jellemzőek (trofikus rendellenességek és a polihipovitaminózis mérsékelt jelei a bőrön, dysproteinémia, a bélben a zsírfelszívódás romlása, a foszfolipidek, a chilomikronok és a -lipoproteinek a vérben, aminoaciduria).

Fontos hangsúlyozni, hogy a gyermek biológiai életkora (csont stb.) megfelel a hosszának és a testtömegének. Ellentétben a hypostaturus gyerekekkel, a hipoplasztiás (alkotmányos növekedési retardációval rendelkező) gyermekeknél nincsenek trofikus rendellenességek: rózsaszín bársonyos bőrűek, nincsenek hipovitaminózis tünetei, jó izomtónusúak, neuropszichés fejlettségük megfelel az életkornak, ételtűrés és nem megsértették. A hypostatura okának megszüntetése után a gyerekek utolérik társaikat a fizikai fejlődésben. Ugyanez a helyzet a hipoplasztikumokkal, vagyis a növekedés „csatornázásának” vagy Waddington szerinti homeorézisének jelensége lép fel. Ezek a kifejezések egy szervezet azon képességét jelölik, hogy visszatérjen egy adott genetikai fejlesztési programhoz olyan esetekben, amikor a gyermek növekedésének hagyományos dinamikája káros környezeti tényezők vagy betegségek hatására megzavarodott.

A hypostatura általában az év második felében vagy a második életévben járó gyermekek patológiája, de sajnos mostanában vannak olyan gyermekek, akik már az élet első hónapjaiban alulmaradnak. Ezek a gyermekek bronchopulmonalis diszpláziában, méhen belüli fertőzések miatti súlyos agykárosodásban, alkoholos fetopathiában, a magzat "ipari szindrómájában". Az ilyen gyerekek nagyon ellenállóak a terápiával szemben, és nincs bennük a "csatornázás" jelensége. Másrészt meg kell különböztetni a hiposztatúrát a primordiális törpeségtől (a születési súly és a hosszúság nagyon alacsony), valamint a növekedési retardáció egyéb formáitól, amelyekről az Endokrin betegségek című fejezetben olvashat.

Kwashiorkor

A trópusi országokban élő kisgyermekek alultápláltságának sajátos változata, amely főként növényi eredetű élelmiszerek fogyasztása miatt állati fehérjehiányban szenved. Úgy gondolják, hogy a kifejezés "elválasztott" (általában az anya következő terhessége miatt). Ugyanakkor a fehérjehiány hozzájárulhat (vagy akár előidézheti):

1) a fehérje felszívódásának csökkenése elhúzódó hasmenéssel járó állapotokban;

2) túlzott fehérjeveszteség alatt (), fertőző betegségek és helminthiasis, égési sérülések, nagy vérveszteség;

3) csökkent fehérjeszintézis krónikus májbetegségekben.

Tünetek

A kwashiorkor gyakori tünetei a következők:

1) neuropszichiátriai rendellenességek (apátia, letargia, álmosság, letargia, könnyezés, étvágytalanság, pszichomotoros fejlődési elmaradás);

2) ödéma (kezdetben a hipoproteinémia miatt a belső szervek „megduzzadnak”, majd ödéma jelenhet meg a végtagokon, az arcon, ami hamis benyomást kelt a gyermek kövérségéről);

3) az izomtömeg csökkenése az izomsorvadásig és a szöveti trofizmus csökkenése;

4) a fizikai fejlődés elmaradása (a testtömegnél nagyobb mértékű növekedés).

Ezeket a tüneteket D. B. Jelliff-tetraádnak nevezik.

Gyakori tünetek: hajelváltozások (világosodás, lágyulás - selymes, kiegyenesedés, elvékonyodás, a gyökerek gyengülése, ami hajhulláshoz vezet, a haj megritkul), (az irritált területeken a bőr sötétedése jelenik meg, de a pellagrától eltérően a nem kitett területeken napfényre, akkor ezeken a területeken a hám hámlása következik be és depigmentációs gócok maradnak, ami általánosítható) és hypovitaminosis jelei a bőrön, anorexia, holdarc, vérszegénység, hasmenés. Idősebb gyermekeknél a kwashiorkor megnyilvánulása lehet egy ősz hajszál ill
a normál hajszín eltűnése és elszíneződése ("zászló tünet"), a körmök megváltozása.

Ritka tünetek: réteges-pigmentált dermatosis (kerekített formájú vörös-barna bőrfoltok), hepatomegalia (a máj zsíros beszivárgása miatt), ekcémás elváltozások és bőrrepedések, ecchymosis és petechiák. Minden kwashiorkorban szenvedő gyermeknél polihipovitaminózis (A, B, B2, Bc, D stb.) jelei vannak, a veseműködés (a szűrés és a reabszorpció egyaránt) csökken, a vérszérum hipoproteinémiája (hipoalbuminémia miatt), hipoglikémia (de a glükóz tolerancia) a teszt cukorbeteg típusú), aminoaciduria, de a kreatininhez viszonyított hidroxiprolin-kiválasztás csökkenésével, a máj- és hasnyálmirigyenzimek alacsony aktivitásával.

A vérelemzésben nemcsak a vérszegénység, hanem a limfocitopénia, a megnövekedett ESR is jellemző. Minden beteg gyermeknél jelentősen csökken, ami a fertőző betegségek súlyos lefolyásához vezet. Különösen nehéz számukra, ezért a kanyaró komplex terápiájában a szakértői bizottság az ilyen gyermekeknek A-vitamin felírását javasolja, ami a mortalitás csökkenéséhez vezet. Gyakran szubkután szeptikus fekélyeik vannak, ami mély nekrotikus fekélyek kialakulásához vezet. Minden betegnek időszakos hasmenése is van bűzös széklettel és súlyos steatorrhoeával. Gyakran ilyen gyermekeknél és (például ankylostomiasis stb.).

Összegzésként hangsúlyozzuk, hogy a fehérje-kalória alultápláltság, vagyis Oroszországban is előfordulhat - például egy krónikus aktív hepatitisben szenvedő tinédzsernél figyeltük meg.

Insanity alimentary (kimerültség)

Óvodás és iskolás korú gyermekeknél fordul elő - kiegyensúlyozott éhezés, a napi fehérje és kalória hiányával. Az őrültség állandó tünete a testtömeg hiánya (az életkori normál testtömeg 60%-a alatti), az izmok és a bőr alatti zsír elvesztése, ami miatt a betegek kezei nagyon elvékonyodnak, az arc pedig "szenilis". A marasmus ritka tünetei a hajszálak elváltozásai, egyidejű vitaminhiány (gyakran A, B-vitamin hiánya), cinkhiány, szájpenész, hasmenés, visszatérő fertőzések.

Trofikus állapot felmérése

Az iskolások trofikus állapotának felméréséhez használhatja a felnőttekre javasolt kritériumokat (néhány csökkentéssel) [Rudman D., 1993]:

Anamnézis. A testsúly korábbi dinamikája.

Tipikus étrendi bevitel retrospektív adatok alapján.

A család társadalmi-gazdasági helyzete.

Anorexia, hányás, hasmenés.
Serdülőknél a pubertás állapotának felmérése, különösen serdülő lányoknál, a menstruációs állapot felmérése.

Gyógyszeres terápia a tápláltsági állapotra gyakorolt ​​lehetséges hatás felmérésével (különösen a diuretikumok, anorexánsok).

Társadalmi alkalmazkodás kortársak, család között, pszichogén stressz lehetséges jelei, étvágytalanság, kábítószer- és szerhasználat stb.

fizikai adatok.

Bőr: sápadtság, hámlás, xerosis, follikuláris hyperkeratosis, pellagrozny, petechia, ecchymosis, perifollicularis vérzések.

Haj: diszpigmentáció, elvékonyodás, kiegyenesedés, a hajgyökerek gyengülése, ritka haj.

Fej: az arc gyors lesoványodása (fényképek alapján), a fülmirigyek megnagyobbodása.

Szem: Bitot plakkok, szemhéjak szögletes gyulladása, kötőhártya és sclera xerosis, keratomalacia, szaruhártya vaszkularizáció.

Szájüreg: cheilosis, szögletes szájgyulladás, glossitis, vadász glossitis, a nyelv papillasorvadása, a nyelv fekélyesedése, az íny meglazulása, a fogak fogazata.

Szív: kardiomegalia, energiadinamikus vagy pangásos szívelégtelenség jelei.

Hasüreg: kiálló has, hepatomegalia.

Végtagok: nyilvánvaló izomtömeg-csökkenés, perifériás ödéma, koilonychia.

Neurológiai állapot: gyengeség, ingerlékenység, könnyezés, izomgyengeség, vádliérzékenység, mély ínreflexek elvesztése.

Funkcionális mutatók: csökkent kognitív képesség és teljesítmény.

A látás alkalmazkodása a sötéthez, az ízélesség (csökkentett).

A kapillárisok törékenysége (fokozott).

A fenti tünetek és 20-35%-os súlyhiány (testhossz mentén), mérsékelt fokú fehérje-kalória hiány, tápanyag-kimerülés esetén diagnosztizálnak.

A gyermekek és serdülők alultápláltságának mérsékelt formáinak etiológiájában a krónikus stressz, a túlzott neuropszichés stressz, a túlzott érzelmi izgalomhoz vezető neurózisok és az elégtelen alvás döntő jelentőségű lehet. Serdülőkorban a lányok esztétikai okokból gyakran korlátozzák étrendjüket. Alultápláltság a családi szegénység miatt is lehetséges. A rádió- és televíziójelentések szerint minden ötödik behívott az orosz hadseregbe
1996-1997 között 20%-ot meghaladó hosszúságú testtömeg-deficit volt. Az enyhe fehérje-alultápláltság gyakori tünetei a letargia, fáradtság, gyengeség, nyugtalanság, ingerlékenység, székrekedés vagy laza széklet. Az alultáplált gyermekek figyelme lerövidült, és rosszul teljesítenek az iskolában. Az ilyen fiatal férfiakra és nőkre jellemző a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága (hiányszegénység), izomgyengeség - a vállak lesüllyednek, a mellkas ellaposodik, de a gyomor kinyúlik (az úgynevezett „fáradt testtartás”), „lomha” testtartás”, gyakori légúti és egyéb fertőzések, néhány késleltetett pubertás, fogszuvasodás. Az ilyen gyermekek kezelésében az étrend normalizálása és a hosszú vitaminterápia mellett egyéni megközelítésre van szükség a napi rutinra és általában az életmódra vonatkozó ajánlásokban.

Esszenciális zsírsavhiány

A tehéntejből készült tápszerek, amelyek nem alkalmasak bébiételekhez, a zsírok felszívódási zavara a linolsav és a linolénsav elégtelenségének szindrómához vezethet: a bőr kiszáradása és hámlása, alopecia, kismértékű testtömeg- és hossznövekedés, gyenge sebgyógyulás, thrombocytopenia, hasmenés, visszatérő bőrfertőzések, tüdő; linolénsav: zsibbadás, paresztézia, gyengeség, homályos látás. Kezelés: növényi olajok hozzáadása az étrendhez (legfeljebb a zsírszükséglet 30%-a), nukleotidok, amelyek a női tejben bőségesen, a tehéntejben kevés.

A karnitinhiány lehet örökletes (9 ismert örökletes anomália anyagcseréjének megsértésével) vagy szerzett (mély koraszülés és hosszan tartó parenterális táplálás, elhúzódó hipoxia szívizom károsodással). Klinikailag megnyilvánul az alultápláltságon kívül ismételt hányás, a szív és a máj megnagyobbodása, myopathia, hipoglikémiás rohamok, kábulat, kóma. Ezt a betegséget a családban gyakran megelőzi az előző gyermekek hirtelen halála, vagy haláluk akut encephalopathia epizódjai után, hányás kóma kialakulásával. Jellemző tünet a gyermekből kiáramló sajátos szag (izzadt láb, sajt, avas vaj szaga). A riboflavin (10 mg 6 óránként intravénásan) és karnitin-klorid (100 mg/ttkg szájon át 4 adagban) kezelés a gyermekek állapotának normalizálásához vezet.

A vitaminok és nyomelemek hiányát a fejezet további részei ismertetik.

Diagnózis és differenciáldiagnózis

Az alultápláltság diagnosztizálásának és mértékének megállapításának fő kritériuma a szubkután zsírréteg vastagsága. A diagnózis kritériumait a táblázat részletezi. 29. Figyelembe kell venni a gyermek testsúlyát is,
de nem elsősorban, mivel a gyermek egyidejű növekedési elmaradásával (hiposómia, hypostatura) meglehetősen nehéz megállapítani a valódi testsúlyhiányt.

Az alultáplált gyermek széke gyakrabban "éhes"

Az éhes széklet gyér, száraz, elszíneződött, csomós, rothadó, sértő szagú. A vizeletnek ammónia szaga van. Az éhes széklet gyorsan dyspeptikussá válik, amelyet zöld szín, nyálka, leukociták, extracelluláris keményítő, emészthető rostok, zsírsavak, semleges zsír és néha izomrostok bősége jellemez. Ugyanakkor a diszpepsziás jelenségeket gyakran az Escherichia coli felemelkedése a felső belekbe, valamint mozgékonyságának növekedése vagy patogén törzseivel, dysbacteriosissal való fertőzés okozza.

Az alultápláltság differenciáldiagnózisa során szem előtt kell tartani mindazokat a betegségeket, amelyeket a krónikus alultápláltság bonyolíthat, és amelyek az „Etiológia” részben szerepelnek.

A hypostaturában szenvedő betegeknél ki kell zárni a különböző típusú törpeségeket - aránytalan (chondrodystrophia, csontok veleszületett törékenysége, D-vitamin-rezisztens angolkórformák, súlyos D-vitamin-függő) és arányos (primordiális, hipofízis, pajzsmirigy, agyi, szív stb.). Nem szabad megfeledkeznünk az alkotmányos hiposzómiáról (hipoplasztika).

Egyes családokban az endokrin rendszer különböző örökletes jellemzői miatt az alacsonyabb növekedési ráta irányul. Az ilyen gyermekek arányosak: a növekedésben és a testtömegben némi késéssel a bőr alatti zsírréteg vastagsága mindenhol normális, a szöveti turgor jó, a bőr rózsaszín, bársonyos, hipovitaminózis jelei nélkül. A gyermekek izomtónusa és pszichomotoros fejlődése korának megfelelő.

Úgy tartják, hogy egy egészséges gyermek testhossza 1,5 másodpercen belül eltérhet a megfelelő életkorú egészséges gyermekek testhosszának számtani átlagától. Ha a gyermek testének hossza meghaladja a meghatározott határokat, akkor hiper- vagy hiposzómiáról beszélnek. Az 1,5-2,5 másodpercen belüli hyposomia a norma változata és egy kóros állapot következménye is lehet. Ha a gyermek testhossza kisebb, mint az átlagos érték mínusz 3 másodperc, nanizmust diagnosztizálnak.

Hipotrófia kialakulhat normosomiás, valamint hiper- és hiposzómiás gyermekben is. Ezért az élet első hat hónapjában a gyermekek testhosszának megengedett ingadozásait 4-5 cm-nek, később 3 éves korig 5-6 cm-nek tekintik; a testtömeg megengedett ingadozása az év első felében - 0,8 kg, később 3 éves korig - 1,5 kg (a gyermek számtani átlagos testhosszához viszonyítva).

Kezelés

Az alultápláltságban szenvedő betegek kezelésének összetettnek kell lennie, és magában kell foglalnia:

1) az alultápláltság okainak azonosítása és azok kijavítására vagy megszüntetésére tett kísérletek;

2) diétás terápia;

3) racionális étrend, gondozás, oktatás, masszázs és torna szervezése;

4) fertőzési gócok, angolkór, vérszegénység és egyéb szövődmények, valamint kísérő betegségek kimutatása és kezelése;

5) enzim- és vitaminterápia, stimuláló és tüneti kezelés.

diétás terápia

Az alultáplált betegek racionális kezelésének alapja. A testtömeg- és étvágycsökkenés mértéke nem mindig felel meg a gyomor-bél traktus és a központi idegrendszer károsodása miatti alultápláltság súlyosságának.

Ezért az alultápláltság diétás terápiájának alapelvei a háromfázisú táplálkozás:

1) az élelmiszerrel szembeni tolerancia tisztázásának időszaka;

2) átmeneti időszak;

3) a fokozott (optimális) táplálkozás időszaka.

A korán és hirtelen bevitt nagy táplálékterhelés a betegben leépülést, dyspepsiát okozhat a gyomor-bél traktus elégtelen tápanyag-felhasználó képessége miatt (a bélben csökken a teljes hámsejtállomány és a helyreállító proliferáció üteme, lelassul a hámsejtek migrációja a kriptákból a bolyhokba, csökken a bélenzimek aktivitása és a felszívódási sebesség).

Néha az alultápláltságban szenvedő, a túlzott táplálkozással járó kimerültségben szenvedő betegeknél nem nő a súlygyarapodási görbe, és a kalóriatartalom csökkenése annak növekedéséhez vezet. A diétás terápia minden időszakában a táplálékterhelés növelését fokozatosan, a koprogram rendszeres ellenőrzése mellett kell végrehajtani.

Az alultápláltságban szenvedő betegek diétás terápiájának következő fontos alapelvei:

1) csak könnyen emészthető élelmiszerek használata a kezelés kezdeti szakaszában (női tej, és hidrolizált keverékei hiányában (Alfare, Pepti-Junior stb.) - adaptált keverékek, lehetőleg fermentált tej: acidofil "Baby", "Kid", "Lactofidus" , "Biolakt", "Bifilin" stb.), mivel alultáplált betegeknél gyakran
van bél diszbakteriózis, a bél laktáz elégtelensége;

2) gyakoribb etetés (7 - I. fokú hypotrophiával, 8 - II fokú hypotrophiával, 10 etetés III fokú hypotrophiával);

3) a táplálkozás megfelelő szisztematikus monitorozása (napló vezetése minden etetéskor elfogyasztott táplálék mennyiségéről), a székletről, a diurézisről, a megivott és parenterálisan beadott folyadék mennyiségéről, sóról stb.; rendszeres, 5-7 naponta, a fehérjék, zsírok, szénhidrátok táplálékterhelésének kiszámítása; hetente kétszer - koprogram).

Az I. fokú alultápláltság tápláléktoleranciájának meghatározásának időtartama általában 1-2 nap, a II. fokozat - körülbelül 3-7 nap és a III. fokozat - 10-14 nap. Előfordul, hogy egy gyermek nem tolerálja jól a laktózt vagy a tehéntejfehérjéket. Ezekben az esetekben laktózmentes keverékekhez vagy "növényi" típusú tejekhez kell folyamodnia.

Fontos megjegyezni, hogy a kezelés legelső napjától a gyermeknek teste tényleges súlyának megfelelő mennyiségű folyadékot kell kapnia (lásd 27. táblázat). A kezelés első napján felhasznált tejkeverék napi mennyiségét általában: I. fokú alultápláltság esetén kb. 2/3, II. fokú alultápláltság esetén - '/2 és III. fokú hypotrophia esetén - '/3. a megfelelő testsúly. Ebben az esetben a kalóriatartalom: I fokú alultápláltság esetén - 100-105 kcal / kg naponta; II fokozat - 75-80 kcal / kg naponta; III fok - 60 kcal / kg naponta, és a fehérje mennyisége, illetve - 2 g / kg naponta; 1,5 g/kg naponta; 0,6-0,7 g / kg naponta. Szükséges, hogy a kezelés első napjától kezdve a gyermek ne fogyjon le, és a 3-4. naptól még súlyos alultápláltság esetén is elkezdjen napi 10-20 vagy több grammot hozzáadni. A hiányzó folyadékmennyiséget enterálisan adják be glükóz-só oldatok formájában (oralit, rehydron, citroglucosolan, rosszabb esetben - növényi főzetek, mazsola ital stb.). Kereskedelmi rehidratáló készítmények hiányában 400 ml 5%-os glükózoldat, 400 ml izotóniás oldat, 20 ml 7%-os kálium-klorid-oldat, 50 ml 5%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat keveréke használható. Az ilyen keverékek hatékonyságának növelése érdekében 100 ml parenterális táplálásra szolgáló aminosav keveréket (10% aminon vagy aminoven, alvezin) adhatunk hozzá.

Különösen akkor, ha a gyermeknek hasmenése van, emlékezni kell arra, hogy minden orálisan adott keverék és oldat ozmolaritása alacsony (körülbelül 300-340 mOsm / l). Ritkán (súlyos hasmenés, hányás, a gyomor-bél traktus elzáródása esetén) parenterális táplálás szükséges. Ugyanakkor nem szabad megfeledkezni arról, hogy a kálium napi mennyisége (mind enterális, mind parenterális táplálás esetén) 4 mmol / kg legyen (azaz a normálnál 1-1,5-szer magasabb), a nátrium pedig nem lehet több.
több mint 2-2,5 mmol / kg, mert a betegek könnyen megtartják a nátriumot, és mindig káliumhiányuk van. A kálium "adalékanyagok" körülbelül 2 hetet adnak. Az oldatok korrekciója kalcium-, foszfor-, magnézium-készítményekkel is tanácsos.

A keringő vér normál térfogatának helyreállítása, a zavart elektrolit-anyagcsere fenntartása és korrigálása, valamint a fehérjeszintézis serkentése a súlyos alultápláltság terápia első két napjának feladata. Parenterális táplálás esetén aminosav-oldatokat (aminoven stb.) is hozzá kell adni. A tápláléktolerancia tisztázásának időszakában fokozatosan (napi 10-20 ml etetésenként) növelje a főkeverék mennyiségét, így az időszak végén a tényleges testtömegnek megfelelő mennyiségre (első alkalommal) életév, a tényleges tömeg körülbelül 1/5-e, de legfeljebb 1 liter).

Átmeneti időszak.

Ekkor terápiás tápszereket adnak a fő keverékhez (a teljes térfogat 1/3-áig), vagyis azokat a keverékeket, amelyekben több élelmiszer-összetevő van, mint az anyatejben vagy az adaptált keverékekben, csökkentik az etetések számát, vigye be az étel mennyiségét és összetevőit, amit a gyermek a megfelelő testtömegért megkapna. A fehérjékkel, szénhidrátokkal és nem utolsósorban zsírokkal való táplálékterhelés növelését annak számítása (a fehérjék, zsírok és szénhidrátok mennyisége az elfogyasztott élelmiszerben 1 testtömegkilogrammonkénti) ellenőrzése mellett kell végrehajtani. ) és koprogramok irányítása alatt (1 alkalommal 3-4 napon belül). A fehérje mennyiségének növelése fehérjekeverékek és termékek hozzáadásával érhető el (protein enpit, zsírmentes kefir, kefir 5, túró, sárgája stb.); szénhidrátok (beleértve a cukorszirupot, gabonaféléket); zsír (zsír enpit, tejszín). 100 g száraz fehérje enpit 47,2 g fehérjét, 13,5 g zsírt, 27,9 g szénhidrátot és 415 kcal-t tartalmaz.

A megfelelő hígítás után (15 g/100 g víz) 100 g folyékony keverék 7,08 g fehérjét, 2,03 g zsírt, 4,19 g szénhidrátot és 62,2 kcal-t tartalmaz. Ugyanígy hígítva a 15% zsírtartalmú enpit 100 g-ban tartalmaz: fehérjéket - 2,94 g, zsírokat - 5,85 g, szénhidrátokat - 4,97 g és 83,1 kcal. A diétás kezelés hatékonyságának kritériumai a következők: az érzelmi tónus javulása, az étvágy normalizálása, a bőr és a szöveti turgor állapotának javulása, napi 25-30 g-os súlygyarapodás, az L. I. Chulitskaya index (kövérség) normalizálása és helyreállítása pszichomotoros fejlődési képességek elvesztése újak elsajátításával együtt., táplálék emésztésének javulása (a koprogram szerint).

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az élelmiszer-fehérje és az energia optimális aránya a fehérje hasznosításához a kezdeti szakaszban: 1 g fehérje 150 nem fehérje kilokalóriára, ezért a fehérjeterheléssel egyidejűleg növelni kell a fehérje mennyiségét. szénhidrát mennyiségét, mert az evészavarban szenvedő betegek megnövelik a zsírterhelést rosszul viselik.

A gyerekek már az átmeneti időszakban elkezdenek kiegészítő élelmiszereket bevezetni (ha az életkoruknak megfelelően szükséges és a kezelés megkezdése előtt megkapták), de a gabona- és zöldségpüréket nem egészben, hanem fél tehéntejre vagy akár rá is készítik. zöldségleves a laktóz- és zsírterhelés csökkentésére. A szénhidrát terhelés az átmeneti időszakban eléri a 14-16 g/kg/nap értéket, majd ezt követően elkezdik növelni a zsírterhelést, teljes kefir, bifilin, zabkása adalékok sárgájával, növényi olajjal, zsíros enpittel.

A fokozott táplálkozás időszakában a gyermek I. fokú hypotrophia esetén kb. 140-160 kcal/ttkg/nap, P-III fokozat esetén kb. 160-180-200 kcal/kg/nap. Ugyanakkor a fehérjék a kalória 10-15% -át teszik ki (egészséges embereknél 7-9%), azaz körülbelül 3,5-4 g / testtömeg-kg. A nagy mennyiségű fehérje nem szívódik fel, ezért haszontalan, ráadásul metabolikus acidózishoz, hepatomegaliához is hozzájárulhatnak. A fokozott fehérje táplálkozás kezdeti időszakában a gyermek átmeneti tubuláris disztális acidózist tapasztalhat (székrekedésben szenvedő gyermekeknél a Litwood-szindróma fokozódik), izzadás. Ebben az esetben nátrium-hidrogén-karbonát oldatot írnak fel napi 2-3 mmol / kg dózisban szájon át, bár gondolni kell a fehérjeterhelés csökkentésére.

A diétaterápia hatékonyságának fő kritériumai: a pszichomotoros és tápláltsági állapot, valamint az anyagcsere-mutatók javulása, a rendszeres, napi 25-30 g súlygyarapodás elérése, valamint a nem számított diétás mutatók

A fenti egy séma alultáplált betegek diéta segítségével történő kezelésére. Azonban minden beteg gyermek esetében egyéni megközelítésre van szükség az étrendhez és annak bővítéséhez, amelyet a koprogram, a testsúlygörbék és a cukorgörbék kötelező ellenőrzése mellett hajtanak végre. Az alultáplált beteg kezelése során a testtömeggörbe lépcsőzetes lehet: az emelkedés a tápanyagok szövetekben történő lerakódásának (lerakódási görbe), a lapos rész azok asszimilációjának (asszimilációs görbe) felel meg.

Gondozási szervezet.

Az alultáplált I. fokozatú betegek súlyos kísérőbetegségek és szövődmények hiányában otthon is kezelhetők. Az alultáplált II. és III. fokú gyermekeket az anyjukkal együtt kell kórházba helyezni. A betegnek világos, tágas, rendszeresen szellőző helyiségben kell lennie. Az osztályon a levegő hőmérséklete ne legyen alacsonyabb 24-25 °C-nál, de ne legyen magasabb 26-27 °C-nál, mivel a gyermek könnyen lehűl és túlmelegszik. A gyaloglás ellenjavallatának hiányában (magas hőmérséklet, középfülgyulladás) naponta többször kell sétálnia legalább -5 ° C-os levegő hőmérsékleten. Alacsonyabb levegőhőmérséklet esetén sétát szerveznek a verandán. Ősszel és télen séta közben fűtőbetétet tesznek a lábuk elé. Nagyon fontos pozitív hangot teremteni a gyermekben - gyakrabban venni a karjába (a hypostaticus tüdőgyulladás megelőzése). Figyelmet kell fordítani a keresztfertőzés megelőzésére - hely
a beteget elkülönített dobozokban, rendszeresen sugározza be az osztályt vagy a dobozt baktericid lámpával. Az alultápláltság lefolyására pozitív hatást biztosítanak a meleg fürdők (vízhőmérséklet 38 ° C), amelyeket ellenjavallatok hiányában naponta kell elvégezni. Az alultáplált gyermekek kezelésében kötelező a masszázs és a torna.

A fertőzési gócok azonosítása és higiéniája elengedhetetlen feltétele az alultáplált betegek sikeres kezelésének. A fertőzés leküzdésére (nephro-, hepato- és ototoxikus ne alkalmazz!), fizikoterápiát, szükség esetén műtéti kezelést írnak elő.

A dysbacteriosis korrekciója.

Tekintettel arra, hogy szinte minden alultáplált beteg dysbacteriosisban szenved, tanácsos 3 héten belül bifidumbacterin vagy bificol kúrát biztosítani a terápiás intézkedések komplexumában.

Az enzimterápiát széles körben alkalmazzák átmeneti helyettesítőként az alultáplált betegek kezelésében, különösen az élelmiszer-tolerancia tisztázásának időszakában. Erre a célra abomin, vízzel hígított gyomornedv, festál, mezim stb.. Ha a koprogram bőségesen mutat semleges zsírt és zsírsavakat, akkor ezen kívül kreon, panzinorm, pancitrát stb.

A vitaminterápia az alultápláltságban szenvedő betegek kezelésének szerves része, és a vitaminokat először parenterálisan, majd később - per os - adják be. Az első napokban a C, B, B6 vitaminokat használják. A B6-vitamin kezdő adagja napi 50 mg. A B6-vitamin adagját és időtartamát legjobban a vizelet xanturénsavval (vas-kloriddal) való reakciója határozza meg. A pozitív reakció a B6-vitamin hiányát jelzi a szervezetben. Az alultápláltság kezelésének 2.-3. periódusában váltakozó A-, PP-, B15-, B5-, E-vitamin-, folsav-, B12-vitamin-kezeléseket végeznek.

A stimuláló terápia az apilak, dibazol, pentoxil, metacil, ginzeng, pantokrin és más szerek váltakozó kurzusainak felírásából áll. Súlyos alultápláltság esetén a fertőzés rétegződésével intravénás immunglobulint adnak be. Serkentő terápiaként használhatunk 20%-os karnitin-klorid oldatot is, 1 testtömegkilogrammonként 1 csepp naponta 3-szor belül (forralt vízzel hígítva). Ebből a célból vér- és plazmatranszfúzió nem alkalmazható, anabolikus szteroidok (Nerobol, Retabolil stb.), glükokortikoidok nem írhatók fel.

A tüneti terápia az alultápláltság klinikai képétől függ. Vérszegénység kezelésében célszerű folsavat, vaskészítményeket alkalmazni (rossz tolerálhatóság esetén a vaskészítményeket parenterálisan), 70 g/l alatti hemoglobin mellett vörösvértesttömeg transzfúziója vagy mosása. Az izgatott gyermekek első fokú alultápláltságával enyhe nyugtatókat írnak elő.
Minden alultáplált gyermeknek patogenetikailag van és, amely csak a fokozott táplálkozás és a testtömeg-növekedés időszakában jelentkezik az osteoid szövet hiperplázia tüneteiként, ezért az élelmiszer-tolerancia tisztázási időszakának lejárta után UVR-t írnak elő. A tünetekkel járó alultápláltság terápiáját, a diétás terápiával és egyéb kezelési módokkal együtt mindenekelőtt az alapbetegségre kell irányítani.

Különböző gyermekeknél az alultápláltság kezelését meg kell különböztetni. Az orvos kitartást, integrált megközelítést igényel a pácienshez, figyelembe véve egyéni jellemzőit. Joggal mondják, hogy az alultáplált betegeket nem meggyógyítják, hanem ápolják.

Előrejelzés

Ez elsősorban az alultápláltsághoz vezető októl, megszüntetésének lehetőségétől, a kísérő és szövődményes betegségek jelenlététől, a beteg életkorától, az alultápláltság természetétől, gondozási és környezeti viszonyaitól, az alultápláltság mértékétől függ. Táplálkozási és tápanyag-fertőző alultápláltság esetén a prognózis általában kedvező.

Megelőzés

Fontos a hypogalactia természetes, korai felismerése és racionális kezelése, a megfelelő táplálkozás az életkornak megfelelő bővítéssel, a táplálék megfelelő dúsítása, az életkornak megfelelő ellátás és kezelés megszervezése, az angolkór megelőzése. Nagy jelentősége van az angolkór, a vérszegénység, a légzőrendszer, a gyomor-bél traktus, a vese és az endokrin betegségek korai felismerésének és megfelelő kezelésének. Az alultápláltság megelőzésének fontos eleme a magzat egészségének születés előtti védelmét célzó intézkedések is.

A hypotrophia (görögül hypo - alacsony, és trophe - táplálkozás) rokon a disztrófiával, a gyermekek fizikai fejlődésének hiányában is kifejeződik, de emellett súlyos anyagcserezavarokhoz vezet a szervezetben. Az élet első hónapjaiban a baba csont- és izomszövetei gyorsan növekednek, a kellő mértékben megnövekedett össztestsúly harmonikus fejlődését jelzi.

Ha a testsúly nem elegendő, akkor a gyermek életfenntartó rendszerének kudarcai nem fognak várakozni. A vitaminok és mikroelemek hiánya nem teszi lehetővé a gyermek testének teljes fejlődését, de különösen veszélyes számára a fehérje - a sejtek építőanyaga - hiánya, valamint a kalóriahiány - az anyagcsere folyamatokhoz szükséges energia hiánya. a test. A kóros folyamat kiindulhat alultápláltságból, illetve valamilyen betegség vagy káros tényező hatására is, ami a táplálék hiányos felszívódásához vezet.

Alultápláltságot kiváltó tényezők

A testszövetek zavart trofizmusának belső okai:

1. Funkcionális kudarcok az emésztőrendszerben: nem teszik lehetővé a baba számára szükséges tápanyagok teljes felszívódását. Ez történhet mind a gyomor-bélrendszerben (gasztrointesztinális traktus), mind a sejtszinten a szövet anyagában. Az anyagcsere folyamatok megsértése a sejtben az energiatartalékok kimerüléséhez vezet, és a kritikus érték elérésekor a sejt elpusztulhat.

2. A magzat encephalopathiája a méhen belüli fejlődés különböző szakaszaiban, ami viszont oda vezet, hogy a fejlődő központi idegrendszer eltérésekkel bármely belső szerv működési zavarát okozhatja.

3. Éretlen tüdőszövet. Az oxigénnel telítetlen vér nem tudja kellőképpen a szövetekbe juttatni, ami lelassítja az anyagcserét és akadályozza az egész szervezet teljes fejlődését.

4. A gyomor-bél traktus veleszületett patológiája, amely szisztematikus székrekedéshez vagy hányáshoz vezet (például Hirschsprung-kór).

5. A "lerövidült bél" szindróma - a hasi műtét következményei.

6. Az immunrendszer örökletes természetű hibái, a szervezet védekezőképességének gyengülése.

7. Az endokrin rendszer működésének zavara. Például a pajzsmirigy betegségei mind a növekedési, mind az anyagcsere-folyamatok lelassulásához vezetnek a szervezetben, az agyalapi mirigy munkájában bekövetkezett eltérések pedig az agyalapi mirigy törpeségét - a növekedési hormon elégtelen termelését - okozzák.

8. Anyagcserezavarral járó örökletes betegségek. Példa erre a galaktoszémia - a tej és bármely tejtermék intoleranciája vagy fruktonémia, amely a gyermek testének hasonló hozzáállását okozza a zöldségekben és gyümölcsökben található fruktózhoz.

A külső tényezők sokkal ritkábban okoznak alultápláltságot. Ha hatásuk elhúzódó, akkor a jövőben nemcsak a gyermek növekedését, testi fejlődését, hanem testének általános állapotát és a szervek teljesítményét is befolyásolhatják. Ezek tartalmazzák:

1. Krónikus alultápláltság az anya emlőinek sajátosságaiból vagy a kis tejmennyiségből adódóan, emellett előfordulhat, hogy magának a gyermeknek nincs teljesen kifejlett alsó állkapcsa, vagy megrövidült a nyelvszéle. A csecsemők etetésére kész tápszerek írástudatlan használata vagy a kiegészítő táplálékok idő előtti bevezetése nagy szerepet játszhat az alultáplálásban.

2. A baba csökkent immunitása, amelyet bármilyen fertőzés (bakteriális, vírusos) vált ki a terhesség vagy a gyermek életének különböző szakaszaiban. A pyelonephritis jelenléte, a húgyúti fertőzések és a bélnyálkahártya károsodása jelentősen lelassítja a szervezet fejlődését, mert rengeteg létfontosságú energiát fordít e betegségek kórokozóinak leküzdésére (akár a teljes költség felét).

3. Mérgező anyagoknak való kitettség, beleértve a gyógyszereket, valamint a vitaminok túladagolása (különösen az A és D).

A betegség szakaszai

Az alultápláltságban szenvedő gyermek általános állapotának jobb ellenőrzése és a megfelelő kezelés kijelölése érdekében a betegséget általában fokozatokra osztják. Az ilyen felosztás tisztán feltételes, mert a betegség lefolyása folyamatos, és nehéz egyértelmű határvonalat húzni a stádiumok között. Újszülötteknél I. fokú hypotrophiát diagnosztizálnak, ha a 38. hetet követő napokon 2800 g-ot meg nem haladó súllyal született, testhossza pedig 50 cm-nél kisebb.

Ha a betegséget a gyermek életének egy szakaszában szerezték meg, akkor mértékének meghatározásához ki kell számítani a Chulitskaya professzor által bevezetett és a hazai orvoslás által elfogadott zsírossági indexet (BFI). A módszer alapja, hogy két ponton, a combon és a lábszáron megmérjük (centiméterben) a váll kerületét, és ezeket az eredményeket összegezzük, majd a kapott mennyiségből levonjuk a baba magasságát. Egy évig egy teljesen fejlődő baba IUCH indexének legalább 20 cm-nek kell lennie.

A betegség egyes fokozatainak részletes leírásához figyelembe kell venni az alultápláltsági szindrómákat (az érintett szerv tünetegyüttesét). Több van belőlük:

1. A szervi szövetek trofizmusának megsértése az anyagcsere folyamatok lassú áramlása miatt a szervezetben. Ez a teljes testtömeg csökkenéséhez, beleértve a bőr alatti zsírréteget is, valamint a bőr letargiájához és petyhüdtségéhez vezet.

2. Az emésztőrendszer működési zavara, miközben az egész gyomor-bél traktus szenved: a gyomor nem termel elegendő pepszint és savat, a belekben pedig nincs elegendő enzim a táplálék feldolgozásához. Ezért alultápláltság esetén a székletzavar és a puffadás jelenléte teljesen érthető.

3. Funkcionális kudarcok a gyermek központi idegrendszerének munkájában, amely túlzott izgatottságában, alvászavarában, apátiában és izomtónusának csökkenésében fejeződik ki.

4. Károsodott hematopoietikus folyamat, amely vérszegénységben fejeződik ki, és nagymértékben az immunrendszer védőfunkcióinak csökkenése. Az ilyen gyermekek számos fertőző betegségre érzékenyek, amelyek vezető tünetei atipikusak és homályosak.

Gyermek eltávolítása kóros állapotból

Hogyan határozzák meg az orvosok az alultápláltság mértékét? Először is, a gyermek megfelelő életkorának megfelelő testtömeg-hiány (minden gyermekorvosnak van megfelelési táblázata) és a Chulitskaya index szerint.

Az 1. fokú hipotrófiát a következők jellemzik:

  • az eredeti súlyhiány 10-20% -a;
  • Az IUCH 10 és 15 cm között változik;
  • a hasi zsírréteg elvékonyodása és a bőr rugalmasságának elvesztése;
  • gyors fáradtság és nyugtalan alvás;
  • ingerlékenység jelenléte;
  • a baba általános állapota kielégítő.

A kezelést otthon végzik, és részleges étkezést foglal magában (napi 8 alkalommal). Az ételnek könnyen emészthetőnek kell lennie, előnyben kell részesíteni a gabonaféléket, a friss gyümölcsöket és zöldségeket.

A 2. fokozatot az összes meglévő jogsértés súlyosbodása jellemzi:

  • az eredeti súlyhiány 20-30% -a;
  • Az IA 1 és 10 cm között változik;
  • a zsír teljes hiánya a hason és a mellkason, a bőr szárazsága és sápadtsága;
  • az izomtömeg leépülése a végtagokon és a teljes izomfűző gyengesége;
  • jelentősen károsodott hőszabályozás;
  • dysbacteriosis megjelenése;
  • a kis és nagy vízgyűjtő késleltetett zárása;
  • idegesség és szeszélyesség;
  • gyakori fertőző betegségekre való fogékonyság, elhúzódó természet.

A kezelés otthon is elvégezhető, de még mindig jobb, ha lehetőség szerint a kórházat részesítjük előnyben. A frakcionált táplálkozás elvét alkalmazzák, de az adagok térfogata csökken. A táplálkozásnak könnyen emészthetőnek kell lennie, emellett biostimulánsok kúráját írják elő, vitamin-ásványi komplexet és enzimeket kell bevenni az emésztés javítására.

A harmadik fokú alultápláltság esetén már létezik a betegség teljes klinikája. A gyermek állapota nagyon súlyos, és a szükséges intézkedések hiányában halálos kimenetel is lehetséges. A helyzet összetettsége abban is rejlik, hogy a gyermek ebből a helyzetből való kiemelésére tett intézkedések hatékonysága alacsony. Már külsőre is látszik, mennyire kimerült a teste:

  • az eredeti súlyhiány több mint 30% -a;
  • VA nulla vagy negatív lesz;
  • zsírréteg hiánya az egész testen, még az arcon is, és a bőr olyan vékony, hogy egy múmia kiszáradt bőrére hasonlít;
  • az ujjak által felszabaduló bőrredő sokáig nem egyenesedik ki, az arcon beesett orcák, kiálló arccsontok láthatók;
  • az agy hőszabályozási központja nem működik, és a testhőmérséklet hirtelen megváltozik;
  • az egyértelmű vashiány az ajkak sarkában "elakadáshoz", a vitaminok (elsősorban A és C) hiánya pedig az ínyszövet vérzéséhez és sorvadásához vezet;
  • az oszteoporózis tüneteinek megjelenése, a koponyacsontok lágyságában kifejezve;
  • a védőerők éles csökkenése miatt a baba nagyon gyakran és hosszú ideig fertőző betegségekben szenved (a középfül vagy a vese gyulladásos folyamatai, gyakran tüdőgyulladás);
  • a központi idegrendszer túlzott izgatottsága, majd minden iránti apátia.

A 3. fokú alultápláltság kezelését csak álló körülmények között végezzük, mivel minden típusú anyagcsere-folyamat, a szervek és rendszerek működése teljesen megszakad a szervezetben. Ezeknek a csecsemőknek intravénás glükóz-infúzióra és vér- vagy plazmatranszfúzióra van szükségük. Kurzuskezelést hormonokkal, fenntartó terápiát enzimekkel, valamint a szükséges vitaminok és nyomelemek bevitelét írják elő.

A hypotrophia olyan betegség, amelyet 0 és 2 éves kor közötti gyermekeknél diagnosztizálnak. Ezenkívül az alultápláltság lehet veleszületett, és megnyilvánulhat a gyermekben a méhen belüli élet során. A betegséget étkezési zavar jellemzi, amely a baba testsúlyának hiányához vezet. Ebben az esetben a diagnózist csak akkor állítják fel, ha a gyermek súlya 10% -kal vagy annál nagyobb mértékben elmarad a korához képest.

Nem szabad önállóan diagnosztizálnia, és megpróbálnia kiegészíteni a gyermeket - ez a szakemberek feladata

A betegség okai

Már rájöttünk, hogy a gyermekek alultápláltsága lehet veleszületett és szerzett is. Melyek ennek a betegségnek a fő okai?

A veleszületett patológiát leggyakrabban terhes nők alultápláltsága esetén diagnosztizálják. Az újkeletű diéták, amelyeken a leendő anyák ülnek, veszélyt jelentenek a magzatra. Ezenkívül a baba szenvedhet, ha egy terhes nőnél méhlepény-elégtelenséget, szomatikus betegségeket és toxikózist diagnosztizálnak.

Veszélyben vannak azok a nők, akik előrehaladottan vagy fiatalon döntenek a gyermekvállalás mellett, valamint ha az apa és az anya rokonházasságban él. Gyakran a veleszületett alultápláltság kíséri a kromoszómamutációkkal, például Down-szindrómával rendelkező gyermekek fejlődését.

A szerzett alultápláltságot több tényező is kiválthatja. Tekintsük mindegyiket külön-külön:

  • Alultápláltság, és lehet mennyiségi és minőségi is. Az első esetben a gyermek nem kapja meg a szükséges mennyiségű táplálékot, a második esetben alacsony kalóriatartalmú keverékkel táplálják.
  • Kisgyermekek fertőző betegségei, valamint azok következményei. Ez a szepszis, a felső légúti vagy a gyomor-bél traktus folyamatosan visszatérő betegségei.
  • Fejlődési hibák. Az epeúti atrézia, szívbetegség, vesebetegség, központi idegrendszer és egyéb betegségek.
  • A malabszorpciós szindróma az élelmiszer-emésztési folyamatok krónikus rendellenessége. Általános szabály, hogy a cisztás fibrózisban, laktázhiányban, cöliákiában vagy ételallergiában szenvedő betegek veszélyeztetettek (javaslom, hogy olvassa el:).


A Down-szindrómás gyermekeknél fennáll az alultápláltság veszélye

Hogyan diagnosztizálják a betegséget?

A gyermekek hipotrófiáját általában enyhe, közepesen súlyos vagy kritikus kategóriába sorolják. Ez a három fokú alultápláltság újszülötteknél és idősebb gyermekeknél diagnosztizálható.

1. fokozat

Első pillantásra a baba elégedettnek érzi magát. Alaposabban megvizsgálva a bőr rugalmasságának csökkenését, a hason alacsony szubkután zsírréteget tapasztalhatunk. A szülők szerint a gyermek étvágya csökken, súlya lassan nő. Objektíven az orvos megjegyzi, hogy a testtömeg 10-20%-kal alacsonyabb a normálisnál. Az emésztőenzimek szintjének csökkenése észlelhető, miközben a testhőmérséklet normális és a motoros funkciók fejlődése a normál tartományon belül van (javaslom, hogy olvassa el:).

2. fokozat

A gyermek depressziós, aktivitása csökken, étvágya zavart. A bőr sápadt, száraz, rugalmatlan, gyenge izomtónus. A bőr alatti zsírréteg érezhetően csökkent a hason, a karokon és a lábakon, de az arcon ez normális. A hőmérséklet napközben egy fokon belül ingadozik, ami a hőszabályozás zavarára utal. A baba súlya szinte nem nő (20-30% -kal kevesebb, mint a normál), tachycardia, tompa szívhangok figyelhetők meg. Nem ezek a tünetek az egyetlenek: a gyermek kezd lemaradni a fejlődésben – nincs ereje ahhoz, hogy felzárkózzon társaihoz.

3. fokozat

Ez az alultápláltság legsúlyosabb foka, akkor diagnosztizálják, ha a gyermek általános állapota jelentősen romlik. A babának nincs szubkután zsírrétege - a hason, a karokon és a lábakon, az arcon. A gyermek bőrrel borított csontvázra hasonlít. Súlya nem nő, sőt csökkenhet is.

A baba hangulata megváltozik - a letargiától és az apátiától az ingerlékenység és a könnyezés szakaszába kerül. A testhőmérséklet csökken, a kezek és a lábak hidegek (lásd még:). A légzés felületes, a szívhangok tompaak, szívritmuszavar jelentkezik. A gyermek folyamatosan köp, gyakori széklete van, kis adagokban vizel. A testtömeg több mint 30%-kal a normál alatt van.



Az alultápláltság harmadik foka a szervezet teljes kimerülése

Szék hypotrophiával

A széklet alultápláltság szerinti osztályozása további módszerként szolgál a betegség diagnosztizálására. A változások elég markánsak, ezért róluk külön szólunk. A széklet legjellemzőbb típusai:

  • Éhes. Nagyon kevés, sűrű, száraz, szinte színtelen. Egyes gyermekeknél az "éhes" széklet zöld színűvé válik, nyálkafoltok észlelhetők benne, a szag pedig rothadó, kellemetlen. Egy ilyen szék gyakran előfordul a dysbacteriosis kialakulásának hátterében.
  • Lisztes. Az ilyen típusú széklet általában vékony, zöldes, nyálkahártya-szennyeződésekkel. A koprológiai vizsgálat során sok rostot, keményítőt, semleges zsírt, nyálkát és leukocitát találnak.
  • Fehérje. A széklet kemény, száraz, omlós. A tanulmány mész- és magnéziumsókat tárt fel.

Komplikációk

A hipotrófia veszélyes állapot a baba számára. Ha ezt a betegséget nem kezelik, a testtömeg hiánya súlyos kísérő betegségek kialakulását idézheti elő. A második és harmadik szakasz gyakran komplikációkat okoz, és a következőket kíséri:

  • a tüdő gyulladása;
  • fejlődési késés, beleértve a mentális;
  • a vastag- és vékonybél gyulladása;
  • angolkór;


A hipotrófia angolkór kialakulásához vezethet
  • anémia
  • a középfül gyulladása;
  • dysbacteriosis kialakulása;
  • a szervezet enzimaktivitásának megsértése.

Kezelés

Az alultápláltság kezelése négy részre osztható. Mindegyik fontos, de a hatékonyság alacsony lesz, ha nem kombinálják őket:

  • Az első lépés a betegség okának azonosítása és megszüntetése.
  • A következő lépés a gyermek megfelelő gondozása. Fontos, hogy naponta legalább három órát sétáljunk vele (de legalább 5˚C-on), rendszeresen masszírozzuk, fürödjünk meleg vízzel (kb. 38˚C).
  • Optimalizálja egy kis beteg táplálkozását. Fontos, hogy a baba megkapja a szükséges mennyiségű fehérjét, zsírt, szénhidrátot.
  • Ha szükséges, alkalmazzon gyógyszeres terápiát.


Fontos, hogy az alultáplált gyermek táplálását optimalizáljuk és óránként végezzük

Ezenkívül a kezelés feltételesen szakaszokra osztható. Mindegyikük átgondolt megközelítést és az orvos tanácsának gondos betartását igényli:

  • alkalmazkodási szakasz;
  • átmeneti időszak;
  • a fokozott táplálkozás szakasza.

Gyermekgondozás a gyógyulás alatt

Az 1 és 2 fokos alultápláltságban szenvedő gyermekeket rendszeresen masszírozni kell. Minden gyakorlatot úgy kell végrehajtani, hogy a gyermeket a hátára fektetjük, majd hasra fordítjuk. A masszázs egyik feltétele a szoba előkészítése: a gyermekgyógyászat elismert szakértője, Dr. Komarovsky megjegyzi, hogy a helyiséget szellőztetni kell, és a levegő hőmérséklete körülbelül 22˚С.

A legegyszerűbb masszázstechnikák:

  • kezek és lábak simogatása;
  • a karok oldalra terjesztése és keresztezése a mellkason;
  • a has masszázsa körkörös mozdulatokkal;
  • karok és lábak hajlítása és nyújtása;
  • hasra fordulás;
  • a gyermeknek reflexszerűen meg kell próbálnia kúszni, ehhez a tenyerét a sarka alá kell helyeznie, és enyhén meg kell nyomnia;
  • lábmasszázs.

Vannak más masszázstechnikák is, amelyek a gyermek állapotától és életkorától függően használhatók. Óvatosan a masszázst azoknak a gyermekeknek végezzük, akiknél a betegség 3. fokozatát diagnosztizálták. Egy ilyen masszázs fő eleme a simogatás.

Étel

A diétaterápia az alultápláltság kezelésének fő módszere mind az újszülöttek, mind az idősebb gyermekek esetében. Az étrendet az orvos ajánlásaival összhangban kell megszervezni. Ha a csecsemőt azonnal eteti azzal az ételmennyiséggel, amit ebben a korban mutatnak neki, súlyosbíthatja az állapotát, hányást, emésztési zavarokat és gyengeséget okozhat. Felvázoljuk az etetések számának és a napi táplálékmennyiség kiszámításának alapelveit - ezek a betegség minden szakaszában változatlanok.

Ez az időszak a kritikus állapotból a súly normalizálásának és az étvágytalanítás folyamatának zökkenőmentes átmenetére szolgál. Ennek időtartama és alapelvei változhatnak, és olyan tényezőktől függhetnek, mint például a betegség mértéke.



Az alkalmazkodási időszak szükséges a súly és az étvágy normalizálásához.

1 fokú alultápláltság esetén az alkalmazkodási időszak általában 1-3 nap. Az első napon a gyermek a teljes étrend 2/3-át elfogyaszthatja. Az etetések száma nem haladhatja meg a napi 6-7 alkalommal. A baba életkorától függetlenül csak anyatejjel vagy keverékkel szabad etetni.

Az alultápláltság második foka hosszabb alkalmazkodási időszakot jelent - akár hét napig. Az első nap nagyon fontos - a keverék teljes mennyiségének ezen a napon a norma ½-2/3-án belül kell lennie. Ebben az esetben a páciensnél 2 hónaposnál fiatalabb gyermekek számára készült keveréket kell használni. A teljes alkalmazkodási időszak szükséges a napi etetések számának fokozatos növeléséhez - egy vagy kettővel. Mivel a 2 fokú alultápláltságban szenvedő babát kívánatos kórházban kezelni, gyomorszondán keresztül 5%-os glükózoldatot vagy glükóz-só készítményeket kell kapnia. A kiszámított napi táplálékmennyiség elérésekor a beteg a következő szakaszba lép - köztes vagy reparatív.

Az alultápláltság harmadik fokának kezelése során az alkalmazkodási időszaknak még hosszabbnak kell lennie - 10 naptól 2 hétig. Az első napon az elfogyasztott táplálék mennyiségének a fele, az etetések számának pedig tíznek kell lennie. Minden nap 100 ml-rel kell növelni a napi táplálék mennyiségét. Az alkalmazkodási időszak alatt fokozatosan át kell térni a napi 8 étkezésre. Ez a szakasz akkor tekinthető áthaladottnak, ha a napi elfogyasztott étel mennyisége a gyermek testtömegének 1/5-e lesz.



Az elfogyasztott étel teljes mennyisége legfeljebb a gyermek súlyának egyötöde lehet.

A terápiás táplálkozás 2. és 3. szakasza

A második (reparációs) szakaszban a napi táplálék mennyiségét végül a szükséges normára hozzák, a gyermek súlyának és életkorának megfelelően. Ezenkívül speciális terápiás keverékeket vezetnek be az étrendbe.

A harmadik szakasz a fokozott kalóriatartalmú táplálkozást foglalja magában. Napi 100-120 kilokalóriával a csecsemőnek 200-at kell kapnia. E cél elérése érdekében magas fehérjetartalmú keverékeket használhat, valamint hozzáadhat gabonaféléket hajdinából, rizsből és kukoricából az étrendbe.

Orvosi terápia

A gyógyszeres kezelés magában foglalja a vitaminterápiát - C, B12, B6, B1, A vitaminokat, folsavat írnak fel. Az emésztés javítása érdekében enzimeket írnak fel: pankreatin, festal, kreon, mexáz (lásd még:). Ezenkívül az orvos anabolikus hatású hormonális és nem hormonális gyógyszereket is javasolhat. Különösen figyelemre méltóak az L-karnitint tartalmazó gyógyszerek, például az Elkar (további információ a cikkben:). Ez a gyógyszer alultáplált, alultáplált gyermekek számára javasolt - serkenti az étvágyat, növeli az általános hangot.

Ha a baba alultápláltság súlyos formája van, albumint, glükózt és speciális táplálékot tartalmazó cseppentőt kap. Ezenkívül az ilyen betegeket vérrel, plazmával és hormonális készítményekkel kell beadni.

Ezt a betegséget gyakran bélrendszeri diszbakteriózis kíséri, majd az orvos speciális készítményeket javasol hasznos baktériumokkal, amelyek javítják a bélműködést. Ezenkívül szükséges az idegrendszer funkcionális rendellenességeinek korrigálása, ezért a gyermekek számára nyugtató gyógynövénykészítményeket, valeriánt, anyafüvet írnak fel. A gyógynövényeket tinktúra formájában szájon át adják, és fürdővízhez is adják.



A nyugtató gyógynövényes fürdő nagyon jótékony hatással van az idegrendszerre

Előrejelzés

A betegség első és második szakasza jól reagál a kezelésre, ha azonosítják a testsúlyhiányhoz vezető okot. A megfelelő táplálkozás, a megfelelő gyermekgondozás lehetővé teszi, hogy egy hónap múlva elérje az első eredményeket. Az alultápláltság harmadik szakaszával diagnosztizált gyermekek prognózisa nem olyan rózsás. Az esetek 30-50%-ában halálos kimenetelű eredmény figyelhető meg, míg a többi, az alultápláltság harmadik stádiumában szenvedő betegnek komoly betegségei is előfordulhatnak.

Megelőzés

Az alultápláltság megelőzése a lehetséges okok megszüntetése, amelyek ilyen állapothoz vezethetnek. A terhes nőnek helyesen kell étkeznie, időben vizsgálatot kell végeznie, és fel kell hagynia a rossz szokásokkal. A csecsemő születése után kövesse az orvos szokásos ajánlásait - szoptassa az újszülöttet vagy tápszert, ha a szoptatás nem lehetséges. Fontos továbbá, hogy minden nap kimenjünk a szabadba a babával, időben kezeljük az esetleges fertőzési gócokat, és kordában tartsuk a krónikus betegségeket.

A táplálkozásnak kiegyensúlyozottnak kell lennie: hat hónaptól a növényi ételeket bevezetik a baba menüjébe, közelebb egy évhez - hús, hal, tojás. Fontos betartani az ivási rendet, és ügyelni arra, hogy a gyermek ne csak tápszert vagy anyatejet igyon, hanem vizet, különféle teákat, kompótokat is. Egy csecsemőt havonta meg kell mutatni a gyermekorvosnak, és kontrollmérést és fizikai mutatók mérését kell végezni. A súly vagy magasság elmaradásának első jelére meg kell találni az ilyen eltérések okát, és meg kell szüntetni. Mindezen ajánlások betartása mellett az alultápláltság kialakulásának valószínűsége minimálisra csökken.

Nincs rosszabb a szülők számára, mint gyermekük betegsége. És ha egy baba beteg, a még tapasztalatlan szülők gyakran nem tudnak időben megbirkózni vele, mert nem ismerik a betegségek főbb tüneteit és azt, hogy azok mihez vezethetnek. Ez a cikk olyan kóros állapotra összpontosít, mint az alultápláltság, amely gyakran előfordul a csecsemőknél.

Mi az a hypotrophia? Az alultápláltság típusai és a fő veszély.

A hypotrophia a gyermek krónikus táplálkozási zavara, amelyet energia- és/vagy minőségi tápanyaghiány jellemez, ami a baba testtömeg-hiányához, testi és értelmi fejlődésének romlásához, kóros elváltozásokhoz vezet minden szervben és rendszerben. A betegség elsősorban a 3 év alatti gyermekeket érinti. A különböző országokban az alultápláltság gyakorisága 2-30% között mozog, az ország gazdasági és társadalmi fejlettségétől függően.

Az alultápláltságnak két típusa van:

  • veleszületett;
  • szerzett.

A veleszületett vagy intrauterin alultápláltság olyan alultápláltság, amely még a gyermek méhen belüli fejlődésének időszakában is előfordul.

A veleszületett magzati alultápláltság fő okai:

  • az uteroplacentáris keringés elégtelensége;
  • krónikus magzati hipoxia;
  • kromoszómális és genomi mutációk;
  • terhesség patológiája;
  • az anya testének alkati jellemzői (kis termet, testsúly, életkor);
  • az anya rossz szokásai;
  • alultápláltság terhes nőknél.

A szerzett alultápláltság a gyermek krónikus táplálkozási zavara, amelyet a csecsemő testsúlyának növekedésének lelassulása vagy leállása, a normál testarányok megsértése, a bőr alatti zsírszövet elvékonyodása és eltűnése, az emésztési folyamatok megsértése jellemez, a szervezet fertőzésekkel szembeni ellenálló képességének csökkenése, különböző betegségekre való hajlam és a neuropszichés fejlődés késése. Ez a fajta alultápláltság fordul elő leggyakrabban, és sok gyászt okoz a fiatal szülőknek, ezért a továbbiakban erről a jogsértésről fogunk beszélni.

Fiziológiai fogyás újszülötteknél

Mielőtt pánikba esne amiatt, hogy a gyermek születése után abbahagyta a súlygyarapodást vagy több száz grammot fogyott, tisztában kell lennie egy olyan jelenséggel, mint az újszülöttek fiziológiás fogyása.

Minden csecsemőnél előfordul, függetlenül attól, hogy milyen súlyú volt a születéskor. Ennek a jelenségnek a mechanizmusa a következő. Születés előtt a magzat szervezetében minden anyagcsere-folyamat nagymértékben aktiválódik, ami biztosítja számára a szükséges energiát a szülés során és az önálló élet első óráiban. Ezenkívül a baba életének első napjaiban a teste több folyadékot veszít, mint amennyit elfogyaszt (légzéssel, széklettel, bőrön keresztül történő párolgással).

Az újszülött körülbelül a 4. életnapig fogy, az 5. naptól kezdjen újra hízni a babának és a 7-10-14. napra a súlya ismét megegyezzen a születésével, ha ez nem történik meg, akkor meg kell keresni az okot (egy ilyen jelenség már kórosnak tekinthető és beavatkozást igényel). A fogyás mértéke az eredetinek legfeljebb 7%-a, ha több, akkor ez már patológia.

A gyermek megfelelő gondozása, korai szoptatása, elegendő folyadékbevitel a gyermek szervezetében, megakadályozza a nagyobb fogyást. Ha fiziológiás fogyás nem következett be, akkor gondolni kell a lehetséges okokra. Leggyakrabban ez a kiválasztó rendszer veleszületett rendellenességeinek köszönhető, amelyek miatt a folyadék felhalmozódik a gyermek testében.

A szerzett alultápláltság etiológiája

A szerzett alultápláltságnak számos oka lehet, és nem mindig lehet megállapítani, hogy a gyermek miért nem hízik.

A szerzett alultápláltság fő okai:

  • táplálkozási tényezők (a csecsemő mennyiségi vagy minőségi alultápláltsága, az etetési rendszer megsértése, alacsony energiatartalmú tápszerek használata az etetéshez);
  • a gyermek emésztőrendszerének betegségei;
  • krónikus és akut fertőző betegségek (tüdőgyulladás, SARS, szepszis, bélfertőzések stb.);
  • rossz gyermekgondozás;
  • örökletes betegségek;
  • veleszületett rendellenességek;
  • az alkati anomáliák (diatézis);
  • neuroendokrin betegségek.

Az alultápláltság klinikai tünetei és mértéke

A rendellenesség klinikai képét 4 fő szindróma uralja.

1. Trofikus rendellenességek szindróma.

Ez magában foglalja az olyan jeleket, mint a gyermek életkorának megfelelő tömeg és / vagy testhossz hiánya, a test arányának különböző megsértése, a bőr alatti zsírszövet fokozatos elvékonyodása és eltűnése, a bőr kiszárad, rugalmatlan lesz, és a gyermek izmai idővel vékonyabb.

2. A központi idegrendszer állapotának megsértésének szindróma.

Ez magában foglalja az érzelmi állapot megsértését (a gyermek állandóan sír) és a reflexaktivitást (minden reflex gyengül). A baba rosszul szop, vagy egyáltalán nem hajlandó szoptatni, az izomtónus lecsökken, a gyermek keveset mozog, nem borul, nem tartja jól a fejét stb. A baba alvása zavart, nem tartja stabil testhőmérsékletet jól.

3. Csökkent élelmiszer-tolerancia szindróma.

Idővel a gyermek étvágya az anorexia kialakulásáig csökken, nem hajlandó szoptatni. Emésztőrendszeri rendellenességek alakulnak ki (regurgitáció, instabil széklet, hányás).

4. A szervezet rezisztencia csökkenésének szindróma (immunológiai reaktivitás).

A gyermek hajlamossá válik a gyakori gyulladásos és fertőző betegségekre.

A betegség tüneteinek súlyosságától és a fogyástól függően az alultápláltság 3 foka van.

Hipotrófia 1 fok:

  • súlyhiány 10-20%;
  • a gyermek állapota kielégítő;
  • A PZhK csak a gyomorban mérsékelten elvékonyodik;
  • szöveti turgor mérsékelten csökken;
  • a bőr sápadt, rugalmasságuk kissé csökkent;
  • nincs növekedési késés;
  • a pszichomotoros fejlődés nem zavart;
  • az élelmiszer-tolerancia nem károsodik;
  • az immunológiai reakció normális.

Hipotrófia 2 fok:

  • testtömeg-hiány 20-30%;
  • a gyermek állapota közepes;
  • A hasnyálmirigy elvékonyodik a hason, a végtagokon és a törzsön;
  • a szöveti turgor csökken;
  • a bőr sápadt, száraz, rugalmassága csökken;
  • növekedési késés 1-3 cm;
  • lelassul a pszichomotoros fejlődés;
  • immunológiai és tápláléktolerancia csökken.

Hipotrófia 3 fok:

  • a súlyhiány több mint 30%;
  • a PZhK teljes eltűnése;
  • a gyermek állapota súlyos;
  • szöveti turgor élesen csökken;
  • nincs a bőr rugalmassága, fekélyek, repedések jelennek meg a bőrön;
  • a növekedés 3-5 cm-rel elmarad;
  • jelentős elmaradás a pszichomotoros fejlődésben;
  • az immunológiai és élelmiszer-tolerancia erősen csökken.

Az alultápláltság kezelésének elvei

Az 1. fokú hypotrophiát járóbeteg-alapon kezelik, a 2. és 3. fokot pedig csak kórházban.

A terápia fő irányai:

  • az alultápláltság okának megszüntetése;
  • diétás terápia;
  • anyagcserezavarok korrekciója;
  • megfelelő ellátás megszervezése;
  • társbetegségek terápiája.

Az alultápláltság kezelésének alapja a diétaterápia, melynek 3 szakasza van: a csökkent tápláléktolerancia szindróma megszüntetése, a táplálékterhelés növelése, az alultápláltság teljes megszüntetése gyermeknél. A kalóriatartalom és az élelmiszer mennyiségének fokozatos növekedése a gyermek állapotának javulásához vezet, fokozatosan elkezdi
tömeget szerezni. Ha a gyerekeknek gyengült a szopási vagy nyelési reflexe, akkor szondával táplálják őket. A hiányzó folyadékmennyiséget intravénásan adják be.

A kezelési komplexumban az orvosok enzimeket, vitaminokat, mikroelemeket, a bél mikroflóra normalizálására szolgáló készítményeket, anabolikus hormonokat írnak fel.

Az 1 és 2 fokos alultápláltság prognózisa az időben történő orvoshoz való hozzáférés és az időben megkezdett diétás terápia esetén kedvező. fokú alultápláltság esetén az intenzív kezelés ellenére a halálozás eléri a 20-50% -ot.

Annak érdekében, hogy megelőzze ezt az állapotot a babánál, elegendő néhány ajánlást betartani. Rendszeresen látogassa meg a körzeti gyermekorvost, hogy megvizsgálja a gyermeket, és elvégezze az összes antropometriai mérést. Tartsa be gyermeke megfelelő táplálkozásának összes alapelvét, vezesse be időben a kiegészítő élelmiszereket és a kiegészítő élelmiszereket. Szükséges a gyermek testtömegének növekedési dinamikájának szabályozása, a megfelelő gondozás megszervezése, az alultápláltság kialakulásának kockázati tényezőinek kiküszöbölése.

Frissítés: 2018. december

A gyermekek hipotrófiája éhezés, mennyiségi vagy minőségi, amelynek eredményeként jelentős változások következnek be a szervezetben. Minőségi éhezés lehetséges helytelen mesterséges táplálással, alapvető tápanyagok és vitaminok hiányával, mennyiségi - a kalóriatartalom helytelen kiszámításával vagy az élelmiszer-források hiányával.

A hypotrophia lehet akut betegségek vagy krónikus gyulladásos folyamat eredménye. A szülők helytelen cselekedetei - a kezelés hiánya, a rossz gondozás, az egészségtelen körülmények, a friss levegő hiánya - szintén ehhez az állapothoz vezetnek.

Hogyan néz ki egy normálisan fejlődő baba?

A normotróf jelei:

  • egészséges megjelenés
  • A bőr rózsaszín, bársonyos, rugalmas
  • Élénk tekintet, aktivitás, érdeklődéssel tanulmányozza a környező világot
  • Rendszeres súly- és magasságnövekedés
  • Időszerű mentális fejlődés
  • A szervek és rendszerek megfelelő működése
  • Magas ellenállás a káros környezeti tényezőkkel szemben, beleértve a fertőző tényezőket is
  • Ritkán sír

Az orvostudományban ezt a koncepciót csak 2 év alatti gyermekeknél alkalmazzák. A WHO szerint az alultápláltság nem mindenütt jellemző:

  • a fejlett országokban aránya 10-nél kisebb,
  • a fejlődő országokban pedig több mint 20.

Tudományos vizsgálatok szerint ez a hiányállapot megközelítőleg egyenlő mértékben fordul elő fiúknál és lányoknál. Az alultápláltság súlyos eseteit az esetek 10-12 százalékában figyelik meg, a gyerekek ötödénél angolkór, tizedénél vérszegénység jelentkezik. Az ilyen patológiában szenvedő gyermekek fele a hideg évszakban születik.

Okok és fejlődés

A gyermekek alultápláltságának okai sokfélék. Az intrauterin alultápláltságot okozó fő tényező a terhesség első és második felének toxikózisa. A veleszületett alultápláltság egyéb okai a következők:

  • terhesség 20 éves kor előtt vagy 40 év után
  • a várandós anya rossz szokásai, rossz táplálkozás
  • az anya krónikus betegségei (endokrin patológiák, szívhibák stb.)
  • krónikus stressz
  • az anya terhesség alatti munkája veszélyes termelésben (zaj, rezgés, kémia)
  • placenta patológia (nem megfelelő kötődés, korai öregedés, kettő helyett egy köldökartéria és egyéb placenta keringési zavarok)
  • többes terhesség
  • örökletes természetű anyagcserezavarok a magzatban
  • genetikai mutációk és méhen belüli anomáliák

A szerzett alultápláltság okai

Belső- a szervezet olyan patológiái miatt, amelyek megzavarják a táplálékfelvételt és az emésztést, a tápanyagok felszívódását és az anyagcserét:

  • veleszületett fejlődési rendellenességek
  • CNS elváltozások
  • immunhiány
  • endokrin betegségek
  • anyagcserezavarok

Az endogén tényezők csoportjában külön kell kiemelni az ételallergiát és három olyan örökletes betegséget, amelyek felszívódási zavar szindrómával fordulnak elő, amely a gyermekek alultápláltságának egyik gyakori oka:

  • cisztás fibrózis - a külső szekréciós mirigyek megzavarása, a gyomor-bélrendszer, a légzőrendszer által érintett
  • , a belek munkájában bekövetkező változások a gyermekben attól a pillanattól kezdődnek, amikor a gluténtartalmú ételeket beiktatják az étrendbe - árpa dara, búzadara, búza zabkása, rozsdara, zabpehely
  • - a tej emészthetősége zavart (laktázhiány).

Tudományos tanulmányok szerint a felszívódási zavar szindróma kétszer olyan gyakran okoz alultápláltságot, mint a táplálkozási hiányosságok. Ezt a szindrómát elsősorban a szék megsértése jellemzi: bőséges, vizes, gyakori, habos lesz.

Külső- a szülők helytelen cselekedetei és a kedvezőtlen környezet miatt:

Az alultápláltság kialakulásában minden külső tényező stresszt okoz a gyermekben. Bizonyított, hogy a könnyű stressz 20%-kal, a fehérjeé 50-80%-kal, a mérsékelt 20-40%-kal és 100-150%-kal, az erős 40-70 és 150-200%-kal növeli az energiaigényt. , ill.

Tünetek

A méhen belüli alultápláltság jelei és tünetei egy gyermeknél:

  • testtömeg 15%-kal vagy annál nagyobb a norma alatt (lásd lent a súly függését a gyermek magasságától)
  • 2-4 cm-rel kisebb a növekedés
  • a gyermek letargikus, izomtónusa alacsony
  • a veleszületett reflexek gyengék
  • a hőszabályozás károsodott - a gyermek a normálisnál gyorsabban és erősebben lefagy vagy túlmelegszik
  • a jövőben lassan helyreáll a kezdeti súly
  • a köldökseb nem gyógyul jól

A szerzett alultápláltságra közös jellemzők jellemzőek klinikai szindrómák formájában.

  • Elégtelen táplálkozás: a gyerek vékony, de a test arányai nem sérülnek.
  • Trofikus rendellenességek(testszövetek alultápláltsága): a bőr alatti zsírréteg elvékonyodik (először a hason, majd a végtagokon, súlyos esetekben és az arcon), a tömeg nem elegendő, a testarányok felborulnak, a bőr száraz, rugalmas csökken.
  • Változások az idegrendszer működésében: depressziós hangulat, izomtónus csökkenés, reflexek gyengülése, a pszichomotoros fejlődés késik, súlyos esetben a megszerzett készségek el is tűnnek.
  • Csökkentett táplálékfelvétel: az étvágy a teljes hiányáig romlik, gyakori regurgitáció, hányás, székletzavarok jelentkeznek, az emésztőenzimek szekréciója gátolt.
  • Csökkent immunitás: a gyermek gyakran kezd megbetegedni, krónikus fertőző és gyulladásos betegségek alakulnak ki, esetleg mérgező és bakteriális károsodások a vérben, a szervezet általános diszbakteriózisban szenved.

Az alultápláltság mértéke gyermekeknél

Az 1. fokú hipotrófia néha gyakorlatilag nem észrevehető. Csak egy figyelmes, kivizsgáló orvos tudja azonosítani, és akkor is először differenciáldiagnózist végez, és kideríti, hogy a 11-20%-os testtömeg-deficit a gyermek testalkatára jellemző-e. A vékony és magas gyermekek általában örökletes tulajdonságok miatt ilyenek. Ezért egy újdonsült anyának nem kell félnie, ha aktív, vidám, jól táplált gyermeke nem olyan gömbölyded, mint a többi gyerek.

Hipotrófia 1 fok gyermekeknél enyhe étvágycsökkenés, szorongás, alvászavar jellemzi. A bőr felülete gyakorlatilag nem változik, de rugalmassága csökken, megjelenése sápadt lehet. A gyermek csak a hasában néz ki vékonynak. Az izomtónus normális vagy enyhén csökkent. Néha angolkór, vérszegénység jelei mutatkoznak rajtuk. A gyerekek gyakrabban betegszenek meg, mint jól táplált társaik. A széklet változása jelentéktelen: hajlam a székrekedésre vagy fordítva.

Hipotrófia 2 fok gyermekeknél 20-30%-os súlyhiánnyal és növekedési retardációval (kb. 2-4 cm) nyilvánul meg. Az anyuka hideg kezeket és lábakat találhat a gyermekben, gyakran köpködhet, nem hajlandó enni, letargikus, inaktív, szomorú. Az ilyen gyerekek lemaradnak a mentális és motoros fejlődésben, rosszul alszanak. Bőrük száraz, sápadt, hámló, könnyen gyűrődik, rugalmatlan. A gyermek hasa és végtagjai vékonynak tűnnek, a bordák körvonalai láthatóak. A széklet nagymértékben ingadozik a székrekedéstől a hasmenésig. Ezek a gyerekek negyedévente megbetegednek.

Néha az orvosok alultápláltságot észlelnek még egy egészséges, túl vékonynak tűnő gyermekben is. De ha a növekedés megfelel az életkornak, aktív, mozgékony és boldog, akkor a bőr alatti zsír hiányát a baba egyéni jellemzői és nagy mobilitása magyarázza.

3. fokú hypotrophiával növekedési visszamaradás 7-10 cm, súlyhiány ≥ 30%. A gyermek álmos, közömbös, könnyes, a megszerzett képességek elvesznek. A bőr alatti zsír mindenhol elvékonyodott, a baba csontjaihoz passzol a halványszürke, száraz bőr. Van izomsorvadás, hideg végtagok. Szem és ajkak kiszáradnak, repedések a száj körül. A gyermek gyakran krónikus fertőzésben szenved tüdőgyulladás, pyelonephritis formájában.

Diagnosztika

Megkülönböztető diagnózis

Mint fentebb említettük, az orvosnak először ki kell derítenie, hogy az alultápláltság a test egyéni jellemzője-e. Ebben az esetben a test munkájában semmilyen változás nem figyelhető meg.
Más esetekben az alultápláltsághoz vezető patológia differenciáldiagnózisát kell elvégezni: veleszületett rendellenességek, a gyomor-bél traktus vagy az endokrin rendszer betegségei, a központi idegrendszer elváltozásai, fertőzések.

Kezelés

A gyermekek alultápláltságának kezelésének fő irányai a következők:

  • Az alultápláltság okának feltárása, megszüntetése
  • Megfelelő gondozás: napi rutin, séták (naponta 3 óra, ha kint ≥5˚), torna és professzionális masszázs, esti fürdés meleg fürdőben (38 fok)
  • Megfelelő, fehérjében, zsírban és szénhidrátban, valamint vitaminokban és mikroelemekben kiegyensúlyozott táplálkozás megszervezése (diétaterápia)
  • Orvosi kezelés

A veleszületett alultápláltság kezelése a gyermek állandó testhőmérsékletének fenntartásából és a szoptatás megteremtéséből áll.

Táplálkozás alultáplált gyermekek számára

Az alultápláltság diétás terápiája három szakaszra oszlik.

1. szakasz - a diéta úgynevezett "fiatalítása". vagyis kisebb gyerekeknek szánt élelmiszereket használnak. A gyermeket gyakran etetik (legfeljebb napi 10 alkalommal), az étrend kiszámítását a tényleges testtömeg alapján végzik, és naplót vezetnek az élelmiszerek asszimilációjának nyomon követésére. A szakasz 2-14 napig tart (az alultápláltság mértékétől függően).
2. szakasz - átmeneti Gyógyszerkeverékeket adnak az étrendhez, a táplálkozást hozzávetőleges normára optimalizálják (a gyermek súlyának megfelelően).
3. szakasz - a fokozott táplálkozás időszaka A diéta kalóriatartalma napi 200 kilokalóriára nő (110-115 arányban). Használjon speciális magas fehérjetartalmú keverékeket. Cöliákia esetén a gluténtartalmú élelmiszerek kizártak, a zsírok korlátozottak, a hajdina, a rizs és a kukorica táplálkozásra ajánlott. Laktázhiány esetén a tejet és a tejjel készült ételeket eltávolítják a termékekből. Ehelyett erjesztett tejtermékeket, szójakeverékeket használnak. Cisztás fibrózis esetén - magas kalóriatartalmú étrend, az ételt sózni kell.
A gyógyszeres terápia fő irányai
  • Helyettesítő terápia hasnyálmirigy enzimekkel; a gyomorenzimek szekrécióját fokozó gyógyszerek
  • Immunmodulátorok alkalmazása
  • A bél diszbakteriózisának kezelése
  • vitaminterápia
  • Tüneti terápia: egyéni rendellenességek korrekciója (vashiány, ingerlékenység, stimulánsok)
  • Az alultápláltság súlyos formáiban - anabolikus gyógyszerek - olyan gyógyszerek, amelyek elősegítik az építőfehérje képződését a szervezetben az izmok és a belső szervek számára.

Az alultápláltság kezelése egyéni megközelítést igényel. Helyesebb azt mondani, hogy a gyerekeket ápolják, nem kezelik. Az 1. fokú hypotrophia elleni védőoltásokat az általános ütemterv szerint, a 2. és 3. fokú hypotrophia esetén egyénileg végezzük.

Az alultápláltság okainak és tüneteinek tanulmányozása gyermekeknél

Az egyik szomatikus kórházban 40 hypertrophiával diagnosztizált gyermekek (19 fiú és 21 lány 1-3 éves korú) kórtörténetét elemezték. A következtetéseket speciálisan kialakított kérdőívek elemzése eredményeként vontuk le: az alultáplált gyermekek leggyakrabban patológiás, gasztrointesztinális kórképek és allergiás betegségek öröklődésével, méhen belüli növekedési retardációval járó terhességből születtek.

A gyermekek alultápláltságának gyakori okai:
  • 37% - malabszorpciós szindróma - cisztás fibrózis, laktázhiány, cöliákia, ételallergia
  • 22% - az emésztőrendszer krónikus betegségei
  • 12% - alultápláltság
Súlyosság szerint:
  • 1 fok - 43%
  • 2 fok - 45%
  • 3 fok - 12%
Kapcsolódó patológia:
  • 20% - angolkór 8 gyermeknél
  • 10% - vérszegénység 5 gyermeknél
  • 20% - késleltetett pszichomotoros fejlődés
Az alultápláltság fő tünetei:
  • a fogak, a nyelv, a nyálkahártyák, a bőr, a körmök disztrófiás elváltozásai
  • 40%-ának instabil a széklete, az emésztetlen élelmiszerek szennyeződései
Laboratóriumi adatok:
  • A gyermekek 50%-a abszolút limfocitopéniában szenved
  • összfehérje a vizsgált gyermekek 100%-ában normális
  • koprológiai vizsgálat eredménye:
    • 52% - creatorrhea - az emésztési folyamatok megsértése a gyomorban
    • 30% - amylorrhea - a belekben
    • 42% - az epekiválasztás megsértése (zsírsavak)
    • cisztás fibrózisban szenvedő gyermekeknél semleges zsír

Az alultápláltság megelőzése gyermekeknél

Mind a méhen belüli, mind a szerzett alultápláltság megelőzése a nő egészségéért és a hosszú távú szoptatás megőrzéséért folytatott küzdelemmel kezdődik.

A megelőzés következő területei a főbb antropometriai mutatók (magasság, súly) követése, a gyermekek táplálkozásának figyelemmel kísérése.

Fontos szempont a gyermekkori betegségek, a veleszületett és örökletes patológiák időben történő felismerése és kezelése, a megfelelő gyermekgondozás, valamint a külső tényezők befolyásának megelőzése az alultápláltság kialakulásában.

Nem szabad elfelejteni:

  • Az anyatej a legjobb és pótolhatatlan táplálék egy csecsemőnek akár egy éves korig.
  • 6 hónapos korban a menüt ki kell bővíteni növényi élelmiszerekkel (lásd). Ezenkívül ne vigye át a gyermeket túl korán felnőtt ételhez. A szoptatásról való leszoktatás a baba 6 hónapos koráig a baba elleni bűncselekmény, ha van, először a mellre kell kenni, és csak utána kell kiegészíteni.
  • Változatos táplálkozás nem különböző típusú gabonafélék és tészta a nap folyamán. A teljes értékű étrend a fehérjék (állati, növényi), szénhidrátok (összetett és egyszerű), zsírok (állati és növényi) kiegyensúlyozott kombinációjából áll, vagyis az étrendnek tartalmaznia kell a zöldségeket, gyümölcsöket, húsokat, tejtermékeket.
  • Ami a húst illeti - egy év elteltével már a gyerek étrendjében is jelen kell lennie - ez nélkülözhetetlen termék, vegetarianizmusról szó sem lehet, csak a hús tartalmazza a növekedéshez szükséges vegyületeket, nem termelődik a szervezetben olyan mennyiségben. ami szükséges a teljes fejlődéshez és egészséghez.
  • Fontos!!! Nincsenek biztonságos gyógyszerek „csak” a gyermek étvágyának csökkentésére vagy növelésére.

A 4 év alatti gyermekek súlyának magasságától való függésének táblázata

A gyermek súlyának nagyon erős eltérései nem a csökkent étvágynak vagy a szervezet egyes egyéni jellemzőinek tulajdoníthatók - ez általában egy fel nem ismert betegség vagy a gyermek megfelelő táplálkozásának hiánya. A monoton étrend, az életkorral összefüggő igényeket nem kielégítő táplálkozás - fájdalmas testsúlyhiányhoz vezet. A gyermek súlyát nem annyira az életkor, mint a baba növekedése alapján kell szabályozni. Az alábbiakban egy táblázat található a baba (lányok és fiúk) magasságának és súlyának függéséről a születéstől 4 éves korig:

  • Norma közötti intervallum ZÖLDés KÉK súlyérték (25-75 centile).
  • Fogyás- között SÁRGAés ZÖLDábra (10-25 centilis), azonban ez lehet a norma változata, vagy enyhe hajlam a testtömeg-csökkenésre a magassághoz képest.
  • Súlygyarapodás- között KÉKés SÁRGA szám (75-90 centilis) normális, és a súlygyarapodás tendenciáját jelzi.
  • Megnövekedett vagy csökkent testsúly- között PIROSés SÁRGA szám egyaránt jelzi az alacsony testsúlyt (3-10. centilis) és a megnövekedett (90-97. centilis). Ez jelezheti mind a betegség jelenlétét, mind a gyermek jellemzőit. Az ilyen mutatók megkövetelik a gyermek alapos diagnózisát.
  • Fájdalmas fogyás vagy gyarapodás- per PIROS határ (>97 ill<3 центиля). Ребенок с таким весом нуждается в установлении причины гипотрофии или ожирения и корректировки питания и назначения лечения, массажа и пр. , поскольку это является проявлением какого-либо заболевания и опасно негармоничным развитием органов, систем организма, снижению сопротивляемости к инфекциям и негативным факторам окружающей среды.
Hasonló hozzászólások