A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) gátlói. Új és ígéretes gyógyszerek, amelyek blokkolják a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert Melyik gyógyszer a renin közvetlen inhibitora

Ebből a cikkből megtudhatja, hogy mely magas vérnyomás elleni gyógyszerek tartoznak a legújabb generációhoz, és hogy valóban jobbak-e, mint a korábbi vérnyomáscsökkentők.

Cikk megjelenési dátuma: 2017.07.14

Cikk utolsó frissítése: 2019.02.06

A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek „legújabb generációjának” fogalma nem rendelkezik pontos definícióval vagy kiadási évekkel. Leggyakrabban ezt a kifejezést reklámozási célokra használják, egy adott – nem feltétlenül a leghatékonyabb vagy legújabb – gyógyszer reklámozására a gyógyszerpiacon. De az orvostudomány nem áll meg. A magas vérnyomás elleni új gyógyszereket folyamatosan tesztelik, de a klinikai gyakorlatba való bevezetésük nem egy év kérdése. Nem minden új gyógymód mutat nagyobb hatékonyságot és biztonságot a régebbi, de jobban tesztelt gyógymódokhoz képest. Szinte minden évben új, magas vérnyomás elleni tabletták kerülnek a gyógyszerészeti piacra, amelyek régóta ismert hatóanyagokat vagy ezek kombinációját tartalmazzák.

Mégis érdemes megjegyezni, hogy egyes vérnyomáscsökkentőknek igenis vannak generációi, ilyenkor a magas vérnyomás elleni gyógyszerek legújabb generációjáról beszélhetünk.

Az új generációs magas vérnyomás kezelésére szolgáló gyógyszerek listájának legtöbb képviselője orális adagolásra szánt tabletták formájában kapható. Kivételt képez a labetalol, egy intravénás oldat formájában kapható béta-blokkoló. Vannak más, parenterális adagolású gyógyszerek (pl. nitrátok, benzohexónium, nátrium-nitroprusszid), de ezek nehezen sorolhatók új gyógyszerek közé. Szinte mindig a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek intravénás beadását alkalmazzák a kezelésre.

Mindenesetre, mielőtt újdonságokat használna a magas vérnyomás kezelésében, konzultálnia kell egy kardiológussal. Önállóan is kereshet információkat a gyógyszer hatékonyságáról és biztonságosságáról végzett tudományos tanulmányokról, összehasonlítva a már jól tanulmányozott eszközökkel.

Angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok

Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók (rövidítve ACE-gátlók) olyan gyógyszerészeti gyógyszerek, amelyeket elsősorban a magas vérnyomás és a szívelégtelenség kezelésére használnak. Ez a gyógyszercsoport gátolja az angiotenzin-konvertáló enzim aktivitását, amely az inaktív angiotenzin 1-et aktív angiotenzin 2-vé alakítja, ezáltal kitágítja az ereket és csökkenti a szív terhelését.

Az első ACE-gátlót (kaptoprilt) több mint 40 éve fedezték fel, azóta ebből a csoportból 12 gyógyszert vezettek be a klinikai gyakorlatba.

Jelenleg a leggyakrabban használt ACE-gátlók, amelyeket az 1990-es években találtak fel. A listájuk:

1. Ramipril.
2. Perindopril.
3. Zofenopril.
4. Quinapril
5. Fosinopril.

A klinikai gyakorlatba való meglehetősen hosszú bevezetés ellenére ezek a gyógyszerek továbbra is magabiztosan vezetnek az ACE-gátlók között, számos tanulmányban bizonyítva magas hatékonyságukat és biztonságosságukat. Ezenkívül számos tudományos bizonyíték arra utal, hogy az ACE-gátlók különböző képviselőinek hatékonyságában és biztonságosságában szinte nincs jelentős különbség. Mind a lizinopril, mind a fosinopril hatékonyan csökkentheti a vérnyomást, bár ezeknek a gyógyszereknek a gyógyszertári ára jelentősen eltérhet.

Az artériás hipertónia kezelésén kívül az ACE-gátlókat a következő esetekben alkalmazzák:

• Szívelégtelenség – ezek a gyógyszerek csökkentik a szív terhelését.
• Diabéteszes nephropathia - Az ACE-gátlók segítenek fenntartani a vesék funkcionális állapotát.
• Krónikus vesebetegség – Az ACE-gátlók lassíthatják ezeknek a betegségeknek a progresszióját.
• Miokardiális infarktus.

Emberek, akik nem szedhetnek ACE-gátlót:

• Terhes és szoptató nők.
• Ezekre a gyógyszerekre túlérzékeny betegek.
• Bizonyos vesebetegségben, például veseartéria szűkületben szenvedő betegek.

Az összes – még a legújabb – ACE-gátlók közül is a leggyakoribb mellékhatás a száraz köhögés, amely az ezeket a gyógyszereket szedők mintegy 10%-ánál alakul ki. Kevésbé gyakori az ajkak, a nyelv vagy a szem körüli duzzanat, valamint a veseműködés romlása.

Kalciumcsatorna-blokkolók

(rövidítve CCB), néha kalcium antagonistáknak is nevezik, olyan gyógyszerek csoportja, amelyek befolyásolják a kalciumionok bejutását bizonyos izomsejtekbe. Különféle állapotok kezelésére alkalmazzák, beleértve a magas vérnyomást, az angina pectorist, a Raynaud-szindrómát és a szívritmuszavarokat, valamint a koraszülés leállítására a terhesség alatt.

A három fő BKK-csoport listája:

1. Nifedipin csoport (dihidropiridinek).
2. Diltiazem csoport (benzotiazepinek).
3. Verapamil-csoport (fenil-alkil-aminok).

Az 1960-as években kifejlesztett dihidropiridinek a leggyakrabban a vérnyomás csökkentésére szolgálnak.

A nifedipin csoportból a gyógyszerek 4 generációja létezik:

• 1. generáció - nifedipin;
• 2. generáció - nikardipin, felodipin;
• 3. generáció - amlodipin;
• 4. generáció - cilnidipin.

A klinikai gyakorlatban leggyakrabban az első három generáció gyógyszereit használják, az orvosok ritkán írnak fel cilnidipint.

Az amlodipin talán a leggyakrabban felírt CCB gyógyszer. 1990-ben kezdték használni. Az amlodipin nagy hatékonyságot és biztonságosságot mutatott az artériás hipertónia kezelésében.

A cilnidipin egy új, 4. generációs CCB gyógyszer, amely bizonyos előnyökkel rendelkezik a többi kalcium antagonistával szemben. Az első három generáció képviselőihez képest, amelyek csak az L-típusú kalciumcsatornákat érintik, a cilnidipin ezek N-típusát is blokkolhatja. Ennek a tulajdonságnak hasznos klinikai értéke lehet, ami a reflex tachycardia elnyomásában és az ödéma csökkenésében nyilvánul meg, ami néha megfigyelhető az amlodipin és más régebbi CCB-k alkalmazásakor. A cilnidipin magas lipofilitású, ezért elhúzódó hatása van. A cilnidipint "Duocard", "Cilakar", "Atelek" márkanéven állítják elő.

A dihidropiridinek kinevezésének ellenjavallatai közé tartozik az allergiás reakciók egy adott gyógyszerre.

A kalcium antagonistákat óvatosan kell alkalmazni a következő helyzetekben	A dihidropiridin-csoportba tartozó CCB-k lehetséges mellékhatásai közé tartozik
Szívinfarktus és instabil angina	Ödéma a lábakon
Artériás hipotenzió	Fáradtság
aorta szűkület Kattintson a fotóra a nagyításhoz	Hányinger
Terhesség és szoptatás	Szédülés
Vese- és májelégtelenség	Cardiopalmus
súlyos szívelégtelenség	Hőhullámok (az egész testben terjedő hőérzet, különösen az arcon és a nyakon)

Bétablokkolók

A béta-blokkolók (BB) az endogén katekolamin-receptorokat (noradrenalin és epinefrin) blokkoló gyógyszerek csoportja, ezért vérnyomáscsökkentő, szívritmuszavarok és másodlagos szívizom kezelésére szolgálnak.

Az első BB-t (propranolol) 1964-ben szintetizálták. Sok orvos és tudós egyetért abban, hogy ennek a gyógyszercsoportnak a felfedezése a 20. század klinikai orvostudományának és farmakológiájának egyik legfontosabb eseménye.

Azóta nagyon sok BB-t fejlesztettek ki. Egyesek minden típusú béta-adrenerg receptorra hatnak, mások csak az egyikre. Ezen tulajdonságok alapján a BB-k három generációja különböztethető meg:

1. 1. generáció - propranolol, timolol, szotalol (nem szelektív, blokkolja a béta-1 és béta-2 adrenerg receptorokat)
2. 2. generáció - metoprolol, bisoprolol, esmolol (szelektív, csak a béta-1 adrenerg receptorokat blokkolja)
3. 3. generáció - carvedilol, nebivolol, labetalol (további értágító tulajdonságokkal rendelkeznek).

A carvedilol a harmadik generációs BB-k egyike, amelynek további értágító tulajdonsága van. A béta-1 és béta-2 adrenerg receptorokra hat, valamint blokkolja az erekben lévő alfa-adrenerg receptorokat. Ezen hatásoknak köszönhetően a karvedilol jobban csökkenti a vérnyomást, kevésbé befolyásolja a pulzusszámot, és nem emeli meg a vér lipid- és glükózszintjét. A gyógyszer hátránya a béta-2-adrenerg receptorokra gyakorolt ​​hatása, ami növeli a bronchospasmus kialakulásának kockázatát. A carvedilolt naponta kétszer kell bevenni, ami nem túl kényelmes a beteg számára.

A nebivolol egy olyan gyógyszer, amely szelektíven hat a béta-1-adrenerg receptorokra, és emellett értágító tulajdonságokkal is rendelkezik a vaszkuláris endotéliumban történő fokozott nitrogén-monoxid (NO) szintézis miatt. Ezen hatásoknak köszönhetően a nebivolol jobban csökkenti a vérnyomást, kevésbé befolyásolja a pulzusszámot, nem emeli a vér lipid- és glükózszintjét, és nem okoz merevedési zavart. Ennek a gyógyszernek a negatív tulajdonsága a béta-blokkolók meglehetősen gyenge hatása, ezért leggyakrabban szívelégtelenségben szenvedő idős embereknél alkalmazzák.

A labetalol nem szelektív béta-blokkoló tulajdonságokkal rendelkező gyógyszer, amely hatással van az alfa receptorokra. A labetalolt elsősorban intravénás beadási módként alkalmazzák, ahol nagyon rövid a hatástartam, ami lehetővé teszi a gyógyszer hatásainak megfelelő ellenőrzését. Ez a leghatékonyabb béta-blokkoló a magas vérnyomásos krízisek kezelésére. Gyakran alkalmazzák pheochromocytoma (mellékvese daganat) és preeclampsia (késői toxikózis terhes nőknél) kezelésére.

A béta-blokkolók gyakori mellékhatásainak listája:

Angiotenzin 2 receptor blokkolók

Az angiotenzin 2 receptor blokkolók (ARB-k) vagy a sartanok a magas vérnyomás kezelésére széles körben használt gyógyszerek legújabb csoportja. Az első sartan (losartan) 1986-ban került a gyakorlatba.

A sartanok hatása a renin-angiotenzin rendszer utolsó szintjének gátlásán alapul, vagyis az angiotenzin 2 receptorokhoz való kötődésének megakadályozásán. Ezen hatásoknak köszönhetően az ARB-k értágulatot okoznak, csökkentik a vazopresszin és az aldoszteron (olyan hormonok, amelyek segítenek megtartani a folyadékot és a nátriumot a szervezetben) kiválasztását, ami a vérnyomás csökkenéséhez vezet.

A legújabb klinikai használatra jóváhagyott ARB-k az olmezartán (Cardosal), a fimasartan (Canarb) és az azilzartán (Edarbi).

A sartanok használatára vonatkozó javallatok, beleértve a legújabb gyógyszereket is:

• Artériás magas vérnyomás.
• Szív elégtelenség.
• A vesék patológiája diabetes mellitusban.
• Krónikus vesebetegség.

Mint látható, a sartanok alkalmazására vonatkozó javallatok gyakorlatilag megegyeznek a renin-angiotenzin rendszert befolyásoló másik gyógyszercsoport - ACE-gátlók - alkalmazásával. A legtöbb esetben az ARB-t olyan helyzetekben írják fel, amikor az ACE-gátló alkalmazása mellékhatáshoz (száraz köhögéshez) vezetett. Figyelembe kell venni, hogy a régebbi ACE-gátlók csaknem ugyanolyan hatékonysággal csökkentik a vérnyomást, olcsóbbak, és bizonyos előnyökkel járnak a sartanokkal szemben a diabetes mellitusban szenvedő betegek kezelésében.

A legtöbb beteg általában jól tolerálja a sartanokat.

Közvetlen renin inhibitorok (aliszkiren)

Az aliszkiren a magas vérnyomás elleni gyógyszer új generációja, amely még nem terjedt el széles körben. Az egyetlen gyógyszer ebben az osztályban az aliszkiren, amelyet 2007-ben engedélyeztek klinikai használatra.

Az aliszkiren a reninhez kötődik, gátolja annak kölcsönhatását az angiotenzinogénnel, ezáltal megakadályozza az angiotenzin 1 és angiotenzin 2 képződését.

Az aliszkiren kizárólag artériás hipertónia kezelésére használatos, és még ebben a betegségben sem javasolt első vonalbeli terápiaként alkalmazni.

A kémiai tudományok kandidátusa, O. BELOKONEVA.

Talán ma már nincs gyakoribb krónikus betegség, mint a magas vérnyomás (magas vérnyomás). Még lassú és észrevehetetlennek tűnő lefolyása is végül végzetes következményekkel jár - szívroham, szélütés, szívelégtelenség, vesekárosodás. A múlt előtti évszázadban a tudósok azt találták, hogy a vesék egy fehérjét - renint - termelnek, ami megnöveli a vérnyomást az erekben. De csak 110 évvel később, a biokémikusok és a gyógyszerészek közös erőfeszítései révén sikerült olyan hatékony gyógymódot találni, amely képes ellenállni egy régóta ismert anyag veszélyes hatásának.

Tudomány és élet // Illusztrációk

Rizs. 1. A májsejtek folyamatosan hosszú, angiotenzinogén peptidet bocsátanak ki a véráramba.

Rizs. 2. Kardiovaszkuláris kontinuum: a magas vérnyomástól a szív, az erek, a vesék és más szervek károsodásáig vezető út.

Rizs. 3. A renin aktív központjába egy közvetlen renininhibitor (DRI) épül be, és megakadályozza az angiotenzinogén felosztását.

Az 1990-es évek elején a szív- és érrendszeri betegek száma növekedni kezdett Oroszországban. Hazánkban pedig eddig a munkaképes népesség halálozási aránya meghaladja az európai mutatókat. A lakosság férfi felének képviselői különösen instabilnak bizonyultak a társadalmi kataklizmákkal szemben. Az Egészségügyi Világszervezet adatai szerint hazánkban a férfiak várható élettartama mindössze 59 év. A nők ellenállóbbnak bizonyultak - átlagosan 72 évig élnek. Hazánk minden második polgára hal meg szív- és érrendszeri betegségekben és azok következményeiben - szívinfarktus, agyvérzés, szívelégtelenség stb.

A szív- és érrendszeri betegségek egyik fő oka az atheroscleroticus érbetegség. Az érelmeszesedés során az ér belső héja megvastagszik, úgynevezett plakkok képződnek, amelyek szűkítik vagy teljesen eltömítik az artéria lumenét, ami megzavarja a létfontosságú szervek vérellátását. Az érelmeszesedés fő oka a zsíranyagcsere megsértése, főként a koleszterinszint emelkedése.

A szív- és érrendszeri betegségek másik ugyanilyen fontos és leggyakoribb oka a magas vérnyomás, amely a vérnyomás folyamatos emelkedésében nyilvánul meg. A vérnyomás emelkedése érrendszeri károsodáshoz is vezet. Ugyanis az ér lumenje szűkül, fala megvastagszik (izomréteg hipertrófiája alakul ki), sérül az ér belső bélésének, az endotélium épsége. Az ilyen változásokat vaszkuláris remodellingnek nevezik. Mindez ahhoz a tényhez vezet, hogy az érelmeszesedés által érintett hajó elveszti rugalmasságát, megszűnik pulzálni a véráramlás hatására. Ha az egészséges erek összehasonlíthatók rugalmas gumicsövekkel, amelyek pulzushullámot továbbítanak és csillapítják a véráramlás turbulenciáját, akkor a kóros erek hasonlóak egy fémcsőhöz. Az érrendszeri remodelling hozzájárul az érelmeszesedés progressziójához.

A magas vérnyomás, mint a szívrohamok és a stroke okai

A hipertónia gyakran észrevétlen marad. A betegek nem tudják, hogy betegek, nem változtatnak életmódjukon, nem mennek orvoshoz és nem szednek gyógyszert. Eközben a magas vérnyomást a szervezetre gyakorolt ​​pusztító hatása miatt „néma gyilkosnak” nevezhetjük. Ha a betegség gyorsan fejlődik, akkor az érelmeszesedés progressziójához, végső soron szívrohamhoz, stroke-hoz, alsó végtagok gangrénájához vezet. Ha a betegség hosszú ideig tart, és a szervezetnek van ideje alkalmazkodni az erek elzáródásához, a szívizom károsodása alakul ki (először hipertrófia, majd szívizom atrófia, amely krónikus szívelégtelenséghez vezet), vesék (albuminuria fehérje a vizeletben, károsodott veseműködés és ennek eredményeként - veseelégtelenség) és anyagcserezavarok (glükóz intolerancia, majd diabetes mellitus).

A magas vérnyomás okai nem teljesen tisztázottak, bár ez irányú kutatások több mint egy évszázada folynak. Hogyan alakul ki a magas vérnyomás, és miért okoz ilyen halálos szövődményeket? Ezekre a kérdésekre a választ a biokémia adja.

Molekulák, amelyek növelik a vérnyomást

A biokémiai rendellenességek szerepe a magas vérnyomás kialakulásában régóta ismert. 1897-ben Robert Tigerstedt, a stockholmi Karolinska Egyetem fiziológiaprofesszora, született finn, egy moszkvai nemzetközi konferencián jelentette be felfedezését. Asszisztensével, Per Gustav Bergmannel együtt felfedezte, hogy a vesekivonat intravénás beadása a nyulak vérnyomásának emelkedését okozza. A vérnyomást növelő anyagot reninnek nevezik. Tigerstedt jelentése nem keltett szenzációt, ráadásul a tanulmányt kicsinek, jelentéktelennek tartották, egy újabb publikáció kedvéért készült. A kiábrándult professzor abbahagyta a kutatást, és 1900-ban visszatért Helsinkibe. Bergman orvosi gyakorlatot folytatott, és a tudományos világ 40 évre megfeledkezett a skandináv fiziológusok úttörő munkájáról.

1934-ben egy Kaliforniában dolgozó kanadai tudós, Harry Goldblatt a veseartériák összeszorításával artériás magas vérnyomás tüneteit idézte elő kutyákban, és megkezdte a fehérjeanyag - a renin - felszabadulását a veseszövetből. Ez volt a felfedezések kezdete a vérnyomás szabályozási mechanizmusa terén. Igaz, a Goldblattnak csak 30 év után sikerült tiszta renin készítményt előállítania.

Szó szerint egy évvel a Goldblatt első megjelenése után, 1935-ben, egyszerre két kutatócsoport - Buenos Airesből Eduardo Mendez és az amerikai Irving Page vezetésével - egymástól függetlenül, szintén a befogó technikával. veseartéria, izolált egy másik anyagot, amely növeli az artériás nyomást. A nagy fehérjemolekulával, a reninnel ellentétben ez egy kis peptid volt, amely mindössze nyolc aminosavból állt. Amerikai kutatók hipertenzinnek, argentin kutatók angiotoninnak nevezték el. 1958-ban egy kötetlen találkozón egy pohár martini mellett a tudósok összehasonlították tanulmányaik eredményeit, rájöttek, hogy ugyanazzal a vegyülettel van dolguk, és kompromisszumos megállapodásra jutottak az általuk felfedezett peptid kiméra nevéről, az angiotenzinről.

Felfedezték tehát a főbb nyomásnövelő vegyületeket, csak a hipertónia kialakulásának mechanizmusában lévő összekötő láncszemek hiányoztak. És megjelentek. Az 1950-es évek végén kialakult a renin-angiotenzin rendszer (RAS) működésének koncepciója.

A RAS működésének klasszikus ötlete az ábrán látható. egy.

A bizonyos receptorokra ható angiotenzin II a vérnyomás emelkedéséhez, a RAS elhúzódó aktiválódása pedig drámai következményekkel jár, szív-, ér-, vesekárosodás és végső soron halálos következményekkel. . 2).

Számos típusú angiotenzin II receptort találtak, amelyek közül a legtöbbet tanulmányozták az 1-es és 2-es típusú receptorokat. Amikor az angiotenzin II kölcsönhatásba lép az 1-es típusú receptorokkal, a szervezet érgörcsökkel és fokozott aldoszterontermeléssel reagál. Az aldoszteron a mellékvesekéreg hormonja, amely a szervezetben a folyadékvisszatartásért felelős, ami szintén hozzájárul a vérnyomás emelkedéséhez. Tehát az 1-es típusú receptorok felelősek az angiotenzin II "káros" hatásáért, vagyis a vérnyomás emelkedéséért. Az angiotenzin II kölcsönhatása a 2-es típusú receptorokkal éppen ellenkezőleg, jótékony hatáshoz vezet értágulat formájában.

Mint kiderült, az angiotenzin II pusztító hatása nem korlátozódik a nyomás növekedésére. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy az angiotenzin II kötődése az 1-es típusú receptorokhoz hozzájárul az érelmeszesedés kialakulásához. Kiderült, hogy az angiotenzin II gyulladást okoz az erek falában, elősegíti a reaktív oxigénfajták képződését, és ennek eredményeként megzavarja az endotélium szerkezetét és működését – az érfalakat bélelő sejtek. Az endothelium diszfunkciója ateroszklerózis kialakulásához és az érfalak átépüléséhez vezet.

Tehát a renin-angiotenzin rendszer (RAS) kulcsszerepet játszik mind a nyomásnövekedésben, mind az atherosclerosis kialakulásában. A tudósok azt találták, hogy az ASD-ben részt vevő fehérjék működéséért felelős gének meghatározzák az egyén magas vérnyomásra és szív- és érrendszeri betegségekre való hajlamát. Ha bizonyos gének aktívak, akkor a RAS is hiperaktiválódik, és a magas vérnyomás és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának valószínűsége többszörösére nő.

Keressen gyógyszereket a magas vérnyomás kezelésére. Három célpont egy molekulaláncban

Amint kialakult a renin-angiotenzin rendszer (RAS) koncepciója, azonnal három molekuláris célpontot azonosítottak benne, amelyek segítségével meg lehetett akadályozni a magas vérnyomás kialakulását. Ezért az új gyógyszerek felkutatásának stratégiája három fő irányvonal mentén fejlődött ki (lásd 1. ábra): renin-inhibitorok keresése; angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók keresése; 1-es típusú angiotenzin II receptor blokkolók (ARB) keresése.

A renin enzim volt és marad a legvonzóbb célpont a farmakológusok számára, mivel ez a RAS kulcsmolekulája. Ha nincs renin, akkor az angiotenzin II sem termelődik. A renin első inhibitorait (az aktivitást gátló anyagokat) azonban, amelyeket a múlt század 60-as éveiben fejlesztettek ki, nem tudták a gyakorlatban alkalmazni a nem kielégítő farmakológiai tulajdonságok és a magas szintézis költség miatt. Rosszul szívódtak fel a gyomor-bél traktusból, ezért intravénásan kellett beadni.

A renin kudarca után a farmakológusok újabb molekuláris célpontot kezdtek keresni. A Bothrops gararaca mérgező kígyó segített megtalálni a tudósokat, amelynek harapása hosszan tartó, néha végzetes vérnyomáseséshez vezet. 1960-ban a brazil Sergio Ferreiro kutatni kezdett a méregben lévő anyag után, amely "érbénulást" okozott. 1968-ban megállapították, hogy az anyag egy olyan enzim inhibitora, amely az angiotenzin I-t angiotenzin II-vé alakítja. Így fedezték fel az angiotenzin-konvertáló enzimet (ACE). 1975-ben jelent meg a captopril, az első szintetikus ACE-gátló, amely tabletta formájában is bevehető, és amelynek hatékonysága más ACE-gátlók sem tudtak felülmúlni. Áttörést és igazi sikert hozott a magas vérnyomás kezelésében. Jelenleg az ACE-gátlók száma nagyon nagy, több mint 30 van belőlük.

A sikerekkel együtt adatok jelentek meg a captopril és más ACE-gátlók mellékhatásairól, különösen a kiütések, viszketés és fájdalmas száraz köhögés megjelenéséről. Ráadásul az ACE-gátlók még maximális dózisok mellett sem tudják teljesen semlegesíteni az angiotenzin II káros hatásait. Ezenkívül az ACE-gátlókkal végzett kezelés során az angiotenzin II képződése nagyon gyorsan helyreáll az alternatív mechanizmusok miatt. Ez az úgynevezett menekülési hatás, ami miatt az orvosok növelik az adagot vagy módosítják a gyógyszert.

Európában és az Egyesült Államokban az elmúlt 10 évben az ACE-gátlók átadták a helyét a gyógyszerek egy új osztályának, az angiotenzin receptor blokkolóknak (ARB). A modern ARB-k teljesen kikapcsolják a "rossz" 1-es típusú receptorokat anélkül, hogy befolyásolnák a "jótékony" 2-es típusú receptorokat. Ezek a gyógyszerek, amelyek közül az első a lozartán volt, gyakorlatilag nem rendelkeznek az ACE-gátlókra jellemző mellékhatásokkal, különösen nem okoznak száraz köhögést. Az ARB-k olyan jók, mint az ACE-gátlók a vérnyomás csökkentésében és így tovább. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy az ACE-gátlók és az angiotenzin-receptor-blokkolók (ARB-k) megakadályozzák a szív és az erek károsodását, sőt javítják a magas vérnyomás által érintett erek és szívizom állapotát.

Érdekes módon, ha a captopril még mindig olyan hatékony, mint az újabb ACE-gátlók, az ARB-ket folyamatosan fejlesztik. Az újabb ARB-k specifikusabbak az 1-es típusú receptorokra, és tovább maradnak aktívak a szervezetben.

Utolsó támadás

Az ACE-gátlók és az ARB-k sikere ellenére a farmakológusok nem adták fel a reményt a magas vérnyomásban kulcsszerepet játszó anyag, a renin „leküzdésére”. A cél nagyon vonzó - kikapcsolni azt a molekulát, amely "kiváltja" a RAS biokémiai kaszkádját.

Az angiotenzin II szintézis rendszerének teljesebb gátlása várható a renin inhibitoroktól. A renin enzim katalizálja az angiotenzinogén átalakulás folyamatát, vagyis csak egy molekulával lép kölcsönhatásba a biokémiai kaszkádban (3. ábra). Ez azt jelenti, hogy a renin-inhibitoroknak nem lehetnek jelentős mellékhatásai, ellentétben az ACE-gátlókkal, amelyek nemcsak az ACE-re, hanem más szabályozórendszerekre is hatással vannak.

A renininhibitorok hosszú távú kutatása több molekula szintézisét eredményezte, amelyek közül az egyik, az aliszkiren, már 2007-ben megjelent az amerikai orvosok arzenáljában. A közvetlen renininhibitoroknak (RDI) számos előnye van. A betegek könnyen tolerálhatók, lassan ürülnek ki a szervezetből, jól (jobban, mint az ACE-gátlók) csökkentik a nyomást, nem okoznak elvonási hatást a kezelés abbahagyásakor.

Szóval, a történetünk a reninnel kezdődött, és vele fog véget is érni. A tudomány fejlődése végre lehetőséget adott a tudósoknak, hogy a 110 éve felfedezett fehérjét egy teljesen új molekuláris szinten "közelítsék meg". De talán az új gyógyszer csak a kezdet. Kiderült, hogy a renin nemcsak enzim, hanem hormon is, amely kölcsönhatásba lép a 2002-ben felfedezett speciális receptorokkal. Valószínű, hogy a renin inhibitorai nemcsak az enzimaktivitást képesek blokkolni, hanem megakadályozzák a renin reninreceptorokhoz való kötődését is. Ezt a lehetőséget aktívan vizsgálják. A hipertónia kezelésére szolgáló új gyógyszerek keresésének következő lépése a reninreceptor-blokkolók szintézise vagy akár a génszintű terápia lehet. Ígéretes az aldoszteron és más enzimek - endopeptidázok - szintézisére szolgáló enzimgátlók kifejlesztése is. De ez egy másik cikk témája.

Mindenesetre a közeljövőben a betegek hozzáférhetnek olyan gyógyszerekhez, amelyek messze felülmúlják a ma ismert összeset, és amelyek megfordíthatják a szív- és érrendszeri betegségekből eredő halálozás szörnyű statisztikáit. Mindez a tudományos kutatásnak és a tudósok fejlesztéseinek az orvosi gyakorlatba való bevezetésének köszönhető.

A hipertónia gyógyszerének nem kereskedelmi neve alapján hatásmechanizmusára lehet következtetni. Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók nevükben a -pril végződés szerepel (enalapril, lizinopril, ramipril). Angiotenzin receptor blokkolók (ARB-k) - a sartan (valzartán, irbezartán, telmizartán) végződése. A közvetlen renin-inhibitorok (DRI-k) a kiren végződés alapján különböztethetők meg (aliszkiren, remikiren, enalkiren).

A nem kereskedelmi nevet nem szabad összetéveszteni a védjeggyel. Az eredeti gyógyszerek márkaneveinek elnevezésében általában nincsenek szabályok és minták.

Szószedet a cikkhez

A blokkolók olyan anyagok, amelyek blokkolják a fiziológiailag aktív anyagok és a receptorok kölcsönhatását.

Az inhibitorok olyan anyagok, amelyek blokkolják az enzimek aktivitását.

A receptorok a sejtmembrán felszínén található fehérjemolekulák. Más molekulák kölcsönhatása velük a sejten belüli reakciólánc elindításához vezet.

Az enzimek olyan fehérjemolekulák, amelyek katalizálják az élő sejtben zajló folyamatokat.

03.07.2012

386 megtekintés

Az artériás magas vérnyomás (hipertónia) esetén a renin enzim mennyisége megnő a vérben. Ez az Angiotenzin 2 fehérje mennyiségének tartós és hosszan tartó növekedéséhez vezet a vérben és a szervezet szöveteiben. Az angiotenzin 2 érösszehúzó hatású, elősegíti a nátrium és víz visszatartását a szervezetben, ami vérnyomás-emelkedéshez vezet. Az angiotenzin 2 magas szintje a vérben és a szövetekben hosszú ideig tartós vérnyomás-emelkedést, azaz artériás magas vérnyomást okoz. Renin inhibitor - olyan gyógyszer, amely a Reninnel kombinálódik, aminek eredményeként a renin semlegesíti és elveszti az enzimaktivitást. Ez egymással összefüggésben az angiotenzin 2 szintjének csökkenéséhez vezet a vérben és a szövetekben - a vérnyomás csökkenéséhez.

Az AT2 érösszehúzó hatású, elősegíti a nátrium és a víz visszatartását a szervezetben. Ez a keringő vér térfogatának növekedéséhez és növekedéséhez vezet. Másodsorban a szívösszehúzódások ereje növekszik. Mindez összességében a szisztolés (felső) és a diasztolés (alsó) BP növekedését okozza. Minél magasabb a renin szintje a vérben, annál magasabb az AT2 szintje a vérben, annál magasabb a vérnyomás.

Az enzimatikus átalakulások sorrendjét: Renin + Angiotenzinogén = Angiotenzin 1 + ACE = Angiotenzin 2, az ún. Renin-angiotenzin rendszer (RAS) vagy Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS). A RAS aktiválása (fokozott aktivitása) alatt a renin, az AT2 vérszintjének emelkedését értjük.

A renin magas szintje a vérben az AT2 szintjének növekedéséhez vezet a vérben és a szövetekben. A magas AT2 szint a vérben és a szövetekben hosszú ideig tartós vérnyomás-emelkedést okoz, azaz -.

A renin szintjének csökkenése a vérben az AT2 szintjének csökkenéséhez vezet a vérben és a szövetekben - a vérnyomás csökkenéséhez.

Renin inhibitor- egy gyógyászati ​​anyag, amely reninnel kombinálódik, aminek eredményeként a renin semlegesül, elveszti enzimaktivitását, és a renin enzimaktivitása a vérben csökken. A renin inhibitorhoz kötődő renin elveszíti azon képességét, hogy az angiotenzinogént AT1-re hasítsa. Ugyanakkor a vérben és a szövetekben az AT2 szintjének összefüggő csökkenése következik be - a vérnyomás csökkenése, a RAS aktivitásának csökkenése, a véráramlás javulása, a szervek és szövetek vérellátása. test.

Aliskiren jelenleg az első és egyetlen Renin inhibitor, amellyel a klinikai vizsgálatok minden szakaszát elvégezték, és amelyet 2007 óta ajánlanak az artériás magas vérnyomás kezelésére.

gyógyászati ​​anyag Aliskiren a gyógyszeripar kereskedelmi (kereskedelmi) néven állítja elő:

1. Rasilez egyszerű gyógyszer formájában, amely csak egy gyógyszert tartalmaz - Aliskiren;
2. Ko Rasilez kombinált (komplex) gyógyszer formájában, amely két gyógyszert tartalmaz: a renin-gátló aliszkiren és a hidroklorotiazid vízhajtó gyógyszer (szaluretikum, tiazid-diuretikum).

Az alábbiakban elhelyezheti visszajelzéseit és észrevételeit az Aliskiren renin gátló artériás magas vérnyomás kezelésére való alkalmazásával kapcsolatban.

2. ELŐADÁS ARTERIÁLIS HIPERTONIA KEZELÉSEK KLINIKAI FARMAKOLÓGIÁJA

Az artériás hipertónia olyan kóros állapot, amelyet a vérnyomás hosszú távú folyamatos emelkedése jellemez. A betegek mintegy 90%-ánál tapasztalható tartós vérnyomás-emelkedés oka továbbra is tisztázatlan. Ebben az esetben esszenciális hipertóniáról vagy magas vérnyomásról beszélünk. 2003-ban az Európai Arteriális Hipertónia Társaság (EOAH) és az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) szakértői javaslatot tettek a felnőttek (18 év felettiek) vérnyomásszintjének osztályozására, amely a mai napig nem esett át alapvető változásokon ( 2.1. táblázat).

2.1. táblázat.A vérnyomásszintek meghatározása és osztályozása (EOAS-ESC Guidelines 2003 and 2007, National Guidelines for the prevention, Diagnostics and Treatment of arterial hypertonia, second revision, 2004)

A vérnyomás osztályozásából következik, hogy nincs külön „küszöb” vérnyomás, amely elválasztja a magas vérnyomást a normotoniatól, a kezelés indikációit és a tervezett vérnyomáscsökkentés mértékét a szív- és érrendszeri betegségek és szövődmények teljes kockázata határozza meg. adott beteg. Így a hipertóniás betegek gyógyszeres kezeléséről szóló döntést nem csak a vérnyomás szintje alapján kell meghozni, hanem figyelembe kell venni az azonosított kockázati tényezőket, kóros állapotokat vagy kísérő betegségeket is (2.2. táblázat).

2.1. ARTERIÁLIS HIPERTONIÓS BETEGEK PROGNÓZISÁT BEFOLYÁSOLÓ FŐ TÉNYEZŐK (AZ EOAS-ESC AJÁNLÁSAI, 2007)

ÉN.Rizikó faktorok

A szisztolés vérnyomás (BP) és a diasztolés vérnyomás (ADd) szintje I-III.

A pulzusos vérnyomás szintje (időseknél).

Életkor: 55 év feletti férfiak; 65 év feletti nők.

Dohányzó.

Dislipidémia:

Összes koleszterin >5,0 mmol/l, ill

LDL koleszterin >3,0 mmol/l, ill

HDL koleszterin: férfiaknál<1,0 ммоль/л; у женщин <1,2 ммоль/л, или

Trigliceridek >1,7 mmol/l.

A plazma glükóz üres gyomorban - 5,6-6,9 mmol / l.

Hasi elhízás: derékbőség férfiaknál > 102 cm; nőknél > 88 cm.

A szív- és érrendszeri patológia korai megnyilvánulásainak esetei a családi anamnézisben (sztrók vagy szívroham férfiaknál - 55 év alatt, nőknél - 65 éves korig).

II.Szubklinikai szervkárosodás

LV-hipertrófia jelei.

EKG (Sokolov-Lyon kritérium > 38 mm; Cornell kritérium > 2440 mm-ms) vagy EchoCG (LVMI férfiaknál > 125 g/m 2; nőknél > 110 g/m 2). *

A media-intimális réteg megvastagodása > 0,9 mm vagy ateroszklerotikus plakk a nyaki artériában.

A pulzushullám terjedési sebessége (carotis artériák - femoralis artériák)> 12 m/s.

Boka-kar BP index<0,9.

A plazma kreatininszintjének enyhe emelkedése:

Férfiak - 115-133 µmol/l;

* - a legnagyobb kockázat a bal kamra koncentrikus hipertrófiájában (ha a bal kamra falának vastagságának és sugarának aránya diasztoléban> 0,42);

Nők - 107-124 µmol / l.

Csökkent glomeruláris filtrációs ráta (<60 мл/мин на 1,73 м 2)** или клиренса креатинина (<60 мл/мин).***

Mikroalbuminuria (30-300 mg 24 óra alatt) vagy albumin/kreatinin arány: férfiak >22 mg/g; nőknél >31 mg/g kreatinin.

III.Cukorbetegség

Éhgyomri plazma glükóz ≥7,0 mmol/l ismételt mérések alapján.

A plazma glükóz edzés után > 11 mmol/l.

IV.Szív- és érrendszeri vagy vesebetegségek

Cerebrovascularis betegségek: ischaemiás stroke, hemorrhagiás stroke, átmeneti ischaemiás roham.

Szívbetegségek: szívinfarktus, angina pectoris, koszorúér-revaszkularizáció, szívelégtelenség.

Vesebetegség: diabéteszes nephropathia, veseelégtelenség (a plazma kreatinin férfiaknál > 133 µmol/l; nőknél > 124 µmol/l).

A perifériás artériák betegségei.

Súlyos retinopátia: vérzések vagy váladékok, a látóideg papilla duzzanata.

Több kockázati tényező és állapot prognózisra gyakorolt ​​együttes hatása félkvantitatívan értékelhető kockázati rétegzéssel négy kategóriába (alacsony járulékos kockázat, mérsékelt többletkockázat, magas és nagyon magas járulékos kockázat), ahol a "további" kifejezés az átlag feletti kockázatot jelenti. (lásd a 2.2 táblázatot).

A szív- és érrendszeri betegségek és szövődmények kockázatának mértéke meghatározza a terápiás intézkedések jellegét és sürgősségét, amelyek között központi helyet foglal el a farmakoterápia (2.3. táblázat). Így a hipertónia definíciója a teljes kardiovaszkuláris kockázat súlyosságától függően változhat.

A magas vérnyomás kezelésének fontos posztulátuma: nem korlátozódik a gyógyszeres terápiára. Sok beteg számára a hatékony kezelés legfontosabb feltételei a következők: diéta (só, alkohol, telített zsírok és koleszterin bevitelének korlátozása, gyümölcs és zöldség bevitelének növelése),

** - a Cockroft-Gault képlet szerint; *** - az MDRD képlet szerint.

2.2. táblázat.A szív- és érrendszeri betegségek és szövődmények kockázatának rétegzése (Az EOAS-EOC ajánlásai, 2007)

Jegyzet:FR - kockázati tényezők; SPO - a szervek szubklinikai elváltozásai; SM - metabolikus szindróma (5 lehetséges kockázati tényező közül legalább 3 jelenléte: hasi elhízás, emelkedett éhomi glükóz, vérnyomás ≥ 130/85 Hgmm; alacsony HDL-koleszterin, emelkedett trigliceridek); DM - diabetes mellitus; CCC - kardiovaszkuláris rendszer; BPs - szisztolés vérnyomás; ADd - diasztolés vérnyomás.

2.3. táblázat.A vérnyomáscsökkentő kezelés megkezdése és jellege a kockázati rétegződéstől függően (Az EOAS-ESC ajánlásai, 2007)

Jegyzet:FR - kockázati tényezők; SPO - a szervek szubklinikai elváltozásai; SM - metabolikus szindróma (5 lehetséges kockázati tényező közül legalább 3 jelenléte: hasi elhízás, emelkedett éhomi glükóz, vérnyomás ≥130/85 Hgmm; alacsony HDL-koleszterin, emelkedett trigliceridek); DM - diabetes mellitus; CCC - kardiovaszkuláris rendszer; BPs - szisztolés vérnyomás; ADd - diasztolés vérnyomás; MOJ - életmód módosítása.

dohányzás, fogyás, rendszeres testmozgás. A nem gyógyszeres beavatkozást a magas vérnyomásban szenvedő beteg rendelkezésére kell bocsátani, és azt folyamatosan, rendszeres megfigyelés és az orvos mindenféle ösztönzése mellett kell elvégezni.

2.2. AZ ARTERIÁLIS HIPERTONIA KEZELÉSÉNEK ÁLTALÁNOS ALAPELVEI

A kezelés célja a szív- és érrendszeri megbetegedések és szövődmények kockázatának csökkentése, ezért a magas vérnyomás kezelésének agresszivitását és a cél vérnyomásértékeket az egyidejű kockázati tényezők súlyossága, a szubklinikai szervkárosodások súlyossága, valamint a szív- és érrendszer nyilvánvaló betegségei határozzák meg. .

A hipertóniás betegek gyógyszeres kezelésének tárgya nemcsak a vérnyomás, hanem más reverzibilis rizikófaktorok, valamint olyan állapotok is, amelyek meghatározzák a beteg prognózisát a kardiovaszkuláris kontinuumon belül.

A hipertóniás betegek kezelésében a vérnyomáscsökkentő gyógyszeres terápia mellett a legfontosabb helyet az életmódbeli beavatkozások foglalják el, amelyek az alacsony rizikójú csoportba tartozó betegek kezelését kezdik meg.

A vérnyomáscsökkentő terápia feladata a vérnyomás stabil szintre történő csökkentése<140/90 мм рт. ст. и максимально близкого к оптимальному АД (см. классификацию АД) в зависимости от переноси- мости лечения.

A vérnyomás csökkenésének fokozatosnak kell lennie; a hipotenzióval és a regionális vérkeringés romlásával járó nemkívánatos mellékhatások elkerülése érdekében törekedni kell a vérnyomás célszintjének elérésére és fenntartására a minimálisan szükséges eszközökkel, ami magában foglalja: a) a gyógyszer (gyógyszerek) ésszerű megválasztását. ; b) vérnyomáscsökkentő szerek megfelelő kombinációja; c) a gyógyszerek racionális adagolása.

Hosszú hatású vagy elnyújtott hatású vérnyomáscsökkentő szerek alkalmazása javasolt, amelyek egyetlen adagban 24 órás hatást biztosítanak. Ez lehetővé teszi a stabil vérnyomáscsökkentő hatás elérését, a célszervek éjjel-nappali védelmét és növeli a beteg betartását az előírt kezeléshez.

A magas vérnyomás kezelésének legjobb módja akut helyzetekben (cerebrovaszkuláris baleset, akut bal kamrai elégtelenség, artériás embólia, akut fájdalom, különféle hiperkatekolaminémia

eredet) - a kóros állapot hátterében álló okra gyakorolt ​​hatás.

A magas vérnyomás kezelésére használt farmakológiai gyógyszereknek a magas vérnyomás patogenezisében egy vagy több láncszemet kell befolyásolniuk:

1) csökkenti a teljes perifériás vaszkuláris ellenállást (OPVR);

2) csökkentse a véráramlás perctérfogatát (MOV);

3) csökkenti a keringő vér mennyiségét (BCC);

4) az érfal átépülésének és a bal kamrai szívizom hipertrófia kialakulásának megakadályozása.

Ezenkívül a következő tulajdonságokkal kell rendelkezniük egy "ideális" vérnyomáscsökkentő gyógyszerhez (Muston A. L., 2006, módosított):

Monoterápiaként alkalmazva nagy hatékonysággal rendelkezik;

Jó kombinálni más gyógyszerekkel;

Gyorsan eléri a cél BP-értékeket;

Egyszer (naponta) kell felírni a beteg kezeléshez való magas szintű betartása érdekében;

Hatékony hatástartam több mint 24 óra;

Közvetlen dózisfüggő hatást fejt ki;

Optimális tolerálhatósági profillal rendelkezzen.

Bár a jelenleg használt gyógyszerek egyike sem rendelkezik mindezekkel a tulajdonságokkal, a farmakológiai tudomány gyors fejlődése reményt ad arra, hogy a belátható jövőben ilyen gyógymódot találni fognak.

A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatékonyságának összehasonlító értékeléséhez az úgynevezett T/P arány (tough/peak ratio vagy dip/peak ratio) használata javasolt, amely a vérnyomáscsökkenés mértékének aránya az adagok közötti intervallum vége (a gyógyszer következő adagja előtt) a maximális aktivitás időszakában bekövetkezett vérnyomáscsökkenés mértékéig. A T / P arány használata lehetővé teszi, hogy képet kapjon a vérnyomáscsökkentő gyógyszer hatásának időtartamáról és egységességéről. A naponta egyszer felírt vérnyomáscsökkentő gyógyszereknek legalább 50% -os T / P-nek kell lennie kifejezett vérnyomáscsökkentő hatással, és legalább 67% -os enyhe csúcshatással. A 100%-hoz közeli T/P értéke a vérnyomás egyenletes csökkenését jelzi a nap folyamán, és a gyógyszer negatív hatásának hiányát.

a vérnyomás stabilitását, megerősítve a gyógyszer dózisának és egyszeri adagjának érvényességét. A nagy T/P-vel rendelkező gyógyszereknek is van maximális utóhatásuk, így képesek szabályozni a vérnyomást egy adag kimaradásakor. Az 50%-nál kisebb T/P érték elégtelen vérnyomáscsökkentő hatást jelez az adagok közötti intervallum végén vagy túlzott hipotenziót a gyógyszer csúcspontján, ami a gyógyszer beadási gyakoriságának és/vagy dózisának korrekcióját igényli. Ezenkívül az alacsony T/P magas vérnyomás-variabilitást jelezhet.

2.3. HIPERTENZÍV GYÓGYSZEREK

Eszközök, amelyek csökkentik a szimpatikus beidegzés tónusát a különböző kapcsolatokban

1. Adrenoblokkolók.

1.1. β-blokkolók.

1.2. α-blokkolók.

1.3. Vegyes blokkolók.

2. A vazomotoros centrumra ható eszközök.

2.1. α 2 -adrenerg receptorok agonistái.

2.2. Imidazolin receptor agonisták.

Ca 2+ csatorna blokkolók.

A renin-angiotenzin és az endotelin rendszert befolyásoló gyógyszerek.

1. Angiotenzin-konvertáló enzim gátlók.

2. Angiotenzin II receptor blokkolók.

3. Renin szintézis gátlók.

4. Endothelin receptorok blokkolói.

Diuretikumok.

1. Tiazid és tiazidszerű diuretikumok.

2. Loop diuretikumok.

3. Kálium-megtakarító vízhajtók.

Jelenleg öt fő csoportja van a vérnyomáscsökkentő gyógyszereknek - az úgynevezett első vonalbeli gyógyszerek. Ezek tartalmazzák:

1) tiazid diuretikumok (TD);

2) kalciumcsatorna-blokkolók (CCB-k);

3) angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok (ACE-gátlók);

4) angiotenzin II receptor blokkolók (AR-k);

5) β-blokkolók.

A vérnyomáscsökkentő hatás súlyosságától függően az első vonalbeli gyógyszerekkel végzett monoterápia megközelítőleg azonos hatást ad. Az enyhe vagy közepesen súlyos hipertónia eseteinek 55-45%-ában hatásosak.

Angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok

Az ACE-gátlók három osztályba sorolhatók (2.4. táblázat). Az I. osztályba tartoznak a lipofil ACE-gátlók, például a kaptopril; osztályú ACE-gátlók olyan prodrugok, amelyek a májban történő biotranszformáció után válnak aktívvá; Ezeknek a gyógyszereknek a prototípusa az enalapril. A II. osztályba tartozó gyógyszerek három alosztályra oszthatók. A IIa alosztályba azok a gyógyszerek tartoznak, amelyek aktív metabolitjai elsősorban (több mint 60%-ban) a vesén keresztül választódnak ki. A IIb alosztályú gyógyszerek aktív metabolitjainak két fő eliminációs módja van (máj és vese), míg a IIc alosztályba tartozó metabolitokat túlnyomórészt máj (több mint 60%) elimináció jellemzi. A III. osztályú ACE-gátlók olyan hidrofil gyógyszerek, mint például a lizinopril, amelyek nem metabolizálódnak a szervezetben, nem kötődnek fehérjékhez, és a vesén keresztül választódnak ki.

2.4. táblázat.Az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók osztályozása

Az angiotenzin-konvertáló enzim részt vesz az angiotenzin I angiotenzin II-vé (AT-II) történő átalakulásában, és a további kinináz aktivitás miatt inaktiválja a bradikinint. Az AT-II élettani hatásai főként két típusú angiotenzin receptoron – az AT 1-en és az AT 2-n – keresztül valósulnak meg. Az AT 1 receptorok aktiválódása következtében érszűkület lép fel, ami a perifériás vaszkuláris ellenállás és a vérnyomás növekedéséhez vezet, serkenti az aldoszteron szintézisét és szekrécióját, növeli a Na + és a víz reabszorpcióját, növeli a BCC-t és a vérnyomást. , fokozza a szívizomsejtek és az érfal simaizomsejtjeinek hipertrófiáját és proliferációját. Az AT 2 receptorok aktiválásán keresztül az értágulat, a nitrogén-monoxid (endothel relaxáló faktor) és az értágító prosztaglandinok (PG), különösen a PGI 2 felszabadulása történik.

Az ACE-gátlók, miközben elnyomják az ACE-aktivitást, egyidejűleg hatnak a renin-angiotenzin-aldoszteron (RAAS) és a kallikrein-kinin rendszerre (2.1. ábra). Ugyanakkor az AT-II képződés csökkenése miatt a RAAS aktiváció kardiovaszkuláris és vese hatásai gyengülnek, a bradikinin felhalmozódása miatt pedig az ACE-gátlók értágító hatása erősödik. Ezen túlmenően, a quinaprilra jellemző, hogy helyreállítja a vaszkuláris endotéliumban található extraszinaptikus M 1 -kolinerg receptorok működését, amelyek részt vesznek az értágításban.

Így az ACE-gátlók a következő hemodinamikai hatásokat fejtik ki:

Az artériák tágulása, az OPSS csökkenése, a vérnyomás csökkenése, az utóterhelés csökkenése;

A vénák tágulása, az előterhelés csökkentése;

A perctérfogat másodlagos csökkenése az elő- és utóterhelés csökkentésével;

Fokozott natriuresis, diurézis, csökkent BCC;

A bal kamrai hipertrófia fordított kialakulása;

A simaizom hipertrófia kialakulásának és az artériás fal rostos elváltozásainak visszaszorítása, ami hozzájárul az erek tágulásához.

Az ACE-gátlókra jellemző a nemlineáris farmakokinetika, amelyben a gyógyszer hatékonysága és hatásának időtartama a dózis növelésével hirtelen megnőhet. Az ACE-gátlók dózisait empirikusan választják ki, a legalacsonyabb ajánlotttól kezdve, a vérnyomás szabályozása mellett. BP szükséges

2.1.Az ACE-gátlók hatásmechanizmusa sejtes és szisztémás szinten

a gyógyszer maximális hatásánál és az adagok közötti intervallum végén mérve (általában 24 órával a hosszan tartó ACE-gátló bevétele után). A vérnyomáscsökkenés mértéke az ACE-gátló hatásának csúcsán legfeljebb 1,5-2-szer haladhatja meg az adagok közötti intervallum végén a vérnyomáscsökkenés mértékét.

Az ACE-gátlók magas vérnyomásban történő alkalmazásának fő indikációi

Szív elégtelenség.

A bal kamra diszfunkciója.

Áthelyezett MI.

diabéteszes nephropathia.

Nephropathia.

LV hipertrófia.

Pitvarfibrilláció.

metabolikus szindróma.

Az ACE-gátlók alkalmazásának abszolút ellenjavallatai magas vérnyomásban

Terhesség.

Angioödéma.

Hiperkalémia.

Az ACE-gátlók tolerálhatósága a 3-5. napon, a klinikai hatékonyság pedig legkorábban 10-14 nap múlva értékelhető. A gyógyszerek ajánlott adagjait a táblázat tartalmazza. 2.5.

Az ACE-gátlók mellékhatásai

1. Artériás hipotenzió, amely leggyakrabban az első adag bevétele után alakul ki súlyos bal kamrai diszfunkcióban vagy veseartéria szűkületben szenvedő betegeknél. Ezenkívül a vérnyomás csökkenése lehetséges idős betegeknél, valamint olyan betegeknél, akik nitrátokat, vízhajtókat vagy más vérnyomáscsökkentő szereket kapnak. A hipotenzió kialakulásának kockázatának csökkentése érdekében a betegek ezen kategóriáiban a következők javasoltak:

Kezdje a kezelést kis dózisú gyógyszerekkel;

24-48 órával az ACE-gátló kinevezése előtt hagyja abba a diuretikumokat;

Az első adag bevétele után a betegnek több órán át ágyban kell lennie.

A táblázat vége. 2.5

Jegyzet:* - idős betegeknél az adag 2-szeresére csökken.

2. Proteinuria és megnövekedett szérum kreatinin. Károsodott veseműködés általában olyan betegeknél fordul elő, akiknek anamnézisében vesebetegség szerepel, valamint a veseartériák egy- vagy kétoldali szűkülete esetén. Ennek a mellékhatásnak a megelőzése érdekében a következőket kell tennie:

Kezdje az ACE-gátló kezelést alacsony dózisokkal;

Állítsa be a gyógyszer adagját a glomeruláris szűrés függvényében;

Előnyben részesítsék a kettős eliminációs útvonalú gyógyszereket (IIb és IIc csoport);

A kreatininszintet a kezelés első 3-5 napjában, majd 3-6 havonta egyszer ellenőrizni kell.

3. Hiperkalémia (>5,5 mmol/l). A kialakulásának valószínűsége növekszik a kálium-megtakarító diuretikumok, káliumkészítmények, NSAID-ok egyidejű kijelölésével cukorbetegségben, húgyúti elzáródásban, intersticiális nephritisben szenvedő betegeknél.

4. Neutropénia. Ez a szövődmény gyakran előfordul veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, miközben immunszuppresszánsokat, prokainamidot (novokainamidot), pirazolonokat írnak elő.

5. Száraz fájdalmas köhögés - a felső légúti szövetek intersticiális ödémájának következménye (a bradikinin-tartalom növekedése miatt), gyakran korlátozza az ACE-gátlók alkalmazását bronchopulmonalis patológiában szenvedő betegeknél. Gyakrabban fordul elő nőknél, a negroid és mongoloid fajhoz tartozó embereknél és a dohányzókban. Köhögés általában az ACE-gátló kezelés első napjaiban jelentkezik, de néha - több hónappal vagy akár évekkel a gyógyszer kezdete után. Az ACE-gátlók megszüntetése után 1-2 héttel eltűnik.

6. Quincke-ödéma. Főleg nőknél fordul elő a kezelés első hetében, és a gyógyszer abbahagyása után néhány órán belül eltűnik. Az előfordulás valószínűsége nem függ a kémiai szerkezettől

ACE-gátlók.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) egyidejű alkalmazása ACE-gátlót, β-blokkolót és diuretikumot kapó betegeknél kerülendő, mivel ez utóbbiak gátolják a prosztaglandinok szintézisét, és a betegség súlyosbodásával a szervezetben folyadékretenciót okozhatnak. (2.2. séma). A legveszélyesebb az indometacin és a rofekoxib, a legbiztonságosabb az acetilszalicilsav.

Angiotenzin II receptor blokkolók

Losartan (Cozaar).

Valzartán (Diovan).

Olmezartán (Olmetek).

Irbezartán (Aprovel).

Kandesartan (Atakand).

Telmizartán (Pritor).

Eprosartan (Teveten).

Tasosartan.

Az angiotenzin-konvertáló enzim messze nem az egyetlen enzim, amely biztosítja az AT-II képződését a szervezetben (az AT-II legfeljebb 20% -át teszi ki), míg a fennmaradó 80% más enzimek hatására szintetizálódik. kimázok stb.). Ezért a RAAS túlzott aktivitásának gátlásának egyik hatékony módja az angiotenzin receptorok blokkolása. Jelenleg egy meglehetősen nagy gyógyszercsoport létezik, amelyek blokkolják az angiotenzin II 1-es típusú receptorait. Hipotenzív hatásmechanizmusuk az angiotenzin II hatásának gyengülésével függ össze, ami az AT 1 receptorokon keresztül valósul meg (lásd a 2.1. sémát). Az AT 1 receptorok blokkolása a perifériás erek tágulásához, a perifériás vaszkuláris ellenállás és a vérnyomás csökkenéséhez vezet; emellett csökken az aldoszteron szekréciója, aminek következtében csökken a Na + és a víz reabszorpciója, a bcc és a vérnyomás. Az angiotenzin II proliferatív hatása a szívizomsejtekre és az érfal simaizomsejtjére nézve gyengül.

Az AT 1 receptorok blokkolói (BAR-ok) megzavarják a negatív visszacsatolási mechanizmust, amely szabályozza az angiotenzinogén és a renin szintézisét és felszabadulását a vérben. Ezért az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek hosszú távú alkalmazása esetén az angiotenzinogén, renin, angiotenzin I és II tartalma nő a vérben. Az AT 1 receptorok gyógyszerek általi blokkolása esetén a keletkező angiotenzin II nem tud kölcsönhatásba lépni velük, ami az AT 2 receptorok további stimulációját okozza, ami az endoteliális relaxációs faktor (ERF), a PGI 2 és a PGI 2 szintézisének és felszabadulásának fokozódásához vezet. fokozott artériás értágulat (lásd a 2.1. ábrát).

2.2.Javasolt mechanizmusok a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatásának gyengítésére NSAID-ok hatására (Preobrazhensky D.V. et al., 2002)

A táblázat vége

Vérnyomáscsökkentő hatásukat tekintve a BAR-ok összehasonlíthatók más első vonalbeli vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel, és jobban tolerálhatók. Ezenkívül a biológiai gyógyszerekkel (különösen a valzartánnal) kezelt magas vérnyomásban szenvedő betegeknél a pitvarfibrilláció új eseteinek kialakulásának valószínűsége 17%-kal kisebb, és a tartós pitvarfibrilláció kockázata 32%-kal alacsonyabb, mint a kalciumcsatorna-blokkolókat (különösen amlodipint) kapó betegeknél. ).

A BAP maximális vérnyomáscsökkentő hatása a kezelés 3.-4. hetére, egyes jelentések szerint még később alakul ki. Fontos megjegyezni, hogy a BAR-ok nem zavarják a napi (nappali-éjszakai) nyomásgörbe fiziológiás lefolyását, nem jellemző rájuk sem az első adag hipotenziója, sem a gyógyszer hirtelen megvonása utáni hirtelen vérnyomás-emelkedés. Megállapította a BAD azonos vérnyomáscsökkentő hatékonyságát és tolerálhatóságát különböző életkorú (beleértve a 65 év felettieket), nemű és rasszú betegekben.

A BAR alkalmazásának indikációi magas vérnyomásban

Szív elégtelenség.

diabéteszes nephropathia.

Proteinuria/mikroalbuminuria.

Pitvarfibrilláció.

metabolikus szindróma.

ACE intolerancia.

Abszolút ellenjavallatok a BAR alkalmazására magas vérnyomásban

Terhesség.

A veseartériák kétoldali szűkülete.

Hiperkalémia.

A BAR használatával kialakuló mellékhatások száma csekély – esetenként fejfájás, szédülés, általános gyengeség, hányinger jelentkezhet. Organoprotektív tulajdonságaik alapján a BAR-ok valószínűleg nem maradnak el az ACE-gátlóktól, és ma már az első vonalbeli gyógyszerek az artériás hipertónia kezelésében, bár ezeknek a gyógyszereknek a végső helye a magas vérnyomás kezelésében még tisztázható.

Endothelin receptor blokkolók

Darusentan.

Az egyik legerősebb vazoaktív anyag az endoteliális peptidek, az endotelin (ET). Ennek három képviselője

A meistvát - ET-1, ET-2, ET-3 - különböző szövetek termelik, amelyekben az értónus, a sejtproliferáció és a hormonszintézis modulátoraiként vannak jelen. Az endotelin kardiovaszkuláris hatásait specifikus A típusú (vazokonstrikció) és B típusú (vazodilatáció) receptorok közvetítik, amelyek közül az előbbi dominál. Az ET érösszehúzó hatásának ereje 30-szor nagyobb, mint az AT-II-é.

Az artériás hipertónia (elsősorban rezisztens) kezelésére szolgáló endotelinreceptorok blokkolók (boszentán, szitaxentán, tezoszentán, ambriszentán, darusentán) közül eddig csak a darusentánt javasolták, ennek hatékonyságáról és biztonságosságáról azonban csak végső ítélet született. kiterjedt klinikai vizsgálatok után. Az ebbe a csoportba tartozó egyéb gyógyszereket a szívelégtelenség és a pulmonális hipertónia kezelésére használják.

renin szintézis blokkolók

Aliszkiren (Rasilez).

A RAAS blokkolásának egyik megközelítése az aktiválás (reninképződés) legkorábbi szakaszában történő gátlása a reninszintézis specifikus gátlóival. Ennek a csoportnak a gyógyszerei képesek szelektíven blokkolni az angiotenzinogén átalakulását AG-I-vé, ami meghatározza specifitásukat. Ennek köszönhetően csökken az angiotenzin I és angiotenzin II szintje a vérben, és ezzel párhuzamosan csökken a vérnyomás is. A plazma renin aktivitásának maximális csökkenése már 1 órával a gyógyszer (300 mg) bevétele után megfigyelhető, és 24 óráig tart.Kúraszerű beadás esetén ennek a hatásnak a súlyossága nem csökken.

Az aliszkiren hatékonysága monoterápiában (az előzetes adatok szerint) összehasonlítható két hagyományosan felírt vérnyomáscsökkentő gyógyszer kombinációjának hatékonyságával. Ezenkívül kombinálható diuretikumokkal, kalciumcsatorna-blokkolókkal és ACE-gátlókkal.

A nemkívánatos események (hasmenés, fejfájás, nátha) előfordulását tekintve az aliszkiren a lozartánhoz hasonlítható. A végső ítéletet a gyógyszer hatékonyságáról és biztonságosságáról a nagy klinikai vizsgálatok végén lehet meghozni.

β - adrenoblokkolók és vegyes adrenoblokkolók

A kifejezett vérnyomáscsökkentő hatással rendelkező gyógyszerek másik csoportja a β-blokkolók. A β-blokkolók osztályozását a "Koszorúér-betegség kezelésére szolgáló szerek klinikai farmakológiája" című előadás mutatja be.

A β-blokkolók hipotenzív hatásának mechanizmusa elsősorban a szív β 1 -adrenerg receptorainak blokkolásával függ össze, ami a szívösszehúzódások erősségének és gyakoriságának, és ennek megfelelően a perctérfogat csökkenéséhez vezet. A vesék juxtaglomeruláris apparátusának β 1 -adrenerg receptorainak blokkolásával a gyógyszerek csökkentik a renin felszabadulását, és ennek következtében az angiotenzin II és az aldoszteron képződését. Ezenkívül a nem szelektív BB-k, amelyek blokkolják a preszinaptikus β 2 -adrenerg receptorokat, csökkentik a katekolaminok felszabadulását a szinaptikus hasadékba. A SAS aktivitásának csökkentésével a β-blokkolók a szívizom hipertrófiájának regressziójához vezetnek. A további értágító tulajdonságokkal rendelkező β 1 -adrenerg blokkolók a perifériás erek kitágításával képesek csökkenteni a perifériás érellenállást (lásd a "Koszorúér-betegség kezeléseinek klinikai farmakológiája" című előadást). A β-blokkolók magas vérnyomásban történő alkalmazására vonatkozó alapvető információkat a táblázat tartalmazza. 2.7.

A β-blokkolók további mellékhatásait a "Koszorúér-betegség kezelésére szolgáló szerek klinikai farmakológiája" című előadás ismerteti.

Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek a választott eszközök:

A SAS és RAAS súlyos aktiválódásával járó magas vérnyomás kezelésére;

Magas vérnyomás és koszorúér-betegség, tachyarrhythmiák, szívelégtelenség kombinációjával;

Terhes nőknél (szelektív BAB);

Intolerancia vagy ACE-gátlók és BAR-ok kijelölésére vonatkozó ellenjavallatok esetén.

Használati javallatok β -adrenerg blokkolók magas vérnyomásban

Angina.

Elhalasztott szívinfarktus.

Szívelégtelenség (biszoprolol, metoprolol-szukcinát, karvedilol, nebivolol - 70 év feletti betegeknek).

Tachyarrhythmiák.

Terhesség (trimeszterben atenolol, propranolol, metoprolol-tartarát, labetalol alkalmazása elfogadható).

Glaukóma.

táblázat vége 2.7

Abszolút ellenjavallatok a használathoz β -adrenerg blokkolók magas vérnyomásban

Bronchiális asztma.

AV-blokk II-III fok (állandó pacemaker hiányában).

β -adrenerg blokkolók magas vérnyomásban

Perifériás érbetegség, Raynaud-szindróma.

metabolikus szindróma.

Csökkent glükóz tolerancia.

Sportolók és fizikailag aktív betegek.

Krónikus obstruktív légúti betegség.

Megjegyzendő, hogy a β-blokkolók (elsősorban az atenolol) a legalacsonyabb hatékonysággal rendelkeznek a stroke megelőzésében a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek más csoportjaihoz (ACE-gátlók, BAR-ok, diuretikumok, kalciumcsatorna-blokkolók) képest. Ezenkívül bizonyíték van arra, hogy a β-blokkolók, különösen tiazid diuretikumokkal kombinálva, nem alkalmazhatók metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél, vagy akiknél magas a diabetes mellitus kialakulásának kockázata. Eközben a diabetes mellitusban szenvedő betegeknél a β-blokkolók ugyanolyan hatékonyan csökkentik a szív- és érrendszeri szövődmények kockázatát, mint a cukorbetegségben nem szenvedő betegeknél.

A magas vérnyomás kezelésére szolgáló vegyes blokkolók csoportjából a karvedilolt használják leggyakrabban. A gyógyszer blokkolja a β 1 ​​- és α 1 -adrenerg receptorokat, emellett antioxidáns és antiproliferatív aktivitással rendelkezik (a simaizomsejtekhez képest). Kezdje a kezelést 12,5 mg-os adaggal, az átlagos terápiás dózis 25-50 mg / nap egyszer. Egy másik vegyes blokkoló - labetalol - alkalmazható terhes nők artériás magas vérnyomására.

Kalciumcsatorna-blokkolók

A kalciumcsatorna-blokkolók osztályozását a „Koszorúér-betegség kezelésére szolgáló gyógyszerek klinikai farmakológiája” című előadás mutatja be.

A kalciumcsatorna-blokkolók a kémiai osztályba való besorolástól függően befolyásolhatják a vezető patofizio-

a magas vérnyomás logikai mechanizmusa a TPVR (például dihidropiridinek) vagy az IOC (főleg fenil-alkil-aminok) növekedése. Ezen túlmenően ezek a gyógyszerek tágítják a vese ereit, javítják a vese véráramlását és vérlemezke-gátló hatást fejtenek ki. A CCB-k nem befolyásolják hátrányosan a szénhidrát- és lipidanyagcserét, nem okoznak hörgőgörcsöt és ortosztatikus hipotenziót.

A CCB-k a magas vérnyomás kezelésében a paroxizmális tachycardiával (fenil-alkil-amin származékok) és a bronchiális asztmával kombinált gyógyszerek egyike.

A kalciumcsatorna-blokkolók hipotenzív hatásának mechanizmusai

A szívizom és a vezetési rendszer lassú kalciumcsatornáinak blokkolása a szívösszehúzódások erősségének és gyakoriságának csökkenéséhez vezet, ami a perctérfogat csökkenésével jár (a lökettérfogat és az IOC csökkenése). Ez a hatásmechanizmus inkább a fenil-alkil-amin származékokra jellemző.

A vaszkuláris simaizomsejtek kalciumcsatornáinak blokádja az arteriolák tágulását, a perifériás vaszkuláris ellenállás és a vérnyomás csökkenését okozza. Ez a hatásmechanizmus alapozza meg a dihidropiridin-származékok vérnyomáscsökkentő hatását.

A tényleges vérnyomáscsökkentő hatás mellett a CCB lassítja a bal kamrai hipertrófia kialakulását, és ami nagyon fontos, a nyaki és koszorúerek atherosclerosisának progresszióját.

A CCB használatának indikációi magas vérnyomásban

Dihidropiridin CCB-k (hosszan ható és hosszú hatású dihidropiridinek: nifedipin, amlodipin, lacidipin stb.)

Angina.

Bal kamra hipertrófia.

A carotis, koszorúerek ateroszklerózisa.

Terhesség.

AH feketékben.

Nem dihidropiridin CCB-k (verapamil, diltiazem)

Angina.

A nyaki artériák ateroszklerózisa.

Szupraventrikuláris tachyarrhythmiák.

Abszolút ellenjavallatok a CCB használatára magas vérnyomásban

II-III fokú AV-blokk (nem dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók).

Szívelégtelenség (nem dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók).

A CCB használatának relatív ellenjavallatai magas vérnyomásban

Tachyarrhythmiák (hosszan ható és hosszú hatású dihidropiridinek).

Szívelégtelenség (hosszan ható és hosszú hatású dihidropiridinek).

A CCB-knek van néhány sajátossága a különböző „végpontok” befolyásolására. Tehát az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerekkel végzett terápia hátterében a szívelégtelenség és a szívinfarktus kialakulásának kockázata valamivel magasabb, mint más vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel végzett terápia hátterében. Ugyanakkor a CCB-k más vérnyomáscsökkentő gyógyszereknél valamivel nagyobb mértékben csökkentik az agyi stroke kockázatát.

A dihidropiridin CCB-k kijelölésének további indikációi: a beteg idős kora, izolált szisztolés artériás hipertónia, egyidejű terheléses angina jelenléte, perifériás artériás betegség, a carotis artériák ateroszklerotikus elváltozásainak jelei, terhesség. A nem-dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók esetében a felírás további javallata az egyidejű terheléses angina, a nyaki artériák ateroszklerotikus elváltozásainak jelei és a szupraventrikuláris aritmiák.

A kalciumcsatorna-blokkolók magas vérnyomásban történő alkalmazására vonatkozó néhány információ a táblázatban található. 2.8.

A rövid hatású nifedipin (ellentétben hosszan ható formáival) hosszú távú alkalmazása esetén rontja a magas vérnyomásban, szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek prognózisát, ezért nem alkalmazzák a magas vérnyomás szisztematikus kezelésére.

A CCB mellékhatásai

A szív kalciumcsatornáinak blokádja bradycardiához, atrioventrikuláris blokádhoz, kardiodepressziához vezethet. Ezek a mellékhatások jellemzőek a fenil-alkil-aminokra.

A perifériás erek kalciumcsatornáinak blokkolásának eredménye ortosztatikus hipotenzió, reflex tachycardia. Ezen kívül a betegeknél előfordulhat: arcvörösödés, nem szív eredetű bokaduzzanat értágulat miatt, fogínygyulladás, székrekedés.

Diuretikumok

A diuretikumok vérnyomáscsökkentő terápiában való elterjedtsége annak köszönhető, hogy kezelésük költséghatékony és nem okoz túlzott vérnyomáscsökkenést, ezért nincs szükség gyakori orvosi felügyeletre; ráadásul a gyógyszerek nem okozzák a visszarúgás jelenségét. A diuretikumok a választott gyógyszerek az idősek magas vérnyomásának kezelésében, beleértve a szívelégtelenségben szenvedőket is.

A diuretikumok osztályozása

1. A Henle-hurok vastag felszálló részére ható (kacsdiuretikumok):

Furoszemid (Lasix).

Bumetanid (Bufenox).

Piretanid (Arelix).

Etakrinsav (Uregit).

Torasemid (Diuver).

2. Hatás a distalis tubulus kezdeti részére:

2.1. Tiazid diuretikumok (benzotiadiazin-származékok):

Diklotiazid (hipotiazid).

Metolazon (Zaroxolin).

Ciklometiazid (Ciklopentiazid).

Politiazid (Renese).

2.2. Nem tiazid (tiazidszerű) diuretikumok:

Klopamid (Brinaldix).

Klórtalidon (oxodolin).

Indapamid (Arifon).

Xipamide (Aquaphor).

3. A distalis tubulus utolsó részére és a gyűjtőcsatornákra hatva (kálium-megtakarító diuretikumok):

3.1. Versenyképes aldoszteron antagonisták:

Spironolakton (Veroshpiron).

Eplerenon (Inspra).

táblázat vége 2.8

Jegyzet:* - elhúzódó hatás formáihoz.

3.2. Nátriumcsatorna-blokkolók:

Triamterén (Dyteq).

Amilorid (Modamid).

4. A proximális tubulusra ható (szén-anhidráz-gátlók):

Acetazolamid (Diacarb).

5. Kombinált gyógyszerek:

Triampur (triamterén + diklotiazid).

Moduretikus (amilorid + diklotiazid).

Furesis (furoszemid + triamterén).

Spiro-D (furoszemid + spironolakton).

Leggyakrabban tiazidokat és tiazidszerű diuretikumokat használnak a magas vérnyomás kezelésére. Hipotenzív hatásuk mechanizmusában feltételesen két komponens különíthető el. Az első a tényleges vizelethajtó hatáshoz kapcsolódik, és sejtszinten valósul meg azáltal, hogy elnyomja a Na + és Cl elektromosan semleges transzportját a disztális tekercses tubulusok luminális membránján keresztül, ami a nátrium- és a kiválasztás növekedéséhez vezet, következésképpen a víz. Ezt a BCC csökkenése kíséri, és ennek megfelelően csökken a szívbe való visszatérés és a perctérfogat. Ez a mechanizmus alapozza meg a tiazid diuretikumok pozitív hatását az AH-kezelés első heteiben, és dózisfüggő (diuretikum dózisokban nyilvánul meg).

A második komponens még akkor is megnyilvánul, ha nem diuretikus dózisban írják fel, és az OPSS csökkenése miatt következik be:

Erősíti a Na + és a víz kiválasztását az érfalból, ami a vastagságának csökkenéséhez és a nyomási hatásokra való reagáláshoz vezet;

Az adrenerg receptorok csökkent érzékenysége a katekolaminokra;

értágító prosztaglandinok szintézisének stimulálása;

Ca 2+ és Na + anyagcsere zavarai vaszkuláris simaizomsejtekben.

Az összehasonlító vizsgálatok kimutatták, hogy nincs szignifikáns különbség az alacsony (napi 25 mg-nál kevesebb hidroklorotiazid vagy azzal egyenértékű dózisú hidroklorotiazid) és a nagy dózisú (több mint 25 mg) tiazid diuretikumok vérnyomáscsökkentő hatása között. Ugyanakkor az alacsony dózisú diuretikumokat a betegek sokkal jobban tolerálják, és nem kísérik jelentős elektrolit- és anyagcserezavarok.

A β-blokkolóktól eltérően a diuretikumok egyformán hatékonyak a szív- és érrendszeri szövődmények megelőzésében mind a középkorú, mind az idős hipertóniás betegeknél, és képesek javítani a hosszú távú prognózist ezeknél az artériás hipertóniában szenvedő betegeknél. A diuretikumok a β-blokkolóknál hatékonyabban akadályozzák meg a koszorúér-betegség kialakulását és a halálozást, így a magas vérnyomás kezdeti kezelésében az első vonalbeli gyógyszerek közé tartoznak.

A diuretikumok alkalmazásának indikációi magas vérnyomásban

Tiazid és tiazidszerű diuretikumok (alacsony dózisban):

Izolált szisztolés hipertónia időseknél.

Szív elégtelenség.

AH feketékben. Aldoszteron antagonisták:

Szív elégtelenség.

Elhalasztott szívinfarktus. Loop diuretikumok:

Szív elégtelenség.

A vesebetegség végső szakaszai.

Abszolút ellenjavallatok a diuretikumok használatára magas vérnyomásban

Köszvény (tiazid diuretikumok).

Veseelégtelenség (aldoszteron antagonisták).

Hiperkalémia (aldoszteron antagonisták).

A diuretikumok relatív ellenjavallatai magas vérnyomásban

Terhesség.

Metabolikus szindróma (nagy dózisok és β-blokkolók kombinációja).

A tiazid diuretikumok mellékhatásai

1. Vese (hipokalémia, hyponatraemia, hypomagnesemia, hypercalcaemia, metabolikus alkalózis).

2. Extrarenális (a Langerhans-szigetek β-sejtjeinek inzulinszekréciójának gátlásával kapcsolatos hiperglikémia; köszvényes szindróma kialakulásával járó hiperurikémia; megnövekedett koleszterin- és trigliceridszint a vérben; másodlagos hiperaldoszteronizmus hosszan tartó használat esetén).

A tiazid diuretikumokkal ellentétben a kacsdiuretikumok natriuretikus hatása kifejezettebb, de a vérnyomáscsökkentő hatása gyengébb.

Jegyzet:* - lehetséges hosszú távú kezelés nem diuretikus dózisú tiazidokkal a kombinált vérnyomáscsökkentő terápia részeként.

A hurok-diuretikumok hatásmechanizmusa a Na +, K + és két C1 - ion nefronhurok (Henle hurok) felszálló térdének vastag részének blokkolásával jár. Az eredmény a diurézis növekedése, a BCC csökkenése, a vér visszatérése a szívbe és a perctérfogat. Ezenkívül az érfalban az értágító prosztaglandinok szintézisének növekedése miatt az arteriolák és a vénák kitágulnak, ami rendszerszinten a perifériás vaszkuláris ellenállás csökkenéséhez, az utó- és előterhelés csökkenéséhez, a perctérfogat csökkenéséhez vezet. a veséket a vese véráramlásának fokozásához, és ennek következtében a szűréshez és a natriurézishez.

A hurok-diuretikumok mellékhatásai hasonlóak a tiazid-diuretikumokéhoz (kivéve a kalciumszintre gyakorolt ​​hatást (hipokalcémia). Emellett előfordulhat gyomor-bélrendszeri diszfunkció, amely hányingerrel, étvágytalansággal, hasi fájdalommal és dyspeptikus tünetekkel nyilvánul meg.

Ezenkívül hosszú távú diuretikus terápia esetén vízhajtó hatásuk csökkenhet a másodlagos hiperaldoszteronizmus kialakulása miatt.

Az aldoszteron antagonisták hatásmechanizmusa az aldoszteron receptorok blokádján alapul, amelyet a mineralokortikoidok fő hatásai megvalósításának megsértése követ. A vese epiteliális sejtjeinek nukleáris apparátusában ez bizonyos gének expressziójának megsértéséhez vezet, ami a permeázok szintézisének csökkenését, ennek következtében a natriuresis és diurézis fokozódását, valamint a káliumszint csökkenését eredményezi. váladék a vizeletbe. Szisztémás szinten ez a RAAS aktivitás csökkenésében, a diurézis enyhe növekedésében (akár 200 ml / nap) és a BCC csökkenésében nyilvánul meg. A spironolakton vérnyomáscsökkentő hatása különösen kifejezett primer és szekunder hiperaldoszteronizmus esetén.

Leggyakrabban az aldoszteron antagonistákat tiazid- vagy kacsdiuretikumokkal kombinálva alkalmazzák (szükség esetén ezek hosszú távú alkalmazása) a másodlagos hiperaldoszteronizmus és hipokalémia megelőzésére. A gyógyszerhasználat hatása körülbelül 3 nap után alakul ki, és a részletes klinikai hatás elérése akár 3-4 hétig is eltarthat. A mellékhatások közé tartozik a hyperkalaemia, a hormonális zavarok (gynecomastia, csökkent libidó, férfiaknál impotencia, menstruációs rendellenességek, nőknél a hang elmélyülése).

A spironolaktonnál szelektívebb aldoszteronreceptor-blokkoló az új gyógyszer, az eplerenon (Inspra). Nagy szelektivitása elkerüli a legtöbb endokrin mellékhatást. A gyógyszer tényleges vizelethajtó hatása elhanyagolható.

Egy másik kálium-megtakarító diuretikum, a triamterén hatásmechanizmusa a gyűjtőcsatorna epitéliumának luminalis membránjában található nátriumcsatornák blokkolásához kapcsolódik. Ennek eredményeként csökken a Na + felszabadulása a tubulusok lumenéből a sejtekbe. Ez a K + alapmembránon keresztüli áramlásának csökkenéséhez és a vizeletbe való kiválasztódásának csökkenéséhez vezet. A triamterén vérnyomáscsökkentő hatása a keringő vértérfogat és a perctérfogat csökkenésével jár. Mellékhatások: crystalluria, cylindouria, urolithiasis.

Agonistákα 2-adrenerg receptorok

Klonidin (Clonidine).

Guanfacin (Estulik).

Metildopa (Dopegyt).

Az elmúlt években az AH-agonisták α 2 -adrenerg receptorok - klonidin és guanfacin - kezelésére való alkalmazásának gyakorisága, amelyek vérnyomáscsökkentő hatásának mechanizmusa a központi idegrendszerben lévő gátló α 2 -adrenerg és imidazolin I 1 receptorok aktiválásához kapcsolódik. , jelentősen csökkent. A klonidin jelenleg nem javasolt a magas vérnyomás szisztematikus kezelésére, és főként hipertóniás krízisek enyhítésére használják. A gyógyszer mellékhatásai az α 2 -adrenerg receptorok aktiválódásának következményei, beleértve a szájszárazságot, a letargiát, a depressziót, a bradycardiát, a rekoil szindrómát, a tolerancia kialakulását.

A metildopa (Dopegyt) az anyagcsere folyamatában metil-norepinefrinné alakul, amely aktiválja a vazomotoros központ gátló α 2 -adrenerg receptorait, ami a szimpatikus impulzusok és a vérnyomás csökkenéséhez vezet. Ezenkívül "hamis" közvetítő, amely megzavarja a szinaptikus átvitelt a szinaptikus hasadékban a noradrenalinnal való versengés miatt. Kezdje a kezelést napi 2-3 alkalommal 250 mg-mal, ezt követően a napi adag 2-3 adagban 1 g-ra emelhető. A metildopa egy hagyományos gyógyszer a terhes nők artériás magas vérnyomásának kezelésére.

A mellékhatások közé tartozik a letargia, álmosság, éjszakai rettegés, depresszió és parkinsonizmus. Hosszan tartó használat esetén autoimmun myocarditis, hemolitikus anémia és hepatitis léphet fel.

Imidazolin receptor agonisták

Moxonidin (Physiotens).

Rilmenidin (Albarel).

A vérnyomáscsökkentők új osztálya az imidazolin receptor agonisták, amelyeknek a magas vérnyomás kezelésében elfoglalt helye jelenleg pontosítás alatt áll. A gyógyszerek hatásmechanizmusa elsősorban a központi imidazolin I 1 receptorok aktiválásával függ össze, ami a szimpatikus idegrendszer aktivitásának elnyomásához és a vérnyomás csökkenéséhez vezet. Ezenkívül kölcsönhatásba lépnek a vesetubulusok hámjában található imidazolin receptorokkal, növelve a natriuresist. Aktiválhatják a gátló a 2-adrenerg receptorokat is, de a gyógyszerek affinitása hozzájuk sokkal kisebb, mint az imidazolin receptorokhoz. A klonidinhez képest a gyógyszereknek kevesebb mellékhatása van, valamivel ritkábban alakul ki tolerancia, és gyakorlatilag nem okoznak visszarúgás-szindrómát.

Az imidazolinreceptor agonisták magas vérnyomásban történő alkalmazására vonatkozó javallatok

metabolikus szindróma

Abszolút ellenjavallatok az imidazolin receptor agonisták alkalmazására magas vérnyomásban

AV blokk.

Súlyos szívelégtelenség.

Súlyos depresszió.

A moxonidint 0,1 mg szájon át naponta egyszer írják fel. 5-7 nap elteltével az adag napi egyszeri 0,2 mg-ra emelhető (a vérnyomás szabályozása mellett), 2-3 hét elteltével az adag napi egyszeri 0,4 mg-ra (vagy naponta kétszer 0,2 mg-ra) emelhető. . A maximális napi adag 0,6-0,8 mg.

A Rilmenidint 1 mg-ot írnak fel naponta egyszer. Ha egy hónapos kezelés után nem fejt ki megfelelő hatást, az adag napi 2 mg-ra emelhető, két részre osztva.

Szimpatolitikumok

A centrális szimpatolitikumok (rauwolfia alkaloidok) alacsony hatékonyságuk és nagyszámú mellékhatásuk miatt jelenleg nem javasoltak a magas vérnyomás szisztematikus kezelésére. A szinaptikus végződésekben lévő reszerpin szelektíven és tartósan megzavarja a katekolaminok aktív transzportját a citoszolból a szemcsékbe, aminek eredményeként a neurotranszmittereket a monoamin-oxidáz elpusztítja. Ez a katekolamin-raktárak kimerüléséhez, a szinaptikus átvitel megzavarásához és a vérnyomás csökkenéséhez vezet. A rezerpint lassan kialakuló mérsékelt vérnyomáscsökkentő hatás és kifejezett pszichoszedatív hatás jellemzi.

Mellékhatások: depresszió, fokozott öngyilkos magatartás, félelem, álmosság, rémálmok. Ezenkívül az autonóm idegrendszer paraszimpatikus részlegének aktiválása miatt bradycardia, atrioventricularis blokád, a gyomor savképző funkciójának fokozódása, hörgőgörcs és orrdugulás lehetséges.

a - adrenoblokkolók

Prazosin (Adverzuten).

Terazosin (Haytrin).

Doxazozin (Tonocardin).

A magas vérnyomás kezelésére néha α 1 -blokkolókat alkalmaznak - prazozin, doxazozin, terazozin. Ezek a gyógyszerek blokkolják a perifériás erek α 1 -adrenerg receptorait, ami az arteriolák tágulásához, a perifériás vaszkuláris ellenállás és a vérnyomás csökkenéséhez vezet. Ezenkívül csökken az utóterhelés, és másodlagosan csökken a perctérfogat.

Használati javallatok a -adrenerg blokkolók magas vérnyomásban

Jóindulatú prosztata hiperplázia.

Csökkent glükóz tolerancia.

Dislipidémia.

A használat relatív ellenjavallatai α -adrenerg blokkolók magas vérnyomásban

ortosztatikus hipotenzió.

Szív elégtelenség.

Az α1-adrenerg-blokkolóval történő kezelés azzal a minimális adaggal kezdődik, amelyet a betegnek előzetesen lefekvés előtt be kell vennie.

diuretikumok megváltoztatása (az ortosztatikus hipotenzióban megnyilvánuló „első dózis” jelenség elkerülése érdekében). Ennek a gyógyszercsoportnak a fő előnye a metabolikus paraméterekre gyakorolt ​​jótékony hatás (ellentétben a β-blokkolókkal és a diuretikumokkal). Ezt azonban ellensúlyozzák mellékhatásaik: ortosztatikus hipotenzió, nem szívi ödéma, tachycardia és gyorsan fejlődő tolerancia. Ezen túlmenően, alacsony dózisoknál, amelyeket a betegek viszonylag jól tolerálnak, az α 1 -blokkolók vérnyomáscsökkentő hatása általában nem kielégítő, és nagy dózisok esetén a mellékhatások száma meredeken megnő. A gyógyszerek ajánlott adagjait a táblázat tartalmazza. 2.10.

2.10. táblázat.Az artériás hipertónia kezelésére használt α1-blokkolók javasolt dózisai és egyéni farmakokinetikai paraméterei

2.4. ARTERIÁLIS HIPERTONIA GYÓGYSZERÉSZETI TERÁPIÁJA

Cél vérnyomásértékek

Törekedni kell arra, hogy a vérnyomást a szintre csökkentsék< 140/90 мм рт. ст. и ниже (при хорошей переносимости) у всех больных АГ. У больных сахарным диабетом и у пациентов с высоким и очень

magas kardiovaszkuláris kockázat (a szív- és érrendszer és a vese társbetegségei - szélütés, szívinfarktus, veseműködési zavar, proteinuria) a vérnyomás célértéke legyen<130/80 мм рт. ст. К сожалению, достичь этого уровня АД непросто, даже при комбинированной антигипертензивной терапии, особенно у пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом и в целом у пациентов с сопутствующими повреждениями сердечнососудистой системы. Таким образом, для скорейшего и простейшего достижения целевого АД следует начинать антигипертензивную терапию еще до появления значимых кардиоваскулярных повреждений.

Vérnyomáscsökkentő terápia

Korábban széles körben alkalmazták a magas vérnyomás kezelésének szakaszos sémáját, amely magában foglalta egyetlen vérnyomáscsökkentő gyógyszer kezdeti felírását alacsony vagy közepes dózisban, majd a dózis emelését és (vagy) más gyógyszerekkel való kombinációt, amelyek nem voltak elég hatékonyak az előzőnél. a kezelés szakasza. Jelenleg a magas vérnyomásban szenvedő betegek jelentős részének kezdeti kombinációs terápia szükségességét feltételezték.

A vérnyomáscsökkentő gyógyszer kiválasztása

A vérnyomáscsökkentő kezelés fő előnyei a vérnyomás csökkenésének tulajdoníthatók. A magas vérnyomásra vonatkozó európai irányelvek (2007) szerint a vérnyomáscsökkentő szerek öt fő osztályának (tiazid-diuretikumok, kalciumcsatorna-blokkolók, ACE-gátlók, angiotenzin-receptor antagonisták és β-blokkolók) tagjai alkalmasak mind a kezdeti, mind a fenntartó vérnyomáscsökkentő kezelésre monoterápiában. vagy egymással kombinálva. Ugyanakkor a β-blokkolók, különösen tiazid diuretikumokkal kombinálva, nem alkalmazhatók metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél, vagy akiknél magas a diabetes mellitus kialakulásának kockázata. Mivel sok betegnek szüksége van vérnyomáscsökkentő szerek kombinációjára, gyakran nem indokolt túlzott odafigyelés az első gyógyszer kiválasztására. Mindazonáltal számos kóros állapot létezik, amelyekben bizonyos gyógyszerek elsőbbsége bebizonyosodott másokkal szemben.

Választható gyógyszerek a vérnyomáscsökkentő kezelés felírásakor az egyidejű betegségektől vagy állapotoktól függően (Az EOAS-ESC ajánlásai, 2007)

Jegyzet:ACE-gátlók - angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók; CCB - kalciumcsatorna-blokkolók; BAR - angiotenzin II receptor blokkolók; BAB - β - adrenoblokkolók; Az AA aldoszteron antagonisták.

* - nem-dihidropiridin CCB-k.

Végső soron egy adott gyógyszer vagy gyógyszerkombináció kiválasztása a következő tényezőktől függ:

Korábbi tapasztalatok a gyógyszerrel (gyógyszerosztály) az egyes betegeknél;

A gyógyszer domináns hatékonysága és biztonságossága a kardiovaszkuláris kockázat adott profiljában;

Egyidejű (nem szív) patológiák jelenléte és természete, amelyek korlátozhatják a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek bizonyos csoportjainak használatát (2.11. táblázat);

Más vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel és más betegségekre felírt gyógyszerekkel való interakció lehetőségei;

A beteg kora és faja;

A hemodinamika jellemzői;

Kezelési költségek.

2.11. táblázat.A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kijelölésének fő ellenjavallatai, az egyidejű betegségektől és állapotoktól függően

Jegyzet:PEKS - beültetett pacemaker; AAB -α- blokkolók; CCB dgp - dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók; CCB n / dgp - nem-dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók; Az AIR imidazolin receptor agonisták.

A monoterápia vagy a vérnyomáscsökkentő szerek kombinációjának kiválasztásának kritériumai

A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a hipertónia monoterápiája csak a betegek kisebb részében éri el a cél BP-t, míg a betegek túlnyomó többségének két vagy több vérnyomáscsökkentő gyógyszer kombinációjára van szüksége.

A magas vérnyomás kezelése monoterápiával vagy két vérnyomáscsökkentő gyógyszer kombinációjával, alacsony dózisban kezdhető. A jövőben szükség esetén növelheti az alkalmazott gyógyszerek adagját vagy mennyiségét.

Monoterápiával célszerű elkezdeni az alacsony vagy mérsékelt kardiovaszkuláris kockázatú, első fokú AH-ban szenvedő betegek kezelését (2.3. ábra). Kezdetben egy gyógyszert írnak fel alacsony dózisban; ha nem elég hatékony, az adagot teljesre emelik; Ha hatástalan vagy rosszul tolerálható, egy másik osztályba tartozó gyógyszert alacsony, majd teljes dózisban írnak fel. A kezelésre adott „pozitív válasz” kritériuma: a vérnyomás ≥20 Hgmm csökkenése. Művészet. szisztolés és ≥10 Hgmm esetén. Művészet. diasztolés vérnyomásra. Ezt a taktikát szekvenciális monoterápiának nevezik. Hátránya, hogy a vérnyomás célértékeit a monoterápia hátterében csak a betegek 20-30% -ánál lehet elérni, és a gyógyszerek és dózisok gyakori változtatása növeli a kezelés összetettségét, csökkenti az orvosba vetett bizalom mértékét. és a betegek betartása a kezeléshez, és a vérnyomás normalizálásához szükséges szükségtelen késlekedés. A monoterápia hatástalanságával kombinált kezelésre térnek át.

Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kombinációja kezdetben II-III fokú hypertoniában, illetve magas és nagyon magas kardiovaszkuláris rizikójú betegeknél szükséges (lásd 2.3. ábra). A kezelés "alacsony dózisú" kombinációval indítható, amely kevesebb mellékhatást és szövődményt okoz, mint a teljes dózisú monoterápia. Ha az alacsony dózisú kombináció részben hatásos, akkor az egyik vagy mindkét komponens adagja növelhető, vagy egy harmadik gyógyszer is felírható alacsony dózisban. Egyes betegeknek három vagy több teljes dózisú gyógyszerre lehet szükségük a cél BP eléréséhez. Leggyakrabban a diabetes mellitusban, a vesepatológiában és a szív- és érrendszer súlyos egyidejű betegségeiben szenvedő betegek kombinált terápiát igényelnek. Figyelembe kell venni a kezdeti (kezdeti) kombinált vérnyomáscsökkentő terápia taktikájának hátrányait: „extra” gyógyszer indokolatlan felírásának veszélye, meghatározási nehézségek.

2.3.Az artériás hipertónia kezelésének taktikája: a monoterápia és a kombinációs terápia közötti választás (az EOAS-ESC ajánlásai, 2007)

a gyógyszer felosztása, amely az allergia vagy a kezeléssel szembeni rossz tolerancia okozója. A kombinált kezelés előnyei:

Gyorsabban, mint hatékony monoterápiával, a cél vérnyomás elérése;

Nagyobb hatékonyság a magas vérnyomás kezelésében általában;

Jobb tolerancia kevésbé kifejezett mellékhatásokkal;

A hatékony terápia kiválasztásához szükséges idő és próbálkozások számának csökkentése, amely elősegíti az orvos és a beteg iránta vetett bizalmának növelését;

Lehetőség van fix kombinációs gyógyszerek egy tablettában történő felírására, ami leegyszerűsíti a kezelést és növeli a betegek terápiához való ragaszkodását.

Eközben nem minden vérnyomáscsökkentő szer kombinálható hatékonyan és biztonságosan. A gyógyszerek ésszerű kombinációjának a következő tulajdonságokkal kell rendelkeznie:

A gyógyszerkombinációt alkotó gyógyszer vérnyomáscsökkentő hatásának összegzése vagy fokozása;

A kombinációt alkotó egyes gyógyszerek alkalmazása által kiváltott ellenszabályozási mechanizmusok kompenzálása;

A kombinált gyógyszerek kölcsönhatása által okozott mellékhatások hiánya;

A szubklinikai célszervi károsodások hatékony megelőzésének és a kardiovaszkuláris szövődmények kockázatának csökkentése kontrollált vizsgálatok szerint.

A legtöbb vérnyomáscsökkentő szerek különböző kombinációinak hatékonyságát a táblázat mutatja be. 2.12.

2.12. táblázat.Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek különféle kombinációi (Chazova I. E., Ratova L. G., 2006, változásokkal)

2007-ben az európai szakértők csak hat ésszerű kombinációt javasoltak öt fő vérnyomáscsökkentő gyógyszercsoportból a magas vérnyomás kezelésére:

1) tiazid diuretikum + ACE-gátló (TD + ACE-gátló);

2) tiazid diuretikum + angiotenzin II receptor blokkoló (TD +

RÚD);

3) kalciumcsatorna-blokkoló + ACE-gátló (CCB + ACE-gátló);

4) kalciumcsatorna blokkoló + angiotenzin II receptor blokkoló (CCB + BAR);

5) kalciumcsatorna-blokkoló + tiazid diuretikum (CCB + TD);

6) β-blokkoló + kalciumcsatorna-blokkoló (dihidropi-

ridin) (BAB + BPC).

A tiazid diuretikumok és kálium-megtakarító szerek (triamterén, amilorid, spironolakton) kombinációját is célszerűnek ismerik el, vizsgálják az ACE-gátlók és BAR-ok, renin-blokkolók és tiazid-diuretikumok kombinációjának ésszerűségét. A korábban javasolt és sikeresen alkalmazott tiazid diuretikumok és β-blokkolók kétségtelenül hatékony kombinációja ma már nem kívánatos a megnövekedett negatív metabolikus hatások miatt. Nem alkalmazható olyan betegeknél, akiknél fennáll a diabetes mellitus és a metabolikus szindróma kockázata.

A leghatékonyabb gyógyszerkombinációk

1. Jelenleg az ACE-gátló és a vízhajtó kombinációja az egyik legszélesebb körben felírt gyógyszer. Használata lehetővé teszi a vérnyomás célszintjének elérését a betegek több mint 80%-ánál. Ebben az esetben:

A gyógyszerek vérnyomáscsökkentő hatása fokozódik;

Az ACE-gátlók csökkentik a RAAS aktivitását, ami a diuretikumok hosszú távú adagolásával nő;

A diuretikum növeli az ACE-gátlók hatékonyságát a hipertónia normo- és hiporenin formáiban szenvedő betegeknél;

Az ACE-gátlók megakadályozzák a hipokalémia kialakulását a diuretikumok hátterében;

Az ACE-gátlók nem befolyásolják a lipidanyagcserét, és csökkentik a diuretikumok szedése közben fellépő hiperurikémiát és hiperglikémiát.

Ez a kombináció elsősorban szívelégtelenségben, bal kamrai hipertrófiában, diabéteszes nephropathiában szenvedő betegek számára javasolt. Súlyos hipertóniában szenvedő betegeknél, idős betegeknél is hatásos, ha a monoterápia sikertelen.

ACE-gátlók.

2. Vérnyomáscsökkentő hatásuk szerint a BAR-ok hasonlóak az ACE-gátlókhoz, így a diuretikumokkal való kombinációjuk közel ugyanolyan előnyökkel jár, mint az ACE-gátlók és a diuretikumok kombinációja.

A BAR és a diuretikum együttes alkalmazása a magas és alacsony reninaktivitású betegek vérnyomásának jelentős csökkenéséhez vezet.

3. Az ACE-gátlók + CCB-k (valamint a BAR + CCB-k) kombinációja hatékony a magas és alacsony renintartalmú hipertónia formáiban egyaránt. Ezeknek a gyógyszereknek a használata lehetővé teszi:

A vérnyomáscsökkentő hatás fokozása;

Növeli a nátriuretikus hatást;

Az ACE-gátlók hatékonyságának növelése a hipertónia normo- és hiporenin formáiban szenvedő betegeknél;

Növelje a dihidropiridin CCB-k hatékonyságát a SAS aktivitás ACE-gátlóinak elnyomásával;

CCB szedése közben csökkentse a lábak ödémájának súlyosságát (a legjellemzőbb a dihidropiridin CCB-re);

Csökkentse a száraz köhögést az ACE-gátlók szedése közben;

Organoprotektív hatás elérése (beleértve a nefroprotektív hatást a vesékben lévő afferens arteriolák ACE-gátlók hatására, valamint afferens és efferens arteriolák nem-dihidropiridin CCB-k hatására);

Kiküszöböli a lipid-, szénhidrát- és purinanyagcserére gyakorolt ​​negatív hatás lehetőségét.

4. A β-blokkolók és CCB-k (dihidropiridin-származékok) kombinációja lehetővé teszi:

A hipotenzív hatás additivitásának elérése;

Csökkentse a β-blokkolók segítségével a SAS aktiválódását, amely a dihidropiridin használatának kezdeti szakaszában alakul ki

BPC;

Csökkentse a lábak ödémájának súlyosságát a szedés hátterében

BKK.

A kombináció koszorúér-betegségben szenvedő magas vérnyomásban, valamint súlyos, monoterápiára nem reagáló magas vérnyomásban szenvedő betegek számára javasolt.

5. A CCB-k és a diuretikumok kombinációja nem tűnik nyilvánvalónak, mivel lehetővé teszi a káros ortosztatikus reakciók fokozódását és a renin-angiotenzin rendszer aktivitásának kompenzációs növekedését. Ugyanabban az időben:

Mindkét gyógyszer vérnyomáscsökkentő hatása jelentősen felerősödik;

Az izolált szisztolés hipertónia kezelésének hatékonysága idős betegeknél nő;

Az organoprotektív hatások súlyossága nő.

6. A β-blokkolók és a vízhajtók kombinációját még mindig nagyon gyakran használják. Ebben az esetben:

A gyógyszerek vérnyomáscsökkentő hatása fokozódik;

- a β-blokkolók megakadályozzák a hipokalémia kialakulását a diuretikumok hátterében;

- A β-blokkolók megakadályozzák a SAS és RAAS aktiválódását a diuretikumok kijelölésének hátterében.

Ez a kombináció nemcsak rendkívül hatékony, hanem olcsó is. Ugyanakkor a β-blokkolók és a diuretikumok egyidejű kinevezésével a szénhidrát- és lipidanyagcserére gyakorolt ​​negatív hatásuk erősödik, a potencia csökken. Ezt a kombinációt nem alkalmazzák metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél, akiknél magas a cukorbetegség kockázata, és a lipid- és glükóz-anyagcserére gyakorolt ​​káros hatások csökkentése érdekében kis dózisú diuretikumokat (ami legfeljebb 6,25-12,5 mg hidroklorotiazidnak felel meg) alkalmaznak.

7. A β-blokkoló és az α1-blokkoló együttes alkalmazása esetén a következők fordulnak elő:

A vérnyomáscsökkentő hatás fokozása;

A SAS aktiválásának β-blokkolók általi csökkentése, amely az α 1 -blokkolók használatának kezdeti szakaszában alakul ki;

A nem szelektív β-blokkolók által okozott érgörcsök 1-blokkolóinak csökkenése;

A β-blokkolók lipid- és szénhidrát-anyagcserére gyakorolt ​​káros hatásainak csökkentése az 1-blokkolók körében.

Eközben a vérnyomáscsökkentő szerek ilyen kombinációjának hosszú távú hatásait kevéssé tanulmányozták.

8. A központi hatású modern gyógyszerek (imidazolin receptor agonisták) jól kombinálhatók az összes többi vérnyomáscsökkentő gyógyszercsoporttal. β-blokkolóval kombinálva azonban óvatosan kell eljárni a bradycardia kialakulásának kockázata miatt. Ennek a kombinációnak a hosszú távú prognózisra gyakorolt ​​hatását nem vizsgálták.

Léteznek alacsony dózisú és teljes dózisú kombinált gyógyszerek is, amelyekben a fő vérnyomáscsökkentő szerek fix összetétele van (2.13. táblázat). A rögzített racionális kombinációk előnyei a következők:

A felírás és a dózistitrálási folyamat egyszerűsége, a betegek kezeléshez való ragaszkodásának növelése;

A kombinált dózisformában szereplő gyógyszerek vérnyomáscsökkentő hatásának kölcsönös növekedése;

Az összetevők többirányú vérnyomáscsökkentő hatása miatt stabilan csökkent vérnyomású betegek számának növekedése;

A mellékhatások előfordulásának csökkentése, mind a kombinált vérnyomáscsökkentő szerek alacsonyabb dózisai, mind pedig e hatások kölcsönös semlegesítése miatt;

A kezelés költségeinek csökkentése;

Irracionális kombinációk alkalmazásának lehetőségének kizárása;

A leghatékonyabb szervi védelem és a kardiovaszkuláris szövődmények kockázatának és számának csökkentése.

A rögzített kombinációknak két fő hátránya van:

A dózisok állandósága korlátozza a gyógyszeradagok változtatásának lehetőségét. Ezt azonban áthidalják ugyanazon komponensek különböző dózisait tartalmazó kombinációk kiadásával;

Bizonyos nehézségek a nemkívánatos események azonosításában és összefüggésben a gyógyszer egyik vagy másik összetevőjének hatásával.

Kevésbé hatékony gyógyszerkombinációk

Jelenleg nem állnak rendelkezésre meggyőző adatok a β-blokkoló + ACE-gátló és a β-blokkoló + BAR kombinációinak alkalmazása mellett. Úgy gondolják, hogy mindkét gyógyszer ugyanabban az irányban hat - csökkentik a RAAS aktivitását, ezért a vérnyomáscsökkentő hatás nem fokozódik, ha együtt alkalmazzák őket. Mindazonáltal a gyógyszerek hatásának van néhány jellemzője, amelyek vérnyomáscsökkentő hatásuk szinergizmusát okozhatják. Feltételezhető tehát, hogy az ACE-gátlásból eredő hyperreninaemia jelentősen csökkenthető β-blokkolók segítségével, amelyek elnyomják a vese juxtaglomeruláris apparátusa által a renin szekrécióját. A BAB felírásakor fellépő érszűkület viszont jelentősen csökkenthető értágító tulajdonságokkal rendelkező ACE-gátlók alkalmazásakor. Néha egy ilyen kombináció javasolható, ha súlyos tachycardia alacsony RAAS aktivitás mellett továbbra is fennáll. Krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az ACE-gátló β-blokkolóval kombinált alkalmazása kétségtelen, de magas vérnyomásban szenvedő betegeknél ez a kombináció nem tekinthető optimálisnak.

2.13. táblázat. Néhány kombinált vérnyomáscsökkentő gyógyszer összetétele

A 2.13. táblázat folytatása

A táblázat vége. 2.13

táblázat vége 2.13

Jegyzet:* - szukcinát formájában.

Az ACE-gátlók és a BAR-ok kombinációját ritkán alkalmazzák a klinikai gyakorlatban, mivel úgy gondolják, hogy mindkét gyógyszer ugyanannak a rendszernek - a RAAS-nak - különböző szintjein hat, és a vérnyomáscsökkentő hatás nem fokozódik, ha együtt alkalmazzák őket, mivel a BAR-ok a RAAS aktivitás teljes csökkenését okozza. Ugyanakkor az ACE-gátlók elnyomják az AT-II szintézis BAR által okozott reaktív növekedését, ezáltal gyengítik a II-es típusú angiotenzin receptorok indirekt stimulációját, amelyet a BAR vérnyomáscsökkentő hatásának egyik fontos mechanizmusának tartanak. Egy adott kombináció hasznos lehet, sőt nélkülözhetetlen lehet a magas renintartalmú hipertónia kezelésében és az artériás hipertóniában szenvedő betegek vesevédelmében.

Irracionális gyógyszerkombinációk

Az irracionális kombinációk közé tartoznak az olyan gyógyszer-kombinációk, amelyek alkalmazása vagy nem fokozza a vérnyomáscsökkentő hatást, vagy fokozza a mellékhatásokat. Ide tartoznak a következő kombinációk: β-blokkoló + CCB a fenil-alkil-amin sorozatból, β-blokkoló + központilag ható gyógyszer, a dihidropiridin sorozat CCB-je + α 1 -blokkoló.

A magas vérnyomás kezelésének maximális hatékonyságának biztosítása érdekében az orvosnak számos szabályt kell követnie:

Célszerű a gyógyszerek fix kombinációját (egy tablettában) felírni, ami leegyszerűsíti a kezelési rendet és javítja a betegek együttműködését;

Előnyben kell részesíteni az elhúzódó hatású gyógyszereket, hogy egyetlen adaggal 24 órás hatást biztosítsanak. Ez lehetővé teszi a stabil vérnyomáscsökkentő hatás elérését és a célszervek állandó védelmét, emellett - a beteg kezeléshez való ragaszkodásának növelését;

A vérnyomás éjjel-nappali szabályozásának hatékonysága a következő gyógyszeradag bevétele előtti vérnyomásméréssel vagy ambuláns monitorozás során mérhető fel;

Fokozott figyelmet kell fordítani a gyógyszerek mellékhatásaira, mivel ezek a kezelés megtagadásának legfontosabb okai (a kezelés betartásának hiánya);

Szövődménymentes hipertóniában és idős betegeknél a terápia mennyiségét fokozatosan növelik, amíg el nem érik a cél vérnyomást;

Magas CV-kockázat esetén meg kell célozni a vérnyomást

a lehető leghamarabb, a viszonylag gyors dózisemeléssel járó kombinációs terápia módszerével, a tényleges vérnyomáscsökkentő kezeléssel együtt a korrigálható kockázati tényezők (hiperglikémia, hiperkoleszterinémia stb.) korrekciója az általánosan elfogadott szabványok szerint történik; - a magas vérnyomás terápia alapvetően fontos eleme a beteg magas szintű kezelési adherenciájának fenntartása, amely magában foglalja: rendszeres beteglátogatás tervezését, a beteg orvosi oktatását (beleértve a hipertónia iskoláit is); a gyógyszerek hatásának lényegének ismertetése és a lehetséges mellékhatások megbeszélése; rendszeres ösztönzés az elért beteg életmódbeli változtatásokkal kapcsolatban; a vérnyomás önellenőrzésének ösztönzése; a hozzátartozók bevonása az orvosi ajánlások végrehajtási folyamatába, egyszerű és érthető gyógyszerszedési rend, a napi rutinhoz kötött.

A vérnyomáscsökkentő terápia hatékonyságának kritériumai

A terápia eredményei rövid távú (azonnali), középtávú (középső) és hosszú távú (hosszú távú) kategóriákra oszthatók. Az azonnali eredményeket néhány hetes vagy hónapos kezelés után határozzák meg, és magukban foglalják a vérnyomás elfogadható szintre történő csökkenését, a mellékhatások hiányát, a laboratóriumi paraméterek javulását, az orvos által előírtak megfelelő betartását és az életminőségre gyakorolt ​​kedvező hatást. . A közbenső eredmények, amelyeket néha a kezelés helyettesítő végpontjainak neveznek, jelzik a folyamatban lévő vérnyomáscsökkentő és organoprotektív terápia hatékonyságát. Ide tartozik a szív és a vese működésére gyakorolt ​​hatás, a bal kamrai hipertrófia, az érelmeszesedés progressziója, az angina pectoris, a szénhidrát- és lipidanyagcsere állapotára gyakorolt ​​hatás. A hosszú távú eredmények a kezelés végpontjait jelentik, és olyan méréseket foglalnak magukban, mint a szív-, cerebrovaszkuláris és vese-szövődmények, az aorta és a perifériás artériás betegségek, valamint a mortalitás (szív- és nem-szív eredetű okokból).

A vérnyomáscsökkentő terápia hatékonyságának rövid távú kritériumai (a kezelés kezdetétől számított 1-6 hónap)

A vérnyomás és/vagy a vérnyomás 10%-os vagy nagyobb csökkentése vagy a vérnyomás célszintjének elérése.

Hipertóniás krízisek hiánya.

Az életminőség fenntartása vagy javítása.

Befolyás a módosítható kockázati tényezőkre.

A vérnyomáscsökkentő terápia hatékonyságának középtávú kritériumai (több mint 6 hónap a kezelés kezdetétől)

A vérnyomás célértékeinek elérése.

Célszervi károsodás hiánya vagy a meglévő szövődmények reverzibilis dinamikája.

Módosítható kockázati tényezők kiküszöbölése.

A vérnyomáscsökkentő terápia hatékonyságának hosszú távú kritériumai

A vérnyomás stabil fenntartása a célszinten.

A célszerv károsodásának progressziója nincs.

A fennálló szív- és érrendszeri szövődmények kompenzációja.

2.5. HIPERTONIÓS KRÍZISOK KEZELÉSE

A hipertóniás krízisek (HCr) alatt általában olyan állapotok értendők, amelyekben a vérnyomás hirtelen megemelkedik, amelyek klinikai megnyilvánulásai és prognózisa tekintetében heterogének, és veszélyt jelenthetnek az életre vagy az egészségre. A HCr a magas vérnyomás minden stádiumát bonyolíthatja, de leggyakrabban a II-III. A vérnyomás hirtelen emelkedését kiválthatja neuropszichés trauma, alkoholfogyasztás, éles légköri nyomásingadozás, vérnyomáscsökkentő terápia eltörlése stb. A HCR patogenezisében a következők szerepelnek:

Vaszkuláris mechanizmus - a teljes perifériás ellenállás növekedése a vazomotoros (neurohumorális hatások) és a bazális (nátrium-visszatartással) arterioláris tónus növekedése következtében;

Szívmechanizmus - a szív perctérfogatának, a szívizom kontraktilitásának és az ejekciós frakciónak a növekedése válaszul a szívfrekvencia növekedésére, a keringő vér mennyiségére.

MS Kushakovsky (2004) háromféle hipertóniás krízist különböztet meg.

Neurovegetatív. Ez a típusú hipertóniás krízis a leggyakoribb. Éjszaka vagy ébredéskor emelkedik a vérnyomás, izgatottság, erős fejfájás, tachycardia kíséretében. A vérnyomás gyorsan emelkedik: a szisztolés 230-250 Hgmm-re. Art., diasztolés 120-125 Hgmm-ig. Művészet.

Nál nél ödémás forma a beteg gátolt, elhízott, letargikus, az arca puffadt, a diurézis erősen csökken.

Görcsös forma ritka, a magas vérnyomás legsúlyosabb lefolyásában figyelhető meg, és eszméletvesztésben, tónusos és klónikus görcsökben nyilvánul meg.

A hipertóniás krízisek között megkülönböztetik a sürgősségi és sürgős állapotokat. A sürgősségi hipertóniás krízisek (I. típusú HCR) olyan hipertóniás állapotok, amelyeket a vérnyomás kifejezett emelkedése jellemez (>180/120 Hgmm), amelyet a célszervek kezdetének vagy progresszív diszfunkciójának jelei (instabil angina pectoris, akut bal kamrai elégtelenség, aorta) bonyolítanak. aneurizma disszekció, eclampsia, stroke, papilledema stb.). Azonban akkor is, ha a vérnyomás emelkedése nem haladja meg a 180/120 Hgmm-t. Art., de célszervkárosodás tüneteinek megjelenéséhez vagy súlyosbodásához vezet, az ilyen állapot I. típusú HCr-nek tekintendő.

A célszervek károsodásának megelőzése vagy korlátozása érdekében ebben az esetben az első percekben és órákban azonnali vérnyomáscsökkentésre van szükség (nem feltétlenül a normál értékre) parenterális gyógyszerek alkalmazásával.

Sürgősségi állapotok hipertóniás krízisekben

Hipertóniás encephalopathia.

AH bal kamrai elégtelenség jeleivel.

hipertónia szívinfarktusban.

magas vérnyomás instabil anginában.

AH az aorta disszekciójában.

Súlyos magas vérnyomás, amely subarachnoidális vérzéssel vagy cerebrovascularis balesettel jár.

Válság a feokromocitómában.

Amfetamin-, LSD-, kokain- vagy ecstasy-mérgezés magas vérnyomása.

AG a műtét során.

Súlyos preeclampsia vagy eclampsia.

A sürgősségi hipertóniás állapotok kezelésének kezdeti célja az átlagos artériás vérnyomás legfeljebb 25%-os csökkentése néhány perctől egy óráig terjedő tartományban parenterális vérnyomáscsökkentő szerek segítségével. Ezt követően, ha a vérnyomás stabil, akkor azt

a következő 2-6 órában csökkentse 160 Hgmm-re. (szisztolés) és 100-110 Hgmm. Művészet. (diasztolés) (lehetséges az átállás az orális adagolási formákra). Ugyanakkor kerülni kell a túlzott vérnyomáscsökkenést, amely vese-, agyi vagy koszorúér ischaemiát okozhat. Ha ezt a vérnyomásszintet jól tolerálják, és a beteg állapota klinikailag stabil, akkor a következő 24-48 órában a vérnyomás további fokozatos, normál szintre történő csökkentése hajtható végre.

Ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek, akiknél a klinikai vizsgálatok nem mutatták ki a sürgős vérnyomáscsökkentő kezelés előnyeit;

Aorta disszekcióban szenvedő betegek, akiknél a szisztolés vérnyomást csökkenteni kell< 100 мм рт. ст., если они это переносят.

Hipertóniás vészhelyzetek (II. típusú HC) alatt olyan helyzeteket értünk, amelyek a vérnyomás éles emelkedésével járnak, a célszervek progresszív diszfunkciója nélkül. Ide tartoznak a 220 Hgmm-nél nagyobb vérnyomás tünetmentes emelkedése is. Művészet. és/vagy BPd ≥120 Hgmm. Művészet.

Ilyen helyzetekben a vérnyomás fokozatos, az eredeti érték 15-25%-ával vagy ≤160/110 Hgmm-rel történő csökkentése szükséges. Művészet. 12-24 órán belül (orális vérnyomáscsökkentő szerek alkalmazása esetén). A sürgősségi terápia hatékonyságának és korrekciójának értékelését a gyógyszer hipotenzív hatásának kezdetéhez szükséges idő (15-30 perc) után kell elvégezni.

A hipertóniás krízis görcsös formájának megállítása érdekében a diazepamot (Seduxen, Relium, Sibazon) 10-20 mg (2-4 ml 0,5% -os oldat) adagban írják elő. A gyógyszert intravénásan lassan adagolják, amíg a rohamok megszűnnek. Felírhat 2,5 g magnézium-szulfátot is intravénás bolusban lassan (10 ml 25%-os oldat 10 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban). Ebben az esetben a fő veszély a légzésleállás. Kevésbé veszélyes a magnézium-szulfát intravénás csepegtetése (10 ml 25% -os oldat 250 ml 0,9% -os nátrium-klorid oldatban). Légzésdepresszió esetén kalcium-klorid intravénás beadása szükséges.

A hipertóniás krízisek kezelésére az orvosnak viszonylag kicsi, de teljes, és ami a legfontosabb, jól ismert vérnyomáscsökkentő gyógyszerkészlettel kell rendelkeznie (2.14. táblázat).

asztal 2.14. A hipertóniás krízis enyhítésére használt fő gyógyszerek

A táblázat folytatása. 2.14

A 2.14. táblázat folytatása

A táblázat folytatása. 2.14

A 2.14. táblázat folytatása

A táblázat vége. 2.14

táblázat vége 2.14

Jegyzet:* - a klonidin intravénás beadásával a vérnyomás rövid távú emelkedése lehetséges az erek perifériás α 1 - és α 2 -adrenerg receptorainak aktiválása miatt; ** - bevezetés speciális rendszeren keresztül; *** - megismételheti a bólust 5 perc elteltével, vagy növelheti az infúziót 300 mcg / percre.

A hipertóniás krízisek kezelésére szolgáló parenterális gyógyszerrel szemben támasztott követelmények

A vérnyomáscsökkentő hatás megjelenésének és fennmaradásának rövid ideje az alkalmazás abbahagyása után 3-4 óra.

Dózisfüggő előrelátható hatás.

Minimális hatás az agyi és vese véráramlására, a szívizom kontraktilitására.

Hatékonyság a legtöbb betegnél.

A legtöbb betegnél nincs ellenjavallat a használathoz.

A mellékhatások minimális tartománya.

A hipertóniás krízisek kezelésére szolgáló orális készítménnyel szemben támasztott követelmények

Szájon át történő bevétel esetén a vérnyomáscsökkentő hatás gyorsan (20-30 perc) kezdődik, 4-6 óráig tart.

Dózisfüggő, előre jelezhető vérnyomáscsökkentő hatás.

A legtöbb betegnél alkalmazható (nincs mellékhatás).

Elérhetőség.

A vérnyomáscsökkentő terápia megkezdése után legalább 6 órás orvosi megfigyelés kívánatos a HCC lehetséges szövődményeinek (elsősorban cerebrovascularis baleset és szívinfarktus) és a gyógyszeres kezelés mellékhatásainak (például ortosztatikus hipotenzió) időben történő felismerése érdekében. Ortosztatikus hipotenzió kialakulása esetén ajánlott az ágynyugalom és a vérnyomás monitorozása. A vérnyomás túlzott csökkenésével folyadékok intravénás csepegtetése (például izotóniás nátrium-klorid-oldat) lehetséges; tartós hipotenzió esetén vazopresszorok (például dopamin) adhatók a terápiához.

IRODALOM

Almazov V. A.Hipertónia / V. A. Almazov, E. V. Shlyakhto. - M., 2000. - 118 p.

Belousov Yu. B.Klinikai farmakológia és farmakoterápia. - 2. kiadás, sztereotip / Yu. B. Belousov, V. S. Moiseev, V. K. Lepakhin. - M.: Universum kiadó, 2000. - 539 p.

Bondarenko B. B.Telmizartán - az angiotenzin II receptorok új blokkolója / B. B. Bondarenko, Yu. B. Zima // Artériás magas vérnyomás. - 2002. - T 8,? 3. - S. 82-84.

Vertkin A.L.Hipertóniás krízis: a hagyományos elképzelésektől a modern klinikai ajánlásokig / A. L. Vertkin, M. I. Lukashov, O. B. Polosyants, N. I. Pentkovsky // Kezelőorvos. - 2007. - ? 6. - http://old.osp.ru/doctore/2007/06/062.htm.

Giljarevszkij S.R. Az 1-adrenerg receptorok blokkolásai az ALLHAT bizonyítékai és kétségei után / S. R. Gilyarevsky // Szív: folyóirat gyakorló orvosok számára

orvosok. - 2003. - 2. kötet, ? 4. - S. 202-206.

Kobalava Zh. D.Hipertóniás krízisek: vannak-e valódi viták az osztályozás és a kezelés terén? / Zh. D. Kobalava, K. M. Gudkov // Szív: folyóirat gyakorló orvosok számára. - 2003. - T 2,? 3. - S. 116-127.

Kobalava Zh. D.Az artériás magas vérnyomás kezelésének alapelvei: felülvizsgált és új / Zh. D. Kobalava, Yu. V. Kotovskaya // Heart: a Journal for practitioners. - 2004. - 3. évf., ? 2. - S. 75-79.

Konradi A. O.Központilag ható gyógyszerek alkalmazása az artériás hipertónia kezelésében: eredmények és kilátások / A. O. Konradi // Arteriális hipertónia. - 2002. - Extra szám. - S. 7-9.

Makolkin V.I.Kalcium antagonisták az artériás magas vérnyomás kezelésében /

B. I. Makolkin // Orosz orvosi folyóirat. - 2003. - T. 11,? 9. -

C. 511-513.

Metelitsa V.I.A kardiovaszkuláris gyógyszerek klinikai farmakológiájának kézikönyve. - 3. kiadás, átdolgozva. és további / V. I. Metelitsa. - M.: MIA, 2005. - 1528 p.

Moiseev S. V.Kalcium antagonisták artériás hipertóniában: gyakorlati szempontok / SV Moiseev // Klinikai farmakológia és terápia. - 2006. - T 15,? 3. - S. 32-36.

Preobraženszkij D.V. ACE-gátlók és AT1-blokkolók a klinikai gyakorlatban / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko, T. A. Batyraliev. -M.:

Szövetség-PRESID, 2002. - 224 p.

Preobraženszkij D.V. Az artériás hipertónia diagnózisa és kezelése. - 1. rész. Kiadás. A / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko. - M.: Szövetség-PRESID,

2002. - 99 p.

Preobraženszkij D.V. Az artériás hipertónia diagnózisa és kezelése. - 1. rész. Kiadás. B / D. V. Preobraženszkij, B. A. Sidorenko. - M.: Szövetség-PRESID,

2002. - 254 p.

Az artériás hipertónia megelőzése, diagnosztizálása és kezelése. Orosz ajánlások (második revízió). - M., 2004. - 20 p.

Sidorenko B. A.AT1-angiotenzin receptor blokkolók / B. A. Sidorenko, D. V. Preobrazhensky. - M.: Informatik, 2001. - 200 p.

A Washingtoni Egyetem terápiás kézikönyve / szerk. M. Woodley, A. Whelan. - M.: Gyakorlat, 1995. - 831 p.

Fofanova T.V.ACE-gátlók + alacsony dózisú tiazid diuretikumok: ideális kombináció az artériás magas vérnyomás kezelésére / T. V. Fofanova, F. T. Ageev // Heart: a Journal for practitioners. - 2004. - 3. évf., ? 2.-

99-103.

Chazova I. E.Algoritmus az artériás magas vérnyomás diagnosztizálására és kezelésére / I. E. Chazova // Consilium-Medicum. - 2003. - T. 4,? 3. - S. 130-133.

Chazova I. E.Az artériás magas vérnyomás kombinált terápiája: egyszerű a komplexumról / I. E. Chazova, L. G. Ratova // Consilium-Medicum. - 2006. - T. 8,? 5. - http://www.polyclinic.spb.ru/articles. php?subaction = showfull&id = 118672 9987&archive = &start_from = &ucat = 10&action = 10.

2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. - 2003. - 1. évf. 21. - P. 1011-1053.

Atlas S.A.A renin-angiotenzin aldoszteron rendszer: patofiziológiai szerep és farmakológiai gátlás / S. A. Atlas // A Managról. Care Pharm. - 2007. - Vol. 13, ? 8, Suppl. B.-P. 9-20.

Aulakh G.K.Frissítés a nem peptid angiotenzin receptor antagonistákról és a kapcsolódó RAAS modulátorokról / Aulakh G. K., Sodhi R. K., Singh M. // Life Sci. - 2007. - Vol. 81,? 8. - P. 615-639.

Bisognano J.D.Kalciumcsatorna-blokkolók, angiotenzinreceptor-blokkolók és angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók: hatékonyság diuretikumokkal vagy béta-blokkolóval kombinálva a magas vérnyomás kezelésére / J. D. Bisognano, T McLaughlin, C. S. Roberts, S. S. Tang // Vasc. Egészségügyi kockázatkezelés. - 2007. - Vol. 3,? 5. - P. 579-585.

Szív- és érrendszeri gyógyszerek // A jövő gyógyszerei. - 2002. - 20. évf. 27,? 1. - P. 61-103.

Cayley W.E. Jr.A béta-blokkolók hatékonyak a magas vérnyomás első vonalbeli kezelései? / W. E. Jr. Cayley // Am. fam. Orvos. - 2007. - Vol. 76,? 9. - P. 1306-1308.

Chalmers J.WHO-ISH Hypertonia irányelvek bizottsága. 1999. Egészségügyi Világszervezet – Nemzetközi Hipertónia Társaság irányelvei a magas vérnyomás kezelésére / J. Chalmers // J. Hypertens. - 1999. - 1. évf. 17. - P. 151-185.

Chobanian A.V.Seventh Report of the Joint National Commission on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure / A. V. Chobanian, G. L. Barkis, H. R. Black et al. // Szív: folyóirat gyakorlóknak. - 2004. - 3. évf., ? 5. - S. 224-261.

Goodman és GilmanS.A terápia farmakológiai alapjai / Szerk. J. G. Hardman Kilencedik kiadás. New York et al.: McGraw-Hill, 1998. - 1905p.

Gradman A. H., Kad R.Renin gátlás magas vérnyomásban // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Vol. 51,? 5. - P. 519-528.

Iránymutatások Bizottsága. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. - 2003. - 1. évf. 21. - P. 1011-1053.

Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. és munkatársai. Westerink, a HOT Study Group számára. Az intenzív vérnyomáscsökkentő és az alacsony dózisú aszpirin hatásai magas vérnyomásban szenvedő betegeknél: a Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomizált vizsgálat fő eredményei / I. Hanson, A. Zanchetti, S. Carruthers et al. // Lancet. - 1998. - 1. évf. 351.-P

1755-1762.

A szív kimeneteleinek értékelései (HOPE) tanulmányozók. A ramipril inhibitorban lévő angiotenzin-konvertingenzim hatása a szív- és érrendszeri eseményekre magas kockázatú betegeknél //

N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 145-153.

Katzung B.G.Alapvető és klinikai farmakológia. - Nyolcadik kiadás / B. G. Katzung. - New York et al.: McGraw-Hill, 2001. - 1217 p.

Mancia G.Irányelvek az artériás hipertónia kezelésére: az Európai Hipertónia Társaság (ESH) és az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) artériás hipertónia kezelésével foglalkozó munkacsoportja / G. Mancia, G. De Backer,

A. Dominiczak et al. // J. Hipertónia. - 2007. - Vol. 25,? 6. - P. 1105-1187.

Matchar D.B.Szisztematikus áttekintés: angiotenzin-konvertáló enzim-inhibitorok és angiotenzin-II-receptor-blokkolók összehasonlító hatékonysága az esszenciális hipertónia kezelésére / D. B. Matchar, D. C. McCrory, L. A. Orlando et al. // Ann Intern Med. - 2008. - Vol. 148, ? 1. - P. 16-29.

Meier P.Az angiotenzin II gátlásának jövője a kardiovaszkuláris gyógyászatban / R. Meier, M. Maillard, M. Burnier // Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. - 2005. - 20. évf. 5, ? 1. - P. 15-30.

Mustone A.L.Az optimális vérnyomáscsökkentő szer kívánatos terápiás jellemzői / A. L. Mustone // Gyógyszerek. - 2006. - Vol. 66,? 9. - P. 1239-1252.

Nesbitt S.D.Antihipertenzív kombinált terápia: a vérnyomás szabályozásának optimalizálása és a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése / S. D. Nesbitt // J. Clin. hipertónia. - 2007. - Vol. 9, ? 11, Suppl. 4. - P. 26-32.

Nussberger J.Az SPP 100 renin inhibitor tolerálhatósága, farmakokinetikája és farmakodinámiás hatásai ismételt orális adagolás után egészséges önkéntesekben / J. Nussberger, H. Brunner, C. Jensen, J. Mann // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22.-

Abst. P2294.

Ó, B.-H.Az aliszkiren, egy orális renin inhibitor, dózisfüggő hatékonyságot és tartós, 24 órás vérnyomás-szabályozást biztosít magas vérnyomásban / B.-H. Ó

J. Mitchell, J. R. Herron és mtsai. // J. Am. Coll Cardiol. - 2007. - Vol. 49, ? 11. - P. 1157-1163.

Remme W.J.Béta-blokkolók vagy angiotenzin-konvertáló enzim-gátló/angiotenzinreceptor-blokkoló: mi legyen először? / W. J. Remme // Cardiol Clin. - 2007. -

Vol. 25,? 4. - P. 581-594.

Richard S.A kalciumcsatorna-antagonisták érrendszeri hatásai: új bizonyítékok / S. Richard // Gyógyszerek. - 2005. - 20. évf. 65, Suppl. 2. - P. 1-10.

Schmieder R.E.Az újonnan kialakuló pitvarfibrilláció csökkent incidenciája angiotenzin II receptor blokáddal: a VALUE vizsgálat / R. E. Schmieder, S. E. Kjeldsen, S. Julius

et al. // J. Hipertónia. - 2008. - Vol. 26,? 3. - P. 403-411.

A magas vérnyomás kimutatásáról, értékeléséről és kezeléséről szóló nemzeti vegyes bizottság hatodik jelentése (JNC VII) // Arch Intern Med. - 1997. - 1. évf. 157.-

P. 2413-2446.

Triggle D.J.Kalciumcsatorna antagonisták: klinikai felhasználások – múlt, jelen és jövő / D. J. Triggle // Biochem Pharmacol. - 2007. - Vol. 74, ? 1. - P. 1-9.