Fogászati beteg kórlapja: nyilvántartási és tárolási szabályok. Orvosi jegyzőkönyv Az ortopédiai fogászat beteg napi járóbeteg-kártyája

LEHETŐSÉGEK A FOGKIVÁLÁSRA ÉS EGYÉB ORTOPÉD MANIPULÁCIÓKRA JAVALTOTT BETEGEK ELŐZMÉNYÉNEK RÖGZÍTÉSÉRE

Krónikus parodontitis súlyosbodása

1. példa

helyi változások. Külső vizsgálaton nincs változás. A submandibularis nyirokcsomók a bal oldalon kissé megnagyobbodtak, tapintásra fájdalommentesek. A száj szabadon nyílik. Szájüregben: tömés alatt, megváltozott szín, ütése fájdalmas. A 27-es gyökércsúcsok területén a vestibularis oldalról az íny nyálkahártyájának enyhe duzzanata van, ennek a területnek a tapintása enyhén fájdalmas. A 27-es röntgenfelvételen a nádorgyökeret a csúcsig lezártuk, a bukkális gyökereket - hosszuk 1/2-ig. Az elülső bukkális gyökér csúcsán elmosódott kontúrú csontszövet ritkaság található.

Diagnózis: "krónikus parodontitis súlyosbodása 27 fog".

a) Tuberális és palatinális érzéstelenítésben 2%-os novokainoldattal - 5 mm-es vagy 1%-os trimecanne oldattal - 5 mm plusz 0,1%-os adrenalin-hidrokloriddal - 2 csepp (vagy anélkül) extrakciót végeztünk (a fog megadása), a lyuk küretezése ; vérrögvel teli lyuk.

b) Infiltráció és palatinus érzéstelenítés esetén (az érzéstelenítők, lásd a fenti bejegyzést, jelzik az adrenalin jelenlétét), a ( 8 7 6 | 6 7 8 ), a lyuk kürétája; vérrögvel teli lyuk.

c) Infiltráció és palatinus érzéstelenítés esetén (az érzéstelenítők, lásd a fenti bejegyzést, jelzik az adrenalin jelenlétét), a ( 5 4 | 4 5 ). A lyuk (lyukak) küretezése, a lyuk(ok) vérrög(ök)tel töltöttek (voltak).

d) Infraorbitális és palatinális érzéstelenítés alatt (az érzéstelenítők lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzik) (5 4 | 4 5).

e) Infiltráció és incizív érzéstelenítés alatt (az érzéstelenítők lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzik) 3 2 1 | 1 2 3. A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

f) Infraorbitális és incizív érzéstelenítésben (az érzéstelenítők lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzik), a ( 3 2 1 | 1 2 3 ). A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

Akut gennyes parodontitis

2. példa

Fájdalompanaszok a 32-es területen, a fülbe sugárzó fájdalom, a 32-es harapás fájdalma, a "kinőtt" fog érzése. Az általános állapot kielégítő; korábbi betegségek: tüdőgyulladás, gyermekkori fertőzések.

A betegség története. Körülbelül egy éve 32 évesen jelentkezett először fájdalom, különösen éjszaka volt zavaró. A beteg nem ment orvoshoz; fokozatosan alábbhagyott a fájdalom. 32 nappal ezelőtt a fájdalom újra megjelent; elment az orvoshoz.

helyi változások. Külső vizsgálat alapján nincs változás. A szubmentális nyirokcsomók enyhén megnagyobbodtak, tapintásra fájdalommentesek. A száj szabadon nyílik. A szájüregben 32 - a fogüreggel kommunikáló mély szuvas üreg van, mozgékony, az ütés fájdalmas. Az íny nyálkahártyája a 32-es területen enyhén hiperémiás, ödémás. A 32-es röntgenfelvételen nincs változás.

Diagnózis: "akut gennyes parodontitis 32".

a) Mandibuláris és infiltrációs érzéstelenítésben (az érzéstelenítők lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzik) kihúzásra került sor (jelölje meg a fogat) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; a lyukakat összenyomják, és vérrögökkel töltik meg.

b) Torusalis érzéstelenítés alatt (az érzéstelenítők lásd fent, az adrenalin jelenlétét jelzik) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38-at távolítottak el.

A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

c) Kétoldali mandibularis érzéstelenítésben (anesztetikumok lásd fent) eltávolítottuk a 42, 41, 31, 32 lyukat.

d) Infiltrációs érzéstelenítésben (az érzéstelenítők, lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzik) eltávolítottuk a 43, 42, 41, 31, 32, 33. A lyuk küretjét összenyomtuk és vérrögvel megtöltöttük.

Akut gennyes periostitis

3. példa

Panaszok a jobb oldali arc duzzanata, fájdalom ezen a területen, láz.

Múltbeli és kísérő betegségek: nyombélfekély, vastagbélgyulladás.

A betegség története. Öt nappal ezelőtt fájt 3 |; Két nappal később duzzanat jelent meg az íny, majd a szájüreg területén. A beteg nem ment el orvoshoz, melegítő betétet tett az arcára, meleg intraorális szódafürdőt végzett, fájdalomcsillapítót vett be, de a fájdalom nőtt, a duzzanat nőtt, és a beteg orvoshoz fordult.

helyi változások. A külső vizsgálat során az arc konfigurációjának megsértését állapítják meg a jobb oldali bukkális és infraorbitális régiók duzzanata miatt. A felette lévő bőr színe nem változik, fájdalommentesen gyűrődik. A jobb oldali submandibularis nyirokcsomók megnagyobbodtak, tömörültek, tapintásra enyhén fájdalmasak. A száj szabadon nyílik. A szájüregben: 3 | - a korona megsemmisült, ütése mérsékelten fájdalmas, mobilitás II - III fok. Genny ürül ki az íny széle alól Átmeneti redő a területen 4 3 2| jelentősen megduzzad, tapintásra fájdalmas, fluktuációt határoznak meg.

Diagnózis: "a felső állkapocs akut gennyes periostitise a jobb oldalon a területen 4 3 2| »

4. példa

Az alsó ajak és az áll duzzanata, amely az állrész felső részéig terjed; éles fájdalmak az alsó állkapocs elülső részén, általános gyengeség, étvágytalanság; testhőmérséklet 37,6 ºС.

A betegség története. Egy héttel ezelőtti hipotermia után a korábban kezelt 41-nél spontán fájdalom jelentkezett, harapáskor fájdalom. A betegség kezdetétől számított harmadik napon a fog fájdalma jelentősen csökkent, de megjelent az alsó ajak lágy szöveteinek duzzanata, amely fokozatosan növekedett. A beteg nem végzett kezelést, a betegség 4. napján fordult a klinikához.

Múltbeli és kísérő betegségek: influenza, mandulagyulladás, penicillin intolerancia.

helyi változások. Külső vizsgálat során megállapítják az alsó ajak és az áll duzzanatát, lágy szöveteinek színe nem változik, szabadon hajtogatják. A szubmentális nyirokcsomók enyhén megnagyobbodtak, tapintásra enyhén fájdalmasak. A száj kinyitása nem nehéz. Szájüregben: az átmeneti redő a 42, 41, 31, 32, 33 tartományban kisimult, nyálkahártyája ödémás, hiperémiás. Tapintással ezen a területen fájdalmas beszűrődést és a fluktuáció pozitív tünetét határozzák meg. A 41-es korona részben megsemmisült, ütése enyhén fájdalmas, I fokú mozgékonyság. Ütőhangszerek 42, 41, 31, 32, 33 fájdalommentesen.

Diagnózis: "akut gennyes periostitis az alsó állkapocsban a 42, 41, 31, 32 területen".

Az állkapocs heveny gennyes periostitis ortopédiai beavatkozásának rögzítése
Infiltráció (vagy vezetés - ebben az esetben adja meg, melyik) érzéstelenítés alatt (az érzéstelenítő lásd fent, az adrenalin jelenlétét jelzi) egy bemetszést végeztünk az átmeneti redő mentén a 43, 42, 41 tartományban.

(jelölje meg a fogak képletét) 3 cm (2 cm) hossza a csontig. Genny van. A sebet gumicsíkkal ürítették ki. Hozzárendelve (jelölje meg a betegnek felírt gyógyszereket, azok adagját).

A beteg _______ - _____________ rokkant, betegszabadság ______ sz. Megjelenés ______ az öltözködéshez.

Példa a közepes fogszuvasodás sablon kezelésére egy fogorvos számára

Dátum_______________

Panaszok: nem, gyorsan múló fájdalmak miatt, amikor édes, hideg ételt eszik _______ fogban, higiéniás céllal jelentkezett.

Anamnézis: ____ a fogat korábban nem kezelték, korábban fogszuvasodás miatt kezelték, a tömés kiesett (részben), az üreget magától észlelték, _____ nappal (hét, hónap) ezelőtt megvizsgálva nem kértek segítséget.

Tárgyilagosan: az arc konfigurációja nem változik, a bőr tiszta, a regionális nyirokcsomók nem növekedtek meg. A száj szabadon nyílik. A szájüreg nyálkahártyája halvány rózsaszín, nedves. A ______ fog mediális, disztális, vestibularis, szájüregi, rágófelületén (felületein) közepes mélységű szuvas üreg, lágyított pigmentált dentinnel, tömőanyaggal kitöltve (részben kitöltve). A szondázás a zománc-dentin határ mentén fájdalmas, az ütés fájdalommentes, a hőmérsékleti ingerekre adott reakció fájdalmas, gyorsan múlik. GI=___________.

D.S. : Közepes fogszuvasodás _______ fog. Fekete osztály _________.

Kezelés: Pszichológiai felkészítés a kezelésre. Altatásban, érzéstelenítés nélkül, szuvas üreg előkészítése (tömés eltávolítása), gyógyszeres kezelés 3,25%-os nátrium-hipoklorit oldattal, mosás, szárítás. Őrlés. Polírozás.

Töltőszigetelés: vazelin, Aksil, lakk.

B 01 069 06
A 12 07 003
A 16 07

Orvos:____________

Kiderül _______ .

Az orvosi kártya minden egészségügyi intézmény számára kötelező dokumentum. Összefoglalja a kliens egészségi állapotára vonatkozó információkat, a klinika munkafolyamatának szerves részét képezve.

Megfelelő kitöltése garantálja az emberi egészséggel, a kezeléssel és annak eredményeivel kapcsolatos információk megőrzését. A fogászati páciens orvosi kártyája fontos tulajdonságokkal rendelkezik, ezért tudnia kell, mi az, és hogyan kell kitölteni.

Mi ez, mi különbözteti meg a szokásos orvosi kártyától

Az ambuláns kártya egy meghatározott formájú dokumentum, amely tartalmazza az ügyfélről, a kórelőzményről, a diagnózisról és a kezelésről szóló alapvető információkat. Ez az egyik fő elsődleges dokumentum egy egészségügyi intézményben, amely lehetővé teszi az információk rendszerezését. Fontos jogi jelentősége is van, amely lehetővé teszi a helyesség bizonyítását vitás helyzetekben.

A fogászati kórlap fontos jellemzője és különbsége a rendkívül speciális fókusz – tükrözi az ember állapotát.

Jogszabályi keret: a parancsok megértése

A 043 / y formanyomtatványt a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1030. számú rendelete rögzíti. Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2009. 11. 30-án kelt levelében ezt az űrlapot fogorvosok számára ajánlják. . Ugyanez vonatkozik az állami fogászati klinikákra és a kereskedelmi klinikákra is.

Mivel a 043 / y nyomtatványt jogszabályi szinten hagyták jóvá, ez egy jelentési dokumentum.

043/y nyomtatvány minta:

A 043 / y formanyomtatvány módosítása nem kívánatos, mivel vitatható helyzetekben, például perben a fogorvosi beteg járóbeteg-kártyája a megállapított minta szerint bizonyítékként kerül figyelembevételre.

A kialakított minta szerint nyomtatott kártyába szükség esetén információs fülek kerülnek beillesztésre, amelyek az űrlap megváltoztatása nélkül egészítik ki a tartalmat.

Tartalom – nincs titkosítás

A 043 / y nyomtatvány három részből áll. Az első útlevéladatokat tartalmaz:

szám és dátum;
A beteg teljes neve, születési ideje;
cím;
munka megnevezése;
a fogorvos diagnózisa;
krónikus betegségek.

A kórlap második része meghatározza a diagnózist és a vizsgálat részleteit:

fogorvosi vizsgálat;
a fogak állapotának jellemzői;
harapás jellemzői;
laboratóriumi vizsgálati eredmények és röntgen adatok.

A harmadik rész a következőket tartalmazza:

receptek és ajánlások;
más magasan képzett szakemberek következtetései.

Sablonok néhány kártyaoldalhoz:

Minta fogászati betegkezelési terv:

Így néz ki egy fogorvosi vizsgálati forma:

Ki és hogyan kell kitölteni – senkit sem utasítanak el

A fogorvosi kártyanyomtatványok elektronikus formában is léteznek, amelyek kinyomtathatók közvetlenül a klinikán, vagy megrendelhetők egy erre szakosodott szervezetben. A járóbeteg-kártya kitöltését a rendelő munkatársai végzik.

Az első részben szereplő útlevéladatokat a fogorvosi rendelő adminisztrátora tölti ki a kliens kezdeti kapcsolatfelvétele során, vagy a nővér a fogászati páciens első vizsgálata során.

A második és harmadik rész közvetlenül kapcsolódik a diagnózishoz és a kezelési rendhez, a kórelőzményhez, így ezek kitöltésére csak fogorvosnak van joga.

A folyamat automatizálásának részeként olyan elektronikus szolgáltatások jönnek létre, amelyek lehetővé teszik az orvosi beavatkozásokról, a fogászati kezelésekről és az altatásra adott válaszokról, a hívások és időpontok időpontjairól, valamint a röntgenvizsgálati eredményekről szóló adatok elektronikus mentését. Az elektronikus orvosi fogászati betegnyilvántartások a papír alapú egészségügyi dokumentációval együtt kitölthetők. Amennyiben a fogorvosi rendelő elektronikus dokumentumkezelést folytat, ez nem szünteti meg a 043/y nyomtatvány papír alapú kitöltési kötelezettségét.

Milyen információkat adnak meg, mit adnak át

Miután a fogorvos elvégzi a vizsgálatot, és megjelennek a tesztek eredményei, az információ bekerül a "diagnózis" oszlopba. A dátum fel van tüntetve.

A diagnózis követelményei: a fogak és a szájüreg egészének állapotának részletes és leíró jellege.

A betegség leírásakor az orvos meghatározza az első jelek megjelenésének idejét, a lefolyást, a beteg panaszait, milyen kezelést végeztek és milyen eredménnyel.

A betegségeket egy speciális betéten lehet megjegyezni, amely a. A beteg ismételt kérésére bejegyzéseket kell tenni a kártya naplójába.

A bejegyzések olvasható kézírással készülnek, a foltok és a javítások kizárva. A kitöltés történhet kézzel és géppel is - a nyomtatott lapok az orvosi kártyába kerülnek.

A kezelőorvos rögzíti a felvétel időpontját, a betegség lefolyását és a kezelés hatékonyságát, a felírt gyógyszereket, eljárásokat. Általános nevek és rövidítések használatosak. Minden lényeges információ a beteg felvétele után kerül bevitelre.

A szükséges adatokon kívül a következő adatok adhatók meg:

más egészségügyi intézmények fogorvosainak következtetései;
az ilyen felmérés eredményei és a kitettség mértékére vonatkozó adatok;
vizsgálati eredmények.

Mostantól a betegeknek lehetőségük van személyes egészségügyi nyilvántartást vezetni és kommunikálni orvosukkal a Medcard24 platform segítségével. Van egy hasonló platform az ukrajnai olvasók számára.

Hol tárolják, hol lehet elrejteni

A páciens ezen orvosi fogászati kártyája egészségi állapotára vonatkozó személyes adatokat tartalmaz, biztonságukat törvény garantálja. Amikor az ügyfél először fordul a fogászathoz, aláírja a beleegyezését személyes adatai, személyes adatai tárolására, rögzítésére és feldolgozására. Az ilyen információk klinika általi tárolása csak a beleegyezés birtokában tekinthető jogszerűnek. A beteg személyes adatainak más részére történő átadása csak abban az esetben lehetséges, ha erre engedélyt adott, vagy bírósági végzés van.

A fogászati páciens járóbeteg kártyáját 5 évig őrzik a fogászati rendelőben, amely az ügyfél utolsó látogatásának időpontjától számítandó. Ezután átadják az archívumnak.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2005. 04. 04-i, N 734 / MZ-14-i levelében megengedett a kártya kiadása a beteg kezébe - de csak a főorvos engedélyével. az intézmény. Az elutasítás oka lehet, hogy ez az orvosi dokumentáció a fogászat tulajdonát képezi, valamint szigorú elszámoltathatósági okirat.

Ugyanakkor az ügyfélnek joga van tájékoztatást kapni egészségi állapotáról. Joga van látni a kártyáját. Kérésére az orvosi beavatkozások, kezelések, vizsgálatok típusairól információkat tartalmazó kivonatokat, másolatokat kap. Ily módon az ügyfél teljes körű tájékoztatást kaphat anélkül, hogy az orvosi kártyát az egészségügyi intézmény küszöbén kívülre venné.

Kártyakivonat minta:

Ha a beteg a kötelező egészségbiztosítási kötvény alapján egyik rendelőből a másikba utazik, nem kell betegkártya kiállítását megkövetelni – a beteget fogadó rendelő maga kéri ki korábban a dokumentációt a beteget kiszolgáló rendelőtől. A beteg kórházi igazolványának átadását a klinika vezetése három napon belül végzi el.

Számviteli orvosi dokumentáció a fogászatban és karbantartásának szabályai.

4.1.A fogászati beteg orvosi kártyája

(043/y számlanyomtatvány)

A fogászati beteg orvosi kártyáját a páciens első látogatásakor töltik ki: útlevéladatok - az alaporvosi vizsgálati helyiségben lévő ápolónő vagy az anyakönyvvezető.

A diagnózist és a kártya minden további részét közvetlenül a megfelelő profil kezelőorvosa tölti ki.

A kártya címlapján található „diagnózis” sorba a kezelőorvos a beteg vizsgálata, a szükséges klinikai és laboratóriumi vizsgálatok elkészítése és elemzése után rögzíti a végső diagnózist. A diagnózis utólagos pontosítása, bővítése vagy akár megváltoztatása a dátum kötelező feltüntetésével megengedett. A diagnózis legyen részletes, leíró jellegű, és csak a fogak és a szájüreg betegségeire vonatkozik.

A fogászati képlet alá további adatok kerülnek be a fogakra, az alveoláris folyamatok csontszöveteire (alakváltozása, helyzete stb. stb.), harapásra vonatkozóan.

A "laboratóriumi vizsgálatok" részben a diagnózis tisztázása érdekében az indikációk szerint elvégzett további szükséges vizsgálatok eredményei kerülnek beírásra.

Az e betegségben szenvedő beteg ismételt látogatásairól, valamint az új betegségekkel kapcsolatos látogatásokról a kártya naplójában rögzítésre kerül.

Ekrízissel (a kezelés eredményeinek rövid leírása) és a kezelőorvos gyakorlati ajánlásaival (utasításaival) zárul.

Fogorvosi rendelőben, osztályon, rendelőben csak egy kórlap kerül rögzítésre a páciensről, amelybe minden fogorvos feljegyzést készít, akihez a páciens jelentkezett. Más szakorvoshoz, például ortopéd fogorvoshoz vagy fogszabályozó szakorvoshoz forduláskor szükség lehet a diagnózis módosítására, a fogászati képlet kiegészítésére, a fogászati állapot leírására, az általános szomatikus adatokra, valamint az összes stádium rögzítésére. kezelés saját eredménnyel és utasításokkal. Ebből a célból elő kell venni egy betétet, amelyen ugyanaz a kártyaszám szerepel, és csatolni kell az előzőleg beírthoz.

Egy-két éven belül bármilyen profilú szakemberhez intézett ismételt fellebbezés esetén újra el kell venni a betétet (az orvosi jegyzőkönyv első lapját), tükrözve a benne lévő teljes állapotot. Ezen adatok összehasonlítása a korábbiakkal lehetővé teszi, hogy következtetéseket vonjunk le a kóros állapotok dinamikájáról vagy stabilizálódásáról.

A fogászati beteg kórlapját, mint jogi dokumentumot, a beteg utolsó látogatását követő 5 évig őrzi a nyilvántartásban, ezt követően archiválásra kerül.

A 043/y számú egészségügyi kártya három fő részből áll.

Az első rész az útlevél rész. Magába foglalja:

kártya száma; kiállítás dátuma; a beteg vezetékneve, keresztneve és családneve; a beteg életkora; a beteg neme; címe (bejegyzési hely és állandó lakóhely); foglalkozás;

kezdeti diagnózis;

információk múltbeli és kísérő betegségekről;

információ a jelenlegi (az elsődleges kezelés oka lett) betegség kialakulásáról.

Ez a rész 14 éven felüliek esetében az útlevél adataival (sorozat, szám, kiállítás dátuma és helye), 14 éven aluliak születési anyakönyvi kivonatával egészülhet ki.

A második rész egy objektív vizsgálat adatai. A következőket tartalmazza:

külső vizsgálati adatok;

szájvizsgálati adatok és a fogak állapotának táblázata, hivatalosan elfogadott rövidítésekkel kitöltve (hiányzik - O, gyökér - R, caries - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, tömött - P, fogágybetegség - A, mobilitás - I, II, III (fok), korona - K, műfog - I;

harapás leírása;

a szájnyálkahártya, az íny, az alveoláris folyamatok és a szájpadlás állapotának leírása;

Röntgen és laboratóriumi adatok.

A harmadik rész az általános rész. A következőkből áll:

felmérési terv;

kezelési terv;

a kezelés jellemzői;

konzultációk, konzultációk nyilvántartása;

a klinikai diagnózisok pontosított megfogalmazásai stb.

A páciens kórlapján szereplő információk jelentős jogi jelentőséggel bírnak a fogorvosi szolgáltatásnyújtás körülményeinek tisztázása, minőségének megítélése szempontjából. Ezért a kórlapba tett bejegyzések értékes információk, amelyek az egyik fő bizonyítékként szolgálhatnak az egészségügyi ellátással kapcsolatos ügyekben. Az elsődleges orvosi dokumentumok nyilvánvaló jogi jelentősége ellenére sok orvos hanyagul kezeli az ambuláns feljegyzéseket, ami később gyakran különböző szervezeti és klinikai problémákhoz vezet. A fogorvosi gyakorlatban a járóbeteg-nyilvántartások vezetésekor elkövetett tipikus hibák a következők:

az útlevélrész gondatlan kitöltése, aminek következtében a jövőben nehéz megtalálni a pácienst, hogy egy második vizsgálatra hívják meg a hosszú távú eredmények tanulmányozása érdekében;
elfogadhatatlan tömörség, nem elfogadott rövidítések használata a nyilvántartásokban, amelyek különféle hibákat okozhatnak, egészen a nem megfelelő segítségnyújtásig;
az elvégzett orvosi beavatkozások idő előtti feljegyzése (egyes orvosok nem az elvégzésük napján rögzítik a kezelési eseményeket, hanem a későbbi vizitek napjain), ami további hibákhoz vezethet, különösen akkor, ha a beteget egy másik orvos látja el, akinek nehézségei vannak megérteni a járóbeteg-kártya mennyiségét és az ellátás jellegét a kezelés korábbi szakaszaiban; emiatt néha szükségtelen (sőt hibás) manipulációkat hajtanak végre;
a beteg vizsgálati eredményeinek (analízisek, röntgenvizsgálati adatok stb.) járóbeteg-kártyára való felvétele, ami miatt ismételten szükségtelen - és ráadásul nem mindig kellemes - alá kell vetni. manipulációk;
nincs kitöltve a fogászati képlet, amely a páciens fogászati állapotára vonatkozó fő információforrás;
a beteg foggal kapcsolatos korábbi beavatkozásokról szóló információk nem tükröződnek;
az alkalmazott kezelési módszerek nem megalapozottak;
a kezelés befejezésének időpontja nincs rögzítve;
az egyes kezelési módszerek végrehajtása során felmerülő szövődményekre vonatkozó információk nem tükröződnek;
javítások, törlések, törlések, kiegészítések megengedettek, és ez általában akkor történik, ha a betegnek komplikációi vannak, vagy konfliktusba kerül az orvossal.

OKUD űrlap kódja ___________

OKPO szerinti intézménykód ______
Orvosi dokumentáció

043/y számú nyomtatvány

A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma jóváhagyta

04.10.80 1030. sz

Az intézmény neve
ORVOSI KÁRTYA

fogászati beteg

№ _____________ 19 ... g. ____________
Teljes név ________________________________________________________

Nem (M., F.) __________________________ Életkor ____________________________________

Cím _________________________________________________________________________

Szakma ______________________________________________________________________________

Diagnózis _________________________________________________________________________________

Panaszok ________________________________________________________________________________

Múltbeli és kísérő betegségek _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

A jelenlegi betegség kialakulása _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

A tipográfiához!

dokumentum létrehozásakor

A5 formátum
oldal 2 f. 043/y sz
Objektív vizsgálati adatok, külső vizsgálat ______________________________

_______________________________________________________________________________

A szájüreg vizsgálata. Fogászati állapot
Szimbólumok: hiányzik -
- 0, gyökér - R, fogszuvasodás - C,
Pulpitis - P, parodontitis - Pt,	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
lezárt - P,
Parodontális betegség - A, mobilitás - I, II
III (fok), korona - K,
Művészet. fog - I

_______________________________________________________________________________

Harapás _________________________________________________________________________________

A szájnyálkahártya, az íny, az alveoláris folyamatok és a szájpadlás állapota

_______________________________________________________________________________

Röntgen, laboratóriumi adatok ___________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
oldal 3 f. 043/u sz

dátum	NAPLÓ visszatérő betegségekkel	A kezelőorvos vezetékneve

A kezelés eredményei (epikrízis) _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Utasítás ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Kezelőorvos _______________ Osztályvezető _________________________
oldal 4 f. 043/u sz
Kezelés _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

dátum	NAPLÓ kórtörténet, állapot, diagnózis és kezelés a bemutatón visszatérő betegségekkel	A kezelőorvos vezetékneve

oldal 5 f. 043/u sz

Felmérés terv	Kezelési terv	Konzultációk

stb. az oldal aljára

4.2. Fogorvos napi nyilvántartása

(037/y számlanyomtatvány)

"A fogorvosi (fogorvosi) fogorvosi (fogorvosi) munka napi nyilvántartását a fogorvosi rendelőben, osztályon, rendelőben naponta töltik ki a fogorvosok és fogorvosok, akik ambuláns terápiás, sebészeti és vegyes rendeléseket végeznek minden típusú, felnőttek fogászati ellátását végző egészségügyi intézményben. valamint serdülők és gyerekek.

A "szórólap" az orvosok - fogorvosok és fogorvosok által egy nap alatt végzett munkájának rögzítésére szolgál.

A „Lap” adatai alapján az „Összefoglaló lap” kitöltésre kerül. A „Lap” kitöltésének helyességét és adatainak az „Összevont nyilatkozatba” való továbbítását a vezető végzi, akinek az orvos közvetlenül alárendeltje.

A „Szórólap” helyességének ellenőrzése során a fej összehasonlítja a naplóbejegyzéseket a fogászati páciens kórlapjával (f. N 043 / y).

Az orvos a munkaelszámolás helyességét (munkamennyiség, munkaintenzitás egységszáma stb.) úgy is ellenőrizheti, hogy a Lapon szereplő bejegyzéseket összeveti az Összesítő lap adataival.
4.3. Fogászati rendelő, osztály, rendelő fogorvosának (fogorvosának) munkájának összefoglaló jegyzőkönyve

(039-2/u-88 számú számlaűrlap)

Az „Összefoglalót” egészségügyi statisztikus vagy az intézmény vezetője által kijelölt munkatárs állítja össze. Az „Összefoglaló lapot” az orvosi munka „Lista” (f. N 037 / y-88) szerinti fejlődés alapján naponta töltjük ki. A hónap végén az egyes orvosok „Összefoglaló nyilatkozatában” összegzik. Asztal. Az N 1 bejelentőlap 7. sz.

A hónap összes napjára vonatkozó „Összefoglaló nyilatkozat” kitöltése után az egyes oszlopok összegét összesítjük.

A csak felnőtt lakosságnak vagy csak gyermekeknek segítséget nyújtó fogorvosi rendelőben, osztályon, rendelőben az orvos munkájára vonatkozó adatokat egy „Összefoglaló lapon” töltik ki, mert. ezekben az esetekben megszűnik a felnőttek vagy a gyermekek fogadásának megkülönböztetésének szükségessége.

A felnőttek és gyermekek számára egyaránt segítséget nyújtó fogászati rendelőkben, osztályokon, rendelőkben orvosonként két „Összefoglaló lapot” vezetnek. Az egyik nyilatkozatban általános adatokat rögzítenek, a másikban a gyermekekre vonatkozó adatokat.
4.4. A szájüreg megelőző vizsgálatainak nyilvántartása

(049-u számlanyomtatvány)

A folyóirat a lakosság minden korosztályának szakmacsoportjának, főként elrendelt, rendelői csoportjainak, valamint szervezett gyermekállományának (óvodások és iskolások) megelőző szájüregi vizsgálatainak nyilvántartására szolgál. Ez a fő számviteli bizonylat, amely nyilvántartja a fogorvosok és fogorvosok által a lakosság körében végzett megelőző munkát.

A folyóiratot minden profilú egészségügyi intézmény tölti fel, beleértve az iskolák és ipari vállalkozások fogorvosi rendelőit, egészségügyi központokat.

A napló munkarésze 7 oszlopból áll, soronként a vizsgált személy nevével szemben az egészséges, fertőtlenítésre nem szoruló, korábban fertőtlenített személyeket szimbólumokkal ("igen" szó vagy "+" jel) jelölik. .

A „higiénizálásra szorul” oszlop jelzi az elvégzendő munka mennyiségét, amelyhez a fogászati képletet és szimbólumokat használják. A „fertőtlenített” oszlopban azokat a személyeket kell megjelölni, akik a fertőtlenítést teljesen elvégezték, feltüntetve az alkalmazott tömések számát (nem lehet kevesebb, mint az előző oszlopban feltüntetett érintett fogak száma).

A napló bejegyzései alapján a megfelelő oszlopok f. 039-2 / y "Fogorvosi munka elszámolási naplója".

4.5. Fogorvos-ortopéd munkájának napi nyilvántartási lapja

(037-1/y számú rögzítőlap)

Az ortopéd fogorvos napi munkanyilvántartásának szórólapja a fő elsődleges dokumentum, amely tükrözi egy munkanap leterheltségét a betegek kontingensével, valamint a terápiás és megelőző intézkedések mennyiségét.

Az ortopéd fogorvosi munka elszámolási naplójának kitöltésére szolgál (039-4 / y sz. nyomtatvány).

A munkanapra vonatkozó összesítő adatok megszerzéséhez a munkanap végén lévő lapról az orvos beírja a megfelelő naptári dátum, hónap naplójába (039-4 / y számú rögzítési űrlap).

Valamennyi fogászati ortopédiai intézményben (osztályon) költségvetési és önköltségesen töltik ki.

4.6. Ortopéd fogorvos munkájának elszámolási naplója

(039-4/y számlanyomtatvány)

A napló az ortopéd fogorvos kezelési és megelőző munkájának egy munkanapon, összesen egy hónapon át történő rögzítésére szolgál.

A napló oszlop kitöltéséhez használt fő elsődleges orvosi dokumentum az ortopéd fogorvosi munka napi elszámolási lapja (f. No. 037-1 / y).

4.7. Fogszabályozási beteg orvosi kártyája

(N 043-1/y számlaűrlap)

Az N 043-1 / y „Fogszabályozási beteg kórlapja” (a továbbiakban: Kártya) jelentkezési lapot a járóbeteg-ellátást nyújtó egészségügyi szervezet (egyéb szervezet) orvosa tölti ki.

A kártya minden elsőként megkeresett páciens (ku) után kerül kitöltésre.

A Kártya címlapja az orvosi szervezet recepcióján, a beteg első megkeresésekor kerül kitöltésre A Kártya címlapja az egészségügyi szervezet adatait tartalmazza az alapító okiratoknak megfelelően, a Kártya száma feltüntetve - az egészségügyi szervezet által megállapított Kártyák egyedi regisztrációs száma.

A kártya feljegyzi a betegség lefolyásának jellegét, a kezelőorvos által elvégzett diagnosztikai és terápiás intézkedéseket, azok sorrendjében.

A kártya a beteg(ek) minden egyes látogatása alkalmával kitöltésre kerül.

A bejegyzések oroszul, szépen, rövidítések nélkül készülnek, a Kártyán minden szükséges javítás azonnal megtörténik, amit a kártyát kitöltő orvos aláírásával igazol. Az orvosi felhasználásra szánt gyógyszerek nevének latin nyelvű rögzítése megengedett.
4.8. Fogorvos-fogszabályozó szakorvos munkájának elszámolási naplója

(039-3/y számú rögzítőlap)

A napló a költségvetési és önfenntartó intézményekben, felnőtteket és gyermekeket ellátó, járóbeteg-szakrendelést végző fogorvos-fogszabályzó munkáját hivatott rögzíteni.

A naplót minden fogszabályozó szakorvos naponta tölti ki a fogászati beteg kórlapjának bejegyzései alapján f. 043 / y sz., és a munkavégzés napjára és összesen a hónapra vonatkozó adatok beszerzésére szolgál.

A fogászati beteg kórlapja a páciens azonosítására szolgáló dokumentum. Az orvosi kártya leírja az állapot jellemzőit és az egészségi állapotában bekövetkezett változásokat.

A kórlap minden adatát az orvos tölti ki, és műszeres, laboratóriumi és hardveres vizsgálatok adatai igazolják. Ezenkívül a kórlap a kezelés összes jellemzőjét és szakaszát tükrözi.

Minden egyes fogászati páciensre több dokumentum készül, amelyek magukban foglalják a fogászati kezeléshez való tájékoztatáson alapuló önkéntes hozzájárulást, a személyes adatok kezeléséhez való hozzájárulást, valamint a fogászati páciens egészségügyi dokumentációját.

A RaTiKa fogászati klinikán (Jekatyerinburg) elmondták nekünk a regisztrációjuk szabályait.

Fogászati beteg orvosi kártyája

A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1030. számú rendelete már 1980. október 4-én jóváhagyta a 043 / y nyomtatványt, amelyet kifejezetten a fogászati betegek nyilvántartásának vezetésére szántak.

A fogorvosoknak szigorúan be kellett tartaniuk ezt a nyomtatványt, de már 1988-ban a fenti rendelést törölték. Azóta nem adtak ki olyan törvényt, amely arra kötelezné a fogorvosokat, hogy egy meghatározott formájú egészségügyi dokumentációt használjanak. 2009. november 30-án azonban az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma levelet adott ki, amelyben azt javasolta, hogy az orvosok a régi nyomtatványokat használják tevékenységeik nyilvántartására (fogorvosok számára - 043 / y).

A hatályos jogszabály javasolja (de nem kötelezi) a 043 / y nyomtatvány használatát a fogászati betegek egészségügyi dokumentációjához. A legkényelmesebb azonban a betegnyilvántartásokat a megfelelő fogászati programokban vezetni.

A legtöbb klinika használja ezt az űrlapot, de gyakran kissé átalakítja kényelmesebb formátumba, például A5 helyett A4-es méretben nyomtat, vagy egyéb kisebb változtatásokat hajt végre.

A fogászati beteg orvosi kártyáját a páciens első fogászati rendelői látogatásakor töltik ki. A személyes adatokat (név, nem, életkor stb.) ápolónő vagy fogorvosi ügyintéző tölti ki, a kártya többi részét pedig kizárólag a kezelőorvos tölti ki.

A fogászati beteg orvosi igazolványának orvos általi kiállításának szabályai

A kártya információkat tartalmaz a beteg diagnózisáról és panaszairól.
A diagnózis a vizsgálat után kerül a kártyára.
Lehetőség van a diagnózis tisztázására vagy teljes megváltoztatására. Módosításkor a dátumot fel kell tüntetni.
Fontos megjegyezni a páciens egyidejű vagy a fogászati beavatkozások szempontjából jelentős betegségeinek jelenlétét, olyan betegségeket, amelyeket már elszenvedett.
Le kell írni az aktuális betegség kialakulását, bele kell foglalni az objektív vizsgálat során szerzett adatokat, információkat a harapásról, a nyálkahártya állapotáról, a szájüregről, az ínyről, az alveoláris folyamatokról és a szájpadlásról.
Röntgenfelvételeknek, laborvizsgálatoknak is szerepelniük kell a fogászati betegtáblázatban.

Mindegyikük rögzítse a kezelés szakaszait egy külön lapra, majd helyezze el a kártyára.

Az orvosi feljegyzések tárolásának szabályai

Az orvosi kártyának mindig benne kell lennie, otthon nem adják ki a betegnek. De azt javasoljuk, hogy adjon magával egy speciális nyomtatványt a betegnek, amelyen a következő látogatás időpontja látható. Kifejlesztheti és kiadhatja saját maga, vagy használhatja a partnercégek, például egy fogkrémgyártó által kínált terméket.
Jogi okiratnak minősülő kártyát attól a naptól számítva 5 évig meg kell őrizni, amikor a páciens utoljára felkereste a fogászatot, és a kártyán ennek megfelelő bejegyzést tettek. A dokumentum ezután archiválásra kerül.
Az orvosi feljegyzések tartalmából ki kell zárni a titoktartási kötelezettség megsértésének és az azokhoz való jogellenes hozzáférés lehetőségét, ezért célszerű azokat zár alatt tartani.

Tájékozott önkéntes hozzájárulás a fogászati kezeléshez

A fogorvosi szolgáltatások szerepelnek az Egészségügyi Minisztérium által 2012. április 23-án jóváhagyott „Egyes olyan orvosi beavatkozások jegyzékében, amelyekhez a polgárok az orvos és az egészségügyi alapellátásban részt vevő egészségügyi szervezet kiválasztásakor önként adják a tájékozott hozzájárulásukat”. Az Orosz Föderáció társadalmi fejlődése. Jelen dokumentum aláírásával a páciens igazolja, hogy önként kezeli a fogászatot, részletesen elmagyarázták neki bizonyos eljárások szükségességét, amelyek tervét a kórlapja előírja. Az ügyfél bizonyítja, hogy megérti a lehetséges kimeneteleket, a fennálló kockázatokat és az alternatív kezelési lehetőségeket. Tisztában van a tervezett kezelés lehetséges mellékhatásaival (fájdalom, kellemetlen érzés, arcduzzanat, hideg/meleg érzékenység stb.). A páciens azt is megerősíti, hogy megérti, hogy a kezelési terv módosulhat a folyamat során.

A dokumentumot maga a beteg vagy meghatalmazott személy is aláírhatja (ha van olyan dokumentum, amely megerősíti az érdekképviseleti jogát).

Hozzájárulás a személyes adatok kezeléséhez

Ez a dokumentum feljogosítja a szervezetet a beteg személyes adatainak (név, születési idő, személyazonosító okmány típusa stb.) kezelésére a hatályos jogszabályoknak megfelelően. Ha a beteg kiskorú, a személyes adatok kezeléséhez való hozzájárulást a szülők vagy törvényes képviselők írják alá.

Minden anyagot a RaTiKa fogászati klinika (Jekatyerinburg) biztosított. Szöveg: Gertner Erzsébet

OKUD űrlap kódja ___________

OKPO szerinti intézménykód ______

Orvosi dokumentáció

043/y számú nyomtatvány

A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma jóváhagyta

04.10.80 1030. sz

Az intézmény neve

ORVOSI KÁRTYA

fogászati beteg

No. _____________ 19 ... g. ____________

Teljes név ________________________________________________________