Stadiji mijeloma. multipli mijelom

Multipli mijelom ima mnogo sinonimnih naziva. U govoru stručnjaka može se označiti kao generalizirani plazmocitom, retikuloplazmocitoza, Rustitzky-Kahlerova bolest ili mijelomatoza. Najčešći od njih su termini multipli mijelom i mijelom.

Što je multipli mijelom?

Kao varijanta, mijelom karakterizira ubrzani rast plazma stanica – stanica koje proizvode paraprotein (abnormalni protein).

Mutacija koja utječe na te stanice dovodi do činjenice da njihov broj u tkivima koštane srži iu krvi stalno raste. Sukladno tome, povećava se i količina paraproteina koju sintetiziraju.

Slika prikazuje bris koštane srži sa i bez multiplog mijeloma.

Glavni kriterij za malignost mijeloma je broj transformiranih plazma stanica mnogo puta veći od norme.

Za razliku od onkoloških bolesti koje imaju jasnu lokalizaciju (na primjer, tumori crijeva ili jajnika), multipli mijelom karakterizira prisutnost stanica raka u nekoliko unutarnjih organa odjednom, budući da se mogu prenositi zajedno s krvotokom.

• Mijelom se razvija kada postoji kršenje procesa pravilnog razvoja i transformacije B-limfocita u stanice imunološkog sustava - plazma stanice. Istodobno, proces sinteze imunoglobulina koje oni proizvode (protutijela koja pomažu u uništavanju patogenih virusa i bakterija) neizbježno je poremećen.
• Mijelom je maligni tumor koji nastaje stalnim umnožavanjem monoklonskih plazma stanica, koje ne samo da ne umiru, već se nekontrolirano dijele i sintetiziraju paraproteine. Prodirući (infiltrirajući se) u tkiva i unutarnje organe, paraproteini ometaju njihovo normalno funkcioniranje.
• Multipli mijelom razvija se uglavnom u zrelih (preko četrdeset) i starijih pacijenata. Za mlade ljude ova bolest nije tipična. Što je bolesnik stariji, to je veći rizik od razvoja mijeloma, a nešto češće pogađa muškarce nego žene.
• Mijelom raste izuzetno sporo. Trenutak stvaranja prvih plazma stanica u tkivima koštane srži i početak stvaranja tumorskih žarišta mogu dijeliti dva, pa čak i tri desetljeća. Ali nakon što se kliničke manifestacije multiplog mijeloma osjete, počinje naglo napredovati. Već dvije godine kasnije velika većina pacijenata umire od brojnih komplikacija koje su se razvile u onim organima i sustavima koji su bili pogođeni paraproteinima.

Klasifikacija

Osnova za klasifikaciju multiplog mijeloma su kliničke i anatomske značajke prisutnosti plazma stanica u tkivima koštane srži, kao i specifičnosti njihovog staničnog sastava. Podjela mijeloma na solitarne i multiple ovisi o tome koliko je organa ili kostiju zahvaćeno tumorom.

• Solitarni mijelom razlikuju se u prisutnosti samo jednog fokusa tumora, smještenog ili u limfnom čvoru ili u kosti koja ima koštanu srž.
• Multipli mijelom uvijek zahvaća nekoliko kostiju koje sadrže koštanu srž odjednom. Mijelomi najčešće zahvaćaju tkiva koštane srži kralježaka, lopatica, krila iliuma, rebara i kostiju lubanje. Maligni tumori često se formiraju u središnjem dijelu cjevastih kostiju gornjih i donjih ekstremiteta. Slezena i limfni čvorovi jednako su ranjivi.

Ovisno o položaju plazma stanica u koštanoj srži, mijelomi su:

• difuzni žarišni;
• difuzno;
• više žarišnih.

Stanični sastav mijeloma omogućuje nam da ih podijelimo na:

• plazmocitni;
• plazmablastičan;
• polimorfocelularni;
• male ćelije.

Uzroci

Kao kod većine ljudi, pravi uzroci multiplog mijeloma još nisu utvrđeni. Priroda i opseg utjecaja patogenih čimbenika na transformaciju oštećenih stanica jednako su malo proučavani.

Liječnici sugeriraju da se glavni uzroci multiplog mijeloma mogu smatrati:

• Genetski određena predispozicija. Ova bolest često pogađa vrlo bliske rođake (često pogađa jednojajčane blizance). Svi pokušaji da se identificiraju onkogeni koji izazivaju razvoj bolesti još nisu uspjeli.
• Dugotrajni učinak kemijskih mutagena(kao rezultat udisanja živinih para i kućnih insekticida, azbesta i tvari dobivenih od benzena).
• Izloženost svim vrstama ionizirajućeg zračenja(protoni i neutroni, ultraljubičasto, x-zrake i gama zrake). Među stanovništvom Japana, koji je preživio tragediju Hirošime i Nagasakija, multipli mijelom je izuzetno čest.
• Prisutnost kronične upale, koja zahtijeva dugotrajni imunološki odgovor pacijentovog tijela.

faze

Volumen lezije i ozbiljnost tečaja omogućuju razlikovanje tri faze multiplog mijeloma. U prvoj fazi, tumorski proces se uklapa u sljedeće parametre:

• Krv sadrži dovoljno kalcija.
• Razina koncentracije hemoglobina prelazi 100 g/l.
• U krvi još ima nešto paraproteina.
• Bence-Jones protein u urinu prisutan je u vrlo maloj (ne više od 4 g dnevno) koncentraciji.
• Ukupna masa mijeloma ne prelazi 600 g po kvadratnom metru.
• Kosti ne pokazuju znakove osteoporoze.
• Fokus tumora je samo u jednoj kosti.

Treću fazu mijeloma karakterizira prisutnost sljedećih parametara:

• Sadržaj hemoglobina u krvi manji je od 85 g/l.
• Sadržaj kalcija u 100 ml krvi prelazi 12 mg.
• Žarište tumora uhvatilo je tri kosti (ili više) odjednom.
• Sadržaj paraproteina je vrlo visok u krvi.
• Vrlo visoka (preko 112 g dnevno) je koncentracija Bence-Jones proteina.
• Ukupna masa kancerogenih tkiva veća je od 1,2 kg.
• Rtg pokazuje prisutnost osteoporoze u zahvaćenim kostima.

Drugi stupanj mijeloma, čiji su pokazatelji veći od prvog, ali ne dosežu treći, liječnik utvrđuje eliminacijom.

Oštećenje organa i simptomi

Multipli mijelom prvenstveno utječe na imunološki sustav, tkivo bubrega i kosti.

Simptomi su određeni stadijem bolesti. U početku može biti asimptomatski.

S povećanjem broja stanica raka, mijelom se manifestira sljedećim simptomima:

• Bolni bolovi u kostima. Stanice raka dovode do stvaranja šupljina u koštanom tkivu.
• Bolovi u srčanom mišiću, tetivama i zglobovima uzrokovane taloženjem paraproteina u njima.
• Patološki prijelomi kralježaka, femura i rebara. Zbog velikog broja šupljina, kosti postaju toliko krhke da ne mogu izdržati ni manja opterećenja.
• Smanjen imunitet. Koštana srž zahvaćena bolešću proizvodi tako malu količinu leukocita da se tijelo bolesnika ne može zaštititi od učinaka patogene mikroflore. Kao rezultat toga, pacijent pati od beskrajnih bakterijskih infekcija - upale srednjeg uha, bronhitisa i tonzilitisa.
• Hiperkalcijemija. Uništavanje koštanog tkiva dovodi do ulaska kalcija u krv. Istodobno, pacijent razvija zatvor, mučninu, bolove u trbuhu, slabost, emocionalne poremećaje i letargiju.
• Mijeloma nefropatija- kršenje pravilnog rada bubrega. Višak kalcija dovodi do stvaranja kamenaca u bubrežnim kanalima.
• anemija. Oštećena koštana srž proizvodi sve manje i manje crvenih krvnih stanica. Kao rezultat toga, smanjuje se i količina hemoglobina odgovornog za dostavu kisika u stanice. Izgladnjivanje stanica kisikom očituje se u teškoj slabosti, smanjenoj pažnji. Kod najmanjeg napora, pacijent počinje patiti od lupanja srca, glavobolje i nedostatka zraka.
• U kršenju zgrušavanja krvi. U nekih bolesnika povećava se viskoznost plazme, zbog čega spontano aglutinirajuće crvene krvne stanice mogu stvarati krvne ugruške. Drugi pacijenti, čiji je broj krvnih pločica dramatično pao, pate od učestalog krvarenja iz nosa i desni. Kada su kapilare oštećene kod takvih pacijenata, pojavljuju se potkožna krvarenja, koja se očituju u stvaranju velikog broja modrica i modrica.

Laboratorijska dijagnostika

Dijagnoza multiplog mijeloma započinje preliminarnim liječničkim pregledom. Prikupljajući anamnezu, stručnjak detaljno ispituje pacijenta o postojećim pritužbama i značajkama kliničke slike, ne zaboravljajući razjasniti vrijeme njihovog pojavljivanja.

Nakon toga slijedi faza obveznog sondiranja bolnih dijelova tijela uz niz razjašnjavajućih pitanja o tome ima li boli pojačanja i ima li povratka u druge dijelove tijela.

Nakon prikupljanja anamneze i donošenja zaključka o mogućnosti multiplog mijeloma, stručnjak propisuje pacijentu niz takvih dijagnostičkih studija:

• RTG prsnog koša i kostura.

Na fotografiji je rendgenska snimka kosti šake, koja pokazuje mijelom

• Magnetska rezonancija i (spirala).
• Aspiracija tkiva koštane srži, neophodna za izradu mijelograma.
• Laboratorijska analiza urina (prema Zimnitsky i općenito). Analiza prema Zimnitskom omogućuje vam praćenje dnevne dinamike gubitka proteina u urinu. Kako bi se utvrdila točnost dijagnoze, radi se analiza urina na protein Bence Jones, jer ga urin zdrave osobe ne sadrži.
• Bence-Jonesovi proteini također se mogu otkriti tijekom postupka imunoelektroforeze.

Analiza krvi

• Da bi se procijenilo opće stanje hematopoetskog sustava, uzima se iz vene ili s prsta. Prisutnost multiplog mijeloma pokazat će: povećanje ESR-a, značajno smanjenje sadržaja hemoglobina, eritrocita, retikulocita, trombocita, leukocita i neutrofila, ali će se povećati razina monocita. Povećanje ukupne količine proteina postiže se sadržajem paraproteina.
• Za procjenu funkcioniranja pojedinih sustava i organa, uzimaju se iz vene. Dijagnoza multiplog mijeloma potvrđuje se skupom pokazatelja u krvi, uključujući: povećanu razinu ukupnih proteina, uree, kreatinina, mokraćne kiseline, kalcija uz smanjenje sadržaja albumina.

Metode liječenja

• Vodeća metoda liječenja multiplog mijeloma je kemoterapija, koja se svodi na uzimanje visokih doza citotoksičnih lijekova.
• Nakon učinkovite kemoterapije, pacijenti se podvrgavaju transplantaciji donorskih ili vlastitih matičnih stanica.
• S niskom učinkovitošću kemoterapije koriste se metode terapije zračenjem. Izlaganje radioaktivnim zrakama ne ozdravlja bolesnika, ali za neko vrijeme može značajno olakšati njegovo stanje, štoviše produžiti životni vijek.
• Neizdržive bolove u kostima rješavate uz pomoć lijekova protiv bolova.
• Zarazne bolesti liječe se visokim dozama antibiotika.
• Hemostatici (kao što su vikasol i etamzilat) pomoći će u borbi protiv krvarenja.
• Tumori koji pritišću unutarnje organe uklanjaju se kirurški.

transplantacija matičnih stanica

Ako je kemoterapija uspješna, pacijentu se presađuju vlastite matične stanice. Za uzimanje uzorka koštane srži provodi se punkcija. Nakon što su iz njega izolirane matične stanice, one se ponovno sade u tijelo pacijenta. Uz pomoć ove manipulacije moguće je postići stabilnu remisiju, tijekom koje se pacijent osjeća zdravim.

Dijetalna hrana

Prognoza

Suvremene metode liječenja mogu produžiti život pacijenta koji boluje od mijeloma za gotovo pet godina (u vrlo rijetkim slučajevima - do deset). U potpunom nedostatku terapijske pomoći, ne može živjeti više od dvije godine.

Očekivano trajanje života bolesnika ovisi isključivo o njihovoj osjetljivosti na djelovanje citotoksičnih lijekova. Ako citostatici nemaju pozitivan terapeutski učinak na bolesnika (liječnici to nazivaju primarna rezistencija), on ne može živjeti više od godinu dana.

Ako se liječenje citotoksičnim lijekovima provodi dulje vrijeme, pacijent može razviti akutnu leukemiju (učestalost takvih slučajeva je do 5%). Slučajevi akutne leukemije kod pacijenata koji nisu primili takav tretman izuzetno su rijetki.

Drugi čimbenik koji utječe na očekivani životni vijek pacijenata je faza dijagnosticiranja bolesti. Uzroci smrti mogu biti:

• sam progresivni tumor (mijelom);
• trovanje krvi (sepsa);
• moždani udar;
• infarkt miokarda;
• zatajenja bubrega.

Ovaj video će vam reći o simptomima mijelomatoze:

Sadržaj članka

Učestalost multiplog mijeloma

Uzroci multiplog mijeloma kod ljudi ostaju nejasni. Kao mogući etiološki čimbenici govori se o značaju izloženosti ionizirajućem zračenju, genetskoj predispoziciji, dugotrajnoj antigenskoj stimulaciji, humanom herpes virusu tip 8 (HHV-8, poznat kao Kaposijev sarcoma virus), izloženosti toksičnim tvarima.

Patomorfologija multiplog mijeloma

Patogeneza multiplog mijeloma

Proučavanje kariotipa stanica mijeloma teško je zbog njihove niske proliferativne aktivnosti. Anomalije kariotipa standardnim citogenetskim metodama otkrivaju se u 30-50% bolesnika. Korištenje metode fluorescentne in situ hibridizacije (FISH) omogućuje provođenje citogenetskih studija u stanicama koje se ne dijele. FISH metoda otkriva kromosomske abnormalnosti u 89-96% bolesnika s mijelomom.

Podaci karioloških studija ukazuju na kromosomsku nestabilnost, koja se očituje kvantitativnim i strukturnim promjenama u kromosomima. Najkarakterističnije kvantitativne anomalije kariotipa kod multiplog mijeloma su monosomija 13., trisomija 3., 5., 7., 9., 15. i 19. kromosoma.
Najvažnija prognostički značajna specifična anomalija je djelomična ili potpuna delecija dugog kraka 13. kromosoma (13q). U klasičnoj citogenetskoj studiji, delecija, odnosno monosomija, 13q utvrđena je u 15% bolesnika s mijelomom, kada se analizira FISH metodom, u 39-54% primarnih bolesnika. Delecija kratkog kraka 17. kromosoma (17p13) s gubitkom ili mutacijom gena supresora rasta tumora p53 otkriva se u 30-35% primarnih bolesnika s multiplim mijelomom, a mnogo češće u kasnijim stadijima bolesti, kao kao i kod agresivnog mijeloma. Strukturne aberacije najčešće zahvaćaju kromosome 1 (oba kraka), 6q, 1lq i 14q32 (IgH lokus).

Specifične promjene u kariotipu kod multiplog mijeloma najčešće su karakterizirane prisutnošću translokacija koje uključuju 14q32: t(l I;14)(ql3;q32), t(4;14)(pl6;q32), t(14;16). )(q32;q23). Translokacije koje uključuju regiju 14q32 zahvaćaju regiju gena koji kontrolira izotopski prekidač u sintezi Ig teških lanaca. Studije FISH su pokazale da se translokacije koje uključuju regiju 14q32 nalaze u približno 50% pacijenata s monoklonskim gamopatijama neodređenog značaja (MGUS), 75% s mijelomom i više od 80% s leukemijom plazma stanica. Pretpostavlja se da su preraspodjele u 14q32 važne u patogenezi multiplog mijeloma, kao jedan od uzroka maligne transformacije, a delecija ili mutacija gena p53 vjerojatnije je odgovorna za progresiju tumora.

Važnu ulogu u procesu rasta tumora imaju citokini koje izlučuju stanice mijeloma i stromalni elementi koštane srži. Glavni čimbenik rasta stanica mijeloma je interleukin-6 (IL-6), koji se luči uglavnom od stromalnih elemenata koštane srži. U stanicama mijeloma, IL-6 aktivira molekulu transduktora gpl30, puteve prijenosa signala JAK/STAT, itd. Kao rezultat ove aktivacije, stimulira se proliferativna aktivnost stanica mijeloma uz istovremeni nagli pad njihove sposobnosti apoptotičke smrti.

Faktor nekroze tumora-a (TNF-a) još je jedan citokin koji igra važnu ulogu u interakciji između stanica tumora mijeloma i stromalnih stanica koštane srži. Faktor tumorske nekroze-a regulira sintezu adhezijskih molekula na mijelomu (LFA-1, VLA-4) i stromalnim stanicama (ICAM-1, VCAM-1). Kao rezultat toga, dolazi do povećanja adhezije stanica mijeloma na stromalne stanice koštane srži, što zauzvrat dovodi do povećanja lučenja IL-6 u mikrookruženju koštane srži.

Drugi citokini također mogu imati stimulativni učinak na proliferaciju tumorskih plazma stanica kod multiplog mijeloma: GM-CSF (GM-CSF), IL-1, IL-3, IL-5, inzulinu slični faktori 1 i 2 (IGF- 1, IGF-2), faktor rasta hepatocita (HGF).

Neki citokini inhibiraju rast stanica mijeloma. Najjači inhibitor rasta plazma stanica in vitro je interferon-7. Interleukin-4 također usporava proliferaciju stanica mijeloma in vivo. Interferon-a ima izraženo antiproliferativno djelovanje.
Fenotip malignih plazma stanica ima dvije značajke. Prva je da se tijekom diferencijacije B-limfocita u plazma stanice gubi većina B-linearnih markera, druga je značajka stjecanje velikog broja adhezivnih struktura.
Najvažniji imunološki markeri plazma stanica su CD138 (sindekan-1) i CD38, kao i prisutnost Ig (G,A, rjeđe D,E,L-lanci) u citoplazmi. Osim toga, plazma stanice izražavaju adhezijske molekule - CD44(HCAM), CD54 (ICAM-1). Ekspresija CD45, uobičajenog leukocitnog antigena, smanjuje se u fazi diferencijacije plazma stanica. Za plazma stanice najkarakterističnija je kombinacija visoke ekspresije CD38 s niskom ekspresijom (ili njegovom odsutnošću) CD45. Zastupljenost ovih antigena (CD38+++, CD44+, CD45+, CD54+, CD138+) i clg karakteristična je i za normalne i za mijelomske plazma stanice.

Antigen CD19 glavni je imunološki marker za razlikovanje tumorskih i netumorskih plazma stanica. Normalne plazma stanice obično zadržavaju sposobnost ekspresije CD19 (jedan od najranijih B-linearnih antigena), dok većina stanica mijeloma gubi sposobnost ekspresije.
Osim toga, CD58 (LFA-3) i CD56 (NCAM) često se otkrivaju na površini stanica mijeloma. Ti se markeri obično ne nalaze na normalnim plazma stanicama.
Izražena ekspresija CD28 detektira se s visokom proliferativnom aktivnošću stanica mijeloma, obično tijekom progresije i relapsa bolesti, a nema je na normalnim plazma stanicama.

Tako stanice mijeloma imaju sljedeći imunofenotip: CD38+++, CD44+, CD45-/+, CD54+, CD138+, CD56+, CD58+, CD28-/+, clg, dok je fenotip plazma stanica u normali i s M GNG predstavljen CD38+++, CD44+, CD45-/+, CD54+, CD138+, CD56-, CD58-, CD28-, clg.

Tumorska angiogeneza ima veliki značaj u patogenezi multiplog mijeloma. Stanice mijeloma sintetiziraju faktore rasta vaskularnog endotela (VEGF-vascular endothelial growh factor) i metaloproteinaze (MP), koji u interakciji s receptorima na stromalnim stanicama potiču izlučivanje IL-6 i TNF-a. Eksperimentalne studije su pokazale da VEGF i MP pospješuju proces neovaskularizacije tumora i potiču proliferaciju stanica mijeloma.

Klinika multiplog mijeloma

Jedna od glavnih manifestacija bolesti je oštećenje kostiju. U 70% bolesnika primjećuje se bol u kostima. Osteodestrukcija se često razvija u ravnim kostima (lubanja, zdjelica, prsna kost, rebra), kralješcima, kao iu proksimalnim dijelovima femura i humerusa. Oštećenje kostura može biti popraćeno deformacijama kostiju. U terminalnoj fazi bolesti i kod agresivno aktualnog mijeloma moguć je rast tumora u meka tkiva. Klasičan simptom su spontani prijelomi. Prijelomi kralježaka javljaju se u polovici bolesnika s multiplim mijelomom, a prijelomi drugih kostiju - u 30% slučajeva.

Rentgensko oštećenje koštanog tkiva kod većine bolesnika s multiplim mijelomom otkriva se u obliku generalizirane osteoporoze, pojedinačnih ili višestrukih žarišta osteolize, patoloških prijeloma.

Povećanje serumskog kalcija opaženo je u 20-30% bolesnika s multiplim mijelomom. Posljedica je povećane resorpcije kosti i najizraženiji je u bolesnika s masivnim osteolitičkim lezijama. Hiperkalcemija se klinički očituje gubitkom apetita, mučninom, povraćanjem, konstipacijom, poliurijom, hipotenzijom, mišićnom slabošću i srčanim aritmijama. U nekih bolesnika povećanje razine kalcija može biti asimptomatsko. Jedna od teških manifestacija hiperkalcemije je zatajenje bubrega, koje u nedostatku pravodobnog liječenja može dovesti do razvoja kome i smrti pacijenta.

Kod multiplog mijeloma, oštećenje bubrega je prilično često. Karakterizira ga proteinurija, postupno smanjenje koncentracijske funkcije bubrega, razvoj kroničnog ili akutnog zatajenja bubrega. Zatajenje bubrega razvija se u 20-35% bolesnika do trenutka dijagnoze i zauzima drugo mjesto među uzrocima smrti nakon infekcija.

Patogeneza oštećenja bubrega kod multiplog mijeloma je složena. Glavni faktor je prekomjerno lučenje lakih lanaca imunoglobulina – Bence-Jones proteina. Izlučivanje ovog proteina može uzrokovati mijelomsku nefropatiju, amiloidozu i bolest taloženja lakog lanca imunoglobulina, disfunkciju bubrežnih tubula (stečeni Fanconijev sindrom).

Mijeloma nefropatija je najčešći uzrok zatajenja bubrega. Reapsorpcija lakih lanaca imunoglobulina dovodi do oštećenja epitela tubula i poremećaja njihove funkcije, kao i do stvaranja cilindara unutar tubula s njihovim naknadnim začepljenjem. Ne postoje specifični klinički simptomi mijelomske nefropatije. U većine bolesnika u mokraći se otkrivaju monoklonski laki lanci imunoglobulina i relativno mala količina proteina. Albuminurija veća od 1 g/dan. obično povezana s amiloidozom ili bolešću taloženja lakih lanaca imunoglobulina.

U bolesti taloženja lakih lanaca imunoglobulina i amiloidozi, laki lanci imunoglobulina i njihovi fragmenti stvaraju naslage u bubrezima i drugim organima. Amiloidne fibrile tvore uglavnom A. lanci imunoglobulina, otkrivaju se bojanjem Kongo crvenilom i elektronskom mikroskopijom. Kod bolesti taloženja lakih lanaca imunoglobulina, naslage su uglavnom formirane k-lancima imunoglobulina, imaju amorfni nefibrilarni sastav i ne otkrivaju se histološkim metodama koje se koriste za dijagnosticiranje amiloidoze. Klinički, oštećenje bubrega kod amiloidoze i bolesti odlaganja lakih lanaca imunoglobulina očituje se proteinurijom, nefrotskim sindromom i rjeđe zatajenjem bubrega.

Kod Fanconijevog sindroma, koji se ponekad razvija u bolesnika s multiplim mijelomom, toksični učinak lakih lanaca imunoglobulina ograničen je na disfunkciju bubrežnih tubula. Ovaj se sindrom očituje renalnom glukozurijom, aminoacidurijom, hipofosfatemijom, kroničnom acidozom, hipouricemijom i hipokalemijom. Klasični znakovi nefrotskog sindroma: edem, hiperkolesterolemija, obično su odsutni. Fanconijev sindrom obično prati osteomalacija.

Osim Bence-Jonesove proteinurije, razvoju zatajenja bubrega kod multiplog mijeloma doprinose i drugi čimbenici: hiperurikemija tijekom raspada velike tumorske mase, dehidracija, hiperkalcemija, hemodinamski poremećaji povezani s anemijom ili hiperviskoznošću plazme. Infekcija mokraćnog sustava rijetko je samostalan uzrok zatajenja bubrega, ali njezin dodatak dramatično pogoršava prognozu.

U slučaju oslabljene funkcije bubrega u bolesnika s multiplim mijelomom, imenovanje bilo kojeg lijeka treba procijeniti uzimajući u obzir mogući nefrotoksični učinak. Primjena niza lijekova - aminoglikozida, amfotericina B, nesteroidnih protuupalnih lijekova, inhibitora angiotenzin konvertaze, aciklovira može uzrokovati zatajenje bubrega.

Prilikom postavljanja dijagnoze multiplog mijeloma treba izbjegavati primjenu radiokontaktnih sredstava, jer njihova prisutnost može uzrokovati gubitak Bence-Jonesovog proteina u bubrežnim tubulima, praćen ireverzibilnom anurijom, osobito u dehidriranih bolesnika.

Amiloidoza se razvija u 10-15% bolesnika s multiplim mijelomom. Uglavnom su zahvaćeni organi i tkiva bogati kolagenom: vaskularna adventicija, srčani mišić, jezik, dermis, živci, tetive, zglobovi. Najčešće manifestacije su slabost, umor, gubitak težine. Amiloidoza jetre i slezene obično je asimptomatska, ali može biti praćena hepatosplenomegalijom.

Na razvoj amiloidoze u bolesnika s multiplim mijelomom može se posumnjati kod makroglosije, hemoragijskog sindroma, sindroma karpalnog tunela, zatajenja srca, nefrotskog sindroma, raznih dermatoza, artralgije s deformacijama zglobova, dispeptičkih poremećaja, distrofije rožnice. Zatajenje bubrega je kasna manifestacija amiloidoze. Za postavljanje dijagnoze amiloidoze potrebno je histološko ispitivanje materijala dobivenog iz biopsije rektalne sluznice ili proučavanje aspirata potkožnog masnog tkiva prednjeg trbušnog zida.
U bolesti taloženja lakog lanca imunoglobulina, depoziti k-lakog lanca ne stvaraju se samo u bubrezima, već iu drugim organima, češće u srcu, jetri, živčanom sustavu i gastrointestinalnom traktu. Bolest se javlja bez ikakvih specifičnih simptoma, pa se rijetko klinički dijagnosticira.
Povišene razine serumskih imunoglobulina, zbog proizvodnje monoklonskog proteina, mogu dovesti do povećanja viskoznosti krvi, što, kada se dosegne određena razina, uzrokuje razne komplikacije. Sindrom hiperviskoznosti često se razvija u bolesnika s multiplim mijelomom s visokom razinom monoklonskih IgA ili IgG3, sklonih polimerizaciji. Kliničku sliku ovog sindroma karakteriziraju krvarenja, retinopatija s karakterističnim plamenim krvarenjima, proširene retinalne vene, parestezije i Raynaudov sindrom. Kršenje mikrocirkulacije u krvnim žilama mozga može uzrokovati neurološke poremećaje, sve do paraproteinemičke kome.

Jedna od čestih kliničkih manifestacija multiplog mijeloma su različiti neurološki simptomi. U 10-20% bolesnika na početku ili u tijeku bolesti može se uočiti kompresija leđne moždine. Ova komplikacija može biti povezana s kompresijom leđne moždine fragmentima tijela uništenog kralješka ili ekstraduralno lociranim tumorom. Klinički, kompresija leđne moždine očituje se radikularnom boli, slabošću mišića, parezom ili paraplegijom donjih ekstremiteta, disfunkcijom zdjeličnih organa.

Od ostalih neuroloških komplikacija najčešće su radikularna bol i periferna neuropatija. Rijetki su intrakranijalni plazmocitomi, specifično zahvaćanje pia mater, arahnoidnih i kranijalnih živaca. Klinički, lezija moždanih ovojnica očituje se stalnom glavoboljom. Radikularna bol javlja se uglavnom u torakalnoj ili lumbosakralnoj kralježnici. Mogu biti uzrokovani kompresijom živaca kada su kralješci oštećeni ili uništeni, kao i infiltracijom korijena plazma stanicama.

Periferna neuropatija opažena je u 5-15% bolesnika s multiplim mijelomom. Mehanizam razvoja ove komplikacije nije jasan. Neuropatija se očituje kršenjem taktilne i bolne osjetljivosti, parestezije, slabosti mišića, utrnulosti, boli. Manifestacije neuropatije obično su simetrične. Histološki pregled otkriva degeneraciju i demijelinizaciju aksona, au nekim slučajevima i naslage amiloida. Kao mogući razlozi za razvoj neuropatije, raspravlja se o toksičnom učinku na aksone paraproteina, imunoloških kompleksa, metaboličkih čimbenika, lijekova (vinkristin, cisplatin). Slučajevi osteosklerotskog mijeloma s polineuropatijom, organomegalijom, endokrinopatijom i kožnim lezijama karakteriziraju se kao POEMS sindrom (P - polineuropatija, O - organomegalija, E - endokrinopatija, M - M-protein, S - koža).

U 5-13% bolesnika s multiplim mijelomom otkriva se hepatomegalija ili splenomegalija. U polovici slučajeva povećanje organa povezano je s specifičnom proliferacijom plazma stanica. Poraz limfnih čvorova u uznapredovalom stadiju multiplog mijeloma je rijedak i manji je od 0,5%. Specifična lezija želuca može se manifestirati kao infiltrativni proces, ulkus ili plazmocitom. Tumorski infiltrati plazma stanica mogu se razviti u gotovo svim organima, ali se rijetko klinički manifestiraju.

Zbog niza razloga, a prvenstveno zbog supresije sinteze normalnih imunoglobulina, bolesnici s multiplim mijelomom imaju smanjenu sposobnost otpornosti na infekciju. Učestalost infekcija kod ove bolesti je 15 puta veća nego kod zdravih ljudi. Infektivne komplikacije glavni su uzrok smrti u bolesnika s multiplim mijelomom. Najčešće su upale pluća i infekcije mokraćnog sustava.

U posljednjem desetljeću, zbog širokog uvođenja visoke doze kemoterapije u kliničku praksu, kao iu vezi s primjenom visokih doza glukokortikoida, zabilježen je porast incidencije gljivičnih infekcija. Osim toga, povećana je učestalost herpes zostera i upale pluća uzrokovane Pneumocystis carini. Vrućica bez vidljivog infektivnog uzroka, kao i drugi simptomi intoksikacije (B-simptomi), izuzetno su rijetki kod multiplog mijeloma.

Krvarenje se javlja u 15% bolesnika s multiplim mijelomom, češće s lgA-mijelomom. Trombocitna veza hemostaze više pati. Omotavanje trombocita paraproteinom dovodi do poremećene adhezije trombocita. Trombocitopenija je također važna, povezana i s infiltracijom plazma stanica u koštanu srž i s mijelosupresijom izazvanom kemoterapijom. Krvarenje može biti posljedica poremećaja prokoagulantne veze hemostaze - inhibicije faktora zgrušavanja krvi antikoagulansima koje proizvode plazma stanice. Značajne promjene u hemostazi razvijaju se u posljednjoj fazi koagulacije - fazi stvaranja i polimerizacije fibrina. Poznato je da fab-fragmenti paraproteinskih protutijela, vezanjem za fibrin ili njegove monomere, ometaju proces stvaranja fibrinskog ugruška.

U 60-70% bolesnika s multiplim mijelomom, anemija se otkriva u vrijeme dijagnoze, obično normocitna, normokromna. Kako bolest napreduje, anemija se razvija u svih bolesnika s mijelomom. Razvoj anemije obično je povezan sa smanjenjem proizvodnje endogenog eritropoetina. Drugi čimbenici također igraju ulogu: tumorska infiltracija koštane srži, mijelosupresivni učinak kemoterapijskih lijekova, toksični učinci na koštanu srž "uremičkih čimbenika" kod zatajenja bubrega, skraćenje životnog vijeka eritrocita, nedostatak željeza.

Povećanje ESR opaženo je u 70% slučajeva i povezano je s prisutnošću paraproteina u krvnom serumu. Varijante bolesti s niskim izlučivanjem serumskog paraproteina i Bence-Jonesovim mijelomom odvijaju se s normalnim ESR-om. Leukopenija i trombocitopenija su rijetke u dijagnozi multiplog mijeloma. Njihov razvoj, u pravilu, ukazuje ili na izraženu infiltraciju koštane srži stanicama mijeloma ili na mijelosupresiju nakon kemoterapije. Ponekad postoji neutrofilija s pomakom leukocitne formule ulijevo. U krvi se može otkriti mali broj plazma stanica. Visoka krvna plazmocitoza, u pravilu, je manifestacija leukemije plazma stanica. U početnim stadijima bolesti ponekad se utvrđuje trombocitoza i povećanje broja megakariocita u mijelogramu.

Hiperproteinemija je posljedica povećane proizvodnje paraproteina. Za otkrivanje monoklonskog imunoglobulina potrebne su imunokemijske studije: elektroforeza proteina krvnog seruma, imunoelektroforeza i imunofiksacija. Karakterističan simptom je smanjenje razine normalnih serumskih imunoglobulina.

U nekim slučajevima, M-protein se otkriva u naizgled zdravih ljudi. U takvim slučajevima možemo govoriti o monoklonskoj gamopatiji nepoznatog porijekla (MGNG). Monoklonska gamopatija nepoznatog porijekla otkriva se u 5% zdrave populacije u dobi od 22 do 65 godina. Učestalost MGNG raste s dobi. S monoklonskom gamopatijom nepoznatog podrijetla nema kliničkih simptoma multiplog mijeloma. Litične lezije kostiju se ne otkrivaju na radiografiji. U mijelogramu s MGNG, broj plazma stanica ne prelazi 10%. Razina serumske M-komponente nije viša od 35 g/l za IgG i 20 g/l za IgA, dok su razine ostalih imunoglobulina u granicama normale. U mokraći je M-komponenta manja od 1 g dnevno. Obično su pacijenti s MGNG-om starije osobe. U 1/3 pacijenata s MGNG u budućnosti
razviju se multipli mijelom ili druge limfoproliferativne bolesti.

Klinička klasifikacija multiplog mijeloma

Prognoza i prognostički čimbenici multiplog mijeloma

• visoka razina p2-mikroglobulina a;
• smanjena razina albumina;
• visok proliferativni indeks plazma stanica (LI - indeks označavanja);
• povećanje LDH;
• visoke razine C-reaktivnog proteina;
• visoka razina IL-6 u krvnom serumu;
• citogenetske abnormalnosti:
• delecija ili monosomija Hq kromosoma;
• delecija 17n-kromosoma s mutacijom ili gubitkom p53 supresorskog gena;
• višestruke kromosomske abnormalnosti;
• translokacije t(4;14)(pl6.3; q32) i t(14;16)(q32; q23);
• dob 69 godina i više;
• ukupni ECOG status 3 ili više.

Liječenje multiplog mijeloma

Nakon postavljanja dijagnoze mijeloma, liječenje protiv raka nije potrebno odmah započeti u svim slučajevima. S tinjajućim i tromim mijelomom treba se suzdržati od kemoterapije, jer razdoblje od dijagnoze do pojave prvih kliničkih simptoma bolesti može biti 5-8 godina. Bolesnike s asimptomatskim mijelomom treba promatrati hematolog. Pretrage krvi i urina, uključujući kvantifikaciju paraproteina, rade se svaka 3 mjeseca.

Osnova za početak antitumorskog liječenja je pojava znakova progresije bolesti - porast razine paraproteina u serumu i/ili mokraći; pojava boli u kostima povezana s lezijama kostiju; otkrivanje plazmocitoma mekog tkiva, razvoj anemije, hiperkalcemije ili zatajenja bubrega. Sklonost infekcijama kod multiplih meloma također je indikacija za početak liječenja citostaticima.
Kriteriji za procjenu neposrednih rezultata liječenja multiplog mijeloma prikazani su u tablici 23.14. Temelje se na ideji korelacije između razine paraproteina, tumorske mase i kliničkih manifestacija.

Primjena visoke doze kemoterapije (HDC) za liječenje multiplog mijeloma omogućila je stvarno povećanje izgleda za postizanje potpune remisije. To je bila osnova za dopune općeprihvaćenih kriterija za procjenu učinkovitosti terapije. Tako je uveden novi kriterij ocjenjivanja - “istina puna
Bilješka. Dodatni kriteriji kliničkog odgovora: hemoglobin više od 9 g/dl, albumin više od 30 g/l, normalne razine kalcija, nema novih litičkih lezija u kostima.

Postignu razinu odgovora treba održavati najmanje 2 mjeseca. i mora biti potvrđen dva puta tijekom tog vremena.
remisija". Pravu potpunu remisiju karakterizira potpuni nestanak paraproteina iz krvnog seruma i urina, što se dokazuje imunofiksacijom, broj plazma stanica u koštanoj srži manji od 5% i odsutnost kliničkih manifestacija bolesti.

Procjena ishoda liječenja otežana je kod niskog paraproteina i nesekretirajućeg mijeloma, kao i u terminalnom stadiju bolesti zbog mogućeg gubitka sposobnosti stanica mijeloma da luče paraprotein. U tim slučajevima potrebno je usredotočiti se na dodatne kriterije kliničkog odgovora, težinu bolnog sindroma, opće stanje bolesnika i dinamiku radioloških promjena u kostima.

U posljednje vrijeme, kada se procjenjuje učinkovitost liječenja, sve se više koristi koncept "faze platoa", koji karakterizira postojanost odgovora. Plato faza se uspostavlja nakon stabilizacije bolesti, u trajanju od najmanje 6 mjeseci, s minimalnim kliničkim manifestacijama, s najnižom razinom paraproteina u krvnom serumu i/ili urinu, te bez potrebe za transfuzijom krvi. Dostizanje faze platoa važno je pri donošenju odluke o prekidu liječenja.
Sljedeći kriteriji koriste se za utvrđivanje recidiva i odluku o nastavku antitumorskog liječenja: I) povećanje razine paraproteina za 25% u krvnom serumu u usporedbi s razinom u fazi platoa i povećanje njegovog sadržaja u urinu iznad 2 g/dan. ili pojava paraproteina u krvnom serumu i/ili urinu nakon njegovog potpunog nestanka; 2) povećanje broja i veličine lezija u kostima; 3) pojava infiltracije plazma stanica koštane srži.

Suvremeno liječenje multiplog mijeloma uključuje primjenu citotoksičnih lijekova (kemoterapija), zračenje i kirurški učinak na tumor. Osim toga, važno mjesto u kompleksu terapijskih mjera zauzimaju glukokortikoidi, bisfosfonati. čimbenici koji stimuliraju kolonije (G-CSF, GM-CSF), eritropoetin, interferon-a, kao i ekstrakorporalne metode detoksikacije (plazmafereza, hemodijaliza).
Budući da je multipli mijelom generalizirani tumor plazma stanica, kemoterapija je primarni tretman za primarne bolesnike. Najpoznatiji su alkilirajući agensi (alkeran ili melfalan, domaći lijek sarkolizin, ciklofosfamid, pripravci nitrozouree) i njihove kombinacije s prednizolonom. Standardna prva linija terapije je kombinacija melfalana s prednizolonom (MP režim).

MP shema:
I opcija- melfalan (Alkeran) - 0,25 mg / kg (9 mg / m2) dnevno, 1-4 dana, unutra, na prazan želudac,
prednizolon - 1-2 mg / kg dnevno, 1-4 dana, unutar, nakon jela;
II opcija- melfalan, u ukupnoj dozi od 1 mg/kg 5-7 dana, oralno, natašte,
prednizolon - 1-2 mg / kg dnevno, 5-7 dana, oralno, nakon jela.
Tečajevi se ponavljaju svakih 4-6 tjedana.
Budući da je oralna bioraspoloživost melfalana oko 50%, brojni autori preporučuju njegovu intravensku primjenu u dozi od 16 mg/m2 jednom svaka 2 tjedna. Obično je moguće provesti 2-3 injekcije. Razmak između tečajeva je 4-6 tjedana. Kako bi se izbjegla teška inhibicija normalne hematopoeze kod zatajenja bubrega, doze melfalana treba smanjiti za 30-50%. Ukupna učinkovitost MP programa je 50-60%, s medijanom preživljenja od 2-3 godine, ali potpuna stopa remisije nije veća od 5%.
Ciklofosfamid ima jednak učinak kao melfalan. Lijek je manje hemosupresivan od melfalana, pa se češće propisuje bolesnicima s leuko- i/ili trombocitopenijom. U pravilu se ciklofosfamid koristi u kombinaciji s prednizolonom (režim CP).

CP shema:
ciklofosfamid -400 mg svaki drugi dan do ukupne doze od 6-10 g, intramuskularno;
prednizolon - 1 mg / kg dnevno, 1-7 dana s postupnim smanjenjem doze, oralno, nakon jela.
Tečajevi se ponavljaju svaka 3-4 tjedna.
Kod propisivanja polikemoterapije (PCT) remisije se postižu češće i brže nego kod režima MP. Međutim, to malo utječe na trajanje remisije i očekivani životni vijek.
Polikemoterapija se propisuje za brzo progresivni mijelom s početnim lošim prognostičkim čimbenicima ili s razvojem rezistencije na terapiju MP. Od polikemoterapijskih režima najviše se koriste M2 programi i izmjenični režim VMCP/VBAP.
Program ABCM preferira se u liječenju bolesnika s popratnim dijabetes melitusom, želučanim ili duodenalnim ulkusom i vinkristinskom neuropatijom, budući da režim ne uključuje glukokortikoide i vinkristin.

VAD shema:
VAD režim se češće koristi kod agresivnog mijeloma, kada je potrebna brza reakcija, kao i kod leukemije plazma stanica. Ovaj program je najindiciraniji kod zatajenja bubrega, kada je teško odabrati nehemodepresivnu dozu alkerana. Doze primijenjenih lijekova ne smiju se smanjivati. U posljednjem desetljeću VAD program se naširoko koristi u indukcijskom stadiju prije kemoterapije visokim dozama.
U slučajevima kada se IDC s autolognom transplantacijom matičnih krvotvornih stanica (HSC) planira za liječenje primarnih bolesnika s multiplim mijelomom, treba odustati od primjene MP režima i programa polikemoterapije koji uključuju alkilirajuće agense u indukcijskoj fazi liječenja. Tretman alkeranom, pripravcima nitrozoureje i u manjoj mjeri ciklofosfamidom otežava sakupljanje HSC.

Trajanje kemoterapije ovisi o vremenu potrebnom za postizanje stabilne plato faze. U pravilu se faza platoa postiže nakon 6-12 ciklusa, nakon čega se liječenje nastavlja još 4-6 mjeseci. nakon čega slijedi njegovo otkazivanje. Provođenje terapije održavanja kemoterapijskim lijekovima nije preporučljivo zbog opasnosti od razvoja sekundarne leukemije i povećanja učestalosti infektivnih komplikacija.

Ohrabrujući rezultati u produljenju faze platoa dobiveni su primjenom interferona-a (intron-A, roferon A, reaferon) u tom razdoblju u dozi od 3 milijuna IU/m2 3 puta tjedno. Takav tretman se provodi do razvoja recidiva ili najmanje najmanje 1 godinu. Terapija održavanja lijekovima interferona-a povećava preživljenje bez progresije bolesti za 4-6 mjeseci, a ukupno za 4-7 mjeseci.

Liječenje relapsa nakon standardne kemoterapije i rezistentnih oblika multiplog mijeloma. Recidivi multiplog mijeloma neizbježno se razvijaju kod većine pacijenata koji primaju standardnu ​​kemoterapiju. Ako se recidiv razvije unutar 6 mjeseci. nakon uspostave faze platoa (rani relaps), tada ponovni početak primarne terapije uzrokuje drugi učinak samo u polovice bolesnika. Učinkovitost nastavka primarne kemoterapije veća je u bolesnika s trajanjem faze platoa dulje od 1 godine.

U slučaju ranih recidiva, preporučljivo je promijeniti program liječenja. Jedna od najučinkovitijih u takvim slučajevima je VAD shema. Učestalost postizanja objektivnih odgovora je 40-65%. Osim toga, za liječenje relapsa koriste se programi slični VAD-u: VID, NOP. Također je moguće koristiti visoke doze kortikosteroida u monoterapiji, osobito u bolesnika s mijelosupresijom. Rezistencija na VAD program i njegove analoge znak je polirezistencije tumora na kemoterapijske lijekove.

Za prevladavanje rezistencije na lijekove koriste se programi EDAP, DC-IE, CVAD, te ciklofosfamid u visokoj dozi od 3,6 g/m2. CVAD režim se također koristi za liječenje leukemije plazma stanica.

Velcade (bortezomib, PS-341) jedan je od obećavajućih lijekova za liječenje rekurentnog multiplog mijeloma. Ovaj lijek je dipeptid borne kiseline i snažan je, selektivan, reverzibilan inhibitor kompleksa proteasoma. Inhibicijom enzima proteasoma, Velcade inhibira kaskadu događaja koji potiču proliferaciju tumora.
Velcade se primjenjuje intravenozno u dozi od 1,3 mg/m2 1., 4., 8. i 11. dana ciklusa, nakon čega slijedi stanka od 10 dana, a ciklus se nastavlja 21. dana. Ukupna stopa uspješnosti liječenja je 35%, medijan trajanja odgovora je 12 mjeseci, a medijan ukupnog preživljenja je 16 mjeseci.
Tijekom liječenja Velcadeom, najčešći neželjeni događaji su gastrointestinalni simptomi kao što su mučnina, povraćanje, proljev i zatvor. Osim toga, često se razvijaju umor, trombocitopenija i senzorna neuropatija.

Posljednjih nekoliko godina talidomid se koristio za prevladavanje rezistencije na lijekove kod mijeloma, lijeka koji je 1950-ih bio naširoko korišten kao sedativ i hipnotik, a zatim zabranjen 1961. zbog svog teratogenog učinka. Lijek nije registriran u Rusiji. Talidomid ima antiangiogeni učinak, inducira apoptozu stanica mijeloma, inhibira ekspresiju citokina uključenih u regulaciju proliferacije tumorskih stanica.
Talidomid se propisuje 200 mg dnevno oralno, uz dobru podnošljivost lijeka nakon 2 tjedna. doza se povećava na 400 mg dnevno. S razvojem relapsa i refraktornog mijeloma, lijek može uzrokovati djelomičnu remisiju u otprilike 1/3 bolesnika. Vrijeme odgovora je kratko, cca 2 mjeseca. Medijan preživljenja je najmanje 1 godina. Trenutno postoje uvjerljivi dokazi da je kombinacija niskih doza talidomida s deksametazonom vrlo učinkovita. Kada se kombiniraju dva lijeka, talidomid se propisuje u dozi od 100 mg dnevno kroz dulje vrijeme, a deksametazon u dozi od 20 mg / m2 oralno tijekom prva 4 dana svakog mjeseca.
Od nuspojava talidomida treba obratiti pozornost na pospanost, neurotoksičnost, edem, zatvor, slabost, vrtoglavicu, duboku vensku trombozu.

Kemoterapija visokim dozama s transplantacijom krvotvornih matičnih stanica. Nezadovoljstvo rezultatima standardne kemoterapije i nedostatak temeljno novih lijekova protiv raka bio je poticaj za razvoj VDC programa praćenih transplantacijom HSC. Studije provedene u posljednja dva desetljeća pokazuju visoku učinkovitost i sigurnost primjene visokih doza melfalana (140 ili 200 mg/m2) nakon čega slijedi transplantacija autolognih matičnih stanica periferne krvi ili koštane srži. Primjena visokih doza melfalana (140 mg/m2) omogućuje postizanje potpune remisije u 30-50% primarnih bolesnika s multiplim mijelomom, smrtnost zbog toksičnih komplikacija ne prelazi 5%, a medijan ukupnog preživljenja je 4-5 godina. .

Trenutno liječenje multiplog mijeloma uključuje ranu primjenu melfalana 140-200 mg/m2 VDC s HSC-om ili autotransplantacijom koštane srži. Kemoterapija u visokim dozama obično se preporučuje za liječenje primarnih bolesnika mlađih od 60 godina. Ukupno preživljenje bez relapsa bolesnika koji su primili takav tretman u usporedbi sa standardnim metodama kemoterapije je 10-20 mjeseci duže. Pri planiranju liječenja visokim dozama, indukcijski stadij uključuje 3-4 tečaja PCT-a prema VAD shemi. Mobilizacija i prikupljanje hematopoetskih matičnih stanica provodi se intravenskom primjenom ciklofosfamida u dozi od 4-6 g/m2, nakon čega slijedi primjena rekombinantnih faktora rasta G-CSF ili GM-CSF 250 µg/m2 supkutano. Ponovljenom citaferezom poželjno je dobiti broj CD34+ stanica koji bi bio dovoljan za dvije uzastopne autotransplantacije (tandem transplantacija). Nakon prikupljanja CD34+ matičnih stanica provodi se visokodozna kemoterapija (konsolidacija) s transplantacijom HSC. Drugi režimi se također koriste za induciranje remisije i mobilizaciju HSC-a.
Drugi pristup koji je povećao stopu potpune remisije kod multiplog mijeloma je provođenje ponovljenih ciklusa VDC-a s transplantacijom HSC-a.

Trenutačno se dvostruki IVDC s dvostrukom autotransplantacijom HSC u multiplom mijelomu ne smatra standardnom terapijom za primarne bolesnike. Neki autori preporučuju primjenu ove metode liječenja u primarnih bolesnika s mijelomom, osobito u slučajevima kada se ne postigne potpuni ili vrlo dobar djelomični odgovor. Razmak između tečajeva VDH je 3-6 mjeseci. Prema drugim istraživačima, ponovni IVDS s tandemskom transplantacijom HSC treba izvesti u bolesnika koji dobro reagiraju na prvi IVDS ako se relaps dogodi nakon 2 godine ili više. Međutim, ako je moguće, prikupljanje matičnih HSC-ova preporučuje se u svih pacijenata s mijelomom koji su planirani za IVDC za dvije transplantacije.

Jasno je da liječenje multiplog mijeloma visokim dozama ne sprječava razvoj relapsa. Interferon-a daje se za kontrolu minimalne rezidualne bolesti i za održavanje remisije nakon VDC. Rezultati randomizirane studije koja je procjenjivala učinkovitost terapije održavanja interferonom-a nakon VDC-a pokazali su da njegova primjena u dozi od 3 milijuna IU/m2 3 puta tjedno produljuje medijan preživljenja bez progresije bolesti na 42 mjeseca. u odnosu na 27 mjeseci. u skupini bez upotrebe ovog citokina (str<0,025). Необходимо отметить, что назначение интерферона-а после ВДХ увеличивает общую выживаемость почти на 2,5 года.

Ozbiljan problem je liječenje relapsa nakon kemoterapije visokim dozama. U takvim slučajevima češće se koristi PCT program prema DCEP shemi.

DCEP:
Cisplatin - 25 mg na dan, kontinuirana IV primjena pomoću infuzijske pumpe, 1.-4.
Ciklofosfamid - 750 mg na dan, kontinuirana IV primjena pomoću infuzijske pumpe, 1.-4.
Etopozid - 75 mg na dan, kontinuirana IV primjena pomoću infuzijske pumpe, u danima I-4.
G-CSF se primjenjuje u dozi od 300 mcg dnevno, s.c., uz smanjenje razine granulocita na 1,0 10v9/l i nastavlja se dok se ne vrate na 1,5-2,0-10v9/l.
Kao pomoćna terapija, DT-PACE program se pokazao vrlo učinkovitim.

DT-PACE:
Deksametazon - 40 mg oralno, 1.-4.
Talidomid - 400 mg peroralno dnevno dulje vrijeme (konstantna primjena do progresije s prekidom leukocitopenije i trombocitopenije IV. stupnja).
Adriamycin - 10 mg/m2 dnevno, kontinuirana intravenska injekcija pomoću infuzijske pumpe, 1.-4.
Cisplatin - 10 mg / m2 dnevno, stalna IV primjena pomoću infuzijske pumpe, 1.-4.
Ciklofosfamid - 400 mg / m2 dnevno, stalna IV primjena pomoću infuzijske pumpe, 1.-4.
Etopozid - 40 mg/m2 na dan, kontinuirana IV primjena pomoću infuzijske pumpe, I-4.
G-CSF se propisuje od 300 mcg dnevno s.c. sa smanjenjem razine granulopita na 1,0T09/l i nastavlja se dok se ne vrati na 1,5-2,0-10"/l.
Od 1983. VDC s alotransplantacijom koštane srži koristi se za liječenje multiplog mijeloma. Prednost ove metode u odnosu na autotransplantaciju HSC je u tome što ne postoji rizik od kontaminacije presatka stanicama mijeloma. Osim toga, dokazan je i antitumorski učinak same alotransplantacije zbog učinka “presadka protiv mijeloma”.

20 godina svjetskog iskustva u primjeni HSC s alotransplantacijom HSC svjedoči o visokoj učinkovitosti metode, koja omogućuje postizanje potpune remisije u 30-60% bolesnika s multiplim mijelomom. Alotransplantacija HSC izvodi se samo u bolesnika mlađih od 50 godina koji imaju HLA identičnog brata ili sestru. U stvarnosti, samo 5-10% pacijenata s mijelomom ga može proizvesti. Smrtnost ostaje vrlo visoka s ovom opcijom liječenja visokim dozama, uglavnom zbog infektivnih komplikacija i razvoja reakcije presatka protiv domaćina.

Studije europske EBTM grupe nisu pokazale nikakvu prednost alotransplantacije HSC u odnosu na autotransplantaciju. Relapsi nakon postizanja potpune hematološke remisije javljaju se rjeđe nakon alotransplantacije HSC nego nakon autotransplantacije. Međutim, ukupno preživljenje veće je nakon autotransplantacije zbog niske smrtnosti povezane sa samom transplantacijom.

Alotransplantacija se rijetko koristi za liječenje bolesnika s primarnim mijelomom zbog visoke stope letalnih komplikacija ove metode. Prema preporukama IX. međunarodnog skupa o multiplom mijelomu (2003.), VDC s alotransplantacijom HSC može se ponuditi mladim pacijentima koji imaju HLA-kompatibilnog brata ili sestru istog spola kao i bolesnik, u odsutnosti infekcije citomegalovirusom.

Terapija radijacijom

Kod multiplog mijeloma provodi se lokalna terapija zračenjem u ukupnoj dozi od 30-40 Gy (ROD - 2 Gy) s prijetnjom patoloških prijeloma u potpornim dijelovima kostura do velikih lezija (kralježnica, zdjelica, femur, fibula i tibija, humerus). Iste doze terapije zračenjem koriste se za neurološke simptome povezane s tumorskom kompresijom leđne moždine ili njezinih korijena.

Terapija zračenjem može se propisati kao palijativna mjera za jake lokalizirane bolove u kostima, osobito kod razvoja rezistencije na kemoterapiju u terminalnoj fazi bolesti. Obično je u ovoj situaciji ukupna doza zračenja 30 Gy (ROD - 3 Gy).

Liječenje komplikacija multiplog mijeloma

Kod patoloških prijeloma dugih kostiju potrebna je dobra repozicija i fiksacija fragmenata, osteosinteza se može izvoditi u različitim volumenima: artroplastika, perkutana osteosinteza, intramedularna osteosinteza, osteoplastika. Najprikladniji i najčešće korišteni način liječenja patoloških nekompliciranih prijeloma kralježaka je perkutana vertebroplastika. U nekim slučajevima moguće je izvesti dekompresivne i stabilizacijske intervencije. Ako dođe do prijeloma na mjestima velikih tumorskih lezija s velikom dijastazom fragmenata, izvodi se osteosinteza. U slučaju kompresijskih prijeloma kralješaka, popraćenih radikularnim sindromom, koriste se kemoterapija i analgetici, u rijetkim slučajevima indicirano je nošenje steznika. S jakim sindromom boli, neki autori propisuju lokalnu terapiju zračenjem, kombinirajući je s visokim dozama deksametazona.

Posljednjih godina, bisfosfonati, nova klasa sintetskih lijekova koji su analozi pirofosfata, naširoko se koriste za sprječavanje razvoja i liječenje koštanih komplikacija u bolesnika s multiplim mijelomom. Djelovanje bisfosfonata temelji se na njihovoj sposobnosti da potisnu aktivnost osteoklasta, skrate njihov životni vijek i spriječe sazrijevanje prekursora osteoklasta. Bisfosfonati se preporučuju svim bolesnicima s mijelomom s litičkim lezijama kostiju. Za sprječavanje razvoja koštanih komplikacija kod multiplog mijeloma propisuje se Zometa 4 mg.

Glavni uzroci hiperkalcijemije su kemoterapija i glukokortikoidi. Dodatnu ulogu ima i hidracija bolesnika. Izbor taktike liječenja ovisi o pravodobnosti dijagnoze i određivanju ozbiljnosti hiperkalcemije. S razinom kalcija od 2,6 do 3,5 mmol / l dijagnosticira se blagi stupanj hiperkalcemije. Toksični oblik karakterizira sadržaj kalcija u krvnom serumu iznad 3,5 mmol / l. U ovoj situaciji potrebno je hitno liječenje. Budući da hiperkalcijemija može biti popraćena razvojem hipokalijemije, potrebno je kontrolirati razinu kalija i njegovu odgovarajuću korekciju. Uz blagu hiperkalcemiju, pacijent treba piti do 3 litre mineralne vode dnevno. U slučaju toksične hiperkalcemije, preporuča se intravenska primjena od 2-3 do 5 litara izotonične otopine natrijevog klorida i forsiranje diureze intravenskim injekcijama furosemida 20-40 mg / dan.

Sadašnja standardna terapija za hiperkalcijemiju uključuje intravenske bisfosfonate. Zometa (zoledronat) se propisuje u dozi od 4 mg i primjenjuje se intravenozno tijekom 15 minuta. Doza bondronata (ibandronata) je 4-8 mg, lijek se primjenjuje intravenski tijekom 2 sata.
Uz kompresiju leđne moždine i potvrdu njegove tumorske prirode, jedna od glavnih metoda liječenja je lokalna terapija zračenjem. Dodatno, deksametazon se propisuje u visokim dozama - 16 mg / dan. Druga mogućnost liječenja je intenzivna sustavna kemoterapija. Uobičajeno se koristi VAD shema i njeni analozi.

Prevencija i liječenje zatajenja bubrega kod multiplog mijeloma zauzimaju posebno mjesto. Kako bi se na vrijeme spriječio razvoj akutnog zatajenja bubrega, potrebno je smanjiti hiperkalcemiju, propisati alopurinol tijekom prvih tečajeva kemoterapije, osobito s velikom tumorskom masom. Posebnu pozornost treba posvetiti pravovremenoj dijagnozi i liječenju urinarnih infekcija. Osim toga, prije početka kemoterapije, čak i uz minimalne znakove zatajenja bubrega, potrebna je predhidratacija. Hidratacija je također neophodna tijekom infekcije zbog rizika od razvoja akutnog zatajenja bubrega.

Glavne metode liječenja zatajenja bubrega uzrokovanog mijelomom su odgovarajuća kemoterapija i hidracija. Treba uzeti u obzir da melfalan nije nefrotoksični lijek. Međutim, u bolesnika s multiplim mijelomom koji boluju od bubrežne insuficijencije treba ga propisivati ​​u smanjenim dozama zbog povećanog rizika od mijelosupresije zbog poremećenog izlučivanja lijeka putem bubrega. Kod bubrežne insuficijencije treba dati prednost VAD programu, jer ima nisku hematološku toksičnost i brz antitumorski učinak. Zatajenje bubrega može biti reverzibilno uz odgovarajuću hidraciju i kemoterapiju. U teškoj uremiji indicirana je hemodijaliza ili primjena drugih metoda izvantjelesne detoksikacije. Uz visoku razinu monoklonskog proteina za liječenje zatajenja bubrega u bolesnika s mijelomom provodi se plazmafereza. Bez prekida unutar 1 - 1,5 mjeseci. zatajenje bubrega podrazumijeva prebacivanje bolesnika na kroničnu hemodijalizu, au budućnosti i na transplantaciju bubrega.

U sindromu hiperviskoznosti s krvarenjem, kada razina proteina u serumu prelazi 130-140 g/l, koristi se plazmafereza. Apsolutna indikacija za njegovu provedbu je paraproteinemijska koma.

U većine bolesnika s multiplim mijelomom razvija se anemija. Učinkovita kemoterapija obično je popraćena povećanjem razine hemoglobina. Kod duboke anemije potrebne su transfuzije eritrocitne mase. Održavanje razine hemoglobina iznad 10 g/dl posebno je važno u starijih bolesnika i bolesnika s pridruženim kardiovaskularnim bolestima. Posljednjih godina eritropoetin se koristi za liječenje anemije. Rekombinantni eritropoetin je učinkovit u 60-65% bolesnika s mijelomom. Propisuje se u dozi od 150-200 IU / kg dnevno 3 puta tjedno. Učinak liječenja se pokazuje za 1-2 mjeseca. terapija. Primjenom eritropoetina otklanja se potreba za transfuzijom krvi i izbjegavaju komplikacije transfuzijske terapije.

Duboka granulocitopenija ili trombocitopenija u vrijeme dijagnoze multiplog mijeloma nije uobičajena i obično ukazuje na tešku infiltraciju koštane srži plazma stanicama. U tom se slučaju ne preporučuje smanjenje doze kemoterapije. Međutim, adekvatna kemoterapija u takvoj situaciji moguća je samo uz odgovarajuću popratnu terapiju, uključujući faktore stimulacije kolonije G-CSF, GM-CSF i komponentnu hemoreplacement terapiju.

Liječenje zaraznih komplikacija provodi se u skladu s općim načelima liječenja bolesnika s imunodeficijencijom. Posljednjih godina, zbog intenziviranja programa kemoterapije, duboka neutropenija u bolesnika s multiplim mijelomom se vrlo često razvija. U razdoblju neutropenije infekcije se mogu pojaviti atipično. Vrućica je često jedini simptom infekcije i potrebni su antibiotici širokog spektra. Prilikom odabira antibakterijskog lijeka treba izbjegavati imenovanje nefrotoksičnih antibiotika: gentamicin, kanamicin, streptomicin. Istodobno s antibakterijskom antifungalnom terapijom propisana je (diflucan, nizoral, itd.).

Gljivične infekcije često se razvijaju tijekom liječenja visokim dozama deksametazona ili drugih glukokortikoida. Rizik od razvoja gljivičnih infekcija također se povećava tijekom razdoblja neutropenije nakon liječenja visokim dozama. U profilaktičke svrhe obično se koriste diflucan, nizoral. Glavni lijek za liječenje gljivičnih infekcija je amfotericin B, ali njegovo imenovanje zahtijeva pažljivo praćenje funkcije bubrega i odgovarajuću prilagodbu doze lijeka ako se pojave znakovi nefrotoksičnosti.

Kako bi se spriječile infektivne komplikacije, imunoglobulinski pripravci se koriste za intravensku primjenu u dozi od 0,4 mg / kg jednom mjesečno. U pozadini kemoterapije, osobito tijekom prvih tečajeva liječenja, biseptol, ciprofloksacin mogu se koristiti u profilaktičke svrhe.

Višestruki mijelom pati od prilično velikog broja pacijenata. Patologija se odnosi na maligne bolesti. Dostupan je u nekoliko varijanti i pogađa ljude svih dobi. Kako se mijelom može dijagnosticirati i liječiti?

Karakteristično

Što je multipli mijelom? Shvaća se kao patologija koja ima maligni karakter. Kosti prve stradaju. Mehanizam razvoja bolesti je sljedeći.

Sazrijevanjem B-limfocita dolazi do poremećaja i umjesto plazma stanice nastaje mijeloma stanica koja ima kancerogena svojstva. Iz njega se kasnije pojavljuju mnoge slične čestice. Akumuliraju se i stvaraju tumor. Taj se proces može odvijati na nekoliko mjesta odjednom. Tada će to biti multipli mijelom.

Prodirući u kosti, neoplazma negativno utječe na obližnja područja. Multipli mijelom uzrokuje stvaranje osteoklasta koji razaraju hrskavicu i koštano tkivo te stvaraju šupljine.

Maligne čestice proizvode posebne proteinske molekule zvane citokini. Njihova uloga je sljedeća:

1. Aktivacija rasta višestrukih neoplazmi. Što se više stanica proizvodi, brže se pojavljuju nova područja oštećenja.
2. Pogoršanje imunološkog sustava. Više se ne može nositi s uništavanjem patoloških stanica, kao rezultat toga, tijelo je izloženo redovitim zaraznim bolestima.
3. Stimulacija rasta osteoklasta, izazivajući uništavanje koštanog tkiva. Kao rezultat toga, pacijent razvija bolove u zglobovima, često se javljaju patološki prijelomi.
4. Povećanje broja fibroblasta koji proizvode fibrogen i elastin. Zbog toga se povećava viskoznost plazme, na tijelu se stvaraju modrice, a često dolazi i do krvarenja.
5. Smanjeno zgrušavanje krvi utječući na rad jetre.
6. Kršenje metaboličkog procesa proteina. To uzrokuje poremećaj u radu bubrega.

Multipli mijelom ICD 10 br. C90.0 razvija se u većini slučajeva polako, dugo vremena bez ikakvih kliničkih simptoma.

Vrste patologije

Mijelomi kostiju i organa podijeljeni su u 2 tipa ovisno o broju lezija:

• Multipli mijelom. Pojavljuje se na nekoliko mjesta odjednom. Najčešće su zahvaćeni kralježnica, rebra, lopatice, lubanja, kosti nogu i ruku. U većini slučajeva pojavljuje se oblik množine.
• . Nalazi se samo u jednom dijelu tijela. To može biti mijelom kralježnice, limfni čvor.

Bez obzira na broj žarišta, klinička slika se manifestira na isti način, a taktika liječenja se također ne mijenja. Ali ipak, utvrđivanje vrste multiplog mijeloma važno je za postavljanje ispravne dijagnoze i prognoze za razvoj onkološkog obrazovanja.

Krvni mijelom također se razlikuje po položaju plazma stanica:

1. difuzno. Otkriva se u stvaranju atipičnih stanica u koštanoj srži. Karakteristična značajka je umnožavanje plazmocita na cijelom području.
2. Višestruko žarište. Razlikuje se prisutnošću malignih žarišta koja kloniraju atipične stanice i doprinose povećanju veličine koštane srži.
3. Difuzno-žarišno. Neoplazma je popraćena znakovima višestrukih i difuznih oblika patologije.

Mijelom kostiju i krvi dijelimo prema sastavu stanica:

• plazmocitni. Karakterizira ga višak broja zrelih plazma stanica, koje intenzivno proizvode paraproteine. To dovodi do inhibicije razvoja multiplog mijeloma, koji nije podložan liječenju.
• Plazmoblastično. Bolest je karakterizirana dominacijom plazmablasta, koji se aktivno množe i proizvode malu količinu paraproteina. Takav krvni mijelom se brzo razvija, dobro reagira na terapiju.
• Polimorfocelularni. Razlikuje se pojavom plazmocita na mjestima malignih lezija u ranoj fazi razvoja. To ukazuje na prisutnost ozbiljnog oblika patologije.

Također, mijelom plazma stanica je kroničan i akutan. Prvi se odvija sporo, stanice raka razmnožavaju se samo u koštanom tkivu. Pacijent možda nije ni svjestan prisutnosti bolesti, jer to ni na koji način ne utječe na njegovu dobrobit.

Akutni oblik mijeloma kože i kostiju razvija se ubrzano, praćen dodatnim patološkim poremećajima atipičnih stanica, zbog čega se sve češće pojavljuju nove plazma stanice.

Razlozi za razvoj

Patologije raka još nisu u potpunosti proučene, pa je nemoguće reći točan razlog zašto je nastao mijelom kostiju. Liječnici samo znaju koji čimbenici mogu utjecati na degeneraciju zdravih stanica.

Dakle, multipli mijelom se razvija zbog sljedećih pojava:

• Nasljedstvo. Često, djeca čiji su roditelji imali multipli mijelom također imaju ovu patologiju. Znanstvenici su proveli mnoga istraživanja kako bi identificirali onkogene, ali nisu bila uspješna.
• Produljena izloženost kemikalijama. To mogu biti živine pare, kućni insekticidi, azbest, derivati ​​benzena.
• Utjecaj bilo koje vrste zračenja.
• Prisutnost upalnih procesa koji se javljaju u kroničnom obliku i zahtijevaju dugi odgovor imunološkog sustava.

Kliničke manifestacije

Simptomi multiplog mijeloma su sljedeći:

• Bolni bolovi u kostima zbog destruktivnog djelovanja stanica raka.
• Bolovi u srcu, zglobovima zbog nakupljanja paraproteina u njima.
• Patološki prijelomi kostiju koji nastaju stvaranjem šupljina u koštanom tkivu.
• Loše funkcioniranje imunološkog sustava. Bolesna koštana srž gubi sposobnost proizvodnje dovoljno bijelih krvnih stanica za zaštitu tijela.
• Pogoršanje zgrušavanja krvi. Ovo je također simptom mijeloma, koji negativno utječe na aktivnost trombocita.
• Kršenje bubrega.
• Anemija. Eritrociti u multiplom mijelomu proizvode se sve manje i manje, kao rezultat pada hemoglobina, tkiva pate od gladovanja kisikom.

Simptomi mijeloma počinju se manifestirati tek kada postoji puno malignih stanica.

Dijagnostika

Prilikom kontaktiranja stručnjaka, liječnik prvo prikuplja anamnezu. Za njega je važno znati kada je došlo do bolova u kostima, kršenja osjetljivosti, umora, slabosti, je li bilo krvarenja, postoje li kronične bolesti, loše navike.

• Neoplazme u koštanom i mišićnom tkivu.
• Krvarenje zbog lošeg zgrušavanja krvi.
• Bljedoća kože.
• Cardiopalmus.

Nakon pregleda propisuje laboratorijske pretrage. To uključuje pretrage krvi i urina na mijelom. Opći test krvi omogućuje procjenu svojstava tekućine. U bolesnika s multiplim mijelomom smanjuje se razina eritrocita, trombocita, neutrofila i retikulocita, ali se povećava monocitni indeks. Hemoglobin pada, u krvi se otkriva prisutnost plazma stanica. Razina ESR raste.

Nakon toga se provodi biokemijski test krvi. Koštani mijelom može biti prisutan ako je ukupni protein povišen, albumin smanjen, a komponente kao što su kalcij, mokraćna kiselina, kreatinin i urea povećane.

Opći test urina u prisutnosti patologije pokazuje visoku relativnu gustoću, prisutnost eritrocita, visoku razinu proteina, prisutnost cilindara u urinu. Promjene u ovoj tjelesnoj tekućini ukazuju na kršenje bubrega.

Dijagnostika multiplog mijeloma uključuje i mijelogram. Koristi se za proučavanje strukture stanica koštane srži. Pomoću posebnog uređaja liječnik probija kost i uzima zahvaćeno tkivo. Zatim se dobiveni materijal ispituje pod mikroskopom.

Također se radi rendgenska slika kostiju. Omogućuje vam otkrivanje zahvaćenih područja tkiva i potvrdu prisutnosti neoplazme. Za cjelovitost, slike se dobivaju sprijeda i sa strane.

Kompjuterizirana tomografija često se propisuje za dijagnozu multiplog mijeloma. Pomoću ove tehnike moguće je identificirati lezije, destrukciju koštanog tkiva i lokalizaciju tumora.

Liječenje

Liječenje multiplog mijeloma kao glavni cilj ima produljenje života bolesnika. Uostalom, nemoguće je izliječiti patologiju. Terapija neoplazme usmjerena je na suzbijanje razvoja i reprodukcije stanica mijeloma. Liječenje ima dva smjera - kemoterapija i uklanjanje simptoma.

Prva tehnika je zaustavljanje razvoja tumora uz pomoć kemikalija. Smatra se najučinkovitijim načinom borbe protiv patologije. Mijelom se može liječiti jednom ili više kemikalija.

Simptomatska terapija pojedinačne neoplazme provodi se uz pomoć operacije, u kojoj se uklanja zahvaćeno područje koštanog tkiva. Ako je mijelom multipli, tada ova metoda neće raditi.

Uklanjanje simptoma također se provodi upotrebom lijekova protiv bolova, lijekova koji normaliziraju razinu kalcija, poboljšavaju zgrušavanje krvi i aktiviraju rad bubrega.

Liječenje mijeloma s narodnim lijekovima također se odnosi na simptomatsku terapiju. Pacijentima je dopušteno koristiti ljekovito bilje za uklanjanje kliničkih manifestacija, poboljšanje imuniteta. Od ljekovitih biljaka preporuča se korištenje kukute, celandina, mlječike, cinquefoil.

Liječenje teškog multiplog mijeloma često je popraćeno uporabom narkotičkih tvari, na primjer, morfija.

Prevencija

Zbog činjenice da liječnici ne mogu imenovati točan uzrok razvoja multiplog mijeloma, ne postoje specifične preventivne mjere. Ali moguće je spriječiti pojavu onkologije ako ne dopustite izlaganje tijelu radioaktivnih i otrovnih tvari.

Mijelom više pogađa osobe s oslabljenim imunološkim sustavom. Stoga je važno voditi zdrav i aktivan način života. Tjelesna aktivnost može ojačati imunološki sustav osobe.

Jednako je važna prehrana za multipli mijelom i za njegovu prevenciju. Hrana treba biti uravnotežena, raznolika, sadržavati mnogo namirnica bogatih vitaminima i mineralima. Trebali biste jesti više svježeg povrća, voća, orašastih plodova.

Myeloma je opasna patologija koja se ne može liječiti i uzrok je smrti. Stoga je neophodno pridržavati se mjera za prevenciju ove bolesti.

Mijelom je bolest limfoproliferativne prirode, čiji su morfološki supstrat plazma stanice koje proizvode monoklonski imunoglobulin. Multipli mijelom ili bolest višestrukih lezija smatra se niskim stupnjem malignosti limfnog sustava. Po prvi put u našoj zemlji, ovu bolest opisao je 1949. G. A. Alekseev.

Mijelom čini oko 1% svih malignih onkopatologija, a 10% među hemoblastozama. Štoviše, ljudi crne rase obolijevaju mnogo češće od ostalih, iako se bolest javlja kod svih rasa. Multipli mijelom uglavnom pogađa osobe starije od četrdeset godina.

Danas se ova bolest češće naziva plazmocitom ili multipli mijelom. Ovaj koncept uključuje diseminirani tumorski proces B-limfocitnog sustava, koji se sastoji od degeneriranih plazma stanica. Mijelom se temelji na razvoju najvažnijih znakova, kao što su laboratorijski i klinički, kao i komplikacija koje uključuju infiltraciju stanica mijeloma u koštanu srž i stvaranje značajne količine paraproteina stanicama raka, a to su neispravni imunoglobulini. Osim toga, dolazi do smanjenja sinteze konvencionalnih imunoglobulina.

Uzroci mijeloma

U ovom trenutku etiologija multiplog mijeloma još nije razjašnjena. Međutim, dokazano je da multipli mijelom nastaje kao posljedica ionizirajućeg zračenja, što se smatra pretpostavljenim čimbenikom etiološke upletenosti u nastanak ove bolesti. Ig se odnosi na većinu globulina koje proizvode maligne plazma stanice nakon antigenske stimulacije. Svaka takva stanica može sintetizirati jedan epitop lambda ili kapa lakog lanca.

Nekontrolirani proces sinteze monoklonskih M-proteina dovodi do tumorskih transformacija pojedinih progenitorskih stanica. Vjeruje se da multipli mijelom proizvodi te stanice, koje mogu biti pluripotentne matične stanice. Ovu bolest karakteriziraju višestruke kromosomske abnormalnosti, kao što su monosomija trinaestog kromosoma, trisomija trećeg, petog, sedmog, devetog, jedanaestog, petnaestog i devetnaestog kromosoma. Vrlo često postoje kršenja u strukturi prvog kromosoma, koji nema specifičan nedostatak.

Od tumorskih promjena u progenitorskim stanicama do kliničkih simptoma, odvija se karakterističan stadij koji traje dvadeset, a ponekad i trideset godina. Plazma stanica koja je podvrgnuta malignosti sposobna je prodrijeti u bubrege, koštano tkivo i formirati simptome multiplog mijeloma u obliku raširenog multifokalnog tumorskog procesa. U nekim slučajevima zloćudne stanice se lokalno dijele i razmnožavaju, što dovodi do razvoja solitarnih plazmocitoma. Ovi tumori nastaju kao posljedica lučenja M-proteina, koji kasnije postaje uzrokom pojave izražene kliničke slike multiplog mijeloma.

Etiološki čimbenik u formiranju multiplog mijeloma povezan je s proliferacijom patološke prirode plazma stanica. Ovaj se proces događa uglavnom u koštanoj srži, a ponekad iu žarištima ekstramedularnih lezija. Studije na životinjama potvrđuju da su okolišni i genetski čimbenici uključeni u razvoj tumorskih plazma stanica. No uloga tih čimbenika kod ljudi još nije dokazana. Postoje i izvješća o slučajevima obiteljskog multiplog mijeloma, ali nema točnih dokaza o njegovoj predispoziciji na genetskoj razini ni kod ljudi.

Dakle, pretpostavlja se uloga dva čimbenika u etiologiji multiplog mijeloma. U pravilu, to su ionizirajuće zračenje i mutacije u progenitorskim stanicama.

Simptomi multiplog mijeloma

Za kliničare multipli mijelom predstavlja veliki izazov sa svojim brojnim manifestacijama. Simptomatologija bolesti konvencionalno je podijeljena na manifestacije, koje su obično povezane s lokalizacijom tumora, kao i s izloženošću proizvodima malignih stanica. Oni su metaboliti i imunoglobulini monoklonskih svojstava.

U 70% bolesnika prvi simptom multiplog mijeloma bila je bol u kostima, koju karakterizira lokalni i akutni početak, uzrokovan manjom ozljedom, ali bez prijeloma. U pravilu, bol migrira po cijelom tijelu, ponekad može uznemiriti pacijenta noću i pojaviti se nakon promjene položaja tijela. Vrlo često bolovi se mogu pojaviti u području prsnog koša, no lezije mogu zahvatiti zdjelične i duge cjevaste kosti.

Stvaranje bolova u zglobovima ukazuje na amiloidozu. Za određeni stadij bolesti karakteristična je obvezna pojava, uslijed koje se javlja karakteristična slabost i brzo nastupajući umor.

Multipli mijelom se vrlo rijetko karakterizira simptomima kao što su gubitak težine i vrućica. Međutim, ti se simptomi pojavljuju s uznapredovalom ozbiljnošću, kao i nakon što se infekcija pridružila. U 7% bolesnika javlja se krvarenje u obliku komplikacija multiplog mijeloma. Na početku bolesti otkriva se hiperkalcijemija, koja je uzrokovana povraćanjem, zatvorom, žeđu, poliurijom uz dodatak smetenosti, a ponekad čak i komom. Multipli mijelom može započeti zatajenjem bubrega, koje vrlo brzo prelazi u oliguriju i zahtijeva hitnu hemodijalizu.

Tjelesne promjene mogu biti minimalne u samom početku bolesti. Bolesnici imaju bljedilo na dijelu kože i nedovoljan rad srca, što je posljedica male količine koštane srži. U područjima osteolize, palpacijom se utvrđuje neravna i bolna površina kosti. Nakon kompresije leđne moždine ili živčanih završetaka zbog prijeloma ili destrukcije kralježnice, kao i raznih naslaga izvan kostiju, javlja se paraplegija, otežava se motilitet i gubi kontrola nad sfinkterima. Vrlo rijetko se javlja hepatosplenomegalija uz umjereno povećanje jetre u 26%.

Često se lezije kostiju otkriju u trenutku kada se razvije klinička slika. Na temelju radiografije, 80% multiplog mijeloma zahvaća koštano tkivo. Deformacija kosti dovodi do generalizirane osteoporoze, osteolize s jednim ili više žarišta, specifičnih prijeloma, kao i oštećenja koja mogu zahvatiti i obližnja meka tkiva. Najlakše ozljede uzrokuju razne prijelome. Također vrlo često su zahvaćene kosti zdjelice i lubanje, kralješci i rebra. Kada je zahvaćen mijelom donje čeljusti, dolazi do njegovog prijeloma u procesu jedenja.

Jedna od opasnih komplikacija bolesti je kršenje bubrega. Ova disfunkcija se otkrije u polovice pacijenata u vrijeme dijagnoze multiplog mijeloma i temeljni je uzrok smrti pacijenata. Funkcija bubrega jedan je od najvažnijih čimbenika koji određuju prognozu multiplog mijeloma. Ovi poremećaji bubrega mogu se temeljiti na različitim mehanizmima koji dovode do razvoja akutnog ili kroničnog zatajenja bubrega, nefrotskog sindroma ili Fanconijevog sindroma. I, osim toga, simptomi se pojavljuju u obliku hiperurikemije, hiperkalcemije i povećane tvorbe viskoznosti krvi. Povećava se razina kalcija u serumu, a poliurija i povraćanje dovode do gubitka vode.

Multipli mijelom karakteriziraju lezije živčanog sustava kao rezultat prodiranja patološkog procesa u živčane procese ili leđnu moždinu, kao i kao rezultat hiperkalcemije ili viskoznosti krvi. Ponekad možete promatrati simptome polineuropatije kao rezultat amiloidoze. U gotovo 30% postoji kompresijsko stanje leđne moždine i oštećenje caude equine. Radikulopatija se razvija nakon širenja patološkog procesa od kralježaka do ekstraduralnih prostora. Vrlo često postoje karakteristični bolovi u leđima koji prethode paraplegalizmu. Kao rezultat kompresije pojavljuje se slabost mišića, gubitak osjetljivosti, poremećaj mokrenja, što dovodi do pareze.

Najčešće je multipli mijelom lokaliziran u prsima, što se može ustanoviti rendgenskim i tomografskim pregledom.

Periferna neuropatija je vrlo rijetka. A ako se amiloidoza pridruži, tada se razvija sindrom karpalnog tunela. Također možete pronaći neuropatiju perifernih senzomotornih svojstava u obliku čarapa-rukavica. Također se može pojaviti u nedostatku naslaga amiloidnog tipa; javljaju se u pozadini solitarne lezije ili višestrukih žarišta mijeloma. Postoji jasna veza između neuropatije i osteosklerotičnih promjena, kao i policitemije, pigmentacije kože i zadebljanja falangi prstiju. U tim trenucima dolazi do povećanja proteina u cerebrospinalnoj tekućini. Zbog poraza višestrukog mijeloma kostiju lubanje, razvija se paraliza živaca lubanjskih regija, a kada su kosti orbite oštećene, poremećene su funkcije okulomotornog i optičkog živca, praćene oftalmoplegalijom.

U 10% bolesnika s multiplim mijelomom opaža se sindrom makroglobulinemije. To je sindrom hiperviskoznosti koji uzrokuje krvarenje iz nosa i desni. Također, pacijenti vrlo često gube vid, a retinopatija je najstalniji simptom bolesti. Karakteriziraju ga krvarenja plamene prirode, vene koje su proširene i krivudave, tromboza vene retine i oticanje vidnog živca. Neurološki simptomi su vrlo bogati. Može početi kao pospanost, glavobolja ili vrtoglavica, a zatim napredovati do stanja kao što su gubitak svijesti i koma.

U 20% slučajeva zabilježena je hiperkalcijemija, koja se javlja tijekom resorpcije kosti osteoklastima. To se očituje nedostatkom apetita, probavnim smetnjama u obliku mučnine, povraćanja i. Mnogo kasnije javlja se stanje pospanosti s pomućenom sviješću, koje prelazi u komu. Razvija se polidipsija i poliurija, a zatim se kalcij taloži u bubrezima, dolazi do dehidracije organizma, što uzrokuje zatajenje bubrega.

U 15% bolesnika s melomom javlja se komplikacija u vidu krvarenja.

Vrlo često multipli mijelom smanjuje sposobnost otpornosti na infekcije. Gotovo polovica bolesnika u različitim stadijima bolesti razvije teški oblik zarazne komplikacije, što uzrokuje česte smrtne slučajeve. Najčešće su infekcije mokraćnog i dišnog sustava, čiji su uzročnici H. influenzae, pneumokok, meningokok, crijevne bakterije i herpes virus.

stadij mijeloma

Trenutno je općepriznat staging sustav prema S.Salmonu i B.Durieu koji se temelji na ovisnosti mase malignih stanica o laboratorijskim i kliničkim parametrima, kao i predviđanju multiplog mijeloma.

Trenutno postoji još jedan sustav, koji se temelji na određivanju parametara kao što su β2-mikroglobulin i serumski albumin. Prvi je, u ovom slučaju, protein niske molekularne težine koji proizvode nuklearne stanice i izlučuju urinom. Serumski albumin je karakteriziran neizravnim sadržajem faktora rasta koji aktivira osteoklaste i IL-6. Isti sustav stadija za multipli mijelom predlaže IMWG, koja je međunarodna grupa u proučavanju ove bolesti.

Kada se koristi klasifikacija multiplog mijeloma imunokemijskih svojstava, razlikuje se pet oblika bolesti: Bence-Jones, A, E, G i D. Među rijetkim oblicima mogu se razlikovati nesekretirajući i M-mijelom. U 50% se nalazi G-mijelom, u 25% - A-mijelom, u 1% - D-mijelom, ostali se nalaze u neznatnom omjeru i vrlo rijetko.

Stadij multiplog mijeloma ovisi o masi samog fokusa tumora. Stoga ovu patološku bolest karakteriziraju tri stupnja bolesti. Masa tumorskih stanica do 0,7 mg / m 2 (niska) karakteristična je za prvu fazu mijeloma, od 0,7 do 1,3 mg / m 2 (srednja) - druga faza, više od 1,3 mg / m 2 (visoka) - treća faza.

Dijagnoza mijeloma

Za postavljanje dijagnoze koriste se tri glavna kriterija. U pravilu je prvo potrebno identificirati klonalne plazma stanice mijelogramom, a tumor plazma stanica biopsijom materijala iz zahvaćenog žarišta. Drugo, odrediti monoklonski lg u serumu i urinu. Treće, za otkrivanje znakova oštećenja tkiva i organa koji su povezani s multiplim mijelomom: hiperkalcemija, zatajenje bubrega, anemija ili žarišta lize u kostima.

U dijagnosticiranju multiplog mijeloma posebnu ulogu ima postojeća tumorska lezija plazma stanica. To omogućuje prepoznavanje bolesnika s aktivnom ili simptomatskom bolešću.

Za dijagnostiku multiplog mijeloma radi se rendgenski pregled kostiju lubanje, ključne kosti, prsne kosti, lopatica, rebara, svih dijelova kralježnice, kostiju zdjelice, femura i nadlaktične kosti, kao i ostalih dijelova skeleta prema na kliničke indikacije, koristi se. Biokemijski test krvi omogućuje određivanje ukupnih proteina, albumina, kalcija, kreatinina, mokraćne kiseline, alkalne fosfataze, LDH, transaminaze i bilirubina. U općem testu krvi izračunava se leukocitna formula i broj trombocita. Radijalna imunodifuzija omogućuje određivanje razine imunoglobulina u krvi. Za otkrivanje denzitometrije koristi se elektroforeza.

Urin se također prikuplja za opću analizu i prema Zimnitsky, za određivanje gubitka proteina u dnevnom urinu. I također otkrivaju razinu paraproteina imunofiksacijom proteina i elektroforezom.

Također koriste dodatne dijagnostičke metode, kao što su MRI cijele kralježnice, citogenetske studije i imunofenotipizacija stanica raka.

Liječenje mijeloma

U prvom stadiju (A) s usporenim oblikom multiplog mijeloma liječenje ne zahtijeva hitnu terapiju. Tek s pojavom povišenog paraproteina, hemoragičnog i hiperviskoznog sindroma, s progresijom osteolitičkih lezija, kao što su bolovi u kostima, kompresija leđne moždine i kralježnice, patološki prijelomi, hiperkalcemija, oštećenje bubrežne funkcije, amiloidoza, anemični sindrom i komplikacije u obliku infekcija, prijeđite na propisivanje specifičnog liječenja.

Kod kompresije mozga u spinalnom kanalu, laminektomija i kifoplastika se izvode u kompleksnom liječenju deksametazonom, lokalnim zračenjem, a za patološke prijelome kostiju koriste se ortopedske fiksacije.

Metoda terapije zračenjem multiplog mijeloma smatra se palijativnim liječenjem lokalno lociranih lezija, osobito ako je izražena bol. Doziranje zračenja je od 20 do 24 Gy tijekom dva tjedna za pet do sedam seansi. Za liječenje solitarnog plazmocitoma propisana je ukupna doza od 35 do 50 Gy. U osnovi, izloženost zračenju koristi se za liječenje zahvaćenih kostiju lubanje na licu i bazi.

Glavna metoda liječenja bolesnika s dijagnosticiranim multiplim mijelomom je polikemoterapija uz primjenu neciklospecifičnih sredstava, posebice alkilirajućih sredstava kao što su ciklofosfamid, melfalan, uz kortikosteroide. Također je važno uzeti u obzir da svi alkilirajući lijekovi mogu uzrokovati, u budućnosti, mijelodispatički sindrom ili akutni oblik mijeloične leukemije. Osim toga, kumulativni toksični učinci na koštanu srž koji ometaju proizvodnju matičnih stanica mogu ometati autolognu transplantaciju.

Najčešće se za liječenje pacijenata koriste režimi kemoterapije kao što je M 2 protokol, naizmjenično - VMCP / VBAP i AB / CM. Međutim, tradicionalno liječenje multiplog mijeloma Alkeranom i Prednizolonom, kao i režimi polikemoterapije, ne prelaze pet posto u postizanju apsolutne remisije i nestanka paraproteina u mokraći i krvi.

U liječenju primarnog rezistentnog oblika mijeloma i recidiva otporne prirode, kao i kod zatajenja bubrega ili za brzo postizanje učinka u liječenju, počeli su se naširoko koristiti vinkristin, deksametazon i doksorubicin tijekom četiri dana korištenjem okruglih clock davanje lijekova. Ista shema se koristi za tri do četiri tečaja kao preliminarna citoreduktivna terapija prije propisivanja visoke doze kemoterapije (melfalan od 150-200 mg / m 2). I tada se radi transplantacija matičnih stanica.

Pulsna monoterapija visokim dozama kortikosteroida, poput deksametazona, danas je vrlo učinkovita. Ovo je posebno učinkovito kod hemocitopenije, iscrpljenosti koštane srži i simptoma zatajenja bubrega.

Za liječenje uznapredovalog multiplog mijeloma koriste se polikemoterapijski režimi s Cisplastinom: DT-PACE, EDAP i DCEP.

Tijekom proteklih desetljeća talidomid je dobivao sve veće priznanje kao lijek za spašavanje. Njegov mehanizam djelovanja temelji se na inhibiciji patološke angiogeneze. Također postoje dokazi o uspješnoj kombinaciji talidomida s režimima polikemoterapije, melfalana i deksametazona. Stoga ova kombinacija u visokim dozama može uspješno zamijeniti VAD prije autologne transplantacije. Osim toga, nema potrebe za dugotrajnim liječenjem svakodnevnim infuzijama kako bi se izbjegla tromboza. Pacijenti u pravilu dobro podnose talidomid. Najčešći su zatvor, pospanost i periferna neuropatija. Ali derivati ​​ovog lijeka nemaju takve nuspojave, osim mijelosupresije.

Među antiangiogenim lijekovima u liječenju multiplog mijeloma izdvaja se lijek na bazi hrskavice morskog psa. Koristi se u pročišćenom obliku i inhibira angiogenezu raka.

Inhibitor proteasoma Bortezomib također se koristi kao lijek za ovu tešku i složenu bolest. Ovaj lijek izravno inhibira proliferaciju i inducira apoptozu u malignim stanicama. Također sprječava procese interakcije između stanica mijeloma i mikrookruženja, inhibira molekularnu adheziju na površini stanice.

Učinkovit lijek u liječenju multiplog mijeloma je arsenov trioksid. Osim što uništava tumorske stanice, stimulira molekule koje se nalaze na stanicama multiplog mijeloma, što pomaže imunološkom sustavu da ih prepozna.

Visokodozna terapija nakon koje slijedi transplantacija matičnih stanica uglavnom se koristi za liječenje bolesnika mlađih od 65 godina, kako s primarnim tako i s rekurentnim oblicima bolesti.

Pri planiranju visokodozne terapije prednost se daje deksametazonu, polikemoterapijskim režimima i VAD režimu s cisplastinom. Sve ove manipulacije mogu se kombinirati s Thalidomidom ili derivatima.

Neki medicinski znanstvenici postigli su 41% apsolutne remisije i 42% djelomične remisije nakon primjene ukupnog režima liječenja koji uključuje izvrsne indukcijske polikemoterapijske režime (EDAP i VAD), tandemsku terapiju visokim dozama s transplantacijom i terapiju održavanja u obliku interferona do recidiva .

Mijelom je tumorska bolest u kojoj rastuće stanice imaju mali udio, tj. mali broj njih je u staničkom ciklusu. Zato se dugo vremena (nekoliko godina) koristi interferon koji podupire tijelo nakon postizanja remisije.

U preventivnom liječenju multiplog mijeloma sa sistemskom osteoporozom i osteolitičkim lezijama koriste se intravenski ili oralno klodronat, zoledronat i pamidronat koji mogu inhibirati malignu hiperaktivnost osteoklasta, kao i njihovo sazrijevanje. Nakon produljene primjene ovih lijekova dulje od jedne godine, kosti se prestaju resorpciju, bolovi u kostima se smanjuju, prijelomi i hiperkalcijemija se smanjuju.

Bisfosfonati su indicirani u liječenju multiplog mijeloma kod svih bolesnika, osobito onih s litičnim lezijama kostiju, sa znakovima osteoporoze i bolovima u kostima. Ali trajanje takvog liječenja još nije utvrđeno. Također postoje dokazi da bisfosfonati ne samo da inhibiraju osteoklaste, već imaju i izravne antitumorske učinke na stanice raka. Također, treba uvijek imati na umu da bisfosfonati mogu imati nefrotski učinak.

Za liječenje mnogih bolesnika s mijelomom, hemosorpcija i plazmafereza naširoko se koriste, posebno za sindrom hiperviskoznosti, zatajenje bubrega i prilično visoku razinu paraproteina u krvi. U liječenju hiperkalcijemije, uz kortikosteroidne lijekove, koristi se hidracija, a zatim se propisuju diuretici i neposredna intravenska primjena bisfosfonata.

Također, bolesnicima s multiplim mijelomom propisuju se nadomjesne transfuzije eritrocitne mase i pripravci eritropoetina za anemiju.

Prognoza mijeloma

Suvremene terapije produžuju život bolesnika s multiplim mijelomom uglavnom do četiri godine umjesto godinu do dvije bez odgovarajućeg liječenja.

Očekivano trajanje života bolesnika u pravilu ovisi o osjetljivosti na polikemoterapijsko liječenje citostaticima. Bolesnici s primarnim relapsom nakon liječenja prežive u prosjeku najmanje godinu dana. No, s dugotrajnom terapijom citostaticima, slučajevi razvoja akutnih oblika postaju češći u 5%, kada se ova bolest praktički ne pojavljuje u bolesnika koji nisu bili liječeni.

Naravno, životni vijek mnogih pacijenata ovisi o stadiju bolesti u kojoj je dijagnosticiran multipli mijelom. Osim toga, tri važna čimbenika utječu na životni vijek, kao što su razina uree i hemoglobina u krvi, kao i klinički simptomi bolesnika.

Uzroci smrti mogu biti progresivni procesi multiplog mijeloma, trovanje krvi (sepsa), zatajenje bubrega, a ponekad i moždani udar.

Mijelom (plazmocitom) je maligna (onkološka) bolest. S njim dolazi do degeneracije plazma stanica odgovornih za ljudski imunitet, a koje se nalaze u koštanoj srži i krvi (B-limfociti).

Multipli mijelom najčešće se dijagnosticira u starijih osoba (50-70 godina); kod pacijenata mlađih od 40 godina ova vrsta raka se otkriva izuzetno rijetko. Učestalost kod muškaraca je nešto veća. Razlozi za razvoj mijeloma još nisu jasni.

Važno:u nekih bolesnika, u laboratorijskoj pretrazi krvi, mnogo prije pojave simptoma, tzv. M komponenta, koja je abnormalni proteinski spoj. Vjeruje se da prisutnost ovog proteina u tijelu značajno povećava rizik od razvoja plazmocitoma.

Simptomi mijeloma

U ranim fazama, mijelom se možda neće manifestirati ni na koji način, tj. Moguć je asimptomatski tijek procesa. S plazmocitomom se ne formira jedan tumor; regenerirane stanice nalaze se u koštanoj srži doslovno posvuda. U nekim slučajevima u kostima se formiraju žarišta okruglog oblika, u kojima stanice raka postupno zamjenjuju zdrave. Takve nakupine promijenjenih plazma stanica značajno povećavaju vjerojatnost prijeloma kostiju u pozadini minimalnih opterećenja ili u njihovoj odsutnosti (patološki prijelomi).

Bilješka:Tumor nastao u multiplom mijelomu izvan kostiju naziva se solitarni plazmocitom. Ponekad takve maligne neoplazme mogu biti višestruke.

Najčešće, prvi simptomi razvoja mijeloma su povećani fizički umor, opća slabost i. Bolesti infektivnog i upalnog podrijetla na pozadini onkologije su dulje i teže, budući da poraz plazma stanica uzrokuje naglo smanjenje imuniteta. U nekim slučajevima pacijenti se žale na kršenje funkcionalne aktivnosti bubrega.

Jedna od najčešćih kliničkih manifestacija ove zloćudne bolesti su bolovi u kostima, češće u kralježnici. Neposredni uzrok sindroma boli je kompresija (ozljeda kompresije) kralježaka. Ako istodobno dođe do pomaka tkiva i oštećenja kralježničnog kanala, tada nije isključena paraliza pacijenta.

Važno:multipli mijelom također često zahvaća kosti ekstremiteta (osobito cjevaste kosti), zdjelicu i lubanju.

Budući da koštano tkivo aktivno gubi kalcij u pozadini razvoja plazmacitoma, često se otkriva osteoporoza, a tijekom laboratorijske dijagnostike utvrđuje se povećani sadržaj ovog mineralnog elementa u krvi (). Kombinacija visokih koncentracija kalcija s paraproteinom (M-komponenta) često dovodi do oštećenja bubrega s razvojem njihove disfunkcije ().

Drugi mogući znakovi ispiranja kalcija uključuju:

• razvoj kome.

Bilješka:oštećenje bubrega karakteristično je za više od 50% bolesnika s multiplim mijelomom.

Test krvi otkriva anemiju i značajnu (do 80-90 mm / h).

Detaljnu sliku patologije karakterizira pojava leukopenije (broj neutrofila se smanjuje). Stanice mijeloma mogu se naći u krvi.

Kod mijeloma obično se povećava viskoznost krvi, što je popraćeno pojavom neuroloških simptoma.

Neurološki simptomi:

• utrnulost i parestezija ekstremiteta;
• osjećaj "guščje kože" ili trnci u rukama i nogama.

U velikoj većini slučajeva mijelom se dijagnosticira slučajno.. Obično se otkriva tijekom općeg pregleda kako bi se utvrdili uzroci anemije ili povećanja sedimentacije eritrocita.

Važno:spora progresija tijekom mnogo godina opažena je u 10% slučajeva.

Da bi se potvrdila dijagnoza, tkivo se uzima za histološki i citološki pregled () i radi analiza sadržaja patološkog proteina u krvi. U toku se nalaze patološka žarišta u kostima.

Liječenje mijeloma i prognoza

Suvremene metode liječenja mogu značajno smanjiti ozbiljnost kliničkih simptoma, pa čak i postići potpunu remisiju. Ovaj se rak ponekad može dovesti u stanje blisko kroničnom tijeku. U takvim slučajevima, terapija se nastavlja samo u slučaju pogoršanja.

S asimptomatskim tijekom, normalnom razinom kalcija u krvi i bez problema s bubrezima, liječenje se često odgađa, ograničavajući se na redovito praćenje stanja pacijenta.

Trenutačno se multipli mijelom smatra neizlječivim, ali rana dijagnoza i pravodobno započeta odgovarajuća terapija mogu produžiti životni vijek pacijenata oboljelih od raka s jedne i pol do dvije godine u odsutnosti liječenja na četiri ili više.

Bilješka:prema brojnim onkolozima, nema smisla započeti terapiju, popraćenu nizom nuspojava, u nedostatku kliničkih simptoma. Taktika očekivanja opravdana je u fazamajaA iIIALI.

Glavni tretman za mijelom je farmakoterapija. Doze i kombinacije lijekova odabiru se pojedinačno za svakog bolesnika. U pravilu se propisuju visoke doze hormona kortizona. S povećanjem tumorske mase, pacijent istodobno prima druge kemoterapijske lijekove, koji se odlikuju visokom antitumorskom aktivnošću.

Standardni režim kemoterapije uključuje uzimanje sljedećih kemoterapijskih lijekova:

• ciklofosfamid;
• Melfalan;
• Klorbutin (+ prednizolon).

Važno:najjača sredstva ove skupine su Thalidamid, Velcade, Lenalidomide i Bortezomib.

Trajanje tečaja je 4-7 dana, ponavlja se svakih jedan i pol do dva mjeseca.

Ako je potrebno, propisuju se tečajevi radioterapije. Indikacija za terapiju zračenjem je pojedinačni plazmocitom.

Bolesniku s dijagnosticiranim plazmocitomom preporučuju se lijekovi za jačanje kostiju (uključujući dodatke kalcija i). Dovoljno visok stupanj tjelesne aktivnosti od velike je važnosti za jačanje koštanog tkiva.

Razinu kalcija u krvi donekle snižavaju glukokortikoidi. Uz pomoć u borbi protiv lijekova muških spolnih hormona - androgena.

Ozbiljno oštećenje bubrega kod mijeloma možete spriječiti uzimanjem alopurinola i strogim pridržavanjem režima pijenja. U akutnoj funkcionalnoj insuficijenciji ovog organa indicirana je plazmafereza i hemodijaliza za čišćenje krvi od toksičnih metaboličkih proizvoda.

Za prevenciju bolesti zaraznog podrijetla potrebno je uzimati imunomodulatore i antimikrobna sredstva.

Kako bi se smanjio intenzitet sindroma boli u kasnijim fazama multiplog mijeloma, kao dio palijativne terapije propisuju se jaki lijekovi protiv bolova (uključujući narkotike).

Ako je pacijent u normalnom tjelesnom stanju, a njegova dob je manje od 70 godina, prakticira se alogena transplantacija. Ova tehnika intenzivne njege uključuje prikupljanje vlastitih matičnih stanica pacijenta i njihovo naknadno uvođenje u njega.