Perkusiona metoda za dijagnosticiranje slezene. Perkusija slezene u djece. Pregled analnog područja kod djeteta Zašto se pojavljuje bol

Površinska palpacija kod bolesti jetre može otkriti zonu boli u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji. Osobito jaka lokalna bol, čak i uz lagani dodir prednjeg trbušnog zida u području projekcije žučnog mjehura, opaža se kod akutnog kolecistitisa i bilijarne kolike. U kroničnom kolecistitisu obično se utvrđuje samo blaga ili umjerena bol na takozvanoj točki žučnog mjehura: ona odgovara projekciji njegovog dna na prednji trbušni zid i obično je lokalizirana u većini slučajeva izravno ispod desnog obalnog luka duž vanjski rub desnog rektusa abdominisa.

Palpacija jetre provodi se prema metodi Obraztsov-Strazhesko. Princip metode je da se dubokim udisajem donji rub jetre spušta prema prstima koji pipaju, a zatim, udarajući o njih i skliznuvši s njih, postaje opipljiv. Poznato je da jetra, zbog svoje neposredne blizine dijafragmi, ima najveću respiratornu pokretljivost među trbušnim organima. Prema tome, tijekom palpacije jetre aktivnu ulogu ima njezina vlastita respiratorna pokretljivost, a ne palpacijski prsti, kao kod palpacije crijeva.

Palpacija jetre i žučnog mjehura izvodi se u stojećem ili ležećem položaju bolesnika (međutim, u nekim slučajevima je palpacija jetre olakšana kada je bolesnik na lijevoj strani; u ovom slučaju jetra pod utjecajem gravitacije, izlazi iz hipohondrija i tada je lakše sondirati njegov donji prednji rub). Palpacija jetre i žučnog mjehura obavlja se prema općim pravilima palpacije, a najviše se obraća pažnja na prednji donji rub jetre, po čijim svojstvima (konture, oblik, bolnost, konzistencija) prosuđuju fizikalnu. stanje same jetre, njen položaj i oblik. U mnogim slučajevima (osobito kada je organ spušten ili povećan), osim ruba jetre, koji se često može pratiti palpacijom od lijevog hipohondrija prema desnom, također je moguće palpirati gornju prednju površinu jetre. jetra.

Ispitivač sjedne desno uz krevet na stolicu ili na stolac okrenut prema ispitaniku, položi dlan i četiri prsta lijeve ruke na desnu slabinsku regiju, a palcem lijeve ruke pritisne rebreni luk od sa strane i sprijeda, što doprinosi približavanju jetre palpirajućoj desnoj ruci i, otežavajući širenje prsnog koša tijekom udisaja, pomaže povećati izlete desne kupole dijafragme. Dlan desne ruke položi se ravno, s blago savijenim prstima, na trbuh bolesnika neposredno ispod rebrenog luka duž srednje-klavikularne linije i lagano pritisne vršcima prstiju na trbušnu stijenku. Nakon takve instalacije ruku, subjektu se nudi da duboko udahne; jetra se, spuštajući se, prvo približava prstima, zatim ih zaobilazi i izmiče ispod prstiju, odnosno opipljiva je. Ruka istraživača cijelo vrijeme ostaje nepomična, tehnika se ponavlja nekoliko puta.

Položaj ruba jetre može biti različit ovisno o raznim okolnostima, stoga je, da bi se znalo gdje staviti prste desne ruke, korisno prvo perkusijom odrediti položaj donjeg ruba jetre.

Prema V. P. Obraztsovu, normalna jetra je palpabilna u 88% slučajeva. Osjećaji palpacije dobiveni od donjeg ruba jetre, omogućuju određivanje njegovih fizičkih svojstava (mekana, gusta, neravna, oštra, zaobljena, osjetljiva itd.). Rub nepromijenjene jetre, palpabilan na kraju dubokog udaha 1-2 cm ispod rebarnog luka, mekan je, oštar, lako se savija i neosjetljiv.

Donji rub normalne jetre obično je palpabilan duž desne srednje klavikularne linije; desno od nje, jetra se ne može palpirati, jer je skrivena hipohondrijem, a lijevo, palpacija je često teška zbog težine trbušnih mišića. Uz povećanje i zbijanje jetre, može se osjetiti duž svih linija. Bolesnike s nadutošću treba pregledati na prazan želudac kako bi se olakšala palpacija. Uz nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites), nije uvijek moguće palpirati jetru u vodoravnom položaju pacijenta. U tim slučajevima koristi se navedena tehnika, ali se palpacija izvodi u uspravnom položaju ili u položaju bolesnika na lijevom boku. Uz nakupljanje vrlo velike količine tekućine, prvo se oslobađa paracentezom. Ako postoji velika nakupina tekućine u trbušnoj šupljini, jetra se također palpira trzajnom palpacijom balota. Da biste to učinili, desna ruka s blago savijenim II IV prstima postavljena je na dno desne polovice trbuha, okomito na navodni donji rub jetre. Sa sklopljenim prstima desne ruke nanose se trzajni udarci u trbušnu stijenku i pokreću se u smjeru odozdo prema gore dok se ne osjeti gusto tijelo jetre, koja pri udarcu prstiju prvo ide u dubinu trbušne šupljine, a zatim ih udari i postane opipljiv (simptom plutajuće sante leda).

Bolnost je karakteristična za upalno oštećenje jetre s prijelazom upalnog procesa na jetrenu kapsulu ili njeno rastezanje (na primjer, sa stagnacijom krvi u jetri zbog zatajenja srca).

Jetra zdrave osobe, ako je dostupna palpaciji, ima meku teksturu, s hepatitisom, hepatozom, srčanom dekompenzacijom, gušća je. Jetra je posebno gusta sa svojom cirozom (istodobno je njen rub oštar, a površina ravna ili fino kvrgava), tumorskim lezijama višestrukih metastaza raka (u tim slučajevima ponekad je površina jetre hrapavo-brdovita , što odgovara površinski smještenim metastazama, a donji rub je neravan), s amiloidozom. Ponekad je moguće palpirati relativno mali tumor ili ehinokoknu cistu.

Protruzija donjeg ruba povećane jetre određena je u odnosu na rebreni luk duž desne prednje aksilarne, desno u blizini sternalne i lijeve parasternalne linije. Podaci o palpaciji pojašnjavaju ideju o veličini jetre, dobivenoj perkusijom.

Žučni mjehur se obično ne može opipati, jer je mekan i praktički ne strši ispod ruba jetre. Ali s povećanjem žučnog mjehura (vodanica, punjenje kamenjem, rak itd.), Postaje dostupan palpaciji. Palpacija mokraćnog mjehura se provodi u istom položaju bolesnika kao i palpacija jetre.Nađe se rub jetre i neposredno ispod njega, na vanjskom rubu desnog ravnog mišića, palpira se žučni mjehur prema pravilima palpacije same jetre Najlakše se otkriva pokretom prstiju poprečno na os žučnog mjehura. Žučni mjehur se palpacijom utvrđuje kao kruškoliko tijelo različite veličine, gustoće i bolnosti, ovisno o prirodi jetre. patološki proces u sebi ili u organima koji ga okružuju (primjerice, povećani meko-elastični mjehur kada je zajednički žučni kanal začepljen tumorom - znak Courvoisier-terijera; gusti - gomoljasti mjehur s neoplazmama u stijenci, s preljevom s kamencima, s upalom stijenke itd.).Povećani mjehur je pokretljiv tijekom disanja i čini pokrete njihala.Pokretljivost žučnog mjehura se gubi tijekom upale peritoneuma koji ga prekriva s perikolecistitisom.Kod kolecistitisa i kolelitijaze, oštra bol nost i refleksna napetost mišića prednjeg trbušnog zida u području desnog hipohondrija otežava palpaciju.

Ova tehnika palpacije jetre i žučnog mjehura je najjednostavnija, najprikladnija i daje najbolje rezultate. Teškoća palpacije, a ujedno i svijest da jedino ona omogućuje dobivanje dragocjenih podataka za dijagnozu, natjerala nas je da tražimo najbolju metodu palpacije. Predložene su različite tehnike koje se uglavnom svode na različite položaje ruku ispitivača ili promjenu položaja ispitivača u odnosu na pacijenta. Međutim, ove metode nemaju nikakve prednosti u proučavanju jetre i žučnog mjehura. Poanta nije u raznolikosti tehnika, već u iskustvu istraživača i njegovom sustavnom provođenju plana proučavanja trbušne šupljine u cjelini.

Slezena je neparni organ koji se nalazi na lijevoj strani trbušne šupljine. Prednji dio organa je uz želudac, a stražnji dio uz bubreg, nadbubrežnu žlijezdu i crijeva.

Građa slezene

Sastav slezene određen je seroznim pokrovom i vlastitom kapsulom, a potonji je formiran kombinacijom vezivnog tkiva, mišića i elastičnih vlakana.

Kapsula prelazi u kostur organa, dijeleći pulpu (parenhim) u zasebne "otoke" uz pomoć trabekula. U pulpi (na stijenkama arteriola) nalaze se okrugli ili ovalni čvorići folikula). Pulpa se temelji na onome što je ispunjeno različitim stanicama: eritrocitima (uglavnom raspadajućim), leukocitima i limfocitima.

Funkcije organa

Slezena je uključena u limfopoezu (to jest, izvor je limfocita).
Sudjeluje u hematopoetskim i imunološkim funkcijama organizma.
Uništavanje iskorištenih trombocita i crvenih krvnih stanica.
Taloženje krvi.
U ranim fazama embriogeneze radi kao hematopoetski organ.

To jest, organ obavlja mnoge važne funkcije, pa je stoga, kako bi se odredile patologije u početnim fazama pregleda, prije svega potrebno izvršiti palpaciju i perkusiju slezene.

Redoslijed palpacije unutarnjih organa

Nakon prikupljanja pritužbi, anamneze i općeg pregleda, liječnik u pravilu prelazi na fizičke metode istraživanja, koje uključuju palpaciju i udaraljke.

razlikovati:

Površinska palpacija, koja otkriva bol u određenom području, napetost u trbušnim mišićima, otekline, razne brtve i formacije (kile, tumori, čvorovi). Izvodi se laganim pritiskom polusavijenih prstiju, počevši od lijeve ilijačne regije u smjeru suprotnom od kazaljke na satu.
Duboka palpacija, koja se provodi sljedećim redoslijedom: slijepi (njegov završni dio), debelo crijevo (uzlazni i silazni dijelovi), poprečni debelo crijevo, želudac, jetra, gušterača, slezena, bubrezi, provodi se dubokim prodorom liječničkih prstiju u trbušna šupljina .

U slučaju sumnje na prisutnost bolesti slezene (ili njezino povećanje zbog bolesti jetre), obavezna je perkusija, palpacija jetre i slezene.

Opća pravila za palpaciju

Slezena je jedna od najinformativnijih metoda fizičkog istraživanja koju provodi liječnik. U slučaju blagog povećanja organa, kada slezenu nije lako napipati, liječnik će svakako preporučiti ultrazvučni pregled kako bi se potvrdila / opovrgla navodna patologija kod djeteta ili odrasle osobe.

Položaj pacijenta:

Ležeći na leđima (u ovom položaju vrši se palpacija jetre i slezene).
Ležeći na desnom boku. Desna ruka nalazi se ispod glave, a lijeva treba biti savijena u laktu i položena na prsa (ova tehnika se naziva Sali palpacija slezene). Štoviše, pacijentova glava treba biti lagano nagnuta na prsa, desna noga je ravna, a lijeva noga treba biti savijena u zglobovima kuka i koljena.

Palpacija slezene: algoritam

Liječnik treba postaviti lijevu ruku tako da je na lijevoj strani prsnog koša ispitanika, između 7. i 10. rebra u skladu s aksilarnim linijama, te lagano pritisnuti. U tom slučaju prsti desne ruke trebaju biti polusavijeni i smješteni na lijevom obalnom luku tako da srednji prst bude uz 10. rebro.
Kada pacijent udahne, koža se povlači prema dolje i formira kožni nabor.
Nakon izdisaja ruka liječnika zadire duboko u abdomen (trbušnu šupljinu).
Pacijent, na zahtjev liječnika, duboko udahne, dok se pod utjecajem dijafragme slezena pomiče prema dolje. U slučaju njegovog povećanja, prsti liječnika će naići na njegov donji pol. Ova se radnja mora ponoviti nekoliko puta.

Interpretacija rezultata

U normalnim uvjetima (u zdravih ljudi), slezena nije opipljiva. Izuzetak su asteničari (obično žene). U drugim slučajevima moguće je opipati slezenu kada je dijafragma spuštena (pneumotoraks, pleuritis) i splenomegalija, odnosno povećanje veličine organa. Ovo stanje se češće opaža u sljedećim uvjetima:

Bolesti krvi.
Kronične patologije jetre (ovdje je splenomegalija znak portalne hipertenzije ili
Kronični i akutni infektivni procesi (infektivni endokarditis, malarija, tifus, sepsa).
Bolesti vezivnog tkiva.
srčani udari ili

Najčešće je palpacija čak i povećane slezene bezbolna. Izuzetak su infarkti organa, brzo širenje kapsule, perisplenitis. U tim slučajevima slezena postaje izuzetno osjetljiva (to jest, bolna na palpaciju).

S cirozom jetre i drugim kroničnim patologijama, rub slezene je gust, dok je u akutnim procesima mekan.

Konzistencija je obično mekana kod akutnih infekcija, postaje čvrsta kod kroničnih infekcija i ciroze jetre.

Prema stupnju povećanja organa, palpabilni dio može biti manji ili veći, a koliko je slezena izašla ispod rebara može govoriti o pravom stupnju povećanja organa. Dakle, relativno mali porast pokazuje izlazak ruba organa ispod obalnog luka za 2-7 centimetara, što se opaža kod akutnih infekcija (tifus, meningitis, sepsa, lobarna upala pluća i tako dalje) ili kronične patologije (bolesti srca, ciroza, eritremija, leukemija, anemija) i nepoznate etiologije, što se češće javlja kod mladih (moguće kod nasljednog sifilisa, rahitisa)

Prema gustoći opipljivog ruba slezene (s njegovim povećanjem), moguće je izvući zaključke o starosti procesa. Odnosno, što je dulje prisutna upala u organu, to je njegov parenhim gušći i tvrđi, iz čega proizlazi da je kod akutnih procesa rub slezene mekši i elastičniji nego kod kroničnih.

Ako je organ prevelik, kada se donji rub odredi u šupljini zdjelice, vrlo je lako palpirati slezenu i nisu potrebne posebne vještine.

U slučaju splenomegalije, kao rezultat neoplazme, palpacijom slezene (točnije, njezinog margo crenatusa) utvrđuju se zarezi (od 1 do 4). Sličan dijagnostički znak ukazuje na prisutnost amiloidoze, leukemije (kronične mijelogene ili pseudoleukemije), malarije, cista i endotelioma.

Odnosno, prilikom palpacije slezene liječnik ima priliku procijeniti stanje njezine površine, otkriti naslage fibrina (kao, na primjer, kod perisplenitisa), razne izbočine (što se događa, na primjer, s apscesima, hemoragijskim i serozne ciste, ehinokokoza) i odrediti gustoću tkiva. Kod apscesa se često nalazi oteklina. Sve informacije dobivene palpacijom iznimno su vrijedne kako za dijagnosticiranje same bolesti slezene, tako i za utvrđivanje bolesti koje bi mogle dovesti do splenomegalije.

Normalno, slezena se nalazi u području lijevog hipohondrija, njegova duga os se nalazi duž desetog rebra. Organ ima ovalni (u obliku graha).

Slezena u djetinjstvu

Veličina slezene je normalna ovisno o dobi:

Novorođenčad: širina - do 38 milimetara, duljina - do 40 milimetara.
1-3 godine: duljina - do 68 milimetara, širina - do 50 milimetara.
7 godina: duljina - do 80 milimetara, širina - do 55 milimetara.
8-12 godina: širina - do 60 milimetara, duljina - do 90 milimetara.
15 godina: širina - do 60 milimetara, a duljina - 100-120 milimetara.

Treba imati na umu da palpacija slezene kod djece, kao i kod odraslih, treba biti bezbolna, osim toga, normalno slezena kod djeteta nije određena. Gore opisane veličine nisu apsolutne, odnosno mala odstupanja prema smanjenju / povećanju veličine organa ne bi se trebala smatrati patologijom.

Perkusija slezene

Ova metoda se koristi za procjenu veličine (granice) tijela.

Pacijent se postavlja u desni polubočni položaj s rukama iznad glave, dok su noge blago savijene u zglobovima kuka i koljena. Udaraljke treba izvoditi pomicanjem od čistog do tupog zvuka, koristeći tihe udaraljke.

Dirigiranje udaraljkama

Prst plessimetra mora biti postavljen na rub rebrenog luka na lijevoj strani tijela, okomito na 10. rebro.
Provodi se slaba perkusija duž 10. rebra, najprije od rebrenog luka (lijevo) dok se ne pojavi tup zvuk (tupost). Na mjestu prijelaza zvuka na koži se napravi trag. Zatim udaraju od aksilarne linije (leđa) prema naprijed sve dok zvuk ne postane mutan i također ostavljaju trag na koži.
Duljina segmenta između oznaka je duljina slezene (odgovara 10. rebru). Obično je ovaj pokazatelj 6-8 centimetara.
Od sredine duljine povlače se okomice na deseto rebro i dalje se perkusira duž njih kako bi se odredio promjer slezene koji se normalno kreće od 4 do 6 centimetara.
Normalno, prednji dio slezene (tj. njen rub) ne bi trebao ići medijalno na liniju koja povezuje slobodni kraj 11. rebra i sternoklavikularni zglob. Važno je napomenuti da je izračun veličine slezene pomoću udaraljki vrlo približan pokazatelj. Veličina organa napisana je kao razlomak, gdje je brojnik duljina, a nazivnik promjer slezene.

Kod dijagnosticiranja bolesnika sa sumnjom na bolesti probavnog sustava provodi se palpacija slezene. Ovaj organ nalazi se u hipohondriju s lijeve strane. Ako je slezena blago povećana i nije je lako opipljiva, liječnici propisuju ultrazvuk kako bi potvrdili ili opovrgli preliminarnu dijagnozu u djece i odraslih.

Postoje mnoge metode taktilnog pregleda koje ne uzrokuju očitu štetu pacijentu.

Vanjski pregled abdomena

Ako se pojave sumnjivi simptomi, pacijent se treba posavjetovati s liječnikom. Prije pregleda specijalist ispituje pacijenta i utvrđuje učestalost, intenzitet i prirodu boli. Važno je uzeti u obzir je li pacijent imao ozljede i operacije. Nakon toga počinju pregledavati abdomen. Takvim pregledom utvrdit će se postoji li bljedilo kože, je li pojačano znojenje.

Površinska palpacija

Ako granice organa ne odgovaraju normi i povećale su se, to se lako utvrđuje tijekom površinske palpacije. Ova vrsta palpacije također se naziva indikativnom. Pomoću ove tehnike možete provjeriti mišićni tonus trbušnog zida kod odraslih i djece, otpornost mišića na sondiranje, bolna mjesta, divergenciju mišića koji se nalaze oko pupka s rektus mišićima. Prije pregleda pacijent treba leći na leđa, položiti ruke uz tijelo i ispraviti noge. Također je moguće odrediti duljinu, promjer organa pomoću palpacije. Da bi se saznalo o stanju duljine i promjera, osoba se ispituje kada leži na leđima ili na boku.

Važno je da krevet nije jako mekan i s niskim uzglavljem. Specijalist treba sjediti pored pacijenta i okrenuti se prema njemu desnom stranom (ljevoruki trebaju sjediti s lijeve strane ležećeg). Istodobno, potrebno je da stolica na kojoj sjedi liječnik bude približno na istoj razini kao i zglob kuka pacijenta. S druge strane, visina sjedala trebala bi biti ista kao visina kreveta. Potrebno je da ruke stručnjaka tijekom palpacije slezene ili jetre budu tople, a nokti kratko odrezani. Za zagrijavanje četkica liječnik ih može trljati ili oprati toplom vodom.

U pravilu se trbušna šupljina i jetra palpiraju natašte. U tom slučaju, crijeva se moraju isprazniti. Tijekom postupka, pacijent treba disati kroz usta, duboko udahnuti, ali u isto vrijeme, ne prenaprezati trbušni zid. Neposredno prije pregleda jetre ili slezene, liječnik može staviti ruku na pacijentov trbuh kako bi smanjio napetost mišića. Istodobno, morate obratiti pozornost na to koliko ravnomjerno različiti dijelovi trbušne šupljine sudjeluju u procesu disanja. Osim toga, treba provjeriti može li pacijent disati pomoću dijafragme: pri udisaju se dlan stručnjaka, koji se nalazi na prednjoj stijenci trbuha, podiže, a pri izdisaju pada.

Duboka metodična palpacija prema Obraztsov-Strazhesko

Palpacija se koristi u dijagnostici bolesti gastrointestinalnog trakta

Ova tehnika se koristi za određivanje bolesti gastrointestinalnog trakta. Tijekom studije, gušterača i slezena se ne palpiraju. U ilijačnoj regiji s lijeve strane treba palpirati jedno crijevo (sigmoidu), s desne strane pregledati sljepoću, a poprečno debelo crijevo nekoliko centimetara ispod pupka. Crijeva su guste teksture, bezbolna su, ne bi trebala tutnjati. Slijepo crijevo nije opipljivo tijekom postupka. Tijekom postupka ispituje se zakrivljenost trbušne šupljine. Ima oblik nabora, njegova debljina je 1 centimetar u blizini pupka. Pri pregledu se ne pregledavaju mezenterični limfni čvorovi.

Perkusija slezene

Tijekom pregleda hematopoetskog sustava perkusija slezene (tapkanje) nema važnu ulogu: koristi se samo za određivanje približne veličine jetre i slezene u djece i odraslih. Budući da je slezena okružena šupljim organima gastrointestinalnog trakta koji sadrže zrak, oni prilikom udaranja ispuštaju glasne zvukove. Stoga je ovom metodom nemoguće točno odrediti veličinu i perkusione granice slezene. Definicija bolesti uz pomoć udaraljki provodi se kada pacijent stoji ili leži na boku. Da biste postigli najbolji rezultat, bolje je koristiti metodu V. P. Obraztsova.

Kucanje slezene prema M. G. Kurlovu

Bolesnik treba ležati na desnoj strani. Specijalist perkutira niz međurebarni prostor i rebra (počevši od V). Uz pomoć udaraljki postavlja se gornja granica (u području tuposti). Nakon toga, liječnik stavlja prst na sličnu liniju i udara prema gore, čime se popravljaju donje granice. Zatim izmjerite razmak između obje granice. Da bi se utvrdilo jesu li granice organa normalne, potrebno je pronaći rub X. Da biste to učinili, potrebno je perkutirati okomito na liniju pupka prema rebru i iznad. Nakon toga se pronađu stražnja i prednja granica. S druge strane, ispitivanje jetre treba započeti s označavanjem gornje granice organa.

Princip palpacije slezene sličan je palpaciji jetre. Studija se počinje provoditi u položaju pacijenta na leđima, a zatim se nužno provodi u položaju na desnoj strani.

Bolesnik treba ležati na desnom boku s blago savijenom lijevom nogom u zglobu koljena i kuka i lijevom rukom savijenom u zglobu lakta. Liječnik sjedi na stolici desno od bolesnikova kreveta, okrenut prema njemu. Palpacija slezene je bimanualna: lijeva ruka je ravno postavljena na donji dio prsnog koša na lijevom rebrenom luku i blago stišće to područje kako bi se ograničilo kretanje prsnog koša u stranu tijekom udisaja i povećalo kretanje dijafragme prema dolje. i slezene. Završne falange 2-5 prstiju desne ruke postavljene su paralelno s prednjim rubom slezene 3 cm ispod mjesta na kojem se nalazi tijekom perkusije. Drugi i treći trenutak palpacije su stvaranje kožnog nabora i “džepova”: tijekom izdisaja, kada se prednja trbušna stijenka opusti, vršcima prstiju ruke koja palpira kožu se povlači prema pupku (stvaranje kožnog nabora), a zatim se vršci prstiju palpirajuće ruke povlače prema pupku (stvaranje kožnog nabora). zatim su uronjeni duboko u abdomen prema lijevom hipohondriju (tvorba džepa). Četvrta točka je palpacija slezene: nakon završetka formiranja "džep", koji se provodi na kraju izdisaja, od pacijenta se traži da duboko udahne. Lijeva ruka u ovom trenutku lagano pritišće donji dio prsnog koša i lijevi rebreni luk, a prsti ruke koja palpira pomalo se ispravljaju i čine lagani nadolazeći pokret prema slezeni. Ako je slezena povećana, tada pada u džep i daje određeni taktilni osjet (slika 77). U slučaju palpacije slezene, bilježi se njezina lokalizacija (u centimetrima od ruba obalnog luka), konzistencija, oblik i bol.

U zdrave osobe slezena je nedostupna palpaciji, jer je njen prednji rub 3-4 cm iznad rebarnog luka, ali ako se slezena palpira čak i na rubu rebrenog luka, ona je već 1,5 puta povećana.

Povećanje slezene (splenomegalija) opaža se kod hepatitisa, ciroze jetre, kolangitisa, trbušnog tifusa, malarije, leukemije, hemolitičke anemije, tromboze slezene vene itd. Kod akutnih zaraznih bolesti, kao što je trbušni tifus ili akutna stagnacija krvi u slezeni, zadržava svoju meku teksturu, au kroničnim bolestima s uključenošću u patološki proces, postaje gusta.

Rub slezene svojim povećanjem najčešće zadržava blago zaobljen oblik i u velikoj većini slučajeva bezbolan je na palpaciju. Bolni osjećaji pojavljuju se tijekom akutnog razvoja patološkog procesa u obliku traumatske ozljede slezene ili tromboembolijskog procesa.

Palpacijski pregled površine povećane slezene izvodi se laganim kliznim rotacijskim ili fleksio-ekstenzorskim pokretima po njezinoj površini. Obično je površina slezene glatka, ali ponekad je neravna zbog ožiljaka od prijašnjih srčanih udara ili traumatskih ozljeda.

Palpacija slezene

Palpacijom slezene procjenjuju se njen oblik, konzistencija, stanje površine, pokretljivost i osjetljivost. Studija se provodi u položaju pacijenta na leđima i desnom boku. Lagano savijeni prsti desne ruke postavljeni su 3-4 cm ispod lijevog rebarnog luka paralelno s njim. Pri udisaju bolesnika slezena, ako je povećana, izlazi ispod ruba rebrenog luka, nailazi na palpatorne prste i “sklizne” s njih. Normalno, slezena nije opipljiva, jer njen prednji rub ne doseže 3-4 cm do ruba obalnog luka. S njegovim povećanjem, barem 1,5-2 puta, palpacija uspijeva.

Splenomegalija (povećanje slezene) opaža se kod mnogih zaraznih bolesti, bolesti krvi, tumorskih procesa, tromboze slezene vene, infarkta slezene, bolesti nakupljanja, autoimunih bolesti itd.

Cijev za odvod plinova koristi se za nadutost (nakupljanje plinova u crijevima), zatvor.

Najčešće se uklanjanje plinova provodi kod novorođenčadi, dojenčadi i male djece.

Da biste instalirali izlaznu cijev za plin, morate pripremiti:

- sterilnu cijev za odvod plina;

vazelin ili sterilno biljno ulje;

- ogrtač s oznakama.

Prije postupka stavite klistir za čišćenje.

1. Položite muljnu krpu, prekrivši je pelenom.

2. Operite i osušite ruke, stavite ogrtač, rukavice, masku.

3. Položite dijete na lijevi bok sa savijenim nogama i prinesenim na trbuh.

4. Namažite uljem kraj izlazne cijevi za plin.

5. Sa 2 prsta lijeve ruke raširite djetetovu stražnjicu i fiksirajte dijete u tom položaju.

6. Umetnite izlaznu cijev za plin u anus, stisnuvši njen slobodni kraj.

7. Pomaknite cijev u rektum za 10-12 cm, usmjeravajući prvo do pupka, a zatim, nakon što je prevladao sfinkter, paralelno s trticom.

8. Otvorite slobodni kraj cijevi i stavite je u posudu s vodom.

9. Izvadite epruvetu kroz min, provlačeći je kroz ubrus.

10. Tretirajte perianalno područje tamponom umočenim u ulje.

11. Stavite ventilacijsku cijev u spremnik s otopinom za dezinfekciju.

12. Skinite rukavice, ogrtač, masku, operite ruke.

13. Stavite rukavice u spremnik s otopinom za dezinfekciju, a ogrtač u vodonepropusnu vrećicu.

Nemoguće je dugo držati plinsku cijev u rektumu, jer može iritirati crijeva i čak doprinijeti stvaranju dekubitusa. U djeteta, cijev za izlaz plina drži se ne više od minute. Ako je potrebno, ovaj postupak se može ponoviti nakon nekoliko sati (nakon 3-4 sata).

Nakon upotrebe, cijev za odvod plina treba oprati u tekućoj vodi sa sapunom i kuhati 30 minuta, a zatim, osušenu na zraku, staviti u staklenku.

Indikacije. Sumnja na bolest bubrega.

Tehnika izvršenja. Palpacija bubrega provodi se u dva položaja - ležeći i stojeći.

Sondiranje u stojećem položaju provodi se metodom tzv. bočne palpacije. Liječnik sjedi na stolici okrenut prema pacijentu koji stoji ispred njega. Lijeva šaka je poprečno na tijelo iza XII rebra, desna ruka je ispred i sa strane ispod XII rebra okomito, tj. paralelno s osi tijela. Pri izdisaju, koristeći prednost opuštanja trbušnih mišića, liječnik nastoji spojiti prste obje ruke dok se ne dodirnu. Tako se prvo ispituje lijevi, a zatim desni bok.

Metode palpacije bubrega u ležećem položaju su iste kao i za jetru, slezenu. Prilikom sondiranja desnog bubrega desna ruka liječnika s blago savijenim prstima nalazi se na trbuhu izvan rektusnog mišića tako da su krajevi prstiju 2-3 cm ispod ruba obalnog luka; lijeva ruka podnese se ispod lumbalnog dijela. Pri izdisaju, krajevi prstiju desne ruke napreduju dok ne dođu u dodir sa stražnjim zidom trbušne šupljine i kroz njega - s lijevom rukom. Zatim se pokretom lijeve ruke bubreg koji leži na njima podiže kroz debljinu lumbalnih mišića i podvodi pod prste desne. U ovom trenutku pacijent treba plitko disati. Zatim, bez popuštanja pritiska i bez smanjivanja konvergencije obje ruke, prsti desne počinju kliziti prema dolje sve dok bubreg ne “isklizne”. U ovom trenutku formira se ideja o veličini, obliku, konzistenciji i stupnju pokretljivosti bubrega.

Istovremeno se palpacija izvodi sa strane. Prilikom pregleda desnog bubrega, pacijent leži na lijevoj strani, na palpaciji lijevo - desno.

Tijekom palpacije također se izvode manipulacije s promjenom ruku.

. Dijete normalno ne bi trebalo pokazivati tjeskobu, palpacija bi trebala biti bezbolna.

. Pojačana bol u lumbalnoj regiji, pojava ili povećanje broja crvenih krvnih stanica u urinu (na primjer, s urolitijazom).

Evaluacija rezultata. Normalno, bubrezi su smješteni između 11. torakalnog i 4-5. lumbalnog kralješka. U dobi do 3 godine bubrezi su nešto niže, a njihova veličina u odnosu na tijelo je veća. Donji pol desnog bubrega je palpabilan uz kralježnicu, nešto niže od lijevog.

Kod povećanog ili pomaknutog bubrega veći dio ili cijeli bubreg možete napipati između prstiju dva suprotno usmjerena dlana.

Pri palpaciji bubrega utvrđuje se njegova veličina, oblik, konzistencija, priroda njegove prednje površine, bol kada se pritisne prstom i pokretljivost.

Tijekom palpacije bubrega ispituje se njegova sposobnost glasanja. Da biste to učinili, s polusavijenim prstima šake koja leži na donjem dijelu leđa, brzo trzajte. Kao odgovor na to, bubreg se, sa svakim pritiskom, valovito naslanja na dlan uronjen u trbuh desne ruke. Osjećajući balotiranje bubrega, liječnik dobiva dodatne informacije o njegovoj osjetljivosti, veličini, obliku, površini.

Indikacije. Zbog osebujnog položaja bubrega, nema posebne praktične vrijednosti. Obično se u praksi koristi metoda lupkanja u području bubrega koju je predložio Pasternatsky.

Tehnika izvršenja. Kod starije djece lupkanje se izvodi na sljedeći način: liječnik prisloni dlan lijeve ruke na jednu stranu lumbalne regije, a zatim desnom rukom nanosi lagane udarce po stražnjoj strani lijeve ruke. Kod male djece tapkanje se može raditi u položaju djeteta na trbuhu.

Moguće je polusavijenim prstima desne ruke nanositi lagane kratke udarce s jedne, a zatim s druge strane lumbalnog dijela.

Prirodna reakcija na postupak. Nema boli pri tapkanju.

Moguće neželjene posljedice. Pojačana bol nakon tapkanja.

Evaluacija dobivenih rezultata. Simptom Pasternatskog smatra se pozitivnim ako starije dijete ukazuje na pojavu neugodnih bolnih osjeta tijekom tapkanja, a malo dijete će drhtati ili plakati.

Bolnost može biti ne samo s patologijom bubrega (prisutnost kamenja u zdjelici, upala parenhima, paranefritis i druge bolesti), već i s miozitisom vertebralnih mišića, promjenama u lumbalnom stupu, rastegnutom jetrenom kapsulom zbog hepatitisa i u drugim slučajevima.

Palpacija slezene

Kod palpacije slezene (slika 63) bolesnik treba ležati na desnom boku ili na leđima. Ruke trebaju biti uz tijelo, noge ispružene. Ispitivač sjedi s desne strane pacijenta, okrenut prema njemu i stavlja lijevu ruku na donji dio lijeve polovice prsnog koša (duž aksilarnih linija), blago je stišćući (potrebno je ograničiti pokretljivost prsnog koša tijekom disanje kako bi se povećalo kretanje dijafragme i slezene prema dolje). Desnu ruku s blago savijenim prstima položi na prednji trbušni zid, nasuprot X rebra, paralelno s rebrenim lukom, 3-5 cm ispod njega (ako slezena nije promijenjena perkusijom) ili pola povećane slezene. Zatim, dok pacijent izdiše, površnim pokretom ove ruke povlači kožu prema pupku i vrhove prstiju uranja duboko u trbušnu šupljinu, pomičući ih prema lijevom hipohondriju. Nadalje, bez puštanja desne ruke, liječnik traži od pacijenta da duboko udahne. Istodobno, rub slezene ulazi u džep i, s daljnjim kretanjem dijafragme prema dolje, ostavlja ga, savijajući se oko prstiju. Ako nije bilo moguće opipati slezenu, palpacija se ponavlja, lagano pomičući prste desne ruke prema gore iz prvobitnog položaja.

Riža. 63. Palpacija slezene.

Slezena nije palpabilna osim ako nije povećana. Ako se slezena palpira na rubu obalnog luka, to ukazuje na njezino povećanje za otprilike jedan i pol puta. Razlikovati povećanu slezenu od tumora koji potječu iz drugih organa trbušne šupljine (lijevog bubrega, crijeva itd.), Omogućuje prisutnost rezova karakterističnih za njega (1-3) na prednjem rubu.

Kako je palpacija slezene

Zašto se radi palpacija?

Palpacijom se prvenstveno procjenjuje opći oblik slezene, stanje njezinih površinskih tkiva, konzistencija, kao i moguća pokretljivost, simptomi boli i drugi znakovi abnormalnosti. Prije palpacije parenhimskog organa liječnik može zatražiti od pacijenta da prikupi podatke za anamnezu. Time će se utvrditi mogući uzrok neispravnog rada slezene.

Uz pomoć tehnike palpacije liječnik može dodirom pogoditi dijagnozu. Kvalificirani stručnjak može razlikovati povećanu slezenu od srčanog udara i rupture organa. Također, možete odmah otkriti prisutnost abrazija u blizini lijevog hipohondrija ili modrica. Ako je pacijent pretrpio tupu traumu u abdomenu, tada krvarenje može najprije utjecati na parenhim organa, dok će on biti netaknut. Tijekom palpacijskog pregleda liječnik može uočiti nakupljanje tekućine u organu i predložiti unutarnje krvarenje, a zatim poslati pacijenta na dodatnu dijagnostiku.

Kada se palpira slezena, može se pronaći bolna senzacija u lijevoj strani trbušne šupljine. Prilikom okretanja tijela, liječnik može popraviti plombu u lijevom kanalu, koja bi mogla biti uzrokovana krvnim ugrušcima nakupljenim u njemu. Kanal ne mijenja svoj položaj pri kretanju.

Također, palpacija vam omogućuje otkrivanje bolesti u ranoj fazi povezanih s oštećenjem organa gastrointestinalnog trakta. Gastroenterološki pacijenti moći će odmah nakon postavljanja dijagnoze započeti liječenje. Specijalist snažno preporučuje da se odmah obratite liječniku ako se otkrije dugotrajna bol u trbušnoj šupljini.

Video "Pravila za palpaciju"

Demonstrativni video s detaljnim uputama i pravilima za palpaciju slezene.

Opis metoda

Kada se palpira slezena, može se koristiti nekoliko metoda ispitivanja. Perkusija slezene provodi se palpacijom gornje i donje granice parenhimskog organa, kao i prednjeg i stražnjeg dijela. Za određivanje veličine samog organa obično se koristi tiha perkusija. Pacijent u ovom trenutku može biti u stojećem položaju, istežući ruke naprijed ili u stranu.

Ako liječnik zatraži vodoravni položaj, tada će biti potrebno ležati na desnoj strani, au isto vrijeme savijati lijevu ruku u laktovima. Morat ćete ležati s prednjom stranom prsne kosti, desnu ruku treba držati ispod glave. Desna noga treba biti ispružena uz tijelo, a lijeva noga savijena u koljenu.

Tijekom perkusije, za određivanje veličine slezene, liječnik će staviti prst plessimetra u središnju aksilarnu liniju, između šestog i sedmog rebra i nastaviti perkusirati duž interkostalnog prostora sve dok jasan zvuk ne postane tup. Granica je određena na mjestu gdje se čuje jasan zvuk. Donja granica se obično postavlja paralelno duž srednje aksilarne linije, zatim se perkutira odozdo prema gore. Donja granica je označena na mjestu gdje se čuje timpanijski zvuk. Normalno, udaljenost između donje i gornje granice je oko 5-7 centimetara. Ova se udaljenost također može nazvati tupom širinom.

Za bimanualnu palpaciju slezene bolesnik treba ležati na leđima. Dlanovima se vrši palpacija lijevog interkostalnog prostora. Pacijent će morati duboko udahnuti kada liječnik pritisne dlan na lijevi rebreni luk, ograničavajući njegovo kretanje. Pritom se prsti desne ruke moraju oduprijeti trbušnoj stijenci koja pri udisaju strši kako bi je zadržali u želucu.

Palpacija po metodi Sali se izvodi kada je pacijent u vodoravnom položaju na desnom boku. Inspekcija se također provodi u dvije ruke, pipajući peritoneum s prednje i bočne strane. Ako je parenhimski organ normalan, tada se praktički ne podvrgava palpaciji. Kada ga liječnik uspije napipati, to znači da je došlo do povećanja njegovih stijenki.

S izraženim povećanjem slezene može se pojaviti sumnja na splenomegaliju, budući da značajan dio stijenke može stršiti ispod obalnog luka. Može se ispitati površinskom palpacijom bez korištenja gore navedenih metoda.

Ako su dimenzije bolesnog organa normalne, a pacijent je zabrinut zbog određenih simptoma u području lijevog hipohondrija, tada liječnik treba propisati dodatne dijagnostičke metode. Točniji podaci mogu se dati pomoću računalne tomografije, ultrazvučnog zračenja, kao i proučavanja biološkog materijala uzetog od pacijenta. U slučaju da je u prvoj fazi pregleda utvrđeno da je slezena veća od normalne, tada liječnik mora odmah obaviti neke sastanke prije provođenja dodatnog pregleda. U nekim slučajevima krvarenje se ne može odmah sanirati, stoga je potrebno pridržavati se određenih mjera ponašanja do dobivanja konačnih rezultata analize i dijagnoze.

Što možete saznati

Nakon palpacije slezene može se ustanoviti stanje organa. Prije svega, možete saznati jesu li njegovi zidovi normalni i odgovaraju li veličini zdrave osobe. Također je vrlo važno utvrditi postoji li pomak parenhimskog organa na drugu stranu trbušne šupljine. O mogućem krvarenju liječnik može saznati samo vrlo temeljitim pregledom.

Ova dijagnostička tehnika smatra se vrlo uobičajenom, iako nema visoku učinkovitost, stoga je na ovaj način moguće odrediti koje dodatne postupke pregleda pacijent treba poduzeti. Palpacijski pregled omogućit će vam da označite područje pretrage za mogući problem, identificirajući segment trbušne šupljine za detaljniju studiju, kao i da odredite potrebne pretrage. Opipavanjem parenhima možete saznati jesu li susjedni organi normalni. Ovo je važno, jer ako se otkrije patologija slezene, mogu se pojaviti sumnje na druge patologije u razvoju. Uz pravodobno otkrivanje poremećenog položaja unutarnjih organa, možete odmah započeti liječenje pacijenta.

Video upute s detaljnim algoritmom radnji i praktičnim savjetima stručnjaka.

Zapravo, to je upravo ono što se događa. Kada sam došla doktoru sa žalbama na bolove u trbuhu, doktor me prvo opipao na mjestu gdje su me simptomi najviše mučili. Dakle, ako sam posumnjao na povećanje slezene, liječnik je ustanovio da imam gastritis. Naravno, trebalo je pričekati potvrdu rezultata, ali mjere predostrožnosti već su se mogle poduzeti.

Kad sam oca odvela liječniku, palpacija nije dala nikakve rezultate. Samo zbog jakih bolova u lijevoj strani liječnik je naručio dodatnu dijagnostiku. Nakon tomografije i ultrazvuka zabilježeno je unutarnje krvarenje u slezeni. Morao sam na operaciju. Dakle, ova metoda vam još uvijek ne daje ništa.

Pitam se zašto koristiti više različitih metoda za palpaciju slezene... Nije li za to utvrđen najoptimalniji način?! I od tri, a možda i više.

Perkusija i palpacija slezene

Vanjski pregled abdomena

Površinska palpacija

Ako granice organa ne odgovaraju normi i povećale su se, to se lako utvrđuje tijekom površinske palpacije. Ova vrsta palpacije također se naziva indikativnom. Ovom tehnikom možete provjeriti tonus mišića trbušne stijenke kod odraslih i djece, otpornost mišića na sondiranje, bolna mjesta, divergenciju mišića smještenih oko pupka, s rektus mišićima. Prije pregleda pacijent treba leći na leđa, položiti ruke uz tijelo i ispraviti noge. Također je moguće odrediti duljinu, promjer organa pomoću palpacije. Da bi se saznalo o stanju duljine i promjera, osoba se ispituje kada leži na leđima ili na boku.

Duboka metodična palpacija prema Obraztsov-Strazhesko

Perkusija slezene

Kucanje slezene prema M. G. Kurlovu

Palpacija slezene

Palpacija gornje i donje granice organa mora se provesti kada pacijent leži na leđima ili na boku (na desnoj strani). Ako bolesnik leži na leđima, treba ispružiti ruke i noge. U ovom slučaju, glava kreveta treba biti niska. Ako se pacijent pregledava s desne strane, tada treba lagano nagnuti glavu prema naprijed i saviti lijevu ruku. Istovremeno, lijeva noga treba biti savijena, a desna ispružena. Ovaj položaj tijela omogućit će vam postizanje maksimalnog opuštanja tiska, lagano pomicanje slezene prema naprijed. Stoga je liječniku lakše palpacijom odrediti granice organa, čak i ako je malo povećan. Specijalist sjedi s desne strane pacijenta. Liječnik stavlja lijevu ruku na prsni koš s lijeve strane između dva rebra (X i VII) i lagano stišće prsni koš, ograničavajući kretanje tijekom disanja.

Norme i patologije

Norma podrazumijeva nemogućnost sondiranja slezene. Organ postaje vidljiv na palpaciju samo s primjetnim izostavljanjem i jasnim povećanjem. U slučaju razvoja zaraznih bolesti, gustoća organa se smanjuje. Postaje mekan ako je osoba bolesna od sepse. U kroničnim oblicima zaraznih bolesti, ciroze jetre, leukemije, povećava se gustoća slezene. S razvojem većine bolesti, palpacija ne uzrokuje bol. Bolovi se javljaju kod infarkta i perisplenitisa.

PAŽNJA! Informacije na ovim stranicama služe samo u informativne svrhe! Niti jedna od stranica neće moći riješiti vaš problem u odsutnosti. Preporučamo da se obratite liječniku za daljnje savjete i liječenje.

/ Palpacija i perkusija jetre i slezene / Palpacija i perkusija jetre i slezene

Položaj ruba jetre može biti različit ovisno o raznim okolnostima, stoga je, da bi se znalo gdje staviti prste desne ruke, korisno prvo perkusijom odrediti položaj donjeg ruba jetre.

Bolnost je karakteristična za upalno oštećenje jetre s prijelazom upalnog procesa na jetrenu kapsulu ili njeno rastezanje (na primjer, sa stagnacijom krvi u jetri zbog zatajenja srca).

Žučni mjehur se obično ne može opipati, jer je mekan i praktički ne strši ispod ruba jetre. Ali s povećanjem žučnog mjehura (vodanica, punjenje kamenjem, rak itd.), Postaje dostupan palpaciji. Palpacija mokraćnog mjehura provodi se u istom položaju bolesnika kao i palpacija jetre. Nađe se rub jetre i neposredno ispod njega, na vanjskom rubu desnog ravnog mišića, palpira se žučni mjehur prema pravilima sondiranja same jetre. Najlakše se otkriva pomicanjem prstiju poprečno na os žučnog mjehura. Žučni mjehur se palpira u obliku kruškolikog tijela različite veličine, gustoće i bolnosti, ovisno o prirodi patološkog procesa u njemu samom ili u organima koji ga okružuju (npr. povećani mekoelastični mjehur kod čestih žučni kanal začepljen tumorom - znak Courvoisier - terijera; gusti - gomoljasti mjehur s neoplazmama u stijenci, s prepunjenošću kamencima, s upalom stijenke itd.). Povećani mjehurić je pokretan tijekom disanja i čini pokrete klatna. Pokretljivost žučnog mjehura se gubi s upalom peritoneuma koji ga prekriva, perikolecistitisom. S kolecistitisom i kolelitijazom, oštra bol i refleksna napetost mišića prednjeg trbušnog zida u desnom hipohondriju otežavaju palpaciju.

Metoda udaraljki omogućuje određivanje granica, veličine i konfiguracije jetre. Perkusijom se određuju gornja i donja granica jetre. Postoje gornje granice dvije vrste jetrene tuposti: relativna tupost, koja daje predodžbu o pravoj gornjoj granici jetre, i apsolutna tupost, tj. gornja granica područja prednje površine jetre, koja je neposredno uz prsa i nije prekrivena plućima. U praksi se ograničavaju na određivanje samo granica apsolutne tuposti jetre, budući da položaj gornje granice relativne tuposti jetre nije konstantan i ovisi o veličini i obliku prsnog koša, visini desna kupola dijafragme. Osim toga, gornji rub jetre je vrlo duboko skriven ispod pluća, te je gornju granicu relativne tuposti jetre teško odrediti. Konačno, u gotovo svim slučajevima, povećanje jetre se događa pretežno prema dolje, što se procjenjuje prema položaju njezinog donjeg ruba.

Perkusija jetre provodi se u skladu s općim pravilima topografske perkusije. Za određivanje gornje granice apsolutne tuposti jetre koristi se tiha perkusija. Perkusija od vrha do dna duž okomitih linija, kao kod određivanja donjih granica desnog pluća. Granice se utvrđuju kontrastom između jasnog plućnog zvuka i tupog zvuka iz jetre. Pronađena granica označena je točkicama na koži uz gornji rub prsta plessimetra uz svaku okomitu crtu. Normalno, gornja granica apsolutne tuposti jetre nalazi se duž desne parasternalne linije na gornjem rubu VI rebra, duž desne srednje klavikularne linije na VI rebru i duž desne prednje aksilarne linije na VII rebru. , tj. gornja granica apsolutne tuposti jetre odgovara položaju donjeg ruba desnog pluća. Na isti način, moguće je utvrditi položaj gornje granice jetre i straga, međutim, oni su obično ograničeni na određivanje samo duž navedene tri linije.

Određivanje donje granice apsolutne tuposti jetre predstavlja određene poteškoće zbog blizine šupljih organa (želudac, crijeva), koji daju jak timpanitis tijekom udaraljki, skrivajući jetreni zvuk. Imajući ovo na umu, trebali biste koristiti najtiše udaraljke, ili još bolje, koristiti izravne udaraljke jednim prstom prema metodi Obraztsova. Perkusija donje granice apsolutne tuposti jetre prema Obraztsovu Strazhesku počinje u području desne polovice trbuha duž desne prednje aksilarne linije u vodoravnom položaju pacijenta. Prst-plesimetar postavlja se paralelno s predviđenim položajem donjeg ruba jetre i na takvoj udaljenosti od njega da se čuje timpanijski zvuk kada se primijeni udarac (na primjer, u razini pupka ili ispod). Postupno pomičući prst plessimetra prema gore, dosežu granicu prijelaza zvuka bubnjića u apsolutno tupi. Na tom mjestu uz svaku okomitu liniju (desna srednjeklavikularna linija, desna parasternalna linija, prednja središnja linija), a kod značajnog povećanja jetre i uz lijevu parasternalnu liniju, napravi se oznaka na koži ali donjem rubu prst plessimetra

Pri određivanju lijeve granice apsolutne tuposti jetre, prst-plesimetar se postavlja okomito na rub lijevog obalnog luka na razini VIII IX rebra i perkutira se udesno neposredno ispod ruba obalnog luka do točka prijelaza timpanijskog zvuka (u području Traubeovog prostora) u tupi.

Normalno, donja granica apsolutne tuposti jetre u vodoravnom položaju bolesnika s normosteničkim oblikom prsnog koša prolazi u desnoj prednjoj aksilarnoj liniji na X rebru, duž srednje klavikularne linije uz donji rub desni rebreni luk, duž desne parasternalne linije 2 cm ispod donjeg ruba desnih rebarnih lukova, duž prednje srednje linije, 3-6 cm od donjeg ruba xiphoidnog procesa (na granici gornje trećine udaljenosti od baze xiphoidnog procesa do pupka), ne ide do stražnje srednje linije lijevo. Položaj donjeg ruba jetre iu normi može biti različit ovisno o obliku prsnog koša, ljudskoj konstituciji, ali to se uglavnom odražava samo na razini njegovog položaja duž prednje srednje linije. Dakle, s hipersteničnim prsima, donji rub jetre nalazi se malo iznad naznačene razine, a s asteničnim prsima je niži, otprilike na pola puta od baze xiphoidnog procesa do pupka. U okomitom položaju bolesnika primjećuje se pomak donjeg ruba jetre prema dolje za 1-1,5 cm. S povećanjem jetre, granica položaja njezinog donjeg ruba mjeri se od ruba obalnog luka i xiphoid procesa; granica lijevog režnja jetre određena je duž desne parasternalne linije dolje od ruba obalnog luka i lijevo od te linije (uz obalni luk).

Dobiveni podaci perkusije jetre omogućuju određivanje visine i veličine jetrene tuposti. Da biste to učinili, okomite linije mjere udaljenost između dviju odgovarajućih točaka gornje i donje granice apsolutne tuposti jetre. Ova visina je normalna duž desne prednje aksilarne linije jednaka cm. po desnoj srednjoklavikularnoj liniji 9-11 cm, a po desnoj parasternalnoj liniji cm. Iza je teško odrediti perkusijsku zonu tuposti jetre (spaja se sa zonom tupog zvuka koju tvori debeli sloj mišića donjeg dijela leđa, bubrega i gušterače), ali ponekad je moguće u obliku traku širine 4-6 cm. Time se izbjegava pogrešan zaključak da je jetra povećana u slučajevima kada je spuštena i izlazi ispod desnog rebarnog luka, a također blago zakrenuta oko svoje osi prema naprijed, tada se pojas tupog zvuka straga sužava.

Perkusija jetre prema Kurlovu. Tijekom perkusije jetre prema Kurlovu određuju se sljedeće tri veličine: prva veličina duž desne srednjeklavikularne linije od gornje do donje granice apsolutne tuposti jetre (normalno 9-11 cm), druga veličina duž prednje središnje linije od gornje granice jetre do dna (normalno 7 9 cm), treća veličina uz rub obalnog luka (normalno 6-8 cm).

Određivanje perkusionih granica jetre i njezine veličine ima dijagnostičku vrijednost. Međutim, pomak gornje granice (gore ili dolje) češće je povezan s ekstrahepatičnim promjenama (visoki ili niski položaj dijafragme, prisutnost subdijafragmatičnog apscesa, pneumotoraks, eksudativni pleuritis). Samo s ehinokokozom i rakom jetre, njegova gornja granica može se pomaknuti prema gore. Pomicanje donje granice jetre prema gore ukazuje na smanjenje njezine veličine, ali se također može primijetiti kod nadutosti i ascitesa, gurajući jetru prema gore. Pomicanje donje granice jetre prema dolje uočava se u pravilu s povećanjem organa kao rezultat različitih patoloških procesa (hepatitis, ciroza, rak, ehinokok, zastoj krvi u zatajenju srca itd.), ali ponekad zbog niskog položaja dijafragme. Sustavno praćenje perkusionih granica jetre i promjena u visini jetrene tuposti omogućuje procjenu povećanja ili smanjenja ovog organa tijekom bolesti.

Žučni mjehur se obično ne otkriva perkusijom, ali sa značajnim povećanjem može se odrediti vrlo tihom perkusijom.

Perkusija se koristi ne samo za određivanje veličine jetre i žučnog mjehura (topografska perkusija), već i za procjenu njihovog stanja: perkusija (pažljiva) na površini povećane jetre ili preko područja žučnog mjehura uzrokuje bol tijekom upalne procesi (hepatitis, kolecistitis, perikolecistitis i dr.). Lupkanje (succusio) po desnom rebrenom luku uzrokuje bol i kod bolesti jetre i žučnih putova, osobito kod kolelitijaze (Ortnerov simptom).

Palpacija slezene provodi se u položaju bolesnika koji leži na leđima ili na desnom boku. U prvom slučaju bolesnik leži na krevetu s niskim uzglavljem, ruke su mu ispružene uz tijelo, noge također. U drugom slučaju, pacijent je položen na desnu stranu, glava mu je blago nagnuta prema naprijed prema prsima, lijeva ruka, savijena u zglobu lakta, leži slobodno na prednjoj površini prsnog koša, desna noga je ispružena, lijeva je savijena u zglobovima koljena i kuka. U tom položaju postiže se maksimalno opuštanje trbušnih mišića, a slezena se pomiče bliže prema naprijed. Sve to olakšava njegovo određivanje palpacijom, čak i uz blagi porast. Liječnik sjedi s desne strane pacijenta okrenut prema njemu. Liječnik stavlja svoju lijevu ruku na lijevu polovicu prsnog koša pacijenta između 7. i 10. rebra duž aksilarnih linija i malo je stisne, ograničavajući njezino kretanje tijekom disanja. Liječnik stavlja desnu ruku s blago savijenim prstima na anterolateralnu površinu pacijentove trbušne stijenke na rubu rebrenog luka, na spoju kraja X rebra s njim, ili, ako pregled i preliminarni podaci perkusije sugeriraju povećana slezena, na pretpostavljenom mjestu njenog anteroinferiornog ruba. Zatim, dok pacijent izdiše desnom rukom, liječnik lagano pritišće trbušni zid, formirajući džep; zatim liječnik zamoli pacijenta da duboko udahne. U trenutku udisaja, ako je slezena dostupna palpaciji i pravilno se izvodi, slezena se, krećući se prema dolje silaznom dijafragmom, svojim prednjim rubom približava prstima desne ruke liječnika, oslanja se na njih i svojim daljnje kretanje, proklizava ispod njih. Ova tehnika se ponavlja nekoliko puta, pokušavajući istražiti cijeli rub slezene dostupan palpaciji. Istodobno se obraća pozornost na veličinu, bolnost, gustoću (konzistenciju), oblik, pokretljivost slezene i utvrđuje se prisutnost rezova na prednjem rubu. Karakteristično za slezenu, utvrđuje se jedan ili više rezova na prednjem rubu s velikim povećanjem. Omogućuju vam razlikovanje slezene od drugih povećanih trbušnih organa, poput lijevog bubrega. Uz značajno povećanje slezene, također je moguće ispitati njegovu prednju površinu, koja izlazi ispod ruba obalnog luka.

Normalno, slezena nije palpabilna. Palpaciji postaje dostupan samo sa značajnim izostavljanjem (rijetko s ekstremnim stupnjem enteroptoze), najčešće s povećanjem. Povećanje slezene opaženo je kod nekih akutnih i kroničnih zaraznih bolesti (tifus i relapsna groznica, Botkinova bolest, sepsa, malarija itd.), ciroze jetre, tromboze ili kompresije slezene vene, kao i kod mnogih bolesti hematopoeze. sustava (hemolitička anemija, trombocitopenična purpura, akutne i kronične leukemije). Značajno povećanje slezene naziva se splenomegalija (od grčkog. Splen - slezena, megas - velika). Najveće povećanje slezene opaža se u završnom stadiju kronične mijeloične leukemije, u kojoj ona često zauzima cijelu lijevu polovicu trbuha, a svojim donjim polom prelazi u malu zdjelicu.

U akutnim zaraznim bolestima, gustoća slezene je niska; posebno meke, tjestaste konzistencije slezene u sepsi. Kod kroničnih zaraznih bolesti, ciroze jetre i leukemije, slezena postaje gusta; vrlo je gusta kod amiloidoze.

U većini bolesti palpacija slezene je bezbolna. Postaje bolno s infarktom slezene, perisplenitisom, a također iu slučaju brzog povećanja zbog rastezanja kapsule, na primjer, kada venska krv stagnira u njoj tijekom tromboze slezene vene. Površina slezene je obično glatka, hrapavost njezinog ruba i površine određena je kod perisplenitisa i starih srčanih udara (postoje retrakcije), tuberoznost njezine površine opažena je kod sifiličnih guma, ehinokoknih i drugih cista i iznimno rijetkih tumora slezene. slezena.

Pokretljivost slezene obično je prilično značajna; ograničena je na perispleen. Naglo povećana slezena ostaje nepomična tijekom disanja, ali se obično ipak uspije pomaknuti rukom tijekom palpacije. Često se s leukemijom povećava ne samo slezena, već i jetra (zbog metaplazije), koja se također ispituje palpacijom.

U proučavanju sustava hematopoetskih organa, perkusija je od ograničene važnosti: koristi se samo za približno određivanje veličine slezene. Zbog činjenice da je slezena okružena šupljim organima (želudac, crijeva), koji sadrže zrak i daju glasan zvuk bubnjića tijekom perkusije, ovom metodom nemoguće je točno odrediti njezinu veličinu i granice.

Perkusija se izvodi u položaju bolesnika koji stoji ili leži na desnom boku. Morate udarati vrlo tiho od čistog zvuka do tupog; Najbolje je koristiti metodu Obraztsov. Da bi se odredio promjer tuposti slezene, perkusija se provodi duž linije koja se nalazi 4 cm lateralno od lijeve kostoartikularne linije (ova linija povezuje sternoklavikularni zglob sa slobodnim krajem XI rebra). Normalno, tupost slezene se utvrđuje između IX i XI rebra: njegova veličina je 4 6 cm Duljina slezene dolazi medijalno do kostoartikularne linije; perkusiona veličina tuposti duljine slezene je 6-8 cm

Za nastavak preuzimanja potrebno je prikupiti sliku.

19.04.2017 6387

Prvo, nekoliko općih napomena o tome kako općenito palpirati abdomen.

Za postizanje maksimalne relaksacije trbušne muskulature potrebno je položiti bolesnika na udoban, ali tvrd krevet s ispruženim nogama i rukama uz tijelo. Svako od ovih naizgled jednostavnih pravila vrlo je važno za uspjeh poslovanja. Da bismo to vidjeli, pogledajmo što će se dogoditi ako učinimo suprotno. Na primjer, zamolimo pacijenta da malo savije noge i podigne koljena (usput, vrlo česta, ali pogrešna preporuka!). Čini se da je to korisno: stidne kosti će se donekle približiti xiphoidnom procesu, a napetost trbušnih mišića trebala bi se smanjiti. Međutim, da bi zadržao noge u polusavijenom položaju s podignutim koljenima, pacijent mora napregnuti niz mišića. U ovom položaju više neće biti potpunog odmora, a tonus trbušnih mišića također će se nehotice povećati. Palpacija neće biti lakša. Samo ako ispod koljena ispitanika postavimo jastuk ili podupirač, noge će biti pasivno flektirane, čime ćemo izbjeći ovu neželjenu napetost mišića. Ali puno je lakše nego samo ponuditi pacijentu da udobno legne i ispruži noge! Osim toga, kada se palpira ravnim cijelim dlanom, liječnikova podlaktica također dodiruje ili gotovo dodiruje trbušnu stijenku, a lakat će često biti naslonjen na uzdignute kukove pacijenta, ometajući slobodu kretanja. Ako pacijent stavi ruke iza glave, prsa će se pomaknuti prema glavi. Ali budući da zdjelica ostaje na istom mjestu, trbušni mišići će se istegnuti. Opet će palpacija postati teža. Konačno, ako se bolesnik nađe na premekanom krevetu (pernati krevet, stisnuti krevet ili "krevetac"), tada će mu se leđa saviti, razmak između rebarnih lukova i zdjelice značajno će se smanjiti, želudac će se izgleda da ne uspijevaju i postat će neugodno pipati ga.

Što se tiče liječnika, on bi trebao sjediti s desne strane pacijenta (ljevoruki liječnik - s lijeve strane) i također se udobno smjestiti kako se njegovi mišići leđa i ramenog obruča ne bi umorili. Ruke moraju biti tople kako ne bi izazvali zaštitni grč trbušnih mišića. Ako su ruke hladne, operite ih toplom vodom ili počnite palpirati kroz plahtu ili majicu. Ponekad su djeca škakljiva i grčevito stežu trbušne mišiće na svaki dodir tuđe ruke. U tim slučajevima pomaže vrlo jednostavan trik. Stavite pacijentovu ruku na trbuh, a svoju na njega i počnite palpirati kroz takav "jastučić". U pravilu želudac odmah postaje savitljiv.

Na kraju, izuzetno je važno palpirati uvijek nježno, bez puno fizičkog napora. Ali nije stvar ovdje samo, pa čak ni ne toliko u želji da se ne uzrokuje bol; kao što će se vidjeti iz sljedećeg teksta, mekana, delikatna palpacija daje najveću količinu informacija. Jedan vrlo iskusni američki liječnik započinje svoje preporuke za palpaciju sljedećom mudrom napomenom: “Prvo, nježno stavite topli dlan na epigastričnu regiju i opustite ga. To će podsvjesno uvjeriti pacijenta da ga pregledava iskusan i pažljiv liječnik; bolesnik će se smiriti i opustiti.

Neiskusni doktoričesto pipaju želudac kao svi ljudi kad u mraku traže prekidač ili ključanicu: samo čeprkaju i nasumce, nasumce, guraju ruku. Ovo nema nikakve veze s metodičnom dubokom kliznom palpacijom koju su razvili V.P. Obraztsov, F.O. Gausman i N.D. Strazhesko. Tehnike koje opisuju vrlo domišljato koriste neke činjenice iz fiziologije taktilnog osjetila i topografske anatomije. Da biste uspješno koristili ove tehnike, morate jasno razumjeti njihovo značenje. U tu svrhu napravit ćemo preliminarni jednostavan eksperiment.

Stavimo list papira na stol i pokrijmo ga debelom mekom tkaninom, na primjer, dekom ili barem šupljom jaknom. Pokušajmo osjetiti list kroz ovu impresivnu barijeru. Čini se da je zadatak nemoguć: koliko god petljali rukama, taktilni će osjećaj posvuda biti isti i neće biti moguće pronaći list papira. Ali nemojmo očajavati. Desni dlan položimo ravno na tkaninu na način da nokatne falange II-IV prsta budu na plahti, a ostatak šake tamo gdje nema plahte ispod tkanine. Vrhovima tih prstiju blago pritisnite platno na stol, a lijevom, slobodnom rukom brzo izvucite plahtu izvlačeći je ispod prstiju u smjeru uzdužne osi desne ruke. U ovom trenutku ćemo sasvim jasno osjetiti ne samo kako rub lista klizi pod prstima, već ćemo dobiti i jasnu predodžbu o obrisima tog ruba (bilo da je ravan ili nazubljen), kao i njegova debljina.

Ovaj jednostavan eksperiment, koji je opisao F. O. Gausman u svojoj prekrasnoj knjizi "Osnove metodičkog sondiranja gastrointestinalnog trakta" (Moskva, 1912.), jasno ilustrira bit KLIZNE palpacije: da biste osjetili bilo koji predmet, trebate ga lagano pritisnuti i zatim ga natjerajte da se brzo pomakne tako da sklizne ispod prstiju koji pipaju.

Kako to učiniti? Prvo, možete iskoristiti respiratornu pokretljivost svojstvenu nekim organima. Dakle, jetra, slezena, bubrezi, želudac i poprečno debelo crijevo spuštaju se pri udisaju zajedno s dijafragmom do zdjelice, a pri izdisaju se vraćaju prema prsima. Ako uz to, u trenutku respiratornog pomicanja predmeta koji proučavamo, pomaknemo i palpatorne prste prema (suprotno usmjereno kretanje), tada će se brzina klizanja povećati. Kao rezultat toga, naš će osjet palpacije postati još jasniji. Dakle, prvi uvjet za uspješnu duboku palpaciju abdomena je duboko dijafragmalno disanje.

Drugi, još važniji uvjet su klizni pokreti palpirajućih prstiju. Ne upirajte prstom, već klizite! Ovaj manevar postaje posebno neophodan kada se palpiraju oni organi koji se sami ne pomiču tijekom disanja. Na primjer, kako osjetiti sigmoidni debelo crijevo? Koliko god slijepo bockali prste u lijevu ilijačnu regiju, ovo crijevo nećete pronaći, osim ako nije ispunjeno gustim fekalnim masama. Učinimo to drugačije. Vrhove polusavijenih II-IV prstiju desne ruke namjerno stavimo prema unutra od namjeravane projekcije sigmoidnog debelog crijeva, nježno ih pritisnemo na stražnju stijenku trbušne šupljine i klizećim pokretom počnemo pomicati udubljeni krajevi prstiju prema van okomito na navodnu duljinu sigmoidnog kolona. U nekom trenutku ovog pokreta sigurno ćemo pogoditi medijalni rub crijeva, ali u početku to nećemo osjetiti. Daljnjim kretanjem prema van, prsti će povući crijevo, njegov mezenterij će se rastegnuti, a zatim će crijevo neizbježno iskliznuti ispod prstiju i vratiti se na svoje prvobitno mjesto. U ovom trenutku ćemo odmah dobiti iznenađujuće jasnu predodžbu o veličini (promjeru) crijeva, io njegovom tonusu, io gustoći njegovih stijenki, io njegovoj ispunjenosti fekalnim masama.

Zato se pri dubokoj palpaciji ruka ne pomiče i ne pipa samo po trbuhu. Potrebno je neprestano izvoditi klizne pokrete, a smjer klizanja uvijek mora biti smislen, određen topografskom anatomijom: ili prema pokretima dišnog organa koji se pomiče, ili okomito na dužu os pomaknutog segmenta crijevne vijuge. .

Kako maksimalno iskoristiti respiratornu pokretljivost trbušnih organa? Ponekad se u tu svrhu od pacijenta traži: "Dišite trbuhom!". Međutim, kao odgovor pacijent često uopće ne čini ono što nam treba: pri udisaju ispravlja prsa („prsa s kotačem“) i uvlači trbuh, a pri izdisaju strši, napuhuje trbuh. Stoga je bolje ne usmjeravati pozornost bolesnika na trbušno disanje, već mu jednostavno reći: "Dišite duboko, kroz usta, ali ne žurite." Uz slobodno duboko disanje, dijafragma će se sigurno pomaknuti, a amplituda pomaka trbušnih organa bit će sasvim dovoljna za našu svrhu. Često bolesnik poslušno nekoliko puta duboko udahne, ali se ubrzo vraća na smirenost, odnosno vrlo plitko disanje. Zato je potrebno stalno, tijekom cijele studije, kontrolirati disanje bolesnika i po potrebi ga ponovno poticati na dublje disanje. Budući da ne trebamo samo pomicati predmet pod prstima, već ga brzo kliziti, tada dah ne bi trebao biti samo dubok, već i prilično brz. Stoga pacijent mora nužno disati kroz usta, a ne kroz nos, i izdahnuti malo brže nego inače. Istodobno, nije potrebno forsirati izdah: inače će se trbušni mišići neizbježno stegnuti, a palpacija će postati otežana. Izdisaj treba biti pasivan, ali ne namjerno spor. Vrlo često je potrebno više puta pokazati pacijentu koju vrstu disanja liječnik treba za istraživanje. U pravilu, nakon nekoliko takvih emisija, zajednički rad postaje dobro koordiniran i zgodan. Ponekad pacijent zastaje između udisaja i izdisaja. To također smeta, jer upravo nagla promjena gibanja za 180 stupnjeva čini palpatorni osjet posebno jasnim. U ovom slučaju kažem: "Dišite duboko, ali neprekidno, nemojte se zadržavati!" a ako treba, opet pokažem što trebam. Nije potrebno gubiti vrijeme da bi pacijent shvatio svoj zadatak, jer kao rezultat možemo dobiti stvarno pouzdane i vrijedne informacije.

Nakon ovih općih preliminarnih, ali apsolutno potrebnih detalja, prelazimo na opis metoda palpacije različitih organa.

PALPACIJA JETRE.

Često vidim kako doktor s dugogodišnjim iskustvom, bockajući pacijentov trbuh rukom - lopatom, i, naravno, ne nalazeći ništa, prelazi iz ove besplodne (po njegovom mišljenju), ali iz nekog razloga obavezne faze u pouzdanija je, kako mu se čini, metoda - određivanje donjeg ruba jetre perkusijom. Svaki put u isti tren pomislim: “Jadnice, kakav si ti nesretnik! Nisu vas naučili kako se pipa jetra, ali tako je lako! Što se tiče popularnog savjeta za određivanje donjeg ruba jetre uz pomoć udaraljki, podsjetimo se nekih anatomskih činjenica. Jetra u sagitalnoj ravnini nalikuje oštrom klinu, s vrhom okrenutim prema naprijed i prema dolje. Samo na nekoj udaljenosti od ruba, debljina jetre postaje dovoljna da izazove tupost zvuka udaraljki. Ako, osim toga, uzmemo u obzir da se promjena tona zvuka mora tražiti u pozadini glasnog crijevnog timpanitisa, tada postaje jasna sva dvojba, moglo bi se čak reći - beznađe ove dijagnostičke tehnike. I doista, ako niste previše lijeni i pronađete rub jetre uz pomoć palpacije, onda će se sigurno pokazati da je barem za širinu prsta niža nego što se čini prema perkusiji. Zato ja osobno nikad ne koristim udaraljke u tu svrhu. Ako je jetra povećana za najmanje dva centimetra, to se gotovo uvijek može napipati. Kako to učiniti?

Za preliminarnu orijentaciju, nježno položite desni dlan ravno na trbuh u desnom hipohondriju tako da se smjer prstiju podudara s duljinom tijela, a njihovi krajevi leže točno ispod rebarnog luka. Zatim malo savijene nokatne falange II-IV prstiju lagano uronimo nekoliko puta u želudac. Ako jetra viri ispod obalnog ruba, tada ćemo osjetiti neki otpor, otpor. Odmah, dok se ovaj osjećaj ne zaboravi, pomaknimo dlan na simetrični dio lijevog hipohondrija i ponovimo isti manevar. Odmah ćete osjetiti da je ovaj put uranjanje puno lakše, a to ne čudi - ovdje se samo petlje crijeva ili želudac odupiru prstima. Vratimo se opet na desni hipohondrij, ali sada stavimo ruku malo niže (bliže zdjelici) i ponovno lagano pritisnemo prste u trbuh. Takva naizmjenična lagana površinska palpacija s obje strane u smjeru od obalnih lukova prema dolje prema zdjelici omogućuje brzo i potpuno bezbolno određivanje približnog položaja donjeg ruba jetre: to je granica između normalnog i povećanog otpora. Podrazumijeva se da ako jetra nije povećana, tada neće biti dodatnog otpora u desnom hipohondriju, a osjećaji palpacije s desne i lijeve strane bit će isti.

Možete to učiniti malo drugačije. Pokušajmo zaroniti prste, kao što je upravo opisano, izravno pod desni rebreni luk, a zatim odmah pomaknuti ruku koja palpira što je moguće niže u desnu ilijačnu regiju i ponoviti ovaj manevar ponovno. Ovdje, dolje, prsti sigurno neće naići na otpor. Uzimajući ovaj posljednji osjet kao "standard", počet ćemo postupno pomicati ruku prema gore, prema željenom rubu jetre, svaki put samo lagano uranjajući vrhove prstiju. Čim falange noktiju legnu na prednju površinu jetre, odmah i jasno osjećamo da se otpor povećao.

Za uspjeh slučaja pritisak prstiju mora biti mekan, delikatan, jer se tek tada može uhvatiti razlika u otporu dvaju susjednih dijelova trbušne stijenke. Ne pritiskajte prste jako duboko; naprotiv, dubina uranjanja ne smije biti veća od jednog ili dva centimetra. Ako pritisnete grubo, sa svom mokraćom, tada će se trbušna stijenka sigurno saviti, spustiti, bez obzira na to što se nalazi ispod nje - crijevna petlja ispunjena zrakom ili gusta jetra. Palpatorni osjećaj u oba slučaja bit će isti. Dakle, nježna, štedljiva palpacija je poželjnija ne samo iz humanih razloga: ona je i puno informativnija!

Usput, svaki džeparoš radije krade u gustoj gomili, u gužvi: on savršeno dobro zna da je u pozadini jakog pritiska okoline dodatni lagani dodir gotovo neprimjetan. Zato, ako palpirajuća ruka snažno pritisne, tada prsti neće osjetiti dodatno lagano kretanje željenog organa ispod njih! ..

Sada provjerimo sami sebe. Stavimo dlan na trbuh tako da falange nokta II-IV prstiju budu točno ispod granice jetre koju smo pronašli i ponovno ih uronimo u želudac, ali ovaj put malo dublje. Nakon fiksiranja uronjenih prstiju, zamolit ćemo pacijenta da duboko udahne (svi prethodni manevri se izvode s mirnim spontanim disanjem). Čim pacijent, na našu naredbu, udahne, odmah osjetimo kako nam nešto gusto klizi ispod prstiju. Da bi taj osjećaj bio jasniji, napravimo nadolazeći pokret: čim udah započne, brzo pomaknemo prste prema gore, do rebara, zajedno s kožom; dok prsti i dalje trebaju ostati polusavijeni i lagano uronjeni u želudac. I tijekom sljedećeg izdisaja ponovno ćemo pomaknuti polusavijene nokatne falange, ali sada dolje do zdjelice. Kod ovog posljednjeg manevra često postoji osjećaj kao da prsti klize s neke stepenice. Opisane tehnike omogućuju jednostavno i potpuno bezbolno pronalaženje ruba jetre, čak i kod vrlo debele trbušne stijenke.

Ako tako pronađeni rub mnogo viri ispod rebara (3-5 cm ili više), tada treba odmah pregledati prednju (gornju) površinu jetre - da li je glatka ili kvrgava. U tu svrhu, stavljamo falange noktiju II-IV prstiju desne ruke na prednju površinu jetre, to jest između pronađenog ruba i rebarnog luka, i ponovno napravimo nekoliko kliznih pokreta: pri udisaju ( do rebara), a kod izdisaja prema dolje (prema zdjelici). Istodobno, pritisak prstiju također bi trebao biti mali kako ne bi otupio taktilne senzacije; prsti bi se trebali pomicati s kožom. Pomicanjem prstiju na ovaj način lako možemo otkriti čak i male nepravilnosti na površini jetre. Palpacijom u predjelu mišića rektusa abdominisa ponekad je moguće napipati udubljenja uzrokovana poprečnim tetivnim mostovima karakterističnim za te mišiće. Da bi se ustanovilo pripada li ova nepravilnost jetri ili trbušnom zidu, dovoljno je pozvati ležećeg bolesnika da lagano podigne glavu. Trbušni mišići će se zategnuti, a ako neravnina ostane, onda je u rectus mišiću.

Nakon što smo tako otkrili rub jetre, odnosno njenu donju granicu, pokušat ćemo saznati svojstva tog ruba - je li oštar ili ne, stupanj njegove gustoće i osjetljivosti. Da biste to učinili, upotrijebite malo drugačije tehnike palpacije. Stavili smo falange noktiju II-IV prstiju desne ruke odmah ispod navodnog ruba jetre. Tijekom mirnog izdisaja lagano uranjamo polusavijene prste dublje i fiksiramo ih u tom položaju: u prvim trenucima sljedećeg dubokog udaha naši prsti bi trebali ostati nepomični, odnosno pružiti neki (međutim, umjeren!) Otpor trbušni zid se već počinje dizati. Tijekom tog vremena, rub jetre će se spustiti i nasloniti se na vrhove prstiju; ako je trbušni zid mlohav, a prsti su dovoljno duboko udubljeni, tada će rub jetre ležati na površini noktiju završnih falangi, krećući se dolje prema zdjelici. Obično je ovaj dodir opipljiv, iako nije jako jasan. Čak i ako smo ga osjetili, nakon nekoliko trenutaka od početka udisaja, moramo napraviti brzi ekstenzorni pokret prstima i cijelom šakom (ali bez odmicanja prstiju od kože trbuha!) i odmah zatim pokrenuti još uvijek polusavijenih prstiju gore prema rebrenom luku. Rezultat će biti putanja koja podsjeća na "potez skakača" u šahu. Ovim manevrom, koji je, uzgred budi rečeno, vrlo jednostavan i lak, unatoč glomaznom opisu, rub jetre, nastavljajući svoje kretanje prema zdjelici, sklizne oko vrhova prstiju, tako da na kraju udisaja, dlan površine (jastučići) falangi nokta nalaze se na prednjoj površini.jetra, neposredno iznad njezina ruba.

Još jednom naglašavam da tijekom ovog manevra prsti ni na trenutak ne napuštaju trbušnu stijenku: cijelo vrijeme ostaju uronjeni u želudac. Samo što na kraju nisu tako duboki kao na početku. Osim toga, ponovno vas podsjećam da bez pravilnog, odnosno dubljeg od normalnog, ali ne forsiranog disanja, palpacija jetre rijetko daje željene rezultate. Samo skliznuće traje samo trenutak, ali osjet je toliko jasan da se odmah može dati detaljan opis ruba jetre: je li oštar ili zaobljen, mekan ili tvrd, bolan ili ne, ravan ili nazubljen.

Bez obzira nalazili rub jetre na ovaj način ili ne, tada moramo napraviti suprotan pokret: čim započne sljedeći izdisaj, pomaknuti prste zajedno s kožom prema dolje (prema zdjelici) i prema unutra. U ovom slučaju, postoji osjećaj da prsti klize s neke vrste koraka. Često je tek u ovoj drugoj fazi, dakle već tijekom izdisaja, moguće napipati rub jetre.

Naravno, najlakše je svladati ove tehnike pod vodstvom iskusnog liječnika. Nažalost, nije uvijek mladi liječnik sretan u tom pogledu, ali ne biste trebali očajavati. U tom slučaju morate sami pronaći odgovarajući predmet za početnu obuku. Nužna je kombinacija hepatomegalije s dovoljno tankom i mekom trbušnom stijenkom. Naravno, u takvim uvjetima, jetra i njezin rub mogu se napipati bez gore navedenih manipulacija, jednostavno metodom "bockanja". Ali liječnik koji želi naučiti kako stvarno palpirati u bilo kojim uvjetima trebao bi naučiti tehniku klizne palpacije u tako olakšanoj situaciji, jer je ovdje moguća stalna samokontrola.

Sada se okrećemo dijagnostičkim zaključcima koje može dati palpacija jetre. U zdrave osobe, rub jetre ili uopće nije opipljiv, ili, najviše, malo strši u visini udisaja ispod desnog rebarnog luka. U ovom slučaju je bezbolan, meko elastičan i blago zaobljen. Ako rub jetre strši jedan poprečni prst ili čak niže, onda je to jasno odstupanje od norme. Prvo što treba ustanoviti u ovom slučaju je da li je jetra doista povećana ili je jednostavno spuštena, pritisnuta. Potonji se često javlja kod teškog emfizema, budući da je kod ove bolesti dijafragma spljoštena i vrlo niska. Ovdje pomaže perkusijsko određivanje gornje granice jetre, koje je, usput rečeno, puno pouzdanije od perkusije njezine donje granice. Udaljenost između palpabilnog donjeg ruba jetre i njezine gornje (perkusione) granice duž desne srednje-klavikularne linije ne smije biti veća od 10-12 cm (otprilike širine dlana). Ako je jetra zdrobljena desnim masivnim hidrotoraksom, tada, naravno, perkusija ovdje neće pomoći. Ali kada se jetra jednostavno spusti, tada njen rub zadržava normalnu meko-elastičnu konzistenciju, bezbolna je i ne strši puno - maksimalno 3-4 cm.

Ako rub jetre znatno strši - za dva ili tri poprečna prsta ili čak i više, onda nema sumnje: jetra je povećana, postoji hepatomegalija. Uzroci povećanja jetre su brojni, ali u svakodnevnom radu liječnika opće prakse prva dijagnostička razmatranja trebala bi biti sljedeća.

Opće stanje bolesnika sasvim je zadovoljavajuće (bez gubitka tjelesne težine, bolova u trbuhu, žutice, dispeptičkih tegoba), jetra je umjereno povećana (dva do tri centimetra), rub joj je normalne konzistencije i bezbolan. U ovoj situaciji morate razmišljati o zatajenju srca, alkoholizmu, dijabetesu. Obavezno je potražiti slezenu: njezino povećanje će odmah usmjeriti dijagnostičku pretragu prema cirozi jetre ili bolestima krvi. Vrlo često, međutim, niti jedna od upravo spomenutih pretpostavki nije potvrđena; testovi funkcije jetre i ultrazvuk su normalni. U tom slučaju možete se privremeno suzdržati od daljnjih, dugotrajnijih i složenijih studija i ograničiti se na praćenje pacijenta.

Jetra je značajno povećana (za dva ili tri poprečna prsta ili više). Najčešće je to posljedica dugotrajnog teškog zatajenja srca. Kod takve kongestivne induracije rub jetre je šiljast, gust, bezbolan. Slezena se ili ne palpira (najčešće) ili blago strši ispod lijevog rebrenog luka.

Drugi, rjeđi uzroci su kronični hepatitis, masna degeneracija jetre zbog kroničnog alkoholizma ili šećerne bolesti i, konačno, metastaze zloćudnog tumora (usput, jetra nije nužno gomoljasta). U upravo navedenim slučajevima slezena nije palpabilna. Naprotiv, ako je i slezena povećana, tada se dijagnostička pretraga usmjerava prema bolestima krvi (kronična mijeloična leukemija, mijelofibroza) i cirozi jetre. Naravno, ovdje su navedeni samo najčešći uzroci hepatomegalije, o kojima treba ponajprije razmišljati, već tu uz bolesnikov krevet, čak iu procesu neposrednog fizikalnog pregleda. Rezultati dodatnih laboratorijskih i instrumentalnih metoda mogu pružiti novu osnovu za dijagnostička razmatranja.

Na drugi način, morate tražiti jetru s velikim ascitesom. Stavimo pacijenta na leđa. Desnu ruku prinesemo desnom hipohondriju bolesnika i lagano dodirnemo trbušnu stijenku krajevima blago savijenih II-IV prstiju (dok dlan ostaje na težini i ne dodiruje trbušnu stijenku!). Zatim oštro, naglo gurnite trbušnu stijenku okomito prema unutra i ostavite vrhove prstiju u kontaktu s kožom. Ako je na ovom mjestu pod prstima jetra, onda će od našeg guranja prvo otići u dubinu - "utopiti se", a zatim opet iskočiti. Upravo u trenutku njegovog vraćanja u prvobitni položaj, naši prsti će osjetiti lagani pritisak. Tamo gdje iza trbušne stijenke nema jetre, a lebde samo crijevne vijuge, opisana trzajna palpacija ne daje takav osjećaj. Ovu tehniku pokazao mi je moj nezaboravni učitelj V.A.Kanevsky; nazvao ga je "fenomen plutajućeg leda". Postupnim pomicanjem ruke od obalnog luka do zdjelice i ponavljanjem potiska, može se dobiti približna predodžba o stupnju povećanja jetre, iako se rub jetre ne može opipati kod ascitesa.

PALPACIJA ŽUČNOG MJEHURA.

Ako je otjecanje žuči iz žučnog mjehura poremećeno, on bubri, rasteže se i izlazi ispod ruba jetre. Tada se često može osjetiti. Uz značajno povećanje žučnog mjehura definira se kao glatko elastično tijelo s jasnim zaobljenim donjom granicom (dno mjehura). Tijelo mu se više ne može tako jasno opipati, iako se čini da ide negdje dublje, ispod desnog rebarnog luka ili, ako je jetra povećana, ispod njegova ruba. Ponekad se mjehurić toliko poveća da na dodir podsjeća na mali patlidžan. U tom se slučaju pomiče ne samo tijekom disanja zajedno s jetrom (kranijalno i kaudalno), nego se čak može pomicati palpirajućom rukom udesno i ulijevo. Ovo se tijelo razlikuje od povećanog bubrega po tome što ga pri bimanuelnoj palpaciji osjeća samo prednja ruka koja leži na trbuhu, dok ga druga ruka koja se nalazi straga, u lumbalnom dijelu, ne osjeća. Međutim, takve ogromne veličine žučnog mjehura su rijetke.

Češće možete napipati samo dno mokraćnog mjehura, koje strši ispod jetre za jedan do tri centimetra. Ako je u isto vrijeme i sama jetra povećana, onda se često, palpacijom njene prednje površine, može naći lagana oteklina u blizini njenog ruba: čini se da se neposredno ispod donjeg ruba jetre nalazi neko malo tijelo, kao šljiva, podižući prilično tanki rub jetre u obliku jezika . Sam rub također čini malu zaobljenu izbočinu.

Kako bih otkrio imamo li jednostavno posla s neravnim jetrenim rubom ili je ovo izbočenje formirano od fundusa žučnog mjehura, tehnika koju me naučio dr. A.S. Wolfson. Početni položaj ruke za palpaciju isti je kao kod normalne palpacije ruba jetre (dlan na trbuhu, terminalne falange II-IV prstiju odmah ispod ruba jetre). Sada raširimo treći i četvrti prst na takav način da "izbočina" koja nas zanima bude u procjepu između njih i zamolimo pacijenta da duboko udahne. Ako je ta izbočina dno žučnog mjehura, odnosno kuglasta tvorevina, onda kada udahnemo, kada se mjehurić spusti, ta "lopta" će dodatno razmaknuti naše prste. Ako postoji samo neravnina ruba jetre, tada će svi prsti jednostavno biti potisnuti do zdjelice, ali nećemo osjetiti dodatno širenje trećeg i četvrtog prsta.

Usput, valja napomenuti da se tijekom palpacije žučni mjehur vrlo često ne nalazi u tradicionalnoj "točki žučnog mjehura", već mnogo bočnije, desno od desne srednjeklavikularne linije. Naravno, žučni mjehur se ne pipa tako često kao rub jetre, ali ipak mnogo češće nego što se čini liječnicima koji ne poznaju tehniku klizne palpacije. Stoga toplo savjetujem da ne štedite nekoliko desetaka sekundi i potražite žučni mjehur u svakom slučaju kada sumnjate na mogućnost njegove bolesti.

Žučni mjehur je palpabilan u nekoliko situacija. Ako je mjehur bolan, a uz to je bolest akutna (nedavna bol u desnom hipohondriju, groznica), dijagnoza akutnog kolecistitisa postaje vrlo vjerojatna.

Ako je mjehur bezbolan, onda morate razmišljati o kroničnoj kapi žučnog mjehura, a ovdje postoje dvije potpuno različite mogućnosti. Povećani, bezbolni žučni mjehur bez žutice ukazuje na dugotrajnu blokadu (kamencem) u vratu mjehura ili cističnom kanalu (ductus cysticus). U tom slučaju žuč iz jetre nastavlja otjecati u dvanaesnik, očekivano, kroz zajednički žučni kanal (ductus choledochus) zaobilazeći žučni mjehur, a žutica se ne javlja. Ako nađemo bezbolno povećani žučni mjehur na pozadini žutice, to znači da je zajednički žučni kanal zatvoren. Ova situacija je najčešće uzrokovana tumorom glave gušterače (Courvoisierov simptom).

Usput, ako se sumnja na rak gušterače, korisno je pričvrstiti fonendoskop na trbušnu stijenku u epigastriju duž središnje linije, otprilike na razini gušterače. Činjenica je da ponekad kancerogeni tumor komprimira veliku arteriju koja prolazi unutar gušterače duž svoje duljine, a tada možete čuti sistolički vaskularni šum. Ako se otkrije takav šum, postavlja se pitanje gdje nastaje - u sklerotično promijenjenoj trbušnoj aorti ili je stvarno u arteriji gušterače? Da bismo to saznali, pomaknimo glavu fonendoskopa ulijevo od središnje linije. Ako je šum uzrokovan stenozom arterije gušterače, tada će se širiti duž njezina toka, odnosno ulijevo. Ako se šum javlja u aorti, tada će se širiti samo središnjom linijom, odnosno duž aorte i nećemo ga čuti desno i lijevo od aorte. S tim sam se fenomenom susreo nekoliko puta u vlastitoj praksi.

PALPACIJA SLEZENE.

Slezena se povećava i palpira se mnogo rjeđe od jetre, ali njezino povećanje obično ukazuje na neku ozbiljnu bolest. Najčešći uzroci splenomegalije su: infekcije, posebice sepsa; bolesti krvnog sustava; ciroza jetre; autoimune bolesti. Zato je u slučaju nejasne kliničke slike tako važno otkriti je li slezena povećana ili ne.

Prvo prelazimo na palpaciju slezene u položaju bolesnika koji leži na leđima. Desnu ruku položimo ravno u lijevi hipohondrij tako da se krajevi II-IV prstiju nalaze duž obalnog luka, odmah ispod njega, otprilike duž prednje aksilarne linije. Zatim, na isti način kao tijekom približne, površne palpacije jetre (vidi gore), lagano uranjamo polusavijene nokatne falange ovih prstiju duboko u trbuh za jedan ili dva centimetra. Nakon toga počet ćemo postupno pomicati palpirajuću ruku sve više i više prema van - do sredine, a potom do stražnje aksilarne linije. Svakim ponavljanjem laganog pritiska vršcima prstiju može se ispitati popustljivost trbušne stijenke u cijelom lijevom hipohondriju.

Činjenica je da mjesto slezene nije strogo definirano, jer je drži uglavnom prilično pokretna vaskularna peteljka, za razliku od, na primjer, čvrsto fiksirane jetre. Stoga, kada tražite rub slezene, potrebno je ispitati prilično veliko područje lijevog hipohondrija, počevši malo naprijed od prednje aksilarne linije i dolje prema natrag.

Ako slezena strši izvan obalnog ruba, tada ćemo na tom mjestu osjetiti malo povećani otpor. Otkrivši to, tada je potrebno, uz pomoć iste lagane površinske palpacije, saznati njegove približne obrise. Ako, kao što se najčešće događa, nema tog područja otpora (dakle, slezena nije povećana ili je samo malo povećana), tada se prelazi na duboku palpaciju, opet duž cijelog lijevog rebrenog luka, a ne samo u takozvana "projekcija slezene" . Tehnika je ovdje potpuno ista kao i kod palpacije jetre. Krajnje falange polusavijenih prstiju desne ruke uronimo dva do četiri centimetra duboko u trbuh i malo prema gore, do navodnog ruba slezene, a zatim pozovemo pacijenta da duboko udahne. Na samom početku ovog daha naši prsti moraju ostati nepomični, fiksirani, tako da se donji rub slezene, koji se počinje spuštati, oslanja na vrhove prstiju (ili čak leži na njihovoj površini nokta). Tek tada, nakon nekoliko trenutaka od početka udisaja, trebate napraviti brzi ekstenzorski pokret prstima. Ako je slezena povećana, tada će njezin rub u ovom trenutku skliznuti ispod vrhova prstiju i nastaviti svoje kretanje prema dolje do zdjelice. Ovaj dodir je prolazan, ali se vrlo dobro osjeti. Ne zaboravite također na samom početku sljedećeg izdisaja napraviti obrnuti pokret prstima odozgo prema dolje i duboko; ponekad samo ovim zadnjim manevrom, kada se čini da prsti skliznu sa stepenice, moguće je pronaći rub slezene.

Ako je palpacija kod bolesnika koji leži na leđima neuspješna, a vrlo je važno pitanje je li slezena povećana ili ne, tada bolesnika treba okrenuti do pola na desni bok (za 45 stupnjeva) i pregledati cijeli lijevi hipohondrij. ponovno ispitati pomoću upravo opisanih tehnika. Ispitanikova lijeva ruka trebala bi u to vrijeme ležati na njegovoj lijevoj polovici prsnog koša kako bi se povećala respiratorna ekskurzija dijafragme. Obično se preporuča palpacija slezene samo u ovom položaju – poluokrenut ležeći na desnom boku. Naime, blago povećanu slezenu ponekad možemo pronaći samo u ležećem položaju, au drugim slučajevima samo u položaju na desnom boku. U mojoj praksi se položaj na leđima češće pokazao učinkovitim; možda je to zbog činjenice da je položaj na leđima najprikladniji za pacijenta i stoga omogućuje maksimalno opuštanje trbušnih mišića. Bilo kako bilo, ako je potrebno, trebali biste tražiti slezenu u oba položaja. Ponekad se savjetuje korištenje obje ruke pri palpaciji slezene odjednom: lijevi dlan treba staviti na rebra neposredno iznad lijevog rebarnog luka kako bi se ograničila pokretljivost prsnog koša tijekom disanja i time, navodno, povećala ekskurzija dijafragme. , i palpirajte desnom rukom. Smatram da je ovaj način glomazan i nezgodan. Izvrsni rezultati mogu se dobiti palpacijom samo jednom rukom, ali za uspjeh slučaja morate stalno kontrolirati disanje pacijenta!

Pronalaženje ruba slezene sugerira da je povećana, jer normalna slezena nikada nije palpabilna. U slučaju akutnog infektivnog procesa, rub slezene je obično zaobljen i meko elastičan, konzistencijom podsjeća na vrh jezika kada se prodire kroz obraz. Kod kroničnih procesa rub slezene je obično šiljast, gust, hrskavičan - poput hrskavice ušne školjke. Ponekad nije jasno što smo sondirali - slezenu ili lijevi bubreg. Slezena je smještena vrlo površinski, odmah ispod kostalnog ruba, dok je bubreg smješten znatno dublje, iza peritoneuma stražnjeg trbušnog zida (retroperitonealno). Nadalje, rub slezene je prilično oštar, dok je donji pol bubrega zaobljen. Naposljetku, retroperitonealni smještaj bubrega omogućuje njegovu palpaciju, za razliku od slezene, istovremeno s obje ruke (bimanuelna palpacija).

Događa se da se duljina slezene još nije povećala, ali je sam organ postao masivniji, deblji. To će se očitovati izrazitijom tupošću perkusionog zvuka, dok je normalno perkusija slezene jako otežana timpanitisom zbog velikog mjehura zraka u želucu, a da ne spominjemo plinove u crijevnim petljama. Najbolja metoda perkusije slezene je, po mom mišljenju, perkusija prema V.P.Obraztsovu. Sastoji se u sljedećem.

Približimo desnu ruku području koje proučavamo i postavimo je paralelno s prsima, ali nećemo dodirivati kožu prstima (ruka ostaje visjeti). Pokrenimo krajnju falangu kažiprsta na stražnjoj (nokatnoj) površini trećeg prsta, a zatim je oštro pomaknimo prema dolje. Udarac u kožu falange nokta kažiprsta koji klizi prema dolje stvara mekani udarni zvuk (klik). Budući da udarac pada na vrlo malo područje, razlikovanje različitih nijansi zvuka udaraljki postaje puno lakše. Za perkusiju slezene bolesnik leži poluokrenut na desnom boku, lijevu ruku stavlja na glavu. Perkusiraju se odozgo prema dolje po prednjoj, srednjoj i stražnjoj aksilarnoj liniji, a počinju očito iznad očekivanog položaja gornjeg ruba slezene - npr. od razine bradavice ili donjeg ruba lopatice. Takva perkusija često omogućuje otkrivanje područja tuposti, koje je u svojoj konturi vrlo slično obrisu slezene.

Da ta tupost doista pripada slezeni potvrđuje sljedeći manevar. Čak i ako se donji rub slezene ne može napipati, prste lijeve ruke uronit ćemo pod lijevi rebreni luk na mjesto gdje bi se prema perkusiji trebala nalaziti slezena, a desnom rukom ponovno započeti. udarati prema V. P. Obraztsovu odozgo prema dolje, postupno se približavajući gornjoj granici tuposti . U trenutku kada klikovi počnu padati na ovu granicu, osjetit ćemo da se prenose preko slezene do vrhova prstiju lijeve ruke, smještenih duboko u lijevom hipohondriju.

PALPACIJA BUBREGA.

Bubrezi se nalaze u retroperitonealnom prostoru, ali ih nije moguće sondirati s lumbalne strane. Za palpaciju bubrega koristiti obje ruke odjednom. Princip ove bimanuelne palpacije je pokušati uhvatiti i držati bubreg između dlanova, a zatim ga pustiti da isklizne iz njih. U udžbenicima se obično preporučuje da se pacijent položi poluokrenut na desni bok ako se traži lijevi bubreg, odnosno poluokrenut na lijevi bok ako se traži desni bubreg. Osobno sam češće postizao pozitivne rezultate s pacijentom koji jednostavno leži na leđima - možda zato što je taj položaj udobniji i stvara najbolju relaksaciju svih mišića.

Liječnik se nalazi s desne strane pacijenta. Prilikom pregleda desnog bubrega, desni dlan položimo ravno na trbuh u desnom hipohondriju, a dlan lijeve ruke s desne strane bolesnika provučemo u desnu polovicu donjeg dijela leđa. Duljina svakog dlana poklapa se s duljinom tijela, a vrhovi prstiju lagano ne dopiru do obalnog luka i sprijeda i straga. Zatim pokušavamo približiti prednji dlan stražnjem (ponovo vas podsjećam, ova kompresija bi trebala biti glatka i mekana!). Budući da se bubrezi pomiču tijekom disanja, izuzetno je važno kontrolirati disanje pacijenta tijekom ove studije. Pacijentu se nudi da duboko, ali ne vrlo brzo udahne kroz usta. Prsti obje ruke ostaju cijelo vrijeme blago pritisnuti u tijelo bolesnika i sprijeda (sa strane trbuha) i straga (sa strane struka). Čim započne udisanje, potrebno je malo oslabiti pritisak prstiju (samo!), Ali nemojte širiti same dlanove. Tako smo, takoreći, pustili bubreg u "zamku" između dlanova. U trenutku kada započne sljedeći izdisaj, ponovno lagano pojačavamo kompresiju prstiju i istovremeno blago pomičemo obje ruke, zajedno s kožom, prema zdjelici. Kao rezultat ovog manevra, uhvaćeni bubreg isklizne iz ruku poput ribe. Trenutak klizanja vrlo jasno osjete oba dlana odjednom. To stvara predodžbu o veličini bubrega, prirodi njegove površine i osjetljivosti.

Ako postoji nekomplicirana nefroptoza, odnosno ako samo tkivo bubrega nije zahvaćeno bolešću, tada se prstima opipa glatko-elastično tijelo zaobljenih rubova, poput pomalo spljoštenog cilindra s karakterističnim zaobljenim donjim rubom. Gornji pol bubrega dostupan je za palpaciju vrlo rijetko, s ekstremnim stupnjevima nefroptoze; obično je moguće sondirati samo donji dio bubrega. Normalan bubreg je bezbolan na palpaciju. Lijevi bubreg se palpira na isti način, samo što se ovaj put lijevi dlan nalazi naprijed, na trbuhu, a desni se provlači kroz lijevu stranu u lijevu polovicu donjeg dijela leđa. U zdravih ljudi bubrezi nisu palpabilni. Stoga, otkrivanje barem donjeg pola bubrega, osobito njegovog tijela, zahtijeva daljnje pojašnjenje uz pomoć složenijih instrumentalnih metoda istraživanja (ultrazvuk, x-ray).

Ponekad je bubreg toliko povećan (ili spušten) da je opipljiv čak i uz tiho disanje u obliku guste formacije u hipohondriju. Tada se prirodno postavlja pitanje je li to tijelo bubreg ili nešto drugo (slezena? jetra? tumor?). Ovdje pomažu ovi znakovi: A) dobra dišna pokretljivost; B) zaobljeni donji i bočni rubovi opipljivog tijela (slezena je mnogo ravnija, pa se njezini rubovi percipiraju kao nešto šiljasti, a rubovi bubrega su zaobljeni, poput bočne površine blago spljoštenog cilindra); C) sposobnost opipavanja ovog tijela uz pomoć bimanualne palpacije (slezena i jetra nalaze se mnogo bliže sprijeda i stoga se ne mogu palpirati stražnjom rukom); D) Konačno, manevar bubrežnog glasanja pomaže.

U ovom manevru, obje su ruke postavljene na potpuno isti način kao kod konvencionalne bimanuelne palpacije. Kada se proučavano tijelo nalazi između oba dlana, potrebno ga je lagano gurnuti nekoliko puta prstima stražnje ruke; ako se radi o bubregu, on će te udare prenijeti na prste prednje ruke.

Palpacija abdomena bit će nepotpuna ako se ne pregleda prostor iznad pubisa. Ovdje možete pronaći prepuni mjehur ili povećanu maternicu, a da ne govorimo o raznim tumorima. Ovdje bi prsti za palpaciju trebali kliziti odozgo prema dolje, od pupka do stidnih kostiju. Adenoma prostate, tako čest nakon 40-50 godina, uvijek donekle otežava otjecanje mokraće iz mjehura. Konstantno svladavajući ovu prepreku, mišić mjehura postupno slabi, pražnjenje postaje nepotpuno, a zaostala mokraća se nakuplja u mjehuru. Stoga često dno mokraćnog mjehura počinje stršati iznad pubisa. Zatim palpiramo gornji pol glatkog elastičnog tijela čiji je glavni dio skriven iza pubične spojnice.

Da bismo se uvjerili da je to doista mokraćni mjehur, a ne recimo omča sigmoidnog crijeva, lagano pritisnemo to tijelo duboko (prema leđima) i dolje (prema maloj zdjelici) i pitamo bolesnika želi li mokriti se. U slučaju potvrdnog odgovora, dodatno ćemo se provjeriti: pomaknuti prste malo više, do pupka, kako ne bi dodirivali ovo tijelo, ponovno pritisnuti i ponovno upitati: „Želiš li sada mokriti?“ Negativan odgovor tijekom drugog manevra konačno će potvrditi da je otkrivena tvorba doista mjehur. Međutim, istraživanje tu ne bi trebalo završiti. Ako nađemo mjehur koji je barem malo stršio iznad pubisa, moramo ponuditi bolesnika da mokri, a zatim odmah ponovno opipati suprapubični prostor. Ako je dno mokraćnog mjehura još opipljivo, to ukazuje na ozbiljan poremećaj pražnjenja i značajnu količinu rezidualnog urina. Nekoliko sam puta tijekom uobičajenog, rutinskog pregleda abdomena, na svoje čuđenje, pronašao dno mokraćnog mjehura na sredini razmaka između pubisa i pupka, pa čak i više, iako pacijent nije imao apsolutno nikakvih dizuričnih tegoba!

Jednako tako, kod svake žene treba steći naviku palpacije suprapubičnog prostora: u mladosti uvijek treba biti svjestan moguće trudnoće, koja može biti iznenađenje ne samo za liječnika, već i za žena; u starijoj životnoj dobi tumori maternice i dodataka, dobroćudni i zloćudni, nisu tako rijetki.

Završit ću riječima poznatog francuskog kirurga A. Mondora: „Koliko je bolan pogled na neiskusnu, grubu i nedostižuću ruku, toliko je ugodan i poučan pogled na dvije nježne, spretne i vješte palpatorske ruke koje uspješno prikupiti potrebne podatke, ulijevajući pacijentu povjerenje. Morao sam promatrati tehnike palpacije, nevjerojatne u svojoj potpunosti i suptilnosti. Doktorovi pokreti su u ovom trenutku najljepši od svih njegovih pokreta. Pri pogledu na deset prstiju koji strpljivim istraživanjem i taktilnim talentom nastoje otkriti tako važnu i ozbiljnu istinu, pred nama stoji puni sjaj naše profesije. Lekcija palpacije trebala bi biti jedna od prvih i najduža. Dobrobit bolesnika ovisi o njemu u većoj mjeri nego o najopsežnijem teoretskom razmišljanju "...

Iz moje knjige "Dijagnostika bez testova i liječenje bez lijekova", M., 2014., izdavačka kuća QUORUM. E-verziju knjige možete dobiti od mene na [e-mail zaštićen]

Norbert Aleksandrovič Magazanik