Trajanje obveznog liječenja osobe s MDP-om. Manična faza afektivne psihoze. Tijek manično-depresivne psihoze

Ljudska psiha je složen sustav i ponekad se u njemu mogu pojaviti kvarovi. Ponekad su oni manji i mogu se ispraviti nekoliko posjeta psihologu, ali ponekad problemi mogu biti puno značajniji. Jedan od ozbiljnih mentalnih poremećaja koji zahtijeva promatranje stručnjaka je manično-depresivna psihoza.

Posebnost ove bolesti je izmjenična manifestacija određenih afektivnih stanja u osobi: maničnih i depresivnih. Ta se stanja mogu nazvati suprotnim, zbog čega se manično-depresivna psihoza naziva i bipolarni afektivni poremećaj.

Zašto ljudi obolijevaju od bipolarnog poremećaja?

Vjeruje se da je manično-depresivna psihoza (MDP) uzrokovana nasljeđem: uzrokovana je određenim poremećajima u prijenosu živčanih impulsa u hipotalamusu. Ali, naravno, prilično je teško to unaprijed odrediti, pogotovo ako se bolest nije prenijela iz prethodne generacije, već od daljih rođaka. Stoga su identificirane rizične skupine među kojima su posebno česti slučajevi bolesti. Među njima:

Stalni stres na psihu. To može biti posao povezan s negativnim emocijama ili teška situacija u obitelji - jednom riječju sve ono što čovjeka svakodnevno izbacuje iz ravnoteže.
Hormonska neravnoteža.
Mladost.
Doživljeno nasilje – psihičko ili fizičko.
Prisutnost drugih mentalnih bolesti.

Još jedna karakteristična značajka bolesti je da se, unatoč sklonosti prema emotivnosti i nervozi propisanoj ženama, javlja upravo kod žena.

Znakovi bipolarnog poremećaja

Kao što je već spomenuto, bolest poput manično-depresivne psihoze karakteriziraju dva "pola", dva stanja - manično i depresivno. Stoga simptome svake faze treba posebno opisati.

Manična faza

Tijekom ove faze bipolarnog poremećaja pacijent osjeća polet, radost, poboljšava mu se pamćenje i javlja se želja za interakcijom sa svijetom oko sebe. Čini se, gdje su simptomi bolesti? Ali ipak, manična faza takve bolesti kao što je manično-depresivna psihoza ima neke znakove koji omogućuju razlikovanje bolnog stanja uma od obične vedrine.

Povećana želja za rizikom i adrenalinom. To može uključivati kockanje, ekstremne sportove, pijenje alkohola, korištenje psihoaktivnih supstanci itd.
Nemir, uznemirenost, impulzivnost.
Brz, zaustavljen govor.
Dugotrajan, bezuvjetan osjećaj euforije.
Mogu postojati halucinacije - vizualne, slušne i taktilne.
Nedovoljna (ili potpuno neadekvatna) percepcija stvarnosti.

Jedan od glavnih nedostataka ovog stanja je počinjenje osipnih radnji, koje u budućnosti mogu pogoršati drugu fazu bolesti - depresivnu fazu. Ali događa se da manični sindrom postoji u osobi samostalno, bez pojave depresije. Ovo se stanje naziva manična psihoza, a poseban je slučaj unipolarnog poremećaja (za razliku od bipolarnog poremećaja, koji kombinira dva sindroma). Drugi naziv za ovaj sindrom je hipomanična psihoza.

Depresivna faza

Nakon manične faze psihoze, tijekom koje pacijent pokazuje ekstremnu aktivnost, nastupa depresija. Za depresivni stadij bolesti karakteristični su sljedeći simptomi:

Apatija, spora reakcija na okolne podražaje.
Loše raspoloženje, žudnja za samobičevanjem i samoomalovažavanjem.
Nemogućnost koncentracije na bilo što.
Odbijanje jesti, razgovarati čak i s voljenima, nespremnost za nastavak liječenja.
Poremećaji spavanja.
Spor, nepovezan govor. Osoba odgovara na pitanja "automatski".
Glavobolje i drugi simptomi koji ukazuju na utjecaj depresije na tjelesno zdravlje: mučnina, vrtoglavica i sl.
Percepcija okolnog svijeta u sivim, dosadnim bojama.
Gubitak težine povezan s gubitkom apetita. Žene mogu doživjeti amenoreju.

Depresivno stanje opasno je prije svega zbog mogućih suicidalnih tendencija, povlačenja osobe u sebe i nemogućnosti daljnjeg liječenja.

Kako se liječi MDP?

Manično-depresivna psihoza je bolest koja zahtijeva vrlo kompetentan i sveobuhvatan tretman. Propisani su posebni lijekovi, osim toga, koriste se psihoterapija i konzervativna terapija.

Liječenje lijekovima

Ako govorimo o liječenju psihoze lijekovima, tada treba razlikovati lijekove namijenjene dugotrajnom tijeku i lijekove čija je glavna svrha brzo ublažiti simptome bolnog psihičkog stanja.

Za ublažavanje akutnih depresivnih stanja koriste se jaki antidepresivi. Međutim, liječenje antidepresivima mora se kombinirati sa stabilizatorima raspoloženja, inače se stanje bolesnika može destabilizirati. Što se tiče manične faze, trebat će vam lijekovi koji će vam pomoći normalizirati san i ukloniti prekomjerno uzbuđenje. Trebat će vam neuroleptici, antipsihotici i isti stabilizatori raspoloženja.

Dugotrajno liječenje namijenjeno je ne samo uklanjanju posljedica afektivnih stanja, već i stabilizaciji stanja bolesnika tijekom razdoblja "smirenosti". I dugoročno, potpuno minimizirati manifestacije bolesti. To su, opet, sedativi, antipsihotici, sredstva za smirenje. Liječenje manično-depresivne psihoze također često uključuje upotrebu litijeva karbonata: ima jasno izražen antimanični učinak i uklanja uzbuđeno stanje.

Psihoterapijski tretmani

Iako lijekovi igraju veliku ulogu u oporavku osobe s bipolarnim poremećajem, potrebne su i druge terapije. Osoba treba i psihološku pomoć. U tom smislu široko se koriste:

Kognitivna terapija. U ovoj fazi osoba treba shvatiti što u njegovom ponašanju pogoršava njegovo stanje. To će vam pomoći da izbjegnete slične obrasce razmišljanja u budućnosti.
Obiteljska terapija. Pomaže u uspostavljanju kontakata s ljudima oko sebe, posebno s obitelji i prijateljima.
Socijalna terapija. To uključuje, prije svega, stvaranje jasne dnevne rutine, koja će vam omogućiti da regulirate vrijeme rada i odmora, sprječavajući vas da se prenaprežete ili na bilo koji drugi način pogoršate stanje pacijenta.

Opća terapija

Između depresivne i manične faze koriste se konzervativne metode liječenja za poticanje opuštanja, stabilizacije raspoloženja i općeg poboljšanja mentalnog i tjelesnog zdravlja. Elektrospavanje, fizioterapija, masaža, hidromasaža itd.

Zaključno, vrijedi napomenuti da iako je manično-depresivna psihoza prilično opasna bolest za osobu, ako se liječenje u bolnici započne na vrijeme, pacijent se može vratiti u normalan život. I naravno, osim lijekova i postupaka, podrška bližnjih je vrlo važna u ovoj situaciji. Isto vrijedi i za bolesti poput depresije ili hipomanične psihoze.

(hipomanična) i depresivna, kao i mješovite države, kod kojih bolesnik istodobno osjeća simptome depresije i manije (primjerice, melankolija s nervozom, tjeskoba ili euforija s letargijom – tzv. neproduktivna manija), ili brza promjena simptoma (hipo)manije i (sub)depresije.

Ta se stanja periodički, u obliku faza, izravno ili kroz “svijetle” intervale duševnog zdravlja (tzv. interfaze ili intermisije), smjenjuju jedno drugo, bez ili gotovo bez smanjenja mentalnih funkcija, čak i uz veliki broj doživljenih faza i trajanja bolesti.

Povijesni podaci

Po prvi put kao samostalan psihički poremećaj, bipolarni afektivni poremećaj opisali su gotovo istodobno godine dvojica francuskih istraživača J. P. Falret (pod nazivom “cirkularna psihoza”) i J. G. F. Baillarger (pod nazivom “ludilo u dva oblika”). Međutim, gotovo pola stoljeća ovaj mentalni poremećaj tadašnja psihijatrija nije prepoznala i svoju konačnu identifikaciju u zasebnu nozološku jedinicu duguje E. Kraepelinu (). Kraepelin je skovao naziv za ovaj poremećaj afektivno ludilo, što je već dugo općeprihvaćeno, ali se sada smatra zastarjelim i znanstveno netočnim, budući da ovaj poremećaj nipošto nije uvijek praćen psihozom, a također se kod njega ne uočavaju uvijek obje vrste faza (i manija i depresija). . Osim toga, izraz "manično-depresivna psihoza" je uvredljiv i stigmatizirajući pacijente. Trenutno je znanstveno i politički ispravniji naziv za ovaj mentalni poremećaj "bipolarni afektivni poremećaj", skraćeno bipolarni poremećaj. Do sada u psihijatriji u različitim zemljama i različitim školama unutar jedne države ne postoji jedinstvena definicija i razumijevanje granica ovog poremećaja.

Prevalencija

Etiologija i patogeneza

Etiologija bipolarnog afektivnog poremećaja još uvijek nije razjašnjena. Dvije su glavne teorije koje pokušavaju objasniti uzroke razvoja bolesti: nasljedna i autointoksikacijska (endokrini disbalans, poremećaji metabolizma vode i elektrolita). Kao i kod shizofrenije, uzorci mozga nakon smrti pokazuju promjene u ekspresiji određenih molekula, kao što su GAD67 i Reelin, ali nije jasno je li to uzrokovano patološkim procesom ili lijekovima. Traže se endofenotipi kako bi se pouzdanije otkrila genetska osnova poremećaja.

Klinička slika, tijek

Početak bipolarnog afektivnog poremećaja često se javlja u mladoj dobi - 20-30 godina. Broj mogućih faza za svakog bolesnika je nepredvidiv – poremećaj može biti ograničen na samo jednu fazu (maniju, hipomaniju ili depresiju) tijekom života, može se manifestirati samo u maničnoj, samo hipomaničkoj ili samo depresivnoj fazi, ili njihovu promjenu s ispravnim ili netočna izmjena.

Trajanje faza kreće se od nekoliko tjedana do 1,5-2 godine (u prosjeku 3-7 mjeseci), trajanje "svjetlosnih" intervala (prekida ili interfaza) između faza može biti od 3 do 7 godina; "svjetlosni" jaz može biti potpuno odsutan. Atipičnost faza može se očitovati nerazmjernom težinom temeljnih (afektivnih, motoričkih i idejnih) poremećaja, nepotpunim razvojem faza unutar jedne faze, uključivanjem u psihopatološku strukturu faze opsesivne, senestopatske, hipohondrijske, heterogene deluzije (osobito paranoidne). ), halucinacijski i katatonski poremećaji.

Tijek manične faze

Manična faza predstavljen je trijasom glavnih simptoma: povišenim raspoloženjem (hipertimija), motoričkom agitacijom i idejno-psihičkom (tahipsihija) agitacijom. Postoji pet faza tijekom manične faze.

Hipomanični stadij (F31.0 prema ICD-10) karakterizira povišeno raspoloženje, pojava osjećaja duhovnog uzdizanja, tjelesna i mentalna budnost. Govor je verbozan, ubrzan, broj semantičkih asocijacija se smanjuje s povećanjem mehaničkih asocijacija (po sličnosti i suzvučju u prostoru i vremenu). Karakterizira ga umjereno izražena motorička agitacija. Pažnju karakterizira povećana distraktibilnost. Karakteristična je hipermnezija. Trajanje sna je umjereno smanjeno.
Stadij teške manije karakterizira daljnje povećanje ozbiljnosti glavnih simptoma faze. Pacijenti se stalno šale i smiju, protiv čega su mogući kratkotrajni izljevi bijesa. Govorno uzbuđenje je izraženo, dostiže razinu utrke ideja (lat. fuga idearum). Teška motorička agitacija i teška distraktibilnost dovode do nemogućnosti vođenja dosljednog razgovora s pacijentom. Na pozadini precjenjivanja vlastite osobnosti pojavljuju se zabludne ideje o veličini. Na poslu pacijenti grade ružičaste izglede, ulažu novac u neobećavajuće projekte i dizajniraju lude dizajne. Trajanje sna se smanjuje na 3-4 sata dnevno.
Stadij manične bijesnosti karakterizira maksimalna težina glavnih simptoma. Teško motorno uzbuđenje je kaotično po prirodi, govor je izvana nekoherentan (tijekom analize moguće je uspostaviti mehaničke asocijativne veze između komponenti govora), sastoji se od fragmenata fraza, pojedinačnih riječi ili čak slogova.
Stadij motoričkog smirivanja karakterizira smanjenje motoričke ekscitacije na pozadini trajnog povišenog raspoloženja i govorne ekscitacije. Intenzitet posljednja dva simptoma također se postupno smanjuje.
Reaktivni stadij karakterizira vraćanje svih komponenti simptoma manije u normalu, pa čak i blagi pad raspoloženja u odnosu na normalno, blaga motorička i idejna retardacija te astenija. Neke epizode stadija teške manije i stadija maničnog ludila mogu biti amnezijske kod pacijenata.

Tijek depresivne faze

Depresivna faza predstavljena je trijasom simptoma suprotnih maničnom stadiju: depresivno raspoloženje (hipotimijom), usporenim mišljenjem (bradipsihija) i motoričkom retardacijom. Općenito, bipolarni poremećaj se češće očituje depresivnim nego maničnim stanjima. Tijekom depresivne faze postoje četiri faze.

Apetit kod pacijenata nestaje, hrana se čini bezukusna ("poput trave"), pacijenti gube na težini, ponekad značajno (do 15 kg). Kod žena menstruacija nestaje tijekom razdoblja depresije (amenoreje). Kod blage depresije uočavaju se dnevne promjene raspoloženja karakteristične za bipolarni poremećaj: ujutro je zdravstveno stanje lošije (rano se bude s osjećajem melankolije i tjeskobe, neaktivni su, ravnodušni), do večeri se raspoloženje i aktivnost povećavaju. nešto. S godinama sve važnije mjesto u kliničkoj slici depresije zauzima anksioznost (nemotivirani nemir, predosjećaj da će se “nešto dogoditi”, “unutarnja uznemirenost”).

Početni stadij depresije očituje se blagim slabljenjem općeg mentalnog tonusa, smanjenim raspoloženjem, mentalnom i tjelesnom učinkom. Karakterizira pojava umjerenih poremećaja spavanja u obliku poteškoća s uspavljivanjem i njegovom površnošću. Sve faze depresivne faze karakteriziraju poboljšanje raspoloženja i općeg blagostanja u večernjim satima.
Stadij rastuće depresije karakterizira jasno smanjenje raspoloženja s pojavom tjeskobne komponente, oštro smanjenje tjelesne i mentalne sposobnosti i motorička retardacija. Govor je spor, lakonski, tih. Poremećaji spavanja rezultiraju nesanicom. Karakterizira primjetan pad apetita.
Stadij teške depresije - svi simptomi dostižu svoj maksimalni razvoj. Karakteristični su teški psihotični afekti melankolije i tjeskobe, koje bolesnici bolno doživljavaju. Govor je oštro spor, tih ili šapnut, odgovori na pitanja su jednosložni, s velikim kašnjenjem. Bolesnici mogu dugo sjediti ili ležati u jednom položaju (tzv. "depresivni stupor"). Karakteristična je anoreksija. U ovoj fazi pojavljuju se depresivne sumanute ideje (samooptuživanje, samoponižavanje, vlastita grešnost, hipohondrija). Karakteristična je i pojava suicidalnih misli, radnji i pokušaja. Suicidalni pokušaji su najčešći i opasni na početku faze i na kraju, kada, u pozadini teške hipotimije, nema izražene motoričke retardacije. Iluzije i halucinacije su rijetke, ali mogu biti (uglavnom slušne), češće u obliku glasova koji javljaju o bezizlaznosti stanja, besmislu postojanja, preporučuju samoubojstvo.
Reaktivni stadij karakterizira postupno smanjenje svih simptoma, astenija traje neko vrijeme, ali ponekad se, naprotiv, bilježi neka hipertimija, razgovorljivost i povećana motorička aktivnost.

Varijante tijeka depresivne faze

jednostavna depresija - trijada depresivnog sindroma bez delirija;
hipohondrijska depresija - depresija s afektivnim hipohondrijskim deluzijama;
sumanuta depresija (“Cotardov sindrom”) - depresija uz prisutnost nihilističkih deluzija (pacijent tvrdi da mu nedostaje jedan ili više unutarnjih organa, niti jedan dio tijela) ili deluzija vlastite negativne isključivosti (pacijent tvrdi da on je najgori, nepopravljivi zločinac, vječno će živjeti i vječno patiti itd.);
agitiranu depresiju karakterizira odsutnost ili blaga težina motoričke retardacije;
anestetičku depresiju karakterizira prisutnost fenomena bolne mentalne neosjetljivosti (lat. anesthesia psychica dolorosa), kada bolesnik tvrdi da je potpuno izgubio sposobnost voljeti voljene osobe, prirodu, glazbu, izgubio je sve ljudske osjećaje uopće, postao apsolutno neosjetljiv, a taj gubitak duboko doživljava kao akutnu duševnu bol.

Varijante tijeka bipolarnog afektivnog poremećaja

periodična manija - izmjenjuju se samo manične faze;
periodična depresija - izmjenjuju se samo depresivne faze;
redoviti isprekidani tip protoka - kroz "svjetle" intervale, manična faza zamjenjuje depresivnu fazu, depresivna faza zamjenjuje maničnu fazu;
nepravilan isprekidani tip protoka - kroz "svjetle" intervale, manične i depresivne faze izmjenjuju se bez strogog reda (nakon manične faze, manična faza može ponovno započeti i obrnuto);
dvostruki oblik - izravna promjena dviju suprotnih faza, nakon čega slijedi "svjetlosni" interval;
kružni tip protoka - nema "svjetlosnih" praznina.

Najčešći tipovi tečaja: nepravilno isprekidani tip i periodična depresija.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza bipolarnog poremećaja potrebna je s gotovo svim vrstama mentalnih poremećaja: neuroze, infektivne, psihogene, toksične, traumatske psihoze, oligofrenija, psihopatija, shizofrenija.

Liječenje

Liječenje bipolarnog poremećaja je izazovno jer zahtijeva detaljno razumijevanje psihofarmakologije.

Budući da je diskretni tijek psihoze, za razliku od kontinuiranog, prognostički povoljan, postizanje remisije uvijek je glavni cilj terapije. Za zaustavljanje faza preporučuje se “agresivna psihoterapija” kako bi se spriječilo stvaranje “otpornih stanja”.

Depresivna faza

Od odlučujuće važnosti u liječenju depresivne faze bipolarnog poremećaja je razumijevanje strukture depresije, vrste tijeka bipolarnog poremećaja u cjelini i zdravstvenog stanja bolesnika.

Za razliku od liječenja unipolarne depresije, kod liječenja bipolarne depresije antidepresivima potrebno je uzeti u obzir rizik od inverzije faza, odnosno prijelaza bolesnika iz depresivnog stanja u manično stanje, a vjerojatnije i u miješano stanje. , što može pogoršati stanje bolesnika i, što je još važnije, mješovita stanja su vrlo opasna u smislu suicida. Tako kod unipolarne depresije triciklički antidepresivi uzrokuju hipomaniju ili maniju u manje od 0,5% bolesnika. U bipolarnoj depresiji, a posebno u strukturi bipolarnog poremećaja tipa 1, fazna inverzija u maniju na tricikličkim antidepresivima iznosi više od 80%. Kod bipolarnog poremećaja tipa 2 inverzija se javlja rjeđe, ali obično u obliku mješovitih stanja. Valja napomenuti da maniju najčešće uzrokuju ireverzibilni MAO inhibitori i triciklički antidepresivi, a selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina znatno rjeđe izazivaju faznu inverziju. Stoga ćemo razmotriti najprogresivnije i najsuvremenije metode liječenja depresivne faze bipolarnog poremećaja. Antidepresivi, koji su odabrani uzimajući u obzir karakteristike depresije, igraju odlučujuću ulogu. U prisutnosti simptoma klasične melankolične depresije, u kojoj melankolija dolazi do izražaja, preporučljivo je propisati uravnotežene antidepresive koji zauzimaju međupoložaj između stimulansa i sedativa, na primjer, paroksetin (kako studije pokazuju, češći je među lijekovima ove klase, SSRI, od drugih pogodnih za klasičnu melankoličnu depresiju), klomipramin, koji je triciklik i jedan je od najjačih AD, citalopram, venlafaksin, fluvoksamin itd. Ako tjeskoba i nemir dolaze do izražaja, onda poželjni su sedativni AD: mirtazapin, mianserin, trazodon, amitriptilin. Iako se antikolinergički učinci tricikličkih antidepresiva često smatraju nepoželjnima, a posebno su izraženi kod amitriptilina, mnogi istraživači tvrde da m-kolinergički učinak pridonosi brzom smanjenju tjeskobe i poremećaja spavanja. Posebnu skupinu depresija čine one kod kojih su anksioznost i letargija prisutne istovremeno: najbolje rezultate u liječenju pokazao je sertralin - brzo ublažava i anksiozno-fobičnu komponentu i melankoliju, iako na samom početku terapije može pojačati manifestacije anksioznosti. , što ponekad zahtijeva propisivanje lijekova za smirenje. U adinamičkoj depresiji, kada dolazi do izražaja ideacija i motorička retardacija, prednost se daje stimulaciji krvnog tlaka: ireverzibilnim inhibitorima MAO (trenutačno nisu dostupni u Rusiji), imipraminu, fluoksetinu, moklobemidu, milnacipranu. Citalopram daje vrlo dobre rezultate za ovu vrstu depresije, iako su njegovi učinci uravnoteženi i nisu stimulativni. U depresiji s delirijem olanzapin je pokazao učinkovitost usporedivu s kombinacijom haloperidola i amitriptilina, čak je i malo premašio broj bolesnika osjetljivih na terapiju, a podnošljivost je bila znatno veća.

Liječenje antidepresivima mora se kombinirati sa stabilizatorima raspoloženja – stabilizatorima raspoloženja, a još bolje s atipičnim antipsihoticima. Najprogresivnija je kombinacija antidepresiva s atipičnim antipsihoticima kao što su olanzapin, kvetiapin ili aripiprazol – ti lijekovi ne samo da sprječavaju faznu inverziju, već imaju i antidepresivni učinak. Osim toga, pokazalo se da olanzapin svladava otpornost na serotonergičke antidepresive: sada se proizvodi kombinacija lijeka - olanzapin + fluoksetin - Symbyax.

Manična faza

Glavnu ulogu u liječenju manične faze imaju stabilizatori raspoloženja (lijekovi litija, karbamazepin, valproična kiselina, lamotrigin), no za brzo uklanjanje simptoma potrebni su antipsihotici, pri čemu su prioritet atipični - klasični antipsihotici ne mogu samo izazivaju depresiju, nego i ekstrapiramidalne poremećaje, kojima su posebno skloni bolesnici s bipolarnim poremećajem, a posebice tardivnu diskineziju - ireverzibilni poremećaj koji dovodi do invaliditeta.

Uzroci bipolarnog poremećaja

Većina stručnjaka slaže se da ne postoji jedan globalni razlog zašto pacijent razvije bipolarni poremećaj. Umjesto toga, to je rezultat nekoliko čimbenika koji utječu na pojavu ove mentalne bolesti. Psihijatri identificiraju nekoliko razloga zašto se razvija bipolarni poremećaj:

genetski čimbenici;
biološki čimbenici;
kemijska neravnoteža u mozgu;
vanjski faktori.

Što se tiče genetskih čimbenika koji utječu na razvoj bipolarnog poremećaja, znanstvenici su donijeli određene zaključke. Proveli su nekoliko malih istraživanja metodom psihologije ličnosti na blizancima. Prema liječnicima, nasljedstvo igra važnu ulogu u razvoju manično-depresivne psihoze. Ljudi koji imaju krvnog srodnika s bipolarnim poremećajem imaju veću vjerojatnost da će u budućnosti razviti bolest.

Kad je riječ o biološkim čimbenicima koji mogu dovesti do bipolarnog poremećaja, stručnjaci kažu da se često pri pregledu bolesnika s dijagnozom bipolarnog poremećaja uočavaju moždane abnormalnosti. Ali do sada liječnici ne mogu objasniti zašto te promjene dovode do razvoja ozbiljnih mentalnih bolesti.

Kemijska neravnoteža u mozgu, posebice u pogledu neurotransmitera, igra ključnu ulogu u nastanku raznih poremećaja, uključujući i bipolarni poremećaj. Neurotransmiteri su biološki aktivne tvari u mozgu. Među njima su posebno najpoznatiji neurotransmiteri:

dopamin;
norepinefrin.

Hormonska neravnoteža također može potaknuti razvoj bipolarnog poremećaja.

Vanjski ili okolišni čimbenici ponekad dovode do nastanka bipolarnog poremećaja. Među okolišnim čimbenicima, psihijatri razlikuju sljedeće okolnosti:

prekomjerna konzumacija alkohola;
traumatične situacije.

Simptomi bipolarnog poremećaja

Simptomi tijekom manične faze uključuju sljedeće:

osoba se osjeća kao vladar svijeta, osjeća euforiju i previše je uzbuđena;
pacijent je samouvjeren, ima pretjeran osjećaj vlastite važnosti i prevladava povećano samopoštovanje;
liječnici bilježe iskrivljenu percepciju kod pacijenta;
osoba se odlikuje brzim govorom i viškom fraza;
misli dolaze i odlaze velikom brzinom (tzv. trkaće misli), daju se ekscentrične izjave; pacijenti ponekad čak počinju utjeloviti neke čudne misli u stvarnost;
tijekom manične faze, osoba je društvena, a ponekad i agresivna;
pacijent je sposoban počiniti rizične radnje, ima promiskuitetni seksualni život, alkoholizam, može koristiti droge i sudjelovati u opasnim aktivnostima;
pojedinac može biti nemaran s novcem i pretjerano ga trošiti.

Simptomi tijekom depresivne faze bipolarnog poremećaja uključuju sljedeće:

bolesnik osjeća malodušnost, očaj, beznađe, tugu, a misli su mu tmurne;
u teškim slučajevima, pacijent se posjećuje i on čak može poduzeti određene radnje kako bi izvršio ono što je planirano;
liječnici bilježe nesanicu i poremećaje spavanja;
pacijent često doživljava tjeskobu zbog sitnica;
osobnost je često preplavljena osjećajem krivnje zbog svih događaja;
depresivna faza bipolarnog poremećaja odražava se na unos hrane – osoba jede ili previše ili premalo;
pacijenti bilježe gubitak težine ili, obrnuto, povećanje tjelesne težine;
pacijent se žali na umor, slabost, apatiju;
osoba ima problema s pažnjom;
pacijent je lako osjetljiv na iritanse: buku, svjetlo, mirise, reagira na tijesnu odjeću;
neki pacijenti ne mogu ići na posao ili učiti;
osoba primijeti da je izgubila sposobnost uživanja u aktivnostima koje su prije donosile radost.

Psihoza

I tijekom manične i depresivne faze bipolarnog poremećaja, pacijent može doživjeti psihozu, kada osoba ne može shvatiti gdje su fantazije, a gdje stvarnost u kojoj se nalazi.

Simptomi psihoze kod bipolarnog poremećaja su sljedeći:

iluzije;
halucinacije.

Klinička depresija ili veliki depresivni poremećaj

Klinička depresija često je sezonski fenomen. Prije se to zvalo sezonski afektivni poremećaj. Postoje promjene raspoloženja ovisno o godišnjem dobu.

Simptomi bipolarnog poremećaja kod djece i adolescenata:

nagla promjena raspoloženja;
napadi ljutnje;
izljevi agresije;
bezobzirno ponašanje.

Važno je zapamtiti da se manična depresija može liječiti i da postoji. Pravilnim pristupom mogu se ublažiti simptomi ove psihičke bolesti i tako se osoba može vratiti normalnom životu.

Dijagnoza bipolarnog poremećaja

Prilikom postavljanja dijagnoze bipolarnog poremećaja psihijatar ili psiholog se rukovodi svojim dosadašnjim radnim iskustvom, svojim zapažanjima, razgovorima s članovima obitelji, kolegama, bliskim prijateljima, učiteljima, kao i poznavanjem sekundarnih znakova ove psihičke bolesti.

Prvo je potrebno proučiti fiziološko stanje pacijenta, napraviti test krvi i urina.

Stručnjaci razlikuju tri uobičajene vrste:

1) Prva vrsta bipolarnog poremećaja, tzv. izražavanje emocija u ogledalu

Mora postojati barem jedna epizoda manične faze bipolarnog poremećaja ili mješovite faze (s prethodnom depresivnom fazom). Većina pacijenata doživjela je barem jednu depresivnu epizodu.

Osim toga, u ovom slučaju važno je isključiti kliničke afektivne poremećaje koji nisu povezani s manično-depresivnom psihozom, na primjer:

shizofrenija;
deluzijski poremećaj;
drugi psihički poremećaji.

2) Drugi tip bipolarnog poremećaja

Pacijent je doživio jednu ili više epizoda depresije i najmanje jednu epizodu hipomaničnog ponašanja povezanog s maničnom depresijom.

Hipomanična stanja nisu tako teška kao manična stanja. U hipomaničnom stadiju bolesnik malo spava, asertivan je, ležeran, vrlo energičan, ali u isto vrijeme može normalno obavljati sve svoje dužnosti.

Za razliku od manične faze bipolarnog poremećaja, tijekom hipomanične faze liječnici ne opažaju simptome psihoze ili iluzije veličine.

3) Ciklotimija

Ciklotimija je mentalni afektivni poremećaj u kojem bolesnik doživljava promjene raspoloženja, u rasponu od nejasne depresije do hipertimije (ponekad se javljaju čak i epizode hipomanije). Hipertimija je trajno povišeno raspoloženje.

Općenito, takve promjene raspoloženja s ciklotimijom su blagi oblik manično-depresivne psihoze. Često se opaža umjereno depresivno raspoloženje.

Općenito, pacijent sa simptomima ciklotimije osjeća da je njegovo stanje prilično stabilno. U isto vrijeme, drugi ljudi primjećuju njegove promjene raspoloženja, u rasponu od hipomanije do maničnog stanja; tada se može javiti depresija, ali to se teško može nazvati velikim depresivnim poremećajem (klinička depresija).

Liječenje bipolarnog poremećaja

Cilj liječenja bipolarnog poremećaja je što je moguće više smanjiti učestalost maničnih i depresivnih epizoda te značajno smanjiti simptome bolesti kako bi se bolesnik mogao vratiti normalnom životu.

Ako se pacijent ne liječi, a simptomi bolesti ostanu, to može trajati godinu dana. Ako se bolesnik liječi od manično-depresivne psihoze, poboljšanje obično nastupa u prva 3-4 mjeseca.

U isto vrijeme, promjene raspoloženja i dalje su obilježje pacijenata s dijagnosticiranim bipolarnim poremećajem koji su podvrgnuti liječenju. Ako pacijent redovito komunicira sa svojim liječnikom i ide na pregled, onda je takav tretman uvijek učinkovitiji.

Liječenje bipolarnog poremećaja obično uključuje kombinaciju nekoliko terapija, uključujući lijekove, tjelovježbu i rad s psihologom.

Danas se pacijent rijetko hospitalizira sa simptomima manično-depresivne psihoze. To se radi samo ako bi mogao ozlijediti sebe ili druge. Zatim su pacijenti u bolnici dok ne nastupi poboljšanje.

Litijev karbonat se najčešće propisuje dugoročno za smanjenje manije i hipomanije. Pacijenti uzimaju litij najmanje šest mjeseci. Morate se strogo pridržavati uputa psihijatra.

Ostale vrste terapije za bipolarni poremećaj uključuju sljedeće:

antikonvulzivi;
neuroleptici;
valproat i litij;
psihoterapija;

Antikonvulzivi se ponekad propisuju kao pomoć osobi u maničnom stadiju bipolarnog poremećaja.

Antipsihotici su aripiprazol, olanzapin i risperidon. Propisani su ako se osoba ponaša previše nemirno, a simptomi bolesti su teški.

U kojim slučajevima su propisani valproat i litijev karbonat? Liječnici koriste ovu kombinaciju lijekova u brzom cikliranju.

Rapid cycling je oblik bipolarnog poremećaja u kojem pacijent doživi 4 ili više epizoda manije ili depresije godišnje. Ovo stanje je teže liječiti od varijanti bolesti s rjeđim napadima i zahtijeva poseban odabir lijekova. Prema nekim studijama, više od polovice pacijenata boluje od ovog oblika bolesti.

Općenito, znak brze cikličnosti je neuravnoteženo ponašanje kod osobe s dijagnozom "manično-depresivne psihoze" cijelo vrijeme, au njegovom ponašanju dugo nema norme. U takvim slučajevima psihijatri propisuju valproat u kombinaciji s litijem. Ako to ne donese očekivani učinak, liječnik preporučuje litijev karbonat, valproat i lamotrigin.

Cilj psihoterapije je:

ublažiti glavne simptome bipolarnog poremećaja;
pomoći pacijentu da razumije glavne izazivačke čimbenike koji dovode do bolesti;
minimizirati utjecaj bolesti na odnose;
prepoznati prve simptome koji ukazuju na novi krug bolesti;
potražite one faktore koji vam pomažu da ostanete normalni ostatak vremena.

Kognitivno-bihevioralna terapija je obuka pacijenta tehnikama psihološke samopomoći i vrsta obiteljske terapije. Psihijatri razgovaraju s pacijentom i njegovom obitelji o tome kako izbjeći pogoršanje bipolarnog poremećaja.

Interpersonalna (ili interpersonalna terapija) također pomaže pacijentima sa simptomima depresije. Interpersonalna psihoterapija je vrsta kratkoročne, visoko strukturirane, specifično usmjerene psihoterapije. Temelji se na principu rada “ovdje i sada” i usmjerena je na rješavanje problema trenutnih međuljudskih odnosa oboljelih pacijenata.

U usporedbi s bujicom rada na ispitivanju endogene depresije, istraživanja o maniji su iznenađujuće rijetka. To se djelomično objašnjava činjenicom da su manična stanja nekoliko puta rjeđa od depresivnih stanja, njihovo liječenje je manje diferencirano, jer osim soli litija nema specifičnih lijekova protiv manije, a za liječenje manije najčešće se koriste neuroleptici. Hipomanična stanja rjeđe će naići na pozornost psihijatra nego blage depresije, budući da pacijenti njima nisu opterećeni i smatraju se potpuno zdravima. Stoga odbijaju liječenje, a zbog pojačane aktivnosti nemaju vremena za pregled. S teškom manijom, liječnik više nema vremena za provođenje istraživanja, jer je u tim slučajevima teško zadržati pacijenta bez hitnog liječenja. Konačno, simptomi manične faze jednostavniji su nego kod drugih psihoza i stoga se čine manje obećavajućim za nova otkrića.

Klinika

Još od vremena E. Kraepelina klinika manije često se opisuje kao zrcalna slika depresije suprotnog predznaka: depresivni trijas uključuje melankoliju, mentalnu i motoričku retardaciju, a maniju karakteriziraju povišeno raspoloženje, ubrzan tempo mišljenja, i motorna agitacija. S umjerenom manijom, izgled pacijenata se mijenja; izrazi lica postaju animirani, oči sjaje, govor je ubrzan, pokreti su brzi, pacijenti izgledaju mlađe, aktivni su i energični. Raspoloženje je povišeno, prošlost i, što je najvažnije, budućnost se pojavljuju u duginim bojama, pacijent je ispunjen optimizmom, javlja se osjećaj snage, privlačnosti (osobito kod žena) i neograničenih mogućnosti. Ako depresiju karakterizira anhedonija, gubitak interesa, bliskost sa svim pozitivnim, au teškoj depresiji - negativna iskustva povezana s vanjskom situacijom, tada u maniji pacijent može doživjeti radost zbog svake male stvari, oštro reagira na sve vanjske događaje. , sve primjećuje , spreman je u sve intervenirati, teži komunikaciji. Ljudi oko vas, a posebno novostečeni prijatelji, izgledaju kao divni, šarmantni ljudi (rodbina ponekad izaziva iritaciju jer pokušava ograničiti aktivnosti pacijenata, neprikladne kontakte i neopravdano trošenje novca). Tijekom manije, pamćenje se poboljšava. Tako se 65-godišnji pacijent s dugim tijekom afektivne psihoze (43 godine) i značajnim smanjenjem pamćenja u remisiji u hipomaničnom stanju prisjetio najsitnijih detalja života u opkoljenom Lenjingradu, kao i niza epizoda tijekom teške afektivne napade, od kojih je, kako su liječnici pretpostavili, potpuno amnezirala.

Ako je pacijentu s depresijom posebno teško donositi odluke i donositi odluke, tada se s manijom pojavljuju kategorične prosudbe, odluke se donose bez razmišljanja i odmah se pokušavaju provesti u praksi. Ozbiljni problemi s kojima se suočavaju pacijenti izgledaju jednostavno i lako rješivi. U kombinaciji s dezinhibicijom nagona, to ponekad dovodi do nepromišljenih postupaka, koji mogu postati predmetom bolnih iskustava i ideja krivnje kada nastupi depresija. Ponekad se samo po neočekivanoj lakoći s kojom je suzdržana i skromna osoba ulazila u intimne odnose, prekidala prijašnje stabilne veze, pokušavala započeti nove, mijenjala posao ili mjesto studiranja, itd., može naslutiti plitko manično stanje koje je pretrpjelo u prošlosti. .

Povišeno raspoloženje jedna je od glavnih komponenti maničnog sindroma. U literaturi na engleskom jeziku za to se često koristi izraz “euphoric mood”. Ovaj izraz se čini neprikladnim, jer euforija označava povišeno raspoloženje, koje karakterizira zadovoljstvo, samozadovoljstvo, lakoća percepcije života, nekritičko prosuđivanje i može nastati kao posljedica opijenosti, neočekivane sreće, a ponekad i zbog teške preopterećenosti. Euforija nije popraćena vitalnim osjećajem snage, energije, elana i jasnoće mišljenja karakterističnim za maniju (ovo se odnosi na blaga manična stanja). Ovaj osjećaj vitalnosti razlikuje manični afekt od euforije ili situacijski uvjetovane radosti, kao što se vitalna melankolija razlikuje od obične tuge, tuge i žalosti. U svom čistom obliku, manični afekt karakterističan je za "solarnu maniju": ovisno o težini manije, manifestira se u rasponu od blagog povećanja raspoloženja do ekstatičnog osjećaja sreće.

U nekih bolesnika manični afekt kombiniran je s ljutnjom i razdražljivošću. Ljutnja se manifestira ili u kratkim naletima koji se javljaju pri opiranju željama i namjerama bolesnika ili neslaganju s njim, ili je permanentna, prisutna kroz cijelu fazu (manija „ljutosti“, „razdražljivosti“, „mrzovoljnosti“). Češće su ljutnja i razdražljivost prilično labilni. Javljaju se lako, ali relativno brzo nestaju. Obično se izljev bijesa kod maničnog bolesnika može lako spriječiti ili ugasiti prebacivanjem njegove pažnje na drugu temu, jednostavnom šalom ili nastavkom dobronamjernog tona. Povremeno se dogodi da manični bolesnik pokuša udariti liječnika, ali to u pravilu ukazuje na nesposobnost psihijatra da osjeti stanje bolesnika, a ne na njegovu usmjerenu agresivnost.

Mnogo rjeđe se manični afekt kombinira s anksioznošću. U bolesnika s MDP-om to se događa samo tijekom brzih promjena faza, obično tijekom prijelaza iz depresije u maniju. Ponekad se ovo stanje kombinira s laganom zbunjenošću i nekim nerazumijevanjem okolne situacije. U pravilu, trajanje takvih epizoda nije duže od nekoliko dana ili sati. Mogu biti izraženi i dugotrajni u bolesnika sa shizoafektivnom psihozom.

Mišljenje karakterizira ubrzani tempo i povećana distraktibilnost i promjenjivost. Kod srednje teške manije distraktibilnost se javlja zbog vanjskih asocijacija, kod teške manije distraktibilnost se javlja u većoj mjeri zbog unutarnjih. U tipičnim slučajevima paralelno se razvijaju ubrzanje tempa razmišljanja i distraktibilnost. Kako se težina manije povećava, tempo razmišljanja se ubrzava i na vrhuncu napada može poprimiti karakter utrke ideja. Pritom je govor bolesnika dezorganiziran u još većoj mjeri nego mišljenje, budući da bolesnik nema vremena završiti frazu, čak ni riječ, budući da brzina govora neizbježno zaostaje za tempom mišljenja i brzina mijenjanja ideja. Uz izrazitu težinu bolnog stanja, takozvanu maniju furibunda, razmišljanje karakterizira "vihor ideja", neorganiziranost, sve do potpunog nerazumijevanja situacije, koja se percipira fragmentarno. Govor postaje nekoherentan, bolesnik se neuredno, kaotično kreće, lice je upaljeno, glas isprekidan i promukao.

Tipično, manični afekt, ubrzano razmišljanje i distraktibilnost odgovaraju jedni drugima u težini. Međutim, ponekad brzina, a posebno promjenjivost mišljenja zaostaju za ostalim simptomima maničnog sindroma. Čini se da upravo u tim slučajevima nastaje manija bijesa: ako obično manični bolesnik, nailazeći na protivljenje, postaje razdražen, ali mu odmah odvlači pažnju druga tema ili radnja, čak i bez vremena da izrazi nezadovoljstvo, tada je pacijent s relativno tromim mišljenjem ne može se tako brzo omesti i razvija se reakcija ljutnje i razdraženosti.

Doista, među pacijentima s manijom gnjeva češće su osobe s prethodnim organskim lezijama mozga i s promjenama osobnosti organskog tipa, kao i skupina bolesnika s bipolarnim MDP-om, među čijim je rođacima bilo epileptičara, a i sami su imali epilepsiju. značajke u prekidu. Međutim, ovo opažanje nismo mogli pouzdano potvrditi, budući da smo često susretali bolesnike s tipičnom solarnom manijom, s očitim znakovima organskog oštećenja središnjeg živčanog sustava, a prema P. Dalenu (1965.) u bolesnika s bipolarnim MDP-om znatno češće nego s monopolarnim tijekom, neurološke, EEG- i PEG studije otkrile su prilično tešku neurološku patologiju. Očito, ovo pitanje zahtijeva daljnje temeljito istraživanje.

Čini se da su ideje o veličini, koje su prije bile isticane kao važan dijagnostički kriterij za maniju, postale manje uobičajene i da im se smanjio opseg u posljednjim desetljećima. Možda je to zbog intenzivne terapije, možda je to rezultat patomorfoze, koja se također opaža u sumanutim stanjima drugog podrijetla. U nekim slučajevima teško je razlučiti jesu li određeni postupci i izjave bolesnika posljedica ideja o veličini ili neozbiljnosti svojstvene maniji, želji za šalom, zabavom i nedostatku samokontrole.

Tako je jedan pacijent uspio ući u kostimografiju kazališta i uzeti husarsku uniformu namijenjenu za neku vrstu operete. Presvukavši se u njega, uputio se prema mjestu gdje je trebala proći kolona automobila šefa jedne od istočnih država. Odjeven u neobičnu svijetlu uniformu, zaustavio je automobil u prolazu, objasnio vlasniku da je on tjelohranitelj i šef osiguranja gosta koji je stigao, ali mu se auto pokvario. Promijenivši vozača, sam je sjeo za volan i velikom brzinom projurio avenijom ispred kolone. Ubrzo je slupao auto, a nakon uhićenja postalo je jasno da je psihički bolestan. U bolnici je objasnio da je itekako bio svjestan da nije obavještajac, ali se samo zabavljao i želio “nešto izbaciti”.

Na isti način, odlikovanjem odličjima, lažnim ordenima i sl. pacijenti nisu nužno uvjereni u svoje zasluge ili visok čin. Samo žele privući pozornost i istaknuti se iz mase. Ponekad ovo ponašanje ima poseban karakter poluigre: s jedne strane, pacijent shvaća da nije heroj, veliki pjesnik ili general, ali s druge strane, nakon što je ušao u ulogu, počinje djelomično vjeruju u to.

Općenito, s umjerenom manijom, aktivnost je svrhovita i produktivna u prirodi i samo kada je stanje prilično teško, gubi je. Karakterističan znak motoričke ekscitacije tijekom manije je odsutnost umora ili njegova beznačajnost u usporedbi s potrošnjom fizičke energije koja prati aktivnost pacijenta. Poremećaj spavanja do nesanice također je karakterističan za maniju, a za razliku od nesanice kod depresivnih pacijenata, ne uzrokuje slabost i slabost ujutro, ili osjećaj "nedostatka sna". Među ostalim manifestacijama manije zabilježen je povećani libido i simpatotonija (povećan broj otkucaja srca, disanje itd.), ali se često smatra posljedicom motoričke ekscitacije.

Dakle, glavni znakovi manije su povišeno raspoloženje, povećana razina interesa i društvenosti (s teškom manijom - slabo diferencirana), dezinhibicija nagona, psihomotorna agitacija. Potonji zahtijeva pojašnjenje, jer, kao što je P. A. Ostankov primijetio u svojoj monografiji "Faze manije", manični pacijent karakterizira ne toliko uzbuđenje koliko ekscitabilnost. Ako se drži u izolaciji, u potpunom miru, razina uzbuđenja može se smanjiti, ali čim dospije u okruženje u kojem ima puno iritansa, počinju se pojačavati manični simptomi.

Ovaj čimbenik se ponekad ne uzima u obzir pri otpuštanju iz bolnice: čini se da su manični simptomi gotovo potpuno prestali, ponašanje je postalo potpuno uredno, a hipomanija se očituje samo u blagom povišenom raspoloženju. Međutim, nakon nekoliko dana, manična agitacija ponovno raste, što dovodi do ponovne hospitalizacije. Obično se pogoršanje stanja objašnjava spontanim recidivom, alkoholizmom, prestankom uzimanja lijekova ako je propisana terapija održavanja itd. No, najčešće je razlog to što je nakon povratka kući, susreta s mnogo ljudi, intenzivnije aktivnosti, pacijent je izložen masi iritansa, što, s obzirom na povećanu ekscitabilnost karakterističnu za maniju, dovodi do pojačane psihomotorne agitacije, što dodatno tjera bolesnika na povećanje broja kontakata, širenje polja aktivnosti itd.

Uslijed toga nastaje začarani krug koji dovodi do brzog porasta intenziteta bolesti. Zato, što se ranije započne s liječenjem manične faze, ono je učinkovitije i brže je moguće zaustaviti manifestacije manije, budući da se proces "samoodmotavanja" simptoma može zaustaviti u početnoj fazi. . Nasuprot tome, depresija bolje reagira na liječenje u drugoj polovici faze.

Mnogo je složenija psihopatološka slika atipičnih maničnih faza, koje se klinički približavaju miješanim stanjima. U tim se slučajevima povišeno raspoloženje kombinira ili izmjenjuje s kratkotrajnim razdobljima tjeskobe. Ponekad se bolesnici nakratko počnu žaliti na razne poteškoće i neuspjehe, pa čak i zaplakati, zatim im se raspoloženje opet podigne ili se javi ljutnja i razdražljivost, a medicinsko osoblje je bombardirano prijetnjama, psovkama i prigovorima. Nakon nekog vremena bolesnik se opet smije, govori o svojim zaslugama, obećava razne pogodnosti itd. Općenito, razdoblja povišenog raspoloženja ili povišenog raspoloženja u kombinaciji s ljutnjom značajno prevladavaju po trajanju. Sve te promjene raspoloženja događaju se u pozadini govornog i motoričkog uzbuđenja, samo povremeno ustupajući mjesto kratkim razdobljima smirenosti, naglo ubrzanog tempa razmišljanja i rastresenosti. Takva se stanja češće javljaju tijekom dugotrajnih faza od više mjeseci, a manifestacije atipične za maniju postupno se povećavaju, dosežući maksimum u sredini ili u drugoj polovici napada.

Atipični manični simptomi također se javljaju tijekom kraćih faza, ali obično u bolesnika s dugotrajnim tijekom MDP-a i velikim brojem depresivnih i maničnih stanja. Često ovi pacijenti u anamnezi imaju organske bolesti živčanog sustava, ozljede mozga, a pregledom se otkriva neurološka patologija. Stariji bolesnici s takvim manifestacijama manije obično imaju tešku cerebralnu aterosklerozu. Očito, dug tijek afektivne psihoze doprinosi bržem razvoju ateroskleroze, što je primijetio E. Kraepelin. Takva atipična manična stanja nalikuju maniji u starijih bolesnika: emocionalna labilnost, elementi anksioznosti itd., ali se odlikuju znatno većim intenzitetom afektivnih poremećaja i rezistencijom na terapiju.

Kao što je poznato, bolesnik osjeća i shvaća pojavu depresije prije nego što to drugi počnu primjećivati. S razvojem manije, situacija je obrnuta: pacijent se smatra "zdravijim nego ikad", a rođaci odmah prepoznaju početak faze. Međutim, kod djece, drugi, pa čak i roditelji, često pogrešno zamjenjuju manifestacije manije za "loše ponašanje" ili "djetinjastu veselost".

Manična stanja u djece proučavana su mnogo manje od depresije, možda zato što su rjeđa. Dob kada se formira, skladna u simptomatologiji manija se smatra 20 godina. Međutim, E. Kraepelin (1904), opisujući pacijente s manično-depresivnom psihozom, primijetio je da je u 0,4% pacijenata koje je promatrao bolest započela prije 10. godine i izrazila se u maničnom stanju. Mnogi znanstvenici još uvijek osporavaju mogućnost pojave manije u predškolskoj dobi, iako su takva rana depresivna stanja danas prepoznata. Objavljuju se opisi pojedinačnih bolesnika ili manjih skupina (2...4 slučaja). Vjeruje se da su manična stanja kod djece slična maniji kod odraslih, ali simptomi ove bolesti kod djece imaju niz značajki.

W. Weinberg i R. Brumback (1976.) smatraju euforiju, razdražljivost ili agitaciju, hiperaktivnost, govorljivost ("tijek govora, govorni pritisak"), bijeg misli, ideje o superiornosti, poremećaje spavanja i rastresenost obveznim znakovima manično stanje kod djece. Povišeno raspoloženje, prvi od tri glavna simptoma koji definiraju manično stanje kod odraslih, nije glavni dijagnostički znak kod djece, budući da djetinjstvo općenito karakteriziraju vedrina i vedrina. Međutim, u maničnom stanju to ushićenje doseže osobito visoku razinu; Osim toga, vitalna je, odnosno dječja je veselost neiscrpna i ne blijedi od umora ili protivljenja odraslih. Još jedan afekt - ljutnja - rijedak je kod manične djece (sukladno tome, manija ljutnje je rijetka).

Ako je povećanje raspoloženja jedva primjetno, ali su prisutne druge manifestacije manije, tada se ova vrsta maničnog stanja označava kao "uzbuđena manija" [Lomachenkov A. S., 1971.].

Djeca u maničnom stanju ponekad se doimaju glupa. Moramo imati na umu da je većina dobro raspoložene djece sklona šali, zaigranosti, čak i lakrdiji i klauniranju. S povećanjem raspoloženja, ove se osobine ne bi trebale u svim slučajevima smatrati heboidijom, a bolest bi se klasificirala kao shizofrenija. Hvatanje stava okoline prema njegovom lakrdijašu, brza reakcija, restrukturiranje i mijenjanje sadržaja izjava razlikuju klaunističko manično dijete od glupog shizofreničara, koji je, unatoč prividnoj veselosti, mnogo autističniji i monotoniji. Pa ipak, često je teško dati ispravnu ocjenu ove nijanse gluposti.

Kao što je poznato, heboidni sindrom karakterizira izraženi poremećaj želja, koji se manifestira grubim seksualnim perverzijama, sadističkom željom za nanošenjem boli drugima, uživanjem u nanošenju boli ili izazivanjem gađenja i gađenja svojim postupcima kod voljenih osoba (npr. na primjer, ta djeca prekapaju po kantama za smeće, donose kući i slažu razno smeće po tepihu nekim posebnim redom ili skupljaju crve i režu ih škarama za stolom, itd.).

Poremećaji želje kod djece u maničnom stanju lišeni su izopačenosti, velike težine i monotonije. Apetit je povećan, tvrdoglavost, agresivnost su isti, ali sve je podređeno brzo promjenjivim tokovima ideja, rastresenost ne dopušta da se bilo što dovrši. Dijete može odjednom pojesti 1,5 kg kobasica i nekoliko staklenki pekmeza, ali u drugoj situaciji može se dogoditi da se ne sjeti jesti tijekom dana; može nanijeti ozbiljnu ozljedu slučajnom prijestupniku, ali ne primijetiti kišu udaraca koja pada na njega.

U maničnom stanju, ako je doseglo ekstremni stupanj, unatoč dezinhibiciji i ubrzanom toku misli, djeca zadržavaju svoje uobičajene navike brige o sebi, elemente lijepog ponašanja i kulturne vještine; u heboidnom stanju, promjene osobnosti, emocionalni plošnost i izopačenost se vrlo brzo počinju pojavljivati.

Heboidni sindrom javlja se kod djece školske dobi. U mlađoj dobi od R/2 godine [Kovalev V.V., 1985], manično stanje mora se razlikovati od sindroma hiperaktivnosti (hiperkinetičkog), koji se izražava u kompleksu poremećaja ponašanja, uključujući opći motorički nemir, nemir, nervozu, obilje nepotrebnih pokreta, nedovoljno fokusiranih radnji, impulzivnosti radnji, povećane afektivne razdražljivosti, emocionalne labilnosti, nemogućnosti održavanja koncentracije pažnje [Golubeva V.L., Shvarkov S.B., 1981]. Najčešće se ovo stanje manifestira u predškolskoj i osnovnoškolskoj dobi.

Razlikuje se od manije u nedostatku stabilnog radosnog raspoloženja i brzog razmišljanja. Manična djeca uporno hvataju pojedinosti iz svoje okoline sve dok ih ne odvrati neki sljedeći dojam; hiperaktivna djeca imaju konstantno smanjenu izvedbu, sporiji tempo razmišljanja, a pamćenje im je u pravilu smanjeno. Iako distraktibilnost dovodi do smanjenja školskog uspjeha, manična djeca, na općoj pozadini lošeg učenja, mogu iznenada dati briljantan odgovor, govoriti vedro i duhovito. U hipomaničnom stanju, kada distraktibilnost još nije dosegla značajan stupanj, izvedba u usmenim predmetima se čak i poboljšava (zbog samopouzdanja i brzog nastanka asocijacija, djeca se doimaju „mudrija“ i njihov mentalni život je bogatiji).

Dijete s hiperkinetičkim sindromom, kao i hipomanično, uvijek je u pokretu, rano se budi i kasno zaspi, hvata se jedne ili druge stvari, ruke mu stalno nešto vrte, valja se po stolu, nogama tapka ili vise; sve što leži na liječničkom stolu se pokupi, pregleda bez puno udubljivanja u bit i prebaci s mjesta na mjesto. Svojom nemirnošću iritiraju druge ljude i dolazi do sukoba. Ne postoji radosna animacija kojom manično dijete zarazi one oko sebe.

Hiperkinetički sindrom javlja se u djece kao dugotrajna posljedica organskog oštećenja mozga, često manja, tj. minimalna disfunkcija mozga, i postupno se izglađuje nakon 14-15 godina. U tijeku bolesti nema faza, ali može doći do povremenog pogoršanja simptoma pod utjecajem vanjskih popratnih opasnosti (somatske bolesti, psihički stres), što može stvoriti dojam nastajanja maničnih faza.

Stoga definiranje maničnog sindroma kod djece predstavlja značajne poteškoće. Javlja se i kod MDP-a i kod periodične shizofrenije ili shizoafektivne psihoze. Budući da postoji mnogo atipičnosti u strukturi maničnog stanja kod djece (glupost, poremećaji u ponašanju), samo temeljito proučavanje karakteristika mišljenja omogućuje odlučivanje u kojoj je bolesti nastala manija. Tijekom manije mišljenje je ubrzano, govor zaostaje za letom misli i često daje dojam rastrzanosti, stoga je za ispravnu predodžbu o mišljenju potrebno nekoliko puta vratiti se na postavljeno pitanje, ispitati na pozadini djelovanja trankvilizirajućih tvari, neuroleptika - zatim strukturnih poremećaja u razmišljanju, čiju je prisutnost bilo teško zamisliti kada je pacijent bio uzbuđen i pričljiv. Kao primjer može poslužiti sljedeća povijest bolesti.

Vova K. Prvi prijem u bolnicu u dobi od 12 godina. Anamneza: promjene raspoloženja majke. Dječak je odrastao aktivan, društven i dobro je učio. 2 mjeseca prije hospitalizacije bio je u pionirskom kampu, postao je tužan, prestao je sudjelovati u općim aktivnostima, loše je spavao, mislio je da mu je u školi “loše” i nije se mogao nositi s učenjem njemačkog jezika. Majka je odvela dječaka kući, a nakon tjedan dana vratio mu se uobičajeni veseli ton. U sljedećoj smjeni ponovno je poslan u logor, pred kraj boravka u njemu raspoloženje mu se pogoršalo, "peklo ga je u prsima", mislio je da ne može postati pravi pomagač svojoj majci, jer stvari nisu dobro išli u školi. Vjeruje da je takvo raspoloženje nastalo nakon susreta s njegovom majkom, koja je s njim podijelila poteškoće koje su se pojavile u odnosima sa suradnicima. Išao sam u školu, ali nakon dva dana učenja, treći dan se nisam mogao natjerati da ujutro ustanem, bio sam povučen i tmuran. Na odjelu je tipično depresivno stanje s dobrom analizom iskustava: “tuga”, užas od pomisli da “sam postao glup, nestalo mi je pamćenje”, “sram me pred majkom”, “nisam živio. prema očekivanjima”. Stalno se vraća na ideju da neće moći savladati njemački jezik po školskom programu. Od liječenja amitriptilinom stanje mu se promijenilo, živnuo je, postao pričljiv, zatim mu se raspoloženje popravilo, tu i tamo po odjelu se čuo njegov zvonki glas, nešto je pričao, nekoga poučavao, bio u dobrom... raspoložen, smijao se duhovito, ali ljubazno okolini, počeo težiti povratku u školu, činilo se da će sve savladati, samo nije trebao gubiti vrijeme. Izgled mu se promijenio: pažljivo je začešljao kosu na jednu stranu, navlažio šiške, iz džepa mu je virio rub rupčića i zarolao trenirku, dajući dojam kratkih hlača. Govor je bio ubrzan, ali se činio logičnim. Jednom je usput spomenuo da mu se nešto dogodilo s vizijom, ali nije mogao razumjeti što zbog opširnosti njegovih objašnjenja. U tom smislu, dječak (iako ništa ranije nije dalo razloga za sumnju u dijagnozu MDP-a) je intervjuiran nakon primjene seduksena, kada se distraktibilnost smanjila, a zatim još nekoliko puta pažljivo u različitim fazama smanjenja maničnog stanja. Ispostavilo se da su se već u razdoblju druge depresije pojavile misli da je pod utjecajem majčine prijateljice koju je ranije mrzio. Sada je doživljavao nekakav utjecaj na sebe, koji mu je ili ubrzavao ili usporavao misli, a onda su se u tok njegovih misli ubacivale imperativne riječi “ustaj!”. sjedni! Ti iznenadni usponi tijekom razgovora ranije su privlačili pozornost, ali su se smatrali manifestacijom motoričkog uzbuđenja. Jednog dana pojavile su se "vanzemaljske misli" dok sam sjedio za liječničkim stolom u sobi specijalizanta i gledao kroz prozor. Zalazeće sunce osvjetljavalo je pozadinu otvarajućeg krajolika; činilo se da je ono u daljini svjetlije od obližnjih objekata; ovo, zajedno s "mislima drugih ljudi", činilo se kao rezultat vještičarenja majčine prijateljice. Uz ubrzani tempo razmišljanja dječak nije mogao sve odjednom prepričati, nije bilo dovoljno vremena da se sve složi u cjelovite fraze, a liječniku je samo rekao: “nešto mu se događa s vidom”. Naknadno, nakon nekoliko afektivnih faza, promjene osobnosti u prekidima i povećanje simptoma deluzije potvrdili su dijagnozu shizofrenije (praćenje 8 godina).

Ako nema promjena u razmišljanju ili deliriju, dijagnoza pomaže u brzom emocionalnom i voljnom osiromašenju, koje se manifestira čak iu razdoblju maničnog porasta raspoloženja i aktivnosti.

Igor Ch., rođen 1967. Razbolio se u dobi od 11 godina i patio je od kratke, prilično tipične depresije. Mjesec dana kasnije stigao je u bolnicu sav razdragan: veseo, s vragolastim osmijehom na licu, čist glas, odmah se sa svima upozna, lako podnosi razne zahvate, injekcije, zabranu izlaska iz bolnice. soba, ostaje u odličnom raspoloženju, meškolji se pred liječnicima, pomaže sestrama u čišćenju, odmah pronalazi zamjenu među ostalim momcima, izdaje naredbe, ne vrijeđa se ako čuje ljutitu primjedbu kao odgovor, govor je brz; često ne dovršava rečenice, radi ekspresivnosti koristi uzvike ili neke besmislene uzvike, ali ne prelazi granice pristojnosti; ponašanje i izjave otkrivaju intelekt i kulturu dječaka njegove dobi i odgoja. Dvije godine kasnije, u istom maničnom stanju - opscen jezik u svakoj prilici; ako započne tučnjavu, ne obazire se na one koji ga pokušavaju obuzdati, prevrće namještaj ne primijetivši da je udario liječnika, gura sestre u stranu, i dalje puno priča, ali izjave su mu monotone. Do 18. godine bolest gubi svoj fazni karakter, pojačava se specifična emocionalno-voljna mana, gotovo je stalno u bolnicama, utvrđuje se invalidnost II.

Ovi primjeri pokazuju da nozološka kvalifikacija maničnog stanja pri prvom napadu može biti teška. Tek nakon što prođe nekoliko maničnih faza, priroda remisija i kompliciranost ili postojanost simptoma u fazama omogućuje donošenje određene dijagnoze. Poznata su nam dva pacijenta koji su oboljeli u dobi od 14 godina, a koji su, stjecajem okolnosti, bili posebno pažljivo pregledani tijekom svake egzacerbacije, budući da su došli u fokus zainteresiranih stručnjaka. Promijenili su dijagnozu 3...4 puta, dok se u jednom slučaju nisu odlučili na shizofreniju, u drugom - na MDP.

Sljedeći primjer ilustrira tipičan tijek MDP-a u djetinjstvu.

Dima G., rođen 1970. Postoji povijest neodređene afektivne postporođajne psihoze kod bake. Trudnoća i porod majke - bez patologije. Po brzini psihomotornog razvoja nije zaostajao za dobnim normama. Odrastao je aktivan, puno je čitao, volio je šah i pohađao je glazbenu školu. Dvije godine prije pojave psihoze bolovao je od prehlade, komplicirane "infektivno-alergijskim miokarditisom", bio je registriran kod reumatologa, ali dijagnoza reumatizma nije potvrđena. Akutno je psihički obolio prvih dana rujna 1981. Bio je neprimjereno uzrujan vrijeđanjem (potukao se s dječakom i udario ga po glavi), nekoliko dana bio je loše raspoložen, postao je plačljiv, postavljao pitanja o tome hoće li umrijeti, osjećao je nedostatak zraka i nije mogao spavati. Nakon 4 dana stanje se promijenilo: postao je uzbuđen, ratoboran, agresivnost se kombinirala s veseljem, puno je pričao, otežano uspavljivanje zamijenila je potpuna nesanica. Nakon terapije haloperidolom stanje mu se normaliziralo, no nakon mjesec dana, kada se ponovno vrlo brzo razvila manična faza, prvi je put hospitaliziran. U noći prijema spavao je samo 2 sata nakon injekcije difenhidramina. Cijelo vrijeme govori glasno, odgovara na pitanja, dodaje šale na odgovor, ponekad ponavlja riječi sugovornika, preuređujući ih i praveći komične naglaske i geste, rimuje, recitira ulomke pjesama, citira književne klasike. Oči svjetlucaju, glas, u početku jasan, do jutra je postao promukao. U odjelu je cijelo vrijeme na nogama, poziva sve da s njim igraju šah, ali ne završava partiju, prelazi na biljar. Za svoje dobrobit i raspoloženje uvijek kaže da je "prekrasno". Unatoč liječenju haloperidolom i aminazinom, stanje se poboljšalo tek 11....12. dana, a do 15. dana simptomi manije su nestali. Nakon 2 tjedna postao je letargičan, lice mu je postalo tupo, zatim je počeo govoriti da mu je teško razmišljati, misli se kreću sporo, "glava mi ne radi dobro", sve oko mene je postalo blijedo, momci su "natekli lica”, “svi toliko plaču da ti dođe da plačeš.” Depresivno stanje trajalo je 5 dana, nakon izlaska iz njega dječak je počeo uzimati litij karbonat koji i danas prima. Ubrzo se pojavila još jedna epizoda povišenog raspoloženja; dječak nije ni obraćao pažnju na činjenicu da mu je zbog toga otkazan dopust, bio je svime zadovoljan i pričljiv. Nakon toga, tijekom 3/2 godine, nije došlo do klinički značajnih afektivnih fluktuacija. Dječak se vratio svojoj školi, svim svojim nekadašnjim hobijima. Dobro uči, prešao je u 9. razred. Ima mnogo prijatelja i aktivno sudjeluje u izvannastavnom životu škole.

Dakle, dijagnoza MDP-a u ovom je slučaju potvrđena četverogodišnjim praćenjem.

Manično-depresivna psihoza (cirkularna psihoza, ciklofrenija) tipično se očituje u maničnim i depresivnim fazama koje se povremeno pojavljuju. Napadi bolesti obično su odvojeni razdobljima potpunog psihičkog zdravlja (intermisija). Žene čine 70% svih pacijenata s manično-depresivnom psihozom.

Unatoč dugogodišnjim istraživanjima, uzrok ove psihoze još uvijek nije dovoljno jasan, no u 80% slučajeva otkriva se nasljedna opterećenost ovim, ali i drugim psihičkim bolestima.

Manična faza očituje se s tri glavna klinička znaka: povišenim, radosnim raspoloženjem, ubrzanjem intelektualnih procesa, govornom i motoričkom uznemirenošću. Ovi simptomi obično određuju stanje bolesnika tijekom manične faze. Pacijentu se sve oko sebe prikazuje u atraktivnim bojama, pažnja se ne zadržava dugo na neugodnim događajima koji su čak i izravno vezani uz bolesnika. Pacijenti ne uzimaju u obzir raspoloženje drugih i stoga često postaju netaktični, nametljivi; povećano raspoloženje i smanjena kritičnost popraćena je ponovnom procjenom vlastite osobnosti. Ideje o veličini obično se svode na hvalisave, nesustavne i sadržajno različite izjave o nečijem talentu, pameti, vizualnoj privlačnosti, velikoj fizičkoj snazi itd. Može doći do poboljšanja pamćenja prošlosti, popraćenog oštećenjem pamćenja. U tom stanju bolesnici često daju nerazumna i nemoguća obećanja, čine krađe i pronevjere kako bi zadovoljili brojne želje koje se javljaju. Manično stanje također prati dezinhibicija i pojačani nagoni (hrana, seksualni). Posebno je važno spolno uzbuđenje, koje se očituje u spolnom promiskuitetu. Seksualna dezinhibicija se povećava s unosom alkohola.

Prema težini maničnog sindroma razlikuju se: blago (hipomanično) stanje, gore opisano izraženo manično stanje i oštro manično uzbuđenje (bjesnilo), u kojem se može razviti stanje zbunjenosti, praćeno agresivnim, destruktivnim akcije usmjerene na sve oko sebe.

Depresivna (melankolična) faza je, takoreći, suprotna maničnoj fazi u kliničkim manifestacijama: karakterizirana je niskim, melankoličnim raspoloženjem, usporenošću intelektualnih procesa i psihomotornom retardacijom. Melankolija može postati “beznadna”, praćena subjektivnim osjećajem ravnodušnosti prema zdravlju i sudbini svojih bližnjih, što bolesnici posebno teško doživljavaju, mučeni mislima o vlastitoj bešćutnosti i bezdušnosti. Depresivnu fazu karakteriziraju sumanute ideje samooptuživanja, samoponižavanja, grešnosti, čiji se sadržaj može odrediti precijenjenim odnosom prema manjim nedjelima u prošlosti. Bolesnici često čine pokušaje samoubojstva, koji su tim neočekivaniji za druge, što je bolesnikovo kliničko depresivno stanje manje izraženo i što se suicidalne misli i namjere temeljitije prikrivaju.

Moguće je i takozvano produženo samoubojstvo – ubijanje članova obitelji i potom samoubojstvo. Bolesnici čine takva djela kako bi "svakog spasili od nadolazeće muke ili sramote", u čiju neizbježnost doživljavaju nepokolebljivo, bolno povjerenje. Psihomotorna retardacija ponekad može biti neočekivano prekinuta melankoličnim ludilom, koje se očituje naglom uznemirenošću sa željom da se ozlijedi: bolesnici pokušavaju skočiti kroz prozor, lupati glavom o zid, grebati se i gristi.

Mješovita stanja često se nalaze u klinici manično-depresivne psihoze. Karakterizira ih određena kombinacija maničnih i depresivnih osobina kod jednog bolesnika i češće se javljaju tijekom prijelaza iz jedne faze u drugu. Ovisno o kombinaciji komponenti različitih faza, razlikuju se inhibirana, neproduktivna manija, manični stupor itd.

Ciklotimija je blagi, blagi oblik manično-depresivne psihoze i češća je od njezinih teških oblika. Simptomi nisu jasno definirani, što otežava pravovremeno prepoznavanje bolesti.

U hipomaničnoj fazi bolesnici zbog nešto povišenog raspoloženja, želje za aktivnošću i govorno-motoričke živosti ometaju druge, nedisciplinirani su, izostaju s posla, pokazuju sklonost rastrošnosti, uživanju i seksualnom promiskuitetu.

U depresivnoj fazi ciklotimije (subdepresivno stanje) pacijenti doživljavaju određenu depresiju, melankoliju, smanjenu učinkovitost, letargiju, što je popraćeno smanjenjem aktivnosti i produktivnosti. Postoji sklonost samooptuživanju, često pokušavaju samoubojstva, što je u većini slučajeva neočekivano za druge, jer nitko prije nije primijetio bolest.

Tijek bolesti i prognoza. Periodičnost faza je vrlo raznolika, što otežava predviđanje daljnjeg tijeka bolesti. Trajanje napadaja je od nekoliko mjeseci (jedan ili dva) do godinu dana ili više. Prognoza za pojedinačni napad je povoljna. Napad završava oporavkom bez ikakvog mentalnog poremećaja.

Kliničko promatranje. Subjekt V., star 34 godine, optužen je za huliganstvo.

Rastao je i razvijao se bez ikakvih posebnosti, od djetinjstva karakterom bio je veseo, ljubazan, simpatičan, ali prgav. Uočene su nemotivirane promjene raspoloženja prema dolje. U dobi od 22 godine nekoliko je dana bez vidljivog vanjskog povoda bio depresivan, melankoličan, tražio je samoću, počeo je govoriti da se ne nosi dobro sa zadanim poslom i izražavao misli o samoubojstvu. To stanje je trajalo oko mjesec dana i zamijenilo ga je povišeno raspoloženje, kada je postao hvalisav, glasno se smijao, poklanjao svoje stvari susjedima, nepotrebno kupovao u trgovinama, posjećivao restorane u koje prije praktički nikada nije zalazio i počeo graditi garažu bez auta. Psihijatrima se nisam obraćala. Postupno se moje psihičko stanje vratilo u normalu i raspoloženje se normaliziralo. Otprilike tri godine kasnije ponovno se razvilo depresivno raspoloženje s letargijom. Nije bilo želje ići na posao ili komunicirati s drugima. Počeo je izbjegavati obitelj i prijatelje. Smješten je u psihijatrijsku bolnicu, gdje je ostao 3 mjeseca, a otpušten je s dijagnozom: “Manično-depresivna psihoza, depresivna faza”. Nakon otpusta nastavio je raditi. Nakon 3 godine raspoloženje mi se podiglo, osjetio sam nalet “fizičke i psihičke snage”, odlučio sam “zaraditi puno novca” i otišao u susjednu regiju, gdje sam se zaposlio u timu stolara. Međutim, nakon nekoliko dana, ne objašnjavajući ništa okolini, ostavio je svoje stvari i vratio se u mjesto stalnog boravka. Primjećeno je pojačano raspoloženje i govorljivost. Kao što se vidi iz materijala kaznenog predmeta, u pijanom stanju otišao je do svojih prijatelja, počeo im iznositi nerazumljive tvrdnje, opsceno je psovao i bio agresivan. Kada su ga policijski službenici priveli, bio je uzbuđen, glasno je pjevao i recitirao poeziju.

Forenzičko-psihijatrijskim vještačenjem nije utvrđena patologija unutarnjih organa ili živčanog sustava. Ispravno orijentiran, spremno ulazi u razgovor. Odmah počinje govoriti, bez dodatnih pitanja. Mnogoslovan je, lako mu odvrati pažnju, skače s jedne misli na drugu i mahnito gestikulira. Ne smatra se bolesnim. Nema zdravstvenih tegoba. Sebe naziva osobom raspoloženja. Kaže da mu se život čini divnim, želi pjevati i plesati. U odjelu je aktivan, pričljiv, miješa se u razgovore i poslove okoline. Na pitanje o zločinu rado govori o tome što se dogodilo, čita poeziju u kojoj na duhovit način opisuje svoj život. Nisam kritičan prema trenutnoj situaciji.

Odlukom sudsko-psihijatrijskog vještačenja utvrđena mu je kronična psihička smetnja u obliku manično-depresivne psihoze. U odnosu na djelo koje mu se stavlja na teret, počinjeno u navedenom bolnom stanju, oglašen je neuračunljivim. Preporučeno je obvezno liječenje u općoj psihijatrijskoj bolnici.

Forenzičko-psihijatrijska procjena. Manično-depresivna psihoza često predstavlja poteškoće u smislu forenzičko-psihijatrijske procjene. Poteškoće nastaju kada vještaci sudske psihijatrije moraju utvrditi stupanj afektivnih (emocionalnih) poremećaja prisutnih kod bolesnika. Ukoliko u bolesnika u razdoblju koje se odnosi na djelo koje mu se stavlja na teret dođe do egzacerbacije bolesti s razvojem psihotičnog napadaja (i depresivnog i maničnog), sposobnost adekvatne procjene psihičkog stanja i trenutne situacije, kritičkog sagledavanja bit i posljedice njegovih postupaka, te upravljanje njegovim ponašanjem općenito se gubi. U stanju manične uzbuđenosti pacijenti mogu vrijeđati druge, počiniti agresivne radnje prema njima i razne apsurdne radnje. Zbog povećane seksualne razdražljivosti u takvim stanjima, ove osobe mogu počiniti nepristojne radnje i silovanja. Uz to, moguća je pojava perverzija (egzibicionizam, homoseksualne sklonosti i dr.) koje ranije nisu bile svojstvene bolesnicima i koje nestaju s napadom bolesti. Društveno opasne radnje počinjene tijekom psihotičnog napada povlače za sobom neuračunljivost. U manje izraženom maničnom stanju (na primjer, s ciklotimijom), pacijenti mogu ulaziti u nezakonite transakcije, počiniti pronevjeru i kršiti radnu disciplinu. Često završe na forenzičko-psihijatrijskim vještačenjima kao žrtve.

U depresivnoj fazi manično-depresivne psihoze manje je vjerojatno da će se pacijenti podvrgnuti forenzičko-psihijatrijskom pregledu. Obično ih se optužuje za nemar, ponekad i za krađu. Skloni su pokušaju samoubojstva ili produženom samoubojstvu. Ove radnje obično se čine u stanju psihotične depresije, kada se, na pozadini depresivnog raspoloženja, osjećaja duboke melankolije, depresivnih deluznih ideja samooptuživanja i samoocjenjivanja, javljaju suicidalne misli, deluzijske misli depresivnog sadržaja (tj. život je došao u slijepu ulicu, svijet se ruši, pa voljeni, posebno djeca, moraju ubijati kako bi vas spasili od patnje). Pacijenti koji su počinili društveno opasne radnje tijekom razdoblja psihotične depresije također se smatraju ludima.

Obdukcija sudsko-psihijatrijskog vještačenja u vezi sa samoubojstvom često otkriva da su osobe koje su počinile samoubojstvo bez vanjskog razloga imale depresivnu fazu manično-depresivne psihoze.

U slučajevima kada je bolesnik do donošenja vještačenja o neuračunljivosti već izašao iz psihotičnog stanja, a znakovi duševne bolesti su na subkliničkoj razini, uputno je preporučiti da se toj osobi odredi obvezno ambulantno promatranje i liječenje. od strane psihijatra. Radi sprječavanja ponavljanja prekršaja, takve bolesnike treba već pri prvim simptomima nove psihotične faze manično-depresivne psihoze smjestiti u psihijatrijske bolnice po načelima prisilne hospitalizacije uz naknadno rješavanje relevantnih pravnih pitanja.

Osobe koje su počinile kaznena djela u "svijetlom intervalu" (stanje prekida) priznaju se uračunljivima.

U parničnom postupku također je često potrebno rješavati pitanja vještačenja u odnosu na osobe koje boluju od manično-depresivne psihoze. Ove osobe, budući da su u maničnoj ili hipomaničnoj fazi, mogu vršiti promet nekretninama, mijenjati stambeni prostor i sklapati brakove. Ako su takve građanske radnje počinjene tijekom psihotične faze, tada se zaključuje da pacijent zbog svoje psihičke smetnje nije mogao razumjeti značenje svojih radnji i upravljati njima u tom razdoblju, te se sklopljene pravne radnje smatraju nevaljanim.

Velike poteškoće nastaju pri pregledu osoba koje boluju od ciklotimije (blagog oblika manično-depresivne psihoze). U tim slučajevima potrebna je temeljita analiza objektivnih podataka o stanju subjekta u vrijeme počinjenja kaznenog djela i karakteristikama tijeka bolesti u cjelini. Rješenje pitanja uračunljivosti u ovim slučajevima određeno je dubinom uočenih poremećaja psihičkog stanja, koji mogu biti različiti kod istog bolesnika tijekom različitih ciklotimičnih faza.