Hemolitička bolest fetusa uzrokuje. Hemolitička bolest novorođenčadi (HDN). Začepljenje portalne i umbilikalne vene

Razlog tome je imunološki sukob (neusklađenost) krvi djeteta i majke. Ovaj se proces temelji na reakciji antigen-antitijelo.

Antigen je specifična tvar koja se nalazi na površini stanica (također i na stanicama uzročnika infekcija – bakterija, virusa, gljivica). Nosi informacije o stanici.

Antitijelo je imunološka stanica koja štiti tijelo od stranih agenasa. Oni, naime, od antigena dobivaju informaciju o stanici. Antitijelo se veže na antigen i definira ga kao "svoj" ili "strani". Kada stanica prođe kontrolu, antitijela je oslobađaju. U suprotnom, vanzemaljski agent je uništen.

Pa zašto protutijela napadaju fetalna crvena krvna zrnca (ona nisu strana)? Činjenica je da krvna nekompatibilnost može biti iz dva razloga: zbog nekompatibilnosti za krvnu grupu ili za Rh faktor.

U prvom slučaju, imunološki sukob nastaje u vezi s pojedinačnim skupom antigena na eritrocitima svake krvne grupe. Jednostavnim rječnikom, onda:

• I krvna grupa nema antigene, što znači da antitijela nemaju što napadati. Takvi se ljudi također nazivaju univerzalnim darivateljima, odnosno ova krv s ovom skupinom može se transfuzirati svim pacijentima.
• II krvna grupa ima svoj antigen A.
• Grupa III - vlastiti antigen B.
• Grupa IV - antigeni A i B. To jest, takvi se ljudi mogu transfuzirati bilo kojom krvlju.

Kao što je gore objašnjeno, antigeni su strani tijelu i imunološki sustav mora uništiti te agense. Stoga se nekompatibilnost po krvnoj grupi u većini slučajeva javlja kada majka ima I. grupu, a dijete II. To znači da antigen A ulazi u tijelo majke, a za njezin imunološki sustav ta je tvar strana. Isto je i sa III grupom - antigen B je također stranac. Budući da se ti antigeni nalaze na površini eritrocita, protutijela ih napadaju.

To se ne bi dogodilo da je majka imala krvnu grupu II. Jer kada antigen A (krvna grupa II) fetusa uđe u majčin krvotok, njen imunološki sustav bi ovaj antigen uzeo kao svoj.

U slučaju Rhesus sukoba, princip je otprilike isti. Rhesus je antigen (zvan D-antigen) koji se nalazi na unutarnjoj površini crvenih krvnih stanica. Ljudi koji ga imaju smatraju se Rh-pozitivnima, dok su oni koji ga nemaju Rh-negativnima. Stoga dolazi do imunološkog sukoba oko Rh faktora kada je Rh negativna krv majke i Rh pozitivna krv fetusa. To jest, kada dječji eritrociti s D-antigenom uđu u majčino tijelo, potonji počinje sintetizirati antitijela protiv strane tvari.

Kada se javlja fetalna hemolitička bolest?

Inkompatibilnost krvne grupe se javlja kada:

• Majka ima I grupu, a plod II, III ili IV.
• Majka ima II, a dijete III grupu.
• Majka ima VIII grupu, a dijete ÍÍ.

Koju će krvnu grupu imati dijete ovisi o krvnoj grupi roditelja. Budući da svaka skupina ima svoj skup gena koji se nasljeđuju. Na primjer, ako majka ima grupu II, a otac grupu III, tada dijete može imati grupu II, III i IV. A sukob će nastati tek kada fetus ima grupu III (i mala vjerojatnost s IV), jer će antigen B biti stran tijelu trudnice.

U slučaju nekompatibilnosti za Rh faktor, sukob će biti samo ako je majka Rh-negativna, a fetus Rh-pozitivan. Ako je situacija suprotna, tada se hemolitička bolest neće pojaviti. Jer ako je fetus Rh-negativan (postoji antigen D), onda jednostavno nema što napadati majčin imunološki sustav.

Zašto nastaje fetalna hemolitička bolest?

Glavni uvjet za razvoj ove bolesti je prodiranje eritrocita fetusa u tijelo majke. Ovo stanje se može pojaviti:

• Pri rođenju djeteta. Tijekom poroda uvijek postoji kontakt s krvlju. Obično u majčin krvotok ulazi oko 3-4 ml krvi, ali to je dovoljno za sintezu antitijela.
• Prilikom izvođenja dijagnostičkih manipulacija (oštećenje placente prilikom primanja amnionske tekućine kroz punkciju, kordocenteza - dobivanje krvi iz pupkovine punkcijom).
• S preranim odvajanjem normalno smještene posteljice.
• U slučaju placente previje.
• Kada postoji povreda integriteta tkiva posteljice s kasnom gestozom (preeklampsija), dijabetes melitus, visoki krvni tlak, kirurške intervencije tijekom poroda (carski rez, ručno odvajanje ostataka posteljice) i prijetnja prekida trudnoće.
• Tijekom pobačaja ili pobačaja.

Pojava jednog ili drugog stupnja ili oblika bolesti ovisi o tome koliko agresivno imunološki sustav majke reagira na prodiranje stranih antigena. Također, na stupanj imunološkog odgovora utječe aktivnost tvari koje prigušuju imunološku aktivnost.

U slučaju Rhesus sukoba, postoji jedna točka. S Rh nekompatibilnošću i prodiranjem fetalnih eritrocita, imunitet žene počinje proizvoditi antitijela. Ali samo proizvoditi. Ne dolazi do uništavanja crvenih krvnih stanica i pojave bolesti. Ovo stanje se naziva Rh senzibilizacija ili izoimunizacija. Javlja se tijekom prve trudnoće. A hemolitička bolest javit će se već u sljedećim trudnoćama, kada majčin krvotok bude pun antitijela spremnih za napad.

Ali s nekompatibilnošću za krvnu grupu u 15-20% slučajeva, antitijela mogu napasti crvene krvne stanice već tijekom prve trudnoće. Međutim, hemolitička bolest će se pojaviti u 8-10% djece. Razlog za to nije u potpunosti shvaćen.

Senzibilizacija se može pojaviti i kod transfuzije Rh-pozitivne krvi Rh-negativnoj majci. Kao rezultat toga, počinju se proizvoditi antitijela i Rh sukob može doći već tijekom prve trudnoće.

Što se događa u tijelu s hemolitičkom bolešću

Počevši od 17-18 tjedna trudnoće fetalni eritrociti već redovito cirkuliraju u krvotoku majke. Kao odgovor, imunološki sustav počinje sintetizirati prva antitijela klase M. Ona ne prolaze kroz placentu jer su prevelika za to. Kasnije dolazi do stvaranja antitijela klase G, koja već mogu prodrijeti. Posteljica u većini slučajeva zadržava antitijela. Ali tijekom poroda, svojstva barijere su oštro povrijeđena i antitijela prodiru u fetus.

Budući da u tijelu trudnice ima malo fetalnih eritrocita, imunološki odgovor je još uvijek slab. Nakon rođenja djeteta broj crvenih krvnih zrnaca fetusa u majčinoj krvi značajno se povećava. To pridonosi aktivnoj sintezi antitijela (izoimunizacija). A tijekom druge trudnoće, imunološki sustav će već stalno napadati crvene krvne stanice fetusa. A ako je integritet posteljice povrijeđen, često dolazi do ozbiljnog tijeka bolesti.

U reakciji antigen-antitijelo oštećuju se crvene krvne stanice. Više ne mogu normalno obavljati svoje funkcije. Stoga ih posebne stanice (makrofagi) hvataju i transportiraju do jetre, koštane srži i slezene. Tu dolazi do iskorištavanja neispravnih eritrocita, odnosno do njihove smrti (hemolize). Budući da crvena krvna zrnca dostavljaju kisik stanicama, tkiva počinju gladovati.

Hemolizom nastaje tvar koja se zove bilirubin. To je otrovni proizvod koji se mora ukloniti iz tijela. S intenzivnim uništavanjem crvenih krvnih stanica razvija se anemija (anemija) i prekomjerno nakupljanje bilirubina (hiperbilirubinemija). Organi ga ne mogu izbaciti. Osim toga, ti organi u fetusu nisu sasvim zreli i ne mogu se nositi s opterećenjem. I količina bilirubina aktivno raste u krvi. što oštećuje unutarnje organe.

Posebno je pogođena jetra. Zbog povećanog opterećenja dolazi do fibroze (stvaranje vezivnog tkiva) i narušava se njegova funkcija. To se očituje smanjenjem stvaranja proteina, što pridonosi pojavi edema, nakupljanju tekućine u svim šupljinama tijela i pogoršanju cirkulacije krvi u unutarnjim organima.

U teškim oblicima bolesti bilirubin ulazi u mozak i oštećuje njegove strukture. To se naziva bilirubinska encefalopatija. Osobito često se ovaj oblik hemolitičke bolesti javlja kod nedonoščadi.

Koji su oblici hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta

U medicinskoj praksi razlikuje se sljedeća klasifikacija ove bolesti:

Za vrstu imunološkog sukoba:

Iza kliničke slike:

Za težinu (definicija jednog ili drugog oblika ovisi o količini hemoglobina i bilirubina u krvi fetusa):

Klinička slika hemolitičke bolesti fetusa

Kod pojave hemolitičke bolesti zbog inkompatibilnosti za krvnu grupu, tijek je blag i lako izlječiv. Suprotna situacija je s Rhesus sukobom.

Ova bolest ima širok raspon manifestacija - od manje hemolize do razvoja teške anemije i oštećenja unutarnjih organa. Simptomi ovise o nekoliko čimbenika:

• Količina antitijela koja su prodrla u tijelo fetusa.
• Broj crvenih krvnih stanica u krvotoku majke.
• Količina bilirubina i hemoglobina u krvi.
• Koliko se jetra i drugi organi dobro nose s odlaganjem toksina.

Teški oblici hemolitičke bolesti (edematozni oblik ili intrauterina smrt) razvijaju se kada antitijela prodiru u fetus dugo i aktivno tijekom cijele trudnoće. S malom količinom majčinih antitijela, hemoliza neće biti tako intenzivna, a jetra će se nositi s izlučivanjem bilirubina. U tom slučaju dijete često razvija umjerenu anemiju s blagom žuticom.

ikterični oblik

Ova vrsta bolesti se najčešće promatra. Tijek može biti od blagog (simptomi su slični fiziološkoj žutici) do teškog - s oštećenjem vitalnih organa. Karakteristični simptomi su:

• Žuta boja bjeloočnica, kože i vidljivih sluznica.
• Žućkasta boja amnionske tekućine.

Beba se prvo rodi s normalnom bojom kože i izvana izgleda zdravo. Pojava žutice javlja se 2-3 sata ili unutar jednog dana nakon rođenja. Ako se žutica pojavi ranije i brzo napreduje, to ukazuje na teški tijek hemolitičke bolesti novorođenčeta. Odnosno, što se kasnije pojavio, to će tijek bolesti biti lakši. 3.-4. dana života uočava se najizraženija žuta boja kože. Ova boja je zbog visokog sadržaja bilirubina u krvi, a što je veći, to je dijete više žuto.

Također karakteriziran povećanjem jetre, slezene i umjerenom anemijom. Kako bolest napreduje, stanje djeteta se pogoršava. Novorođenče je letargično, odbija dojku, slabo siše, normalni refleksi su slabi, ponekad se mogu primijetiti povraćanje i periodi zastoja disanja.

anemični oblik

Obično ova varijanta hemolitičke bolesti ima benigni ishod. Ako je hemoliza beznačajna, jetra će se na kraju nositi s korištenjem bilirubina. Znakovi anemije obično se javljaju odmah nakon rođenja. Karakterizira ga blijeda boja kože, koja je uočljiva dugo vremena. Dijete tromo siše dojku i polako dobiva na tjelesnoj težini. Simptomi se postupno smanjuju tijekom 2-3 mjeseca. Refleksi su normalni, jetra i slezena blago povećane. Opće stanje djeteta nije poremećeno.

Ponekad se znakovi anemije javljaju u dobi od 2 i 3 tjedna. To može biti posljedica razvoja infekcije, imenovanja određenih lijekova ili tijekom dojenja (antitijela mogu ući u fetus kroz majčino mlijeko). To može dovesti do oštrog povećanja hemolize.

edematozni oblik

Ovaj oblik hemolitičke bolesti jedan je od najtežih. Obično se dijete rodi prerano ili su prisutne druge komplikacije u trudnoći.

Nakon poroda novorođenče otkriva otoke cijelog tijela, osobito na licu, nogama i genitalijama. Trbuh u obliku bačve opaža se zbog nakupljanja tekućine u njemu. Voda može biti prisutna iu drugim tjelesnim šupljinama (srčanoj i plućnoj).

Koža je blijeda zbog teške anemije. Na njemu mogu biti krvarenja, jetra i slezena značajno su povećane u veličini. Cjelokupni kardiovaskularni sustav pati, što se očituje nedovoljnom prokrvljenošću unutarnjih organa. Placenta je također povećana. Edematozni oblik često završava letalno.

Bilirubinska encefalopatija

Ovaj oblik se javlja kada je razina bilirubina dovoljna da prodre u mozak fetusa. Ovaj središnji organ živčanog sustava okružen je posebnom barijerom kroz koju većina tvari (uključujući većinu lijekova) ne prodire. Međutim, postoji niz čimbenika koji pridonose povećanju prodiranja bilirubina pri relativno niskim koncentracijama, naime:

• Hipoksija (gladovanje kisikom).
• Kiselost krvi.
• Prodiranje infekcije.
• Rođenje prije 37. tjedna.
• Teški oblik anemije.
• Niska tjelesna temperatura.
• Smanjenje koncentracije bjelančevina u krvi (u slučaju oslabljene funkcije jetre).
• Smanjenje količine šećera u krvi.

Mozak je osjetljiv na učinke bilirubina. Stoga, kada prodire, oštećuje strukture ovog organa. To se očituje takvim simptomima:

• Letargija, depresija svijesti ili povećana razdražljivost.
• Mišićna hipotonija (nedostatak tonusa u mišićima).
• Slabi refleksi.

Bilirubinska encefalopatija se javlja u 3 faze. U početku, pri rođenju, uočava se monoton plač, dijete tromo siše dojku, može doći do povraćanja, ima "lutajući" pogled. Zatim postoje konvulzije, tjelesna temperatura raste. Na kraju mišićni tonus opada ili potpuno nestaje.

Nerijetko novorođenčad umire, a ako i preživi, ​​ostaje invalid zbog oštećenja moždanih struktura. U početku, u 2. tjednu, simptomi se smanjuju, što daje dojam oporavka djeteta. Ali negdje od 3 mjeseca postoje takve komplikacije kao što su:

• Infantilna cerebralna paraliza (ICP).
• Spontani trzaji mišića.
• Paraliza udova.
• Gluhoća.
• Zakašnjeli mentalni i mentalni razvoj.

Kako se dijagnosticira hemolitička bolest?

Dijagnostika uključuje prikupljanje potrebnih podataka od roditelja djeteta (anamneza), prepoznavanje čimbenika koji ugrožavaju trudnoću (toksikoze, bolesti unutarnjih organa, patologija posteljice i spolnih organa), pregled i procjenu kliničkih simptoma, kao i kao laboratorijske i instrumentalne pretrage.

Dijagnostički plan izgleda ovako:

• Određivanje krvne grupe i Rh faktora majke i djeteta.
• Coombsov test - otkrivanje antieritrocitnih protutijela u krvi majke i pri rođenju - u djeteta.
• Opća i biokemijska analiza krvi djeteta.
• Dinamička studija bilirubina.

Prvo od čega liječnici kreću u dijagnostici je određivanje krvne grupe i Rh faktora trudnice, oca i nerođenog djeteta. Sve žene s Rh negativnom krvlju pregledaju se najmanje 3 puta na prisutnost anti-Rh protutijela, odnosno senzibilizaciju. Prvi put se radi prilikom registracije u antenatalnoj klinici. Tada je poželjno učiniti u 18-20 tjedana trudnoće. U trećem tromjesečju pregledajte svaki mjesec.

Ako je razina antitijela visoka, amniocenteza se propisuje u 26-28 tjednu trudnoće. Ovo je postupak u kojem se amnionska tekućina skuplja punkcijom u području maternice za pregled. Test je neophodan za određivanje koncentracije bilirubina. To će biti potrebno za procjenu ozbiljnosti uništenja crvenih krvnih stanica, što se određuje posebnim tablicama.

Također je važno utvrditi zrelost pluća 2-3 tjedna prije očekivanog poroda. To je zbog činjenice da u slučaju teškog oblika bolesti ili njezine progresije dijete može biti rođeno prerano. U slučaju njihove nezrelosti propisuju se hormonski pripravci.

Važna točka je dijagnoza edematoznog oblika još u maternici. Za to se koristi ultrazvučni pregled, u kojem se može vizualizirati edem. Također, u isto vrijeme, kordocentezom se određuje razina hemoglobina u djeteta. Ovaj postupak se temelji na uzimanju krvi iz pupkovine. U slučaju niske razine hemoglobina (70-100), indicirana je transfuzija krvi.

Kada se dijete rodi, potrebno je učiniti sljedeće:

• Opći test krvi, koji određuje broj crvenih krvnih stanica i hemoglobina (za dijagnosticiranje anemije), trombocita (procjena koagulabilnosti), leukocita i ESR (za otkrivanje upalnog procesa).
• Biokemijski test krvi, koji određuje koncentraciju bilirubina (procjena intenziteta hemolize) i proteina (dijagnostika edematoznog oblika i disfunkcije jetre).
• Coombsov test - određivanje prisutnosti antitijela protiv crvenih krvnih stanica u krvi majke i djeteta.
• Dinamička studija koncentracije bilirubina. To je neophodno kako bi se utvrdilo napreduje li hemolitička bolest.

Nakon toga redovito se analiziraju razine šećera (oko 4 puta u prva 3-4 dana), bilirubina (oko 2-3 puta dnevno do početka pada), hemoglobina (za indikacije), jetrenih enzima (za procjenu stanje jetre) i druge studije ovisno o kliničkoj slici.

Naknadno se postavlja dijagnoza bolesti ako se utvrdi većina znakova fetalne hemolitičke bolesti (anemija, povišeni bilirubin u amnionskoj tekućini i krvi, antitijela na crvena krvna zrnca, negativan Rh kod majke i pozitivan kod djeteta).

Dijagnoza - hemolitička bolest novorođenčeta se postavlja kada se otkriju isti simptomi, tek pri rođenju. Nakon što se utvrdi težina bolesti:

• Blagi tijek praćen je srednje teškim simptomima (anemija ili žutica) i promjenama u laboratorijskim nalazima (više od 140 hemoglobina i manje od 60 bilirubina u krvi iz pupkovine).
• U srednjem tijeku svakako će postojati znakovi žutice i rizici bilirubinske encefalopatije (nedonoščad, nedostatak kisika, istovremeni razvoj infekcije, niska tjelesna temperatura i razina šećera u djeteta). Razina hemoglobina je u preraspodjeli 100-140, a bilirubina do 85.
• Simptomi intoksikacije unutarnjih organa bilirubinom (letargija, slabost refleksa, monotoni krik pri rođenju, oticanje cijelog tijela, oštećenje disanja i kardiovaskularnog sustava) svjedoče o teškom tijeku. Razina hemoglobina je manja od 100, a razina bilirubina je veća od 85.

Nakon toga propisuje se liječenje hemolitičke bolesti, uzimajući u obzir kliničku sliku i težinu.

Kako se liječi fetalna hemolitička bolest?

Djeca s hemolitičkom bolešću trebaju dobiti odgovarajuću prehranu. Bebu je potrebno hraniti svaka 2 sata, danju i noću. Budući da je glavni put izlučivanja bilirubina kroz crijeva, to će pospješiti njegovo izlučivanje.

Glavni cilj liječenja bolesti je spriječiti oštećenje mozga bilirubinom, odnosno razvoj bilirubinske encefalopatije.

Izbor taktike liječenja ovisi o razvoju hemolitičke bolesti. Ako je dijagnoza postavljena u maternici (ultrazvukom je otkriven edem, visoka razina bilirubina, anemija), tada se provodi intrauterina transfuzija Rh-negativne krvi u venu pupkovine. Ovaj postupak omogućuje vam da se riješite visoke koncentracije toksičnog bilirubina, uklonite antieritrocitna protutijela i oštećene crvene krvne stanice. To će omogućiti zaštitu fetusa od toksičnih učinaka bilirubina, eliminirati anemiju i normalizirati rad unutarnjih organa.

U slučaju dijagnosticiranja bolesti nakon rođenja, izbor taktike liječenja ovisi o situaciji.

Terapija ikteričnih i anemičnih oblika

U ovom slučaju, hranjenje djeteta počinje 2-6 sati nakon rođenja i samo s donorskim mlijekom (antitijela mogu prodrijeti u mlijeko do djeteta). Tako se hrane do nestanka antitijela protiv crvenih krvnih zrnaca u tijelu majke. Nestaju za otprilike 2-3 tjedna. Nakon toga potrebno je sniziti razinu bilirubina u krvi. To se radi konzervativnim i operativnim metodama.

• Fototerapija. To je sigurna i učinkovita metoda liječenja. Počinje prvog ili drugog dana života. Dijete se zrači posebnim lampama. Uz njihovu pomoć dolazi do fotooksidacije bilirubina i njegove transformacije u oblik topiv u vodi. To pridonosi njegovom lakšem uklanjanju iz tijela. Zračenje se provodi kontinuirano dok se razina bilirubina u krvi ne normalizira. Obično 3-4 dana. Sve ovisi o brzini opadanja određene tvari.
• infuzijska terapija. Istodobno sa zračenjem u tijelo se ulijevaju fiziološke ili otopine glukoze kako bi se ubrzalo izlučivanje bilirubina. Drugog dana dodaju se mikroelementi kao što su kalij i kalcij. U slučaju niske razine proteina, propisuje se albumin (protein u krvi koji održava ravnotežu vode u krvnim sudovima).
• Farmakološki pripravci. Imenovan na prvi dan žutice. Koriste se takvi lijekovi koji pridonose brzom pražnjenju crijeva, smanjuju stvaranje bilirubina, poboljšavaju odljev žuči i apsorpciju ove tvari u krv kroz crijeva. Sve je to povezano s glavnim putem izlučivanja bilirubina - kroz crijeva.
• Klistir za čišćenje i glicerinski čepići koriste se za poticanje pražnjenja crijeva i ubrzavanje eliminacije viška bilirubina.

Kirurško liječenje hiperbilirubinemije uključuje razmjensku transfuziju. U većini slučajeva, ovaj postupak je propisan za teške slučajeve.

Indikacije su:

• Znakovi bilirubinske encefalopatije.
• Razina bilirubina u krvi je iznad 200.
• Neuspjeh fototerapije.
• Smanjenje hemoglobina na 100 i niže prvog dana nakon rođenja.
• Ako postoji istodobno nekompatibilnost krvi za Rh i skupinu.

Zahvat se provodi u sterilnim uvjetima pomoću katetera koji se uvodi u pupkovinu. Ispravnost njegovog položaja provjerava se rendgenskim snimkom. Krv se ubrizgava u jednakim količinama ovisno o tjelesnoj težini djeteta. Da bi se spriječila infekcija, provodi se 2-3 dana antibiotske terapije. Postoje 3 vrste razmjene transfuzije:

• Konvencionalna transfuzija - daje se u količini koja je jednaka 2 volumena djetetove krvi.
• Izovolumski - 2 volumena se ubrizgavaju u arteriju i istovremeno se ista količina uklanja kroz venu (pročišćavaju krv od bilirubina i antitijela). Ovaj postupak se koristi kod nedonoščadi i kod edematoznog oblika bolesti.
• Djelomično - ubrizgava se oko 90 ml krvi po kg težine djeteta.

Ako kateter više nije potreban, nakon uklanjanja se stavlja sterilni zavoj. Istovremeno s transfuzijom i nakon nje koristi se fototerapija. Razina bilirubina, hemoglobina i šećera u krvi mjeri se svakih 4-6 sati.

Terapija edematoznog oblika

Djeca s edematoznim oblikom hemolitičke bolesti zahtijevaju intenzivno liječenje, jer su ovdje zahvaćeni vitalni organi. Nakon poroda pupkovina se odmah steže kako bi se zaustavio protok krvi, smanjilo opterećenje srca i opskrba antitijelima. Zatim se dijete umota kako bi se održala tjelesna temperatura.

U roku od sat vremena potrebna je hitna zamjenska transfuzija krvi prema posebno razvijenoj shemi. Volumen se izračunava po kg tjelesne težine i uzima u obzir stanje kardiovaskularnog sustava mjerenjem krvnog tlaka i otkucaja srca. S obzirom da takva djeca često imaju respiratorne smetnje, indicirana je dodatna opskrba kisikom.

Obavezno uvedite otopinu albumina za uklanjanje edema, au slučaju zatajenja srca propisuju se lijekovi koji poboljšavaju rad srca. Ako edem potraje, daju se diuretici 2-3 dana.

Prevencija hemolitičke bolesti

Sve trudnice moraju donirati krv za određivanje grupe i Rh faktora.

S obzirom na važnost senzibilizacije (samo sinteza antitijela) u razvoju ove bolesti, potrebno je svaku djevojku s Rh negativnom krvlju smatrati budućom majkom. I u tom smislu, transfuziju Rh-pozitivne krvi vršiti samo u krajnjem slučaju.

Također, radi prevencije senzibilizacije, a kao što znamo, ona se razvija tijekom prve trudnoće, nakon određivanja Rh faktora djeteta, primjenjuje se antirezus imunoglobulin. Koristi se prvi dan nakon poroda ili u 28-30 tjednu trudnoće. Ovaj postupak je neophodan za uništavanje Rh-pozitivnih crvenih krvnih stanica. Šest mjeseci kasnije, morate donirati krv za prisutnost antitijela.

Ako žena ima visoku razinu antitijela protiv fetalnih eritrocita, tada se radi plazmafereza. Ovo je postupak čija je svrha čišćenje krvi od antitijela. Izvodi se 2-3 puta, počevši od 14. tjedna, s razmakom od 4-6-8 tjedana. Ako je fetus dostigao zrelost (početak 37. tjedna), tada se preporučuje napraviti carski rez.

I u ovom slučaju trudnice se hospitaliziraju u antenatalnom odjelu u 8., 16., 24., 28. i 32. tjednu, gdje im se daje intravenska infuzija glukoze s vitaminom C, E, B6, kisikom i antianemijska terapija. Uz prijetnju pobačaja, propisan je progesteron.

Prevencija edematoznog oblika je uporaba intrauterine nadomjesne transfuzije krvi.

Kakve su prognoze fetalne hemolitičke bolesti

Smrtnost kod hemolitičke bolesti jako varira. Ovisi o ozbiljnosti tečaja, kliničkoj slici, koliko je pravovremena dijagnoza i kako je pružena medicinska njega.

Za usporedbu, stopa smrtnosti u 40-ima je bila 45%, a sada je pala na 2,5%. U statističkom istraživanju djece mlađe od 3 godine koja su imala ikterični oblik, usporavanje tjelesnog i mentalnog razvoja pronađeno je samo u 5% djece. Također, ova djeca su imala povećanu učestalost zaraznih bolesti. Još 50% ima kožne bolesti (neurodermatitis, ekcem, dijateza).

U slučaju edematoznog oblika bolesti, smrtnost ostaje na visokoj razini (oko 50%).

Žutica je vizualna manifestacija hiperbilirubinemije. Bilirubin, jedan od krajnjih proizvoda katabolizma hem protoporfirinskog prstena, nakuplja se u tijelu u velikim količinama, uzrokuje žuto obojenje kože i sluznica. Razgradnjom 1 g hemoglobina nastaje 34 mg bilirubina. U odraslih se pojavljuje na razini bilirubina većoj od 25 μmol / l, u punoj novorođenčadi - 85 μmol / l, au nedonoščadi - više od 120 μmol / l.

Prolazno povećanje koncentracije bilirubina u krvi u prva 3-4 dana nakon rođenja opaženo je u gotovo svih novorođenčadi. Otprilike polovica donošene i većina nedonoščadi prati razvoj ikteričnog sindroma. Važan zadatak medicinskog radnika tijekom razdoblja praćenja zdravstvenog stanja novorođenčeta je razlikovati fiziološke značajke od patoloških poremećaja metabolizma bilirubina.

Fiziološka žutica

Klinički kriteriji:

pojavljuje se 24-36 sati nakon rođenja;

povećava se tijekom prva 3-4 dana života;

počinje blijedjeti od kraja prvog tjedna života;

nestaje u drugom ili trećem tjednu života;

opće stanje djeteta je zadovoljavajuće;

veličina jetre i slezene nisu povećane;

normalna boja izmeta i urina.

Laboratorija kriteriji:

koncentracija bilirubina u krvi iz pupkovine (trenutak rođenja) -< 51 мкмоль;

koncentracija hemoglobina u krvi je normalna;

maksimalna koncentracija ukupnog bilirubina 3-4. dana u perifernoj ili venskoj krvi: ≤240 µmol/l u terminu i ≤ 150 µmol/l u nedonoščadi;

ukupni bilirubin u krvi povećava se zbog neizravne frakcije;

relativni udio izravne frakcije manji je od 10%.

Patološka hiperbilirubinemija

Prisutni su pri rođenju ili se pojavljuju prvog ili drugog dana

tjedan života

U kombinaciji sa znakovima hemolize (anemija, visoka retikulocitoza, u krvnom razmazu - nuklearni eritroidni oblici, višak sferocita), bljedilo, hepatosplenomegalija;

Traje više od 1 tjedna. u terminu i 2 tjedna. - kod nedonoščadi;

Nastaju u valovima (žutilo kože i sluznice pojačava se nakon razdoblja smanjenja ili nestanka);

Stopa rasta (povećanja) nekonjugiranog bilirubina (NB, neizravni bilirubin) je >9 µmol/l/h ili 137 µmol/l/dan.

Razina NB u serumu krvi iz pupkovine -> 60 µmol/l ili 85 µmol/l - u prvih 12 sati života, 171 µmol/l - 2. dana života, maksimalne vrijednosti NB na bilo koji dan života prelazi 221 µmol/l

Maksimalna razina bilirubin diglukuronida (RDG, direktni biliru-

bin) - >25 µmol/l

Pogoršanje općeg stanja djeteta na pozadini progresivnog povećanja žutice,

Tamni urin ili obojena stolica

Fiziološka žutica je dijagnoza isključenja patoloških žutica.

Postoje četiri glavna mehanizma za razvoj patološke hiperbilirubinemije:

1. Hiperprodukcija bilirubina zbog hemolize;

2. Kršenje konjugacije bilirubina u hepatocitima;

3. Kršenje izlučivanja bilirubina u crijevu;

4. Kombinirano kršenje konjugacije i izlučivanja.

S tim u vezi, s praktičnog gledišta, uputno je izdvojiti četiri vrste žutice:

1) hemolitički;

2) konjugacija;

3) mehanički;

4) jetreni.

Hemolitička bolest novorođenčadi (HDN) je izoimuna hemolitička anemija koja nastaje u slučajevima nekompatibilnosti krvi majke i fetusa za eritrocitne antigene, dok su antigeni lokalizirani na majku i fetus, a antitijela se stvaraju u majčinom organizmu. . HDN u Rusiji dijagnosticira se u približno 0,6% svih novorođenčadi.

Klasifikacija HDN osigurava uspostavu:

Vrsta sukoba (Rh-, AB0-, drugi antigeni sustavi);

Klinički oblik (intrauterina fetalna smrt s maceracijom, edematozna, ikterična, anemična);

Stupnjevi ozbiljnosti ikteričnih i anemičnih oblika (blagi, umjereni i teški);

Komplikacije (bilirubinska encefalopatija - nuklearna žutica, drugi neurološki poremećaji; hemoragijski ili edematozni sindrom, oštećenje jetre, srca, bubrega, nadbubrežnih žlijezda, sindrom "zgušnjavanja žuči", metabolički poremećaji - hipoglikemija i dr.);

Popratne bolesti i pozadinska stanja (nedonoščad, intrauterine infekcije, asfiksija, itd.)

Etiologija. Do sukoba može doći ako je majka antigen-negativna, a fetus antigen-pozitivan. Postoji 14 glavnih sustava eritrocitnih skupina koje kombiniraju više od 100 antigena, kao i brojne privatne i zajedničke eritrocitne antigene s drugim tkivima. HDN obično uzrokuje nekompatibilnost između fetusa i majke za Rh ili ABO antigene. Utvrđeno je da se Rhesus antigenski sustav sastoji od 6 glavnih antigena (čiju sintezu određuju 2 para gena smještenih na prvom kromosomu), označenih ili C, c; Dd; Ε, e (Fischerova terminologija), ili Rh", hr", Rho, hr0, Rh", hr" (Winnerova terminologija). Rh-pozitivni eritrociti sadrže D-faktor (Rho-factor, po Winnerovoj terminologiji), a tzv. Rh-negativni eritrociti ga nemaju. Inkompatibilnost ABO antigena koja dovodi do TTH obično se javlja kod krvne grupe majke 0(1) i krvne grupe djeteta A (II). Ako se HDN razvije s dvostrukom nekompatibilnošću djeteta i majke, tj. majka O (I) Rh (-), a dijete A (II) Rh (+) ili B (III) Rh (+), tada je, u pravilu, uzrokovan A- ili B-antigenima. Senzibilizacija Rh-negativne majke na Rh-O antigen obično dovodi do Rh-THN, koji obično prethodi trudnoći. Senzibilizirajući čimbenici su prvenstveno prethodne trudnoće (uključujući izvanmaternične i završile pobačajem), pa se stoga Rh-HDN, u pravilu, razvija kod djece rođene ne iz prve trudnoće. Kod ABO-sukoba ovaj obrazac nije primijećen, a ABO-THN se može pojaviti već tijekom prve trudnoće, ali uz kršenje barijernih funkcija posteljice zbog prisutnosti somatske patologije u majke, preeklampsije, što je dovelo do intrauterine fetalna hipoksija.

Patogeneza.

Prethodni pobačaji, spontani pobačaji, izvanmaternična trudnoća, porođaj itd. predisponiraju ulazak antigen pozitivnih eritrocita fetusa u krvotok antigen negativne majke. U tom slučaju majčin organizam proizvodi anti-rezusna ili grupna antitijela. Nepotpuna antieritrocitna protutijela koja se odnose na imunoglobuline klase G oštećuju membranu eritrocita, što dovodi do povećanja njezine propusnosti i metaboličkih poremećaja u eritrocitu. Ove eritrocite, promijenjene pod djelovanjem protutijela, aktivno hvataju makrofagi jetre, slezene i koštane srži i prerano umiru; u teškim oblicima bolesti hemoliza može biti i intravaskularna. Nastalu veliku količinu NB koja ulazi u krv jetra ne može izlučiti i razvija se hiperbilirubinemija. Ako hemoliza nije previše intenzivna s malom količinom dolaznih majčinih protutijela, jetra aktivno uklanja NB, tada kliničkom slikom HDN-a djeteta dominira anemija u odsutnosti ili minimalnoj težini žutice. Vjeruje se da ako su antieritrocitna aloimuna protutijela prodrla u fetus dugo i aktivno tijekom trudnoće prije početka poroda, tada se razvija intrauterina maceracija fetusa ili edematozni oblik HDN-a. U većini slučajeva posteljica sprječava prodor aloimunih protutijela u fetus. U vrijeme rođenja, svojstva barijere posteljice oštro su povrijeđena, a majčinska izoantitijela ulaze u fetus, što u pravilu uzrokuje odsutnost žutice pri rođenju i njegovu pojavu u prvim satima i danima života. Anti-eritrocitna antitijela mogu se isporučiti bebi s majčinim mlijekom, što povećava težinu HDN-a.

Značajke patogeneze u edematoznom obliku HDN. Hemoliza počinje u 18-22 tjednu. trudnoće, ima intenzivan karakter i dovodi do teške anemije fetusa. Uslijed toga nastaje teška fetalna hipoksija, koja uzrokuje duboke metaboličke poremećaje i oštećenje vaskularne stijenke, smanjuje se sinteza albumina, albumin i voda prelaze iz fetalne krvi u tkivni intersticij, što stvara opći edematozni sindrom.

Značajke patogeneze u ikteričnom obliku HDN. Hemoliza počinje neposredno prije poroda, razina bilirubina raste brzo i značajno, što dovodi do njegovog nakupljanja u lipidnim tvarima tkiva, posebno u jezgrama mozga, povećanja opterećenja jetrene glukuronil transferaze i povećanja izlučivanje konjugiranog (izravnog) bilirubina, što dovodi do poremećenog izlučivanja žuči .

Značajke patogeneze anemičnog oblika HDN. Anemični oblik HDN-a razvija se kada male količine majčinih protutijela uđu u fetalnu cirkulaciju neposredno prije poroda. Istodobno, hemoliza nije intenzivna, a jetra novorođenčeta aktivno uklanja bilirubin.

Iako hiperbilirubinemija s NB dovodi do oštećenja različitih organa i sustava (mozak, jetra, bubrezi, pluća, srce itd.), vodeće kliničko značenje ima oštećenje jezgri baze mozga. Bojenje bazalnih ganglija, globusa pallidusa, kaudalnih jezgri, ljuske lentikularne jezgre je maksimalno izraženo, girus hipokampusa, tonzile malog mozga, neke jezgre talamusa, olive, jezgra zubaca i dr. mogu biti manje promijenjeni. često; ovo stanje, na prijedlog G. Schmorla (1904.), nazvano je "nuklearna žutica".

klinička slika.

edematozni oblik - najteža manifestacija Rh-THN Tipična je opterećena povijest majke - rođenje prethodne djece u obitelji s HDN-om, pobačaji, mrtvorođenčad, nedonoščad, transfuzije Rh-inkompatibilne krvi, ponovljeni pobačaji. Ultrazvučni pregled fetusa karakterizira poza Bude - glava je na vrhu, donji udovi su savijeni u zglobovima koljena zbog bačvastog povećanja trbuha, neobično daleko od tijela; "aureola" oko lubanjskog svoda. Zbog edema, masa posteljice je značajno povećana. Normalno, masa posteljice je 1/6-1/7 tjelesne težine fetusa, ali s edematoznim oblikom ovaj omjer doseže 1: 3, pa čak i 1: 1. Resice posteljice su povećane, ali su im kapilare morfološki nezrele, abnormalne. Karakterizira ga polihidroamnion. U pravilu, majke pate od teške gestoze u obliku preeklampsije, eklampsije. Već pri rođenju dijete ima: oštro bljedilo (rijetko s ikteričnom nijansom) i opći edem, posebno izražen na vanjskim spolnim organima, nogama, glavi, licu; oštro povećan trbuh u obliku bačve; značajna hepato- i splenomegalija (posljedica eritroidne metaplazije u organima i teške fibroze u jetri); proširenje granica relativne srčane tuposti, prigušeni srčani tonovi. Ascites je obično značajan čak i u odsutnosti općeg fetalnog edema. Odsutnost žutice pri rođenju povezana je s otpuštanjem NB iz fetusa kroz placentu. Vrlo često se odmah nakon rođenja razvijaju respiratorni poremećaji zbog hipoplastičnih pluća ili bolesti hijalinih membrana. Uzrok hipoplazije pluća vidi se u povišenoj dijafragmi s hepatosplenomegalijom, ascitesom. Često u djece s edematoznim oblikom HDN hemoragijskog sindroma (krvarenje u mozak, pluća, gastrointestinalni trakt). Manji dio ove djece ima dekompenzirani DIC, ali sva imaju vrlo niske razine prokoagulansa u plazmi koji se sintetiziraju u jetri. Karakteristike: hipoproteinemija (razina proteina u krvnom serumu pada ispod 40-45 g/l), porast razine BDH u krvi iz pupkovine (a ne samo NB), teška anemija (koncentracija hemoglobina ispod 100 g/l) , normoblastoza i eritroblastoza različite težine, trombocitopenija. Anemija je kod takve djece toliko teška da, u kombinaciji s hipoproteinemijom, oštećenje vaskularne stijenke može dovesti do zatajenja srca. Preživjeli nakon aktivnog liječenja djece s kongenitalnim edematoznim oblikom HDN-a (oko polovice te djece umire u prvim danima života) često razviju teške neonatalne infekcije, cirozu jetre i encefalopatiju.

ikterični oblik je najčešći oblik HDN. Pri rođenju amnionska tekućina, membrane pupkovine i primarno podmazivanje mogu biti ikterični. Karakterističan je rani razvoj žutice, koja se uočava ili pri rođenju ili unutar 24-36 sati života novorođenčeta. Što se ranije pojavila žutica, HDN je obično teži. Žutica je pretežno tople žute boje. Intenzitet i nijansa ikterične boje postupno se mijenja: prvo narančasta, zatim brončana, zatim limunska i na kraju boja nezrelog limuna. Također je karakteristično povećanje jetre i slezene, često se opaža ikterično bojenje bjeloočnice, sluznice i pastoznost abdomena. Kako se razina NB u krvi povećava, djeca postaju letargična, adinamična, slabo sišu, njihovi fiziološki refleksi za novorođenčad se smanjuju, pojavljuju se drugi znakovi intoksikacije bilirubinom.Krvnim pretragama otkriva se anemija različite težine, pseudoleukocitoza zbog povećanja broj normoblasta i eritroblasta, često trombocitopenija, rijetko leukemoidna reakcija. Značajno povećan i broj retikulocita (više od 5%).

Uz nepravovremeno započeto ili neadekvatno liječenje, ikterični oblik HDN-a može se pogoršati bilirubinskom encefalopatijom i sindromom zgušnjavanja žuči. Sindrom zgušnjavanja žuči dijagnosticira se kada žutica poprima zelenkastu nijansu, jetra se povećava u odnosu na prethodne preglede, a intenzitet boje urina se povećava.

Bilirubinska encefalopatija(BE) klinički se rijetko otkriva u prvih 36 sati života, a obično se prve manifestacije dijagnosticiraju 3-6. dana života. Prvi znakovi BE su manifestacije intoksikacije bilirubinom - letargija, smanjen tonus mišića i apetit do odbijanja hrane, monoton, neemocionalan plač, brzo iscrpljivanje fizioloških refleksa, regurgitacija, povraćanje. Tada se javljaju klasični znakovi nuklearne žutice - spasticitet, ukočenost vrata, prisilni položaj tijela s opistotonusom, ukočenost udova i stisnutih šaka; periodično uzbuđenje i oštar "moždani" visokofrekventni krik, izbočenje velike fontanele, trzanje mišića lica ili potpuna amimija, veliki tremor ruku, konvulzije; simptom "zalaska sunca"; nestanak Morovog refleksa i vidljiva reakcija na jak zvuk, refleks sisanja; nistagmus, Graefeov simptom; zastoj disanja, bradikardija, letargija. Ishod BE bit će atetoza, koreoatetoza, paraliza, pareza; gluhoća; cerebralna paraliza; oslabljena mentalna funkcija; dizartrija itd.

Čimbenici rizika za bilirubinsku encefalopatiju su hipoksija, teška asfiksija (osobito komplicirana teškom hiperkapnijom), nedonoščad, hipo- ili hiperglikemija, acidoza, krvarenja u mozgu i njegovim membranama, konvulzije, neuroinfekcije, hipotermija, gladovanje, hipoalbuminemija, određeni lijekovi (sulfonamidi, alkohol, furosemid, difenin, diazepam, indometacin i salicilati, meticilin, oksacilin, cefalotin, cefoperazon).

anemični oblik dijagnosticira se u 10-20% bolesnika. Bebe su blijede, pomalo letargične, slabo sišu i debljaju. Pronalaze povećanje veličine jetre i slezene, u perifernoj krvi - anemiju različite težine u kombinaciji s normoblastozom, retikulocitozom, sferocitozom (s ABO sukobom). Ponekad se opaža hipogenerativna anemija, tj. nema retikulocitoze i normoblastoze, što se objašnjava inhibicijom funkcije koštane srži i kašnjenjem oslobađanja nezrelih i zrelih oblika eritrocita iz nje. Razine NB obično su normalne ili umjereno povišene. Znakovi anemije javljaju se krajem prvog ili čak drugog tjedna života.

Dijagnostika.

Studije potrebne za dijagnozu HDN-a prikazane su u tablici 3.

Tablica 3

Pregledi trudnice i ploda sa sumnjom na

hemolitička bolest fetusa.

Svim ženama s Rh negativnom krvlju titar antiRh protutijela se ispituje najmanje tri puta. Prva studija provodi se prilikom registracije u antenatalnoj klinici. Optimalno je dodatno provesti drugu studiju u 18-20 tjednu, au trećem tromjesečju trudnoće treba je obaviti svaka 4 tjedna. Majčina RH antitijela ne predviđaju točno buduću težinu HDN-a u djeteta, a razine bilirubina u amnionskoj tekućini od velike su vrijednosti. Ako je titar Rh antitijela 1:16-1:32 ili više, tada u 6-28 tjedana. provesti amniocentezu i odrediti koncentraciju tvari sličnih bilirubinu u amnionskoj tekućini. Ako je optička gustoća s filtrom od 450 mm veća od 0,18, obično je potrebna intrauterina zamjena transfuzije. Ne provodi se na fetusima starijim od 32 tjedna. trudnoća. Druga metoda za dijagnosticiranje kongenitalnog edematoznog oblika HDN je ultrazvučni pregled koji otkriva fetalni edem. Razvija se s nedostatkom razine hemoglobina od 70-100 g / l.

Budući da prognoza za HDN ovisi o sadržaju hemoglobina i koncentraciji bilirubina u krvnom serumu, prvo je potrebno odrediti ove pokazatelje za razvoj daljnje medicinske taktike, a zatim provesti pregled kako bi se identificirali uzroci anemije i hiperbilirubinemije.

Plan pregleda kod sumnje na HDN:

1. Određivanje krvne grupe i Rh pripadnosti majke i djeteta.

2. Analiza periferne krvi djeteta s procjenom krvnog razmaza.

3. Krvni test s brojanjem retikulocita.

4. Dinamičko određivanje koncentracije bilirubina u krvnom serumu

ti dušo.

5. Imunološke studije.

Imunološka istraživanja. U sve djece Rh-negativnih majki krvna grupa i Rh-pripadnost, razina bilirubina u serumu određuju se u krvi iz pupkovine. U slučaju Rh inkompatibilnosti određuje se titar Rh protutijela u majčinoj krvi i mlijeku te izravna Coombsova reakcija (najbolje agregatno-aglutinacijski test po L.I. Idelsonu) s eritrocitima djeteta i neizravna Coombsova reakcija s eritrocitima djeteta. krvnog seruma majke, analizirati dinamiku Rh antitijela u krvi majke tijekom trudnoće i ishod prethodnih trudnoća. Kod ABO inkompatibilnosti određuje se titar alohemaglutinina (prema antigenu eritrocita koji je prisutan u djeteta, a odsutan u majke) u krvi i mlijeku majke, u proteinskom (koloidnom) i slanom mediju, kako bi se razlikovali prirodni aglutinini (imaju veliku molekularnu težinu i pripadaju imunoglobulinima klase M, ne prolaze kroz placentu) od imunoloških (imaju malu molekulsku masu, pripadaju imunoglobulinima klase G, koji lako prolaze kroz placentu, a nakon rođenja - s mlijekom, tj. odgovorni su za razvoj HDN-a). U prisutnosti imunoloških protutijela, titar alohemaglutinina u proteinskom mediju je dva koraka ili više (tj. 4 puta ili više) viši nego u slanom mediju. Izravni Coombsov test u slučaju ABO-sukoba kod djeteta u pravilu je slabo pozitivan, tj. blaga aglutinacija se javlja nakon 4-8 minuta, dok je kod Rhesus konflikta izražena aglutinacija vidljiva nakon 1 minute. U slučaju sukoba između djeteta i majke oko drugih rijetkih eritrocitnih antigenskih čimbenika (prema različitim autorima, učestalost takvog sukoba je od 2 do 20% svih slučajeva HDN-a), izravni Coombsov test u djeteta i neizravni test kod majke obično je pozitivan, a nekompatibilnost eritrocita djeteta i majčinog seruma kod testa individualne kompatibilnosti.

Promjene u perifernoj krvi djeteta: anemija, hiperretikulocitoza, na pregledu krvnog razmaza - višak sferocita (+++, +++++), pseudoleukocitoza zbog povećane količine nuklearnih oblika eritroidne serije u krv.

Plan daljnjeg laboratorijskog pregleda djeteta uključuje redovito određivanje razine glikemije (barem 4 puta dnevno u prva 3-4 dana života), NB (barem 2-3 puta dnevno do razine NB). u krvi se počinje smanjivati), hemoglobin u plazmi (u prvom danu, a zatim prema indikacijama), broj trombocita, aktivnost transaminaza (barem jednom) i druge studije, ovisno o karakteristikama kliničke slike.

Tablica 4

Istrage za sumnju na HDN.

Dijagnostički kriteriji za HDN:

Klinički kriteriji:

* Dinamika žutice

Pojavljuje se u prva 24 sata nakon rođenja (obično prvih 12 sati);

Povećava se tijekom prvih 3-5 dana života;

Počinje blijedjeti od kraja prvog do početka drugog tjedna života;

Nestaje do kraja trećeg tjedna života.

*Osobine kliničke slike

Koža u AB0-sukobu obično je svijetlo žuta, s Rh-sukobom može imati nijansu limuna (žutica na blijedoj pozadini),

Opće stanje djeteta ovisi o težini hemolize i stupnju hiperbilirubinemije (od zadovoljavajuće do teške)

U prvim satima i danima života, u pravilu, dolazi do povećanja veličine jetre i slezene;

obično - normalna boja izmeta i urina, na pozadini fototerapije, može postojati zelena boja stolice i kratkotrajno zamračenje urina.

Laboratorijski kriteriji:

Koncentracija bilirubina u krvi iz pupkovine (trenutak rođenja) - kod blagih oblika imunološkog konflikta u Rh i kod svih slučajeva AB0 inkompatibilnosti -<=51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;

Koncentracija hemoglobina u krvi iz pupkovine u lakšim je slučajevima na donjoj granici normale, u težim je značajno smanjena;

Satni porast bilirubina u prvom danu života je veći od 5,1 µmol/l/sat, u teškim slučajevima - više od 8,5 µmol/l/sat;

Maksimalna koncentracija ukupnog bilirubina 3-4. dana u perifernoj ili venskoj krvi: >> 256 µmol/l u donošene djece, >> 171 µmol/l u nedonoščadi;

Ukupni bilirubin u krvi raste uglavnom zbog neizravne frakcije,

Relativni udio izravne frakcije je manji od 20%;

pad razine hemoglobina, broja eritrocita i povećanje broja retikulocita u kliničkim pretragama krvi tijekom 1. tjedna života.

Na temelju kliničkih i laboratorijskih podataka razlikuju se tri stupnja težine:

a) Blagi oblik hemolitičke bolesti (1. stupanj težine) karakterizira nešto bljedilo kože, blagi pad koncentracije hemoglobina u krvi iz pupkovine (do 150 g/l), umjereno povećanje bilirubina u krv iz pupkovine (do 85,5 µmol / l), povećanje bilirubina na sat do 4-5 µmol / l, umjereno povećanje jetre i slezene manje od 2,5 odnosno 1 cm, lagana pastoznost potkožnog masnog tkiva .

b) Umjereni oblik (2. stupanj težine) karakterizira bljedilo kože, smanjenje hemoglobina u pupkovini u rasponu od 150-110 g / l, povećanje bilirubina u rasponu od 85,6-136,8 μmol / l. , povećanje bilirubina na sat do 6-10 µmol / l, pastoznost potkožnog masnog tkiva, povećanje jetre za 2,5 - 3,0 cm i slezene za 1,0 - 1,5 cm.

c) Teški oblik (3. stupanj težine) karakterizira oštro bljedilo kože, značajan pad hemoglobina (manje od 110 g / l), značajan porast bilirubina u krvi iz pupkovine (136,9 μmol / l ili više), generalizirani edem, prisutnost simptoma bilirubinsko oštećenje mozga bilo koje težine i tijekom cijelog razdoblja bolesti, respiratorni i srčani poremećaji u nedostatku podataka koji ukazuju na popratnu pneumo- ili kardiopatiju.

Diferencijalna dijagnoza HDN provode se s nasljednom hemolitičkom anemijom (sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza, nedostaci pojedinih enzima eritrocita, anomalije u sintezi hemoglobina), koje karakteriziraju odgođena (nakon 24 sata života) pojava navedenih kliničkih i laboratorijskih znakova, kao i promjena oblika i veličine eritrocita tijekom morfološkog pregleda razmaza krvi, kršenje njihove osmotske stabilnosti u dinamici, promjene aktivnosti enzima eritrocita i vrste hemoglobina.

Primjeri dijagnoza.

Hemolitička bolest na temelju Rh-konflikta, edematozno-ikterični oblik, teška, komplicirana sindromom zgušnjavanja žuči.

Hemolitička bolest na temelju sukoba prema ABO sustavu, ikterični oblik, umjerena težina, nekomplicirana.

Suvremeni principi prevencije i liječenja.

Liječenje hemolitičke bolesti fetusa provodi se Rh izoimunizacijom tijekom razdoblja intrauterinog razvoja fetusa kako bi se ispravila anemija u fetusu, spriječila masivna hemoliza i održala trudnoća dok fetus ne postigne vitalnost. Koriste se plazmafereza i kordocenteza s intrauterinom transfuzijom eritrocitne mase (koriste se "oprani" eritrociti 0 (II) krvne grupe, Rh-negativni).

Taktika upravljanja za HDN.

Važan uvjet za prevenciju i liječenje hiperbilirubinemije u novorođenčadi je stvaranje optimalnih uvjeta za ranu neonatalnu prilagodbu djeteta. U svim slučajevima bolesti novorođenčeta potrebno je voditi brigu o održavanju optimalne tjelesne temperature, osiguravanju njegovog organizma dovoljnom količinom tekućine i hranjivih tvari te sprječavanju metaboličkih poremećaja kao što su hipoglikemija, hipoalbuminemija, hipoksemija i acidoza.

U slučajevima kliničkih znakova težeg oblika hemolitičke bolesti u trenutku rođenja djeteta kod žene s Rh negativnom krvlju (jako bljedilo kože, ikterično obojenje kože trbuha i pupkovine, otok mekih tkiva, povećanje veličine jetre i slezene), indicirana je hitna operacija PPC-a bez čekanja na laboratorijske pretrage. (U ovom slučaju koristi se tehnika djelomične PBV, u kojoj se 45-90 ml / kg djetetove krvi zamjenjuje istim volumenom mase eritrocita donora 0 (1) skupine, Rh-negativan)

U drugim slučajevima, taktika upravljanja takvom djecom ovisi o rezultatima primarnog laboratorijskog pregleda i dinamičkog promatranja.

U svrhu prevencije PKD u novorođenčadi s izoimunim TTH za bilo koji od čimbenika krvi (Coombsov test je pozitivan), koja imaju satni porast bilirubina veći od 6,8 ​​µmol/l/h, unatoč fototerapiji, savjetuje se propisati standardnu imunoglobulini za intravensku primjenu. Pripravci humanih imunoglobulina za novorođenčad s HDN-om daju se intravenozno polako (unutar 2 sata) u dozi od 0,5-1,0 g/kg (u prosjeku 800 mg/kg) u prvim satima nakon rođenja. Ako je potrebno, ponovno uvođenje se provodi nakon 12 sati od prethodnog.

Taktika liječenja djece s HDN-om u dobi od više od 24 sata života ovisi o apsolutnim vrijednostima bilirubina ili dinamici ovih pokazatelja. Potrebno je procijeniti intenzitet žutice uz opis broja površina kože obojenih bilirubinom.

Istodobno, treba imati na umu da postoji relativna korespondencija između vizualne procjene žutice i koncentracije bilirubina: što je veća površina kože žute boje, to je viša razina ukupnog bilirubina u krvi: Bojanje 3. zone u nedonoščadi i 4. zone u donošene novorođenčadi zahtijevaju hitno određivanje koncentracije ukupnog bilirubina u krvi za daljnje vođenje djece.

Ljestvica indikacija za razmjensku transfuziju (N.P. Shabalov, I.A. Leshkevich).

Y-os prikazuje koncentraciju bilirubina u krvnom serumu (u µmol/l); duž osi apscise - dob djeteta u satima; točkasta linija - koncentracije bilirubina, koje zahtijevaju PKC u djece bez čimbenika rizika za bilirubinsku encefalopatiju; pune linije - koncentracije bilirubina pri kojima je potreban ZPK u djece s čimbenicima rizika za bilirubinsku encefalopatiju (s ABO odnosno Rhesus konfliktom)

Jedna od najčešćih patologija koja se javlja kod trudnica je fetalna hemolitička bolest. Razvija se na temelju imunološkog sukoba između organizma majke i nerođenog djeteta. Imunološka nekompatibilnost povezana je sa sukobom Rh faktora. Njegova manifestacija se opaža u 97% slučajeva. Puno je rjeđe pronaći nekompatibilne krvne grupe. Pod utjecajem patoloških mehanizama, funkcije jetre i slezene su poremećene.

Što je hemolitička bolest

Hemolitička bolest fetusa smatra se patološkom abnormalnošću koja se javlja tijekom intrauterinog razvoja. Njegova bit leži u imunološkom sukobu između majčinog tijela i fetusa. Ova situacija nastaje zbog nekompatibilnosti sastava krvi majke i djeteta, koji sadrži različitu količinu antigena.

Kao rezultat takvog sukoba, eritrociti umiru u tijelu fetusa. Majčina antitijela svladavaju zaštitnu barijeru posteljice i pomažu u uklanjanju hemoglobina iz crvenih krvnih stanica. U procesu njihovog raspadanja dolazi do stvaranja toksičnih elemenata koji povećavaju količinu bilirubina i nezrelih crvenih krvnih stanica. To se događa kada fetus ima očinske antigene, ali ih nema u tijelu majke. Takvo kršenje uzrokuje anemiju, žuticu i edem, a ponekad i smrt nerođenog djeteta.

Uzrok hemolitičke bolesti je razvoj sukoba između različitih Rh faktora. Ponekad postoji nekompatibilnost za krvne grupe i neke vrste antigena. Pravovremeno otkrivanje patologije u kombinaciji s pravilnim liječenjem povećava šanse za povoljnu prognozu.

Uzroci hemolitičke bolesti

Glavni uzrok patologije leži u imunološkom sukobu povezanom s nekompatibilnošću krvi. U ovom slučaju, majčin Rh faktor je negativan, a fetus je pozitivan. Dakle, dolazi do Rh sukoba, pogotovo ako ovo nije prva trudnoća za ženu.

Ozbiljan razlog je nekompatibilnost krvnih grupa. Majka ima 1. grupu, a dijete bilo koju drugu. Kada antigeni A i B uđu u krv majke kroz placentu, stvaraju se zaštitna antitijela. Tada dolazi do sukoba između antigena i antitijela. Takva nekompatibilnost često se razvija već tijekom prve trudnoće, ali se nastavlja u blažem obliku.

U rijetkim slučajevima može doći i do sukoba između različitih vrsta antigena. U osnovi, to su M, N, S i P antigeni, Duffy, Kell sustavi i drugi čimbenici koji mogu uzrokovati nekompatibilnost.

Simptomi i znakovi

Rani stadij bolesti odvija se bez ikakvih specifičnih obilježja i praktički se ne određuje. Trudnoća teče normalno, bez odstupanja. S daljnjim intrauterinim razvojem fetusa uočavaju se simptomi koji se manifestiraju pojedinačno.

Glavne manifestacije hemolitičke bolesti:

• Najteža manifestacija povezana je s intrauterinom fetalnom smrću koja se javlja u razdoblju od 20. do 30. tjedna razvoja. U nedostatku pravodobnog ultrazvuka ili krvnih pretraga, preminulo dijete može biti u maternici 10-14 dana. Krvarenja nema, žena se osjeća dobro i ništa ne sumnja. Nepoduzimanje hitnih mjera može dovesti do trovanja krvi i drugih neugodnih posljedica.
• Pojava edema u fetusu, koja se očituje u rastu njegove mase. Vlakna se postupno nakupljaju u tijelu, povećavaju se unutarnji organi, uključujući srce, jetru, bubrege i slezenu. Postoji povećanje veličine placente. Teška anemija često dovodi do fetalne smrti. To se može dogoditi dok ste još u maternici ili tijekom poroda.
• S ikteričnom raznolikošću fetalne bolesti, trudnoća se odvija na uobičajeni način i završava prirodnim porodom. Daljnje aktivnosti se provode u odnosu na već rođeno dijete nekoliko sati nakon njegovog rođenja. Bilirubin se pojavljuje u krvi djeteta, uzrokujući nepovratne procese.
• Najblaže manifestacije opažene su kod anemične hemolitičke bolesti. Novorođeni fetus izgleda blijedo, letargično, cijanotično, s vaskularnom mrežom smještenom po tijelu.

Dijagnostika

Dijagnostičke mjere provode se s smanjenjem razine hemoglobina u fetusu i povećanjem količine bilirubina sadržanog u tijelu. Eritrociti koji sadrže protutijela otkrivaju se izravnim Coombsovim testom. Za proučavanje seruma majke s nepotpunim antitijelima koristi se neizravni Coombsov test. Identificirani Rh-konflikti daju razlog za pretpostavku prisutnosti nekompatibilnosti.

Daljnja istraživanja na temu Rh inkompatibilnosti provode se antenatalnom dijagnostikom. U tu svrhu proučava se ponašanje protutijela u majčinom serumu u odnosu na Rh antigen D. Preliminarni ultrazvučni pregled fetusa i placente provodi se nakon čega se provodi izravna antenatalna dijagnoza transabdominalnom amniocentezom.

Istodobno se provode dinamičke studije količine bilirubina, osobito ako se njegova razina povećava.

Liječenje fetalne hemolitičke bolesti

Da bi liječenje bilo učinkovito, Rh sukob mora biti uspostavljen čak i tijekom intrauterinog razvoja fetusa. Preliminarno se procjenjuje ozbiljnost patologije, izrađuje se prognoza, što omogućuje propisivanje liječenja što je ranije moguće. Sve terapijske mjere provode se u dva glavna područja.

Neinvazivni tretmani uključuju plazmaferezu, imunoglobulin koji se daje intravenozno trudnici. Kontraindikacije za plazmaferezu su slab imunološki sustav, prisutnost teških kardiovaskularnih bolesti, anemija, alergijske reakcije na primjenu antikoagulansa, proteinskih i koloidnih pripravaka.

U drugom smjeru, hemolitička bolest fetusa liječi se invazivnim metodama. To uključuje provođenje kordocenteze i intrauterine transfuzije cjelokupne mase crvenih krvnih stanica. Ove se aktivnosti provode s niskim hemoglobinom i hematokritom u određenom razdoblju trudnoće.

Opis:

Hemolitička bolest fetusa i novorođenčadi je imunološki sukob između majke i fetusa. Majčino tijelo sintetizira antitijela kao odgovor na fetalne antigene eritrocita koji su mu strani. Najčešći tip imunološke nekompatibilnosti majke i fetusa je inkompatibilnost Rh faktora - 97%, inkompatibilnost krvne grupe je puno rjeđa. Rh faktor u fetusu otkriva se u 8-9 tjednu intrauterinog razvoja, broj Rh antigena postupno raste. Preko posteljice ulaze u krv majke i na njih se stvaraju anti-rezus antitijela ako je majka Rh negativna. Prodirući kroz placentu u tijelo fetusa, majčina antitijela uzrokuju razgradnju crvenih krvnih stanica. Drugi naziv ove patologije povezan je s ovim - eritroblastoza. Razvija se, s hemolizom, stvara se povećana količina bilirubina; kao kompenzacijski mehanizmi u borbi protiv anemije, formiraju se žarišta hematopoeze u jetri i slezeni fetusa, što dovodi do povećanja ovih organa i kršenja njihove funkcije.

Uzroci hemolitičke bolesti fetusa:

Imunološki sukob koji dovodi do hemolitičke bolesti fetusa najčešće se razvija s izoserološkom nekompatibilnošću krvi prema Rhesus (Rh) sustavu, kada majka ima Rh-negativnu krv, a fetus je Rh-pozitivan. U ovom slučaju se zove. U ovom slučaju, izoimunizacija se može dogoditi na dva načina: jatrogeno (kada je žena bila senzibilizirana Rh (+) transfuzijom krvi u prošlosti) ili transplacentalnim prijenosom fetalnih eritrocita fetusa u majčinu cirkulaciju tijekom trudnoće i porođaja. U slučaju Rh inkompatibilnosti, hemolitička bolest fetusa rijetko je povezana s prvom trudnoćom; češće se razvija od 2. ili 3. trudnoće s povećanjem rizika sa svakom sljedećom gestacijom.
Drugi mogući uzrok hemolitičke bolesti je nekompatibilnost krvi fetusa i majke prema sustavu AB0, odnosno s krvnom grupom majke 0 (I), a fetus ima bilo koju drugu. U isto vrijeme, antigeni A i B iz fetusa prolaze kroz placentu u majčinu cirkulaciju i uzrokuju stvaranje imunoloških α- i β-antitijela, nakon čega slijedi sukob antigen-antitijelo. Hemolitička bolest fetusa s ABO inkompatibilnošću ima blaži tijek nego s Rh inkompatibilnošću. Uz AB0 inkompatibilnost, hemolitička bolest fetusa može se razviti već tijekom 1. trudnoće.
U relativno rijetkim slučajevima fetalna hemolitička bolest može biti povezana s imunološkim sukobima u sustavima Duffy, Kell, MNSs, Kidd, Lutheran itd. ili P, S, N, M antigenima.

Simptomi hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta:

Hemolitička anemija je najblaži oblik. Novorođenče ima nisku razinu hemoglobina, kao i broj eritrocita. Koža je blijeda, jetra i slezena blago povećane. Sadržaj hemoglobina i bilirubina je na donjoj granici norme. Anemični oblik HMB javlja se zbog djelovanja male količine Rh antitijela na rođeni ili bliži plod. Izoimunizacija fetusa se češće javlja u porodu. Glavni simptom blage ozljede je anemija.
u kombinaciji sa žuticom - javlja se češće, karakterizira se kao teži oblik bolesti. Amnionska tekućina je ikterične boje, kao i primordijalni lubrikant, pupkovina, plodne ovojnice i pupkovina. Sadržaj neizravnog bilirubina veći je od gornje granice norme za 10-20 µmol/l.  Stanje novorođenčeta je teško i pogoršava se. Ako je satni porast bilirubina 5-10 puta, tada se razvija "nuklearna žutica", što ukazuje na oštećenje središnjeg živčanog sustava. U takvim slučajevima može doći do sljepoće, gluhoće, mentalne invalidnosti. Sadržaj hemoglobina je ispod normale. Ikterični oblik nastaje ako protutijela kratkotrajno djeluju na zreli plod. Često se pridružuju zarazne komplikacije - omfalitis. Nakon 7 dana života prestaje patogeni učinak antitijela koja su ušla u krv fetusa.

Hemolitička anemija u kombinaciji sa žuticom i vodenom bolesti je najteži oblik bolesti. Novorođenčad su ili mrtvorođena ili umiru u ranom neonatalnom razdoblju. Simptomi bolesti su: anemija, žutica i opći edem (ascites, anasarka), teški. Može se razviti. Prodiranje majčinih antitijela kroz placentu ne događa se uvijek, težina fetalne lezije ne odgovara uvijek titru (koncentraciji) Rh antitijela u krvi trudnice.

Dijagnostika:

Sve žene koje su imale djecu s hemolitičkom bolešću i sve žene kojima je dijagnosticirana Rh senzibilizacija podliježu promatranju opstetričara i imunologa. U krvi žena određuje se titar Rh protutijela jednom mjesečno do 32. tjedna trudnoće; 2 puta mjesečno od 32. do 35. tjedna i tjedno od 36. tjedna.

U antenatalnoj dijagnostici hemolitičke bolesti važan je (ultrazvuk) kojim se mogu otkriti znakovi poput povećanja jetre i slezene, zadebljanja posteljice, vodene bolesti ploda. Prema indikacijama i receptu liječnika, ispituje se amnionska tekućina koja se dobiva punkcijom fetalnog mjehura (amniocenteza). Punkcija se izvodi kroz trbušni zid. Preliminarni ultrazvuk određuje mjesto placente i fetusa, kako bi se izbjegle ozljede tijekom probijanja. U plodnoj vodi se utvrđuje sadržaj antitijela, bilirubinski indeks, krvna grupa ploda – što je bitno za procjenu njegovog stanja i propisivanje odgovarajuće terapije. Prema indikacijama radi se i kordocenteza - uzimanje krvi iz pupkovine ploda.

Liječenje hemolitičke bolesti:

Najučinkovitije su sljedeće metode:

U prisutnosti imunološke nekompatibilnosti krvi majke i nerođenog djeteta, pojava hemolitička bolest fetusa (novorođenčeta)- bolest u kojoj dolazi do pojačane razgradnje crvenih krvnih zrnaca. Zbog razvoja ovog procesa zahvaćeni su različiti organi i hematopoetski sustav bebe.

informacija Neusklađenost krvi trudnice i fetusa može biti i prema Rh faktoru (at) i prema krvnim grupama. Hemolitička bolest je najteža, čiji je uzrok.

Klinički oblici

Postoje tri glavna klinička oblika hemolitičke bolesti novorođenčadi:

• Svjetlo- bez žutice i vodene bolesti. Karakterizira ga blagi porast slezene i jetre, bljedilo kože, odsutnost.
• Srednji- sa žuticom: najčešći oblik. Manifestira se povećanjem jetre, oštećenjem središnjeg živčanog sustava, nastankom i poremećajem kretanja očnih jabučica.
• težak- kod žutice i vodene bolesti. Odlikuje se pojavom generaliziranog edema, povećanjem jetre i slezene, zatajenjem srca i anemijom.

Razlozi

Hemolitička bolest može se pojaviti u fetusu pod utjecajem sljedećih čimbenika:

• Rh-negativna krv majke s Rh-pozitivnim fetusom. Moguća je i suprotna varijanta nekompatibilnosti za ovaj pokazatelj, ali u rjeđim slučajevima.
• Razlika u krvnim grupama majke i djeteta(npr. u prvoj skupini kod majke i prisutnost protutijela na antigene A i B).

važno U prisutnosti Rh sukoba, težina hemolitičke bolesti se povećava sa svakim sljedećim rođenjem. U slučaju nekompatibilnosti krvnih grupa, tijekom trudnoće povećava se količina antitijela.

Manifestacije

Hemolitička bolest fetusa (novorođenčeta) karakterizirana je pojavom sljedećih simptoma:

• žutica drugog ili trećeg dana nakon rođenja;
• povećanje slezene i jetre u veličini;
• oticanje tkiva tijekom intrauterinog razvoja fetusa ili nakon rođenja djeteta;
• konvulzivno trzanje mišića i očiju, generalizirane konvulzije;
• bljedilo kože.

Uz hemolitičku bolest, djetetu se može dijagnosticirati gluhoća, paraliza, pareza (slabljenje voljnih pokreta), mentalni poremećaji.

Dijagnostika

Hemolitička bolest se utvrđuje sljedećim metodama:

• određivanje Rh faktora i titra Rh protutijela u ;
• (ultrazvuk) fetusa kako bi se eventualno otkrilo povećanje veličine jetre, zadebljanje stijenki, polihidramnion ili vodena bolest;
• amniocenteza- istraživanje provođenjem punkcije fetalnog mjehura kako bi se odredila količina antitijela, razina bilirubina i krvna grupa nerođenog djeteta;
• kordocenteza- uzimanje krvi iz pupkovine fetusa za analizu.

Liječenje

U slučaju potvrde dijagnoze, koriste se sljedeće metode liječenja bolesti:

• transfuzija krvi- transfuzija krvi u trbušnu šupljinu fetusa ili u pupčanu venu pod kontrolom ultrazvuka (postupak se provodi počevši od 18. tjedna trudnoće);
• propisivanje fenobarbitala novorođenče ili trudnica dva tjedna prije očekivanog datuma poroda;
• provođenje fototerapije uništiti toksični bilirubin;
• primjena seruma, plazmafereza, transplantacija kožnog režnja tijekom trudnoće za sprječavanje rasta antitijela;
• nadomjesna transfuzija krvi za dijete tijekom prva dva dana nakon rođenja;
• propisivanje vitamina B novorođenčetu.

Dojenje je dozvoljeno najranije od 20 dana starosti, nakon nestanka Rh antitijela iz majčinog mlijeka.

Prevencija

Prevenciju hemolitičke bolesti fetusa poželjno je provesti i prije početka trudnoće.

važno Kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja ove bolesti, ženama s Rh-negativnim krvnim čimbenicima preporučuje se izbjegavanje pobačaja, osobito tijekom prve trudnoće.

Zaključak

Hemolitička bolest je prilično ozbiljna bolest koja može dovesti do ozbiljnih posljedica u razvoju djeteta. Čak i ako buduća majka ima negativan Rh faktor, ne treba očajavati. Redovito provođenje svih propisanih pregleda i strogo pridržavanje svih točaka liječenja smanjit će moguće oštećenje ploda i povećati vjerojatnost rađanja zdravog djeteta.