Učinci glukokortikosteroida u inhalacijskom liječenju bronhijalne astme. Učinkovitost i sigurnost inhalacijskih glukokortikosteroida. Farmakodinamika i NLR sistemskih kortikosteroida u liječenju AD

Hvala vam

Stranica pruža referentne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti trebaju se provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potreban savjet stručnjaka!

Uvod (karakteristike pripravaka)

Prirodni kortikosteroidi

Kortikosteroidi obavljaju mnoge vrlo važne funkcije u tijelu.

Glukokortikoidi odnositi se na steroidi, koji djeluje protuupalno, sudjeluju u regulaciji metabolizma ugljikohidrata, masti i bjelančevina, kontroliraju pubertet, rad bubrega, odgovor organizma na stres te doprinose normalnom tijeku trudnoće. Kortikosteroidi se inaktiviraju u jetri i izlučuju urinom.

Aldosteron regulira metabolizam natrija i kalija. Dakle, pod utjecajem mineralokortikoid Na + se zadržava u tijelu i povećava se izlučivanje iona K + iz organizma.

Sintetski kortikosteroidi

Kortikosteroidi uzrokuju napetost i stres u tijelu, a to dovodi do pada imuniteta, budući da se imunitet osigurava na dovoljnoj razini samo u opuštenom stanju. S obzirom na gore navedeno, možemo reći da uporaba kortikosteroida doprinosi dugotrajnom tijeku bolesti, blokira proces regeneracije.

Osim toga, sintetski kortikosteroidi potiskuju funkciju prirodnih kortikosteroidnih hormona, što dovodi do poremećaja funkcije nadbubrežnih žlijezda općenito. Kortikosteroidi utječu na rad drugih endokrinih žlijezda, hormonalna ravnoteža tijela je poremećena.

Kortikosteroidni lijekovi, uklanjajući upalu, također imaju analgetski učinak. Sintetski kortikosteroidni lijekovi uključuju Dexamethasone, Prednisolone, Sinalar, Triamcinolone i druge. Ovi lijekovi imaju veću aktivnost i uzrokuju manje nuspojava od prirodnih.

Oblici oslobađanja kortikosteroida

Pripravci za unutarnju upotrebu (tablete i kapsule)

• prednizolon;
• Celeston;
• Triamcinolone;
• Kenacort;
• Cortineff;
• Polcortolon;
• Kenalog;
• Metipred;
• Berlikort;
• Florinef;
• Medrol;
• Lemod;
• Decadron;
• Urbazon i drugi.

Pripreme za injekcije

• prednizolon;
• hidrokortizon;
• Diprospan (betametazon);
• Kenalog;
• Flosteron;
• Medrol itd.

Pripravci za lokalnu primjenu (lokalno)

• Prednizolon (mast);
• Hidrokortizon (mast);
• Lokoid (mast);
• Corteid (mast);
• Afloderm (krema);
• Laticort (krema);
• Dermovate (krema);
• Fluorocort (mast);
• Lorinden (mast, losion);
• Sinaflan (mast);
• Flucinar (mast, gel);
• Clobetasol (mast) itd.

Kortikosteroidi za inhalaciju

• Beklametazon u obliku doziranih aerosola (Becotid, Aldecim, Beclomet, Beclocort); u obliku stražnjih diskova (prah u jednoj dozi, inhalira se diskhalerom); u obliku doziranog aerosola za inhalaciju kroz nos (Beclomethasone-nasal, Beconase, Aldecim);
• Flunisolid u obliku odmjerenih aerosola s razmaknicom (Ingacort), za nazalnu primjenu (Sintaris);
• Budezonid - dozirani aerosol (Pulmicort), za nazalnu primjenu - Rinocort;
• Flutikazon u obliku aerosola Flixotide i Flixonase;
• Triamcinolon je dozirani aerosol s razmaknicom (Azmacort), za nazalnu primjenu - Nazacort.

Indikacije za upotrebu

Indikacije za primjenu glukokortikoida

• Reumatizam;
• reumatoidni i druge vrste artritisa;
• kolagenoza, autoimune bolesti (sklerodermija, sistemski eritematozni lupus, periarteritis nodosa, dermatomiozitis);
• bolesti krvi (mijeloične i limfoblastne leukemije);
• neke vrste malignih neoplazmi;
• kožne bolesti (neurodermatitis, psorijaza, ekcem, seboreični dermatitis, diskoidni eritematozni lupus, atopijski dermatitis, eritrodermija, lichen planus);
• Bronhijalna astma;
• alergijske bolesti;
• pneumonija i bronhitis, fibrozni alveolitis;
• ulcerozni kolitis i Crohnova bolest;
• akutni pankreatitis;
• hemolitička anemija;
• virusne bolesti (infektivna mononukleoza, virusni hepatitis i drugi);
• otitis externa (akutni i kronični);
• liječenje i prevencija šoka;
• u oftalmologiji (za neinfektivne bolesti: iritis, keratitis, iridociklitis, skleritis, uveitis);
• neurološke bolesti (multipla skleroza, akutna ozljeda leđne moždine, optički neuritis);
• kod transplantacije organa (za suzbijanje odbacivanja).

Indikacije za primjenu mineralokortikoida

• Addisonova bolest (kronična insuficijencija hormona nadbubrežnog korteksa);
• miastenija gravis (autoimuna bolest koja se očituje slabošću mišića);
• kršenja mineralnog metabolizma;
• adinamija i slabost mišića.

Kontraindikacije

• preosjetljivost na lijek;
• teške infekcije (osim tuberkuloznog meningitisa i septičkog šoka);
• imunizacija živim cjepivom.

Kontraindikacije za propisivanje mineralokortikoida:

• visoki krvni tlak;
• dijabetes;
• niske razine kalija u krvi;
• bubrežna i jetrena insuficijencija.

Nuspojave i mjere opreza

• pojava edema zbog zadržavanja natrija i vode u tijelu;
• povećan krvni tlak;
• povećana razina šećera u krvi (možda čak i razvoj steroidnog dijabetes melitusa);
• osteoporoza zbog povećanog izlučivanja kalcija;
• aseptička nekroza koštanog tkiva;
• pogoršanje ili pojava želučanog ulkusa; gastrointestinalno krvarenje;
• povećano stvaranje tromba;
• debljanje;
• pojava bakterijskih i gljivičnih infekcija zbog smanjenja imuniteta (sekundarna imunodeficijencija);
• kršenje menstrualnog ciklusa;
• neurološki poremećaji;
• razvoj glaukoma i katarakte;
• atrofija kože;
• povećano znojenje;
• pojava akni;
• suzbijanje procesa regeneracije tkiva (sporo zacjeljivanje rana);
• višak rasta dlaka na licu;
• suzbijanje nadbubrežne funkcije;
• nestabilnost raspoloženja, depresija.

• prekomjerno taloženje masti u određenim dijelovima tijela: na licu (tzv. "mjesečevo lice"), na vratu ("bikov vrat"), prsima, na trbuhu;
• mišići udova su atrofirani;
• modrice na koži i strije (strije) na trbuhu.

Za smanjenje rizika od nuspojava važno je pravodobno reagirati na njihovu pojavu, prilagoditi doze (po mogućnosti male doze), kontrolirati tjelesnu težinu i kalorijski sadržaj namirnica koje se konzumiraju te ograničiti unos soli i tekućine.

Kako koristiti kortikosteroide?

Režim doziranja propisuje liječnik. Pripravak tablete treba uzeti od 6 sati ujutro (prva doza) i najkasnije do 14 sati sljedeće. Takvi uvjeti unosa su nužni kako bi se približili fiziološkom unosu glukokortikoida u krv kada ih proizvodi kora nadbubrežne žlijezde.

U nekim slučajevima, pri visokim dozama i ovisno o prirodi bolesti, liječnik raspoređuje dozu za ravnomjeran unos tijekom dana za 3-4 doze.

Tablete treba uzimati uz obrok ili odmah nakon obroka s malom količinom vode.

Liječenje kortikosteroidima

• intenzivno;
• ograničavanje;
• naizmjenično;
• isprekidan;
• pulsna terapija.

ograničavajuća terapija koriste se za dugotrajne, kronične procese - u pravilu se oblici tableta koriste nekoliko mjeseci ili čak godina.

Kako bi se smanjio inhibicijski učinak na funkciju endokrinih žlijezda, koriste se intermitentni režimi liječenja:

• alternativna terapija - koristiti glukokortikoide kratkog i srednjeg djelovanja (prednizolon, metilprednizolon) jednom od 6 do 8 sati svakih 48 sati;
• intermitentna terapija - kratki, 3-4-dnevni tečajevi uzimanja lijeka s 4-dnevnim pauzama između njih;
• pulsna terapija- brza intravenska primjena velike doze (najmanje 1 g) lijeka za hitnu pomoć. Lijek izbora za takvo liječenje je metilprednizolon (pristupačniji je za ubrizgavanje u zahvaćena područja i ima manje nuspojava).

• Niska - manje od 7,5 mg;
• Srednje - 7,5 -30 mg;
• Visoko - 30-100 mg;
• Vrlo visoka - iznad 100 mg;
• Pulsna terapija - iznad 250 mg.

Za prevenciju neželjeni učinci kortikosteroida na gastrointestinalni trakt, prije uzimanja tableta, moguće je preporučiti korištenje Almagela, želea. Preporuča se isključiti pušenje, zlouporabu alkohola; umjereno vježbanje.

Kortikosteroidi za djecu

Djeca s hormonskom ovisnošću (na primjer s bronhijalnom astmom) nakon intravenske primjene lijeka postupno se prebacuju na dozu održavanja prednizolona. S čestim relapsima astme, beklametazon dipropionat se koristi u obliku inhalacija - doza se odabire pojedinačno. Nakon postizanja učinka, doza se postupno smanjuje do doze održavanja (odabira se pojedinačno).

Lokalni glukokortikoidi(kreme, masti, losioni) koriste se u pedijatrijskoj praksi, ali djeca imaju veću predispoziciju za sustavne učinke lijekova od odraslih bolesnika (zastoj u razvoju i rastu, Itsenko-Cushingov sindrom, inhibicija funkcije endokrinih žlijezda). To je zbog činjenice da je u djece omjer tjelesne površine i tjelesne težine veći nego u odraslih.

Zbog toga je primjena topikalnih glukokortikoida u djece potrebna samo u ograničenim područjima i u kratkom ciklusu. To se posebno odnosi na novorođenčad. Za djecu prve godine života mogu se koristiti samo masti koje ne sadrže više od 1% hidrokortizona ili lijek četvrte generacije - Prednikarbat (Dermatol), a u dobi od 5 godina - hidrokortizon 17-butirat ili masti s lijekovima srednje jakosti. koristiti se.

Za liječenje djece starije od 2 godine mometazon (mast, ima produljeno djelovanje, primjenjuje se 1 r. dnevno) prema uputama liječnika.

Postoje i drugi lijekovi za liječenje atopijskog dermatitisa kod djece, s manje izraženim sustavnim učinkom, na primjer, Advantan. Može se koristiti do 4 tjedna, ali je njegova primjena ograničena zbog mogućnosti lokalnih nuspojava (suhoća i stanjenje kože). U svakom slučaju, izbor lijeka za liječenje djeteta ostaje na liječniku.

Kortikosteroidi tijekom trudnoće i dojenja

Ovaj negativni učinak glukokortikoida pojačan je činjenicom da suvremeni dugodjelujući lijekovi (Metipred, Deksametazon) nisu deaktivirani enzimima placente i imaju dugotrajan učinak na fetus. Glukokortikoidi, potiskujući imunološki sustav, pomažu smanjiti otpornost trudnice na bakterijske i virusne infekcije, koje također mogu negativno utjecati na fetus.

Glukokortikoidni lijekovi mogu se propisati trudnici samo ako rezultat njihove uporabe u velikoj mjeri premašuje rizik od mogućih negativnih posljedica za fetus.

Takve indikacije mogu biti:
1. Prijetnja prijevremenog rođenja (kratki tijek hormona poboljšava spremnost preranog fetusa za rođenje); korištenje surfaktanta za dijete nakon rođenja minimiziralo je upotrebu hormona u ovoj indikaciji.
2. Reumatizam i autoimune bolesti u aktivnoj fazi.
3. Nasljedna (intrauterina) hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde u fetusu je bolest koju je teško dijagnosticirati.

Ranije je postojala praksa propisivanja glukokortikoida za održavanje trudnoće. Ali uvjerljivi podaci o učinkovitosti takve tehnike nisu dobiveni, stoga se trenutno ne koristi.

U opstetričkoj praksiČešće se koriste Metipred, Prednisolone i Dexamethasone. Oni prodiru kroz placentu na različite načine: prednizolon se uništava enzimima u placenti u većoj mjeri, dok deksametazon i metipred samo 50%. Stoga, ako se hormonski lijekovi koriste za liječenje trudnice, poželjno je propisati prednizolon, a ako se radi o liječenju fetusa, deksametazon ili metipred. U tom smislu, prednizolon uzrokuje manje nuspojava kod fetusa.

Glukokortikoidi u teškim alergijama propisuju se i sistemski (injekcije ili tablete) i lokalni (masti, gelovi, kapi, inhalacije). Imaju snažan antialergijski učinak. Uglavnom se koriste sljedeći lijekovi: hidrokortizon, prednizolon, deksametazon, betametazon, beklometazon.

Od topikalnih glukokortikoida (za lokalno liječenje) u većini slučajeva koriste se intranazalni aerosoli: kod peludne groznice, alergijskog rinitisa, začepljenog nosa (kihanja). Obično imaju dobar učinak. Flutikazon, dipropionat, propionat i drugi pronašli su široku primjenu.

Kod alergijskog konjunktivitisa, zbog većeg rizika od nuspojava, glukokortikoidi se rijetko koriste. U svakom slučaju, s alergijskim manifestacijama nemoguće je samostalno koristiti hormonske lijekove kako bi se izbjegle neželjene posljedice.

Kortikosteroidi za psorijazu

Glukokortikoidi za lokalnu primjenu (masti, kreme) obično se koriste 2 r. dnevno: kreme danju bez obloga, a noću s ugljenim katranom ili antralinom uz upotrebu okluzivnog zavoja. Uz opsežne lezije, oko 30 g lijeka koristi se za liječenje cijelog tijela.

Odabir glukokortikoidnog pripravka prema stupnju aktivnosti za topikalnu primjenu ovisi o težini tijeka psorijaze i njezinoj prevalenciji. Kako se tijekom liječenja žarišta psorijaze smanjuju, lijek treba promijeniti na manje aktivan (ili rjeđe koristiti) kako bi se pojava nuspojava svela na minimum. Kada se učinak postigne nakon otprilike 3 tjedna, bolje je zamijeniti hormonski lijek omekšivačem 1-2 tjedna.

Dugotrajna primjena glukokortikoida na velikim površinama može pogoršati proces. Recidiv psorijaze nakon prekida uzimanja lijeka javlja se ranije nego kod liječenja bez primjene glukokortikoida.
, Coaxil, Imipramine i drugi) u kombinaciji s glukokortikoidima mogu uzrokovati povećanje intraokularnog tlaka.

Pravila za ukidanje kortikosteroida

Ako je trajanje tečaja glukokortikoida do nekoliko mjeseci, tada se doza prednizolona može smanjiti za 2,5 mg (0,5 tableta) svakih 3-5 dana. S duljim trajanjem tečaja, doza se smanjuje sporije - za 2,5 mg svaka 1-3 tjedna. S velikim oprezom, doza se smanjuje ispod 10 mg - 0,25 tableta svakih 3-5-7 dana.

Ako je početna doza prednizolona bila visoka, tada se isprva smanjuje intenzivnije: za 5-10 mg svaka 3 dana. Nakon postizanja dnevne doze jednake 1/3 originalne doze, smanjite je za 1,25 mg (1/4 tablete) svaka 2-3 tjedna. Kao rezultat ovog smanjenja, pacijent prima doze održavanja godinu dana ili više.

Liječnik propisuje režim smanjenja lijeka, a kršenje ovog režima može dovesti do pogoršanja bolesti - liječenje će se morati ponovno započeti s većom dozom.

Cijene kortikosteroida

• Hidrokortizon - suspenzija - 1 bočica 88 rubalja; mast za oči 3 g - 108 rubalja;
• Prednizolon - 100 tableta od 5 mg - 96 rubalja;
• Metipred - 30 tableta od 4 mg - 194 rubalja;
• Metipred - 250 mg 1 bočica - 397 rubalja;
• Triderm - mast 15 g - 613 rubalja;
• Triderm - krema 15 g - 520 rubalja;
• Dexamed - 100 ampula od 2 ml (8 mg) - 1377 rubalja;
• Deksametazon - 50 tableta od 0,5 mg - 29 rubalja;
• Deksametazon - 10 ampula od 1 ml (4 mg) - 63 rubalja;
• Oftan Dexamethasone - kapi za oči 5 ml - 107 rubalja;
• Medrol - 50 tableta od 16 mg - 1083 rubalja;
• Flixotide - aerosol 60 doza - 603 rubalja;
• Pulmicort - aerosol 100 doza - 942 rubalja;
• Benacort - aerosol 200 doza - 393 rubalja;
• Symbicort - aerosol s raspršivačem od 60 doza - 1313 rubalja;
• Beclazone - aerosol 200 doza - 475 rubalja.

Središnja karika u patogenezi bronhijalne astme (BA) je kronična alergijska upala donjeg dišnog trakta. Ova okolnost određuje izbor glukokortikosteroida (GCS) kao glavnih i najučinkovitijih lijekova koji se koriste za osnovnu (dnevnu) terapiju BA i liječenje egzacerbacija ove bolesti.

GCS se trenutno smatraju najučinkovitijim lijekovima za osnovno liječenje AD. Prema ljestvici procjene prihvaćenoj u medicini utemeljenoj na dokazima, uporaba GCS-a je preporuka najviše razine (razina preporuke A). U velikom broju studija primjena ovih lijekova bila je popraćena značajnim poboljšanjem respiratorne funkcije, povećanjem spirometrije, smanjenjem težine simptoma bronhijalne astme, smanjenjem hiperreaktivnosti bronha i poboljšanjem kvalitete života. (Razina dokaza A). Dakle, kortikosteroidi imaju pozitivan učinak na gotovo sve manifestacije AB i trebaju se stalno primjenjivati ​​u svih bolesnika, s izuzetkom bolesnika s blagim intermitentnim tijekom bolesti.

Široko uvođenje kortikosteroida u praksu liječenja astme postalo je moguće tek s pojavom oblika koji se koriste za inhalaciju. Primjena inhalacija kortikosteroida omogućila je, prvo, da se pojačaju lokalni (u odnosu na respiratorni trakt) učinci kortikosteroidne terapije, i drugo, da se smanji ozbiljnost i učestalost nuspojava (nuspojava) povezanih sa sustavnim djelovanjem ove droge.

Korištenje kortikosteroida u obliku inhalacija omogućuje pacijentima da potpuno izbjegnu razvoj tako strašnih komplikacija kortikosteroidne terapije kao što su ulkus gornjeg probavnog trakta, steroidni dijabetes i hipertenzija. S druge strane, primjenom kortikosteroida u obliku inhalacija rjeđe se javljaju NLR kao što su Cushingov sindrom, sekundarna adrenalna insuficijencija, glaukom i dr.

No, uz sve prednosti ove metode, inhalacijski kortikosteroidi u nekim slučajevima nisu dovoljno učinkoviti.

• U bolesnika s pogoršanjem astme ili vrlo teškim tijekom bolesti, praćenim značajnim smanjenjem prohodnosti bronha, primjena inhalacijskih kortikosteroida je neučinkovita, budući da teška bronhijalna opstrukcija značajno smanjuje protok ovih lijekova u srednji i donji dio dišnog sustava. trakt. Vjeruje se da je s bronhijalnom opstrukcijom, u kojoj se vršni ekspiracijski protok smanjuje na razinu manju od 200 ml / s, uporaba inhalacijskih kortikosteroida neučinkovita.
• Kod određenog broja pacijenata (starija dob, bolesti koje se javljaju s oštećenjem pamćenja i inteligencije) pri korištenju inhalatora nastaju značajni problemi, koji se često ne mogu otkloniti, što pak ne omogućuje potpunu inhalacionu terapiju.
• U vrlo teškoj astmi ili prisutnosti relativne rezistencije bolesnika na djelovanje kortikosteroida, može doći do potpune ili djelomične neučinkovitosti inhalacijskih kortikosteroida kada se koriste u velikim dozama.
• Inhalacijski kortikosteroidi praktički su neučinkoviti u određenog broja bolesnika koji boluju od posebnih kliničkih oblika astme, primjerice astme s labilnim tijekom1.

Dakle, pitanje primjene sistemskih kortikosteroida (kortikosteroidi za oralnu, intravenoznu ili intramuskularnu primjenu u obliku dugodjelujućih lijekova - depo oblici) ostaje vrlo aktualno, unatoč visokom riziku od nuspojava i prisutnosti manje "opasnih" inhalacijskih oblicima.

Izbor lijeka za sustavnu primjenu

Suvremene smjernice za kliničku praksu preporučuju primjenu sredstava za liječenje AB koja pružaju kombinaciju visokog protuupalnog i minimalnog mineralokortikoidnog djelovanja. Tablica pokazuje da lijekovi kao što su prednizolon i metilprednizolon u najvećoj mjeri ispunjavaju ove zahtjeve.

Farmakokinetika sistemskih kortikosteroida za liječenje astme

Sa stajališta farmakokinetike, ovi lijekovi se razlikuju po visokoj (oko 100%) oralnoj bioraspoloživosti. Kod prednizolona i metilprednizolona maksimalna koncentracija u krvi uočena je već 0,5-1,5 sati nakon primjene. Na stopu njihove apsorpcije može utjecati istovremeni unos hrane - dok se brzina apsorpcije smanjuje, ali bioraspoloživost ostaje na istoj razini. Ovi se lijekovi brzo metaboliziraju u jetri (vrijeme poluraspada je 60 odnosno 200 minuta) i izlučuju se u urinu kao konjugati sumporne i glukuronske kiseline.

U isto vrijeme, zbog visoke lipofilnosti, prednizolon i metilprednizolon se aktivno distribuiraju u tkivima tijela, a poluživot iz tkiva je 0,5-1,5 dana. .

Učinkovitost GCS-a povećava se istovremenom primjenom eritromicina (usporava metabolizam glukokortikoida u jetri), salicilata (povećanje udjela glukokortikoida koji nisu povezani s proteinima), estrogena. Induktori mikrosomalnih jetrenih enzima - fenobarbital, fenitoin, rifampicin - smanjuju učinkovitost ovih lijekova.

GCS oslabljuju učinak antikoagulansa, antidijabetika i antihipertenziva i pojačavaju učinak teofilina, simpatomimetika, imunosupresora, nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Za liječenje astme važna je interakcija kortikosteroida s b2-agonistima. Sustavnom primjenom b2-adrenergičkih stimulansa vrlo brzo se razvija tolerancija na njihovo bronhodilatatorsko djelovanje (dolazi do smanjenja osjetljivosti receptora - desenzibilizacija i smanjenja njihovog broja - down-regulacija). GCS mogu povećati broj b-adrenergičkih receptora, povećavajući njihovu transkripciju i spriječiti razvoj desenzibilizacije i downregulacije.

Farmakodinamika i NLR sistemskih kortikosteroida u liječenju AD

Prema svojim farmakodinamičkim značajkama, prednizolon i metilprednizolon praktički se ne razlikuju jedni od drugih. Oba lijeka imaju izražen protuupalni učinak (uglavnom kod alergijskih i imunoloških oblika upalnog procesa), inhibiraju sintezu prostaglandina, leukotriena i citokina, uzrokuju smanjenje propusnosti kapilara, smanjuju kemotaksu imunokompetentnih stanica i potiskuju aktivnost fibroblasti, T-limfociti, makrofagi i eozinofili.

S druge strane, primjena ovih lijekova dovodi do kašnjenja natrija i vode u tijelu (zbog povećanja reapsorpcije u distalnim bubrežnim tubulima) i povećanja tjelesne težine.

Smanjenje apsorpcije kalcija iz hrane pod utjecajem kortikosteroida, smanjenje njegovog nakupljanja u koštanom tkivu i pojačano izlučivanje kalcija urinom stvaraju preduvjete za razvoj drugog NLR kortikosteroida - osteoporoze. Uz dugotrajnu primjenu prednizolona i metilprednizolona, ​​primjećuje se razvoj Cushingovog sindroma, steroidnog dijabetesa, stimulacije kataboličkih procesa u koži, koštanom tkivu i mišićima (do razvoja mišićne distrofije i lezija kože). Ovi lijekovi mogu uzrokovati visoki krvni tlak (steroidna hipertenzija), limfocitopeniju, monocitopeniju i eozinopeniju.

Dugotrajna primjena sistemskih kortikosteroida (osobito u kombinaciji s kroničnom hipoksijom) uzrokuje nastanak steroidnih želučanih ulkusa i povećava rizik od krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Jedna od najneugodnijih posljedica dugotrajne primjene kortikosteroida je razvoj sekundarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde s ukidanjem kortikosteroida. Rizik od sekundarne insuficijencije nadbubrežne žlijezde značajno se povećava:

• kada se koriste doze> 2,5-5 mg / dan. (u smislu prednizolona2);
• s trajanjem liječenja> 10-14 dana;
• kod uzimanja droge navečer.

Značajke farmakodinamike sistemskih kortikosteroida u bolesnika s astmom

Kada se uzima 40 mg prednizolona oralno, lijek počinje djelovati (indikator koji se procjenjuje u bolesnika s astmom veličinom povećanja volumena prisilnog izdisaja u 1 sekundi - FEV1) već 3 sata nakon uzimanja lijeka. Maksimalni učinak (u smislu učinka na bronhijalnu prohodnost) opažen je 9 sati nakon uzimanja lijeka i traje čak 24 sata nakon jedne doze. Razina FEV1 doseže početnu vrijednost nakon 36 sati. Ovi podaci odnose se na bolesnike s astmom u stabilnom stanju. Meta-analiza primjene kortikosteroida u bolesnika s teškim (FEV1 razina<50% от должной величины) обострением БА показал, что значимое увеличение ОФВ1 у больных с обострением наблюдается не ранее чем через 12—24 ч после начала лечения3 .

S ponovljenom oralnom primjenom GCS-a u bolesnika sa stabilnim tijekom BA (prednizolon 20 mg dnevno tijekom 3 tjedna), u prvom tjednu liječenja, 70% pacijenata pokazalo je poboljšanje bronhijalne prohodnosti (povećanje FEV1> 10% od Osnovna linija). Istodobno, maksimalni odgovor na liječenje prednizolonom zabilježen je već nakon 5,1 dana. .

Općenito, učinkovitost sistemskih kortikosteroida u bolesnika s astmom ovisi o dozi i povećava se stalnim unosom ovih lijekova u usporedbi s izmjeničnim. Učinkovitost sistemskih kortikosteroida u zaustavljanju egzacerbacija astme (procijenjena prema broju bolesnika koji su izbjegli hospitalizaciju zbog primjene sistemskih kortikosteroida) znatno je veća ako se primijene unutar prvog sata od pojave simptoma egzacerbacije.

PRIMJENA SUSTAVNE GCS U PRAKSI SA STALIŠTA MEDICINE UTEMELJENE NA DOKAZIMA

S gledišta medicine utemeljene na dokazima, može se razlikovati nekoliko indikacija za imenovanje sistemskih kortikosteroida.

Terapija egzacerbacije astme

Prema globalnoj strategiji za astmu, sistemske kortikosteroide treba koristiti za sve osim najblažih egzacerbacija astme4 (razina preporuke A), posebno kada:

• nakon prve primjene b2-agonista nema dugotrajnog poboljšanja stanja bolesnika;
• egzacerbacija BA se razvila unatoč činjenici da pacijent već uzima oralno GCS;
• prethodne egzacerbacije zahtijevale su primjenu sistemskih kortikosteroida;
• potrebno je povećati doze inhalacijskih kortikosteroida tijekom egzacerbacija astme (preporuka stupnja D).
• Slično mišljenje dijele i stručnjaci iz British Thoracic Society, koje je također razvilo vlastite kriterije za propisivanje sistemskih kortikosteroida kod egzacerbacija astme (razina preporuke D):
• pogoršanje i pogoršanje simptoma "iz dana u dan";
• pad vršnog ekspiratornog protoka ispod 60% najboljeg pojedinačnog;
• poremećaj sna zbog simptoma astme;
• stalna prisutnost simptoma astme ujutro (prije podne);
• smanjen odgovor na inhalacijske bronhodilatatore;
• pojava/povećanje potrebe za inhalacijskim bronhodilatatorima.

Na temelju ovih preporuka, za ublažavanje egzacerbacija, GCS treba uzimati oralno, budući da intravenska primjena ovih lijekova ne daje dodatne koristi. Intravenske kortikosteroide treba koristiti samo kod onih bolesnika koji iz niza razloga ne mogu uzimati tabletirane lijekove (preporuka stupnja A).

Najbolji rezultati bilježe se pri propisivanju kortikosteroida unutar prvog sata nakon pojave simptoma egzacerbacije (preporuka stupnja B).

Liječenje egzacerbacije počinje primjenom oralnog prednizolona u dozama od 60 do 80 mg ili hidrokortizona - od 300 do 400 mg dnevno. Ove su doze prikladne za većinu hospitaliziranih pacijenata (preporučeni stupanj B).

Terapiju GCS-om treba nastaviti 10-14 dana u odraslih i 3-5 dana u djece (razina preporuke D), iako se u nekim slučajevima, na primjer, s produljenom perzistencijom simptoma egzacerbacije, tijek liječenja može produžiti do tri. tjedana (razina preporuke C) .

Dokazi o dobrobiti postupnog smanjivanja doze oralnih kortikosteroida ne postoje (preporuka stupnja B), pa ukidanje kortikosteroida treba provesti istodobno. Naravno, u ovom slučaju, pacijent mora početi uzimati inhalacijske kortikosteroide unaprijed (nekoliko dana prije nego što se prednizolon otkaže).

Postupno smanjenje doze indicirano je u slučajevima kada je bolesnik uzimao sistemske kortikosteroide dulje od 2-3 tjedna. U tom slučaju doza se smanjuje postupno (tijekom nekoliko tjedana). Slična situacija može nastati u slučaju kada pacijentu nisu unaprijed propisani inhalacijski kortikosteroidi, budući da je nemoguće prekinuti oralno uzimanje kortikosteroida prije uključivanja u terapiju inhalacijskim kortikosteroidima.

Obično nakon otpusta iz bolnice bolesnici nastavljaju primati sistemske kortikosteroide (30-60 mg/dan) najmanje 7-10 dana5 (razina preporuke A), osobito ako inhalacijski kortikosteroidi nisu propisani u bolnici.

Teška BA

Bolesnici s vrlo teškim tijekom astme, čiji simptomi bolesti perzistiraju unatoč primjeni maksimalnih doza inhalacijskih kortikosteroida, kandidati su za terapiju sistemskim kortikosteroidima. U ovom slučaju, imenovanju GCS unutar treba prethoditi korištenje svih dodatnih sredstava koja su na raspolaganju liječniku za kontrolu tijeka astme (produženi b2-agonisti, produljeni teofilini, itd.) (razina preporuke A). Bolesnici kojima su potrebni kontinuirani oralni kortikosteroidi također bi trebali primati inhalacijske kortikosteroide (razina preporuke A) kako bi doza održavanja bila minimalna. Za dugotrajnu terapiju oralnim kortikosteroidima, lijek treba primijeniti jednom ujutro svaki dan ili svaki drugi dan.

"Teška" astma

"Teška" astma je medicinski izraz koji je skovao Barnes sredinom 1990-ih. Ovaj koncept kombinira nekoliko oblika bronhijalne astme koji predstavljaju posebne poteškoće u terapiji: labilna astma (vidi gore), astma povezana s menstrualnim ciklusom, astma rezistentna na GCS, astma u bolesnika s preosjetljivošću na gljivične i profesionalne alergene, itd. Posebnost A Većina oblika "teške" astme je potreba za svakodnevnim unosom kortikosteroida na usta (u nekim slučajevima u visokim dozama).

Sigurnost liječenja

Korištenje kortikosteroida unutar zahtijeva stalno praćenje liječnika radi sigurnosti liječenja i ispravljanja neizbježnih komplikacija. Bolesnika treba informirati o mogućim nuspojavama, kao i koristiti najjednostavnija pravila za njihovu prevenciju (na primjer, uzimanje lijeka samo ujutro).

Najrelevantnije mjere u tom smislu su sljedeće:

• pažljivo prikupljanje i analiza pritužbi povezanih s gornjim gastrointestinalnim traktom, uz sumnju na razvoj steroidnog ulkusa - EGDS; profilaktičko propisivanje lijekova protiv ulkusa u bolesnika s poviješću bolesti želuca (ranitidin ili omeprozol 1 tableta noću);
• kontrola razine krvnog tlaka i njegova korekcija lijekova;
• redovito mjerenje razine šećera u krvi;
• redoviti pregled kod oftalmologa;
• godišnja denzitometrija6, profilaktička primjena pripravaka kalcija i vitamina D3;
• studije usmjerene na identifikaciju gljivičnih invazija i tuberkuloze.

U bolesnika s herpesom, kao iu osobama koje su bile u kontaktu s bolesnicima s vodenim kozicama, treba odmah prekinuti primjenu GCS-a.

Zaključak

Sistemski kortikosteroidi i dalje zauzimaju važno mjesto u liječenju astme zbog svoje visoke učinkovitosti, ali njihovu primjenu neizbježno prati razvoj NLR-a. Cilj liječnika je ispravno odrediti indikacije za primjenu sistemskih kortikosteroida, njihovu primjenu svesti na najmanju moguću mjeru kombinacijom s inhalacijskim kortikosteroidima i drugim lijekovima (dugodjelujući b2-agonisti, produljeni teofilini itd.) ili primjenom naizmjeničnih tečajeva liječenja.

S druge strane, ne treba zanemariti imenovanje kratkih (i relativno sigurnih) tečajeva kortikosteroida u bolesnika s pogoršanjem astme ili odgoditi njihovo imenovanje do posljednjeg. Korištenje kortikosteroida unutar opće je priznata terapijska taktika za liječenje astme i prvenstveno služi interesima samog pacijenta.

Međutim, u svim slučajevima primjene GCS-a potrebna je ciljana kontrola i naknadna korekcija neizbježnih nuspojava.

A. N. Tsoi, doktor medicinskih znanosti, prof
V. V. Arhipov
MMA im. I. M. Sechenov, Moskva

Književnost

Prvi lokalni inhalacijski glukokortikosteroid nastao je tek 30 godina nakon otkrića samih glukokortikosteroida. Ovaj lijek bio je dobro poznati beklometazon dipropionat. Godine 1971. uspješno se koristi za liječenje alergijskog rinitisa, a 1972. godine za liječenje bronhijalne astme. Nakon toga su stvoreni drugi inhalirani hormoni. Trenutno su lokalni glukokortikosteroidi, zbog svog izraženog protuupalnog antialergijskog učinka i niske sistemske aktivnosti, postali lijekovi prve linije u bazičnoj terapiji bronhijalne astme - glavnom liječenju usmjerenom na postizanje kontrole nad bolešću.

Od sistemskih se razlikuju ne samo po načinu primjene, već i po nizu svojstava: lipofilnosti, malom postotku apsorpcije u krv, brzoj inaktivaciji i kratkom poluživotu iz krvne plazme. Visoka učinkovitost omogućuje njihovu primjenu u vrlo malim dozama, mjerenim u mikrogramima, a samo mali dio inhalirane doze apsorbira se u krv i ima sistemski učinak. U tom slučaju lijek se brzo inaktivira, što dodatno smanjuje mogućnost sistemskih komplikacija. Zbog ovih svojstava učestalost i težina nuspojava, čak i kod dugotrajnog liječenja topikalnim glukokortikosteroidima, višestruko su manji nego kod sistemskih hormona.

Međutim, mnogi pacijenti, pa čak i neki liječnici, na inhalacijske hormone prenose strahove koje im je izazvala sustavna hormonska terapija, a također brkaju pojmove "dugoročne terapije održavanja za kontrolu bolesti" i "ovisnosti o drogama". Ponekad to dovodi do nerazumnog odbijanja potrebnog liječenja ili kasnog početka odgovarajuće terapije, što može dovesti do nekontroliranog tijeka bronhijalne astme i razvoja komplikacija opasnih po život, a njihovo liječenje će zahtijevati primjenu sistemskih hormona, čije nuspojave izazivaju opravdani strah. Osim toga, studije su pokazale da što je liječenje astme ranije započeto, to je učinkovitije, to je manje terapije potrebno za postizanje kontrole bolesti.

Dugi nekontrolirani tijek astme također dovodi do razvoja sklerotičnih procesa u bronhijalnom stablu, što može uzrokovati dodavanje ireverzibilne bronhijalne opstrukcije. Da bi se to izbjeglo, također je potrebna rana terapija inhalacijskim hormonima, koji ne samo da smanjuju aktivnost upale u bronhalnom stablu, već i suzbijaju proliferaciju i aktivnost fibroblasta, sprječavajući razvoj sklerotičnih procesa.

Dugotrajna primjena inhalacijskih glukokortikosteroida u liječenju bronhijalne astme normalizira plućnu funkciju, smanjuje fluktuacije u vršnom ekspiratornom protoku, sprječava smanjenje osjetljivosti na beta-2-agoniste, poboljšava kvalitetu života, smanjuje učestalost egzacerbacija i hospitalizacija te sprječava razvoj ireverzibilne bronhijalne opstrukcije. Zbog toga se smatraju lijekovima prve linije u liječenju perzistentne bronhijalne astme bilo koje težine, počevši od blage.

© Nadežda Knyazheskaya

IGCS je glavna skupina lijekova za liječenje bronhijalne astme. Slijedi klasifikacija inhalacijskih glukokortikosteroida ovisno o kemijskoj strukturi:

Nehalogenirani: budezonid (Pulmicort, Benacort), ciklezonid (Alvesco)

Klorirani: beklometazon dipropionat (Becotide, Beclodjet, Clenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath), mometazon furoat (Asmonex)

Fluorirani: flunisolid (Ingacort) triamcenolon acetonidazmocort, flutikazon propionat (Flixotide)

Glukokortikosteroidi za sustavnu primjenu

Sistemski glukokortikosteroidi ili sistemski prednizolon glukokortikosteroidi (SGCS) mogu se koristiti intravenozno u malim dozama za egzacerbacije astme, oralno u kratkim ciklusima ili dulje vrijeme. Mnogo rjeđe se koristi intravenska primjena velikih doza SGCS (pulsna terapija).

Antileukotrienski lijekovi

Trenutno su poznati sljedeći antagonisti leukotriena: zafirlukast (Acolat) montelukast (Singular) pranlukast

Lijekovi ove skupine brzo uklanjaju bazalni tonus respiratornog trakta, koji stvaraju leukotrieni zbog kronične aktivacije enzimskog sustava 5-lipoksigenaze. Zbog toga je ova skupina lijekova našla široku primjenu u aspirinskoj bronhijalnoj astmi, u čijoj patogenezi postoji povećana aktivacija sustava 5-lipoksigenaze i povećana osjetljivost receptora na leukotriene. Antagonisti leukotriena posebno su učinkoviti kod ovog oblika astme, koji se često teško liječi.

Zafirlukast značajno poboljšava FEV1, PEF i ublažavanje simptoma kada se dodaje inhalacijskim kortikosteroidima u usporedbi s placebom.

Korištenje montelukasta u kombinaciji s inhalacijskim kortikosteroidima i dugodjelujućim β2-agonistima, osobito u prisutnosti alergijskog rinitisa, omogućuje vam brzo poboljšanje kontrole bolesti, smanjenje doze inhalacijskih kortikosteroida.

dugodjelujući β2-agonisti

Dugodjelujući β2-agonisti trenutno uključuju: formoterol (Oxis, Foradil) salmeterol (Serevent) indakaterol

metilksantini dugog djelovanja - teofilin (teopec, teotard)

Ublažavanje napadaja

kratkodjelujući β2-agonisti

Spektar kratkodjelujućih β2-agonista predstavljen je sljedećim lijekovima: fenoterol (berotec) salbutamol (ventolin)

terbutalin (brikanil)

Antikolinergički lijekovi

- ipratropijev bromid (atrovent)

Metilksantini kratkog djelovanja

Eufillin u / u

Sistemski GCS

Ulaznica 29

9. Gastroezofagealna refluksna bolest. Definicija. Klasifikacija. Ekstraezofagealne i ezofagealne manifestacije. Dijagnostika.

GERB (gastroezofagealna refluksna bolest) jedna je od najčešćih kroničnih bolesti gornjeg probavnog sustava uzrokovana gastroezofagealnim refluksom. Refluks je retrogradni refluks želučanog i duodenalnog sadržaja u jednjak. Želučani sok, enzimi oštećuju njegovu sluznicu, a ponekad i okolne organe (dušnik, bronhije, ždrijelo, grkljan).

Najčešći uzroci GERB-a su: smanjeni tonus donjeg ezofagealnog sfinktera; povećani pritisak u trbušnoj šupljini (tijekom trudnoće, pretilosti, ascitesa); dijafragmalna kila; prejedanje ili užurbano jedenje, zbog čega se guta velika količina zraka; peptički ulkus želuca i dvanaesnika; jedenje hrane koja se duže probavlja i, kao rezultat toga, ostaje u želucu.

Postoje dvije vrste GERB-a: neerozivna refluksna bolest i erozivni ezofagitis.

Neerozivna refluksna bolest je bolest uzrokovana čestim epizodama refluksa želučanog sadržaja u jednjak, ali se gastroskopijom (EGD) ne vide promjene na sluznici jednjaka. Odnosno, pacijent već 3 mjeseca ima samo simptome u vidu žgaravice, ali značajnije promjene na stijenci jednjaka još nisu nastupile.

Erozivni ezofagitis - u ovoj varijanti želučani sadržaj se također baca u jednjak, ali ovdje, već s EGD-om, postoji erozivno ili ulcerativno oštećenje sluznice jednjaka, otkrivaju se defekti sluznice, figurativno se mogu prikazati kao abrazije.

Zauzvrat, erozivni ezofagitis podijeljen je u sljedeće faze:

Stupanj A: Jedna ili više lezija sluznice jednjaka koje ne prelaze 5 mm i ne zahvaćaju više od jednog nabora sluznice.

Stupanj B: Jedna ili više lezija sluznice jednjaka veće od 5 mm koje ne zahvaćaju više od jednog nabora.

Stupanj C: Jedna ili više lezija sluznice jednjaka koje zahvaćaju više od jednog nabora, ali ne više od 75% opsega jednjaka.

Stadij D: oštećenje sluznice jednjaka koje zahvaća više od 75% opsega jednjaka.

Simptomi GERB-a

Žgaravica je osjećaj pečenja iza prsne kosti koji se javlja 1-1,5 sat nakon jela ili noću. Pečenje se može popeti do epigastrične regije, dati u vrat i interskapularnu regiju. Nelagoda se može povećati nakon vježbanja, prejedanja, pijenja gaziranih pića, jake kave. Podrigivanje je pojava uzrokovana protokom želučanog sadržaja kroz donji ezofagealni sfinkter izravno u jednjak, a zatim u usnu šupljinu. Kao rezultat podrigivanja pojavljuje se kiseli okus u ustima. Podrigivanje se najčešće javlja u vodoravnom položaju, naginjanju trupa. Bol i osjećaj poteškoća pri gutanju hrane. Ovi simptomi često se pojavljuju s razvojem komplikacija bolesti (suženje ili oticanje jednjaka) i posljedica su postojane upale u oštećenoj sluznici jednjaka. Povraćanje jednjaka je znak GERB-a, koji se također pojavljuje s razvojem komplikacija. Povraćanje je neprobavljena hrana pojedena neposredno prije početka povraćanja. Štucanje je znak bolesti čiji je razvoj uzrokovan iritacijom freničnog živca, što uzrokuje česte kontrakcije dijafragme.

GERB karakterizira pojačanje gore opisanih ezofagealnih simptoma u vodoravnom položaju tijela, uz saginjanje prema naprijed i fizički napor. Ove se manifestacije mogu smanjiti uzimanjem alkalne mineralne vode ili mlijeka. U nekih bolesnika opažaju se i ekstraezofagealni simptomi bolesti. Bolesnici mogu osjetiti bol iza prsne kosti, što se može smatrati znakovima srčane bolesti (akutni koronarni sindrom). Kada sadržaj želuca uđe u grkljan, osobito noću, pacijenti počinju biti uznemireni suhim kašljem, grloboljom i promuklošću. Može doći do izbacivanja želučanog sadržaja u dušnik i bronhe, što dovodi do razvoja opstruktivnog bronhitisa i aspiracijske pneumonije. Znakovi gastroezofagealnog refluksa također se mogu primijetiti kod apsolutno zdravih ljudi, u ovom slučaju refluks ne uzrokuje razvoj patoloških promjena u sluznici jednjaka i drugih organa.

Dijagnoza GERB-a

Da bi se razjasnila dijagnoza, provode se sljedeće studije: Dnevno intraezofagealno praćenje pH glavna je metoda istraživanja koja potvrđuje GERB kod bolesnika. Ova studija određuje broj i trajanje refluksa po danu, kao i duljinu vremena tijekom kojeg razina pH padne ispod 4. Test inhibitora protonske pumpe. Pacijentu se propisuje lijek iz skupine inhibitora protonske pumpe (omez, nexium) u standardnoj dozi tijekom 2 tjedna. Učinkovitost terapije je potvrda bolesti. Osim ovih dijagnostičkih metoda, pacijentu se mogu propisati i druge studije. Obično su potrebni za procjenu stanja jednjaka i drugih organa probavnog sustava, identificiranje popratnih bolesti, kao i za isključivanje bolesti sa sličnom kliničkom slikom: FEGDS (fibroezofagogastroduodenoskopija) s testom ureaze; kromendoskopija jednjaka; rendgenske studije jednjaka i želuca pomoću kontrasta; EKG i 24-satni EKG monitoring; ultrazvučni pregled trbušnih organa.

Liječenje GERB-a

Prije svega, pacijent treba promijeniti način života, naime, odreći se takve loše navike kao što je pušenje i pijenja alkoholnih pića. Ovi čimbenici pridonose pojavi refluksa. Pretile osobe trebaju normalizirati tjelesnu težinu uz pomoć posebno odabrane prehrane i niza fizičkih vježbi. Usklađenost s prehranom i prehranom. Hranu treba uzimati u malim obrocima 5-6 puta dnevno, izbjegavajte prejedanje. Nakon jela preporuča se nekoliko sati izbjegavati fizički napor i vodoravni položaj tijela. Iz prehrane treba isključiti jaku kavu i čaj, gazirana pića, čokoladu, agrume, začinjena jela i začine, kao i hranu koja potiče stvaranje plinova (mahunarke, kupus, svježi crni kruh). Terapija lijekovima usmjerena je na zaustavljanje simptoma bolesti i sprječavanje komplikacija. Pacijenti su propisani inhibitori protonske pumpe (omez, nexium), blokatori H2-histaminskih receptora (ranitidin, famotidin). Za refluks žuči propisana je ursodeoksikolna kiselina (ursofalk) i prokinetika (trimedat). Povremeno se za uklanjanje žgaravice mogu koristiti antacidi (almagel, fosfalugel, gaviscon).

Dodatne informacije: Lijekovi koji utječu na prohodnost bronha

U liječenju bronhijalne astme koriste se lijekovi bazične terapije koji utječu na mehanizam bolesti, kojima bolesnici kontroliraju astmu, te simptomatski lijekovi koji djeluju samo na glatke mišiće bronhalnog stabla i ublažavaju napadaj.

Na drogu simptomatska terapija uključuju bronhodilatatore:

β 2 -agonisti

ksantini

Na drogu osnovna terapija uputiti

• inhalacijski glukokortikosteroidi

  antagonisti leukotrienskih receptora

  monoklonska antitijela

Ako se ne provodi osnovna terapija, potreba za inhalacijskim bronhodilatatorima (simptomatskim lijekovima) s vremenom će se povećati. U tom slučaju, kao iu slučaju nedovoljne doze osnovnih lijekova, povećanje potrebe za bronhodilatatorima znak je nekontroliranog tijeka bolesti.

Cromoni

Kromoni uključuju natrijev kromoglikat (Intal) i inedokromil natrij (Thyled). Ova sredstva su indicirana kao osnovna terapija za bronhijalnu astmu intermitentnog i blagog tijeka. Kromoni su inferiorni u svojoj učinkovitosti u odnosu na IGCS. Budući da postoje indikacije za propisivanje ICS-a već s blagim stupnjem bronhijalne astme, kromoni se postupno zamjenjuju ICS-ima koji su praktičniji za upotrebu. Prelazak na kromone s inhalacijskim kortikosteroidima također nije opravdan, pod uvjetom da su simptomi potpuno kontrolirani minimalnim dozama inhalacijskih kortikosteroida.

Glukokortikosteroidi

Kod astme se koriste inhalacijski glukokortikosteroidi koji nemaju većinu nuspojava sistemskih steroida. Kada su inhalacijski kortikosteroidi neučinkoviti, dodaju se glukokortikosteroidi za sustavnu primjenu.

Inhalacijski glukokortikosteroidi (IGCS)

IGCS je glavna skupina lijekova za liječenje bronhijalne astme. Slijedi klasifikacija inhalacijskih glukokortikosteroida ovisno o kemijskoj strukturi:

Nehalogenirano

• budezonid (Pulmicort, Benacort, Budenit Steri-Neb)

  ciklesonid (Alvesco)

Klorirano

• beklometazon dipropionat (Becotide, Beclodjet, Klenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath)

  mometazon furoat (Asmanex)

Fluorirana

• flunisolid (Ingacort)

  triamcenolon acetonid

  azmokort

  flutikazonpropionat (Flixotide)

Protuupalni učinak ICS-a povezan je sa supresijom aktivnosti upalnih stanica, smanjenjem proizvodnje citokina, ometanjem metabolizma arahidonske kiseline i sinteze prostaglandina i leukotriena, smanjenjem vaskularne propusnosti mikrovaskulature, sprječavanje izravne migracije i aktivacije upalnih stanica te povećanje osjetljivosti b-receptora glatkih mišića. Inhalacijski kortikosteroidi također povećavaju sintezu protuupalnog proteina lipokortina-1, inhibicijom interleukina-5 povećavaju apoptozu eozinofila, čime smanjuju njihov broj, te dovode do stabilizacije staničnih membrana. Za razliku od sistemskih glukokortikosteroida, ICS su lipofilni, imaju kratko vrijeme poluživota, brzo se inaktiviraju i imaju lokalni (topički) učinak, zbog čega imaju minimalne sistemske manifestacije. Najvažnije svojstvo je lipofilnost, zbog koje se ICS nakupljaju u respiratornom traktu, usporava se njihovo oslobađanje iz tkiva i povećava njihov afinitet za glukokortikoidni receptor. Plućna bioraspoloživost ICS-a ovisi o postotku ulaska lijeka u pluća (što je određeno vrstom korištenog inhalatora i ispravnom tehnikom inhalacije), prisutnosti ili odsutnosti nosača (najbolje pokazatelje imaju inhalatori koji ne sadrže freon). ) i apsorpciju lijeka u respiratornom traktu.

Sve donedavno dominantan koncept inhalacijskih kortikosteroida bio je koncept stupnjevitog pristupa, što znači da se u težim oblicima bolesti propisuju veće doze inhalacijskih kortikosteroida.

Osnova terapije za dugotrajnu kontrolu upalnog procesa su ICS, koji se primjenjuju kod perzistentne bronhalne astme bilo koje težine i do danas su prva linija liječenja bronhalne astme. Prema konceptu postupnog pristupa: "Što je veća težina tijeka astme, treba koristiti veće doze inhalacijskih steroida." Niz studija pokazalo je da su pacijenti koji su započeli liječenje ICS-om unutar 2 godine od početka bolesti pokazali značajne prednosti u poboljšanju kontrole simptoma astme, u usporedbi s onima koji su započeli takvu terapiju nakon 5 ili više godina.

Postoje fiksne kombinacije inhalacijskih kortikosteroida i produljenih β2-adrenergičkih agonista koje kombiniraju osnovnu terapiju i simptomatsko sredstvo. Prema globalnoj strategiji GINA-e, fiksne kombinacije najučinkovitije su sredstvo osnovne terapije bronhijalne astme, jer omogućuju ublažavanje napadaja, a istovremeno su i terapeutsko sredstvo. U Rusiji su najpopularnije dvije takve fiksne kombinacije:

salmeterol + flutikazon (Seretide 25/50, 25/125 i 25/250 mcg/doza, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 i 50/500 mcg/doza, Tevacomb 25/50, 25/125 i 25/250 mcg /doza)

formoterol + budezonid (Symbicort Turbuhaler 4,5 / 80 i 4,5 / 160 mcg / dozi, Seretide sadrži salmeterol u dozi od 25 mcg / dozi u mjernom aerosolnom inhalatoru i 50 mcg / dozi u Multidisk aparatu. Maksimalna dopuštena dnevna doza salmeterola je 100 mcg, odnosno maksimalna učestalost primjene Seretida je 2 udisaja 2 puta za mjerni inhalator i 1 udah 2 puta za Multidisk uređaj.To Symbicortu daje prednost ako je potrebno povećati dozu ICS-a. Symbicort sadrži formoterol, čija je najveća dopuštena dnevna doza 24 mcg, što omogućuje udisanje Symbicorta do 8 puta dnevno. U studiji SMART, rizik povezan s upotrebom salmeterola u usporedbi s placebom. Osim toga, neosporan je Prednost formoterola je što počinje djelovati odmah nakon inhalacije, a ne nakon 2 sata, kao salmeterol.