Preporuke o lijekovima za kolelitijazu. Kliničke smjernice za kronični kolecistitis. Podjela kolelitijaze prema kliničkom tijeku

Stotine dobavljača donose lijekove za hepatitis C iz Indije u Rusiju, ali samo M-PHARMA će vam pomoći pri kupnji sofosbuvira i daklatasvira, dok će profesionalni konzultanti odgovoriti na sva vaša pitanja tijekom terapije.

K80 Žučni kamenac.

Podaci o otkriću žučnih kamenaca pronađeni su u drevnim izvorima. Žučni kamenci su se koristili kao ritualni ukrasi iu kultnim ceremonijama. Opisi znakova kolelitijaze dani su u djelima Hipokrata, Avicene, Celsusa. Sačuvani su podaci da su utemeljitelji antičke medicine Galen, Vesalius otkrili žučne kamence prilikom obdukcije leševa.

Francuski liječnik Jean Fernel (J. Fernel) u XIV stoljeću opisao je kliničku sliku bolesti žučnih kamenaca, a također je utvrdio njezinu povezanost sa žuticom.
Njemački anatom A. Vater je u 18. stoljeću opisao morfologiju žučnih kamenaca i istaknuo da je uzrok njihova nastanka zgušnjavanje žuči. Kemijsko istraživanje žučnih kamenaca prvi je poduzeo D. Galeati sredinom 18. stoljeća.
Podatke o žučnim kamencima nakupljene do tog vremena sažeo je njemački anatom i fiziolog A. Haller u djelima "Opuscula pathologica" i "Elementa physiologiae corporis humani" sredinom VIII stoljeća.
A. Galler podijelio je sve žučne kamence u dvije klase: 1) velike jajolike, obično pojedinačne, koje se sastoje od "neukusne žute tvari koja se zagrijavanjem topi i gori", i 2) manje, tamne boje, višestruke, koji se nalaze ne samo u mjehuru, ali i u žučnim kanalima. Tako je suvremena klasifikacija žučnih kamenaca s njihovom podjelom na kolesterolske i pigmentne zapravo davno utemeljena.
Hallerov suvremenik F. P. de la Salle (F. P. da la Salle) izolirao je iz žučnih kamenaca tvar "poput masnog voska", predstavljenu tankim srebrnastim pločama. Krajem 18. i početkom 19. stoljeća kolesterol je u čistom obliku izolirao A. de Fourcroy, a iz žuči njemački kemičar L. Gmelin i francuski kemičar M. Chevreul; potonji ga je nazvao kolesterol (od grčkog chole - žuč, stereos - voluminozan).

Sredinom 19. stoljeća pojavljuju se prve teorije o nastanku žučnih kamenaca, među kojima se ističu dva glavna pravca:
1) temeljni uzrok stvaranja kamenaca je poremećeno stanje jetre, koja proizvodi patološki promijenjenu žuč,
2) temeljni uzrok - patološke promjene (upala, zastoj) u žučnom mjehuru.
Utemeljitelj prvog smjera je engleski liječnik G. Thudichum. Pristaša drugoga bio je S. P. Botkin, koji je ukazao na važnost upalnih promjena u nastanku kolelitijaze i detaljno opisao simptome bolesti i terapijske pristupe.
Jedan od prvih eksperimentalnih modela kalkuloznog kolecistitisa izradio je P. S. Ikonnikov 1915. godine.

Krajem 19. stoljeća dolazi do prvih pokušaja kirurškog liječenja žučnih kamenaca: 1882. godine Karl Langenbach (C. Langenbuch) izveo je prvu kolecistektomiju u svijetu, a u Rusiji je ovu operaciju prvi izveo 1889. godine Yu. F. Kosinsky.
Veliki doprinos razvoju kirurgije bilijarnog trakta dali su S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov.
Godine 1947 opisuje "postkolecistektomijski sindrom" koji podrazumijeva postojanost simptoma ili njihovu pojavu nakon uklanjanja žučnog mjehura. Treba istaknuti značajnu kliničku heterogenost ovog koncepta, a istraživanja u tom smjeru traju do danas.

Krajem 20. stoljeća manje invazivne metode zamijenile su tradicionalnu kolecistektomiju - laparoskopsku kolecistektomiju (prvi ju je u Njemačkoj izveo E. Muguet 1985., te kolecistektomiju iz mini-pristupa, ili "minicholecystectomy" (M. I. Prudkov, 1986. Vetshev P. S. i sur.). ., 2005. Trenutno se aktivno uvodi robotski potpomognuta tehnologija za laparoskopsku kolecistektomiju.
Krajem XX. - početkom XXI., došlo je do važnih otkrića u području proučavanja genetske predispozicije za kolelitijazu. Stečeno je iskustvo uspješne primjene ursodeoksikolne kiseline u otapanju žučnih kamenaca. Posljednjih godina problem kolelitijaze privlači sve veću pažnju zbog „epidemije prekomjerne tjelesne težine“ i sve učestalijeg stvaranja kamenaca kod djece i adolescenata.

Izvor: bolesti.medelement.com

Za citat: Selezneva E.Ya., Bystrovskaya E.V., Orlova Yu.N., Koricheva E.S., Mechetina T.A. Algoritam za dijagnostiku i liječenje žučnih kamenaca // RMJ. 2015. broj 13. S. 730

Kolelitijaza (GSD) je multifaktorijalna i višefaktorna bolest hepatobilijarnog sustava, obilježena specifičnom kliničkom slikom, poremećenim metabolizmom kolesterola (KS) i/ili bilirubina uz stvaranje žučnih kamenaca u žučnom mjehuru (ŽK) i/ili žučnim kanalima.

GSD pogađa 10 do 20% odrasle populacije. Kod žena je bolest češća. 2/3 bolesnika ima kolesterolske kamence.

Klinički stadiji:

I - početni (predkamen);

II - stvaranje žučnih kamenaca;

III - kronični kalkulozni kolecistitis;

IV - komplikacije.

1. Etiologija

Kod većine bolesnika kolelitijaza se razvija kao rezultat složenog utjecaja mnogih čimbenika rizika, uključujući:

1. Dijeta: hrana s viškom ugljikohidrata i životinjskih masti, siromašna biljnim vlaknima i bjelančevinama; niskokalorične dijete s brzim smanjenjem tjelesne težine; kršenje prehrane (jesti noću).

2. Ustavni: nasljedstvo, hiperstenični tip konstitucije.

3. Medicinski: dijabetes melitus, dislipoproteinemija, bolesti jetre, crijeva, gušterače, intestinalni dismotilitet, infekcije bilijarnog trakta, hemolitička anemija, dugotrajna parenteralna prehrana, ozljeda leđne moždine.

4. Farmakološki: kontraceptivi, fibrati, diuretici, oktreotid, ceftriakson.

5. Socio-higijenski: zlouporaba alkohola, pušenje, tjelesna neaktivnost.

6. Psihološki: česte stresne situacije, sukobi u obitelji i/ili na poslu.

7. Trudnoća, ženski spol, prekomjerna tjelesna težina.

2. Patogeneza

Istovremena prisutnost 3 glavna patološka procesa - prezasićenost žuči s kolesterolom, kršenje dinamičke ravnoteže između antinukleacijskih i pronukleacijskih čimbenika i smanjenje kontraktilne funkcije žučnog mjehura (SFZhP).

Važna karika u nastanku kolelitijaze je kronična žučna insuficijencija, uzrokovana nedostatkom žučnih kiselina. Otegotni čimbenici su: poremećaj enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina, psihovegetativna disfunkcija i neurohumoralna disregulacija i infekcija.

3. Dijagnostika

Dijagnoza kolelitijaze postavlja se na temelju kliničke slike, podataka laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja (metoda probira - transabdominalni ultrazvuk) (Shema 1).

Klinički simptomi

Klinička slika u fazi BS

Žučni mulj (BS). Ovaj izraz se odnosi na bilo koju heterogenost žuči otkrivenu ehografskim pregledom. Bolest u ovoj fazi može biti asimptomatska, praćena dispeptičkim poremećajima ili boli lokaliziranom u desnom hipohondriju (sindrom "desnog hipohondrija").

Klinička slika u stadiju kolelitijaze

1. Asimptomatska litijaza (latentni tijek kolelitijaze).

Javlja se u 60–80% bolesnika sa žučnim kamencima i u 10–20% bolesnika sa žučnim kamencima. Žučni kamenci su slučajni nalaz prilikom pregleda za druge bolesti. Razdoblje latentnog kamenja u prosjeku traje 10-15 godina.

2. Bolni oblik s tipičnim bilijarnim kolikama. U općoj populaciji bolesnika kolelitijaza se javlja u 7-10% slučajeva. Manifestira se iznenadnim i obično ponavljajućim bolnim napadajima jetrene (žučne) kolike. Napad je obično izazvan greškom u prehrani ili vježbanju, ponekad se razvija bez vidljivog razloga. Mehanizam nastanka jetrene kolike najčešće je povezan s kršenjem odljeva žuči iz žučnog mjehura (spazam cističnog kanala, njegovo začepljenje kamencem, sluzi) ili kršenjem ispuštanja žuči kroz zajednički žučni kanal ( spazam Oddijevog sfinktera, njegovo začepljenje kamencem, prolazak kamenca kroz zajednički žučni kanal). Prema kirurškim bolnicama, ovaj oblik se smatra najčešćom manifestacijom kolelitijaze.

3. Dispeptički oblik. Učestalost otkrivanja ovog oblika kolelitijaze uvelike varira (30-80%), vjerojatnost njegovog otkrivanja ovisi o tome koliko se pažljivo prikuplja anamneza. Ovaj oblik karakterizira takozvani "sindrom desnog hipohondrija" u obliku osjećaja težine, nelagode u desnom hipohondriju, povezan ili ne povezan s obrocima. 1/3 pacijenata žali se na gorčinu u ustima.

4. Pod krinkom drugih bolesti.

oblik angine pektoris. Prvi put opisan kao kolecistokardijalni sindrom 1875. godine od strane S.P. Botkin. Kod ovog oblika boli koja se javlja kod jetrenih kolika, šire se na područje srca, izazivajući napad angine pektoris. Obično, nakon kolecistektomije, napadi angine nestaju.

Sveta trijada. Kombinacija kolelitijaze s dijafragmalnom hernijom i divertikulozom debelog crijeva, koju je opisao Ch.E.M. Saint 1948. Patogenetska povezanost komponenti trijade je nejasna, možda je to genetski defekt.

Komplikacije kolecistolitijaze

Akutni kalkulozni kolecistitis. Među bolesnicima s akutnim kolecistitisom 90% su bolesnici s kolelitijazom. Češće se viđa u starijih osoba. Kod akutnog kolecistitisa dolazi do patoloških promjena u stijenci žučnog mjehura (skleroza, poremećaji cirkulacije i dr.). Njegovom razvoju doprinose mehanička oštećenja sluznice s kamencima, kršenje odljeva žuči zbog djelomičnog ili potpunog začepljenja cističnog kanala. Po drugi put se pridružuje infekcija (Escherichia ili Pseudomonas aeruginosa, enterokoki itd.). Ultrazvuk otkriva troslojnu strukturu stijenke žučnog mjehura.

Kronični kalkulozni kolecistitis najčešća je komplikacija kolelitijaze. Češće se javlja u obliku dispeptičkog oblika, žučne kolike se razvijaju rijetko. Ultrazvukom je utvrđeno neravnomjerno zadebljanje stijenke žučnog mjehura.

Onesposobljeni žučni mjehur jedna je od najčešćih komplikacija kolecistolitijaze. Glavni razlog za prestanak rada žučnog mjehura je uliještenje kamenca u njegov vrat, rjeđe ugrušak kitne žuči (ŽŽ). Čimbenik koji pridonosi je cervikalni kolecistitis.

Kapljica žučnog mjehura nastaje kao posljedica začepljenja žučnog kanala impaktiranim kamencem ili ugruškom žučnog mjehura, praćenog nakupljanjem prozirnog sadržaja (serozni izljev) s primjesom sluzi u mjehuru. Istodobno, žučni mjehur se povećava u volumenu, a njegova stijenka postaje tanja. Na palpaciju - povećan žučni mjehur, elastičan, bezbolan (Courvoisierov simptom). Dijagnosticirajte ultrazvukom, ponekad nadopunjenom kompjutoriziranom tomografijom (CT).

Empijem žučnog mjehura razvija se u pozadini onesposobljenog žučnog mjehura kao posljedica infekcije. Kliničke manifestacije u nekim slučajevima mogu se izgladiti, osobito u starijih osoba, ali također mogu odgovarati intraabdominalnom apscesu.

Flegmona stijenke žučnog mjehura je ishod akutnog kalkuloznog kolecistitisa. Često popraćeno stvaranjem raznih fistula. Dijagnoza se temelji na podacima kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih studija (ultrazvuk, CT).

Perforacija žučnog mjehura nastaje zbog transmuralne nekroze stijenke žučnog mjehura kao posljedice dekubitusa velikog kamenca i praćena je stvaranjem fistula.

Bilijarne fistule nastaju tijekom nekroze stijenke žučnog mjehura i dijele se na:

a) biliodigestivni (kolecistoduodenalni, kolecistogastrični, holedohoduodenalni i dr.);

b) žučni (kolecistoholedohijalni, kolecistohepatični).

S infekcijom biliodigestivnih fistula razvija se kolangitis.

Bilijarni pankreatitis nastaje kao posljedica kršenja odljeva žuči i sekrecije gušterače koja se dogodila tijekom ispuštanja kamenca ili BS iz žučnog mjehura ili zajedničkog žučnog kanala.

Mirizzijev sindrom nastaje zbog uklještenja kamenca u vrat žučnog mjehura i pojave upalnog procesa, koji može rezultirati kompresijom zajedničkog žučnog voda, nakon čega dolazi do razvoja opstruktivne žutice.

Intestinalna opstrukcija zbog žučnih kamenaca vrlo je rijetka (1% svih slučajeva perforacije GB i intestinalne opstrukcije). Nastaje kao posljedica dekubitusa i naknadne perforacije stijenke žučnog mjehura velikim kamencem i njegovim ulaskom u tanko crijevo. Okluzija kamenca javlja se u najužem dijelu tankog crijeva, obično 30-50 cm proksimalno od ileocekalne valvule.

HP rak. U 90% slučajeva prati ga kolecistolitijaza. Posebno visok rizik od malignosti javlja se kod dugotrajne litologije (više od 10 godina).

Koledokolitijaza

Učestalost koledokolitijaze u kolelitijazi je 15%, u starijoj i senilnoj dobi - 30-35%. U osnovi, izdvajaju se 2 vrste koledokolitijaze: rezidualna i rekurentna. Kamenci se smatraju rekurentnim, čije je stvaranje posljedica striktura, stenoze velike duodenalne papile (MDP) i prisutnosti stranih tijela (materijal za šavove) u zajedničkom žučnom vodu.

Klinički, koledokolitijaza može biti asimptomatska ili imati teške simptome (žutica, vrućica, bol).

Transabdominalni ultrazvuk može detektirati duktalne kamence u 40% do 70% slučajeva. To je zbog činjenice da u nekih bolesnika nije moguće vizualizirati zajednički žučni kanal u cijelosti zbog nadutosti, priraslica nakon kirurških zahvata na trbušnim organima ili izraženog potkožnog masnog tkiva prednjeg trbušnog zida. U tim situacijama ultrazvuk se nadopunjuje endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom (ERCP). Treba uzeti u obzir kontraindikacije za studiju, mogućnost komplikacija, kao i nisku incidenciju kamenaca manjih od 5 mm u promjeru u koledohu.

„Zlatnim standardom“ za dijagnostiku koledokolitijaze treba smatrati endoskopski ultrazvuk (EUS), čija je osjetljivost 96–99%, a specifičnost 81–90%.

Prikazan je biokemijski test krvi s proučavanjem aktivnosti alanin aminotransferaze (ALT), aspartat aminotransferaze (AST), alkalne fosfataze (AP), γ-glutamil transpeptidaze (GGTP).

Objektivni (fizikalni) pregled

Ima približnu dijagnostičku vrijednost. Kod kolelitijaze komplicirane akutnim kolecistitisom mogu se identificirati pozitivni simptomi: Ortner (pojava boli pri kuckanju duž desnog obalnog luka), Zakharyin (prisutnost boli pri palpaciji ili perkusiji duž trbušne stijenke u zoni žučnog mjehura), Vasilenko (pojava boli na visini udisaja tijekom perkusije duž prednjeg trbušnog zida u projekciji žučnog mjehura), Murphy (pojava na visini udaha boli na palpaciju na mjestu žučnog mjehura), Georgievsky - Mussy ili desno -sided phrenicus simptom (prisutnost boli kada se pritisne između nogu desnog sternokleidomastoidnog mišića). Simptom Courvoisier - palpacijom se utvrđuje prošireni, napeti i bolni žučni kanal, što ukazuje na začepljenje zajedničkog žučnog voda zbog koledokolitijaze, tumora gušterače, opstruktivne plućne bolesti ili drugih uzroka, često praćeno žuticom, svrbežom kože.

Određivanje točaka Mackenzie, Bergman, Jonosh, Lapinsky od kliničke je važnosti, što omogućuje diferencijalnu dijagnozu s patologijom gušterače.

Laboratorijske metode istraživanja

Obavezno. Klinički test krvi, opća analiza urina, dijastaza urina, biokemijski test krvi (ukupni bilirubin i frakcije, ukupni protein, glukoza, amilaza, ukupni kolesterol, ALT, AST, alkalna fosfataza, GGTP), krvna grupa, Rh faktor. Test krvi za RW, HIV, virusne markere (HBsAg; anti-HCV). Lipidni spektar krvi s određivanjem koeficijenta aterogenosti (CHS lipoproteina visoke gustoće, kolesterol lipoproteina niske gustoće, trigliceridi, fosfolipidi), biokemijska studija žuči dobivena duodenalnim sondiranjem (CS, žučne kiseline, fosfolipidi s izračunom holata -kolesterolski koeficijent i fosfolipidno-kolesterolski koeficijent) .

U nekompliciranoj kolelitijazi, laboratorijski parametri, u pravilu, nisu promijenjeni. Nakon napada bilijarne kolike u 30-40% slučajeva dolazi do povećanja aktivnosti serumskih transaminaza, u 20-25% - razine alkalne fosfataze, GGTP, u 20-45% - razine bilirubina. Obično nakon 1 tjedna. nakon napada, pokazatelji se vraćaju u normalu. Ako je bolest komplicirana akutnim kalkuloznim kolecistitisom, bilježi se leukocitoza i povećanje ESR.

Dodatni. Morfometrijska studija žuči (kristalografija) polarizacijskom mikroskopijom za određivanje značajki strukture žuči. Promjene u morfološkoj slici žuči počinju već u ranoj fazi kolelitijaze, optička struktura kristala se mijenja ovisno o trajanju bolesti.

Instrumentalne metode istraživanja

Transabdominalni ultrazvuk je glavna dijagnostička metoda. U većini slučajeva omogućuje visokokvalitetnu vizualizaciju svih dijelova žučnog mjehura i bilijarnog trakta. Omogućuje vam proučavanje položaja, oblika žučnog mjehura, debljine i strukture njegove stijenke, prirode intraluminalnog sadržaja, kao i pomaka kada se promijeni položaj pacijenta i prisutnost lokalne boli tijekom instrumentalne palpacije tijekom transabdominalne ultrasonografije (pozitivna sonografski Murphyjev simptom). U većini slučajeva za pregled su dostupni različiti dijelovi zajedničkog žučnog kanala, što omogućuje dobivanje informacija o njegovoj širini, stanju stijenke, prisutnosti kamenca, želučane sluznice i drugih patologija. Osjetljivost metode je 37-94%, a specifičnost 48-100%.

Normalno, žučni mjehur ima glatke i jasne konture, njegov sadržaj je eho-homogen. Kada se može otkriti BS: suspendirani sediment u obliku malih čestica; stratifikacija žuči s formiranjem vodoravne razine "tekućina - tekućina"; stvaranje ugrušaka ehogene žuči, pomaknutih ili fiksiranih na zid žučnog mjehura; ukupno povećanje ehogenosti žuči (približava se ehogenosti jetrenog parenhima) (ZZh). Treba uzeti u obzir da GB otežava točnu dijagnozu, jer ili maskira prisutnost malih, pa čak i srednjih žučnih kamenaca, ili ih “lijepi” pa ih je teško vizualizirati. Preporuča se izdvojiti sljedeće oblike BS-a:

• mikrolitijaza (suspenzija hiperehogenih čestica: točkaste, pojedinačne ili višestruke, pomaknute, ne dajući akustičnu sjenu);
• ZZh (eho-heterogena žuč s prisutnošću područja koja se približavaju ehogenosti jetrenog parenhima, pomaknuta ili fiksirana na zid žučnog mjehura);
• kombinacija ZZh s mikrolitima; u isto vrijeme, mikroliti mogu biti istovremeno i u sastavu GB ugruška iu šupljini GB.

EUS. Omogućuje kvalitativniju procjenu ekstrahepatičnih žučnih kanala u čitavom OBD području, kako bi se razjasnila priroda patoloških promjena u stijenci žučnog mjehura. Uvođenje EUS-a u kliničku praksu kod sumnje na koledokolitijazu može značajno smanjiti broj dijagnostičkih ERCP-a. U bolesnika s akutnim pankreatitisom nepoznate etiologije, EUS omogućuje identifikaciju ili isključivanje bilijarne etiologije pankreatitisa (koledokolitijaza, patologija BDS), intraduktalne neoplazije koje proizvode mucin, tumore, cistične formacije, određivanje njihove topografske lokacije i, ako je potrebno, obavljanje punkcija patološke formacije tankom iglom.

ERCP. Indiciran je za otkrivanje koledokolitijaze, stenoza, striktura, cista, polipa, divertikula i drugih patologija zajedničkog žučnog voda, kao i glavnog pankreasnog kanala (MPD). Osjetljivost metode u otkrivanju koledokolitijaze je 70-80%, specifičnost 80-100%. Zbog čestih komplikacija (opasnost od razvoja pankreatitisa povezanog s ERCP-om), ERCP u dijagnostičke svrhe treba koristiti za strože indikacije. U te svrhe preporučljivo je češće koristiti neinvazivne metode istraživanja (EUS, kolangiopankreatografija magnetskom rezonancijom (MRCP)).

Ezofagogastroduodenoskopija. Omogućuje prepoznavanje bolesti želuca i dvanaesnika, koje su mogući uzrok patologije bilijarnog trakta ili sindroma boli u trbuhu, za dijagnosticiranje patologije OBD-a.

Za određivanje motorno-evakuacijske funkcije žučnog mjehura i tonusa sfinkterskog aparata bilijarnog trakta prikazano je sljedeće:

1. Dinamička ultrazvučna kolecistografija prema općeprihvaćenoj metodi, koja se sastoji u mjerenju volumena žučnog mjehura prije i poslije koleretskog doručka s intervalom od 10 minuta tijekom 1,5 sata.

2. Dinamička hepatobilioscintigrafija s procjenom žučnosekretorne funkcije jetre po vremenu maksimalne akumulacije radiofarmaka u jetri (Tmax jetre), po vremenu poluživota radiofarmaka iz jetre (T½ jetre) , depoziciona funkcija žučnog mjehura prema vremenu maksimalne akumulacije radiofarmaka u žučnom mjehuru (Tmax jetre), motorno-evakuacijske funkcije žučnog mjehura prema vremenu poluživota radiofarmaka iz žučnog mjehura (T½ žučnog mjehura ) i latentno vrijeme koleretskog doručka.

Obična radiografija trbušne šupljine omogućuje određivanje radiopozitivnosti/negativnosti kamenaca otkrivenih ultrazvukom u žučnom mjehuru ili bilijarnom traktu.

Višeslojni CT trbušne šupljine s intravenskim kontrastom jedna je od najtočnijih slikovnih metoda (osjetljivost - 56-90%, specifičnost - 85-90%), ima prednost pred CT-om. Indiciran za razjašnjavanje prirode lezije stijenke žučnog mjehura i njegovog odnosa s okolnim organima kako bi se isključio tumorski proces.

Magnetska rezonancija i MRCP omogućuju vam izravnu sliku bilijarnog sustava, kanala gušterače, obavljanje angiografije bez kontrasta i kolecistokolangiografije. Indiciran u prisutnosti višestrukih kamenaca duktalnog sustava, bez obzira na njihovu lokaciju, uz sumnju na intraduktalne tumore. MRCP otkriva nepravilno suženje MPG (uz sumnju na autoimuni pankreatitis), strikture u zajedničkom žučnom vodu i intrahepatičnim kanalima.

Duodenalno sondiranje, posebno stupnjevito kromatsko duodenalno sondiranje (ECHD) s grafičkom registracijom izlučivanja žuči, izračunavanjem stimuliranog satnog protoka žuči i proučavanjem satnog protoka jetrene žuči i njezinih komponenti. Omogućuje, u okviru jedne studije, dijagnosticiranje kršenja procesa stvaranja žuči, izlučivanja žuči, pokretljivosti bilijarnog trakta, kao i određivanje tipova holesekrecije jetrene žuči. Biokemijska studija žuči omogućuje određivanje njegovog kvalitativnog sastava, dijagnosticiranje stupnja kronične bilijarne insuficijencije. Studija također može verificirati litogenu žuč i objektivizirati procese upale i cijeljenja.

Određivanje psiho-vegetativnog stanja bolesnika:

a) proučavanje autonomnog živčanog sustava (vegetativni tonus, autonomna reaktivnost i autonomna podrška aktivnosti);

b) ispitivanje psihološkog statusa (reaktivna anksioznost, osobna anksioznost i depresija).

4. Liječenje

Konzervativno liječenje

Taktika liječenja bolesnika s kolelitijazom treba razlikovati ovisno o stadiju bolesti (shema 1).

Taktika liječenja bolesnika u fazi BS

1. Bolesnici s novodijagnosticiranim BS-om u obliku suspendiranih hiperehogenih čestica, u nedostatku kliničkih simptoma, trebaju dijetalnu terapiju (frakcijska prehrana i ograničenje upotrebe lako probavljivih ugljikohidrata i proizvoda koji sadrže kolesterol) i dinamičko promatranje s ponovljenim ultrazvukom nakon 3 mjeseca. Uz održavanje BS potrebno je dijetoterapiji dodati medikamentozno liječenje.

2. Bolesnicima s BS-om u obliku eho-nehomogene žuči s prisutnošću ugrušaka i BJ-a, neovisno o kliničkim simptomima, potrebna je konzervativna terapija.

3. Osnovni lijek za sve oblike BS-a je ursodeoksikolna kiselina (UDCA) koja se propisuje u dozi od 10-15 mg/kg tjelesne težine jednom noću tijekom 1-3 mjeseca. uz mjesečne kontrolne ultrazvuke. U prosjeku, ukupno trajanje liječenja obično ne prelazi 3 mjeseca. U slučaju BS koji se javlja u pozadini hipotenzije žučnog mjehura i / ili hipertoničnosti Oddijevog sfinktera, preporučljivo je dodati mebeverin hidroklorid (Duspatalin®) 200 mg 2 puta dnevno UDCA. Preporučeni tijek uzimanja Duspatalina® je najmanje 30 dana. U slučaju poremećaja psihoemocionalne i/ili vegetativne ravnoteže - 2-merkaptobenzimidazol u dozi od 10 mg 3 puta dnevno do potpunog nestanka mulja.

4. Kompleks konzervativne terapije pokazuje uključivanje organskih pripravaka - enterosan i hepatosan, budući da imaju hipolipidemijski učinak, utječu na sintezu kolesterola u hepatocitu i njegovu apsorpciju u crijevu. U kombinaciji s pripravcima UDCA, koji normaliziraju koloidnu stabilnost žuči i smanjuju transport kolesterola u stijenku žučnog mjehura, korektivno djeluju na katabolizam kolesterola na različitim razinama.

Taktika liječenja bolesnika u stadiju kolecistolitijaze

U vezi s raširenim uvođenjem laparoskopske kolecistektomije u kliničku praksu, konzervativne metode liječenja kolelitijaze nestale su u pozadini, ali nisu izgubile svoju važnost.

Oralna litolitička terapija

Od opće populacije bolesnika s kolelitijazom, 20-30% može biti podvrgnuto litolitičkoj terapiji. Za oralnu litolitičku terapiju koriste se pripravci žučnih kiselina. Njihov litolitički učinak dobro je proučen. Henodeoksikolna kiselina (CDCA) nadomješta nedostatak žučnih kiselina u žuči, inhibira sintezu kolesterola u jetri, stvara micele s kolesterolom i, u konačnici, smanjuje litogena svojstva žuči. UDCA smanjuje zasićenje kolesterola u žuči inhibicijom njegove apsorpcije u crijevima, potiskivanjem sinteze u jetri i smanjenjem izlučivanja u žuč. Osim toga, UDCA usporava taloženje kolesterola (povećava vrijeme nukleacije) i potiče stvaranje tekućih kristala.

1. Indikacije za litolitičku terapiju

1. Klinički:

• odsutnost bilijarne kolike ili rijetkih napada;
• nema kršenja prohodnosti ekstrahepatičnih žučnih kanala;
• ako bolesnik ne pristane na kolecistektomiju kako bi se stabilizirao proces stvaranja kamenca.

2. Ultrazvučno:

• veličina jednog kamenca nije veća od 1 cm;
• homogena, niskoehogena struktura kamena;
• okrugli ili ovalni kamenac;
• površina kamenca, blizu ravne, ili u obliku "duda"; isključeni su kamenci s poligonalnom površinom;
• slaba (slabo uočljiva) akustična sjena iza kamenca;
• promjer akustične sjene manji je od promjera kamenca;
• spori pad kamenca s promjenom položaja tijela;
• više malih kamenaca s ukupnim volumenom manjim od 1/4 volumena žučnog mjehura na prazan želudac;
• koeficijent pražnjenja (KO) žučnog mjehura nije manji od 30–50%.

Dnevna doza UDCA (10-15 mg/kg) uzima se jednokratno navečer prije spavanja (u razdoblju maksimalnog funkcionalnog mirovanja žučnog mjehura). CDCA se propisuje u dnevnoj dozi od 12-15 mg/kg. Prihvatljiva je kombinacija HDCA i UDCA u dozi od 7-10 mg/kg/dan.

2. Kontraindikacije za litolitičku terapiju:

• pigmentni kamenci;
• kolesterolski kamenci s visokim sadržajem kalcijevih soli (prema CT-u, koeficijent slabljenja na Hounsfieldovoj ljestvici (KOH)> 70 jedinica);
• kamenje promjera više od 10 mm;
• kamenje ispunjava više od 1/4 volumena žučnog mjehura;
• smanjeni SFBP (KO<30%);
• česte žučne kolike u povijesti (treba se smatrati relativnom kontraindikacijom, jer se u nekih bolesnika na pozadini litolitičke terapije smanjuje učestalost bilijarnih kolika ili potpuno nestaju);
• teška pretilost.

Učinkovitost litolitičke terapije ovisi o pažljivom odabiru bolesnika, trajanju liječenja i vrlo varira: veća je kod ranog otkrivanja kolelitijaze, a znatno niža u bolesnika s dugotrajnim kamencem zbog kalcifikacije kamenaca. S očuvanim SFZhP, učinkovitost terapije je veća u usporedbi s onom sa smanjenim SFZhP.

Učinkovitost liječenja prati se ultrazvukom koji se mora provoditi svaka 3 mjeseca. Nedostatak pozitivne dinamike nakon 6 mjeseci. terapija je temelj za njezino otkazivanje i odluku o kirurškom liječenju.

U liječenju HDCA približno 10% pacijenata ima proljev i povećanje razine aktivnosti aminotransferaze, što zahtijeva ukidanje ili smanjenje doze lijeka, nakon čega slijedi njezino povećanje na terapijsku. U tom smislu, litolitička terapija zahtijeva biokemijsko praćenje razine aktivnosti aminotransferaze svaka 3 mjeseca. Pri korištenju UDCA nuspojave su vrlo rijetke (ne više od 2-5%). U slučajevima rezistentnim na terapiju, doza UDCA se povećava na 15-20 mg/kg/dan.

Trudnoća nije kontraindikacija za imenovanje UDCA.

Prije propisivanja litolitičke terapije, liječnik treba obavijestiti pacijenta da:

• liječenje je dugo i skupo;
• u pozadini liječenja može se pojaviti bilijarna kolika, kao i potreba za kirurškim liječenjem;
• uspješno otapanje ne isključuje ponovno stvaranje kamenca.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom (ESWL) je uništavanje kamenaca pomoću udarnih valova izazvanih generatorom. Prema istraživačima, 20% bolesnika s kolelitijazom ima indikacije za ESWL. Metoda se trenutno koristi kao pripremni korak za naknadnu oralnu litolitičku terapiju. Kao rezultat drobljenja kamenja, njihova ukupna površina se povećava, što oštro smanjuje tijek litolitičke terapije.

1. Indikacije za ESWL:

• funkcioniranje žučnog mjehura (KO nakon koleretskog doručka najmanje 50%);
• prohodni žučni kanali;
• isključeni su radiolucentni kamenci ili kamenci sa slabom akustičnom sjenom, kamenci sa snažnom akustičnom sjenom, koji lepezasto odstupaju od njihove površine;
• ukupni volumen kamenja nije veći od 1/2 volumena žučnog mjehura na prazan želudac;
• veličina kamenja nije veća od 3 cm i ne manja od 1 cm;
• odsutnost šupljinskih formacija duž udarnog vala;
• nema koagulopatije.

2. Kontraindikacije za ESWL:

• prisutnost koagulopatije;
• stalna terapija antikoagulansima;
• prisutnost formacije šupljine duž toka udarnog vala.

S pravilnim odabirom pacijenata za litotripsiju, fragmentacija kamena postiže se u 90-95% slučajeva. Litotripsija se smatra uspješnom ako je moguće postići destrukciju kamenca do promjera ≤5 mm. U nekim slučajevima, BS ometa visokokvalitetni ESWL. U takvim slučajevima poželjan je preliminarni tromjesečni tečaj litolitičke terapije nakon kojeg slijedi ESWL. Kod litotripsije velikih kamenaca potrebna je dovoljno velika snaga udarnog vala. Kako bi se spriječile komplikacije nakon drobljenja velikih kamenaca (blokada bilijarnog trakta brojnim fragmentima, žučne kolike, povećana aktivnost transaminaza, akutni kolecistitis), preporučljivo je uništiti najveće od njih u nekoliko malih, a zatim provesti tromjesečni tečaj oralne litolitičke terapije i ponoviti ESWL s fragmentacijom preostalih kamenaca do potrebnog promjera. Nakon ESWL daju se pripravci žučnih kiselina u istim dozama kao i za oralnu litolitičku terapiju.

3. Komplikacije ESWL-a:

• bilijarna kolika;
• akutni kalkulozni kolecistitis;
• hipertransaminazemija;
• blokada ekstrahepatičnih žučnih kanala;
• mikro- i makrohematurija.

Kontaktno otapanje žučnih kamenaca

Kod kontaktne litolize sredstvo za otapanje ubrizgava se izravno u žučni mjehur ili u žučne vodove pod rendgenskom ili ultrazvučnom kontrolom. U kliničkoj praksi koristi se niz lijekova: metil tercijarni butil eter (MTBE), izopropil acetat, etil propionat, acetilcistein, monooktanoin i dr. Indikacije za primjenu kontaktne litolize su RTG negativni (kolesterolski) žučni kamenci, gustoća od kojih ne prelazi 100 jedinica. X. Relativne kontraindikacije - anomalije u razvoju žučnog mjehura koje otežavaju izvođenje zahvata, veliki kamenci ili kamenci koji zauzimaju značajan dio žučnog mjehura. Apsolutne kontraindikacije: invalid ZHP, trudnoća.

Taktika liječenja pacijenata s asimptomatskim nošenjem kamenca

Odluku o kirurškom liječenju bolesnika s asimptomatskim nošenjem kamenca treba donijeti u svakom slučaju pojedinačno, uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije za gore navedene konzervativne metode liječenja.

Treba imati na umu da odbijanje očekivanog liječenja bolesnika s asimptomatskim kamencem i ranija kolecistektomija doprinose prevenciji komplikacija kolelitijaze, uključujući rak žučnog mjehura.

Taktika liječenja bolesnika u fazi kroničnog kalkuloznog kolecistitisa

Antibakterijska terapija

Antibakterijska terapija propisana je za pogoršanje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, koji je klinički karakteriziran, u pravilu, pojačanom boli u desnom hipohondriju, povećanom učestalošću napada bilijarne kolike, vrućicom, leukocitozom, povećanim ESR-om, a prema ultrazvuku - zadebljanjem, troslojni zid žučnog mjehura, zamućenje njegovih kontura , povećanje količine mulja, osobito ZZh.

• Polusintetski penicilini: amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina oralno 500 mg 2 puta dnevno, 7-10 dana1.
• Makrolidi: klaritromicin* 500 mg dva puta dnevno oralno, 7-10 dana1.
• Cefalosporini: cefazolin, cefotaksim 1,0 g svakih 12 sati IM tijekom 7 dana1.
• Fluorokinoloni: ciprofloksacin 250 mg 4 puta dnevno oralno, 7 dana; pefloksacin 400 mg dva puta dnevno oralno, 7 dana1.
• Nitrofurani: furazolidon 50 mg 4 puta dnevno; nitroksolin 50 mg 4 puta dnevno oralno, 10 dana2.

Ublažavanje sindroma boli

• Drotaverin 2% otopina 2-4 ml kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim antispazmodicima ili
• metamizol natrij 5 ml IV drip, 3-5 dana.

Nakon ublažavanja akutne boli, indiciran je prijelaz na selektivne miotropne lijekove za korekciju bilijarne disfunkcije aparata žučnog mjehura i sfinktera (mebeverin hidroklorid, itd.). Trajanje terapije je najmanje 1 mjesec.

Korekcija bilijarnih disfunkcija

(Hipertonični Oddijev sfinkter)

Da bi se normalizirao tonus Oddijevog sfinktera, poželjno je propisati selektivne miotropne antispazmodike.

• Mebeverin unutar 200 mg, 1 kapsula 2 rublja / dan, od 14 dana do 1 mjeseca. ili više (trajanje terapije nije ograničeno) ili
• gimekromon unutar 200 mg 1 tableta 3 puta dnevno, 14 dana ili
• domperidon unutar 10 mg, 1 tableta 3 puta dnevno, 14 dana.

Zamjenska enzimska terapija

Koristi se za kronični bilijarni pankreatitis, čiji je tijek popraćen egzokrinom insuficijencijom gušterače.

Mikroinkapsulirani pripravci s crijevnom ovojnicom trenutno se preporučuju za nadomjesnu enzimsku terapiju. Doze lijekova ovise o stupnju egzokrine insuficijencije:

• s normalnom egzokrinom funkcijom gušterače (podaci ispitivanja elastaze) - Creon 10 000, 1 kapsula 5 rubalja / dan;
• s umjerenom egzokrinom insuficijencijom - Creon 10 000, 2 kapsule 5 rubalja / dan;
• s teškom egzokrinom insuficijencijom - Creon 25 000 1 kapsula 6 rubalja / dan.

Opći tijek liječenja je 6 mjeseci. i više.

Primjena tabletiranih pripravaka, a tim više enzimskih pripravaka koji sadrže žučne kiseline, za nadomjesnu enzimsku terapiju nije indicirana.

Kirurgija

Zauzima vodeće mjesto u liječenju bolesnika s kolelitijazom i predstavlja uklanjanje žučnog mjehura zajedno s kamencima ili samo kamencima iz žučnog mjehura. U tom smislu razlikuju se sljedeće vrste kirurških intervencija:

• tradicionalna (standardna, otvorena) kolecistektomija;
• operacije s malih pristupa (videolaparoskopska i "otvorena laparoskopska" kolecistektomija s mini-pristupa);
• kolecistolitotomija.

Indikacije za kirurško liječenje

Kolecistolitijaza:

• s prisutnošću velikih i / ili malih kamenaca žučnog mjehura, koji zauzimaju više od 1/3 volumena žučnog mjehura;
• bez obzira na veličinu kamenja, teče s čestim napadima bilijarne kolike.

U kombinaciji:

• sa smanjenim SFZhP (KO nakon koleretskog doručka<30%);
• s invaliditetom ZHP;
• s koledokolitijazom.

komplicirano:

• kolecistitis i/ili kolangitis;
• Mirizzijev sindrom;
• razvoj vodene bolesti ili empijema žučnog mjehura;
• penetracija, perforacija, fistule;
• bilijarni pankreatitis.

Koledokolitijaza

Pitanje taktike liječenja bolesnika s koledokolitijazom i indikacija za kirurško liječenje odlučuje se zajedno s kirurgom. U ovom slučaju prednost treba dati endoskopskim metodama.

Skupinu s povećanim operativnim rizikom čine bolesnici s teškim popratnim bolestima, kao što su:

• koronarna bolest srca 3-4 funkcionalna klasa, teška bolest plućnog srca;
• teški dekompenzirani oblik dijabetes melitusa;
• nekorigirani poremećaji krvarenja.

Prevencija postkolecistektomijskog sindroma

Učestalost postkolecistektomijskog sindroma nakon operacije doseže 40-50%. Da biste spriječili ovaj sindrom, preporučljivo je slijediti sljedeće preporuke:

• provesti operaciju kolelitijaze prije razvoja komplikacija bolesti;
• U prijeoperativnom razdoblju potrebno je provesti sveobuhvatan pregled bolesnika, bez obzira na težinu kliničkih simptoma, kako bi se identificirala funkcionalna i organska patologija bilijarnog trakta i ispravila kršenja. Da biste poboljšali točnost dijagnostike, koristite EUS i ECDZ šire;
• bolesnika s kolesterolskom kolecistolitijazom indicirano je 1 mjesec. prije operacije i 1 mjesec nakon operacije, tijek terapije s UDCA lijekovima u standardnoj dozi od 10-15 mg / kg tjelesne težine, zatim, ovisno o stupnju identificirane bilijarne insuficijencije;
• u prisutnosti hiperkolesterolemije, kao iu kombinaciji kolecistolitijaze s kolesterozom žučnog mjehura, indicirano je provoditi 1 mjesec. prije operacije i 1 mjesec nakon operacije, tečajevi terapije UDCA lijekovima u dozi od 15 mg / kg tjelesne težine;
• za prevenciju rekurentne koledokolitijaze s disfunkcijom Oddijevog sfinktera (hipertonizam), indicirana je primjena selektivnih miotropnih antispazmodika (mebeverin hidroklorid u standardnoj dozi) tijekom 1-2 mjeseca;
• rana rehabilitacija bolesnika nakon kolecistektomije u specijaliziranom gastroenterološkom sanatoriju;
• dispanzersko promatranje bolesnika nakon kolecistektomije 1 godinu.

Rehabilitacija

• Usklađenost s prehranom i prehranom s ograničenjem masne, začinjene i pržene hrane;
• korištenje mineralnih voda niske slanosti i prevlasti bikarbonatnih aniona.

Spa tretman

1 Koriste se u prisutnosti izražene egzacerbacije: sindroma boli, promjena u krvnim pretragama i u prisutnosti ehografske slike koja ukazuje na upalni proces u žučnom mjehuru (troslojna stijenka žučnog mjehura, zadebljanje za više od 3 mm ).
2 Koriste se za blagi tijek bolesti: sindrom boli nije izražen, s ehografijom - blago zadebljanje stijenke žučnog mjehura, klinički test krvi - bez promjena.
* Može produljiti QT interval s prijetnjom paroksizmalne ventrikularne tahikardije.

Standardi za liječenje kolelitijaze
Protokoli liječenja kolelitijaze

Standardi za liječenje žučnih kamenaca
Protokoli za liječenje žučnih kamenaca

Kolelitijaza, kronični kolecistitis s kolecistektomijom

Profil: kirurški.
Faza: bolnica.
Svrha pozornice: kirurško uklanjanje žučnog mjehura.
Trajanje tretmana (dana): 10.

ICD kodovi:
K80.2 Kamenci u žučnom mjehuru bez kolecistitisa
K80 Kolelitijaza (kolelitijaza)
K81 Kolecistitis.

Definicija: Kolecistitis je upalna bolest koja uzrokuje oštećenje stijenke žučnog mjehura, stvaranje kamenaca u njemu i motoričko-tonske poremećaje bilijarnog sustava.

Faktori rizika: ciroza jetre, zarazne bolesti bilijarnog trakta, nasljedne bolesti krvi (anemija srpastih stanica), starija dob, trudnice, pretilost, lijekovi za snižavanje kolesterola u krvi zapravo povećavaju razinu kolesterola u žuči, brzo mršavljenje, žuč zastoj, hormonska nadomjesna terapija žene u postmenopauzi koje uzimaju kontracepcijske pilule.

Priznanica: planirani.

Indikacije za hospitalizaciju: kamenje u žučnom mjehuru, česti napadi.

Potreban obim pretraga prije planirane hospitalizacije:
1. Kompletna krvna slika
2. Analiza urina
3. Bilirubin i njegove frakcije
4. Definicija AST
5. Definicija ALT-a
6. Određivanje alkalne fosfatoze
7. Određivanje ukupnih proteina i proteinskih frakcija
8. Određivanje C-reaktivnog proteina
9. Određivanje kolesterola u krvi
10. Određivanje amilaze u krvi
11. Određivanje šećera u krvi
12. Određivanje krvne grupe
13. Određivanje Rh faktora
14. Koprogram
15. EKG.

Dijagnostički kriteriji: stalna epigastrična bol koja zrači u desno rame i između lopatica, koja se pojačava i traje od 30 minuta do nekoliko sati; mučnina i povraćanje, podrigivanje, nadutost, averzija prema masnoj hrani, žućkasta koža i bjeloočnice, subfebrilna temperatura.

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
1. Kompletna krvna slika (6 parametara)
2. Analiza urina
3. Određivanje glukoze
4. Određivanje vremena zgrušavanja kapilarne krvi
5. Određivanje krvne grupe i Rh faktora
6. EKG
7. Histološki pregled tkiva
8. Fluorografija
9. Mikroreakcija
10. HIV
11. HbsAg, anti-HCV
12. Određivanje bilirubina
13. Ultrazvuk trbušnih organa
14. Ultrazvuk jetre, žučnog mjehura, gušterače
15. Duodenalno sondiranje (ECHD ili druge opcije)
16. Ezofagogastroduodenoskopija
17. Kompjuterizirana tomografija
18. Kolangiografija magnetskom rezonancijom
19. Kolescintigrafija
20. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija
21. Bakteriološka, ​​citološka i biokemijska pretraga duodenalnog sadržaja
22. Konzultacije kirurga.

Taktika liječenja: Kolecistektomija, intraoperativna drenaža po Pinovskom iu postoperativnom razdoblju ERCP PST Antibakterijska terapija za prevenciju postoperativnih gnojnih komplikacija. Oblozi. Ako se pronađu kamenci u žučnom mjehuru, radi se operacija kako bi se spriječile moguće komplikacije.

Nakon pripreme bolesnika, operacija započinje laparoskopijom. Ako je hepatoduodenalna zona intaktna, operacija se izvodi laparoskopski.

Indikacije za kolecistektomiju laparoskopskom tehnikom:
Kronični kalkulozni kolecistitis;
Polipi i kolesteroza žučnog mjehura;
Akutni kolecistitis (u prva 2-3 dana od početka bolesti;
Kronični akalkulozni kolecistitis;
Asimptomatska kolecistolitijaza (veliki i mali kamenci).

Ako je zajednički žučni vod proširen ili sadrži kamenac, radi se laparotomija i klasična kolecistektomija. U postoperativnom razdoblju provodi se antibakterijska i simptomatska terapija.
Hitna operacija je indicirana za simptome peritonitisa, s napetim povećanim žučnim mjehurom.
Rana kolecistektomija u odnosu na odgođenu kolecistektomiju nema značajne razlike u pogledu komplikacija, ali rana kolecistektomija skraćuje boravak u bolnici za 6-8 dana.

Mogućnosti antibakterijskog liječenja pomoću jednog od ovih:
1. Ciprofloksacin unutar 500-750 mg 2 puta dnevno tijekom 10 dana.
2. Doksiciklin unutar ili in / in drip. Prvog dana propisano je 200 mg / dan, sljedećih dana 100-200 mg / dan, ovisno o težini bolesti.
Trajanje uzimanja lijeka je do 2 tjedna.
3. Eritromicin unutra. Prva doza je 400-600 mg, zatim 200-400 mg svakih 6 sati. Tijek liječenja, ovisno o težini infekcije, je 7-14 dana. Lijek se uzima 1 sat prije jela ili 2-3 sata nakon jela.
4. Za liječenje i prevenciju mikoza s produljenom masivnom antibiotskom terapijom, oralna otopina itrakonazola 400 mg / dan tijekom 10 dana.
5. Protuupalni lijekovi 480-960 mg 2 puta dnevno s intervalom od 12 sati. Tijek liječenja je 10 dana.
6. Cefalosporini za oralnu primjenu, na primjer, cefuroksim 250-500 mg 2 puta dnevno nakon jela. Tijek liječenja je 10-14 dana.

Simptomatska terapija lijekovima (primjenjuje se prema indikacijama):
1. Cisaprid ili domperidon 10 mg 3-4 puta dnevno ili debridat 100-200 mg 3-4 puta dnevno, ili meteospazmil 1 kaps. 3 puta dnevno. Trajanje tečaja je najmanje 2 tjedna.
2. Hofitol 2-3 tablete. 3 puta dnevno prije jela ili allohol 2 tablete. 3-4 puta dnevno nakon jela ili drugih lijekova koji povećavaju kolerezu i kolekinezu.
Trajanje tečaja je najmanje 3-4 tjedna.
3. Polienzimski pripravak koji se uzima 3 tjedna prije jela, 1-2 doze 2-3 tjedna. Moguće je korigirati terapiju ovisno o kliničkom učinku i rezultatima istraživanja duodenalnog sadržaja.
4. Antacidni lijek koji se uzima u jednoj dozi 1,5-2 sata nakon obroka.

Popis osnovnih lijekova:
1. Trimepiridin hidroklorid otopina za injekciju u ampulama 1%, 1 ml
2. Cefuroksim 250 mg, 500 mg tab.
3. Natrijev klorid 0,9% - 400 ml
4. Otopina glukoze za infuzije 5%, 10% u bočici od 400 ml, 500 ml; otopina 40% u ampulama 5 ml, 10 ml
5. Itrakonazol oralna otopina 150 ml - 10 mg/ml.
6. Difenhidramin otopina za injekcije 1% 1 ml
7. Polyvidone 400ml, fl
8. Aminokapronska kiselina 5% - 100ml, fl
9. Metronidazol otopina 5mg/ml 100ml
10. Molekularna težina dekstrana oko 35000-400 ml
11. Drotaverin otopina za injekcije 40 mg/2 ml
12. Tiamin otopina za injekcije 5% u 1 ml ampule
13. Piridoksin 10 mg, 20 mg tab. otopina za injekcije 1%, 5% u 1 ml ampule
14. Riboflavin 10 mg tab.
15. Askorbinska kiselina tableta 50 mg, 100 mg, 500 mg; otopina za injekcije 5%, 10% u ampulama 2 ml, 5 ml
16. Uljna otopina tokoferol acetata u ampulama od 1 ml 5%, 10%, 30% uljna otopina 50% u kapsulama.
17. Cefazolin prašak za otopinu za injekcije 1000 mg.

Popis dodatnih lijekova:
1. Plazma svježe smrznuta 0,1 l
2. Albumin otopina za infuziju u bočici 5%, 10%, 20%

Kriteriji za prelazak u sljedeću fazu: cijeljenje kirurške rane, nema boli.

Žučni kamenac (GSD) jedna je od najčešćih bolesti ljudi. Među bolestima probavnog sustava zauzima vodeće mjesto, au njegovom liječenju sudjeluju ne samo gastroenterolozi i terapeuti, već i liječnici drugih specijalnosti, uključujući kirurge.

Epidemiološka istraživanja učestalosti kolelitijaze pokazuju da se broj oboljelih u svijetu svakog desetljeća najmanje udvostruči. Općenito, u Europi i drugim regijama svijeta kolelitijaza se otkriva u 10-40% stanovništva različite dobi. Kod nas se učestalost ove bolesti kreće od 5% do 20%. Na sjeverozapadu Rusije, žučni kamenci (GB) otkriveni su u prosjeku kod svake pete žene i svakog desetog muškarca. Značajna prevalencija ove patologije povezana je s prisutnošću velikog broja čimbenika rizika koji su postali relevantni u novije vrijeme. Najvažniji od njih su nasljedna predispozicija, anomalije u razvoju bilijarnog trakta, neadekvatna prehrana, uporaba lijekova (oralni kontraceptivi, lijekovi za normalizaciju metabolizma lipida, ceftriakson, derivati ​​sandostatina, nikotinska kiselina), manifestacije metaboličkog sindroma ( pretilost, dijabetes melitus, dislipoproteinemija), trudnoća, upalna bolest crijeva, kronični zatvor, tjelesna neaktivnost i drugo.

Treba napomenuti da se patogeneza stvaranja kamenaca još uvijek proučava, ali poznato je da je od ključne važnosti poremećaj mehanizama enterohepatičke cirkulacije (EHC) kolesterola i žučnih kiselina. Uzroci kršenja EHC su:

• kršenje reologije žuči (prezasićenost kolesterolom s povećanom nukleacijom i stvaranjem kristala);
• kršenje odljeva žuči povezano s promjenom pokretljivosti i prohodnosti žučnog mjehura, tankog crijeva, Oddijevog sfinktera, sfinktera zajedničkih gušterače i žučnih kanala, u kombinaciji s promjenom peristaltike crijevne stijenke;
• kršenje crijevne mikrobiocenoze, budući da s promjenom sastava i smanjenjem količine žuči u lumenu crijeva dolazi do promjene baktericidne aktivnosti duodenalnog sadržaja s prekomjernom reprodukcijom bakterija u ileumu, nakon čega slijedi rana dekonjugacija žučne kiseline i stvaranje duodenalne hipertenzije;
• probavne smetnje i apsorpcija, budući da u pozadini duodenalne hipertenzije i povećanog intraluminalnog tlaka u kanalima dolazi do oštećenja gušterače, uz smanjenje odljeva pankreasne lipaze, što remeti mehanizme emulgiranja masti i aktivacije pankreasnog enzimskog lanca. , stvarajući preduvjete za bilijarni pankreatitis.

Važan nepovoljan prognostički čimbenik za kolelitijazu je razvoj ozbiljnih komplikacija koje utječu na tijek bolesti. To uključuje akutni kolecistitis, koledokolitijazu, opstruktivnu žuticu, kolangitis i kronični pankreatitis (CP). Osim toga, neadekvatno odabrana taktika liječenja bolesnika s kolelitijazom često dovodi do razvoja postoperativnih komplikacija, takozvanog postkolecistektomijskog sindroma, što značajno pogoršava kvalitetu života ovih bolesnika. Glavni razlog ovakvim okolnostima je nedostatak usklađenosti između terapeuta i kirurga, pri čemu prvi nemaju jasnu strategiju vođenja bolesnika s kolelitijazom, a drugi su zainteresirani za široko kirurško liječenje svih bolesnika ovog profila.

Unatoč dugoj povijesti ove bolesti, jedino općeprihvaćeno sredstvo klasifikacije ostaje trostupanjska podjela kolelitijaze na 1) fizikalno-kemijski stadij, 2) asimptomatsku litijazu i 3) stadij kliničkih simptoma i komplikacija.

Ova klasifikacija, razvijena uz izravno sudjelovanje kirurga, međutim, ne odgovara na cijeli popis praktičnih pitanja koja terapeut ima kada liječi pacijente ovog profila, na primjer:

• da li je potrebno provesti medicinsko liječenje bolesti žučnih kamenaca; ako takva potreba postoji, onda s kojim lijekovima iu uvjetima odjela kojeg profila;
• koji su kriteriji učinkovitosti i neučinkovitosti terapije lijekovima;
• koje su indikacije za pojedinog bolesnika za kirurško liječenje;
• treba li bolesnika promatrati nakon operacije, kod kojeg specijalista, koliko dugo i kojim lijekovima provoditi postoperativno liječenje.

To jest, do danas nije razvijena općeprihvaćena taktika praćenja bolesnika s kolelitijazom.

Kao što pokazuje analiza literature, jedini algoritam za liječenje bolesnika s ovom patologijom su međunarodne Euricterus preporuke za odabir bolesnika s kolelitijazom za kirurško liječenje, usvojene na kongresu kirurga 1997. (Tablica 1).

Od prikazanih u tablici. Iz tablice 1. proizlazi da postoji velik broj bolesnika s kolelitijazom kod kojih kirurško liječenje nije indicirano, ali za njih nije određena dijagnostička niti terapijska taktika. Stoga, detaljan odabir kliničkih dijagnostičkih kriterija koji bi omogućili podjelu svih bolesnika s ovom patologijom u skupine može biti značajan za stručnjake.

Za to su najvažniji čimbenici korišteni u sustavu Euricterus za donošenje odluke o provođenju kirurškog liječenja. To uključuje:

• prisutnost kliničkih simptoma (sindrom desnog hipohondrija ili bilijarna bol, bilijarna kolika);
• prisutnost istodobne HP;
• smanjena kontraktilna funkcija žučnog mjehura;
• prisutnost komplikacija.

Procjena značajki kliničkih simptoma u bolesnika s kolelitijazom zahtijeva diferencijalnu dijagnozu između sindroma desnog hipohondrija zbog funkcionalnog bilijarnog poremećaja (FBI) i bilijarne (hepatične) kolike, što često uzrokuje poteškoće čak i kvalificiranim stručnjacima. Istodobno, ispravna procjena kliničke slike, a posebno uzimajući u obzir broj kolika u anamnezi, uvelike određuju taktiku liječenja bolesnika s kolelitijazom, nakon čega slijedi izbor smjera za konzervativnu terapiju, sfinkteropapilotomiju. ili kolecistektomija.

Treba napomenuti da ovi klinički fenomeni imaju bitno različite mehanizme, pa je u FBI-u bol posljedica kršenja kontraktilne funkcije (grč ili istezanje) Oddijevog sfinktera ili mišića žučnog mjehura, što sprječava normalan odljev žuči i sekreta gušterače u duodenum. Dok kod bilijarne kolike nastaje mehaničkim nadražajem stijenke žučnog mjehura kamencem, začepljenjem žučnog mjehura, uklještenjem u vrat žučnog mjehura, u zajednički žučni, jetreni ili cistični vod. Ipak, treba naglasiti da je dio boli kod kolika posljedica FBI-a. Za diferencijalnu dijagnozu, autori su predložili da se uzmu u obzir glavni klinički znakovi, prikazani u tablici. 2.

Procijenivši tako kliničku sliku bolesnika s kolelitijazom, moguća je njihova naknadna podjela u skupine.

U 1. skupinu bolesnika s kolelitijazom treba uvrstiti bolesnike bez aktivnih tegoba i očitih kliničkih simptoma. Dijagnostički kriteriji u ovom slučaju bit će odsutnost bilijarne boli, prisutnost bilijarnog mulja (ugrušaka), otkrivenog ultrazvukom.

2. skupina uključuje bolesnike s bilijarnom boli (u epigastričnoj regiji i/ili desnom hipohondriju, karakterističnom za funkcionalni žučni poremećaj i dispeptičkim manifestacijama. Dijagnostički kriteriji u ovom slučaju su prisutnost bilijarne/gušterače boli, odsutnost bilijarne kolike, prisutnost žučnog mulja ili kamenja na ultrazvuku. Rijetko može postojati i prolazno povećanje aktivnosti transaminaza i amilaze povezanih s napadom.

Posebnu pozornost zaslužuju bolesnici s kolelitijazom i simptomima kroničnog pankreatitisa, koji zbog kliničkih, prognostičkih i, što je najvažnije, terapijskih obilježja, čine 3. skupinu. Dijagnostički kriteriji u ovoj kategoriji bolesnika uključuju: prisutnost boli u gušterači, odsutnost bilijarnih kolika, prisutnost znakova pankreatitisa, kamenaca i / ili žučnog mulja s metodama zračenja (ultrazvuk, CT, MRI), povećanje aktivnosti lipaze, amilaze, smanjenje elastaze-1 i prisutnost steatoreje.

Bolesnici sa žučnim kamencem sa simptomima jednog ili više napada bilijarne kolike, koji pripadaju 4. skupini, već su pacijenti s kirurškom patologijom. Dijagnostički kriteriji u ovom slučaju su: prisutnost jedne ili više bilijarnih kolika, žučnih kamenaca, moguća prolazna žutica, povećana aktivnost ALT, AST, GGTP, razina bilirubina povezana s hepatičkim kolikama. Treba istaknuti potrebu detaljne identifikacije bilijarne kolike u anamnezi, nakon čije manifestacije mogu proći mjeseci, pa čak i godine.

Nakon utvrđivanja kliničkih skupina, smjernice terapije bolesnika s kolelitijazom su opće i individualne, grupno specifične. Opće smjernice uključuju pristupe koji poboljšavaju EHC procese i suzbijaju mehanizam stvaranja kamenaca u žučnom mjehuru. Ovi pristupi uključuju:

1. utjecaj na čimbenike rizika i čimbenike recidiva;
2. poboljšanje reoloških svojstava žuči;
3. normalizacija pokretljivosti žučnog mjehura, tankog crijeva i vraćanje prohodnosti Oddijevog sfinktera, kao i sfinktera zajedničkog pankreasnog i žučnog kanala;
4. obnova normalnog sastava crijevne mikroflore;
5. normalizacija procesa probave i apsorpcije uz obnovu funkcioniranja gušterače.

Utjecaj na čimbenike rizika i čimbenike recidiva

Skup mjera usmjerenih na uklanjanje čimbenika koji pridonose stvaranju kamenca uključuje ukidanje ili korekciju doze litogenih lijekova (estrogeni, cefalosporini treće generacije, lijekovi koji utječu na lipidni spektar, somatostatin itd.), prevenciju kongestivnog žučnog trakta. , uključujući i kod trudnica, liječenje žučnog mulja, hormonska korekcija.

Prehrana bolesnika s kolelitijazom treba biti uravnotežena u pogledu sadržaja proteina (meso, riba, svježi sir) i masti, uglavnom biljnih. Dakle, racionalan unos proteina i masti povećava koeficijent holat-kolesterol i smanjuje litogenost žuči. Višestruko nezasićene masne kiseline koje ulaze u sastav biljnih ulja doprinose normalizaciji metabolizma kolesterola, obnavljanju staničnih membrana, sudjeluju u sintezi prostaglandina i normaliziraju kontraktilnu funkciju žučnog mjehura. Sprječavanje pretjeranog pomaka pH u kiselu stranu ograničavanjem brašna i proizvoda od žitarica te propisivanjem mliječnih proizvoda (ako se dobro podnose) također smanjuje rizik od stvaranja kamenca. Isključena je visokokalorična hrana bogata kolesterolom. Usklađenost s prehranom pomaže smanjiti vjerojatnost spastične kontrakcije želučanih mišića i Oddijevog sfinktera, što može uzrokovati migraciju kamenja, uključujući male (pijesak).

U prisutnosti izražene egzacerbacije CP, u prva tri dana, pacijentu se propisuje potpuna glad uz upotrebu vode. Nakon toga, obroci bi trebali biti česti, frakcijski, s izuzetkom masne, pržene, kisele, začinjene hrane i pridonijeti normalizaciji tjelesne težine pacijenta.

Poboljšanje reoloških svojstava žuči

Do danas je jedino farmakološko sredstvo s dokazanim učinkom na reologiju žuči ursodeoksikolna kiselina. Naše vlastito iskustvo u liječenju bolesnika s kolelitijazom povezano je s Ursosanom. S obzirom na određivanje indikacija za uporabu pripravaka ursodeoksikolne kiseline u kolelitijazi, važno je uzeti u obzir postizanje remisije pankreatitisa i odsutnost ekstrahepatične kolestaze. Terapija ovim lijekom provodi se do normalizacije fizikalno-kemijskih i reoloških svojstava žuči, smanjenja broja mikrolita u žuči, spriječavanja daljnjeg stvaranja kamenaca i otapanja kamenca. Uzimaju se u obzir i njegovi dodatni imunomodulatorni i hepatoprotektivni učinci. Ursosan se propisuje u dozi do 15 mg / kg tjelesne težine, cijela doza se uzima jednom navečer, sat vremena nakon večere ili noću. Trajanje prijema ovisi o kliničkoj situaciji i iznosi otprilike 6-12 mjeseci. U prisutnosti bolova u trbuhu i dispeptičkih sindroma, dozu treba titrirati, počevši s minimalno 250 mg, sat vremena nakon večere, oko 7-14 dana, s daljnjim povećanjem od 250 mg u sličnim vremenskim intervalima do maksimuma. djelotvoran. U ovom slučaju, svrsishodno je pokriti terapiju, uključujući paralelnu primjenu selektivnog antispazmodika - Duspatalina (mebeverina).

Normalizacija motiliteta žučnog mjehura, tankog crijeva i uspostavljanje prohodnosti Oddijevog sfinktera, kao i sfinktera zajedničkog pankreasnog i žučnog kanala.

Naknada za liječenje uključuje mjere za korekciju odljeva iz duktalnog sustava gušterače i bilijarnog trakta pomoću endoskopije (u prisutnosti organskih promjena - cicatricijalna stenoza Oddijevog sfinktera, kalcifikacije i kamenci u kanalima) i / ili uz pomoć droga. U ovom slučaju, sredstva konzervativne terapije su lijekovi koji imaju antispazmodični i eukinetički učinak.

Često korišteni neselektivni antispazmodici (No-shpa, Papaverin) su lijekovi koji nemaju učinak ovisan o dozi, s niskim tropizmom za bilijarni sustav i kanale gušterače. Mehanizam djelovanja ovih ljekovitih tvari u cjelini svodi se na inhibiciju fosfodiesteraze ili aktivaciju adenilat ciklaze, blokadu adenozinskih receptora. Njihovi nedostaci su značajne razlike u individualnoj učinkovitosti, osim toga, nema selektivnog učinka na Oddijev sfinkter, postoje neželjeni učinci zbog učinaka na glatke mišiće krvnih žila, mokraćnog sustava, gastrointestinalnog trakta.

Antikolinergici (Buscopan, Platifillin, Metatsin) također imaju antispazmodični učinak. Antikolinergički lijekovi koji blokiraju muskarinske receptore na postsinaptičkim membranama ciljnih organa ostvaruju svoje djelovanje blokiranjem kalcijevih kanala, zaustavljanjem prodiranja kalcijevih iona u citoplazmu glatkih mišićnih stanica i, posljedično, ublažavanjem mišićnog spazma. Međutim, njihova je učinkovitost relativno niska, a širok raspon nuspojava (suhoća usta, retencija urina, tahikardija, poremećaj akomodacije itd.) ograničava njihovu primjenu u ovoj kategoriji bolesnika.

Zasebno u ovoj seriji je antispazmodik s normalizirajućim učinkom na ton Oddijevog sfinktera - Duspatalin (mebeverin). Lijek ima dvostruki, eukinetički mehanizam djelovanja: smanjenje propusnosti glatkih mišićnih stanica za Na +, što uzrokuje antispastični učinak i sprječavanje hipotenzije smanjenjem odljeva K + iz stanice. Istodobno, Duspatalin ima tropizam za glatke mišiće kanala gušterače i crijeva. Uklanja funkcionalnu duodenostazu, hiperperistaltiku, ne izazivajući hipotenziju i ne utječući na kolinergički sustav. Lijek se obično propisuje 2 puta dnevno 20 minuta prije jela, u dozi od 400 mg / dan, do 8 tjedana.

Obnova normalnog sastava crijevne mikroflore

Važan odjeljak u liječenju bolesti žučnih kamenaca je antibakterijska terapija. Sasvim adekvatan uvjet je imenovanje antibiotika u slučajevima pogoršanja kolecistitisa, kao i popratnih poremećaja crijevne mikrobiocenoze. Empirijski korišteni derivati ​​8-hidroksikinolina (ciprofloksacin), stvarajući sekundarnu koncentraciju u bilijarnom traktu, imipenem, cefuroksim, cefotaksim, Ampiox, Sumamed, fluorokinoloni u kombinaciji s metronidazolom. Ograničenje za uporabu ceftriaksona je stvaranje žučnog mulja tijekom njegovog uzimanja. Istodobno, niz antibakterijskih lijekova (tetraciklin, rifampicin, izoniazid, amfotericin B) ima toksični učinak na acinarne stanice gušterače.

U pravilu, kod svih bolesnika s kolelitijazom, u kombinaciji s CP, otkrivaju se različiti stupnjevi ozbiljnosti poremećaja crijevne mikrobiocenoze, što značajno utječe na tijek bolesti, brzinu regresije bolova u trbuhu i dispeptičkih sindroma. Za njegovu korekciju koristi se antibiotik rifaximin (Alfa-normix), koji se ne apsorbira u crijevu, koji se propisuje 3 puta dnevno, u dozi od 1200 mg / dan, tijekom 7 dana.

Obavezno je kombinirati fazu sanacije crijeva s primjenom probiotika (žive kulture simbiotskih mikroorganizama) i prebiotika (lijekovi koji ne sadrže žive mikroorganizme, a potiču rast i aktivnost simbiotske crijevne flore). Laktuloza (Duphalac) ima dokazano prebiotičko djelovanje. Dufalac je lijek s najvećim udjelom laktuloze i najmanjom količinom nečistoća. Spada u sintetske disaharide čiji je glavni mehanizam djelovanja povezan s njihovim metabolizmom putem bakterija debelog crijeva u kratkolančane masne kiseline koje obavljaju važne fiziološke funkcije – lokalne, u debelom crijevu, i sistemske, na razini cijelog organizma. . Kliničke studije su pokazale da Dufalac ima izražena prebiotička svojstva, koja se ostvaruju zahvaljujući bakterijskoj fermentaciji disaharida i pojačanom rastu bifidusa i laktobacila, kao i fiziološki laksativni učinak.

Normalizacija procesa probave i apsorpcije

U tu svrhu koriste se puferski antacidi i polienzimski pripravci. Indikacija za imenovanje puferskih antacida (Maalox, Phospholugel) u bolesnika s kolelitijazom je njihova sposobnost da:

• vežu organske kiseline;
• povećati intraduodenalni pH;
• vežu dekonjugirane žučne kiseline, što smanjuje sekretorni proljev i njihov štetni učinak na sluznicu;
• smanjuju apsorpciju antibakterijskih lijekova, što povećava njihovu koncentraciju u lumenu crijeva, pojačava antibakterijski učinak i smanjuje nuspojave.

Indikacije za polienzimatske lijekove su:

• oštećenje gušterače na pozadini duodenalne hipertenzije, povećan intraluminalni tlak u kanalima;
• kršenje emulgiranja masti;
• oslabljena aktivacija lanca proteolitičkih enzima gušterače;
• kršenje vremena kontakta hrane s crijevnom stijenkom na pozadini promjena peristaltike.

Za korekciju ovih promjena preporučljivo je koristiti enzimske pripravke s visokim udjelom lipaze, otporne na djelovanje klorovodične kiseline, pepsina, s optimalnim djelovanjem pri pH 5-7, u obliku mini-mikrosfera s maksimalnim kontaktom. površina s kreontovim himusom od 10 000-25 000 jedinica.

Uzimajući u obzir navedene pristupe liječenju kolelitijaze u praksi, u određenim skupinama, očekuje se njihova individualizacija. Ove sheme su prikazane u obliku postupne terapije, koja se može provoditi istovremeno i uzastopno, ovisno o kliničkoj situaciji.

1. skupina — bolesnici sa žučnim kamencem bez kliničkih simptoma

1. korak. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamenaca: ursodeoksikolna kiselina (Ursosan) 8-15 mg/kg jednom navečer dok se mulj ne riješi (3-6 mjeseci).

2 korak. Korekcija crijevne disbioze: Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po tečaju, s prebiotičkom svrhom.

Prevencija. 1-2 puta godišnje tijekom 1-3 mjeseca terapije održavanja s Ursosanom u dozi od 4-6 mg / mg tjelesne težine dnevno u kombinaciji s Duspatalinom 400 mg / dan oralno u 2 doze 20 minuta prije doručka i večere - 4 tjedni.

Skupina 2 — bolesnici s kolelitijazom sa simptomima funkcionalnog poremećaja žuči/gušterače ili poremećaja žučnog mjehura

1. korak. Korekcija motorno-evakuacijske funkcije i intraduodenalnog pH:

• Duspatalin 400 mg / dan u 2 doze 20 minuta prije jela - 4 tjedna.
• Creon 10 000-25 000 jedinica 1 kapsula 3 puta dnevno na početku obroka - 4 tjedna.
• Antacid, 40 minuta nakon jela i prije spavanja, do 4 tjedna.

• Alpha Normix 400 mg 3 puta dnevno tijekom 7 dana.
• Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po tečaju s probiotikom.

3. korak. Normalizacija reologije žuči i sprječavanje stvaranja kamenca: Ursosan - uzima se s 250 mg / dan (4-6 mg / kg), zatim tjedno povećanje doze za 250 mg, do 15 mg / kg. Lijek se uzima jednom navečer dok se mulj ne riješi (3-6 mjeseci).

3. skupina — bolesnici s kolelitijazom sa simptomima kroničnog pankreatitisa

1. korak. Korekcija funkcije gušterače:

• Omeprazol (Rabeprazol) 20-40 mg/dan na prazan želudac ujutro i u 20 sati, 4-8 tjedana.
• Duspatalin 400 mg/dan u 2 doze 20 minuta prije jela - 8 tjedana.
• Creon 25 000-40 000 IU 1 kapsula 3 puta dnevno na početku obroka - 8 tjedana.

2. faza. Korekcija crijevne disbioze:

• Alpha-normix 400 mg 3 puta dnevno tijekom 7 dana.
• Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po tečaju, s probiotikom.

3. korak. Normalizacija reologije žuči i prevencija stvaranja kamenaca: Ursosan - od 250 mg / dan (4-6 mg / kg) nakon čega slijedi povećanje doze od 7-14 dana do 10-15 mg / kg tjelesne težine, u trajanju do 6. -12 mjeseci. U budućnosti, 2 puta godišnje tijekom 3 mjeseca ili kontinuirana terapija održavanja u dozi od 4-6 mg / kg / dan u kombinaciji s Duspatalin 400 mg / dan oralno u 2 doze 20 minuta prije doručka i večere tijekom prva 4 tjedna. .

4. skupina - bolesnici s kolelitijazom sa simptomima jednog ili više napada bilijarne kolike

• Dijeta - glad, pa individualno.
• Hospitalizacija u kirurškoj bolnici, gdje se konzervativno liječenje provodi zajedno s gastroenterologom. Kod zaustavljanja kolika bolesnici se vode kao 3. skupina. Ako to ne uspije, izvodi se laparoskopska kolecistektomija. Izbor odgovarajuće vrste liječenja kolelitijaze uvelike je određen međusobno dogovorenom taktikom terapeuta (gastroenterologa), kirurga i pacijenta.

Indikacije za kirurško liječenje u različitim skupinama su:

• u 4. skupini: neučinkovitost konzervativne terapije, prema hitnim indikacijama;
• u 3. skupini: nakon tri faze terapije planski, dok je u pravilu kirurško liječenje indicirano i kod blage kliničke slike CP, kako u bolesnika s velikim (preko 3 cm) kamencima koji stvaraju rizik dekubitusa, te malih (manjih od 5 mm) s kamencima, zbog mogućnosti njihove migracije. Treba imati na umu da uklanjanje žučnog mjehura s kamencem ne uklanja u potpunosti čimbenike koji su pridonijeli razvoju i progresiji pankreatitisa. Dakle, u pozadini poremećaja lučenja žuči, što dovodi do poremećaja probave i apsorpcije hrane (malasimilacija), prvenstveno zbog nedostatka enzima gušterače (primarnog, povezanog s nedovoljnom proizvodnjom, i sekundarnog, zbog njihove inaktivacije). ), naknadno u pacijenata koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji, mogu se pojaviti teški probavni poremećaji;
• u 2. skupini: s neučinkovitošću konzervativne koleretske terapije, planirano, moguće nakon sfinkteropapilotomije.

Važna zadaća liječenja je terapijska priprema bolesnika s kolelitijazom za elektivnu operaciju, kao i njihova medicinska rehabilitacija u postoperativnom razdoblju. Zbog postojanja mehanizama koji remete normalno izlučivanje žuči i probavu prije i nakon operacije kolelitijaze potrebno je provoditi terapiju suvremenim minimikrosfernim polienzimskim lijekovima i antispazmodicima s eukinetičkim učinkom. Uz to, uzimanje pankreatina i Duspatalina u prijeoperativnom razdoblju je zbog potrebe postizanja potpune kliničke remisije FBI i CP. U iste svrhe prikazano je dodatno imenovanje sredstava koja ispravljaju stanje crijevne mikrobiocenoze i pripravaka ursodeoksikolne kiseline. Stoga pacijenti koji su planirani za kolecistektomiju trebaju pripremnu (prije operacije) i daljnju (nakon operacije) medicinsku korekciju. Zapravo, opcija predoperativne pripreme uključuje iste principe i lijekove koji se koriste u planiranoj terapiji:

I faza

• Dijeta.
• Polienzimski pripravak (Creon 10 000-25 000 jedinica) 4-8 tjedana.
• Sekretolitici, antacidi, 4-8 tjedana.
• Korekcija motoričko-evakuacijskih poremećaja (Duspatalin 400 mg/dan) 4 tjedna.

II faza

• Bakterijska dekontaminacija, tečaj 5-14 dana (ciprofloksacin, Alfa-normix).
• Prebiotička terapija (Duphalac 200-500 ml po tečaju).
• probiotička terapija.

III faza

• Utjecaj na reologiju žuči (Ursosan 15 mg/kg jednom dnevno), ako klinička situacija dopušta, do 6 mjeseci.

U postoperativnom razdoblju, od trenutka dopuštanja unosa tekućine, paralelno se propisuju:

• Duspatalin 400 mg/dan oralno u 2 doze 20 minuta prije jela, 4 tjedna.
• Creon 25 000-40 000 jedinica, 3 puta dnevno uz obroke 8 tjedana, zatim 1 kapsula uz najveći obrok 1 puta dnevno i na zahtjev 4 tjedna.
• Sekretolitik prema indikacijama.

Potporna njega uključuje:

• Ursosan 4-10 mg/kg/dan, tečajevi 2 puta godišnje 1-3 mjeseca.
• Duspatalin 400 mg / dan - 4 tjedna.
• Duphalac 2,5-5 ml dnevno 200-500 ml po tečaju.

Dispanzersko promatranje pacijenata koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji provodi se najmanje 12 mjeseci i ima za cilj prevenciju i pravovremenu dijagnozu relapsa kolelitijaze i popratnih bolesti pankreatično-hepatoduodenalnog sustava. Dispanzersko promatranje treba uključivati ​​redovite preglede kod terapeuta i najmanje 4 puta godišnje pregled kod gastroenterologa uz polugodišnju kontrolu laboratorijskih parametara (ALT, AST, bilirubin, alkalna fosfataza, GGTP, amilaza, lipaza), ultrazvuk trbušni organi. Prema indikacijama, moguće je provesti fibrogastrodoudenoskopiju (FGDS), MRI itd.

Nažalost, do danas nema kontinuiteta u liječenju bolesnika s kolelitijazom. Ti pacijenti u pravilu završe u kirurškim bolnicama bez prethodnog pregleda i pripreme lijekova, što značajno povećava rizik od kirurških i postoperativnih komplikacija. Prvi na ovom popisu je formiranje takozvanog postkolecistektomijskog sindroma, koji je varijanta FBI i egzacerbacije CP. To se posebno odnosi na bolesnike s kliničkim simptomima prije kirurškog liječenja.

Naše iskustvo u promatranju bolesnika koji su bili podvrgnuti posebnoj ambulantnoj i/ili bolničkoj pripremi za operaciju, uključujući i postupnu terapiju, dovelo je do zaključka da u slučaju kada bolesnik s kolelitijazom nije bio podvrgnut preoperativnoj terapiji, klinički simptomi obično se pojačavaju nakon operacije. Pogoršanje stanja produžilo je postoperativno razdoblje i zahtijevalo ponovno traženje liječničke pomoći što je prije moguće nakon otpusta bolesnika s kirurškog odjela. U onim situacijama u kojima je takva priprema provedena, postoperativni tijek bio je gladak, s minimalnim brojem komplikacija.

Dakle, formiranje pristupa liječenju kolelitijaze i dalje obećava, dok predloženi algoritam (vidi tablicu "Algoritam terapijskih mjera za kolelitijazu (GSD)" na stranici 56) omogućuje ne samo ispravnu raspodjelu pacijenata u kliničke skupine, već i ali, uzimajući u obzir ranu i uravnoteženu primjenu suvremenih farmakoterapijskih sredstava, postići učinkovitu prevenciju i liječenje bolesti, uključujući punu rehabilitaciju nakon kolecistektomije.

Književnost

1. Bolesti jetre i bilijarnog trakta: Vodič za liječnike / Ed. V. T. Ivaškina. M.: Izdavačka kuća M-Vesti LLC, 2002. 416 str.
2. Burkov S.G. O posljedicama kolecistektomije ili postkolecistektomijskog sindroma // Consilium medicum, gastroenterologija. 2004. V. 6, br. 2, str. 24-27 (prikaz, ostalo).
3. Burkov S. G., Grebenev A. L. Bolest žučnih kamenaca (epidemiologija, patogeneza, klinika) // Vodič za gastroenterologiju. U tri sveska. Pod općim uredništvom F. I. Komarova i A. L. Grebeneva. T. 2. Bolesti jetre i žučnog sustava. M.: Medicina, 1995, str. 417-441 (prikaz, ostalo).
4. Grigoriev P. Ya., Yakovenko A. V. Klinička gastroenterologija. M.: Medicinska informacijska agencija, 2001. 693 str.
5. Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Kolelitijaza i posljedice kolecistektomije: dijagnoza, liječenje i prevencija // Treating Physician. 2002, broj 6, str. 26-32 (prikaz, ostalo).
6. Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Potreba za medicinskom njegom nakon kirurških intervencija na želucu i žučnom mjehuru (pregled literature i vlastiti podaci) // Ter. arhiva. 2004, broj 2, str. 83-87 (prikaz, ostalo).
7. Leishner U. Praktični vodič za bolesti bilijarnog trakta. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 str.
8. McNally P. R. Tajne gastroenterologije: Per. s engleskog. M.-SPb.: Izdavačka kuća ZAO BINOM, Nevski dijalekt, 1998. 1023 str.
9. Petukhov VA Kolelitijaza i sindrom maldigestije. M.: Vedi, 2003. 128 str.
10. Sokolov V. I., Tsybyrne K. A. Kolepankreatitis. Kishinev: Shtiintsa, 1978. 234 str.
11. Sherlock S., Dooley J. Bolesti jetre i bilijarnog trakta: Prakt. ruke: Per. s engleskog. izd. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. Moskva: Geotar Medicina, 1999. 864 str.
12. Yakovenko E. P., Grigoriev P. I. Kronične bolesti ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Dijagnoza i liječenje. Metodički priručnik za liječnike. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 str.
13. Yakovenko E. P. Intrahepatična kolestaza — od patogeneze do liječenja // Practitioner. 1998. br. 2 (13), str. 20-24 (prikaz, ostalo).
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatologija, Načela i praksa: povijest, morfologija, biokemija, dijagnostika, klinika, terapija. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 str.
15. Rose S. (prir.). Gastrointestinalna i hepatobilijarna patofiziologija. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 str.

S. N. Mehtiev*, doktor medicinskih znanosti, prof
O. A. Mehtieva**,Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
R. N. Bogdanov***

* SPbGMU im. I. P. Pavlova,
** SPbGMA im. I. I. Mečnikova,
*** Bolnica svete mučenice Elizabete, St. Petersburg

ZNANSTVENO DRUŠTVO GASTROENTEROLOGA RUSIJE O DIJAGNOSTICI I LIJEČENJU kolelitijaze

ŠIFRA NA ICD-10

Žučna bolest (GSD) je multifaktorijalna i višefaktorna bolest hepatobilijarnog sustava, karakterizirana određenom kliničkom slikom, poremećajem metabolizma kolelitijaze.

1. Žučni kamenac K 80

2. Kamenci u žučnom mjehuru K 80.1

3. Kamenci žučnih vodova K 80.2

sterola i/ili bilirubina uz stvaranje žučnih kamenaca u mjehuru i/ili žučnim kanalima.

Žučni kamenac pogađa 10 do 20% odrasle populacije. Kod žena je bolest češća. 2/3 bolesnika ima kolesterolske kamence.

Klinički stadiji:

I stadij - početni (prestone);

II stadij - stvaranje žučnih kamenaca;

Stadij III - kronični kalkulozni kolecistitis;

IV stadij - komplikacije.

1. ETIOLOGIJA

Kod većine bolesnika kolelitijaza se razvija kao rezultat složenog utjecaja mnogih čimbenika rizika, uključujući:

1. Dijeta: hrana s viškom ugljikohidrata i životinjskih masti, siromašna biljnim vlaknima i bjelančevinama; niskokalorične dijete s brzim smanjenjem tjelesne težine; kršenje prehrane (jesti noću).

2. Konstitucijski: nasljedstvo; hiperstenični tip ustava.

3. Medicinski: dijabetes; dislipoproteinemija; bolesti jetre, crijeva, gušterače; crijevna dismotilnost; infekcije bilijarnog trakta; hemolitička anemija; dugotrajna parenteralna prehrana; ozljeda kralježnice.

4. Farmakološki: kontracepcijski lijekovi; fibrati; diuretici; oktreotid, ceftriakson.

5. Socio-higijenski: zlouporaba alkohola; pušenje; tjelesna neaktivnost.

6. Psihološki: česte stresne situacije, sukobi u obitelji i (ili) na poslu.

7. Trudnoća, ženski spol, prekomjerna tjelesna težina.

2. PATOGENEZA

Istodobna prisutnost tri glavna patološka procesa - prezasićenost žuči kolesterolom, kršenje dinamičke ravnoteže između antinukleacijskih i pronukleacijskih čimbenika i smanjenje kontraktilne funkcije žučnog mjehura.

Važna karika u nastanku kolelitijaze je kronična žučna insuficijencija uzrokovana nedostatkom žučnih kiselina. Otegotni čimbenici su poremećaj enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina, psiho-vegetativna disfunkcija i neuro-humoralna disregulacija i infekcija.

3. DIJAGNOZA

Dijagnoza kolelitijaze postavlja se na temelju kliničke slike, podataka laboratorijskih i instrumentalnih istraživačkih metoda (metoda probira - transabdominalni ultrazvuk).

KLINIČKI SIMPTOMI

KLINIČKA SLIKA U STADIJU ŽUČNOG MULJA Bilijarni mulj (BS). Ovaj izraz se odnosi na bilo koju heterogenost žuči otkrivenu ehografskim pregledom. Bolest u ovoj fazi može biti asimptomatska, praćena dispeptičkim poremećajima ili boli lokaliziranom u desnom hipohondriju (sindrom "desnog hipohondrija"). KLINIČKA SLIKA U STADIJU KOLELITIJAZE

1. Asimptomatska litijaza (latentni tijek kolelitijaze).

Javlja se u 60-80% bolesnika sa žučnim kamencima i 10-20% u žučnim kanalima. Žučni kamenci su slučajan nalaz pri pregledu zbog drugih bolesti. Razdoblje latentnog kamenja u prosjeku traje 10-15 godina.

2. Bolni oblik s tipičnim bilijarnim kolikama. U općoj populaciji bolesnika kolelitijaza se javlja u 7-10% slučajeva. Manifestira se iznenadnim i obično ponavljajućim bolnim napadajima jetrene (žučne) kolike. Napadaj je obično izazvan pogrešnom prehranom ili tjelesnom aktivnošću, ponekad se razvija bez vidljivog razloga (spazam Oddijevog sfinktera, njegovo začepljenje kamencem, prolazak kamenca kroz zajednički žučni kanal). Prema kirurškim bolnicama, ovaj oblik se smatra najčešćom manifestacijom kolelitijaze.

3. Dispeptički oblik. Učestalost vrlo varira (30-80%) i ovisi o temeljitosti prikupljene anamneze. Ovaj oblik karakterizira takozvani "sindrom desnog hipohondrija", u obliku osjećaja težine, nelagode u desnom hipohondriju, povezan ili ne povezan s obrocima. Trećina pacijenata žali se na osjećaj gorčine u ustima.

4. Pod krinkom drugih bolesti.

oblik angine pektoris. Prvi put ga je opisao kao kolecistokardijalni sindrom 1875. godine S.P. Botkin. Kod ovog oblika boli koja se javlja kod jetrenih kolika, šire se na područje srca, izazivajući napad angine pektoris. Obično, nakon kolecistektomije, napadi angine nestaju.

Sveta trijada. Kombinacija kolelitijaze s dijafragmalnom hernijom i divertikulozom debelog crijeva, koju je opisao Ch. E. M. Saint 1948. Patogenetska povezanost komponenti trijade nije jasna, možda se radi o genetskom defektu.

KOMPLIKACIJE KOLECISTOLITIJAZE

Akutni kalkulozni kolecistitis. Među bolesnicima s akutnim kolecistitisom 90% su bolesnici s kolelitijazom. Češće se javlja kod starijih osoba. Kod akutnog kolecistitisa dolazi do patoloških promjena u stijenci žučnog mjehura (skleroza, poremećaji cirkulacije i dr.). Njegovom razvoju doprinosi mehaničko oštećenje sluznice s kamencem, kršenje odljeva žuči, zbog djelomičnog ili potpunog začepljenja cističnog kanala. Po drugi put se pridružuje infekcija (Escherichia ili Pseudomonas aeruginosa, enterokoki itd.). Ultrazvuk otkriva troslojnu strukturu stijenke žučnog mjehura.

Kronični kalkulozni kolecistitis najčešća je komplikacija kolelitijaze. Češće se javlja u obliku dispeptičkog oblika, žučne kolike se razvijaju rijetko. Ultrazvuk otkriva neravnomjerno zadebljanje stijenke žučnog mjehura.

Onesposobljeni žučni mjehur jedna je od najčešćih komplikacija kolecistolitijaze. Osnovni, temeljni

Razlog za prestanak rada žučnog mjehura je uliještenje kamenca u njegov vrat, rjeđe ugrušak kitne žuči. Čimbenik koji pridonosi je cervikalni kolecistitis.

Hidrokela žučnog mjehura nastaje kao posljedica začepljenja žučnog voda impaktiranim kamencem ili ugruškom kitaste žuči, praćena nakupljanjem prozirnog sadržaja u mjehuru (serozni izljev) s primjesom sluzi. U tom slučaju, žučni mjehur se povećava u volumenu, a njegova stijenka postaje tanja. Na palpaciju - povećan žučni mjehur, elastičan, bezbolan (Courvoisierov simptom). Dijagnosticirajte ultrazvukom, ponekad dopunjenim CT-om.

Empijem žučnog mjehura razvija se u pozadini onesposobljenog žučnog mjehura kao posljedica infekcije. Kliničke manifestacije u nekim slučajevima mogu se izgladiti, osobito u starijih osoba, ali mogu odgovarati intraabdominalnom apscesu.

Flegmona stijenke žučnog mjehura je ishod akutnog kalkuloznog kolecistitisa.

Često popraćeno stvaranjem raznih fistula. Dijagnoza se temelji na podacima kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih studija (ultrazvuk, CT).

Perforacija žučnog mjehura nastaje zbog transmuralne nekroze stijenke žučnog mjehura kao posljedice dekubitusa velikog kamenca i praćena je stvaranjem fistula.

Bilijarne fistule: nastaju kod nekroze stijenke žučnog mjehura i dijele se na:

a) biliodigestivni (kolecistoduodenalni, kolecistogastrični, holedohoduodenalni i dr.)

b) žučni (kolecistoholedohijalni, kolecistohepatični).

S infekcijom biliodigestivnih fistula razvija se kolangitis.

Bilijarni pankreatitis razvija se kao posljedica kršenja odljeva žuči i izlučivanja gušterače koja se javlja kada kamen ili žučni mulj prolazi iz žučnog mjehura ili zajedničkog žučnog kanala.

Mirizzijev sindrom nastaje zbog uklještenja kamenca u vrat žučnog mjehura i posljedičnog razvoja upalnog procesa, uslijed čega može doći do kompresije zajedničkog žučnog voda, praćenog razvojem opstruktivne žutice.

Intestinalna opstrukcija zbog žučnih kamenaca vrlo je rijetka (1% svih slučajeva perforacije žučnog mjehura i crijeva

opstrukcija). Nastaje kao posljedica dekubitusa i naknadne perforacije stijenke žučnog mjehura velikim kamencem i njegovim ulaskom u tanko crijevo. Začepljenje crijeva kamencem događa se u najužem dijelu tankog crijeva, obično 30-50 cm proksimalno od ileocekalne valvule.

Rak žučnog mjehura. U 90% slučajeva prati ga kolecistolitijaza. Posebno visok rizik od malignosti javlja se kod dugotrajne litologije (više od 10 godina).

Koledokolitijaza

Učestalost koledokolitijaze u kolelitijazi je 15%, u starijoj i senilnoj dobi - 30-35%. U osnovi, dodjela dvije vrste koledokolitijaze - rezidualne i rekurentne. Kamenje se smatra rekurentnim, čije je stvaranje posljedica striktura, stenoze velike duodenalne papile i prisutnosti stranih tijela (materijal za šavove) u zajedničkom žučnom vodu.

Klinički, koledokolitijaza može biti asimptomatska ili imati teške simptome (žutica, groznica, bolni sindrom).

Transabdominalni ultrazvučni pregled omogućuje dijagnosticiranje duktalnih kamenaca u 40-70% slučajeva. To je zbog činjenice da u nekih bolesnika nije moguće vizualizirati zajednički žučni kanal u cijelosti zbog nadutosti, priraslica nakon kirurških zahvata na trbušnim organima ili izraženog potkožnog masnog tkiva prednjeg trbušnog zida. U tim situacijama ultrazvuk se nadopunjuje endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom (ERCP). Treba uzeti u obzir kontraindikacije za studiju, mogućnost komplikacija, kao i nisku incidenciju kamenaca manjih od 5 mm u promjeru u koledohu.

"Zlatnim" standardom u dijagnostici koledokolitijaze treba smatrati endoskopski ultrazvuk (EUS), čija je osjetljivost 96 - 99%, a specifičnost - 81 - 90%.

Prikazan je biokemijski test krvi s proučavanjem aktivnosti ALT, AST, alkalne fosfataze, GGTP.

CILJ

(SISTEMATSKI PREGLED

Ima približnu dijagnostičku vrijednost. Kod kolelitijaze komplicirane akutnim kolecistitisom mogu se identificirati pozitivni simptomi: Ortner (pojava boli pri tapkanju duž desnog rebarnog luka), Zakharyin (prisutnost boli pri palpaciji ili perkusiji duž trbušne stijenke u području žučnog mjehura), Vasilenko (pojava bol pri perkusiji u visini udisaja uz prednju trbušnu stijenku u projekciji žučnog mjehura), Murphy (pojava u visini udisaja palpatorne boli na točki žučnog mjehura), George-Mussi ili desnostrana phrenicus - simptom (prisutnost boli

kod pritiska između nožica desnog sternokleidomastoidnog mišića). Courvoisierov simptom - palpacijom se utvrđuje povećan, napet i bolan žučni mjehur koji ukazuje na začepljenje zajedničkog žučnog voda zbog koledokolitijaze, tumora gušterače, velike duodenalne papile (OBD) ili drugih uzroka, često praćenih žuticom, svrbež kože.

Od kliničke važnosti je određivanje točaka Mackenzie, Bergman, Yonosh, Lapinsky, koje omogućuju diferencijalnu dijagnozu s patologijom gušterače.

LABORATORIJSKE METODE ISTRAŽIVANJA

Potrebno: klinička analiza krvi, opća analiza urina, dijastaza urina, biokemijska pretraga krvi (ukupni bilirubin i frakcije, ukupni proteini, glukoza, amilaza, ukupni kolesterol, ALT, AST, alkalna fosfataza, GGTP), krvna grupa, Rh faktor. Test krvi na NRS, HIV, virusne markere (HBsAg; anti-HCV). Lipidni spektar krvi s određivanjem koeficijenta aterogenosti (kolesterol, HDL, LDL-C, trigliceridi (TG), fosfolipidi), biokemijska studija žuči dobivena duodenalnim sondiranjem (kolesterol, žučne kiseline, fosfolipidi s izračunom holat- koeficijent kolesterola (CHC) i odnos fosfolipid-kolesterol (PCC).

U nekompliciranoj kolelitijazi, laboratorijski parametri, u pravilu, nisu promijenjeni. Nakon napada bilijarne kolike u 30-40% slučajeva dolazi do povećanja aktivnosti serumskih transaminaza, u 20-25% alkalne fosfataze, GGTP, u 20-45% razine bilirubina. U pravilu, tjedan dana nakon napada, pokazatelji se vraćaju u normalu. Ako je bolest komplicirana akutnim kalkuloznim kolecistitisom, bilježi se leukocitoza i povećanje ESR.

Dodatno:

Morfometrijska studija žuči (kristalografija) polarizacijskom mikroskopijom za određivanje značajki strukture žuči. Promjene u morfološkoj slici žuči počinju već u ranoj fazi kolelitijaze, optička struktura kristala se mijenja ovisno o trajanju bolesti.

INSTRUMENTALNE METODE ISTRAŽIVANJA

Transabdominalni ultrazvuk (TUS) je glavna dijagnostička metoda. U većini slučajeva omogućuje visokokvalitetnu vizualizaciju svih dijelova žučnog mjehura i bilijarnog trakta. Omogućuje proučavanje položaja, oblika žučnog mjehura, debljine i strukture njegove stijenke, prirode intraluminalnog sadržaja, kao i pomaka kada se promijeni položaj pacijenta i prisutnost lokalne boli tijekom instrumentalne palpacije tijekom TUS (pozitivan

Murphyjev sonografski znak). U većini slučajeva dostupni su različiti dijelovi zajedničkog žučnog kanala za pregled, što omogućuje dobivanje informacija o njegovoj širini, stanju zida, prisutnosti kamenca, žučnog kita i drugih patologija. Osjetljivost metode je 37-94%, a specifičnost 48-100%.

Normalno, žučni mjehur ima glatke i jasne konture, njegov sadržaj je eho-homogen. Kada se može otkriti BS: suspendirani sediment u obliku malih čestica; stratifikacija žuči s formiranjem vodoravne razine "tekućina - tekućina"; stvaranje ugrušaka ehogene žuči, pomaknutih ili fiksiranih na zid žučnog mjehura; ukupno povećanje ehogenosti žuči, približavajući se jetrenom parenhimu (putty žuč). Treba imati na umu da žuč poput kita otežava točnu dijagnozu, jer ili prikriva prisutnost malih, pa čak i srednjih žučnih kamenaca, ili "lijepi" kamenje, što ih čini teškim za vizualizaciju. Preporuča se izdvojiti sljedeće oblike BS-a:

Mikrolitijaza (suspenzija hiperehogenih čestica: točkaste, pojedinačne ili višestruke, pomaknute, ne dajući akustičnu sjenu);

Žuč poput kita (eho-hemogeni žuč s prisutnošću područja koja se približavaju ehogenosti jetrenog parenhima, pomaknuta ili fiksirana na zid žučnog mjehura);

Kombinacija žuči kita s mikrolitima. Istodobno, mikroliti mogu biti i u sastavu ugruška kitne žuči iu šupljini žučnog mjehura.

Endoskopski ultrazvuk (EUS). Omogućuje kvalitativniju procjenu ekstrahepatičnih žučnih vodova kroz OBD područje, kako bi se razjasnila priroda patoloških promjena u stijenci žučnog mjehura. Uvođenje EUS-a u kliničku praksu kod sumnje na koledokolitijazu može značajno smanjiti broj dijagnostičkih ERCP-a. U bolesnika s akutnim pankreatitisom nepoznate etiologije, EUS omogućuje identifikaciju ili isključivanje bilijarne etiologije pankreatitisa (koledokolitijaza, OBD patologija), intraduktalne neoplazije koje proizvode mucin (IMED, tumori, cistične formacije), određivanje njihove topografske lokacije i po potrebi napraviti punkciju finom iglom (TYP) patološke tvorbe.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatikografija (ERCP) indicirana je za otkrivanje koledokolitijaze, stenoze, strikture, cista, polipa, divertikula i drugih patologija zajedničkog žučnog voda, kao i glavnog pankreasnog voda (MPD). Osjetljivost metode u otkrivanju koledokolitijaze je 70 - 80%, specifičnost - 80-100%. Zbog čestih komplikacija (opasnost od razvoja pankreatitisa povezanog s ERCP) ERCP u dijagnostičke svrhe

treba koristiti za strože indikacije. U te svrhe preporučljivo je češće koristiti neinvazivne metode istraživanja (EUS, MRCP).

Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS). Omogućuje prepoznavanje bolesti želuca i dvanaesnika, koje su mogući uzrok patologije bilijarnog trakta ili sindroma boli u trbuhu, za dijagnosticiranje patologije OBD-a.

Za određivanje motorno-evakuacijske funkcije žučnog mjehura i tonusa sfinkterskog aparata bilijarnog trakta prikazano je sljedeće:

1. Dinamička ultrazvučna kolecistografija prema općeprihvaćenoj metodi, koja se sastoji u mjerenju volumena žučnog mjehura prije i poslije koleretskog doručka s intervalom od 10 minuta, tijekom 1,5 sata;

2. Dinamička hepatobilijarna scintigrafija s procjenom žučsekretorne funkcije jetre prema vremenu maksimalne akumulacije radiofarmaka u jetri (Tmax jetre), žučekskretorne funkcije jetre - prema poluvremenu eliminacije radiofarmaka iz jetre (TH jetre), koja taloži funkciju žučnog mjehura vremenom maksimalne akumulacije radiofarmaka u žučnom mjehuru (Tmax GB), motorno-evakuacijsku funkciju žučnog mjehura - poluživotom radiofarmaka iz žučni mjehur (TU GB) i latentno vrijeme koleretskog doručka (LVZhZ).

Obična radiografija trbušne šupljine omogućuje određivanje rentgenske pozitivnosti/negativnosti kamenaca otkrivenih ultrazvukom u žučnom mjehuru ili bilijarnom traktu.

Multispiralna kompjutorizirana tomografija (MSCT) trbušne šupljine s intravenskim kontrastom jedna je od najtočnijih slikovnih metoda (osjetljivost - 56-90%, specifičnost - 85-90%), ima prednost pred CT-om. Indicirano je razjasniti prirodu lezije zida žučnog mjehura i njegov odnos s okolnim organima kako bi se isključio tumorski proces.

Magnetska rezonancija (MRI) i magnetska rezonantna kolangiopankreatikografija (MRCP) omogućuju vam da dobijete izravnu sliku bilijarnog sustava, kanala gušterače, napravite angiografiju bez kontrasta i kolecistokolangiografiju. Indiciran u prisutnosti višestrukih kamenaca duktalnog sustava, bez obzira na njihovu lokaciju, uz sumnju na intraduktalne tumore. MRCP može otkriti nepravilno suženje glavnog pankreasnog kanala (ako

kod autoimunog pankreatitisa), strikture u holedoha i intrahepatičnim kanalima.

^^ Duodenalno sondiranje, posebno pozornica-

^ noe kromatsko duodenalno sondiranje

1 (ECHD) s grafičkom registracijom izlučivanja žuči,

=■= izračun stimuliranog satnog protoka žuči

¡! te proučavanje satnog debita jetrene žuči i njezina

^ komponente. Pruža priliku unutar jednog

^ 5 studija za dijagnosticiranje kršenja procesa stvaranja žuči, izlučivanja žuči, motiliteta bilijarnog trakta, kao i za određivanje vrsta kolelitijaze jetrene sekrecije žuči. Biokemijsko istraživanje-¡3 § dovanie žuči omogućuje vam da odredite njegovu kvalitetu-| sastav, za dijagnosticiranje stupnja kronične * bilijarne insuficijencije. Studija također mogu potvrditi lithogenic žuči i ob-| aktiviraju procese upale i zacjeljivanja. ^ U definiciji psiho-vegetativnog stanja

™ pacijenti:

° a__a) proučavanje autonomnog živčanog sustava

(vegetativni tonus, vegetativna reaktivnost i vegetativna potpora aktivnosti);

b) ispitivanje psihološkog statusa (reaktivna anksioznost, osobna anksioznost i depresija).

4. LIJEČENJE

4. I. KONZERVATIVNO LIJEČENJE

Taktika liječenja bolesnika s kolelitijazom treba razlikovati ovisno o stadiju bolesti 4.1.1. TAKTIKA UPRAVLJANJA PACIJENTIMA U STADIJU ŽUČNOG MULJA

1. Bolesnici s novodijagnosticiranim žučnim muljem u obliku suspendiranih hiperehogenih čestica, u nedostatku kliničkih simptoma, zahtijevaju imenovanje dijetne terapije (frakcijska prehrana i ograničenje upotrebe lako probavljivih ugljikohidrata i proizvoda koji sadrže kolesterol) i dinamičko promatranje. s ponovljenim ultrazvukom nakon 3 mjeseca. Ako žučni mulj potraje, dijetnoj terapiji treba dodati lijekove.

2. Bolesnici s bilijarnim muljem u obliku ehoheterogene žuči s prisutnošću ugrušaka i razmazane žuči, neovisno o kliničkim simptomima, trebaju konzervativnu terapiju.

3. Osnovni lijek za sve oblike BS-a je UDCA, koja se propisuje u dozi od 10-15 mg/kg tjelesne težine jednom navečer tijekom 1-3 mjeseca uz mjesečnu kontrolu ultrazvuka. U prosjeku, ukupno trajanje liječenja obično ne prelazi 3 mjeseca. U slučaju BS koji se javlja u pozadini hipotenzije žučnog mjehura i (ili) hipertoničnosti Oddijevog sfinktera, preporučljivo je dodati mebeverin hidroklorid (Duspatalin) 200 mg 2 puta dnevno UDCA.

I ili gimekromon (Odeston) 400 mg 3 puta dnevno. ™ U slučaju kršenja psiho-emocionalne i (ili) vegetativne ravnoteže - 2-merkaptobenzimidazol

(Afobazol) u dozi od 10 mg 3 puta dnevno do potpunog nestanka mulja. Kompleks konzervativne terapije pokazuje uključivanje organskih pripravaka - Enterosan i Hepatosan, budući da imaju hipolipidemijski učinak, utječu na sintezu kolesterola u hepatocitu i njegovu apsorpciju u crijevu. U kombinaciji s pripravcima UDCA, koji normaliziraju koloidnu stabilnost žuči i smanjuju transport kolesterola u stijenku žučnog mjehura, korektivno djeluju na katabolizam kolesterola na različitim razinama. 4.1.2. TAKTIKA LIJEČENJA PACIJENATA U STADIJU KOLECISTOLITIJAZE

U vezi s raširenim uvođenjem laparoskopske kolecistektomije u kliničku praksu, konzervativne metode liječenja kolelitijaze nestale su u pozadini, ali nisu izgubile svoju važnost. 4.1.2.1. Oralna litolitička terapija. Od opće populacije bolesnika s kolelitijazom, 20-30% može biti podvrgnuto litolitičkoj terapiji. Za oralnu litolitičku terapiju koriste se pripravci žučnih kiselina. Litolitički učinak žučnih kiselina dobro je proučen. Henodeoksikolna kiselina (CDCA) nadomješta nedostatak žučnih kiselina u žuči, inhibira sintezu kolesterola u jetri, stvara micele s kolesterolom i, u konačnici, smanjuje litogena svojstva žuči. Ursodeoksikolna kiselina (UDCA) smanjuje zasićenost žuči kolesterolom inhibicijom njegove apsorpcije u crijevima, potiskivanjem sinteze u jetri i smanjenjem izlučivanja u žuč. Osim toga, UDCA usporava taloženje kolesterola (povećava vrijeme nukleacije) i potiče stvaranje tekućih kristala.

4.1.2.1. 1. Indikacije za litolitičku terapiju.

1. Klinički:

Odsutnost bilijarne kolike ili rijetkih napada;

Odsutnost opstrukcije prohodnosti ekstrahepatičnih žučnih kanala;

Ako bolesnik ne pristaje na kolecistektomiju kako bi se stabilizirao proces stvaranja kamenca.

2. Ultrazvučno:

Veličina jednog kamenca nije veća od 1 cm.

Homogena, niskoehogena struktura kamena.

Kamenac zaobljenog ili ovalnog oblika.

Površina kamenca je približna ravnoj ili u obliku "duda". Kamenje s poligonalnom površinom je isključeno.

Slaba (slabo vidljiva) akustična sjena iza kamenca.

Promjer akustične sjene manji je od promjera kamenca.

Polagano opadanje kamenca s promjenom položaja tijela.

Više malih kamenaca ukupnog volumena manjeg od 1/4 volumena žučnog mjehura natašte.

Koeficijent pražnjenja žučnog mjehura nije manji od 30 - 50%.

Dnevna doza UDCA (10-15 mg / kg) uzima se jednom navečer prije spavanja (tijekom razdoblja maksimalnog funkcionalnog odmora žučnog mjehura). HDCA se propisuje u dnevnoj dozi od 12-15 mg/kg. Kombinacija HDCA i UDCA je prihvatljiva u dozi od 7-10 mg/kg dnevno.

4.1.2.1. 2. Kontraindikacije za litolitičku terapiju

pigmentni kamenci;

Kolesterolski kamenci s visokim sadržajem kalcijevih soli;

(prema CT, Hounsfieldov koeficijent prigušenja (KOH) > 70 jedinica);

Kamenje promjera više od 10 mm;

Kamenje koje ispunjava više od 1/4 volumena mjehura;

Smanjena kontraktilna funkcija žučnog mjehura (brzina pražnjenja< 30%);

Česta anamneza bilijarne kolike (treba se smatrati relativnom kontraindikacijom, budući da se u nekih bolesnika, na pozadini litolitičke terapije, učestalost bilijarne kolike smanjuje ili potpuno nestaje);

Teška pretilost. Učinkovitost litolitičke terapije ovisi o pažljivom odabiru pacijenata, trajanju liječenja i vrlo varira. Učinkovitost litolitičke terapije veća je kod ranog otkrivanja kolelitijaze, a znatno manja u bolesnika s dugotrajnim kamencem zbog kalcifikacije kamenaca. S očuvanom kontraktilnom funkcijom žučnog mjehura (SFZHP), učinkovitost terapije je veća u usporedbi s onom sa smanjenim SFZhP.

Učinkovitost liječenja prati se ultrazvukom koji se mora provoditi svaka 3 mjeseca. Nedostatak pozitivne dinamike nakon 6 mjeseci terapije je osnova za njegovo otkazivanje i odluku o kirurškom liječenju.

U liječenju CDCA približno 10% bolesnika ima proljev i povećanje razine aktivnosti aminotransferaza, što zahtijeva ukidanje ili smanjenje doze lijeka, a zatim njezino povećanje na terapijsku. U tom smislu, litolitička terapija zahtijeva biokemijsko praćenje razine aktivnosti aminotransferaze svaka 3 mjeseca. Kada se koristi UDCA, nuspojave su vrlo rijetke (ne više od 2-5%). U slučajevima rezistentnim na terapiju savjetuje se kombinirati UDCA i CDCA ili povećati dozu UDCA na 15-20 mg/kg dnevno.

Trudnoća nije kontraindikacija za imenovanje UDCA.

Prije propisivanja litolitičke terapije, liječnik treba obavijestiti pacijenta da:

Liječenje je dugo i skupo;

U pozadini liječenja može se pojaviti bilijarna kolika, uključujući potrebu za kirurškim liječenjem;

Uspješno otapanje ne isključuje recidiv kamenca. 4.1.2.2. Ekstrakorporalni perkusivni

valna litotripsija (ESWL)

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom (ESWL) - uništavanje kamenaca pomoću udarnih valova izazvanih generatorom. Prema istraživačima, 20% bolesnika s kolelitijazom ima indikacije za ESWL. Metoda se trenutno koristi kao pripremni korak za naknadnu oralnu litolitičku terapiju. Kao rezultat drobljenja kamenja, njihova ukupna površina se povećava, što oštro smanjuje tijek litolitičke terapije.

4.1.2.2. 1. Indikacije za ESWL

Funkcionalni žučni mjehur (stopa pražnjenja nakon koleretskog doručka je najmanje 50%);

Prohodni žučni kanali;

Isključeni su radiolucentni kamenci ili kamenci sa slabom akustičnom sjenom, kamenci sa snažnom akustičnom sjenom koja lepezasto odstupa od svoje površine;

Ukupni volumen kamenja nije veći od volumena žučnog mjehura na prazan želudac;

Veličina kamenja nije veća od 3 cm i ne manja od 1,0 cm;

Odsutnost šupljinskih formacija duž tijeka udarnog vala;

Nema koagulopatije.

4.1.2.2. 2. Kontraindikacije za ESWL

Prisutnost koagulopatije;

Tekuća antikoagulantna terapija;

Prisutnost formacije šupljine duž toka udarnog vala.

Pravilnim odabirom bolesnika za litotripsiju, fragmentacija kamenca postiže se u 90-95% slučajeva. Litotripsija se smatra uspješnom ako je moguće postići destrukciju kamenca do promjera< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

Komplikacije ESWL-a:

bilijarna kolika;

Akutni kalkulozni kolecistitis;

Hipertrazaminazemija;

Blok ekstrahepatičnih žučnih kanala,

Mikro i makrohematurija.

4.1.2.3. Kontaktno otapanje žučnih kamenaca

Kod kontaktne litolize, sredstvo za otapanje ubrizgava se izravno u žučni mjehur ili u žučne kanale pod rendgenskim ili ultrazvučnim nadzorom. U kliničkoj praksi koristi se niz lijekova: metil tert-butil eter, izopropil acetat, etil propionat, acetilcistein, monooktanoin i dr. Indikacije za primjenu kontaktne litolize su rendgenski negativni (kolesterolski) žučni kamenci čija gustoća ne prelazi 100 jedinica. X. Relativne kontraindikacije - anomalije u razvoju žučnog mjehura koje otežavaju zahvat, veliki kamenci ili kamenci koji zauzimaju značajan dio žučnog mjehura. Apsolutne kontraindikacije: oštećeni žučni mjehur, trudnoća.

4.1.3. Taktika liječenja pacijenata s asimptomatskim nošenjem kamenca

Odluku o kirurškom liječenju bolesnika s asimptomatskim nošenjem kamenca treba donijeti u svakom slučaju pojedinačno, uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije za gore navedene konzervativne metode liječenja.

Treba imati na umu da odbijanje očekivanog liječenja bolesnika s asimptomatskim kliconošama i preporuka ranije kolecistektomije doprinosi prevenciji komplikacija kolelitijaze, uključujući rak žučnog mjehura.

4.1.4. Taktika uvođenja bolesnika u fazi kroničnog kalkuloznog kolecistitisa

4.1.4. 1. Antibakterijska terapija Propisuje se za pogoršanje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, koji je klinički karakteriziran, u pravilu, pojačanom boli u desnom hipohondriju, povećanom učestalošću napada bilijarne kolike, vrućicom, leukocitozom, ubrzanim ESR-om, a prema ultrazvuku - zadebljanje, troslojna stijenka mjehurića žučnog mjehura, zamućenje njegovih kontura, povećanje količine mulja, osobito žuči.

Polusintetski penicilini: amoksicilin (flemoksin solutab, ospakmoks) amoksicilin + klavulanska kiselina (amoksiklav, augmentin) oralno 500 mg 2 puta dnevno - 7-10 dana.*

Makrolidi: klaritromicin (klacid**, fromilid) 500 mg 2 puta dnevno oralno - 7-10 dana.*

Cefalosporini: cefazolin (kefzol, nacef), cefatoksim (klaforan) 1,0 g svakih 12 sati i/m - 7 dana.

Fluorokinoloni: ciprofloksacin (ciprolet, qi-probay), 250 mg 4 puta dnevno oralno - 7 dana; pefloksacin (abactal) 400 mg dva puta na dan oralno tijekom 7 dana.*

Nitrofurani: furazolidon 50 mg 4 puta dnevno, nitroksolin 50 mg 4 puta dnevno oralno tijekom 10 dana.***

4.1.4.2. Ublažavanje sindroma boli

Drotaverin hidroklorid (no-shpa) 2% otopina 2,0-4,0 ml kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim antispazmodicima ili

Metamizil natrij (baralgin, spazgan) 5,0 IV kapanje 3-5 dana.

Nakon ublažavanja akutne boli, indiciran je prijelaz na selektivne miotropne lijekove za korekciju bilijarne disfunkcije aparata žučnog mjehura i sfinktera (mebeverin hidroklorid, itd.).

4.1.4.3. Korekcija bilijarnih disfunkcija (hipertonus Oddijevog sfinktera)

Mebeverin (Duspatalin) unutar 200 mg - 1 kapsula 2 puta dnevno - 14 dana do 1 mjeseca ili više ili

Hymecromon (Odeston) unutar 200 mg - 1 tab. 3 puta dnevno - 14 dana odn

Domperidon (motilium, motilac, passage) unutar 10 mg - 1 tab. 3 puta dnevno - 14 dana.

4.1.4.4. Enzimska nadomjesna terapija Koristi se za kronični bilijarni pankreatitis, čiji tijek prati vanjska nesekretorna insuficijencija gušterače.

Za nadomjesnu enzimsku terapiju trenutačno se preporučuju enterički mikrokapsulirani pripravci (Creon 10/25/40000 IU FIP lipaza, Ermital itd.). Doze lijekova ovise o stupnju egzokrine insuficijencije:

S normalnom egzokrinom funkcijom gušterače (podaci ispitivanja elastaze) - 1 kapsula Creona 10 000-5 puta dnevno;

S umjerenom egzokrinom insuficijencijom, 2 kapsule Creona 10 000-5 puta dnevno;

S teškom egzokrinom insuficijencijom - 1 kapsula Creon 25000-6 puta dnevno. Opći tijek liječenja je 6 mjeseci. i više. Primjena tabletiranih pripravaka

a još više enzimski pripravci koji sadrže žučne kiseline nisu indicirani za enzimsku nadomjesnu terapiju.

* Koriste se u prisutnosti izražene egzacerbacije: sindroma boli, promjena u krvnim pretragama i u prisutnosti ehografske slike koja ukazuje na upalni proces u žučnom mjehuru (3-slojna stijenka žučnog mjehura, njegovo zadebljanje je više od 3 mm ).

** produljuje QT interval s prijetnjom paroksizmalne ventrikularne tahikardije.

*** Koriste se za blagu bolest: sindrom boli nije izražen, ehografija pokazuje blago zadebljanje stijenke žučnog mjehura, nema promjena u kliničkom testu krvi.

4.2. KIRURGIJA

Zauzima vodeće mjesto u liječenju bolesnika s kolelitijazom, a predstavlja uklanjanje žučnog mjehura zajedno s kamencima ili samo kamencima iz mjehura. U tom smislu razlikuju se sljedeće vrste kirurških intervencija:

Tradicionalna (standardna, otvorena) kolecistektomija;

Operacije malih pristupa (videolaparoskopska i "otvorena laparoskopska" kolecistektomija iz mini pristupa);

Kolecistolitotomija.

4.2.1. INDIKACIJE ZA KIRURŠKO LIJEČENJE

Za kolecistolitijazu:

Kolecistolitijaza s prisutnošću velikih i / ili malih kamenaca u žučnom mjehuru, koji zauzimaju više od x / z volumena žučnog mjehura;

Kolecistolitijaza, bez obzira na veličinu kamenja, koja se javlja s čestim napadima bilijarne kolike;

Kolecistolitijaza u kombinaciji sa smanjenom kontraktilnom funkcijom žučnog mjehura (stopa pražnjenja nakon koleretskog doručka manja je od 30%);

Kolecistolitijaza, onesposobljeni žučni mjehur;

Kolecistolitijaza u kombinaciji s koledokolitijazom;

Kolecistolitijaza komplicirana kolecistitisom i/ili kolangitisom;

Kolecistolitijaza komplicirana Mirizzijevim sindromom;

Kolecistolitijaza, komplicirana razvojem vodene bolesti ili empijema žučnog mjehura;

Kolecistolitijaza komplicirana penetracijom, perforacijom, fistulama;

Kolecistolitijaza komplicirana bilijarnim pankreatitisom.

Za koledoholitijazu:

Pitanje taktike liječenja bolesnika i indikacija za kirurško liječenje odlučuje se zajedno s kirurgom. Istodobno, prednost u izboru kirurškog liječenja koledokolitijaze treba dati endoskopskim metodama.

Skupinu s povećanim operativnim rizikom čine bolesnici s teškim popratnim bolestima:

IHD 3-4 FC, teško zatajenje plućnog srca;

Teški dekompenzirani oblik dijabetes melitusa;

Neispravljivi poremećaji zgrušavanja krvi.

4.2.2. PREVENCIJA

POSTKOLECISTEKTOMSKI SINDROM Učestalost postkolecistektomijskog sindroma (PCS) nakon operacije doseže 40-50%. Za prevenciju PCES-a preporučljivo je pridržavati se sljedećih preporuka:

Operativna intervencija za kolelitijazu treba izvesti prije razvoja komplikacija bolesti;

Sveobuhvatno ispitivanje bolesnika u prijeoperacijskom razdoblju, bez obzira na težinu kliničkih simptoma, kako bi se identificirala funkcionalna i organska patologija bilijarnog trakta i ispravili utvrđeni poremećaji. Da biste poboljšali točnost dijagnostike, koristite EUS i ECDZ šire;

Bolesnicima s kolesterolskom kolecistolitijazom prikazano je da imaju tečajeve terapije UDCA lijekovima u standardnoj dozi od 10-15 mg/kg tjelesne težine mjesec dana prije operacije i mjesec dana nakon operacije, a zatim, ovisno o stupnju otkrivene bilijarne insuficijencije, ;

U prisutnosti hiperkolesterolemije, kao iu kombinaciji kolecistolitijaze s kolesterozom žučnog mjehura, mjesec dana prije operacije i mjesec dana nakon operacije, indicirani su tečajevi terapije UDCA u dozi od 15 mg / kg tjelesne težine;

Za prevenciju rekurentne koledokolitijaze s disfunkcijom Oddijevog sfinktera (hipertonizam), indicirana je primjena miotropnih antispazmodika (mebeverin hidroklorid u standardnoj dozi) tijekom 1-2 mjeseca;

Rana rehabilitacija bolesnika nakon kolecistektomije u specijaliziranom gastroenterološkom lječilištu;

Dispanzersko promatranje bolesnika nakon kolecistektomije 1 godinu.

4.3. REHABILITACIJA

Usklađenost s prehranom i prehranom s ograničenjem masne, začinjene i pržene hrane;

Korištenje mineralnih voda s niskim salinitetom i prevladavanjem hidrokarbonatnih aniona.

4.4. SPA LIJEČENJE

Prikazano nakon uspješne litolitičke terapije u sanatorijima gastrointestinalnog profila kao što su Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets. U slučaju asimptomatskog tijeka kolecistolitijaze, korištenje čimbenika lječilišta treba biti oprezno, u često ponavljajućem tijeku kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, to je kontraindicirano.

4.5. ZAHTJEVI ZA ISHODE LIJEČENJA

Klinička remisija bolesti i normalizacija laboratorijskih parametara:

Nestanak boli i dispeptičke sin-

O^ drom;

^^ normalizacija biokemijskih parametara

1 definicija taktike za daljnje liječenje boli

Noga (litolitička terapija, kirurški

¡! liječenje).

- „ 5. PREVENCIJA KOLELITIJAZE

£ ë Provodi se u fazi I kolelitijaze. Liječenje

£ r se daje ovisno o prisutnosti ili odsutnosti

¡3 § Bilijarne disfunkcije. U nedostatku bilijarnog

| disfunkcije - UDCA u dnevnoj dozi od 10 mg/kg

tijelo; u prisutnosti bilijarne disfunkcije - UDCA u dnevnoj dozi od 10 mg / kg tjelesne težine, 2-merkapto-benzimidazol 10 mg 3 puta dnevno, mebeverin 200 mg 2 puta dnevno ili himekromon 400 mg 3 puta dnevno. U oba slučaja za pacijente se provodi ciklus nastave u zdravstvenoj školi, pacijenti su evidentirani u dispanzeru. Kao preventivnu terapiju za sprječavanje stvaranja žučnih kamenaca, preporučljivo je barem jednom godišnje ponoviti tečajeve liječenja prema odabranim shemama. Preporučeni tečaj je 30 dana. Pitanje produljenja liječenja u svakom slučaju odlučuje se pojedinačno, uzimajući u obzir rezultate kliničkih i laboratorijsko-instrumentalnih studija.

Kada se otkrije žučni mulj, algoritam radnji je sljedeći:

1. dinamička ultrazvučna kolecistografija za određivanje prisutnosti bilijarnih disfunkcija (ton žučnog mjehura i Oddijevog sfinktera);

2. liječenje prema razvijenim shemama (vidi paragrafe 4.1.1. i 5 "prevencija stvaranja žučnih kamenaca");

3. obrazovanje u školi zdravlja;

4. dispanzerska registracija.

POPIS KRATICA

BDS - velika duodenalna papila

BS - žučni mulj

kolelitijaza – kolelitijaza

MPD - glavni kanal gušterače

duodenum – dvanaesnik

KO - faktor pražnjenja

CT - kompjutorizirana tomografija

KOH - Hounsfieldov koeficijent prigušenja

MRI - magnetska rezonancija

MRCP - magnetska rezonancija kolangiopan-

kreatografija

MSCT - višeslojna kompjuterizirana tomografija

CBD - zajednički žučni kanal PZh - ultrazvuk gušterače - transabdominalni ultrazvuk

EGDS - ezofagogastroduodenoskopija

EPST - endoskopska papilosfinkterotomija

ERCP - endoskopski retrogradni kolan-

giopankreatografija

EUS - endosonografija

ECHD - stupnjevito kromatsko duodenalno sondiranje

STRUČNJACI KOJI SU UGOSTILI

prof. S. A. Alekseenko (Khabarovsk), dr. med E. V. Bystrovskaya (Moskva), dr. med O. S. Vasnev (Moskva), prof. Ya.M.Vahrushev (Iževsk), prof. V. A. Galkin (Moskva), dr. farm. n. L. V. Gladskikh (Moskva), prof. I. N. Grigorieva (Novosibirsk), prof. V. B. Grinevič (Sankt Peterburg), prof. R. A. Ivanchenkova (Moskva), prof.

A. A. Iljčenko (Moskva), prof. L. B. Lazebnik (Moskva), prof. I. D. Loranskaya (Moskva), prof., dopisni član. RAMS I. V. Maev (Moskva), prof. V. A. Maksimov (Moskva), prof. O. N. Minuškin (Moskva), dr. sc. Yu.N.Orlova (Moskva), prof. A. I. Paltsev (Novosibirsk), prof. R. G. Saifutdinov (Kazan), dr. med E. Ya.Selezneva (Moskva), prof. R. M. Filimonov (Moskva), prof.

B. V. Tsukanov (Krasnojarsk), prof. V. V. Černin (Tver), prof. A. L. Černišev (Moskva), prof. L. A. Kharitonova (Moskva), prof. S. G. Shapovalyants (Moskva), prof. E. P. Yakovenko (Moskva).