Erinevate progestageenide mõju kaasaegsete kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide antiandrogeensele toimele. Desogestreeli annustamine ja manustamine. Desogestreeli kõrvaltoimed

L.D. Zakhurdaeva, sünnitusabi, günekoloogia ja lootemeditsiini osakond, NMAPE A.I. P.L. shupik

Tänapäeval on tsiviliseeritud riikides üks populaarsemaid rasestumisvastaseid vahendeid hormonaalsed suukaudsed rasestumisvastased vahendid. Nii kasutab Saksamaal neid ravimeid enam kui 30% 15–45-aastastest naistest, Hollandis - rohkem kui 45% selle vanuserühma naistest ning Prantsusmaal ja Belgias ulatub see arv 50% -ni (Prilepskaya V.N. , 2009).

Hirm kaalutõusu ees on naiste kõige levinum hirm hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite (HC) võtmise ees. See hirm on alusetu. Enamikul juhtudest (umbes 97%) on kaalutõus tingitud ebaõigest toitumisest ja vähesest füüsilisest aktiivsusest, mitte aga HA mõjust. Väikest kogust sünteetilisi hormoone sisaldavate kaasaegsete ravimite õige valiku korral väheneb oluliselt kehakaalu märgatava tõusu tõenäosus. 3% juhtudest on kerge kaalutõus võimalik, kuid seda saab kergesti korrigeerida õigesti valitud dieedi ja treeningtundidega.

Viimase põlvkonna rasestumisvastased vahendid sisaldavad minimaalses koguses hormoone ja on organismile ohutud. Randomiseeritud kontrollitud uuringute (RCT) süstemaatiline ülevaade ei näidanud mingeid tõendeid seose kohta kaalutõusu ja GC tarbimise vahel (Gallo M.F., Lopez L.M. et al., 2006). Algselt leiti 570 RCT-d analüüsiks, milles võrreldi kombineeritud suukaudseid kontratseptiive (COC) platseebo või mõne muu GC-ga. Pärast uuringute väljajätmist, milles jälgimine ei ületanud kolme ravimitsüklit, ja need, mille andmed kaalumuutuse kohta olid ebapiisavad, kaasati lõppanalüüsi 44 RCT-d. Nendes uuringutes hinnatud KSK-d sisaldasid 18 tüüpi progestiine ja kolme tüüpi östrogeene. Valimi suurus oli 20 kuni 5654 patsienti (mediaan 143). Õpingute kestus oli 6-12 tsüklit. Uuringutesse kaasamise kriteeriumid olid erinevad, kuid enamikul juhtudel olid osalejad reproduktiivses eas terved naised, kellel ei olnud suukaudsete kontratseptiivide (OC) kasutamisele vastunäidustusi. Kolm RCT-d ei leidnud tõendeid põhjusliku seose kohta KSK-de või kombineeritud rasestumisvastaste vahendite (nahaplaastrid) kasutamise ja kaalutõusu vahel. Enamasti erinevate KSK-de võrdlemisel kaalutõusus olulisi muutusi ei täheldatud. Sellest hoolimata oli drospirenooni ja desogestreeli võrdlevas uuringus kahe rühma vahel märkimisväärne erinevus. Kommentaar: see erinevus võib olla tingitud drospirenooni võimest säilitada kehakudedes vedelikku. Siiski oli enamikul mõlema rühma naistest kaalu kõikumine 2 kg piires algtasemest. KSK-de kasutamise katkestamise sagedus kaalutõusu tõttu ei erinenud erinevate rasestumisvastaste vahendite vahel. Paljud teadlased ei kasutanud kehakaalu mõõtmiseks rangelt kehtestatud meetodeid. Tulemusi võis mõjutada skaala astmete erinevus või kaalumistehnika erinevus. Sarnaselt võis mõningatele erinevustele kaasa aidata kaalumine erinevatel kellaaegadel, tühja või täis kõhuga ning uuringus osalejate arv (Rahvusvaheline tõenduspõhise meditsiini keskus, 2008).

Märkimisväärse kaalutõusu kartuse põhjuseks on asjaolu, et varem suurte östrogeenide (50 μg) ja progestiinidega KSK-de võtmisel tekkisid kõrvalnähud nagu ainevahetushäired, mida oli peaaegu võimatu vältida (Samsioe G., 1990). Hiljem, kliinilise kogemuse kogunemisega, tõestati, et sünteetilised östrogeenid, eriti etinüülöstradiool (EE), kutsuvad esile mõningaid annusest sõltuvaid metaboolseid muutusi (Dobrokhotova Yu.E., 2008). Enamikku 1. ja 2. põlvkonna progestogeene iseloomustab üsna kõrge anaboolne aktiivsus (joonis 1). Samal ajal võib 3. põlvkonna progestageenide (gestodeen, desogestreel) ilmumine, millel seda toimet praktiliselt ei oma, suuresti määrata selle kõrvaltoime esinemissageduse vähenemise. On kindlaks tehtud, et süsivesikute taluvuse rikkumise ja hüperinsulineemia arengu tõttu kiirenevad energia kasutamise protsessid rasvadepoodidesse ja rasvade kogunemine suureneb, peamiselt kõhu tüüpi. Uuringud on näidanud, et suurtes annustes östrogeeni ja

Riis. 1. Progestiinide areng

progestageenid kutsuvad esile glükoositaluvuse vähenemise ja suurendavad insuliini kontsentratsiooni plasmas (Rosenbaum H., 1990; Dobrokhotova Yu.E., 2008). Seejärel õnnestus uute, väiksema hormooniannusega KSK-de ilmumisega minimeerida nende mõju süsivesikute ainevahetusele, mida kinnitab praktiliselt muutumatu glükoosi ja insuliini tase veres. Hiljutised uuringud on näidanud, et väga selektiivsete 3. põlvkonna progestageenide kasutamine koos madala ja ülimadala (20 ja 15 μg EE) östrogeenidoosiga ei näidanud kliiniliselt olulisi muutusi süsivesikute ainevahetuse parameetrites.

Kinnitust selle kohta, et teatud söömiskäitumine (kõrge kalorsusega, rasvase toidu söömine) kiirendab rasva ladestumist kehas, on L.H. Eck ja A.G. Bennet aastal 1997. Teadlased viisid läbi võrdleva uuringu naistega, kes võtsid OC-d ja ei kasuta neid järgmiste parameetrite põhjal: põhiainevahetuse kiirus, füüsiline aktiivsus ja toitumisprofiil, st. tarbitud toidu kvaliteet. Võrdlev analüüs näitas, et rasestumisvastaseid vahendeid (kolmefaasiline COC, mis sisaldab 35 mikrogrammi EE-d ja 0,5–0,75–1 mg noretindrooni) kasutanud inimesed sõid võrreldes nendega, kes GC-d ei kasutanud, palju rohkem rasva kui süsivesikuid. Samas põhiainevahetuse ja kehalise aktiivsuse näitajad oluliselt ei erinenud. Autorid jõudsid järeldusele, et kuna rasvasema toidu tarbimine toob kaasa aktiivsema kehakaalu tõusu, võib KSK tarvitamise taustal ilmnev muutus söömiskäitumises ise olla rasvkoe osakaalu suurenemise põhjuseks organismis. keha. Litchfieldi ja Grunvaldi (1988) uuringutes leiti östrogeeni annuse absoluutne korrelatsioon kehakaalu, puusa- ja õlaümbermõõdu ning perifeerse rasva jaotusega noortel naistel (18–26-aastased), kes kasutasid erineva östrogeenikomponendi annusega OC-d. asutati (Arefyeva M.O., 2009).

Cochrane'i andmebaas 2009. aastal annab ülevaate KSK-de mõju uuringutest kehakaalule (Gallo M.F., Lopez L.M. et al., 2008). Mõnede kliiniliste uuringute andmed, nimelt kehakaalu näitajate kvantitatiivsed muutused sõltuvalt võrreldavate GC-de koostisest, on toodud tabelis. Seega võimaldavad läbiviidud uuringute tulemused järeldada, et rasestumisvastaste vahendite östrogeenikomponendi mõju söömiskäitumisele ja perifeersele rasvade jaotumisele on annusest sõltuv ning kõigi kaalutõusu metaboolsete radade mõju neutraliseerimiseks on soovitav kasutada rasestumisvastaseid vahendeid minimaalsete östrogeeni komponendi annustega (15-20 μg EE) kombinatsioonis väga selektiivsete 3. põlvkonna progestageenidega (nt gestodeen, desogestreel).

Seega võib kaalutõus olla tingitud järgmistest teguritest:

● östrogeenikomponent (vedeliku peetus, metaboolne toime);

● progesterooni komponent (metaboolne toime);

● toitumise ja toitumise muutus, kehalise aktiivsuse vähenemine, stressifaktor jne.

Tuginedes aastatepikkusele HA kasutamise kogemusele, on välja pakutud erinevaid meetodeid nende võtmisel tekkivate kõrvaltoimete mõju vähendamiseks või tasandamiseks:

● kui östrogeenikomponent on kõrvaltoimete põhjuseks, on soovitatav östrogeenide suuremalt annuselt üle minna väiksemale (kolmefaasiliselt ühefaasilisele, 30 mcg-lt 20 mcg-le);

● kui kaalutõus on tingitud vedelikupeetusest, on soovitatav kasutada antimineralokortikoidse toimega progestiine (gestodeen ja drospirenoon) sisaldavaid KSK-sid. Gestodeenil on kerge antimineralokortikoidne toime. Drospirenooni väljendunud antimineralokortikoidne aktiivsus (3 mg drospirenooni on oma toimelt sarnane 25 mg spironolaktooniga) võib kaasa aidata hüperkaleemia tekkele (eriti neerufunktsiooni, maksa- ja neerupealiste puudulikkusega patsientidel), samuti samaaegsel kasutamisel. kaaliumi säästvad diureetikumid. Tugeva antimineralokortikoidse toimega KSK-de pikaajaline kasutamine nõuab vee-soola metabolismi regulaarset hindamist ja hüperkaleemia vältimist (Arefyeva M.O., 2009);

● kui põhjus peitub progestiini komponendis, on soovitatav määrata erinevat tüüpi või väiksema progestageeni annusega KSK-sid.

Tabel. Kehakaal muutub erinevate GC-dega

Kõrvaltoimete vähendamiseks muudeti ka lähenemisviise HA manustamisviisile (suukaudne, vaginaalne, transdermaalne, emakasisene). Kuid tõenduspõhise meditsiini, Cochrane Review (2007) ravimijuhiste kohaselt on neil kõigil peaaegu sama mõju kehakaalule.

KSK-de mõju kehakaalule, mida kasutatakse pikaajalisel režiimil (24 + 4, 63 + 7 jne), vajab täiendavat uurimist. See on peamiselt tingitud asjaolust, et pikenenud raviskeemi taustal suureneb sissevõtutsükli hormonaalne kogukoormus võrreldes tsüklilise režiimiga (21 + 7). Looduslike östrogeenidega COC-de ilmumine nõuab samuti selle probleemi edasist uurimist. Praeguseks ei ole olulisi erinevusi tuvastatud ja EE kasulikkuse näitamiseks looduslike östrogeenide ees pole piisavalt andmeid.

nimelises sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskuses läbi viidud uuringute tulemused. IN JA. Kulakova (Venemaa) (Simkin-Silverman L.R., Wing et al., 1998) näitas, et tänapäevaste COC-de mõju lipiidide spektrile ei sõltu ainult nende keemilisest struktuurist, annusest ja manustamisviisist, vaid ka lipiidide algtasemest. konkreetsel patsiendil. See on sees uuesti kinnitab pärilikkustegurite olulist mõju ja määrab suuresti kehakaalu muutuse KSK-de määramisel.

Kirjanduse andmeid analüüsides võime järeldada, et põhiseaduslik lähenemine KSK-de määramisele võimaldab patsientidel valida ravimi suurima täpsusega, võttes arvesse kogu nende geneetiliselt määratud omaduste spektrit. Selline individuaalne KSK-de valik iga konkreetse naise jaoks võimaldab oluliselt vähendada ravimite negatiivsete mõjude hulka, sh. ja nende võimalik mõju kehakaalu kõikumisele.

Pärast üldiste kliiniliste, günekoloogiliste, vaimsete uuringute andmete kokkuvõtmist, anamneesiandmete analüüsi ja somatomeetrilisi mõõtmisi tuvastasime uuritud naiste põhiseaduslikud tüübid: endomorfne - östrogeeni ülekaaluga, vastandlik, mesomorfne - androgeenide ülekaaluga ja ektomorfne. - progesterooni ülekaaluga. Hormonaalset tausta kinnitati sugusteroidide taseme määramisega. Uuringusse kaasatud patsiente (100 inimest) uuriti enne KSK-de kasutamise algust ja pärast nende regulaarset kasutamist 3-6 kuud.

Endomorfse konstitutsioonilise tüübiga (rasvakomponendi ülekaaluga) inimestel soovitame kasutada Lindinet 20, mis sisaldab 20 µg EE-d ja 75 µg gestodeeni. Lindinet 20 sisaldab kõige vähem mitte ainult östrogeenikomponenti (20 μg), vaid ka progestiini komponenti (75 μg) võrreldes teiste KSK-dega (joonis 2).

Gestodeen, mis on osa Lindinet 20-st, on 3. põlvkonna progestiin ja sellel on väljendunud antiöstrogeenne toime. Sellel on esmane aktiivsus vereplasmas ja selle biosaadavus on 100%, tk. ei läbi metaboolset transformatsiooni, mis aitab kaasa östradiooli taseme kiirele langusele (joon. 3, 4). Gestodeenil on väljendunud ovulatsioonivastane indeks, mis viib folliikuleid stimuleerivate ja luteiniseerivate hormoonide, etinüülöstradiooli taseme langusele veres normaalsele tasemele, mis vastab menstruaaltsükli varajasele proliferatsioonifaasile. See on ainus gestageen, mis ei stimuleeri kahte tüüpi östrogeeniretseptorite aktiivsust COS-7 rakukultuuris (Rabe T., Bohlmann M.K. et al., 2000). Gestodeen on kõige võimsam ja väga selektiivne progestiin, millel puudub glükokortikoidne toime (Kuhl H., Drugs, 1996; Tyrer L., 1999).

Gestodeenil on ka antimineralokortikoidne toime, mis põhjustab ringleva reniini taseme langust ja selliste hüperöstrogenismi sümptomite leevendust nagu rinnanäärme pinge, vererõhu ja kehakaalu muutused. Gestodeen ei riku naatriumi ja kaaliumi vahetust, ei mõjuta kehamassi vedeliku ümberjaotumise tõttu, ei ole 17-α spirolaktooni derivaat. See on 19-nortestosterooni derivaat, millel on selles rühmas kõige suurem antimineralokortikoidi ja teiste farmakoloogiliste toimete sarnasus progesterooniga (Kirkman R.J.E., 1991; Asetskaya I.L., Belousov Yu.B., 2001).

Gestodeeni antud farmakoloogilised omadused ja minimaalne EE sisaldus õigustavad Lindinet 20 kasutamist hüperöstrogeeniga patsientidel.

Uuringu käigus leiti, et kehakaalu tõusu kuni 1 kg täheldati 1% juhtudest ja langust kuni 2 kg - 6%. Kaalu tõus 1 kg-ni oli ebaoluline, seotud naiste toitumise muutusega ega olnud rasestumisvastase meetodi loobumise põhjuseks. Neid andmeid kinnitati Poola uuringus Lindinet 20 mõju kohta kehamassiindeksile (KMI) (joonis 5). Uuringus osales 800 naist (valdav vanus 20 kuni 29 aastat), kellel mõõdeti 6 KMI tsüklit. KMI tõusu ei olnud, pealegi oli tendents seda isegi langeda.

Naiste ja arstide kartused KSK-de võimaliku mõju pärast kehakaalule on mõnikord liialdatud. Sellise kõrvaltoime ilmnemisel on vajalik spetsialisti konsultatsioon.

KSK-de võimalike kõrvaltoimete vähendamiseks võib soovitada järgmist:

1. Seoses pikaajaliseks kasutamiseks mõeldud KSK-de toimemehhanismi iseärasustega on vaja hoolikalt uurida anamneesi ja määrata naiste põhiseaduslik tüüp.

2. KSK-d tuleks valida vastavalt keha põhiseaduslikele omadustele. Endomorfse põhiseadusliku tüübiga (östrogeenide ülekaaluga) naistele võib soovitada Lindinet 20.

3. On soovitav, et "algusravim" oleks ravim, mille sissevõtutsükli hormonaalne koormus on minimaalne, näiteks Lindinet 20.

4. On vaja kindlaks teha, kas patsient kuulub ülekaaluliste või rasvunud inimeste kategooriasse, samuti on vaja kindlaks teha eelsoodumus lipiidide ja süsivesikute ainevahetuse häiretele.

5. Väga oluline on hoiatada naist võimalike kaalukõikumiste ja selle probleemi lahendamise meetodite eest.

7. KSK-de väljakirjutamisel tuleks eelistada ravimeid, mis sisaldavad väikeses annuses uusimate põlvkondade hormoone ja progestiine.

8. Kehakaalu tõus kuni 1 kg ei ole naiste jaoks kriitiline ja seda võib täheldada ka ilma KSK-de kasutamiseta. KSK-de kasutamisest saadav kasu (endomeetriumi-, munasarja-, jämesoolevähi ennetamine, premenstruaalsete sümptomite vähendamine, akne ja seborröa ravi) on tunduvalt suurem kui KSK kasutamise taustal kerge kehakaalu tõusu risk.

Naiste tervise meditsiinilised aspektid nr 7 (35) '2010

Endometrioos on geneetiliselt määratud, krooniline, düshormonaalne, immuunsõltuv haigus, mille põhjustab koe healoomuline kasv, mis sarnaneb morfoloogiliselt ja funktsioonilt endomeetriumiga väljaspool emaka limaskesta.
Günekoloogilise haigestumuse struktuuris on endometrioos põletiku ja emakafibroidide järel kolmandal kohal, mõjutades kuni 50% reproduktiivses eas naistest. Kuna endometrioos on günekoloogia üks pakilisemaid probleeme, põhjustab see funktsionaalseid ja struktuurseid muutusi reproduktiivsüsteemis, mis sageli mõjutab negatiivselt naiste psühho-emotsionaalset seisundit, vähendades oluliselt elukvaliteeti.
Välissuguelundite endometrioosi esinemissagedus on kuni 10-15% üldpopulatsioonis, 25-30% viljatusega naistel ja 80% vaagnavalu sündroomiga patsientidel. Lisaks tuleks endometrioosi käsitleda kui kroonilise, korduva kuluga patoloogilist protsessi, mis moodustub ja areneb naisorganismi immuun-, molekulaargeneetiliste ja hormonaalsete mehhanismide tasakaalustamatuse taustal.
Viimastel aastatel on läbi viidud suur hulk uuringuid kasvufaktorite ja tsütokiinide osaluse kohta välissuguelundite endometrioosi tekkes. Eriline roll endometrioosi patogeneesis on sellistele kasvufaktoritele nagu vaskulaarne endoteeli (VEGF – vaskulaarne endoteeli kasvufaktor) ja transformeeruv (TGF- β - fibroblastide kasvufaktor) jne, mida leidub endometrioidsetes heterotoopiates, peritoneaalvedelikus, vereplasmas ja mis on kõige võimsamad angiogeensed tegurid. VEGF-i suurenemise ja TGF-i vähenemisega β esineb endometrioidsete heterotoopiate elementide proliferatsiooni suurenemine, sidekoe vohamine, kleepumisprotsessi suurenemine, mis viib protsessi edasisele levikule.
Kaasaegne lähenemine endometrioosihaigete ravile seisneb kompleksravis, mis koosneb 2 etapist: 1) kirurgiline; 2) ravimid.
Kirurgilise ravi eesmärgiks on viljakuse taastamine endometrioidkoe heterotoopsest kasvust tingitud reproduktiivfunktsiooni häirete korral munasarjadel, kõhukelmel, vaagnaelunditel, sakro-emaka sidemetel. Laparoskoopilise juurdepääsu abil, kasutades erinevaid kaasaegseid tehnoloogiaid (laser, elektro- või ultraheli), tehakse kõigi endometrioosikoldete täielik ekstsisioon. Järgmine samm on ravimteraapia, mille eesmärk on pärssida hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarjade süsteemi aktiivsust ja endometrioidsete heterotoopiate kudedes atroofiliste muutuste tekkimist. Sel eesmärgil kasutatakse kombineeritud östrogeeni-gestageeni preparaate, aktiivset antiöstrogeeni või GnRH-a. Mõnede noorte patsientide ebapiisava taluvuse ja selliste kõrvaltoimete raskusastme tõttu nagu menopausi sümptomid, atroofiline kolpiit, GnRH kasutamisega kaasnevad kuumahood, samuti osteoporoosi tekkerisk, on östrogeeni-progestogeeni ja progestageeni kombineeritud preparaatidel. viimasel ajal üha enam kasutatud.3-6 kuu jooksul.
Uuringu jaoks valisime ravimi Charozetta® ("Organon"), mis kuulub puhtalt progestogeensete rasestumisvastaste vahendite klassi ja sisaldab minimaalset progestageeni annust - desogestreeli 75 mcg. Erinevalt teistest ainult progestageeni sisaldavatest rasestumisvastastest vahenditest on Charozetta® peamine toimemehhanism ovulatsiooni pärssimine 99% ulatuses. Ravimit iseloomustab östrogeenist sõltuvate sümptomite, nagu peavalu, rindade paisumine, iiveldus, vähene ilming, mis on iseloomulik östrogeeni sisaldavatele ravimitele, mis on iseloomulikum KSK-dele. Suukaudset desogestreeli 75 mcg kasutatakse edukalt PMS-i, vaagnaelundite põletikuliste haiguste, aneemia, suguelundite endometrioosi kompleksravis. Desogestreeli 75 mikrogrammi võtmisel ei toimu hormoonide taseme järsku langust ja sellest tulenevalt ka ärajätuverejooksu. Paljudes töödes kirjeldatakse desogestreeli kui väga selektiivse progestageeni positiivset ravitoimet erinevate günekoloogiliste haiguste puhul: emakafibroidid, endometrioos, endomeetriumi hüperplastilised protsessid, düsmenorröa, premenstruaalne sündroom, fibrotsüstiline mastopaatia.
Uuringu eesmärk. Uurida vaskulaarse endoteeli kasvufaktori (VEGF) ja transformeerivate kasvufaktorite (TGF-) kvantitatiivsete parameetrite dünaamikat. β - fibroblastide kasvufaktor) vereplasmas (adhesioonide markeritena), mille taseme tõus on iseloomulik endometrioosile enne ja pärast 6-kuulist Charozetta® osaks oleva desogestreeli võtmist ning seega ka ravim Charozetta® endometrioosiga patsientide ravi teises etapis. Nende parameetrite võrdlus kontrollrühma parameetritega kui teraapia efektiivsuse näitajad.
materjalid ja meetodid
GKB nr 1 alusel im. N.I. Pirogov, 30 reproduktiivses eas patsienti vanuses 18–45 aastat (keskmine vanus oli 26,4±6,2), kellel on välise endometrioos, peamiselt ühe või mõlema munasarja endometrioidsete tsüstide esinemine, vaagna kõhukelme endometrioos ja väikese munasarja adhesiooniprotsess. vaagnat uuriti. Kontrollrühma kuulus 30 patsienti vanuses 25-40 aastat, kellel oli põletikulise päritoluga vaagnapiirkonnas adhesiivne protsess, kellele tehti operatiivne laparoskoopia, viljatuse kromosalpingoskoopia. Selles rühmas võeti operatiivse laparoskoopia käigus peritoneaalvedelikku, millele järgnes vaskulaarsete endoteeli kasvufaktorite (VEGF) ja transformeerivate kasvufaktorite (TGF-) kvantitatiivne määramine ja võrdlemine. β - fibroblastide kasvufaktor), kui endometrioosiga patsientidel liimimisprotsessi markerid koos nende tegurite näitajatega.
Vastuvõtmisel uuriti patsientide hormonaalset seisundit, CA-125 markeri indekseid. Verehormoonide, markeri CA-125 uuring viidi läbi linna kliinilise haigla nr 1 labori LLC "Medservice / Diagnostics +" alusel. N.I. Pirogov (labori juhataja A.N. Mi-khal-tsov). Enne ja pärast Charosetta kasutamist määrati vere biokeemilised parameetrid, vere ja uriini üldnäitajad ning viidi läbi täiendavad uurimismeetodid - vaagnaelundite ultraheli aparaadil LOGIQ-3. Kirurgiline ravi viidi läbi linna kliinilise haigla nr. N.I. Pirogov, 18. günekoloogiline osakond. Kasvufaktorite kvantitatiivne määramine (VEGF, TGF-

Statistika näitab, et 100 reproduktiivses eas naisest 36 ei kasuta rasestumisvastaseid vahendeid. Samal ajal algab tänapäeva bioloogia (geneetika ja embrüoloogia) seisukohast inimese kui indiviidi elu hetkest, mil mees- ja naissugurakkude tuumad ühinevad ja moodustub ühtne tuum, mis sisaldab ainulaadne geneetiline materjal. Loote arengu ajal ei saa uut inimorganismi pidada ema keha osaks. Seetõttu on raseduse kunstlik katkestamine inimese kui bioloogilise indiviidi elu tahtlik katkestamine (http://medicinform.net).

Ametlikel andmetel oli 1999. aastal Ukrainas abortide arv 36,7 1000 fertiilses eas naise kohta, mis on oluliselt suurem kui arenenud riikides (Tervishoid Ukrainas püsiva reformi all // Medichniy Rinok. - 2000. - Nr 1. - lk 3–5). See asjaolu tingib tugevalt vajaduse vastutustundlikuma lähenemise järele pereplaneerimisele, sealhulgas looduslike tegurite ja rasestumisvastaste vahendite ratsionaalsele kasutamisele rasestumisvastase võitluse eesmärgil. Mitu aastakümmet on kombineeritud suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid pereplaneerimiseks tõhusalt kasutatud. Kahjuks on paljudel 1. ja 2. põlvkonna progestageenidel progesterooni retseptoritele madal selektiivne toime, lisaks põhjustavad nad mitmeid kõrvaltoimeid - vererõhu tõus, insuliiniresistentsuse tõus, düslipideemia jne. Desogestreelil need puudused praktiliselt puuduvad. See toimeaine on osa Ungari ravimifirma Gedeon Richter S.A. toodetud kaasaegsetest monofaasilistest kombineeritud suukaudsetest rasestumisvastastest vahenditest: preparaadid NOVINET ja REGULON.

Etünüülöstradiool on nende rasestumisvastaste vahendite östrogeenne komponent. Desogestreel, levonorgestreeli derivaat, on kolmanda põlvkonna progestageenide esindaja. Suukaudsel manustamisel on desogestreeli kõrge biosaadavus 80%. Maksas metaboliseerub desogestreel väga aktiivseks derivaadiks 3-ketodesogestreeliks. Viimane, sattudes süsteemsesse vereringesse, suhtleb verevalkudega; 1/3 kogu 3-ketodesogestreelist seondub tugevalt globuliinidega, 2/3 on vähem tugevalt seotud albumiinidega, 2-3% ravimist ringleb vabal kujul. Farmakoloogilisel toimel on vaba 3-ketodesogestreel, mis seondub progesterooni, testosterooni, östrogeeni ja mineralokortikoidide retseptoritega. 3-ketodesogestreelil on nende retseptorite suhtes erinev afiinsusaste, seega on ravimi spetsiifiline stimuleeriv toime iga loetletud retseptori suhtes oluliselt erinev (tabel 1). Desogestreelil on kõrgeim afiinsus progesterooni retseptorite suhtes, mis määrab selle väljendunud progestogeense toime. Vähemal määral avaldab desogestreel antiöstrogeenset toimet ning praktiliselt ei oma androgeenset ja östrogeenset toimet (Rosenbaum H., 1996).

Tabel 1

Progestageenide toimemehhanism vastavalt Schindler A., ​​1999 koos lühenditega

Eksperimentaalsete uuringute kohaselt on mõnede 1. ja 2. põlvkonna progestageenide esindajate seondumise tase progesterooni retseptoritega vastavalt 80 ja 40% madalam kui 3-ketodesogestreelil. Samal ajal on 3-ketodesogestreeli androgeeniretseptoritega seondumise tase madalam kui paljudel teistel progestageenidel. Progestageeni retseptoritega seondumise protsenti ja androgeeni retseptoritega seondumise protsenti nimetatakse selektiivsuse indeksiks. Praeguseks on 3-ketodesogestreelil teadaolevatest progestageenidest kõrgeim selektiivsuse indeks (Hoppen H., Hammann P., 1987; Pollow K., 1989; Philips A., 1990).

Desogestreeli kliiniline efektiivsus kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite osana on tõestatud. Sellele probleemile on pühendatud üle 1500 teadusartikli ja üle 200 teadusliku aruande. Tabelis. 2 on esitatud andmed, mis kinnitavad desogestreeli ja etinüülöstradiooli sisaldavate suukaudsete kontratseptiivide suurt efektiivsust. Nende ravimite hulka kuuluvad NOVINET (20 mikrogrammi etinüülöstradiooli ja 150 mikrogrammi desogestreeli) ja REGULON (30 mikrogrammi etünüülöstradiooli ja 150 mikrogrammi desogestreeli). Nende ravimite efektiivsus tuleneb nende võimest pärssida munasarjade funktsiooni, eelkõige pärssida folliikulite arengut. Kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide efektiivsuse võrdleva analüüsi tulemused näitavad, et desogestreeli sisaldavad monofaasilised suukaudsed kontratseptiivid (NOVINET, REGULON) on munasarjade funktsiooni pärssimise seisukohalt ühed kõige tõhusamad ravimid (Van der Vange, 1986).

tabel 2

Etünüülöstradiooli ja desogestreeli sisaldavate kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide efektiivsus

Kõige sagedasemad kõrvaltoimed, mis võivad tekkida suukaudsete kontratseptiivide, sealhulgas desogestreeli sisaldavate kontratseptiivide kasutamise tagajärjel, on esitatud tabelis. 3, 4. Nagu ülaltoodud andmetest järeldub, on desogestreeli sisaldavate suukaudsete kontratseptiivide võtmisel kõrvaltoimete esinemissagedus madal. Nende ilmumine on kõige tõenäolisem ravimi võtmise esimese 3 kuu jooksul, nn kohanemisperioodil. Kõrvaltoimed ei kujuta reeglina ohtu naise tervisele, ei vaja täiendavat ravi ja kaovad 4. rasestumisvastaste vahendite võtmise tsükliks.

Tabel 3

Menstruaaltsükli häirete esinemissagedus desogestreeli ja etinüülöstradiooli sisaldava monofaasilise suukaudse rasestumisvastase vahendi võtmise 6. kuuks

Tabel 4

Mõnede subjektiivsete kõrvaltoimete esinemissagedus

On teada, et paljud suukaudsed rasestumisvastased vahendid võivad kaalutõusule kaasa aidata. Samal ajal märgivad peaaegu kõik teadlased, et desogestreeli sisaldavate kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamisel on kehakaalu muutused minimaalsed.

1. ja 2. põlvkonna rasestumisvastaste vahendite kasutamine on sageli seotud arteriaalse hüpertensiooniga. Desogestreeli sisaldavate rasestumisvastaste vahendite vererõhule avaldatava toime uurimisele pühendatud uuringute tulemused näitavad, et neil puudub oluline mõju perifeersetele hemodünaamilistele parameetritele.

Nagu teada, põhjustab rakkude glükoosi omastamise vähenemine insuliini sekretsiooni suurenemist ja vastavalt ka viimase taseme tõusu veres. See düsmetaboolne häire on oluline riskitegur südame-veresoonkonna haiguste tekkeks. Kahjuks on enamikul suukaudsetest rasestumisvastastest vahenditest ebasoodne mõju insuliini sekretsioonile, peamiselt progestageeni komponendi tõttu (Shoupe, 1993). Progestogeenid vähendavad kudede tolerantsust süsivesikute suhtes ja suurendavad insuliiniresistentsust. Samal ajal on nende ravimite toime süsivesikute metabolismile annusest sõltuv. Suukaudsete kontratseptiivide toimeainete erinevate kombinatsioonide mõju süsivesikute metabolismile võrdlevate uuringute tulemuste kohaselt on desogestreeli annuses 150 mg sisaldavatel kombineeritud preparaatidel minimaalne mõju nii kudede süsivesikute taluvusele kui ka nende insuliiniresistentsusele. Seega näitab desogestreeli sisaldava ravimi NOVINET mikroannuse kasutamise kogemus tüsistusteta I tüüpi suhkurtõvega naistel, et ravim ei süvenda süsivesikute, lipiidide ja muud tüüpi ainevahetuse häireid ega kutsu esile diabeetilise angiopaatia teket. Insuliini annuse suurendamine 8 ühiku võrra oli vajalik ainult 1% juhtudest. Lisaks avaldas NOVINET I tüüpi diabeediga naistel terapeutilist toimet, sealhulgas premenstruaalse sündroomi, düsmenorröa ja mastopaatia raskuse vähenemist. Võimalus kasutada NOVINET-i alla 35-aastastel kompenseeritud suhkurtõvega naistel, kelle haiguse kestus on 1 kuni 7 aastat, ilma südame-veresoonkonna süsteemi kahjustuse ilmsete tunnuste puudumisel, on täielikult õigustatud.

Mitmete rasestumisvastaste vahendite kasutamist seostatakse nende kahjuliku mõjuga lipiidide metabolismile. Naise organismis on östrogeenidel positiivne mõju lipoproteiinide jaotumisele vereplasmas: need aitavad kaasa kõrge tihedusega lipoproteiinide (HDL) arvu suurenemisele ja madala tihedusega lipoproteiinide (LDL) vähenemisele. Androgeense mõjuga androgeenid ja progestageenid põhjustavad vastupidist efekti - HDL-i vähenemist ja LDL-i suurenemist, mis aitab kaasa aterosklerootilise protsessi arengule. 30 mikrogrammi etinüülöstradiooli ja 150 mikrogrammi desogestreeli sisaldavate suukaudsete rasestumisvastaste vahendite üle 50 kliinilise uuringu ülevaate kohaselt ei mõjuta viimane östrogeeni toimet plasma lipoproteiinidele. See on tingitud desogestreeli toime kõrgest selektiivsusest progesterooni retseptoritele. NOVINETi ja REGULONA kliinilise efektiivsuse uuringu tulemuste kohaselt aitavad mõlemad ravimid kaasa HDL-i taseme tõusu.

Mõned kombineeritud suukaudsed kontratseptiivid võivad põhjustada muutusi hemostaasisüsteemis. Seega põhjustab östrogeeni kasutamine teatud vere hüübimisensüümide aktiivsuse suurenemist ja trombotsüütide agregatsiooni. Samal ajal aktiveerivad östrogeenid fibrinolüütilist süsteemi, suurendades plasminogeeni kontsentratsiooni veres ja vähendades fibrinolüüsi inhibiitorite taset. See toime on annusest sõltuv ja seda täheldatakse östrogeeni suurte annuste kasutamisel. Progestogeenid praktiliselt ei mõjuta vere hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteeme. Väikestes annustes östrogeene sisaldavate preparaatide NOVINET ja REGULON mõju uurimisel hemostaasisüsteemile täheldati vere hüübimissüsteemi aktiivsuse kerget tõusu, mida aga tasakaalustas samaaegne vere hüübimissüsteemi aktiivsuse tõus. antikoagulantide süsteem, mille tulemusena üldine hemostaatiline tasakaal ei häiritud. Veelgi enam, NOVINETi (sisaldab 20 μg etünüülöstradiooli) kasutamisel olid need muutused vähem väljendunud kui REGULONA (sisaldab 30 μg etünüülöstradiooli) kasutamisel.

Praktika näitab, et östrogeeni kasutamine suurendab paljude maksa päritolu valkude, sealhulgas sugusteroidhormoone siduvate valkude kontsentratsiooni veres. Testosteroon on androgeenne hormoon, mille sisalduse suurenemine veres põhjustab androgeensusnähtude ilmnemist (akne, õline seborröa, hüpertrichoos jne). Hüperandrogenismi suurim oht ​​on suurenenud riskifaktor erinevate haiguste, nagu diabeet, rasvumine, onkoloogilised ja südame-veresoonkonna haigused, tekkeks. Kahjuks on paljudel progestiinidel androgeenne ja antiöstrogeenne toime, mille tulemusena võivad nad süvendada hüperandrogenismi ilminguid.

Etinüülöstradiooli ja desogestreeli kombinatsiooni kasutamine suurendab testosterooni siduva valgu taset ja vähendab selle hormooni vaba fraktsiooni veres, mis võimaldab REGULON'i kasutada androgeenist sõltuvate nahamuutustega naistel. Paljud autorid viitavad kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite, sealhulgas etinüülöstradiooli ja desogestreeli, kasutamise tagajärjel hüperandrogeniseerumise nähtude raskuse olulisele vähenemisele. 46–65% erinevat tüüpi nahalööbega patsientidest täheldati olulist kliinilist paranemist ja 18–48% saavutati täielik remissioon. REGULON ja NOVINET omavad peaaegu samaväärset ravitoimet hirsutismi ja akne puhul.

Seega näitavad need andmed, et NOVINET ja REGULON preparaadid on ülitõhusad ja ohutud kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid, mis sisaldavad väikeses annuses toimeaineid, millel ei ole olulist mõju erinevatele metaboolsetele seostele ning seetõttu võib neid preparaate soovitada soovimatu raseduse eest kaitsmiseks mõlemale. praktiliselt terved naised ja need, kellel on ainevahetushäired (I tüüpi suhkurtõbi) ja mõned hormonaalsed häired (hüperandrogenismi sündroom).

Väljaanne on koostatud
artikli põhjal:
Mezhevitinova E.A. // Günekoloogia. - 2000. - V. 2, nr 4. - S. 104–110,
antud
esindus
"Richter Gideon" A.O. Ukrainas

Valem: C22H30O, keemiline nimetus: (17alfa)-13-etüül-11-metüleen-18,19-dinorpregn-4-een-20-üün-17-ool.
Farmakoloogiline rühm: hormoonid ja nende antagonistid / östrogeenid, gestageenid; nende homoloogid ja antagonistid.
Farmakoloogiline toime: rasestumisvastane, progestogeenne.

Farmakoloogilised omadused

Desogestreel soodustab emakakaela lima paksenemist, pärsib ovulatsiooni, vähendab östradiooli kontsentratsiooni tasemeni, mis on iseloomulik varasele folliikulite faasile. Desogestreeli kasutamisel on rasedustase võrreldav östrogeeni-gestageen kombineeritud ravimite kasutamisega: Pearli indeks (rasestumisvastaste vahendite kasutamisel toimunud raseduste arv aasta jooksul 100 naisel) on desogestreeli puhul 0,4, ravimite puhul, mis sisaldavad 0 03 mg levonorgestreeli, - 1,6. Desogestreel ei põhjusta olulisi muutusi hemostaasis, lipiidide ja süsivesikute metabolismis.
Pärast suukaudset manustamist imendub desogestreel kiiresti. Desogestreel biotransformeerub kiiresti ja peaaegu täielikult dehüdrogeenimise ja hüdroksüülimise teel, mille käigus moodustub aktiivne metaboliit - etonogestreel, mis metaboliseerub glükuroniidi ja sulfaadi konjugaatide moodustumisel. Desogestreeli biosaadavus on 70%. Maksimaalne kontsentratsioon vereseerumis saavutatakse 1,8 tunni pärast. Etonogestreel seondub plasmavalkudega: albumiiniga 54–78%, suguhormoone siduva globuliiniga 19–43%. Tasakaalukontsentratsioon saavutatakse 4-5 päeva pärast desogestreeli võtmist. Desogestreel eritub rinnapiima vahekorras 0,33–0,55; vastsündinu võib saada 0,01–0,05 mikrogrammi piima koguhulgaga 150 ml/kg päevas. 21. päeval on tasakaaluolekus poolväärtusaeg 20,6-35 tundi. Etonogestreel ja selle metaboliidid erituvad vabade steroididena ja konjugaatidena rooja ja uriiniga vahekorras 1/1,5.

Näidustused

Rasestumisvastased vahendid.

Desogestreeli annustamine ja manustamine

Desogestreel suukaudselt, koos väikese koguse vedelikuga, 0,075 mg päevas üks kord päevas, samal ajal, 4 nädala jooksul pakendil näidatud järjekorras. Iga järgmise paki vastuvõtt algab pärast eelmise lõppu ilma katkestusteta.
Varasema (viimase kuu jooksul) hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite puudumisel tuleb desogestreeli manustamist alustada menstruaaltsükli esimesel päeval (menstruaalverejooksu esimesel päeval); võite alustada desogestreeli võtmist menstruaaltsükli 2. - 5. päeval, kuid siis tuleks esimese tsükli jooksul esimese ravimi võtmise nädala jooksul kasutada täiendavat (barjääri) rasestumisvastast meetodit.
Kombineeritud suukaudselt kontratseptiivilt, tuperõngalt või transdermaalselt rasestumisvastaselt plaastrilt üleminekul tuleb desogestreeli kasutamist alustada järgmisel päeval pärast kombineeritud suukaudse kontratseptiivi viimase aktiivse tableti võtmist või päeval, mil tuperõngas või rasestumisvastane plaaster eemaldatakse. Desogestreeli kasutamist võib alustada järgmisel päeval pärast eelmise suukaudse rasestumisvastase vahendi tavapärase intervalli lõppu või järgmisel päeval pärast platseebot, tuperõngast, rasestumisvastast plaastrit (st päeval, mil hakkate võtma tablette uuest kombineeritud suukaudse rasestumisvastase vahendi pakendist, kleepige uus rasestumisvastane plaaster või sisestage uus tuperõngas), kuid desogestreeli võtmise esimesel nädalal on soovitatav kasutada täiendavat rasestumisvastast barjäärimeetodit.
Üleminekul ainult gestageeni sisaldavatelt rasestumisvastastelt vahenditelt (minipillid, implantaadid, süstitavad vormid) või üleminekul emakasiseselt gestageeni vabastavalt rasestumisvastaselt vahendilt, võib desogestreeli kasutamist alustada igal päeval – minipillide kasutamisel; päeval, mil tuleb teha järgmine süst - kui kasutate rasestumisvastase vahendi süstitavat vormi; nende eemaldamise päeval - implantaadi või emakasisese rasestumisvastase vahendi kasutamisel.
Pärast raseduse esimesel trimestril tehtud aborti on soovitatav kohe alustada desogestreeli võtmist.
Pärast sünnitust või raseduse teisel trimestril tehtud aborti võib desogestreeli võtta mitte varem kui 6 nädalat pärast sündi ja mitte varem kui 21-28 päeva pärast raseduse teisel trimestril tehtud aborti. Kui alustate desogestreeli võtmist hiljem, peate ravimi võtmise esimesel nädalal lisaks kasutama barjääri rasestumisvastast meetodit. Kui naine oli enne desogestreeli võtmist seksuaalvahekorras pärast aborti või sünnitust, tuleb enne ravimi kasutamist oodata esimene menstruatsioon või rasedus välistada.
Desogestreeli rasestumisvastane efektiivsus võib väheneda, kui kahe tableti võtmise vaheline intervall on üle 36 tunni. Kui järgmine desogestreeli annus hilineb vähem kui 12 tundi, tuleb ravim võtta niipea, kui see naisele meenub, ja kasutada järgnevaid tablette tavapärasel ajal. Kui järgmine desogestreeli tarbimine hilineb rohkem kui 12 tundi, tuleb järgida pillide võtmise reegleid ja kasutada järgmise nädala jooksul lisaks rasestumisvastaseid barjäärimeetodeid. Kui desogestreel jäi vahele nende esimesel kasutusnädalal ja ühe nädala jooksul, mis eelnes vahelejäänud pillidele, oli seksuaalvahekord, tuleb võimaliku raseduse olemasolu välistada.
Raskete seedetrakti häirete (kõhulahtisus, oksendamine) tekkega võib desogestreeli imendumine väheneda ja sel juhul on vaja kasutada täiendavaid rasestumisvastaseid meetodeid. Kui oksendamine toimub 3...4 tunni jooksul pärast desogestreeli võtmist, võib selle imendumine olla mittetäielik. Sel juhul peaksite juhinduma soovitustest, mis on seotud vahelejäänud pillide võtmisega.
Enne desogestreeli kasutamist on vaja hoolikalt koguda anamnees ja viia läbi günekoloogiline läbivaatus, et välistada rasedus. Enne desogestreeli väljakirjutamist on vaja välja selgitada menstruaaltsükli häire (oligomenorröa, amenorröa jt) põhjus, kui see on olemas. Desogestreeli kasutamise ajal on vajalik arstlik kontrollkontroll vähemalt kord 6 kuu jooksul. Kui desogestreel võib mõjutada olemasolevat või varjatud haigust, tuleb koostada sobiv arstliku järelkontrolli ajakava.
Suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise taustal suureneb vanusega rinnavähi tekkerisk, mis ei sõltu desogestreeli kasutamise kestusest, vaid sõltub naise vanusest. Suurenenud risk rinnavähi tekkeks võib olla tingitud varasemast diagnoosimisest, ravimi bioloogilisest toimest või nende kahe kombinatsioonist.
Tromboosi tekkega desogestreeli kasutamise taustal tuleb ravimi kasutamine katkestada. Pikaajalise immobilisatsiooni korral, mis on seotud operatsiooni, vigastuse või haigusega, tuleb desogestreel tühistada.
Desogestreeli kasutamisel on võimalik vähendada östradiooli kontsentratsiooni vereseerumis indikaatorini, mis vastab varasele folliikulite faasile. Ei ole teada, kas sellel on kliiniliselt oluline mõju luu mineraalsele tihedusele.
Ravimi võtmise ajal on võimalik ebaregulaarne määrimine. Kui verejooks on piisavalt sage ja ebaregulaarne, tuleb kaaluda mõne muu rasestumisvastase ravimi määramist. Kui verejooks jätkub ka pärast desogestreeli kasutamise katkestamist, tuleb orgaaniline patoloogia välistada.
Kui ravimi võtmise ajal tekib amenorröa, tuleb rasedus välistada.
Valu ja amenorröa ilmnemisel desogestreeli võtmise ajal on vaja meeles pidada emakavälise raseduse võimalust.
Antihüpertensiivse ravi ebaefektiivsuse või vererõhu olulise tõusu korral tuleb desogestreeli kasutamine katkestada.
Maksa funktsionaalse seisundi häirete tekkimisel peaks naine konsulteerima ja uurima arstiga.
Naised, kellel on eelsoodumus kloasmi tekkeks, peaksid vältima pikaajalist kokkupuudet päikese või ultraviolettkiirgusega.
Naisi tuleb teavitada, et desogestreel ei kaitse inimese immuunpuudulikkuse viiruse ega teiste sugulisel teel levivate haiguste eest.
Desogestreeli efektiivsust võib vähendada ravimi väljajätmine, seedetrakti häired või samaaegne teiste ravimite kasutamine.
Maksaensüümide indutseerijate (eriti rifampitsiini) võtmisel tuleb kogu ravikuuri jooksul ja 4 nädala jooksul pärast nende ravimite kasutamise lõpetamist kasutada rasestumisvastast barjäärimeetodit.
Naised, kes võtavad maksaensüüme indutseerivaid ravimeid pikema aja jooksul, peaksid lõpetama desogestreeli võtmise ja kasutama mittehormonaalseid rasestumisvastaseid meetodeid.
Mõnel naisel võib gestageeni sisaldavate rasestumisvastaste vahendite kasutamise ajal menstruaalverejooks harveneda või isegi täielikult lakata, samas kui teistel võib see verejooks sageneda või pikeneda. Ebaregulaarse verejooksu hindamine peaks põhinema kliinilisel pildil ja see võib hõlmata raseduse või pahaloomulise kasvaja välistamiseks tehtud teste.
Desogestreeli kasutamisel võib folliikulite suurus mõnikord ületada normaalset suurust. Enamasti kaovad need iseenesest, kuid mõnel juhul on alakõhus kerge valu ja vajalik on kirurgiline sekkumine.
Gestageenid võivad mõjutada glükoositaluvust ja perifeerset insuliiniresistentsust, kuid puuduvad tõendid selle kohta, et diabeediga patsiendid vajaksid annuse kohandamist, kuid diabeetikud peavad kogu raviperioodi jooksul olema arsti järelevalve all.
Desogestreel võib mõjutada mõnede laboratoorsete uuringute tulemusi, sealhulgas kilpnäärme, maksa, neerude ja neerupealiste funktsiooni; lipiidide fraktsioonid, lipoproteiinid; transportvalkude sisaldus vereseerumis (näiteks kortikosteroide siduv globuliin); vere hüübimise, fibrinolüüsi, süsivesikute ainevahetuse näitajad. Tavaliselt jäävad need muutused normaalsesse vahemikku.
Desogestreeli toimet võimele sooritada toiminguid, mis nõuavad suuremat tähelepanu kontsentratsiooni ja psühhomotoorsete reaktsioonide kiirust, ei leitud.

Kasutamise vastunäidustused

Ülitundlikkus, trombemboolia (sh kopsuemboolia, sääre süvaveenide tromboos, sealhulgas anamneesis), maksapuudulikkus (sh anamneesis), raske maksapatoloogia (sh anamneesis; enne maksafunktsiooni analüüside normaliseerumist), ebaselge päritoluga tupeverejooks , hormoonsõltuvad kasvajad, maksakasvajad, rinnavähk, pikaajaline immobilisatsioon, mis on seotud operatsiooni, vigastuse või haigusega (venoosse trombemboolia oht), kindlaks tehtud või kahtlustatav rasedus.
Rakenduspiirangud
Kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon, süsteemne erütematoosluupus, porfüüria, kloasm (eriti kui raseduse ajal on esinenud kloasmi), suhkurtõbi, herpes eelmise raseduse ajal.

Kasutamine raseduse ja imetamise ajal

Desogestreeli kasutamine raseduse ajal on vastunäidustatud. Epidemioloogilised uuringud ei ole näidanud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamisel raseduse alguses teratogeenset toimet ega kõrvalekalletega laste saamise riski suurenemist. Desogestreel ei mõjuta rinnapiima kogust ega kvaliteeti. Väike kogus etonogestreeli eritub rinnapiima. Kui rinnapiima tarbitakse 150 ml / kg päevas, võib laps saada 0,01–0,05 mcg / kg etonogestreeli päevas. Arsti määramisel võib desogestreeli kasutada rinnaga toitmise ajal, kuid vajalik on hoolikas lapse arengu ja kasvu jälgimine.

Desogestreeli kõrvaltoimed

Närvisüsteem ja meeleorganid: meeleolu muutused, väsimus, peavalu, ebamugavustunne kontaktläätsede kasutamisel, otoskleroos, kurtus.
Seedeelundkond: iiveldus, oksendamine, kolestaatiline ikterus, sapikivitõbi,
Urogenitaalsüsteem: ebaregulaarne verejooks, libiido langus, düsmenorröa, amenorröa, vaginiit, tupeinfektsioon, munasarjatsüstid, rindade hellus, eritis rinnast, menstruaaltsükli häired, emakaväline rasedus.
Allergilised reaktsioonid: urtikaaria, lööve, nodoosne erüteem.
Nahakatted: sügelus, akne, alopeetsia, nahapunetus, urtikaaria, lööve.
Muud: kehakaalu tõus, süsteemne erütematoosluupus, porfüüria, hemolüütiline ureemiline sündroom, korea, rasedusherpes, hormoonsõltuvad kasvajad, kloasm, venoosne ja arteriaalne tromboos ja trombemboolia, Sydenhami korea, pärilik angioödeem.

Desogestreeli koostoime teiste ainetega

Desogestreeli ja teiste ravimite koostoimed võivad põhjustada läbimurdeverejooksu ja/või desogestreeli efektiivsuse vähenemist.
Desogestreeli ja mikrosomaalsete maksaensüümide indutseerijate (barbituraadid, topiramaat, fenütoiin, karbamasepiin, rifabutiin, primidoon, okskarbasepiin, rifampitsiin, griseofulviin jt) kombineeritud kasutamisel võib desogestreeli efektiivsus väheneda ja suureneda emakaverejooksu oht. Tavaliselt saavutatakse ensüümi indutseerimise maksimaalne tase mitte varem kui 14–21 päeva pärast ja see võib kesta kuni 28 päeva pärast samaaegse mikrosomaalsete maksaensüümide indutseerija ärajätmist.
Tsütokroom P450 CYP2C9 isoensüüm mängib olulist rolli desogestreeli muundamisel etonogestreeliks, mistõttu desogestreeli koostoime CYP2C9 inhibiitorite või substraatidega (nt piroksikaam, ibuprofeen, naprokseen, flukonasool, fenütoiin, glipitseloksoksiid, dikloksofeen , irbesartaan, isoniasiid, losartaan ja valsartaan) on võimalikud. teised); selle koostoime kliiniline tähtsus ei ole teada.
Aktiivsüsi vähendab desogestreeli imendumist ja rasestumisvastast efektiivsust.
Antibiootikumid (näiteks tetratsükliin, doksütsükliin, ampitsilliin ja teised) vähendavad desogestreeli rasestumisvastase toime efektiivsust.
Desogestreel võib nõrgendada glipisiidi, metformiini toimet, põhjustada hüperglükeemiat; koos kasutamisel on vajalik glükeemia taseme pidev jälgimine.
Desogestreel suurendab fikseerimist türoksiini siduval globuliinil ja vähendab naatriumlevotüroksiini toimet; kooskasutamisel võib osutuda vajalikuks naatriumlevotüroksiini annuse suurendamine.
Nevirapiin võib vähendada desogestreeli plasmakontsentratsiooni; jagamine pole soovitatav.
Desogestreel suurendab A-vitamiini kontsentratsiooni seerumis.

Üleannustamine

Desogestreeli üleannustamise korral on võimalik iiveldus, oksendamine, verine eritis tupest.
Sümptomaatiline ravi on vajalik; spetsiifilist antidooti pole.

Toimeaine desogestreeli sisaldavate ravimite kaubanimed

Kombineeritud ravimid:
Desogestreel + etinüülöstradiool: Marvelon®, Mercilon®, Tri-Merci®;
Etünüülöstradiool + desogestreel: Novinet®, Regulon.

Arzamastsev A.P., Sadchikova N.P.
Farmatseutilise keemia osakond
MMA neid. NEED. Sechenov

Viimastel aastatel on suhtumine muutunud Venemaa Föderatsioon rasestumisvastaste vahendite, eriti suukaudsete hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite kasutamisele, mis võeti meditsiinipraktikasse 40 aastat tagasi. Muljetavaldavad edusammud uute naissuguhormoonide sünteesis, samuti ulatuslikud kliinilised ja prekliinilised uuringud nende rasestumisvastaste vahendite usaldusväärsuse ja ohutuse kohta on viinud väikeses annuses ravimite loomiseni, mis pakuvad enamikule naistele kõige mugavamat rasestumisvastast meetodit. Ekspertide hinnangul võtab maailmas antibeebipille umbes 20% kõigist fertiilses eas naistest ning kui suukaudsetest rasestumisvastastest vahenditest täielikult loobuda ja kasutada ainult kondoome, siis juhtub 690 000 planeerimata rasedust.

Arvatakse, et ligikaudu 50% kõigist rasedustest kaasnevad kas abordid või soovimatud sünnitused. Rasestumisvastaste vahendite kõige olulisem eelis on naiste tervise paranemine. Samas aitab rasestumisvastane vahend lahendada ka kõige olulisema soovimatute laste sünniga kaasneva sotsiaalse probleemi.

Uute, ohutumate rasestumisvastaste vahendite loomine ja nende pakkumine elanikkonnale on toonud kaasa abortide arvu vähenemise Venemaal viimasel kümnendil 3 miljonilt 596 tuhandelt 1991. aastal 961 tuhandeni 2000. aastal. hormonaalsete rasestumisvastaste vahenditega kaasneb mitmeid positiivseid mitterasestumisvastaseid toimeid, mis väljenduvad munasarja- ja endomeetriumivähi, healoomuliste rinnanäärme kasvajate, vaagnapõletiku, emakavälise raseduse, rauavaegusaneemia, kaksteistsõrmiksoole haavandi ja reumatoidartriidi, samuti menstruatsioonieelsete sümptomite, düsmenorröa, endometrioosi jne tekke tõenäosus.

Rasestumisvastaste meetodite valimisel võetakse arvesse nende tõhusust, talutavust, ohutust ja maksumust. Seetõttu on oluline omada usaldusväärset ja teaduslikult tõestatud teavet iga rasestumisvastase meetodi kohta. Kõik rasestumisvastased vahendid võib jagada järgmistesse rühmadesse.

1. Kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid.
2. Ainult progestageeni sisaldavad rasestumisvastased vahendid.
3. Spermitsiidid rasestumisvastased vahendid.
4. rasestumisvastased spiraalid.
5. Barjääri rasestumisvastased vahendid.

Hormonaalsed rasestumisvastased vahendid on kõige tõhusam viis viljakuse kontrollimiseks (tabel 1).

Kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid

Suukaudsed rasestumisvastased vahendid, mis sisaldavad östrogeeni ja progestiini (sün. gestageeni, progestiin), on kõige tõhusamad üldiseks kasutamiseks mõeldud ravimid. Nende peamised eelised hõlmavad järgmist:

• usaldusväärsus;
• abordi kaitse;
• kaitse emakavälise raseduse eest;
• rasedusega seotud suremuse vähenemine.

Suukaudsete rasestumisvastaste vahendite täiendavad eelised on järgmised:

• premenstruaalse sündroomi intensiivsuse vähenemine - 25%;
• vaagnaelundite põletikuliste haiguste vähendamine - 50%;
• rauapuudusest põhjustatud aneemia vähenemine - 25%;
• healoomuliste rinnakasvajate esinemissageduse vähenemine - 50%;
• healoomuliste munasarjakasvajate esinemissageduse vähenemine - 80%;
• endomeetriumi ja munasarjavähi esinemissageduse vähenemine - 50%;
• naha seisundi paranemine (eriti androgeensusega);
• luuhõrenemise vähenemine vanusega (osteoporoosi ennetamine) ja puusaluumurdude esinemissagedus (25%).

Hoolimata asjaolust, et suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kliinilise kasutamise ajalugu on vaid 40 aastat vana, on see ravimite rühm, nagu ükski teine, teinud märkimisväärseid edusamme, mis nõuab pidevat tähelepanu uutele arengutele. Selle perioodi jooksul on suukaudsete kontratseptiivide hormonaalsete ainete sisaldust vähenenud enam kui 10 korda, vähendamata seejuures nende rasestumisvastast usaldusväärsust. Kui peaaegu kõik kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid sisaldavad östrogeenikomponendi osana etinüülöstradiooli (harvadel juhtudel selle prekursorit mestranooli) ja erinevad ainult annuse poolest, siis nende progestageenikomponent on struktuurilt erinev. Nende ravimite klassifitseerimisel gestageeni struktuuri alusel tehti 80ndatel ettepanek jagada kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid 1. (noretinodreel, nortestosteroon, etinodiool, linestrenool), 2. (levonorgestreel) ja 3. (desogestreel, gestodeen) ravimiteks. , norgestimate ) põlvkonnad. Kuid see klassifikatsioon ei hõlma teisi rasestumisvastaste vahenditena kasutatavaid progestogeense toimega steroide. Veelgi enam, viimasel kümnendil on ilmunud uued originaalsed gestageenid – dienogest, drospirenoon – millel on põhimõtteliselt uued omadused.

Seetõttu on kõige parem eraldada gestageenid keemilise struktuuri järgi, mis määrab nende farmakodünaamika ja farmakokineetika olemuse. Mis tahes gestageeni farmakoloogilise aktiivsuse spektri ei määra mitte ainult gestageense toime suurus, vaid ka täiendavad mõjud, mis on tingitud osalise androgeense, antiandrogeense, antimineralokortikoidi ja glükokortikoidi aktiivsuse olemasolust või puudumisest (tabel 2).

Tabelis loetletud isikute olemasolu või puudumise kohta. Progestageenide kahte täiendavat toimet võrreldes progesterooniga hinnatakse nende võime järgi inhibeerida või aktiveerida rakusiseseid androgeeni-, glükokortikoidi- või mineralokortikoidi retseptoreid. Nendest toimetest on antiandrogeensetel ja antimineralokortikoididel olulisim praktiline tähtsus. Esimene neist on väga oluline androgeense ja samal ajal rasestumisvastaseid vahendeid vajavatele naistele.

Praegu on Venemaal meditsiiniliseks kasutamiseks lubatud ainult üks otsese antiandrogeense toimega gestageen, tsüproteroonatsetaat (see gestageen tõrjub konkureeriva mehhanismi abil androgeenid nende seondumiskohtadest välja rakusiseste retseptoritega, mis vahendavad androgeense toime teket), mis Kombineeritud rasestumisvastase vahendi Diane35 osana võimaldab kõrvaldada või märkimisväärselt vähendada hüperandrogenismi nähtude, nagu akne, seborröa, alopeetsia ja hirsutism, raskusastet. Lisaks võimaldab Diana35 lahendada mitte ainult kosmeetilisi probleeme, vaid sellel on ka ennetav ja terapeutiline toime polütsüstiliste munasarjade sündroomi korral, mille patogenees on samuti seotud hüperandrogeneemiaga.

Vähem füsioloogiline tähtsus pole ka mõne gestageeni (selles osas on uus gestageeni drospirenoon) antimineralokortikoidne aktiivsus, mille mehhanismiks on endogeense steroidhormooni aldosterooni seondumise blokeerimine mineralokortikoidi retseptoritega. Need retseptorid osalevad neerurakkude valkude sünteesis, mis transpordivad naatriumioone (ja seega vett) primaarsest uriinist tagasi vereringesse. Nende retseptorite funktsionaalse aktiivsuse normaliseerumise tulemusena väheneb vedelikupeetus kehas, mis on kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite võtmisel väga oluline, kuna östrogeenikomponent, vastupidi, aitab säilitada kehas vett.

Yarina preparaadis sisalduvate etinüülöstradiooli ja drospirenooni edukas tasakaalustatud toime vee metabolismile aitab kaasa kehakaalu stabiliseerimisele või isegi selle langusele, samuti vähendab rindade pingete, tursete ja premenstruaalse sündroomi raskust. Lisaks ilmneb drospirenooni antimineralokortikoidne toime ka reniinangiotensiini süsteemi pärssimises, mis on eriti kasulik hüpertensioonile kalduvatele naistele. Arvestades, et drospirenoonil on ka teatav antiandrogeenne toime, tuleb arvestada, et Yarina on kõige paremini kooskõlas naise keha füsioloogiaga ning aitab kaasa suurepärase tervise ja enesekindluse säilitamisele.

Venemaal kasutamiseks heaks kiidetud kaasaegsete gestageenide hulgas on oma spetsiifilise farmakoloogilise toimega kõige võimsam ja selektiivsem gestodeen; selle loomine võimaldas vähendada progestageeni komponendi annust madalaima väärtuseni ja välja töötada sellised kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid nagu Logest ja Femoden.

Mõne antimineralokortikoidse toime olemasolu gestodeenis võib ilmselt seletada selliste kõrvaltoimete, nagu rinnanäärme pinge, peavalu, väiksemat esinemissagedust võrreldes desogestreeli sisaldavate rasestumisvastaste vahenditega.

Kuid gestodeeni kõige unikaalsem omadus on selle 100% biosaadavus, kuna erinevalt desogestreelist ja norgestimaadist ei pea seda muunduma aktiivseteks metaboliitideks. Tänu nendele gestodeeni farmakoloogiliste omaduste tunnustele on selle kontsentratsioon veres prognoositavam ja seega väheneb võimalik üleannustamise või, vastupidi, ravimi ebapiisava annuse oht, eriti madala või kõrge ainevahetusega naistel. määra. Gestodeeni kõrge biosaadavus on samuti väga oluline, sest ainult stabiilne ravimi tase veres võib tagada menstruaaltsükli hea kontrolli.

Läbiviidud kliinilised uuringud on tõepoolest näidanud, et ravimid, mis sisaldavad gestodeeni kombinatsioonis etinüülöstradiooliga, tagavad võrreldes desogestreeli ja norgestimaati sisaldavate ravimitega parema kontrolli menstruaaltsükli üle ja põhjustavad vähem kõrvaltoimeid, nagu peavalu, menorraagia, iiveldus, oksendamine, pingetunne. Need gestodeeni sisaldavate ravimite omadused on suure kliinilise tähtsusega, kuna suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise katkestamine toimub tavaliselt ebaregulaarse emakaverejooksu, kehakaalu tõusu või mastodüünia ilmnemise tõttu.

Östrogeenikomponendi sisalduse järgi jaotati kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid kuni 90. aastate alguseni suurteks (etünüülöstradiooli annus ≥ 50 μg) ja madalaks (≤ 35 μg) annusteks. Kui aga etinüülöstradiooli annust vähendati 20 μg-ni, hakati sellise östrogeenikomponendi sisaldusega kombineeritud rasestumisvastaseid preparaate nimetama ülimadalateks või mikrodoosiks.

Östrogeenikomponendi lisamine suukaudsete rasestumisvastaste vahendite koostisesse toob kaasa rasestumisvastase toime suurenemise, kuna progestageenide võime inhibeerida gonadotropiinide tootmist ja parem tsüklikontroll suureneb. Samal ajal muudavad östrogeenid valkude sünteesi hüübimissüsteemis ja mõjutavad veetasakaalu organismis, põhjustades vedelikupeetust. Seetõttu on soov vähendada kombineeritud rasestumisvastaste vahendite östrogeenikomponendi annust soovist luua kõige ohutum ja paremini talutav ravim, säilitades samal ajal selle rasestumisvastase töökindluse.

Kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite peamine rasestumisvastase toime mehhanism on ovulatsiooni pärssimine (selle tegevuse elluviimisel võetakse kokku östrogeeni ja progestageeni komponentide mõju), mis viib folliikuli küpsemise ja pärssimise ärahoidmiseni. östrogeeni ja luteiniseeriva hormooni (LH) sekretsiooni vahelisest positiivsest tagasisidest. Selle tulemusena pärsitakse hüpofüüsi eesmise gonadotroopsete hormoonide LH ja folliikuleid stimuleeriva hormooni (FSH) tootmist. Normaalse menstruaaltsükli korral tõuseb FSH ja LH tase kiiresti 12. ja 14. päeva vahel, mis viib ovulatsioonini. Lisaks on rasestumisvastaste vahendite gestageensel komponendil perifeerne rasestumisvastane toime, mis väljendub emakakaela lima viskoossuse suurenemises, mis raskendab spermatosoidide sisenemist emakasse, ja endomeetriumi implantatsioonivõime vähenemises.

Tuleb märkida, et rasestumisvastast toimet saab saavutada nii östrogeeni kui ka progestageeni komponendiga eraldi, kuid ainult koos progestageeni ja östrogeeniga on võimalik saavutada menstruaaltsükli hea kontroll. Samal ajal kaitseb gestageen endomeetriumi liigse vohamise eest östrogeenide tõttu.

Oluline on rõhutada, et etinüülöstradiooli annuse vähendamine 20 μg-ni kombinatsioonis gestodeeniga ei vähenda kombineeritud hormonaalse vahendi rasestumisvastase toime usaldusväärsust, küll aga vähendab östrogeenist sõltuvate kõrvalnähtude – tursete, muutuste – tekkeriski. vere reoloogilistes omadustes, pinges piimanäärmetes jne. Seda kliinilist fakti ei saa aga üle kanda suukaudsetele rasestumisvastastele vahenditele, mis sisaldavad muid progestageeni.

Et naine järgiks suukaudsete rasestumisvastaste vahendite režiimi ja vähendaks selle kasutamise jätkamisest keeldumiste arvu, on väga oluline ravimi võime tagada menstruaaltsükli hea kontroll, eriti menstruaaltsükli vahelise verejooksu madal sagedus. Arvukate kliiniliste uuringute tulemused on näidanud menstruaaltsükli head kontrolli, kui on välja kirjutatud ravim, mis sisaldab 20 μg etinüülöstradiooli koos 75 μg gestodeeniga.

Gestodeeni suuremat tsüklikontrolli võrreldes desogestreeliga näitavad andmed progesterooni ja östradiooli statistiliselt olulise madala taseme kohta nende naiste veres, kes võtsid koos nende gestageenidega märgitud ravimeid.

Gestodeeni sisaldavate preparaatide ohutus ja kõrge efektiivsus on tõestatud arvukates prekliinilistes ja kliinilistes uuringutes. Ovulatsiooni (peamine rasestumisvastase toime mehhanism) pärssimiseks vajalik gestodeeni ööpäevane suukaudne annus on väikseim - 0,03 mg / päevas, võrreldes teiste kaasaegsetes hormonaalsetes rasestumisvastastes vahendites kasutatavate 19-nortestosterooni derivaatidega: desogestreel (0,06 mg / päevas). päev. ), norgestimaat (0,2 mg päevas), levonorgestreel (0,05 mg päevas) ja noretisteroonatsetaat (0,5 mg päevas). Samas tuleb rõhutada, et just need kogu organismis, mitte in vitro katsetes saadud andmed kajastavad loetletud gestageenide tegelikku aktiivsust.

Lisaks sellele on katseloomade, mitte inimeste kudedega tehtud in vitro katsete tulemused teatud tähtsusega ainult gestageenide toimemehhanismi teatud aspektide mõistmiseks, kuid neid ei saa kasutada eelistuse õigustamiseks. ühe või teise rasestumisvastase vahendi valik ja mitte ainult rasestumisvastaste vahendite tõhususe ja talutavuse seisukohalt, vaid ka täiendavate terapeutiliste efektide olemasolu (androgeenist sõltuvate haiguste ravi, kaitse endomeetriumi pahaloomuliste ja põletikuliste haiguste eest jne). ).

Hiljutised uuringud hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite kasvajavastase toime mehhanismide kohta on näidanud, et see põhineb progestageeni komponendi (eriti levonorgestreeli) võimel kutsuda esile apoptoosi munasarjade epteelirakkudes ning seda suurem on ravimi progestageeni aktiivsus ja progestageeni doos, seda suurem on selle võime kaitsta munasarjavähi tekke eest (Habeck M., 2001). Järelikult avanevad uued võimalused hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite teaduslikult põhjendatud kasutamisel, et võidelda naiste ühe ohtlikuma haigusega (maailmas sureb munasarjavähki igal aastal umbes 100 000 naist).

1995. aastal võeti kliinilisse praktikasse uus östrogeeni/gestageeni kombinatsioon, mis sisaldab progestageeni komponendina estraanide (13-metüülgonaanide) rühma kuuluvat dienogesti. Selle gestageeni eriliseks eeliseks on selle antiandrogeenne toime, kuna teistel gonaanidel on vastupidine androgeenne toime. Erinevalt neist ei inhibeeri dienogest tsütokroom P450 aktiivsust roti maksa mikrosoomides ega seondu spetsiifiliste veretranspordivalkudega – globuliinidega, mis transpordivad sugusteroide ja glükokortikoide. Seetõttu on dienogestil, mis ühendab rasedate (antiandrogeense toime olemasolu) ja 19-norsteroidide (kõrge progestogeenne aktiivsus) kõige soodsamad omadused, optimaalsed farmakokineetilised parameetrid (poolväärtusaeg - 9 tundi) ja suurepärane talutavus.

Praegu on Venemaal meditsiiniliseks kasutamiseks lubatud kaks dienogesti sisaldavat hormonaalset preparaati – kombineeritud rasestumisvastast vahendit Zhanin ja hormoonasendusravi vahendit Klimodien.

Jeanine on kaasaegne väikeses annuses suukaudne rasestumisvastane vahend, mille östrogeeni ja progestageeni vastastikune suhe on tasakaalustatud. 30 µg etinüülöstradiooli annus tagab väga hea tsükli stabiilsuse. Jeanine'il on dienogesti metaboolse neutraalsuse tõttu kõrge rasestumisvastane usaldusväärsus ja talutavus. Jeanine'i kasutamine ei põhjusta statistiliselt olulisi kehakaalu muutusi. Androgeense toime puudumine koos dienogesti antiandrogeensete omadustega avaldab mõju nahale ja juustele.

Pregnaani (progesterooni) derivaatidel on progestogeenne toime ja neil ei ole reeglina organismile olulist östrogeenset ega androgeenset toimet. Kuid mõned muud selle gestageenide rühma omadused on osutunud nende kliinilises kasutuses väga oluliseks. Eelkõige väljendunud antiandrogeense toime olemasolu tsüproteroonatsetaadis, mis on tingitud androgeeniretseptorite otsesest blokeerimisest ja testosterooni aktiivsemaks androgeeniks 5-beeta-dihüdrotestosterooniks muundumise pärssimisest, lisaks muudele kombineeritud rasestumisvastastele vahenditele omasetele mehhanismidele (suurenenud sugusteroide siduva globuliini tase, androgeenide sünteesi pärssimine munasarjades, mis on tingitud gonadotropiinide sekretsiooni pärssimisest hüpofüüsi poolt), võimaldas luua kombineeritud rasestumisvastase vahendi Diane35, mis on näidustatud ka androgeenist sõltuvate haiguste raviks. haigused - akne, seborröa, alopeetsia ja hirsutism. Meie riigis, nagu paljudes maailma riikides, on see ravim saavutanud suure populaarsuse ja selle kasutamine kasvab igal aastal.

Uute gestageenide alal teadlaste otsimisel loodi veel üks ainulaadne ühend nimega drospirenoon, mis on aldosterooni antagonisti spironolaktooni analoog ja millel on sarnaselt progesterooniga antimineralokortikoidne ja antiandrogeenne toime. Tänu sellele vähendab drospirenoon östrogeenide võimet stimuleerida aldosterooni toimet, mis põhjustab naatriumi ja veepeetust kehas, suurendades kehakaalu. Lisaks põhjustab antiandrogeense toime olemasolu drospirenoonis akne, seborröa ilmingute vähenemist ja naha seisundi paranemist.

Kuna menstruaaltsükli ajal esineb vere östradiooli ja progesterooni sisalduse kõikumisi, on teadlased püüdnud välja töötada selliseid suukaudsete rasestumisvastaste vahendite võtmise skeeme, mis oleksid kõige enam sarnased hormonaalse tausta füsioloogilistele muutustele. Selle tulemusena ilmusid kahefaasilised ja kolmefaasilised ravimid, millest üsna laialt levinud on ainult kolmefaasilised rasestumisvastased vahendid - Triquilar (sünonüüm TriRegol), Triziston, TriMersi. Nende ravimite võrdlevate randomiseeritud kliiniliste uuringute puudumine ei anna siiski alust väita, et neist ühegi eelistataks. Sellegipoolest tuleb märkida, et hormoonide tsükliline koguannus Triquilaris (TriRegol) või Trisistonis on väiksem kui TriMersil. Olemasolevad andmed nende kolmefaasiliste ravimite farmakoloogiliste omaduste kohta ei võimalda rääkida viimaste eeliste võimalikkusest.

Kõige tavalisemad kombineeritud rasestumisvastased hormonaalsed ravimid on esitatud tabelis. 3.

Igal juhul peaks ainult arst valima ühe või teise ravimi vastavalt naise tervislikule seisundile, võttes arvesse tema hormonaalset profiili. Iga naine peaks valima östrogeeni ja progestageeni minimaalsete annustega ravimi, mis tagab hea tsükli kontrolli ja põhjustab minimaalseid kõrvaltoimeid. Praegu on väikseima annusega kombineeritud hormonaalne vahend Logest (20 μg etinüülöstradiooli, 75 μg gestodeeni), mis koos usaldusväärse rasestumisvastase toimega kontrollib suurepäraselt tsüklit ning mõjutab kõige vähem lipiidide ja süsivesikute ainevahetust. kui kehakaal. Sellised Logesti omadused võimaldavad seda soovitada valikravimina noorukitele ja noortele naistele pärast aborti ja hilises reproduktiivses eas naistele, samuti suitsetamise ja diabeedi esinemise korral.

• Rasvunud või vanematele naistele sobivad eriti hästi 20 mikrogrammi etinüülöstradiooli sisaldavad preparaadid (Logest, Mercilon). Siiski on soovitatav, et üle 50-aastased naised ei kasutaks kombineeritud suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid; nad peaksid kasutama alternatiivseid rasestumisvastaseid meetodeid.
• Preparaadid, mis sisaldavad 30 või 35 mcg etinüülöstradiooli (Janine, Femoden, Marvelon, Microgynon, Minisiston, Diane35, Silest) ühefaasilises või 30/40 mcg (Trikvilar, Triziston, TriMersi) kolmefaasilistes preparaatides, sobivad, olenemata nende laialdasest kasutamisest. manustamise järjekord Kolmefaasilised ravimid on mõnevõrra keerulisemad kui samaväärsed monofaasilised ravimid, nad pärsivad vähemal määral gonadotropiinide tootmist ning nende manustamine võib endogeensete naissuguhormoonide puudulikkuse korral viia munasarjatsüstide tekkeni.
• Ühefaasilisi ravimeid on kõige parem määrata naistele, kellel on progesterooniga võrreldes kõrgem endogeensete östrogeenide tase, ja kolmefaasilisi ravimeid naistele, kellel on endogeensete östrogeenide suhteline vaegus.
• Suure toimeainesisaldusega preparaadid (50 mikrogrammi etinüülöstradiooli või 50 mikrogrammi mestranooli) tagavad kõrge rasestumisvastase usaldusväärsuse (Non-Ovlon, Ovidon), kuid suurendavad kõrvaltoimete tekkimise võimalust. Neid kasutatakse peamiselt vähenenud biosaadavuse korral (nt epilepsiavastaste ravimite pikaajalisel kasutamisel, mis indutseerivad ravimit metaboliseerivate ensüümide aktiivsust).

On tõendeid, et gestageenidel, nagu gestodeen, desogestreel ja norgestimaat kombinatsioonis etinüülöstradiooliga, on lipiidide metabolismile väiksem mõju kui etinodioolil, levonorgestreelil ja noretisteroonil kombinatsioonis etinüülöstradiooliga. Gestodeeni ja desogestreeli võivad kasutada naised, kellel esineb väljendunud androgeense toimega gestageenide kõrvaltoimeid (nagu aknelaadsed lööbed, peavalu, depressioon, kehakaalu tõus, mastodüünia ja ebaregulaarne emakaverejooks). Naised, kes hakkavad kasutama hormonaalseid ravimeid, peaksid siiski olema teadlikud, et kaasaegsete desogestreeli ja gestodeeni sisaldavate ravimite kasutamine ei välista venoosse trombemboolia riski kaasasündinud vere hüübimissüsteemi häirete korral.

Suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid kasutavatel naistel on suurem risk venoosse trombemboolia tekkeks, kuid selle riski määr on palju väiksem kui näiteks rasedusest põhjustatud venoosse trombemboolia tekkerisk (umbes 60 venoosse trombemboolia juhtu 100 000 raseduse kohta) . Kõigil juhtudel suureneb risk venoosse trombemboolia tekkeks vanuse kasvades ja muude riskitegurite (nt ülekaalulisuse) esinemisel.

Tervetel mitterasedatel, kes ei kasuta suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid, on venoosse trombemboolia esinemissagedus ligikaudu 5 juhtu 100 000 naise kohta aastas. Nende naiste puhul, kes kasutavad levonorgestreeli sisaldavaid kombineeritud suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid, on see näitaja ligikaudu 15 juhtu 100 000 aasta jooksul narkootikume tarvitanud naise kohta. Venoosse trombemboolia tekkeriski absoluutväärtus naistel, kes kasutavad kombineeritud suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid, mis sisaldavad väikeses annuses östrogeene ja kaasaegseid gestageene (gestodeen või desogestreel), on väga väike ja oluliselt madalam kui rasedusega seotud venoosse trombemboolia tekkerisk. Sellest hoolimata peaks iga naine olema informeeritud trombemboolia tekke suhtelisest riskist ja rasestumisvastase ravimi valiku peaks tegema arst, võttes arvesse naise kõiki individuaalseid iseärasusi.

Kombineeritud suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid kasutavatel naistel on veidi suurenenud risk rinnavähi tekkeks; see suhteline risk võib olla täielikult või osaliselt seotud varasema diagnoosiga. Kõige olulisem riskitegur näib olevat vanus, mil rasestumisvastaste vahendite kasutamine lõpetatakse, võrreldes kasutamise kestusega; rinnavähi risk väheneb järk-järgult 10 aasta jooksul pärast rasestumisvastaste vahendite kasutamise lõpetamist ja pärast 10 aastat pärast rasestumisvastaste vahendite kasutamise lõpetamist riski suurenemist ei täheldata. Ravi või ravi valimisel tuleb hoolikalt kaaluda rinnavähi riski mõningase suurenemise võimalust ja hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite kasutamisest saadavat kasu, sealhulgas nende kaitsvat toimet munasarja- ja endomeetriumivähi tekke vastu.

Erikirjandusest leiate rohkem teavet hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise kõigi aspektide, eelkõige nende ravitoime kohta. Selles valdkonnas jätkuvad uuringud, et selgitada välja kõik üksikasjad nende ohutuse ja tervisega seotud eeliste kohta (kaitse emakavälise raseduse eest, munasarja-, emaka-, käärsoolevähi, munasarjatsüstide, androgeenist sõltuvate nahahaiguste, vaagnapõletiku, healoomulise rinnanäärmehaiguse riski vähenemine). näärmed, luumurrud, reumatoidhaigused).

erakorraline rasestumisvastane vahend. Hädaabikontratseptsiooniks kasutatakse kahte hormonaalset meetodit, mille puhul kasutatakse kas ainult levonorgestreeli või etinüülöstradiooli ja levonorgestreeli sisaldavat kombineeritud preparaati. Mõlemad meetodid on tõhusad, kui ravimi esimene annus võetakse 72 tunni (3 päeva) jooksul pärast vahekorda ilma rasestumisvastaseid vahendeid kasutamata; esimene annus tuleb võtta võimalikult kiiresti pärast vahekorda – mida varem ravimit kasutatakse, seda suurem on rasestumisvastaste vahendite efektiivsus.

Mõlemat meetodit saab kasutada rohkem kui 72 tundi pärast vahekorda ilma rasestumisvastaseid vahendeid kasutamata (lubamata kasutamine), kuid sel juhul ei ole tõhusa rasestumisvastase vahendi garantiid.

Levonorgestreeli võetakse vastavalt järgmisele skeemile. Pärast esimese tableti (750 mcg) võtmist võetakse järgmine tablett 12 tundi hiljem. Erakorraline rasestumisvastane vahend ainult levonorgestreeli sisaldavate hormonaalsete preparaatide kasutamisel omab vähem kõrvaltoimeid võrreldes kombineeritud preparaate kasutava erakorralise kontratseptsiooniga.

Kombineeritud hormonaalse rasestumisvastase meetodi (Yuzpe meetod) kasutamisel peate võtma kaks tabletti, millest igaüks sisaldab 50 mikrogrammi etünüülöstradiooli ja 250 mikrogrammi levonorgestreeli, ning seejärel võtma 12 tunni pärast veel 2 tabletti.

Erakorralise rasestumisvastase vahendina toodetakse ravimit Postinor (Gedeon Richter), mille iga tablett sisaldab 750 mcg levonorgestreeli, 4 tableti pakendis.

Tuleb märkida, et erakorralistel juhtudel on emakasisese vahendi kasutamine hormonaalse kontratseptsiooniga võrreldes tõhusam rasestumisvastane vahend. Vasest emakasisese vahendi võib emakasse sisestada 120 tunni (5 päeva) jooksul pärast kaitsmata vahekorda.

Ainult progestageeni sisaldavad rasestumisvastased vahendid. See ravimite rühm koosneb omakorda 3 alarühmast.

1. Ainult progestageeni sisaldavad suukaudsed rasestumisvastased vahendid.
2. Parenteraalsed rasestumisvastased vahendid, mis sisaldavad ainult progestageeni.
3. Emakasisesed rasestumisvastased vahendid, mis sisaldavad ainult progestageeni.

Ainult progestageeni sisaldavad suukaudsed rasestumisvastased vahendid. Ainult gestageeni sisaldavad suukaudsed kontratseptiivid on vastunäidustatud alternatiiviks, kui östrogeenide kasutamine on vastunäidustatud (sealhulgas naised, kellel on venoosne tromboos või eelsoodumus venoosse tromboosi tekkeks). Kuid ainult progestageeni sisaldavad suukaudsed kontratseptiivid kaitsevad raseduse eest vähem (tabel 1) kui kombineeritud preparaadid.

Ainult gestageeni sisaldavad suukaudsed rasestumisvastased vahendid on vastuvõetavad vanematele naistele, tugevalt suitsetajatele ja neile, kellel on hüpertensioon, südameklapi haigus, diabeet ja migreen. Ainult gestageeni sisaldavate suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamisel esineb sagedamini ebaregulaarseid menstruaalverejookse (oligomenorröa, menorraagia), kuid ravimite pikaajalisel kasutamisel kaob see ebaregulaarsus järk-järgult.

Väikseima annusega progestageeni ravim on Microlute (Schering AG), mille iga tablett sisaldab 30 μg levonorgestreeli, blisterpakendis, mille kalenderskaala on 35 tk.

Venemaal ja mõnes teises riigis on tuntud ka suurema annusega ravim Exkluton (Organon), mis sisaldab linistrenooli (500 μg).

Parenteraalsed rasestumisvastased vahendid, mis sisaldavad ainult progestageeni. Süstitav pikatoimeline progestageeni medroksüprogesteroonatsetaat (Depo Provera, Pharmacia; süstesuspensioon 150 mg/ml, üksik viaal või süstal, 1 ml või süstesuspensioon 500 mg/3,3 ml, viaal 3,3 ml või süstesuspensioon 1000 mg / 6,7 ml, viaal 6,7 ml) manustatakse intramuskulaarselt. See on sama tõhus kui suukaudsed kombineeritud preparaadid, kuid selle pikaajalise toime tõttu ei tohi seda rasestumisvastast vahendit kunagi kasutada ilma üksikasjaliku konsultatsioonita, mis põhineb tootja soovitustel.

Seda hormonaalset rasestumisvastast vahendit saab kasutada nii lühi- kui ka pikaajaliseks rasestumisvastaseks vahendiks naistele, kes nõustuvad, et pärast rasestumisvastaste vahendite lõpetamist on suur tõenäosus menstruaaltsükli häirete tekkeks ja viljakasse olekusse naasmine ei toimu kohe, vaid võimalik viivitus. Pärast seda tüüpi rasestumisvastaste vahendite kasutamist on võimalik ja tõenäoline viljakuse ja menstruaaltsükli häirete pikem taastumine, kuid puuduvad tõendid viljakuse püsivast kaotusest.

Patsientidel, kes kasutasid medroksüprogesteroonatsetaati vahetult sünnitusjärgsel perioodil, on teatatud raskest verejooksust (esimene annus on kõige parem manustada 5-6-nädalase viivitusega pärast lapse sündi). Kui naine ei imeta, võib esimese süsti teha 5 päeva jooksul pärast sünnitust (kuid teda tuleb hoiatada, et sel juhul on võimalik tõsine ja pikaajaline verejooks).

Medroksüprogesteroonatsetaati sisaldava ravimi kasutamisel on tõendeid luu skeleti mineralisatsiooni taseme languse kohta.

Emakasisesed rasestumisvastased vahendid, mis sisaldavad ainult progestageeni. Praegu on välja töötatud emakasisene süsteem (Mirena, Schering AG, on polüdimetüülsiloksaani reservuaariga T-kujuline plastseade, millest levonorgestreel vabaneb kiirusega 20 μg / 24 tundi, toimib 5 aastat), mis on võimeline vabastades progestageeni levonorgestreeli otse emakaõõnde. Seetõttu on hormonaalne toime enamasti lokaalne ja hõlmab endomeetriumi rakkude proliferatsiooni vältimist, spermatosoidide funktsioneerimist raskendava emakakaela sekretsiooni paksenemist ja ovulatsiooni pärssimist mõnel naisel (mõnes tsüklis).

Süsteemi füüsilisel kohalolekul emakas on ka väike täiendav rasestumisvastane toime. Viljakus taastub täielikult kohe pärast süsteemi eemaldamist.

Süsteemil on vasest emakasiseste rasestumisvastaste vahenditega võrreldes eelised, milleks on düsmenorröa puudumine ja verekaotuse vähenemine, mis aitab kaasa hemoglobiinitaseme ja rauavarude suurenemisele organismis. Samuti on tõendeid selle kohta, et Mirena kasutamine vähendab vaagnapõletike (eriti noorimate vanuserühmade seas, kellel on kõrgeim risk põletikulistesse haigustesse) ja fibroidide esinemissagedust.

Mirena kõrge efektiivsus endomeetriumi hüperplaasia ravis on kindlaks tehtud. Lisaks, kuna progestageeni vabanemine toimub peamiste rasestumisvastaste sihtmärkide (emakakaela lima ja endomeetrium) vahetus läheduses, on progestageeni kasutamisega seotud tavalised kõrvaltoimed vähem tõenäolised, eriti ensüümi aktiivsust esilekutsuvate ravimite puhul on ebatõenäoline. tugev mõju rasestumisvastasele toimele. Seda rasestumisvastast meetodit võivad valida naised, kelle menstruatsioon on väga tihe. Kuna funktsionaalsete munasarjatsüstide moodustumine (tavaliselt asümptomaatilised ja enamasti spontaanselt mööduvad) on võimalik, on nende esinemise suhtes soovitatav läbi viia ultraheliseire.

Oluline on rõhutada, et Mirena maksumus ei ole kõrgem kui kaasaegsed suukaudsed rasestumisvastased vahendid, kui arvestada nende maksumust 5 aastaks.

Emakasisesed seadmed. IUD sobivad vanematele naistele, kes on juba sünnitanud, ja teise valiku rasestumisvastase vahendina noorematele naistele, mida tuleks hoolikalt hinnata, kuna on suurenenud risk vaagnapõletike tekkeks.

Kõrvalmõjude vähendamiseks on loodud väiksemad mähised. Spiraalid koosnevad plastkandjast, mis on tugevalt ühendatud vasktraadiga või varustatud vaskribadega; mõnel variandil on ka hõbedast keskvõll, et vältida vasest osade killustumist.

Vene Föderatsioonis on lubatud järgmised emakasisesed rasestumisvastased vahendid:

• Copper-T KU-380-A (Schering AG, vasekihiga kaetud painduvast polüetüleenist T-kujuline seade kogupindalaga 380 mm 2; spiraali suurus: vertikaalne - 36 mm, horisontaalne - 32 mm; asendus iga 6 aasta järel);
• Multiload KU-375 (Organon, on emakasisene seade, mille pind on kaetud vasega pinnaga 375 mm 2, vertikaalse vardaga umbes 3,5 cm kõrge; vahetus iga 5 aasta järel);
• Nova-T KU-200-AG (Leiras, Soome, Schering AG kontserni ettevõte, emakasisene seade, hõbedase südamikuga vasktraat, pindala umbes 200 mm 2, keritud plastikust T-kujulise kandekonstruktsiooni vertikaalsele vardale , sisaldab baariumsulfaati radioläbilaskvuse tagamiseks; vahetada iga 5 aasta järel).

Spermitsiidid rasestumisvastased vahendid. Spermitsiidsed rasestumisvastased vahendid on kasulik, täiendav rasestumisvastane meetod, kuid need ei taga piisaval tasemel kaitset, kui neid kasutatakse eraldi (välja arvatud juhul, kui viljakus on juba oluliselt vähenenud). Need sobivad kasutamiseks koos barjäärimeetoditega. Spermitsiidsed rasestumisvastased vahendid sisaldavad kahte komponenti: spermatosoide hävitavat ainet (spermitsiid) ja kandjat, millel võib olla ka mõningane spermatosoidide aktiivsust pärssiv toime. Sellised tooted nagu vaseliin, beebiõli ning õlipõhised vaginaalsed ja rektaalsed preparaadid kahjustavad kõige tõenäolisemalt latekskummist valmistatud kondoome ja rasestumisvastaseid diafragmasid ning vähendavad seeläbi nende kaitseomadusi nii rasestumisvastaste barjäärimeetodite kui ka kaitsena seksuaalse kontakti eest. ülekantud haigused.

Järeldus

Arvestades kõiki peamisi kaasaegseid rasestumisvastaseid vahendeid, võib näha, et nende valik on üsna lai ja igal konkreetsel juhul saab teha adekvaatse valiku. Kõige usaldusväärsemad ja mugavamad rasestumisvastased vahendid on praegu suukaudsed hormonaalsed vahendid. Selliste ravimite üha kasvav kasutamine aitab kahtlemata kaasa naiste tervise säilimisele ja peresuhete ühtlustamisele.