Preporuke studentima za popunjavanje kartona stomatološkog pacijenta sa defektima tvrdih zubnih tkiva na Katedri za ortopedsku stomatologiju. Algoritam za izdavanje "Medicinskog kartona stomatološkog pacijenta" Ispravno popunjavanje kartice

PRAKTIČNI VODIČ ZA LIJEČNIKE(napredne medicinske tehnologije) Štampano odlukom Metodološkog veća

GOU DPO KSMA Roszdrav

Odobreno

ministarstvo zdravlja

Republika Tatarstan

Ministar A.Z. Farrakhov

Recenzenti:

doktor medicinskih nauka, profesor R.Z. Urazova

Doktor medicinskih nauka, vanredni profesor T.I. Sadykova

Kazanj: 2008

Uvod

"Medicinska knjižica stomatološkog pacijenta" odnosi se na medicinsku dokumentaciju, obrazac broj 043/y, koji je naznačen na naslovnoj strani obrasca. Prije početka anamneze pacijenta, na prednjoj strani kartona navodi se službeni naziv zdravstvene ustanove, stavlja se registarski broj i upisuje se datum njenog sastavljanja.

Bolesti zuba su jedna od najčešćih patologija zbog koje tražite pomoć stomatologa.

Ciljevi pregleda bolesnika sa patologijom tvrdih tkiva zuba su procijeniti opće stanje organizma, kliničke karakteristike zuba, identificirati zajedničke i lokalne etiološke i patogenetske faktore, utvrditi oblik i prirodu toka i lokalizirati. patološkog procesa.

Najpotpunije informacije vam omogućavaju da ispravno dijagnosticirate bolest, efikasno planirate složeno liječenje i prevenciju. Liječnik dobiva neophodan set diferencijalno-dijagnostičkih pokazatelja uz detaljno uzimanje anamneze, detaljan klinički pregled, uz korištenje dodatnih metoda ispitivanja i laboratorijskih metoda istraživanja.

Prilikom popunjavanja medicinskog kartona stomatološkog pacijenta potrebno je uzeti u obzir „Medicinsko-ekonomske standarde za terapijsku stomatologiju“ izrađene u Republičkoj stomatološkoj klinici Ministarstva zdravlja Republike Tatarstan za region 1998. godine. osnova kliničkih i statističkih grupa u stomatologiji odobrenih od strane Ministarstva zdravlja Ruske Federacije 1997. godine. Postoji naredba Ministarstva zdravlja Republike Tatarstan br. 360 od 24. aprila 2001. godine. stav 2. kojim se odobravaju „uputstva za popunjavanje medicinske dokumentacije stomatološkog pacijenta“.

Sada postoje standardi za "Zubni karijes", odobren od strane Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije 17. oktobra 2006. godine.

Dijagram istorije bolesti

Opće informacije (Lični podaci).

1. Prezime, ime, patronim pacijenta

2. Starost, godina rođenja

4. Mjesto rada

5. Održana pozicija

6. Kućna adresa

7. Datum kontaktiranja klinike

8. Informisani dobrovoljni dogovor o predloženom planu lečenja (ovo nije u medicinskom kartonu i, najverovatnije, trebalo bi da bude uključeno kao prilog).

I.Pritužbe pacijenata.

1. Glavne žalbe.

To su tegobe koje prije svega uznemiruju pacijenta i najkarakterističnije su za ovu bolest. U pravilu se pacijent žali na bol. Za simptom boli potrebno je saznati sljedeće kriterije:

a) lokalizacija bola;

b) spontani ili uzročni bol;

c) uzrok pojave ili intenziviranja bola;

d) intenzitet i priroda bola (boleći, trgajući, pulsirajući);

e) trajanje bola (periodično, paroksizmalno, konstantno

f) prisustvo ili odsustvo noćnog bola;

g) prisustvo ili odsustvo ozračivanja bola, zona ozračivanja;

h) trajanje napadaja bola i svjetlosni intervali;

i) faktori koji ublažavaju bol;

j) prisustvo ili odsustvo bola pri grizu zuba (ako je više

bez leja, onda naznačiti da je bolesni zub pronađen tokom pregleda);

k) da li je bilo egzacerbacija, koji su njihovi uzroci.

2. Dodatne žalbe

To su podaci koji nisu povezani sa glavnim tegobama i obično su rezultat neke somatske bolesti. Dodatne pritužbe se aktivno otkrivaju, prema shemi, u određenom slijedu:

2.1 Organi za varenje.

1. Osjećaj suvoće u ustima.

2. Prisustvo povećane salivacije.

3. Žeđ: koliko tečnosti popije dnevno.

4. Okus u ustima (kiseo, gorak, metalan, slatkast, itd.)

5. Žvakanje, gutanje i porijeklo hrane: besplatno, bolno, teško. Koja hrana ne prolazi (čvrsta, tečna).

6. Krvarenje iz usne duplje: spontano, pri pranju zuba, pri uzimanju tvrde hrane, odsutno.

7. Prisustvo lošeg zadaha.

3. Reklamacije koje određuju opšte stanje

Opća slabost, malaksalost, neuobičajen umor, groznica, smanjena učinkovitost, gubitak težine (koliko i za koji period).

II.Istorija sadašnje bolesti.

Pojava, tok i razvoj prave bolesti od trenutka njenih prvih manifestacija do danas.

1. Kada, gdje i pod kojim okolnostima se bolest pojavila.

2. Sa čime pacijent povezuje svoju bolest.

3. Početak bolesti je akutan ili postepen.

4. Prvi simptomi.

5. Detaljno, hronološkim redom, opisani su početni simptomi bolesti, njihova dinamika, pojava novih simptoma, njihov dalji razvoj do momenta javljanja u ordinaciju terapijske stomatologije i početka ovog pregleda pacijenta. U kroničnom toku bolesti potrebno je saznati učestalost egzacerbacija, uzroke koji ih uzrokuju, odnos godišnjih doba ili druge faktore. Prisutnost ili odsustvo progresije bolesti kao egzacerbacija.

6. Dijagnostičke i terapijske mjere prema anamnezi (stare rendgenske snimke, upisi u ambulantni karton i sl.). Šta je bila dijagnoza. Trajanje i efikasnost prethodnog tretmana.

7. Karakteristike perioda koji je prethodio ovom apelu na kliniku terapijske stomatologije. Da li je bio prijavljen na dispanzeru, da li se preventivno liječio (šta i kada). Posljednja egzacerbacija (za kronične bolesti), vrijeme početka, simptomi, prethodno liječenje.

III.Istorija života pacijenta.

Svrha ove faze je da se utvrdi odnos bolesti sa spoljnim faktorima, uslovima života, prošlim bolestima.

1. Mjesto rođenja.

2. Materijalni i životni uslovi u detinjstvu (gde, kako i pod kojim uslovima je odrastao i razvijao se, priroda ishrane i sl.).

3. Radna istorija: kada je počeo da radi, priroda i uslovi rada, profesionalne opasnosti u prošlosti i sadašnjosti. Naknadne promjene posla i mjesta stanovanja. Detaljan opis profesije. Radite u zatvorenom ili na otvorenom. Karakteristike radne sobe (temperatura, njena kolebanja, propuh, vlaga, priroda osvetljenja, prašina, kontakt sa štetnim materijama). Način rada (dnevni rad, rad u smjenama, trajanje radnog dana). Psihološka atmosfera na poslu i kod kuće, korištenje slobodnih dana, praznici.

4. Trenutni uslovi života.

5. Priroda hrane (redovna ili ne, koliko puta dnevno, kod kuće ili u trpezariji), priroda hrane koja se uzima (dovoljnost, zavisnost od određenih namirnica).

6. Uobičajena intoksikacija: pušenje (od koje godine, broj cigareta dnevno, šta puši); upotreba alkoholnih pića; druge loše navike

7. Prethodne bolesti, povrede maksilofacijalne regije i detaljan opis ranijih i pratećih bolesti od ranog djetinjstva do prijema u ordinaciju terapijske stomatologije, sa naznakom godine bolesti, trajanja i težine nastalih komplikacija, kao i kao efikasnost tretmana. Zasebno pitanje je o prošlim polno prenosivim bolestima, tuberkulozi i hepatitisu.

8. Bolesti najbližih srodnika. Zdravstveno stanje ili uzrok smrti (sa naznakom očekivanog životnog vijeka) roditelja i drugih bliskih srodnika. Posebnu pažnju obratiti na tuberkulozu, maligne neoplazme, bolesti kardiovaskularnog sistema, sifilis, alkoholizam, mentalne bolesti i metaboličke poremećaje. Napravite genetsku sliku.

9. Tolerancija medicinskih supstanci. Alergijske reakcije.

Informacije dobijene tokom prikupljanja anamneze često su ključne za pojašnjenje dijagnoze. Treba naglasiti da anamneza treba da bude aktivna, odnosno da lekar ciljano pita pacijenta, a ne da ga pasivno sluša.

Podaci o fizičkom pregledu

Objektivni pregled sastoji se od pregleda, palpacije, sondiranja i perkusije.

I. Inspekcija.

Prilikom pregleda obratite pažnju na:

1. Opšte stanje (dobro, zadovoljavajuće, umjereno, teško, vrlo teško).

2. Tip konstitucije (normostenični, astenični, hiperstenični).

3. Izraz lica (smiren, uzbuđen, ravnodušan, maskiran, ispaćen).

4. Ponašanje pacijenta (društveno, smireno, razdražljivo, negativno).

5. Prisustvo ili odsustvo asimetrije.

6. Stanje crvene ivice usana i uglova usana.

7. Stepen otvaranja usta.

8. Govor pacijenta (razumljiv, nejasan)

9. Koža i vidljive sluzokože:

• boja (bledoružičasta, tamnocrvena, crvena, bleda, ikterična, cijanotična, zemljana, smeđa, tamno smeđa, bronzana (navesti mesta boje na vidljivoj koži itd.);
• depigmentacija kože (leukoderma), albinizam;
• edem (konzistencija, težina i distribucija);
• turgor (elastičnost) kože (normalan, smanjen);
• stepen vlažnosti (normalan, visok, suv). Stepen vlažnosti oralne sluznice;
• osip, osip (eritem, fleka, rozeola, papula, pustula, plikovi, ljuske, kore, pukotine, erozije, čirevi, paukove vene (što ukazuje na njihovu lokalizaciju);
• ožiljci (njihova priroda i pokretljivost)
• vanjski tumori (ateroma, angioma) - lokalizacija, konzistencija, veličina.

10. Limfni čvorovi:

• lokalizacija i broj palpabilnih čvorova: okcipitalni, parotidni, submandibularni, brada, cervikalni (prednji, stražnji);
• bol pri palpaciji;
• oblik (ovalni, okrugli nepravilni);
• površina (glatka, kvrgava);
• konzistencija (tvrda, meka, elastična, homogena, heterogena);
• zalemljeni na kožu, okolno tkivo i među sobom njihovu mobilnost;
• vrijednost (u mm);
• stanje kože iznad njih (boja, temperatura itd.).

II. Plan i redoslijed pregleda usne šupljine.

Zdrava osoba ima simetrično lice. Usne su prilično pokretne, gornja ne dopire do reznih rubova gornjih prednjih zuba za 2-3 mm. Otvaranje usta, pokreti čeljusti su slobodni. Limfni čvorovi nisu uvećani. U stvari, sluznica usta je blijedoružičasta ili ružičasta, ne krvari, dobro prianja uz zube, bezbolna.

Nakon općeg pregleda vanjskih dijelova maksilofacijalne regije, pregledava se predvorje usta, zatim stanje denticije.

Pregled obično počinje desnom polovinom gornje vilice, zatim se pregleda njena lijeva strana, donja vilica lijevo; završiti inspekciju na desnoj strani u retromolarnom području mandibule.

Prilikom pregleda predvorja usta obratite pažnju na njegovu dubinu. Da biste odredili dubinu, izmjerite razmak od ruba desni do njenog dna gradiranim instrumentom. Prag se smatra plitkim ako njegova dubina nije veća od 5 mm, srednjim - 8-10 mm, dubokim - više od 10 mm.

Frenulumi gornje i donje usne su pričvršćeni na normalnom nivou. Prilikom pregleda frenuluma usana i jezika pažnja se obraća na njihove anomalije i visinu pričvršćenja.

Prilikom procene denticije pažnja se obraća na vrstu okluzije: ortognatska, prognatska, proginička, mikrognatija, ravna.Posebno se konstatuje ujednačenost zatvaranja zuba i prisustvo dentoalveolarnih anomalija, dijastema i tri.

Zubi se čvrsto uklapaju jedan uz drugog i zahvaljujući kontaktnim tačkama formiraju jedan gnatodinamički sistem. Prilikom pregleda zuba uočava se prisutnost plaka s naznakom njegove boje, nijanse i lokalizacije mrlja, reljefa i defekata cakline, prisutnosti žarišta demineralizacije, karijesnih šupljina i ispuna.

III. Najčešći klinički sistemi označavanja zuba.

1. Standardni Zigmandy-Palmer kvadratno-digitalni sistem. Omogućava podjelu denticije (denticije) u 4 kvadranta duž sagitalne i okluzalne ravni. Prilikom snimanja na karti, svaki zub je označen grafikom, praćen uglom koji odgovara lokaciji zuba u formuli.

Ova formula se ne koristi. Međutim, pregled zuba/denticije obavlja se ovim redoslijedom: od desne gornje do desne donje vilice.

3. Prilikom snimanja na karti svaki zub je označen slovima i brojevima u sljedećem redoslijedu: prvo je naznačena vilica, zatim njena strana, broj zuba prema njegovoj lokaciji u formuli.

5. Oznake usne šupljine. Za to se koriste kodovi, prema prihvaćenim SZO standardi:

01 - gornja vilica

02 - donja vilica

03 - 08 - sekstanti u usnoj šupljini sljedećim redoslijedom:

sextant 03 - gornji desni zadnji zubi

sextant 04 - gornji očnjaci i sjekutići

sextant 05 - gornji levi zadnji zubi

sextant 06 - donji levi zadnji zubi

sextant 07 - donji očnjaci i sjekutići

sextant 08 - donji desni stražnji zubi.

V. Oznake raznih vrsta lezija zuba.

Ove oznake se unose u kartu iznad ili ispod odgovarajućeg zuba:

C - karijes

P - pulpitis

Pt - parodontitis

R - korijen

F - fluoroza

G - hipoplazija

Cl - defekt klinastog oblika

O - nedostaje zub

K - umjetna kruna

I - veštački zub

VI. Sounding.

Ovaj postupak se izvodi pomoću dentalne sonde. Ovo vam omogućava da donesete sud o prirodi cakline, da identifikujete nedostatke na njoj. Sonda određuje gustinu dna i zidova kaviteta u tvrdim tkivima zuba, kao i njihovu osjetljivost na bol. Sondiranjem je moguće procijeniti dubinu karijesne šupljine, stanje njenih rubova.

VII. Percussion.

Metoda vam omogućava da utvrdite postoji li upalni proces u periapikalnim tkivima, kao i komplikacije nakon punjenja proksimalne površine zuba.

VIII. Palpacija.

Metoda se koristi za otkrivanje otoka, prisutnosti infiltrata na alveolarnom nastavku ili duž prijelaznog nabora.

Dodatne metode istraživanja

Za postavljanje točne dijagnoze i provođenje diferencijalne dijagnoze zubnih bolesti potrebno je provesti dodatne metode ispitivanja.

I. Procjena higijenskog stanja usne šupljine.

Važnu ulogu u dijagnostici i predviđanju efikasnosti terapijskih i preventivnih mjera u stomatologiji ima određivanje nivoa oralne higijene. Za procjenu higijenskog stanja usne šupljine preporučuje se izračunavanje sljedećih higijenskih indeksa (IGIR).

1. Higijenski indeks Fedorov-Volodkina (na kartici je napisano: GI FV) izražen je u dva broja, koji određuju kvantitativne i kvalitativne karakteristike. Ovaj indeks je određen intenzitetom boje labijalne površine šest donjih frontalnih zuba (rastvor metilen plavog ili Pisarev-Schillerov rastvor).

1.1. Kvantifikacija se vrši po sistemu od pet tačaka:

bojenje cijele površine zuba - 5 bodova,

3/4 površine - 4 boda,

1/2 površine - 3 boda,

1/4 površine - 2 boda,

bez bojenja - 1 bod.

Higijensko stanje se smatra dobrim ako je kvantitativna vrijednost indeksa 1,0 bod, ako je vrijednost 1,1-2,0 je zadovoljavajuća, ako je vrijednost 2,1-5,0 je nezadovoljavajuća.

1.2. Kvalitativna procjena:

bez bojenja - 1 bod,

slabo bojenje - 2 boda,

intenzivno bojenje - 3 boda.

Higijensko stanje se smatra dobrim ako je vrijednost indeksa 1 bod, ako je vrijednost 2, zadovoljavajuće je, ako je vrijednost 3, nije zadovoljavajuće.

2. Higijenski indeks Green & Vermillion (na kartici piše: IG GV). Prema metodologiji autora, utvrđuje se pojednostavljeni higijenski indeks (OHI-S), koji uključuje indeks plaka i indeks zubnog kamenca.

2.1. Indeks plaka određuje se i izračunava intenzitetom boje površine sljedećih zuba: bukalni - 16 i 26, labijalni -11 i 31, lingvalni -36 i 46. Kvantitativna procjena indeksa se vrši prema sistem od tri tačke:

0 - nema bojenja;

1 bod - plak ne pokriva više od 1/3 površine zuba;

2 boda - plak pokriva više od 1/3, ali ne više od 2/3 površine zuba;

3 boda - plak pokriva više od 2/3 površine zuba.

2.2. Indeks zubnog kamenca određuje se i izračunava na osnovu količine supragingivalnih i subgingivalnih tvrdih naslaga na istoj grupi zuba: 16 i 26, 11 i 31, 36 i 46.

1 bod - supragingivalni kamenac se otkriva sa jedne površine pregledanog zuba i pokriva do 1/3 visine krunice;

2 boda - supragingivalni kamenac pokriva zub sa svih strana od 1/3 do 2/3 visine, kao i kada se detektuju čestice subgingivalnog kamenca;

3 boda - ako je značajna količina subgingive

kamena iu prisustvu supragingivalnog kamena koji pokriva krunu zuba više od 2/3 visine.

Kombinovani Green-Vermillion indeks se izračunava kao zbir indeksa plaka i kamenca. Izračun svakog od pokazatelja vrši se prema formuli:

By Wed = K i / n

Kav - opšti pokazatelj čistoće zuba

K i - indikator stepena obojenosti jednog zuba

n je broj pregledanih zuba

Higijensko stanje se smatra dobrim kada je vrijednost indeksa 0,0, kada je vrijednost 0,1-1,2 je zadovoljavajuća, kada je vrijednost 1,3-3,0 je nezadovoljavajuća.

Za procjenu ovog indeksa boje se vestibularne površine 16., 11., 26. i 31. zuba i lingvalne površine 36. i 46. zuba. Pregledana površina zuba uslovno je podeljena na 5 delova: centralni, medijalni, distalni, srednjeokluzalni, srednje-cervikalni. U svakom od odjeljaka vrši se ocjena u bodovima:

0 bodova - bez bojenja

1 bod - bojenje bilo kojeg intenziteta

Indeks higijenske efikasnosti izračunava se po formuli:

Higijensko stanje sa vrijednošću indeksa 0 ocjenjuje se kao odlična higijena, sa vrijednošću indeksa od 0,1-0,6 kao dobro, sa vrijednošću indeksa od 0,7-1,6 kao zadovoljavajuće, sa vrijednošću indeksa većom od 1,7 smatra se nezadovoljavajućom.

Određivanje brzine formiranja vrši se bojenjem praćenje površina zuba (zuba) Lugolovom otopinom. Prvo se vrši kontrolisano čišćenje površina pregledanih zuba. Ubuduće, u roku od 4 dana od pregleda zuba, a zatim se vrši ponovljeno bojenje površina istih zuba.

Procjena stepena pokrivenosti ovih površina mekim plakom vrši se po sistemu od pet tačaka. Razlika između indikatora bojenja Lugolovim rastvorom površina pregledanih zuba između 4 i 1 dana odražava brzinu njegovog formiranja.

Ova razlika, izražena ispod 0,6 poena, ukazuje na otpornost zuba na karijes, a razlika veća od 0,6 poena ukazuje na podložnost zuba karijesu.

II. Vitalno bojenje tvrdih tkiva zuba.

Tehnika se zasniva na povećanju permeabilnosti, posebno velikih molekulskih spojeva. Dizajniran da identifikuje one zahvaćene karijesom u ranim fazama njegovog razvoja. U kontaktu sa rastvorima boja u područjima demineralizovanih tvrdih tkiva, boja se sorbuje, dok se nepromenjena tkiva ne boje. Kao boja se obično koristi 2% vodeni rastvor metilen plavog.

Za pripremu otopine metilenskog plavog, 2 g boje se dodaje u odmjernu tikvicu od 100 ml i dolijeva do oznake destiliranom vodom.

Površina zuba koja se ispituje pažljivo se čisti od mekih zubnih naslaga brisom navlaženim u 3% rastvoru vodikovog peroksida. Zubi se izoluju od pljuvačke, osuše, a na pripremljenu površinu cakline nanose se pamučni štapići natopljeni 2% rastvorom metilenskog plavog. Nakon 3 minute, boja se uklanja sa površine zuba pamučnim štapićima ili ispiranjem.

Prema E.V. Borovsky i P.A. Leus (1972) izdvaja lagani, srednji i visoki stepen obojenosti karijesnih mrlja; ovo odgovara sličnom stepenu aktivnosti demineralizacije cakline. Koristeći gradaciju desetopoljne polutonske skale različitih nijansi plave, intenzitet boje karijesnih mrlja: najmanje obojena traka boja uzeta je za 10%, a najzasićenija - za 100% (Aksamit L.A., 1974).

Kako bi se utvrdila efikasnost liječenja početnog karijesa, ponovno bojenje se provodi u bilo kojem vremenskom intervalu.

III. Određivanje funkcionalnog stanja cakline.

Funkcionalno stanje cakline može se suditi po sastavu tvrdih tkiva zuba, njihovoj tvrdoći, otpornosti na kiseline i drugim pokazateljima. U kliničkim uvjetima, metode za procjenu otpornosti tvrdih zubnih tkiva na djelovanje kiselina postaju sve raširene.

1. TER test.

Najprihvatljivija metoda je V.R. Okuško (1990). Kap 1 normalne hlorovodonične kiseline prečnika 2 mm nanosi se na površinu centralnog gornjeg sekutića ispranu destilovanom vodom i osuši. Nakon 5 sekundi, kiselina se ispere destilovanom vodom i površina zuba se osuši. Dubina mikrodefekta nagrizanja cakline procjenjuje se intenzitetom bojenja 1% otopinom metilen plavog.

Urezano područje postaje plavo. Stepen bojenja odražava dubinu oštećenja cakline i procjenjuje se pomoću referentne poligrafske plave skale. Što je urezana površina intenzivnije obojena (od 40% i više), to je manja otpornost cakline na kiselinu.

2. KOSRE-test (Klinička procjena brzine remineralizacije ema-

Ovaj test je dizajniran da odredi otpornost zuba na karijes (Ovrutsky G.D., Leontiev V.K., Redinova T.L. et al., 1989). Na osnovu procjene stanja zubne cakline i remineralizirajućih svojstava pljuvačke.

Površina cakline pregledanog zuba se temeljno očisti od plaka zubnom lopaticom i 3% rastvorom vodikovog peroksida, osuši komprimovanim vazduhom. Zatim se uvijek nanese kap pufera klorovodične kiseline pH 0,3-0,6 u konstantnoj zapremini. Nakon 1 minute, otopina za demineralizaciju se uklanja pamučnim štapićem. Vata natopljena 2% rastvorom metilenskog plavog takođe se nanosi na urezano područje zubne cakline na 1 minut. Osjetljivost cakline na djelovanje kiseline procjenjuje se po intenzitetu bojenja urezane površine zubne cakline. Nakon 1 dana vrši se ponovno bojenje urezane površine zubne cakline bez ponovnog izlaganja otopini za demineralizaciju. Ako je urezana površina zubne cakline obojena, onda se ovaj postupak ponavlja nakon 1 dana. Gubitak sposobnosti bojenja urezanom površinom smatra se potpunom obnovom njenog mineralnog sastava.

Kiseli pufer je rastvor za demineralizaciju. Da biste ga pripremili, uzmite 97 ml 1 normalne hlorovodonične kiseline i 50 ml 1 normalnog kalijum hidrohlorida, pomešajte i dovedite zapreminu do 200 ml destilovanom vodom. Za veći viskozitet jednom dijelu navedenog rastvora dodajte jedan dio glicerola. Povećana viskoznost doprinosi dobijanju njegovih kapi sa konstantnom vrednošću kontakta sa zubom i boljim zadržavanjem na površini. Za bolju vizualnu kontrolu, tečnost za demineralizaciju je obojena kiselinom fuksinom. U tom slučaju otopina za demineralizaciju poprima crvenu boju.

Stepen usklađenosti zubne cakline sa dejstvom kiseline uzima se u obzir kao procenat, a remineralizujuća sposobnost pljuvačke se računa u danima. Otpornost ljudi na karijes karakteriše niska osetljivost zubne cakline na dejstvo kiseline (ispod 40%) i visoka remineralizujuća sposobnost pljuvačke (od 24 sata do 3 dana), dok zube sklone karijesu karakteriše visoka osetljivost zubne cakline na dejstvo kiseline (iznad ili jednaka 40%) i niska remineralizujuća sposobnost pljuvačke (više od 3 dana).

IV. Indeks intenziteta karijesa zuba.

Intenzitet karijesa određuje se prosječnim brojem karijesnih zuba na 1 osobu. Intenzitet se računa prema KPU indeksu: K - karijes, P - plombe, U - izvađeni zubi. Ovisno o aktivnosti karijesnog procesa, SZO razlikuje 5 stupnjeva:

U djetinjstvu, kako bi se precizirala provedba preventivnih mjera, preporučuje se pridržavanje metodologije T.F. Vinogradova, kada se intenzitet karijesa određuje stepenom aktivnosti karijesa pomoću indeksa kp (u periodu privremene okluzije), KPU + kp (u periodu mešovite denticije) i KPU (u periodu trajne denticije).

• Prvi stepen aktivnosti karijesa (kompenzovani oblik) je stanje zuba kada indeks kp ili KPU + kp ili KPU ne prelazi pokazatelje prosečnog intenziteta karijesa odgovarajuće starosne grupe; nema znakova fokalne demineralizacije i početnog karijesa, identifikovanih posebnim metodama.
• Drugi stepen aktivnosti karijesa (subkompenzovani oblik) je stanje zuba kod kojeg je intenzitet karijesa prema indeksima kp ili KPU + kp ili KPU veći od prosečne vrednosti intenziteta za ovu starosnu grupu za tri signalna odstupanja. Istovremeno, nema aktivno progresivne fokalne demineralizacije cakline i početnih oblika karijesa.
• Treći stepen aktivnosti karijesa (dekompenzirani oblik) je stanje u kojem indikatori indeksa kp ili KPU + kp ili KPU prelaze maksimalnu vrijednost ili se kod niže vrijednosti KPU otkrivaju aktivno napredujući žarišta demineralizacije i početni karijes. .

Dakle, intenzitet karijesa prema stepenu aktivnosti procjenjuje se sljedećim pokazateljima:

1 stepen - indeks do 4 (kompenzirano)

2 stepen - indeks od 4 do 6 (subkompenzirani)

V. Termometrijska studija.

Termometrijom se utvrđuje reakcija zubnog tkiva na djelovanje toplinskih podražaja.

Intaktni zub sa zdravom pulpom bolno reaguje na temperature ispod 5-10°C i iznad 55-60°C.

Hladni komprimovani vazduh se može koristiti za ispitivanje reakcije zuba na hladnoću. Međutim, ponekad je teško odrediti koji zub reagira na termalni stimulus.

Objektivnije, kada se pamučni štapić, prethodno uronjen u hladnu ili toplu vodu, unese u karijesnu šupljinu ili nanese na zub.

VI. Elektroodontometrija (EOM).

Ovom metodom određuje se prag osjetljivosti zubne pulpe na električnu struju, koji odražava vitalnost pulpe. Minimalna struja koja uzrokuje iritaciju tkiva naziva se prag iritacije. Elektroodontometrija je posebno važna za isključivanje komplikovanog karijesa. Metoda se može koristiti i za ispitivanje dubine anestezije.

Proučavanje se provodi sa osjetljivih tačaka: u sjekutićima od rezne ivice, u premolarima i kutnjacima iz tuberkula.

Intaktni zub reaguje na struje od 2 do 6 μA. S razvojem patoloških procesa mijenja se prag iritacije (elektroekscitabilnost). Kada se prag osjetljivosti pulpe spusti, digitalni indikatori se povećavaju. Kod akutnog dubokog karijesa dolazi do izraženog smanjenja osjetljivosti zubne pulpe na 35 μA; do 70 µA, pulpa je održiva, a više od 100 µA, potpuna nekroza pulpe. Svaki zub se pregleda 2-3 puta, nakon čega se izračunava prosječna jačina struje.

Metoda za određivanje osjetljivosti zubne pulpe na električnu struju prilično je informativna, međutim, mora se imati na umu da njena primjena može dati lažno negativnu reakciju u sljedećim slučajevima:

• kada anestezija zuba;
• ako je pacijent pod uticajem analgetika, droga, alkohola ili sredstava za smirenje;
• s nepotpunim formiranjem korijena ili njegovom fiziološkom resorpcijom (u tim slučajevima nervni završeci pulpe nisu dovoljno formirani ili su u fazi degeneracije i reagiraju na mnogo veću snagu struje od pulpe zdravog zuba);
• nakon nedavne ozljede ovog zuba (zbog potresa pulpe);
• u slučaju neadekvatnog kontakta sa caklinom (preko kompozitnog ispuna);
• sa jako kalcifikovanim kanalom.

Osim toga, u nekim slučajevima dolazi do smanjenja električne ekscitabilnosti kod intaktnih zuba (kod umnjaka, kod zuba koji nemaju antagoniste koji stoje izvan luka, u prisustvu petrifikata u pulpi). Netačne indikacije elektroodontometrije mogu biti zbog varijabilnosti dotoka krvi u pulpu, lažne reakcije zbog stimulacije nervnih završetaka u parodonciju tokom nekroze pulpe. Kod kutnjaka je moguća kombinacija žive i mrtve pulpe u različitim kanalima. Rezultati mogu biti nedosljedni kod osoba s psihijatrijskim poremećajima koji nisu u stanju da adekvatno odgovore na blagu bol.

Vjerovatnoća greške može se smanjiti komparativnom elektroodontometrijom, istovremenim pregledom antimernih zuba i drugih očito zdravih zuba, kao i postavljanjem elektroda naizmjenično na svim izbočinama pregledanog zuba za žvakanje.

Ova studija apsolutno kontraindikovana! osobe koje imaju ugrađeni pejsmejker.

VII. Transiluminacija.

Transiluminacija, zasnovana na nejednakoj sposobnosti apsorpcije svjetlosti različitih struktura, provodi se propuštanjem zraka svjetlosti, „progledavanjem“ zuba sa palatinalne ili lingvalne površine. Prolaz svjetlosti kroz tvrda tkiva zuba i druga tkiva usne šupljine određen je zakonima optike zamućenih medija. Metoda se zasniva na procjeni senki koje nastaju kada hladni snop svjetlosti prođe kroz zub, a koji je bezopasan za tijelo. Transiluminacija je posebno efikasna kod transiluminacije jednokorijenskih zuba.

U studiji u zracima propuštene svjetlosti nalaze se znakovi oštećenja karijesa, uključujući "skrivene" karijesne šupljine. U početnim fazama lezije obično se pojavljuju kao zrna različitih veličina od punktata do veličine zrna prosa i više, s neravnim rubovima od svijetle do tamne boje. Ovisno o lokalizaciji izvora inicijalnog karijesa, mijenja se transiluminacijski obrazac. Kod fisurnog karijesa na rezultujućoj slici se otkriva tamna zamućena senka čiji intenzitet zavisi od težine fisura, kod dubokih fisura senka je tamnija. Na proksimalnim površinama lezije imaju izgled karakterističnih senki u obliku hemisfera smeđe svjetlosti, jasno razgraničenih od zdravog tkiva. Na cervikalnim i bukalno-jezičnim (palatinskim) površinama, kao i na brežuljcima žvačnih zuba, nalaze se lezije u obliku malih zamračenja koja se pojavljuju na svijetloj pozadini intaktnih tvrdih tkiva.

Osim toga, tokom primjene metode moguće je otkriti prisustvo kamenca u šupljini zuba i žarišta taloženja subgingivnog kamenca.

VIII. Luminescentna dijagnostika.

Ova metoda primjene ultraljubičastog zračenja bazira se na efektu luminiscencije tvrdih zubnih tkiva i namijenjena je za dijagnostiku početnog karijesa i zasnovana je na.

Pod uticajem ultraljubičastih zraka dolazi do luminescencije zubnog tkiva, karakteriziranog pojavom nježne svijetlozelene boje. Zdravi zubi blistaju snježno bijelo. Područja hipoplazije daju intenzivniji sjaj u odnosu na zdravu caklinu i daju svijetlozelenu nijansu. U području žarišta demineralizacije, svijetlih i pigmentiranih mrlja uočava se primjetno gašenje luminiscencije.

IX. Rentgenska studija.

Koristi se u slučaju sumnje na formiranje karijesne šupljine na proksimalnoj površini zuba i pri bliskom rasporedu zuba, kada defekt tvrdih tkiva nije dostupan za pregled i sondiranje. Ova metoda se koristi u svim oblicima pulpitisa, apikalnog parodontitisa, kao i za kontrolu punjenja korijenskog kanala nakon tretmana i dinamičko promatranje apikalnog žarišta destrukcije.

Raznolikost rendgenskih metoda istraživanja zahtijeva od stomatologa da bude u mogućnosti da odabere metodu koja pruža maksimalne informacije o pacijentu koji se pregleda.

1. Tradicionalne metode rendgenskog pregleda. Osnova tradicionalnog rendgenskog pregleda kod većine bolesti zuba i parodonta i dalje je intraoralna radiografija. Ova metoda je najjednostavnija i najmanje sigurna u smislu zračenja, koristeći rendgenske aparate, gdje se slika fiksira na film. Trenutno postoje 4 metode intraoralne radiografije:

• radiografija periapikalnih tkiva u izometrijskoj projekciji;
• radiografija iz povećane žižne daljine s paralelnim snopom zraka;
• interproksimalna radiografija;
• radiografija ugriza.

2. Radiofiziografija. Za ovu metodu istraživanja koriste se rendgenski aparati sa sistemom vizuelne kontrole bez filma. Zovu se dentalna kompjuterizovana radiografija (TFR) ili radiofiziografija. TFR sistem uključuje senzore dodira koji rade u skladu sa kompjuterskim programom koji kontroliše snimanje i skladištenje slike. Radiofiziografija je superiornija od konvencionalne radiografije u smislu brzine, kvaliteta slike i smanjenja izloženosti zračenju. TFR sistemski program vam omogućava da manipulišete rezultujućom slikom:

• povećanje od 4 puta ili više, što vam omogućava da razmotrite fine detalje;
• lokalno povećanje, koje vam omogućuje odabir pojedinačnih fragmenata;
• isticanje određene oblasti;
• poravnavanje slike;
• negativna slika se može prevesti u pozitivnu;
• boja u shemi boja, što omogućava određivanje gustoće tkanine;
• optimizirati kontrast objekta koji se proučava;
• napraviti sliku reljefnom;
• da se izvrši pseudo-izometrija, odnosno da se dobije pseudo-volumetrijska slika.

Program također ima funkciju mjernog objekta, što vam omogućava da izvršite potrebna mjerenja i napravite ih kao oznake direktno na slici.

3. Panoramska radiografija. Ova metoda omogućava da se istovremeno dobije detaljna slika cijele denticije i gornje i donje čeljusti na jednoj slici. Takva rendgenska slika omogućava vam da dobijete mnogo veću količinu informacija.

4. Ortopantomografija. Ova vrsta studije zasniva se na tomografskom efektu. Rezultat je detaljna slika gornje i donje čeljusti. Donji dijelovi maksilarnih sinusa, temporomandibularnih zglobova i pterigopalatinskih fosa obično također spadaju u područje istraživanja. Sa slike je lako procijeniti stanje gornjeg i donjeg zuba, njihov odnos, identificirati intrakozne patološke formacije. Za proračun se može koristiti ortopantomogram periapikalni indeks, koji može imati sljedeće vrijednosti:

1 bod - normalan apikalni parodoncijum,

2 boda - strukturne promjene kostiju koje ukazuju na ne-

riapekalni parodontitis, ali nije tipičan za njega,

3 boda - strukturne promjene kostiju sa određenim gubitkom

mineralni dio, karakterističan za apikalni

riodont,

4 boda - dobro vidljivo prosvjetljenje,

5 bodova - prosvjetljenje s radikalnim širenjem ko-

stnyh strukturnih promjena.

x.Laboratorijske metode istraživanja.

1. Određivanje pH oralne tečnosti.

Za određivanje pH vrednosti uzima se oralna tečnost (mešana pljuvačka) u količini od 20 ml ujutro na prazan želudac.

Proučavanje pH se vrši tri puta, nakon čega slijedi izračunavanje prosječnog rezultata.

Smanjenje pH vrijednosti oralne tekućine s pomakom na kiselu stranu smatra se znakom aktivnog progresivnog karijesa.

Za proučavanje pH oralne tekućine korišten je elektronski pH metar.

2. Određivanje viskoznosti pljuvačke.

Pomešana pljuvačka se uzima nakon stimulacije gutanjem 5 kapi rastvora od 0,3 g pilokarpina u 15 ml vode. Lokalna pilokarpinizacija se može provesti i uvođenjem u usnu šupljinu na 10 minuta malog pamučnog štapića navlaženog sa 3-5 kapi 1% otopine pilokarpina. Za istraživanje uzmite 5 ml pljuvačke tek dobijene nakon uzorkovanja. Uz viskozimetriju pljuvačke, provodi se i ispitivanje vode.

Viskoznost pljuvačke se procjenjuje po formuli:

t 1 - vrijeme viskozimetrije pljuvačke

t 2 - vrijeme viskozimetrije vode

Prosječna vrijednost V je 1,46 sa vrlo značajnim fluktuacijama od 1,06 do 3,98. V vrijednost iznad 1,46 je nepovoljan prognostički pokazatelj karijesa.

Koristi se Oswald viskozimetar koji koristi kapilaru dužine 10 cm i prečnika 0,4 mm. Da biste dobili tačne rezultate, prije dodavanja pljuvačke u viskozimetar, on se uroni u vodu na temperaturi od 37 ° C na 5 minuta.

3. Određivanje aktivnosti lizozima u pljuvački.

Parotidna i miješana pljuvačka uzimaju se u isto doba dana – ujutro. Pomiješana pljuvačka sakupljena je pljuvanjem u epruvete nakon prethodnog ispiranja usta. Parotidna pljuvačka sakupljena je nakon stimulacije limunskom kiselinom pomoću posebnog uređaja koji je predložio V.V. Gunčev i D.N. Khairullin (1981). Proučavana pljuvačka razrijeđena je fosfatnim puferom u omjeru 1:20, a lučenjem malih pljuvačnih žlijezda u omjeru 1:200.

Aktivnost lizozima u mješovitoj i parotidnoj pljuvački određuje se fotonefelometrijskom metodom prema V.T. Dorofeichuk (1968).

3. Određivanje nivoa sekretornog imunoglobulina A u pljuvački.

Staklene ploče dimenzija 9 x 12 cm prekrivene su jednoličnim slojem mješavine "3% agar + monospecifični serum". Rupe promjera 2 mm prave se u sloju agara bušicom na udaljenosti od 15 mm jedna od druge. Jažice prvog reda su punjene sa 2 μl standardnog seruma mikrošpricom u razrjeđenjima 1:2, 1:4, 1:8, a jažice narednih redova ispunjene su ispitivanom pljuvačkom. Ploče se inkubiraju u vlažnoj komori 24 sata na +4°C. Na kraju reakcije mjere se prečnici taložnih prstenova. Sadržaj imunoglobulina određen je u odnosu na standardni sekretorni imunoglobulin A serum S-JgA.

Nivo sekretornog imunoglobulina A (S-JgA) u miješanoj pljuvački određuje se metodom radijalne imunodifuzije u gelu prema Manchini (1965) korištenjem monospecifičnog seruma protiv humanog sekretornog imunoglobulina A proizvedenog od strane NIIE. N.F. Gamaleya.

Obavezni upisi u zdravstveni karton stomatološkog pacijenta

Popunjavanje medicinskog kartona stomatološkog pacijenta zahtijeva striktno poštovanje naredbi i uputa Ministarstva zdravlja Republike Tatarstan.

U medicinskoj dokumentaciji stomatološkog pacijenta postoje tri obavezna uloška.

U skladu sa naredbom Ministarstva zdravlja Republike Tadžikistan broj 2 od 10. januara 1995. godine, uveden je obrazac „Pregled bolesnika na sifilis“. Prilikom popunjavanja ovog lista

Skreće se pažnja na karakteristične tegobe pacijenta. Objektivni pregled uključuje palpaciju submandibularnih i cervikalnih limfnih čvorova. Posebno se pažljivo procjenjuje stanje usne sluznice, jezika i usana. Prisustvo erozija, čireva i pukotina u uglovima usana (zaed) nejasne etiologije zahteva obavezno upućivanje pacijenta na pregled na sifilis sa odgovarajućim upisom u karton.

U skladu sa naredbom Ministarstva zdravlja Republike Tadžikistan broj 780 od 18. avgusta 2005. godine, uveden je „Obrazac onkološkog preventivnog medicinskog pregleda“. Posebna pažnja se poklanja stanju usana, usta i ždrijela, limfnih čvorova, kože. Ako se sumnja na rak ili prekanceroznu bolest, u odgovarajuću kolonu se stavlja simbol „+“, nakon čega se pacijent šalje u onkološku medicinsku ustanovu.

U prilogu "Dozimetrijska kontrola jonizujućeg zračenja pacijenta" evidentiraju se doze zračenja pri rendgenskim pregledima zuba i vilica. Ovaj obrazac je razvijen na osnovu lista za evidentiranje izloženosti pacijenta zračenju tokom rendgenskih pregleda, koji je u skladu sa zahtjevima SaNPin 2.6.1.1192-03.

Pravna registracija odnosa između ustanove (liječnika) i pacijenta

Nakon obavljenog pregleda stomatološkog pacijenta postavlja se dijagnoza bolesti koja treba da bude što potpunija. Istovremeno, svaka od odredbi dijagnoze je potkrijepljena.

Ovakav pristup omogućava da se izgradi koherentan sistem kompleksnog tretmana pacijenta, uzimajući u obzir sve faktore koji utiču kako na nastanak i razvoj ove bolesti, tako i na njen tok i prognozu.

Dijagnoza se unosi u zdravstveni karton stomatološkog pacijenta uz objašnjenje mogućih ishoda bolesti. Plan liječenja se detaljno objašnjava pacijentu, uz navođenje sredstava i metoda liječenja. Mogu se ponuditi alternativni tretmani, ako su dostupni. Termini liječenja i naknadne rehabilitacije za ovu patologiju razmatraju se zasebno.

Pacijent ima pravo da odluči da li se slaže ili ne slaže sa predloženim planom lečenja, što je naznačeno u medicinskom kartonu.

Informirani dobrovoljni pismeni pristanakza medicinsku intervenciju

Dobrovoljni pismeni pristanak zasniva se na Zakonu "Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana", koji je usvojila Državna Duma Ruske Federacije 22. jula 1993. br. 5487-1, član 32.

Metodološkim preporukama FFOMS Rusije od 27. oktobra 1999. godine br. 5470/30-ZI utvrđeno je da oblik pristanka pacijenta na medicinsku intervenciju može odrediti rukovodilac zdravstvene ustanove ili teritorijalni organ Odeljenja za zdravstvenu zaštitu konstitutivni entitet Ruske Federacije.

Neuspjeh paimati koristi od medicinske intervencije

Odbijanje medicinske intervencije predviđeno je Zakonom "Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana", koji je usvojila Državna duma Ruske Federacije 22. jula 1993. br. 5487-1. , član 33.

Metodološkim preporukama Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja Rusije od 27. oktobra 1999. godine broj 5470/30-ZI utvrđeno je da oblik odbijanja medicinske intervencije pacijenta može odrediti rukovodilac zdravstvene ustanove ili teritorijalni organ Uprava za zdravstvenu zaštitu konstitutivnog entiteta Ruske Federacije. Predlaže se, kao opcija, oblik odbijanja prema UZ Moskve.

V.Yu. KhitrovN.I. Shaimiev, A.Kh. Grekov, S.M. Krivonos,

N.V. Berezina, I.T. Musin, Yu.L. nikoshin

NA ODJELJENJU ORTOPEDSKE STOMATOLOGIJE

Medicinski karton stomatološkog pacijenta

Glavni dokument za evidentiranje rada stomatologa bilo koje specijalnosti je medicinski karton stomatološkog pacijenta obrasca 043-y, odobren naredbom Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030 od 04.10.1980.

Medicinska knjižica (ambulantna kartica ili anamneza) je obavezan dokument ambulantnog pregleda koji obavlja sljedeće funkcije:

• 
  je plan za detaljan pregled pacijenta;
• 
  registruje podatke anamneze, kliničke i parakliničke metode pregleda pacijenta, koji odražavaju stanje organa i tkiva njegove usne šupljine;
• 
  fiksira plan i faze liječenja, promjene koje su nastale u stanju pacijenta;
• 
  omogućava upoređivanje rezultata istraživanja provedenih u različito vrijeme;
• 
  daje podatke za naučna istraživanja;
• 
  je pravni dokument koji se razmatra u raznim konfliktnim situacijama, uključujući i na sudu.

Medicinska kartica odobrenog obrasca izdaje se, po pravilu, tipografskim putem. Trenutno, klinike praktikuju upotrebu formalizirane kompjuterske verzije ambulantne kartice, ali uz uvjet obaveznog umnožavanja na papiru.

Medicinski karton (obrazac računa 043-y) uključuje:

• 
  dio pasoša, koji se popunjava u registru kada pacijent prvi put dođe u ambulantu;
• 
  medicinska jedinica, koji popunjava direktno ljekar i uključuje:

- dentalni status (spoljni pregled, pregled usne duplje);

- podaci iz dodatnih studija (na primjer, elektroodontometrija, radiografija);

- dijagnoza ( osnovni stomatološki, odražava morfološke i funkcionalne poremećaje zubnog sistema; povezani stomatološki; istovremeni somatski);

- plan liječenja, uključujući, ako je potrebno, pripremne mjere (sanacijske i posebne) i stvarne metode ortopedskog liječenja;

- dnevnik tretmana.

Pisanje anamneze pacijenata u ortopedskoj stomatološkoj ordinaciji treba da se zasniva na doslednom, dovoljno detaljnom, kompetentnom i tačnom popunjavanju svih kolona kartona ambulantnog stomatološkog pacijenta kako bi svako ko ga čita mogao razumeti sadržaj evidencije.

Osobine pisanja anamneze pacijenata

sa defektima tvrdih tkiva zuba

1. 
   ^ OBRAZLOŽENJE DIJAGNOSTIKE
   1. 
      INTERVJU

• 
  s defektima tvrdih tkiva prednje grupe zuba - estetski problemi uzrokovani urođenim ili stečenim defektima površine i boje tkiva zuba, promjenom njihovog oblika ili položaja u denticiji, destrukcijom ili potpunim odsustvom zubnog tkiva. krunski dio itd.;
• 
  s uništavanjem krunica žvakaće grupe zuba - kršenje funkcije žvakanja;
• 
  sa značajnim uništenjem velikog broja zuba - promjena izgleda (promjene u proporcijama lica), bol u temporomandibularnom zglobu;
• 
  u nekim slučajevima - povećana osjetljivost zuba (na primjer, s povećanom abrazijom tvrdih tkiva zuba, s defektima u obliku klina).

Count "Prenesene i prateće bolesti" - unose se podaci o opštoj somatskoj patologiji: bolesti kardiovaskularnog sistema, gastrointestinalnog trakta, endokrine patologije, zarazne bolesti itd. Navedena patološka stanja mogu uticati na izbor materijala za izradu proteza, vrijeme početka protetike, etape planiranog tretmana, izbor anestetika tokom preparacije zuba. Dakle, za anesteziju kod pacijenata sa patologijom kardiovaskularnog sistema, anestetik ne bi trebao sadržavati adrenalin.

Count "Alergološka istorija" pacijent se pita da li je bilo alergijskih reakcija na lijekove, kućnu hemiju, prehrambene proizvode i sl., da li je anestezija ranije korišćena i da li su uočene komplikacije nakon uvođenja.

Za dijagnosticiranje patološkog stanja dentoalveolarnog sistema potrebno je provesti studiju na najtemeljniji način. dentalni status pacijenta nakon čega slijedi detaljan opis toga u medicinskom kartonu.

U konceptu "dentalni status" uključuje podatke eksternog pregleda pacijenta i pregleda njegove usne šupljine.

Prilikom opisivanja rezultata eksternog pregleda, posebnu pažnju treba obratiti na:

• 
  znakovi promjene proporcija - smanjenje visine donjeg dijela lica, što može biti posljedica značajnog uništenja velikog broja zuba za žvakanje, povećane abrazije tvrdih zubnih tkiva;
• 
  priroda pokreta donje čeljusti;
• 
  priroda pokreta glava temporomandibularnih zglobova (koja se utvrđuje palpacijom).

Prilikom opisa rezultata pregleda usne šupljine pacijenta popuniti dentalna formula, koji je dvocifreni sistem u kojem se naizmjenično numeriraju kvadranti (segmenti) vilice i svaki zub vilice (s desna na lijevo na gornjoj i slijeva na desno na donjoj vilici). Zubi su numerisani od srednje linije. Prvi broj označava kvadrant (segment) vilice, drugi - odgovarajući zub.

^ Primjer:

P sa R ​​ShtZ P K K

18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38

S P P K K

U zubnoj formuli, u skladu sa konvencijama, svi zubi su označeni ( ^P- zapečaćeno; OD- sa karijesnim karijesima, R- sa značajno ili potpuno uništenim dijelom krune); stepen pokretljivosti zuba 1, P, W, 1U), zubi sa ortopedskim konstrukcijama ( To- vještačke krunice ShtZ- igličasti zub) itd.

Pod dentalnom formulom evidentiraju se dodatni podaci o zubima koji se restauriraju ortopedskim metodama: stepen destrukcije krunskog dela, prisustvo ispuna i njihovo stanje, promene boje i oblika, položaj u denticiji i u odnosu na okluzalna površina denticije, ekspozicija vrata, stabilnost (ili stepen pokretljivosti), rezultati sondiranja i perkusije. Odvojeno je opisano stanje marginalnog parodoncijuma, posebno promjene gingivalnog ruba (upala, recesija), prisutnost gingivalnog džepa, njegova dubina, omjer ekstra- i intra-alveolarnog dijela zuba.

primjer:

16 - na površini za žvakanje postoji ispuna, rubno pristajanje je polomljeno, vrat zuba je otkriven, zub je stabilan, perkusija je bezbolna.

14 - na medijalnoj površini nalazi se mala karijesna šupljina, sondiranje šupljine je bezbolno.

13 - postoji potpuni odsustvo krunskog dela zuba, koren viri iznad desni za 0,5-1,0 mm, zidovi korena su dovoljne debljine, gusti, bez pigmentacije, koren stabilan, perkusija je bezbolna, marginalna desni bez znakova upale, čvrsto prekriva vrat zuba.

11 - umjetna metalno-plastična krunica, plastična obloga je promijenjena u boji, postoji hiperemija rubnog ruba desni.

21 - koronalni dio je promijenjen u boji, medijalni ugao rezne ivice je okrnjen, zub je stabilan, nalazi se u zubnom luku, perkusija je bezbolna.

26, 27, 37, 36 - umjetne potpuno metalne krunice u zadovoljavajućem stanju, čvrsto pokrivaju vratove zuba, rubne desni bez znakova upale.

31, 32, 41, 42 - dentalne naslage, blaga hiperemija gingivalnog ruba.

45 - na okluzalnoj površini plomba je zadovoljavajućeg kvaliteta, rubno prianjanje ispune nije prekinuto, perkusija je bezbolna.

46 - na okluzalnoj površini je velika ispuna, promijenjena boja, pri sondiranju se utvrđuje kršenje rubnog pristajanja, čip medijalnog lingvalnog tuberkula, zub je stabilan, perkusija je bezbolna.

U grafikonu "Ugriz" evidentirati podatke o prirodi odnosa denticije u položaju centralne okluzije, dubini preklapanja u prednjem dijelu i utvrđenoj deformaciji okluzalne površine denticije.

primjer:Zagriz je ortognatičan. Krunice gornjih prednjih zuba preklapaju donje zube za više od 1/3. Povreda površine zatvaranja denticije zbog proširenja 46. zuba u odnosu na okluzalnu površinu za 1,5 mm (ili ¼ visine krunice). Postoji hipertrofija alveolarnog nastavka u području 46, eksponiranje vrata zuba.

U rubrici " Podaci iz dodatnih istraživačkih metoda » rezultati rendgenskih pregleda se evidentiraju uz detaljan opis rendgenskih snimaka svakog zuba koji je podvrgnut ortopedskom liječenju. Prilikom "čitanja" rendgenskih snimaka, stanje sjene zuba se procjenjuje i opisuje prema sljedećoj shemi:

• 
  stanje krunice - prisutnost karijesne šupljine, ispuna, omjer dna karijesne šupljine i šupljine zuba;
• 
  karakteristike zubne šupljine - prisutnost sjene materijala za punjenje, instrumenata, zubaca;
• 
  stanje korijena: količina, oblik, veličina, konture;
• 
  karakteristike korijenskih kanala: širina, smjer, stepen i kvalitet punjenja;
• 
  procjena parodontalnog jaza: uniformnost, širina;
• 
  stanje kompaktne ploče rupe: očuvano, uništeno, istanjeno, zadebljano;
• 
  stanje periapikalnih tkiva, analiza patološke sjene, određivanje njene lokalizacije, oblika, veličine i prirode konture;
• 
  procjena okolnih tkiva: stanje interdentalnih septa - visina, stanje krajnje kompaktne ploče.

^ Primjer:

Na intraoralnim rendgenskim snimcima zadovoljavajućeg kvaliteta:

16 - utvrđuje se promjena položaja zuba u odnosu na susjedne (napredovanje za 1,5 mm u odnosu na okluzalnu površinu), u krunskom dijelu zuba - intenzivna sjena materijala za punjenje, u blizini šupljine zuba , rubno prianjanje plombe je prekinuto, atrofija interdentalnih septa do 1/3 dužine korijena

13 - odsustvo koronalnog dijela, u korijenskom kanalu, cijelom dužinom kanala do vrha korijena, postoji ujednačena intenzivna sjena materijala za punjenje. Parodontalni jaz nije proširen, nema promjena u periapikalnim tkivima.

11 – u predjelu koronalnog dijela projektuje se intenzivna sjena metalnog okvira vještačke krunice, u kanalu korijena do ½ njegove dužine, ucrtava se intenzivna sjena klina od metalne žice. U apikalnoj trećini kanala korijena senka materijala za punjenje nije određena. Ujednačeno širenje parodontalnog jaza. U predjelu vrha korijena nalazi se žarište razrjeđivanja koštanog tkiva sa nejasnim konturama u obliku "vatrenih jezika".

21 – strugotina medijalnog ugla rezne ivice koronalnog dela, u kanalu korena postoji intenzivna senka materijala za punjenje sa defektima punjenja. U periapikalnim tkivima nisu nađene promjene.

46 - u predjelu krune zuba, sjena materijala za punjenje je blizu šupljine zuba, rubno prianjanje plombe je prekinuto, korijenski kanali su slobodni od materijala za punjenje. Nema promjena u periapikalnim tkivima.

32, 31, 41, 42 – patologija tvrdih tkiva nije otkrivena, interdentalne pregrade su reducirane na 1/3 dužine korijena, nedostaju krajnje kompaktne ploče, vrhovi imaju "zupčasti" izgled.

U istoj koloni opisuju se podaci elektroodontodijagnostike i drugih metoda pregleda (npr. rezultati tomografije temporomandibularnih zglobova kod pacijenata sa znacima opadajućeg zagriza).

Na osnovu podataka kliničkog pregleda i rezultata dodatnih istraživačkih metoda, a dijagnoza . Shodno tome, graf "dijagnoza" u medicinskom kartonu se popunjava tek nakon kompletnog pregleda pacijenta.

Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je istaknuti:

• 
  osnovna bolest zuba i komplikacija osnovne bolesti;
• 
  prateće bolesti zuba;
• 
  uobičajeni komorbiditeti.

Glavna dijagnoza treba da bude detaljna, deskriptivna i u skladu sa međunarodnom klasifikacijom nozoloških oblika stomatoloških bolesti na osnovu ICD-10 C.

Prilikom formuliranja glavne dijagnoze, prije svega, razlikuju se morfološke promjene u denticiji, što ukazuje na etiološki faktor (npr. djelomični defekt krunskog dijela 46. zuba karijesnog porijekla).

U nekim slučajevima, osnovna bolest (u primjeru djelomični defekt krunskog dijela 46 zuba) mogu biti praćene komplikacijama, posebno u vidu deformacija okluzalne površine denticije (promjena položaja 16. zuba - dentoalveolarno produženje 1. stepena P-a oblika u predelu 16. zuba),što bi takođe trebalo da se odrazi na dijagnozi.

U datom primjeru morfološki dio glavne dijagnoze je formulisan kako slijedi:

“Potpuni defekt krunskog dijela 13. zuba karijesnog porijekla (IROPZ više od 0,8). Funkcionalna i estetska insuficijencija vještačke krune 12. zuba. Djelomični defekt sa promjenom boje tvrdih tkiva 21. zuba traumatskog porijekla Djelomični defekt krunskog dijela 46. zuba karijesnog porijekla, komplikovan deformacijom okluzalne površine denticije gornje vilice - dentoalveolarno produženje 1. stepen P-a oblika u predjelu 16. zuba.

Druga komponenta glavne dijagnoze je funkcionalni dio, karakteriziraju disfunkcije, pokrete donje čeljusti. Na primjer, "Estetska insuficijencija denticije gornje vilice", « Funkcionalna insuficijencija denticije donje vilice», "Blokiranje pokreta donje vilice."

U gornjem primjeru, potpuni tekst glavna dijagnoza kao što slijedi:

“Potpuni defekt krunskog dijela 13. zuba karijesnog porijekla (IROPZ više od 0,8). Funkcionalna i estetska insuficijencija vještačke krune 12. zuba. Djelomični defekt sa promjenom boje tvrdih tkiva 21. zuba traumatskog porijekla Djelomični defekt krunskog dijela 46. zuba karijesnog porijekla, komplikovan deformacijom okluzalne površine denticije gornje čeljusti - - dentoalveolarno izduženje 1. stepena U-oblika u predjelu 16. zuba. Funkcionalna i estetska insuficijencija denticije, blokiranje pokreta donje čeljusti u prednjoj okluziji.

AT prateća stomatološka dijagnoza vadi se sva utvrđena dentalna patologija koju će liječiti stomatolozi, stomatolozi, ortodonti (npr. karijes, kronični parodontitis, gingivitis, parodontitis, bolesti oralne sluznice itd.).

Primjer: « ^ Duboko incizalno preklapanje. Hronični lokalizovani kataralni gingivitis u predjelu zuba 11, 32, 31, 41, 42. Zubni karijes 14, 47.

AT prateća somatska dijagnoza postoje somatske bolesti kardiovaskularnog, endokrinog, nervnog sistema, respiratornih organa, gastrointestinalnog trakta itd.

U zavisnosti od formulacije dijagnoze, plan tretmana , koji pored samog ortopedskog tretmana defekta u tvrdim tkivima zuba može uključivati ​​i preliminarnu pripremu usne šupljine za protetiku. Priprema usne šupljine za ortopedsko liječenje uključuje general(rehabilitacija) i poseban mjere (terapeutske, hirurške, ortopedske, ortodontske).

Sanitarne mjere sprovode se ako prateća stomatološka dijagnoza ukazuje na prisustvo zuba koji se leče (karijes, hronični parodontitis), bolesti parodontalnog tkiva (zubne naslage, gingivitis, parodontitis u akutnoj fazi), bolesti oralne sluzokože i dr.

Primjer: “Pacijent se upućuje na sanaciju usne šupljine prije protetike: liječenje zuba 14, 17, uklanjanje zubnih naslaga, liječenje gingivitisa. Preporučuje se profesionalna oralna higijena.

Specijalna priprema zuba Izvodi se prema protetskim indikacijama i neophodan je za efikasnije ortopedsko liječenje i kako bi se isključila mogućnost komplikacija nakon tretmana.

Prije ortopedskog liječenja defekta tvrdih tkiva zuba, češće od ostalih, posebne terapijske mjere priprema zuba, među kojima treba istaći:

• 
  punjenje korijenskog kanala;
• 
  depulpacija zuba planiranih za ortopedsku konstrukciju (na primjer, ako je potrebna radikalna preparacija zuba sa širokim kavitetom, sa nagibima ili vertikalnim pomicanjem zuba);
• 
  priprema korijenskih kanala za pin strukture (deplombiranje korijenskih kanala).

Krajnji cilj ortopedskog liječenja defekata tvrdih tkiva je obnavljanje:

• 
  anatomski oblik krune zuba;
• 
  jedinstvo denticije;
• 
  izgubljene funkcije i estetika.

S tim u vezi, u rubrici "Plan tretmana" treba naznačiti dizajn proteza uz pomoć kojih će se ostvariti cilj ortopedskog liječenja.

^ Primjer:

„Vratiti anatomski oblik koronalnog dijela

zub 16 – livena potpuno metalna kruna;

zubi 13, 11 – metalokeramičke krunice na livenom panju

pin tabs;

zub 21 – keramičko-metalno krunica;

zub 46 – livena potpuno metalna krunica na jezičku od livenog panja.

Ukoliko je potrebno izvršiti specijalnu pripremu zuba za protetiku, planirane aktivnosti također treba navesti u rubrici "Plan tretmana".

primjer:

1. 
   Kako bi se otklonila deformacija okluzalne površine denticije gornje čeljusti, preporučuje se depulpacija 16. zuba, nakon čega slijedi njegovo brušenje (skraćivanje) i vraćanje oblika livenom potpuno metalnom krunicom.
2. 
   Vraćanje anatomskog oblika krunice 13. zuba lijevanim jezičkom klinove panjeve i keramičko-metalnom krunicom uz preliminarnu pripremu kanala korijena za liveni klin panjeva (otpuštanjem 2/3 dužine).
3. 
   Vraćanje anatomskog oblika dijela krunice 11. zuba lijevanim jezičkom klinove i keramičko-metalnom krunicom uz preliminarnu reviziju, ponovno punjenje i preparaciju kanala korijena za liveni jezičak klinove panjeve.
4. 
   Za vraćanje anatomskog oblika dijela krune 21. zuba metal-keramičkom krunicom uz preliminarno punjenje kanala korijena pomoću igle od fiberglasa.
5. 
   Vraćanje anatomskog oblika krunice 46. zuba sa lijevanim jezičkom patrljke i livenom potpuno metalnom krunicom uz preliminarnu depulpaciju zuba i pripremu kanala za liveni jezičak patrljke.

Pacijenta treba informisati od strane lekara o svim mogućim mogućnostima stomatološke protetike i najoptimalnijem načinu lečenja u ovoj kliničkoj situaciji, o planiranju lečenja (uključujući i potrebu pripreme usne duplje za protetiku za ortopedske indikacije). U anamnezu bolesti (po mogućnosti sam pacijent i sa svojim potpisom) treba unijeti odgovarajući upis sljedećeg teksta: “ Upoznat sam sa mogućnostima protetike, slažem se sa planom protetike (uključujući i plan pripreme za protetiku).

U poglavlju „Dnevnik » opisuje kliničke faze ortopedskog liječenja, s naznakom datuma prijema pacijenta i datuma sljedećeg pregleda. Dajemo primjere punjenja "dnevnik" ovisno o dizajnu proteze u ortopedskom liječenju defekata u tvrdim tkivima zuba.

Završni dio povijesti bolesti stomatološkog pacijenta "Epikriza" popunjeno prema određenoj shemi:

Pacijent (ime i prezime) 27.02.09 obratio se ortopedskoj stomatologiji sa pritužbama na _______________________________________.

Na osnovu podataka pregleda postavljena je sljedeća dijagnoza: ___________________________________________________________________.

Izveden ortopedski tretman __________________________

____________________________________________________________

Vraćen je anatomski oblik krunica zuba, integritet denticije gornje čeljusti, izgubljene funkcije i estetska norma.

Medicinska anamneza se popunjava potpisom lekara i, po mogućnosti, šefa odeljenja.

Od nastanka savremene strukture stomatološke zaštite, medicinski karton stomatoloških pacijenata je njen osnovni element. Postojao je kada drugi dokumenti, bez kojih je nemoguće zamisliti rad moderne klinike (ugovor, protokol dobrovoljnog informisanog pristanka, polisa osiguranja, itd.) još nisu bili poznati.

Istovremeno, mnoge stomatološke ordinacije potpuno ili djelomično zanemaruju ulogu medicinskog kartona stomatološkog pacijenta: ili ga uopće ne koriste, ili ga moderniziraju, modificiraju, izmišljaju vlastite opcije. A ako se može razumjeti korištenje različitih varijacija na temu medicinskog kartona stomatološkog pacijenta (u mnogim aspektima postojeći oblik već zaostaje za zahtjevima vremena), onda je potpuno odsustvo medicinskog kartona potpuno neprihvatljivo.

Šta je zdravstveni karton stomatološkog pacijenta?

Medicinski karton stomatološkog pacijenta je dokument koji pravilno identifikuje pacijenta i sadrži podatke koji karakterišu karakteristike stanja i promene u njegovom zdravstvenom stanju, a koje utvrđuje lekar i potvrđuje podacima laboratorijskih, instrumentalnih i hardverskih studija, kao i faze i karakteristike tretmana.

Registracija medicinske knjižice stomatološkog pacijenta -

Medicinski karton stomatološkog pacijenta izdaje se u skladu sa naredbama Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030 od 04. 10. 1980. i br. Ruska Federacija je uspela da napravi ekstremnu zabunu sa medicinskim kartonom. Godine 1988. izdata je naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a (br. 750 od 05.10.1988.), prema kojoj je naredba Ministarstva zdravlja br. 1030 postala nevažeća. Međutim, drugo, novije Ministarstvo zdravlja, sada Ruska Federacija, od 1993. godine počelo se redovno pozivati ​​na odredbe naredbe Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030, unoseći odgovarajuće izmjene i dopune u nju.

Nema kasnijih osnovnih naredbi ili drugih akata Ministarstva zdravlja Rusije kojima se utvrđuje oblik medicinske kartice. Stoga, iako su mnoge odredbe Naredbe br. 1030 postale nevažeće, u novim regulatornim dokumentima se periodično pojavljuju reference na one dijelove naredbe koji se odnose na vođenje medicinske dokumentacije. Konkretno, ostaje zahtjev da sve zdravstvene ustanove (napominjemo, bez obzira na oblik vlasništva) moraju voditi medicinsku dokumentaciju utvrđene forme. U stomatologiji je to Obrazac broj 043/y „Medicinska dokumentacija stomatološkog pacijenta“.

Šta uključuje medicinska knjižica?

Medicinski karton br. 043/y sadrži tri glavna odjeljka.

1) Prvi dio- dio pasoša. To uključuje:

• Broj kartice;
• datum njegovog izdavanja;
• prezime, ime i patronim pacijenta;
• starost pacijenta;
• spol pacijenta;
• adresa (mesto registracije i prebivalište);
• profesija;
• inicijalna dijagnoza;
• informacije o prošlim i pratećim bolestima;
• informacije o razvoju sadašnje (koja je postala razlog za primarno liječenje) bolesti.

Ovaj odjeljak se može dopuniti podacima o pasošu (serija, broj, datum i mjesto izdavanja) za osobe starije od 14 godina i podacima iz matične knjige rođenih za osobe mlađe od 14 godina.

2) Drugi dio- objektivni podaci istraživanja. On sadrži:

• podaci eksternog pregleda;
• podaci oralnog pregleda i tabela stanja zuba, popunjena službeno prihvaćenim skraćenicama (odsutan - O, korijen - R, karijes - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, punjeni - P, parodontalna bolest - A, pokretljivost - I, II, III (stepen), krunica - K, vještački zub - I);
• opis ugriza;
• opis stanja oralne sluzokože, desni, alveolarnih nastavaka i nepca;
• Rendgenski i laboratorijski podaci.

3) Treći dio- zajednički dio. Sastoji se od:

• plan istraživanja;
• plan tretmana;
• karakteristike tretmana;
• evidencija konsultacija, konsultacija;
• pojašnjene formulacije kliničkih dijagnoza itd.

Neke karakteristike medicinske kartice

Materijal i vrsta medicinskog kartona stomatološkog pacijenta nisu bitni. Može se izraditi ambulantno ili štampano i po pravilu je sveska A5 formata. Osnovni uslov je da bude na papiru i da ima evidenciju u formi odobrenoj zakonom. Dio pasoša izdaje matičar, administrator klinike ili medicinska sestra.

Sve ostale upise u zdravstveni karton vrši samo ljekar, čitko, bez ispravki (moguća je štampana (kompjuterska) verzija upisa), koristeći samo opšteprihvaćene skraćenice. Tekst dijagnoza, anatomske formacije, nazivi instrumenata i lijekova navedeni su u cijelosti, bez skraćenica, uzimajući u obzir službenu terminologiju. Izvršeni upis potvrđuje se potpisom i ličnim pečatom ljekara.

Pored upisa u zdravstveni karton (zalijepiti) potrebno je upisati sljedeće:

• rezultati ispitivanja (ako ih ima) - originali ili kopije;
• izvode iz drugih zdravstvenih ustanova u kojima je pružena stomatološka njega, posebno ako je stomatološka njega pružena u drugim ustanovama nakon što se pacijent prvi put prijavio (počeo da se posmatra) u ovoj stomatološkoj ambulanti;
• ljekarska mišljenja, stručna mišljenja, konsultacije primljene u vezi sa bolestima zbog kojih se pacijent nalazi u ovoj ambulanti;
  medicinska mišljenja, stručna mišljenja, konsultacije primljene u vezi sa drugim bolestima čiji tok može uticati na karakteristike zubne bolesti;
• informacije o onkološkim pregledima (na osnovu naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije "O mjerama za poboljšanje organizacije onkološke zaštite stanovništva Ruske Federacije" br. 270 od 12. septembra 1997.);
• informacije o dozama izloženosti zračenju koje je pacijent primio tokom rendgenskih pregleda (na osnovu naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije „O uvođenju državnog statističkog praćenja doza izloženosti osoblju i javnosti“ br. 466 od 31. decembra 1999. godine);
• rendgenski snimak pacijentovih zuba i maksilofacijalne oblasti, urađen u ovoj stomatološkoj ordinaciji.

Pogledajmo bliže posljednju tačku. Od cjelokupne dokazne baze koju stranke koriste prilikom razmatranja potraživanja potrošača na sudu u vezi sa kvalitetom pruženih usluga, rendgenski snimci su od najveće važnosti. Zašto? Na primjer, analizirajmo kontroverznu situaciju koja se najčešće događa.

Pacijent je liječio zube u nekoliko klinika i posvuda je nakon završetka tretmana radio svoje rendgenske snimke. Istovremeno, naravno, u svim klinikama su postojali određeni dokumenti koji potvrđuju činjenicu liječenja (ugovori o pružanju usluga, upisi u zdravstveni karton, potvrde o plaćanju, čekovi itd.). U jednoj od klinika tokom lečenja došlo je do odloma instrumenta u kanalu zuba. Međutim, pacijent nije tužio kliniku na kojoj je polomljen instrument, već najbogatiju od onih na kojima se liječio.

Istovremeno, praktično je nemoguće dokazati nepostojanje kvara klinike naznačene u tužbi ako ambulanta ne može dati rendgenski snimak napravljen nakon završetka tretmana. Zato je klinika izuzetno zainteresovana da sve slike koje je pacijentkinja napravila ostanu kod nje. Međutim, ovdje postoje određene pravne poteškoće.

Činjenica je da je radiografija obično uključena u cjenik po klinikama kao posebna vrsta usluge. A na osnovu Građanskog zakonika Ruske Federacije i Zakona o zaštiti prava potrošača, pacijent ima pravo da izvršeni rendgenski snimak smatra plaćenom uslugom, čiji je materijalni izraz (rezultat) rendgenski snimak. U skladu s tim, pacijent stječe puno pravo da sam snimi ovu sliku.

Naravno, ova situacija nikako ne odgovara klinici. Stoga, klinika obično koristi sljedeće izlazne opcije:

1. uključiti u Ugovor o pružanju stomatoloških usluga klauzulu prema kojoj su rendgenski snimci koji se obavljaju u ordinaciji sastavni dio medicinskog kartona stomatološkog pacijenta. U tom slučaju, sve slike napravljene u klinici ostaju u njenom vlasništvu na osnovu ugovora zaključenog sa pacijentom.
2. dajte pacijentu ne samu sliku, već njenu sliku na papiru ili drugom mediju - na primjer, kopiju s viziografa ili ispis skenirane slike.

Međutim, sve navedeno se odnosi na zdravstveni karton pacijenta stomatološkog obrasca broj 043/g. Ako stomatološka ordinacija koristi svoj oblik medicinskog kartona, onda može imati ozbiljnih problema tokom suđenja. Činjenica je da pacijent može podnijeti zahtjev da ambulanta dostavi dokaz o medicinskom kartonu stomatološkog pacijenta zakonom propisane forme (obrazac br. 043/y).

U ovom slučaju, davanje zdravstvene knjižice drugačijeg obrasca od strane stomatološke ordinacije sud može protumačiti kao formalni osnov za priznavanje ovog obrasca kao neusklađenog sa zahtjevima zakona, te po tom osnovu iskaznica ne može prihvatiti kao pisani dokaz. A to će vam omogućiti da zanemarite sve unose na kartici i date razlog pacijentu da optuži kliniku za nepravilno vođenje evidencije.

Budući da je ova forma mape zaista moralno zastarjela i ne odražava u potpunosti kako promjene u građanskom zakonodavstvu tako i nove standarde dijagnostike i liječenja, njena izvjesna modernizacija postaje neizbježna. Stoga se u stomatologiji, kao izlaz iz ove situacije, koristi uložak u medicinski karton (informacijski list), uzimajući u obzir specifičnosti određene klinike. Mnogo je gore za stomatološku ambulantu ako se uopće ne vodi medicinska dokumentacija stomatološkog pacijenta.

Često Postavljena Pitanja -

1. Ko vrši upis u zdravstveni karton?
   Dio pasoša popunjava matičar, administrator ili medicinska sestra, sve ostale unose vrši samo ljekar.
2. Kako se upisuje medicinska dokumentacija?
   Čitko, koristeći samo opšteprihvaćene skraćenice, bez ispravki, rukopisno ili u štampanom obliku, uz potpis i lični pečat lekara.
3. Čemu služi medicinska knjižica?
   Radi razumne zaštite interesa stomatološke ordinacije, prvenstveno na sudu.
4. Može li stomatologija pacijentu izdati medicinsku kartu?
   Formalno da, zapravo ne.
5. Koji mogu biti problemi za korištenje pogrešnih opcija kartice?
   Netačnu verziju kartice sud možda neće priznati kao pisani dokaz, a rezultirajući nedostatak dokumentacije propisane zakonom može rezultirati pravnim tužbama.
6. Da li pacijent ima pravo na rendgenske snimke?
   Da, barem kopije fotografija na papiru ili drugom mediju.
7. Kako stomatolozi modernizuju zdravstveni karton?
   Koristite umetak u medicinskom kartonu – informativnom listu.

Datum_______________

Žalbe: ne, zbog brzo prolaznih bolova pri jedenju slatke, hladne hrane u _______ zubu, prijavio se u svrhu sanitacije.

Anamneza: ____ zub nije prethodno lečen, prethodno je lečen od karijesa, ispala je plomba (delimično), karijes je uočen sam od sebe, na pregledu pre _____ dana (sedmica, mesec), nisam tražio pomoć.

objektivno: konfiguracija lica nije promijenjena, koža je čista, regionalni limfni čvorovi nisu uvećani. Usta se slobodno otvaraju. Sluzokoža usne šupljine je blijedoružičasta, vlažna. Na medijalnoj, distalnoj, vestibularnoj, oralnoj, žvačnoj površini(ama) ______ zuba, karijesna šupljina srednje dubine, ispunjena (djelimično ispunjena) omekšanim pigmentiranim dentinom, materijalom za punjenje. Sondiranje je bolno duž granice cakline i dentina, perkusija je bezbolna, reakcija na temperaturne podražaje bolna, brzo prolazi. GI=___________.

D.S. : Srednji karijesni _______ zub. Crna klasa _________.

tretman: Psihološka priprema za liječenje. Pod anestezijom, bez anestezije, priprema karijesne šupljine (vađenje plombe), medikamentozna obrada 3,25% rastvorom natrijum hipohlorita, ispiranje, sušenje. Brušenje. Poliranje.

Punjenje izolacije: vazelin, aksil, lak.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta je dokument za identifikaciju pacijenta. Medicinski karton opisuje karakteristike stanja i promjene u njegovom zdravstvenom stanju.

Sve podatke medicinskog kartona popunjava ljekar i potvrđuju podaci instrumentalnih, laboratorijskih i hardverskih studija. Osim toga, zdravstveni karton odražava sve karakteristike i faze liječenja.

Za svakog stomatološkog pacijenta sastavlja se nekoliko dokumenata koji uključuju informirani dobrovoljni pristanak na stomatološko liječenje, pristanak na obradu osobnih podataka i zdravstveni karton stomatološkog pacijenta.

Rečeno nam je o pravilima za njihovu registraciju u stomatološkoj klinici RaTiKa (Jekaterinburg).

Medicinski karton stomatološkog pacijenta

Već 4. oktobra 1980. Obrazac 043 / y odobren je Naredbom Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030, koja je bila namijenjena posebno za vođenje evidencije stomatoloških pacijenata.

Stomatolozi su bili dužni da se striktno pridržavaju ovog obrasca, ali je već 1988. godine gore navedeno naređenje ukinuto. Od tada nije donesen nijedan zakon koji bi stomatolozima naložio da koriste poseban oblik medicinskog kartona. Međutim, 30. novembra 2009. godine Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije izdalo je pismo u kojem preporučuje ljekarima da koriste stare obrasce za vođenje evidencije o svojim aktivnostima (za stomatologe - 043/y).

Važeća zakonska regulativa preporučuje (ali ne obavezuje) upotrebu obrasca 043/y za medicinsku dokumentaciju stomatoloških pacijenata. Ipak, najpogodnije je voditi evidenciju pacijenata u odgovarajućim programima za vođenje stomatologije.

Većina klinika koristi ovaj obrazac, ali ga često malo pretvaraju u pogodniji format, na primjer, umjesto A5, štampaju u veličini A4 ili unose druge manje izmjene.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta popunjava se prilikom prvog posjeta pacijenta stomatološkoj ambulanti. Lične podatke (ime, pol, godine i sl.) popunjava medicinska sestra ili stomatološki administrator, a ostatak kartice popunjava isključivo ljekar koji prisustvuje.

Pravila za izdavanje zdravstvene knjižice za stomatološkog pacijenta od strane ljekara

1. Kartica sadrži podatke o dijagnozi i pritužbama pacijenta.
2. Dijagnoza se nakon pregleda unosi u karticu.
3. Moguće je razjasniti dijagnozu ili je potpuno promijeniti. Prilikom izmjena mora biti naznačen datum.
4. Važno je napomenuti prisustvo pratećih bolesti pacijenta ili onih značajnih za stomatološke zahvate, bolesti koje je već prebolio.
5. Potrebno je opisati kako se trenutna bolest razvija, uključiti podatke dobijene objektivnom studijom, podatke o ugrizu, stanju sluzokože, usne šupljine, desni, alveolarnih procesa i nepca.
6. Rendgen, laboratorijski testovi također moraju biti u kartonu stomatološkog pacijenta.

Svaki od njih treba da zabilježi svoje faze liječenja na poseban uložak i zatim ih stavi na karticu.

Pravila za čuvanje medicinske dokumentacije

• Medicinska knjižica mora uvijek biti unutra, ne izdaje se pacijentu kod kuće. Ali preporučujemo da pacijentu sa sobom date poseban formular koji označava datum sljedeće posjete. Možete ga razviti i izdati sami ili koristiti onu koju nude partnerske kompanije, kao što je proizvođač paste za zube.
• Kartica se smatra pravnim dokumentom i mora se čuvati 5 godina od dana kada je pacijent posljednji put posjetio stomatolog i kada je na kartici upisan odgovarajući upis. Dokument se zatim arhivira.
• Sadržaj medicinske dokumentacije treba da isključuje mogućnost narušavanja povjerljivosti i nedozvoljenog pristupa njima, pa ih je najbolje držati pod ključem.

Informirani dobrovoljni pristanak za stomatološko liječenje

Stomatološke usluge su uvrštene u „Popis određenih vrsta medicinskih intervencija za koje građani daju informirani dobrovoljni pristanak pri izboru ljekara i zdravstvene organizacije za pružanje primarne zdravstvene zaštite“, koji je 23. aprila 2012. godine odobrilo Ministarstvo zdravlja i Društveni razvoj Ruske Federacije. Potpisivanjem ovog dokumenta pacijent svjedoči da se dobrovoljno liječi u stomatologiji, detaljno mu je objašnjena potreba za određenim zahvatima, čiji je plan propisan u njegovom medicinskom kartonu. Klijent pokazuje razumijevanje mogućih ishoda, postojećih rizika i alternativnih opcija liječenja. Svjestan je mogućih nuspojava planiranog tretmana (bol, nelagodnost, oticanje lica, osjetljivost na hladno/toplinu itd.). Pacijent također potvrđuje svoje razumijevanje da se plan liječenja može promijeniti u procesu.

Dokument može potpisati sam pacijent ili ovlašćeno lice (ako postoji dokument kojim se potvrđuje pravo zastupanja njegovih interesa).

Saglasnost za obradu ličnih podataka

Ovaj dokument daje organizaciji pravo da obrađuje lične podatke pacijenta (ime, datum rođenja, vrstu ličnog dokumenta i tako dalje) u skladu sa postojećim zakonodavstvom. Ako je pacijent maloljetan, tada saglasnost za obradu ličnih podataka potpisuju roditelji ili zakonski zastupnici.

Sve materijale obezbijedila je stomatološka ordinacija RaTiKa (Jekaterinburg). Tekst: Elizabeth Gertner

Šifra obrasca OKUD ___________

Šifra ustanove prema OKPO ______

Medicinska dokumentacija

Obrazac br. 043/g

Odobreno od strane Ministarstva zdravlja SSSR-a

04.10.80 br. 1030

ime institucije

MEDICAL CARD

stomatološki pacijent

br _____________ 19 ... g. ____________

Puno ime ________________________________________________________

Spol (M., Ž.) ______________________ Uzrast ___________________________________

Adresa _______________________________________________________________________________

profesija _____________________________________________________________________

Dijagnoza ___________________________________________________________________________________

Žalbe _______________________________________________________________________________

Prethodne i prateće bolesti ___________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Razvoj sadašnje bolesti ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Za tipografiju!

prilikom kreiranja dokumenta

A5 format

Stranica 2 f. br. 043/u

Podaci objektivnog pregleda, eksterni pregled ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ugriz _______________________________________________________________________________

Stanje oralne sluznice, desni, alveolarnih procesa i nepca

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Rendgen, laboratorijski podaci _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Stranica 3 f. br. 043/u

Ishodi liječenja (epikriza) ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Instrukcije ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ljekar koji prisustvuje _______________ Šef odjeljenja _____________________

Stranica 4 f. br. 043/u

Liječenje _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Stranica 5 f. br. 043/u

itd. na dno stranice