Dizajn studije Hoble i osteoporoze 14.01 04. Hronična opstruktivna plućna bolest i osteoporoza. Klinički značaj op u bolesnika s HOBP

Intestinalna enteropatija je uobičajeni naziv za neupalne kronične crijevne bolesti koje nastaju kao posljedica fermentopatije (enzimopatije) ili kongenitalnih anomalija u strukturi crijevnog zida.

Fermentopatija ili enzimopatija (fermentopatija; enzim + grč.

Patos patnja, bolest) je opći naziv bolesti ili patoloških stanja koja se razvijaju zbog odsustva ili kršenja aktivnosti bilo kojeg enzima (enzima).

dodijeliti:

Kongenitalni (primarni):

oni su pretežno genetski monogeni, odnosno uzrokovani su mutacijom u jednom genu, međutim, postoje i kombinacije mutacija u različitim genima; takve bolesti se nazivaju "poligene".

Stečeno (sekundarno):

razvijaju se u pozadini upalnih ili degenerativnih promjena na sluznici tankog crijeva.

Klasifikacija kongenitalnih enteropatija

1. Bolesti povezane s urođenim odsustvom ili nedostatkom enzima.

o Kongenitalni nedostatak disaharidaza. Disaccharidase

insuficijencija je kršenje probave i apsorpcije disaharida (laktoze, saharoze, trehaloze, maltoze i izomaltoze), zbog nedostatka odgovarajućih crijevnih enzima (laktaza, saharaza, trehalaza, maltaza i izomaltaza). Glavni klinički simptom svih fermentopatija je dijareja. Kliničke manifestacije različitih vrsta nedostatka disaharidaze praktički se ne razlikuju.

o Kongenitalni nedostatak enterokinaze (enteropeptidaze).

o Kongenitalni nedostatak peptidaza - celijakija (celijakija).

2. Bolesti povezane sa urođenim odsustvom ili nedostatkom transportnih nosača.

Izuzetno su rijetki. Obično se viđa u

djetinjstvo:

o Sindrom malapsorpcije monosaharida. Insuficijencija apsorpcije monosaharida (glukoze, galaktoze i fruktoze) nastaje zbog defekta transportnih sistema - proteina nosača četkice epitelnih ćelija tankog creva. Proces apsorpcije glukoze i galaktoze odvija se uz sudjelovanje istih proteina nosača, stoga, u prisustvu njihovog defekta, dolazi do malapsorpcije oba monosaharida. U teškim lezijama tankog crijeva (hronični enteritis, celijakija enteropatija) može se razviti sekundarna (stečena) insuficijencija apsorpcije monosaharida. o Sindrom malapsorpcije aminokiselina - kongenitalna malapsorpcija (malapsorpcija triptofana - Hartnupova bolest, malapsorpcija metionina, Lowov sindrom, cistinurija, lizinurija, imunoglicinurija, itd.). o Sindrom malapsorpcije lipida (abetalipoproteinemija, malapsorpcija žučne kiseline). o Sindrom malapsorpcije vitamina (poremećena apsorpcija vitamina B2 i folne kiseline). o Sindrom mineralne malapsorpcije (enteropatski akrodermatitis, primarna hipomagneziemija, Menkesov sindrom, primarna hemohromatoza, porodični hipofosfatemijski rahitis).

o Sindrom malapsorpcije elektrolita (kongenitalna hlororeja, smrtonosna porodična dijareja).

Klasifikacija sekundarne malapsorpcije:

1. Poremećaji apsorpcije na pozadini upalnih bolesti (akutni i kronični enteritis, Crohnova bolest, divertikulitis, crijevna tuberkuloza).

2. Malapsorpcija usled degenerativnih procesa u tankom crevu (amiloidoza tankog creva, Whipple-ova bolest - crevna lipodistrofija, sistemska sklerodermija).

3. Malapsorpcija zbog smanjenja apsorpcijske površine tankog crijeva (resekcija

tanko crijevo, hirurške anastomoze tankog crijeva/

4. Malapsorpcija zbog ishemijske bolesti probavnog sistema.

5. Poremećaji apsorpcije zbog bolesti hematopoetskog sistema (limfogranulomatoza, limfosarkomatoza, hronična limfocitna leukemija).

6. Malapsorpcija zbog razvoja crijevne disbioze.

7. Malapsorpcija zbog alergijskih i autoimunih lezija tankog crijeva.

8. Poremećaji apsorpcije zbog psihogenih poremećaja (zbog anoreksije nervoze).

9. Malapsorpcija zbog endokrinih bolesti (intestinalna endometrioza).

10. Malapsorpcija zbog radijacijske bolesti.

11. Malapsorpcija zbog zloupotrebe laksativa.

Sindrom digestivne insuficijencije - maldigestija

To su manifestacije poremećaja probave nutrijenata zbog nedostatka probavnih enzima. Postoji nekoliko oblika sindroma pothranjenosti:

Kršenje pretežno abdominalne probave;

Kršenje pretežno parijetalnog

(membranska) probava;

Kršenje pretežno unutarćelijske probave;

mešoviti oblici.

Poremećaj pretežno abdominalne probave (dispepsija) nastaje kao posljedica nekompenziranog smanjenja sekretorne funkcije želuca, crijeva, gušterače, izlučivanja žuči i poremećene motoričke funkcije gastrointestinalnog trakta.

Uzroci probavnih smetnji:

1. Insuficijencija probave alimentarne geneze (nedostatak u sintezi probavnih enzima zbog nedostatka u ishrani proteina, elemenata u tragovima, vitamina).

2. Gastrogenska insuficijencija probave

(atrofični gastritis, dekompenzovana stenoza

pylorus, resekcija želuca, rak želuca, vagotomija i druge operacije).

3. Pankreasna insuficijencija probave

(hronični pankreatitis sa egzokrinim

insuficijencija, subtotalna ili totalna pankreatektomija, cistična fibroza, kwashiorkor, rak pankreasa).

4. Insuficijencija probave zbog

patologija jetre i bilijarnog trakta, nedovoljna sinteza žučnih kiselina i poremećeno izlučivanje žuči (ciroza jetre i hronični aktivni hepatitis bilo koje etiologije, opstruktivna žutica bilo koje etiologije, urođeni nedostatak žučne kiseline, hepatokarcinom, PBC i primarni sklerozirajući holangitis) .

5. Insuficijencija probave zbog

patologija endokrinih žlijezda (dijabetes melitus, patologija štitnjače, hipoparatireoza, hipotalamo-hipofizna i nadbubrežna insuficijencija).

6. Insuficijencija varenja medicinske geneze (liječenje holestiraminom, kalcijum karbonatom, citostaticima).

7. Insuficijencija probave zbog

prekomjerni rast mikroflore u distalnom kolonu.

8. Probavna insuficijencija zbog skraćenog vremena kontakta sa hranom i žučnim kiselinama (sindrom kratkog crijeva, resekcija tankog crijeva i poremećaj motorike).

Insuficijencija parijetalne probave nastaje kod kroničnih bolesti tankog crijeva čiji su morfološki supstrat upalne, degenerativne i sklerotične promjene na sluznici, promjene u strukturi resica i mikroresica i smanjenje njihovog broja po jedinici površine.

Pojavu insuficijencije parijetalne probave olakšavaju:

1. Promjene u enzimskom sloju crijevne površine i poremećaji crijevne pokretljivosti, kod kojih je poremećen prijenos nutrijenata iz crijevne šupljine na površinu enterocita. Nedovoljna adsorpcija enzima pankreasa.

2. Egzokrina insuficijencija pankreasa.

3. Enteropatija različitog porijekla sa kršenjem ultrastrukture crijeva.

4. Nedostatak crijevnih enzima (urođen ili stečen).

5. Nedostatak disaharidaze.

6. Nedostatak peptidaze.

Insuficijencija intracelularne probave povezana je s primarnom ili sekundarnom fermentopatijom, koja se temelji na genetski uvjetovanoj ili stečenoj netoleranciji na disaharide i neke proteine.

U patogenezi sindroma bitno je intenziviranje procesa fermentacije zbog ulaska nerazdvojenih disaharida u debelo crijevo i aktivacije mikrobne flore, toksičnog djelovanja frakcija određenih proteina (glijadina).

Sindrom malapsorpcije (malapsorpcija)

karakterizira poremećaj apsorpcije u tankom crijevu jednog ili više nutrijenata i pojava metaboličkih poremećaja. Razlikovati nasljedni i stečeni sindrom malapsorpcije. Intestinalne manifestacije malapsorpcije su dijareja, polifekalna materija, steatoreja, kreatoreja i amiloreja. Sindrom malapsorpcije se manifestira kršenjem metabolizma proteina, ugljikohidrata, masti, vitamina, minerala i vode i soli.

Izraz "eksudativna enteropatija" odnosi se na patološko stanje koje karakterizira gubitak proteina krvne plazme kroz gastrointestinalni trakt. Obično je eksudativna enteropatija praćena kršenjem crijevne apsorpcije (što rezultira izraženim smanjenjem sadržaja proteina u krvi), pojavom edema, neprobavljene masti u izmetu. Za razliku od drugih sindroma malapsorpcije kod eksudativne enteropatije, možda nema izraženih simptoma oštećenja tankog crijeva. U rijetkim slučajevima dijete može zaostajati u fizičkom razvoju.

Razdvojite primarne i sekundarne oblike eksudativne enteropatije.

Primarni oblici nastaju zbog fenomena gubitka limfe kroz tanko crijevo, što može biti uzrokovano patološkim proširenjem limfnih žila ili generaliziranom lezijom limfnog sistema. Gubitak limfe može se primijetiti i kao rezultat kršenja odljeva limfe s blokadom prvobitno nepromijenjenih limfnih žila ili otežanim venskim odljevom (na primjer, kod bolesti srca).

Sekundarni uzroci razvoja eksudativne enteropatije, koji dovode do kršenja integriteta crijevne sluznice, uključuju niz bolesti gastrointestinalnog trakta, bubrega, jetre i pluća. Osim toga, u nastanku eksudativne enteropatije mogu utjecati poremećaji imunološkog sistema, prisutnost alergijskih reakcija i mnoge druge bolesti.

Kliničke manifestacije bolesti određene su gubitkom proteina plazme, težinom naknadnih poremećaja, kao i starosnim karakteristikama. Dodjela određene količine proteina kroz crijeva je fiziološka norma. Do smanjenja sadržaja proteina u plazmi dolazi kada gubitak proteina premaši brzinu njegove sinteze u tijelu. Zbog razlika u brzini sinteze različitih proteinskih frakcija, kršenje njihovog omjera je kako slijedi: količina albumina se smanjuje i ¡ globulini u krvnom serumu. Nivo fibrinogena gotovo uvijek ostaje u granicama normale. Stalni gubitak limfocita dovodi do trajnog apsolutnog ili relativnog smanjenja njihovog broja, što je važan kriterij za postavljanje dijagnoze. Zajedno sa proteinima gube se masti, elementi u tragovima i neki vitamini. Nedostatak ovih tvari može promijeniti kliničku sliku u smjeru veće ili manje težine, au nekim slučajevima može biti i vodeći (na primjer, konvulzije na pozadini izrazitog smanjenja količine kalcija u krvi).

Primarna intestinalna limfangiektazija (dilatacija limfnih žila tankog crijeva) je poseban oblik sindroma koji se javlja gubitkom proteina krvne plazme. Ova patologija je prvi put opisana 1966. godine. Pretpostavlja se da se nasljeđuje autosomno recesivno. Međutim, nije isključena mogućnost dominantnog nasljeđivanja sa visokom učestalošću ispoljavanja i različitim stepenom ekspresije patološkog gena.

Kliničkom slikom dominira masivni asimetrični edem koji dugo traje, lociran uglavnom na donjim ekstremitetima, kao i u tjelesnim šupljinama (abdominalna, perikardijalna, pleuralna šupljina), smanjenje količine proteina plazme, kršenje omjer njihovih frakcija, simptomi disfunkcije gastrointestinalnog trakta, sekundarna imunodeficijencija. Kod neke djece bolest počinje da se manifestira pri rođenju. Širenje limfnih žila kod Noonanovog sindroma praćeno je teškim oblikom stalnog pojavljivanja edema šaka i stopala, nokti na nogama žute, postaju konveksni, a pojavljuje se njihova poprečna prugasta linija. Postoje slučajevi kombinacije proširenja limfnih žila crijeva s Di Georgeovim sindromom, nerazvijenošću zubne cakline.

Dijagnoza ove bolesti zasniva se na otkrivanju smanjenog broja limfocita u krvi, promjena u biohemijskim parametrima krvi. Dijagnoza je moguća određivanjem serumskih proteina u fecesu. Kvantitativni gubitak proteina u crijevima može se odrediti posebnim tehnički složenim istraživačkim metodama koje se sprovode u velikim bolnicama. Proučavanje stanja limfnog sustava uvođenjem kontrastnog sredstva često otkriva nerazvijenost njegovih perifernih dijelova i vidljivo usporavanje kretanja limfe (do njenog potpunog odsustva u nekim žilama). U nekim slučajevima možda nema limfnih čvorova u blizini aorte, kao i začepljenja torakalnog limfnog kanala protokom kontrastnog sredstva u lumen crijeva. Velika dijagnostička vrijednost pridaje se razjašnjavanju stanja crijevne sluznice. Endoskopski pregled crijeva otkriva sljedeću sliku: nabori sluznice jejunuma su očuvani, blijedoružičaste ili ružičaste boje sa izraženim vaskularnim uzorkom, ponekad se utvrđuju precizna krvarenja, utvrđeno je povećanje limfnih čvorova i osebujan rast. sluzokože se također uočava u vidu brojnih izbočina. Karakteristika bolesti koja se razmatra je otkrivanje pri histološkom pregledu dijelova crijevne sluznice, uzetih endoskopskim pregledom, proširenih limfnih sudova.

Terapijske mjere za eksudativnu enteropatiju svode se na intravensku primjenu proteinskih pripravaka, oštro ograničenje životinjskih masti u prehrani uz njihovu zamjenu biljnim uljem. Koriste preparate koji sadrže masti, koje se lako razgrađuju enzimima pankreasa bez sudjelovanja žučnih kiselina i apsorbiraju u venski sistem, smanjujući stvaranje limfe i olakšavajući njeno kretanje. Znakovi upalnog procesa u obliku ubrzanog ESR-a, povećanja razine cirkulirajućih imunoloških kompleksa diktiraju potrebu za primjenom hormonskih lijekova, čije liječenje može dovesti do eliminacije kliničkih manifestacija eksudativne enteropatije. Kod jakog edematoznog sindroma potrebni su diuretici (diuretici). Pored toga, potrebno je koristiti preparate kalijuma, kalcijuma, gvožđa i vitamina.

Sažetak disertacijemedicine na temu Rana dijagnoza i liječenje osteoporoze u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću

Kao rukopis

Volkorezov Igor Aleksejevič

RANA DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE OSTEOPOROZE KOD PACIJENATA SA HRONIČNOM OPSTRUKTIVNOM BOLESTI

disertacije za zvanje kandidata medicinskih nauka

Voronjež -2010

Rad je izveden u Državnoj obrazovnoj ustanovi visokog stručnog obrazovanja „Voronješka državna medicinska akademija po imenu I.I. H.H. Burdenko” Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja (GOU VPO VSMA po imenu N.N. Burdenko iz Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije)

Naučni savetnik: doktor medicinskih nauka

Prozorova Galina Garaldovna

Zvanični protivnici: dr.med.prof

Nikitin Anatolij Vladimirovič, kandidat medicinskih nauka Sergej Ivanovič Simbolokov

Vodeća organizacija: Kurski državni medicinski univerzitet Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja

Odbrana će se održati 1. decembra 2010. godine u 13:00 na sjednici vijeća za disertaciju D.208.009.02 u Državnoj obrazovnoj ustanovi visokog stručnog obrazovanja VSMA. H.H. Burdenko Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Rusije na adresi: 394036, Voronjež, ul. Student, 10

Disertacija se može naći u biblioteci Državne obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Voronješke državne medicinske akademije. H.H. Burdenko Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Rusije

Naučni sekretar Vijeća za disertaciju

A.B. Budnevsky

OPŠTI OPIS RADA

Relevantnost teme. Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) definira se kao bolest koju karakterizira djelomično ireverzibilno ograničenje protoka zraka, koje je obično postojano progresivno i povezano je s upalnim odgovorom plućnog tkiva na iritaciju različitim patogenim agensima i plinovima (Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu bolest pluća Globalna strategija za dijagnozu, upravljanje i prevenciju hronične opstruktivne bolesti pluća, 2007.).

Ova definicija se fokusira na bronhopulmonalne manifestacije HOBP. Istovremeno, posljednjih godina sve se više govori o ekstrapulmonalnim manifestacijama HOBP, od kojih su najpoznatiji metabolički i mišićno-koštani poremećaji: disfunkcija skeletnih mišića, gubitak težine, osteoporoza itd. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O. N. et al. ., 2009; Andreassen N., Vestbo J., 2003). Posrednik nekih od ovih sistemskih efekata može biti povećanje koncentracije medijatora upale, uključujući faktor nekroze tumora alfa (TNF-a), interleukin-6, C-reaktivni protein (CRP) i slobodne kisikove radikale (Kochetkova E.A. et al. , 2004; Yang Y. M. et al, 2006).

Poslednjih godina, u razvoju teme HOBP i sistemskih manifestacija ove bolesti, pažnja je posvećena proučavanju prirode osteoporoze, uloge endokrinog sistema i metaboličkog sindroma kod ove kategorije pacijenata. Nema sumnje u značajan učinak terapije glukokortikosteroidima (GCS) na metabolizam koštanog tkiva; utvrđena je rasna i genetska predispozicija za osteoporotske efekte kortikosteroida (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. et al, 2008). Terapijski programi za osteoporozu, uključujući i imenovanje vitamina D, kalcitonina, lijekova koji sadrže kalcij, naravno, primjenjuju se na bolesnike s KOPB-om, čiji je tok bio kompliciran poremećenim metabolizmom kostiju.

Međutim, za sada ne postoje algoritmi za ranu dijagnozu i liječenje osteoporoze kod pacijenata sa KOPB-om i podaci o potrebi liječenja osteoporoze u ranim fazama, ovisno o terapiji plućne patologije, što određuje relevantnost studije.

Svrha rada disertacije je unapređenje efikasnosti terapijskih i preventivnih mjera i kvaliteta života (QoL) kod pacijenata sa HOBP sa osteoporozom na osnovu analize faktora rizika, kliničkog toka bolesti i nivoa biomarkera sistemskih upala.

Ciljevi istraživanja

1. Proučiti karakteristike kliničkog toka HOBP kod pacijenata sa poremećenom mineralnom gustinom kostiju (osteopenija, osteoporoza) u zavisnosti od nivoa biomarkera sistemske upale (TNF-a, CRP) u krvnom serumu;

2. Identifikovati glavne faktore koji utiču na kvalitet života pacijenata sa HOBP sa oštećenom mineralnom gustinom kostiju (osteopenija, osteoporoza);

3. Na osnovu analize dinamike markera sistemske upale, potkrijepiti mogućnost terapije u ranim stadijumima osteoporoze kod pacijenata sa umjerenom i teškom HOBP primjenom alfakalcidola i alendronske kiseline.

4. Proučiti kliničku efikasnost kompleksne terapije osteoporoze kod pacijenata sa KOPB alfakalcidolom i alendronskom kiselinom i proceniti njen uticaj na kvalitet života pacijenata.

Naučna novina

1. proučavane su karakteristike kliničkog toka HOBP u kombinaciji sa poremećenom mineralnom gustinom kostiju u zavisnosti od nivoa biomarkera sistemske upale (TNF-a, CRP) u krvnom serumu;

2. opravdana je terapija osteoporoze kod pacijenata sa umjerenom i teškom KOPB alfakalcidolom i alendronskom kiselinom na osnovu analize dinamike markera sistemske upale;

3. Proučavan je učinak terapije osteoporoze alfakalcidolom i alendronskom kiselinom na kvalitetu života pacijenata sa umjerenom i teškom KOPB.

Praktični značaj. Proučavanje karakteristika kliničkog toka KOPB-a kod pacijenata sa poremećenom mineralnom gustinom kostiju, u zavisnosti od nivoa markera sistemske upale, omogućava optimizaciju kompleksnih programa za lečenje komorbiditeta (KOPB + osteoporoza) i poboljšanje kvaliteta života pacijenata. Pokazalo se da jedna od optimalnih opcija za kompleksno liječenje osteoporoze u bolesnika s KOPB II stadijuma može biti primjena alfakalcidola (Alpha DZ TEVA) u dozi od 1 μg/dan. i alendronova

acid (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom sedmično, čija upotreba 12 mjeseci. omogućava smanjenje težine sistemske upale, učestalosti egzacerbacija HOBP i učestalosti hospitalizacija pacijenata, povećanje mineralne gustine kostiju (BMD), tolerancije na fizičku aktivnost i kvaliteta života pacijenata sa HOBP.

Pouzdanost i validnost rezultata istraživanja osigurana je reprezentativnošću uzorka, prostranošću primarnog materijala, temeljitošću njegove kvalitativne i kvantitativne analize, konzistentnošću istraživačkih postupaka, te upotrebom savremenih metoda statističke obrade informacija.

Za odbranu se daju sljedeće odredbe:

1. Glavni faktori koji utiču na kvalitet života pacijenata sa HOBP sa poremećajima BMD su nivo biomarkera sistemske upale TNF-a, učestalost egzacerbacija i hospitalizacija kod pacijenata sa HOBP, tolerancija na fizičku aktivnost, koncentracija proteina akutne faze - CRP, T-test i FEV vrijednosti].

2. Terapija osteoporoze kod pacijenata sa umjerenom i teškom KOPB alfakalcidolom i alendronskom kiselinom pomaže u smanjenju učestalosti egzacerbacija HOBP i hospitalizacija pacijenata, povećanju T-kriterijuma i tolerancije na fizičku aktivnost bolesnika s HOBP, poboljšanju kvalitete života pacijenata.

3. Proučavanje nivoa TNF-a kod pacijenata sa HOBP sa osteoporozom u dinamici omogućava praćenje efikasnosti terapije održavanja komorbiditeta, predviđanje broja egzacerbacija i hospitalizacija pacijenata.

Implementacija rezultata istraživanja

Rezultati studije testirani su na pulmološkim odeljenjima Centralne gradske kliničke bolnice u Lipecku, Voronješke regionalne kliničke bolnice br. 1, Voronješke državne kliničke bolnice br. 1, u obrazovnoj i kliničkoj praksi na Odeljenju opšte medicinske prakse (porodična medicina) IPMO GOU VPO „Voronješka državna medicinska akademija. H.H. Burdenko” Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja.

Implementacija rezultata omogućava dobijanje medicinskog i socio-ekonomskog efekta poboljšanjem efikasnosti terapije osteoporoze u ranim fazama i kvaliteta života pacijenata sa HOBP sa poremećenom mineralnom gustinom kostiju.

Apromacija rada. Glavni rezultati su objavljeni i razmotreni na XVI Ruskom nacionalnom kongresu "Čovek i medicina" (Moskva, 2009), XXII međuregionalnoj naučnoj i praktičnoj konferenciji "Aktuelna pitanja medicinske prevencije i formiranja zdravog načina života" (Lipeck, 2009), naučni i metodološki seminari Odeljenja opšte medicinske prakse (porodične medicine) IPMO (2008-2010), Voronješko regionalno društvo terapeuta (2009-2010).

Struktura i obim posla. Disertacija se sastoji od uvoda, 4 poglavlja, zaključaka i praktičnih preporuka, sadrži spisak literature iz 221 izvora, predstavljena je na 145 stranica kucanog teksta, koji sadrži 45 tabela i 58 slika.

GLAVNI REZULTATI RADA

Klinički dio rada na disertaciji izveden je na bazi pulmoloških i reumatoloških odjela Centralne kliničke bolnice Lipeck 2008-2009.

Pregledano je ukupno 130 pacijenata sa HOBP u dobi od 52 do 84 godine, srednja starost bila je 61,75±0,71 godina (92 muškarca (srednja starost 61,49±0,85 godina) i 38 žena (srednja starost 62,37 godina). ±1,32 godine).

Dijagnoza hronične opstruktivne plućne bolesti postavljena je na osnovu pritužbi (kašalj, produkcija sputuma, otežano disanje), anamnestičkih podataka o izloženosti faktorima rizika, instrumentalnih podataka (merenje ograničenja protoka vazduha (spirometrija) - odnos FEV]/VC<70%; по-стбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).

Proučavanje funkcije vanjskog disanja bronhodilatatornim testom provedeno je pomoću Schillerovog spiroanalizera (Švicarska). Snimljen je EKG, klinički simptomi HOBP su procijenjeni pomoću vizuelne analogne skale (VAS), sadržaj TNF-a u krvnom serumu određen je reagensima Biosource Europe S.A. i C-reaktivni protein sa reagensima iz Hoffman La Roche. Analizirane su dnevne potrebe za bronhodilatatorima kratkog djelovanja. Tolerancija vježbanja procijenjena je pomoću 6-minutnog testa hoda (WST). Za procjenu kvaliteta života korišten je upitnik SF-36.

Stanje mineralne gustine kostiju procijenjeno je dual-energetskom rendgenskom denzitometrijom (DEXA) pomoću uređaja DTX-200 (SAD) u skladu sa preporukama Međunarodnog društva za osteoporozu.

Sveobuhvatnim kliničkim i instrumentalnim pregledom 130 pacijenata moguće je dijagnosticirati HOBP II stadijuma kod 79 osoba (60,77%), III stadijuma - kod 51 osobe (39,23%) (Sl. 1).

□ HOBP P ■ HOBP S 1. Distribucija pacijenata prema težini HOBP

Studija se sastojala od 3 faze.

Faza 1 - klinički i instrumentalni pregled pacijenata sa HOBP radi identifikacije osteopenije i osteoporoze.

Faza 2 - analiza težine aktivnosti sistemske upale i kliničkog toka osteoporoze, u zavisnosti od težine bolesti.

Faza 3 - proučavanje mogućnosti liječenja osteoporoze kod pacijenata s KOPB-om primjenom alfakalcidola (Alpha DZ TEVA) 1 mcg / dan. i alendronsku kiselinu (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom sedmično.

Prosječna vrijednost trajanja bolesti (od trenutka registracije u službenoj medicinskoj dokumentaciji hronične bolesti donjih respiratornih puteva) kod pacijenata sa HOBP III stadijuma. bila - 9,49±0,49 godina, kod pacijenata sa HOBP II stadijuma. - 7,42±0,39 godina (F=10,08, p=0,0013).

upotreba alfakalcidola (Alpha DZ TEVA) 1 mcg/dan. i alendronsku kiselinu (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom sedmično.

Grupa 2, koju su činila 23 bolesnika sa HOBP II i III stadijuma (19 muškaraca i 4 žene starosti od 42 do 80 godina, prosečne starosti 61,43±1,96 godina), uzeta je kao poređenje. Pacijenti u ovoj grupi primali su samo terapiju HOBP u skladu sa preporukama Globalne inicijative za hroničnu opstruktivnu bolest pluća. Globalna strategija za dijagnozu, upravljanje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti (2007).

Kod pacijenata sa HOBP i osteoporozom u uporednim grupama urađen je sveobuhvatan kliničko-instrumentalni pregled (proučavanje respiratorne funkcije, klinički simptomi HOBP pomoću vizuelne analogne skale, određivanje tolerancije na opterećenje, rendgenska denzitometrija), nivo biomarkera sistemske inflamacije (TNF-a, CRP), procenjen je kvalitet života pomoću SF-36 upitnika. Ove studije su rađene prije početka terapije i nakon 12 mjeseci. zapažanja. HOBP II stadijuma dijagnostikovana je u prvoj uporednoj grupi kod 11 osoba (27,50%), III stadijumu kod 13 osoba (32,50%), u drugoj grupi kod 6 (15,00%) i 10 (25,00%) pacijenata, respektivno.

Statistička obrada digitalnih podataka obavljena je na IBM PC Celeron 2100 uz korištenje programskog paketa STATGRAPHICS 5.1 za WINDOWS. Prilikom odabira metode poređenja podataka uzeta je u obzir normalnost distribucije osobine u podgrupama, uzimajući u obzir Shapiro-Wilksov test. Nulta hipoteza prilikom poređenja grupa odbačena je na nivou značajnosti<0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия %2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона - для количественных и порядковых. Использовали корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену, Кендаллу) и однофакторный дисперсионный анализ.

Analiza stanja mineralne gustine kostiju kod pacijenata sa HOBP 2 prikazuje dijagram frekvencije distribucije pacijenata sa HOBP u zavisnosti od BMD. Vrijednost T-skora kod pacijenata sa HOBP-om kretala se od -3,7 SD do 3,0 SD, srednja vrijednost je bila -1,40±0,09 SD.

Na osnovu denzitometrije, dijagnoza osteoporoze (OP) postavljena je kod 40 pacijenata sa HOBP (30,77%), osteopenije - kod 11 (59,23%), poremećaji BMD nisu otkriveni kod 13 pacijenata (10,0%) (Sl. 3).

60 50 40 30 20 10 o

4,2 -2,2 -0,2 1,8 3,8 5,8

Rice. 2. Dijagram učestalosti HOBP pacijenata u zavisnosti od T-kriterijuma

□ normalna n osteopenija ¡8 osteoporoza

Rice. 3. Distribucija pacijenata sa HOBP u zavisnosti od težine

kršenja IPC-a

Istovremeno, nije bilo značajnih razlika između bolesnika sa HOBP sa umerenim i teškim tokom bolesti (%2=0,81, p=0,6656). Među pacijentima sa II stadijumom HOBP, OP je dijagnostikovan kod 24 osobe (18,46%), osteopenija - kod 45 (34,62%), sa stadijumom III - kod 16 (12,31%) i 32 (24,62%). Analiza uticaja težine HOBP na BMD nije otkrila značajne razlike između pacijenata sa umerenim i teškim tokom bolesti - prosečna vrednost T-kriterijuma kod pacijenata sa II stadijumom bolesti bila je -1,40 ± 0,12 BO, sa stadijumom bolesti - 1,40 ± 0,12 BO. III - 1,39 ±0,15 EB (B=0,01, p=0,9211).

Procjena zavisnosti BMD-a od pola, izvršena analizom varijanse, nije otkrila značajne razlike između muškaraca i žena - prosječna vrijednost T-testa za muškarce je bila -1,79±0,17 dB, za žene -1,55±0,11 8B (7=1,32, p=0,2530).

Prelomi kao indikator teške AP identifikovani su u anamnezi kod 27 pacijenata (20,77%), uključujući 17 pacijenata sa umerenom HOBP (13,08%) i 10 sa teškom bolešću (7,69%). Nije bilo značajnih razlika u težini AP kod pacijenata sa HOBP II i III stadijuma bolesti (%2=0,07, p=0,7931). Prisustvo prijeloma u anamnezi povezano je sa značajno nižim vrijednostima T-skora, koji su iznosili -2,20±0,19 vE, dok je odsustvo prijeloma odgovaralo značajno višoj vrijednosti T-skora od -1,19±0,09 vB (P= 23,74, p=0,0000).

Pacijenti s dijagnozom OP hodali su znatno kraću udaljenost od pacijenata s normalnom BMD i osteopenijom. Prosječna vrijednost TNT-a kod osoba sa OP iznosila je 340,25±9,94 m, sa osteopenijom - 379,74±5,07 m, sa normalnom BMD -382,73±7,74 m (B=7,04, p= 0,0013).

32 30 28 26 24 22 20

Rice. Slika 4. Srednje vrijednosti BMI i njihovi intervali pouzdanosti od 95% kod pacijenata sa KOPB u zavisnosti od poremećaja BMD (0 - normalan BMD, 1 - osteopenija, 2 - osteoporoza)

Odnos između indeksa tjelesne mase i prisutnosti osteoporotskih promjena kod pacijenata sa HOBP je ilustrovan na Sl. 4. Kao što se može vidjeti sa sl. 4, kod pacijenata sa OP prosečan BMI bio je 21,55±0,76 kg/m2, sa osteopenijom - 24,60±0,51 kg/m2, kod pacijenata bez poremećaja BMD - 30,21±0,62 kg/m2 m2 (B=38,97; p=0,0000) .

Korelaciona analiza odnosa između poremećaja BMD, težine AP, prisustva amiotrofija i socio-demografskih pokazatelja otkrila je sljedeće obrasce. Utvrđena je značajna direktna korelacija srednje jačine između starosti pacijenata i poremećaja BMD (OP, osteope-

ing), slaba direktna veza između starosti i težine AP, direktne srednje jake korelacije između starosti i T-kriterijuma, starosti i prisutnosti amiotrofija.

Tabela 1

Rezultati korelacione analize odnosa između poremećaja BMD i _socio-demografskih pokazatelja pacijenata sa HOBP_

Yah R I, R Yah R Njihov R

TNF-a 0,4742 0,0000 0,1339 0,1381 -0,5230 0,0000 0,0503 0,5769

SRV -0,0278 0,7581 -0,0790 0,3808 0,0054 0,9525 0,0425 0,6376

3.7.....................--: I

O 10 20 30 40 50

Rice. 5. Zavisnost T-kriterijuma od nivoa TNF-a

Kao što slijedi iz podataka u tabeli. 1, otkrivena je značajna direktna veza srednje jačine između poremećaja BMD (OP, osteopenija) i nivoa TNF-a i inverzna veza srednje jačine između T-kriterijuma i nivoa TNF-a.

Kao što slijedi iz podataka u tabeli. 2, povrede BMD-a su imale značajnu umjerenu direktnu korelaciju sa trajanjem HOBP, tolerancijom na fizičke aktivnosti, pušenjem, brojem hospitalizacija zbog egzacerbacija HOBP; slaba direktna korelacija sa dispnejom i pušenjem koju su sami prijavili, jaka direktna korelacija sa trajanjem HOBP. Ozbiljnost AP (anamneza fraktura) bila je značajno povezana (korelacija srednje jačine) sa trajanjem HOBP;

U korelaciji je sa podacima o TSH, a postoji direktna slaba veza sa brojem hospitalizacija zbog egzacerbacija HOBP.

Vrijednosti T-kriterijuma imale su direktnu slabu korelaciju s podacima o TSH, broju egzacerbacija HOBP i prosječnoj težini - sa trajanjem HOBP. Prisustvo amiotrofija povezano je sa korelacionom zavisnošću prosečne jačine sa TSH i trajanjem HOBP, a slaba korelacija - sa bodovanjem dispneje.

tabela 2

Rezultati korelacione analize odnosa između poremećaja BMD, kliničkih i bihevioralnih parametara pacijenata sa KOPB

Indikatori Povrede BMD Težina OP T-kriterijuma Amiotrofija

I. R R k * R R

Stadij HOBP 0,0525 0,5533 -0,0230 0,3950 0,0088 0,9211 0,0680 0,4823

Kašalj 0,0854 0,2765 0,0321 0,7621 -0,0076 0,9281 0,0065 0,9143

Sputum 0,0844 0,4320 0,0652 0,5432 0,0912 0,2115 -0,07654 0,2449

Kratkoća daha 0,1885 0,0054 0,1007 0,1652 -0,1943 0,0072 0,2151 0,0006

TSHH 0,3922 0,0000 -0,1818 0,0384 -0,1762 0,0011 0,3421 0,0000

Broj egzacerbacija HOBP 0,1642 0,1007 0,1054 0,1219 -0,0954 0,2105 0,2876 0,0054

Ukupan broj hospitalizacija u prošloj godini -0,0202 0,8130 -0,0039 0,9746 0,0177 0,7832 -0,0665 0,6511

Broj hospitalizacija zbog egzacerbacija HOBP 0,3218 0,0000 0,2761 0,0216 0,1651 0,0932 0,1292 0,1120

Trajanje bolesti 0,6119 0,0000 0,3647 0,0000 -0,4122 0,0000 0,3724 0,0000

Pušenje 0,1954 0,0076 0,0605 0,4939 -0,2177 0,0003 -0,0773 0,3821

Tabela 3

Rezultati korelacione analize odnosa između poremećaja BMD i _ komorbiditeta kod pacijenata sa KOPB _

Indikatori Povrede BMD Težina OP T-kriterijuma Amiotrofija

ix R R I, R Yax R

IHD, CSI 0,4897 0,0000 0,3302 0,0001 -0,3586 0,0000 0,3488 0,0000

MI 0,5321 0,0000 0,1498 0,1271 -0,3177 0,0000 0,4117 0,0000

SD 0,0908 0,2630 0,0144 0,8712 -0,0530 0,5430 0,0376 0,6761

BMI -0,3211 0,0000 -0,5433 0,0000 0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

Kao što slijedi iz podataka u tabeli. 3, poremećaji BMD-a su imali značajnu umjerenu direktnu korelaciju s prisustvom koronarne bolesti srca, stabilnom anginom pri naporu (SHF), anamnezom infarkta miokarda (MI), dijabetes melitusom tipa 2 (DM) i inverznom srednjom snagom odnosa s indeksom tjelesne težine (BMI).

Težina OP (anamneza fraktura) imala je značajnu umjerenu direktnu korelaciju sa prisustvom koronarne arterijske bolesti kao prateće patologije,

SSN i odnos inverzne srednje snage sa BMI. Vrijednosti T-kriterijuma su imale značajnu inverznu korelaciju srednje jačine sa prisustvom prateće patologije - koronarne bolesti srca, zatajenja srca, anamneze infarkta miokarda i direktnog odnosa umjerene jačine s BMI. Prisustvo amiotrofije je povezano sa direktnom korelacionom zavisnošću prosečne jačine sa prisustvom kao popratne patologije - koronarne arterijske bolesti, srčane insuficijencije, infarkta miokarda u anamnezi i inverzne veze srednje jačine sa BMI. Nivo TNF-a u negativnoj korelaciji sa stadijumom bolesti i podacima o TSH, utvrđene su pozitivne korelacije sa učestalošću egzacerbacija HOBP, ukupnim brojem hospitalizacija i brojem hospitalizacija zbog egzacerbacija HOBP, trajanjem bolesti. , prisustvo prateće patologije IHD, CHF, anamneza IM, BMI . Sve korelacije, sa izuzetkom ukupnog broja hospitalizacija i prisustva koronarne arterijske bolesti, KSI su bile srednje jačine.

Tabela 4

Rezultati korelacione analize odnosa između poremećaja BMD i parametara spirometrije kod pacijenata sa HOBP_

Indikatori Narušena BMD Težina osteoporoze T-kriterijum Amiotrofija

R Yah R Yah R Yah R

VC -0,1151 0,1872 -0,3187 0,0011 0,0872 0,4143 -0,4321 0,0000

FVC -0,2321 0,1007 -0,1321 0,1992 -0,0177 0,5423 -0,4117 0,0000

FEV, -0,1908 0,0630 -0,2144 0,0531 0,0923 0,5875 -0,3266 0,0000

FEV/FVC -0,3752 0,0000 -0,5433 0,0000 -0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

poz, „i -0,0972 0,3498 -0,0665 0,4221 -0,0652 0,4875 -0,1851 0,1165

MOS25 -0,1088 0,2865 -0,0822 0,3359 -0,0154 0,5872 -0,1872 0,1407

MOS50 -0,0762 0,4766 -0,0388 0,6772 -0,1123 0,1671 -0,1708 0,0930

MOS75 -0,0522 0,6112 -0,0963 0,2664 0,0092 0,8842 -0,3251 0,0000

U tabeli. 4 predstavlja glavne rezultate korelacijske analize podataka studije funkcije vanjskog disanja (EP) i poremećaja BMD. Kao što slijedi iz tabele. 4, utvrđene su značajne korelacije između parametara respiratorne funkcije: Tiffno indeksa i poremećaja BMD, težine osteoporoze, vrijednosti T-kriterija i prisutnosti amiotrofija (umjerena povratna informacija), FVC, FEVC i prisutnosti amiotrofija ( umjerena povratna informacija), Tiffno indeks i prisustvo amiotrofije (jaka inverzna korelacija). Odnos između FEV1 i indikatora koji karakterišu stanje koštanog tkiva kod pacijenata sa HOBP bio je blizu statistički značajnog i slabe snage.

Stoga je korištenje korelacijske analize omogućilo da se identifikuju glavni odnosi između nivoa serumskih biomarkera sistemskog ratovanja.

burning (TNF-a i CRP), kliničke, instrumentalne i laboratorijske parametre, koji se moraju uzeti u obzir prilikom procjene efikasnosti terapije HOBP-a sa oštećenom BMD.

Klinički tok HOBP kod pacijenata sa oštećenom BMD i nivoom sistemskih biomarkera u krvnom serumu

Srednja vrijednost nivoa TNF-a u opštoj grupi pacijenata sa HOBP bila je 24,48±0,63 pg/ml, minimalna vrijednost bila je 8,0 pg/ml, maksimalna vrijednost je bila 46 pg/ml, CRP je bio 4,26±0,17 mg/ ml l; minimum je 0,5, maksimum 9,1 mg/l. Prosječne vrijednosti koncentracije u krvnom serumu citokina TNF-a i CRP kod pacijenata sa KOPB, u zavisnosti od stadijuma bolesti, prikazane su u tabeli. 5. Kao što slijedi iz tabele. 5, pacijenti sa KOPB II i III stadijuma bolesti nisu se značajno razlikovali jedni od drugih u prosečnim vrednostima CRP i TNF-a (p>0,05).

Tabela 5

Koncentracija sistemskih biomarkera u serumu kod pacijenata sa HOBP u zavisnosti od stadijuma bolesti

Indikator Grupe pacijenata R r

HOBP stadijum II HOBP III stadijum.

TNF-a, pg/ml 24,91±0,83 23,89±0,97 0,63 0,4281

CRP, mg/l 4,31±0,22 4,19±0,26 0,13 0,7235

29 26 23 20 17 14

Rice. Slika 6. Srednje vrijednosti nivoa FIO-a i njihovih 95% intervala pouzdanosti kod pacijenata sa KOPB u zavisnosti od poremećaja BMD (0 - bez poremećaja BMD, 1 - osteopenija, 2 - osteoporoza) 6 ilustruje srednje vrednosti TNF-a u zavisnosti od smetnji.

IPC. Kao što se može vidjeti sa sl. 6, kod pacijenata sa osteoporozom, prosečna vrednost TNF-a bila je statistički značajno viša nego kod pacijenata sa osteopenijom i bez poremećaja BMD i iznosila je 26,80±1,06, respektivno; 24,45±0,78 i 17,56±1,57 pg/ml (P=9,20; p=0,0002).

Nije bilo značajnih razlika u nivou CRP između pacijenata sa osteoporozom, osteopenijom i bez poremećaja BMD (P=0,23, p=0,7976). .CRP nivo u

Kod pacijenata sa HOBP sa osteoporozom 4,01±0,31, sa osteopenijom - 4,30±0,22 i bez poremećaja BMD - 4,46±0,54 mg/l.

Kvaliteta života bolesnika s HOBP-om s oštećenom mineralnom gustinom kostiju

Kvalitet života pacijenata sa HOBP 11-III stadijuma uključenih u studiju okarakterisan je kao prilično nizak, posebno na sledećim skalama: fizička aktivnost (FA), uloga fizičkih problema u invalidnosti (RF), uloga emocionalnih problema u invaliditetu (RE), opšte zdravlje (03).

Rice. Slika 7. Kvalitet života pacijenata sa HOBP-III stadijumom sa osteoporozom (1), osteopenijom (2) i bez poremećaja BMD (3) (* - r<0,05 - различия достоверны между больными без нарушений МПК и остеопорозом; ** - р<0,05 - различия достоверны между больными с остеопорозом и остеопенией) КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника 8Б-36 по сравнению с КЖ пациентов без нарушений МПК. Между больными с ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией выявлены достоверные различия по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03), жизнеспособности (ЖС) (рис. 7). Далее мы провели дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени выраженности нарушений МПК.

2,4 -2,6 -2,8 -3 -3,2

Rice. Slika 8. Zavisnost indikatora uloge tjelesnih problema u invalidnosti (RF) bolesnika s HOBP od vrijednosti T-kriterija (apscisa - T-kriterijum, ordinata - RF indeks) QoL pacijenata sa HOBP je statistički značajno zavisi od većine vaga

upitnik EB-Zb o broju egzacerbacija i hospitalizacija bolesti. Ove promjene su u većoj mjeri bile karakteristične za sljedeće skale: fizička aktivnost (PA), uloga fizičkih problema u invalidnosti (RF), uloga emocionalnih problema u invalidnosti (RE), opće zdravlje (03), mentalno zdravlje (Ph), društvena aktivnost (SA).

Tabela 6

Analiza varijanse uticaja indikatora TSH kod pacijenata sa HOBP na indikatore

Analizirani parametri

QOL skale B-omjer Nivo značajnosti

FA 12,94 0,0000

RF 12,11 0,0000

TShH B 4,67 0,0473

RE 1,56 0,2355

ZhS 4,01 0,0577

PZ 3,96 0,1271

SA 4,76 0,0498

Vrijednosti T-kriterijuma su bile značajno povezane s QoL indikatorima na FA, RF, B, 03, RE, ZhS, PZ i SA skalama, što ukazuje na učinak BMD-a na percepciju glavnih ograničenja kod pacijenata sa KOPB-om. QoL. Rice. 8 ilustruje odnos između prosječnih vrijednosti T-kriterija, koji odražava stanje BMD-a i vrijednosti skale "uloga fizičkih problema u invalidnosti (RF)". Kao što se može vidjeti sa sl. 8, QoL pacijenata sa KOPB-om na RF skali bio je značajno povezan sa prosječnim vrijednostima T-testa.

Nivo TNF-a značajno je uticao na vrijednosti skala FA, RF, B, 03, ZhS, koncentraciju C-reaktivnog proteina - na prosječne vrijednosti skala FZ, 03 i PZ. Podaci

Analiza odnosa tolerancije na opterećenje (prema rezultatima TSHH) i kvaliteta života kod pacijenata sa HOBP prikazana je u tabeli. 6, iz čega proizlazi da je indikator TSHH značajno utjecao na vrijednosti sljedećih skala metode SF-36: FA, RF, B, 03 i SA.

Indikator spirometrije FEV] (% od predviđene vrednosti) značajno je uticao na rezultate SF-36 metodologije: FA, RF, B, 03, ZhS, PZ i SA. Dakle, kako je analiza pokazatelja kvaliteta života kod pacijenata sa umjerenom i teškom HOBP pokazala, glavni faktori koji određuju kvalitet života bili su učestalost egzacerbacija i hospitalizacija HOBP-a, tolerancija na fizičko opterećenje, nivo biomarkera sistemske upale TNF-a, koncentracija protein akutne faze - CRP, vrijednosti T-kriterijuma i FEV).

Analiza učinkovitosti kompleksne terapije teške kronične opstruktivne plućne bolesti u kombinaciji s osteoporozom

Analiza efikasnosti kompleksne terapije kod pacijenata sa II-III stadijumom HOBP i osteoporozom urađena je u 2 grupe pacijenata.

Grupu 1 činilo je 17 pacijenata (11 muškaraca i 6 žena starosti od 43 do 83 godine, srednje starosti 58,72 ± 1,99 godina) sa II i III stadijumom HOBP, kojima je, pored korekcije kompleksne terapije HOBP, propisana terapija osteoporoze uz korišćenje alfakalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 µg/dan. i alendronsku kiselinu (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom sedmično.

Grupa 2, koju su činila 23 pacijenta sa HOBP II i III stadijuma (19 muškaraca i 4 žene starosti od 42 do 80 godina, prosečne starosti 61,43±1,96 godina), smatrana je kao poređenje. Pacijenti u ovoj grupi primali su samo terapiju HOBP u skladu sa GOLD 2007 smjernicama.

Tabela 7

Klinički simptomi u bolesnika s KOPB prve i druge grupe poređenja prije i poslije

nakon terapije (bodovi, M±m)

Klinički simptomi HOBP prema VAS, mm Prije terapije Nakon 12 mjeseci zapažanja

Prva grupa, n=17 Druga grupa, n=23 Prva grupa, n=17 Druga grupa, n=23

1. kašalj 5,11±0,22 5,24±0,18 4,32±0,18" 4,19±0,18*

2. kratak dah 6,14±0,18 6,33±0,16 4,88±0,19" 5,41±0,17""

3. sputum 4,49±0,19 4,27±0,18 3,22±0,12" 3,57±0,18"

4. piskanje 5,12±0,21 5,24±0,17 4,26±0,18* 4,41±0,15*

5. Opća slabost, umor 6,08±0,24 5,94±0,20 4,04±0,20* 5,01±0,17*""*

Tab. 7 ilustruje težinu kliničkih simptoma kod pacijenata prve i druge grupe za poređenje prije liječenja i nakon 12 mjeseci. zapažanja. Kao što slijedi iz podataka u tabeli. 7, kod pacijenata prve i druge grupe poređenja, uočena je uporediva značajna pozitivna dinamika simptoma samoprijavljenih simptoma kašlja, kratkog daha, sputuma, zviždanja u plućima i opšte slabosti. Međutim, prosječne vrijednosti samoprocjene dispneje i opće slabosti kod pacijenata prve grupe bile su značajno niže nego u drugoj grupi.

Kod pacijenata oboljelih od KOPB u kombinaciji sa osteoporozom u prvoj i drugoj grupi poređenja, uočena je nepouzdana pozitivna dinamika respiratorne funkcije nakon 12 mjeseci. zapažanja.

Rice. Slika 9. Srednje vrijednosti učestalosti egzacerbacija i njihovih 95% intervala pouzdanosti kod pacijenata sa HOBP i osteoporozom prve (A) i druge (B) grupe prije (0) i nakon 12 mjeseci. (1) terapija

Dinamika učestalosti egzacerbacija u prvoj i drugoj grupi poređenja prikazana je na Sl. 9. U prvoj grupi, broj egzacerbacija se značajno smanjio sa 2,56±0,21 na 1,81±0,20 godišnje (P=6,63; p=0,0152), broj hospitalizacija - sa 1,94±0,19 na 1,06±0,20 (T =11,14, p=0,0023), u drugoj grupi nije otkrivena značajna dinamika analiziranih parametara.

Nakon 12 mjeseci terapija je značajno smanjila koncentraciju TNF-a sa 29,48±2,35 pg/ml na 19,58±2,16 pg/ml (P=9,57; p=0,0041). Nisu otkrivene značajne promjene u nivou CRP-a, prije terapije ovaj pokazatelj je bio 3,92±0,42 mg/l, nakon 12 mjeseci. terapija - 3,54±0,38 mg/l (P=0,42; p=0,5193). U drugoj grupi nakon 12 mjeseci. smanjenje koncentracije TNF-a sa 26,85±1,85 pg/ml na 23,66±1,68 pg/ml nije bilo značajno (P=1,62; p=0,2091).

Takođe, nisu nađene značajne promene u nivou CRP-a, pre terapije ova brojka je bila 4,20 ± 0,30 mg/l, nakon 12 meseci. terapija - 3,90±0,29 mg/l (P=0,39; p=0,5346).

Zatim smo analizirali dinamiku tolerancije na vježbanje kod pacijenata prve grupe koji su primali alfakalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 μg/dan na pozadini korigirane bazične terapije za KOPB. i alendronsku kiselinu (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom sedmično.

Rice. Slika 10. Srednje vrijednosti TNR(m) i njihovih 95% intervala pouzdanosti kod pacijenata sa KOPB i osteoporozom prve (A) i druge (B) grupe prije (0) i nakon 12.

mjeseci terapija (1)

Analizirajući podatke o TSH prije i nakon terapije, otkrili smo značajnu pozitivnu dinamiku tolerancije na vježbanje u prvoj grupi poređenja (Sl. 10). Bolesnici koji boluju od HOBP i osteoporoze prošli su 350,0 ± 7,61 m prije tretmana, nakon 12 mjeseci. terapija alfakalcidolom u dozi od 1 mcg / dan. i alendronska kiselina u dozi od 70 mg jednom sedmično - 372,9±6,44 m (P=5,29, p=0,0281). U drugoj grupi, podaci o TSH prije terapije iznosili su 361,5±8,3 m, nakon 12 mjeseci. posmatranja - 348,3±6,8 m (P=1,59, p=0,2133).

Tabela 8

Dinamika T-kriterijuma kod pacijenata sa HOBP i osteoporozom prije terapije i nakon 12 mjeseci.

zapažanja

Parametri T-test prije terapije T-test nakon 12 mjeseci terapija B R

Prva grupa -2,86±0,05 -2,68±0,04 5,64 0,0237

Druga grupa -2,72±0,06 -2,82±0,06 1,44 0,2362

Procjena BMD-a kod pacijenata sa HOBP i osteoporozom u dinamici otkrila je sljedeće obrasce (Tabela 8). Pacijenti koji boluju od HOBP i osteoporoze imali su srednji T-skor prije liječenja od -2,86±0,05 EB, nakon 12 mjeseci. terapija alfakalcidolom u dozi od 1 mcg / dan. i alendronska kiselina u dozi od 70 mg jednom sedmično - -2,68±0,04 vB (P=5,64, p=0,0237). U drugoj grupi prosječna vrijednost T-kriterijuma prije terapije bila je -2,72 ± 0,06 EC, nakon 12 mjeseci. zapažanja -2,82±0,06 ^=1,44, p=0,2362).

Analizirali smo dinamiku kvaliteta života kod pacijenata sa KOPB sa osteoporozom. Glavna ograničenja koja smanjuju kvalitetu života pacijenata prije terapije bila su ograničenja opisana sljedećim skalama upitnika BR-3b: fizička aktivnost (FA), uloga tjelesnih problema u invalidnosti (RF), opće zdravlje (03) i uloga emocionalnih problema u invalidnosti (EC). U prvoj grupi nakon 12 mjeseci. terapija alfakalcidolom u dozi od 1 mcg / dan. i alendronske kiseline u dozi od 70 mg jednom sedmično, došlo je do značajnog povećanja prosječnih vrijednosti pokazatelja QOL na skali FA, RF, B i 03, u drugoj grupi dinamika pokazatelja nije bila statistički značajno (slika 11).

Rice. 11. Pokazatelji kvaliteta života pacijenata sa HOBP i osteoporozom prve i druge grupe poređenja (1 - QoL pacijenata prve grupe pre tretmana, 2 - QoL pacijenata druge grupe pre lečenja, 3 - QoL pacijenata prva grupa nakon 12 mjeseci terapije, 4 - QoL pacijenata druge grupe nakon 12 mjeseci terapije); * - R<0,05 - различия достоверны до и после терапии в первой группе

Dakle, jedna od optimalnih opcija za kompleksnu terapiju osteoporoze kod pacijenata sa KOPB u realnoj kliničkoj praksi može biti primena kombinacije alfakapcidola (Alpha DZ TEVA) u dozi od 1 μg/dan. i alendronska kiselina (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom sedmično, čija upotreba 12 mjeseci. omogućava smanjenje težine sistemske upale, učestalosti egzacerbacija HOBP i učestalosti hospitalizacija pacijenata, poboljšava BMD, povećava toleranciju na fizičke aktivnosti i kvalitet života pacijenata.

1. Identifikovani su glavni odnosi između nivoa serumskih biomarkera sistemske upale (TNF-a i CRP), kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih parametara, koji se moraju uzeti u obzir pri procjeni efikasnosti terapije za KOPB sa stabilnim tokom kod pacijenata sa oštećenom BMD.

2. Kvalitet života pacijenata sa KOPB sa osteoporozom je značajno niži nego kod pacijenata sa osteopenijom i bez poremećaja BMD. Glavni faktori koji određuju kvalitet života kod osoba sa poremećajima BMD bili su učestalost egzacerbacija i hospitalizacija HOBP, tolerancija na fizičku aktivnost, nivo biomarkera sistemske upale TNF-a, koncentracija proteina akutne faze - CRP, T-kriger i FEV1 vrednosti .

3. Liječenje osteoporoze kod pacijenata sa II-III stadijumom HOBP alfakalcidolom u dozi od 1 μg/dan. i alendronsku kiselinu u dozi od 70 mg jednom sedmično tokom 12 mjeseci. omogućava smanjenje težine sistemske upale, što se očituje značajnim smanjenjem razine TNF-a.

4. Najbolja opcija za liječenje osteoporoze kod pacijenata sa umjerenom i teškom KOPB je primjena alfakalcidola i alendronske kiseline, koji pomažu u smanjenju učestalosti egzacerbacija HOBP i hospitalizacija pacijenata, povećavaju T-kriterijum i toleranciju na fizičku aktivnost, poboljšavaju kvaliteta života pacijenata sa KOPB-om.

1. Jedna od opcija za liječenje osteoporoze u ranim fazama kod pacijenata sa umjerenom do teškom KOPB-om može biti primjena alfakalcidola u dozi od 1 μg/dan. i alendronsku kiselinu u dozi od 70 mg jednom sedmično.

2. Kod pacijenata sa HOBP sa osteoporozom, preporučljivo je sprovesti studiju nivoa TNF-a, koja omogućava praćenje efikasnosti terapije održavanja komorbiditeta, predviđanje broja egzacerbacija i hospitalizacija pacijenata.

1. Osobine liječenja kronične opstruktivne plućne bolesti: naglasak na sigurnosti / G.G. Prozorova, A.B. Budnevsky, O.V. Paškova, I.A. Volkorezov // Zbornik materijala 16. ruskog nacionalnog kongresa "Čovjek i medicina", - M., 2009. - str. 228.

2. Sistemski efekti i komorbiditet kod pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća / G.G. Prozorova, O.V. Paškova, I.A. Volkorezov, A.S. Nogavitsin, T.I. Bunin, N.F. Plotnikova // Aktualna pitanja zdravstvene zaštite metalurga: zbornik znanstvenih i praktičnih radova. - Magnitogorsk, 2009. - S. 136-137.

3. Nove mogućnosti predviđanja toka HOBP / G.G.Prozorova, O.V. Paškova, I.A. Volkorezov, C.B. Simonites, A.C. Nogavitsin // Časopis za teorijsku i praktičnu medicinu. - 2009. - br. 2. - S. 65-67.

4. Prozorova G.G. Sistemske manifestacije hronične opstruktivne bolesti pluća / G.G. Prozorova, O.V. Paškova, I.A. Volkorezov // Zbornik materijala 16. ruskog nacionalnog kongresa "Čovek i medicina". - M., 2009. - S. 61.

5. Paškova O.V. Osobine kliničkog toka HOBP: uloga sistemske inflamacije / O.V. Paškova, I.A. Volkorezov // Primijenjeni informacijski aspekti medicine 2009. - V. 12, br. 1. - P. 81-85.

6. Sistematski pristup procjeni karakteristika kliničkog toka hronične opstruktivne plućne bolesti kod pacijenata sa osteoporozom / G.G. Prozorova, A.B. Budnevsky, I.A. Volkorezov, O.V. Paškova // Analiza i upravljanje sistemima u biomedicinskim sistemima. - 2010. - V. 9, br. 2. - S. 321-326.

LISTA SKRAĆENICA

VAS - vizualna analogna skala GCS - glukokortikosteroidi CHD - koronarna bolest srca BMI - indeks tjelesne mase MI - infarkt miokarda QoL - kvaliteta života

BMD - mineralna gustina kostiju OP - osteoporoza OPN - osteopenija

FEV, - volumen forsiranog izdisaja u 1 sekundi

POS - vršni ekspiracioni protok

CRP - C-reaktivni protein

CCH - stabilna angina pri naporu

TSHH - 6-minutni test hodanja

HOBP - hronična opstruktivna bolest pluća

FVD - funkcija vanjskog disanja

TNF-a - faktor tumorske nekroze a

Potpisano za štampu 20.10.2010. Format 60 x 84/16. Offset papir. Konv. pećnica L 1.0 Tiraž 100 primjeraka. Naredba br. 2406

Štampano u štampariji Voronjež TSNTI - ogranak Federalne državne institucije "REA" Ministarstva energetike Rusije 394730, Voronjež, Ave. Revolutsii, 30

Relevantnost istraživanja.

Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je bolest koju karakterizira uporno i progresivno ograničenje protoka zraka povezano s kroničnom upalom u dišnim putevima i plućima štetnim česticama ili plinovima, posebno od udahnutog dima cigareta. KOPB je danas prepoznata kao sistemska bolest s različitim komorbiditetima uključujući rak pluća, aterosklerozu, osteoporozu, dijabetes, anksioznost/depresiju. Liječenje ovih komorbiditeta je klinički važno jer su povezane sa hospitalizacijom, mortalitetom i smanjenom kvalitetom života pacijenata sa HOBP. Osteoporoza je jedna od glavnih komorbidnih patologija u HOBP. Iako patofiziološka veza između KOPB-a i osteoporoze još nije utvrđena, nedavne epidemiološke studije jasno su pokazale da je osteoporoza vrlo česta kod pacijenata sa HOBP-om.

Svrha studije

Za procjenu prevalencije i toka osteoporoze kod pacijenata sa HOBP. Metode istraživanja

Ispitano je 75 pacijenata sa HOBP. Rezultati istraživanja

Osteoporoza je skeletni poremećaj karakteriziran oslabljenom snagom kostiju, predisponirajući osobu na povećani rizik od prijeloma. Najvažniji ishod je prijelom, a rizik od prijeloma ovisi o čvrstoći kosti, koja je određena mineralnom gustoćom kosti (BMD) i njenom kvalitetom. Na osnovu sistematskog pregleda, analizirajući ukupno 75 pacijenata sa HOBP, prevalencija osteoporoze je određena prema niskom BMD i iznosila je 35,1%.Prevalencija preloma na rendgenskim snimcima kod pacijenata sa HOBP je 24% do 79%, ali vrijednosti može varirati, ovisno o karakteristikama kao što su dob, spol i težina KOPB-a. Podaci o kvaliteti koštanog tkiva kod HOBP su ograničeni: gotovo da nema podataka o materijalnim svojstvima kostiju, kao što su degeneracija koštanog matriksa, stepen kalcifikacije. Biopsija kosti je najbolji način za direktnu procjenu mikroarhitekture kosti na nivou tkiva. Postoji samo jedan izvještaj u kojem je izvršena histomorfometrijska analiza na biopsijama kostiju žena u postmenopauzi s HOBP-om koje nisu uzimale sistemske glukokortikoide. Žene s HOBP-om pokazale su značajno manji volumen trabekularne kosti i gustinu spoja, te smanjenu širinu korteksa i povećanu kortikalnu poroznost, u poređenju sa kontrolnom osobom koja odgovara dobi nakon smrti. Gustina zglobova bila je u negativnoj korelaciji s pušenjem (pak-godina), što sugerira da strukturno oštećenje utiče na čvrstoću kostiju kod pacijenata sa HOBP. Što se tiče metabolizma kostiju kod KOPB-a, treba napomenuti da kost prolazi kroz kontinuirano remodeliranje i da je ravnoteža između resorpcije i formiranja kritična za održavanje koštane mase i kvaliteta. Biohemijski koštani markeri korisni su za neinvazivnu procjenu koštanog metabolizma. Treba napomenuti da postoji nekoliko faktora koji mogu pojačati ili potisnuti metabolizam kostiju u različitom stepenu kod pacijenata sa KOPB-om, uključujući nedostatak vitamina D, nedostatak glukokortikoida, imobilizaciju, hipoksiju, itd. Malo se zna o mehanizmima koji dovode do osteoporoze kod pacijenata sa KOPB. Međutim, kliničke studije su pokazale da su osteoporoza i drugi sistemski komorbiditeti HOBP povezani s različitim općim i specifičnim faktorima rizika kao što su sistemska upala, plućna disfunkcija, upotreba glukokortikoida i nedostatak/nedostatak vitamina D. Starija životna dob i pušenje su uobičajeni faktori rizika za osteoporozu i KOPB. Pušenje je utvrđeni faktor rizika za osteoporotske frakture. Gubitak težine je čest kod HOBP, posebno u uznapredovalim stadijumima, i povezan je sa lošom prognozom. Sve u svemu, indeks tjelesne mase (BMI) je faktor u BMD, a rizik od prijeloma u općoj populaciji, gubitak težine i kaheksija kod teškog KOPB-a pripisuju se sistemskoj upali s povećanim nivoima citokina kao što je faktor nekroze tumora alfa (TNF-α) i oksidativni stres koji mogu uzrokovati metaboličke poremećaje u koštanom tkivu direktno ili indirektno kroz sarkopeniju, a stepen u kojem doprinose korelaciji između BMD i BMI kod pacijenata sa HOBP zahtijeva dalje istraživanje.

Faktori rizika za osteoporozu kod KOPB specifični za bolest:

Sistemska upala. Patofiziološki proces KOPB karakterizira infiltracija mukoznog, submukoznog i žljezdanog tkiva inflamatornih stanica u disajne puteve, što dovodi do povećanja sadržaja sluzi, hiperplazije epitela i rezultirajućeg zadebljanja zida disajnih puteva.

Kronična upala i neravnoteža između proteaza i njihovih inhibitora dovodi do sužavanja, obliteracije i destrukcije terminalnih bronhiola. Oštećenje epitelnih ćelija izazvano dimom stimuliše oslobađanje ranih citokina kao što su IL-1, interleukin-2 i TNF-α. "Sistemska upala se odražava povišenim nivoima c-reaktivnog proteina (CRP), koji je povezan s osteoporozom i povećanom resorpcijom kostiju, kao i ulogom za upalu u osteoporozi povezanoj s HOBP-om. Pacijenti s HOBP sa nižim BMD-om pokazali su visoke razine CRP i proinflamatorni citokini kao što su TNF-α, IL-1 i IL-6. Međutim, jednostavan mehanizam za povećanje resorptivnih citokina kosti nije potvrđen jer povećana resorpcija kosti nije uočena osim kod osteoporoze povezane s COPD-om. Naši preliminarni rezultati pokazuju da je sistemska upala u HOBP povezana sa oštećenom mikroarhitekturom kostiju. Precizne uloge sistemske upale u HOBP povezane sa osteoporozom i njen doprinos riziku od prijeloma tek treba da se utvrdi.

Plućna disfunkcija. Povezanost između plućne funkcije i prijeloma mora se tumačiti s oprezom jer oni mogu međusobno utjecati. Vizuelni efekti mogu uzrokovati bolove u leđima, deformitete prsnog koša, kifozu i smanjenu visinu, što sve dovodi do poremećene funkcije pluća. Sistematski pregled odnosa između funkcije pluća i vizuelnih efekata kod HOBP pokazao je da je svako oštećenje povezano sa smanjenjem kapaciteta pluća od 9% (VC). Ova studija je potvrdila prisustvo frakture sa smanjenjem VC i frakture u broju sa smanjenjem FEV1.

Glukokortikoidi su sekundarni uzrok osteoporoze. Glukokortikoidna osteoporoza (GIO) ovisi o dozi, ali se javlja čak i pri malim dozama. Najnovije studije osteoporoze povezane s COPD-om, međutim, uključile su samo mali broj subjekata koji su uzimali sistemske glukokortikoide, ili su pokazale povećanu učestalost prijeloma kod subjekata bez sistemske primjene glukokortikoida.

Nedostatak/nedostatak vitamina D dovodi do smanjene apsorpcije kalcija iz crijeva, poremećene kalcifikacije skeleta i sekundarnog hiperparatireoze s visokim koštanim prometom, što dovodi do gubitka koštane mase i povećanog rizika od prijeloma. Nekoliko studija je pokazalo da status vitamina D zaista korelira s BMD-om kod osoba s KOPB-om, a jedna studija je otkrila da je kod 100 stabilnih pacijenata sa KOPB-om nedostatak vitamina D na početku povećao rizik od razvoja osteoporoze za 7,5 puta u periodu od 3 godine. up period. Ovi rezultati podržavaju ulogu nedostatka/nedostatka vitamina D u osteoporozi povezanoj s COPD-om, a njegov doprinos riziku od prijeloma kod pacijenata s HOBP bi trebao biti preciznije procijenjen u velikoj prospektivnoj studiji u budućnosti.

Zaključak. Postoje brojni dokazi da su osteoporoza i osteoporotski prijelomi vrlo česti kod pacijenata s KOPB. Iako su mehanizmi pomoću kojih HOBP dovodi do osteoporoze još uvijek nejasni, pacijenti s HOBP-om imaju mnogo zajedničkih i specifičnijih faktora rizika za osteoporozu. Važno je da pulmolozi kao i ljekari opće prakse budu svjesni visoke prevalencije osteoporoze kod pacijenata sa KOPB i procijene rizik od prijeloma. Skrining za osteoporozu će omogućiti liječnicima da rano dijagnosticiraju pacijente s COPD-om s komorbidnim stanjima i pruže odgovarajući tretman kako bi se spriječila oštećenja koja mogu dovesti do poboljšanja kvaliteta života, kao i bolje dugoročne prognoze za ove pacijente.

Bibliografija

1. Sudakov O.V. Analiza učestalosti prijeloma različite lokalizacije kod bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću tokom kompleksnog liječenja / O.V. Sudakov, E.A. Fursova, E.V. Minakov // Analiza i upravljanje sistemima u biomedicinskim sistemima. 2011. V. 10. br. 1. S. 139-142.

2. Sudakov O.V. Sveobuhvatan pristup liječenju kronične opstruktivne bolesti pluća / O.V. Sudakov, E.V. Minakov, E.A. Fursova // GOUVPO "Voroneški državni tehnički univerzitet". Voronjež, 2010. -195 str.

3. Sudakov O.V. Sveobuhvatan pristup evaluaciji individualne farmakoterapije u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću i arterijskom hipertenzijom / O.V. Sudakov, A.V. Sviridov. - Voronjež: VgTU, 2007. - 188 str.

4. Sudakov O.V. Problem osteoporoze kod pacijenata sa bronhijalnom astmom i hroničnom opstruktivnom bolešću pluća tokom terapije glukokortikosteroidima / O.V. Sudakov // Sistemska analiza i upravljanje u biomedicinskim sistemima. 2007. V. 6. br. 4. S. 996-1000.