Gornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior). Akutni poremećaji mezenterične cirkulacije. Liječenje Kolika bi trebala biti gornja mezenterična arterija?

1. Gornja mezenterična arterija, mezenterična superiorna. Neuparena grana abdominalne aorte. Počinje oko 1 cm ispod celijakije, prvo leži iza pankreasa, a zatim prelazi ispred uncinatnog nastavka. Njegove grane se nastavljaju u mezenterij malog i poprečnog kolona. Rice. A, B.

2. Donja pankreatoduodenalna arterija pancreaticoduodenalis inferior. Polazi na nivou gornjeg ruba horizontalnog dijela duodenuma. Njegove grane leže ispred i iza glave pankreasa. Rice. A. 2a Prednja grana, ramus anterior. Anastomoze s prednjom gornjom pankreatoduodenalnom arterijom. Rice. AT.

3. Jejunalne arterije, aajejunales. Odlazi do jejunuma u njenom mezenteriju. Rice. ALI.

4. Ilealne arterije, aa ileales. Približavaju se ileumu između dva lista njegovog mezenterija. Rice. ALI.

5. Ileokolična arterija, a. ileocolica. U mezenteriju tankog crijeva ide dolje i desno do iliocekalnog ugla. Rice. ALI.

6. Grana debelog crijeva, ramus colicus. Ide u uzlazno debelo crijevo. Anastomoze sa desnom arterijom debelog creva. Rice. ALI.

7. Prednja slepa arterija, a. caecalis (cecalis) anterior. U naboru cekuma približava se prednjoj površini cekuma. Rice. ALI.

8. Zadnja slepa arterija, a. caecalis (cecalis) posterior. Kreće iza terminalnog ileuma do zadnje površine cekuma. Rice. ALI.

9. Arterija slijepog crijeva, a. appendicularis. Prelazi iza ileuma i leži duž slobodnog ruba mezenterija slijepog crijeva. Mjesto nastanka arterije je nestabilno, može biti dvostruko. Rice. A. 9a Ilealna grana, ramus ile: alis. Odlazi do ileuma i anastomozira jednom od arterija tankog crijeva. Rice. ALI.

10. Desna arterija debelog crijeva, a. colic dextra. Anastomoze s uzlaznom granom ileokolične i srednje arterije debelog crijeva. Rice. A. 10a Arterija desne fleksure debelog crijeva, aflexura dextra. Rice. ALI.

11. Srednja arterija debelog crijeva, a. colica media. Nalazi se u mezenteriju poprečnog kolona. Rice. A. Pa Regionalna arterija debelog crijeva, a. marginalis coli[]. Anastomoza lijeve kolike i sigmoidne arterije. Rice. B.

12. Donja mezenterična arterija i tesenterica inferior. Polazi od trbušnog dijela aorte na nivou L3 - L4. Skreće ulijevo i opskrbljuje lijevu trećinu poprečnog kolona, ​​silaznog, sigmoidnog kolona, ​​kao i veći dio rektuma. Rice. B. 12a Uzlazna [intermezenterična] arterija, ascendeus. Anastomoze s lijevom debelom i srednjom arterijom debelog crijeva. Rice. A, B.

13. Lijeva arterija debelog crijeva, a. colic sinistra. Retroperitonealno ide u silazno debelo crijevo. Rice. B.

14. Sigmoidno-intestinalne arterije, aa. sigmoideae. Spušta se ukoso do zida sigmoidnog kolona. Rice. B.

15. Gornja rektalna arterija, a. rectalis superior. Iza rektuma ulazi u malu karlicu, gdje se dijeli na desnu i lijevu granu, koje perforirajući mišićni sloj opskrbljuju crijevnu sluznicu krvlju do analnih režnjeva. Rice. B.

16. Srednja nadbubrežna arterija i suprarenalis (adrenalis) media. Polazi od trbušnog dijela aorte i opskrbljuje nadbubrežnu žlijezdu krvlju. Rice. AT.

17. Bubrežna arterija, a. renalis. Počinje od aorte na nivou L 1 i dijeli se na nekoliko grana koje idu do hiluma bubrega. Rice. C, D. 17a Kapsularne arterije, aaxapsulares (perirenales). Rice. AT.

18. Donja nadbubrežna arterija, a. suprarenalis inferior. Učestvuje u opskrbi krvlju nadbubrežne žlijezde. Rice. AT.

19. Prednja grana, ramus anterior. Protok krvi u gornji, prednji i donji segment bubrega. Rice. V, G.

20. Arterija gornjeg segmenta, a. segment superioris. Širi se na zadnju površinu bubrega. Rice. AT.

21. Arterija gornjeg prednjeg segmenta, a. segmenti anterioris superioris. Rice. AT.

22. Arterija donjeg prednjeg segmenta, segmenti anterioris inferioris. Grana se na anteroinferiorni segment bubrega. Rice. AT.

23. Arterija donjeg segmenta, a. segmenti inferioris. Širi se na zadnju površinu organa. Rice. AT.

Gornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior).

A. mesenterica superior, gornja mezenterična arterija, polazi od prednje površine aorte neposredno ispod vermiformnog debla, ide dole i napred, u procep između donjeg ruba pankreasa ispred i horizontalnog dela duodenuma iza, ulazi u mezenterij tankog crijeva i spušta se u desnu ilijačnu fosu.

Filijale, a. mesentericae superioris:

aa. pancreatieoduodeiialis inferior ide udesno duž konkavne strane duodena prema aa. pancreaticoduodenales superiores;

b) aa. intestinales -- 10-16 grana koje se protežu od a. mesenterica superiorna s lijeve strane na jejunum (aa. jejundles) i ileum (aa. ilei) crijeva; usput se dijele dihotomno i susjedne grane su međusobno povezane, zbog čega ispada duž aa. jejunales tri reda lukova, i duž aa. ilei - dva reda. Lukovi su funkcionalni uređaj koji osigurava dotok krvi u crijeva bilo kojim pokretima i položajima njegovih petlji. Mnoge tanke grane protežu se od lukova, koji okružuju crijevnu cijev na prstenasti način;

c) a. ileocolica polazi od a.r mesenterica superior desno, snabdijeva granama donji dio crijeva ileuma i cekuma i šalje u slijepo crijevo a. appendicularis, koji prolazi iza završnog segmenta ileuma;

d) a. colica dextra ide iza peritoneuma do ascendensa debelog crijeva i u blizini se dijeli na dvije grane: uzlaznu (ide gore prema a. colica media) i silaznu (spušta se prema a. ileocolica); grane odlaze od nastalih lukova do susjednih dijelova debelog crijeva;

e) a. colica media prolazi između listova mesocolon transversum i, došavši do poprečnog debelog crijeva, dijeli se na desnu i lijevu granu, koje se razilaze u odgovarajućim smjerovima i anastoziraju: desna grana -- sa a. colica dextra, lijevo - sa a. colic sinistra

Donja mezenterična arterija (a. mesenterica inferior).

A. mesenterica inferior, donja mezenterična arterija, izlazi na nivou donjeg ruba III lumbalnog pršljena (jedan pršljen iznad aortnog odjela) i ide dolje i blago ulijevo, nalazi se iza peritoneuma na prednjoj površini lijevog psoasnog mišića.

Grane donje mezenterične arterije:

aa. colica sinistra se dijeli na dvije grane: uzlaznu, koja ide prema flexuri coli sinistra prema a. colica media (od a. mesenterica superior), i silazni, koji se povezuje sa aa. sigmoideae;

b) aa. sigmoideae, obično dvije do colon sigmoideum, uzlazne grane anastomoziraju s granama a. colica sinistra, silazno - sa

c) a. rectalis superior. Potonji je nastavak a. mesenterica inferior, spušta se u korenu mezenterija colon sigmoideum u malu karlicu, prelazeći ispred a. iliaca communis sinistra, i dijeli se na bočne grane prema rektumu, spajajući se kao kod aa. sigmoideae, kao i sa a. rectalis media (od a. iliaca interna).

Zahvaljujući međusobnom povezivanju grana aa. colicae dextra, media et sinistra i aa. rectales iz a. iliaca interna, debelo crijevo cijelom svojom dužinom prati kontinuirani lanac anastomoza povezanih jedna s drugom.

Uparene visceralne grane: bubrežna arterija (a. renalis), srednja nadbubrežna arterija (a. suprarenalis media).

Uparene visceralne grane odlaze po redoslijedu položaja organa, zbog njihovog polaganja.

1. A. suprarenalis media, srednja nadbubrežna arterija, počinje od aorte blizu početka a. mesenterica superior i ide u gl. suprarenalis.

2. A. renalis, bubrežna arterija, polazi od aorte na nivou II lumbalnog pršljena skoro pod pravim uglom i ide u poprečnom pravcu do kapije odgovarajućeg bubrega. Po kalibru, bubrežna arterija je gotovo jednaka gornjoj mezenteričkoj, što se objašnjava mokraćnom funkcijom bubrega, što zahtijeva veliki protok krvi. Bubrežna arterija ponekad odlazi od aorte u dva ili tri stabla i često ulazi u bubreg sa više stabala ne samo u predjelu kapije, već i duž cijele medijalne ivice, što je važno uzeti u obzir prilikom preligiranja arterija tokom operacija uklanjanja bubrega. Na hilumu bubrega a. renalis se obično dijeli na tri grane, koje se zauzvrat raspadaju na brojne grane u bubrežnom sinusu (vidi "Bubreg").

Desna bubrežna arterija leži iza v. cava inferior, glave pankreasa i pars descendens duodeni, lijevo iza pankreasa. V. renalis se nalazi ispred i nešto ispod arterije. Iz. renalis se protežu prema gore do donjeg dijela nadbubrežne žlijezde a. suprarenalis inferior, kao i grana na ureter.

3. A. testucularis (kod žena a. ovarica) je tanka duga stabljika koja počinje od aorte neposredno ispod početka a. renalis, ponekad iz ovog drugog. Ovako visoko pražnjenje arterije koja hrani testis je zbog njenog polaganja u lumbalnoj regiji, gdje je a. testicularis se javlja na najkraćoj udaljenosti od aorte. Kasnije, kada se testis spusti u skrotum, zajedno sa njim, a. testicularis, koji se do trenutka rođenja spušta duž prednje površine m. psoas major, daje granu ureteru, približava se unutrašnjem prstenu ingvinalnog kanala i zajedno sa ductus deferensom stiže do testisa, zbog čega se naziva a. testicularis. Žena ima odgovarajuću arteriju, a. ovarica, ne ide u ingvinalni kanal, već ide u malu karlicu i dalje kao dio lig. suspensorium ovarii do jajnika.

Parietalne grane abdominalne aorte: donja frenička arterija (a. phrenica inferior), lumbalne arterije (Aa. lumbales), srednja sakralna arterija (a. sacralis mediana).

1. A. phrenica inferior, donja frenička arterija, opskrbljuje krvlju pars lumbalis dijafragme. Ona daje malu grančicu, a. suprarenalis superior, u odnosu na nadbubrežnu žlijezdu.

2. Ah. lumbales, lumbalne arterije, obično četiri sa svake strane (peta ponekad polazi od a. sacralis mediana), odgovaraju segmentnim interkostalnim arterijama torakalne regije. Oni opskrbljuju krvlju odgovarajuće pršljenove, kičmenu moždinu, mišiće i kožu lumbalnog dijela i abdomena.

3. A. sacralis mediana, srednja sakralna arterija, nesparena, predstavlja nastavak aorte koja zaostaje u razvoju (kaudalna aorta).

Akutno kršenje mezenterične cirkulacije

Etiologija.

Akutno oštećenje mezentarne cirkulacije može biti posljedica embolije ili tromboze mezentarnih žila.
Embolije nastaju zbog okluzije krvnih žila aferentnim krvnim ugruškom.
Tromboza - začepljenje krvnih žila nastalih na mjestu ugruška. Nastanak tromba je olakšan traumom abdomena, padom krvnog tlaka, produženim mezentarijskim spazamom, vaskularnim oštećenjem aterosklerozom, nespecifičnim aortoarteritisom, kompresijom žila izvana (tumor), hiperkoagulabilnosti.

Anatomija.

gornja mezenterična arterija- opskrbljuje krvlju gotovo cijelo tanko crijevo (osim početnog dijela dvanaestopalačnog crijeva), cekum, uzlazno debelo crijevo i polovinu poprečnog kolona. Odlazi 1,25 cm ispod celijakije. Prelazi venu slezene i pankreas. Zatim ide ispred processus uncinatus glave pankreasa i donjeg dela duodenuma, spušta se između slojeva mezenterija u desnu ilijačnu fosu, gde anastomozira sa sopstvenom granom - a. ileocolica. Vena pored nje leži sa njene desne strane.
Njene grane:
- a. pancreaticoduodenalis inferior. Izlazi na nivou gornjeg ruba donjeg dijela duodenuma i ide desno između glave gušterače i crijevnog zida. Zatim se anastomozira s gornjom pankreatikoduodenalnom arterijom. On opskrbljuje krvlju glavu pankreasa, silazni i donji dio duodenuma.
- aa. intestinales. Njihov broj je obično 12-15. One idu paralelno jedna s drugom, a zatim se svaka grana dijeli na dvije i jedna s drugom anastozira, formirajući lukove, ispupčene prema crijevima.
- a. ileocolica. Glave dole i desno iza mezenterija do desne ilijačne jame. Daje dvije grane - donju, koja anastomozira sa završetkom gornje mezenterične arterije, i gornju, anastomozira sa desnom arterijom debelog crijeva. Donja grana daje grane ileumu, cekumu, uzlaznom debelom crijevu i slijepom crijevu.
- a. colic dexter. Ide desno iza mezenterija. Daje silaznu granu koja anastomozira sa a. ileocolica, i uzlazni, koji anastomozira sa a. colica media.
- a. colica media. Polazi malo ispod pankreasa. Ulazi u mezenterijum poprečnog creva. Daje desnu (anastomoze sa a. colica dexter) i lijevu (anastomoze sa a. colica sinister, koja polazi od donje mezenterične arterije) grane.

Donja mezenterična arterija- polazi 3-4 cm iznad podjela aorte, na donjem rubu donjeg dijela duodenuma. Opskrbljuje lijevu polovinu poprečnog kolona, ​​silazno debelo crijevo, sigmoidni kolon i veći dio rektuma. Prvo ide ispred aorte, zatim lijevo. Zatim se spušta u malu karlicu, gdje prelazi u gornju hemoroidnu arteriju, koja teče u mezenteriju sigmoidnog kolona i završava u gornjem dijelu rektuma.
Njene grane:
- a. colica sinist ra .
- aa. sigmoideae - 2-3 arterije.
- a. hemorrhoidalis superior.

Patogeneza.

Kod embolije dolazi do brze nekroze crijeva (nakon 4-5 sati) s perforacijom i razvojem peritonitisa.
Kod tromboze se patomorfološke promjene razvijaju sporije, jer se kod pacijenata s prethodnom bolešću formira mreža kolaterala.
Začepljenjem mezenteričnih vena razvija se hemoragična nekroza.

Patološka anatomija.

Postoje tri faze patomorfoloških promjena koje se javljaju u crijevima:
jedan). Ishemija (u slučaju kršenja venskog odljeva - hemoragijska impregnacija).
2). Srčani udar (gangrena, nekroza).
3). Peritonitis.
Morfološki se razlikuju hemoragični, anemični i mješoviti infarkt miokarda.

Opseg oštećenja crijeva ovisi o lokaciji embolije ili tromba. U gornjoj mezenteričnoj arteriji razlikuju se tri segmenta:
I - od njenog ušća do mesta ispuštanja a.colica media. Postoji nekroza cijelog tankog crijeva, au polovini slučajeva i slijepog i desne polovice poprečnog crijeva.
II - od mjesta pražnjenja a.colica medija do nivoa pražnjenja a.ileocolica. Dolazi do nekroze terminalnog jejunuma i cijelog ileuma.
III - distalno od a. ileocolica. Zahvaćen je samo ileum.

Tromboza uglavnom zahvaća gornju mezenteričnu arteriju.
Nekroza lijeve polovine debelog crijeva zbog tromboze donje mezenterične arterije vrlo je rijetka. To je zbog činjenice da donja mezenterična arterija anastomozira sa arterijama iz sistema unutrašnje ilijačne arterije (rektalne, genitalne) i sa gornjom mezenteričnom arterijom. Ishrana crijeva osigurava se razvojem kolaterala. Infekcija silaznog crijeva razvija se uz istovremene i klinički značajne okluzivno-stenotične lezije gornje mezenterične arterije.

Embolije takođe uglavnom zahvaćaju gornju mezenteričnu arteriju (više od 90%), jer polazi pod pravim uglom (celijakija i donji mezenterik polaze pod pravim uglom).

Klasifikacija.

I. Po vrsti prekršaja:
jedan). okluzalno:
a) embolija
b) arterijska tromboza
c) venska tromboza
d) pokrivanje ušća arterija sa strane aorte zbog ateroskleroze i njene tromboze.
e) vaskularna okluzija kod disecirajuće aneurizme aorte (simptom gašenja)
e) kompresija krvnih sudova tumorima
g) podvezivanje krvnih sudova
2). Neokluzivno
a) sa nepotpunom okluzijom arterije
b) angiospastična
c) povezan sa centralizacijom hemodinamike.

II. Prema stadijumima bolesti:
jedan). stadijum ishemije.
2). stadijum infarkta.
3). stadijum peritonitisa.

III. sa tokom:
jedan). Uz kompenzaciju mezentarnog krvotoka - dolazi do potpunog obnavljanja funkcije crijeva.
2). Uz subkompenzaciju mezentarnog krvotoka - vitalnost crijeva održava se kolateralima.
3). S dekompenzacijom mezentarnog krvotoka dolazi do intestinalnog infarkta.

kliničku sliku.

Najtipičniji simptomi su:
jedan). Abdominalni bol. Priroda bola je grčevita ili konstantna. Lokalizacija bola je različita u zavisnosti od nivoa vaskularnog oštećenja.
Najintenzivniji bol u stadijumu ishemije, u stadijumu srčanog udara, postaje pomalo tup, zatim se kod peritonitisa ponovo pojačava.
2). Mučnina i povraćanje. Oni su refleksivni.
3). Stolica. To može biti i dijareja i crijevna opstrukcija, na osnovu čega se razlikuju dva oblika tijeka moždanog udara. Obično postoji česta rijetka stolica s primjesom krvi.
Akutno kršenje mezenterične cirkulacije je praćeno opstrukcijom crijeva. Stoga je neki autori smatraju jednom od vrsta crijevne opstrukcije.

Dijagnostika.

Crijevna peristaltika slabi, a zatim nestaje.
Digitalni pregled rektuma otkriva tamnu krv.
Radiografski - otečene crijevne petlje s horizontalnim nivoom tekućine (znakovi crijevne opstrukcije). Međutim, napuhane petlje lako mijenjaju svoj položaj na lateroskopu. Radiografija prepoznaje opstrukciju crijeva, nije bitna za prepoznavanje moždanog udara.
Ultrazvuk - otkriva znakove opstrukcije crijeva, slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini. Glavna svrha je isključiti druge patologije trbušne šupljine.
Laparoskopija.
Angiografija. Najpreciznija dijagnostička metoda. Smatra se da se angiografija mora obaviti u slučaju sumnje na moždani udar. Neophodno je identificirati pacijente s neokluzivnom mezenteričnom ishemijom, jer nisu indicirani za operaciju (potrebno im je liječenje vazodilatatorima).
CT postupno zamjenjuje angiografiju u dijagnostici moždanog udara.

D / dijagnostika.

CVA se prvenstveno razlikuje od mehaničke opstrukcije crijeva, akutnog pankreatitisa, akutnog holecistitisa, akutnog upala slijepog crijeva, perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Da li je moguće razlikovati moždani udar i mehaničku opstrukciju crijeva prije laparoskopije i angiografije?

D / dijagnoza poremećaja arterijske i venske cirkulacije?

Tretman.

U slučaju održivosti crijevnih petlji radi se embolija ili trombektomija.
U prisustvu lokalnog okluzivno-stenotskog procesa radi se rekonstruktivna operacija - endarterektomija ili aortomezenterično ranžiranje (protetika).
Kod gangrene, crijevo se resecira unutar zdravih tkiva. Uz nejasnu liniju razgraničenja, izvodi se enterostomija (jer ako se napravi anastomoza, može doći do neuspjeha šavova).
U sumnjivim slučajevima vitalnosti crijeva prvo se radi revaskularizacija, a zatim se pregleda crijevo.
Kod pacijenata sa totalnom lezijom crijeva, operacija je ograničena na reviziju trbušnih organa.
Sa velikom učestalošću ostavljanja neživih tkiva u trbušnoj šupljini, radi se druga laparotomija (laparoskopija).

9738 0

Liječenje akutnih poremećaja mezenterične cirkulacije u velikoj većini slučajeva podrazumijeva hitnu hiruršku intervenciju koju treba poduzeti čim se postavi dijagnoza ili postoji osnovana sumnja na ovu bolest. Samo aktivna hirurška taktika daje stvarne šanse za spašavanje života pacijenata. Konzervativne metode liječenja treba koristiti u kombinaciji s kirurškim, nadopunjujući ih, ali ni u kojem slučaju ne zamjenjujući ih. Terapijske i reanimacijske mjere koje se poduzimaju u situacijama kada je moguć razvoj neokluzivnih poremećaja mezenteričnog krvotoka djelotvorne su samo do pojave kliničkih simptoma iz trbušnih organa i mogu se smatrati samo preventivnim mjerama.

Hirurška intervencija treba riješiti sljedeće zadatke:
1) obnavljanje mezenteričnog krvotoka;
2) uklanjanje neodrživih dijelova crijeva;
3) borba protiv peritonitisa.

Prirodu i opseg hirurške intervencije u svakom slučaju određuje niz faktora: mehanizam poremećaja mezenterične cirkulacije, stadijum bolesti, lokalizacija i obim zahvaćenih delova creva, opšte stanje pacijenta, hirurška oprema i iskustvo hirurga. Sve vrste operacija svode se na tri pristupa:
1) vaskularne intervencije;
2) resekcija creva;
3) kombinacije ovih metoda.

Očigledno, vaskularne operacije su najprikladnije. Obično govorimo o intervenciji na gornjoj mezenteričnoj arteriji. Obnavljanje protoka krvi kroz mezenterične arterije tokom prvih 6 sati nakon okluzije obično dovodi do prevencije intestinalne gangrene i obnavljanja njenih funkcija. Međutim, čak i kada je pacijent primljen kasnije, kada se pojave ireverzibilne promjene u manje ili više proširenom dijelu crijeva, osim njegovog uklanjanja, može biti potrebna operacija na mezenteričnim žilama kako bi se obnovio protok krvi u njegovom mirnom dijelu. održive sekcije. Zato je u većini slučajeva potrebno kombinirati vaskularne operacije i resekcione intervencije.

Glavne faze hirurške intervencije uključuju:

• hirurški pristup;
• revizija crijeva i procjena njegove održivosti;
• revizija glavnih mezenteričnih žila;
• obnavljanje mezenteričnog krvotoka;
• resekcija crijeva prema indikacijama;
• odluka o vremenu anastomoze; sanitacija i drenaža trbušne šupljine.

Revizija crijeva nužno prethodi aktivnim hirurškim akcijama. Naknadne akcije kirurga ovise o pravilnom utvrđivanju prirode, lokalizacije, prevalencije i težine crijevnog oštećenja. Otkrivanje totalne gangrene tankog crijeva primorava nas da se ograničimo na probnu laparotomiju, budući da transplantacija crijeva, jedna od najtežih operacija u modernoj medicini, uprkos napretku postignutom posljednjih godina, još uvijek nije dio hitne operacije.

Procjena vitalnosti crijeva temelji se na poznatim kliničkim kriterijima: boja crijevnog zida, određivanje peristaltike i pulsacije mezenteričnih arterija. Takva procjena u slučajevima prividne nekroze je prilično jednostavna. Određivanje održivosti ishemijskog crijeva je mnogo teže. Za poremećaje mezenterične cirkulacije karakterističan je "mozaik" ishemijskih poremećaja: susjedni dijelovi crijeva mogu biti u različitim uvjetima cirkulacije krvi. Stoga je nakon vaskularnog stadijuma hirurške intervencije neophodan ponovljeni temeljni pregled crijeva. U nekim slučajevima je preporučljivo obaviti je tokom relaparotomije jedan dan nakon prve operacije.

Revizija glavnih mezenteričnih sudova- najvažnija faza hirurške intervencije. Revizija arterija počinje pregledom i palpacijom krvnih žila u blizini crijeva. Normalno, pulsiranje je jasno vidljivo vizualno. Ako je poremećen mezenterični protok krvi, pulsiranje duž ruba crijeva nestaje ili postaje slabo. Nastali edem mezenterija i crijevnog zida također sprečava njegovo otkrivanje. Pulsaciju duž mezenteričnog ruba pogodno je odrediti hvatanjem crijeva palcem, kažiprstom i srednjim prstima obje ruke.

Pulsacija trupa gornje mezenterične arterije može se odrediti pomoću dvije različite tehnike (slika 50-2).

Rice. 50-2. Metode za određivanje pulsacije gornje mezenterične arterije.

Prvi je kako slijedi: ispod mezenterija tankog crijeva palac desne ruke, osjećajući pulsiranje aorte, napreduje što je više moguće do mjesta nastanka gornje mezenterične arterije. Istovremeno se kažiprstom odozgo hvata korijen mezenterija tankog crijeva odmah desno od duodenalno-mršave krivine.

Sekunda prijem - desna ruka se stavlja ispod prve petlje jejunuma i njegovog mezenterija (sa palcem koji se nalazi iznad crijeva) i lagano se povlači prema dolje. Prstima lijeve ruke u mezenteriju se nalazi vrpca u kojoj se palpira gornja mezenterična arterija. Duž njegovog trupa s nemasnim mezenterijem ponekad se može palpirati embolus. Indirektni znaci tromboze su izražena ateroskleroza aorte i prisustvo plaka u predjelu ušća arterije. Pomicanjem tankog crijeva i njegovog mezenterija udesno moguće je odrediti pulsiranje aorte i donje mezenterične arterije.

U sumnjivim slučajevima (s mezenterijskim edemom, sistemskom hipotenzijom, teškom pretilošću), preporučljivo je izolirati stabla mezenteričnih arterija i revidirati ih. To je također potrebno za obavljanje intervencije na njima, usmjerene na obnavljanje cirkulacije krvi u crijevima.

Otkrivanje gornje mezenterične arterije može se napraviti iz dva pristupa: prednji i zadnji (Sl. 50-3).

Rice. 50-3. Ekspozicija gornje mezenterične arterije: (1 - gornja mezenterična arterija; 2 - srednja mezenterična arterija; 3 - iliokolična arterija; 4 - aorta; 5 - donja šuplja vena; 6 - leva bubrežna vena; 7 - donja mezenterična arterija): a - prednji pristup; b - stražnji pristup.

Prednji pristup jednostavniji i obično se koristi za emboliju. Da biste to učinili, poprečni kolon se unosi u ranu i povlači se njegov mezenterij. Mezenterij tankog crijeva je ispravljen, crijevne petlje se pomjeraju ulijevo i prema dolje. Početni dio mezenterija jejunuma je također rastegnut. Stražnji list parijetalnog peritoneuma seče uzdužno od Treitzovog ligamenta duž linije koja ga povezuje sa ileocekalnim uglom. Kod masnog mezenterija ili njegovog edema možete koristiti srednju arteriju debelog crijeva kao vodič, izlažući je prema ustima, pomjerajući se postupno prema glavnom arterijskom stablu. Velike grane gornje mezenterične vene, koje leže iznad debla arterije, mobilizirane su, pomaknute, ali ni u kojem slučaju ne prelaze. Deblo i grane gornje mezenterične arterije su izložene 6-8 cm. Prednji pristup obično ne otkriva prvih 2-3 cm trupa i njegovog otvora, koji su prekriveni prilično gustim fibroznim tkivom. Gornja mezenterična vena je izložena na sličan način.

Za pristup sa stražnje strane(lijevo u odnosu na korijen mezenterija tankog crijeva), crijevne petlje se pomjeraju udesno i dolje. Treitzov ligament se rasteže i secira, a duodeno-jejunalna fleksura je mobilizirana. Zatim se parietalni peritoneum secira iznad aorte na način da se dobije desno zakrivljeni rez. Bolje je secirati tkiva odozdo: otkrivena je aorta, zatim lijeva bubrežna vena, koja se mobilizira i povlači prema dolje. Iznad vene, otkriveno je ušće gornje mezenterične arterije. Preporučljivo je koristiti ovaj pristup kod tromboze, jer se aterosklerotski plak češće nalazi u predjelu ušća arterije. Za eventualnu vaskularnu rekonstrukciju potrebno je izdvojiti dio aorte iznad i ispod otvora.

Za potrebe isticanja donja mezenterična arterija produžite longitudinalni rez peritoneuma prema dolje duž aorte. Stablo arterije nalazi se duž njene lijeve bočne konture.

Obnavljanje mezenteričnog krvotoka proizvodi na različite načine, ovisno o prirodi vaskularne okluzije. Embolektomija iz gornje mezenterične arterije obično se izvodi iz prednjeg pristupa (Sl. 50-4).

Rice. 50-4. Šema indirektne embolektomije iz gornje mezenterične arterije: a, b - faze operacije; 1 - srednja kolika arterija.

Transverzalna arteriotomija se izvodi 5-7 mm iznad ušća srednje količne arterije kako bi se mogla izvršiti revizija njenog katetera zajedno sa ilijakom-kolikom i barem jednom od crijevnih grana. Embolektomija se izvodi pomoću Fogarty balon katetera. Arterotomija se šije zasebnim sintetičkim šavovima na atraumatskoj igli. Da bi se spriječio angiospazam, provodi se blokada mezenteričnog korijena novokainom. Efikasno obnavljanje krvotoka ocjenjuje se pojavom pulsiranja trupa i grana gornje mezenterične arterije, vraćanjem ružičaste boje crijeva i peristaltikom.

Vaskularne operacije kod arterijske tromboze su tehnički teže, moraju se izvoditi u nepoznatom stanju distalnog mezenteričnog kreveta i daju lošije rezultate. Zbog preovlađujuće lokalizacije tromboze u I segmentu trupa gornje mezenterične arterije indiciran je stražnji pristup žili.

U zavisnosti od kliničke situacije, izvršite trombinska timektomija nakon čega slijedi šivanje autovenoznog ili sintetičkog flastera (sl. 50-5), premosnica, reimplantacija arterije u aortu, proteza gornje mezenterične arterije.

Rice. 50-5. Šema timektomije trombina iz gornje mezenterične arterije.

Sa tehničke tačke gledišta, trombintimektomija je najjednostavnija. Da bi se spriječila retromboza, preporučljivo je izvršiti uzdužni rez arterije duži od područja odstranjene intime, a distalni rub intime obavezno zašiti šavovima u obliku slova U.

Operacije šanta su obećavajuće kada se trup gornje mezenterične arterije anastomozira sa arterijom slezene, desnom zajedničkom ilijačnom arterijom ili aortom. Retromboza se nakon ovih intervencija javlja rjeđe. Protetika gornje mezenterične arterije indicirana je zbog njene značajne tromboze. Proteza se može zašiti nakon resekcije arterije u prvom segmentu, između aorte i distalnog kraja arterije, te spojiti mezenterično korito sa desnom zajedničkom ilijačnom arterijom.

Trombektomija iz gornje mezenterične vene prvenstveno usmjeren na prevenciju tromboze portalne vene. Deblo gornje mezenterične vene se eksponira ispod mezenterija poprečnog kolona, ​​radi se transverzalna flebotomija, a trombotske mase se uklanjaju Fogartyjevim kateterom. Kod oštrog edema mezenterija, kada je teško otkriti trup gornje mezenterične vene, trombektomija se može izvesti kroz veliku crijevnu granu.

Resekcija crijeva u slučaju poremećaja mezenterične cirkulacije može se koristiti kao samostalna intervencija, ili u kombinaciji sa vaskularnim operacijama. As samostalan rad resekcija je indikovana za trombozu i emboliju distalne grane gornje ili donje mezenterične arterije, ograničene dužine venska tromboza, dekompenzirano neokluzivni poremećaji protok krvi. U tim slučajevima, opseg intestinalne lezije u pravilu je mali, pa nakon resekcije obično ne dolazi do probavnih poremećaja.

Istovremeno, resekcija crijeva u slučaju okluzije I segmenta gornje mezenterične arterije kao samostalna operacija nije obećavajuća, a ako još nije nastupila totalna nekroza u skladu sa stepenom okluzije, uvijek je treba kombinirati sa vaskularna operacija.

Pravila za izvođenje resekcije crijeva različita su ovisno o tome da li se izvodi kao samostalna operacija ili u kombinaciji s intervencijom na krvnim žilama. U slučaju začepljenja grana mezenteričnih arterija, kada se na njima ne vrši intervencija, treba odstupiti od vidljivih granica neodrživog dijela crijeva za 20-25 cm u svakom smjeru, uzimajući u obzir isticanje dinamika nekrotičnih promjena u unutrašnjim slojevima crijeva. Prilikom prelaska mezenterija potrebno je paziti da, u skladu sa stepenom resekcije, u njemu nema tromboziranih žila, te da ukrštene žile dobro krvare. Ako se resekcija izvodi zajedno s vaskularnom operacijom, tada se nakon obnavljanja cirkulacije krvi uklanjaju samo područja očito neodrživog crijeva, granica resekcije može proći bliže nekrotičnim tkivima. U takvoj situaciji posebno je opravdana taktika odgođene anastomoze tijekom relaparotomije.

Prevladavanje visoke okluzije i kasni termini hirurških intervencija kod akutnih poremećaja mezenterične cirkulacije prilično često određuju izvedbu subtotalnih resekcija tankog crijeva. Zbog širokog raspona dužine tankog crijeva, sama dužina odstranjenog segmenta nije presudna u pogledu prognoze. Mnogo važnija je veličina preostalog crijeva. Kritična vrijednost kod većine inicijalno relativno zdravih pacijenata je oko 1 m tankog crijeva.

Prilikom izvođenja resekcije zbog srčanog udara, moraju se poštovati neka tehnička pravila. Uz crijevo zahvaćeno srčanim udarom potrebno je ukloniti izmijenjeni mezenterij s tromboziranim žilama, tako da se ne prelazi duž ruba crijeva, već se značajno povlači od njega. U slučaju tromboze grana gornje mezenterične arterije ili vene, nakon disekcije peritonealnog lista 5-6 cm od ruba crijeva, žile se izoluju, ukrste i podvezuju. Kod opsežnih resekcija sa presjekom trupa gornje mezenterične arterije ili vene, izvodi se klinasta resekcija mezenterija. Stablo gornje mezenterične arterije se prekriži tako da se ne ostavi veliki "slijepi" panj uz izlaznu pulsirajuću granu.

Nakon resekcije u granicama pouzdano održivih tkiva, izvodi se end-to-end anastomoza prema jednoj od općeprihvaćenih metoda. Ako postoji značajan odstup između krajeva reseciranog crijeva, formira se bočna anastomoza.

Odgođena anastomoza često postaje najprikladnije rješenje. Razlozi takve taktike su sumnje u tačnu utvrđivanje vitalnosti crijeva i izuzetno teško stanje pacijenta tokom operacije. U takvoj situaciji operacija se završava šivanjem panjeva reseciranog crijeva i aktivnom nazointestinalnom drenažom aduktivnog dijela tankog crijeva. Nakon stabilizacije stanja pacijenta na pozadini intenzivne terapije koja je u toku (obično za jedan dan), tokom relaparotomije konačno se procjenjuje održivost crijeva u zoni resekcije, po potrebi se radi resekcija i tek nakon toga se postavlja interintestinalna anastomoza. primijenjeno.

Kada se nađu znaci neviabilnosti cekuma i uzlaznog kolona, ​​potrebno je izvršiti desnu hemikolektomiju uz resekciju tankog crijeva. U ovom slučaju, operacija se završava ileotransversostomijom.

Nekrotične promjene pronađene u lijevoj polovini debelog crijeva zahtijevaju resekciju sigmoidnog kolona (sa trombozom grana donje mezenterične arterije ili neokluzivnim poremećajem mezenteričnog krvotoka) ili lijevostranu hemikolektomiju (sa okluzijom trupa donja mezenterična arterija). Zbog teškog stanja pacijenata i visokog rizika od neuspjeha primarne anastomoze debelog crijeva, operacija se po pravilu završava kolostomom.

Kada se otkrije crijevna gangrena, preporučljivo je primijeniti sljedeću proceduru za hiruršku intervenciju. Prvo se izvodi resekcija jasno nekrotičnih crijevnih petlji klinastim izrezivanjem mezenterija, ostavljajući područja upitne održivosti. U ovom slučaju operacija na mezenteričnim arterijama kasni 15-20 minuta, ali se kašnjenje nadoknađuje boljim uslovima za dalju operaciju, jer natečene neodržive crijevne petlje otežavaju intervenciju na mezenteričnim žilama. Osim toga, takav postupak operacije sprječava nagli porast endotoksikoze nakon obnavljanja protoka krvi kroz žile mezenterija, njegovog mogućeg flegmona, te u određenoj mjeri zaustavlja infekciju trbušne šupljine i razvoj gnojnog peritonitisa. Patrljak reseciranog crijeva se šije aparatom tipa UKL i postavlja u trbušnu šupljinu. Zatim se radi intervencija na krvnim žilama. Nakon otklanjanja arterijske okluzije može se konačno procijeniti održivost preostalih crijevnih petlji, odlučiti o potrebi dodatne resekcije crijeva i mogućnosti anastomoze.

Preporučljivo je da se intervencija na crijevu završi nazointestinalnom intubacijom koja je neophodna za suzbijanje postoperativne pareze i endotoksikoze. Sanacija i drenaža trbušne šupljine obavlja se na isti način kao i kod drugih oblika sekundarnog peritonitisa.

U postoperativnom periodu intenzivna njega uključuje mjere usmjerene na poboljšanje sistemske i tkivne cirkulacije, što je posebno važno za stanje crijevne mikrocirkulacije, održavanje adekvatne izmjene plinova i oksigenacije, korekciju metaboličkih poremećaja, suzbijanje toksemije i bakterijemije. Treba imati na umu da resekcija neodrživog crijeva ne eliminira teške sistemske poremećaje, koji se mogu čak i pogoršati u neposrednom postoperativnom periodu.

Niska rezistencija pacijenata predisponira nastanku općih kirurških komplikacija (abdominalna hirurška sepsa, upala pluća, plućna embolija). Ove komplikacije mogu se spriječiti kompleksnom intenzivnom terapijom. Istovremeno, bilo kakve konzervativne mjere u slučaju recidiva ili progresije vaskularne okluzije bit će beskorisne. Glavni dijagnostički napori u postoperativnom periodu trebaju biti usmjereni na identifikaciju tekuće crijevne gangrene i peritonitisa.

Kod pacijenata sa stalna gangrena crijeva primijetiti upornu leukocitozu i izraženu ubodnu promjenu sa tendencijom povećanja, ESR se povećava. Razvoj hiperbilirubinemije i progresivna akumulacija dušičnih šljaka u krvi karakteristični su znakovi tekuće crijevne gangrene, koji ukazuju na duboku toksičnu leziju jetrenog i bubrežnog parenhima. Mokrenje se progresivno smanjuje do anurije, uprkos velikoj količini primijenjene tekućine i značajnim dozama diuretika. Analiza urina otkriva razvoj toksične nefroze, koja se očituje u stalnoj i rastućoj proteinuriji, cilindruriji i mikrohematuriji. Opravdane sumnje na tekuću gangrenu crijeva služe kao indikacija za hitnu relaparotomiju.

Rana ciljana (programirana) relaparotomija radi kontrole stanja trbušne šupljine ili nametanja odgođene anastomoze. Potreba za ponovnom revizijom trbušne šupljine javlja se kada nakon revaskularizacije znaci sumnjive vitalnosti crijeva (edem, cijanoza crijeva, oslabljena peristaltika i pulsiranje arterija duž mezenteričnog ruba) perzistiraju kroz cijelo crijevo (posebno u tankog crijeva) ili na njegovom preostalom malom dijelu nakon opsežne resekcije.

Znakovi sumnjive održivosti obično nestaju u roku od 12-24 sata ili se razvija očita gangrena crijeva, au operabilnim slučajevima, tijekom programirane relaparotomije, ograničena područja zahvaćenog crijeva mogu se ukloniti bez čekanja na razvoj raširenog peritonitisa i intoksikacije. Vrijeme za relaparotomiju je 24 do 48 sati nakon početne operacije. Ponovljena intervencija u određenoj mjeri pogoršava stanje pacijenta. Istovremeno, ovo je efikasan način spašavanja značajnog dijela pacijenata s poremećajem mezenteričnog krvotoka.

B.C. Saveljev, V.V. Andrijaškin

Portalna vena, v. portae hepatis , prikuplja krv iz nesparenih organa trbušne šupljine.

Nastaje iza glave pankreasa kao rezultat spajanja tri vene: donje mezenterične vene, v. mesenterica inferior, gornja mezenterična vena, v. mesenterica superior i vena slezene, v. splenica.

Portalna vena od mjesta svog formiranja ide gore i desno, prolazi iza gornjeg dijela duodenuma i ulazi u hepatoduodenalni ligament, prolazi između listova potonjeg i stiže do vrata jetre.

U debljini ligamenta se nalazi portalna vena sa zajedničkim žučnim i cističnim kanalima, kao i sa zajedničkim i pravilnim jetrenim arterijama na način da kanali zauzimaju krajnji položaj desno, a lijevo su arterije, a iza kanala i arterija i između njih je portalna vena.

Na vratima jetre, portalna vena se dijeli na dvije grane - desnu i lijevu, odnosno desni i lijevi režanj jetre.

Desna grana, r. dexter, širi od lijevog; ulazi kroz kapije jetre u debljinu desnog režnja jetre, gdje se dijeli na prednju i stražnju granu, r. anterior et r. posterior.

Lijeva grana, r. zlokobno, duže od pravog; idući na lijevu stranu kapije jetre, ona se, zauzvrat, usput dijeli na poprečni dio, pars transversa, dajući grane kaudatnom režnju - kaudalne grane, rr. caudati, a pupčani dio, pars umbilicalis, od kojeg polaze lateralna i medijalna grana, rr. laterales et mediales, u parenhim lijevog režnja jetre.

Tri vene: donja mezenterična, gornja mezenterična i slezena, od kojih v. portae se nazivaju korijeni portalne vene.

Osim toga, portalna vena prima lijevu i desnu želučanu venu, vv. gastricae sinistra et dextra, prepilorična vena, v. prepylorica, paraumbilikalne vene, vv. paraumbilicales i vena žučne kese, v. cystica.

1. Donja mezenterična vena, v. mesenterica inferior , skuplja krv sa zidova gornjeg dijela pravog, sigmoidnog kolona i silaznog debelog crijeva i svojim granama odgovara svim granama donje mezenterične arterije.

Počinje u karličnoj šupljini kao gornja rektalna vena, v. rectalis superior, a u zidu rektuma svojim granama je povezan sa rektalnim venskim pleksusom, plexus venosus rectalis.

Gornja rektalna vena ide gore, prelazi ilijačne sudove ispred u nivou lijevog sakroilijakalnog zgloba i prima sigmoidne intestinalne vene, vv. sigmoideae, koje slijede iz zida sigmoidnog kolona.

Donja mezenterična vena nalazi se retroperitonealno i, idući prema gore, formira mali luk, okrenut prema ispupčenju lijevo. Uzimajući lijevu venu kolike, v. colica sinistra, donja mezenterična vena odstupa udesno, prolazi odmah lijevo od duodenalne krivine ispod pankreasa i najčešće se spaja sa venom slezene. Ponekad se donja mezenterična vena uliva direktno u portalnu venu.

2. Gornja mezenterična vena, v. mesenterica superior , prikuplja krv iz tankog crijeva i njegovog mezenterija, cekuma i slijepog crijeva, uzlaznog i poprečnog kolona i iz mezenteričnih limfnih čvorova ovih područja.

Deblo gornje mezenterične vene nalazi se desno od istoimene arterije, a njene grane prate sve grane ove arterije.

Gornja mezenterična vena počinje u ileocekalnom kutu, gdje se naziva ileokolična vena.

Ileokokolna intestinalna vena, v. ileocolica, prikuplja krv iz terminalnog ileuma, slijepog crijeva (vena slijepog crijeva, v. appendicularis) i cekuma. Idući gore i lijevo, vena iliac-colon-intestinal se nastavlja direktno u gornju mezenteričnu venu.

Gornja mezenterična vena nalazi se u korenu mezenterija tankog creva i, formirajući luk sa ispupčenjem levo i dole, prima niz vena:

a) jejunalne i ileo-intestinalne vene, vv. jejunales et ileales, svega 16 - 20, idu u mezenterij tankog crijeva, gdje svojim granama prate grane arterija tankog crijeva. Crijevne vene se ulijevaju u gornju mezenteričnu venu s lijeve strane;

b) desne vene debelog creva, vv. colicae dextrae, idu retroperitonealno iz uzlaznog kolona i anastomoziraju sa ileokolično-intestinalnim i srednjim kolon-intestinalnim venama;

c) srednja kolika vena, v. colica media, smještena između listova mezenterija poprečnog debelog crijeva; prikuplja krv iz desne fleksure debelog crijeva i poprečnog kolona. U predjelu lijeve fleksure debelog crijeva anastomozira sa lijevom venom debelog crijeva, v. colica sinistra, tvoreći veliku arkadu;

d) desna gastroepiploična vena, v. gastroepiploica dextra, prati istoimenu arteriju duž veće zakrivljenosti želuca; prikuplja krv iz želuca i većeg omentuma; na nivou pilorusa teče u gornju mezenteričnu venu. Prije spajanja, uzima pankreasne i pankreatoduodenalne vene;

e) pankreatoduodenalne vene, vv. pancreaticoduodenales, ponavljajući put istoimenih arterija, prikupljaju krv iz glave gušterače i duodenuma;

e) vene pankreasa, vv. pancreaticae, odlaze od parenhima glave pankreasa, prelazeći u pankreatoduodenalne vene.

3. Vena slezene, v. splenica , prikuplja krv iz slezene, želuca, pankreasa i većeg omentuma.

Nastaje u predjelu kapija slezene iz brojnih vena koje izlaze iz tvari slezene.

Ovdje vena slezene prima lijevu gastroepiploičnu venu, v. gastroepiploica sinistra, koja prati istoimenu arteriju i prikuplja krv iz želuca, većeg omentuma i kratkih želučanih vena, vv. gastricae breves, koji nose krv iz fundusa želuca.

Od kapije slezene, slezena vena ide desno duž gornje ivice gušterače, koja se nalazi ispod istoimene arterije. Presijeca prednju površinu aorte neposredno iznad gornje mezenterične arterije i spaja se s gornjom mezenteričnom venom i formira portalnu venu.

Slezena vena prima vene pankreasa, vv. pancreaticae, uglavnom iz tijela i repa pankreasa.

Pored navedenih vena koje formiraju portalnu venu, sledeće vene se ulivaju direktno u njeno deblo:

a) prepilorična vena, v. prepylorica, počinje u pyloric regiji želuca i prati desnu želučanu arteriju;

b) želučane vene, leva i desna, v. gastrica sinistra et v. gastrica dextra, idu duž manje zakrivljenosti želuca i prate gastrične arterije. U predjelu pylorusa u njih se ulijevaju vene pylorusa, u području kardijalnog dijela želuca - vene jednjaka;

c) paraumbilikalne vene, vv. paraumbilicales (vidi Sl. 829, 841), počinju u prednjem trbušnom zidu u obimu pupčanog prstena, gdje anastoziraju s granama površne i duboke gornje i donje epigastrične vene. Idući do jetre duž okruglog ligamenta jetre, paraumbilikalne vene se ili spajaju u jedno deblo, ili se nekoliko grana uliva u portalnu venu;

d) vena žučne kese, v. cystica, teče u portalnu venu direktno u supstancu jetre.

Osim toga, na ovom području u v. portae hepatis, niz malih vena teče iz zidova same portalne vene, jetrenih arterija i kanala jetre, kao i vena iz dijafragme, koje do jetre stižu preko falciformnog ligamenta.