Кровотечение расширенных вен пищевода неотложная помощь. Основные признаки хронического кровотечения. Кровотечения из пищевода желудка двенадцатиперстной кишки

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, лечение которого должно быть своевременным, – это угрожающее жизни состояние, последствие заболевания или повреждения вены различными факторами.

Пищеводное кровотечение выступает осложнением портальной гипертензии крайней степени тяжести. Она характеризуется повышением давления в воротной вене, спленомегалией и асцитом. Портальная гипертензия появляется при нарушении венозного оттока разной локализации.

У большинства пациентов причина находится в печени, что вызывает кровотечение из вен пищевода при циррозе печени. Без соответствующего лечения такое состояние имеет неблагоприятный прогноз, больной может прожить не более двух лет. Код по МКБ-10 – варикозное расширение вен пищевода с кровотечением 185.0.

С вопросом кровотечение из вен пищевода МКБ 10 мы ознакомились, идем дальше. Кровотечение в пищеводе как осложнение варикозного расширения вен развивается вследствие повреждения слизистой или самой вены инородными острыми предметами, язвой, токсическими и ядовитыми веществами. Реже происходит кровотечение вследствие разрыва аневризмы, при и после операции.

Причиной непосредственно ВРВ () становятся застойные процессы, возникающие при циррозе или тромбозе печени. Заболевание верхнего отдела органа связано с образованием зоба и сосудистой патологией при заболевании Рандю-Ослера .

Кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии развивается внезапно под действием таких факторов:

• резкое повышение АД;
• обострение патологий ЖКТ;
• натуживание и поднятие тяжести.

Предшествуют этому неприятные ощущения в горле, рвота с кровью, помутнение в глазах и другие симптомы нарастающей потери крови.

Кровотечение ВРВ пищевода наиболее часто диагностируется у людей с циррозом.

Развитие варикозного расширения обусловлено связью венозной системы органов ЖКТ и гепатобилиарной системы. Нарушение в любом отделе может стать фактором основного заболевания и последующих его осложнений, включая кровотечение.

Клинические признаки и симптомы кровотечения из пищевода

Клинические симптомы кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода включают жалобы в разный период заболевания и на момент кровопотери, а также внешние проявления основной патологии и сопутствующих нарушений. Жалобы пациента:

При таких жалобах врач собирает анамнез заболевания. Выясняется, какие лекарственные средства принимает пациент, и какую употребляет пищу. В анамнезе больных с кровотечением из вен пищевода нередко есть перенесенные заболевания печени, употребление острой, грубой пищи, тяжелая физическая работа, ранее проведенное .

Внешние признаки при осмотре пациента:

• желтушность кожи;
• холодный пот;
• увеличение объема живота;
• отечность ног;
• слабый пульс и частое дыхание.

При тяжелой кровопотере человек ведет себя беспокойно, сознание заторможенное и спутанное. Без своевременного оказания помощи наблюдается коллапс, что заканчивается комой.

Диагностика

Обследование при таком явлении, как кровотечение из пищевода, включает:

При выявлении сопутствующих отклонений назначается обследование у невролога, онколога, инфекциониста или кардиолога.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеванием Вильсона-Коновалова , синдромом Меллори-Вейса , шистосомозом .

Первая помощь

На доврачебном этапе помощи, когда наблюдается кровотечение из варикозных вен пищевода нужно создать условия для ограничения кровопотери. Больной укладывается на спину в горизонтальном положении, голова поворачивается в сторону, чтобы кровь могла выходить вместе с рвотой и не опускалась в брюшину. Нужно обеспечить комфортную температуру, укрыть или освободить от одежды.

Проводится контроль пульса и АД. При снижении давления до 80 есть риск геморрагического шока, потребуется проведение противошоковых мероприятий. Потеря сознания свидетельствует о серьезной кровопотере. Чтобы этого избежать, больному можно давать холодную воду. Другие жидкости и пища строго противопоказаны. По приезду скорой помощи проводится транспортировка больного на носилках.

Способы лечения

Основная цель лечения – наблюдение за источником кровотечения и профилактика вторичной кровопотери. После остановки кровотечения больному назначается диета № 5.

В первую очередь рассматривается применение таких методик:

• зонд Блэкмора ;
• склерозирование вен ;
• перевязка с использованием гастрэктомии или эндоваскулярной эмболизации .

Экстренное лечение включает введение натрия гидрохлорида. На стационарном уровне лечение отличается, зависимо от степени потери крови. Внутривенно вводится раствор глюкозы, натрия лактат, натрия ацетат и желатина в разной концентрации и количестве.

Последующие мероприятия включают медикаментозное лечение, устранение сопутствующих отклонений. Может назначаться сосудосуживающая терапия, эндоскопическая склеротерапия и операция при неэффективности консервативных методов.

Медикаментозная терапия

Лекарственные средства применяются уже на этапе оказания первой помощи. Больному вводится внутривенно капельно натрий гидрохлорид или Допамин . В стационаре назначаются препараты для нормализации портального давления. Основные средства – Меропенем , сосудосуживающий препарат, и его аналоги – Вапреотил или Октреотид .

Лекарства для остановки кровотечения вен пищевода:

При сопутствующем бактериальном перитоните назначаются антибактериальные препараты в течение недели. С этой целью применяются цефалоспарины – Цефтазидим , Цефотаксим и Цефоперазон . Альтернативная терапия проводится фторхинолонами, препаратом Ципрофлоксацин и Офлоксацин . При ухудшении состояния почек назначается внутривенно натрия хлорид , октреотид , альбумин .

Немедикаментозные методы

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода проводится методом эндоскопической склеротерапии. Склерозирующий препарат вводится в поврежденную вену. Этот метод позволяет остановить кровотечение в 85% случаев. Если же проведение двух процедур не дает результата, прибегают к иным методикам. Проводится введение в пищевод зонда для сдавливания участка кровотечения.

Какие еще методы лечения применяют? Это:

• электрокоагуляция ;
• нанесение на поврежденную вену тромбина или клеевой пленки
• эндоскопическое лигирование .

Полезное видео

Чем опасно кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода? Клиника этого явления уже ясна. Меры, которые стоит предпринимать пациентам, озвучены в этом видео.

Операция

Варианты хирургического лечения:

• операция TIPS ;
• поперечная субкардиальная гастротомия ;
• операция М.Д. Пациоры .

Показаниями к операции служат неэффективность фармакологического лечения, продолжительное кровотечение при невозможности эндоскопического гемостаза. Операция Tips (трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование) показана при портальной гипертензии, астеническом синдроме и остром кровотечении вен пищевода.

Эффективность хирургического лечения оценивается по таким критериям:

• остановка кровотечения;
• отсутствие рецидива;
• улучшение прогноза;
• ремиссия сопутствующих заболеваний ЖКТ.

В тяжелых случаях при циррозе принимается решение о трансплантации печени.

Профилактика вторичного кровотечения при ВРВ

После основного лечения проводится профилактика вторичной кровопотери. Назначается комбинированная терапия с применением лекарств для нормализации портального давления. Это препараты Надолол и Пропранолол . Проводится склеротерапия, если на этапе оказания первой помощи был применен иной метод.

Назначается лигирование , с интервалом в несколько недель на вены накладываются кольца. За пациентом постоянно ведется наблюдение, проводится регулярное обследования у гепатолога и гастроэнтеролога.

Кровотечение при варикозе - опаснейшее осложнение, требующее безотлагательной госпитализации пострадавшего. О причинах недуга и о методах помощи больному при кровотечениях из варикозно расширенных вен на нижних конечностях пойдет речь в этой статье.

Возможные причины кровотечения

Варикозом чаще всего страдают женщины (в 75 % случаев) старше 30-летнего возраста. Очень часто варикозное расширение вен возникает у женщин в период беременности и после родов. Встречается варикоз и у мужчин, особенно тех, которые попадают в группы риска (ведущих сидячий образ жизни, испытывающих чрезмерную нагрузку на ноги, имеющих генетическую предрасположенность и т.д.). Крайне редко, но все же бывает варикоз и у детей.

Если варикозно расширенные вены не получают необходимого лечения, они продолжают истончаться, и рано или поздно наступает критический момент, когда сосуд разрывается под влиянием застоявшейся в нем крови. Чаще всего разрыв происходит в области голени. Кровотечения бывают очень обильными, а потеря крови настолько большой, что последствием этого может стать летальный исход.

Провоцирующими факторами для возникновения кровотечения могут быть:

• механические воздействия (удары, порезы, ушибы, проколы);
• поднятия тяжестей;
• значительные физические нагрузки;
• сильный кашель;
• длительное пребывание на ногах;
• постоянное сдавливание вен неудобной одеждой или обувью;
• гипертонический криз.

На начальной стадии заболевание очень часто протекает скрытно, однако при его обострении резко повышается опасность кровотечения из-за слабости вен. Кровотечение локализуется в нижней трети голени и в области лодыжки. Особенно уязвимы участки с выраженной венозностью.

Существует классификация кровотечений, базирующаяся на их причинах и интенсивности:

1. Спонтанные. Возникают как результат запущенного варикоза, когда больной вовремя не обратился за квалифицированной помощью. Вены у таких пациентов явно выражены, их рисунок четко виден под кожными покровами. Нередко отмечаются венозные узлы и трофические язвы. Разрываются обычно не только вены, но и близлежащие ткани.
2. Травматические. Возникают в результате механического воздействия на вену. Даже при малозначительных травмах (например, небольшом порезе) кровь идет мощным потоком, хотя пострадавший может почувствовать это далеко не сразу. Остановить потерю крови в вертикальном положении не удастся. Как правило, больной теряет очень много крови.
3. Подкожные. Могут быть как спонтанными, так и возникшими в результате травмы. В зависимости от участка, на котором находится пораженная вена, кровопотеря может быть необильной или значительной. Подкожные кровотечения визуально обозначаются гематомами. Самый потенциально опасный вид кровотечения - из вены в районе язвенного дна. Причиной такого излияния может стать гнойный инфекционный процесс или аутоиммуноагрессия, приведшие к тканевому и венозному некрозу.
4. Наружные. Кровотечения начинаются в результате повреждения поверхности кожи. Вследствие пореза или прокола дермы разрушаются сосудистые стенки, и кровь начинает покидать находящуюся поблизости вену.

Для всех видов кровотечения из расширенных вен ног характерно отсутствие у больного болевого синдрома даже тогда, когда речь идет о травматическом повреждении. Наружная потеря крови гораздо больше распространена в сравнении с подкожными излияниями.

Для кровотечений из нижних конечностей характерна умеренная или интенсивная кровопотеря темной крови из поврежденного участка. Если возникает гематома, в дальнейшем появляется болевой синдром, влекущий за собой временную утрату трудоспособности.

Опасность кровотечения

Так как в момент кровотечения пострадавший чаще всего не испытывает болевых ощущений, весьма вероятно, что он не заметит начало процесса. В результате нередко больные теряют много крови. К тому же, когда о кровопотере становится известно больному, он может впасть в паническое состояние, что исключает принятие разумных решений и только усугубляет ситуацию. Следствием паники становится повышение артериального давления, ускорение сердечного ритма и скорости кровотока, что приводит к еще более интенсивной потере крови.

Невозможно предсказать заранее объем кровопотери, однако совершенно очевидно, что ситуацию нужно взять под контроль, чтобы не допустить впадения в шоковое состояние и летального исхода. Чтобы предотвратить опасные последствия разрыва вен, больной должен получить первую помощь.

Экстренные меры

Если разорвалась вена в ноге, нужно заставить себя сохранять спокойствие. Если все делать правильно, то кровотечение можно остановить.

Необходимо предпринять следующие действия:

1. На место прорыва вены кладут гемостатическую губку. Если губки нет под рукой, можно использовать чистый кусок в несколько раз сложенной ткани.
2. На губку или кусок ткани кладется стерильная салфетка из марли. Она должна быть свернута в несколько раз.
3. Сверху накладывается эластичный бинт.
4. Когда повязка наложена, к пораженному участку следует приложить минут на 20-30 очень холодный предмет (лед).
5. Сразу после наложения повязки нужно занять лежачее положение с поднятыми кверху ногами. Если кровотечение началось на улице, не нужно самому бегать в поисках холодного предмета, а лучше попросить об этом окружающих людей.

1. Далее следует вызвать неотложную медицинскую помощь. Если речь идет о наружном разрыве при варикозе, медики могут провести пальцевое надавливание, наложение тугой повязки. В случаях с разрывами на изъязвленных участках кожи, понадобится зашить вену, чтобы исключить септикопиемию и тромбоэмболию. При необходимости и технической возможности может быть осуществлена склеротерапия с компрессией.
2. Если потеря крови большая, применяют антибиотики, чтобы предотвратить заражение. В случае внутренних разрывов используют наружные мазевые составы, обезболивающие препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Обязательно применяются флеботоники и флебопротекторы.

Действия после остановки кровотечения

Прежде всего, необходимо убедиться, что кровотечение прекратилось. Сделать это можно следующим образом: располагаемся на горизонтальной поверхности и лежим с поднятой ногой примерно полчаса, наблюдая за повязкой - не увеличивается ли на ней кровавое пятно. Если пятно не изменяется в размерах, можно сделать вывод об остановке кровотечения. После этого можно опустить нижнюю конечность на уровень тела. Весь оставшийся день следует соблюдать строгий постельный режим. Повязку снимать нельзя до утра.

На протяжении суток после остановки кровотечения нельзя принимать препараты, разжижающие кровь. Также нужно особое внимание уделять уровню артериального давления.

С утра нельзя резко вставать с постели. Слишком высокая активность может стать причиной возобновления кровотечения.

Итак, подъем с кровати должен выполняться в несколько этапов:

1. Вначале садятся на кровати, но ноги не свешивают - они находятся на кровати.
2. В течение примерно 2-3 минут сидят на кровати, после чего опускают ноги на пол.
3. Опять немного выжидают и потихоньку встают на ноги.

Бинт за то время, пока он находился на ноге, накрепко присыхает к ране. Отрывать его силой категорически не рекомендуется, поскольку в этом случае кровотечение начнется вновь. Чтобы избежать этого, бинт смачивают в слабом растворе марганцовки, фурацилина или в обычной воде. Нижнюю конечность опускают в емкость с жидкостью на несколько минут. Когда бинт размокнет, его удаляют, а на рану наносят бактерицидный пластырь, который носят 2-3 суток.

Правила поведения

При внезапном разрыве вены важно придерживаться нескольких правил:

1. При наличии варикоза носить с собой простейший набор медицинских средств для оказания первой помощи.
2. Не поддаваться панике.
3. Сделать все возможное, чтобы остановить или приостановить кровотечение до приезда врачей.
4. Не использовать жгут для остановки крови. Этот способ остановки кровотечения может использоваться только опытными врачами. Дело в том, что застой в пораженных варикозом венах может вызвать кровотечение из находящихся поблизости сосудов. Если потеря крови очень интенсивная, можно использовать пальцевое сжатие сосудов через салфетку.
5. Когда кровотечение остановлено, важно в течение суток (или даже более того) соблюдать спокойный режим поведения, избегая физических нагрузок и стрессов.
6. Ни в коем случае в ближайшие дни не посещать баню и не принимать горячие ванны. В результате резкого расширения сосудов кровопотеря может возобновиться.

Профилактика

Кровотечение при варикозе относится к очень опасным осложнениям этого заболевания. Чтобы не допустить такого развития событий, необходимо выполнять ряд профилактических мер:

1. Не поднимать слишком тяжелые предметы, избегать видов спорта с рывковыми нагрузками.
2. Поддерживать двигательную активность (с помощью лечебной гимнастики, плавания).
3. Следить за массой тела.
4. Исключить длительное пребывание в вертикальном положении.
5. Следить за уровнем артериального давления.
6. Избегать травм.
7. Носить удобную, нестягивающую одежду и обувь.
8. Не затягивать с лечением варикозного расширения вен.

Таким образом, профилактика базируется на предупреждении тех факторов, которые могут спровоцировать кровотечение. Однако если все же неприятное событие произошло, необходимо предпринять все описанные выше меры по остановке кровотечения и сразу вызвать бригаду скорой помощи.

Вены пищевода представляют собой очень тонкостенные сосуды. С увеличением портального давления они растягиваются и варикозно изменяются.

Симптомы кровотечения из варикозных вен пищевода

Клиническая картина зависит от объема и темпа кровопотери. У пациентов с длительной (скрытой) незначительной кровопотерей заболевание проявляется слабостью, и дефицитом железа. Учитывая хроническую природу процесса, при скрытой кровопотере пациент может наблюдать значительное ухудшение состояния. При физикальном обследовании пациент выглядит утомленным и бледным. Артериальное давление, ввиду отсутствия острого кровотечения, остается нормальным. Чаще проявления кровотечения из варикозных вен пищевода бывают более выраженными, сопровождаясь кровавой рвотой, кровавым стулом, указывающими на массивное кровотечение.

При портальной гипертензии источник кровотечения может локализоваться практически в любом отделе ЖКТ. Однако чаще причиной массивных кровопотерь становится разрыв вен пищевода, желудка или обоих этих органов. При обусловленных портальной гипертензией кровопотерях из источников других локализаций должны проводиться сходные реанимационные мероприятия, оценка тяжести и своевременное лечение.

Обследование пациента

Первое и главное при обследовании пациента с подозрением на варикозное кровотечение — всесторонняя клиническая оценка. Уделяют внимание признакам асцита, энцефалопатии и атрофии конечностей. Наличие любого из признаков свидетельствует о тяжелом циррозе и плохом печеночном резерве. Зачастую наблюдаются паукообразные на коже и пальмарная эритема, признаки увеличенного сердечного выброса и низкого периферического сосудистого сопротивления и другие проявления тяжелого прогрессирующего цирроза.

При общем обследовании необходимо быстро оценить тяжесть состояния пациента. Выраженная кровавая рвота, мелена с признаками геморрагического шока указывают на тяжелое кровотечение и необходимость в соответствующем лечении. Жизненный параметры, психический статус и интенсивность продолжающегося кровотечения определяют проведение неотложной помощи по схеме ABC (проходимость воздухоносных путей , остановка кровотечения , поддержание гемодинамики ). Крайне важна защита воздухоносных путей и предотвращение аспирации крови в трахеобронхиальное дерево, особенно при наличии обусловленной заболеванием печени энцефалопатии. Пациентов с низким дыхательным резервом, или при неспособности защиты воздухоносных путей до проведения каких-либо вмешательств следует заинтубировать, во избежание аспирации крови. Сразу же после ИВЛ необходимо провести возмещение внутрисосудистого объема и как можно скорейшую остановку кровотечения.

У пациентов с кровотечениями из варикознных вен пищевода часто наблюдают выраженные гематологические отклонения. Анемия может быть следствием как острой, так и хронической кровопотери. В последнем случае может наблюдаться железодефицитная анемия. Нарушения гемостаза могут возникнуть вследствие продолжающейся кровопотери, нарушенной синтетической способности печени или . У пациентов с кровотечением обязательно следует проводить коррекцию нарушений свертывания при помощи свежезамороженной плазмы и парентерального введения витамина K. Секвестрация тромбоцитов в селезенке у пациентов с портальной гипертензией часто приводит к тромбоцитопении. При этом переливание тромбоцитов неэффективно вследствие их быстрого удаления из кровотока.

Могут также наблюдаться многочисленные отклонения результатов лабораторных исследований. Электролитный дисбаланс может быть следствием приема мочегонных препаратов, злоупотребления алкоголем, перераспределения жидкости в организме, острой кровопотери или реанимационных мероприятий. Для оценки функции печени и определения необходимости в возмещении факторов свертывания должны использоваться уровень альбумина, билирубина и холестерина в сыворотке, протромбиновое время.

Обследование пациентов с кровотечением из варикозных вен пищевода должно включать скрининг на гепатиты и ВИЧ. Скрининг на гепатиты может определить причину цирроза, а также предоставить информацию для назначения соответствующей этиотропной терапии. Лечение пациентов с выраженной вирусной нагрузкой может отличаться от лечения пациентов с длительно существующим гепатитом в терминальной стадии цирроза без таковой. Необходимо также проводить поиск признаков ВИЧ-инфекции. Выбор лечения портальной гипертензии может зависеть от прогнозируемой продолжительности жизни при ВИЧ-инфекции и СПИДе.

Позволяет установить окончательный диагноз, возможную этиологию и морфологические особенности цирроза. Определенная при помощи биопсии степень активности гепатита может не соответствовать клинической картине печеночного резерва. В экстренных ситуациях биопсию обычно не проводят ввиду ее рискованности и длительности исследования.

После завершения физикального обследования и получения результатов лабораторных исследований, каждый пациент должен быть оценен по классификации Чайлда и Чайлда-Пью, а также с учетом МТСЗП. Несмотря на известные ограничения этих систем оценки, они остаются лучшим способом определения прогноза и помогают в назначении соответствующего лечения.

Лечение кровотечения из варикозных вен пищевода

Ранняя интенсивная терапия

После обеспечения адекватного дыхания следует начинать восполнение внутрисосудистого объема. При планировании реанимационных мероприятий важно оценивать величину и тяжесть кровопотери. При небольших кровотечениях может быть достаточно переливания изотонических кристаллоидных растворов, таких как лактат Рингера. При выраженном кровотечении необходимо раннее переливание эритроцитарной массы. Следует поддерживать адекватный уровень гемоглобина. Введение свежезамороженной плазмы уменьшает исходную коагулопатию и способствует остановке кровотечения.

Ввиду того, что для успешного проведения реанимационных мероприятий часто требуется переливание больших объемов жидкости, важна катетеризация центральной вены и мониторинг центрального венозного давления или давления в легочной артерии. Обычно лучший доступ обеспечивает внутренняя яремная вена, поскольку в данной области легче контролировать образование гематомы, чем при осложнении катетеризации подключичной вены. Важно также не превышать объем переливаемой жидкости. Если инфузионная терапия приводит к чрезмерному повышению центрального венозного давления (например, до 20 мм рт.ст.), происходит значительное повышение портального венозного давления (например, до 40 мм рт.ст.), приводящее к выраженному растяжению варикозных вен и продолжению кровотечения. Целью реанимационных мероприятий является нормализация артериального давления и внутрисосудистого объема с восстановлением адекватной продукции мочи.

Сразу же после прибытия пациента в больницу следует начинать лечение, направленное на остановку кровотечения из варикозных вен пищевода еще до установления окончательного диагноза. Лечение до постановки диагноза не вполне оптимально, однако при тяжелом варикозном кровотечении его проводят по жизненным показаниям.

Фармакотерапия

Первоначальным лечением, за исключением реанимационных мероприятий, служит фармакотерапия. Ее обычно начинают до эндоскопических методов, поскольку она легкодоступна, относительно нетоксична и достаточно эффективна. Фармакотерапия не усиливает желудочно-кишечные кровотечения, не связанные с портальной гипертензией, и может быть достаточно полезной.

Основными препаратами для фармакотерапии являются вазопрессин и октреотид. Вазопрессин был основой лечения пациентов с кровотечениями при портальной гипертензии, на протяжении нескольких десятилетий. Его внутривенное введение следует начинать с дозировки до 1,0 ЕД/мин (не вводить более 20 ЕД за 20 мин), а затем постепенно снижать до 0,4 ЕД/мин. Вазопрессин имеет относительные противопоказания при поражении коронарных артерий, поскольку они снижают кровоток в миокарде, вызывая спазм коронарных сосудов. При лечении пожилых больных или пациентов с диагностированным поражением коронарных сосудов лечение вазопрессином следует сочетать с внутривенным введением нитроглицерина. Кроме того, вазопрессин способствует задержке жидкости в организме и увеличению асцита, поэтому длительность его введения не должна превышать 72 ч.

В последнее время вместо вазопрессина все чаще используют октреотид. Октреотид не оказывает негативного влияния на коронарный кровоток и не способствует задержке жидкости с накоплением асцита. В рандомизированных исследованиях, сравнивающих октреотид и вазопрессин, была установлена их равнозначность в лечении кровотечений и по уровню 30-дневной летальности. Октреотид вводят в виде внутривенного болюса от 50 до 100 ЕД с последующим введением от 50 до 100 ЕД/ч. Лечение указанными препаратами обычно продолжают от 2 до 4 дней, планируют и проводят более специфическое лечение.

Эндоскопическая и перевязка

Экстренная имеет исключительную важность в диагностике и лечении кровотечения из варикозных вен пищевода. При ведении таких пациентов показано раннее проведение эндоскопического обследования верхних отделов ЖКТ. Может также потребоваться и , для исключения источника кровотечения в нижних отделах ЖКТ. Перед эндоскопическим исследованием в таких условиях стоят три основные задачи.

• — Первая задача заключается в определении причины и локализации кровотечения. Сделать это иногда бывает просто, но порой практически невозможно, например при заполнении пищевода, желудка, ДПК свернувшейся кровью, или при заполнении толстой кишки каловыми массами и кровяными сгустками. Важно отличать кровотечения от портальной гипертензии, от кровотечений другой этиологии (например, при пептических язвах, синдроме Маллори-Вейсса, эзофагите или раке).
• — Вторая задача — определение размера и локализации варикозных сосудов для планирования лечения. Например, если кровотечение связано с мелкими варикозными сосудами, расположенными в пищеводе, без признаков варикозных вен желудка, шансы на успех при эндоскопическом лечении превышают 90%.
• — Третья задача и окончательная цель срочной эндоскопии — лечение.

При помощи эндоскопии возможно проведение непосредственного контроля кровотечения из варикозных вен. Расширенные вены пищевода, как и , могут быть эндоскопически перевязаны или склерозированы посредством введения в них специального раствора, без неблагоприятного влияния на функцию печени. Крупные расширенные вены хуже поддаются эндоскопическому лечению и могут являться источником повторных кровотечений. Чрезмерно расширенные варикозные узлы очень сложно перевязывать, поскольку узел может состоять лишь из передней стенки варикозно измененной вены. Перевязка передней стенки не приводит к облитерации варикозной вены. Она может усилить кровотечение вследствие некроза самой стенки. Таким пациентам часто назначается склеротерапия. В США из склерозирующих средств чаще всего используются тетрадецилсульфат натрия и моррхуат натрия. Склерозирующие вещества обычно вводятся непосредственно в варикозную вену, хотя некоторые эндоскописты предпочитают вводить склерозирующее средство вдоль стенок варикозно измененного сосуда (параварикозное введение). В ряде исследований не удалось установить преимущество какого-либо из этих двух способов. Варикозные вены желудка не поддаются эндоскопическому лечению и обычно требуют проведения портальной декомпрессии. Они также не поддаются склеротерапии или перевязке, поскольку тонкая стенка желудка легко подвергается перфорации.

У эндоскопической склеротерапии и перевязки есть множество потенциальных осложнений, хотя серьезные осложнения встречаются нечасто. Выраженное кровотечение из варикозных вен пищевода — осложнение лечения, характерное для параварикозной склеротерапии или неадекватной перевязки. Кровотечение из участка, не подвергавшегося эндоскопическому лечению, обычно возникает вследствие отказа от эндоскопического лечения и не считается его осложнением. При повторных кровотечениях из варикозных вен пищевода вне зависимости от того, возникли они после неудачно проведенного лечения или вследствие отказа от него, также применяют эндоскопическую склеротерапию или перевязку.

Перфорация пищевода — редкое, но грозное осложнение склеротерапии. Чаще наблюдается изъязвление слизистой пищевода в области введения склерозирующего вещества или места перевязки узлов. Язвы могут возникать в течение 1 нед после лечения, порой являясь источником достаточно значимых повторных кровотечений. Заживление выраженных изъязвлений может привести в последующем к образованию стриктур.

Эндоскопическое лечение кровотечений из варикозных вен пищевода сопровождается невысокой летальностью (l-2%). При перевязке наблюдается меньше осложнений, реже образуются стриктуры и язвы. Этот метод лечения позволяет более эффективно останавливать кровотечение из варикозных вен пищевода, чем склеротерапия. При некоторых обстоятельствах повторное эндоскопическое вмешательство может рассматриваться как окончательное лечение у пациентов с кровотечением из варикозных вен пищевода. Для окончательности лечения требуется проведение нескольких сеансов в течение длительного периода времени с целью облитерации варикозно измененных вен. Однако повторные эндоскопические процедуры не всегда применимы. Некоторые пациенты не способны выдержать режим лечения, другие ― жут в сельских районах, отдаленных от центров оказания медицинских услуг. Пациенты с варикозными венами желудка или кишечника не подходят для проведения долгосрочной эндоскопической терапии.

Баллонная тампонада

У пациентов с продолжающимся кровотечением и не поддающимся лечению посредством эндоскопических вмешательств (либо с неэффективностью подобного лечения), неконтролируемым приемом фармпрепаратов, следующим этапом лечения должна быть баллонная тампонада при помощи зонда Сенгстакена-Блэйкмора. Параллельно следует проводить подготовку к портальной декомпрессии или другим видам радикального лечения.

Двухбаллонный зонд вводят через рот в желудок. Для предотвращения аспирации к зонду проксимальнее пищеводного баллона присоединяют аспиратор. При этом происходит удаление секрета или крови с предотвращением их аспирации в трахеобронхиальное дерево. После введение зонда нахождение его наконечника в желудке подтверждается рентгенографически. Затем желудочный баллон заполняют 250-300 мл воздуха, и повторно рентгенографически проверяют положение наконечника зонда. После подтверждения положения зонда к нему прилагают тягу в 0,5-1,0 кг. Она обеспечивает положение баллона в области пищеводно-желудочного соединения и сдавление фундальных и кардиальных варикозных вен. В случае продолжения кровотечения в пищеводный баллон нагнетают воздух, обычно до давления 30 мм рт.ст. После правильной установки зонда Сенгстакена-Блэйкмора канал желудочного зонда и назоэзофагеальный зонд подсоединяют к вакуум-аспиратору для периодической эвакуации секрета пищевода и желудка. Следует внимательно наблюдать за состоянием слизистой губ пациента во избежание образования пролежней.

Зонд с раздутыми баллонами нельзя оставлять более чем на 48 ч. В течение 48 ч обычно происходит стабилизация состояния пациента и коррекция коагулопатии. Через 48 ч существенно повышается риск образования язв или пролежней, связанных с раздутыми баллонами.

ВВЕДЕНИЕ

Кровотечение при заболеваниях пищевода, как одна из частых причин желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), составляет сравнительно небольшой процент от общего их числа, но по тяжести и неблагоприятному прогнозу занимает одно из первых мест. На долю кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода приходится 3,9-6,2% от общего числа ЖКК. Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени (ЦП) колеблется от 25 до 80%. Летальность при кровотечениях из ВРВП достигает 40%, обуславливая половину всех смертей больных ЦП В литературе продолжается дискуссия об эффективности и преимуществах консервативных и оперативных методов остановки и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, поэтому вопрос о выборе способа лечения и профилактики пищеводно-желудочного кровотечения по-прежнему остается актуальным

Высокая летальность при первичных кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, ранние рецидивы и малая выживаемость при консервативном ведении этих больных, говорит о необходимости хирургического лечения, как на высоте кровотечения, так и с целью предупреждения развития этого грозного осложнения.

этиология.патогенез

Выделены следующие основные этиологические факторы возникновения кровотечений из ВРВП:

1) рост величины ПГ вследствие "внутреннего портального криза" при активном гепатите (в норме давление в портальной системе не более 140-150 мм вод. ст., а при 250-600 мм вод. ст. - высокая вероятность кровотечения из ВРВП)

2) пептический фактор (рефлюкс-эзофагит на фоне высокой кислотности)

3) выраженные нарушения свертывающей системы крови вследствие исходного заболевания печени (обусловливают длительность и массивность кровотечений) в сочетании с эрозивным эзофагитом

4) синдром Меллори-Вейсса в результате икоты, рвоты различного происхождения (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, алкогольное опьянение, "мозговая рвота" при ЧМТ и др. патологии мозга, уремия при ХПН, гипертонический криз, ОРЗ с гипертермией, отравление различными органическими и неорганическими ядами, принятыми случайно или с целью суицида) - 5) запоры (напряженная дефекация)

6) удары в область солнечного сплетения

7) сильный кашель

8) серьезные эмоциональные и физические перегрузки, обильный прием пищи

9) эрозирование слизистой ввиду длительного приема глюкокортикостероидов, НПВС (аспирина, индометацина и др.)

10) ранение стенки вены проглоченным инородным телом (рыбья кость и т. д.) -

Причем, в подавляющем большинстве случаев (81%) имелось сочетание 2 или более факторов. Большое значение в генезе данного вида ЖКК имеет развитие своеобразного "портального гипертонического криза" Его возникновение провоцируется активацией воспалительных изменений в печени при циррозе с усиливающимся сдавлением внутрипеченочных сосудов узлами-регенератами с развитием тромбозов мелких печеночных вен и, как следствие - резкое увеличение ПГ. Криз может быть спровоцирован приемом алкоголя, обострением течения хронического гепатита, манифистирующим повышением величин билирубина, АлАТ, АсАТ, осадочных проб, ЛДГ, g -ГТП, щелочной фосфатазы). Портальная гипертензия разделяется на 3 стадии: начальную (компенсированная ПГ), совпадающую с начальной стадией цирроза печени, стадию начальной декомпенсации и стадию декомпенсированной (осложненной) ПГ.Клинически значимое расширение вен пищевода развивается уже во второй стадии, но, в основном, врачам хирургических стационаров и специализированных центров по лечению ЖКК приходится иметь дело с пациентами, у которых развилась третья (осложненная) стадия ПГ: выраженное варикозное расширение вен пищевода, а иногда и кардиального отдела желудка, цитопения за счет гиперспленизма, гепатоспленомегалия, отечно-асцитический синдром, порто-кавальная энцефалопатия, желтуха.

Диагностика.Осмотр.

Диагностикавключает в себя осмотр больного, тщательный сбор анамнеза, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), рентгеноскопию пищевода и желудка, спленопортографию, УЗИ печени, селезенки и сосудов (v. portae, v. lienalis), данные лабораторных тестов: осадочные пробы, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, билирубин, щелочная фосфатаза, СОЭ, белковые фракции, данные развернутой коагулограммы.

1. Чаще болеют мужчины с алкогольным анамнезом или перенесенным гепатитом. В период обострения пациенты отмечают чувство давления и полноты в подложечной области, тошноту, похудание, неустойчивость настроения, кожный зуд, носовые кровотечения. 2. При объективном осмотре обнаруживается достаточно часто характерная внешность: красное лицо и относительно бледное, с хорошо развитой подкожной клетчаткой туловище с гинекомастией и оволосенением туловища и головы по женскому типу; эритема ладоней и подошв, сосудистые "звездочки" на верхних конечностях, лице, шее, спине и другие признаки эстрогенизации вследствие недостаточного разрушения этих гормонов в цирротичной печени. Иктеричность различной степени. Признаки авитаминоза - атрофия сосочков языка, изменеиия кожи типа пеллагры, нарушения со стороны нервной системы (парез малоберцового нерва - шлепающая стопа, сенситивная атаксия; парестезии различной локализации). Контрактура Дюпюитрена, опухание околоушных слюнных желез. 3. При осмотре живота - увеличенная и болезненная уплотненная печень и селезенка, асцит, расширение вен брюшной стенки. 4. Кровотечение проявляется обычно массивным срыгиванием алой или малоизмененной кровью пенящейся, без выраженных рвотных движений. 5. Резкое увеличение СОЭ, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, умеренная билирубинемия, уробилинурия, умеренное повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы и изоферментов. 6. Эзофагогастроскопия: гроздья варикозно-расширенных вен, дефекты и эрозии слизистой.

Некоторые больные знают свой диагноз или отмечают в анамнезе подобные кровотечения. ФЭГДС позволяет визуализировать источник даже во время продолжающегося кровотечения. Рентгеноскопия пищевода и желудка, УЗИ, другие методы не всегда доступны и возможны только после окончательной остановки кровотечения из ВРВП. Из лабораторных тестов: общий анализ крови (анемия, гипохромия, ретикулоциты 2-10%, тромбоцитопения, повышение СОЭ), коагулограмма: нормо - или гипокоагуляция. Биохимические анализы выявляют гипоальбуминемию на фоне снижения общего белка, рост глобулинов, повышение билирубина за счет связанного, повышение щелочной фосфатазы, ГТП, ЛДГ, повышение осадочных проб. Результаты исследования и их обсуждение . Как правило, кровотечение из ВРВП начинается остро, отличается массивностью и сопровождается различной степени тяжести геморрагическим шоком. Для правильной оценки объема кровопотери, стадии геморрагического шока, степени гиповолемии и, в дальнейшем - составления адекватной схемы лечения необходимо проанализировать ряд клинических симптомов и лабораторных показателей таб. 1. Шоковый индекс Алльговера (1967) - отношение ЧСС к систолическому АД. В норме он равен 0,6. С его помощью можно приблизительно рассчитать дефицит ОЦК, если у больного нет сопутствующей сердечной патологии (пароксизмальная тахикардия, AV-блокада и т. д.) Простейший расчет должного ОЦК можно произвести по номограмме Лайта по массе тела или росту.

Таблица 1.

Определение степени тяжести геморрагического шока и объема кровопотери

Таблица 1 (продолжение).

ЭНДОСКОПИЯ

При стабильных показателях гемодинамики и полном сознании больного исследование производится в эндоскопическом кабинете. Если в приемное отделение доставляется больной с острым пищеводно-желудочным кровотечением, проявляющимся постоянным срыгиванием кровью и нестабильными показателями гемодинамики, больного следует транспортировать в операционную, где произвести ФЭГДС. Абсолютно противопоказанным является эндоскопическое исследование у больных с острыми пищеводными и желудочно-кишечными кровотечениями при следующих состояниях:

1/ резкая деформация шейного отдела позвоночника;

2/ острое нарушение мозгового кровообращения;

3/ агональное состояние.

Эндоскопист имеет возможность осмотреть пищевод и двенадцатиперстную кишку, осмотр желудка затруднен из-за большого количества сгустков крови. Выявив варикозное расширение вен при продолжающемся кровотечении наиболее эффективным является местное воздействие на источник кровотечения с помощью зонда типа Блекмора-Сенгстакена. Зонд оставляют в пищеводе до 48-72 часов, при этом для гемостаза необходимо ввести 100-120 см воздуха в желудочный баллон и до 100 см воздуха в пищеводный. Зонд с раздутыми манжетками оставляется в желудке в течение 4-х часов, после чего следует выпустить воздух из пищеводной манжетки и наблюдать за больным 1.5-2 часа. Желудок в это время отмывается через зонд-обтуратор до чистой воды и проводится комплексная консервативная гемостатическая терапия. Эндоскопист прекращает исследование, после чего незамедлительно с помощью ларингоскопа вводится зонд-обтуратор. раздуваются оба баллона, через центральный канал аспирируется содержимое желудка, после чего начинается отмывание желудка "до чистой воды". Основная идея промывания не в очищении желудка от сгустков крови, что в принципе сделать не возможно, а в оценке полноты гемостаза. Если по зонду нет поступления свежей крови, значит гемостаз достигнут.

Лечение

Основными задачами лечения данного вида кровотечений являются: 1) окончательная остановка кровотечения; 2) ликвидация гиповолемии и полноценное восполнение кровопотери, коррекция системы гемокоагуляции; 3) предотвращение универсальной печеночной недостаточности; 4) профилактика рецидивов кровотечения. Больной должен соблюдать строгий постельный режим. Необходимо создать локальную гипотермию (холод на живот).

Консервативное лечение

Медикаментозное гемостатическое воздействие у больных с синдромом ПГ преследует следующие главные цели: 1) снижение давления в системе воротной вены; 2) повышение свертывающего потенциала, блокирование патологического фибринолиза. Решению первой задачи способствует применение препаратов, снижающих приток крови по артериальному звену портального бассейна за счет избирательного спазма артериальных сосудов. Наибольшее распространение в этом отношении получил питуитрин: 15 - 20 ЕД питуитрина в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, затем - 5-10 ЕД внутримышечно каждые 3 часа. Но действие данного препарата кратковременно - до 40 минут. В настоящее время появился новый препарат более длительного действия - синтетический полипептид - реместип (терлипрессин), Вводится по 2-6 мл, в зависимости от тяжести кровотечения, внутривенно каждые 6-8 часов до окончательной остановки кровотечения постепенно уменьшая дозировку. Продолжительность лечения - до 7 сутокТакже перспективно применение синтетического полипептида - стиламина (соматостатина): 250 мкг внутривенно струйно медленно (3-5 минут), затем - непрерывное капельное введение со скоростью 250 мкг в час (3,5 мкг/кг/час) на 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе натрия хлоридаГлюкокортикоиды обладают противовоспалительным, противоаллергическим действием, снижают образование фиброзной ткани в печени и внутрипеченочный холестаз, что ведет к уменьшению проявлений внутреннего портального криза Преднизолон 30-60 мг/сут (дексаметазон - 4 - 8 мг/сут.) - вводится в/м в течение 7 - 12 дней после остановки кровотечения при имеющейся клинике активного гепатита. Повышение свертывающего потенциала достигают применением дицинона (этамзилата) 12,5% по 2-4 мл внутривенно или внутримышечно каждые 6 часов, викасола 1% - по 2 мл --2 раза в сутки, 10% раствора кальция хлорида (или глюконата кальция) - 10-20 мл в сутки внутривенно струйно С целью купирования патологического фибринолиза вводится 5% аминокапроновая кислота по 100-200 мл до 2-х раз в сутки. В случае выраженной тромбоцитопении переливается внутривенно тромбоцитарная масса, 1-2 флакона по 50 млЛечение постгеморрагической железодефицитной анемии: сначала - феррум-лек 5,0 внутривенно по схеме, до 10 инъекций, затем - 1 - 2 месяца - внутрь принимается "фенюльс" - по 1-2 капсулы в сутки или сорбифер - 1 таблетка 2-3 раза в день. Внутривенно капельно вводится комплексный поливитаминный препарат "мультибионта", витамин В12 внутримышечно по 200-500 мкг в сутки - 14 дней. Критериями эффективности лечения является улучшение общего самочувствия, нормализация содержания гемоглобина и сывороточного железа. В случае внепеченочных форм ПГ вышеуказанных гемостатических мероприятий, как правило, бывает достаточно для окончательной остановки кровотечения. Если кровотечение продолжается, особенно при печеночной форме ПГ, когда компенсаторные возможности печени ограничены, необходимо немедленное использование зонда-обтуратора с баллонами типа Блекмора-Сенгстакена. Гемостаз у большинства больных достигается раздуванием кардиальной манжеты (баллона) с обтурацией пищевода путем подтягивания зонда до ощущения эластического сопротивления. Это создает условия блокирования ретроградного сброса портальной крови в вены пищевода. Если кровотечение продолжается, то это означает наличие источника кровотечения выше верхней трети пищевода с вовлечением в анастомозы системы верхней полой вены. В этом случае происходит срыгивание неизмененной крови мимо зонда. Для остановки кровотечения необходимо осторожно раздуть пищеводную манжету, предварительно назначив больному анальгетики и седативные препараты, поскольку часто возникают жалобы на затрудненное дыхание, боли за грудиной, сердцебиение. Если кровотечение продолжается после раздувания баллонов, то это говорит о локализации источника кровотечения ниже кардиального отдела, что указывает на необходимость дополнительных гемостатических мероприятий или экстренной операции. При продолжающемся кровотечении зонд может находиться в пищеводе до 3-х суток и более; периодически следует распускать баллоны через каждые 3-4 часа во избежание образования пролежней в стенке пищевода в результате нарушения трофики. Если кровотечение остановилось, через 6-8 часов зонд следует осторожно удалить, предварительно дав больному выпить глоток вазелинового масла. Инфузионно-трансфузионная терапия, проводимая параллельно с гемостатической, преследует цель скорейшей ликвидации гиповолемии с сохранением необходимого коллоидно-осмотического давления, достаточной кислородной емкости, реологических и гемокоагуляционных свойств крови. Печень при гиповолемии, особенно в сочетании с анемией и гипотонией, находится в состоянии тяжелой гипоксии. Это создает условия для нарушения микроциркуляции и тяжелых метаболических расстройств, которые при неадекватной или поздней коррекции приводят к необратимым изменениям - универсальной печеночной недостаточности, часто заканчивающейся летальным исходом (табл. 2). Очень важна своевременная коррекция кислотно-щелочного состояния (КЩС) и электролитного баланса. С целью коррекции КЩС (ацидоз) не стоит спешить с введением щелочных растворов, так как при гемотрансфузии из цитрата натрия (стабилизатор крови) в процессе метаболизма образуется щелочь, что может привести к метаболическому алкалозу.

Таблица 2

Программа трансфузионно-инфузионной терапии в зависимости от кровопотери

В тяжелых случаях декомпенсированного ацидоза вводится внутривенно капельно 4,2% раствор натрия гидрокарбоната или трисаминДля коррекции коллоидно-осмотического баланса внутривенно переливают альбумин 10% по 200 мл в сутки - 1-2 разаДиета предусматривает абсолютный голод в течение, как минимум, первых суток после окончательной остановки кровотечения, поскольку в состоянии покоя пищевод практически не перистальтирует, что уменьшает вероятность отторжения свежего тромба на месте повреждения слизистой пищевода и, соответственно, рецидива кровотечения. На 2-е сутки - холодное питье с добавлением аминокапроновой кислоты, тромбина. К концу 2-х суток больной переходит на диету (стол № 1а), пища - охлажденная. Для снижения агрессивности кислотно-пептического фактора целесообразно применение Н2-блокатора: рантак 150 мг внутривенно 2 раза в день или квамател: 20 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 5 дней; внутрь - прием антацидов не менее 10 дней (альмагель, ремагель, гастал, маалокс, тисацид) 4 раза в сутки за 40-50 минут до еды. Для остановки продолжающегося кровотечения, а также после окончательной его остановки возможно проведение эндоскопической флебосклерозирующей терапии: в наиболее пораженные вены через канал эндоскопа вводится 2-6 мл 3% раствора тромбовара. Но эффект от терапии нестойкий, сопряжен с риском обширного повреждения стенки вены с последующим профузным кровотечением. С целью профилактики рецидивов кровотечения необходимо соблюдать щадящую диету, избегать физических и эмоциональных перегрузок. Из медикаментозных препаратов хороший профилактический эффект дает применение: бетта-блокаторов (анаприлин 40-160 мг в сутки - 3-4 месяца); следует добиться урежения частоты сердечных сокращений на 25-26% (не ниже 58 - 60 ударов в минуту); снижается уровень ПГ; альфа-блокатор празозин дает системный артерио-венодилатирующий эффект. Применяется осторожно из-за возможности ортостатического коллапса; клофелин: 0,075 мг - 3 раза в день; снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, сердечный выброс, артериальное давление, в том числе в легочной артерии и правом желудочке; коринфар (антагонист Са каналов) - снижает давление в портальной системе. В период ремиссии целесообразно применение гепатопротекторов (гептрал, эссенциале, липостабил, ЛИВ-52, карсил), комплексных витаминных препаратов (? мультибионта?, ?центрум? и т. п.); применение энтеросорбентов: энтеросгель, полифепан, полисорб курсами по 7-10 дней с целью дезинтоксикации.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Из абдоминального доступа выполняют суперселективную проксимальную ваготомию, внеслизистую миотомию пищеводно-желудочного перехода осуществляют продольно и после циркулярного прошивания варикозно-расширенных вен на всем протяжении зоны миотомии восстанавливают арефлюксную кардию.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют верхнесрединную продленную вверх лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева с пересечением связок и грудинореберного сочленения, а также коррекцию доступа вверх ранорасширителями РСК-10 с вывихом и компрессией левой реберной дуги. Пересекают наружную часть левой треугольной связки печени, верхний сегмент левой доли печени отодвигают медиально, тем самым открывая доступ к пищеводному отверстию диафрагмы (ПОД) и пищеводно-желудочному переходу. У основания левой ножки диафрагмы тупо зажимом прокалывают дифрагмально-пищеводные связки и входят в заднее средостение. Сделанное отверстие расширяют путем пересечения связочного аппарата пищевода и кардии по краю ПОД, не повреждая апоневротического футляра ножек диафрагмы. При этом как бы скелетируют основание правой ножки диафрагмы, мышечную петлю и всю левую ножку диафрагмы (рис. 1). Пищеводно-желудочный переход вместе с клетчаткой, остатками связок и сосудисто-нервными включениями низводят на 2,5-3 см, т.е. извлекают из заднего средостения, при этом становятся хорошо видимыми и доступными кардия и абдоминальный отдел пищевода. Для создания оптимального доступа к задним стенкам кардии и пищевода пересекают диафрагмально-фундальную связку и проксимальную часть селезеночно-желудочной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами. Передний и задний стволы блуждающих нервов берут на резиновые тесемки для дальнейшего контроля их главных ветвей. В клетчатке, окружающей пищевод и кардию, определяют расширенные вены, входящие в стенки пищевода и кардии. Деваскуляризацию и денервацию пищеводно-желудочного перехода по прецизионной технологии суперселективной проксимальной ваготомии начинают сзади. Дно желудка отворачивают вниз и кпереди и поэтапно скелетируют задние стенки желудка, пересекая желудочно-поджелудочную связку и пучок первых поперечных желудочных сосудов и кардии, а также сосудистые пучки с расширенными венами и кардиальными нервами. Пищевод скелетируют высоко, желудок - по малой кривизне - до уровня первой поперечной желудочной артерии, включая последнюю. Передние стенки желудка, кардии и пищевода скелетируются значительно легче - здесь хорошо контролируются основные ветви переднего ствола блуждающего нерва: пищеводные, кардиальные и главные. Тело желудка скелетируют до уровня первой поперечной желудочной артерии. Кардия и пищевод приобретают значительную подвижность только после пересечения кардиальных и пищеводных веточек. Идеальная техника операции - это пересечение кардиальных и сохранение главных желудочных нервов с высокой наружной деваскуляризацией пищевода, полной наружной деваскуляризацией кардии и проксимальных отделов дна и тела желудка.

Кровотечение из этих вен обычно протекает скрыто, трудно поддается остановке и обычно возникает на фоне коагулопатии, тромбоцитопении и сепсиса.

Препараты, вызывающие эрозии слизистой оболочки, например салицилаты и другие НПВС, также могут провоцировать кровотечение. Варикозно-расширенные вены в других областях становятся источником кровотечения сравнительно редко.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода: диагностика

Сбор анамнеза и общий осмотр позволяют заподозрить ВРВ как причину желудочно-кишечного кровотечения. У 30% пациентов, имеющих цирроз печени, выявляют иной источник кровотечения. При подозрении на заболевание необходимо как можно раньше выполнить фиброгастродуоденоскопию. Наряду с разрывом варикозных вен желудка и пищевода причиной кровотечения в редких случаях является гипертензивная гастропатия.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода: консервативная терапия

Трансфузия крови, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов в зависимости от гематологических показателей. Вводят витамин К в дозе 10 мг внутривенно однократно с целью исключения его дефицита. Избегают избыточной трансфузии.

Вводят внутривенно струйно 20 мг метоклопрамида. Данный препарат позволяет кратковременно увеличить давление в нижнем отделе пищевода и тем самым уменьшить кровоток в системе v. azy-gos.

Антибактериальная терапия. Берут пробу крови, мочи и асцитической жидкости для посева и проведения микроскопии. В нескольких исследованиях была выявлена связь заболевания с сепсисом. Назначают антибиотики. Продолжительность антибактериальной терапии должна составлять 5 дней.

Терлипрессин вызывает спазм сосудов в бассейне чревного ствола, благодаря чему позволяет остановить кровотечение из ВРВ пищевода (снижение летальности примерно на 34%). Серьезные побочные эффекты возникают в 4% случаев и включают ишемию миокарда, спазм периферических сосудов, что может сопровождаться серьезной артериальной гипертензией, ишемией кожи и нарушением кровоснабжения внутренних органов. Нитраты могут устранять периферический эффект вазопрессина, но обычно не назначаются для лечения побочных эффектов терлипрессина. Октреотид - синтетический аналог соматостатина. Он не обладает побочным эффектом в отношении сердца, в связи с чем назначения нитратов при его введении не требуется. Согласно последним исследованиям из Кокрановской базы данных октреотид не влияет на летальность при заболевании и оказывает минимальное влияние на потребность в трансфузионной терапии.

Эндоскопическое введение скперозирующих веществ в ВРВ и окружающие их ткани позволяет остановить острое кровотечение. Побочные эффекты (серьезные - в 7%) включают в себя возникновение боли за грудиной и лихорадки сразу же после инъекции, образование язв на слизистой, поздние стриктуры пищевода. В дальнейшем введение скперозирующих веществ должно быть продолжено до полной облитерации вен Наибольшие трудности возникают при проведении инъекции в ВРВ желудка, в данном случае следует использовать тромбин.

Лигирование варикозных вен используют часто.

Баллонная тампонада зондом Сенгстейкена-Блэйкмора или Линтона. Обычно только этого бывает достаточно для остановки кровотечения. Зонд нельзя использовать более 12 ч из-за угрозы ишемии, риск возникновения которой возрастает при одновременном назначении терлипрессина.

Лечение печеночной недостаточности: для профилактики энцефалопатии следует назначить внутрь или через зонд лактулозу по 10-15 мл каждые 8 ч, а также тиамин и поливитаминные препараты. Пациентам с тяжелой энцефалопатией назначают клизмы с магния сульфатом и фосфатами.

Важнейшее значение при остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода имеет коррекция гемодинамических нарушений (инфузии препаратов крови и плазмы), так как в условиях геморрагического шока уменьшается кровоток в печени, что вызывает дальнейшее ухудшение её функций. Даже у больных с подтверждённым варикозным расширением вен пищевода нужно установить локализацию кровотечения с помощью ФЭГДС, поскольку у 20% пациентов выявляют другие источники кровотечения.

Местное лечение

Для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода используют эндоскопические приёмы, баллонную тампонаду и открытое рассечение пищевода.

Лигирование вен пищевода и склеротерапия

Это наиболее часто применяемые начальные методы лечения. Лигирование - более сложная процедура, чем склеротерапия. При наличии активного кровотечения проведение эндоскопических процедур может быть затруднено. В таких случаях следует провести баллонную тампонаду.

Баллонная тампонада

Используют зонд Сенгстейкена-Блэйкмора с 2 баллонами для тампонады. Существуют модифицированные варианты зонда (например, Minnesota tube), позволяющие проводить аспирацию содержимого желудка и пищевода. Зонд вводят через рот, его проникновение в желудок контролируют с помощью аускультации эпигастральной области во время раздувания баллона или рентгенологически. Необходима лёгкая тракция для обеспечения сдавления варикозно-расширенных вен. Первым этапом заполняют воздухом (200-250 мл) только желудочный баллон - этого мероприятия обычно достаточно для остановки кровотечения. Заполнение желудочного баллона необходимо приостановить при возникновении у пациента болей, поскольку если баллон ошибочно установлен в пищеводе, при его заполнении может произойти разрыв последнего. Если для остановки кровотечения желудочной тампонады недостаточно и приходится прибегать к тампонаде пищевода, пищеводный баллон следует спускать на 10 мин каждые 3 ч. Давление в пищеводном баллоне контролируют с помощью сфигмоманометра. Особое внимание при постановке зонда следует уделить предотвращению аспирации желудочного содержимого (при необходимости пациента интубируют).

Рассечение пищевода

Перевязку варикозно-расширенных вен можно провести с помощью степлера, хотя при этом существует риск развития в дальнейшем стеноза пищевода; операцию обычно комбинируют со спленэктомией. Данную процедуру обычно применяют, если отсутствует эффект от всех других перечисленных выше методов терапии и невозможности проведения трансъюгулярного внутри-печёночного портокавального шунтирования. Операции ассоциируются с частыми осложнениями и высокой летальностью.

Рентгенососудистые методы терапии

В специализированных центрах возможно проведение трансвенозного внутрипеченочного портосистемного шунтирования. Доступом через яремную или бедренную вену производят катетеризацию печеночных вен и между ними (система низкого давления) и портальной венозной системой (высокого давления) вводят расширяющийся стент. Давление в воротной вене должно снизиться до 12 мм и ниже.

Хирургическое лечение

Срочное портокавальное шунтирование позволяет более чем в 95% случаев остановить кровотечение, но характеризуется высокой (>50%) интраоперационной летальностью и не влияет на длительную выживаемость. Этот метод лечения используют в настоящее время лишь в единичных случаях.

Прогноз при варикозно-расширенных венах пищевода

Летальность в целом составляет 30%. Она выше у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени.

Эффективность терапии, направленной на остановку кровотечения из ВРВ пищевода

Инъекция склерозирующих препаратов или лигирование вен - 70-85%.

Баллонная тампонада - 80%.

Терлипрессин - 70%.

Октреотид - 70%.

Вазопрессин и нитраты - 65%.

Кровотечение из варикозно расширенных вен (в дальнейшем ВРВ) пищевода. Длительная терапия

Инъекция скперозирующего препарата в объеме 0,5-1 мл в ткани вокруг ВРВ или 1-5 мл в варикозные вены каждую неделю до полной облитерации вен; затем с интервалом 3-6 мес.

Лигирование проводят в таком же режиме, что и склерозирующую терапию, при этом облитерация варикозных вен возникает быстрее (39 дней против 72 дней).

Назначение пропранолола уменьшает частоту рецидивов. Снижение летальности не отмечено.

Трансвенозное внутрипеченочное портосистемное шунтирование и другие шунтирующие процедуры относят к методам терапии, более надежным в отношении предупреждения повторного кровотечения, возникновение которого возможно только при блокировании шунта. Однако при их проведении увеличивается частота развития хронической печеночной энцефалопатии.

Профилактика повторного кровотечения

При эндоскопическом лигировании варикозно-расширенные вены аспирируют в просвет специального эндоскопического инструмента и перевязывают с помощью эластичных резиновых лент. Перевязанная вена в последующем облитерируется. Процедуру повторяют каждые 1-2 нед до облитерации вен. В дальнейшем необходим регулярный эндоскопический контроль для своевременного лечения рецидивов варикоза. Эндоскопическое лигирование в целом более эффективно, чем склерозирующая терапия. Для профилактики вторичного кровотечения вследствие индуцированных лигатурами изъязвлений назначают антисекреторную терапию ингибиторами Na + , К + -АТФазы (протонного насоса).

Склерозирующая терапия

Склеротерапия это введение в варикозно-расширенные вены склерозирующих средств. После внедрения эндоскопического лигирования данный метод применяют относительно редко. Склерозирующая терапия не лишена недостатков, поскольку может сопровождаться преходящими болями, лихорадкой, временной дисфагией и иногда перфорацией пищевода. Также возможно развитие стриктур пищевода.

Трансъюгулярное внутрипечёночное портокавальное шунтирование

Операция заключается в установке внутрипечёночного стента между воротной и печёночной венами, что обеспечивает портокавальное шунтирование и уменьшает давление. Процедуру выполняют под рентгенологическим контролем. До операции необходимо подтвердить проходимость воротной вены с помощью ангиографии и назначить профилактическую антибиотикотерапию. Возникновение повторного кровотечения обычно связано с сужением или окклюзией шунта (необходимо соответствующие обследование и лечение, например, ангиопластика). Трансъюгулярное внутрипечёночное портокавальное шунтирование может спровоцировать развитие печеночной энцефалопатии, для её купирования необходимо уменьшить диаметр шунта.

Портокавальные шунтирующие операции

Портокавальные шунтирующие операции позволяют предотвратить рецидивы кровотечения. Наложение неселективных портокавальных шунтов приводит к чрезмерному снижению поступления портальной крови в печень. С учётом этого были разработаны селективные шунтирующие операции, при которых риск развития послеоперационной печёночной энцефалопатии ниже. Тем не менее с течением времени печёночный портальный кровоток снижается.

Антагонисты p-адренорецепторов (р-адреноблокаторы)

Пропранолол или надолол снижают давление. Их можно применять для профилактики повторяющихся кровотечений. Тем не менее для вторичной профилактики β-адреноблокаторы используют редко. Комплаентность лечения этими препаратами может быть низкой.

Синдром Мэллори-Вейсса

Разрыв слизистой в области пищеводно-желудочного соустья, возникающий в результате сильных рвотных движений и особенно часто наблюдаемый при чрезмерном употреблении алкоголя. Вначале рвотные массы обычного цвета, а затем в них появляется кровь.

Лечение

• В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно. Может потребоваться тампонада зондом Сенгстейкена-Блэйкмора.
• В некоторых случаях требуется выполнение хирургической операции с прошиванием кровоточащего сосуда или селективной ангиографии с эмболизацией питающей артерии.
• Шкала Чайлда позволяет эффективно определить тяжесть заболевания печени у пациента с циррозом печени. Ее нельзя применять в отношении пациентов с первичным билиарным циррозом или скперозирующим холангитом.
• Группа А <6 баллов.