Рак молочной железы: хирургическое лечение больных пожилого возраста. Хирургия рака молочной железы у пожилых пациентов: послеоперационные осложнения и выживание

Злокачественная опухоль молочной железы возникает за счет мутации и аномально быстрого деления клеток железистой ткани. В отличие от доброкачественного новообразования, раковая опухоль быстро растет и захватывает соседние ткани и органы. Факторами риска возникновения рака груди у женщин являются особенности физиологии (раннее половое созревание, поздняя менопауза), гормональные отклонения, связанные с вмешательством в естественные биологические процессы организма, пожилой возраст. На ранней стадии рака молочной железы лечение в 85-95% случаев оказывается успешным.

Содержание:

Типы рака груди

Лечение рака молочной железы во многом зависит от его типа и стадии. По месту расположения различают протоковый рак (в млечных протоках) и дольковый (в дольках железы). По направлению развития - инвазивный (прорастает в ткани) и неинвазивный (прорастает в полость протока или дольки). По количеству раковых образований - узловой (единичный) и диффузный (из нескольких узлов).

Разновидностями рака молочной железы являются:

• папиллярный - неинвазивная форма, когда опухоль не выходит за пределы млечного протока;
• медуллярный рак - опухоль большого размера, не выходящая за пределы грудной железы;
• воспалительный рак имеет те же симптомы, что и мастит (повышение температуры, покраснение кожи груди, появление комков в груди);
• при инвазивном протоковом раке (возникает в 70% случаев заболевания раком груди) протоковая опухоль образует метастазы, прорастающие в здоровую жировую и соединительную ткани железы, и распространяется на другие органы (кости, легкие, например);
• рак соска и околососковой области (прорастает в соседние ткани).

Успех лечения рака молочной железы во многом зависит от его инвазивности. С током крови и лимфы раковые клетки разносятся по организму и вызывают появление матастатических опухолей в печени и других органах. На ранних стадиях (предраковые доброкачественные образования, рак 1-2 степени) размеры опухоли невелики, лимфатические узлы она не затрагивает и за пределы железы не выходит.

На 3-5 стадии опухоль достигает 5 см и больше, поражает не только лимфатическую систему, но и другие органы тела.

Видео: Отличие рака от доброкачественных опухолей. Диагностика и лечение рака молочной железы

Диагностика рака

Выявить уплотнение позволяет осмотр молочных желез и пальпация. Каждая женщина должна минимум 1 раз в месяц проводить самообследование груди для обнаружения изменения формы молочных желез, их асимметричного увеличения, расположения сосков. При появлении выделений из сосков, болезненных ощущений в одной или обеих молочных железах женщина должна обязательно пройти обследование у маммолога. Риск образования раковых опухолей груди повышен у женщин, имеющих заболевания эндокринной системы. Любые гормональные нарушения, связанные с заболеваниями половых органов, использованием гормональных препаратов являются провоцирующими факторами.

После обнаружения уплотнений могут быть назначены следующие виды обследования:

• дуктография;
• маммография (рентген молочной железы), в том числе и с внутривенным введением радиоактивного препарата;
• МРТ молочной железы;
• биопсия опухолевой ткани с последующим цитологическим исследованием.

С помощью этих методов устанавливается характер и размеры опухоли, стадия и степень распространения, наличие метастаз.

Видео: Биопсия молочных желез под контролем УЗИ

Лечение рака груди

Основными методами лечения рака молочной железы являются:

• хирургическое удаление опухоли;
• гормонотерапия;
• лучевая терапия;
• химиотерапия;
• таргетная терапия;
• восстановительная пластическая хирургия;
• комбинированное лечение.

Радиоактивное облучение и хирургическое удаление являются способами местного лечения. Химиотерапия и другие методы лекарственной терапии - это способы системного действия, они убивают или останавливают развитие раковых клеток во всем организме.

Хирургическое лечение

Этот метод является основным и наиболее эффективным. Проводится частичное или полное удаление молочной железы.

Лампэктомия применяется для удаления пораженного небольшой опухолью (не более 4 см) участка молочной железы. При этом вместе с опухолью удаляются здоровые участки близлежащих тканей. После удаления проводится курс облучения или химиотерапии для уничтожения оставшихся раковых клеток и предотвращения повторного образования опухоли.

Если поражены лимфатические узлы, то производят их удаление. При неинвазивных формах рака узлы стараются сохранить, так как после их удаления у женщины развивается отек рук, ограничение движения в плечевом суставе, боли в груди.

Чтобы определить точно, поражены раком лимфоузлы или нет, во время операции обязательно проводится так называемая "биопсия сторожевого узла ". Для этого вырезается один из подмышечных лимфатических узлов, обследуется на наличие в нем раковых клеток. Если они не обнаружены, остальные лимфоузлы сохраняются. Если же раковые клетки в лимфоузле обнаруживаются, это является свидетельством высокого риска распространения заболевания в другие органы и участки тела.

Обязательно проводится исследование удаленной ткани гистологическим методом для подтверждения раковой природы новообразования.

Секторальная резекция проводится в том случае, когда уплотнение небольшое (размер опухоли обычно 1-2 см) и не распространяется за пределы молочной железы. Делается надрез, пораженный участок удаляется, накладывается внутрикожный шов.

Центральная резекция применяется при множественных внутрипротоковых папилломах . Разрез проходит через все млечные протоки, вырезается здоровая ткань на 2-3 см вокруг опухоли. После такой операции впоследствии женщина не сможет кормить ребенка грудью.

Резекция соска проводится для диагностики рака соска и ареолы вокруг него. При этом затрагивается часть млечных протоков. После заживления в будущем могут возникнуть осложнения с лактацией.

Онкопластическая резекция - это операция частичного удаления пораженной ткани и ближайших к ней здоровых участков с одновременной пластической операцией по восстановлению формы груди. Используется пересадка здоровых тканей, причем, нередко приходится оперировать и вторую грудь для восстановления симметрии сосков и идентичной формы молочных желез. После такой операции обязательно проводится лучевая терапия.

Мастэктомия. Удаляется молочная железа полностью, но лимфатические узлы не затрагиваются. Такая операция проводится при неинвазивных опухолях большого размера, наличии наследственной предрасположенности к раку груди, а также в профилактических целях. С помощью пластической операции можно восстановить железу.

Радикальная мастэктомия. Оперативное лечение рака молочной железы заключается в удалении не только ее самой, но и полном или частичном удалении соседних мышц и жировой ткани. Метод применяется при запущенных стадиях, когда множественные метастазы находятся в лимфатических узлах, пронизывающих эти ткани и мышцы. "Радикальное" удаление подразумевает полное избавление организма от раковых клеток и защиту от возникновения метастаз. Хирургическое удаление обязательно дополняется последующим радиолучевым и химиотерапевтическим лечением рака молочной железы.

Паллиативная мастэктомия. В том случае, когда метастазы уже появились или опухоль настолько обширна, что метастазы неизбежно должны появиться, проводятся операции, назначением которых является облегчение состояния пациентки. Опухоль устраняется частично для уменьшения площади поражения. При этом удаляются наиболее разрушенные или кровоточащие участки тканей. После этого применяется лекарственное лечение, помогающее снять боль, продлить жизнь.

Реконструкция молочной железы. В некоторых случаях после радикальной мастэктомии проводится восстановительная операция по косметической реконструкции молочной железы. Для этого производится пересадка мышц и жировой ткани из области спины на место удаленных грудных мышц.

В большинстве случаев рецидивов рака и появления метастаз после радикального удаления пораженных опухолью молочных желез не наблюдается (рецидив возникает примерно у 18% больных). Причем восстановительные операции не увеличивают вероятность возникновения метастаз.

На продолжительность и качество жизни после таких операций оказывают влияние стадия развития злокачественной опухоли, возраст пациентки и эффективность последующей химиотерапии. Чем больше участок поражения, тем труднее проходит заживление раны после операции. Оно осложняется у больных сахарным диабетом, у страдающих ожирением, а также у курящих женщин.

Для таких больных операции по одновременному удалению и реконструкции молочной железы не проводятся, так как восстановительная пересадка тканей удлиняет и усложняет процесс заживления. Тем самым откладывается последующее лечение методами лучевой и химиотерапии (их проводят только после полного заживления ран).

Химиотерапия

Лечение рака молочной железы с помощью лекарственных препаратов, убивающих раковые клетки. Лекарства назначаются строго индивидуально, так как выбор препарата зависит от многих факторов, среди которых тип опухоли, степень поражения, характер проведенной операции, орган, где была проведена операция.

Препараты химиотерапии являются сильнейшими аллергенами, вызывают тошноту и сильную рвоту. Они токсичны, влияют на работу сердца, печени, почек и других органов. Поэтому при выборе препаратов учитываются возраст и сопутствующие заболевания. Одновременно с приемом таких препаратов назначаются противоаллергические средства, которые должны приниматься заблаговременно.

Лечение можно проводить амбулаторно или в стационаре. Предпочтительнее проводить его в больнице под постоянным наблюдением врача. Здесь в случае появления рвоты больная может получить квалифицированную помощь, тогда как в домашних условиях ввести противорвотные средства, провести обезболивание в ночное время, как правило, труднее.

Дополнение: Для того чтобы подобрать наиболее подходящий лекарственный препарат, врач может порекомендовать больным провести исследование для определения генотипа опухоли (анализ на биомаркеры). Это позволит определить, к какому типу препаратов наиболее чувствительны клетки опухоли, уточнить индивидуальные противопоказания.

Обычно для излечения требуется 5-7 курсов химиотерапии. С учетом побочных действий и индивидуальной реакции организма проводится также лечение сопутствующих болезней, иначе провести курс полностью не удастся.

Гормонотерапия

Большая часть (около 75%) всех видов злокачественных опухолей молочных желез являются гормонозависимыми. В их клетках имеются рецепторы, чувствительные к действию женских половых гормонов. Воздействуя на эти рецепторы, эстрогены и прогестероны ускоряют рост опухоли. Причем 10% из них чувствительны только к прогестерону, остальные зависят от гормонов обоих видов. Гормонозависимостью объясняется ускорение роста опухоли во время беременности или в разные фазы менструального цикла.

С помощью гормональных препаратов снижается уровень соответствующих гормонов, что приводит к уменьшению размеров опухоли или ее уничтожению. Эффективность гормонотерапии составляет от 10 до 70%.

Гормональная терапия назначается в тех случаях, когда у женщин имеется генетическая предрасположенность к раку молочной железы. Лечение проводится, если биопсия показала аномальный рост клеток какой-либо ткани при мастопатии. Это позволяет предотвратить их злокачественное перерождение.

Гормонотерапия применяется для уменьшения размеров большой опухоли перед проведением операции по ее удалению. Этот метод позволяет снизить риск повторного возникновения опухоли после операции, а также переход неинвазивной формы рака (карциномы) в инвазивную. Гормонотерапия, проведенная после комплексного оперативного, химиотерапевтического, радиолучевого лечения, позволяет защитить организм от распространения метастаз.

Таргетная терапия

Этот метод отличается от химиотерапии и оперативного вмешательства тем, что применяются препараты направленного действия. Они разрушают клетки опухоли, не затрагивая здоровые. Рост опухоли обусловлен изменениями в строении молекул пораженных тканей. Таргетные препараты предотвращают подобные изменения. Этот метод еще называют молекулярной терапией. Его преимуществом является отсутствие побочных эффектов. Он применяется как для профилактики перерождения новообразований в злокачественную форму, так и для лечения метастатического рака молочной железы. Иногда его применяют в комплексе с химиотерапией или радиотерапией.

В отличие от гормонотерапии, этот метод направлен не на регулирование гормонального фона организма, а на подавление рецепторов опухоли, чувствительных к действию гормонов. Существуют препараты, подавляющие выработку ферментов, катализаторов образования эстрогенов в организме, а также стимулирующих иммунные процессы сопротивления самого организма образованию и росту раковых клеток.

Препараты выпускаются в виде таблеток. Они удобны в использовании. Лечение не требует госпитализации, эффективно даже при тяжелых формах рака. Таргетная терапия рассматривается как наиболее перспективный способ лечения рака молочной железы и других органов.

Лучевая терапия

Метод радиоактивного облучения раковых опухолей позволяет на ранней стадии избавиться от них полностью, а на более поздних - существенно увеличить срок жизни пациенток. Особенно важную роль играет такое лечение при неполном удалении железы (органосохраняющих операциях).

Проводится облучение либо самой молочной железы со стороны опухоли, либо лимфатических узлов и мышц в области поражения. В зависимости от характера опухоли проводится наружное облучение или введение радиоактивного препарата в опухоль с помощью катетера.

Такое лечение рака груди не применяется при ряде заболеваний (сердечно-сосудистой недостаточности, анемии, сахарном диабете), а также не используется для лечения повторных опухолей из-за риска возникновения лучевой болезни. Использование современных методик позволяет избежать таких побочных действий, как тошнота и облысение, однако после лечения возможно появление лучевого дерматита, изъязвления кожи, а также болевых ощущений в груди, появления отека руки со стороны облучения, воспаления легкого.

Для наблюдения за ходом лечения рака молочной железы используются сцинтиграфия (рентген) костей грудной клетки и МРТ обследование. Курс облучения длится от 3-4 дней до 3-4 недель в зависимости от вида и стадии опухоли.

Видео: Значение своевременной диагностики и лечения рака груди

24.03.2009 12:22 При ранней диагностики рака груди, заболевание успешно лечится в 98% случаев. Современные ученые продолжают делать впечатляющие открытия как в области диагностики, так и в области терапии рака молочной железы. Однако для пожилых женщин рак груди представляет более серьезную угрозу, чем для женщин молодого и среднего возраста. Особенно это касается проблем с выявлением рака на ранних этапах развития опухоли. И эта проблема не будет решена, пока пожилые женщины не будут строго придерживаться рекомендаций медицинских специалистов и в обязательном порядке проходить ежегодное рекомендуемое обследование. Последние исследования свидетельствуют, что именно из-за отказа от ежегодного обследования у пожилых пациенток настолько низкий процент ранней диагностики рака груди.

По оценкам Национального института рака (США) ежегодно рак груди диагностируется у 225 тысяч американок, около 40 тысяч пациенток погибает каждый год. Среди погибших большое количество пожилых пациенток.

Важность ранней диагностики рака груди

Факторы, повышающие риск развития рака груди

Возраст старше 50-ти лет;

Частые рентгенограммы;

Женщина не рожала детей или рожала старше 38-летнего возраста;

Длительное применение оральных контрацептивов;

Увеличение массы тела в пожилом возрасте;

Позднее наступление менопаузы (после 50-летнего возраста);

Операции по увеличению груди.

Вторичные факторы - это прежде всего курение, ожирение, употребление алкоголя, неправильное питание и стресс - также оказывают сильнейшее негативное влияние.

Наследственность может значительно повышать риск развития рака груди (около 10% всех случаев).

Особенности рака груди у пожилых женщин

Лечение рака груди

Хирургия;

Лучевая терапия;

Химиотерапия;

Гормональная терапия.

При условии ранней диагностики рака груди у пожилой пациентки, лечение начинается с проведения хирургической операции и дальнейшей химиотерапии и лучевой терапии. Однако в данный метод могут быть внесены некоторые изменения, например химиотерапия может быть начата до проведения операции, чтобы подавить злокачественные клетки. Читать подробнее о

Рак грудной железы занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения практически во всех странах мира. Для этой патологии характерны 2 пика: пременопаузальный - у пациенток в возрасте 40–45 лет, постменопаузальный - после 55 лет. Считают, что риск развития рака грудной железы после 65 лет превышает таковой в возрасте 30 лет в 150 раз .

Однако до настоящего времени отсутствует единая общепринятая точка зрения относительно клинико-биологических особенностей и прогноза течения рака грудной железы, а также лечебной тактики у пациенток разных возрастных групп. В частности, существующие стандарты адъювантной химиотерапии (ХТ) у пациенток в возрасте более 70 лет, имеющих рак грудной железы c метастазами в лимфатических узлах, подразумевают необходимость ее применения в условиях индивидуализированного одхода . Речь идет о том, что при наличии метастазов в аксилярных лимфатических узлах необходима послеоперационная терапия: адъювантная ХТ, лучевая (ЛТ) или химио­лучевая (ХЛТ), - однако ее побочные эффекты могут в значительной мере ограничивать возможность проведения, а в некоторых случаях быть фатальными для пациенток, у которых присутствует выраженная сопутствующая патология.

По сути, задачей индивидуализированного подхода является идентификация пациенток с противопоказаниями для назначения адъювантного лечения. Кроме этого, индивидуализированный подход учитывает рецепторный статус опухоли (люминальный, базальный, и HER-2/neu-положительный типы) для выбора варианта адъювантной ХТ, гормонотерапии (ГТ) и подключения таргетной терапии .

Наличие метастазов в подмышечных лимфатических узлах является наиболее неблагоприятным прогностическим фактором риска развития рецидивов и метастазов, и необходимость ХЛТ в этой группе пациенток доказана результатами многочисленных рандомизированных исследований . Однако выраженная сопутствующая патология и осложнения ХЛТ у пациенток пожилого возраста в ряде случаев затрудняют ее проведение. Как известно, ЛТ может сопровождаться развитием лучевого перикардита (до 29,3%), пневмонита (9,6%) и пневмофиброзов (70,0%), когда в поле облучения частично или полностью попадает сердце и/или легочная ткань, что, в свою очередь, может привести к нежелательным исходам проводимого лечения.

Что касается химиопрепаратов, то, обладая кардио-, гепато-, нейро-, а также миелотоксичностью (фактор риска III–IV степени - возраст более 60 лет), они также могут вызывать фатальные осложнения .

Следует отметить, что возрастные классификации, приводимые в разных научных публикациях, варьируют. Согласно градации Европейского регионарного бюро Всемирной организации здравоохранения (Киев, 1963 г.), пожилой возраст - 60–74 года, старческий - 75–89 лет, 90 лет и старше - долгожители. В клинической онкологии к категории лиц пожилого возраста относят пациентов, которым исполнилось 70 и более лет. В целом считают, что понятия пожилой, старческий возраст должны базироваться скорее на физиологическом состоянии организма, чем на хронологических данных . В последних стандартах NCCN (National Comprehensive Cancer Network), ESMO (European Society for Medical Oncology) нет указания на возрастные ограничения проведения адъювантной ХТ, хотя их предыдущие версии отмечали необходимость ограниченного назначения ХТ у пациенток пожилого возраста (старше 70 лет).

В большинстве исследований метастазы рака грудной железы в регионарных лимфатических узлах чаще выявляли у пациенток пожилого возраста , хотя есть сообщения и о том, что количества больных этой патологией с регионарными метастазами практически одинаковы в возрасте до и после 67 лет . Добавим также, что удельный вес впервые выявленных пациенток с местно-распространенным раком грудной железы (включая стадию ІІБ Т2N1M0) составляет 22–28% в Украине и 25–30% в России

Конечно, возраст в каждом конкретном случае имеет относительное значение, определяющим фактором является риск развития сердечно-сосудистых осложнений, нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболических осложнений, нарушения функции печени и почек. Известно, что нужно стремиться к «золотой середине», то есть достижению максимального лечебного эффекта при минимуме осложнений.

Учитывая изложенное, цель нашей работы - определение эффективности адъювантной химио- и лучевой терапии путем сравнительного ретроспективного исследования результатов лечения больных раком грудной железы стадии ІІБ (Т2N1M0) в возрасте более 70 лет с и без адъювантной ХТ, АЛТ, АХЛТ.

Объект и методы исследования

По материалам статистического отдела Киевского городского клинического онкологического центра за период с 2001 по 2010 г. мы провели анализ результатов лечения 293 пациенток старше 70 лет с раком грудной железы в стадии ІІБ (Т2N1M0), из них в возрасте 70–74 лет было 162 (55,3%), 75–79 - 84 (28,78%), 80–85 - 47 (16,0%). Всем пациенткам проведено хирургическое лечение, включавшее стандартные методы оперативных вмешательств: секторальную резекцию грудной железы с подмышечной лимфаденэктомией, мастэктомию. Распределение по виду оперативного вмешательства не принималось во внимание, так как во всех случаях операция проведена в радикальном объеме.

Учитывая, что одним из существенных независимых прогностических признаков рака грудной железы, определяющих лечебную тактику, является экспрессия рецепторов стероидных гормонов, в частности эстрогеновых рецепторов, критериями включения в проведенный анализ было наличие этих рецепторов в клетках опухоли. Соответственно, всем пациенткам проводили адъювантную ГТ тамоксифеном (20 мг/сут) в течение 5 лет. Адъювантную ХТ проводили по схемам CMF, AC, FAC; ЛТ - по стандартным послеоперационным методикам.

Пациентки были распределены на четыре группы. Первую группу (1) составили больные, которым провели хирургическое лечение (Х+ГТ), воздержавшись от назначения ЛТ и ХТ из-за сопутствующей патологии. Данная группа насчитывала 41 пациентку: в возрасте 70–74 лет - 11, 75–79 лет - 7, 80–85 лет - 23.

Во вторую группу (2) вошли пациентки, которым хирургическое лечение комбинировали с адъювантной ХТ (Х+ХТ+ГТ). ЛТ не назначали из-за локализации опухоли в левой грудной железе на фоне выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологиии. В этой группе было 12 больных: в возрасте 70–74 лет - 3, 75–79 лет - 3, 80–85 лет - 6.

В третьей группе (3) были пациентки, которым провели хирургическое лечение с послеоперационной ЛТ (Х+ЛТ+ГТ). В этой группе применение ХТ было нежелательным из-за наличия у больных сахарного диабета, хронического нарушения мозгового кровообращения, хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и почек в стадии субкомпенсации. Всего в этой группе было 129 больных: в возрасте 70–74 лет - 58, 75–79 лет - 58, 80–85 лет - 13.

Четвертую группу (4) формировали пациентки, которым, несмотря на возраст, были проведены все виды лечения в соответствии со стандартами (Х+ХТ+ЛТ+ГТ). В этой группе было 111 больных: в возрасте 70–74 лет - 90, 75–79 лет - 16, 80–85 лет - 5. Распределение пациенток по возрасту и методам лечения представлено в табл. 1.

Таблица 1 . Распределение больных раком грудной железы по возрасту и методам лечения

Оценивали общую 5-летнюю выживаемость в каждой группе, независимо от причин смерти; дополнительно дифференцировали летальность от прогрессирования рака грудной железы и иных (сопутствующих) заболеваний.

Математическую обработку проводили методами описательной статистики, используя критерий c 2 Пирсона с поправкой Йейтса, а также использовали методику Бонферрони для определения уровня значимости различий (р) при множественных сравнениях .

Результаты

Сравнительные результаты лечения пациенток представлены в табл. 2 и 3. Наибольшая 5-летняя выживаемость (56,76%) отмечена в группе 4, где использовали весь комплекс специальных методов лечения, наименьшая - в группе 2 (50,00%). Однако различия между группами были статистически недостоверными (см. табл. 3).

Таблица 2. Анализ 5-летней выживаемости пациенток в зависимости от вида лечения

Таблица 3. Результаты попарного сравнения групп пациенток по видам лечения с использованием критерия c 2 Пирсона c поправкой Йейтса

При рассмотрении причины смерти (табл. 4) - от продолжения болезни или неонкологических причин (например сердечно-сосудистых заболеваний) - выявлено, что во всех группах, независимо от проведенного лечения, онкологическая смертность превышала таковую от других причин (в группе 1 - в 1,2 раза, 2 - в 5 раз, 3 - в 2,9 раза, в 4 - в 3 раза). Общая и онкологическая смертности были наиболее высокими в группе 2 (соответственно 50,00 и 41,67%). Смертность от сопутствующей патологии была наиболее очевидна в группе 1 (17,07%), где применяли только хирургическое лечение; объяснением этому может являться тот факт, что в группу 1 уже исходно распределялись пациентки с сильно выраженной сопутствующей патологией. Следует отметить, что отличия между группами проявлялись лишь на уровне тенденции (при всех вариантах сравнения р> 0,05).

Таблица 4. Анализ летальности пациенток в течение наблюдения в зависимости от вида лечения и причин смерти

Учитывая данные литературы различной выживаемости пожилых пациенток с раком грудной железы І–ІІІ стадии в зависимости от возраста (70–74 года, 75 и старше), мы провели дополнительный анализ общей пятилетней выживаемости и смертности от разных причин в возрастных подгруппах 70–74, 75–79 и 80–85 лет.

Как видно из табл. 5, в целом наблюдалась тенденция к снижению выживаемости с увеличением возраста: 70–74 года - 56,8%, 75–79 лет - 55,9%, 80–85 лет - 48,9%. Более низкая выживаемость при проведении лечения по схемам Х+ГТ, Х+ХТ+ГТ, Х+ ЛТ+ГТ отмечена в подгруппе пациенток в возрасте 80–85 лет. В то же время при проведении комплексного лечения Х+ХТ+ЛТ+ГТ подобная зависимость не выявлена (в подгруппе 80–85 лет выживаемость 60,0% против 57,3 и 56,2% в подгруппах 70–74 и 75–79 лет).

Таблица 5. Анализ общей 5-летней выживаемости пациенток в зависимости от вида лечения и возраста

Анализ летальности пациенток разных возрастных подгрупп, получавших различные виды лечения, в зависимости от причин смерти (рис. 1–3) показал, что соотношение частоты случав смерти от прогрессирования рака грудной железы и других причин зависело скорее от возраста и наличия выраженной сопутствующей патологии, чем от проведенного лечения. Это соответствует приведенным выше результатам (см. табл. 4), полученным при анализе данных всей когорты пациенток, включенных в исследование.

Рис. 1. Анализ летальности пациенток в возрасте 70–74 лет

Рис. 2. Анализ летальности пациенток в возрасте 75–79 лет

Рис. 3. Анализ летальности пациенток в возрасте 80–85 лет

Выводы

1. Отмечена тенденция к увеличению 5-летней выживаемости пациенток в возрасте 70 лет и старше с раком грудной железы стадии ІІБ (Т2N1M0) при использовании всего комплекса специальных методов лечения - хирургии, лучевой, ХТ и ГТ.

2. Пожилой возраст не является помехой для проведения комплексного лечения при раке грудной железы, ограничивать применение ХЛТ может наличие выраженной сопутствующей патологии.

Список использованной литературы

1. Имянитов Е.Н., Хансон К.П. (2007) Молекулярная онкология: клинические аспекты. С-Пб: ИД СПбМАПО, 212.

2. Gennari R., Curigliano G., Rotmensz N. (2004) Breast carcinoma in elderly women: features of disease presentation, choice of local and systemic treatments compared with younger postmenopausal patients. Cancer; 101(6): 1302–10.

3. Karanikolic A., Djordjevic N., Pesic M. (2004) Breast cancer in elderly women. Arch. Gerontol. Geriatr., 39(3): 291–9.

4. Franceschi S., La Vecchia C. (2001) Cancer epidemiology in the elderly. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 39(3): 219–26.

5. Goldhirsch A., Ingle J.N., Gelber R.D. et al. (2009) Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer. Ann. Oncol., 20: 1319–29.

6. Goldhirsch A., Ingle J.N., Gelber R.D. et al. (2009) Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer. Ann. Oncol. (doi:10.1093/annonc/mdp322).

7. Aebi S., Davidson T., Gruber G., Cardoso F. (2011) Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice. Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 22 (Suppl. 6): vi12–vi24 (10.1093/annonc/ mdr371).

8. Brest Cancer (2012) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.

9. Oakman C., Santarpia L., Di Leo A. (2010) Breast assessment tools and optimizing adjuvant therapy. Nat. Rev. Clin. Oncol., 7: 725–32.

10. Berry D.A., Cirrincione C., Henderson I.C. et al. (2006) Estrogen-receptor status and outcomes of modern chemotherapy for patients with node-positive breast cancer. JAMA, 295: 1658–67.

11. Mook S., Schmidt M.K., Viale G. et al. (2009). The 70-gene prognosis-signature predicts disease outcome in breast cancer patients with 1–3 positive lymph nodes in an independent validation study. Breast Cancer Res. Treat., 116: 295–302.

12. Saghatchian M., Mook S., Pruneri G. et al. (2009) Combining genomic profiling (70 Gene-Mammaprint) with nodal status allows to classify patients with primary breast cancer and positive lymph nodes (1–9) into very distinct prognostic subgroups that could help tailor treatment strategies. Cancer Res., 69 (Suppl. 3): 102.

13. Bedard Ph.L., Cardoso F. (2011) Can Some Patients Avoid Adjuvant Chemotherapy for Early-stage Breast Cancer? Nat. Rev. Clin. Onc., 8(5).

14. Терапевтическая радиология. (2010) Под ред. А.Ф. Цыба, Ю.С. Мардынского. М.: Медицинская книга, 552.

15. Balducci L. (2001) The geriatric cancer patients: equal benefit from equal treatment. Cancer control, (8): 27–8.

16. Pappo I., Karni T., Sandbank J. et al. (2011) Breast cancer in elderly: histological, hormonal and surgical characteristics. Oncologist, 16(1): 61–70.

17. Kaunitz A.M. (1991) Breast cancer after age 80: diagnosis, treatment and outcomes. Int. J. Breast cancer, 20: 151–6.

18. Лігірда О.Ф., Галахін К.О., Смоланка І.І. та ін. (2007) Модифікована хіміотерапія хворих на місцево-поширений рак грудної залози. Онкология, 9 (3): 208–16.

19. Летягин В.П. (2004) Первичные опухоли грудной железы. Практическое руководство по лечению. Москва: Миклош, 331.

20. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. (2002) Статистика в науке и бизнесе. К.: МОРИОН, 195–207.

Результати комплексного лікування хворих на рак грудної залози віком понад 70 років з метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах

В.Є. Чешук 2 , В.В. Зайчук 2 , О.М. Клюсов 3 , О.І.Сидорчук 2 , І.М. Мотузюк 2 , І.Б.Щепотін 1

1 Національний інститут раку, Київ

2 Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ

3 Київський міський клінічний онкологічний центр

Резюме. Автори провели ретроспективне порівняння різних видів спеціального лікування хворих на рак грудної залози з Т2N1М0 стадією віком понад 70 років. 293 хворих розподілили на 4 групи. У першій групі після хірургічного лікування проводили лише гормонотерапію, у другій групі - гормонотерапію та хіміотерапію в післяопераційний період, в третій групі після операції застосовували лише променеву терапію та гормонотерапію, а в четвертій групі лікування включало всі чотири методи терапії. За результатами порівняння 5-річної виживаності хворих на рак грудної залози віком понад 70 років виявили тенденцію до її збільшення у пацієнтів четвертої групи, що свідчить про необхідність проведення комплексного лікування.

Ключові слова: рак грудної залози, метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, хворі на РГЗ віком понад 70 років, хіміотерапія, променева терапія, супутні захворювання.

The results of combine treatment breast cancer patients in the age more then 70 years with metastases in regional lymph nodes

V.E. Cheshuk 2 , V.V. Zaychuk 2 , A.N. Klyusov 3 , О.I. Sydorchuk 2 , I.N. Моtuzuk 2 , I.B. Shchepotin 1

1 National cancer institute, Kyiv

2 O. Bohomolets national medical university, Kyiv

3 Kyiv city clinical oncology center

Summary. Authors conducted retrospective comparison of different types of the special medical treatment of breast cancer patients with the T2N1M0 stage in age more than 70 years. 293 patients were parted on 4 groups. In the first group after surgical medical treatment hormonotherapy was conducted only, in the second group after operative treatment, hormonotherapy and chemotherapy, in a postoperative period were conducted, in the third group after the operation applied only radiotherapy and hormonotherapy, and in a fourth group medical treatment included all four methods of therapy. On results the comparison of five-years survival of breast cancer patients in age more than 70 years exposed a tendency to its increase at the patients of fourth group, that testifies the necessity of conducting of complex medical treatment.

Key words: breast cancer, metastases in regional lymphatic nodes, BC patients in the age more than 70 years, chemotherapy, radiotherapy, concomitant diseases.

Наибольшая заболеваемость раком молочной железы отмечается среди женщин 50 — 60 лет, причем 30 — 45% заболевших находятся в возрасте 60 лет и старше

Рак молочной железы (РМЖ) занимает одно из первых мест в заболеваемости населения злокачественными опухолями. Пик этой патологии приходится на 50 —60 лет, но 30 — 45% пациенток, заболевших этой формой рака, находятся в возрасте 60 лет и старше. При определении тактики лечения заболевания приходится ориентироваться не только на достижение наилучших результатов выживания, но и на оценку риска применения того или иного метода лечения.

В зависимости от степени распространенности РМЖ проводят хирургическое, лучевое или химиотерапевтическое лечение, а также комбинации этих методов. В последнее время все больший удельный вес приобретает химиотерапия в качестве метода общего воздействия на организм. Рекомендации по лечению рака молочной железы у пожилых противоречивы — от максимально радикального подхода до сугубо сдержанного.

Статистические данные, приводимые многими авторами, свидетельствуют о том, что при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы отдаленные результаты лечения не зависят от объема оперативного вмешательства. Анализ 5-летней выживаемости пожилых больных в зависимости от объема оперативного вмешательства показал, что после радикальных операций 5 лет жили 56%, после мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией — 46%, простой мастэктомии — 60%, а среди неоперированных больных данный показатель составил 45%.

Статистической разницы между этими показателями нет. При наличии метастазов (Т1 — 3 N1 М0) выживаемость после радикальной мастэктомии (по Patey или Halsted) составляет 56%, а среди неоперированных больных — 45%.

Все это заставляет врачей очень строго относиться к определению тактики лечения, в первую очередь хирургического.

На выбор предстоящего лечения влияет и отношение к нему больной. Пожилые пациентки, как правило, настороженно воспринимают возможность радикального хирургического вмешательства и часто от него воздерживаются, отдавая предпочтение органосохраняющим операциям в комбинации с лучевым и химиогормональным методами.

Задачей врача-онколога на догоспитальном этапе является возможно более раннее выявление опухолевой патологии с использованием доступных методов обследования — пальпаторного осмотра, маммографии, ультразвукового исследования. Правильно ориентировать больного в плане предстоящего лечения, рассказать о возможных осложнениях — это задача онкологов специализированных учреждений. Рекомендации должны быть основаны на объективной оценке риска операции и знании этих осложнений с учетом функциональных особенностей организма пациента.

В доступной нам литературе мы не нашли сообщений, касающихся хирургических осложнений у больных РМЖ пожилого возраста.

Нами было прослежено течение послеоперационного периода у 206 женщин, страдавших РМЖ, у 112 из которых была выполнена радикальная мастэктомия по Patey, а у 94 — по Halsted. Среди указанных больных 64 имели возраст старше 60 лет (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту с учетом выполненной операции, чел.

Как видно из табл. 1, на долю пожилых больных пришелся 31% от общего числа пациентов. Практически все они имели сопутствующую патологию, выраженность которой, однако, была не настолько велика, чтобы отказаться от операции. Среди сопутствующих заболеваний чаще всего отмечались: ИБС, гипертоническая болезнь, хронические воспалительные процессы в легких и бронхах.

Послеоперационный период считался осложненным, если наблюдались обильная лимфорея, некрозы кожи, нагноения раны, осложнения со стороны терапевтического статуса, потребовавшие лечения (табл. 2).

У больных старше 60 лет среднее значение послеоперационных койко-дней составило 21 день. Средние показатели лимфореи: незначительная —28%, умеренная — 26%, обильная — 45%. Некроз кожи у всей группы больных встретился в 24% наблюдений.

Таблица 2. Частота осложнений у больных старше 60 лет после радикальных операций на молочной железе, %

Оценивая изложенные результаты, следует отметить тенденцию к увеличению лимфореи с возрастом. Если у больных 60—65 лет обильная лимфорея отмечена в 42% случаев, то у больных 66—70 лет — в 62%. У больных в возрасте 71—75 лет обильная лимфорея встретилась в 25% наблюдений, но частота умеренной лимфореи возросла до 42% (для сравнения: частота умеренной лимфореи в возрасте 60—65 лет составила 25%, в возрасте 66—70 лет — 18%). Некоторое снижение частоты появления обильной лимфореи в возрасте 71 — 75 лет можно объяснить тем фактом, что практически всем этим больным выполняли операцию по Patey, а не по Halsted. Из пяти больных старше 75 лет у троих наблюдалась обильная лимфорея.

Частота некрозов кожи также увеличивалась с возрастом: 9% у пациентов 60 — 65 лет, 37% в 66 — 70 лет и 25% в 71 — 75 лет. У двоих из больных старше 75 лет были некрозы кожи. В появлении этих осложнений, безусловно, большую роль играет степень поражения сосудов атеросклеротическим процессом и ангиопатия, связанная с сахарным диабетом. Квалификация хирурга, выполняющего операцию, также немаловажна. Для сравнения в табл. 3 приведены данные по таким же осложнениям у больных моложе 60 лет.

Среднее значение послеоперационных койко-дней у больных моложе 60 лет составило 15 дней.

Сравнивая данные, приведенные в табл. 2 и 3, можно отметить следующее: пациенты старше 60 лет находились в стационаре после операции примерно на 6 дней больше, чем больные моложе 60 лет, что связано с более выраженной лимфореей. Некроз кожи также чаще встречался у больных старше 60 лет, по сравнению с более молодыми пациентами (24% и 5% соответственно). Частота возникновения инфекционных осложнений существенно не различалась, так как это осложнение скорее связано с соблюдением асептики и антисептики при выполнении операции и послеоперационных хирургических процедур. Это можно объяснить и частым назначением антибактериальных препаратов, препятствующих развитию нагноений. Отметим, что 17% пожилых пациентов страдали ожирением, а 7,8% сахарным диабетом. Практически у всех больных с данной патологией мы отмечали обильную лимфорею, некроз кожи, в отдаленном периоде — выраженный отек руки.

Учитывая большую частоту послеоперационных осложнений у больных старше 60 лет, требуется более дифференцированно подходить к отбору больных на операцию — с точки зрения не только хирурга, но и анестезиолога-реаниматолога. Все больные данной группы должны осматриваться анестезиологом на догоспитальном этапе, в поликлинике диспансера. При этом нужно оценивать функциональные возможности организма, назначать дополнительные консультации специалистов (эндокринолога, терапевта, невропатолога).

Мы считаем, что таким больным необходимо проводить более поверхностное обезболивание (отказаться от опиатов, снизить дозы нейролептиков). Учитывая возрастную чувствительность к наркотическим веществам и снижение обменных процессов в послеоперационном периоде, мы применяем с целью обезболивания ненаркотические анальгетики (трамал). Для профилактики тромбозов и пневмоний большое внимание уделяем ранней активизации больных (на фоне адекватной инфузионной терапии, включающей переливание свежезамороженной плазмы, альбумина, протеина). При травматичных операциях, сопровождающихся кровопотерей более 400 мл, проводим переливание эритроцитарной массы. Учитывая большую частоту возникновения кожных некрозов, используем в инфузионной терапии препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал).

Из 64 наблюдавшихся больных старше 60 лет в послеоперационном периоде только у 2 пациенток имели место нарушения сердечного ритма, потребовавшие медикаментозного лечения, а у 1 больной возникла тяжелая субэндокардиальная ишемия миокарда. Послеоперационных пневмоний, тромбоэмболий не отмечено. Таким образом, частота терапевтических осложнений составила 4,7%.

Проведенные нами исследования позволили сделать следующие выводы:

• пациенты старше 60 лет достоверно хуже переносят радикальные вмешательства на молочной железе по сравнению с больными в более молодом возрасте. Это выражается в большей частоте осложнений (обильной длительной лимфорее, некрозах кожных лоскутов) и как следствие этого — в более длительном пребывании больного в стационаре;
• дифференцированный отбор больных, учет особенностей проведения общего обезболивания и инфузионной терапии позволяют выполнить обе модификации радикальных мастэктомий без тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов. Такие операции показаны либо при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы, либо, если они имеются, при возможности проведения дополнительных методов лечения.

Литература

Пожилой возраст - известный фактор риска для рака груди. В связи с ростом группы населения "старше 65-ти", рак груди станет значительно более распространенным в грядущих десятилетиях.

Плохой прогноз меньше характерен для пожилых пациенток с раком груди - опухоли в пожилом возрасте имеют более медленный рост, часто гормонально чувствительны, и часто имеют менее агрессивную гистологию. Однако, во многих исследованиях сообщается о более низкой частоте выживания для пожилых пациенток с раком груди. Эти результаты можно объяснять частично увеличенной частотой сопутствующих заболеваний у пожилых женщин. Однако тревожит то, что исследования показали, что даже после лечения управления сопутствующих заболеваний, пожилые женщины намного реже получают любую хирургическую помощь, как не сохраняющие грудь манипуляции, так и лучевую терапию после экономной операции на груди.

Эти различия вероятны из-за комбинации факторов, включая социально-экономический статус (СЭС), бедную социальную поддержку, ограниченную возможность транспортировки и предубеждение медиков. Это предубеждение очевидно не только у онкологов, но и у врачей первичной помощи, которые отсылают пожилых женщин на маммографию менее часто, чем более молодых женщин.

Исследование, представленное Singh и коллегами от Университета Больниц Чикаго поможет устранять часть этих предубеждений. Исследование рассмотрело 1430 пациенток в возрасте от 40 до 91 лет, которые подверглись мастэктомии с 1927 по 1987 гг. Результат в 4 возрастных группах был исследован согласно состоянию узлов. Не имелось никаких различий среди групп от 40- до 70-летних, так что эти группы были объединены и сравнивались с женщинами старше 70 лет. Для узел- отрицательных женщин, имелось непоказательное, но статистически важное 3%-ное улучшение 5-летнего отдаленного выживания у более молодых женщин по сравнению с пожилыми женщинами. Это различие было больше через 10 лет. Для узел- положительных женщин, не имелось никакого существенного различия. Вирулентность (частота развития метастазов) была подобной во всех возрастных группах, независимо от состояния лимоузлов. Метастагенность (окончательная вероятность развития отдаленной болезни) была одинаковой у узел- положительных женщин, но слегка выше в женщинах старше 70 лет с отрицательными узлами.

В заключение рак груди - не менее агрессивная болезнь в пожилом возрасте.

Лечение, предложенное пожилой пациентке, должно отступать от стандартного лечения только в случае сопутствующих заболеваний и предпочтения пациентки после получения адекватной рекомендации. Участковый врач должен направлять на маммографию ежегодно до возраста 75 лет, и вероятно по крайней мере и каждый следующий год до 85 лет.

Рак груди у меньшинств

Население США не только стареет, но и становится более этнически разнообразным. Имеется очень немного исследований, в которых изучались молекулярные маркеры у чернокожих женщин. Эпидемиологические исследования не включают адекватного количества бедных женщин, женщин, не говорящих по-английски, цветных и малообразованных женщин. Конечно, исследование разнообразных общин является дорогим и сложным. К тому же, культурные суеверия могут создавать препятствия участию в исследованиях для некоторых меньшинств. Однако, три четверти академических учреждений в Соединенных Штатах не обследуют в полной мере меньшинства в своих окрестностях.

В сравнении с белыми женщинами, относительно исхода lumpectomy и органосохранения с радиотерапией, смертность у чернокожих женщин выше, кроме самой старой группы женщин. Исследование Burri и коллегами из Школы Эмори медицинского университета Атланты, Джорджия, затрагивает эту проблему. Это ретроспективное исследование 270 пациенток, пролеченных в академическом центре, общественной больнице и городской больнице врачами из того же самого академического центра. Даже с большей вероятностью показателей неблагоприятного прогноза у 102 чернокожих женщин в исследовании, частота местного контроля и полного излечения была одинаково хорошей у всех групп больных. Чернокожие женщины после lumpectomy и радиотерапии во всех учреждениях чувствовали себя так же как белые женщины в тех же центрах. В заключение, это исследование подтверждает возможность lumpectomy и лучевого лечения у чернокожих женщин.

Прогноз после первой неудачи в начальной стадии рака груди

В работе, которая объединила данные 3-х рандомизированых исследований, сравнивающих модифицированную радикальную мастэктомию и сохранение груди с радиотерапией, Моррис и коллеги оценили исходы у этих пациенток после неудачи в начале. Хотя представленная информация не была новой и старые споры не были решены, стоит определиться в некоторых пунктах:

1. Местная неудача связана с лучшим прогнозом у пациенток с первоначально сохраненной грудью чаще, чем при мастэктомии. Местный неудача после сохранения груди происходит, когда имеется рецидив в пролеченной груди, принимая во внимание, что местная неудача после мастэктомии - рецидив на грудной стенке.

2. Большинство неудач после рецидива на грудной стенке - отдаленные метастазы, и только 30% пациенток остаются здоровыми в течение 10 лет. Все повторные неудачи после рецидива на грудной стенке появились в пределах 6 лет. Повторные неудачи после lumpectomy и лучевой терапии возникают и после 12 лет.

3. В этом исследовании, исход у всех женщин с рецидивом до 5 лет или раньше после начала лечения был хуже, чем у женщин с рецидивом после 5 лет от начала лечения. Это несколько спорно для пациентов, получающих консервативную терапию, вероятно из-за улучшения хирургических методов lumpectomy за эти годы, но бесспорен для больных после мастэктомии.

Терапия рака груди: Проблема внутренних грудных узлов

Хотя главным образом это интересует онколога - рентгенолога, решение включить внутренние грудные узлы в область лечения является интересным всем онкологам и участковым врачам из-за воздействия побочных эффектов. В большинстве центров лечение лимфоузлов - не является стандартом в начальной лучевой терапии после мастэктомии. Однако, учитывая результаты недавних исследований после мастэктомии, показывающие увеличение полной выживаемости у женщин, получающих терапию грудной стенки и внутренних грудных узлов, во многих центрах заново пересматривают эту проблему.

Чтобы уменьшить токсичность для сердца и легких, многие воздействуют на узлы только в первых 3 межреберных промежутках в объеме лечения. Butler и коллеги из Университета штата Мичиган, Ann Arbor, оценили 7 различных видов выполнения этого метода с технической точки зрения. Частично широкие тангенциальные области явились лучшим компромиссом между общим охватом объема и побочными эффектами; проводилось лечение лимфоузлов только в первых 3 межреберных промежутках.

Smitt и коллеги из Stanford University в Калифорнии были способны показать, что это лечение может не быть адекватным. При использовании лимфосцинтиграфии узлов у 89 больных, у 18% имелись признаки оттока к внутренним грудным узлам. Беспокоит то, что внутренний грудной центральный отток выявлен при некоторых опухолях независимо от местоположения в груди. Кроме того, приблизительно половина опухолей независимо от местоположения в груди сопровождалась оттоком к узлам ниже третьего межреберного промежутка. Только у трети женщин с внутренним грудным центральным оттоком не было никакого оттока к подмышечным.

В то время как эти результаты, конечно, имеют значения для адекватного планирования лечения и охвата внутренних грудных узлов, исследование патологической корреляции и длительное наблюдение необходимы перед внесением любых изменений в клиническое лечение этих пациентов. Попытки включить внутренние грудные узлы в область лечения должны уравновешиваться беспокойством по поводу позднейшей токсичности.

Можно ли проводить лучевую терапию быстрее и удобнее?

Так как курс лучевой терапии занимает с понедельника по пятницу в течение от 6 до 7 недель, неудобства и проблемы транспортировки могут вносить вклад в недоиспользование этой органосохраняющей формы лечения. Vinci и коллеги из Wiiliam Beaumont Hospital, Royal Oak, штат Мичигана, изучали рак груди на ранних стадиях у 174 пациенток, леченных только lumpectomy и brachytherapy. Вся лучевая терапия была закончена через 4-5 дней. Пациенты были отобраны по критериям хорошего прогноза, маленького размера опухоли, малых стадий и отрицательные результатов на резецируемом крае.

Раннее наблюдение у этого малого количества избранных больных не показало никакой местной или региональной неудачи. Предполагаемое рандомизированное испытание необходимо, чтобы доказать эквивалентность долгосрочного контроля и выживания для brachytherapy по сравнению с внешней лучевой терапией. Но несмотря на свою привлекательность, это интересное исследование не имеет никакого непосредственного значения для текущей стандартной терапии.-