Посттравматическая депрессия. Посттравматическое стрессовое расстройство: лечение и реабилитация. Видео: документальный фильм о посттравматическом синдроме

Посттравматическое стрессовое расстройство (синонимы: ПТСР, посттравматическое стрессовое состояние, ПТСС, «афганский синдром», «вьетнамский синдром», «чеченский синдром») – сложное психическое отклонение, вызываемое одним или несколькими, регулярно повторяющимися, психическими травмами – ситуациями, тяжело влияющими на душевные переживания человека.

Для ПТСР характерен ряд специфических клинических признаков:

• регулярность обострения психопатологической клиники (репереживания) в момент которых, пациент душевно переживает одну и ту же травмирующую его ранее ситуацию,
• стремление избегать ситуаций, напоминающих ему о пережитой травме,
• амнестические явления – защитная реакция психики пациента, характеризующаяся выпадениями из постоянной памяти травмирующей ситуации,
• значительный уровень генерализованной тревожности в течение 3-18 недель после травмирующего происшествия,
• проявление приступов обострения в момент встречи с триггерами тревоги («спусковыми крючками»), которые напоминают человеку как на сознательном уровне, так и несознательном условия возникновения или проявления его травмирующей ситуации в прошлом. Триггерами часто служат визуальные и слуховые раздражители, например: скрип тормозов, выстрел, плач, запах какого-то вещества, гул двигателя и т. п.

Одной из наиболее часто встречаемых причин возникновения ПТСР является участие в боевых действиях. Окружающая военная обстановка развивает нейтральность психического отношения солдат в наиболее тяжелых ситуациях, однако сохраняясь в памяти, эти обстоятельства всплывают и наносят травмирующий эффект в период лечения в госпитале или возращения к мирным условиям жизни.

Географическая локализация боевых действий находит свое отражение в названиях посттравматического синдрома, характеризуя, тем самым, отношение пациента к особенностям ситуаций, происходивших в тех местах.

История изучения посттравматического стрессового синдрома

Первые упоминания о признаках посттравматического синдрома можно встретить в записях философов Древней Греции у бывших и настоящих солдат римского легиона. Геродот и Лукреций очень подробно описывали состояние регулярно возникающей тревоги, раздражительности и повторения неприятных воспоминаний тяжелых сражений.

Упорядоченность научных исследований ПТСР стала появляться в XIX веке, когда отдельные клинические проявления патологии начали объединять в синдром у бывших военных. Таким образом, были систематизированы: повышенная возбудимость, фиксация на травмирующей ситуации, стремление избежать ситуаций, напоминающих о травме, а также высокий уровень расположенности к спонтанной агрессии.

В конце XIX века было введено понятие «травматический невроз», чему послужило однотипное проявление клиники у большой группы выживших в крупной железнодорожной катастрофе.

Богатый на различные природные и социальные катаклизмы XX век предоставил огромное поле для исследования посттравматического синдрома. Так у ветеранов первой мировой войны немецкими психиатрами в синдром ПТСР был включен признак уверенного усиления клинических симптомов расстройства с годами.

Такое заключение было подтверждено и специалистами, исследовавших «синдром узников концлагерей», когда выжившие в зверских условиях люди, вернувшись к нормальному укладу жизни, заканчивали жизнь самоубийством через многие года после трагедии. Аналогичная картина наблюдалась и среди переживших природные катастрофы: наводнения, цунами, землетрясения. Ночные кошмары, постоянная тревога и нервозность истязали жертв многие годы, мешая их качеству жизни.

Современная трактовка посттравматического синдрома была окончательно сформулирована к 80-м годам XX столетия, чему послужил накопленный богатый материал в области соответствующих исследований.

Нужно подчеркнуть, что этиологическую составляющую синдрома изначально приписывали только к серьезным природным или политическим событиям – природным катастрофам, вооруженным конфликтам, террористическим актам и т. д., однако на сегодняшний день причинные границы проявления расстройства расширены влиянием социального травматизма: насилие в семье, изнасилования, ограбления, издевательства.

Риск развития посттравматического стрессового расстройства

ПТСР – входит в топ самых распространенных психологических расстройств в мире. Статистическая психиатрия подтверждает, что около 8% всех жителей планеты переносит патологию в течение своей жизни хотя бы один раз. Отмечено также, что женщины подвержены расстройству в 2 раза чаще мужчин в силу физиологической неустойчивости и реактивности к стрессовой ситуации.

Развитию посттравматического расстройства может послужить так называемый посттравматический стресс, однако это случается крайне редко. Переход к патологическому синдрому зависит от уровня участия человека в той или иной стрессовой ситуации. Например, свидетели произошедшей автокатастрофы с участием пассажирского автобуса переносят тяжелые душевые переживания примерно в 3 раза легче, чем его пассажиры.

Посттравматический стресс – физиологически нормальная защитная реакция психики человека на произошедшие неприятные события. Феномен стресса характеризуется стремлением исключить из памяти травмирующие события, в том числе – и на подсознательном уровне.

Посттравматический стресс трансформируется в посттравматическое расстройство крайне редко, однако научные исследования подтверждают факт перехода.

При правильном подходе к лечению посттравматического стресса, проявление расстройства можно исключить через несколько дней. Особенно продвинулись в терапии посттравматических расстройств американские специалисты после событий 11 сентября.

Риск развития посттравматического стрессового расстройства у детей сильно превышает аналогичные показатели у взрослых людей, примерно в соотношении 80% к 30% соответственно.

Немаловажную роль в развитии ПТСР играют социально-бытовые условия, в которых находится пациент после пережитой травмы. Риск возникновения патологии сильно снижается, когда вокруг находятся люди, пережившие аналогичную ситуацию. В индивидуальном плане, ПТСР подвержены люди со слабым психическим здоровьем и повышенной реактивностью на окружающие раздражители. Кроме того, можно выделить и другие индивидуальные особенности человека.

1. Наследственные факторы. Отягощение ситуации вследствие психических болезней, суицида близких родственников, алкоголизма, наркотической зависимости.
2. Психологические травмы, перенесенные в раннем возрасте.
3. Сопутствующие психические, нервные патологии, заболевания эндокринной системы.
4. Одиночество.
5. Тяжелая экономическая и политическая ситуация в стране.

Этиология посттравматического стрессового расстройства

Причиной развития ПТСР может служить любая ситуация окружающей среды, выходящая за пределы стандартного опыта человека, вызывающая сильную нагрузку на эмоционально-волевую составляющую его психики.

Наиболее частой причиной ПТСР являются военные действия, что усугубляется сложной и продолжительной адаптацией ветеранов к условиям мирной гражданской жизни в условиях социального одиночества.

Что касается гражданской этиологии, наиболее частой причиной возникновения ПТСР (более, чем у 60% пострадавших) является похищение и захват в заложники. Интересной особенностью проявления синдрома является «стокгольмский синдром».

— феномен, характеризующийся защитно-бессознательной симпатией, как взаимной, так и односторонней между агрессором и жертвой. Синдром чаще проявляется между захватчиками и их заложниками, когда жертвы под действием сильнейшего психологического шока начинают симпатизировать агрессорам, перенимать их идеи и даже сравнивать себя с ними. Жертвы часто считают, что их захват – необходимая составляющая для достижения общей цели. «Стокгольмский синдром» получил свое название из-за захвата четверых сотрудников банка «КредитБанк» 23 августа 1973 года в Стокгольме.

После освобождения бывшие жертвы заявили, что не испытывали никаких отрицательных эмоций в адрес захватчиков, а боялись полиции, которая в целях разрешения конфликта уполномочена использовать различные методы, в том числе и те, которые могли бы повлечь смерть людей.

Вероятность развития посттравматического стрессового расстройства у жертв сексуального насилия составляет от 30% до 60%, что зависит от уровня социального воспитания пострадавшего. При избиении – около 30%, ограблении – 16%, у свидетелей убийств – 8%.

В современном мире особенно актуален ПТСР среди жертв физического, морального или сексуального бытового насилия, что отягощается отдельной категорией пострадавших. Это, как правило, дети и женщины, которые подвержены такому насилию чаще. В течение последующего времени у данной категории часты случаи трансформации ПТСР в более тяжелые расстройства: комплекс неполноценности, депрессию, генерализованное тревожное расстройство и даже – парафрению.

Клиническая картина посттравматического стрессового расстройства

Отличительным симптомом при посттравматическом стрессовом расстройстве является навязчивое воспоминание о травмирующем событии в виде отдельных флэшбеков (возвращение в прошлое).

Момент воспоминания всегда сопровождается тревожным состоянием, чувством страха, тоски и отрешенности, которые по своей силе могут быть равны эмоциям во время самого травмирующего случая. При этом физически в организме происходят изменения в виде отклика со стороны вегетативной нервной системы: повышение давления, тахикардия, аритмия, непроизвольное мочеиспускание, диарея, повышенное потоотделение.

Иллюзии – один из характерных для ПТСР симптомов, когда человеку грезятся крики людей в громком шуме или конкретные личности в темных уголках комнаты. Также возможны и галлюцинации, как зрительного, так и слухового характера, пациент может беседовать с умершим человеком, находиться в выдуманном пространстве, реально ощутить прикосновение.

Галлюцинаторная и иллюзорная симптоматика нередко вызывает неадекватные действия у человека, чаще агрессивного характера, может вызвать попытки суицида.

Флэшбэк и иллюзорно-галлюцинаторный комплекс могут быть спровоцированы триггерами, долгим нервным напряжением, бессонницей, употреблением больших количеств алкоголя, наркотиков, но также могут проявиться и спонтанно.

Кроме основного симптома, существуют еще ряд характерных клинических проявлений ПТСР:

• попытка избежать всего, что хоть как-то напоминает о трагической ситуации. Человек очень быстро улавливает связь между триггерами и обострением болезни, поэтому избегает ситуаций и предметов, хотя бы отдаленно напоминающих ему о травме,
• дисфункция сна. Ночные кошмары с детализацией отдельных моментов травмирующей ситуации – постоянный спутник ПТСР. Кроме того, часто проявляется извращение ритма сна, тяжелое засыпание и неглубокий беспокойный сон,
• комплекс вины. Зачастую проявляется у командиров военных подразделений и выживших во время катастроф, которые обвиняют себя в смерти других, сильно переоценивая собственную роль в сложившейся трагической ситуации,
• перенапряжение нервной системы с последующим результатом ее истощения. Состояние постоянной настороженности, нарушения сна, выматывающие приступы неминуемо приводят к : понижение физических и умственных способностей, внимания, постоянной раздражительности, неспособность к творческой деятельности,
• психопатологические нарушения: слабоконтролируемая агрессия, социофобия, эгоизм, склонности к зависимостям, как правило – алкогольной и наркотической.

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей

Как уже говорилось, риск развития ПТСР у детей гораздо выше, чем у взрослых – детская психика гораздо восприимчевее и чувствительнее к травматическим ситуациям, которые откладывают свой отпечаток на всю оставшуюся жизнь.

Аналогично взрослым, дети стараются избегать триггеров, при встрече с которым у них наблюдаются эмоциональные переживания, проявляющиеся криками, плачем, неадекватным поведением, особенно в ночное время суток. Характерным признаком детского ПТСР является стремление пережить травмирующую ситуацию повторно, что находит отражение в играх, рисунках и поведении. Такие дети часто занимают лидерскую агрессивную позицию со сверстниками.

Ребенок становится замкнутым, раздражительным, развивается серьезная привязанность к «маминой юбке». Возможно развитие регрессии в умственном развитии маленького пациента – ребенок будто отказывается назад: исчезают навыки самообслуживания, обедняется лексикон.

В случае хронического ПТСР, у детей с годами развивается отставание умственного и физического развития, непоправимое формирование черт характера, определяющих асоциальное поведение, развитие разных зависимостей.

При возникновении следующих симптомов посттравматического стрессового расстройства у детей необходима срочная помощь специалиста – родители не всегда могут быть в курсе, что их ребенок подвергается травмирующему событию:

• частые ночные кошмары, энурез,
• нарушения аппетита,
• однотипные игры или рисунки странного, постоянно повторяющегося содержания,
• слишком яркая и долговременная реакция на бытовые раздражители,
• исчезновение ранее полученных жизненных навыков, возращение к поведению, характерному более младшему возрасту,
• неожиданное появление боязни расставания с матерью,
• категорический отказ от детского сада, школы,
• резкое снижение успеваемости, жалобы педагогов на агрессивное поведение ребенка,
• потеря интереса к занятиям, которые ранее доставляли удовлетворение,
• вялость, сонливость в дневное время, старание избежать контакта со сверстниками и незнакомыми людьми,
• участившиеся бытовые несчастные случаи с ребенком.

Лечение посттравматического стрессового расстройства

При обнаружении характерных для ПТСР клинических признаков и постановке диагноза используют медикаментозное лечение с обязательным сочетанием психотерапии и психокоррекции под строгим наблюдением врача.

В условиях легкого течения болезни с преобладанием нервного перенапряжения назначают седативные средства, при их недостаточном действии – антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). В редких, особо тяжелых случаях, в первые 2-3 недели применяют препараты из группы транквилизаторов. Указанная комплексная терапия снижает весь спектр клинических признаков ПТСР.

В первые дни использования назначают малые дозы препаратов, вследствие возможного усиления клиники болезни. Затем дозировку постепенно повышают, доводя до оптимального уровня. При комплексной терапии ПТСР обязательно использование бета-блокаторов, особо показанных при симптомах расстройства вегетативной нервной системы.

При появлении иллюзорно-галлюцинарного синдрома используют препараты из группы нейролептиков вплоть до купирования симптоматики.

Методы психотерапии при ПТСР включают: гипноз, методику самовнушения и релаксации. Особое место занимает психокоррекция с помощью рисования – считается, что пациенту проще преодолевать свои страхи, если он будет стараться отражать их на бумаге.

Любые влияют на психику человека. Состояние тревоги и душевный разлад в это время считаются нормальными проявлениями. Если переживание было кратковременным и небольшим по уровню, то симптомы уйдут в ближайшее время. Но при сильном эмоциональном воздействии тяжелого события остаются на долгий период. В международном классификаторе болезней (МКБ) подобное состояние описывается как посттравматическое стрессовое расстройство.

Описание в МКБ-10

Болезненная посттравматическая реакция возникает после события катастрофического масштаба. Подобные практически у каждого человека. Усугубляют течение болезни и сопутствуют его развитию следующие характеристки:

• низкая стрессоустойчивость;
• психическое заболевание;
• физическая инвалидность;
• личностные особенности.

При этом, их нельзя назвать достаточными для объяснения появления синдрома посттравматического стресса. Расстройство может протекать у различных людей по-разному сценарию. Так, не у всех людей симптомы проявляются сразу после трагического события. Нередки случаи, когда посттравматическое стрессовое расстройство (или ПТСР) фиксировалось месяцы спустя. В классификаторе МКБ -10 отмечено, что промежуток между тревожным событием и началом заболевания может составлять 6 месяцев.

МКБ-10 фиксирует болезнь в виде самостоятельной единицы. Основное проявление — после травмы отсрочены, то есть приходят после угрожающего события. В описании МКБ-10 отмечается, что травмирующее событие может быть непродолжительным или растянутым во времени, но в результате него человек ощущал опасность, чувствовал беспомощность и, в итоге, событие очень сильно его потрясло.

Основание для посттравматического стрессового расстройства

Любое переживание, которое выходит за рамки восприятия нормы конкретного человека может стать причиной заболевания. В литературе много исследований на тему военных, которые получили посттравматический стресс. Участники военных действий наиболее подвержены возникновению ПТСР, почти каждого участника и очевидца после возвращения в мирный режим существования накрывают симптомы. Не зря встречаются такие обозначения, как «чеченский синдром», «афганский синдром» и другие. Что еще служит основанием для появления ПТСР? Любые трагические, напряженные и травмирующие психику события.

1. Похищение или захват заложников. Стоит отметить, что в этом случае посттравматическое стрессовое расстройство проявляется уже в период воздействия угрожающего события. Длительное пребывание в плену у террористов вызывает ПТСР, которое требует продолжительной реабилитации у многих специалистов, в том числе необходима обязательная психологическая помощь.
2. Сексуальное насилие. Посттравматический стресс усугубляет стыд, чувство вины и безнаказанность насильника.
3. Экстремальные катастрофы глобального характера. В эту группу входят климатические бедствия, несчастные случаи на транспорте, пожары, взрывы. Сюда же стоит отнести катастрофы, связанные с радиационным и химическим заражением. Яркий пример – трагедия в Чернобыле.
4. Наблюдение за смертью близкого человека или случайного человека. Посттравматический стрессовый синдром фиксируется также и у детей, психологи отмечают, что в результате неожиданной сцены жестокого насилия у большинства детей и подростков может развиться сильное расстройство.

Симптомы заболевания

Признаки ПТСР проявляются неожиданно, могут нарастать постепенно и пропадать на некоторое время. Рассмотрим основные симптомы болезни.

Навязчивое воспоминания деталей события

Воспоминания отрывчаты, но всегда сопровождаются страхом, безысходностью или ужасом. Стрессовый приступ может длиться довольно долго, на фоне него повышается артериальное давление, учащается сердцебиение, дрожат конечности, появляется сильное потоотделение.

Сенсорные галлюцинации

Страдающий человек может слышать крики умирающих людей, плач, стоны, чувствовать запах гари или ощущать неприятные прикосновения. Подобные галлюцинации возникают под влиянием алкоголя, наркотиков, после бессонной ночи. Но у части пациентов навязчивые иллюзии появляются без веских на то оснований.

Флэшбеки

Накрывающие волной навязчивые воспоминания и нервный приступ после появления ситуации или предмета, которые связаны с прошлой трагедией. Это может быть встреча с человеком, похожим на насильника, поездка в метро после теракта или вид крови.

Проблемы со сном

Ночные кошмары, бессонница, поверхностный сон, сложности перед засыпанием – это частые симптомы пациентов с ПТСР. Иногда ужасающие сновидения не отличить от реальности, это не дает человеку адаптироваться, мучает его.

Возбудимость нервной системы

Из-за повышенной возбудимости, человек может вздрагивать от звонка телефона, хлопка, свиста, стука. При этом снижается концентрация внимания, человек резко реагирует на незначительные жизненные ситуации, раздражается без значительного на то повода.

Чувство вины

Пострадавший неадекватно оценивает произошедшее с ним травмирующее событие. Он винит себя в смерти близких людей, переоценивает свою роль в исходе опасной ситуации. Часто ситуацию усугубляет иллюзия, что можно было поступить «правильно» и не попасть в тяжелую ситуацию. Если человек пережил насилие, то к чувству вины добавляется ощущение ущербности.

Симптомы снижения социальной адаптации

Если пациент не получает адекватное лечение, его не поддерживают родственники или он слишком сломлен, то с течением времени он может отказываться от работы, не искать новых встреч, конфликтовать с окружающими, все чаще оставаться в одиночестве. В тяжелых случаях человек прибегает к алкоголю или наркотикам, но такое замещение только усиливает разрушение личности.

Эмоциональное опустошение

Посттравматический стресс характеризуется оскудением эмоциональной жизни, появляется агрессия, эгоизм, холодность. Уменьшается способность к состраданию, человек не может увидеть красоту жизни.

Другие симптомы

Описанные симптомы не дают полную картину посттравматического стрессового расстройства. Стоит добавить также: мысли о собственной смерти, головные боли, чувство пустоты, депрессию. К основным признакам ПТСР относится жизнь прошлыми событиями, так как страдающий человек не смотрит в будущее, он не может спланировать свою жизнь, все его внимание «застряло» в прошлом моменте трагедии.

Согласно МКБ-10 состояние ПТСР диагностируют при сохранении симптомов больше одного месяца. Острое течение болезни возникает при продолжении признаков менее 3 месяцев, а хроническую стадию обозначают после сохранения симптомов больше трех месяцев. Острогенная фаза ставится после срока 6 месяцев.

Медикаментозное лечение

Посттравматическое стрессовое расстройство лечат при помощи медикаментозной терапии. Но кроме препаратов необходимо подключать психотерапевтическое лечение. Два вида реабилитации и лечения должны осуществляться в комплексе.

Медикаментозное лечение включает:

1. Успокоительные средства.
2. Антидепрессанты.
3. Нейролептики.
4. Бета-адреноблокаторы.
5. Нормотимики.

Важно: лекарственные препараты применяются при остром и хроническом заболевании. Все назначения должны осуществляться только лечащим врачом.

Цель употребления лекарственных препаратов: снижение страхов, тревоги, признаков депрессии.

Психотерапия

Работа с психотерапевтом строится на переживании отрицательных чувств, специалист учит справляться с последствиями травмы. Врач-психотерапевт помогает страдающему человеку обрести ощущение контроля над жизнью, адаптироваться к реальности, уменьшить влияние травмирующего события.
Психотерапевтические лечение включает следующие методы:

1. Когнитивно-поведенческая психотерапия. Специалист работает с пациентом над мыслями, чувствами. С помощью курса встреч можно принять действительность и повысить адаптацию.
2. Психодинамическая психотерапия. Лечение направлено на восстановление собственного «Я», самоуважения, на разрешение внутренних конфликтов.
3. Семейная психотерапия. Посттравматический стресс может оказывать влияние на всех членов семьи, поэтому совместный курс с психотерапевтом помогает осознать проблемы каждого члена семьи, как страдающего от травмы, так и поддерживающего его.
4. Клиент-центрированная терапия. Специалист и пациент работают с такими проявлениями ПТСР, как одиночество, дискомфорт, депрессия, моральная усталость.

В ситуации с посттравматическим расстройством важно не откладывать лечение. Психологическая поддержка поможет выйти из сложной ситуации, проработать травму, научит справляться с нежелательными проявлениями стрессового синдрома.

Видео: Психолог Марина Линдхолм «Нет радости жизни. ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство»

Впервые медицинский термин посттравматическое стрессовое расстройство стал достоянием общественности после войны во Вьетнаме — 1965-1975 года, когда участвующие в ней военные из США, уже вернувшись домой, не могли освоиться в мирном социуме и постоянно пребывали в состоянии тяжелого стресса. В Америке он был назван «вьетнамским синдромом», а в России — «афганским» и «чеченским».

Понятие посттравматического стрессового расстройства?

Этот вид расстройства является совокупной реакцией на стресс и нарушения адаптации. По существующей международной классификации заболеваний десятого пересмотра, по МКБ-10 — посттравматическое стрессовое расстройство представляет собой тяжелую форму психического состояния, которое развивается при единовременных или постоянно повторяющихся психотравмирующих ситуациях, угрожающих жизни человека или жизни других людей, родных и близких.

Попадая в ситуацию, которая может вызвать страх или ужас, испытывая беззащитность и бессилие, во время несчастного случая, преступления, нападения или стихийной, промышленной катастрофы, военных действий, человек переносит слишком большую нагрузку на психику, которая и вызывает травматический стресс. Вызвать его могут и известия о неизлечимом заболевании, инвалидности, а также физическое или сексуальное насилие, пытки. Признаки ПТСР наблюдаются и у тех, кто пережил — измену, развод или смерть близкого человека. К симптомам заболевания можно отнести: регулярные повторные переживания психопатологических ситуаций, возврат к пережитому или выпадение из памяти события, которое привело к психическому расстройству, очень высокий показатель уровня тревожности после полученной психологической травмы, длящийся больше месяца.

Основные причины ПТСР

Причиной развития расстройства могут служить любые ситуации, в которые попадает человек, если они выходят за пределы его опыта, и оказывают очень большую нагрузку на его волевые и эмоциональные составляющие психики. Самыми распространенными причинами, при которых проявляется посттравматическое стрессовое расстройство, являются конфликты, в которых участвуют военные. Продолжительное ПТСР не дает им нормально адаптироваться к мирной жизни и вызывает чувство социального одиночества, непонимания, ненужности.

В случае гражданской этиологии, частыми причинами болезни служат похищения или захват в заложники. Психологические нагрузки в таких ситуациях выражаются в самой разной форме реакции человека на ситуацию. Например, известен так называемый «стокгольмский синдром», когда заложники стали сочувствовать террористам, их идеям, ассоциировать себя с ними и выражать негативные чувства к полиции, которая пыталась их освободить. «Стокгольмский синдром» стал называться таковым, после случая захвата банка в Стокгольме в 1973 году, когда заложниками агрессоров стали 4 сотрудника банка. После того, как они были освобождены, они сообщили, что не чувствуют ненависти к захватчикам и боялись только того, что полиция, от которой они ждали помощи, примет меры, ведущие к их смерти.
В зависимости от социального уровня воспитания, у пострадавшего от физического или сексуального насилия вероятность появления ПТСР составляет от 20 до 70%, после побоев — до 35%, ограбления — 15% и у свидетелей убийства — 10%. Современный мир меняется и посттравматическое стрессовое расстройство сегодня очень актуально среди жертв — морального, бытового, физического и сексуального насилия, и особенно это отягощено отдельной категорий более слабых и незащищенных людей — детей и женщин, которые чаще всего подвергаются такому насилию. В последнее время, в данной категории чаще всего фиксируются более тяжелые виды расстройств психики — тяжелые, затяжные депрессии, комплекс неполноценности, тревожное расстройство и парафрения.

Экскурс в историю

В записях первых философов и лекарей Древней Греции есть упоминания о заболеваниях, вызванных сильными стрессовыми переживаниями, по всем признакам отвечающие посттравматическому синдрому. Они наблюдались у римских солдат. Посттравматический стресс и его симптомы описывали очень подробно в своих трудах — Лукреций и Геродот, и отмечали у солдат состояние раздражительности, тревоги и повторения воспоминаний о пережитых тяжелых моментах сражений.

В 19 веке после проведенных научных исследований ПТСР, клинические симптомы и проявления патологии которого объединили в синдром, были систематизированы, и к ним относят: стремление избегать ситуации, которая напоминает о травмирующем событии, повышенная возбудимость, высокая предрасположенность к спонтанным проявлениям агрессии, фиксация на ситуации, которая привела к травме. Посттравматический стресс, который вызывает «травматический невроз», был введен в медицинскую терминологию после однотипного проявления клиники у группы людей, которые выжили после серьезной катастрофы на железной дороге.

Двадцатый век был богат на социальные и природные катаклизмы, войны, и предоставил медицине широкое поле для исследования психологической патологии, и в том числе и посттравматического синдрома. Немецкие психиатры во время первой мировой войны отмечали ПТСР у ветеранов, и отметили усиления расстройства с годами, выявили его классические симптомы. Специалистами проводились исследования «синдрома узника концлагеря», который наблюдался у людей выживших в зверских условиях концлагерей. Они не могли вернуться в нормальной жизни, и даже через много лет, не выдержав груз пережитого, заканчивали свою жизнь самоубийством. Такую картину также можно было наблюдать у тех, кто пережил природные катастрофы: землетрясения, цунами, наводнения, потерял своих родных. Постоянная тревога, нервозность и ночные кошмары, измучивали жертв годами, не давая жить. Посттравматический стресс, вызванный в ходе военного конфликта изучался десятилетиями, и стрессовые реакции, появившиеся в результате участия в боевых действиях, стали предметом исследований как в ходе первой, так и второй мировой войны. У разных авторов, симптомы этого расстройства, назывались по разному — «военный невроз», «военная усталость», «посттравматический невроз», «боевое истощение».

Их первую систематизацию составил в 1941 году — Кардинер, назвав это состояние — «хроническим военным неврозом». Он развивал идеи Фрейда, и считал, что причиной всех нарушений личностных функций, обеспечивающих адаптацию в окружающей среде, служит «центральный физионевроз», который имеет и психологическую и физиологическую природу. Трактовка ПТСР была полностью сформулирована в восьмидесятых годах 20 столетия, благодаря собранному богатому материалу, проведенных многочисленных исследований.

Особый интерес к этой области исследований снова проявился после окончания Вьетнамской войны. Почти 75-80% американских военных, принимавших участие в этой войне, смогли легко адаптироваться к новой жизни, и она не повлекла за собой ухудшения их психического и физического здоровья. А вот, среди оставшихся 20-25%, военных, получивших психологические травмы, был отмечен рост числа самоубийств и актов насилия. Неблагоприятные изменения в личности под влиянием полученной психологической травмы были отмечены в 15,3% случаях у мужчин и 8,8% — у женщин. Они не находили общий язык с окружающими людьми и не могли наладить нормальные отношения в семье и на работе. В последующие годы это состояние не исчезало, а только ухудшалось, несмотря на кажущееся внешнее благополучие человека.

Находящиеся под наблюдением люди, пережившие посттравматический стресс, нуждались в помощи врача некоторое время. Они находились в тяжелом состоянии около месяца, после произошедшего с ними, и снова возвращались к нормальной жизни. Но на некоторых людей, травмирующие события воздействовали и после этого срока, переходя в тяжелую форму посттравматического стресса, затрудняющего их адаптацию, и ведущего к дезадаптивным видам поведения.

Американские исследователи, изучив все симптомы расстройства, поделили их на два понятия: «боевое переутомление» и «боевой шок».

Боевой шок

Проявляется в эмоциональной реакции в течение нескольких часов или недель после тяжелых боев. По своему прогрессированию он делится на 3 разные стадии:

• на первой стадии человек чувствует непреодолимый страх, депрессию и тревогу;
• на второй (более острой стадии) могут проявиться симптомы острого невроза, и длится она несколько недель. При оказании помощи, и применяя медикаментозные и психологические методы лечения, прогнозы на выздоровления — благоприятные;
• последняя (хроническая стадия) — проявляется хронической, психологической декомпенсацией. Больной выздоравливает очень медленно и для этого нужны медикаментозные методы лечения.

Боевое переутомление

Данный посттравматический стресс проявляется в виде нарушения психики средней тяжести. Симптомы заболевания проявляются через несколько недель непрекращающихся боев. Главные психологические причины боевого переутомления — высокая ответственность при выполнении боевого задания, постоянная угроза жизни, неопределенность и недостаток информации, несоответствие профессиональных и военных навыком, отвечающих требованиям, недостаток времени для принятия решений, изоляция.

Слишком большая нагрузка на психику, психологические и психогенные факторы военных действий, приводят к реакции — «тревоги». Симптомы расстройства проявляются в треморе (дрожание), мышечном напряжении, проблемах с пищеварительной, дыхательной и сердечно-сосудистой системой. Человек становится апатичным или наоборот очень раздражительным. Завершается «реакция тревоги» состоянием резистентности, при мобилизации всех компенсаторных сил организма. При слишком продолжительных психогенных факторах и состоянии резистентности, силы организма истощаются и наступает момент «боевого переутомления».

Американские специалисты разработали методы профилактики подобных нарушений, которые помогут предотвратить подобные расстройства, и в них входит целый ряд мер по оказанию психологической помощи военным. В отечественной науке теоретические и комплексные исследования стали проводиться в связи с проблемами адаптации ветеранов Афганистана и военных, которые участвовали в Чеченской войне, и нуждались в оказании психологической помощи.

Работы по ПТСР — В.В. Знакова, которые он посвятил исследованию адаптации афганских ветеранов, включают в себя и исследования расстройства, а также причины недопонимания «афганцев» при общении, и тот факт, что многие создают свой стереотип или негативный «психологический портрет» ветерана Афганистана, который не отвечает действительности. Такие стереотипы не дают тем, кто воевал найти общий язык с партнерами, не участвующих в боевых операциях. И обусловлено это в первую очередь неумением отделить политические аспекты войны от психологической составляющей и искаженном представлении о нравственности, которое в последнее время занимает сознание общественности. На самом деле, по проведенным экспериментам, участники войны очень отрицательно относятся к физическому давлению на человека, в отличие от тех, кто не участвовал в войне, и гораздо менее агрессивны. Пережившие множество лишений, они ощущали психологические сложности в адаптации, разочарование в людях, дискомфорт, обиду, из-за непонимания. Но при этом у них развились такие качества, как более активная гражданская позиция, уважение к родителям, ответственность, сочувствие к жертвам насилия, преданность товарищам и готовность помочь человеку, попавшему в беду.

Работы В.В. Знакова только подтвердили, что на сегодняшний день стоит острая проблема в изучении посттравматических нарушений психики, которая требует разработки более эффективных методов и программ психотерапевтической и психологической помощи жертвам ПТСР.

Стоит подчеркнуть, что основную составляющую синдрома приписывали только серьезным политическим событиям или природным катастрофам, террористическим актам и военным конфликтам, но сегодня эти границы были расширены влиянием социального фактора: изнасилования, насилия в семье, издевательства и ограбления.

Симптомы посттравматического стресса

Включенный в 1998 году, в МКБ-10, синдром ПТСР характеризуют такие симптомы, как:

• постоянно повторяющиеся воспоминания о пережитом событии, вызвавшем травму, как в момент бодрствования, так и в момент сна;
• асоциальное поведение;
• снижение интереса к социальной жизни;
• плохой сон или бессонница;
• ощущение бесцельности своей жизни, мысли о самоубийстве.

Все это осложняется и соматическими расстройствами, которые проявляются проблемами в нервной, пищеварительной, эндокринной и сердечно-сосудистой системах.

ПТСР характеризуется определенными клиническими признаками, в которые входят и такие симптомы:

• частые и регулярные обострения клинической психопатологии, когда пациент переживает одну и ту же ситуацию, вызвавшую его травму, раннее;
• желание избегать ситуации, которая хоть чем-то похожа, или напоминает о пережитой травме;
• явления амнезии — как защитной реакции психики больного, которая характеризуется выпадением из памяти события, ситуации, вызвавшей травму;
• высокий уровень тревожности, который длится больше одного-трех месяцев после травмирующей ситуации;
• частые приступы обострения, в момент с так называемыми — «спусковыми крючками» или триггерами тревоги, которые на сознательном и подсознательном уровне напоминают человеку о пережитом в прошлом, и создают условия «проигрывания» ситуации. Это могут быть как слуховые, так и визуальные раздражители — выстрел, плач, запах, скрип тормозов, гул двигателя, шум грозы, определенная мелодия и т.п.

Многие пациенты, жалующиеся на депрессию, зачастую путают ее именно с ПТСР. Но в отличие от депрессии, ПТСР всегда вызывается конкретной причиной, и у него есть целый ряд особенностей. При депрессии человека ничего не радует, и ему не хочется жить, но он не знает, с чего она началась. Отсчет начала стрессового расстройства — это несчастье или травма, которая и влечет за собой нарушения психики. Но как отличить одно от другого?

Назад в прошлое

Люди, страдающие ПТСР, как в машине времени, мысленно все время уносятся в переживания прошлых событий. Бесполезно говорить им «выкинь все это из головы», так как именно произошедшее в прошлом для них имеют большую реальность или актуальность, чем настоящее. Именно в нем нет обычной праздности, и кажется, если вернуться в него, то можно что-то исправить. Событие все время прокручивается, чтобы каким-то образом вспомнить что-то важное, что может изменить существующее состояние.

В криминалистике специалисты знают, что и жертва и преступник, часто возвращаются на место преступления в поисках чего-то, чего они сами не могут объяснить. Именно вера в волшебство, что прошлое можно изменить и тянет их на это место. Психоаналитики же советуют своим пациентам не пытаться изменить то, что изменить невозможно, а попытаться поменять свое отношение к нему и свои мысли. Постоянные переживания ситуации в конечном итоге приведут за собой частые кошмарные сновидения, выходки, неожиданные поступки, физиологические нарушения.

Постоянное «проигрывание» прошлого может нести и более страшный, фатальный характер, когда пережив насилие, жертва снова ищет того, кто бы подверг ее насилию, считая, что именно в этот раз она сможет справиться и избежать его, изменив и свое прошлое, сняв с себя «проклятие». Пребывая в таком самообмане, человек думает, что управляет всей ситуацией, не понимая, что это его травма управляет им, отравляя его все больше — духовно, душевно и физически. И разорвать этот круг бывает сложно самостоятельно, и даже невозможно без помощи специалиста.

Отчуждение

Вернувшиеся из зоны боевых действий, военные, постоянно ощущают себя непонятыми, словно между ними и обычными мирными жителями стоят стены из отчуждения и холода. И как бы не старались их родные помочь им, у них все равно оставался горький привкус непонимания, и даже разочарования. Все фразы и слова кажутся ему банальными, тогда как родные не говорят о пережитом с ним, чтобы не напоминать ему лишний раз о войне. В такой ситуации, человек чувствует себя игрушкой судьбы и считает, что нуждается в помощи, которой он не видит, и при этом закрывается еще больше. Дополнительное отягощение тут могут вызвать и сложный послеоперационный период восстановления после ранения или инвалидность.

Суицидальные мысли

Чувствуя полное бессилие, во время события, которая влечет за собой травму, пострадавший не видит перспектив в своей жизни, и даже боится смотреть в будущее. Его жизнь кажется ему никчемной, и все чаще начинают приходить мысли о смерти, как об избавлении. Очень часто жертвы насилия считают себя виноватыми в случившимся, и не могут жить с таким грузом, не видят другого выхода из ситуации.

Методы лечения ПТСР

Осознав, всю серьезность проблемы, в которой находится человек, если и не он сам, то его родные должны обратиться к специалисту, который помог бы в ее решении. При обнаружении ПТСР и установке окончательного диагноза, используется комплексное: как психологическое, так и медикаментозное лечение, в зависимости от тяжести заболевания, а через какое-то время — психотерапевтическое. Такая терапия снижает весь спектр клинических симптомов расстройства. Включает в себя методы психотерапии и методики самовнушения, гипноз, релаксацию, а также арт-терапию, когда больной отражает на бумаге свои страхи, преодолевая их с помощью рисования.

При терапевтическом лечении посттравматического стрессового расстройства применяют антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, и в отдельных, более сложных случаях — психостимуляторы и антиконвульсанты. Но назначить их пациенту может только врач!

Вопросы, рассматриваемые в главе:

Диагностические критерии ПТСР Формы ПТСР Сотравматизация Направления реабилитации ПТСР Этапы профессиональной помощи Методы самопомощи

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) -

это специфическая клиническая форма нарушения про­цесса посттравматической стрессовой адаптации. Крите­рии диагностики ПТСР содержатся в международном диагностическом стандарте МКБ-10 - Международном классификаторе болезней, принятом в странах Европы и в России. ПТСР отнесено к группе расстройств, связанных с нарушением адаптации и реакции на сильный стресс.

ПТСР возникает в результате воздействия на человека травматических событий, связанных с гибелью, серьез­ными ранениями людей, возможной угрозой гибели или ранений. При этом человек, переживший подобную трав­матическую ситуацию, может быть как жертвой происхо­дящего, так и свидетелем страданий других лиц. В любом случае, в момент пребывания в травматической ситуации он должен испытать интенсивный страх, ужас или чувство беспомощности.

Особенностью этого расстройства является тенденция не только не исчезать со временем, но становиться более выраженным, а также проявляться внезапно на фоне об­щего благополучия.

Распространенность. Изучение ПТСР началось с кли­нических наблюдений и анализа последствий влияния на человека экстремальных факторов, в основном военного стресса, а также последствий стихийных и антропогенных катастроф. Было выявлено, что последствия войн и катас­троф не исчерпываются видимыми жертвами, есть также и скрытые последствия - психическая травма, которая может принять форму патологического синдрома, назы­ваемого посттравматическим стрессовым расстройством.

Показатели распространенности ПТСР у лиц, пережив­ших экстремальные ситуации, согласно данным литера­туры, колеблются от 10% (у свидетелей события) до 95% среди тяжело пострадавших (в том числе с соматически­ми повреждениями). Эти цифры зависят от многих обсто­ятельств, в частности, от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидете­ли, участники, пострадавшие или ликвидаторы), диагнос­тической позиции исследователя и метода исследования.

Рассмотрим обобщенные данные, имеющиеся в ли­тературе.

По данным исследований, проведенных в США, среди ветеранов вьетнамской войны, распространенность ПТСР составила 30%. У лиц, переживших нацистские концент­рационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматри­ваются как ПТСР, наблюдались в 85-100% случаев.

В отечественной литературе показатель распростра­ненности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс соста­вил 50 - 80%. В популяции расстройства у женщин встречаются более чем в два раза чаще (1,2%), чем у муж­чин (0,5%).

Посттравматическое расстройство может появиться в любом возрасте, однако, учитывая природу ситуаций, вызывающих это расстройство, оно чаще встречается у лиц молодого возраста.

Распространенность ПТСР в популяции зависит от ча­стоты травматических событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режи­мов или географических регионов, в которых особенно часто происходят природные или иные катастрофы.

Результаты эпидемиологических исследований показы­вают, что подверженность ПТСР коррелирует с определен­ными физиологическими и психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо при­сутствуют изначально. К числу таких нарушений относят­ся: невроз тревоги, депрессия, склонность к суицидальным мыслям или попыткам, медикаментозная, алкогольная или наркозависимость, психосоматические расстройства, заболевания сердечно-сосудистой системы. У 50-100% па­циентов с ПТСР имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, у страдающих ПТСР особую проблему пред­ставляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийств.

Интенсивность психотравмирующей ситуации являет­ся фактором риска возникновения ПТСР. Другими фак­торами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматичес­кому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс.

Большое значение придается личностной уязвимости, способности индивидуума к совладанию с событием, ко­торое расценивается как жизненная катастрофа.

Краткий исторический очерк. Расстройства, развиваю­щиеся в результате пережитой катастрофы, описывались и диагностировались уже давно. В 1888 г. X. Оппенгейм ввел в практику широко известный диагноз «травма­тический невроз», в рамках которого описал многие симптомы современного ПТСР. Э. Крепелин (1916), ха­рактеризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться по­стоянные, усиливающиеся с течением времени рас­стройства.

Много работ, посвященных этой проблеме, появляется после значительных военных конфликтов (Краснянский, 1993). Так, важные исследования появились в связи с Пер­вой мировой войной (1914-1918).

После Первой мировой войны американские исследо­ватели выделили две основные гипотезы психических расстройств. Первую из них можно назвать «снарядным шоком». Так, предполагалось, что нарушения у солдат вызваны действием повышенного давления во время «длительных артиллерийских дуэлей». Вторая гипотеза базировалась на представлениях о возникновении «воен­ного» и «травматического» невроза. Здесь фигурировали две точки зрения. Сторонники первой их них считали, что психопатологические синдромы возникают только у тех, кто к этому предрасположен, имеет личностные дефек­ты. Война рассматривалась как фактор, провоцирующий развитие психического заболевания у исходно «неполно­ценной» личности (Фиглей, 1978; Гудвин, 1987). Вторая точка зрения в качестве главного фактора развития пос­левоенных неврозов ставила не органическую неполноцен­ность головного мозга, а непосредственную психическую травматизацию во время войны («Психоанализ и военный невроз»). Причина травмы усматривалась в моментах не­ожиданности и страха, присутствующих на войне.

По итогам Второй мировой войны можно выделить не­сколько обобщающих концепций и сложившихся на дан­ную проблематику взглядов.

«Модель болезни» основана на наличии довоенного внутриличностного конфликта, который активизируется переживаниями войны и приводит к «травматическому неврозу» (Кардинер А.).

Согласно «модели выносливости» считается, что у че­ловека, участвующего в военных действиях, есть некий предел способности переносить эти военные действия. После этого следует психологическая декомпенсация, то есть невроз становится нормой и имеет название «боевого истощения» (Камерон, 1963).

«Модели окружающей среды» выделяли различные внешние факторы, влияющие на возникновение ПТСР: физическое истощение, оторванность от семьи и близких, недостаток сна, тяжелый климат и т.д. Считалось, что их комбинация и вызывает психологические нарушения (Уенстейн, 1947; Хансон, 1949; Эппел, 1966).

«Модель экспериментального невроза» аналогична те­ории И.П. Павлова по созданию искусственного внутрен­него конфликта, приводящего к «сбивке» («сшибке») нервных процессов. В этой модели желание выжить всту­пает в противоречие с желанием выполнить свой долг {Вильсон, 1960).

После Второй мировой войны (1939-1945 гг.) над проблемой активно работали советские психиатры - В.Е. Галенко (1946 г.), Э.М. Залкинд (1946-47 гг.), М.В. Со­ловьева (1946 г.) и др. Интерес к проблеме возник в отече­ственной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелы­ми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988).

Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов. К концу 1970-х годов был накоплен значительный мате­риал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны. Сходная симптоматика обнаружива­лась у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем, что дан­ный симптомокомплекс не соответствовал ни одной из об­щепринятых нозологических форм, в 1980 г. М. Горовиц предложил выделить его в качестве самостоятельной еди­ницы, назвав данный синдром «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumatic stress disorder, PTSD). В дальнейшем группа авторов во главе с М. Горо-вицем разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций пси­хических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а затем - для МКБ-10.

Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства (птср)

Критерий А. Человек когда-либо пережил травматичес­кое событие, причем в отношении этого события обязатель­но должны выполняться оба приведенных ниже пункта:

Человек был участником, свидетелем, либо еще ка­ким-либо образом оказался причастен к событию (собы­тиям), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений и/или угрозу физической целостности других людей (либо своей собственной).

В травматической ситуации человек испытал интен­сивный страх, беспомощность или ужас.

Критерий В. Травматическое событие постоянно пере­живается одним (или более) из следующих способов, при­чем для постановки диагноза ПТСР достаточно наличия одного из этих симптомов:

Непроизвольные навязчивые воспоминания - вы­зывающее тяжелые эмоциональные переживания повто­ряющееся и навязчивое воспроизведение в памяти как самого события, так и связанных с ним образов, мыслей и ощущений.

Постоянно повторяющиеся кошмары и сны о собы­тии, при пробуждении вызывающие интенсивные негатив­ные переживания.

Признаки диссоциативных состояний, проявляю­щиеся в том, что после травмы человек периодически со­вершает такие действия или испытывает такие ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь. К ним относятся следующие (включая те, которые появ­ляются в состоянии алкогольной или наркотической ин­токсикации или в просоночном состоянии):

ощущения «оживания» прошлого в виде иллюзий и галлюцинаций;

«флэшбэк-эффекты», появляющиеся в полной по­тере связи с реальностью и возникновении полно­го ощущения «перенесения» в травматическую ситуацию. «Флэшбэк-эффекты» проявляются в по­ведении, неадекватном текущей ситуации, но соот­ветствующем ситуации травматизации.

Драматические навязчивые воспоминания и интен­сивные тяжелые переживания, которые были спрово­цированы какой-либо ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их (го­довщины, фильмы, песни, разговоры и т.п.).

Непроизвольное повышение психофизиологичес­кой реактивности в ситуациях, которые символизируют различные аспекты травматического события или связа­ны с ним ассоциативно (похожая местность, звуки, запа­хи, тип лица человека и т.п.).

Критерий С. Не наблюдавшееся до травмы постоян­ное стремление к избеганию и избегание любых факто­ров, связанных с травмой (для постановки диагноза ПТСР необходимо наличие минимум трех из этих симп­томов):

Наличие усилий по избеганию любых мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

Наличие усилий по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.

Неспособность вспомнить о важных аспектах трав­матической ситуации.

Сниженный интерес к жизни, потеря интереса к зна­чимым до травмы занятиям.

Чувство отстраненности или отделейности от ос­тальных людей.

Сниженная выраженность положительного аффек­та («numbing» - блокада положительных эмоциональных реакций, эмоциональное оцепенение, «бесчувственность», например, неспособность испытывать эмоционально на­сыщенное чувство любви, проявляющаяся по отношению к самым близким людям).

Чувство отсутствия перспективы в будущем (напри­мер, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей, долгой жизни, ожидание скорой смерти, конца све­та, глобальной катастрофы).

Критерий D . Постоянные симптомы повышенной пси­хофизиологической возбудимости, не наблюдавшиеся до травмы (для постановки диагноза ПТСР необходимо на­личие минимум двух симптомов).

Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения) - связаны с возможными кошмарами (из­бегание сна, «страшно заснуть») и/или с повышенной тревожностью и эмоциональным дистрессом, сопровож­дающими навязчивые размышления и воспоминания о травме.

Повышенная, с трудом контролируемая раздражи­тельность или вспышки гнева.

Затруднения с сосредоточением внимания - в не­которые моменты человек может сконцентрироваться, но малейшее внешнее воздействие или изменение внутрен­него состояния резко выбивают его из колеи.

Повышенный уровень настороженности, состояние «гипербдительности», то есть постоянного ожидания чего-либо плохого.

Гипертрофированная, преувеличенная реакция ис­пуга на внезапные раздражители - например, на любой резкий внезапный звук (выхлоп, выстрел, стук и т.п.) или на ощущение внезапного движения на периферии поля зрения, или на неожиданное прикосновение.

Критерий Е. Длительность протекания расстройства (одновременное проявление необходимого по критериям В, С и D количества симптомов) - более чем 1 месяц.

Критерий F . Расстройство вызывает клинически значи­мое тяжелое эмоциональное состояние или выраженные на­рушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

В зависимости от времени возникновения, длительно­сти течения выделяются следующие диагностические фор­мы посттравматического стрессового расстройства:

Острое расстройство: первичная манифестация симп­томов в течение первых 6-ти месяцев после травмы (но не ранее 1 месяца после события). При этом длительность сочетанного проявления всех симптомов ПТСР - менее 6 месяцев.

Хроническое расстройство: продолжительность про­явления симптомов - свыше 6 месяцев.

Отсроченное расстройство: комплекс симптомов впервые появляется не ранее, чем через 6 месяцев после стрессовой ситуации.

Рассмотрим теперь первичные симптомы посттравма­тического стрессового расстройства более подробно.

Первичные симптомы посттравматического стрессового расстройства. В классификации психических и поведенчес­ких расстройств, составленной Всемирной организацией здравоохранения, в симптоматическом комплексе пост­травматического стрессового расстройства выделяют три группы симптомов:

1. Группа симптомов повторного переживания (или симптомы «вторжения»).

2. Группа симптомов избегания.

3. Группа симптомов физиологической гиперактивации (повышенной возбудимости).

Группа симптомов повторного переживания. Флэшбэки. Прошлое «не отпускает» человека: навязчиво и неотступ­но напоминает о том, «что было».

В памяти внезапно всплывают ужасные, неприятные сцены, связанные с пережитым. Каждый намек, все, что может напомнить о том событии: какое-то зрелище, за­пах, звук - как будто извлекают из глубин памяти карти­ны и образы травматических событий. Сознание - как бы раздваивается: человек одновременно и в мирной об­становке, и там, где происходили события. Происходит ощущение эмоциональной зависимости, сужение созна­ния, ощущение «там и здесь». Эти неожиданные, «непро­шеные» воспоминания могут длиться от нескольких секунд или минут до нескольких часов. И, как следствие, человек снова испытывает сильнейший стресс. Пережив­шие военные действия рассказывают, что бывает доста­точно услышать, например, звук пролетающего вертолета, услышать скрежет, похожий на скрежет танка, почувство­вать определенный запах, увидеть похожий силуэт, что­бы травмировавшие образы и представления вновь охватили сознание, чтобы человек вновь «вернулся» и вновь пережил «как наяву» наиболее травмировавшую его ситуацию. Возникает реакция повышенного испуга на неожиданный или громкий звук. При малейшей неожи­данности человек делает стремительные движения, он может броситься на землю, если услышит звук низко про­летающего вертолета, он резко оборачивается и прини­мает боевую позу, если почувствует со спины чье-то приближение. Такого рода явления называются «флэш-бэками», они вызывают выраженный дистресс, физиоло­гические реакции на какие-либо стимулы, ассоциирую­щиеся с травмой.

«Непрошеные» воспоминания приходят и во сне в виде ночных кошмаров, которые иногда, как видеозапись, вос­производят травматическую ситуацию, и с такой же пуга­ющей точностью человек во сне переживает собственные реакции на эту ситуацию. Он просыпается в холодном поту, задыхаясь, с сильно бьющимся сердцем, с напряженны­ми мышцами, чувствуя себя совершенно разбитым. У че­ловека возникают проблемы со сном, ему бывает трудно заснуть из-за неосознаваемого страха, иногда нарушения сна выглядят как постоянное раннее пробуждение, вслед­ствие чего возникают усталость и апатия.

Повторяющиеся и насильно прорывающиеся, внедряю­щиеся в сознание воспоминания о событии, включая обра­зы, мысли, представления. Впечатления, полученные во время чрезвычайного события, могут быть столь силь­ными, что их переживание будет продолжаться очень долго: часто бывают вспышки воспоминаний, когда по­вторяются чувства, которые человек испытывал во вре­мя или после события. Человек внезапно может начать чувствовать себя так, как если бы событие вновь проис­ходило с ним. Повторяющиеся переживания могут быть очень тяжелыми и пугающими, но они в этой ситуации совершенно нормальны.

Человеку трудно приказать себе не думать о чем-либо, даже если это никаким образом для него не значимо. А уж если в ситуацию вовлечены близкие и родные и, тем бо­лее, ситуация травматическая, человек не в состоянии пе­рестать думать о произошедшем.

Можно вспомнить те дни, когда произошло землетрясение в Армении. Как долго пережитое не «отпускало» выживших! Дети в своих играх снова и снова проигрывали случившуюся с ними и их родными трагедию: разбирали завалы, откапыва­ли друг друга, хоронили и прощались.

Повторяющиеся кошмарные сны о событии. Сны разви­ваются по двум сценариям.

1. Пострадавшему снятся кошмарные сновидения, в которых он вновь и вновь переживает произошедшее, но во сне он может видеть некий волшебный выход из ситуации.

Например, девочка, выжившая при землетрясении в Бол­гарии, но при этом потерявшая всех своих близких, видела каждую ночь один и тот же сон: сотрясается земля, поднима­ется пол и оттуда выходит дева Мария, которая затем выво­дит на крышу родного дома всю их многочисленную семью, тем самым спасая их от гибели.

2. Человек, переживший психотравмирующее событие, каждый день видит все новые и новые «фильмы ужасов», в которых его преследуют маньяки, он попадает в транспортные аварии, падает с высотных зданий, не может выбраться из подземелья и т.д.

Действия или чувства, соответствующие переживани­ям во время травмы (иллюзии, галлюцинации, «вспышки вос­поминаний»).

В один из приездов в Москву зарубежная делегация обеда­ла в ресторане. Над городом проходил грозовой фронт. Ог­ромные окна ресторана были раскрыты. От удара молнии они мелко задребезжали. У части обедавших людей возникло пе­реживание, соответствующее тому, которое было в момент настоящего землетрясения, и они, вскочив с мест, бросились к окнам, выпрыгивая через подоконники на улицу, благо, что ресторан находился на первом этаже здания. Остальные чле­ны делегации, глядя на действия первых и поддаваясь меха­низму эмоционального заражения, повторили их действия: они так же прыгали в окна, передавали детей из рук в руки - «спасали» себя и своих детей. Позже они объясняли, что ярко и глубоко пережили эмоции, соответствующие тем, что были у них при землетрясении.

Спазмы в желудке, головные боли. Головные боли, спаз­мы в желудке - частые попутчики людей, переживших психотравмирующее событие. Работая с пострадавшими и родственниками пострадавших при ликвидации чрезвы­чайных ситуаций, психологи часто слышат жалобы на эти симптомы. Спазмы в желудке часто возникают при появ­ляющихся у пострадавших страхах.

Группа симптомов избегания. Еще одна группа симпто­мов проявляется в том, что травматический опыт вытесня­ется. Человек старается избегать мыслей и воспоминаний о пережитом, стремится не попадать в ситуации, которые могли бы напомнить, вызвать эти воспоминания, пытает­ся делать все так, чтобы не вызвать их снова. Он упорно избегает всего, что может быть связано с травмой: мыслей или разговоров, действий, мест или людей, напоминаю­щих о травме, становится неспособен вспомнить важные эпизоды травмы, то, что с ним происходило.

Выражено снижение интереса к тому, что раньше зани­мало, человек становится равнодушным ко всему, его ничто не увлекает. Проявляется чувство отстраненности и отчуж­денности от других, ощущение одиночества.

Становится трудно устанавливать близкие и дружеские отношения с окружающими людьми. Многие перенесшие сильный стресс жалуются, что после пережитого им стало намного труднее испытывать чувства любви и радости (эмоциональная притупленность). Реже возникают или вообще исчезают периоды творческого подъема. Возника­ет депрессия, человек начинает чувствовать себя никчем­ным и отвергнутым, у него развивается неуверенность в себе, появляется реальное отчуждение от близких - «им меня не понять». В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых беспросветных глубин отчая­ния, человек утрачивает смысл существования. Возника­ет сильнейшая апатия, появляется чувство вины.

Человек престает планировать свое будущее. Очень час­то появляется чувство вины: «Я виноват в том, что я что-то не сделал: не спас, не помог, не предугадал...», возникают самоуничижительные мысли и поведение, вплоть до суи­цидальных. Часто возрастает агрессивность. Возникает стремление решать все жизненные коллизии с помощью силового давления. При этом не обязательно применяет­ся грубая физическая сила, это может быть и речевая и эмоциональная агрессивность. Вспышки гнева, возни­кающие под влиянием алкогольного опьянения, маломо-тивированы и чаще всего превращаются в приступы яростного гнева.

Избегание мыслей, воспоминаний о пережитом, стремле­ние не попадать в те ситуации, которые бы могли напомнить, вызвать эти воспоминания. Человек боится повторения чрезвычайно сильных, разрушительных эмоций. Нередко возникает агрессия, если кто-то пытается каким-либо спо­собом проникнуть в воспоминания пострадавшего.

В обычной жизни пострадавший может казаться впол­не благополучным человеком, но любой стимул (соот­ветствующий звук, запах, похожая ситуация, тень, мелькнувшая за плечом - может быть что угодно), воз­вращающий человека в критическую ситуацию, вызыва­ет мгновенное оживление переживаний у пострадавшего. На защиту от этих переживаний пострадавшему требует­ся все больше и больше усилий. Вся психическая энер­гия человека уходит на это.

Нарушение памяти, концентрации внимания. Неспособ­ность вспомнить важные эпизоды травмы, мест, людей.

Женщина, пережившая много лет назад гибель мужа, не могла припомнить, что несколько дней назад она была на встрече выпускников школы и с радостью увидела однокласс­ников, была, несомненно, счастлива в те минуты, но спустя всего три дня забыла про это. Ей уже снова казалось, что она окружена только одиночеством и серыми буднями, в которых нет ни радости, ни счастливых минут, ни друзей, ни любимого.

Из психотерапевтической практики известны случаи, ког­да человек «не может» вспомнить, как потом выясняется, наи­более травматичные моменты ситуации, которые всплывают в сознании лишь после направленного психотерапевтическо­го вторжения.

Отстраненность, отдаленность от окружающего мира, отчуждение от других людей, ощущение одиночества («им меня не понять», «они этого не пережили»). Утрата способ­ности устанавливать близкие отношения с окружающими людьми.

Павел принимал участие в боевых действиях в Чечне. Вер­нувшись домой, он никак не мог определиться с работой - школу окончил слабо, а сразу после школы ушел служить. К моменту его возвращения дома все изменилось: не хватало денег, отец пил, мать сильно сдала. Павел говорил: «Мне ка­жется, я зря спешил вернуться домой. Я понимаю, что нико­му не нужен. Но и мне никто из близких не интересен. Мне не о чем с ним говорить. Меня не тянет к друзьям. Их интере­сы перестали быть моими. Мне все кажется ненастоящим. Меня все меньше и меньше тянет выходить из дома, пустота вокруг меня приобретает живые очертания, наполненные зву­ками, голосами. Я никому не хочу рассказывать о моей служ­бе, даже домашним. Меня все равно никому не понять!»

Труднее испытывать чувства любви, радости (эмоцио­нальная притупленность), исчезают чувства творческого подъема.

От военнослужащих, прошедших горячие точки, мож­но услышать фразу: «Я стал другим, я это чувствую. Но ничего не могу с собой поделать. Я не знаю, как сказать жене, что я ее люблю. Мне иногда кажется, что я и лю­бить-то разучился. Я разучился жалеть. Мне трудно как выражать самому, так и принимать любые проявления неж­ности, даже если это связано с моими детьми».

Стрессы и напряжения, возникающие в обычной жиз­ни, могут становиться непереносимыми для тех, кто про­шел травматический инцидент. Они стараются избегать близких контактов с родными, друзьями и коллегами, что зачастую ведет к добавлению личных проблем. Трудности во взаимоотношениях со временем усиливаются наряду с нарастанием ощущения, что «никто не может понять, че­рез что я прошел».

Такое ложное представление является главным пре­пятствием для просьбы о помощи и поддержке. А между тем, часто именно окружающие могут стать главным ис­точником восстановления комфортного состояния во вре­мя кризиса.

Изменение представлений о мире, чувство укороченности будущего.

Результаты, полученные на материале изучения (Тарабрина, 2001) ветеранов войны в Афганистане и ликвидато­ров аварии на ЧАЭС, показали, что ветераны с ПТСР испытывают острое чувство неопределенности, диском­форта, разочарования, однако сохраняют надежды и спо­собность представлять и планировать свое будущее.

При исследовании ПТСР ликвидаторов аварии на ЧАЭС, были отмечены некоторые особенности: независи­мо от степени травматизации, травматическая ситуация пролонгирована в будущее, так как связана с угрозой здо­ровью или жизни, что вызывает сильную эмоциональную реакцию: чувства безнадежности, одиночества, непрохо­дящее ощущение несчастья.

Травматическое событие меняет взгляд на важные мо­менты в жизни человека. Надежды на лучшее будущее могут быть утрачены или изменены вследствие глубокого разочарования.

Под воздействием травматической ситуации человек испытывает ужас, порожденный окружающим миром и собственной беспомощностью в нем - существовавшие ранее убеждения разрушаются, приводя личность в состо­яние дезинтеграции.

Американский психолог Дж. Ялом предложил рассмат­ривать все психологические проблемы травматического стресса с точки зрения смерти, свободы, изоляции, бес­смысленности. В травматической ситуации эти темы выс­тупают не абстрактно, не как метафоры, а являются абсолютно реальными объектами переживания. Так, ста­новясь свидетелем смерти других людей, человек оказы­вается перед лицом своей возможной смерти. Об этом феномене мы подробнее будем говорить в главе 10.

В обычной жизни у нас есть психологические защи­ты, позволяющие существовать бок о бок с мыслью, что в один прекрасный момент для нас все будет кончено, которые, по мнению Дж. Ял ома могут выступать в виде базовых иллюзий.

Иллюзия собственного бессмертия заключается в следующем: «Я знаю, что все люди рано или поздно дол­жны умереть, но когда дело дойдет до меня - я уж как-нибудь выкручусь. К тому времени, может быть, изобретут эликсир бессмертия». Иными словами: «Все, только не я».

Первое же столкновение с травматической ситуацией ставит человека лицом к лицу с реальностью. Впервые че­ловек вынужден признать, что может умереть. Для большинства такое откровение способно кардинально по­менять образ мира, который из уютного и защищенного превращается в мир роковых случайностей, продуваемый всеми ветрами.

Иллюзия справедливости гласит: «каждый получа­ет по заслугам». Один из ее вариантов: «Если я буду де­лать добро людям, то оно вернется ко мне». Попадание в травматическую ситуацию сразу же показывает со всей очевидностью неправильность, нереальность иллюзии о справедливости устройства мира. Герой романа Льва Тол­стого во время боя думал: «Как же меня могут убить, ведь меня так все любят?!»

Иллюзия простоты устройства мира гласит: мир очень прост, в нем есть только белое и черное, добро и зло, наши и не наши, жертвы и агрессоры. Полутона и диалек­тика восприятия здесь отсутствуют. Весь мир как бы поде­лен на две противоположные части. Чем более зрелой становится личность, тем больше она начинает соглашать­ся с фразой, которую часто можно услышать от много по­видавших людей: «В жизни все очень сложно, чем больше живу, тем меньше понимаю».

Разрушение базовых иллюзий - момент, болезненный для любого человека. И очень важно, что последует за этим. Если человек сможет выйти из мира, хотя удобных, но все же иллюзий, в мир опасный, но все же реальный, значит, он повзрослел, как личность. Если же он не смог преодо­леть этот барьер, то, как правило, или делает вывод, что мир ужасен (а он не хорош и не плох, а такой, каков есть), или же строит другие иллюзии.

Преодоление базовой иллюзии могло бы выступить в таком варианте: «Все, что мы делаем, мы делаем, преж­де всего, для себя. И даже если это может показаться бес­смысленным, мы должны делать это, просто чтобы оставаться людьми».

Человек становится старше, иным, не таким как «до...». Может появляться чувство опустошенности будущего: в чем смысл дальнейшей жизни? Жизни, в которой все уже было, а сегодня только пустота и разочарование. Представ­ления прошлого часто идеализируются. Появляются мыс­ли: «Как-то раньше все было по-другому - и люди другие, и вся моя жизнь была гораздо содержательнее, ярче, а сей­час все плохие и все не так».

Чувство вины. У человека, пережившего травматичес­кое событие, вместо чувства облегчения оттого, что он спасся, часто возникает чувство вины. У него могут воз­никнуть сомнения, мог ли он сделать больше, чтобы по­мочь близким. Он может постоянно спрашивать себя, чем он заслужил то, что выжил, почему другие люди не были столь удачливы.

На очередной встрече офицеров, воевавших в Афганиста­не, один из них рассказал про сослуживца, покончившего жизнь самоубийством. Тот оставил прощальное письмо, в ко­тором писал, что все эти годы он винил себя в гибели друга, которого не смог уберечь во время одной из проводившихся операций. Именно ему пришлось сопровождать гроб на ро­дину к матери друга, и жить впоследствии на одной улице с ней. Он предлагал свою помощь семье погибшего, но ее не приняли. Жить с этим грузом он не смог. Офицеры, обсуж­давшие это скорбное известие, говорили, что вины Андрея в смерти друга не было, просто он честно выполнял поставлен­ную командованием задачу.

Группа симптомов физиологической гиперактивации. Проявляется в трудностях засыпания (бессоннице), повы­шенной раздражительности, трудностях концентрации внимания, вспышках гнева и взрывных реакциях, немо­тивированной сверхбдительности и повышенной готовно­сти к «реакции бегства».

Сверхбдительность выражается в том, что человек при­стально смотрит вокруг, словно ему угрожает опасность. Однако опасность здесь не столько внешняя, сколько внут­ренняя, она не позволяет расслабиться, отдохнуть.

Молодой человек, принимавший участие в боевых дей­ствиях в Чечне, так описывал свой сон: «Мне снятся кошма­ры, я мечусь во сне, скриплю зубами, кричу - все еще воюю. Моя мать говорит мне, что моя поза во сне тоже воинствен­ная: я сплю лежа на животе, правая рука у меня лежит под подушкой, левая - поверх нее (во время боевых действий под подушку на ночь я убирал пистолет). Ноги мои напря­жены, часто правая нога касается пола. Я просыпаюсь не отдохнувшим за ночь».

Преувеличенное реагирование: при малейшем раздраже­нии, стуке, шуме человек громко кричит, бросается бежать и т.д. Были случаи, когда при остаточных, более слабых толчках землетрясения люди бросались из окон, разбива­лись насмерть, хотя эти толчки не были опасны.

Повышается раздражительность, нетерпимость в обычных бытовых вопросах, часто возникает неистовая враждебность, направленная против конкретных людей, со­провождаемая угрозами, иногда не только на словах. Совсем незначительное событие может вызвать интенсивное чув­ство злости. Возникает ощущение, что человек не похож на самого себя. Родные, друзья и коллеги могут замечать некоторые перемены в характере человека. Более посто­янный гнев человек может переживать по поводу не­справедливости и бессмысленности происшедшего или против тех, кто, как ему кажется, был причиной того, что случилось.

Возрастает агрессивность. Возрастает стремление ре­шать все жизненные проблемы с помощью силового давления. Применяется и грубая физическая сила, и речевая агрессив­ность. Возникают вспышки гнева.

Один из участников боевых действий в Афганистане рас­сказывал психологу следующее: «Я боюсь за себя и за свою семью. Вспышки агрессии, случающиеся со мной, пугают уже и меня самого... Я стал более непримиримым, категоричным в суждениях, мне трудно что-то кому-то объяснять. В семье меня все должны понимать с первого слова. Хотя, конечно, я не по­дарок. В дневное время со мной все нормально, но на ночь я прошу закрываться жену с детьми в отдельной комнате - я перестаю себя контролировать».

Повышается употребление алкоголя. Чем больше про­исходит обесценивание идей, за которые воевали участ­ники боевых действий, принижение значимости событий тех боев, обвинение в грехах, которые они не соверша­ли, возложение ответственности за действия правитель­ства, тем чаще у них возникают проблемы с алкоголем, наркотиками.

Отношения в семье. Очевидно, что состояние человека с симптомами ПТСР не может не сказываться на окружа­ющих его близких людях. Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает влияние на межлично­стное взаимодействие, функционирование семьи в целом. Выше мы рассмотрели, что у страдающего ПТСР наблю­дается избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее. Та­кая стратегия поведения, по мнению Е.О. Лазебной (2003), искажает информационную и эмоциональную картину мира, приводит к ограничению доступа новой информа­ции, способной спровоцировать интенсивные эмоции, в том числе и положительные.

Сниженный уровень положительных эмоций, их «вы­горание», «блокада» становится для тех, кто страдает ПТСР, неотъемлемой частью повседневного бытия (там же, 2003). В результате резко снижается уровень активно­сти и пропадает желание вообще заниматься какими-либо делами, даже такими, которые раньше, до травмы, достав­ляли большое удовольствие. Как следствие этих процес­сов сужается круг общения в целом, возникает ощущение собственной отделенности, отстраненности от окружаю­щих близких людей, что влияет на взаимоотношения и ча­сто приводит к супружеским конфликтам, разводам.

У членов семьи появляется необходимость адаптации к ситуации, в которой они находятся и не знают, что де­лать. Адаптация членов семьи может выражаться в фено­мене сотравматизации.

Сотравматизация - это перенос на себя симптомов пси­хотравмы, полученной пострадавшим, с аналогичными дан­ной психотравме переживаниями и дестабилизацией в результате этого, психологического и соматического здоро­вья сотравмированного члена семьи (Кучер, 2004).

Перенапряжение нервной системы в результате посто­янной близости травмированного человека у членов семьи проявляется через ощущения внутреннего утомления, мо­ральной усталости, а при появлении нервно-психической неустойчивости повышается нервозность, становится из­менчивым настроение, возможно появление психосома­тических реакций.

Симптомы сотравматизации могут повторять симпто­матику ПТСР в менее выраженной степени, их можно раз­делить на три группы:

симптомы повторного переживания, включающие негативные сновидения, повторяющиеся игры (у детей), сильный дистресс, воспоминания об услышанных эпизо­дах и навязчивые мысли о них;

симптомы избегания, включающие чувство отчуж­дения, обеднение эмоций;

симптомы повышенной возбудимости, проявляю­щиеся в нарушениях сна, раздражительности, затрудне­нии концентрации внимания, тревожности, вспышках гнева.

Безусловно, психическая травма способна оставить не­изгладимый отпечаток в душе человека и привести к пато­логической трансформации всей его личности. Однако существуют методы профессиональной помощи и само­помощи в подобных ситуациях.

Основные направления реабилитации птср

Существует много направлений и методов, которые эффективно использовались и используются для коррек­ции ПТСР. а.л. Пушкарев, ва. Доморацкий, Е.Р Гордее-ва (2000) выделяют четыре направления методов:

1. Образовательное направление. Данное направление включает в себя информационную поддержку, обсуждение книг и статей, знакомство с основными концепциями фи­зиологии и психологии. Например, только простое знаком­ство с диагностической симптоматикой ПТСР помогает больным осознать то, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, и это дает им возможность осуществлять контроль за своим со­стоянием, выбирать средства и методы, которыми можно добиться выздоровления.

Холистическое направление. Вторая группа методов располагается в области целостного отношения к здоро­вью. Специалисты по формированию здорового образа жизни справедливо отмечают, что физическая активность, правильное питание, духовность и развитое чувство юмо­ра вносят большой вклад в выздоровление человека как единого целого. Врач, который обращает внимание своих пациентов на эти стороны целостного существования че­ловека, часто обнаруживает и активирует такие способнос­ти к восстановлению человека, которые были скрыты даже от него самого. Здоровый образ жизни - с достаточной фи­зической активностью, правильным питанием, отсутстви­ем злоупотребления алкоголем, отказом от наркотиков, избеганием употребления возбуждающих питательных веществ (например, кофеина), со способностью с юмором относиться ко многим событиям нашей жизни - создает основу для восстановления после тяжелых травматических событий, а также способствует продлению активной и сча­стливой жизни (Пушкарев, Доморацкий, Гордеева, 2000).

Социальное направление. Методы, направленные на формирование и увеличение социальной поддержки и соци­альной интеграции. Сюда также можно включить развитие сети самопомощи, а также формирование общественных организаций, оказывающих поддержку людям с ПТСР. Очень важна точная оценка социальных навыков, трени­ровка этих навыков, уменьшение иррациональных страхов, помощь в умении преодолевать риск формирования новых отношений. К этой категории относятся и формы органи­зации социальной работы, которые помогают течению процесса выздоровления.

Терапевтическое направление (фармакотерапия, пси­хотерапия) включает в себя собственно психотерапию, направленную на проработку травматического опыта, ра­боту с горем, разумное использование фармакотерапии для устранения отдельных симптомов.

Из методов самопомощи опишем несколько общих приемов, ведущих к ослаблению нежелательных реакций.

Стресс влияет на весь организм в целом, поэтому можно существенно снизить его отрицательные послед­ствия, если уделять здоровью больше времени, чем прежде.

Необходимо соблюдать режим труда и отдыха, пра­вильно питаться, заниматься спортом.

Необходимо заботиться об эмоциональном комфор­те и отводить больше времени на те дела, которые особен­но приятны. Неприятности могут усилить симптомы ПТСР.

Не следует избегать общения. Нужно чаще находить­ся среди людей, быть полезным другим. Активная соци­альная жизнь поможет ощутить душевный комфорт.

Не следует ожидать, что воспоминания уйдут сами по себе. Чувства останутся и будут беспокоить в течение длительного времени. Вот почему крайне важно иметь воз­можность поговорить по душам.

Если проявления посттравматического стрессового рас­стройства вы видите у близкого человека, коллеги, друга, то в этой ситуации можно помочь ему, соблюдая следую­щие правила:

Постарайтесь создавать условия для «задушевного» разговора. Это необходимо для того, чтобы дать негатив­ным чувствам и переживаниям выйти наружу. Иногда мы боимся говорить с человеком о травмирующих событиях, которые произошли в его жизни, нам кажется, что это за­тронет его чувства, разбередит душевные раны, в то время как сам человек часто имеет желание выговориться, «из­лить душу». Однако ни в коем случае нельзя давить на че­ловека, если он не хочет говорить.

Будьте готовы к сильным эмоциональным реакци­ям человека, если вам удалось завести «задушевный раз­говор». Помните, что та «душевная боль» или агрессия, которую человек может «изливать» в вашем присутствии, к вам не имеет отношения. Вы просто помогаете человеку освободиться от нее.

«Не отталкивайте» человека, даже если он «оттал­кивает» вас. Продолжайте оказывать ему поддержку и вы­ражать свою любовь. Принимайте человека таким, какой он есть.

Важно создать вокруг человека спокойную, прини­мающую атмосферу, не создавая при этом особых условий из-за того, что он перенес травму, поскольку многих лю­дей это заставляет чувствовать себя неполноценными, оби­жает их, иначе человек не научится жить в новых условиях, а навсегда останется «жертвой обстоятельств».

Эти меры могут ослабить проявление проблемы, но вряд ли помогут преодолеть посттравматическое стрессовое расстройство, поэтому обращение к специалисту необхо­димо, чтобы преодолеть его целиком.

Этапы профессиональной помощи. Дадим краткую ха­рактеристику этапов профессиональной помощи при ра­боте с симптомами посттравматического стрессового расстройства, то есть расскажем о тех действиях, которые специалист совместно с обратившимся к нему человеком предпринимают при психологической коррекции этой проблемы.

Первым этапом любой психологической консультации является психологическая диагностика. Она может про­ходить в форме тестов, но чаще это просто беседа, в ходе которой специалист уясняет подробности проблемной си­туации обратившегося к нему человека.

Второй этап - это заключение так называемого «пси­хотерапевтического договора». Как правило, этот дого­вор не принимает форму официального юридического документа, это просто некая договоренность между спе­циалистом и клиентом о порядке их совместной работы (с какой проблемой идет работа, как долго она может про­длиться, из каких этапов будет состоять, на какой резуль­тат рассчитана).

Третий этап - начало работы над проблемой. На этом этапе самым важным совместным достижением специа­листа и клиента является создание, расширение и укреп­ление тех психологических ресурсов, которые помогут справиться с травматическим опытом. Для того чтобы справиться с психологической травмой, нужны психоло­гические, душевные силы; подготовка, «выращивание» этих сил определяет успешность дальнейших коррекцион-ных мероприятий.

Четвертый этап - проработка травматического опыта. Эта стадия работы начинается тогда, когда накоплены силы и человек уже готов встретиться с воспоминаниями, переживаниями того события, которое вызвало психоло­гическую проблему. Человек на этом этапе переживает и принимает травмирующую ситуацию. Когда мы употреб­ляем слово «пережить», мы предполагаем, что это событие становится частью личного опыта человека, в то время как посттравматическое стрессовое расстройство предполага­ет, что психологически для человека эта ситуация являет­ся настоящим. Поэтому переживание травматического опыта является неотъемлемым этапом выздоровления.

Психологическая травма, полученная человеком, ста­новится частью личного прошлого. Люди осознают, что дала им эта ситуация, чему она научила - «благодаря этой ситуации я стал сильным», «эта ситуация показала, что у меня есть настоящие друзья» и т.д.

Последним в психологической коррекции посттравма­тического расстройства является этап, который специа­листы называют «экологической проверкой». На этом этапе человек пробует жить с новым опытом. Эта стадия необходима для того, чтобы травматические пережива­ния не вернулись вновь. Ведь зачастую человек привы­кает жить в своей проблеме, привыкают к этому и люди, окружающие его.

в качестве примера можно привести случай из профессио­нальной практики. Женщина обратилась к специалисту с тем, что она никак не может оправиться после аварии, в которую попала. Она боялась вновь садиться за руль, боялась, когда зна­ла, что кто-то из ее близких сейчас находится в дороге, ей по­стоянно снилась эта авария. Семья этой женщины так привыкла к такому ее состоянию, что члены ее семьи постоянно сами го­ворили ей, что не стоит садиться за руль, напоминали о том, что с ней произошло. Это сильно подрывало ее веру в возмож­ность справиться с ситуацией. Лишь после того, как женщина совместно с психологом поговорила с членами семьи, расска­зала о своих переживаниях и объяснила, что ей очень нужна их поддержка, она смогла справиться со своей проблемой.

В этот период человек обсуждает со специалистом из­менения, которые происходят в его жизни в связи с рабо­той над травмой. Таким образом происходит проверка того, насколько человек справился с посттравматическим стрессовым расстройством, проверкой, которую устраи­вает сама жизнь.

Вопросы и задания к главе 9:

Дайте определение травматического стресса. Психическая травма может возникнуть, когда:

а) человек пережил или стал очевидцем события, связанного со смертью или ранением другого человека;

б) событие сопровождалось интенсивными переживаниями страха, ужаса и беспомощности;

в) событие не сопровождалось сильными переживаниями ужаса и страха.

3. К факторам риска возникновения посттравматического стрессового расстройства относятся:

а) сила и длительность травмирующего фактора;

б) недостаточная поддержка близких;

в) злоупотребление алкоголем;

г) наличие в биографии ситуаций, связанных с угрозой здоровью и жизни, как своей, так и близких людей;

д) все ответы правильные.

4. Посттравматическое стрессовое расстройство может проявиться:

а) в течение 1 часа после события;

б) через 7 дней - первые проявления;

в) через несколько месяцев;

г) через несколько лет.

5. К какой группе симптомов посттравматического стрессового расстройства относятся следующие характеристики: повторные, навязчивые, негативные воспоминания о событии; связанные с событием сны; переживание нового стресса при событиях, напоминающих или символизирующих пережитую травму; внезапные поступки и чувства, как если бы пережитое событие происходило сейчас:

6. К какой группе симптомов посттравматического стрессового расстройства относятся следующие характеристики: невозможность вспомнить детали происшедше­го события; чувство отстраненности, отчужденности от других людей; избегание мыслей, чувств и деятельности, связанных с происшедшим событием; потеря доступа к ресурсам прошлого; обеднение чувств; отсутствие ориен­тации на дальнейшее будущее:

а) к группе симптомов избегания;

б) к группе симптомов повторного переживания;

в) к группе симптомов повышенной возбудимости.

7. К какой группе симптомов посттравматического стрессового расстройства относятся следующие характеристики: повышенная раздражительность, наличие взрывных реакций; любые нарушения сна; трудности концентрации внимания; депрессивные состояния; сверхбдительность, связанная с отсутствием чувства безопасности:

а) к группе симптомов избегания;

б) к группе симптомов повторного переживания;

в) к группе симптомов повышенной возбудимости.

Назовите этапы переживания травматической ситу­ации. Приведите примеры, в которых бы говорилось о каж­дой из фаз переживания.

Как вы понимаете термин «сотравматизация»? Ка­ковы причины сотравматизации? В чем она выражается у членов семьи травмированного?

Профилактика ПТСР. Оказание психологической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях.

По оценкам историков, за последние 5 тысяч лет народы Земли пережили 14,5 тысяч больших и малых войн и только 300 лет были абсолютно мирными. В последние месяцы в Украине разгорелся серьезный вооруженный конфликт, который напрямую затронул десятки тысяч человек и косвенно - сотни тысяч. Самой массовой медицинской проблемой станут не огнестрельные раны, а психические расстройства . Я постарался обобщить доступную информацию о посттравматическом стрессовом расстройстве , более известном в народе под названиями «афганский синдром », «вьетнамский синдром » и др. Получилось много, поэтому наберитесь терпения. Важно прочитать лишь эту страницу, чтобы знать признаки и симптомы расстройства. Остальное вы сможете найти позже.

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство

Научное название - посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

На английском - posttraumatic stress disorder (PTSD). Термин введен в научный обиход американским психологом М. Горовицем в 1980 году. ПТСР относится к пограничным психическим заболеваниям и тревожным расстройствам .

ПТСР возникает после крайне тяжелого психоэмоционального стресса, по интенсивности превосходящего обычный человеческий опыт.

К обычному человеческому опыту , который не приводит к ПТСР, относится:

• смерть близкого человека от естественных причин,
• угроза собственной жизни,
• хроническая тяжелая болезнь,
• потеря работы,
• семейный конфликт.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает после более тяжелых ситуаций, сопровождающих насилием над личностью, чувством беспомощности и безнадежности :

• военных действий,
• природных катастроф (землетрясения, наводнения, оползни),
• крупных пожаров,
• техногенных катастроф (аварии на производстве и АЭС),
• крайне жестокого обращения с людьми (пытки, изнасилования). В том числе присутствие в таких ситуациях.

Характерной особенностью является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации (в этом и заключается отличие ПТСР от остальных тревожных, депрессивных и невротических нарушений).

Старые названия посттравматического стрессового расстройства:

• солдатское сердце,
• сердечно-сосудистый невроз,
• невроз боя,
• операционная усталость,
• боевая усталость,
• синдром напряжения,
• военный невроз,
• травматический невроз,
• невроз испуга,
• психогенные реакции военного времени,
• неврастенический психоз,
• реактивный психоз,
• посттравматическое реактивное состояние,
• постреактивное развитие личности.

При ПТСР речь идет о событии, связанном с угрозой для жизни и одновременно сопровождающимся переживанием интенсивного страха, ужаса или чувства безнадежности . Травма здесь психическая. Физические повреждения не имеют значения. Другими словами, посттравматическое стрессовое расстройство - это непсихотическая отсроченная реакция человека на травматический стресс.

Поскольку человек живет среди других людей, возникла необходимость разделить все психические болезни по степени тяжести для самого больного и для общества на 2 уровня:

1. психотический уровень (психозы): больной себя НЕ контролирует и потому может быть подвергнут психиатрическому лечению принудительно в соответствии с законами страны;
2. непсихотический уровень : психиатрическая помощь оказывается пациенту только при его согласии . Сюда относится неосложненная форма ПТСР (о возможных осложнениях ниже).

У кого возникает ПТСР?

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает у человека, которые подвергся тяжелой опасности сам или это произошло с кем-то другим на его глазах. Независимо от вида ситуации , одинаковое по степени тяжести психогенное воздействие приводило к развитию сходных симптомов .

ПТСР может возникнуть в любом возрасте. На протяжении жизни им заболевает около 1% населения (столько же болеет, например, ревматоидным артритом). В США ПТСР имеют 2,6% населения (без учета групп риска). У женщин бывает в 2 раза чаще . Частота зависит от тяжести стресса: например, диагностируется у 75% заключенных концлагерей . Проблема посттравматического стрессового расстройства наиболее изучена у американских ветеранов войны во Вьетнаме (1965-1973). К 1990 году, по разным оценкам, болели 15-30% ветеранов и еще 11-23% имели частичные симптомы.

В последнее время отдельно выделяют вариант ПТСР, когда произошла потеря любимого или близкого человека. Он протекает длительно и проявляется двумя разновидностями:

1. постоянным воспроизведением в своей жизни ситуации аналогичной пережитой,
2. полным избеганием ситуаций, напоминающих о психотравме.

Таким образом, ПТСР является более широким понятием и в настоящее время его причины не ограничиваются военными действиями, природными и техногенными катастрофами . В современной психиатрии посттравматическое стрессовое расстройство рассматривается не как затянувшаяся острая реакция на стресс, а как качественно иное состояние , возникающее из острой реакции на стресс, но основывающееся на множестве других факторов (генетические и биологические особенности, предыдущий жизненный опыт, особенности личности, пол, возраст, раса, социальный статус, возможность социальной поддержки и др.).

Признаки ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство обычно возникает в первые полгода после психотравмы . Однако симптомы могут появиться как сразу после психотравмы, так и спустя много лет (описано их появление у ветеранов через 40 лет после Второй мировой войны). Люди постоянно возвращаются мыслями к произошедшему и пытаются найти ему объяснение. Одни верят, что это был знак судьбы. У других возникает гнев из-за чувства глубокой несправедливости. Переживания проявляются в бесконечных разговорах без всякой необходимости и по любому поводу. Безразличие окружающих к проблеме приводит к изоляции страдающего и вызывает у него дополнительную травму.

Симптомы ПТСР относятся к нескольким группам:

1) повторное непроизвольное переживание психотравмы в виде:

• навязчивых воспоминаний ,
• повторяющихся сновидений или ночных кошмаров ,
• стереотипных игр у ребенка , имеющих отношение к психотравме (смысл игры для остальных людей обычно непонятен, единственный участник - сам ребенок, который раз за разом совершает один и тот же набор действий и манипуляций; игра остается одинаковой очень долго). Подробнее о таких детских играх читайте на http://www.autism.ru/read.asp?id=152&vol=5

Воспоминания являются мучительными , поэтому характерно постоянное избегание напоминаний о психотравме: человек старается не думать о ней и избегать ситуаций, способных ее напомнить. Иногда бывает психогенная (диссоциативная) амнезия психотравмы.

При психогенной амнезии человек внезапно на небольшое время теряет память на недавние важные события. Это защитный механизм, позволяющий сознанию справиться с субъективно невыносимой ситуацией. Способность запоминать новую информацию остается. Психогенная амнезия обычно длится недолго и заканчивается так же резко, как и началась.

2) депрессия и снижение жизненной активности :

• безразличие к делам,
• эмоциональная притупленность («эмоциональное оскудение»): неспособность любить, получать удовольствие от жизни и надеяться на лучшее. Жены характеризуют пациентов как холодных, бесчувственных и незаботливых людей. Многим трудно жениться, а среди женатых отмечается слишком много разводов.
• неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу . Характерны мысли «будущее неперспективно», «будущего нет». Эти люди не планируют заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь. Ждут несчастья в будущем и раннюю смерть.
• чувство обособленности от других ,
• у детей ухудшается поведение с потерей приобретенных ранее навыков .

3) чрезмерное возбуждение нервной системы (одновременно с депрессией!):

• раздражительность , тревожность, нетерпеливость, агрессивность,
• 95% не могут длительно концентрировать внимание ,
• вздрагивания , нервная дрожь,
• нарушения сна (трудности засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, чувство отсутствия отдыха после сна),
• ночные кошмары (их важная особенность при ПТСР - очень точное воспроизведение действительно пережитых событий),
• потливость ,
• у 80% чрезмерная настороженность, подозрительность и др. Сюда же можно отнести и навязчивые мучительные воспоминания.

Чрезмерное возбуждение нервной системы проявляется в различных соматовегетативных жалобах на потерю аппетита, утомляемость, сухость во рту, запор, снижение либидо (сексуального желания) и импотенцию (в основном психогенную), ощущение тяжести в теле, бессонницу и др.

Часто бывают дополнительные симптомы :

• острые вспышки страха (фобии), паники и ярости с агрессией,
• чувство вины перед погибшими и самобичевание за то, что выжил,
• пьянство,
• демонстративное отрицание общепринятых общественных норм и правил,
• антисоциальное поведение со склонностью к физическому насилию.

Характерно:

• нарушение отношений в обществе и в семье ,
• недоверие к лицам, представляющим власть (чиновники, милиция/полиция),
• тяга к азартным играм и рискованным развлечениям (превышение скорости на автомобиле, затяжные прыжки с парашютом у ветеранов-десантников и др.).

Ряд ученых указывают на появление диссоциативных симптомов («раздвоения »), что проявляется:

• эмоциональной зависимостью ,
• сужением сознания (преобладает небольшая группа идей и эмоций при полном подавлении других мыслей и чувств. Бывает при крайнем утомлении и истерии),
• деперсонализацией (собственные действия воспринимаются как бы со стороны и кажется, что ими нельзя управлять). Человек одновременно находится дома и на месте трагедии. Развиваются «флэшбэк эпизоды » (см. ниже). Неспособность расслабиться проявляется бессонницей, несмотря на истощение. Нарушения сна усугубляют тяжелое состояние, вызывая усталость, апатию и злоупотребление психоактивными веществами (курение, алкоголь, наркотики).

Флэшбэк (англ. flashback - буквально «обратная вспышка ») - невольное и непредсказуемое оживление психотравмы через необычайно яркие воспоминания, во время которых страшная реальность из прошлого вторгается в настоящую жизнь пациента. Границы между кажущейся и действительной реальностью стираются. Например, люди с ПТСР слышат взрывы, кидаются на пол, пытаясь укрыться от воображаемых бомб, заламывают руки близким, могут немотивированно напасть на собеседника, случайного прохожего. Известны случаи нанесения тяжелых телесных повреждений и убийств, иногда с последующим самоубийством.

Флэшбэк-эпизоды возникают как самостоятельно, так и после употребления алкоголя или наркотиков. Разнообразные виды зависимостей имеют практически все участники военных действий с ПТСР (например, алкогольную зависимость диагностировали у 75% ветеранов с ПТСР). Постоянное возбуждение нервной системы усиливает восприимчивость к химическим веществам. Алкоголь и наркотики являются своеобразным обезболивающим и помогают справиться со стрессом путем подавления физиологической активности определенных зон нервной системы, но одновременно способствуют развитию «флэшбэков» . Поэтому наркотики и алкоголь облегчают симптомы ПТСР, но усугубляют сам синдром. Причины и следствия постоянно меняются местами и циркулируют по замкнутому кругу.

Для психического здоровья населения террористический акт опаснее , чем природные катастрофы. К сожалению, при изучении ПТСР большинство усилий ученых направлено лишь на непосредственных жертв и их близких, а особенностям восприятия терактов с помощью СМИ никакого внимания не уделяется.

Особенности ПТСР у ветеранов

Факторы стресса на войне:

• страх смерти, ранения, боли, инвалидности,
• картина гибели товарищей по оружию и необходимость убивать другого человека,
• факторы боевой обстановки (нехватка времени, высокий темп, внезапность, неопределенность, новизна)
• лишения (недостаток полноценного сна, особенности приема пищи и жидкости),
• непривычные природные условия (необычный рельеф местности, жара, солнечное облучение и др.).

По некоторым данным (Пушкарев А. Л., 1999), в Беларуси у 62% ветеранов войны в Афганистане определяется ПТСР разной степени тяжести.

Варианты переживания психической травмы у ветеранов войны:

1. у 80% - повторные ночные кошмары . В первые 2-4 года после войны ночные кошмары беспокоят абсолютно всех (!) участников военных действий, но особенно остро - после контузии (ушиба) головного мозга. Для этих снов характерно чувство беспомощности, одиночества в потенциально смертельной ситуации, преследование врагами с выстрелами и попытками убить, отсутствие оружия для защиты. Во время кошмарных снов люди совершают непроизвольные движения различной интенсивности.
2. у 70% - психологический дистресс (стресс, связанный с сильными отрицательными эмоциями и разрушающий здоровье). Разные события мирной жизни вызывают неприятные ассоциации, например:
   • вертолет, летающий над головой, напоминает военные действия,
   • вспышки фотоаппарата напоминают выстрелы и т.д.
3. у 50% - воспоминания о военных событиях (печаль по поводу потери с острой эмоциональной болью, повторные воспоминания психотравмы).

Типы приспособления у ветеранов:

1. активно-оборонительный : адекватная оценка тяжести ПТСР или его игнорирование. Возможны невротические расстройства. Часть участников боевых действий готова обследоваться и лечиться амбулаторно.
2. пассивно-оборонительный : отступление, примирение с болезнью, депрессия, безнадежность. Психический дискомфорт выражается в соматических жалобах (то есть в жалобах на работу систем организма, от греч. soma - тело).
3. деструктивный : нарушение жизни в обществе. Внутренняя напряженность, взрывное поведение, конфликты. В поисках облегчения пациенты употребляют алкоголь, наркотики, нарушают закон, совершают самоубийства.

Участников вьетнамской войны беспокоило 6 основных проблем:

• чувство вины,
• покинутость/предательство,
• утрата,
• одиночество,
• потеря смысла,
• страх смерти.

Использование новейших видов оружия, которое не только убивает, но и травмирует психику остальных, становится дополнительным источником психотравмы.

При типичном развитии посттравматического стрессового расстройства у ветеранов войны выделяют 5 фаз :

1. начальное воздействие (психотравма);
2. сопротивление/отрицание (люди не могут и не хотят осознать произошедшее);
3. допущение/подавление (психика принимает факт психотравмы, но человек стремится о нем не думать и подавить такие мысли);
4. декомпенсация (ухудшение состояния; сознание пытается переработать психотравму в жизненный опыт, чтобы жить дальше) - наличие этой фазы является особенностью ПТСР.
5. преодоление травмы и выздоровление .

В случаях хронического течения ПТСР (дольше 6 месяцев) люди застревают между 2-й и 3-й фазами . В попытке «прийти к соглашению с травмой » у них меняются представления о себе и окружающем мире. Эти процессы и приводят к изменениям личности. Попытки избежать неприятных повторных переживаний психотравмы ведут к патологическому исходу ПТСР.

Отсроченные психические реакции на стресс у ветеранов зависят от 3 факторов:

1. от довоенных особенностей личности и способности адаптироваться к новому;
2. от реакции на жизнеугрожающие ситуации;
3. от уровня восстановления целостности личности.

Реакция человека на психотравму зависит также от биологических особенностей организма (в первую очередь от работы нервной и эндокринной систем ).

Особенности ПТСР после аварии на Чернобыльской АЭС

Это направление посттравматического стрессового расстройства изучено крайне слабо .

Для ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС характерны высокий уровень тревожности, депрессия, беспокойство за будущую жизнь. Характерные симптомы - нарушения сна, потеря аппетита, снижение сексуального влечения, раздражительность . Почти у всех обследованных имелись астено-невротические нарушения («раздражительная усталость »), вегето-сосудистая дистония (нарушение регуляции сосудов, внутренних органов и других частей тела), артериальная гипертензия.

По некоторым оценкам, после аварии на Чернобыльской АЭС около 1-8% населения загрязненных районов имеет симптомы ПТСР.

Факторы риска и защитные факторы

Факторы риска развития ПТСР:

1. особенности и отклонения психики (диссоциальное расстройство личности),
2. психические травмы в прошлом (физическое насилие в детстве, несчастные случаи),
3. одиночество (после утраты семьи, развода, овдовевшие и др.),
4. финансовая несостоятельность (нищета),
5. изоляция человека на период переживания психотравмы и социальная изоляция (инвалиды, заключенные, бомжи и т.д.),
6. отрицательное отношение окружающих (медиков, соцработников). Однако чрезмерная опека тоже вредит, отдаляя пострадавших от внешнего мира.

Факторы, защищающие от развития посттравматического стрессового расстройства:

1. способность контролировать свои эмоции,
2. высокая самооценка,
3. способность своевременно перерабатывать травматический опыт других в свой жизненный опыт (например, прочитал о чужих проблемах и сделал важные выводы для себя),
4. наличие хорошей социальной поддержки (со стороны государства, общества, друзей, знакомых).

Поведение и жалобы у врача

Чаще всего люди с ПТСР не могут самостоятельно найти связь между своим состоянием и предшествующей психотравмой. Утаиванию травматических событий способствуют чувство стыда, вины, стремление забыть тягостные воспоминания или недопонимание их важности .

Если врач затронет перенесенную психотравму, больной может своей реакцией показать больше , чем высказать словами. Характерны:

• нарастающая слезливость (особенно у женщин),
• избегание контакта глазами,
• возбуждение,
• проявления враждебности.

Симптомы расстройства включают:

• нарушения сна . Как указывалось выше, нужно подозревать ПТСР у любого человека с необычно живыми или правдоподобными ночными кошмарами.
• дистанцирование и отчуждение от людей, в том числе членов семьи. Особенно если до психотравмы такое поведение не было типичным.
• раздражительность , склонность к физическому насилию, эксплозивные вспышки (вспышки гнева, ненависти, насилия; от англ. explosion - взрыв),
• употребление алкоголя или наркотиков , особенно с целью «снятия остроты» болезненных переживаний и воспоминаний,
• противоправные действия или антисоциальное поведение, особенно они отсутствовали в подростковом возрасте,
• депрессия , попытки самоубийства,
• тревожная напряженность или психологическая неустойчивость,
• неспецифические жалобы на боли в голове, мышцах, суставах, сердце, животе, на постоянное мышечное напряжение, повышенную утомляемость, нарушения стула (диарея) и др.

По данным Горовица (1994), основные жалобы при ПТСР таковы:

• у 75% - головные боли и чувство слабости,
• у 56% - тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле»,
• у 40% - затруднение дыхания.

На восстановление личности сильно влияют условия , в которые человек попадает после психотравмы:

1. замалчивание, отрицание оставляют человека наедине с неотреагированным и непереработанным стрессом. Как ни странно, хорошее воспитание, ставящее ограничения в общении, часто препятствует переработке психотравмирующих ситуаций, загоняя их в подсознание. Низкий уровень образования и низкое социальное положение тоже могут затруднить правильное прохождение травмирующей ситуации. Психолог обязан объяснить человеку, что страдания и жизнь имеют смысл.
2. Изначальное наличие расстройств личности и психических отклонений утяжеляет течение ПТСР.
3. Правильная и своевременная социальная помощь облегчает ПТСР.

Осложнения и прогноз

С годами наступают осложнения :

• алкогольная и лекарственная зависимость ,
• конфликты с законом ,
• распад семьи (ненужность близких межличностных отношений, семейной жизни и рождения детей),
• стойкое сутяжное поведение (неуживчивость и ссоры с людьми, постоянные жалобы, обвинения, судебные иски),
• попытки суицида .

Например, среди ветеранов войны во Вьетнаме, имеющих ПТСР, отмечались:

• уровень безработицы в 5 раз выше среднего,
• у 70% - разводы,
• у 56% - пограничные (с нормой) нервно-психические расстройства,
• 50% - попали в тюрьму или были арестованы,
• у 47% - крайние формы изоляции от людей,
• у 40% - выраженная враждебность,