Krvarenje u razdoblju nakon poroda i nakon poroda. Krvarenje. Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju. krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

Samo 14% poroda odvija se bez komplikacija. Jedna od patologija postporođajnog razdoblja je postporođajno krvarenje. Mnogo je razloga za ovu komplikaciju. To mogu biti ili bolesti majke ili komplikacije trudnoće. Javlja se i postporođajno krvarenje.

Rano postporođajno krvarenje

Rano postporođajno krvarenje je krvarenje koje se javlja unutar prva 2 sata nakon rođenja posteljice. Stopa gubitka krvi u ranom postporođajnom razdoblju ne smije biti veća od 400 ml ili 0,5% tjelesne težine žene. Ako gubitak krvi premašuje navedene brojke, onda se govori o patološkom krvarenju, ali ako je 1 posto ili više, onda to ukazuje na masivno krvarenje.

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja mogu biti povezani s bolešću majke, komplikacijama trudnoće i/ili poroda. To uključuje:

• dug i težak rad;
• stimulacija kontrakcija oksitocinom;
• prekomjerna distenzija maternice (veliki fetus, polihidramnion, višestruki porod);
• dob žene (preko 30 godina);
• bolesti krvi;
• brz porod;
• korištenje lijekova protiv bolova tijekom poroda;
• (na primjer, strah od operacije);
• gusto pričvršćivanje ili placenta accreta;
• zadržavanje dijela posteljice u maternici;
• i/ili ruptura mekih tkiva porođajnog kanala;
• malformacije maternice, ožiljak maternice, miomatozni čvorovi.

Klinika za rano postporođajno krvarenje

U pravilu, rano postporođajno krvarenje javlja se kao hipotonično ili atonično (s izuzetkom ozljeda porođajnog kanala).

Hipotonično krvarenje

Ovo krvarenje karakterizira brz i masivan gubitak krvi, kada porodilja izgubi 1 litru ili više krvi u nekoliko minuta. U nekim slučajevima dolazi do gubitka krvi u valovima, naizmjenično između dobre kontrakcije maternice i izostanka krvarenja s naglim opuštanjem i mlitavosti maternice s pojačanim krvarenjem.

Atonično krvarenje

Krvarenje koje se razvija kao rezultat neliječenog hipotoničnog krvarenja ili neadekvatne terapije za potonje. Maternica potpuno gubi kontraktilnost i ne reagira na podražaje (štipanje, vanjska masaža maternice) i terapijske mjere (Kuvelerova maternica). Atonično krvarenje je obilno i može dovesti do smrti rodilje.

Mogućnosti liječenja ranog postporođajnog krvarenja

Atonično krvarenje zahtijeva hitan kirurški zahvat (histerektomija ili podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija).

Kasno postporođajno krvarenje

Kasno postporođajno krvarenje je krvarenje koje se javlja 2 sata nakon rođenja ili kasnije (ali ne više od 6 tjedana). Maternica nakon poroda je opsežna rana koja krvari prva 2 do 3 dana, zatim iscjedak postaje krvav, a potom serozan (lohije). Lochia traje 6 – 8 tjedana. U prva 2 tjedna postporođajnog razdoblja maternica se aktivno kontrahira, pa do 10-12 dana nestaje iza maternice (odnosno ne može se palpirati kroz prednju trbušnu stijenku) i bimanuelnim pregledom doseže veličinu koja odgovara 9-10 tjedana trudnoće. Taj se proces naziva involucija maternice. Istovremeno s kontrakcijom maternice formira se cervikalni kanal.

Uzroci kasnog postporođajnog krvarenja

Glavni uzroci kasnog postporođajnog krvarenja uključuju:

• zadržavanje dijelova posteljice i/ili plodovih ovoja;
• poremećaji krvarenja;
• subinvolucija maternice;
• krvni ugrušci u šupljini maternice sa zatvorenim cervikalnim kanalom (carski rez);
• endometritis.

Klinika za kasno postporođajno krvarenje

Krvarenje u kasnom postporođajnom razdoblju počinje iznenada. Često je vrlo masivan i dovodi do teške anemije kod porodilje, pa čak i do hemoragičnog šoka. Kasno postporođajno krvarenje treba razlikovati od pojačanog krvarenja tijekom dojenja (maternica se počinje kontrahirati zbog pojačanog stvaranja oksitocina). Karakterističan znak kasnog krvarenja je pojačan jarko crveni krvavi iscjedak ili mijenjanje uloška češće od svaka 2 sata.

Liječenje kasnog postporođajnog krvarenja

Ako dođe do kasnog postporođajnog krvarenja, potrebno je, ako je moguće, učiniti ultrazvuk zdjeličnih organa. Ultrazvuk otkriva maternicu koja je veća od očekivanog, prisutnost krvnih ugrušaka i/ili ostataka ovoja i posteljice te proširenje šupljine.

U slučaju kasnog postporođajnog krvarenja potrebno je učiniti kiretažu šupljine maternice, iako se određeni broj autora ne pridržava ove taktike (poremeća se leukocitna osovina u šupljini maternice i oštećuju se njezine stijenke, što u budućnosti može dovesti do širenja infekcije izvan maternice ili). Nakon kirurškog zaustavljanja krvarenja nastavlja se složena hemostatska terapija uvođenjem kontraktilnih i hemostatskih sredstava, nadopunjavanjem volumena cirkulirajuće krvi, transfuzijama krvi i plazme te propisivanjem antibiotika.

Krvarenje nakon porođaja (u trećem porođajnom razdoblju) iu ranom postporođajnom razdoblju može nastati kao posljedica poremećaja procesa odvajanja posteljice i otpuštanja posteljice, smanjene kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- i atonija maternice), traumatskog oštećenja porođajnog kanala i poremećaja u sustavu hemokoagulacije. .

Fiziološki prihvatljivim tijekom poroda smatra se gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više klasificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi je 30 ml po 1 kg tjelesne težine.

Hipotonično krvarenje uzrokovana je stanjem maternice u kojemu postoji značajan pad njezina tonusa i značajno smanjenje kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Uz hipotenziju maternice, miometrij neadekvatno reagira na snagu podražaja na mehaničke, fizičke i medicinske utjecaje. U tom slučaju mogu se primijetiti razdoblja naizmjeničnog smanjenja i vraćanja tonusa maternice.

Atonično krvarenje posljedica je potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromuskularnih struktura miometrija koje su u stanju paralize. U tom slučaju miometrij nije u stanju osigurati dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uvjetnom, budući da medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o vrsti krvarenja, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, učinkovitost konzervativnog liječenja i razvoj DIC sindroma.

Što izaziva / Uzroci krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju:

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ne može se smatrati neočekivanim, budući da svako specifično kliničko promatranje otkriva određene čimbenike rizika za razvoj ove komplikacije.

• Fiziologija postpartalne hemostaze

Hemohorionski tip placentacije određuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećem porođajnom razdoblju. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu interviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utječe negativno na stanje žene nakon poroda.

Nakon odvajanja posteljice otvara se opsežno, bogato vaskularizirano (150-200 spiralnih arterija) subplacentalno područje, što stvara realnu opasnost od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u krvnim žilama mjesta posteljice.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom razdoblju doprinosi kompresiji, uvijanju i povlačenju spiralnih arterija u debljinu mišića. Istodobno počinje proces stvaranja tromba, čiji razvoj je olakšan aktivacijom čimbenika koagulacije trombocita i plazme, te utjecajem elemenata fetalnog jaja na proces hemokoagulacije.

Na početku stvaranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se skidaju i ispiru krvotokom kada se razvije hipotenzija maternice. Pouzdana hemostaza postiže se 2-3 sata nakon stvaranja gustih, elastičnih fibrinskih krvnih ugrušaka, čvrsto povezanih sa stijenkom krvnog suda i prekrivajući njihove nedostatke, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju smanjenog tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih krvnih ugrušaka, rizik od krvarenja se smanjuje uz smanjenje tonusa miometrija.

Posljedično, izolirano ili kombinirano kršenje predstavljenih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju.

• Poremećaji postporođajne hemostaze

Poremećaji u sustavu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

• promjene u hemostazi koje su postojale prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (antenatalna smrt fetusa i njegovo dugotrajno zadržavanje u maternici, gestoza, prerano odvajanje posteljice).

Poremećaji kontraktilnosti miometrija, koji dovode do hipo- i atoničnih krvarenja, povezani su s različitim uzrocima i mogu se pojaviti prije početka trudova i tijekom poroda.

Osim toga, svi čimbenici rizika za razvoj hipotenzije maternice mogu se podijeliti u četiri skupine.

• Čimbenici određeni karakteristikama socio-biološkog statusa pacijenta (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Čimbenici određeni premorbidnom pozadinom trudnice.
• Čimbenici određeni osobitostima tijeka i komplikacijama ove trudnoće.
• Čimbenici povezani s karakteristikama tijeka i komplikacija ovih poroda.

Prema tome, sljedeće se može smatrati preduvjetima za smanjenje tonusa maternice čak i prije početka porođaja:

• Osobe od 30 godina i starije su najrizičnije za hipotenziju maternice, osobito prvorotke.
• Razvoju postporođajnog krvarenja kod studentica doprinosi veliki mentalni stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
• Paritet rođenja nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnog krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod prvorotkinja javlja jednako često kao i kod višerotkinja.
• Disfunkcija živčanog sustava, vaskularnog tonusa, endokrine ravnoteže, homeostaze vode i soli (edem miometrija) zbog raznih ekstragenitalnih bolesti (prisutnost ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sustava; bolesti bubrega, bolesti jetre, bolesti štitnjače, šećerna bolest, dijabetes), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma lipida itd.
• Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićnog tkiva maternice vezivnim tkivom, zbog komplikacija nakon prethodnih poroda i pobačaja, operacija na maternici (prisutnost ožiljka na maternice), kronični i akutni upalni procesi, tumori maternice (miomi maternice).
• Nedostatak neuromuskularnog aparata maternice na pozadini infantilizma, abnormalnog razvoja maternice i hipofunkcije jajnika.
• Komplikacije ove trudnoće: zadačna prezentacija ploda, FPN, prijeteći pobačaj, previja ili nisko smještena posteljica. Teški oblici kasne gestoze uvijek su popraćeni hipoproteinemijom, povećanom propusnošću vaskularnog zida, opsežnim krvarenjima u tkivima i unutarnjim organima. Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s gestozom uzrok smrti u 36% trudnica.
• Prenapetost maternice zbog velikog ploda, višestruka trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrija koji nastaju ili se pogoršavaju tijekom poroda su sljedeći.

Iscrpljenost neuromuskularnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivan trud (brz i brz porod);
• diskordinacija rada;
• dugotrajni porođaj (slabost porođaja);
• iracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin uzrokuje kratkotrajne, ritmičke kontrakcije tijela i fundusa maternice, nema značajan učinak na tonus donjeg segmenta maternice i brzo ga uništava oksitocinaza. U tom smislu, kako bi se održala kontraktilna aktivnost maternice, potrebna je njegova dugotrajna intravenska kap po kap.

Dugotrajna primjena oksitocina za indukciju i stimulaciju poroda može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njezinom atonijom i posljedičnom imunošću na lijekove koji stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionskom tekućinom. Stimulativni učinak oksitocina slabije je izražen kod višerotkinja i žena starijih od 30 godina. Istodobno, preosjetljivost na oksitocin zabilježena je u bolesnika s dijabetes melitusom i patologijom diencefalne regije.

Kirurški porod. Učestalost hipotenzivnog krvarenja nakon kirurškog poroda je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog poroda. U ovom slučaju, hipotenzivno krvarenje nakon kirurškog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

• komplikacije i bolesti koje su uzrokovale kirurški porod (slabost rada, placenta previa, gestoza, somatske bolesti, klinički uska zdjelica, anomalije rada);
• faktori stresa u vezi s operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju tonus miometrija.

Treba napomenuti da operativni porod ne samo da povećava rizik od razvoja hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduvjete za pojavu hemoragičnog šoka.

Oštećenje neuromuskularnog aparata miometrija zbog ulaska u krvožilni sustav maternice tromboplastičnih tvari s elementima oplođenog jajašca (placenta, membrane, amnionska tekućina) ili produkti infektivnog procesa (chorioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionskom tekućinom, korioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može biti zamagljena, abortivne prirode i očitovati se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Primjena lijekova tijekom poroda koji smanjuju tonus miometrija (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, trankvilizatori). Treba napomenuti da se pri propisivanju ovih i drugih lijekova tijekom poroda u pravilu ne uzima uvijek u obzir njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju, smanjenje funkcije miometrija pod drugim od gore navedenih okolnosti može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno vođenje poroda i ranog postporođajnog razdoblja;
• gusto pričvršćivanje ili placenta accreta;
• zadržavanje dijelova posteljice u šupljini maternice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko ovih razloga. Tada krvarenje poprima najopasniji karakter.

Uz navedene čimbenike rizika za razvoj hipotoničnog krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u vođenju rizičnih trudnica kako u klinici tako iu rodilištu.

Treba uzeti u obzir komplicirane preduvjete za razvoj hipotoničnog krvarenja tijekom poroda:

• diskordinacija rada (više od 1/4 opažanja);
• slabost rada (do 1/5 opažanja);
• čimbenici koji dovode do hiperekstenzije maternice (veliki fetus, polihidramnion, višestruka trudnoća) - do 1/3 opažanja;
• visoki traumatizam rodnog kanala (do 90% opažanja).

Mišljenje da se smrt zbog opstetričkog krvarenja ne može spriječiti duboko je pogrešno. U svakom konkretnom slučaju uočen je niz taktičkih pogrešaka koje je moguće spriječiti, a koje su povezane s nedovoljnim promatranjem te nepravodobnom i neadekvatnom terapijom. Glavne pogreške koje dovode do smrti bolesnika od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nepotpun pregled;
• podcjenjivanje stanja pacijenta;
• neadekvatna intenzivna njega;
• odgođena i neadekvatna nadoknada gubitka krvi;
• gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda zaustavljanja krvarenja (često opetovano), a kao rezultat toga - kasna operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje kirurške tehnike (duga operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (što se događa?) tijekom krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom razdoblju:

Hipotonično ili atonično krvarenje, u pravilu, razvija se u prisutnosti određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

U histološkom pregledu preparata maternice uklonjene zbog hipotoničnog krvarenja, gotovo sva opažanja pokazuju znakove akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakteriziraju bljedilo i tupost miometrija, prisutnost oštro proširenih zjapećih krvnih žila, odsutnost krvi stanica u njima ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

Značajan broj uzoraka (47,7%) pokazao je patološko urastanje korionskih resica. Istodobno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne stanice korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje elemenata koriona, stranih mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških istraživanja pokazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalne prirode, a krvarenje se moglo spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatičnog porođaja, produljena stimulacija porođaja se ponavlja

manuelni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža “maternice na šaku”, veliki broj crvenih krvnih stanica s elementima hemoragične impregnacije, među mišićnim vlaknima uočavaju se višestruki mikropoderotini stijenke maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrija.

Horioamnionitis ili endomiometritis tijekom poroda, koji se nalaze u 1/3 slučajeva, izrazito nepovoljno utječu na kontraktilnost maternice. Među nepravilno smještenim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu primjećuje se obilna infiltracija limfoleukocita.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno popuštanje intersticijalnog tkiva. Postojanost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti maternice. Ove promjene najčešće su rezultat anamneze opstetričkih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti i gestoza, što dovodi do razvoja hipotoničnog krvarenja.

Posljedično, često je neispravna kontraktilna funkcija maternice uzrokovana morfološkim poremećajima miometrija, koji su nastali kao posljedica upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u izoliranim slučajevima razvija se hipotonično krvarenje kao posljedica organskih bolesti maternice - višestruki fibroidi, opsežna endometrioza.

Simptomi krvarenja nakon poroda i ranog postpartalnog razdoblja:

Krvarenje u razdoblju nakon poroda

Hipotonija maternice često počinje već u porođajnom razdoblju, koje ujedno ima duži tijek. Najčešće se u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa ne opažaju intenzivne kontrakcije maternice. Vanjskim pregledom maternica je mlohava. Njegova gornja granica je u razini pupka ili znatno više. Treba naglasiti da spore i slabe kontrakcije maternice sa svojom hipotenzijom ne stvaraju odgovarajuće uvjete za retrakciju mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u tom razdoblju dolazi ako je došlo do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se oslobađa u malim obrocima, često s ugrušcima. Kada se posteljica odvoji, prvi dijelovi krvi nakupljaju se u šupljini maternice i vagini, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i rodnici često može stvoriti pogrešan dojam da nema krvarenja, zbog čega se može kasno započeti s odgovarajućim terapijskim mjerama.

U nekim slučajevima krvarenje u poporodnom razdoblju može biti posljedica zadržavanja odvojene posteljice zbog uklještenja njezina dijela u rog maternice ili spazma vrata maternice.

Spazam vrata maternice nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog dijela pleksusa zdjeličnih živaca kao odgovor na ozljedu porođajnog kanala. Prisutnost posteljice u šupljini maternice s normalnom ekscitabilnošću njezinog neuromuskularnog sustava dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka oslobađanju posteljice zbog spazma cerviksa, dolazi do krvarenja. Uklanjanje cervikalnog spazma moguće je primjenom antispazmodika nakon čega slijedi oslobađanje posteljice. U suprotnom, pod anestezijom treba napraviti ručno vađenje posteljice uz pregled postporođajne maternice.

Smetnje u pražnjenju posteljice najčešće su uzrokovane nerazumnim i grubim manipulacijama maternice pri preuranjenom pokušaju pražnjenja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog patološkog pričvršćivanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrija koji se mijenja tijekom trudnoće, a sastoji se od bazalnog (smještenog ispod implantiranog oplođenog jajašca), kapsularnog (prekriva oplođeno jajašce) i parijetalnog (ostatak decidue koji oblaže šupljinu maternice) dijelova. .

U bazalnoj decidui nalaze se kompaktni i spužvasti slojevi. Bazalna lamina posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže korionu i citotrofoblastu resica. Pojedinačne horionske resice (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje se fiksiraju. Tijekom fiziološkog odvajanja posteljice, ona se odvaja od stijenke maternice u razini spužvastog sloja.

Kršenje odvajanja posteljice najčešće je uzrokovano njezinim čvrstim pričvršćivanjem ili srastanjem, au rjeđim slučajevima urastanjem i klijanjem. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalne decidue ili njegovoj djelomičnoj ili potpunoj odsutnosti.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

• prethodno pretrpjeli upalne procese u maternici nakon poroda i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrija nakon kirurških intervencija (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ručno odvajanje posteljice u prethodnim porodima).

Također je moguće implantirati oplođeno jajašce u područja s fiziološkom hipotrofijom endometrija (u području istmusa i cerviksa). Vjerojatnost patološkog pričvršćivanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (septum u maternici), kao iu prisutnosti submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće postoji tijesno pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens), kada korionske resice čvrsto rastu zajedno s patološki promijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalne decidue, što dovodi do kršenja odvajanja posteljice.

Postoji djelomično gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu pričvršćivanja. Rjeđe je potpuno gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens totalis) - po cijeloj površini posteljice.

Placenta accreta nastaje djelomičnim ili potpunim nedostatkom spužvastog sloja decidue zbog atrofičnih procesa u endometriju. U ovom slučaju korionske resice su neposredno uz mišićni sloj ili ponekad prodiru u njegovu debljinu. Razlikuju se djelomično prirasla posteljica (placenta accreta partialis) i potpuna placenta prirasla totalis.

Mnogo su rjeđe ozbiljne komplikacije kao što su urastanje resica (placenta increta), kada korionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, te urastanje (placenta percreta) resica u miometrij u znatnu dubinu, sve do visceralnog peritoneuma. .

Uz ove komplikacije, klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećem razdoblju poroda ovisi o stupnju i prirodi (potpuni ili djelomični) poremećaja pričvršćivanja posteljice.

Kod djelomično čvrstog pripoja posteljice i kod djelomične placente accreta zbog njezine fragmentirane i neravnomjerne odvojenosti uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno priraslih područja posteljice. Stupanj krvarenja ovisi o poremećaju kontraktilne funkcije maternice na mjestu pričvršćivanja posteljice, budući da se dio miometrija u projekciji neodvojenih dijelova posteljice i u obližnjim područjima maternice ne kontrahira u potrebnoj mjeri. , koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stupanj slabljenja kontrakcije jako varira, što određuje kliničku sliku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost maternice izvan mjesta ugradnje placente obično ostaje na dovoljnoj razini, zbog čega relativno dugo krvarenje može biti beznačajno. U nekih trudnica, kršenje kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

S potpunim tijesnim pričvršćivanjem posteljice i potpune placente accreta i odsutnosti njezinog prisilnog odvajanja od stijenke maternice, krvarenje se ne događa, jer integritet interviloznog prostora nije narušen.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika pričvršćivanja posteljice moguća je samo tijekom njezinog ručnog odvajanja. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćivanja posteljice u tubarnom kutu dvoroge i dvostruke maternice.

Ako je posteljica čvrsto prirasla, u pravilu je uvijek moguće rukom potpuno odvojiti i odstraniti sve dijelove posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju placente accreta dolazi do jakog krvarenja pri pokušaju ručnog odvajanja. Posteljica se odvaja u komadićima i nije potpuno odvojena od stijenke maternice; dio režnjeva posteljice ostaje na stijenci maternice. Brzo se razvijaju atonično krvarenje, hemoragijski šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. U ovom slučaju, za zaustavljanje krvarenja, moguće je samo uklanjanje maternice. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i s urastanjem i rastom resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice

U jednoj od opcija, postporođajno krvarenje, koje obično počinje odmah nakon otpuštanja posteljice, može biti posljedica zadržavanja njezinih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti režnjići posteljice, dijelovi ovojnice koji sprječavaju normalne kontrakcije maternice. Uzrok retencije dijelova posteljice najčešće je djelomična placenta acreta, kao i nepravilno vođenje trećeg poroda. Nakon pažljivog pregleda posteljice nakon rođenja, najčešće se, bez većih poteškoća, otkrivaju defekti u tkivima posteljice, membrane i prisutnost puknutih žila duž ruba posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u cjelovitost posteljice služi kao indikacija za hitan ručni pregled postpartalne maternice s uklanjanjem njezinog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja kada se otkrije defekt posteljice, jer će se on sigurno pojaviti kasnije.

Neprihvatljivo je izvoditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i ometa procese stvaranja tromba u posudama placentarnog mjesta.

Hipo- i atonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

U većini slučajeva, u ranom postporođajnom razdoblju, krvarenje počinje kao hipotonično, a tek potom se razvija atonija maternice.

Jedan od kliničkih kriterija za razlikovanje atonskog krvarenja od hipotoničnog je učinkovitost mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija ili nedostatak učinka njihove uporabe. Međutim, takav kriterij ne omogućuje uvijek razjašnjavanje stupnja oštećenja kontraktilne aktivnosti maternice, budući da neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica ozbiljnog oštećenja hemokoagulacije, koja u nizu slučajeva postaje vodeći čimbenik.

Hipotonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju često je posljedica stalne hipotenzije maternice opažene u trećoj fazi porođaja.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom razdoblju.

Opcija 1:

• krvarenje je obilno od samog početka, popraćeno masivnim gubitkom krvi;
• maternica je mlitava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih lijekova i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• Hipovolemija brzo napreduje;
• razvijaju se hemoragijski šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
• promjene u vitalnim organima porodilje postaju nepovratne.

Opcija 2:

• početni gubitak krvi je mali;
• postoje ponovljena krvarenja (krv se oslobađa u obrocima od 150-250 ml), koja se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice s prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovor na konzervativno liječenje;
• javlja se privremena prilagodba majke na razvoj hipovolemije: krvni tlak ostaje unutar normalnih vrijednosti, postoji bljedilo kože i blaga tahikardija. Dakle, kod velikog gubitka krvi (1000 ml ili više) tijekom duljeg vremenskog razdoblja, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se s tim stanjem bolje nosi nego kod brzog gubitka krvi u istoj ili čak manjoj količini, kada kolaps i smrt se mogu brže razviti.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne ovisi samo o intenzitetu i trajanju krvarenja, već io općem početnom stanju. Ako je snaga tijela žene nakon porođaja iscrpljena i reaktivnost tijela smanjena, tada čak i neznatno prekoračenje fiziološke norme gubitka krvi može izazvati tešku kliničku sliku ako je već u početku došlo do smanjenja volumena krvi (anemija, preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sustava, poremećeni metabolizam masti).

S nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice, poremećaji njegove kontraktilne aktivnosti napreduju, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istodobno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadiju krvarenje se značajno pojačava, stanje trudnice se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka brzo se pojačavaju i razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, koji ubrzo dolazi do faze hipokoagulacije.

U skladu s tim mijenjaju se pokazatelji sustava hemokoagulacije, što ukazuje na izraženu potrošnju čimbenika koagulacije:

• smanjuje se broj trombocita, koncentracija fibrinogena i aktivnost faktora VIII;
• potrošnja protrombina i povećanje trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se produkti razgradnje fibrina i fibrinogena.

Uz manju početnu hipotenziju i racionalno liječenje, hipotonično krvarenje može se zaustaviti unutar 20-30 minuta.

S teškom hipotenzijom maternice i primarnim poremećajima u sustavu hemokoagulacije u kombinaciji s sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, trajanje krvarenja se povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Uz atoniju, maternica je mekana, mlohava, slabo definiranih kontura. Fundus maternice doseže xiphoid proces. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veće područje placentarnog područja, to je veći gubitak krvi tijekom atonije. Vrlo brzo nastaje hemoragijski šok čije su komplikacije (zatajenje više organa) uzrok smrti.

Obdukcija otkriva akutnu anemiju, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u području zdjelice, edem, kongestiju i atelektazu pluća, distrofične i nekrobiotske promjene na jetri i bubrezima.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja zbog hipotenzije maternice treba se provesti s traumatskim ozljedama tkiva rodnog kanala. U potonjem slučaju, krvarenje (različitog intenziteta) će se promatrati s gustom, dobro kontrahiranom maternicom. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala utvrđuju se pregledom uz pomoć spekuluma i u skladu s tim uklanjaju uz odgovarajuće ublažavanje boli.

Liječenje krvarenja nakon poroda i ranog postpartalnog razdoblja:

Upravljanje razdobljem sukcesije tijekom krvarenja

• Trebali biste se pridržavati iščekivajuće aktivne taktike za upravljanje razdobljem nakon poroda.
• Fiziološko trajanje porodnog razdoblja ne smije biti dulje od 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerojatnost spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja naglo raste.
• U trenutku erupcije glavice, porodilja se intravenski primjenjuje 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% otopine glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajne (2-3 sata) normotoničke kontrakcije maternice. U suvremenom opstetriciji metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tijekom poroda. Vrijeme njegove primjene trebalo bi se podudarati s trenutkom pražnjenja maternice. Intramuskularna primjena metilergometrina za sprječavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka faktora vremena, budući da se lijek počinje apsorbirati tek nakon 10-20 minuta.
• Izvodi se kateterizacija mjehura. U tom slučaju često dolazi do pojačane kontrakcije maternice, praćene odvajanjem posteljice i iscjedakom posteljice.
• Započinje intravenska kapajna primjena 0,5 ml metilergometrina uz 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5% otopine glukoze.
• Istodobno se započinje s infuzijskom terapijom kako bi se adekvatno nadoknadio patološki gubitak krvi.
• Odredite znakove odvajanja placente.
• Kada se pojave znakovi odvajanja posteljice, posteljica se izolira jednom od poznatih metoda (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Ponovljena i ponovljena uporaba vanjskih metoda za oslobađanje posteljice je neprihvatljiva, jer to dovodi do izraženog poremećaja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Osim toga, uz slabost ligamentnog aparata maternice i njegove druge anatomske promjene, gruba uporaba takvih tehnika može dovesti do inverzije maternice, popraćene teškim šokom.

• Ako nema znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta uvođenjem uterotonika ili ako nema učinka od uporabe vanjskih metoda za oslobađanje posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i osloboditi posteljicu. . Pojava krvarenja u nedostatku znakova odvajanja posteljice je indikacija za ovaj postupak, bez obzira na vrijeme proteklo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledavaju se unutarnje stijenke maternice kako bi se isključili dodatni režnjići, ostaci tkiva posteljice i ovojnice. Istodobno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i pražnjenje posteljice, čak i ako nije praćeno velikim gubitkom krvi (prosječni gubitak krvi 400-500 ml), dovodi do smanjenja volumena krvi u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znakovi placente accreta, pokušaji njezinog ručnog odvajanja trebaju se odmah zaustaviti. Jedini način liječenja ove patologije je histerektomija.
• Ako se tonus maternice ne obnovi nakon manipulacije, primjenjuju se dodatni uterotonici. Nakon kontrakcije maternice, ruka se uklanja iz šupljine maternice.
• U postoperativnom razdoblju prati se stanje tonusa maternice i nastavlja se s primjenom uterotonika.

Liječenje hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju

Glavna značajka koja određuje ishod poroda tijekom postpartalnog hipotoničnog krvarenja je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% promatranja), rjeđe - prije uzbekistanskih promatranja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% gubitak krvi kreće se od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnog krvarenja prvenstveno je usmjereno na vraćanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija u pozadini odgovarajuće infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, treba utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnog krvarenja su:

• zaustaviti krvarenje što je brže moguće;
• prevencija razvoja masivnog gubitka krvi;
• obnova deficita BCC;
• sprječavanje pada krvnog tlaka ispod kritične razine.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom razdoblju, potrebno je pridržavati se strogog redoslijeda i faznosti poduzetih mjera za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za krvarenje u tijeku, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, tada je učinak sheme ograničen na ovu fazu.

Prva razina. Ako gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje bez dopuštanja većeg gubitka krvi;
• osigurati vremenski i volumenski adekvatnu infuzijsku terapiju;
• provesti točan obračun gubitka krvi;
• ne dopustite manjak naknade gubitka krvi više od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja

• Pražnjenje mjehura s kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice 20-30 s svake 1 minute (tijekom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog ulaska tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice provodi se na sljedeći način: kroz prednju trbušnu stijenku dlanom desne ruke prekrije se dno maternice i bez upotrebe sile se izvode kružni pokreti masiranja. Maternica postaje gusta, krvni ugrušci koji su se nakupili u maternici i sprječavaju njezinu kontrakciju uklanjaju se blagim pritiskom na dno maternice i nastavlja se s masažom do potpunog kontrakcije maternice i prestanka krvarenja. Ako se nakon masaže maternica ne kontrahira ili se kontrahira, a zatim ponovno opusti, nastavite s daljnjim mjerama.
• Lokalna hipotermija (primjena ledenog obloga 30-40 minuta u intervalima od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija velikih krvnih žila za infuzijsko-transfuzijsku terapiju.
• Intravenska kapajna primjena 0,5 ml metilergometrina s 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% otopine glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu s njezinim volumenom i odgovorom tijela.
• Istovremeno se radi manualni pregled maternice nakon poroda. Nakon obrade vanjskog spolovila majke i ruku kirurga, u općoj anesteziji, s rukom uvedenom u šupljinu maternice, pregledavaju se stijenke maternice kako bi se isključile ozljede i zaostali ostaci posteljice; ukloniti krvne ugruške, osobito zidne ugruške, koji sprječavaju kontrakcije maternice; provesti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor maternice (često je uzrok krvarenja miomatozni čvor).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža šake) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do opsežnih krvarenja u debljini miometrija i pridonose ulasku tromboplastičnih tvari u krvotok, što negativno utječe na hemostatski sustav. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal maternice.

Pri ručnom pregledu provodi se biološki test kontraktilnosti u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Ako postoji učinkovita kontrakcija koju liječnik opipa rukom, rezultat liječenja smatra se pozitivnim.

Učinkovitost ručnog pregleda maternice nakon poroda značajno se smanjuje ovisno o povećanju trajanja razdoblja hipotenzije maternice i količini gubitka krvi. Stoga je preporučljivo ovu operaciju izvesti u ranoj fazi hipotoničnog krvarenja, odmah nakon što se utvrdi nedostatak učinka od primjene uterotonika.

Manuelni pregled maternice nakon poroda ima još jednu važnu prednost jer omogućuje pravovremeno otkrivanje rupture maternice, koja u nekim slučajevima može biti skrivena slikom hipotoničnog krvarenja.

• Inspekcija porođajnog kanala i šivanje svih puknuća vrata maternice, stijenki rodnice i perineuma, ako ih ima. Poprečni šav od katguta nanosi se na stražnju stijenku cerviksa blizu unutarnjeg otvora.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% otopine glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne treba računati na učinkovitost ponovljenog ručnog pregleda i masaže maternice ako željeni učinak nije postignut prvi put.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja neprikladne su i nedovoljno potkrijepljene metode liječenja kao što su primjena stezaljki na parametrij za kompresiju materničnih žila, stezanje bočnih dijelova maternice, tamponada maternice itd. Osim toga, ne pripadaju patogenetski potkrijepljenim metodama. liječenja i ne osiguravaju pouzdanu hemostazu, njihova primjena dovodi do gubitka vremena i odgođene primjene uistinu potrebnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što pridonosi povećanom gubitku krvi i težini hemoragičnog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje ne prestane ili se ponovno nastavi i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), tada treba prijeći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• izbjeći nedostatak naknade za gubitak krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normalizirati reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• 5 mg prostina E2 ili prostenona ubrizgava se u debljinu maternice kroz prednju trbušnu stijenku 5-6 cm iznad ušća maternice, čime se potiče dugotrajna učinkovita kontrakcija maternice.
• Intravenski se daje 5 mg prostina F2a razrijeđenog u 400 ml kristaloidne otopine. Treba imati na umu da dugotrajna i masivna uporaba uterotonika može biti neučinkovita ako se masivno krvarenje nastavi, budući da hipoksična maternica ("šok maternica") ne reagira na primijenjene uterotonike zbog iscrpljenosti svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masivno krvarenje su nadoknada gubitka krvi, uklanjanje hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija provodi se brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se sastojci krvi, plazmosupstituirajući onkotski aktivni lijekovi (plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine izotonične krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja, s gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, trebate otvoriti operacijsku salu, pripremiti donatore i pripremiti se za hitnu transsekciju. Sve manipulacije se izvode u odgovarajućoj anesteziji.

Kada se bcc obnovi, indicirana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1, B6, kokarboksilaza hidroklorida, ATP, kao i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dosegao 1000-1500 ml i nastavlja se, opće stanje majke nakon poroda se pogoršalo, što se manifestira u obliku trajne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeći na treći faza, zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Značajka ove faze je kirurška intervencija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem maternice prije razvoja hipokoagulacije;
• sprječavanje nedostatka naknade za gubitak krvi veći od 500 ml uz održavanje omjera volumena primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravodobna kompenzacija respiratorne funkcije (ventilacije) i bubrega, što omogućuje stabilizaciju hemodinamike.

Mjere treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja:

U slučaju nekontroliranog krvarenja, traheja se intubira, započinje mehanička ventilacija i transekcija u endotrahealnoj anesteziji.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice s jajovodima) provodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja uz primjenu odgovarajuće infuzijske i transfuzijske terapije. Ovakav volumen operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u kirurškom području, osobito u pozadini sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, provodi se podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u zdjeličnim žilama pada za 70%, što doprinosi oštrom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksaciju krvnih ugrušaka. U tim uvjetima, histerektomija se izvodi u "suhim" uvjetima, što smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih tvari u sustavnu cirkulaciju.
• Tijekom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

U eksangviniranih bolesnika s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva razina. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na sigurnu razinu).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija maternice s jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi potrebna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, osnovni principi borbe protiv hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su sljedeći:

• započeti sve aktivnosti što je ranije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo slijedite slijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve poduzete mjere liječenja moraju biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu upotrebu istih metoda borbe protiv krvarenja (ponovljeni ručni ulasci u maternicu, repozicioniranje stezaljki itd.);
• primijeniti suvremenu adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju;
• koristiti samo intravenoznu metodu davanja lijekova, budući da je u trenutnim okolnostima apsorpcija u tijelu oštro smanjena;
• pravodobno riješiti pitanje kirurške intervencije: operacija se mora provesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava ženu nakon poroda od smrti;
• ne dopustite da krvni tlak padne ispod kritične razine dugo vremena, što može dovesti do nepovratnih promjena u vitalnim organima (cerebralni korteks, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Podvezivanje unutarnje ilijakalne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa i tada postaje potrebno podvezati glavne krvne žile koje opskrbljuju ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je prisjetiti se anatomskih značajki strukture onih područja gdje će se izvršiti podvezivanje krvnih žila. Prije svega, trebali biste se usredotočiti na podvezivanje glavne žile koja opskrbljuje krvlju ženske genitalije, unutarnje ilijačne arterije. Abdominalna aorta u razini LIV kralješka podijeljena je na dvije (desnu i lijevu) zajedničku ilijačnu arteriju. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutarnjeg ruba velikog mišića psoasa. Anteriorno od sakroilijačnog zgloba, zajednička ilijačna arterija dijeli se na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju, i tanju, unutarnju ilijačnu arteriju. Zatim unutarnja ilijačna arterija ide okomito prema dolje, do sredine duž posterolateralne stijenke zdjelične šupljine i, dosežući veliki išijatični foramen, dijeli se na prednje i stražnje grane. Od prednje grane unutarnje ilijačne arterije polaze: unutarnja pudendalna arterija, uterinska arterija, umbilikalna arterija, inferiorna vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, inferiorna glutealna arterija, opskrbljujući krvlju zdjelične organe. Od stražnje grane unutarnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: iliopsoas, lateralna sakralna, obturatorna, gornja glutealna, koje opskrbljuju krvlju zidove i mišiće zdjelice.

Podvezivanje unutarnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je arterija maternice oštećena tijekom hipotoničnog krvarenja, rupture maternice ili produžene histerektomije s dodacima. Za određivanje položaja unutarnje ilijačne arterije koristi se promontorij. Otprilike 30 mm dalje od nje graničnu crtu presijeca unutarnja ilijačna arterija koja se mokraćovodom duž sakroilijačnog zgloba spušta u šupljinu zdjelice. Za podvezivanje unutarnje ilijačne arterije disecira se stražnji parijetalni peritoneum od promontorijuma prema dolje i prema van, zatim se pincetom i žljebastom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, spuštajući se niz nju, utvrđuje mjesto njezine podjele na vanjsku i nalaze se unutarnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se odozgo prema dolje i izvana prema unutra svijetla vrpca mokraćovoda, koju je lako prepoznati po ružičastoj boji, sposobnosti stezanja (peristalta) pri dodiru i ispuštanju karakterističnog zvuka pucanja pri klizanju s prstiju. Mokraćovod se retrahira medijalno, a unutarnja ilijačna arterija imobilizira se iz membrane vezivnog tkiva, podveže ligaturom od katguta ili lavsana, koja se uvodi ispod žile pomoću Deschampsove igle s tupim vrhom.

Deschampsovu iglu treba uvesti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutarnja ilijačna vena koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Preporučljivo je primijeniti ligaturu na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije u dvije grane. Sigurnije je ako se ne podveže cijela unutarnja ilijačna arterija, već samo njezina prednja grana, no njezino izoliranje i postavljanje niti ispod nje tehnički je puno teže od podvezivanja glavnog stabla. Nakon postavljanja ligature ispod unutarnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad i konac se veže.

Nakon toga liječnik koji je prisutan na operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsiranje, tada je unutarnja ilijakalna arterija komprimirana i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se podveže vanjska ilijačna arterija, pa se prvi čvor mora razvezati i ponovno tražiti unutarnja ilijačna arterija.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije posljedica je funkcioniranja tri para anastomoza:

• između arterija iliopsoas, koje proizlaze iz stražnjeg trupa unutarnje ilijačne arterije, i lumbalnih arterija, koje se granaju iz abdominalne aorte;
• između bočne i srednje sakralne arterije (prva proizlazi iz stražnjeg debla unutarnje ilijačne arterije, a druga je neparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je ogranak unutarnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja nastaje iz donje mezenterične arterije.

Uz pravilno podvezivanje unutarnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcioniraju, osiguravajući dovoljnu opskrbu maternice krvlju. Treći par je spojen samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutarnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućuje jednostrano podvezivanje unutarnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njezinih žila s jedne strane. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) vjeruju da kada se podveže unutarnja ilijačna arterija, krv ulazi u njezin lumen kroz anastomoze iliopsoasnih i bočnih sakralnih arterija, u kojima protok krvi ima suprotan smjer. Nakon podvezivanja unutarnje ilijakalne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv koja prolazi kroz male krvne žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i njezine se karakteristike približavaju venskim. U postoperativnom razdoblju sustav anastomoze osigurava odgovarajuću opskrbu maternice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj sljedeće trudnoće.

Prevencija krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju:

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon kirurških ginekoloških zahvata.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje nastalih komplikacija. Prilikom prijave trudnice u antenatalnu kliniku potrebno je identificirati skupinu visokog rizika za mogućnost krvarenja.

Potpuni pregled treba provesti pomoću suvremenih instrumentalnih (ultrazvuk, Doppler, ehografska funkcionalna procjena stanja fetoplacentarnog sustava, CTG) i laboratorijskih istraživačkih metoda, kao i konzultirati trudnice sa srodnim stručnjacima.

Tijekom trudnoće potrebno je nastojati održati fiziološki tijek gestacijskog procesa.

U žena s rizikom od razvoja krvarenja, preventivne mjere u izvanbolničkim uvjetima uključuju organiziranje racionalnog režima odmora i prehrane, provođenje zdravstvenih postupaka usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to doprinosi povoljnom tijeku trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja. Ne smije se zanemariti ni metoda fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porod.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njezinog tijeka, a moguća kršenja se odmah identificiraju i uklanjaju.

Sve trudnice s rizikom od razvoja postporođajnog krvarenja, kako bi se provela posljednja faza sveobuhvatne prenatalne pripreme, 2-3 tjedna prije poroda, moraju biti hospitalizirane u bolnici, gdje se razvija jasan plan za vođenje poroda. te se provodi odgovarajući pretpregled trudnice.

Tijekom pregleda procjenjuje se stanje fetoplacentalnog kompleksa. Pomoću ultrazvuka proučava se funkcionalno stanje fetusa, određuje se položaj posteljice, njezina struktura i veličina. Uoči poroda, procjena stanja pacijentovog hemostatskog sustava zaslužuje ozbiljnu pozornost. Sastojke krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, metodama autodoniranja. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za izvođenje carskog reza prema planu.

Da biste pripremili tijelo za porod, spriječili anomalije rada i spriječili povećani gubitak krvi bliže očekivanom datumu poroda, potrebno je pripremiti tijelo za porod, uključujući i uz pomoć pripravaka prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje poroda s pouzdanom procjenom opstetričke situacije, optimalna regulacija poroda, adekvatno ublažavanje boli (dugotrajna bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju maternice).

Svi porođaji trebaju se provoditi pod nadzorom srca.

Tijekom procesa vaginalnog poroda potrebno je pratiti:

• priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
• podudarnost između veličine prednjeg dijela fetusa i majčine zdjelice;
• napredovanje prednosnog dijela fetusa u skladu s ravninama zdjelice u različitim fazama poroda;
• stanje fetusa.

Ako dođe do anomalija porođaja, potrebno ih je pravodobno otkloniti, a ako nema učinka, problem treba riješiti operativnim porodom prema odgovarajućim indikacijama u hitnom postupku.

Svi uterotonici moraju se propisivati ​​strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom liječnika i medicinskog osoblja.

Pravilno upravljanje porodnim i postporođajnim razdobljima uz pravovremenu upotrebu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenski se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon rođenja bebe, mjehur se isprazni kateterom.

Pažljivo praćenje pacijentice u ranom postporođajnom razdoblju.

Kada se pojave prvi znakovi krvarenja, potrebno je strogo se pridržavati faza mjera za suzbijanje krvarenja. Važan čimbenik u pružanju učinkovite skrbi za masivno krvarenje je jasna i specifična raspodjela funkcionalnih odgovornosti između cjelokupnog medicinskog osoblja na porodničkom odjelu. Sve opstetričke ustanove moraju imati dovoljne zalihe krvnih sastojaka i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuzijsku i transfuzijsku terapiju.

Kojim liječnicima se trebate obratiti ako imate krvarenje u posteljici i ranom postporođajnom razdoblju:

Nešto te muči? Želite li saznati detaljnije informacije o krvarenju u porodu i ranom postporođajnom razdoblju, njegovim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, tijeku bolesti i prehrani nakon nje? Ili trebate pregled? Možeš dogovoriti termin kod liječnika- Klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji liječnici će Vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći Vam prepoznati bolest po simptomima, posavjetovati Vas i pružiti potrebnu pomoć te postaviti dijagnozu. možete i vi pozvati liječnika kući. Klinika Eurolaboratorija otvoren za vas 24 sata dnevno.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefonski broj naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Tajnica poliklinike će odabrati prikladan dan i vrijeme za posjet liječniku. Naše koordinate i pravci su naznačeni

Predavanje 8

KRVARENJE NAKON I RANO

POSTPOROĐAJNO RAZDOBLJE

1. Krvarenje u razdoblju nakon poroda.

2. Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju.

3. Patogeneza krvarenja.

4. Terapija.

5. Književnost.

U suvremenom porodništvu krvarenje ostaje jedan od glavnih uzroka smrtnosti majki. Oni ne samo da kompliciraju tijek trudnoće, porođaja i postporođajnog razdoblja, već i dovode do razvoja neuroendokrinih patologija u dugoročnom razdoblju ženskog života.

Svake godine 127.000 žena diljem svijeta umre od krvarenja. To čini 25% svih smrti majki. U Rusiji je krvarenje vodeći uzrok smrti pacijenata i čini 42% smrti povezanih s trudnoćom, porođajem i postporođajnim razdobljem. Štoviše, u 25% slučajeva krvarenje je jedini uzrok nepovoljnog ishoda trudnoće.

Uzroci smrtnosti:

· odgođena neadekvatna hemostaza;

· netočna taktika infuzije-transfuzije;

· kršenje faznosti i slijeda opstetričke skrbi.

Fiziološki, trudnoća nikada nije popraćena krvarenjem. Istodobno, hemohorijalni tip ljudske placentacije unaprijed određuje određeni gubitak krvi u trećoj fazi rada. Razmotrimo mehanizam normalne placentacije.

Oplođeno jajašce ulazi u šupljinu maternice u fazi morule, okruženo sa svih strana trofoblastom. Stanice trofoblasta imaju sposobnost lučenja proteolitičkog enzima, zbog čega se oplođeno jajašce u dodiru sa sluznicom maternice pričvrsti za nju, otapa podležeće dijelove decidualnog tkiva i unutar 2 dana dolazi do nidacije. Kako nidacija napreduje, proteolitička svojstva citotrofoblasta se povećavaju. Uništavanje decidue 9. dana ontogeneze dovodi do stvaranja praznina koje sadrže majčinu krv izlivenu iz uništenih žila. Od 12-13. dana vezivno tkivo počinje rasti u primarne resice, a zatim u krvne žile. Stvaraju se sekundarne, a potom tercijarne resice. Izmjena plinova i opskrba fetusa hranjivim tvarima ovisit će o pravilnom formiranju resica. Formira se glavni organ trudnoće, posteljica. Njegova glavna anatomska i fiziološka jedinica je placenton. Njegove komponente su kotilidon i curuncle. Kotilidon- ovo je plodni dio placentona, sastoji se od resica stabljike s brojnim granama koje sadrže plodne posude. Njihova većina je lokalizirana u površinskom – kompaktnom sloju endometrija, gdje slobodno plutaju u interviloznim prostorima ispunjenim majčinom krvlju. Kako bi se osigurala fiksacija posteljice na stijenku maternice, postoje resice "sidra" koje prodiru u dublji, spužvasti sloj endometrija. Ima ih znatno manje od glavnih resica i otkidaju se prilikom odvajanja posteljice od stijenke maternice u poporodnom razdoblju. Labavi spužvasti sloj lako se pomiče s oštrim smanjenjem šupljine maternice, dok broj izloženih resica sidra nije velik, što smanjuje gubitak krvi. Tijekom normalne placentacije, korionske resice nikada ne prodiru kroz bazalni sloj endometrija. Iz ovog sloja endometrij će se u budućnosti ponovno roditi.

Dakle, normalna placentacija jamči ženi u budućnosti normalno funkcioniranje najvažnijeg organa - maternice.

S materinske površine, svaki kotiledon odgovara određenom dijelu decidue - curuncle. Na dnu se otvara spiralna arterija koja opskrbljuje prazninu krvlju. Međusobno su odvojene nepotpunim pregradama – septama. Tako komuniciraju šupljine međuviloznih prostora - curuncles. Ukupan broj spiralnih arterija doseže 150-200. Od trenutka formiranja placente, spiralne arterije koje se približavaju interviloznom prostoru, pod utjecajem trofoblasta, gube svoje mišićne elemente i gube sposobnost vazokonstrikcije, ne reagirajući na sve vazopresore. Lumen im se povećava s 50 na 200 mikrona, a do kraja trudnoće na 1000 mikrona. Taj se fenomen naziva "fiziološka denervacija maternice." Ovaj je mehanizam neophodan za održavanje opskrbe posteljice krvlju na stalnoj optimalnoj razini. Kada se sustavni tlak poveća, opskrba posteljice krvlju se ne smanjuje.

Proces invazije trofoblasta završava do 20. tjedna trudnoće. Do tog vremena uteroplacentalni krug sadrži 500-700 ml krvi, fetalno-placentalni krug - 200-250 ml.

Tijekom fiziološkog tijeka trudnoće sustav uterus-placenta-fetus je zatvoren. Krv majke i fetusa se ne miješaju i ne istječu. Do krvarenja dolazi samo ako je poremećena veza između posteljice i stijenke maternice, a obično se javlja u trećoj fazi porođaja, kada se volumen maternice naglo smanjuje. Područje posteljice ne smanjuje se tijekom cijele trudnoće i poroda. Nakon izbacivanja fetusa i puknuća stražnjih vodenjaka, intrauterini tlak naglo pada. U malom području placentarnog područja unutar spužvastog sloja, resice sidra pucaju i krvarenje počinje iz izloženih spiralnih arterija. Izloženo je područje posteljice, što je vaskularizirana površina rane. U ovu zonu otvara se 150-200 spiralnih arterija čiji krajnji dijelovi nemaju mišićni zid i stvaraju opasnost od velikog gubitka krvi. U ovom trenutku počinje djelovati mehanizam miotamponade. Snažne kontrakcije mišićnih slojeva maternice dovode do mehaničkog zatvaranja ušća žila koje krvare. U ovom slučaju, spiralne arterije se uvijaju i uvlače u debljinu mišića maternice.

U drugoj fazi provodi se mehanizam trombotamponade. Sastoji se od intenzivnog stvaranja ugrušaka u komprimiranim spiralnim arterijama. Procesi zgrušavanja krvi u području posteljice osiguravaju veliku količinu tkivnog tromboplastina nastalog tijekom abrupcije placente. Brzina stvaranja ugrušaka u ovom slučaju premašuje stopu stvaranja tromba u sustavnoj cirkulaciji za 10-12 puta.

Dakle, u postporođajnom razdoblju, hemostaza se provodi u prvoj fazi učinkovitom miotamponadom, koja ovisi o kontrakciji i retrakciji vlakana miometrija, te punom trombotamponadom, koja je moguća u normalnom stanju hemostatskog sustava rodilje.

Za konačnu formaciju gustog tromba i njegovu relativno pouzdanu fiksaciju na stijenku krvnog suda potrebno je 2 sata. S tim u vezi, trajanje ranog postporođajnog razdoblja, tijekom kojeg postoji rizik od krvarenja, određeno je ovim vremenskim razdobljem.

Tijekom normalnog tijeka razdoblja sukcesije, volumen izgubljene krvi jednak je volumenu interviloznog prostora i ne prelazi 300-400 ml. Uzimajući u obzir trombozu posteljice, volumen vanjskog gubitka krvi je 250-300 ml i ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene. Ovaj volumen ne utječe na stanje žene nakon poroda, zbog čega u opstetriciji postoji koncept "fiziološkog gubitka krvi".

To je normalan mehanizam placentacije i tijeka poroda i ranog postporođajnog razdoblja. Kod mehanizama placentacije vodeći je simptom krvarenje.

Poremećaji mehanizma placencije

Uzroci poremećaja mehanizma placencije su patološke promjene u endometriju koje su se dogodile prije trudnoće:

1. Kronični upalni procesi u endometriju (akutni ili kronični endomiometritis).

2. Distrofične promjene u miometriju, koje su posljedica čestih pobačaja, pobačaja s kiretažom zidova šupljine maternice, posebno kompliciranih naknadnim upalnim komplikacijama.

3. Distrofične promjene u miometriju kod višerotkinja.

4. Inferiornost endometrija tijekom infantilizma.

5. Promjene u endometriju u trudnica s miomima maternice, osobito s submukoznom lokalizacijom čvorova

6. Inferiornost endometrija zbog abnormalnog razvoja maternice.

Krvarenje u razdoblju nakon poroda

Poremećaj procesa odvajanja placente

Čvrsto pričvršćenje posteljice

Prava placenta accreta

Hipotonično stanje maternice

Položaj posteljice u jednom od uglova maternice

Ruptura maternice, mekani porođajni kanal

Ø Povreda odvojene placente

Ø DIC sindrom

Ø Neracionalno vođenje poslijeporodnog razdoblja (čupanje pupkovine - inverzija maternice, nepravodobna primjena uterotonika).

S promjenama u endometriju, čija je bit stanjivanje ili potpuni nedostatak spužvastog sloja, moguće su četiri mogućnosti patološkog pričvršćivanja posteljice.

1. Posteljicaadhaerens– lažna rotacija posteljice. Javlja se kada dođe do oštrog stanjivanja spužvastog sloja endometrija. Odvajanje posteljice moguće je samo uz mehaničko uništavanje resica unutar kompaktnog sloja. Sidrene resice prodiru kroz bazalni sloj i lokalizirane su blizu mišićnog sloja. Posteljica kao da se "zalijepi" za stijenku maternice, a nedostatak spužvastog sloja dovodi do toga da nakon pražnjenja maternice ne dolazi do prekida veze između posteljice i stijenke maternice.

2. Posteljicaaccraeta - prava rotacija posteljice. U potpunoj odsutnosti spužvastog sloja endometrija, korionske resice, koje rastu kroz bazalni sloj, prodiru u mišićno tkivo. U tom slučaju ne dolazi do uništenja miometrija, ali je ručno nemoguće odvojiti posteljicu od stijenke maternice.

3. Posteljicaincraeta – dublja invazija korionskih resica, popraćena njihovim prodiranjem u debljinu miometrija s destrukcijom mišićnih vlakana.Javlja se potpunom atrofijom endometrija, kao posljedica teških septičkih postpartalnih, post-abortusnih komplikacija, kao i nastalih defekata endometrija. tijekom kirurških intervencija na maternici. U tom slučaju bazalni sloj endometrija gubi sposobnost proizvodnje antienzima, koji inače sprječavaju korionske resice da prodru dublje od spužvastog sloja. Pokušaj odvajanja takve posteljice dovodi do masivne traume endometrija i smrtonosnog krvarenja. Jedini način da se to zaustavi je uklanjanje organa zajedno s priraslom posteljicom.

4. Posteljicapercraeta– rijetkost, korionske resice urastaju u stijenku maternice do seroznog omotača i uništavaju ga. Resice su izložene i počinje obilno intraabdominalno krvarenje. Ova patologija je moguća kada je posteljica pričvršćena na područje ožiljka, gdje je endometrij potpuno odsutan, a miometrij gotovo nije izražen, ili kada je oplođeno jajašce nidirano u rudimentarnom rogu maternice.

Ako dođe do povrede pričvršćivanja posteljice u nekom dijelu mjesta posteljice, to je djelomično abnormalno pričvršćivanje posteljice. Nakon rođenja fetusa počinju normalni procesi odvajanja posteljice u nepromijenjenim područjima, što je popraćeno gubitkom krvi. Što je veće područje izložene posteljice, to je veće. Posteljica je obješena u području koje se nije odvojilo, nenormalno je pričvršćena, ne dopušta kontrakciju maternice i nema znakova odvajanja posteljice. Odsutnost miotamponade dovodi do krvarenja u nedostatku znakova odvajanja posteljice. To je poporodno krvarenje, a način njegovog zaustavljanja je operacija ručnog odvajanja i oslobađanja posteljice. Operacija se izvodi u općoj anesteziji. Operacija traje ne više od 1-2 minute, ali zahtijeva brzo uvođenje pacijenta u stanje anestezije, jer sve se događa u pozadini nezaustavljivog krvarenja. Tijekom operacije moguće je odrediti vrstu placentacijske patologije i dubinu invazije resica u stijenku maternice. Kod Pl adharensa posteljica se lako odvaja od stijenke maternice jer radite unutar funkcionalnog sloja endometrija. Kod Pl accraete u tom području nije moguće odvojiti posteljicu – dijelovi tkiva vise sa stijenke maternice, a krvarenje se pojačava i postaje obilno. Kod Pl incraeta pokušaji uklanjanja tkiva posteljice dovode do stvaranja defekata, niša u mišiću maternice, a krvarenje postaje prijeteće. Ako je posteljica djelomično čvrsto pričvršćena, ne treba ustrajati u pokušajima odvajanja neodvojivih dijelova posteljice i prijeći na kirurške metode liječenja. Nikada ne treba pokušavati izolirati posteljicu u odsutnosti znakova odvajanja posteljice u uvjetima krvarenja nakon poroda.

Klinička slika u slučajevima potpunog tijesnog prirastanja posteljice izuzetno je rijetka. U razdoblju nakon poroda nema povrede integriteta interviloznih prostora, nema znakova odvajanja posteljice i nema krvarenja. U ovoj situaciji vrijeme čekanja je 30 minuta. Ako tijekom tog vremena nema znakova odvajanja posteljice i nema krvarenja, dijagnoza potpune implantacije posteljice postaje očita. Taktika - aktivno odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice. Tijekom operacije određuje se vrsta placentacijske abnormalnosti. U ovom slučaju, gubitak krvi premašuje fiziološki, jer odvajanje se događa unutar kompaktnog sloja.

KRVARENJE U RAZDOBLJU PRAĆENJA.

ZADRŽAVANJE DJEČJEG SJEDALA I NJEGOVIH DIJELOVA U ŠUPLJINI MATERNICE

Krvarenje koje se javlja nakon rođenja ploda naziva se krvarenjem u poporodnom razdoblju. To se događa kada dječja sjedalica ili njezini dijelovi kasne. Tijekom fiziološkog tijeka razdoblja sukcesije, maternica nakon rođenja fetusa smanjuje volumen i oštro se skuplja, područje posteljice smanjuje se u veličini i postaje manje od veličine posteljice. Tijekom poporodnih kontrakcija dolazi do povlačenja mišićnih slojeva maternice u području posteljice, zbog čega dolazi do pucanja spužvastog sloja decidue. Proces odvajanja posteljice izravno je povezan sa snagom i trajanjem procesa retrakcije. Maksimalno trajanje razdoblja nakon poroda obično nije dulje od 30 minuta.

Postporođajno krvarenje.

Prema vremenu nastanka dijele se na rane - nastaju u prva 2 sata nakon rođenja i kasne - nakon tog vremena i do 42. dana nakon rođenja.

Rano postporođajno krvarenje.

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja mogu biti:

A. hipo- i atonija uterusa

b. ozljede porođajnog kanala

V. koagulopatija.

Hipotonija maternice- ovo je stanje u kojem su tonus i kontraktilnost maternice oštro smanjeni. Pod utjecajem mjera i sredstava koja stimuliraju kontraktilnu aktivnost maternice dolazi do kontrakcije mišića maternice, iako često snaga kontraktilne reakcije ne odgovara snazi ​​udarca.

Atonija maternice- ovo je stanje u kojem lijekovi koji stimuliraju maternicu nemaju nikakav učinak na nju. Neuromuskularni aparat maternice je u stanju paralize. Atonija maternice je rijetka, ali uzrokuje masivno krvarenje.

Razlozi za razvoj hipotenzije maternice u ranom postporođajnom razdoblju. Mišićna vlakna gube sposobnost normalne kontrakcije u tri slučaja:

1. Pretjerana prekomjerna istegnutost: tome pogoduju polihidramnion, višestruke trudnoće i prisutnost velikog fetusa.

2. Pretjerani zamor mišićnih vlakana. Ova situacija se opaža tijekom dugotrajnog porođaja, s neracionalnom upotrebom velikih doza tonomotornih lijekova, s brzim i brzim porođajem, zbog čega dolazi do iscrpljenosti. Podsjećam, porođaj treba smatrati brzim ako kod prvorotkinja traje manje od 6 sati, a kod višerotkinja manje od 4 sata. Porođaj se smatra brzim ako traje kraće od 4 sata za rodilju i kraće od 2 sata za rodilju.

3. Mišić gubi sposobnost normalne kontrakcije u slučaju strukturnih promjena ožiljne, upalne ili degenerativne prirode. Akutni i kronični upalni procesi koji zahvaćaju miometrij, ožiljci maternice različitog podrijetla, miomi maternice, brojne i česte kiretaže stijenki šupljine maternice, u višerotkinja i s kratkim razmacima između poroda, u rodilja s manifestacijama infantilizma, abnormalni razvoj genitalnih organa.

Vodeći sindrom je krvarenje, u nedostatku bilo kakvih pritužbi. Objektivni pregled otkriva smanjenje tonusa maternice, određeno palpacijom kroz prednju trbušnu stijenku, i blagi porast zbog nakupljanja ugrušaka i tekuće krvi u njegovoj šupljini. Vanjsko krvarenje, u pravilu, ne odgovara količini gubitka krvi. Kada se maternica masira, tekuća tamna krv s ugrušcima izlijeva se kroz prednji trbušni zid. Opći simptomi ovise o nedostatku volumena cirkulirajuće krvi. Kada se smanji za više od 15%, počinju manifestacije hemoragičnog šoka.

Postoje dvije kliničke varijante ranog postporođajnog hipotoničnog krvarenja:

1. Krvarenje je obilno od samog početka, ponekad u mlazu. Maternica je mlitava, atonična, učinak mjera liječenja je kratkotrajan.

2. Inicijalni gubitak krvi je mali. Maternica se povremeno opušta, gubitak krvi se postupno povećava. Krv se gubi u malim obrocima - 150-200 ml, što omogućuje prilagodbu tijela žene nakon poroda tijekom određenog vremenskog razdoblja. Ova opcija je opasna jer pacijentovo relativno zadovoljavajuće zdravstveno stanje dezorijentira liječnika, što može dovesti do neadekvatne terapije. U određenoj fazi krvarenje se počinje naglo povećavati, stanje se naglo pogoršava i DIC sindrom se počinje intenzivno razvijati.

Diferencijalna dijagnoza hipotonično krvarenje provodi se s traumatskim ozljedama rodnog kanala. Za razliku od hipotoničnog krvarenja s traumom porođajnog kanala, maternica je gusta i dobro kontrahirana. Pregled cerviksa i vagine pomoću ogledala i ručni pregled stijenki šupljine maternice potvrđuje dijagnozu ruptura mekih tkiva porođajnog kanala i krvarenja iz njih.

Postoje 4 glavne skupine metoda za suzbijanje krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju.

1. Metode usmjerene na obnavljanje i održavanje kontraktilne aktivnosti maternice uključuju:

Primjena oksitotika (oksitocin), ergot lijekova (ergotal, ergotamin, metilergometrin, itd.). Ova skupina lijekova daje brzu, snažnu, ali prilično kratkotrajnu kontrakciju mišića maternice.

Masaža maternice kroz prednji trbušni zid. Ovu manipulaciju treba provoditi dozirano, pažljivo, bez pretjerano grubog i dugotrajnog izlaganja, što može dovesti do otpuštanja tromboplastičnih tvari u krvotok majke i dovesti do razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Hladnoća u donjem dijelu trbuha. Produljena hladna iritacija refleksno održava tonus mišića maternice.

2. Mehanički nadražaj refleksnih zona svoda rodnice i vrata maternice:

Tamponada stražnjeg svoda rodnice eterom.

Elektrotonizacija maternice provodi se ako je dostupna oprema.

Navedeni refleksni učinci na maternicu izvode se kao dodatne, pomoćne metode koje nadopunjuju glavne, a provode se tek nakon operacije ručnog pregleda stijenki šupljine maternice.

Operacija ručnog pregleda zidova šupljine maternice odnosi se na metode refleksnog djelovanja na mišiće maternice. Ovo je glavna metoda koju treba provesti odmah nakon niza konzervativnih mjera.

Zadaci koji se rješavaju tijekom operacije ručnog pregleda šupljine maternice:

n isključenje traume maternice (potpuna i nepotpuna ruptura). U tom slučaju hitno prelaze na kirurške metode zaustavljanja krvarenja.

n uklanjanje ostataka oplođene jajne stanice zadržane u šupljini maternice (posteljice, ovojnice).

n uklanjanje krvnih ugrušaka nakupljenih u šupljini maternice.

Završna faza operacije je masaža maternice na šaci, kombinirajući mehaničke i refleksne metode utjecaja na maternicu.

3. Mehaničke metode.

Uključite ručnu kompresiju aorte.

Stezanje parametara prema Baksheevu.

Trenutno se koristi kao privremena mjera za dobivanje vremena u pripremi za kirurške metode zaustavljanja krvarenja.

4. Kirurške operativne metode. To uključuje:

n stezanje i podvezivanje glavnih žila. Pribjegavaju im se u slučajevima tehničkih poteškoća pri izvođenju carskog reza.

n histerektomija – amputacija i ekstirpacija maternice. Ozbiljne, sakaćujuće operacije, ali, nažalost, jedine ispravne mjere kod masivnog krvarenja, koje omogućuju pouzdanu hemostazu. U ovom slučaju izbor opsega operacije je individualan i ovisi o opstetričkoj patologiji koja je uzrokovala krvarenje i stanju pacijentice.

Supravaginalna amputacija maternice moguća je s hipotoničnim krvarenjem, kao i s pravom rotacijom posteljice s visoko postavljenom placentnom platformom. U tim slučajevima ovaj volumen omogućuje uklanjanje izvora krvarenja i osiguranje pouzdane hemostaze. Međutim, kada se kao posljedica masivnog gubitka krvi razvije klinička slika sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, opseg operacije treba proširiti na jednostavnu ekstirpaciju maternice bez dodataka s dodatnom dvostrukom drenažom trbušne šupljine.

Ekstirpacija maternice bez dodataka indicirana je u slučajevima cervikalno-istmusnog položaja posteljice s masivnim krvarenjem, s PONRP-om, Couvelerovim uterusom sa znakovima DIC-a, kao i kod bilo kojeg masivnog gubitka krvi praćenog DIC-om.

Oblačenje Art Iliaca interna. Ova metoda se preporučuje kao samostalna metoda, koja prethodi ili čak zamjenjuje histerektomiju. Ova metoda se preporučuje kao završna faza u borbi protiv krvarenja u slučajevima uznapredovale diseminirane intravaskularne koagulacije nakon histerektomije i odsutnosti dovoljne hemostaze.

U slučaju bilo kakvog krvarenja, uspjeh poduzetih mjera za zaustavljanje krvarenja ovisi o pravodobnoj i racionalnoj infuzijsko-transfuzijskoj terapiji.

LIJEČENJE

Liječenje hipotoničnog krvarenja je složeno. Započinje se bez odgode, a istodobno se poduzimaju mjere za zaustavljanje krvarenja i nadoknadu gubitka krvi. Terapeutske manipulacije treba započeti s konzervativnim, a ako su neučinkovite, odmah prijeđite na kirurške metode, uključujući transsekciju i uklanjanje maternice. svi manipulacije i mjere za zaustavljanje krvarenja treba provoditi u strogo definiranom redoslijedu bez prekida i biti usmjeren na povećanje tonusa i kontraktilnosti maternice.

Sustav za suzbijanje hipotoničnog krvarenja uključuje tri stupnja.

Prva razina: Gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine, u prosjeku 401-600 ml.

Glavni zadatak prve faze je zaustaviti krvarenje, spriječiti veliki gubitak krvi, spriječiti manjak nadoknade gubitka krvi, održati omjer volumena primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka jednakim 0,5-1,0, nadoknada je 100%.

Događaji prve faze Borba protiv krvarenja svodi se na sljedeće:

1) pražnjenje mjehura s kateterom, terapijska dozirana masaža maternice kroz trbušnu stijenku 20-30 sekundi. nakon 1 minute lokalna hipotermija (led na trbuhu), intravenska primjena kristaloida (fiziološke otopine, koncentrirane otopine glukoze);

2) istodobna intravenska primjena 0,5 ml metilergometrina i oksitocina. u jednoj štrcaljki nakon čega slijedi kapajna primjena ovih lijekova u istoj dozi brzinom od 35-40′ kapi. po minuti unutar 30-40 minuta;

3) ručni pregled maternice radi utvrđivanja cjelovitosti njezinih stijenki, uklanjanje parijetalnih krvnih ugrušaka i dvoručna masaža maternice;

4) pregled rodnog kanala, šivanje ruptura;

5) intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml. 40% otopina glukoze, 12-15 jedinica inzulina (subkutano), 10 ml. 5% otopina askorbinske kiseline, 10 ml. otopina kalcijevog glukonata, 50-100 mg. kokarboksilaza hidroklorid.

Ako nema učinka, povjerenja u prestanak krvarenja, a također i kod gubitka krvi od 500 ml, treba započeti transfuziju krvi.

Ako krvarenje ne prestane ili se nastavi tijekom trudnoće, odmah prijeđite na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Ako se krvarenje nastavi, prijeđite na treću fazu.

Treća faza: prekoračenje gubitka krvi mase tijela tj. 1001-1500 ml.

Glavni zadaci treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja: uklanjanje maternice prije razvoja hipokoagulacija, prevencija nedostatka naknade gubitak krvi više od 500 ml., održavajući omjer volumena primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka: 1, pravodobna kompenzacija respiratorne funkcije (ventilator) i bubrega, što omogućuje stabilizaciju hemodinamika. Naknada gubitka krvi od 200.

Događaji treće faze .

U slučaju nekontroliranog krvarenja, intubacija anestezija mehaničkom ventilacijom, transekcija, privremeni prekid krvarenja u svrhu normalizacije hemodinamski I zgrušavanje pokazatelji (primjena stezaljki na kutove maternice, baze širokih ligamenata, istmički dio jajovoda, vlastiti ligamenti jajnika i okrugli ligamenti maternice).

Izbor opsega operacije (amputacija ili histerektomija) određen je tempom, trajanjem, volumenom gubitak krvi, stanje sustava hemostaza. Tijekom razvoja DIC sindrom Treba izvesti samo histerektomiju.

Ne preporučam korištenje položaja Trendelenburg,što naglo pogoršava ventilaciju i funkciju pluća srdačno- vaskularni sustav, ponovljeni manualni pregled i ostrugati nalijevanješupljina maternice, repozicija terminala, istodobna primjena velikih količina lijekova tonomotor akcije.

Tamponada maternice i Lositskaya šav kao metode suzbijanja postporođajnog krvarenja uklonjene su iz niza sredstava kao opasna i zavaravajuća liječnika o pravoj veličini gubitak krvi i tonus maternice, u komunikacije, čime se kirurška intervencija pokazuje kasnom.

Patogeneza hemoragijskog šoka

Vodeće mjesto u razvoju teškog šoka pripada nesrazmjeru između volumena krvi i kapaciteta krvožilnog korita.

Manjak BCC dovodi do smanjenja venskog povrata i minutnog volumena srca. Signal iz valmoreceptora desnog atrija ulazi u vazomotorni centar i dovodi do oslobađanja kateholamina. Periferni vazospazam javlja se uglavnom u venskom dijelu krvnih žila, jer Upravo taj sustav sadrži 60-70% krvi.

Preraspodjela krvi. Kod žene nakon poroda to se postiže otpuštanjem krvi u krvotok iz kruga maternice, koji sadrži do 500 ml krvi.

Preraspodjela tekućine i prijelaz ekstravaskularne tekućine u krvotok je autohemodilucija. Ovaj mehanizam nadoknađuje gubitak krvi do 20% volumena krvi.

U slučajevima kada gubitak krvi premašuje 20% bcc, tijelo nije u stanju obnoviti korespondenciju između bcc i krvožilnog korita pomoću svojih rezervi. Gubitak krvi ulazi u dekompenziranu fazu i dolazi do centralizacije krvotoka. Da bi se povećao venski povrat, otvaraju se arteriovenski shuntovi, a krv, zaobilazeći kapilare, ulazi u venski sustav. Ovakav način opskrbe krvlju moguć je za organe i sustave: kožu, potkožno tkivo, mišiće, crijeva i bubrege. To povlači za sobom smanjenje kapilarne perfuzije i hipoksiju tkiva ovih organa. Volumen venskog povratka blago se povećava, ali kako bi se osigurao odgovarajući minutni volumen srca, tijelo je prisiljeno povećati broj otkucaja srca - u klinici, uz blagi pad sistoličkog krvnog tlaka s povišenim dijastoličkim krvnim tlakom, pojavljuje se tahikardija. Udarni volumen se povećava, a zaostala krv u srčanim komorama smanjuje se na minimum.

Tijelo ne može dugo raditi u ovom ritmu i dolazi do tkivne hipoksije u organima i tkivima. Otvara se mreža dodatnih kapilara. Volumen vaskularnog kreveta naglo se povećava s nedostatkom bcc. Nastala diskrepancija dovodi do pada krvnog tlaka do kritičnih vrijednosti, pri čemu perfuzija tkiva u organima i sustavima praktički prestaje. U tim uvjetima održava se perfuzija u vitalnim organima. Kada krvni tlak u velikim žilama padne na 0, održava se protok krvi u mozgu i koronarnim arterijama.

U uvjetima sekundarnog smanjenja volumena krvi i niskog krvnog tlaka zbog naglog smanjenja udarnog volumena u kapilarnoj mreži javlja se "muljni sindrom" ("mulj"). Lijepljenje oblikovanih elemenata događa se stvaranjem mikrougrušaka i trombozom mikrovaskulature. Pojavom fibrina u krvotoku aktivira se sustav fibrinolize – plazminogen se pretvara u plazmin koji razgrađuje filamente fibrina. Prohodnost krvnih žila je obnovljena, ali ugrušci koji se stvaraju iznova i iznova, apsorbirajući čimbenike krvi, dovode do iscrpljivanja sustava zgrušavanja krvi. Agresivni plazmin, ne nalazeći dovoljnu količinu fibrina, počinje razgrađivati ​​fibrinogen - u perifernoj krvi, uz produkte razgradnje fibrina, pojavljuju se produkti razgradnje fibrinogena. DIC ulazi u stadij hipokoagulacije. Gotovo lišena čimbenika zgrušavanja, krv gubi sposobnost zgrušavanja. U klinici se javlja krvarenje s krvlju koja ne zgrušava, što u pozadini zatajenja više organa dovodi do smrti tijela.

Dijagnoza opstetričkog hemoragičnog šoka trebala bi se temeljiti na jasnim i dostupnim kriterijima koji bi omogućili da se uhvati trenutak kada se relativno lako reverzibilna situacija dekompenzira i približava ireverzibilnom. Da biste to učinili, moraju biti ispunjena dva uvjeta:

n gubitak krvi treba odrediti što točnije i pouzdanije

n mora postojati objektivna individualna procjena pacijentovog odgovora na ovaj gubitak krvi.

Kombinacija ove dvije komponente omogućit će odabir ispravnog algoritma djelovanja za zaustavljanje krvarenja i stvaranje optimalnog programa infuzijsko-transfuzijske terapije.

U opstetričkoj praksi od velike je važnosti točno određivanje gubitka krvi. To je zbog činjenice da svaki porođaj prati gubitak krvi, a krvarenje je naglo, obilno i zahtijeva brzo i pravilno djelovanje.

Kao rezultat brojnih studija, razvijeni su prosječni volumeni gubitka krvi u različitim opstetričkim situacijama. (slajd)

Tijekom vaginalnog poroda, vizualna metoda za procjenu gubitka krvi pomoću mjernih posuda. Ova metoda, čak i za iskusne stručnjake, proizvodi 30% pogrešaka.

Određivanje gubitka krvi pomoću hematokrita prema Mooreovim formulama: U ovoj formuli, umjesto pokazatelja hematokrita, moguće je koristiti drugi pokazatelj - sadržaj hemoglobina; stvarne vrijednosti ovih parametara postaju stvarne tek 2-3 dana nakon postizanja potpunog razrjeđivanje krvi.

Nelsonova formula temelji se na hematokritu. Pouzdan je u 96% slučajeva, ali je informativan tek nakon 24 sata. Potrebno je znati početni hematokrit.

Postoji međuovisnost između pokazatelja gustoće krvi, hematokrita i volumena gubitka krvi (slajd)

Pri određivanju intraoperativnog gubitka krvi koristi se gravimetrijska metoda koja uključuje vaganje kirurškog materijala. Njegova točnost ovisi o intenzitetu natopljenosti operacijskog rublja krvlju. Greška je unutar 15%.

U opstetričkoj praksi najprihvatljivija je vizualna metoda i Liebovljeva formula. Postoji određeni odnos između tjelesne težine i bcc. Za žene, BCC je 1/6 tjelesne težine. Fiziološkim gubitkom krvi smatra se 0,5% tjelesne težine. Ova formula je primjenjiva na gotovo sve trudnice, osim na pacijentice koje su pretile i imaju teške oblike gestoze. Gubitak krvi od 0,6-0,8 odnosi se na patološki kompenzirani, 0,9-1,0 - patološki dekompenzirani i više od 1% - masivni. Međutim, takva je procjena primjenjiva samo u kombinaciji s kliničkim podacima koji se temelje na procjeni znakova i simptoma razvoja hemoragičnog šoka pomoću krvnog tlaka, pulsa, hematokrita i izračuna Altgoverovog indeksa.

Altgoverov indeks je omjer otkucaja srca i sistoličkog krvnog tlaka. Obično ne prelazi 0,5.

Uspjeh mjera za suzbijanje krvarenja određen je pravodobnošću i potpunošću mjera za uspostavljanje miotamponade i osiguravanja hemostaze, ali i pravodobnošću i dobro izgrađenim programom infuzijsko-transfuzijske terapije. Tri glavne komponente:

1. volumen infuzije

2. sastav medija za infuziju

3. brzina infuzije.

Volumen infuzije određuje se volumenom zabilježenog gubitka krvi. Uz gubitak krvi od 0,6-0,8% tjelesne težine (do 20% bcc), trebao bi biti 160% volumena gubitka krvi. Na 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. S masivnim gubitkom krvi - više od 1% tjelesne težine (više od 40% bcc) - 250-250%.

Sastav medija za infuziju postaje složeniji kako se povećava gubitak krvi. Kod 20% manjka bcc, koloida i kristaloida u omjeru 1:1 krv se ne transfuzira. Kod 25-40% bcc - 30-50% gubitka krvi je krv i njezini pripravci, ostatak su koloidi: kristaloidi - 1:1. Ako je gubitak krvi veći od 40% bcc, 60% je krv, odnos krv: FFP je 1:3, ostalo su kristaloidi.

Brzina infuzije ovisi o vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka. Kada je krvni tlak manji od 70 mm Hg. Umjetnost. – 300 ml/min, pri očitanjima od 70-100 mm Hg – 150 ml/min, zatim uobičajena brzina infuzije pod kontrolom središnjeg venskog tlaka.

Prevencija krvarenja u postporođajnom razdoblju

1. Pravovremeno liječenje upalnih bolesti, borba protiv pobačaja i ponovljenih pobačaja.

2. Pravilno vođenje trudnoće, prevencija gestoza i komplikacija trudnoće.

3. Ispravno vođenje poroda: kompetentna procjena opstetričke situacije, optimalna regulacija poroda. Ublažavanje boli tijekom poroda i pravodobno rješavanje pitanja kirurškog porođaja.

4. Profilaktička primjena uterotoničnih lijekova počevši od trenutka rezanja u glavi, pažljivo praćenje u postporođajnom razdoblju. Pogotovo u prva 2 sata nakon rođenja.

Obavezno pražnjenje mjehura nakon rođenja djeteta, led na donjem dijelu trbuha nakon rođenja posteljice, periodična vanjska masaža maternice. Pažljivo evidentiranje izgubljene krvi i procjena općeg stanja porodilje.

1. Porodništvo / ur. G.M. Saveljeva. – M.: Medicina, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekologija/Ur. G.M. Saveljeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Akušerstvo. Dijelovi 1,2, 3/Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Porodništvo od deset nastavnika/Ur. S. Campbell.-M., 2004. (monografija).

5. Praktične vještine u porodništvu i ginekologiji/L.A. Suprun.-Mn., 2002. (monografija).

6. Smetnik V.P. Neoperativna ginekologija.-M., 2003

1. Bokhman Y.V. Vodič za onkoginekologiju.-SPb., 2002
2. Praktični priručnik za opstetričara-ginekologa / Yu.V. Tsvelev i dr. - St. Petersburg, 2001
3. Praktična ginekologija: (Klinička predavanja)/Ur. U I. Kulakova i V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Vodič za praktičnu nastavu iz ginekologije / Ed. Yu.V. Tsvelev i E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultrazvučni pregled u ranoj trudnoći.-M., 2002
6. Vodič za endokrinu ginekologiju/Ed. JESTI. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Postporođajnim krvarenjem smatra se gubitak više od 500 ml krvi kroz vaginalni porođajni kanal.

Normalno je kod carskog reza više, pa se u takvih bolesnica postporođajnim krvarenjem smatra gubitak veći od 1000 ml krvi. Prekomjerni gubitak krvi obično se javlja u ranom postporođajnom razdoblju, ali se može postupno povećavati tijekom prva 24 sata. U rijetkim slučajevima registrira se odgođena trudnoća, počevši od prvog dana nakon rođenja. Ponekad je to posljedica subinvolucije maternice, puknuća posteljice ili retencije placentnih fragmenata koji se odvoje nekoliko dana nakon rođenja. Postporođajno krvarenje je komplicirano u 4% poroda.

Uzroci krvarenja nakon poroda

Glavnina krvi dolazi iz spiralnih arteriola miometrija i decidualnih vena, koje su prethodno hranile i drenirale intervilozni prostor posteljice. Budući da kontrakcije djelomično prazne maternice uzrokuju odvajanje posteljice, krvarenje se nastavlja sve dok se muskulatura maternice ne skupi oko krvnih žila kao fiziološki anatomski ligatur. Nemogućnost kontrakcije maternice nakon odvajanja posteljice (atonija maternice) dovodi do masivnog postporođajnog krvarenja iz mjesta posteljice.

Etiologija postporođajnog krvarenja

1. Atonija maternice.
2. Ozljede porođajnog kanala.
3. Zadržavanje dijelova posteljice.
4. Nisko pričvršćivanje posteljice.
5. Inverzija maternice.
6. Poremećaji zgrušavanja krvi.
7. Prerano odvajanje posteljice.
8. Embolizam amnionskom tekućinom.
9. Prisutnost mrtvog fetusa u maternici.
10. Kongenitalne koagulopatije

Atonija maternice

Većina postporođajnih krvarenja povezana je s atonijom maternice (15-80% slučajeva).

Čimbenici predispozicije za postporođajnu atoniju maternice

• Pretjerano rastezanje maternice.
• Višestruki porodi.
• Polihidramnion.
• Veliki plod.
• Dugotrajni trudovi.
• Stimulacija rada.
• Velik broj poroda u anamnezi (pet ili više).
• Brzi porod (trajanje manje od 3 sata).
• Recept magnezijevog sulfata za liječenje.
• Horioamnionitis.
• Korištenje anestetika koji sadrže halogen.
• maternica.

Ozljede porođajnog kanala

Traume tijekom poroda drugi su najčešći uzrok krvarenja u postporođajnom razdoblju. Teške rupture vrata maternice i rodnice mogu nastati spontano, ali su češće povezane s uporabom pinceta ili vakuum ekstraktora. Vaskularno korito je tijekom trudnoće prenatrpano, pa krvarenje može biti obilno. Najčešće dolazi do rupture tetivnog središta perineuma, periuretralne zone i tkiva smještenih u području ishijalnih bodlji uz posterolateralne stijenke vagine. Cerviks može puknuti pod oba bočna kuta tijekom brzog širenja tijekom prve faze poroda. Ponekad dolazi do rupture tijela maternice. Ako se tijekom carskog reza rez neoprezno produži u stranu u donjem segmentu maternice, može doći do oštećenja uzlaznih grana materničnih arterija. Kada se širi prema dolje, mogu se oštetiti cervikalne grane materničke arterije.

Zadržano placentno tkivo

U otprilike svake druge bolesnice s odgođenim postporođajnim krvarenjem, tijekom kiretaže maternice velikom kiretom, otkriju se ostaci tkiva posteljice. Krvarenje počinje jer se maternica ne može normalno stezati oko preostalog tkiva posteljice.

Niska lokacija placente

Nisko postavljena posteljica predisponira postporođajno krvarenje jer ima relativno malo mišića u donjem segmentu maternice. Stoga je krvarenje iz mjesta posteljice teško zaustaviti. U takvim slučajevima obično je dovoljan pregled porođajnog kanala, kateterizacija mokraćnog mjehura i davanje uterotonika kao što su Pitocin, metilergometrin ili PG. Ako se krvarenje nastavi, preporučuje se kirurško liječenje.

Poremećaj krvarenja

Perinatalni poremećaji krvarenja visoki su čimbenik rizika za krvarenje, no na sreću vrlo su rijetki.

Bolesnici s trombotičnom trombocitopenijom pate od rijetkog sindroma nepoznate etiologije, uključujući trombocitopenijsku purpuru, mikroangiopatsku hemolitičku purpuru, periodične prolazne neurološke poremećaje i vrućicu. Tijekom trudnoće, bolest je obično smrtonosna. Embolija amnionskom tekućinom je rijetka, ali je stopa smrtnosti od ove komplikacije 80%. Klinička slika uključuje fulminantnu konzumtivnu koagulopatiju, pojačan bronhospazam i vazomotorni kolaps. Točka okidača je prodiranje značajne količine amnionske tekućine u krvožilni krevet nakon pucanja ovojnica tijekom brzog ili brzog poroda. Mali volumen tekućine može ući u vaskularni krevet tijekom prijevremenog odvajanja normalne posteljice. Tada tromboplastin koji se nalazi u amnionskoj tekućini pokreće konzumnu koagulopatiju. U idiopatskoj trombocitopenijskoj purpuri trombociti ne funkcioniraju pravilno ili imaju kratak životni vijek. Kao rezultat toga, razvija se trombocitopenija i sklonost krvarenju. Cirkulirajuća antitrombocitna IgG protutijela prolaze kroz placentu i uzrokuju trombocitopeniju u fetusa i novorođenčeta. Von Willebrandova bolest je nasljedna koagulopatija koju karakterizira produljeno vrijeme krvarenja zbog nedostatka faktora VIII. Tijekom trudnoće kod takvih se bolesnica smanjuje sklonost krvarenju jer se povećava razina faktora VIII u krvi. U postporođajnom razdoblju njegova se koncentracija smanjuje i postoji opasnost od odgođenog krvarenja.

Inverzija maternice

Inverzija maternice javlja se u trećoj fazi porođaja. Učestalost njegove pojave je 1: 20 000. Neposredno nakon završetka razdoblja izgona, maternica je u stanju blage atonije, cerviks je proširen, a posteljica se još nije odvojila. Nepravilno vođenje treće menstruacije može dovesti do jatrogene inverzije maternice. Maternica se može izvrnuti nevještim pritiskom na dno maternice uz istovremeno povlačenje pupkovine dok se posteljica potpuno ne odvoji (osobito ako se nalazi u fundusu). Fundus maternice prolazi kroz vaginu i uzrokuje kontrakciju perinealnih mišića, što može biti popraćeno dubokim vazovagalnim odgovorom. Nastala vazodilatacija povećava krvarenje i rizik od hipovolemičnog šoka. Ako se posteljica potpuno ili djelomično odvojila, atonija maternice može dovesti do obilnog krvarenja kao dijela vazovagalnog šoka.

Liječnička pogreška

Skriveno postporođajno krvarenje može biti uzrokovano nepravilnim šivanjem nakon epiziotomije. Ako prvi šav na gornjem kutu rane ne odgovara njezinim rubovima i kontrahiranim arteriolama, krvarenje se može nastaviti, što rezultira stvaranjem hematoma koji se širi prema retroperitonealnom prostoru. Tada se razvija šok bez znakova vanjskog krvarenja. Hematomi mekih tkiva (obično vulve) mogu se pojaviti čak i u odsutnosti ruptura ili epiziotomije tijekom poroda i dovesti do povećanja gubitka krvi.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja nakon poroda

Utvrđivanje uzroka postporođajnog krvarenja zahtijeva sustavan pristup. Za dijagnosticiranje atonije maternice potrebno je palpirati njen fundus kroz trbušnu stijenku. Zatim, kako bi se otkrile rupture i krvarenje, pažljivo se ispituje rodni kanal. Prilikom pregleda zdjelice potrebno je isključiti inverziju maternice i hematome zdjelice. Ako se u ovoj fazi ne utvrdi uzrok, radi se ručni pregled maternice (po potrebi u općoj anesteziji). Prsti desne ruke su sklopljeni i umetnuti kroz otvoreni grlić maternice u maternicu. Pažljivo se pipa unutarnja površina maternice kako bi se otkrili zadržani ostaci tkiva posteljice, puknuća stijenke ili djelomična inverzija maternice. Ako se uzrok postporođajnog krvarenja ne može utvrditi manualnim pregledom, može se raditi o koagulopatiji.

Liječenje postporođajnog krvarenja i opstetričkog šoka

Prvo pravilo uspješne taktike je odabir pacijenata s visokim rizikom od razvoja postporođajnog krvarenja i provedba preventivnih mjera tijekom poroda, usmjerenih na smanjenje vjerojatnosti smrti majke. Ako postoje čimbenici koji predisponiraju postporođajno krvarenje (uključujući anamnezu postporođajnog krvarenja), potrebno je provesti probir na anemiju i atipična protutijela kako bi se omogućilo prikupljanje krvi specifične za tip. Intravensku primjenu krvi kroz kateter velikog promjera treba započeti prije porođaja, uz po potrebi uzorak krvi čuvati u laboratoriju za testiranje krvne grupe.

Tijekom dijagnostičke pretrage uzroka krvarenja potrebno je pratiti glavne pokazatelje stanja tijela. Treba pripremiti i testirati nekoliko jedinica krvi, kao i kristaloidne otopine (npr. otopina natrijevog klorida ili kompleksna otopina natrijevog klorida) za održavanje volumena cirkulirajuće krvi. Količina primijenjene fiziološke otopine trebala bi tri puta premašiti gubitak krvi.

Liječenje atonije maternice

Ako je uzrok postporođajnog krvarenja atonija maternice, preporučuje se brza intravenska primjena razrijeđene otopine oksitocina (40-80 jedinica po 1 litri fiziološke otopine) za povećanje tonusa maternice.

Ako atonija potraje i krvarenje iz mjesta posteljice se nastavi u pozadini infuzije oksitocina, ergonovine maleat ili metilergometrin se primjenjuje intramuskularno u dozi od 0,2 mg. Primjena pripravaka ergota za arterijsku hipertenziju je kontraindicirana jer imaju vazopresorni učinak, zbog čega se krvni tlak može povisiti do opasnih razina.

U borbi protiv postporođajnog krvarenja uzrokovanog atonijom maternice, primjena analoga PGF2a primijenjenih intramuskularno smatra se vrlo učinkovitom. Analog 15-metil-PGF2a (hemabat) ima izraženiji uterotonični učinak i dulje traje od svog prethodnika. Uterotonični učinak kod intramuskularne primjene u dozi od 0,25 mg javlja se nakon 20 minuta, a kod primjene u miometrij nakon 4 minute.

Ako nema učinka liječenja, radi se bimanualna kompresija tijela maternice. Iako se tamponada maternice ne koristi mnogo, ponekad se ovom intervencijom može zaustaviti postporođajno krvarenje i izbjeći kirurški zahvat. Osim toga, razvijen je balon kateter velikog volumena koji ima istu funkciju i omogućuje daljnju kontrolu krvarenja.

Ako se krvarenje nastavi, ali je pacijentica stabilna, odvodi se na vaskularni odjel, gdje će radiolozi postaviti angiokateter u arterije maternice i kroz njega ubrizgati trombogeni materijal za kontrolu protoka krvi i krvarenja.

Posljednja faza pomoći ako su prethodne mjere neučinkovite je kirurška intervencija. Ako bolesnica ne planira ponovno rađati, u slučaju teškog postporođajnog krvarenja zbog atonije maternice, radi se supracervikalna ili totalna histerektomija. Ako je žena zainteresirana za očuvanje reproduktivne funkcije, arterije maternice u blizini maternice se povezuju kako bi se smanjio tlak pulsa. Ovaj postupak je učinkovitiji u kontroli krvarenja iz mjesta posteljice, a tehnika mu je jednostavnija od tehnike ligacije ilijačnih arterija.

Liječenje traume porođajnog kanala

Ako je postporođajno krvarenje povezano s traumom porođajnog kanala, preporučuje se kirurška intervencija. Kod šivanja ruptura, prvi šav treba postaviti iznad gornjeg kuta rupture kako bi se zahvatile sve arteriole koje krvare. Popravak vaginalnih poderotina zahtijeva dobro osvjetljenje i izlaganje mjesta poderotine spekulumima: tkivo treba uhvatiti i postaviti jedno uz drugo bez mrtvog prostora. Pouzdana hemostaza osigurana je kontinuiranim šavom. Rupture vrata maternice šivaju se samo ako iz njih postoji aktivno krvarenje. Za velike, raširene hematome porođajnog kanala potrebna je kirurška intervencija za evakuaciju krvnih ugrušaka, traženje žila koje zahtijevaju podvezivanje i osiguranje hemostaze. Stabilni hematomi podliježu promatranju i konzervativnom liječenju. Retroperitonealni hematom se obično formira u zdjelici. Ako se krvarenje ne može zaustaviti vaginalnim pristupom, izvodi se i obostrano podvezivanje ilijačnih arterija.

Intraoperativno oštećenje uzlazne grane materničke arterije prilikom vađenja fetusa tijekom incizije maternice u donjem segmentu sprječava se nanošenjem ligaturnog šava kroz miometrij i široki ligament ispod razine reza. Kod puknuća maternice obično se radi totalna abdominalna histerektomija (šivaju se samo manji defekti).

Liječenje zaostalih dijelova posteljice

Ako se posteljica ne odvoji sama od sebe, pristupa se ručnom odvajanju. U slučaju obilnog krvarenja odmah se izvodi ručno odvajanje posteljice. U drugim slučajevima, neovisno odvajanje očekuje se unutar pola sata. Zahvat se izvodi u općoj anesteziji. Ručno odvajanje posteljice ili njezinih ostataka treba dovršiti kiretažom maternice velikom kiretom.

Liječenje inverzije maternice

Kada je maternica invertirana, radnje moraju biti brze. Bolesnik razvija šok, pa je potrebno hitno nadopunjavanje volumena krvi intravenskom primjenom kristaloida. Morate odmah nazvati. Kad je stanje bolesnice stabilno, odstranjuje se djelomično odvojena posteljica i pokušava reducirati maternicu: skupljeni prsti se stavljaju u fundus i namješta se maternica kroz rodnicu duž osi porođajnog kanala. Ako se ne može smanjiti, sljedeći pokušaj je nakon intravenske primjene nitroglicerina u dozi od 100 mcg ili pod intravenskom anestezijom (za opuštanje mišića maternice). Nakon smanjenja, a prije vađenja kraka iz maternice, započinje infuzija razrijeđene otopine oksitocina. Izuzetno je rijetko da je repozicija maternice nemoguća i da se radi kirurška intervencija. Napravi se okomiti rez kroz stražnju usnicu cerviksa da se disecira kontrakcijski prsten i fundus se umetne u trbušnu šupljinu. Zatim se šavovi postavljaju na vrat.

Liječenje embolije amnionskom tekućinom

Glavno uporište skrbi za emboliju amnionskom tekućinom je respiratorna potpora, upravljanje šokom i nadoknada faktora zgrušavanja. Ova vrsta embolije zahtijeva hitnu kardiopulmonalnu reanimaciju mehaničkom ventilacijom, brzu nadoknadu vaskularnog volumena otopinama elektrolita, pozitivnu inotropnu potporu srčane aktivnosti, kateterizaciju mokraćnog mjehura (za kontrolu diureze), nadoknadu nedostatka crvenih krvnih stanica crvenim krvnim stanicama i eliminaciju koagulopatije davanjem trombocita, mase, fibrinogena i drugih komponenti krvi.

Liječenje koagulopatije

Ako je postporođajno krvarenje povezano s koagulopatijom, ovaj specifični poremećaj uklanja se infuzijom odgovarajućih krvnih pripravaka navedenih u tablici. 10-1. Za trombocitopeniju preporučuje se infuzija trombocita; za von Willebrandovu bolest preporučuje se koncentrat faktora VIII ili krioprecipitat.

Infuzija crvenih krvnih stanica nakon masivnog krvarenja propisana je kako bi se obnovio broj crvenih krvnih stanica dovoljan za dostavu kisika u tkiva. Stoga je procjenu nadoknade gubitka krvi najbolje napraviti na temelju znakova nedostatka kisika, a ne na temelju koncentracije hemoglobina. Kod sadržaja hemoglobina oko 60-80 g/l nema značajnijih fizioloških poremećaja (hematokrit - 18-24%). Jedna doza pakiranih crvenih krvnih zrnaca povećava koncentraciju hemoglobina za 10 g/l (hematokrit za 3-4%).

Pojačana nadoknada gubitka krvi (potpuna nadoknada volumena cirkulirajuće krvi unutar 24 sata) može biti praćena trombocitopenijom, produljenjem protrombinskog vremena i hipofibrinogenemijom. Trombocitopenija je najčešći poremećaj, pa se transfuzija trombocita često započinje nakon završetka transfuzije crvenih krvnih stanica ako se otkrije nizak broj trombocita. Kada je protrombinsko vrijeme produljeno i postoji hipofibrinogenemija, primjenjuje se svježe smrznuta plazma.

Krvarenje u razdoblju nakon poroda i ranom postpartumu

Što je krvarenje u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju -

Krvarenje nakon porođaja (u trećem porođajnom razdoblju) iu ranom postporođajnom razdoblju može nastati kao posljedica poremećaja procesa odvajanja posteljice i otpuštanja posteljice, smanjene kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- i atonija maternice), traumatskog oštećenja porođajnog kanala i poremećaja u sustavu hemokoagulacije. .

Fiziološki prihvatljivim tijekom poroda smatra se gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više klasificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi je 30 ml po 1 kg tjelesne težine.

Hipotonično krvarenje uzrokovana je stanjem maternice u kojemu postoji značajan pad njezina tonusa i značajno smanjenje kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Uz hipotenziju maternice, miometrij neadekvatno reagira na snagu podražaja na mehaničke, fizičke i medicinske utjecaje. U tom slučaju mogu se primijetiti razdoblja naizmjeničnog smanjenja i vraćanja tonusa maternice.

Atonično krvarenje posljedica je potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromuskularnih struktura miometrija koje su u stanju paralize. U tom slučaju miometrij nije u stanju osigurati dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uvjetnom, budući da medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o vrsti krvarenja, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, učinkovitost konzervativnog liječenja i razvoj DIC sindroma.

Što izaziva / Uzroci krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju:

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ne može se smatrati neočekivanim, budući da svako specifično kliničko promatranje otkriva određene čimbenike rizika za razvoj ove komplikacije.

• Fiziologija postpartalne hemostaze

Hemohorionski tip placentacije određuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećem porođajnom razdoblju. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu interviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utječe negativno na stanje žene nakon poroda.

Nakon odvajanja posteljice otvara se opsežno, bogato vaskularizirano (150-200 spiralnih arterija) subplacentalno područje, što stvara realnu opasnost od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u krvnim žilama mjesta posteljice.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom razdoblju doprinosi kompresiji, uvijanju i povlačenju spiralnih arterija u debljinu mišića. Istodobno počinje proces stvaranja tromba, čiji razvoj je olakšan aktivacijom čimbenika koagulacije trombocita i plazme, te utjecajem elemenata fetalnog jaja na proces hemokoagulacije.

Na početku stvaranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se skidaju i ispiru krvotokom kada se razvije hipotenzija maternice. Pouzdana hemostaza postiže se 2-3 sata nakon stvaranja gustih, elastičnih fibrinskih krvnih ugrušaka, čvrsto povezanih sa stijenkom krvnog suda i prekrivajući njihove nedostatke, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju smanjenog tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih krvnih ugrušaka, rizik od krvarenja se smanjuje uz smanjenje tonusa miometrija.

Posljedično, izolirano ili kombinirano kršenje predstavljenih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju.

• Poremećaji postporođajne hemostaze

Poremećaji u sustavu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

• promjene u hemostazi koje su postojale prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (antenatalna smrt fetusa i njegovo dugotrajno zadržavanje u maternici, gestoza, prerano odvajanje posteljice).

Poremećaji kontraktilnosti miometrija, koji dovode do hipo- i atoničnih krvarenja, povezani su s različitim uzrocima i mogu se pojaviti prije početka trudova i tijekom poroda.

Osim toga, svi čimbenici rizika za razvoj hipotenzije maternice mogu se podijeliti u četiri skupine.

• Čimbenici određeni karakteristikama socio-biološkog statusa pacijenta (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Čimbenici određeni premorbidnom pozadinom trudnice.
• Čimbenici određeni osobitostima tijeka i komplikacijama ove trudnoće.
• Čimbenici povezani s karakteristikama tijeka i komplikacija ovih poroda.

Prema tome, sljedeće se može smatrati preduvjetima za smanjenje tonusa maternice čak i prije početka porođaja:

• Osobe od 30 godina i starije su najrizičnije za hipotenziju maternice, osobito prvorotke.
• Razvoju postporođajnog krvarenja kod studentica doprinosi veliki mentalni stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
• Paritet rođenja nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnog krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod prvorotkinja javlja jednako često kao i kod višerotkinja.
• Disfunkcija živčanog sustava, vaskularnog tonusa, endokrine ravnoteže, homeostaze vode i soli (edem miometrija) zbog raznih ekstragenitalnih bolesti (prisutnost ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sustava; bolesti bubrega, bolesti jetre, bolesti štitnjače, šećerna bolest, dijabetes), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma lipida itd.
• Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićnog tkiva maternice vezivnim tkivom, zbog komplikacija nakon prethodnih poroda i pobačaja, operacija na maternici (prisutnost ožiljka na maternice), kronični i akutni upalni procesi, tumori maternice (miomi maternice).
• Nedostatak neuromuskularnog aparata maternice na pozadini infantilizma, abnormalnog razvoja maternice i hipofunkcije jajnika.
• Komplikacije ove trudnoće: zadačna prezentacija ploda, FPN, prijeteći pobačaj, previja ili nisko smještena posteljica. Teški oblici kasne gestoze uvijek su popraćeni hipoproteinemijom, povećanom propusnošću vaskularnog zida, opsežnim krvarenjima u tkivima i unutarnjim organima. Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s gestozom uzrok smrti u 36% trudnica.
• Prenapetost maternice zbog velikog ploda, višestruka trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrija koji nastaju ili se pogoršavaju tijekom poroda su sljedeći.

Iscrpljenost neuromuskularnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivan trud (brz i brz porod);
• diskordinacija rada;
• dugotrajni porođaj (slabost porođaja);
• iracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin uzrokuje kratkotrajne, ritmičke kontrakcije tijela i fundusa maternice, nema značajan učinak na tonus donjeg segmenta maternice i brzo ga uništava oksitocinaza. U tom smislu, kako bi se održala kontraktilna aktivnost maternice, potrebna je njegova dugotrajna intravenska kap po kap.

Dugotrajna primjena oksitocina za indukciju i stimulaciju poroda može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njezinom atonijom i posljedičnom imunošću na lijekove koji stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionskom tekućinom. Stimulativni učinak oksitocina slabije je izražen kod višerotkinja i žena starijih od 30 godina. Istodobno, preosjetljivost na oksitocin zabilježena je u bolesnika s dijabetes melitusom i patologijom diencefalne regije.

Kirurški porod. Učestalost hipotenzivnog krvarenja nakon kirurškog poroda je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog poroda. U ovom slučaju, hipotenzivno krvarenje nakon kirurškog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

• komplikacije i bolesti koje su uzrokovale kirurški porod (slabost rada, placenta previa, gestoza, somatske bolesti, klinički uska zdjelica, anomalije rada);
• faktori stresa u vezi s operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju tonus miometrija.

Treba napomenuti da operativni porod ne samo da povećava rizik od razvoja hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduvjete za pojavu hemoragičnog šoka.

Oštećenje neuromuskularnog aparata miometrija zbog ulaska u krvožilni sustav maternice tromboplastičnih tvari s elementima oplođenog jajašca (placenta, membrane, amnionska tekućina) ili produkti infektivnog procesa (chorioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionskom tekućinom, korioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može biti zamagljena, abortivne prirode i očitovati se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Primjena lijekova tijekom poroda koji smanjuju tonus miometrija (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, trankvilizatori). Treba napomenuti da se pri propisivanju ovih i drugih lijekova tijekom poroda u pravilu ne uzima uvijek u obzir njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju, smanjenje funkcije miometrija pod drugim od gore navedenih okolnosti može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno vođenje poroda i ranog postporođajnog razdoblja;
• gusto pričvršćivanje ili placenta accreta;
• zadržavanje dijelova posteljice u šupljini maternice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko ovih razloga. Tada krvarenje poprima najopasniji karakter.

Uz navedene čimbenike rizika za razvoj hipotoničnog krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u vođenju rizičnih trudnica kako u klinici tako iu rodilištu.

Treba uzeti u obzir komplicirane preduvjete za razvoj hipotoničnog krvarenja tijekom poroda:

• diskordinacija rada (više od 1/4 opažanja);
• slabost rada (do 1/5 opažanja);
• čimbenici koji dovode do hiperekstenzije maternice (veliki fetus, polihidramnion, višestruka trudnoća) - do 1/3 opažanja;
• visoki traumatizam rodnog kanala (do 90% opažanja).

Mišljenje da se smrt zbog opstetričkog krvarenja ne može spriječiti duboko je pogrešno. U svakom konkretnom slučaju uočen je niz taktičkih pogrešaka koje je moguće spriječiti, a koje su povezane s nedovoljnim promatranjem te nepravodobnom i neadekvatnom terapijom. Glavne pogreške koje dovode do smrti bolesnika od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nepotpun pregled;
• podcjenjivanje stanja pacijenta;
• neadekvatna intenzivna njega;
• odgođena i neadekvatna nadoknada gubitka krvi;
• gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda zaustavljanja krvarenja (često opetovano), a kao rezultat toga - kasna operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje kirurške tehnike (duga operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (što se događa?) tijekom krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom razdoblju:

Hipotonično ili atonično krvarenje, u pravilu, razvija se u prisutnosti određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

U histološkom pregledu preparata maternice uklonjene zbog hipotoničnog krvarenja, gotovo sva opažanja pokazuju znakove akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakteriziraju bljedilo i tupost miometrija, prisutnost oštro proširenih zjapećih krvnih žila, odsutnost krvi stanica u njima ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

Značajan broj uzoraka (47,7%) pokazao je patološko urastanje korionskih resica. Istodobno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne stanice korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje elemenata koriona, stranih mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških istraživanja pokazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalne prirode, a krvarenje se moglo spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatičnog porođaja, produljena stimulacija porođaja se ponavlja

manuelni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža “maternice na šaku”, veliki broj crvenih krvnih stanica s elementima hemoragične impregnacije, među mišićnim vlaknima uočavaju se višestruki mikropoderotini stijenke maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrija.

Horioamnionitis ili endomiometritis tijekom poroda, koji se nalaze u 1/3 slučajeva, izrazito nepovoljno utječu na kontraktilnost maternice. Među nepravilno smještenim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu primjećuje se obilna infiltracija limfoleukocita.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno popuštanje intersticijalnog tkiva. Postojanost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti maternice. Ove promjene najčešće su rezultat anamneze opstetričkih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti i gestoza, što dovodi do razvoja hipotoničnog krvarenja.

Posljedično, često je neispravna kontraktilna funkcija maternice uzrokovana morfološkim poremećajima miometrija, koji su nastali kao posljedica upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u izoliranim slučajevima razvija se hipotonično krvarenje kao posljedica organskih bolesti maternice - višestruki fibroidi, opsežna endometrioza.

Simptomi krvarenja nakon poroda i ranog postpartalnog razdoblja:

Krvarenje u razdoblju nakon poroda

Hipotonija maternice često počinje već u porođajnom razdoblju, koje ujedno ima duži tijek. Najčešće se u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa ne opažaju intenzivne kontrakcije maternice. Vanjskim pregledom maternica je mlohava. Njegova gornja granica je u razini pupka ili znatno više. Treba naglasiti da spore i slabe kontrakcije maternice sa svojom hipotenzijom ne stvaraju odgovarajuće uvjete za retrakciju mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u tom razdoblju dolazi ako je došlo do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se oslobađa u malim obrocima, često s ugrušcima. Kada se posteljica odvoji, prvi dijelovi krvi nakupljaju se u šupljini maternice i vagini, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i rodnici često može stvoriti pogrešan dojam da nema krvarenja, zbog čega se može kasno započeti s odgovarajućim terapijskim mjerama.

U nekim slučajevima krvarenje u poporodnom razdoblju može biti posljedica zadržavanja odvojene posteljice zbog uklještenja njezina dijela u rog maternice ili spazma vrata maternice.

Spazam vrata maternice nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog dijela pleksusa zdjeličnih živaca kao odgovor na ozljedu porođajnog kanala. Prisutnost posteljice u šupljini maternice s normalnom ekscitabilnošću njezinog neuromuskularnog sustava dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka oslobađanju posteljice zbog spazma cerviksa, dolazi do krvarenja. Uklanjanje cervikalnog spazma moguće je primjenom antispazmodika nakon čega slijedi oslobađanje posteljice. U suprotnom, pod anestezijom treba napraviti ručno vađenje posteljice uz pregled postporođajne maternice.

Smetnje u pražnjenju posteljice najčešće su uzrokovane nerazumnim i grubim manipulacijama maternice pri preuranjenom pokušaju pražnjenja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog patološkog pričvršćivanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrija koji se mijenja tijekom trudnoće, a sastoji se od bazalnog (smještenog ispod implantiranog oplođenog jajašca), kapsularnog (prekriva oplođeno jajašce) i parijetalnog (ostatak decidue koji oblaže šupljinu maternice) dijelova. .

U bazalnoj decidui nalaze se kompaktni i spužvasti slojevi. Bazalna lamina posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže korionu i citotrofoblastu resica. Pojedinačne horionske resice (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje se fiksiraju. Tijekom fiziološkog odvajanja posteljice, ona se odvaja od stijenke maternice u razini spužvastog sloja.

Kršenje odvajanja posteljice najčešće je uzrokovano njezinim čvrstim pričvršćivanjem ili srastanjem, au rjeđim slučajevima urastanjem i klijanjem. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalne decidue ili njegovoj djelomičnoj ili potpunoj odsutnosti.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

• prethodno pretrpjeli upalne procese u maternici nakon poroda i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrija nakon kirurških intervencija (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ručno odvajanje posteljice u prethodnim porodima).

Također je moguće implantirati oplođeno jajašce u područja s fiziološkom hipotrofijom endometrija (u području istmusa i cerviksa). Vjerojatnost patološkog pričvršćivanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (septum u maternici), kao iu prisutnosti submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće postoji tijesno pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens), kada korionske resice čvrsto rastu zajedno s patološki promijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalne decidue, što dovodi do kršenja odvajanja posteljice.

Postoji djelomično gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu pričvršćivanja. Rjeđe je potpuno gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens totalis) - po cijeloj površini posteljice.

Placenta accreta nastaje djelomičnim ili potpunim nedostatkom spužvastog sloja decidue zbog atrofičnih procesa u endometriju. U ovom slučaju korionske resice su neposredno uz mišićni sloj ili ponekad prodiru u njegovu debljinu. Razlikuju se djelomično prirasla posteljica (placenta accreta partialis) i potpuna placenta prirasla totalis.

Mnogo su rjeđe ozbiljne komplikacije kao što su urastanje resica (placenta increta), kada korionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, te urastanje (placenta percreta) resica u miometrij u znatnu dubinu, sve do visceralnog peritoneuma. .

Uz ove komplikacije, klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećem razdoblju poroda ovisi o stupnju i prirodi (potpuni ili djelomični) poremećaja pričvršćivanja posteljice.

Kod djelomično čvrstog pripoja posteljice i kod djelomične placente accreta zbog njezine fragmentirane i neravnomjerne odvojenosti uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno priraslih područja posteljice. Stupanj krvarenja ovisi o poremećaju kontraktilne funkcije maternice na mjestu pričvršćivanja posteljice, budući da se dio miometrija u projekciji neodvojenih dijelova posteljice i u obližnjim područjima maternice ne kontrahira u potrebnoj mjeri. , koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stupanj slabljenja kontrakcije jako varira, što određuje kliničku sliku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost maternice izvan mjesta ugradnje placente obično ostaje na dovoljnoj razini, zbog čega relativno dugo krvarenje može biti beznačajno. U nekih trudnica, kršenje kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

S potpunim tijesnim pričvršćivanjem posteljice i potpune placente accreta i odsutnosti njezinog prisilnog odvajanja od stijenke maternice, krvarenje se ne događa, jer integritet interviloznog prostora nije narušen.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika pričvršćivanja posteljice moguća je samo tijekom njezinog ručnog odvajanja. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćivanja posteljice u tubarnom kutu dvoroge i dvostruke maternice.

Ako je posteljica čvrsto prirasla, u pravilu je uvijek moguće rukom potpuno odvojiti i odstraniti sve dijelove posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju placente accreta dolazi do jakog krvarenja pri pokušaju ručnog odvajanja. Posteljica se odvaja u komadićima i nije potpuno odvojena od stijenke maternice; dio režnjeva posteljice ostaje na stijenci maternice. Brzo se razvijaju atonično krvarenje, hemoragijski šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. U ovom slučaju, za zaustavljanje krvarenja, moguće je samo uklanjanje maternice. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i s urastanjem i rastom resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice

U jednoj od opcija, postporođajno krvarenje, koje obično počinje odmah nakon otpuštanja posteljice, može biti posljedica zadržavanja njezinih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti režnjići posteljice, dijelovi ovojnice koji sprječavaju normalne kontrakcije maternice. Uzrok retencije dijelova posteljice najčešće je djelomična placenta acreta, kao i nepravilno vođenje trećeg poroda. Nakon pažljivog pregleda posteljice nakon rođenja, najčešće se, bez većih poteškoća, otkrivaju defekti u tkivima posteljice, membrane i prisutnost puknutih žila duž ruba posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u cjelovitost posteljice služi kao indikacija za hitan ručni pregled postpartalne maternice s uklanjanjem njezinog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja kada se otkrije defekt posteljice, jer će se on sigurno pojaviti kasnije.

Neprihvatljivo je izvoditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i ometa procese stvaranja tromba u posudama placentarnog mjesta.

Hipo- i atonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

U većini slučajeva, u ranom postporođajnom razdoblju, krvarenje počinje kao hipotonično, a tek potom se razvija atonija maternice.

Jedan od kliničkih kriterija za razlikovanje atonskog krvarenja od hipotoničnog je učinkovitost mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija ili nedostatak učinka njihove uporabe. Međutim, takav kriterij ne omogućuje uvijek razjašnjavanje stupnja oštećenja kontraktilne aktivnosti maternice, budući da neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica ozbiljnog oštećenja hemokoagulacije, koja u nizu slučajeva postaje vodeći čimbenik.

Hipotonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju često je posljedica stalne hipotenzije maternice opažene u trećoj fazi porođaja.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom razdoblju.

Opcija 1:

• krvarenje je obilno od samog početka, popraćeno masivnim gubitkom krvi;
• maternica je mlitava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih lijekova i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• Hipovolemija brzo napreduje;
• razvijaju se hemoragijski šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
• promjene u vitalnim organima porodilje postaju nepovratne.

Opcija 2:

• početni gubitak krvi je mali;
• postoje ponovljena krvarenja (krv se oslobađa u obrocima od 150-250 ml), koja se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice s prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovor na konzervativno liječenje;
• javlja se privremena prilagodba majke na razvoj hipovolemije: krvni tlak ostaje unutar normalnih vrijednosti, postoji bljedilo kože i blaga tahikardija. Dakle, kod velikog gubitka krvi (1000 ml ili više) tijekom duljeg vremenskog razdoblja, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se s tim stanjem bolje nosi nego kod brzog gubitka krvi u istoj ili čak manjoj količini, kada kolaps i smrt se mogu brže razviti.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne ovisi samo o intenzitetu i trajanju krvarenja, već io općem početnom stanju. Ako je snaga tijela žene nakon porođaja iscrpljena i reaktivnost tijela smanjena, tada čak i neznatno prekoračenje fiziološke norme gubitka krvi može izazvati tešku kliničku sliku ako je već u početku došlo do smanjenja volumena krvi (anemija, preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sustava, poremećeni metabolizam masti).

S nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice, poremećaji njegove kontraktilne aktivnosti napreduju, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istodobno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadiju krvarenje se značajno pojačava, stanje trudnice se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka brzo se pojačavaju i razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, koji ubrzo dolazi do faze hipokoagulacije.

U skladu s tim mijenjaju se pokazatelji sustava hemokoagulacije, što ukazuje na izraženu potrošnju čimbenika koagulacije:

• smanjuje se broj trombocita, koncentracija fibrinogena i aktivnost faktora VIII;
• potrošnja protrombina i povećanje trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se produkti razgradnje fibrina i fibrinogena.

Uz manju početnu hipotenziju i racionalno liječenje, hipotonično krvarenje može se zaustaviti unutar 20-30 minuta.

S teškom hipotenzijom maternice i primarnim poremećajima u sustavu hemokoagulacije u kombinaciji s sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, trajanje krvarenja se povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Uz atoniju, maternica je mekana, mlohava, slabo definiranih kontura. Fundus maternice doseže xiphoid proces. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veće područje placentarnog područja, to je veći gubitak krvi tijekom atonije. Vrlo brzo nastaje hemoragijski šok čije su komplikacije (zatajenje više organa) uzrok smrti.

Obdukcija otkriva akutnu anemiju, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u području zdjelice, edem, kongestiju i atelektazu pluća, distrofične i nekrobiotske promjene na jetri i bubrezima.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja zbog hipotenzije maternice treba se provesti s traumatskim ozljedama tkiva rodnog kanala. U potonjem slučaju, krvarenje (različitog intenziteta) će se promatrati s gustom, dobro kontrahiranom maternicom. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala utvrđuju se pregledom uz pomoć spekuluma i u skladu s tim uklanjaju uz odgovarajuće ublažavanje boli.

Liječenje krvarenja nakon poroda i ranog postpartalnog razdoblja:

Upravljanje razdobljem sukcesije tijekom krvarenja

• Trebali biste se pridržavati iščekivajuće aktivne taktike za upravljanje razdobljem nakon poroda.
• Fiziološko trajanje porodnog razdoblja ne smije biti dulje od 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerojatnost spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja naglo raste.
• U trenutku erupcije glavice, porodilja se intravenski primjenjuje 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% otopine glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajne (2-3 sata) normotoničke kontrakcije maternice. U suvremenom opstetriciji metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tijekom poroda. Vrijeme njegove primjene trebalo bi se podudarati s trenutkom pražnjenja maternice. Intramuskularna primjena metilergometrina za sprječavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka faktora vremena, budući da se lijek počinje apsorbirati tek nakon 10-20 minuta.
• Izvodi se kateterizacija mjehura. U tom slučaju često dolazi do pojačane kontrakcije maternice, praćene odvajanjem posteljice i iscjedakom posteljice.
• Započinje intravenska kapajna primjena 0,5 ml metilergometrina uz 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5% otopine glukoze.
• Istodobno se započinje s infuzijskom terapijom kako bi se adekvatno nadoknadio patološki gubitak krvi.
• Odredite znakove odvajanja placente.
• Kada se pojave znakovi odvajanja posteljice, posteljica se izolira jednom od poznatih metoda (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Ponovljena i ponovljena uporaba vanjskih metoda za oslobađanje posteljice je neprihvatljiva, jer to dovodi do izraženog poremećaja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Osim toga, uz slabost ligamentnog aparata maternice i njegove druge anatomske promjene, gruba uporaba takvih tehnika može dovesti do inverzije maternice, popraćene teškim šokom.

• Ako nema znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta uvođenjem uterotonika ili ako nema učinka od uporabe vanjskih metoda za oslobađanje posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i osloboditi posteljicu. . Pojava krvarenja u nedostatku znakova odvajanja posteljice je indikacija za ovaj postupak, bez obzira na vrijeme proteklo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledavaju se unutarnje stijenke maternice kako bi se isključili dodatni režnjići, ostaci tkiva posteljice i ovojnice. Istodobno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i pražnjenje posteljice, čak i ako nije praćeno velikim gubitkom krvi (prosječni gubitak krvi 400-500 ml), dovodi do smanjenja volumena krvi u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znakovi placente accreta, pokušaji njezinog ručnog odvajanja trebaju se odmah zaustaviti. Jedini način liječenja ove patologije je histerektomija.
• Ako se tonus maternice ne obnovi nakon manipulacije, primjenjuju se dodatni uterotonici. Nakon kontrakcije maternice, ruka se uklanja iz šupljine maternice.
• U postoperativnom razdoblju prati se stanje tonusa maternice i nastavlja se s primjenom uterotonika.

Liječenje hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju

Glavna značajka koja određuje ishod poroda tijekom postpartalnog hipotoničnog krvarenja je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% promatranja), rjeđe - prije uzbekistanskih promatranja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% gubitak krvi kreće se od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnog krvarenja prvenstveno je usmjereno na vraćanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija u pozadini odgovarajuće infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, treba utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnog krvarenja su:

• zaustaviti krvarenje što je brže moguće;
• prevencija razvoja masivnog gubitka krvi;
• obnova deficita BCC;
• sprječavanje pada krvnog tlaka ispod kritične razine.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom razdoblju, potrebno je pridržavati se strogog redoslijeda i faznosti poduzetih mjera za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za krvarenje u tijeku, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, tada je učinak sheme ograničen na ovu fazu.

Prva razina. Ako gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje bez dopuštanja većeg gubitka krvi;
• osigurati vremenski i volumenski adekvatnu infuzijsku terapiju;
• provesti točan obračun gubitka krvi;
• ne dopustite manjak naknade gubitka krvi više od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja

• Pražnjenje mjehura s kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice 20-30 s svake 1 minute (tijekom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog ulaska tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice provodi se na sljedeći način: kroz prednju trbušnu stijenku dlanom desne ruke prekrije se dno maternice i bez upotrebe sile se izvode kružni pokreti masiranja. Maternica postaje gusta, krvni ugrušci koji su se nakupili u maternici i sprječavaju njezinu kontrakciju uklanjaju se blagim pritiskom na dno maternice i nastavlja se s masažom do potpunog kontrakcije maternice i prestanka krvarenja. Ako se nakon masaže maternica ne kontrahira ili se kontrahira, a zatim ponovno opusti, nastavite s daljnjim mjerama.
• Lokalna hipotermija (primjena ledenog obloga 30-40 minuta u intervalima od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija velikih krvnih žila za infuzijsko-transfuzijsku terapiju.
• Intravenska kapajna primjena 0,5 ml metilergometrina s 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% otopine glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu s njezinim volumenom i odgovorom tijela.
• Istovremeno se radi manualni pregled maternice nakon poroda. Nakon obrade vanjskog spolovila majke i ruku kirurga, u općoj anesteziji, s rukom uvedenom u šupljinu maternice, pregledavaju se stijenke maternice kako bi se isključile ozljede i zaostali ostaci posteljice; ukloniti krvne ugruške, osobito zidne ugruške, koji sprječavaju kontrakcije maternice; provesti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor maternice (često je uzrok krvarenja miomatozni čvor).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža šake) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do opsežnih krvarenja u debljini miometrija i pridonose ulasku tromboplastičnih tvari u krvotok, što negativno utječe na hemostatski sustav. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal maternice.

Pri ručnom pregledu provodi se biološki test kontraktilnosti u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Ako postoji učinkovita kontrakcija koju liječnik opipa rukom, rezultat liječenja smatra se pozitivnim.

Učinkovitost ručnog pregleda maternice nakon poroda značajno se smanjuje ovisno o povećanju trajanja razdoblja hipotenzije maternice i količini gubitka krvi. Stoga je preporučljivo ovu operaciju izvesti u ranoj fazi hipotoničnog krvarenja, odmah nakon što se utvrdi nedostatak učinka od primjene uterotonika.

Manuelni pregled maternice nakon poroda ima još jednu važnu prednost jer omogućuje pravovremeno otkrivanje rupture maternice, koja u nekim slučajevima može biti skrivena slikom hipotoničnog krvarenja.

• Inspekcija porođajnog kanala i šivanje svih puknuća vrata maternice, stijenki rodnice i perineuma, ako ih ima. Poprečni šav od katguta nanosi se na stražnju stijenku cerviksa blizu unutarnjeg otvora.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% otopine glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne treba računati na učinkovitost ponovljenog ručnog pregleda i masaže maternice ako željeni učinak nije postignut prvi put.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja neprikladne su i nedovoljno potkrijepljene metode liječenja kao što su primjena stezaljki na parametrij za kompresiju materničnih žila, stezanje bočnih dijelova maternice, tamponada maternice itd. Osim toga, ne pripadaju patogenetski potkrijepljenim metodama. liječenja i ne osiguravaju pouzdanu hemostazu, njihova primjena dovodi do gubitka vremena i odgođene primjene uistinu potrebnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što pridonosi povećanom gubitku krvi i težini hemoragičnog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje ne prestane ili se ponovno nastavi i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), tada treba prijeći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• izbjeći nedostatak naknade za gubitak krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normalizirati reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• 5 mg prostina E2 ili prostenona ubrizgava se u debljinu maternice kroz prednju trbušnu stijenku 5-6 cm iznad ušća maternice, čime se potiče dugotrajna učinkovita kontrakcija maternice.
• Intravenski se daje 5 mg prostina F2a razrijeđenog u 400 ml kristaloidne otopine. Treba imati na umu da dugotrajna i masivna uporaba uterotonika može biti neučinkovita ako se masivno krvarenje nastavi, budući da hipoksična maternica ("šok maternica") ne reagira na primijenjene uterotonike zbog iscrpljenosti svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masivno krvarenje su nadoknada gubitka krvi, uklanjanje hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija provodi se brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se sastojci krvi, plazmosupstituirajući onkotski aktivni lijekovi (plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine izotonične krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja, s gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, trebate otvoriti operacijsku salu, pripremiti donatore i pripremiti se za hitnu transsekciju. Sve manipulacije se izvode u odgovarajućoj anesteziji.

Kada se bcc obnovi, indicirana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1, B6, kokarboksilaza hidroklorida, ATP, kao i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dosegao 1000-1500 ml i nastavlja se, opće stanje majke nakon poroda se pogoršalo, što se manifestira u obliku trajne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeći na treći faza, zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Značajka ove faze je kirurška intervencija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem maternice prije razvoja hipokoagulacije;
• sprječavanje nedostatka naknade za gubitak krvi veći od 500 ml uz održavanje omjera volumena primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravodobna kompenzacija respiratorne funkcije (ventilacije) i bubrega, što omogućuje stabilizaciju hemodinamike.

Mjere treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja:

U slučaju nekontroliranog krvarenja, traheja se intubira, započinje mehanička ventilacija i transekcija u endotrahealnoj anesteziji.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice s jajovodima) provodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja uz primjenu odgovarajuće infuzijske i transfuzijske terapije. Ovakav volumen operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u kirurškom području, osobito u pozadini sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, provodi se podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u zdjeličnim žilama pada za 70%, što doprinosi oštrom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksaciju krvnih ugrušaka. U tim uvjetima, histerektomija se izvodi u "suhim" uvjetima, što smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih tvari u sustavnu cirkulaciju.
• Tijekom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

U eksangviniranih bolesnika s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva razina. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na sigurnu razinu).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija maternice s jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi potrebna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, osnovni principi borbe protiv hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su sljedeći:

• započeti sve aktivnosti što je ranije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo slijedite slijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve poduzete mjere liječenja moraju biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu upotrebu istih metoda borbe protiv krvarenja (ponovljeni ručni ulasci u maternicu, repozicioniranje stezaljki itd.);
• primijeniti suvremenu adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju;
• koristiti samo intravenoznu metodu davanja lijekova, budući da je u trenutnim okolnostima apsorpcija u tijelu oštro smanjena;
• pravodobno riješiti pitanje kirurške intervencije: operacija se mora provesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava ženu nakon poroda od smrti;
• ne dopustite da krvni tlak padne ispod kritične razine dugo vremena, što može dovesti do nepovratnih promjena u vitalnim organima (cerebralni korteks, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Podvezivanje unutarnje ilijakalne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa i tada postaje potrebno podvezati glavne krvne žile koje opskrbljuju ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je prisjetiti se anatomskih značajki strukture onih područja gdje će se izvršiti podvezivanje krvnih žila. Prije svega, trebali biste se usredotočiti na podvezivanje glavne žile koja opskrbljuje krvlju ženske genitalije, unutarnje ilijačne arterije. Abdominalna aorta u razini LIV kralješka podijeljena je na dvije (desnu i lijevu) zajedničku ilijačnu arteriju. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutarnjeg ruba velikog mišića psoasa. Anteriorno od sakroilijačnog zgloba, zajednička ilijačna arterija dijeli se na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju, i tanju, unutarnju ilijačnu arteriju. Zatim unutarnja ilijačna arterija ide okomito prema dolje, do sredine duž posterolateralne stijenke zdjelične šupljine i, dosežući veliki išijatični foramen, dijeli se na prednje i stražnje grane. Od prednje grane unutarnje ilijačne arterije polaze: unutarnja pudendalna arterija, uterinska arterija, umbilikalna arterija, inferiorna vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, inferiorna glutealna arterija, opskrbljujući krvlju zdjelične organe. Od stražnje grane unutarnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: iliopsoas, lateralna sakralna, obturatorna, gornja glutealna, koje opskrbljuju krvlju zidove i mišiće zdjelice.

Podvezivanje unutarnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je arterija maternice oštećena tijekom hipotoničnog krvarenja, rupture maternice ili produžene histerektomije s dodacima. Za određivanje položaja unutarnje ilijačne arterije koristi se promontorij. Otprilike 30 mm dalje od nje graničnu crtu presijeca unutarnja ilijačna arterija koja se mokraćovodom duž sakroilijačnog zgloba spušta u šupljinu zdjelice. Za podvezivanje unutarnje ilijačne arterije disecira se stražnji parijetalni peritoneum od promontorijuma prema dolje i prema van, zatim se pincetom i žljebastom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, spuštajući se niz nju, utvrđuje mjesto njezine podjele na vanjsku i nalaze se unutarnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se odozgo prema dolje i izvana prema unutra svijetla vrpca mokraćovoda, koju je lako prepoznati po ružičastoj boji, sposobnosti stezanja (peristalta) pri dodiru i ispuštanju karakterističnog zvuka pucanja pri klizanju s prstiju. Mokraćovod se retrahira medijalno, a unutarnja ilijačna arterija imobilizira se iz membrane vezivnog tkiva, podveže ligaturom od katguta ili lavsana, koja se uvodi ispod žile pomoću Deschampsove igle s tupim vrhom.

Deschampsovu iglu treba uvesti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutarnja ilijačna vena koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Preporučljivo je primijeniti ligaturu na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije u dvije grane. Sigurnije je ako se ne podveže cijela unutarnja ilijačna arterija, već samo njezina prednja grana, no njezino izoliranje i postavljanje niti ispod nje tehnički je puno teže od podvezivanja glavnog stabla. Nakon postavljanja ligature ispod unutarnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad i konac se veže.

Nakon toga liječnik koji je prisutan na operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsiranje, tada je unutarnja ilijakalna arterija komprimirana i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se podveže vanjska ilijačna arterija, pa se prvi čvor mora razvezati i ponovno tražiti unutarnja ilijačna arterija.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije posljedica je funkcioniranja tri para anastomoza:

• između arterija iliopsoas, koje proizlaze iz stražnjeg trupa unutarnje ilijačne arterije, i lumbalnih arterija, koje se granaju iz abdominalne aorte;
• između bočne i srednje sakralne arterije (prva proizlazi iz stražnjeg debla unutarnje ilijačne arterije, a druga je neparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je ogranak unutarnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja nastaje iz donje mezenterične arterije.

Uz pravilno podvezivanje unutarnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcioniraju, osiguravajući dovoljnu opskrbu maternice krvlju. Treći par je spojen samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutarnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućuje jednostrano podvezivanje unutarnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njezinih žila s jedne strane. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) vjeruju da kada se podveže unutarnja ilijačna arterija, krv ulazi u njezin lumen kroz anastomoze iliopsoasnih i bočnih sakralnih arterija, u kojima protok krvi ima suprotan smjer. Nakon podvezivanja unutarnje ilijakalne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv koja prolazi kroz male krvne žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i njezine se karakteristike približavaju venskim. U postoperativnom razdoblju sustav anastomoze osigurava odgovarajuću opskrbu maternice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj sljedeće trudnoće.

Prevencija krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju:

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon kirurških ginekoloških zahvata.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje nastalih komplikacija. Prilikom prijave trudnice u antenatalnu kliniku potrebno je identificirati skupinu visokog rizika za mogućnost krvarenja.

Potpuni pregled treba provesti pomoću suvremenih instrumentalnih (ultrazvuk, Doppler, ehografska funkcionalna procjena stanja fetoplacentarnog sustava, CTG) i laboratorijskih istraživačkih metoda, kao i konzultirati trudnice sa srodnim stručnjacima.

Tijekom trudnoće potrebno je nastojati održati fiziološki tijek gestacijskog procesa.

U žena s rizikom od razvoja krvarenja, preventivne mjere u izvanbolničkim uvjetima uključuju organiziranje racionalnog režima odmora i prehrane, provođenje zdravstvenih postupaka usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to doprinosi povoljnom tijeku trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja. Ne smije se zanemariti ni metoda fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porod.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njezinog tijeka, a moguća kršenja se odmah identificiraju i uklanjaju.

Sve trudnice s rizikom od razvoja postporođajnog krvarenja, kako bi se provela posljednja faza sveobuhvatne prenatalne pripreme, 2-3 tjedna prije poroda, moraju biti hospitalizirane u bolnici, gdje se razvija jasan plan za vođenje poroda. te se provodi odgovarajući pretpregled trudnice.

Tijekom pregleda procjenjuje se stanje fetoplacentalnog kompleksa. Pomoću ultrazvuka proučava se funkcionalno stanje fetusa, određuje se položaj posteljice, njezina struktura i veličina. Uoči poroda, procjena stanja pacijentovog hemostatskog sustava zaslužuje ozbiljnu pozornost. Sastojke krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, metodama autodoniranja. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za izvođenje carskog reza prema planu.

Da biste pripremili tijelo za porod, spriječili anomalije rada i spriječili povećani gubitak krvi bliže očekivanom datumu poroda, potrebno je pripremiti tijelo za porod, uključujući i uz pomoć pripravaka prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje poroda s pouzdanom procjenom opstetričke situacije, optimalna regulacija poroda, adekvatno ublažavanje boli (dugotrajna bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju maternice).

Svi porođaji trebaju se provoditi pod nadzorom srca.

Tijekom procesa vaginalnog poroda potrebno je pratiti:

• priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
• podudarnost između veličine prednjeg dijela fetusa i majčine zdjelice;
• napredovanje prednosnog dijela fetusa u skladu s ravninama zdjelice u različitim fazama poroda;
• stanje fetusa.

Ako dođe do anomalija porođaja, potrebno ih je pravodobno otkloniti, a ako nema učinka, problem treba riješiti operativnim porodom prema odgovarajućim indikacijama u hitnom postupku.

Svi uterotonici moraju se propisivati ​​strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom liječnika i medicinskog osoblja.

Pravilno upravljanje porodnim i postporođajnim razdobljima uz pravovremenu upotrebu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenski se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon rođenja bebe, mjehur se isprazni kateterom.

Pažljivo praćenje pacijentice u ranom postporođajnom razdoblju.

Kada se pojave prvi znakovi krvarenja, potrebno je strogo se pridržavati faza mjera za suzbijanje krvarenja. Važan čimbenik u pružanju učinkovite skrbi za masivno krvarenje je jasna i specifična raspodjela funkcionalnih odgovornosti između cjelokupnog medicinskog osoblja na porodničkom odjelu. Sve opstetričke ustanove moraju imati dovoljne zalihe krvnih sastojaka i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuzijsku i transfuzijsku terapiju.

Kojim liječnicima se trebate obratiti ako imate krvarenje u posteljici i ranom postporođajnom razdoblju:

Nešto te muči? Želite li saznati detaljnije informacije o krvarenju u porodu i ranom postporođajnom razdoblju, njegovim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, tijeku bolesti i prehrani nakon nje? Ili trebate pregled? Možeš dogovoriti termin kod liječnika- Klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji liječnici će Vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći Vam prepoznati bolest po simptomima, posavjetovati Vas i pružiti potrebnu pomoć te postaviti dijagnozu. možete i vi pozvati liječnika kući. Klinika Eurolaboratorija otvoren za vas 24 sata dnevno.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefonski broj naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Tajnica poliklinike će odabrati prikladan dan i vrijeme za posjet liječniku. Naše koordinate i pravci su naznačeni