अन्नप्रणाली के वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव। अन्नप्रणाली के वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव। अन्नप्रणाली के वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव के लक्षण

RCHD (कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य विकास के लिए रिपब्लिकन केंद्र)
संस्करण: कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के नैदानिक ​​प्रोटोकॉल - 2015

गैस्ट्रोओसोफेगल टूटना रक्तस्रावी सिंड्रोम (K22.6), पोर्टल उच्च रक्तचाप (K76.6)

गैस्ट्रोएंटरोलॉजी, सर्जरी

सामान्य जानकारी

संक्षिप्त वर्णन

अनुशंसित
विशेषज्ञ परिषद
पीवीसी "रिपब्लिकन सेंटर फॉर हेल्थ डेवलपमेंट" पर आरएसई
स्वास्थ्य मंत्रालय
और सामाजिक विकास
दिनांक 30 सितंबर 2015
प्रोटोकॉल #10

खून बहना वैरिकाज - वेंस घेघापोर्टल उच्च रक्तचाप सिंड्रोम की एक जटिलता है। Esophageal EVs पोर्टोसिस्टमिक संपार्श्विक हैं जो पोर्टल शिरापरक और प्रणालीगत शिरापरक परिसंचरण को जोड़ते हैं। वे पोर्टल उच्च रक्तचाप के अनुक्रम के रूप में बनते हैं, मुख्य रूप से निचले अन्नप्रणाली के सबम्यूकोसा में। पोर्टल संकट के परिणामस्वरूप, पोर्टल प्रणाली के जहाजों में दबाव कई गुना बढ़ जाता है, जिससे डायस्ट्रोफिक परिवर्तनों के कारण कम प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में वैरिकाज़ नसों की दीवारों का टूटना होता है, जो रक्तस्राव के विकास के लिए एक आवश्यक शर्त है।

प्रोटोकॉल कोड:

आईसीडी -10 कोड:
K22 अन्नप्रणाली के अन्य रोग
K22.6 गैस्ट्रोइसोफेगल टूटना रक्तस्रावी सिंड्रोम
K76.6 पोर्टल उच्च रक्तचाप

प्रोटोकॉल में प्रयुक्त संक्षिप्ताक्षर:
बीपी - रक्तचाप;
एएलटी - एलानिन एमिनोट्रांस्फरेज़;
एएसटी - एस्पार्टेट एमिनोट्रांस्फरेज;
APTT - सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय;
एएफपी - ट्यूमर मार्कर अल्फा-भ्रूणप्रोटीन;
वीआरवी - वैरिकाज़ नसों;
एचएसएच - रक्तस्रावी झटका;
डीआईसी - प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट;
आईटीटी - जलसेक-आधान चिकित्सा;
सीटी - कंप्यूटेड टोमोग्राफी;
एलडीएच - लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज;
आईएनआर - अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात;
NSAIDs - गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं;
बीसीसी - परिसंचारी रक्त की मात्रा;
पीटी - प्रोथ्रोम्बिन समय;
पीडी - पोर्टल दबाव;
एफडीपी - फाइब्रिनोजेन गिरावट उत्पाद;
पीटीआई - प्रोथ्रोम्बिन इंडेक्स;
एसबीपी - सिस्टोलिक ब्लड प्रेशर
एसपीएच - पोर्टल उच्च रक्तचाप सिंड्रोम;
टीवी - थ्रोम्बिन समय;
एलई - साक्ष्य का स्तर;
अल्ट्रासाउंड - अल्ट्रासाउंड परीक्षा;
एफए - फाइब्रिनोलिटिक गतिविधि;
सीवीपी - केंद्रीय शिरापरक दबाव;
सीपी - यकृत का सिरोसिस;
एनआरआर - श्वसन दर;
एचआर - हृदय गति;
एपी - क्षारीय फॉस्फेट;
ईजी - इंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस
ईसीजी - इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी;
ईएफजीडीएस - एसोफैगोगैस्ट्रोडोडोडेनोस्कोपी;
डी-डिमर - फाइब्रिन ब्रेकडाउन उत्पाद;
EVL - नसों का एंडोस्कोपिक बंधाव;
एचबी - हीमोग्लोबिन;
एचटी - हेमटोक्रिट;
आईएसएमएन - नाइट्रेट्स;
एनबीएसएस - गैर-चयनात्मक β-ब्लॉकर्स;
एचआरएस - हेपाटो-रीनल सिंड्रोम;
एसबीपी - सहज जीवाणु पेरिटोनिटिस;
वह - यकृत एन्सेफैलोपैथी;
KOS - अम्ल-क्षार अवस्था;
एलिसा - एंजाइम इम्युनोसे;
ऐस - अल्फा-कीटोप्रोटीन;
टिप्स - ट्रांसजुगुलर पोर्टोसिस्टमिक शंट;
पीओएन - कई अंग विफलता;
एमएपी - मतलब धमनी दबाव।

प्रोटोकॉल के विकास/संशोधन की तिथि: 2015

प्रोटोकॉल उपयोगकर्ता:सर्जन, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट-रिससिटेटर, आपातकालीन चिकित्सक, सहायक चिकित्सक, कार्यात्मक निदान चिकित्सक (एंडोस्कोपिस्ट), गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट, चिकित्सक, सामान्य चिकित्सक।

वर्गीकरण

नैदानिक ​​वर्गीकरण:

पेकेट (1983) के अनुसार अन्नप्रणाली और पेट के वीआरवी का वर्गीकरण:
1 डिग्री- एकल शिरा एक्टेसियास;
2 डिग्री- शिराओं की एकल अच्छी तरह से सीमांकित चड्डी, मुख्य रूप से अन्नप्रणाली के निचले हिस्से में, जो हवा के प्रवाह के दौरान स्पष्ट रूप से व्यक्त रहती हैं। शिराओं का आकार टेढ़ा है, अन्नप्रणाली के लुमेन का कोई संकुचन नहीं है, शिराओं पर उपकला का कोई पतलापन नहीं है, और कोई लाल दीवार मार्कर नहीं हैं;
3 डिग्री- एसोफैगस के एस/जेड और एन/जेड में स्थित वीआरवी की चड्डी द्वारा एसोफैगस के लुमेन का एक विशिष्ट संकुचन, जो केवल वायु अपर्याप्तता के दौरान आंशिक रूप से कम हो जाता है। शिराओं के शीर्ष पर - "लाल मार्कर" - शिराओं के नुकीले आकार को नोट किया जाता है।
4 डिग्री- अन्नप्रणाली का लुमेन पूरी तरह से वीआरवी से भर जाता है, नसों का विस्तार अन्नप्रणाली से / को प्रभावित करता है। नसों के ऊपर के उपकला को पतला किया जाता है, दीवार के कई "लाल मार्कर" निर्धारित किए जाते हैं।

तीन-डिग्री वर्गीकरण (सोहेंद्र एन।, बिमोलर के।, 1997):
अन्नप्रणाली का वीआरवी:
मैं डिग्री- नसों का व्यास 5 मिमी से अधिक नहीं होता है, लम्बी और केवल अन्नप्रणाली के निचले हिस्से में स्थित होता है;
द्वितीय डिग्री- 5 से 10 मिमी के व्यास के साथ वीआरवी, जटिल, घेघा के मध्य तिहाई तक फैला हुआ;
तृतीय डिग्री- नसों का आकार 10 मिमी से अधिक है, आकार गांठदार है, एक पतली दीवार के साथ तनावपूर्ण है, एक दूसरे के करीब स्थित है, नसों की सतह पर "लाल मार्कर" हैं।
पेट का वीआरवी:
मैं डिग्री- नसों का व्यास 5 मिमी से अधिक नहीं है, गैस्ट्रिक म्यूकोसा के ऊपर मुश्किल से दिखाई देता है;
द्वितीय डिग्री- 5 से 10 मिमी तक वीआरवी, एकान्त-पॉलीपॉइड चरित्र;
तृतीय डिग्री- 10 मिमी से अधिक के व्यास वाली नसें, नोड्स के एक व्यापक समूह का प्रतिनिधित्व करती हैं, प्रकृति में पतली-दीवार वाली, पॉलीपॉइड। व्यावहारिक उद्देश्यों के लिए, नसों के कपटपूर्ण रूप (ग्रेड II - रक्तस्राव का मध्यम जोखिम) और गांठदार (ग्रेड III - रक्तस्राव का उच्च जोखिम) को ध्यान में रखना महत्वपूर्ण है।

पेट के वीआरवी का वर्गीकरण:
वीआरवीजेड को स्थानीयकरण के आधार पर वर्गीकृत किया गया है।
गैस्ट्रोओसोफेगल वेन्स (जीओवी) - वीआरवी जो अन्नप्रणाली से पेट तक जाते हैं - को 2 प्रकारों में विभाजित किया जाता है:
टाइप 1 (GOV1) - पेट की कम वक्रता के साथ गुजरें (उपचार के सिद्धांत वैरिकाज़ नसों के उपचार के सिद्धांतों के अनुरूप हैं);
टाइप 2 (GOV2) - पेट के कोष में स्थित, अधिक विस्तारित और यातनापूर्ण।
पृथक गैस्ट्रिक नसें (IGV) ग्रासनली शिरा के फैलाव की अनुपस्थिति में विकसित होती हैं और इन्हें 2 प्रकारों में विभाजित किया जाता है:
टाइप 1 (IGV1) - पेट के कोष में स्थित, घुमावदार (प्लीहा नस के घनास्त्रता के साथ होता है);
दूसरा प्रकार (IGV2) - पेट के शरीर में, एंट्रम या पाइलोरस के आसपास से गुजरता है। सबसे खतरनाक हैं पेट के कोष (फंडिक वेन्स) में स्थित नसें। अन्य जोखिम कारक नोड्स का आकार, सीपीयू का वर्ग, "लाल धब्बे" के लक्षण की उपस्थिति हैं।
आरवीवी की डिग्री से विभाजन आरवीवी के विभाजन के समान पैरामीटर पर आधारित होता है, नोड्स का आकार:
पहली डिग्री - वीआरवी का व्यास 5 मिमी से अधिक नहीं है, गैस्ट्रिक म्यूकोसा के ऊपर नसें मुश्किल से दिखाई देती हैं;
दूसरी डिग्री - वीआरवी का व्यास 5-10 मिमी है, नसें प्रकृति में एकान्त-पॉलीपॉइड हैं;
तीसरी डिग्री - वीआरवी का व्यास 10 मिमी से अधिक है, नसें पतली दीवार वाली, प्रकृति में पॉलीपॉइड हैं, वे नोड्स के एक व्यापक समूह का प्रतिनिधित्व करते हैं।

अमेरिकन एसोसिएशन फॉर द स्टडी ऑफ लीवर डिजीज (एएएसएलडी) का वर्गीकरण वीआरवी के 3 चरणों को अलग करता है:
· पहला चरण- छोटी नसें, ग्रासनली के म्यूकोसा से कम से कम ऊपर उठती हैं;
· दूसरा चरण- मध्य नसें, कुटिल, घेघा के लुमेन के एक तिहाई से भी कम पर कब्जा;
· तीसरा चरण- बड़ी नसें।
अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरणों में, वैरिकाज़ नसों के सबसे सरल विभाजन को 2 चरणों में उपयोग करने का प्रस्ताव है:
· छोटी नसें(5 मिमी तक);
· बड़ी नसें(5 मिमी से अधिक), चूंकि रक्तस्राव से जुड़े जोखिम मध्यम और बड़ी नसों के लिए समान होते हैं। रक्तस्राव की आवृत्ति प्रति वर्ष 5-15% है, यह 40% रोगियों में अनायास बंद हो जाता है, आवर्ती, उपचार के अभाव में, लगभग 60% रोगियों में विकसित होता है, औसतन 1 से 2 साल के भीतर पहले एपिसोड के बाद।

नैदानिक ​​तस्वीर

लक्षण, पाठ्यक्रम

निदान करने के लिए नैदानिक ​​​​मानदंड:

शिकायतें और इतिहास:

शिकायतें:
लाल रंग की उल्टी (ताजा) खून/कॉफी के मैदान;
· थोड़े से बदले हुए रक्त के साथ रुके हुए मल / ढीले मल (रक्तस्राव के नैदानिक ​​लक्षण);
· कमज़ोरी;
· चक्कर आना;
ठंडा चिपचिपा पसीना
कानों में शोर;
बार-बार दिल की धड़कन;
चेतना का अल्पकालिक नुकसान;
प्यास और शुष्क मुँह (खून की कमी के नैदानिक ​​लक्षण)।

रोग इतिहास:
मोटे, मसालेदार भोजन, शराब, ड्रग्स (एनएसएआईडी और थ्रोम्बोलाइटिक्स) का सेवन;
बार-बार उल्टी, सूजन, वजन उठाना;
जिगर के सिरोसिस से पीड़ित है, पिछले हेपेटाइटिस, पुरानी शराब से पीड़ित है;
रक्तस्राव के एपिसोड का इतिहास
घेघा, शिरा स्क्लेरोथेरेपी के वीआरवी के पहले स्थानांतरित एंडोस्कोपिक बंधाव।

शारीरिक जाँच(परिशिष्ट 1, 2):
राज्यगंभीर रक्तस्राव के रोगी
· बेचैन व्यवहार;
चेतना का भ्रम सुस्ती;
पतन की एक तस्वीर है, कोमा तक;
सामान्य निरीक्षण:
श्वेतपटल / त्वचा का पीलापन;
त्वचा का पीलापन;
ठंडे पसीने से ढकी त्वचा;
त्वचा के ट्यूरर में कमी;
पेट की मात्रा में वृद्धि (जलोदर);
पेट की पार्श्व सतह (जेलीफ़िश सिर) पर फैली हुई नसों की उपस्थिति;
जिगर की टक्कर की सीमाएं बढ़ जाती हैं (कम हो सकती हैं);
जिगर की तालु की सतह ऊबड़-खाबड़ होती है, किनारे गोल होते हैं;
त्वचा पर टेलैंगिएक्टेसिया की उपस्थिति;
यकृत हथेलियाँ;
निचले छोरों पर, पार्श्व और निचले पेट पर एडिमा की उपस्थिति;
नाड़ी की प्रकृति> 1 मिनट में 100।, लगातार, कमजोर भरना;
· बगीचा (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· एनपीवी (20 और > 1 मिनट में) बढ़ने की प्रवृत्ति;
शिरापरक रक्त में ऑक्सीजन संतृप्ति< 90%.

निदान

बुनियादी और अतिरिक्त नैदानिक ​​​​उपायों की सूची:

आउट पेशेंट स्तर पर की जाने वाली बुनियादी (अनिवार्य) नैदानिक ​​​​परीक्षाएँ: नहीं की गईं।

बाह्य रोगी स्तर पर किए गए अतिरिक्त नैदानिक ​​परीक्षण: नहीं किए गए।

परीक्षाओं की न्यूनतम सूची जो नियोजित अस्पताल में भर्ती होने का हवाला देते समय की जानी चाहिए: नहीं की गई

मुख्य (अनिवार्य) नैदानिक ​​​​परीक्षाएं इनपेशेंट स्तर पर की जाती हैं (आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति में, नैदानिक ​​​​परीक्षाएं की जाती हैं जो आउट पेशेंट स्तर पर नहीं की जाती हैं):

शारीरिक परीक्षा (नाड़ी की गिनती, श्वसन दर की गणना, रक्तचाप को मापना, संतृप्ति को मापना, मलाशय की डिजिटल परीक्षा);
· सामान्य रक्त विश्लेषण;
· सामान्य मूत्र विश्लेषण;
जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल प्रोटीन और उसके अंश, बिलीरुबिन, एएलटी, एएसटी, क्षारीय फॉस्फेट, एलडीएच, कोलेस्ट्रॉल, क्रिएटिनिन, यूरिया, अवशिष्ट नाइट्रोजन, रक्त शर्करा),
· केओएस;
एबीओ प्रणाली के अनुसार रक्त समूह का निर्धारण;
रक्त के आरएच कारक का निर्धारण;
· कोगुलोग्राम (पीटीआई, आईएनआर, टीवी, एपीटीटी, फाइब्रिनोजेन, क्लॉटिंग टाइम);
· डी-डिमर;
पीडीएफ;
ईसीजी;
EFGDS सबूत के पहले से विख्यात स्तर को हटाने के लिए

अतिरिक्त नैदानिक ​​​​परीक्षाएं इनपेशेंट स्तर पर की जाती हैं (आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति में, नैदानिक ​​​​परीक्षाएं की जाती हैं जो आउट पेशेंट स्तर पर नहीं की जाती हैं):
एलिसा द्वारा हेपेटाइटिस मार्करों का निर्धारण;
एलिसा द्वारा ओंकोमार्कर (एएफपी) का निर्धारण;
मूत्र की बैक्टीरियोलॉजिकल संस्कृति;
पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड;
· गुर्दे का अल्ट्रासाउंड;
पेट का सीटी स्कैन
विषम (डबल कंट्रास्ट) के साथ अन्नप्रणाली और पेट की एक्स-रे परीक्षा;
स्प्लेनोपोर्टोग्राफी।

आपातकालीन देखभाल के चरण में किए गए नैदानिक ​​उपाय:
शिकायतों का संग्रह, रोग और जीवन का इतिहास;
शारीरिक परीक्षण (नाड़ी की गिनती, हृदय गति, श्वसन दर की गणना, रक्तचाप को मापना)।

वाद्य अनुसंधान:
ईसीजी- ऐसे परिवर्तन होते हैं जो हृदय प्रणाली की प्रारंभिक स्थिति (मायोकार्डियल इस्किमिया के संकेत, टी तरंग में कमी, एसटी खंड अवसाद, क्षिप्रहृदयता, ताल गड़बड़ी) पर निर्भर करते हैं।
ईएफजीडीएस -अन्नप्रणाली की फैली हुई नसों की उपस्थिति, उनकी लंबाई, आकार (मुड़ या तना), स्थानीयकरण, आकार, हेमोस्टेसिस की स्थिति, रक्तस्राव के जोखिम के भविष्यवक्ता (लाल मार्कर)।
ईएफजीडीएस जल्द से जल्द किया जाना चाहिए। रोगी के आने के क्षण से इस अध्ययन का समय 12-24 घंटे है।(यूडी-क्लास I, लेवल ए)।
ईएफजीडीएस पर, अन्नप्रणाली और पेट की वैरिकाज़ नसों पर लाल संकेतों की उपस्थिति या अनुपस्थिति पर ध्यान दिया जाना चाहिए (एलई-क्लास IIa, स्तर सी)।

संकीर्ण विशेषज्ञों के परामर्श के लिए संकेत:
गुर्दे की संदिग्ध विकृति के मामले में एक नेफ्रोलॉजिस्ट से परामर्श;
संदिग्ध ऑन्कोपैथोलॉजी के मामले में एक ऑन्कोलॉजिस्ट से परामर्श;
संक्रामक रोगों का पता लगाने और विषाक्त हेपेटाइटिस के विकास में एक संक्रामक रोग विशेषज्ञ का परामर्श;
कार्डियोवास्कुलर सिस्टम की विकृति के मामले में हृदय रोग विशेषज्ञ से परामर्श;
तंत्रिका तंत्र की विकृति के मामले में एक न्यूरोपैथोलॉजिस्ट का परामर्श;
उपचार रणनीति के मुद्दों को हल करने के लिए गर्भावस्था की उपस्थिति में एक प्रसूति-स्त्री रोग विशेषज्ञ का परामर्श।

प्रयोगशाला निदान

प्रयोगशाला अनुसंधान:
· सामान्य रक्त विश्लेषण: लाल रक्त कोशिकाओं, हीमोग्लोबिन (एचबी) और हेमटोक्रिट (एचटी) के स्तर में कमी;
· रक्त रसायन:रक्त शर्करा में 6 μmol / l से ऊपर, बिलीरुबिन 20 μmol / l से ऊपर, ट्रांसएमिनेस (ALT, AST) के स्तर में 2 गुना या उससे अधिक की वृद्धि, थायमोल में वृद्धि> 4 यू, में कमी उच्च बनाने की क्रिया परीक्षण, क्षारीय फॉस्फेट, एलडीएच -214- 225 यू / एल; कोलेस्ट्रॉल कम करना< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l या 0.5 µmol/l, यूरिया > 6.5 mmol/l की वृद्धि।
· कोगुलोग्राम: पीटीआई में कमी< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 सेकंड, पीटी> 20%, टीआई> 15 सेकंड, आईएनआर> 1.0, एफए का लम्बा होना, क्लॉटिंग टाइम, फाइब्रिनोजेन डिग्रेडेशन उत्पाद> 1/40, डिमर> 500 एनजी / एमएल; कोस - पीएच< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 मिमीोल / एल;
· इलेक्ट्रोलाइट्स:के, ना, सीए में कमी;
· हेपेटाइटिस मार्कर: पहचाने गए मार्कर एक विशेष वायरल संक्रमण की उपस्थिति का संकेत देते हैं;
· ट्यूमर मार्करों के लिए रक्त परीक्षण: 500 एनजी / एमएल (400 आईयू / एमएल) से ऊपर एएफपी ट्यूमर मार्करों में वृद्धि।

क्रमानुसार रोग का निदान

क्रमानुसार रोग का निदान:

तालिका - 1. पोर्टल उच्च रक्तचाप सिंड्रोम में अन्नप्रणाली के वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव का विभेदक निदान।

विदेश में इलाज

कोरिया, इज़राइल, जर्मनी, यूएसए में इलाज कराएं

विदेश में इलाज

चिकित्सा पर्यटन पर सलाह लें

इलाज

उपचार के लक्ष्य:

रक्तस्राव के स्रोत का नियंत्रण;
एसबीपी, एचआरएस की रोकथाम और उपचार। वह;
वीआरवी से माध्यमिक रक्तस्राव की रोकथाम।

उपचार रणनीति:

गैर-दवा उपचार:
तरीका- II;
खुराक- तालिका संख्या 5 (परिशिष्ट 3)।

चिकित्सा उपचार:

आउट पेशेंट स्तर पर, तत्काल:
सोडियम क्लोराइड घोल 0.9% 400।

रोगी के उपचार पर:
बीसीसी की पुनःपूर्ति।
हल्के खून की कमी के लिए आईटीटी:
· 10-15% बीसीसी (500-700 मिली) की रक्त हानि: रक्त हानि की मात्रा के 200% की मात्रा में क्रिस्टलोइड्स (डेक्सट्रोज, सोडियम एसीटेट, सोडियम लैक्टेट, सोडियम क्लोराइड 0.9%) का अंतःशिरा आधान (1-1.4) एल)।
रक्त हानि की औसत डिग्री के साथ आईटीटी:
रक्त की हानि 15-30% बीसीसी (750-1500 मिली): अंतःशिरा क्रिस्टलोइड्स (ग्लूकोज घोल, सोडियम क्लोराइड 0.9%, सोडियम एसीटेट, सोडियम लैक्टेट) और कोलाइड्स (जिलेटिन), 3:1 के अनुपात में 300 की कुल मात्रा के साथ रक्त हानि की मात्रा का% (2.5-4.5 लीटर);
गंभीर रक्त हानि के लिए आईटीटी:
बीसीसी (1500-2000 मिली) के 30-40% खून की कमी के साथ: अंतःशिरा क्रिस्टलोइड्स (डेक्सट्रोज, सोडियम क्लोराइड 0.9%, सोडियम एसीटेट, सोडियम लैक्टेट) और कोलोइड्स (जेलोफसिन) 2: 1 के अनुपात में कुल मात्रा के साथ रक्त हानि की मात्रा से 300% (3-6 लीटर)। रक्त घटकों के आधान का संकेत दिया गया है (एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान, एफएफपी आधान मात्रा का 30%, प्लेटलेट प्लेटलेट्स के स्तर पर ध्यान केंद्रित करता है< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
प्रतिस्थापन चिकित्सा के लिए संकेत निर्धारित करते समय, वे केवल शिरापरक रक्त से लिए गए परीक्षणों द्वारा निर्देशित होते हैं:मॉडिफ़ाइड अमेरिकन प्लान, हिंदुस्तान टाइम्स, एरिथ्रोसाइट्स, कोगुलोग्राम संकेतक: आईएनआर, पीटीआई, फाइब्रिनोजेन।
संकेतकों का महत्वपूर्ण स्तर है: हीमोग्लोबिन - 70 ग्राम/ली, हेमटोक्रिट - 25-28%। . हीमोग्लोबिन स्तर ~ 80 g/l (LE-class I, level B) को बनाए रखना आवश्यक है।
· हेमोकोएग्यूलेशन सिंड्रोम और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के साथ, सबसे सुरक्षित कोलाइडल समाधान सक्सेनायलेटेड जिलेटिन है। जलसेक की दर रक्तचाप के स्तर से निर्धारित होती है। जब तक रक्तस्राव बंद नहीं हो जाता, तब तक एसबीपी 90 एमएमएचजी से अधिक नहीं होना चाहिए। लेकिन जलसेक दर रक्त की हानि की दर से अधिक होनी चाहिए - 1 या 2-3 नसों में 200 मिलीलीटर / मिनट।
आयोजित आईटीटी की पर्याप्तता के लिए मानदंड:
सीवीपी (पानी के स्तंभ के 10-12 सेमी) में वृद्धि;
प्रति घंटा ड्यूरिसिस (30 मिली / घंटा से कम नहीं);
जब तक सीवीपी 10-12 सेमी पानी तक नहीं पहुंच जाता। और प्रति घंटा 30 मिली/घंटा आईटीटी का मूत्र उत्पादन जारी रखा जाना चाहिए।
· सीवीपी में तेजी से 15 सेमी से ऊपर की वृद्धि के साथ। आधान की दर को कम करना और जलसेक की मात्रा पर पुनर्विचार करना आवश्यक है;
बीसीसी की बहाली के लिए नैदानिक ​​​​मानदंड (हाइपोवोल्मिया का उन्मूलन):
रक्तचाप में वृद्धि;
हृदय गति में कमी;
नाड़ी दबाव में वृद्धि;
रक्त संतृप्ति में वृद्धि;
त्वचा का गर्म होना और मलिनकिरण (पीला से गुलाबी तक)।
विटामिन के की तैयारी:
मेनाडायोन सोडियम बाइसल्फाइट 2 मिली 3 बार / अंतःशिरा।
प्रोटियोलिसिस अवरोधक(aprotinin/analogues: contrycal, aprotinin) प्रतिस्थापन चिकित्सा की आवश्यकता को कम करता है और रक्त हानि को कम करता है। कॉन्ट्रीकल के 50,000 आईयू का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है, फिर हर 4-6 घंटे में 10,000-20,000। रक्तस्रावी सदमे में एप्रोटीनिन की प्रारंभिक खुराक 500 हजार सीआईई है। प्रशासन की दर 5 मिली / मिनट से अधिक नहीं है, फिर 50 हजार सीआईई प्रति घंटे (यूडी - डी) के ड्रिप में / में।
पोर्टल दबाव को कम करने के लिए औषधीय चिकित्सा:
वासोएक्टिव दवाओं के उपयोग से 75-80% रक्तस्राव को रोकने में मदद मिलती है। (यूडी-क्लास I, लेवल ए)।
वीआरवी, मेरोपेनेम और इसके एनालॉग्स, ऑक्टेरोटाइड और वेप्रेओटाइड से रक्तस्राव के उपचार में उपयोग की जाने वाली वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर दवाओं (पीपी को कम करने के लिए) में से एक फायदा है, क्योंकि उनका कम दुष्प्रभाव होता है। उनका उपयोग तुरंत संभव है, जैसे ही वीआरवी से रक्तस्राव स्थापित होता है और भले ही यह संदेह हो (एलई-क्लास I, स्तर ए)। .
ऑक्टेरोटाइड: 50 एमसीजी/एच के अंतःशिरा बोलस के रूप में प्रशासित किया जाता है, इसके बाद 5 दिनों के लिए 50 एमसीजी/एच की खुराक के माध्यम से निरंतर अंतःशिरा प्रशासन या 5 दिनों (यूडी -5 डी) के लिए अंतःशिर्ण रूप से ड्रिप किया जाता है। या 0.025 मिलीग्राम/एच (यूडी-ए) प्रशासित है।
टेरलिप्रेसिन:रोगी का वजन<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 किग्रा - 2 मिलीग्राम। फिर अंतःशिरा बोलस 2 मिलीग्राम हर 4 घंटे में 48 घंटे के लिए, 3 दिन से, 1 मिलीग्राम हर 4 घंटे से 5 दिनों तक (परिशिष्ट 4)। या रुकने से पहले 3-5 दिनों के लिए हर 4-6 घंटे में 1000 एमसीजी और रक्तस्राव की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए 2-3 दिनों के लिए।
सोमाटोस्टैटिन: 5 मिनट में 250 एमसीजी का IV बोल्ट और 1 घंटे के भीतर 3 बार दोहराया जा सकता है। फिर 24 घंटे के लिए 6 मिलीग्राम (= 250 माइक्रोग्राम) का निरंतर प्रशासन। खुराक को 500 एमसीजी / एच तक बढ़ाया जा सकता है। साइड इफेक्ट दुर्लभ हैं और कोई मतभेद नहीं हैं। टेरलिप्रेसिन की तुलना में, प्रभाव समान होता है (रिलैप्स को कम करता है और रक्तस्राव को नियंत्रित करता है)। इस दवा की अनुपस्थिति में, इसके सिंथेटिक एनालॉग्स दिखाए जाते हैं - ऑक्टेरोटाइड या वेप्रेोटाइड।

सहज जीवाणु पेरिटोनिटिस का उपचार (एसबीपी):
एंटीबायोटिक चिकित्सा (7-8 दिनों के भीतर):
तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन्स (सेफ़ोटैक्सिम, सेफ़्रियाक्सोन, सेफ़ोपेराज़ोन, सेफ़्टाज़िडाइम):
Cefotaxime 2 g 2 बार एक दिन IV, ceftazidime 1 g 2 बार एक दिन IV;
एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट 1 ग्राम IV दिन में 3 बार;
एम्पीसिलीन/सल्बैक्टम 1 ग्राम IV दिन में 3 बार।

गुर्दे की शिथिलता और एन्सेफैलोपैथी की अनुपस्थिति में वैकल्पिक एंटीबायोटिक चिकित्सा:
फ्लोरोक्विनोलोन:
ओफ़्लॉक्सासिन प्रति दिन 400 मिलीग्राम प्रति दिन;
सिप्रोफ्लोक्सासिन प्रति ओएस 200 मिलीग्राम दिन में 2 बार।
कार्बापेनम:
मेरोपेनेम 500 मिलीग्राम 2 बार या 1 ग्राम प्रति दिन 1 बार IV;
इमिपेनेम 500 मिलीग्राम दो बार या 1 ग्राम दिन में एक बार IV;
डोरिपेनम 500 मिलीग्राम 2 बार / इंच;
मेरोपेनेम 1 जी 1 बार / इंच;

नोसोकोमियल एसबीपी में, पिपेरसिलिन/टाज़ोबैक्टम 2 ग्राम प्रतिदिन एक बार IV को अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा के रूप में अनुशंसित किया जाता है। इसकी अनुपस्थिति में, तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सीफोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन, सेफ़ोपेराज़ोन, सेफ्टाज़िडाइम)।
पहले 6 घंटों के दौरान रोगी के वजन का 1.5 ग्राम/किलोग्राम एल्बुमिन, फिर उपचार के तीसरे दिन रोगी के वजन के 1 ग्राम/किलोग्राम की दर से दर्ज करें।
मतभेद:
तीव्र अवधि में मूत्रवर्धक का उपयोग;
एमिनोग्लाइकोसाइड्स का उपयोग।

यकृत एन्सेफैलोपैथी का उपचार:
20-30 ग्राम प्रोटीन का दैनिक सेवन कम करना;
हर 1-2 घंटे (शौच से पहले) लैक्टुलोज 30-50 मिलीलीटर का रिसेप्शन। शौच के बाद (2-3 नरम मल), लैक्टुलोज की खुराक दिन में 2 बार 15-30 मिली।
वैकल्पिक चिकित्सा:
नियोमाइसिन प्रति ओएस + मैग्नीशियम / सोर्बिटोल;
रिफैक्सिमिन 400 मिलीग्राम प्रति ओएस;
ऑर्निथिन एस्पार्टेट और बेंजोएट।

हेपाटो-रीनल सिंड्रोम का उपचार:
गुर्दे की कार्यक्षमता में गिरावट के साथ (क्रिएटिनिन में वृद्धि):
मूत्रवर्धक बंद करो;
एल्ब्यूमिन इन / 1 ग्राम / किग्रा वजन में;
सोडियम क्लोराइड समाधान 0.9% 400 मिलीलीटर अंतःशिरा ड्रिप। यदि यह क्रिएटिनिन को कम नहीं करता है, तो गुर्दे का अल्ट्रासाउंड करें, एक बैक्टीरियोलॉजिकल मूत्र संस्कृति लें।
मूल उपचार:
Terliressin 0.5-1.0 mg IV हर 4-6 घंटे में। यदि 2 दिनों के भीतर क्रिएटिनिन 25% से अधिक कम नहीं होता है, तो खुराक को हर 4 से 6 घंटे में 2 मिलीग्राम तक बढ़ाया जाना चाहिए। यदि 7 दिनों के भीतर क्रिएटिनिन 50% कम नहीं होता है, तो उपचार रोक दिया जाता है। यदि कोई प्रतिक्रिया होती है, तो 14 दिनों तक उपचार जारी रखें;
ऑक्टेरोटाइड 100 मिलीग्राम 3 बार चमड़े के नीचे + मिडोड्राइन 5-7.5 मिलीग्राम 3 बार / दिन प्रति दिन, यदि आवश्यक हो, तो मिडोड्राइन की खुराक 12.5-15 मिलीग्राम तक बढ़ा दी जाती है;
या ऑक्टेरोटाइड 100 मिलीग्राम 3 बार चमड़े के नीचे + टेरलिरेसिन 0.5-2 मिलीग्राम हर 4-6 घंटे में अंतःशिरा में;
एल्ब्यूमिन 50-100 ग्राम/दिन रोगी के वजन के 1 ग्राम/किलोग्राम की दर से 7 दिनों तक। मॉनिटर बीपी। उपचार का लक्ष्य एमएपी को 15 मिमी तक बढ़ाना है। आर टी. कला।

आपातकालीन आपातकालीन देखभाल के चरण में दवा उपचार प्रदान किया गया:
सोडियम क्लोराइड घोल 0.9% 400 मिली IV ड्रिप;
डोपामाइन 4% या 0.5% घोल 5 मिली IV ड्रिप।

अन्य उपचार:

अन्य प्रकार के बाह्य रोगी उपचार
ऑक्सीजन साँस लेना।

स्थिर स्तर पर उपलब्ध कराए गए अन्य प्रकार:
ऑक्सीजन साँस लेना;
2 परिधीय नसों या 1 केंद्रीय शिरा का कैथीटेराइजेशन;
एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण (संकेत, मोड)।
आईवीएल गंभीर रोगियों (बड़े पैमाने पर गंभीर रक्तस्राव और चेतना के बिगड़ा स्तर के साथ) के लिए संकेत दिया गया है, ईएफजीडीएस से पहले रोगियों में किया जाना चाहिए।

आईवीएल के लिए संकेत हैं:
चेतना की हानि (ग्लासगो पैमाने पर 10 अंक से कम) (परिशिष्ट 2);
सहज श्वास की कमी (एपनिया);
यदि यह हाइपरथर्मिया (38.5 डिग्री सेल्सियस से ऊपर शरीर का तापमान) या गंभीर अनियंत्रित हाइपोवोल्मिया से जुड़ा नहीं है, तो 35-40 प्रति मिनट से अधिक की सांस लेना।

धमनी रक्त गैसें:
पाओ 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >चयापचय क्षारमयता की अनुपस्थिति में 60 मिमी एचजी;

प्रसूति के साथ रक्तस्राव नियंत्रण:(यूडी-क्लास I, लेवल बी)।
सेंगस्टेकन-ब्लेकमोर जांच:
संकेत:
अन्नप्रणाली से लगातार खून बह रहा है
मतभेद:
अन्नप्रणाली से खून बहना बंद हो गया।
हेमोस्टेसिस की प्रभावशीलता की निगरानी जांच के कफ को इसकी स्थापना के 4 घंटे बाद भंग करके की जाती है। जब खून बहना बंद हो जाता है, तो कफ फूल जाता है। जांच की अवधि 24 घंटे तक है।

लिंटन ट्यूब
संकेत:
वीआरवी का गैस्ट्रिक स्थानीयकरण;
मतभेद:
पेट के आरवीवी से खून बहना बंद हो गया।

डेनिश स्टेंट(खुद से उपचार):
संकेत:
अन्नप्रणाली से लगातार खून बह रहा है।
स्टेंट एंडोस्कोपी के दौरान 1 सप्ताह से अधिक समय तक स्थापित नहीं किया जाता है (एंडोस्कोपिक रूप से हटा दिया जाता है)।
मतभेद:

इंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस(यूडी-क्लास I, लेवल ए)। (अनुलग्नक 5) :
इंडोस्कोपिक लिगेशन(ईवीएल) :
संकेत:

मतभेद:
रोगी की पीड़ादायक स्थिति;
अन्नप्रणाली (सख्ती) के शारीरिक दोष।

(अंतःस्रावी और परवली रूप से प्रदर्शन किया गया):
संकेत:
अन्नप्रणाली वीआरवी से रक्तस्राव जारी रखना और / या बंद करना।
मतभेद:
रोगी की पीड़ादायक स्थिति;
अन्नप्रणाली (सख्ती) के शारीरिक दोष।

सफाई एनीमा:
संकेत:
आंतों के लुमेन में रक्त की उपस्थिति।

लैक्टुलोज के साथ एनीमा:
संकेत:

प्रति लीटर पानी में 300 मिली लैक्टुलोज, हर 4-6 घंटे में इंजेक्ट किया जाता है।

"एमए" का उपयोग करनारुपये- आणविक Adsorbent रीसर्क्युलेटिंग सिस्टम» - एल्बुमिन डायलिसिस:
संकेत:
यकृत मस्तिष्क विधि।

वाहिकासंकीर्णन चिकित्सा (ब्रिज थेरेपी) लीवर प्रत्यारोपण की प्रतीक्षा कर रहे रोगियों के लिए :
संकेत:
हेपाटो-रीनल सिंड्रोम।

आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के स्तर पर प्रदान किए जाने वाले अन्य प्रकार के उपचार:
ऑक्सीजन साँस लेना;
गंभीर स्थिति में संकेतों के अनुसार यांत्रिक वेंटिलेशन में स्थानांतरण;
परिधीय नसों का कैथीटेराइजेशन।

शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान:

एक आउट पेशेंट के आधार पर प्रदान किया गया सर्जिकल हस्तक्षेप: नहीं किया गया।

एक अस्पताल में प्रदान किया गया सर्जिकल हस्तक्षेप:
संचालनसलाह
संकेत:
औषधीय चिकित्सा और ईजी की अप्रभावीता के साथ।
चाइल्ड-पुग क्लास ए के मरीजों (एलई-क्लास I, लेवल सी) में टिप्स और बाईपास सर्जरी का संकेत दिया गया है।
मतभेद:
बाल-पुघ (विघटित अवस्था) के अनुसार रोग वर्ग बी / सी की गंभीरता।
लिवर प्रत्यारोपण:
संकेत:
· जिगर का सिरोसिस;
क्रोनिक हेपेटाइटिस के कुछ रूप;
जिगर के घातक नवोप्लाज्म के कुछ रूप।
मतभेद:
· पुराने संक्रमण;
शरीर में एचआईवी वायरस की उपस्थिति
माइकोबैक्टेरियम ट्यूबरक्यूलोसिस,
· उपदंश;
वायरल हेपेटाइटिस।

पैट्सियर का ऑपरेशन (अनुप्रस्थ सबकार्डियल गैस्ट्रोटॉमी):
संकेत:
एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस और रोकने के अन्य तरीकों के लिए शर्तों की अनुपस्थिति में कार्डियोसोफेजियल जंक्शन और पेट के वीआरवी से चल रहे रक्तस्राव
मतभेद:
रोगी की पीड़ादायक स्थिति;
पोन.

उपचार प्रभावशीलता संकेतक:
अन्नप्रणाली और पेट के वीआरवी से रक्तस्राव को रोकना;
आवर्तक रक्तस्राव की रोकथाम
एचआरएस, एसबीपी, एचई की रोकथाम और राहत;
मृत्यु दर में कमी।

उपचार में प्रयुक्त दवाएं (सक्रिय पदार्थ)

अस्पताल में भर्ती

अस्पताल में भर्ती होने के संकेत अस्पताल में भर्ती होने के प्रकार को दर्शाते हैं:

आपातकालीन अस्पताल में भर्ती के लिए संकेत:
अन्नप्रणाली और पेट से रक्तस्राव।

नियोजित अस्पताल में भर्ती के लिए संकेत:ना।

निवारण

निवारक कार्रवाई:

माध्यमिक रक्तस्राव की रोकथाम:(यूडी-क्लास I, लेवल ए)।
जैसे ही वासोएक्टिव ड्रग्स (टेरलिप्रेसिन, ऑक्टेरोटाइड, या वेप्रेओटाइड) बंद हो जाते हैं, एनएसबीबी शुरू कर दी जानी चाहिए;
· एनएसबीबी रीब्लीडिंग के जोखिम को काफी कम कर देता है।
अन्नप्रणाली और पेट के वीआरवी से माध्यमिक रक्तस्राव की रोकथाम के लिए, यह संकेत दिया गया है :

पहली पंक्ति चिकित्सा संयोजन चिकित्सा:(यूडी-क्लास I, लेवल ए)।
पोर्टल दबाव को कम करने के लिए गैर-चयनात्मक β-ब्लॉकर्स (एनएसबीबी) का उपयोग: प्रोप्रानोलोल दिन में 20 मिलीग्राम 2 बार या नाडोलोल 20-40 मिलीग्राम 1-2 बार एक दिन में। हृदय गति कम करके खुराक समायोजन (1 मिनट में 55-60 लाना);
+ वीआरवी बंधाव (ईवीएल)। हर 1-2 सप्ताह में नसों में 6 छल्ले तक लगाएं। पहला नियंत्रण ईएफजीडीएस 1-3 महीने के बाद और फिर हर 6-12 महीने में वीआरवी की पुनरावृत्ति को नियंत्रित करने के लिए। (यूडी-क्लास I, लेवल सी)।

दूसरी पंक्ति चिकित्सा:
यदि NSBB+ EVL प्रभावी नहीं था, तो TIPS या बाईपास सर्जरी का संकेत दिया जाता है, लेकिन सिरोसिस की गंभीरता के अनुसार केवल कक्षा A के रोगियों में। कक्षा बी और सी, इन ऑपरेशनों का संकेत नहीं दिया जाता है, क्योंकि वे एन्सेफैलोपैथी के विकास की ओर ले जाते हैं।

वैकल्पिक चिकित्सा:
एनएसबीबी ( β ब्लॉकर्स)+ ISMN (टैबलेट के रूप में नाइट्रेट);
एनएसबीबी+आईएसएमएन+ईवीएल. फार्माकोलॉजिकल (एनएसबीबी+आईएसएमएन) और लिगेशन (ईवीएल) पीबीवी का यह संयोजन रीब्लीडिंग की कम दर से जुड़ा है और पसंद की विधि है।
यदि किसी मरीज को फार्माकोलॉजिकल और एंडोस्कोपिक उपचार के संयोजन के बावजूद वीआरवी से फिर से खून बह रहा है, तो टीआईपीएस या बाईपास सर्जरी की सिफारिश की जाती है (स्थानीय परिस्थितियों और उनके उपयोग के अनुभव के अधीन। (एलईवी कक्षा I, स्तर ए)। यकृत प्रत्यारोपण के लिए उम्मीदवारों को होना चाहिए एक प्रत्यारोपण केंद्र (एलई-कक्षा I, स्तर सी) के लिए भेजा गया।

वीआरवी से रक्तस्राव की माध्यमिक रोकथाम के लिए संकेत नहीं दिया गया है:
· एनएसबीबी + स्क्लेरोथेरेपी;
ईवीएल + स्क्लेरोथेरेपी।

सहज जीवाणु पेरिटोनिटिस के जीवाणुरोधी प्रोफिलैक्सिस (एसबीपी):
7 दिनों के भीतर क्विनोलोन का उपयोग: (यूडी-क्लास I, लेवल ए)।
नॉरफ्लोक्सासिन 400 मिलीग्राम 2 बार प्रति दिन 7 दिनों के लिए;
या सिप्रोफ्लोक्सासिन 400 मिलीग्राम IV ड्रिप 7 दिनों के लिए 1 बार;
या Ceftriaxone 1 g IV दिन में एक बार 7 दिनों तक। यह दवा जलोदर, एन्सेफैलोपैथी और पिछले क्विनोलोन थेरेपी के रोगियों में अधिक प्रभावी है। विशेष रूप से क्विनोलोन (यूडी-क्लास I, लेवल बी) के उच्च प्रतिरोध वाले केंद्रों में।

आगे की व्यवस्था:
अंतर्निहित बीमारी का उपचार। रक्तस्राव को रोकने और अस्पताल से छुट्टी मिलने के बाद, रोगी को गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट या हेपेटोलॉजिस्ट के पास भेजा जाता है;
लिवर प्रत्यारोपण (प्रत्यारोपण विशेषज्ञ) के लिए चयन और रेफरल।

जानकारी

स्रोत और साहित्य

1. RCHD MHSD RK, 2015 की विशेषज्ञ परिषद की बैठकों का कार्यवृत्त
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जानकारी

योग्यता डेटा वाले प्रोटोकॉल डेवलपर्स की सूची:
1) झंटालिनोवा नूरज़माल असेनोव्ना - चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर REM पर RSE की सर्जरी में इंटर्नशिप और रेजीडेंसी विभाग के प्रोफेसर “KazNMU का नाम ए.आई. एस.डी. असफेंडियारोव"।
2) मेन्शिकोवा इरिना लावोवना - मेडिकल साइंसेज के उम्मीदवार, एसोसिएट प्रोफेसर, एंडोस्कोपी के पाठ्यक्रम के साथ गैस्ट्रोएंटरोलॉजी और हेपेटोलॉजी विभाग के एंडोस्कोपी कोर्स के प्रमुख, रिपब्लिकन एसोसिएशन ऑफ न्यूट्रिशनिस्ट्स में कजाकिस्तान गणराज्य के एंडोस्कोपिस्ट सोसायटी के अध्यक्ष, कजाकिस्तान गणराज्य के गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट और एंडोस्कोपिस्ट। REM पर RSE "कार्डियोलॉजी और आंतरिक रोगों के वैज्ञानिक अनुसंधान संस्थान"।
3) झाकुपोवा गुलज़ान अख्मेत्ज़ानोव्ना - एसएमई एनए आरईएम बुराबे सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल। ऑडिट के लिए उप मुख्य चिकित्सक, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट - रिससिटेटर, उच्चतम श्रेणी।
4) मझितोव तलगट मंसूरोविच - चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, जेएससी "अस्ताना मेडिकल यूनिवर्सिटी" के प्रोफेसर, उच्चतम श्रेणी के क्लिनिकल फार्माकोलॉजी के डॉक्टर, उच्चतम श्रेणी के सामान्य चिकित्सक।

हितों के टकराव नहीं होने का संकेत:नहीं

समीक्षक:तुर्गुनोव एर्मेक मेयारामोविच - चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर, उच्चतम योग्यता श्रेणी के सर्जन, कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के आरईएम "कारागांडा स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी" पर आरएसई, सर्जिकल रोग विभाग के प्रमुख नंबर 2, ए कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वतंत्र मान्यता प्राप्त विशेषज्ञ।

प्रोटोकॉल में संशोधन के लिए शर्तों का संकेत:इसके प्रकाशन के 3 साल बाद और इसके लागू होने की तारीख से प्रोटोकॉल का संशोधन, या यदि साक्ष्य के स्तर के साथ नए तरीके हैं।

अनुलग्नक 1

अनुलग्नक 2

परिशिष्ट 3

परिशिष्ट 4

परिशिष्ट 5

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• MedElement वेबसाइट पर पोस्ट की गई जानकारी व्यक्तिगत चिकित्सा परामर्श को प्रतिस्थापित नहीं कर सकती है और न ही करनी चाहिए। यदि आपको कोई बीमारी या लक्षण हैं जो आपको परेशान करते हैं तो चिकित्सा सुविधाओं से संपर्क करना सुनिश्चित करें।
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रक्तस्राव को रोकना, हेमोडायनामिक्स को बहाल करना और ऊतकों को प्रभावी ऑक्सीजन परिवहन सुनिश्चित करना, क्योंकि जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव की शुरुआत से पहले दिनों में सफलतापूर्वक किए गए मुख्य तत्काल उपायों को एनीमिया और रक्तस्राव के कारण होने वाली बीमारी के उपचार कार्यक्रम में स्थानांतरित किया जाना चाहिए। उनका उपचार एटियलजि, रोगजनन, स्थानीयकरण, साथ ही नैदानिक ​​​​अभिव्यक्ति और रोग के पाठ्यक्रम की विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए किया जाता है, और इसका उद्देश्य न केवल रक्तस्राव की पुनरावृत्ति को रोकना है, बल्कि एक पूर्ण की संभावना को प्राप्त करना भी है। रोगी की वसूली।

अन्नप्रणाली में रक्तस्राव का स्रोत वैरिकाज़ नसों, गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग (जीईआरडी), ट्यूमर, हाइटल हर्निया (एचएच) हो सकता है। रक्तस्राव के दुर्लभ कारण एसोफैगल डायवर्टिकुला की अभिव्यक्तियाँ हो सकते हैं, साथ ही इसके धमनीविस्फार या चिकित्सा जोड़तोड़ के दौरान वक्ष महाधमनी का टूटना (ग्रासनली के सिकाट्रिकियल स्टेनोसिस का गुलदस्ता)।

पोर्टल उच्च रक्तचाप सिंड्रोम में अन्नप्रणाली के निचले तीसरे भाग के वैरिकाज़ नसों से सबसे लगातार और गंभीर रक्तस्राव होता है। यकृत के कार्यात्मक विघटन की पृष्ठभूमि के खिलाफ बड़े पैमाने पर रक्त की हानि के कारण उन्हें नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की एक विशेष गंभीरता की विशेषता है।

पोर्टल शिरा प्रणाली में परिणामी उच्च दबाव रक्त परिसंचरण के पुनर्गठन की ओर जाता है, पहले सामान्य रूप से मौजूद पोर्टकोवल एनास्टोमोसेस के विस्तार के लिए, और फिर वैरिकाज़ नसों (फ्लेबेक्टेसिया) के विकास के लिए, प्लीहा का इज़ाफ़ा और जलोदर की उपस्थिति। . वैरिकाज़ नसें मुख्य रूप से पेट की कोरोनल नसों की शाखाओं के संपर्क में आती हैं, जो सीधे अन्नप्रणाली की नसों के साथ जुड़ जाती हैं। नसें, जिसके कारण एनास्टोमोज बनते हैं, धीरे-धीरे फैलती हैं, उनकी दीवारें पतली हो जाती हैं, जिसके परिणामस्वरूप अन्नप्रणाली के कार्डिया और पेट के कार्डिया के लुमेन में सैकुलर और सर्पिन प्रोट्रूशियंस का निर्माण होता है।

Phlebectasia को 3 डिग्री में विभाजित किया गया है:
मैं डिग्री - कार्डिया की नसें 3-4 मिमी व्यास तक,
II डिग्री - कार्डिया की दर्दनाक नसें और पेट के अग्रभाग का आकार 4-6 मिमी तक होता है,
III डिग्री - बड़े क्लस्टर> 6 मिमी।

रक्त परिसंचरण के उल्लंघन से नसों की दीवारों और अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली में ट्राफिक परिवर्तन होता है, ग्रासनली की दीवार का पतला और बढ़ा हुआ अनुपालन। वहीं, इसका लुमेन संकरा नहीं होता है।

एसोफैगल फेलबेक्टेसिया के टूटने के कारण तीव्र रक्तस्राव होता है। इसकी घटना में 3 कारक योगदान करते हैं: हेमोडायनामिक (पोर्टल सिस्टम में संकट के रूप में उच्च रक्तचाप), पेप्टिक (ग्रासनली और कार्डिया के श्लेष्म झिल्ली का क्षरण), और रक्त जमावट प्रणाली का उल्लंघन। रक्तस्राव भावनात्मक तनाव, शारीरिक अधिभार, खाँसी, मोटे भोजन और शराब से पहले होता है।

अन्नप्रणाली के वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्ति, एक नियम के रूप में, एक तीव्र शुरुआत की विशेषता है। सामान्य भलाई (कमजोरी, चक्कर आना, मतली, दर्द और पेट में गड़गड़ाहट) की गड़बड़ी की एक छोटी अवधि के बाद, रक्त के थक्कों के साथ रक्त की अनियंत्रित उल्टी होती है। अक्सर, स्पष्ट भलाई की पृष्ठभूमि के खिलाफ होने वाली खूनी उल्टी जिगर की सिरोसिस के बारे में डॉक्टर की प्रारंभिक यात्रा का कारण थी।

थोड़ी देर बाद, एक भरपूर, भ्रूण, टार जैसा मल (मेलेना) दिखाई देता है। एसोफैगल-कार्डियक फेलबेक्टेसिया के टूटने से रक्तस्राव आमतौर पर विपुल होता है और जल्दी से रक्तस्रावी सदमे की एक विशिष्ट नैदानिक ​​​​तस्वीर के विकास की ओर जाता है।

जिगर के सिरोसिस वाले रोगियों में, इसके कार्य के विघटन के नैदानिक ​​लक्षण पहले रक्तस्राव के बाद अपेक्षाकृत जल्दी दिखाई देते हैं। प्रारंभ में, वे खुद को एन्सेफैलोपैथी (सुस्ती, कमजोरी, उनींदापन, समय और स्थान में भटकाव, या इसके विपरीत, उत्साह, मोटर उत्तेजना, किसी की अपनी स्थिति का अपर्याप्त मूल्यांकन) के रूप में प्रकट करते हैं। फिर श्वेतपटल और त्वचा का पीलापन होता है, मुंह से एक विशिष्ट मीठा "यकृत" गंध आती है, डायरिया कम हो जाता है, और जलोदर बढ़ जाता है। फिर एक कोमा विकसित होता है। पोर्टल उच्च रक्तचाप के असाधारण रूप के लिए, हेपैटोसेलुलर अपर्याप्तता कम विशिष्ट है।

अन्नप्रणाली के वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव के निदान की सुविधा देता है, पूर्वकाल पेट की दीवार पर बढ़े हुए घने यकृत, स्प्लेनोमेगाली, जलोदर, फैली हुई सफ़ीन नसों की उपस्थिति। रक्तस्राव के दौरान, प्लीहा का आकार कम हो सकता है। रक्तस्राव बंद होने के बाद, यह आमतौर पर धीरे-धीरे अपने मूल आकार में पहुंच जाता है।

आपातकालीन निदान का सबसे प्रभावी तरीका फाइब्रोएसोफेगोगैस्ट्रोस्कोपी है। यह न केवल अन्नप्रणाली में वैरिकाज़ नसों की पहचान करने, उनके स्थानीयकरण को स्पष्ट करने की अनुमति देता है, बल्कि 1/3 मामलों में रक्त के थक्के से ढकी वैरिकाज़ नस की सतह पर कटाव के रूप में रक्तस्राव के प्रत्यक्ष स्रोत की पहचान करने की भी अनुमति देता है।

इसके अलावा, अन्नप्रणाली के वैरिकाज़ नसों के साथ, गैस्ट्रिक रक्तस्राव के अन्य कारणों को स्थापित किया जा सकता है, अधिक बार पाइलोरोडोडोडेनल क्षेत्र में पेप्टिक अल्सर से। यकृत, प्लीहा और शिरापरक वाहिकाओं में रूपात्मक परिवर्तनों को सोनोग्राफी द्वारा यकृत के इज़ाफ़ा और फाइब्रोसिस, पोर्टल के विस्तार और प्लीहा नसों, प्लीहा के विस्तार, जलोदर के रूप में अच्छी तरह से पता लगाया जाता है।

एक्स-रे निदान कम प्रभावी और असुरक्षित है। इसका उपयोग सर्जरी की योजना बनाते समय या रक्तस्राव के स्रोत को टैम्पोनैड करने के लिए ब्लेकमोर जांच का उपयोग करते समय किया जाता है। प्रयोगशाला संकेतकों में से, सामान्य नैदानिक ​​रक्त परीक्षण के अलावा, रक्त सीरम में बिलीरुबिन के स्तर, कुल प्रोटीन और प्रोटीन अंशों की सामग्री, क्षारीय फॉस्फेट, ऐलेनिन और एस्पार्टेट एमिनोट्रांस्फरेज़, गैमाग्लुटामाइन ट्रांसपेप्टिडेज़ की गतिविधि को निर्धारित करना महत्वपूर्ण है। , रक्त शर्करा का स्तर, और एक विस्तृत कोगुलोग्राम।

तीव्र पोर्टल रक्तस्राव के उपचार के मुख्य उद्देश्य हैं:
1) खून बहना बंद करो और इसकी पुनरावृत्ति को रोकें;
2) हेमोडायनामिक्स की बहाली;
3) सार्वभौमिक जिगर की विफलता की रोकथाम।

रक्तस्राव रोकना रूढ़िवादी उपायों से शुरू होता है। अधिकांश रोगियों में हेमोस्टेसिस ब्लेकमोर-सेंगस्टेकन-प्रकार के गुब्बारे (चित्र 15) को फुलाकर तीन-गुहा जांच का उपयोग करके रक्तस्राव के स्रोत पर स्थानीय कार्रवाई द्वारा प्राप्त किया जाता है। रक्तस्राव को रोकना पहले कार्डियक और फिर एसोफेजियल कफ को फुलाकर फ्लेबेक्टेसिया के यांत्रिक संपीड़न द्वारा प्राप्त किया जाता है।

इसी समय, मुख्य जांच के आंतरिक लुमेन के माध्यम से पेट की सामग्री को एस्पिरेटेड किया जाता है और एंटासिड समाधानों से धोया जाता है। यदि रक्तस्राव बंद हो गया है, तो 2-3 घंटों के बाद, तरल पोषक तत्वों के मिश्रण को जांच के माध्यम से छोटे हिस्से में डाला जा सकता है। जांच को दो या तीन दिनों के लिए अन्नप्रणाली में छोड़ दिया जाता है। वहीं, हर 12 घंटे में सिलेंडर से हवा निकलती है और मरीज को 1-2 घंटे आराम करने का मौका दिया जाता है।

आप एंडोस्कोप के माध्यम से क्षतिग्रस्त एसोफेजियल नस में स्क्लेरोज़िंग एजेंट (थ्रोम्बोवर, वैरिकोसिड) को पेश करके रक्तस्राव को रोक सकते हैं। विभिन्न लेखकों के अनुसार, बैलून टैम्पोनैड 42 से 85%, एंडोस्कोपिक इंजेक्शन स्क्लेरोपैथी - 72 से 93% तक का प्रभाव देता है। हाल के वर्षों में, अन्नप्रणाली के वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव को रोकने में प्रमुख भूमिका एंडोस्कोपिक क्लिपिंग और रक्तस्राव नोड के बंधन द्वारा कब्जा कर लिया गया है।

इसके साथ ही, दवाओं का उपयोग किया जाता है, जिसका उद्देश्य एक ओर, पोर्टल शिरा में दबाव को कम करना है, और दूसरी ओर, रक्त जमावट क्षमता को बढ़ाना है। पहली समस्या को हल करने में, सैंडोस्टैटिन और इसके अनुरूप व्यापक हो गए (अध्याय 10 में विस्तृत)।

पिट्यूट्रिन का उपयोग करना संभव है, जिसे 30 मिनट के बाद 5-10 यू प्रति 20 मिलीलीटर ग्लूकोज समाधान के बार-बार प्रशासन के साथ 5% ग्लूकोज समाधान के 15-20 यू प्रति 200 मिलीलीटर की खुराक पर अंतःशिरा में प्रशासित करना बेहतर होता है। वैसोप्रेसिन और इसके एनालॉग्स, नाइट्रेट्स (नाइट्रोग्लिसरीन और नाइट्रोप्रासिन) का उपयोग भी पोर्टल शिरा में दबाव को कम करने में योगदान देता है।

इसी उद्देश्य के लिए, मूत्रवर्धक के साथ संयोजन में गैर-चयनात्मक β-ब्लॉकर्स (प्रोप्रानोलोल 0.04 से 0.2 प्रति दिन), कैल्शियम विरोधी (वेरापामिल) का उपयोग किया जाता है। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के लिए सामान्य उपाय अनुभाग में सूचीबद्ध विकासोल, कैल्शियम क्लोराइड, एमिनोकैप्रोइक एसिड और अन्य दवाएं जमावट क्षमता में वृद्धि और फाइब्रिनोलिसिस की रोकथाम में योगदान करती हैं।

एक्स्ट्राहेपेटिक पोर्टल उच्च रक्तचाप के मामले में लगातार रूढ़िवादी उपचार अधिक उचित है। जिगर के सिरोसिस के साथ, थोड़े समय में रक्तस्राव के अंतिम पड़ाव को प्राप्त करना आवश्यक है, क्योंकि इसकी निरंतरता अनिवार्य रूप से सार्वभौमिक यकृत विफलता के विकास की ओर ले जाती है, जो संज्ञाहरण के तहत सर्जिकल हस्तक्षेप की संभावना को पूरी तरह से बाहर करती है।

रोगजनन के अध्ययन में वैज्ञानिक उपलब्धियों, निदान और उपचार के नए तरीकों के विकास के रूप में वे जमा होते हैं, विभिन्न अंतरराष्ट्रीय मंचों पर नियमित रूप से समीक्षा की जाती है और वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव वाले रोगियों के प्रबंधन की रणनीति पर सभी स्तरों के चिकित्सकों के लिए सिफारिशों को शामिल किया जाता है। अन्नप्रणाली में।

नवीनतम बावेनो IV सर्वसम्मति (इटली, 2005) ने निम्नलिखित प्रावधानों को अपनाया (डी फ्रेंचिस आर, 2005):
1.1. चल रहे हेमोस्टैटिक थेरेपी का नियंत्रण और बीसीसी का स्थिरीकरण सिस्टोलिक दबाव, हेमटोक्रिट (27% तक एचएसटी) और हीमोग्लोबिन (90 ग्राम तक एचबी) के अनुसार शुरुआत में और रक्तस्राव की शुरुआत के 6 घंटे बाद अध्ययन के परिणामों पर आधारित है। / एल)।

1.2. डॉक्टर को निम्नलिखित संकेतकों के रूप में बुनियादी चिकित्सा की शुरुआत के 2 घंटे बाद ताजा रक्त जारी करके रक्तस्राव की शुरुआत के 5 दिनों के भीतर आवर्तक रक्तस्राव की संभावना का आकलन करना चाहिए:

1.2.1. 100 मिलीलीटर से अधिक ताजा रक्त स्थापित नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से अलगाव;
1.2.2. एचबी और एचएसटी में क्रमशः 3 और 9 इकाइयों से अधिक की कमी;
1.2.3. रोगी की मृत्यु;
1.2.4. चिकित्सा के दौरान किसी भी समय 0.75 से ऊपर सामान्यीकृत रक्त आधान सूचकांक ABRI (समायोजित रक्त आधान आवश्यकता सूचकांक) के अभिन्न सूचकांक में परिवर्तन।

ABRI \u003d (Hstk - Hstn) x KEUP + 0.1,

जहां Hstk अंतिम हेमटोक्रिट है,
एचएसटी - प्रारंभिक हेमटोक्रिट,
KEUP - जलसेक समाधान की इकाइयों की संख्या।

निम्नलिखित संकेतकों तक पहुंचने पर रक्त आधान का उपयोग करने की सलाह दी जाती है: एचसीटी = 24% और एचबी = 80 ग्राम/ली।
1.3. रक्तस्राव की पुनरावृत्ति के बारे में निष्कर्ष निम्नलिखित मानदंडों के आधार पर किया जाता है:
1.3.1. 100 मिलीलीटर की मात्रा या मेलेना की उपस्थिति में नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से ताजा रक्त की रिहाई की उपस्थिति;
1.3.2. एबीआरआई> 0.5;
1.3.3. रक्त आधान के उपयोग के बिना एचबी में 3 ग्राम/ली की कमी हुई।

लीवर सिरोसिस की गंभीरता का आकलन सरल मानदंडों पर आधारित है:
मैं डिग्री - वैरिकाज़ नसों और जलोदर के बिना;
द्वितीय डिग्री - जलोदर के बिना वैरिकाज़ नसों;
III डिग्री - वैरिकाज़ नसों और जलोदर;
IV डिग्री - वैरिकाज़ नसों और जलोदर से रक्तस्राव।

अनिवार्य नैदानिक ​​पुष्टि कि रक्तस्राव वैरिकाज़ नसों से है निम्न डेटा है:
1) अन्नप्रणाली की एंडोस्कोपिक परीक्षा;
2) वैरिकाज़ रक्तस्राव के उपचार में किए गए उपायों की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए यकृत शिरा दबाव प्रवणता (HVPG) सबसे महत्वपूर्ण मानदंड है।

यकृत के सिरोसिस वाले रोगी की स्थिति की समग्र गंभीरता और मृत्यु दर के जोखिम का आकलन बाल रेटिंग पैमाने का उपयोग करके प्राप्त संकेतकों के अध्ययन के आधार पर किया जाता है, एचवीपीजी को ध्यान में रखते हुए, "सहज बैक्टीरियल पेरिटोनिटिस", हेपेटोरेनल सिंड्रोम की उपस्थिति और रोग की अन्य प्रणालीगत अभिव्यक्तियाँ।

पोर्टल उच्च रक्तचाप सिंड्रोम वाले रोगियों में रक्तस्राव की रोकथाम और उपचार पर बावेनो IV सर्वसम्मति ने निम्नलिखित निर्णयों को भी अपनाया:
1. एसोफैगल वेरिस का एक संकेतक एक एचवीपीजी ग्रेडिएंट> 12 मिमी एचजी है। कला। इसकी गतिशीलता पोर्टोसिस्टमिक संपार्श्विक के गठन का संकेत दे सकती है। इसी समय, गैर-चयनात्मक बीटा-ब्लॉकर्स के साथ मोनोथेरेपी की प्रभावशीलता एचवीपीजी ढाल में कमी के साथ संबंधित है। हालांकि, दैनिक अभ्यास में नियमित उपयोग के लिए इस निगरानी की अनुशंसा नहीं की जाती है।

2. इस बात का कोई विश्वसनीय प्रमाण नहीं है कि बीटा-ब्लॉकर्स के उपयोग सहित चिकित्सा के किसी भी संयोजन के उपयोग से अन्नप्रणाली और पेट की वैरिकाज़ नसों को रोका जा सकता है।

3. उन रोगियों के लिए, जिन्हें अन्नप्रणाली की "छोटी वैरिकाज़ नसों" की पृष्ठभूमि के खिलाफ, पहले रक्तस्राव नहीं हुआ है, रक्तस्राव को रोकने के लिए उपचार में गैर-चयनात्मक बीटा-ब्लॉकर्स को शामिल करना उचित है। इस तरह के उपचार का सबसे अच्छा परिणाम उन रोगियों में देखा गया जिनमें "छोटे" प्रकार लाल रंग के होते हैं या वे रोगी जो चाइल्ड-पुघ पैमाने पर कक्षा सी से संबंधित होते हैं।

4. प्राथमिक रक्तस्राव को रोकने के लिए आइसोसोर्बिटोल मोनोनिट्रेट या गैर-चयनात्मक बीटा-ब्लॉकर के साथ इसके संयोजन के साथ-साथ स्पिरोनोलैक्टोन के साथ गैर-चयनात्मक बीटा-ब्लॉकर के संयोजन के साथ मोनोथेरेपी का उपयोग करने की अनुशंसा नहीं की जाती है।

5. अन्नप्रणाली की नसों के "मध्यम या बड़े संस्करण" वाले रोगियों में, एंडोस्कोपिक गाँठ बंधाव को प्राथमिकता के रूप में पहचाना जाता है और उन रोगियों के लिए भी अनुशंसित किया जाता है जिनके पास गैर-चयनात्मक बीटा-ब्लॉकर्स के उपयोग के लिए मतभेद हैं। हालांकि, सांख्यिकीय आंकड़ों से संकेत मिलता है कि दोनों समूहों में मृत्यु दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था।

6. पोर्टल उच्च रक्तचाप सिंड्रोम में तीव्र रक्तस्राव के उपचार में शामिल होना चाहिए:
ए) हेमोडायनामिक मापदंडों की एक स्थिर उपलब्धि के लिए प्लाज्मा-प्रतिस्थापन समाधान के उपयोग के साथ हेमोडायनामिक्स की बहाली, एचबी 80 ग्राम / एल से कम नहीं, अन्य संकेतकों को ध्यान में रखते हुए, जैसे कि रोगी की उम्र, पिछले रक्तचाप का स्तर, कॉमरेडिडिटी:
ग) कोगुलोपैथी और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया को रोकने के उपायों के लाभों पर कोई ठोस डेटा नहीं है;
ग) जमावट कारक प्रोएंजाइम VIIla (वॉन विलेब्रांड कारक) का उपयोग आशाजनक हो सकता है;
डी) सक्रिय रक्तस्राव के लिए जटिल चिकित्सा में रोगनिरोधी एजेंटों के रूप में व्यापक स्पेक्ट्रम जीवाणुरोधी दवाओं का उपयोग उचित है;
ई) लैक्टुलोज / लैसिटोल पर आधारित दवाओं के उपयोग के साथ यकृत एन्सेफैलोपैथी की रोकथाम के लिए हस्तक्षेप की सिफारिश की जाती है, हालांकि उनके बिना शर्त लाभ का कोई पुख्ता सबूत नहीं है।

7. आवर्तक रक्तस्राव के जोखिम की भविष्यवाणी करने के लिए, यह सलाह दी जाती है कि चाइल्ड-पुघ स्केल में प्रस्तुत संकेतकों, इंडोस्कोपिक संकेतों, एचवीपीजी ग्रेडिएंट, संक्रमण के जोखिम, यकृत की विफलता के संकेत और नसों के घनास्त्रता पर ध्यान केंद्रित करें। पोर्टल प्रणाली के साथ-साथ ALaT का स्तर। उसी समय, यह नोट किया गया था कि पोर्टल उच्च रक्तचाप सिंड्रोम वाले रोगियों में रक्तस्राव की पुनरावृत्ति की भविष्यवाणी करने के लिए कोई विश्वसनीय व्यक्तिगत मॉडल नहीं है।

पुन: रक्तस्राव के जोखिम की भविष्यवाणी करने के लिए मुख्य विधि ग्रासनली श्लेष्मा का एंडोस्कोपिक मूल्यांकन, वैरिकाज़ नसों की स्थिति, उनका आकार, रक्त संचय और दीवार का रंग है। यह अनुशंसा की जाती है कि रूढ़िवादी उपचार से गुजर रहे रोगियों की एंडोस्कोपिक परीक्षा कम से कम हर 12 घंटे में की जाए।

8. बैलून टैम्पोनैड केवल भारी रक्तस्राव वाले रोगियों में उपयुक्त है और केवल एक अस्थायी उपाय के रूप में 24 घंटे से अधिक नहीं रहता है जब तक कि पर्याप्त चिकित्सा प्रबंधन निर्धारित नहीं किया जाता है।

9. वासोएक्टिव ड्रग्स, सोमैटोस्टैटिन, टेरलिप्रेसिन, ऑक्टेरोटाइड, आदि के संबंध में, यह अनुमोदित किया गया था कि उन्हें दवा के लिए व्यक्तिगत असहिष्णुता को छोड़कर, सभी मामलों में रक्तस्राव के स्रोत के एंडोस्कोपिक स्पष्टीकरण से पहले ही निर्धारित किया जाना चाहिए, और कम से कम के लिए 2-5 दिन।

10. सक्रिय रक्तस्राव को रोकने के एंडोस्कोपिक तरीके अकेले चिकित्सा उपचार की तुलना में अधिक बेहतर हैं। इस मामले में, जब अन्नप्रणाली के वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव होता है, तो वैरिकाज़ नसों को बंधाव करने की सलाह दी जाती है। जब पेट के ऊपरी हिस्सों की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव होता है, तो एन-ब्यूटाइलसायनोएक्रिलेट पर आधारित चिपकने वाले ऊतकों का उपयोग अधिक प्रभावी होता है।

11. पोर्टल गैस्ट्रोपैथी से रक्तस्राव वाले रोगी, जो गैर-चयनात्मक बीटा-ब्लॉकर्स के लिए contraindicated हैं, उन्हें प्रारंभिक सर्जिकल शंटिंग विधियों या TIPS (ट्रांसजुगुलर इंट्राहेपेटिक पोर्टोसिस्टमिक सनटिंग) का उपयोग करना चाहिए - एक ऐसी तकनीक जिसमें एक पोर्टोसिस्टमिक एनास्टोमोसिस के बीच एक संदेश बनाकर शामिल होता है। यकृत पैरेन्काइमा के माध्यम से यकृत शाखा से पोर्टल शिरा के पंचर का उपयोग करके यकृत और पोर्टल शिराओं की शाखाएं, जिसके बाद गठित नहर का फैलाव और स्टेंटिंग होता है।

TIPS सर्जरी के उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए पसंद का उपचार है और सिरोसिस के रोगियों के लिए एकमात्र उपशामक उपचार है जो लाइलाज जलोदर के साथ लीवर प्रत्यारोपण की प्रतीक्षा कर रहे हैं और एसोफेजेल रक्तस्राव का एक उच्च जोखिम है।

12. प्रश्न अनसुलझे रहते हैं:
ए) वासोएक्टिव दवाओं के उपयोग की इष्टतम अवधि;
बी) शुरुआती सुझावों की प्रभावशीलता;
ग) गैस्ट्रिक वेरिसिस से रक्तस्राव में रूढ़िवादी या एंडोस्कोपिक हेमोस्टेसिस की संभावनाएं;
डी) पुन: रक्तस्राव के लिए जोखिम कारकों के एक व्यक्तिगत रोगसूचक पैमाने का विकास।

उनके विकास और व्यापक कार्यान्वयन में निर्विवाद उपलब्धियों के बावजूद, रूढ़िवादी और न्यूनतम इनवेसिव तरीकों का उपयोग करके आरवीवी से रक्तस्राव के एक स्थिर रोक को प्राप्त करना हमेशा संभव नहीं होता है। इसलिए, तीव्र रक्तस्राव को रोकने और विशेष रूप से इसकी पुनरावृत्ति को रोकने में, सर्जिकल ऑपरेशन अपने महत्व को बनाए रखते हैं [ओनोप्रिव वी.आई. और अन्य। 2005; अब्दुरखमनोव डी, 2009]।

ऑपरेशन की मात्रा वैरिकाज़ नसों के विस्तार और स्थानीयकरण की डिग्री पर निर्भर करती है, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त पोर्टल संकट की आवृत्ति, यकृत के सिरोसिस के लिए मुआवजे का आकलन [नाज़िरोव एफ.टी. और अन्य। 2005]। इस प्रकार, क्रमशः लीवर सिरोसिस के मुआवजे और इस विकृति में सर्जरी के जोखिम का आकलन करने में, चाइल्ड-पुघ ग्रेडेशन स्केल सबसे आम है। इस पैमाने पर रोगी की स्थिति का गेंद मूल्यांकन तालिका के तीन वर्गों में बांटा गया है। 38.

टैब। 38 लीवर सिरोसिस में एसोफैगल वैरिएस से रक्तस्राव के लिए ऑपरेशनल रिस्क असेसमेंट

कक्षा बी (सबकम्पेन्सेशन) के रोगी की स्थिति, स्कोर का योग 7-9 है, केवल सक्रिय रक्तस्राव की अनुपस्थिति में बाईपास सर्जरी करने की अनुमति देता है, लेकिन पुनरावृत्ति का एक उच्च जोखिम, अर्थात बाहर करना संभव है पोर्टल उच्च रक्तचाप का रोगजनक सुधार। अन्य सभी मामलों में, एज़िगोपोर्टल पृथक्करण ऑपरेशन किए जाते हैं [एरामिशंतसेव ए.के. एट अल।, 2006; झांटालिनोवा एन.ए., 2006]।

व्यावहारिक गतिविधि से पता चलता है कि पोर्टल उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में कक्षा ए निर्धारित नहीं है, और कक्षा बी का निदान केवल 1.53.0% में किया जाता है। कक्षा सी में - अंकों का योग 10 और उससे अधिक है, अधिकतम परिचालन जोखिम के साथ रोग प्रक्रिया का विघटन कहा गया है। इसके अलावा, इस वर्ग में बाल-पुग पैमाने पर 68 µmol/l से अधिक बिलीरुबिनमिया, 28 g/l से नीचे एल्ब्यूमिन स्तर, और 50% से कम प्रोथ्रोम्बिन सूचकांक के साथ दो संकेतकों के 3-बिंदु स्कोर वाले रोगी शामिल हैं।

इस श्रेणी के रोगियों में ऑपरेशन का उद्देश्य केवल न्यूनतम मात्रा में महत्वपूर्ण संकेतों के अनुसार रक्तस्राव को रोकना है। हालांकि, कोमा के विकास के साथ हेपेटोरेनल अपर्याप्तता की एक अत्यंत गंभीर डिग्री सर्जिकल उपचार के लिए एक पूर्ण contraindication है और रूढ़िवादी हेमोस्टेसिस के आगे के प्रयासों को सही ठहराती है।

उपशामक सर्जरी के संकेत के साथ, वैरिकाज़ नसों के बंधाव, कतरन और टांके लगाने को अक्सर अंतर्गर्भाशयी (गैस्ट्रोस्टोमी उद्घाटन के माध्यम से) और अतिरिक्त रूप से किया जाता है। एज़िगोपोर्टल पृथक्करण के ये ऑपरेशन हाल ही में किए गए हैं: पारंपरिक (लैपरोटॉमी) मिनी-एक्सेस और लैप्रोस्कोपिक रूप से। बाद के मामले में, सेरोमायोटॉमी के बाद और एंडोस्कोपिक नियंत्रण के तहत एसोफैगल वैरिकाज़ नसों की एक्स्ट्राऑर्गेनिक क्लिपिंग की जाती है। सर्कुलर स्टिचिंग को एंटीरेफ्लक्स कार्डिया के गठन के साथ चयनात्मक समीपस्थ वेगोटॉमी के साथ पूरक करने की सिफारिश की जाती है।

एज़िगोपोर्टल पृथक्करण को घनास्त्रता या प्लीहा शिरा के 80% से अधिक के रोड़ा के मामले में स्प्लेनेक्टोमी के साथ पूरक किया जाता है, प्लीहा के एक धमनीविस्फार सम्मिलन का अस्तित्व। उच्च स्तर के परिचालन जोखिम वर्ग बी या सी को ध्यान में रखते हुए, ये ऑपरेशन इस उत्पत्ति के रक्तस्राव को रोकने के लिए पसंद की विधि हैं।

कम परिचालन जोखिम पर, पोर्टल और प्रणालीगत अवर वेना कावा के बीच एक कृत्रिम सम्मिलन बनाने के लिए बाईपास संचालन का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। बड़ी संख्या में बाईपास संचालन के तरीकों को सशर्त रूप से चयनात्मक और गैर-चयनात्मक में विभाजित किया गया है। गैर-चयनात्मक शंटिंग के साथ, एक सीधा पोर्टोकोवल एनास्टोमोसिस बनता है।

जिगर की विफलता की तीव्र प्रगति के कारण, गैर-चयनात्मक शंटिंग ऑपरेशन (पोर्टोकोवल, मेसेन्टेरिक-कोवल, स्प्लेनोरेनल, आदि) ने चयनात्मक लोगों को रास्ता दिया है। आंशिक शंटिंग को चयनात्मक के रूप में वर्गीकृत किया गया है, हालांकि वास्तव में यह एक मध्यवर्ती विकल्प है। अन्नप्रणाली के वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव की पुनरावृत्ति के संदर्भ में सबसे सकारात्मक दीर्घकालिक परिणाम साइड-टू-साइड स्प्लेनोरेनल एनास्टोमोसिस द्वारा प्राप्त किए जाते हैं, जो पोर्टल रक्त प्रवाह को 20-25% तक कम कर देता है।

मेसेंटरिकोपोर्टल और एसोफैगोगैस्ट्रोलियनल सिस्टम में विभाजन के साथ पोर्टल उच्च रक्तचाप के खुराक (आंशिक) डीकंप्रेसन के कारण चयनात्मक शंटिंग अधिक बेहतर है।

वॉरेन डब्ल्यू (1998) द्वारा प्रस्तावित, डिस्टल स्प्लेनोरेनल शंटिंग का आज व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है क्योंकि ऑपरेशन की सादगी, अच्छे तत्काल और दीर्घकालिक परिणाम, और तीव्र यकृत विफलता के कम जोखिम के कारण। यह प्लीहा और बाईं यकृत शिराओं के बीच सम्मिलन बनाता है [पावलेंको पी.पी. एट अल।, 2005]।

न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोणों का उपयोग करते हुए संवहनी सर्जरी (एंडोस्टापलर, कृत्रिम अंग, शंट) में नई तकनीकों की शुरूआत से चयनात्मक बाईपास सर्जरी करने की संभावनाओं का विस्तार होता है, लेकिन प्रतिकूल दीर्घकालिक परिणामों के साथ सर्जिकल जोखिम कारक लगातार उच्च रहते हैं। इसलिए, पोर्टल उच्च रक्तचाप के विघटन के लिए जोखिम कारकों का सुधार आधुनिक सर्जरी का एक अनसुलझा मुद्दा बना हुआ है [ज़ेरलोव टी.के. एट अल।, 2005; गौरैया ए.वी. ओसावट से।, 2007; यरमिशंतसेव एल.के., 2007]।

स्टेपानोव यू.वी., ज़ेलेव्स्की वी.आई., कोसिंस्की ए.वी.

वैरिकाज़ नसों के साथ रक्तस्राव सबसे खतरनाक जटिलता है जिसके लिए पीड़ित को तत्काल अस्पताल में भर्ती करने की आवश्यकता होती है। रोग के कारणों और निचले छोरों में वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव के साथ रोगी की मदद करने के तरीकों पर इस लेख में चर्चा की जाएगी।

रक्तस्राव के संभावित कारण

वैरिकाज़ नसें अक्सर 30 वर्ष से अधिक उम्र की महिलाओं (75% मामलों में) को प्रभावित करती हैं। बहुत बार, गर्भावस्था के दौरान और प्रसव के बाद महिलाओं में वैरिकाज़ नसें होती हैं। पुरुषों में भी वैरिकाज़ नसें होती हैं, विशेष रूप से वे जो जोखिम में हैं (एक गतिहीन जीवन शैली का नेतृत्व करना, पैरों पर अत्यधिक तनाव का अनुभव करना, एक आनुवंशिक प्रवृत्ति होना, आदि)। यह अत्यंत दुर्लभ है, लेकिन फिर भी बच्चों में वैरिकाज़ नसें होती हैं।

यदि वैरिकाज़ नसों को आवश्यक उपचार प्राप्त नहीं होता है, तो वे पतले होते रहते हैं, और जल्दी या बाद में एक महत्वपूर्ण क्षण आता है जब पोत रक्त के प्रभाव में टूट जाता है जो उसमें रुक जाता है। सबसे अधिक बार, निचले पैर में टूटना होता है। रक्तस्राव बहुत अधिक होता है, और रक्त की हानि इतनी अधिक होती है कि इसका परिणाम घातक हो सकता है।

रक्तस्राव की घटना के लिए उत्तेजक कारक हो सकते हैं:

• यांत्रिक प्रभाव (प्रभाव, कटौती, खरोंच, पंचर);
• भारोत्तोलन;
• महत्वपूर्ण शारीरिक गतिविधि;
• खाँसना;
• पैरों पर लंबे समय तक रहना;
• असुविधाजनक कपड़े या जूते के साथ नसों का लगातार निचोड़ना;
• उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट।

प्रारंभिक चरण में, रोग बहुत बार गुप्त रूप से आगे बढ़ता है, हालांकि, इसके तेज होने के साथ, नसों की कमजोरी के कारण रक्तस्राव का खतरा तेजी से बढ़ जाता है। रक्तस्राव निचले पैर के निचले तीसरे और टखने में स्थानीयकृत होता है। स्पष्ट शिरापरकता वाले क्षेत्र विशेष रूप से कमजोर होते हैं।

उनके कारणों और तीव्रता के आधार पर रक्तस्राव का वर्गीकरण होता है:

1. अविरल। वे उपेक्षित वैरिकाज़ नसों के परिणामस्वरूप उत्पन्न होते हैं, जब रोगी ने समय पर योग्य सहायता नहीं ली। ऐसे रोगियों में नसें स्पष्ट रूप से व्यक्त होती हैं, उनका पैटर्न त्वचा के नीचे स्पष्ट रूप से दिखाई देता है। शिरापरक नोड्स और ट्रॉफिक अल्सर अक्सर नोट किए जाते हैं। आमतौर पर न केवल नसें फटी होती हैं, बल्कि आस-पास के ऊतक भी फट जाते हैं।
2. दर्दनाक। नस पर यांत्रिक क्रिया के परिणामस्वरूप होता है। यहां तक ​​​​कि मामूली चोटों (उदाहरण के लिए, एक छोटा सा कट) के साथ, रक्त एक शक्तिशाली धारा में बहता है, हालांकि पीड़ित इसे तुरंत महसूस नहीं कर सकता है। एक सीधी स्थिति में रक्त की हानि को रोकना संभव नहीं होगा। एक नियम के रूप में, रोगी बहुत अधिक रक्त खो देता है।
3. चमड़े के नीचे। वे या तो सहज हो सकते हैं या आघात के परिणामस्वरूप हो सकते हैं। जिस साइट पर प्रभावित शिरा स्थित है, उसके आधार पर रक्त की हानि हल्की या महत्वपूर्ण हो सकती है। चमड़े के नीचे रक्तस्राव नेत्रहीन रूप से हेमटॉमस द्वारा इंगित किया जाता है। सबसे संभावित खतरनाक प्रकार का रक्तस्राव अल्सरेटिव तल के क्षेत्र में एक नस से होता है। इस तरह के प्रकोप का कारण एक शुद्ध संक्रामक प्रक्रिया या ऑटोइम्यून आक्रामकता हो सकती है, जिसके कारण ऊतक और शिरापरक परिगलन हो सकता है।
4. घर के बाहर। त्वचा की सतह को नुकसान के परिणामस्वरूप रक्तस्राव शुरू होता है। डर्मिस के कटने या पंचर होने के कारण, संवहनी दीवारें नष्ट हो जाती हैं, और रक्त पास की नस से निकलने लगता है।

पैरों की फैली हुई नसों से सभी प्रकार के रक्तस्राव के लिए, रोगी में दर्द की अनुपस्थिति की विशेषता होती है, भले ही यह दर्दनाक चोट की बात हो। चमड़े के नीचे के बहाव की तुलना में बाहरी रक्त की हानि बहुत अधिक आम है।

निचले छोरों से रक्तस्राव क्षतिग्रस्त क्षेत्र से गहरे रक्त के मध्यम या तीव्र रक्त हानि की विशेषता है। यदि एक हेमेटोमा होता है, तो एक दर्द सिंड्रोम प्रकट होता है, जिसमें अस्थायी अक्षमता शामिल होती है।

खून बहने का खतरा

चूंकि पीड़ित को अक्सर रक्तस्राव के समय दर्द का अनुभव नहीं होता है, यह बहुत संभावना है कि वह प्रक्रिया की शुरुआत को नोटिस नहीं करेगा। नतीजतन, रोगी अक्सर बहुत अधिक रक्त खो देते हैं। इसके अलावा, जब रोगी को रक्त की कमी के बारे में पता चलता है, तो वह घबराहट की स्थिति में आ सकता है, जो उचित निर्णयों को अपनाने से रोकता है और केवल स्थिति को बढ़ाता है। घबराहट का परिणाम रक्तचाप में वृद्धि, हृदय गति और रक्त प्रवाह में तेजी है, जिससे और भी अधिक तीव्र रक्त हानि होती है।

पहले से खून की कमी की भविष्यवाणी करना असंभव है, लेकिन यह स्पष्ट है कि सदमे और मौत को रोकने के लिए स्थिति को नियंत्रण में लाया जाना चाहिए। नसों के टूटने के खतरनाक परिणामों को रोकने के लिए, रोगी को प्राथमिक चिकित्सा प्राप्त करनी चाहिए।

आपातकालीन उपाय

यदि आपके पैर की नस फट जाती है, तो आपको खुद को शांत रहने के लिए मजबूर करने की जरूरत है। अगर सही तरीके से किया जाए तो रक्तस्राव को रोका जा सकता है।

आपको निम्नलिखित क्रियाएं करने की आवश्यकता है:

1. टूटी हुई नस की साइट पर एक हेमोस्टैटिक स्पंज रखा जाता है। यदि स्पंज उपलब्ध नहीं है, तो आप कई बार मुड़े हुए साफ कपड़े के टुकड़े का उपयोग कर सकते हैं।
2. एक बाँझ धुंध पैड स्पंज या कपड़े के टुकड़े पर रखा जाता है। इसे कई बार मोड़ना होगा।
3. शीर्ष पर एक लोचदार पट्टी लगाई जाती है।
4. जब पट्टी लगाई जाती है, तो प्रभावित क्षेत्र पर 20-30 मिनट के लिए बहुत ठंडी वस्तु (बर्फ) लगाई जानी चाहिए।
5. पट्टी लगाने के तुरंत बाद, आपको अपने पैरों को ऊपर उठाकर एक लापरवाह स्थिति लेने की जरूरत है। यदि सड़क पर खून बहना शुरू हो गया है, तो आपको खुद ठंडी वस्तु की तलाश में इधर-उधर भागने की जरूरत नहीं है, लेकिन अपने आसपास के लोगों से इसके बारे में पूछना बेहतर है।

1. अगला कदम आपातकालीन चिकित्सा सहायता के लिए कॉल करना है। अगर हम वैरिकाज़ नसों के साथ बाहरी टूटने के बारे में बात कर रहे हैं, तो डॉक्टर एक तंग पट्टी लगाकर उंगली पर दबाव डाल सकते हैं। त्वचा के अल्सर वाले क्षेत्रों में टूटने के मामलों में, सेप्टिसोपीमिया और थ्रोम्बेम्बोलिज्म को रद्द करने के लिए एक नस को सिलाई की आवश्यकता होगी। यदि आवश्यक हो और तकनीकी रूप से व्यवहार्य हो, तो संपीड़न के साथ स्क्लेरोथेरेपी का प्रदर्शन किया जा सकता है।
2. यदि रक्त की कमी अधिक है, तो संक्रमण को रोकने के लिए एंटीबायोटिक्स दी जाती हैं। आंतरिक टूटन के मामले में, बाहरी मरहम योगों, दर्द निवारक और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं का उपयोग किया जाता है। Phlebotonics और Phleboprotectors का उपयोग किया जाना चाहिए।

रक्तस्राव बंद होने के बाद उठाए जाने वाले उपाय

सबसे पहले, आपको यह सुनिश्चित करने की ज़रूरत है कि रक्तस्राव बंद हो गया है। यह निम्नानुसार किया जा सकता है: हम एक क्षैतिज सतह पर स्थित होते हैं और लगभग आधे घंटे तक अपने पैर को ऊपर उठाकर लेटते हैं, यह देखने के लिए कि क्या उस पर खून का दाग बढ़ रहा है। यदि स्पॉट आकार में नहीं बदलता है, तो यह निष्कर्ष निकाला जा सकता है कि रक्तस्राव बंद हो गया है। उसके बाद, आप निचले अंग को शरीर के स्तर तक कम कर सकते हैं। शेष दिन के लिए, सख्त बिस्तर पर आराम किया जाना चाहिए। सुबह तक पट्टी नहीं हटाई जा सकती।

रक्तस्राव बंद होने के बाद दिन के दौरान, आप ऐसी दवाएं नहीं ले सकते हैं जो रक्त को पतला करती हैं। आपको रक्तचाप के स्तर पर भी विशेष ध्यान देने की आवश्यकता है।

सुबह आप अचानक बिस्तर से नहीं उठ सकते। बहुत अधिक गतिविधि से रक्तस्राव फिर से शुरू हो सकता है।

तो, बिस्तर से उठना कई चरणों में किया जाना चाहिए:

1. पहले तो वे बिस्तर पर बैठते हैं, लेकिन पैर नीचे नहीं लटकते - वे बिस्तर पर होते हैं।
2. वे लगभग 2-3 मिनट तक बिस्तर पर बैठते हैं, जिसके बाद वे अपने पैरों को फर्श पर नीचे कर लेते हैं।
3. फिर से वे थोड़ा इंतजार करते हैं और धीरे-धीरे अपने पैरों पर खड़े हो जाते हैं।

जब वह पैर पर था, उस समय पट्टी घाव को मजबूती से सूखती है। इसे बल से फाड़ने की स्पष्ट रूप से अनुशंसा नहीं की जाती है, क्योंकि इस मामले में रक्तस्राव फिर से शुरू हो जाएगा। इससे बचने के लिए, पट्टी को पोटेशियम परमैंगनेट, फराटसिलिना या सादे पानी के कमजोर घोल में सिक्त किया जाता है। निचले अंग को कई मिनट के लिए तरल के साथ एक कंटेनर में उतारा जाता है। जब पट्टी गीली हो जाती है, तो उसे हटा दिया जाता है, और घाव पर एक जीवाणुनाशक पैच लगाया जाता है, जिसे 2-3 दिनों तक पहना जाता है।

व्यवहार के नियम

नस के अचानक टूटने के साथ, कई नियमों का पालन करना महत्वपूर्ण है:

1. वैरिकाज़ नसों की उपस्थिति में, प्राथमिक चिकित्सा के लिए चिकित्सा आपूर्ति का सबसे सरल सेट अपने साथ रखें।
2. घबड़ाएं नहीं।
3. डॉक्टर के आने तक रक्तस्राव को रोकने या रोकने के लिए हर संभव प्रयास करें।
4. रक्तस्राव को रोकने के लिए टूर्निकेट का प्रयोग न करें। रक्तस्राव को रोकने का यह तरीका केवल अनुभवी डॉक्टर ही इस्तेमाल कर सकते हैं। तथ्य यह है कि वैरिकाज़ नसों से प्रभावित नसों में ठहराव पास के जहाजों से रक्तस्राव का कारण बन सकता है। यदि रक्त की हानि बहुत तीव्र है, तो आप एक नैपकिन के माध्यम से जहाजों की उंगलियों के संपीड़न का उपयोग कर सकते हैं।
5. जब रक्तस्राव बंद हो जाता है, तो शारीरिक परिश्रम और तनाव से बचने के लिए दिन के दौरान (या इससे भी अधिक) व्यवहार के एक शांत तरीके का पालन करना महत्वपूर्ण है।
6. किसी भी स्थिति में आने वाले दिनों में स्नानागार न जाएं और गर्म स्नान न करें। रक्त वाहिकाओं के तेज विस्तार के परिणामस्वरूप, रक्त की हानि फिर से शुरू हो सकती है।

निवारण

वैरिकाज़ नसों के साथ रक्तस्राव इस बीमारी की एक बहुत ही खतरनाक जटिलता है। घटनाओं के इस तरह के विकास को रोकने के लिए, कई निवारक उपाय करना आवश्यक है:

1. बहुत भारी वस्तुओं को न उठाएं, झटकेदार भार वाले खेलों से बचें।
2. शारीरिक गतिविधि बनाए रखें (चिकित्सीय व्यायाम, तैराकी की मदद से)।
3. शरीर के वजन की निगरानी करें।
4. एक सीधी स्थिति में लंबे समय तक खड़े रहने से बचें।
5. रक्तचाप के स्तर की निगरानी करें।
6. चोट से बचना।
7. आरामदायक, गैर-संकुचित कपड़े और जूते पहनें।
8. वैरिकाज़ नसों के उपचार में देरी न करें।

इस प्रकार, रोकथाम उन कारकों की रोकथाम पर आधारित है जो रक्तस्राव को भड़का सकते हैं। हालांकि, अगर फिर भी कोई अप्रिय घटना हुई है, तो रक्तस्राव को रोकने के लिए ऊपर वर्णित सभी उपाय करना और तुरंत एम्बुलेंस को कॉल करना आवश्यक है।

गैप भविष्यवाणी

लीवर सिरोसिस का पता चलने के 2 साल के भीतर, ग्रासनली की वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव 35% रोगियों में होता है; रक्तस्राव के पहले एपिसोड में, 50% रोगियों की मृत्यु हो जाती है।

एंडोस्कोपी के दौरान देखी गई वैरिकाज़ नसों के आकार और रक्तस्राव की संभावना के बीच एक स्पष्ट संबंध है। वैरिकाज़ नसों के अंदर दबाव इतना महत्वपूर्ण नहीं है, हालांकि यह ज्ञात है कि वैरिकाज़ नसों के गठन और बाद में रक्तस्राव के लिए, पोर्टल शिरा में दबाव 12 मिमी एचजी से ऊपर होना चाहिए। .

चावल। 10-50।जिगर का आंशिक गांठदार परिवर्तन। द्वार के क्षेत्र में यकृत के चीरे का योजनाबद्ध प्रतिनिधित्व, जहां पोर्टल शिरा को निचोड़ते हुए नोड्स दिखाई दे रहे हैं। बाकी लीवर सामान्य दिखता है।

रक्तस्राव की अधिक संभावना का संकेत देने वाला एक महत्वपूर्ण कारक लाल धब्बे हैं जिन्हें एंडोस्कोपी के साथ देखा जा सकता है।

सिरोसिस में हेपेटोसाइट्स के कार्य का आकलन करने के लिए, उपयोग करें बच्चे की मानदंड प्रणाली, जिसमें 3 समूह शामिल हैं - ए, बी, सी (तालिका 10-4)। हेपेटोसाइट्स की शिथिलता की डिग्री के आधार पर, रोगियों को समूहों में से एक को सौंपा जाता है। रक्तस्राव की संभावना का आकलन करने के लिए बाल समूह सबसे महत्वपूर्ण संकेतक है। इसके अलावा, यह समूह वैरिकाज़ नसों के आकार, एंडोस्कोपी पर लाल धब्बों की उपस्थिति और उपचार की प्रभावशीलता से संबंधित है।

तीन संकेतक - वैरिकाज़ नसों का आकार, लाल धब्बे की उपस्थिति और हेपेटोसेलुलर फ़ंक्शन - रक्तस्राव की सबसे विश्वसनीय भविष्यवाणी की अनुमति देते हैं (चित्र 10-51)।

शराबी सिरोसिस में रक्तस्राव का सबसे अधिक खतरा होता है।

डॉपलर अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके रक्तस्राव की संभावना का अनुमान लगाया जा सकता है। इसी समय, पोर्टल शिरा के माध्यम से रक्त प्रवाह की गति, इसका व्यास, प्लीहा का आकार और संपार्श्विक की उपस्थिति का आकलन किया जाता है। उच्च मूल्यों पर ठहराव सूचकांक(इसमें रक्त प्रवाह की मात्रा के लिए पोर्टल शिरा के क्षेत्र का अनुपात), रक्तस्राव के शुरुआती विकास की संभावना अधिक है।

रक्तस्राव की रोकथाम

उदाहरण के लिए, शराब से परहेज करके, यकृत समारोह में सुधार करने का प्रयास करना आवश्यक है। एस्पिरिन और एनएसएआईडी से बचा जाना चाहिए। आहार प्रतिबंध, जैसे कि मसालों का बहिष्कार, साथ ही लंबे समय तक काम करने वाले H2-ब्लॉकर्स का उपयोग, कोमा के विकास को नहीं रोकता है।

प्रोप्रानोलोल -एक गैर-चयनात्मक बी-ब्लॉकर जो आंतरिक अंगों के जहाजों को संकुचित करके और कुछ हद तक कार्डियक आउटपुट को कम करके पोर्टल शिरा में दबाव को कम करता है। यह यकृत धमनी के माध्यम से रक्त के प्रवाह को भी कम करता है। दवा एक खुराक पर निर्धारित की जाती है जो प्रशासन के 12 घंटे बाद आराम करने वाली हृदय गति को 25% कम कर देती है। विभिन्न रोगियों में पोर्टल शिरा में दबाव में कमी की डिग्री समान नहीं होती है। 20-50% मामलों में भी उच्च खुराक लेना अपेक्षित प्रभाव नहीं देता है, खासकर उन्नत सिरोसिस के साथ। पोर्टल शिरा में दबाव 12 मिमी एचजी से अधिक नहीं के स्तर पर बनाए रखा जाना चाहिए। . यकृत शिरा कील दबाव और एंडोस्कोपिक रूप से निर्धारित पोर्टल दबाव की निगरानी वांछनीय है।

तालिका 10-4।बच्चे के अनुसार सिरोसिस में हेपैटोसेलुलर फ़ंक्शन का वर्गीकरण

चावल। 10-51. वैरिकाज़ नसों के आकार में वृद्धि का महत्व [छोटा (एम), मध्यम आकार (सी) और बड़ा (के)] उनकी सतह पर लाल धब्बे (केपी) की उपस्थिति के साथ संयोजन में (अनुपस्थित, एकल, कई) और 1 वर्ष के दौरान रक्तस्राव की संभावना का निर्धारण करने के लिए बच्चे का समूह (ए, बी, सी)।

प्रोप्रानोलोल को प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग के लिए निर्धारित नहीं किया जाना चाहिए। रक्तस्राव होने पर यह पुनर्जीवन कठिन बना सकता है। इसके अलावा, यह एन्सेफैलोपैथी के विकास में योगदान देता है। प्रोप्रानोलोल का स्पष्ट रूप से "प्रथम पास" प्रभाव होता है, इसलिए, उन्नत सिरोसिस के साथ, जिसमें यकृत द्वारा दवा का उत्सर्जन धीमा हो जाता है, अप्रत्याशित प्रतिक्रियाएं संभव हैं। विशेष रूप से, प्रोप्रानोलोल कुछ हद तक मानसिक गतिविधि को दबा देता है।

6 अध्ययनों का एक मेटा-विश्लेषण रक्तस्राव में उल्लेखनीय कमी का सुझाव देता है लेकिन मृत्यु दर में नहीं (चित्र 10-52)। 9 यादृच्छिक परीक्षणों के बाद के मेटा-विश्लेषण में प्रोप्रानोलोल उपचार के साथ रक्तस्राव में उल्लेखनीय कमी पाई गई। उन रोगियों का चयन करना आसान नहीं है जिनके लिए यह उपचार इंगित किया गया है, क्योंकि 70% एनोफेजल वेरिस वाले रोगियों में रक्तस्राव नहीं होता है। प्रोप्रानोलोल की सिफारिश वैरिकाज़ नसों के महत्वपूर्ण आकार के लिए की जाती है और जब एंडोस्कोपी के दौरान लाल धब्बे का पता लगाया जाता है। 12 मिमी एचजी से अधिक के शिरापरक दबाव ढाल के साथ, रोगियों को शिरा के फैलाव की डिग्री की परवाह किए बिना इलाज किया जाना चाहिए। इसी तरह के परिणाम नियुक्ति के साथ प्राप्त हुए थे उस पर काबू पा लिया।रक्तस्राव के पहले एपिसोड के जीवित रहने और रोकथाम की समान दर उपचार के साथ प्राप्त की गई थी आइसोसोरबाइड-5-मोनोनिट्रेट [मैं]। यह दवा लीवर के कार्य को खराब कर सकती है और इसलिए जलोदर के साथ उन्नत सिरोसिस में इसका उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।

अध्ययन का मेटा-विश्लेषण निवारक स्क्लेरोथेरेपी आम तौर पर असंतोषजनक परिणाम मिले। रक्तस्राव के पहले एपिसोड को रोकने या जीवित रहने में सुधार करने में स्क्लेरोथेरेपी की प्रभावशीलता पर कोई डेटा नहीं है। निवारक स्क्लेरोथेरेपी की सिफारिश नहीं की जाती है।

रक्तस्राव का निदान

पर रक्तस्राव की नैदानिक ​​तस्वीर अन्नप्रणाली के वैरिकाज़ नसों से, जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव के अन्य स्रोतों के साथ देखे गए लक्षणों के अलावा, पोर्टल उच्च रक्तचाप के लक्षण भी हैं।

रक्तस्राव हल्का हो सकता है और रक्तगुल्म के बजाय चाकलेट के रूप में प्रकट हो सकता है। कई दिनों तक चलने वाले रक्तस्राव को पहचानने से पहले आंत्र रक्त से भर सकता है।

सिरोसिस में वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव हेपेटोसाइट्स पर प्रतिकूल प्रभाव डालता है। इसका कारण एनीमिया के कारण ऑक्सीजन वितरण में कमी या रक्तस्राव के बाद प्रोटीन के टूटने के कारण चयापचय आवश्यकताओं में वृद्धि हो सकती है। रक्तचाप में कमी यकृत धमनी में रक्त के प्रवाह को कम करती है, जो पुनर्जनन नोड्स को रक्त की आपूर्ति करती है, जिसके परिणामस्वरूप उनका परिगलन संभव है। आंत से नाइट्रोजन के बढ़ते अवशोषण से अक्सर यकृत कोमा का विकास होता है (अध्याय 7 देखें)। हेपेटोसाइट फ़ंक्शन के बिगड़ने से पीलिया या जलोदर हो सकता है।

अक्सर रक्तस्राव भी होता है जो वैरिकाज़ नसों से जुड़ा नहीं होता है: ग्रहणी संबंधी अल्सर, गैस्ट्रिक क्षरण या मैलोरी-वीस सिंड्रोम से।

सभी मामलों में, रक्तस्राव के स्रोत की पहचान करने के लिए एंडोस्कोपिक परीक्षा की जानी चाहिए (चित्र 10-53)। पोर्टल और यकृत शिराओं के लुमेन को निर्धारित करने और एचसीसी जैसे बड़े पैमाने पर गठन को बाहर करने के लिए भी अल्ट्रासाउंड की आवश्यकता होती है।

चावल। 10-52.प्रोप्रानोलोल (एक बीटा-ब्लॉकर) के रोगनिरोधी उपयोग पर 6 अध्ययनों का मेटा-विश्लेषण। अध्ययन किए गए समूहों की अतुलनीयता के कारण मृत्यु डेटा अविश्वसनीय हैं। फिर भी, रक्तस्राव की आवृत्ति में एक गैर-महत्वपूर्ण (एनडी) कमी पाई गई।

चावल। 10-53. अन्नप्रणाली के वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव का उपचार।

जैव रासायनिक रक्त परीक्षण के आधार पर, अल्सरेटिव रक्तस्राव से वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव को अलग करना असंभव है।

भविष्यवाणी

सिरोसिस में, वैरिकाज़ नसों से रक्तस्राव से मृत्यु दर प्रत्येक प्रकरण के साथ लगभग 40% होती है। 60% रोगियों में, अस्पताल से छुट्टी मिलने से पहले रक्तस्राव की पुनरावृत्ति होती है; 2 साल के भीतर मृत्यु दर 60% है।

रोग का निदान हेपेटोसेलुलर अपर्याप्तता की गंभीरता से निर्धारित होता है। प्रतिकूल संकेतों की त्रय - पीलिया, जलोदर और एन्सेफैलोपैथी - 80% मृत्यु दर के साथ है। कम जोखिम (बाल समूह ए और बी) के लिए एक साल की जीवित रहने की दर लगभग 70% है, और उच्च जोखिम (बाल समूह सी) के लिए लगभग 30% (तालिका 10-5) है। उत्तरजीविता की परिभाषा एन्सेफैलोपैथी की उपस्थिति, प्रोथ्रोम्बिन समय और पिछले 72 घंटों के दौरान रक्त की इकाइयों की संख्या पर आधारित है। एक पारंपरिक एंड-व्यू गैस्ट्रोस्कोप को अन्नप्रणाली के निचले हिस्से में डाला जाता है, और इसके नियंत्रण में एक अतिरिक्त जांच की जाती है। फिर गैस्ट्रोस्कोप को हटा दिया जाता है और इसके सिरे पर एक लिगेटिंग डिवाइस लगा दिया जाता है। उसके बाद, गैस्ट्रोस्कोप को डिस्टल एसोफैगस में फिर से पेश किया जाता है, वैरिकाज़ नस की पहचान की जाती है, और इसे लिगेटिंग डिवाइस के लुमेन में एस्पिरेटेड किया जाता है। फिर इससे जुड़े वायर लीवर को दबाकर नस पर एक इलास्टिक रिंग लगाई जाती है। प्रक्रिया तब तक दोहराई जाती है जब तक कि सभी वैरिकाज़ नसें लिगेट न हो जाएं। उनमें से प्रत्येक 1 से 3 छल्ले लगाते हैं।

तालिका 10-7.वैरिकाज़ नसों की स्क्लेरोथेरेपी

विधि सरल है और स्क्लेरोथेरेपी की तुलना में कम जटिलताएं देती है, हालांकि वैरिकाज़ नसों के बंधन के लिए अधिक सत्रों की आवश्यकता होती है)