आदेश 363 और रक्त घटकों का आधान। रूसी संघ का विधायी आधार। संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के कार्यकारी निदेशक वी.वी. ग्रिशिन
AB0 रक्त समूह परिणाम
मैं RBC अभिकर्मकों के साथ समूहन│रक्त समूह से संबंधित है│ एंटी-ए एंटी-बी │ एंटी-एबी मैं - - 0 (आई) + │ - │ + │ ए (द्वितीय) मैं - + + │ बी (III) + + │ + एबी (चतुर्थ) मैं12) 25 नवंबर, 2002 एन 363 के रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय का आदेश "रक्त घटकों के उपयोग के निर्देशों के अनुमोदन पर" (20 दिसंबर, 2002 एन 4062 पर रूसी संघ के न्याय मंत्रालय द्वारा पंजीकृत) );
सक्रिय से संस्करण 25.11.2002
| दस्तावेज़ का नाम | 25 नवंबर, 2002 एन 363 के रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय का आदेश "रक्त घटकों के उपयोग के लिए निर्देशों के अनुमोदन पर" |
| दस्तावेज़ के प्रकार | आदेश, निर्देश |
| मेजबान शरीर | रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय |
| दस्तावेज़ संख्या | 363 |
| स्वीकृति तिथि | 01.01.1970 |
| संशोधन तारीख | 25.11.2002 |
| न्याय मंत्रालय में पंजीकरण संख्या | 4062 |
| न्याय मंत्रालय में पंजीकरण की तिथि | 20.12.2002 |
| दर्जा | वैध |
| प्रकाशन |
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| नाविक | टिप्पणियाँ |
25 नवंबर, 2002 एन 363 के रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय का आदेश "रक्त घटकों के उपयोग के लिए निर्देशों के अनुमोदन पर"
11. आधान के बाद की जटिलताएं
रक्त घटकों का आधान प्राप्तकर्ता में उनकी कमी को ठीक करने और बदलने का एक संभावित खतरनाक तरीका है। आधान के बाद जटिलताएं, जो पहले "आधान प्रतिक्रियाओं" शब्द से जुड़ी हुई थीं, कई कारणों से हो सकती हैं और आधान के बाद अलग-अलग समय पर हो सकती हैं। उनमें से कुछ को रोका जा सकता है, अन्य को रोका जा सकता है, लेकिन किसी भी मामले में, रक्त घटकों के साथ आधान चिकित्सा करने वाले चिकित्सा कर्मियों को संभावित जटिलताओं के बारे में पता होना चाहिए, रोगी को उनके विकास की संभावना के बारे में सूचित करना चाहिए, और उन्हें रोकने और उनका इलाज करने में सक्षम होना चाहिए।
11.1. रक्त घटकों के आधान की तत्काल और दीर्घकालिक जटिलताएंरक्त के घटकों के आधान से जटिलताएं आधान (तत्काल जटिलताओं) के दौरान और निकट भविष्य में दोनों विकसित हो सकती हैं, और लंबे समय के बाद - कई महीनों, और बार-बार आधान और आधान के बाद के वर्षों (दीर्घकालिक जटिलताओं) के साथ। मुख्य प्रकार की जटिलताओं को तालिका 3 में प्रस्तुत किया गया है।
टेबल तीन
रक्त घटकों के आधान की जटिलताओं
11.1.1. तीव्र हेमोलिसिस। हेमोलिटिक पोस्ट-ट्रांसफ़्यूज़न जटिलता के संदेह के बीच का समय, इसका निदान और चिकित्सीय उपायों की शुरुआत यथासंभव कम होनी चाहिए, क्योंकि हेमोलिसिस के बाद की अभिव्यक्तियों की गंभीरता इस पर निर्भर करती है। तीव्र प्रतिरक्षा हेमोलिसिस एरिथ्रोसाइट युक्त रक्त आधान मीडिया की मुख्य जटिलताओं में से एक है, जो अक्सर गंभीर होती है।
तीव्र पोस्ट-ट्रांसफ्यूजन हेमोलिसिस का आधार दाता के एंटीजन के साथ प्राप्तकर्ता के एंटीबॉडी की बातचीत है, जिसके परिणामस्वरूप पूरक प्रणाली, जमावट प्रणाली और हास्य प्रतिरक्षा की सक्रियता होती है। हेमोलिसिस की नैदानिक अभिव्यक्तियाँ तीव्र डीआईसी, संचार सदमे और तीव्र गुर्दे की विफलता के विकास के कारण होती हैं।
सबसे गंभीर तीव्र हेमोलिसिस AB0 प्रणाली और रीसस में असंगति के साथ होता है। एंटीजन के अन्य समूहों के लिए असंगति भी प्राप्तकर्ता में हेमोलिसिस का कारण हो सकती है, खासकर अगर एलोएंटिबॉडी की उत्तेजना बार-बार गर्भधारण या पिछले आधान के कारण होती है। इसलिए, कॉम्ब्स टेस्ट के अनुसार दाताओं का चयन महत्वपूर्ण है।
तीव्र हेमोलिसिस के प्रारंभिक नैदानिक लक्षण आधान के दौरान या इसके तुरंत बाद दिखाई दे सकते हैं। वे छाती, पेट या पीठ के निचले हिस्से में दर्द, गर्मी की भावना, अल्पकालिक उत्तेजना हैं। भविष्य में, संचार विकारों (टैचीकार्डिया, धमनी हाइपोटेंशन) के संकेत हैं। हेमोस्टेसिस प्रणाली में बहुआयामी बदलाव रक्त में पाए जाते हैं (पैराकोएग्यूलेशन उत्पादों के स्तर में वृद्धि, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, थक्कारोधी क्षमता और फाइब्रिनोलिसिस में कमी), इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के संकेत - हीमोग्लोबिनमिया, बिलीरुबिनमिया, मूत्र में - हीमोग्लोबिनुरिया, बाद में - बिगड़ा हुआ लक्षण गुर्दे और यकृत समारोह - रक्त में क्रिएटिनिन और यूरिया के स्तर में वृद्धि, हाइपरकेलेमिया, औरिया तक प्रति घंटा ड्यूरिसिस में कमी आई है। यदि सामान्य संज्ञाहरण के तहत किए गए ऑपरेशन के दौरान तीव्र हेमोलिसिस विकसित होता है, तो इसके नैदानिक संकेत सर्जिकल घाव के अनमोटेड रक्तस्राव, लगातार हाइपोटेंशन के साथ, और मूत्राशय में एक कैथेटर की उपस्थिति में, गहरे चेरी या काले मूत्र की उपस्थिति हो सकते हैं।
तीव्र हेमोलिसिस के नैदानिक पाठ्यक्रम की गंभीरता ट्रांसफ्यूज्ड असंगत एरिथ्रोसाइट्स की मात्रा, अंतर्निहित बीमारी की प्रकृति और ट्रांसफ्यूजन से पहले प्राप्तकर्ता की स्थिति पर निर्भर करती है। साथ ही, इसे लक्षित चिकित्सा द्वारा कम किया जा सकता है, जो रक्तचाप के सामान्यीकरण और अच्छे गुर्दे के रक्त प्रवाह को सुनिश्चित करता है। गुर्दे के छिड़काव की पर्याप्तता परोक्ष रूप से प्रति घंटा ड्यूरिसिस की मात्रा से आंका जा सकता है, जो तीव्र हेमोलिसिस की शुरुआत के बाद 18-24 घंटों के भीतर वयस्कों में कम से कम 100 मिलीलीटर / घंटा तक पहुंच जाना चाहिए।
तीव्र हेमोलिसिस के उपचार में एरिथ्रोसाइट युक्त माध्यम (इस आधान माध्यम के अनिवार्य संरक्षण के साथ) के आधान की तत्काल समाप्ति और केंद्रीय शिरापरक दबाव के नियंत्रण में गहन जलसेक चिकित्सा (कभी-कभी दो नसों में) की एक साथ शुरुआत शामिल है। डीआईसी को ठीक करने के लिए - गुर्दे के हाइपोवोल्मिया और हाइपोपरफ्यूज़न, ताजा जमे हुए प्लाज्मा को रोकने के लिए खारा समाधान और कोलाइड्स (बेहतर - एल्ब्यूमिन) का आधान किया जाता है। औरिया की अनुपस्थिति में और परिसंचारी रक्त की बहाल मात्रा में, मूत्रवर्धक को प्रोत्साहित करने और नेफ्रॉन के बाहर के नलिकाओं में हेमोलिसिस उत्पादों के जमाव को कम करने के लिए, ऑस्मोडायरेक्टिक्स निर्धारित किया जाता है (शरीर के वजन के 0.5 ग्राम / किग्रा की दर से 20% मैनिटोल समाधान) या 4-6 मिलीग्राम/किलोग्राम शरीर के वजन की खुराक पर फ़्यूरोसेमाइड। मूत्रवर्धक की नियुक्ति के लिए सकारात्मक प्रतिक्रिया के साथ, मजबूर ड्यूरिसिस की रणनीति जारी है। उसी समय, ताजा जमे हुए प्लाज्मा के आधान द्वारा हटाए गए प्लाज्मा के अनिवार्य प्रतिस्थापन के साथ संचलन से मुक्त हीमोग्लोबिन और फाइब्रिनोजेन गिरावट उत्पादों को हटाने के लिए आपातकालीन प्लास्मफेरेसिस को कम से कम 1.5 लीटर की मात्रा में इंगित किया जाता है। इन चिकित्सीय उपायों के समानांतर, एपीटीटी और कोगुलोग्राम मापदंडों के नियंत्रण में हेपरिन को निर्धारित करना आवश्यक है। इष्टतम एक ड्रग डिस्पेंसर (इन्फ्यूसोमैट) का उपयोग करके प्रति घंटे 1000 आईयू पर हेपरिन का अंतःशिरा प्रशासन है।
आधान के बाद के झटके के तीव्र हेमोलिसिस की प्रतिरक्षा प्रकृति के लिए इस स्थिति के लिए चिकित्सा के पहले घंटों में शरीर के वजन के 3-5 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर अंतःशिरा प्रेडनिसोलोन की नियुक्ति की आवश्यकता होती है। यदि डीप एनीमिया (60 ग्राम/ली से कम हीमोग्लोबिन) को ठीक करने की आवश्यकता है, तो एक व्यक्तिगत रूप से चयनित एरिथ्रोसाइट निलंबन खारा के साथ आधान किया जाता है। छोटी खुराक में डोपामाइन का प्रशासन (प्रति मिनट शरीर के वजन के 5 माइक्रोग्राम प्रति किलोग्राम तक) गुर्दे के रक्त प्रवाह को बढ़ाता है और तीव्र हेमोलिटिक सदमे के अधिक सफल उपचार में योगदान देता है।
ऐसे मामलों में जहां जटिल रूढ़िवादी चिकित्सा तीव्र गुर्दे की विफलता की शुरुआत को नहीं रोकती है और रोगी को एक दिन से अधिक समय तक औरिया होता है या यूरीमिया और हाइपरकेलेमिया का पता चलता है, आपातकालीन हेमोडायलिसिस (हेमोडायफिल्ट्रेशन) का संकेत दिया जाता है।
11.1.2. विलंबित हेमोलिटिक प्रतिक्रियाएं। पिछले आधान द्वारा प्राप्तकर्ता के टीकाकरण के परिणामस्वरूप रक्त गैस वाहकों के आधान के कई दिनों बाद विलंबित हेमोलिटिक प्रतिक्रियाएं हो सकती हैं। रक्ताधान के 10-14 दिनों के बाद प्राप्तकर्ता के रक्तप्रवाह में नए सिरे से बनने वाले एंटीबॉडी दिखाई देते हैं। यदि रक्त गैस वाहकों का अगला आधान एंटीबॉडी के गठन की शुरुआत के साथ मेल खाता है, तो उभरते एंटीबॉडी प्राप्तकर्ता के रक्तप्रवाह में परिसंचारी दाता एरिथ्रोसाइट्स के साथ प्रतिक्रिया कर सकते हैं। इस मामले में एरिथ्रोसाइट्स के हेमोलिसिस का उच्चारण नहीं किया जाता है, यह हीमोग्लोबिन के स्तर में कमी और एंटी-एरिथ्रोसाइट एंटीबॉडी की उपस्थिति से संदेह किया जा सकता है। सामान्य तौर पर, विलंबित हेमोलिटिक प्रतिक्रियाएं दुर्लभ होती हैं और इसलिए अपेक्षाकृत कम अध्ययन किया जाता है। आमतौर पर विशिष्ट उपचार की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन गुर्दे के कार्य की निगरानी आवश्यक है।
11.1.3. बैक्टीरियल शॉक। बैक्टीरियल शॉक के विकास तक पाइरोजेनिक प्रतिक्रियाओं का मुख्य कारण बैक्टीरियल एंडोटॉक्सिन का आधान माध्यम में प्रवेश है, जो शिरा पंचर के दौरान हो सकता है, आधान के लिए रक्त की तैयारी, या डिब्बाबंद रक्त के भंडारण के दौरान हो सकता है यदि संरक्षण और तापमान शासन के नियम पालन नहीं किया जाता है। जैसे-जैसे रक्त घटकों की शेल्फ लाइफ बढ़ती है, बैक्टीरिया के दूषित होने का खतरा बढ़ जाता है।
जीवाणु से दूषित आधान माध्यम के आधान के दौरान नैदानिक तस्वीर सेप्टिक शॉक के समान होती है। शरीर के तापमान में तेज वृद्धि, शरीर के ऊपरी आधे हिस्से में गंभीर हाइपरमिया, हाइपोटेंशन का तेजी से विकास, ठंड लगना, मतली, उल्टी, दस्त, मांसपेशियों में दर्द होता है।
यदि बैक्टीरियल संदूषण के संदिग्ध नैदानिक लक्षण पाए जाते हैं, तो आधान तुरंत रोक दिया जाना चाहिए। प्राप्तकर्ता का रक्त, संदिग्ध आधान माध्यम, साथ ही अन्य सभी ट्रांसफ़्यूज़ किए गए अंतःशिरा समाधान बैक्टीरिया की उपस्थिति के लिए जांच के अधीन हैं। अध्ययन एरोबिक और एनारोबिक संक्रमण दोनों के लिए किया जाना चाहिए, अधिमानतः ऐसे उपकरणों का उपयोग करना जो एक्सप्रेस डायग्नोस्टिक्स प्रदान करते हैं।
थेरेपी में व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं के तत्काल नुस्खे, रक्तचाप को जल्दी से सामान्य करने और हेमोस्टेसिस विकारों (डीआईसी) को ठीक करने के लिए वैसोप्रेसर्स और / या इनोट्रोपिक एजेंटों के अनिवार्य उपयोग के साथ शॉक-विरोधी उपाय शामिल हैं।
रक्त घटकों के आधान के दौरान जीवाणु संदूषण की रोकथाम में डिस्पोजेबल उपकरण का उपयोग, शिरा और प्लास्टिक कंटेनर के पंचर के दौरान सड़न रोकनेवाला नियमों का सावधानीपूर्वक पालन, तापमान शासन की निरंतर निगरानी और रक्त घटकों के शेल्फ जीवन, दृश्य नियंत्रण शामिल हैं। उनके आधान से पहले रक्त घटकों का।
11.1.4. एंटील्यूकोसाइट एंटीबॉडी के कारण होने वाली प्रतिक्रियाएं। आधान के दौरान या इसके पूरा होने के तुरंत बाद गैर-हेमोलिटिक ज्वर संबंधी प्रतिक्रियाओं को प्राप्तकर्ता के शरीर के तापमान में 1 डिग्री की वृद्धि की विशेषता है। साथ या अधिक। इस तरह की ज्वर संबंधी प्रतिक्रियाएं साइटोटोक्सिक या एग्लूटीनेटिंग एंटीबॉडी के प्राप्तकर्ता के रक्त प्लाज्मा में उपस्थिति का परिणाम होती हैं जो ट्रांसफ्यूज्ड लिम्फोसाइट्स, ग्रैन्यूलोसाइट्स या प्लेटलेट्स की झिल्ली पर स्थित एंटीजन के साथ प्रतिक्रिया करती हैं। ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स में कम होने वाली लाल रक्त कोशिकाओं का आधान ज्वर संबंधी गैर-हेमोलिटिक प्रतिक्रियाओं की घटनाओं को काफी कम कर देता है। ल्यूकोसाइट फिल्टर के उपयोग से आधान चिकित्सा की सुरक्षा में काफी वृद्धि होती है।
गैर-हेमोलिटिक ज्वर संबंधी प्रतिक्रियाएं बार-बार आधान के साथ या कई गर्भधारण वाली महिलाओं में अधिक आम हैं। ज्वरनाशक की नियुक्ति आमतौर पर ज्वर की प्रतिक्रिया को रोक देती है।
हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि आधान से जुड़ा बुखार अक्सर अधिक खतरनाक जटिलताओं जैसे कि तीव्र हेमोलिसिस या जीवाणु संदूषण का पहला संकेत हो सकता है। एक ज्वरहीन गैर-हेमोलिटिक प्रतिक्रिया का निदान बहिष्करण द्वारा किया जाना चाहिए, जिसमें पहले रक्त या उसके घटकों के आधान के जवाब में शरीर के तापमान में वृद्धि के अन्य संभावित कारणों को बाहर रखा गया हो।
11.1.5. तीव्रगाहिता संबंधी सदमा। रक्त या उसके घटकों के आधान के कारण होने वाले एनाफिलेक्टिक सदमे की विशिष्ट विशिष्ट विशेषताएं कुछ मिलीलीटर रक्त या उसके घटकों की शुरूआत के तुरंत बाद इसका विकास और शरीर के तापमान में वृद्धि की अनुपस्थिति हैं। भविष्य में, अनुत्पादक खांसी, ब्रोन्कोस्पास्म, सांस की तकलीफ, हाइपोटेंशन की प्रवृत्ति, पेट में दर्द, मतली और उल्टी, मल विकार और चेतना की हानि जैसे लक्षण देखे जा सकते हैं। इन परिस्थितियों में एनाफिलेक्टिक सदमे का कारण प्राप्तकर्ताओं में आईजीए की कमी और पिछले आधान या गर्भधारण के बाद उनमें एंटी-आईजीए एंटीबॉडी का निर्माण है, लेकिन अक्सर टीकाकरण एजेंट को स्पष्ट रूप से सत्यापित नहीं किया जा सकता है। हालांकि आईजीए की कमी 700 लोगों में से 1 की आवृत्ति के साथ होती है, इस कारण से एनाफिलेक्टिक सदमे की आवृत्ति बहुत कम होती है, क्योंकि विभिन्न विशिष्टता के एंटीबॉडी की उपस्थिति होती है।
वयस्क प्राप्तकर्ताओं में एनाफिलेक्टिक आधान प्रतिक्रिया के लिए थेरेपी में आधान को रोकना, तत्काल उपचर्म एपिनेफ्रिन, अंतःशिरा खारा जलसेक, 100 मिलीग्राम अंतःशिरा प्रेडनिसोलोन या हाइड्रोकार्टिसोन शामिल हैं।
यदि एक जटिल आधान इतिहास है और संदिग्ध IgA की कमी है, तो पहले से तैयार ऑटोलॉगस रक्त घटकों का उपयोग करना संभव है। इस तरह के अवसर की अनुपस्थिति में, केवल पिघले हुए धुले एरिथ्रोसाइट्स का उपयोग किया जाता है।
11.1.6 तीव्र ज्वालामुखी अधिभार। आधान के दौरान या तुरंत बाद सिस्टोलिक रक्तचाप में तेजी से वृद्धि, सांस की तकलीफ, गंभीर सिरदर्द, खांसी, सायनोसिस, ऑर्थोपनिया, सांस लेने में कठिनाई या फुफ्फुसीय एडिमा, रक्त के आधान के कारण रक्त की मात्रा में तेज वृद्धि के कारण हाइपरवोल्मिया का संकेत दे सकता है। एल्ब्यूमिन प्रकार के घटक या कोलाइड। परिसंचारी रक्त की मात्रा में तेजी से वृद्धि हृदय रोग, फेफड़ों की बीमारी और पुरानी एनीमिया की उपस्थिति में रोगियों द्वारा खराब रूप से सहन की जाती है, जब परिसंचारी प्लाज्मा मात्रा में वृद्धि होती है। छोटी मात्रा में भी आधान, लेकिन उच्च दर पर, नवजात शिशुओं में संवहनी अधिभार पैदा कर सकता है।
आधान की समाप्ति, रोगी को बैठने की स्थिति में स्थानांतरित करना, ऑक्सीजन और मूत्रवर्धक देना इन घटनाओं को जल्दी से रोक देता है। यदि हाइपरवोल्मिया के लक्षण दूर नहीं होते हैं, तो आपातकालीन प्लास्मफेरेसिस के संकेत हैं। यदि रोगियों को आधान अभ्यास में वोलेमिक अधिभार का खतरा होता है, तो धीमी प्रशासन का उपयोग करना आवश्यक है: आधान की दर प्रति घंटे शरीर के वजन का 1 मिली / किग्रा है। यदि बड़ी मात्रा में प्लाज्मा को आधान करना आवश्यक है, तो आधान से पहले मूत्रवर्धक की नियुक्ति का संकेत दिया जाता है।
11.1.7. रक्त के घटकों के आधान द्वारा संचरित संक्रमणीय संक्रमण। हेपेटाइटिस सबसे आम संक्रामक रोग है जो रक्त घटकों के आधान को जटिल बनाता है। हेपेटाइटिस ए का संचरण अत्यंत दुर्लभ है, टीके। इस रोग में विरेमिया की अवधि बहुत कम होती है। हेपेटाइटिस बी और सी संचरण का जोखिम अधिक रहता है और एचबीएसएजी की ढुलाई के लिए दाताओं के परीक्षण, एएलटी स्तरों के निर्धारण और एंटी-एचबी एंटीबॉडी के कारण कम हो जाता है। दाता स्व-प्रश्न भी आधान की सुरक्षा को बेहतर बनाने में मदद करता है।
सभी रक्त घटक जो वायरल निष्क्रियता से नहीं गुजरते हैं उनमें हेपेटाइटिस संचरण का जोखिम होता है। हेपेटाइटिस बी और सी एंटीजन के परिवहन के लिए विश्वसनीय गारंटी परीक्षणों की वर्तमान कमी के कारण उपरोक्त परीक्षणों के लिए रक्त घटकों के सभी दाताओं की निरंतर जांच, साथ ही प्लाज्मा संगरोध की शुरूआत की आवश्यकता होती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि गैर-पारिश्रमिक वाले दाताओं को भुगतान किए गए दाताओं की तुलना में वायरल संक्रमण के संक्रमण के संचरण का कम जोखिम होता है।
रक्त घटकों के आधान के कारण साइटोमेगालोवायरस संक्रमण अक्सर उन रोगियों में देखा जाता है, जिनका इम्यूनोसप्रेशन हुआ है, मुख्य रूप से अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के बाद के रोगियों में या साइटोटोक्सिक थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में। यह ज्ञात है कि साइटोमेगालोवायरस परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट्स के साथ प्रेषित होता है, इसलिए, इस मामले में, एरिथ्रोसाइट्स और प्लेटलेट्स के आधान के दौरान ल्यूकोसाइट फिल्टर का उपयोग प्राप्तकर्ताओं में साइटोमेगालोवायरस संक्रमण के विकास के जोखिम को काफी कम कर देगा। वर्तमान में, साइटोमेगालोवायरस की कैरिज निर्धारित करने के लिए कोई विश्वसनीय परीक्षण नहीं हैं, लेकिन यह स्थापित किया गया है कि सामान्य आबादी में इसकी गाड़ी 6 - 12% है।
ट्रांसफ़्यूज़न द्वारा मानव इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस का संचरण एक्वायर्ड इम्युनोडेफिशिएंसी सिंड्रोम के सभी मामलों का लगभग 2% है। मानव इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस के प्रति एंटीबॉडी की उपस्थिति के लिए स्क्रीनिंग दाताओं ने इस वायरल संक्रमण के संचरण के जोखिम को काफी कम कर दिया है। हालांकि, संक्रमण (6-12 सप्ताह) के बाद विशिष्ट एंटीबॉडी के गठन की लंबी अवधि की उपस्थिति एचआईवी संचरण के जोखिम को पूरी तरह से समाप्त करना लगभग असंभव बना देती है। इसलिए, आधान द्वारा प्रसारित वायरल संक्रमण को रोकने के लिए, निम्नलिखित नियमों का पालन किया जाना चाहिए:
रक्त और उसके घटकों का आधान केवल स्वास्थ्य कारणों से किया जाना चाहिए;
दाताओं की कुल प्रयोगशाला जांच और उनका चयन, जोखिम समूहों से दाताओं को हटाना, कृतज्ञ दान का प्रमुख उपयोग, दाताओं से आत्म-प्रश्न वायरल संक्रमण के संचरण के जोखिम को कम करता है;
ऑटोडोनेशन, प्लाज़्मा क्वारंटाइन और ब्लड रीइन्फ़्यूज़न के बढ़ते उपयोग से ट्रांसफ़्यूज़न थेरेपी की वायरल सुरक्षा भी बढ़ जाती है।
11.2. मास ट्रांसफ्यूजन सिंड्रोमडिब्बाबंद दान किया गया रक्त रोगी में परिसंचारी रक्त की तरह नहीं है। संवहनी बिस्तर के बाहर रक्त को तरल अवस्था में रखने की आवश्यकता के लिए इसमें थक्कारोधी और परिरक्षक समाधान जोड़ने की आवश्यकता होती है। आयनित कैल्शियम को बाँधने के लिए पर्याप्त मात्रा में सोडियम साइट्रेट (साइट्रेट) मिलाने से नॉनकोएग्यूलेशन (एंटीकोगुलेशन) प्राप्त होता है। संरक्षित एरिथ्रोसाइट्स की व्यवहार्यता पीएच में कमी और ग्लूकोज की अधिक मात्रा से बनी रहती है। भंडारण के दौरान, पोटेशियम लगातार एरिथ्रोसाइट्स छोड़ देता है और तदनुसार, इसका प्लाज्मा स्तर बढ़ जाता है। प्लाज्मा अमीनो एसिड चयापचय का परिणाम अमोनिया का गठन है। अंततः, संग्रहीत रक्त हाइपरक्लेमिया की उपस्थिति में सामान्य रक्त से भिन्न होता है, हाइपरग्लेसेमिया की अलग-अलग डिग्री, अति अम्लता, और अमोनिया और फॉस्फेट के ऊंचे स्तर। जब गंभीर भारी रक्तस्राव हुआ हो और संरक्षित रक्त या लाल रक्त कोशिकाओं का पर्याप्त तेजी से और बड़ी मात्रा में आधान आवश्यक हो, तो इन परिस्थितियों में परिसंचारी रक्त और संरक्षित रक्त के बीच अंतर चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण हो जाता है।
बड़े पैमाने पर आधान के कुछ खतरे पूरी तरह से आधान किए गए रक्त घटकों की संख्या पर निर्भर करते हैं (उदाहरण के लिए, अधिक दाताओं के साथ वायरल संक्रमण और प्रतिरक्षा संघर्ष के संचरण का जोखिम बढ़ जाता है)। कई जटिलताएं, जैसे साइट्रेट और पोटेशियम अधिभार, आधान की दर पर अधिक निर्भर हैं। बड़े पैमाने पर आधान की अन्य अभिव्यक्तियाँ मात्रा और आधान दर (जैसे, हाइपोथर्मिया) दोनों पर निर्भर करती हैं।
24 घंटों के भीतर परिसंचारी रक्त की एक मात्रा (वयस्कों के लिए 3.5 - 5.0 लीटर) के बड़े पैमाने पर आधान के साथ चयापचय संबंधी विकार हो सकते हैं जिनका इलाज अपेक्षाकृत आसान होता है। हालांकि, 4 से 5 घंटों में प्रशासित एक ही मात्रा महत्वपूर्ण चयापचय गड़बड़ी का कारण बन सकती है जिसे ठीक करना मुश्किल है। चिकित्सकीय रूप से, बड़े पैमाने पर आधान के सिंड्रोम की निम्नलिखित अभिव्यक्तियाँ सबसे महत्वपूर्ण हैं।
11.2.1. साइट्रेट विषाक्तता। प्राप्तकर्ता को आधान के बाद, इसके कमजोर पड़ने के परिणामस्वरूप साइट्रेट का स्तर तेजी से कम हो जाता है, जबकि अतिरिक्त साइट्रेट तेजी से चयापचय होता है। एरिथ्रोसाइट्स के साथ ट्रांसफ्यूज किए गए साइट्रेट डोनर के संचलन की अवधि केवल कुछ मिनट है। अतिरिक्त साइट्रेट शरीर के कंकाल भंडार से जुटाए गए आयनित कैल्शियम से तुरंत बंध जाता है। इसलिए, साइट्रेट नशा की अभिव्यक्ति ट्रांसफ्यूजन माध्यम की पूर्ण मात्रा की तुलना में आधान की दर से अधिक संबंधित है। हाइपोटेंशन के साथ हाइपोवोल्मिया, पिछले हाइपरकेलेमिया और मेटाबोलिक अल्कलोसिस, साथ ही हाइपोथर्मिया और पिछले स्टेरॉयड हार्मोन थेरेपी जैसे पूर्वगामी कारक भी महत्वपूर्ण हैं।
गंभीर साइट्रेट नशा शायद ही कभी इन कारकों की अनुपस्थिति में विकसित होता है और रक्त की हानि के लिए 70 किलोग्राम वजन वाले रोगी में 100 मिली / मिनट तक की दर से आधान की आवश्यकता होती है। यदि उच्च दर पर डिब्बाबंद रक्त, एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान, ताजा जमे हुए प्लाज्मा को आधान करना आवश्यक है, तो साइट्रेट नशा को अंतःशिरा कैल्शियम की तैयारी के रोगनिरोधी प्रशासन द्वारा रोका जा सकता है, रोगी को गर्म करना और सामान्य रक्त परिसंचरण को बनाए रखना, पर्याप्त अंग छिड़काव प्रदान करना।
11.2.2. हेमोस्टेसिस विकार। जिन रोगियों को बड़े पैमाने पर रक्त की हानि हुई है और बड़ी मात्रा में रक्त आधान प्राप्त हुआ है, 20-25% मामलों में, विभिन्न हेमोस्टेसिस विकार दर्ज किए जाते हैं, जिनमें से उत्पत्ति प्लाज्मा जमावट कारकों के "कमजोर पड़ने", कमजोर पड़ने वाले थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के कारण होती है। डीआईसी का विकास और, बहुत कम अक्सर, हाइपोकैल्सीमिया।
डीआईसी सही पोस्ट-हेमोरेजिक और पोस्ट-ट्रॉमेटिक कोगुलोपैथी के विकास में निर्णायक भूमिका निभाता है।
प्लाज्मा अस्थिर जमावट कारकों का आधा जीवन छोटा होता है, दान किए गए रक्त के भंडारण के 48 घंटों के बाद उनकी स्पष्ट कमी का पता लगाया जाता है। कई घंटों के भंडारण के बाद संरक्षित रक्त में प्लेटलेट्स की हेमोस्टेटिक गतिविधि तेजी से घट जाती है। ऐसे प्लेटलेट्स बहुत जल्दी कार्यात्मक रूप से निष्क्रिय हो जाते हैं। समान हेमोस्टेटिक विशेषताओं के साथ बड़ी मात्रा में संरक्षित रक्त का आधान, अपने स्वयं के रक्त की हानि के साथ मिलकर, डीआईसी के विकास की ओर जाता है। परिसंचारी रक्त की एक मात्रा का आधान प्रारंभिक स्तर के 18 - 37% से अधिक रक्त हानि की उपस्थिति में प्लाज्मा जमावट कारकों की एकाग्रता को कम करता है। बड़े पैमाने पर आधान के कारण डीआईसी वाले मरीजों को सर्जिकल घावों और सुइयों के साथ त्वचा के पंचर स्थलों से फैलने वाले रक्तस्राव की विशेषता होती है। अभिव्यक्तियों की गंभीरता रक्त की हानि की मात्रा और आवश्यक आधान की मात्रा पर निर्भर करती है, प्राप्तकर्ता में रक्त की मात्रा के साथ सहसंबद्ध।
बड़े पैमाने पर आधान के कारण डीआईसी के निदान वाले रोगियों के लिए चिकित्सीय दृष्टिकोण प्रतिस्थापन सिद्धांत पर आधारित है। हेमोस्टेसिस प्रणाली के घटकों को फिर से भरने के लिए ताजा जमे हुए प्लाज्मा और प्लेटलेट सांद्रता सबसे अच्छा आधान माध्यम हैं। ताजा जमे हुए प्लाज्मा क्रायोप्रेसीपिटेट के लिए बेहतर है क्योंकि इसमें प्लाज्मा जमावट कारकों और थक्कारोधी का एक इष्टतम सेट होता है। यदि फाइब्रिनोजेन में उल्लेखनीय कमी हेमोस्टेसिस के मुख्य कारण के रूप में संदिग्ध है, तो क्रायोप्रिसिपिटेट का उपयोग किया जा सकता है। इस स्थिति में प्लेटलेट कंसंट्रेट का आधान बिल्कुल संकेत दिया जाता है जब रोगियों में उनका स्तर 50 x 1E9/l से कम हो। जब प्लेटलेट का स्तर 100 x 1E9/L तक बढ़ जाता है तो रक्तस्राव से सफलतापूर्वक राहत मिलती है।
बड़े पैमाने पर आधान की आवश्यकता के मामले में बड़े पैमाने पर आधान के सिंड्रोम के विकास की भविष्यवाणी करना सबसे महत्वपूर्ण है। यदि रक्त की हानि की गंभीरता और पुनःपूर्ति के लिए एरिथ्रोसाइट्स, खारा समाधान और कोलाइड्स की आवश्यक मात्रा बड़ी है, तो हाइपोकोएग्यूलेशन के विकास से पहले प्लेटलेट ध्यान और ताजा जमे हुए प्लाज्मा निर्धारित किया जाना चाहिए। 200 - 300 x 1E9 प्लेटलेट्स (प्लेटलेट कंसंट्रेट की 4 - 5 यूनिट) और प्रत्येक ट्रांसफ्यूज्ड 1.0 लीटर एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान के लिए 500 मिलीलीटर ताजा जमे हुए प्लाज्मा या तीव्र बड़े पैमाने पर रक्त हानि की भरपाई की स्थिति में निलंबन की सिफारिश करना संभव है।
11.2.3. एसिडोसिस। ग्लूकोज-साइट्रेट घोल का उपयोग करके संरक्षित रक्त में भंडारण के पहले दिन पहले से ही 7.1 का पीएच होता है (औसतन, परिसंचारी रक्त का पीएच 7.4 है), और भंडारण के 21 वें दिन, पीएच 6.9 है। भंडारण के उसी दिन तक एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान का पीएच 6.7 होता है। भंडारण के दौरान एसिडोसिस में इतनी स्पष्ट वृद्धि रक्त कोशिकाओं के चयापचय के लैक्टेट और अन्य अम्लीय उत्पादों के साथ-साथ सोडियम साइट्रेट, फॉस्फेट के अतिरिक्त के कारण होती है। इसके साथ ही, रोगियों, जो अक्सर आधान मीडिया के प्राप्तकर्ता होते हैं, अक्सर आघात, महत्वपूर्ण रक्त हानि और, तदनुसार, आधान चिकित्सा की शुरुआत से पहले ही हाइपोवोल्मिया के कारण एक स्पष्ट चयापचय एसिडोसिस होता है। इन परिस्थितियों ने इसे ठीक करने के लिए "आधान एसिडोसिस" की अवधारणा और क्षार के अनिवार्य नुस्खे के निर्माण में योगदान दिया। हालांकि, भविष्य में, इस श्रेणी के रोगियों में एसिड-बेस बैलेंस के गहन अध्ययन से पता चला कि अधिकांश प्राप्तकर्ता, विशेष रूप से जो ठीक हो गए थे, उन्हें बड़े पैमाने पर आधान के बावजूद क्षारीयता थी, और केवल कुछ को ही एसिडोसिस था। किए गए क्षारीकरण ने नकारात्मक परिणाम दिए - एक उच्च पीएच स्तर ऑक्सीहीमोग्लोबिन पृथक्करण वक्र को स्थानांतरित करता है, जिससे ऊतकों में ऑक्सीजन को छोड़ना मुश्किल हो जाता है, वेंटिलेशन कम हो जाता है, और आयनित कैल्शियम की गतिशीलता कम हो जाती है। इसके अलावा, संग्रहीत पूरे रक्त या लाल रक्त कोशिकाओं में पाए जाने वाले एसिड, मुख्य रूप से सोडियम साइट्रेट, आधान के बाद तेजी से चयापचय होते हैं, एक क्षारीय अवशेष में बदल जाते हैं - लगभग 15 mEq प्रति रक्त खुराक।
सामान्य रक्त प्रवाह और हेमोडायनामिक्स की बहाली हाइपोवोल्मिया, अंग हाइपोपरफ्यूज़न और बड़ी मात्रा में रक्त घटकों के आधान के कारण होने वाले एसिडोसिस में तेजी से कमी में योगदान करती है।
11.2.4. हाइपरक्लेमिया। पूरे रक्त या एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान के भंडारण के दौरान, बाह्य तरल पदार्थ में पोटेशियम का स्तर भंडारण के 21 वें दिन तक बढ़ जाता है, क्रमशः 4.0 mmol/l से 22 mmol/l और 79 mmol/l सोडियम में एक साथ कमी के साथ। तेजी से और थोक आधान के दौरान इलेक्ट्रोलाइट्स के इस तरह के आंदोलन को ध्यान में रखा जाना चाहिए, क्योंकि। यह गंभीर रूप से बीमार रोगियों में कुछ परिस्थितियों में भूमिका निभा सकता है। संभावित हाइपरक्लेमिया को ठीक करने के लिए ग्लूकोज, कैल्शियम और इंसुलिन की तैयारी को समय पर निर्धारित करने के लिए प्राप्तकर्ता के रक्त प्लाज्मा में पोटेशियम के स्तर की प्रयोगशाला निगरानी और ईसीजी निगरानी (अतालता की उपस्थिति, क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स का लम्बा होना, तीव्र टी तरंग, ब्रैडीकार्डिया) आवश्यक है।
11.2.5. अल्प तपावस्था। रक्तस्रावी सदमे की स्थिति में मरीजों को एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान या संरक्षित रक्त की बड़ी मात्रा में आधान करने की आवश्यकता होती है, अक्सर आधान चिकित्सा की शुरुआत से पहले ही शरीर का तापमान कम हो जाता है, जो शरीर में चयापचय प्रक्रियाओं की दर में कमी के कारण होता है। ऊर्जा संरक्षण हेतु। हालांकि, गंभीर हाइपोथर्मिया के साथ, साइट्रेट, लैक्टेट, एडेनिन और फॉस्फेट को चयापचय रूप से निष्क्रिय करने की शरीर की क्षमता कम हो जाती है। हाइपोथर्मिया 2,3-डिफॉस्फोग्लिसरेट की वसूली की दर को धीमा कर देता है, जो ऑक्सीजन की वापसी को बाधित करता है। 4 डिग्री के तापमान पर संग्रहीत "ठंडा" डिब्बाबंद रक्त और उसके घटकों का आधान। सी, सामान्य छिड़काव को बहाल करने के उद्देश्य से, हाइपोथर्मिया और इससे जुड़े रोग संबंधी अभिव्यक्तियों को बढ़ा सकता है। इसी समय, वास्तविक आधान माध्यम को गर्म करना एरिथ्रोसाइट हेमोलिसिस के विकास से भरा होता है। आधान दर में कमी ट्रांसफ्यूज्ड माध्यम के धीमी गति से हीटिंग के साथ होती है, लेकिन अक्सर हेमोडायनामिक मापदंडों के त्वरित सुधार की आवश्यकता के कारण डॉक्टर के अनुरूप नहीं होती है। अधिक महत्व ऑपरेटिंग टेबल का गर्म होना, ऑपरेटिंग कमरों में तापमान और सामान्य हेमोडायनामिक्स की तेजी से बहाली है।
इस प्रकार, चिकित्सा पद्धति में, बड़े पैमाने पर आधान के सिंड्रोम के विकास को रोकने के लिए निम्नलिखित दृष्टिकोण लागू किए जा सकते हैं:
बड़ी मात्रा में संरक्षित रक्त या उसके घटकों के आधान से जुड़े चयापचय संबंधी विकारों से प्राप्तकर्ता की सबसे अच्छी सुरक्षा उसे गर्म रखना और स्थिर सामान्य हेमोडायनामिक्स बनाए रखना है, जो अच्छे अंग छिड़काव को सुनिश्चित करेगा;
बड़े पैमाने पर आधान सिंड्रोम के उपचार के उद्देश्य से औषधीय दवाओं की नियुक्ति, रोगजनक प्रक्रियाओं को ध्यान में रखे बिना, लाभकारी से अधिक हानिकारक हो सकती है;
होमियोस्टेसिस संकेतक (कोगुलोग्राम, एसिड-बेस बैलेंस, ईसीजी, इलेक्ट्रोलाइट्स) की प्रयोगशाला निगरानी बड़े पैमाने पर आधान के सिंड्रोम की अभिव्यक्तियों का समय पर पता लगाने और उपचार की अनुमति देती है।
अंत में, इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि बड़े पैमाने पर आधान का सिंड्रोम व्यावहारिक रूप से नहीं देखा जाता है जहां पूरे रक्त को इसके घटकों द्वारा पूरी तरह से बदल दिया जाता है। गंभीर परिणाम और उच्च मृत्यु दर के साथ बड़े पैमाने पर आधान का सिंड्रोम अक्सर तीव्र डीआईसी के साथ प्रसूति में देखा जाता है - एक सिंड्रोम जब ताजा जमे हुए प्लाज्मा के बजाय पूरे रक्त को आधान किया जाता है।
आधान के बाद की जटिलताओं को रोकने और आधान चिकित्सा की सुरक्षा में सुधार करने में डॉक्टरों और नर्सों का ज्ञान एक निर्णायक भूमिका निभाता है। इस संबंध में, एक चिकित्सा संस्थान में रक्त घटकों के आधान में शामिल व्यक्तियों के सभी चिकित्सा कर्मियों के ज्ञान और कौशल के वार्षिक प्रशिक्षण, पुनर्प्रशिक्षण और परीक्षण का आयोजन करना आवश्यक है। एक चिकित्सा संस्थान में चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता का आकलन करते समय, इसमें पंजीकृत जटिलताओं की संख्या और रक्त घटकों के आधान की संख्या के अनुपात को ध्यान में रखना आवश्यक है।
रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय
अनुमोदन निर्देशों के बारे में
रूसी संघ की आबादी के लिए चिकित्सा देखभाल में सुधार करने और रक्त घटकों का उपयोग करते समय गुणवत्ता सुनिश्चित करने के लिए, मैं आदेश देता हूं:
1. रक्त घटकों के उपयोग के लिए निर्देशों का अनुमोदन करें।
2. इस आदेश के क्रियान्वयन पर नियंत्रण प्रथम उप मंत्री ए.आई. व्यालकोव।
मंत्री
यू.एल.शेवचेनको
परिशिष्ट संख्या 1
स्वीकृत
मंत्रालय का आदेश
स्वास्थ्य देखभाल
रूसी संघ
संख्या 363 दिनांक 25 नवंबर 2002
निर्देश
रक्त घटकों के आवेदन पर
1. सामान्य प्रावधान
रक्त घटकों (एरिथ्रोसाइट युक्त रक्त गैस वाहक, प्लेटलेट युक्त और हेमोस्टेसिस और फाइब्रिनोलिसिस के प्लाज्मा सुधारक, ल्यूकोसाइट युक्त और प्रतिरक्षा को सही करने के प्लाज्मा साधन) का आधान (आधान) एक चिकित्सीय विधि है जिसमें रोगी के रक्तप्रवाह में परिचय होता है। (प्राप्तकर्ता) इन घटकों को दाता या प्राप्तकर्ता स्वयं (ऑटोडोनेशन), साथ ही रक्त और उसके घटकों से तैयार किया गया है जो चोटों और संचालन (पुनर्वसन) के दौरान शरीर के गुहा में डाला गया है।
रक्त घटकों के आधान का संचालन प्राप्तकर्ता के लिए परिणामों के साथ होता है, दोनों सकारात्मक (परिसंचारी एरिथ्रोसाइट्स की संख्या में वृद्धि, एरिथ्रोसाइट्स के आधान के दौरान हीमोग्लोबिन के स्तर में वृद्धि, ताजा जमे हुए के आधान के दौरान तीव्र प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट से राहत) प्लाज्मा, सहज थ्रोम्बोसाइटोपेनिक रक्तस्राव की समाप्ति, प्लेटलेट सांद्रता के आधान के दौरान प्लेटलेट्स की संख्या में वृद्धि), और नकारात्मक (दाता के रक्त के सेलुलर और प्लाज्मा तत्वों की अस्वीकृति, वायरल और जीवाणु संक्रमण का खतरा, हेमोसिडरोसिस का विकास, निषेध हेमटोपोइजिस, थ्रोम्बोजेनेसिस में वृद्धि, एलोसेंसिटाइजेशन, इम्यूनोलॉजिकल प्रतिक्रियाएं)। इम्यूनोसप्रेस्ड रोगियों में, सेलुलर रक्त घटकों के आधान से ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग का विकास हो सकता है।
डिब्बाबंद पूरे रक्त को आधान करते समय, विशेष रूप से लंबी अवधि (7 दिनों से अधिक) भंडारण अवधि के लिए, प्राप्तकर्ता को आवश्यक घटकों के साथ, कार्यात्मक रूप से दोषपूर्ण प्लेटलेट्स, ल्यूकोसाइट क्षय उत्पाद, एंटीबॉडी और एंटीजन प्राप्त होते हैं, जो पोस्ट-ट्रांसफ्यूजन प्रतिक्रियाओं का कारण बन सकते हैं और जटिलताएं
वर्तमान में, विभिन्न रोग स्थितियों में रोगी के शरीर में विशिष्ट, लापता रक्त घटकों के लिए मुआवजे का सिद्धांत स्थापित किया गया है। जब रक्त के विकल्प या ताजा जमे हुए प्लाज्मा, एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान या निलंबन नहीं होते हैं, तो तीव्र बड़े पैमाने पर रक्त हानि के मामलों को छोड़कर, पूरे डिब्बाबंद दाता रक्त के आधान के लिए कोई संकेत नहीं हैं। नवजात शिशु के हेमोलिटिक रोग के उपचार में पूरे डिब्बाबंद रक्त का उपयोग विनिमय आधान के लिए किया जाता है।
अगले कुछ घंटों में रक्त आधान स्टेशनों (बीटीएस) या रक्त आधान विभागों में दाताओं के रक्त की प्राप्ति के बाद (प्रयुक्त परिरक्षक और खरीद की शर्तों - फील्ड या स्टेशनरी के आधार पर) को घटकों में विभाजित किया जाना चाहिए। एक रोगी के उपचार में एक या न्यूनतम संख्या में दाताओं से तैयार रक्त घटकों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।
केल एंटीजन के कारण होने वाली पोस्ट-ट्रांसफ़्यूज़न जटिलताओं को रोकने के लिए, विभाग और रक्त आधान स्टेशन एक एरिथ्रोसाइट निलंबन या द्रव्यमान जारी करते हैं जिसमें क्लिनिक में आधान के लिए यह कारक नहीं होता है। केल पॉजिटिव प्राप्तकर्ताओं को केल पॉजिटिव आरबीसी के साथ ट्रांसफ्यूज किया जा सकता है। सुधारक, प्लाज्मा-कोगुलेंट ट्रांसफ़्यूज़ करते समय
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