Verejooks sünnitusjärgsel ja sünnitusjärgsel perioodil. Verejooks. Verejooks varasel sünnitusjärgsel perioodil. verejooks varases sünnitusjärgses perioodis

Ainult 14% sünnitustest kulgeb tüsistusteta. Üks sünnitusjärgse perioodi patoloogiatest on sünnitusjärgne hemorraagia. Sellel komplikatsioonil on palju põhjuseid. See võib olla nii ema haigus kui ka raseduse tüsistused. Esineb ka sünnitusjärgseid hemorraagiaid.

Varajane sünnitusjärgne hemorraagia

Varajane sünnitusjärgne hemorraagia on verejooks, mis tekib esimese 2 tunni jooksul pärast platsenta sündi. Verekaotuse määr varasel sünnitusjärgsel perioodil ei tohiks ületada 400 ml ehk 0,5% naise kehakaalust. Kui verekaotus ületab näidatud arve, räägivad nad patoloogilisest verejooksust, kuid kui see on 1 protsent või rohkem, näitab see massilist verejooksu.

Varajase sünnitusjärgse hemorraagia põhjused

Varajase sünnitusjärgse hemorraagia põhjused võivad olla seotud ema haigusega, raseduse ja/või sünnitusega seotud tüsistustega. Need sisaldavad:

• pikk ja raske sünnitus;
• kontraktsioonide stimuleerimine oksütotsiiniga;
• emaka ülevenitamine (suur loode, polühüdramnion, mitmikrasedus);
• naise vanus (üle 30 aasta);
• verehaigused;
• kiire sünnitus;
• valuvaigistite kasutamine sünnituse ajal;
• (näiteks hirm operatsiooni ees);
• platsenta tihe kinnitumine või juurdekasv;
• osa platsenta kinnipidamine emakas;
• ja/või sünnitusteede pehmete kudede rebend;
• emaka väärarengud, arm emakal, müomatoossed sõlmed.

Varajase sünnitusjärgse hemorraagia kliinik

Reeglina esineb varajane sünnitusjärgne hemorraagia hüpotoonilise või atoonilisena (erandiks on sünnitusteede vigastused).

Hüpotooniline verejooks

Seda verejooksu iseloomustab kiire ja massiline verekaotus, kui sünnitusjärgne kaotab mõne minutiga 1 liitri verd või rohkem. Mõnel juhul toimub verekaotus lainetena, vaheldumisi hea emaka kokkutõmbumise ja verejooksu puudumisega ning emaka äkilise lõdvestumise ja lõtvumisega koos suurenenud verejooksuga.

Atooniline verejooks

Verejooks, mis tekib ravimata hüpotoonilise verejooksu või viimase ebapiisava ravi tagajärjel. Emakas kaotab täielikult oma kokkutõmbumisvõime ja ei reageeri ärritavatele teguritele (näpistamine, emaka välismassaaž) ega ravimeetmetele (Kuveleri emakas). Atooniline verejooks on oma olemuselt rikkalik ja võib põhjustada sünnitusjärgset surma.

Terapeutilised meetmed varajase sünnitusjärgse hemorraagia jaoks

Atooniline verejooks nõuab viivitamatut operatsiooni (emaka ekstirpatsioon või sisemiste niudearterite ligeerimine).

Hiline sünnitusjärgne hemorraagia

Hiline sünnitusjärgne hemorraagia on verejooks, mis tekib 2 tundi pärast sünnitust ja hiljem (kuid mitte rohkem kui 6 nädalat). Emakas pärast sünnitust on ulatuslik haavapind, mis veritseb esimesed 2–3 päeva, seejärel muutub eritis arusaadavaks ja seejärel seroosseks (lochia). Lochia kestab 6 kuni 8 nädalat. Sünnitusjärgse perioodi esimese 2 nädala jooksul tõmbub emakas aktiivselt kokku, nii et 10-12 päeva pärast kaob see emaka taha (see tähendab, et seda ei saa palpeerida läbi eesmise kõhuseina) ja bimanuaalse läbivaatuse korral jõuab see suuruseni, mis vastab 9-10 rasedusnädalale. Seda protsessi nimetatakse emaka involutsiooniks. Samaaegselt emaka kokkutõmbumisega moodustub ka emakakaela kanal.

Hilise sünnitusjärgse hemorraagia põhjused

Hilise sünnitusjärgse hemorraagia peamised põhjused on järgmised:

• platsenta ja/või loote membraanide osade kinnipidamine;
• vere hüübimishäired;
• emaka subinvolutsioon;
• verehüübed emakaõõnes suletud emakakaela kanaliga (keisrilõige);
• endometriit.

Hilise sünnitusjärgse hemorraagia kliinik

Hilise sünnitusjärgse perioodi verejooks algab ootamatult. Sageli on see väga massiivne ja põhjustab sünnitusjärgset teravat aneemiat ja isegi hemorraagilist šokki. Hilist sünnitusjärgset hemorraagiat tuleks eristada suurenenud verejooksust rinnaga toitmise ajal (emakas hakkab kokku tõmbuma oksütotsiini suurenenud tootmise tõttu). Hilise verejooksu iseloomulik tunnus on erkpunase värvi sagenenud määrimine või padjandi vahetamine sagedamini kui iga 2 tunni järel.

Hilise sünnitusjärgse hemorraagia ravi

Hilise sünnitusjärgse hemorraagia korral tuleks võimalusel teha vaagnaelundite ultraheliuuring. Ultraheli abil määratakse emakas, see on ettenähtud suurusest suurem, verehüüvete ja / või membraanide ja platsenta jäänuste olemasolu, õõnsuse laienemine.

Hilise sünnitusjärgse hemorraagia korral on vaja emakaõõnde kureteerida, kuigi mitmed autorid sellest taktikast kinni ei pea (leukotsüütide võll emakaõõnes on häiritud ja selle seinad kahjustatud, mis võib hiljem viia nakkuse levikuni väljaspool emakat või). Pärast verejooksu kirurgilist peatamist jätkub kompleksne hemostaatiline ravi redutseerivate ja hemostaatiliste ainete kasutuselevõtuga, tsirkuleeriva vere mahu täiendamisega, vere- ja plasmaülekandega ning antibiootikumidega.

Verejooks sünnitusjärgsel perioodil (sünnituse kolmandas etapis) ja varases sünnitusjärgses perioodis võib tekkida platsenta eraldumise ja platsenta eraldamise protsesside rikkumise, müomeetriumi kontraktiilse aktiivsuse vähenemise (emaka hüpo- ja atoonia), sünnitusteede traumaatiliste vigastuste, häirete tagajärjel. hemo-koagulatsioonisüsteemis.

Sünnituse ajal peetakse füsioloogiliselt vastuvõetavaks verekaotust kuni 0,5% kehakaalust. Sellest näitajast suuremat verekaotust tuleks pidada patoloogiliseks ja 1% või rohkem verekaotust peetakse massiliseks. Kriitiline verekaotus - 30 ml 1 kg kehakaalu kohta.

Hüpotooniline verejooks tänu sellisele emaka seisundile, mille puhul on märgatavalt vähenenud selle toonus ning oluliselt vähenenud kontraktiilsus ja erutuvus. Emaka hüpotensiooniga reageerib müomeetrium ebapiisavalt stiimuli tugevusele mehaanilistele, füüsilistele ja ravimite mõjudele. Sel juhul võib esineda vaheldumisi emaka toonuse vähenemise ja taastamise perioode.

Atooniline verejooks on halvatusseisundis müomeetriumi neuromuskulaarsete struktuuride täieliku toonuse, kontraktiilse funktsiooni ja erutuvuse tagajärg. Samal ajal ei suuda müomeetrium tagada piisavat sünnitusjärgset hemostaasi.

Kliinilisest vaatenurgast tuleks aga sünnitusjärgse hemorraagia jagamist hüpotoonilisteks ja atoonilisteks pidada tingimuslikuks, kuna meditsiiniline taktika ei sõltu eelkõige sellest, millise verejooksuga on tegu, vaid verekaotuse massiivsusest, verejooksu määrast, konservatiivse ravi efektiivsus, DIC areng.

Mis provotseerib / põhjused verejooksu sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Kuigi hüpotooniline verejooks tekib alati ootamatult, ei saa seda pidada ootamatuks, kuna iga konkreetse kliinilise vaatluse käigus tuvastatakse teatud riskifaktorid selle tüsistuse tekkeks.

• Sünnitusjärgse hemostaasi füsioloogia

Hemokooriline platsentatüüp määrab verekaotuse füsioloogilise mahu pärast platsenta eraldamist sünnituse kolmandas etapis. See veremaht vastab villidevahelise ruumi mahule, ei ületa 0,5% naise kehakaalust (300-400 ml verd) ega mõjuta negatiivselt sünnitusjärgset seisundit.

Pärast platsenta eraldumist avaneb ulatuslik, rohkesti vaskulariseerunud (150-200 spiraalset arterit) subplatsentaalne koht, mis tekitab reaalse suure verehulga kiire kadumise ohu. Sünnitusjärgne hemostaas emakas on tagatud nii müomeetriumi silelihaste elementide kokkutõmbumisel kui ka trombide moodustumisel platsentapiirkonna veresoontes.

Emaka lihaskiudude intensiivne tagasitõmbumine pärast platsenta eraldumist sünnitusjärgsel perioodil aitab kaasa spiraalarterite kokkusurumisele, keerdumisele ja tagasitõmbumisele lihasesse. Samal ajal algab tromboosi protsess, mille arengut soodustab trombotsüütide ja plasma hüübimisfaktorite aktiveerumine ning loote muna elementide mõju hemokoagulatsiooni protsessile.

Trombi moodustumise alguses seotakse lahtised trombid lõdvalt veresoone külge. Emaka hüpotensiooni tekkega on need kergesti rebitud ja verevooluga välja pestud. Usaldusväärne hemostaas saavutatakse 2-3 tundi pärast tihedate, elastsete fibriini trombide moodustumist, mis on kindlalt ühendatud veresoone seinaga ja sulgevad nende defektid, mis vähendab oluliselt verejooksu ohtu emaka toonuse languse korral. Pärast selliste trombide moodustumist väheneb verejooksu oht koos müomeetriumi tooni vähenemisega.

Seetõttu võib hemostaasi esitatud komponentide isoleeritud või kombineeritud rikkumine põhjustada verejooksu tekkimist sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.

• Sünnitusjärgsed hemostaasi häired

Hemokoagulatsioonisüsteemi häired võivad olla tingitud:

• raseduseelsed muutused hemostaasis;
• raseduse ja sünnituse tüsistustest tingitud hemostaasi häired (loote sünnieelne surm ja selle pikaajaline kinnipidamine emakas, preeklampsia, platsenta enneaegne eraldumine).

Müomeetriumi kontraktiilsuse häired, mis põhjustavad hüpo- ja atoonilist verejooksu, on seotud erinevate põhjustega ja võivad ilmneda nii enne sünnituse algust kui ka sünnituse ajal.

Lisaks võib kõik emaka hüpotensiooni tekke riskifaktorid tinglikult jagada nelja rühma.

• Patsiendi sotsiaal-bioloogilise seisundi omadustest (vanus, sotsiaalmajanduslik seisund, elukutse, sõltuvused ja harjumused) tulenevad tegurid.
• Raseda naise premorbiidsest taustast tingitud tegurid.
• Selle raseduse kulgu iseärasustest ja tüsistustest tingitud tegurid.
• Nende sünnituste käigu ja tüsistustega seotud tegurid.

Seetõttu võib juba enne sünnitust pidada emaka toonuse alandamise eeltingimusteks järgmist:

• Emaka hüpotensioon ohustab enim 30-aastaseid ja vanemaid, eriti sünnitamata naistel.
• Sünnitusjärgse hemorraagia teket naisüliõpilastel soodustab suur vaimne pinge, emotsionaalne pinge ja ülekoormus.
• Sünnituse pariteedil ei ole otsustavat mõju hüpotoonilise verejooksu sagedusele, kuna esmasünnitajatel täheldatakse patoloogilist verekaotust sama sageli kui mitut poegimist.
• Närvisüsteemi funktsiooni, veresoonte toonuse, endokriinse tasakaalu, vee-soola homöostaasi (müomeetriumi turse) rikkumine erinevate suguelunditeväliste haiguste tõttu (põletikuliste haiguste esinemine või ägenemine; kardiovaskulaarsete, bronhopulmonaarsete süsteemide patoloogia; neeru-, maksahaigused) , kilpnäärmehaigused, suhkrudiabeet), günekoloogilised haigused, endokrinopaatiad, rasvade ainevahetuse häired jne.
• Düstroofsed, cicatricial, põletikulised muutused müomeetriumis, mis põhjustasid emaka lihaskoe olulise osa asendamise sidekoega, eelnevate sünnituste ja abortide järgsete tüsistuste, emaka operatsioonide (armi olemasolu emakal) tõttu. ), krooniline ja äge põletikuline protsess, emakakasvajad (emaka fibroidid).
• Emaka neuromuskulaarse aparaadi puudulikkus infantilismi taustal, anomaaliad emaka arengus, munasarjade hüpofunktsioon.
• Selle raseduse tüsistused: loote tuharseisus, FPI, raseduse katkemise oht, platsenta esitus või madal asukoht. Hilise preeklampsia raskete vormidega kaasneb alati hüpoproteineemia, veresoonte seina läbilaskvuse suurenemine, ulatuslikud hemorraagid kudedes ja siseorganites. Seega on raske hüpotooniline verejooks kombinatsioonis preeklampsiaga surma põhjuseks 36% sünnitavatest naistest.
• Emaka ülevenitamine suure loote tõttu, mitmikrasedus, polühüdramnion.

Sünnituse ajal tekkivate või süvenenud müomeetriumi düsfunktsiooni kõige levinumad põhjused on järgmised.

Müomeetriumi neuromuskulaarse aparatuuri ammendumine järgmistel põhjustel:

• liiga intensiivne sünnitustegevus (kiire ja kiire sünnitus);
• töötegevuse koordineerimine;
• sünnituse pikaajaline kulg (sünnitusaktiivsuse nõrkus);
• uterotooniliste ravimite (oksütotsiini) ebaratsionaalne manustamine.

Teada on, et terapeutilistes annustes põhjustab oksütotsiin lühiajalisi, rütmilisi keha ja emakapõhja kokkutõmbeid, ei mõjuta oluliselt emaka alumise segmendi toonust ning oksütotsinaas hävitab kiiresti. Sellega seoses on emaka kontraktiilse aktiivsuse säilitamiseks vajalik selle pikaajaline intravenoosne tilgutamine.

Oksütotsiini pikaajaline kasutamine sünnituse esilekutsumiseks ja stimuleerimiseks võib põhjustada emaka neuromuskulaarse aparatuuri blokeerimist, mille tulemuseks on selle atoonia ja edasine resistentsus müomeetriumi kontraktsioone stimuleerivate ainete suhtes. Lootevee emboolia oht suureneb. Oksütotsiini stimuleeriv toime on vähem väljendunud mitu korda sünnitanud ja üle 30-aastastel sünnitusel naistel. Samal ajal täheldati suhkurtõve ja dientsefaalse piirkonna patoloogiaga patsientidel ülitundlikkust oksütotsiini suhtes.

Operatiivne kohaletoimetamine. Hüpotoonilise verejooksu sagedus pärast operatiivset sünnitust on 3-5 korda suurem kui pärast vaginaalset sünnitust. Sel juhul võib hüpotooniline veritsus pärast operatiivset sünnitust olla tingitud erinevatest põhjustest:

• tüsistused ja haigused, mis põhjustasid operatiivse sünnituse (nõrk sünnitus, platsenta previa, preeklampsia, somaatilised haigused, kliiniliselt kitsas vaagen, sünnituse anomaaliad);
• operatsiooniga seotud stressitegurid;
• müomeetriumi toonust vähendavate valuvaigistite mõju.

Tuleb märkida, et operatiivne sünnitus mitte ainult ei suurenda hüpotoonilise verejooksu riski, vaid loob ka eeldused hemorraagilise šoki tekkeks.

Müomeetriumi neuromuskulaarse aparaadi kahjustus tromboplastiliste ainete sisenemise tõttu emaka veresoonte süsteemi loote muna elementidega (platsenta, membraanid, lootevesi) või nakkusprotsessi saadustega (koorioamnioniit). Mõnel juhul võib amniootilise vedeliku emboolia, koorioamnioniidi, hüpoksia ja muude patoloogiate põhjustatud kliiniline pilt olla kustutatud, katkendliku iseloomuga ja avaldub peamiselt hüpotoonilise verejooksuna.

Sünnituse ajal müomeetriumi toonust vähendavate ravimite kasutamine (valuvaigistid, rahustid ja antihüpertensiivsed ravimid, tokolüütikumid, rahustid). Tuleb märkida, et nende ja teiste ravimite määramisel sünnituse ajal ei võeta reeglina alati arvesse nende lõõgastavat toimet müomeetriumi toonile.

Sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil võivad müomeetriumi funktsiooni langust muudel ülalnimetatud asjaoludel põhjustada:

• sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi karm, sunnitud juhtimine;
• platsenta tihe kinnitumine või juurdekasv;
• viivitus platsenta osade emakaõõnes.

Hüpotoonilist ja atoonilist verejooksu võib põhjustada mitme ülaltoodud põhjuse kombinatsioon. Siis omandab verejooks kõige hirmuäratavama iseloomu.

Lisaks loetletud hüpotoonilise verejooksu tekke riskifaktoritele eelneb nende esinemisele ka hulk puudujääke riskirasedate ravis nii sünnieelses kliinikus kui ka sünnitusmajas.

Arvesse tuleks võtta sünnituse keerulisi eeldusi hüpotoonilise verejooksu tekkeks:

• töötegevuse koordineerimine (rohkem kui 1/4 vaatlustest);
• tööjõu nõrkus (kuni 1/5 vaatlustest);
• tegurid, mis põhjustavad emaka ülevenitamist (suur loode, polühüdramnion, mitmikrasedused) - kuni 1/3 vaatlustest;
• sünniteede kõrge traumatismus (kuni 90% juhtudest).

Arvamus surma vältimatusest sünnitusabi verejooksu korral on sügavalt ekslik. Igal juhul on mitmeid ennetatavaid taktikalisi vigu, mis on seotud ebapiisava vaatluse ning enneaegse ja ebaadekvaatse raviga. Peamised vead, mis põhjustavad patsientide surma hüpotoonilise verejooksu tõttu, on järgmised:

• mittetäielik uurimine;
• patsiendi seisundi alahindamine;
• ebapiisav intensiivravi;
• verekaotuse hilinenud ja ebapiisav täiendamine;
• ajakaotus ebaefektiivsete konservatiivsete meetodite kasutamisel verejooksu peatamiseks (sageli korduvalt) ja selle tulemusena - hiline operatsioon - emaka eemaldamine;
• operatsiooni tehnika rikkumine (pikaajaline operatsioon, naaberorganite vigastus).

Patogenees (mis juhtub?) Verejooksu ajal sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Hüpotooniline või atooniline verejooks areneb reeglina teatud morfoloogiliste muutuste esinemisel emakas, mis eelnevad sellele tüsistusele.

Hüpotoonilise verejooksu tõttu eemaldatud emakapreparaatide histoloogiline uurimine, peaaegu kõigil juhtudel on pärast massilist verekaotust ägeda aneemia tunnused, mida iseloomustab müomeetriumi kahvatus ja tuhmus, järsult laienenud haigutavate veresoonte olemasolu, verekaotuse puudumine. vererakud neis või leukotsüütide kogunemine vere ümberjaotumise tõttu.

Märkimisväärsel hulgal preparaatidel (47,7%) tuvastati koorioni villi patoloogiline sissekasv. Samal ajal leiti lihaskiudude hulgast süntsütiaalepiteeliga kaetud koorioni villid ja koorioni epiteeli üksikud rakud. Vastuseks lihaskoele võõraste koorionielementide sissetoomisele tekib sidekoe kihis lümfotsüütiline infiltratsioon.

Morfoloogiliste uuringute tulemused näitavad, et paljudel juhtudel on emaka hüpotensioon funktsionaalne ja verejooks oli ennetatav. Traumaatilise töökorralduse, pikaajalise sünnituse stimuleerimise tulemusena aga korduv

käsitsi sisestamine sünnitusjärgsesse emakasse, "emaka rusikas" intensiivne massaaž lihaskiudude seas, on suur hulk hemorraagilise immutamise elementidega erütrotsüüte, emaka seina mitu mikropisarat, mis vähendab müomeetriumi kontraktiilsust.

Sünnitusaegne koorioamnioniit ehk endomüometriit, mida leitakse 1/3 vaatlustest, mõjub emaka kontraktiilsusele äärmiselt ebasoodsalt. Turse sidekoes valesti paiknevate lihaskiudude kihtide hulgas on täheldatud rikkalikku lümfotsüütilist infiltratsiooni.

Iseloomulikud muutused on ka lihaskiudude ödeemne turse ja interstitsiaalse koe ödeemne lõtvumine. Nende muutuste püsivus näitab nende rolli emaka kontraktiilsuse halvenemisel. Need muutused on enamasti anamneesis sünnitusabi ja günekoloogiliste haiguste, somaatiliste haiguste, preeklampsia tagajärg, mis viib hüpotoonilise verejooksu tekkeni.

Järelikult on emaka halvenenud kontraktiilne funktsioon sageli tingitud müomeetriumi morfoloogilistest häiretest, mis tekkisid ülekantud põletikuliste protsesside ja selle raseduse patoloogilise kulgemise tagajärjel.

Ja ainult üksikutel juhtudel areneb hüpotooniline verejooks emaka orgaaniliste haiguste tõttu - hulgifibroidid, ulatuslik endometrioos.

Verejooksu sümptomid sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Verejooks pärast seda

Emaka hüpotensioon algab sageli juba sünnitusjärgsel perioodil, mis on samal ajal pikema kuluga. Kõige sagedamini ei esine esimese 10-15 minuti jooksul pärast loote sündi intensiivseid emaka kokkutõmbeid. Välisel vaatlusel on emakas lõtv. Selle ülemine piir on naba tasemel või palju kõrgemal. Tuleb rõhutada, et emaka aeglased ja nõrgad kokkutõmbed koos selle hüpotensiooniga ei loo sobivaid tingimusi lihaskiudude tagasitõmbumiseks ja platsenta kiireks eraldumiseks.

Sel perioodil tekib verejooks, kui platsenta on osaliselt või täielikult eraldunud. Tavaliselt pole see aga püsiv. Veri eritub väikeste portsjonitena, sageli koos trombidega. Kui platsenta eraldub, kogunevad esimesed vereportsjonid emakaõõnde ja tuppe, moodustades trombe, mis ei vabane emaka nõrga kokkutõmbumisaktiivsuse tõttu. Selline vere kogunemine emakasse ja tuppe võib sageli tekitada eksliku mulje verejooksu puudumisest, mille tulemusena saab vastavate ravimeetmetega alustada hilja.

Mõnel juhul võib verejooks sünnitusjärgsel perioodil olla tingitud eraldunud platsenta kinnipidamisest, mis on tingitud selle osa rikkumisest emakasarves või emakakaela spasmist.

Emakakaela spasm tekib vaagna närvipõimiku sümpaatilise jagunemise patoloogilise reaktsiooni tõttu vastusena sünnikanali traumale. Platsenta olemasolu emakaõõnes koos selle neuromuskulaarse aparatuuri normaalse erutuvusega põhjustab kontraktsioonide suurenemist ja kui emakakaela spasmi tõttu on sünnitusjärgse sünnituse vabanemiseks takistus, tekib verejooks. Emakakaela spasmi eemaldamine on võimalik spasmolüütiliste ravimite kasutamisega, millele järgneb platsenta vabanemine. Vastasel juhul tuleks platsenta käsitsi ekstraheerida koos sünnitusjärgse emaka läbivaatamisega anesteesia all.

Platsenta eritumise häired on enamasti tingitud ebamõistlikest ja jämedast manipuleerimisest emakaga platsenta enneaegse vabastamise katse ajal või pärast suurte annuste uterotooniliste ravimite manustamist.

Verejooks platsenta ebanormaalsest kinnitumisest

Detsidua on endomeetriumi funktsionaalne kiht, mis on raseduse ajal muutunud ja koosneb omakorda basaalkihist (asub siirdatud loote muna all), kapsast (katab loote muna) ja parietaalsest (ülejäänud emakaõõnde vooderdav detsidua). lõigud.

Detsidua basalis jaguneb kompaktseteks ja käsnjateks kihtideks. Platsenta basaalplaat moodustub koorionile lähemal asuvast kompaktsest kihist ja villi tsütotrofoblastist. Eraldi koorioni villid (ankurvillid) tungivad läbi käsnalise kihi, kus need on fikseeritud. Platsenta füsioloogilise eraldamisega eraldatakse see emaka seinast käsnakihi tasemel.

Platsenta eraldumise rikkumine on enamasti tingitud selle tihedast kinnitumisest või juurdekasvust ning harvemal juhul sissekasvamisest ja idanemisest. Need patoloogilised seisundid põhinevad väljendunud muutusel basaaldekidua käsnjas kihi struktuuris või selle osalisel või täielikul puudumisel.

Patoloogilised muutused käsnjas kihis võivad olla tingitud:

• varasemad põletikulised protsessid emakas pärast sünnitust ja aborti, endomeetriumi spetsiifilised kahjustused (tuberkuloos, gonorröa jne);
• endomeetriumi hüpotroofia või atroofia pärast kirurgilisi sekkumisi (keisrilõige, konservatiivne müomektoomia, emaka kuretaaž, platsenta käsitsi eraldamine varasematel sünnitustel).

Samuti on võimalik loote muna siirdada endomeetriumi füsioloogilise hüpotroofiaga piirkondadesse (maakinnisus ja emakakaelas). Platsenta patoloogilise kinnitumise tõenäosus suureneb emaka (emaka vaheseina) väärarengute korral, samuti submukoossete müomatoossete sõlmede korral.

Kõige sagedamini esineb platsenta tihe kinnitumine (placenta adhaerens), kui koorioni villid on kindlalt sulandunud basaaldekidua patoloogiliselt muutunud vähearenenud käsnjas kihiga, mis põhjustab platsenta eraldumise rikkumist.

Eristage platsenta osalist tihedat kinnitumist (placenta adhaerens partialis), kui ainult üksikutel labadel on kinnitumise patoloogiline iseloom. Vähem levinud on platsenta täielik tihe kinnitumine (placenta adhaerens totalis) - kogu platsentapiirkonna piirkonnas.

Placenta accreta (placenta accreta) on tingitud detsidua käsnjas kihi osalisest või täielikust puudumisest endomeetriumi atroofiliste protsesside tõttu. Sel juhul külgnevad koorioni villid otse lihasmembraaniga või tungivad mõnikord selle paksusesse. Seal on osaline platsenta akreet (placenta accreta partialis) ja täielik juurdekasv (placenta accreta totalis).

Palju vähem levinud on sellised kohutavad tüsistused nagu villide (platsenta increta) sissekasv, kui koorioni villid tungivad müomeetriumi ja rikuvad selle struktuuri, ning villi idanemine (platsenta percreta) müomeetriumi märkimisväärse sügavusega, kuni vistseraalse kõhukelmeni.

Nende tüsistuste korral sõltub platsenta eraldumise protsessi kliiniline pilt sünnituse kolmandas etapis platsenta rikkumise astmest ja olemusest (täielik või osaline).

Platsenta osalise tiheda kinnitumise ja selle fragmentaarse ja ebaühtlase eraldumise tõttu osalise akretsiooni korral tekib alati verejooks, mis algab platsenta normaalselt kinnitunud piirkondade eraldumise hetkest. Verejooksu aste sõltub emaka kontraktiilse funktsiooni rikkumisest platsenta kinnituskohas, kuna osa müomeetriumist platsenta eraldamata osade projektsioonis ja emaka ümbritsevatel aladel ei tõmbu kokku. õigel määral, mis on vajalik verejooksu peatamiseks. Kontraktsiooni nõrgenemise aste on väga erinev, mis määrab verejooksu kliiniku.

Emaka kontraktiilne aktiivsus väljaspool platsenta kinnituskohta hoitakse tavaliselt piisaval tasemel, mille tulemusena võib suhteliselt pikaajaline verejooks olla ebaoluline. Mõnel sünnitanud naisel võib müomeetriumi kontraktsiooni rikkumine levida kogu emakasse, põhjustades selle hüpo- või atooniat.

Platsenta täieliku tiheda kinnitumise ja platsenta täieliku suurenemise ning selle vägivaldse eraldumise puudumisel emaka seinast verejooksu ei esine, kuna intervillousse ruumi terviklikkust ei rikuta.

Platsenta kinnitumise erinevate patoloogiliste vormide diferentsiaaldiagnostika on võimalik ainult selle käsitsi eraldamise ajal. Lisaks tuleks neid patoloogilisi seisundeid eristada platsenta normaalsest kinnitumisest kahesarvilise ja kahekordse emaka torunurgas.

Platsenta tiheda kinnitumise korral on reeglina alati võimalik kõik platsenta lobud käsitsi täielikult eraldada ja eemaldada ning verejooks peatada.

Platsenta akreeta puhul tekib selle käsitsi eraldamisel tugev verejooks. Platsenta rebitakse tükkideks, see ei eraldu täielikult emakaseinast, osa platsenta sagaratest jääb emakaseinale. Kiiresti arenev atooniline verejooks, hemorraagiline šokk, DIC. Sel juhul on verejooksu peatamiseks võimalik ainult emaka eemaldamine. Sarnane väljapääs sellest olukorrast on võimalik ka villi sissekasvamisel ja idanemisel müomeetriumi paksusesse.

Verejooks, mis on tingitud platsenta osade kinnipidamisest emakaõõnes

Ühes teostuses võib sünnitusjärgne hemorraagia, mis algab reeglina kohe pärast platsenta vabanemist, olla tingitud selle osade hilinemisest emakaõõnes. Need võivad olla platsenta lobulid, membraani osad, mis takistavad emaka normaalset kokkutõmbumist. Sünnitusjärgse osa osade hilinemise põhjuseks on enamasti platsenta osaline kogunemine, samuti sünnituse kolmanda etapi ebaõige juhtimine. Platsenta põhjaliku uurimisega pärast sündi tuvastatakse enamasti ilma suuremate raskusteta defekt platsenta kudedes, membraanides, platsenta servas paiknevate rebenenud veresoonte olemasolu. Selliste defektide tuvastamine või isegi kahtlus platsenta terviklikkuses on näidustus sünnitusjärgse emaka kiireks käsitsi kontrollimiseks koos selle sisu eemaldamisega. Seda operatsiooni tehakse isegi siis, kui platsenta defektiga verejooks puudub, kuna see ilmneb kindlasti hiljem.

Emakaõõne kuretaaž on vastuvõetamatu, see operatsioon on väga traumaatiline ja häirib trombide moodustumist platsentapiirkonna veresoontes.

Hüpo- ja atooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis

Enamikel vaatlustel varasel sünnitusjärgsel perioodil algab verejooks hüpotoonilisena ja alles hiljem tekib emaka atoonia.

Üks kliinilisi kriteeriume atoonilise verejooksu ja hüpotoonilise verejooksu eristamiseks on müomeetriumi kontraktiilset aktiivsust suurendavate meetmete tõhusus või nende kasutamisest tulenev toime puudumine. Kuid selline kriteerium ei võimalda alati selgitada emaka kontraktiilse aktiivsuse rikkumise astet, kuna konservatiivse ravi ebaefektiivsus võib olla tingitud hemokoagulatsiooni tõsisest rikkumisest, mis muutub paljudes haigustes juhtivaks teguriks. juhtudel.

Hüpotooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis on sageli sünnituse kolmandas etapis täheldatud jätkuva emaka hüpotensiooni tagajärg.

Varasel sünnitusjärgsel perioodil on võimalik eristada kahte emaka hüpotensiooni kliinilist varianti.

Valik 1:

• verejooks on algusest peale rikkalik, millega kaasneb suur verekaotus;
• emakas on lõtv, reageerib aeglaselt uterotooniliste ravimite kasutuselevõtule ja manipulatsioonidele, mille eesmärk on suurendada emaka kontraktiilsust;
• kiiresti arenev hüpovoleemia;
• arenevad hemorraagiline šokk ja DIC;
• muutused sünnituse elutähtsates organites muutuvad pöördumatuks.

2. valik:

• esialgne verekaotus on väike;
• ilmneb korduv verejooks (verd vabaneb 150-250 ml portsjonitena), mis vahelduvad emaka toonuse ajutise taastumise episoodidega koos verejooksu peatumise või nõrgenemisega vastusena konservatiivsele ravile;
• toimub sünnitusjärgne ajutine kohanemine hüpovoleemia tekkega: vererõhk püsib normi piires, esineb mõningast naha kahvatust ja kerget tahhükardiat. Seega on pikaajalise suure verekaotusega (1000 ml või rohkem) ägeda aneemia sümptomid vähem väljendunud ja naine tuleb selle seisundiga paremini toime kui kiire verekaotusega samas või isegi väiksemas koguses kollapsi korral. võib areneda kiiremini ja saabub surm.

Tuleb rõhutada, et patsiendi seisund ei sõltu mitte ainult verejooksu intensiivsusest ja kestusest, vaid ka üldisest esialgsest seisundist. Kui sünnitusjärgse keha jõud on ammendatud ja keha reaktiivsus väheneb, võib isegi verekaotuse füsioloogilise normi kerge ületamine põhjustada raske kliinilise pildi, kui BCC on juba algselt vähenenud ( aneemia, preeklampsia, südame-veresoonkonna haigused, rasvade ainevahetuse häired).

Ebapiisava ravi korral emaka hüpotensiooni algperioodil progresseeruvad selle kontraktiilse aktiivsuse häired ja ravivastus nõrgeneb. Samal ajal suureneb verekaotuse maht ja intensiivsus. Teatud staadiumis suureneb veritsus oluliselt, sünnitava naise seisund halveneb, hemorraagilise šoki sümptomid suurenevad kiiresti ja liitub DIC-sündroom, jõudes peagi hüpokoagulatsioonifaasi.

Hemokoagulatsioonisüsteemi näitajad muutuvad vastavalt, mis näitab hüübimisfaktorite märgatavat tarbimist:

• vähendab trombotsüütide arvu, fibrinogeeni kontsentratsiooni, VIII faktori aktiivsust;
• suurenenud protrombiini ja trombiini aja tarbimine;
• fibrinolüütiline aktiivsus suureneb;
• ilmuvad fibriini ja fibrinogeeni lagunemissaadused.

Kerge esialgse hüpotensiooni ja ratsionaalse ravi korral saab hüpotoonilise verejooksu peatada 20-30 minuti jooksul.

Emaka raske hüpotensiooni ja hemokoagulatsioonisüsteemi esmaste häirete korral kombinatsioonis DIC-ga pikeneb vastavalt verejooksu kestus ja ravi olulise keerukuse tõttu halveneb prognoos.

Atooniaga on emakas pehme, lõtv, halvasti määratletud kontuuridega. Emaka põhi jõuab xiphoid protsessi. Peamine kliiniline sümptom on pidev ja rikkalik verejooks. Mida suurem on platsenta ala pindala, seda suurem on verekaotus atoonia ajal. Väga kiiresti areneb hemorraagiline šokk, mille tüsistused (mitmeorganipuudulikkus) on surma põhjuseks.

Patoloogilisel anatoomilisel uuringul tuvastatakse äge aneemia, verevalumid endokardi all, mõnikord olulised hemorraagiad vaagnapiirkonnas, tursed, kopsude üleküllus ja atelektaasid, düstroofsed ja nekrobiootilised muutused maksas ja neerudes.

Emaka hüpotensiooni verejooksu diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia sünnikanali kudede traumaatiliste vigastustega. Viimasel juhul täheldatakse verejooksu (erineva intensiivsusega) tiheda ja hästi kokkutõmbunud emakaga. Sünnitusteede kudede olemasolev kahjustus avastatakse peeglite abil uurimisel ja kõrvaldatakse asjakohaselt piisava tuimestusega.

Verejooksu ravi sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Verejooksu jälgimine

• Sünnitusjärgse perioodi säilitamiseks on vaja kinni pidada ootuspärasest-aktiivsest taktikast.
• Järgneva perioodi füsioloogiline kestus ei tohiks ületada 20-30 minutit. Selle aja möödudes väheneb platsenta spontaanse eraldumise tõenäosus 2-3% -ni ja verejooksu võimalus suureneb järsult.
• Peapurske ajal süstitakse sünnitavale naisele intravenoosselt 1 ml metüülergometriini 20 ml 40% glükoosilahuse kohta.
• Metüülergometriini intravenoosne manustamine põhjustab pikaajalist (2-3 tunni jooksul) emaka normotoonilist kontraktsiooni. Kaasaegses sünnitusabis on metüülergometriin sünnituse ajal ravimiprofülaktika valikravim. Selle sisseviimise aeg peaks langema kokku emaka tühjendamise hetkega. Metüülergometriini intramuskulaarne süstimine verejooksu vältimiseks ja peatamiseks ei ole ajafaktori kaotuse tõttu mõttekas, kuna ravim hakkab imenduma alles 10-20 minuti pärast.
• Tehke põie kateteriseerimine. Sellisel juhul suureneb sageli emaka kokkutõmbumine, millega kaasneb platsenta eraldumine ja platsenta vabanemine.
• Intravenoosse tilgutiga hakatakse süstima 0,5 ml metüülergometriini koos 2,5 RÜ oksütotsiiniga 400 ml 5% glükoosilahuses.
• Samal ajal alustatakse patoloogilise verekaotuse piisavaks kompenseerimiseks infusioonravi.
• Määrake platsenta eraldumise tunnused.
• Kui ilmnevad platsenta eraldumise märgid, isoleeritakse platsenta ühe tuntud meetodi abil (Abuladze, Krede-Lazarevitš).

On vastuvõetamatu korrata ja korduvalt kasutada väliseid platsenta eritumise meetodeid, kuna see põhjustab emaka kontraktiilse funktsiooni märkimisväärset rikkumist ja hüpotoonilise verejooksu arengut varases sünnitusjärgses perioodis. Lisaks võib emaka sideme aparaadi nõrkuse ja selle muude anatoomiliste muutuste tõttu selliste meetodite ebaviisakas kasutamine põhjustada emaka väljalangemist, millega kaasneb tõsine šokk.

• Platsenta eraldumise märkide puudumisel pärast 15-20 minuti möödumist uterotooniliste ravimite sisseviimisest või kui platsenta eraldamiseks ei ole väliseid meetodeid kasutatud, on vaja platsenta käsitsi eraldada ja eemaldada platsenta. Verejooksu ilmnemine platsenta eraldumise tunnuste puudumisel on selle protseduuri näidustus, olenemata loote sünnist möödunud ajast.
• Pärast platsenta eraldamist ja platsenta eemaldamist uuritakse emaka siseseinu, et välistada täiendavad sagarad, platsentakoe jäänused ja membraanid. Samal ajal eemaldatakse parietaalsed verehüübed. Platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta eraldamine isegi ilma suure verekaotuseta (keskmine verekaotus 400-500 ml) viib BCC vähenemiseni keskmiselt 15-20%.
• Kui avastatakse platsenta akreta märke, tuleb katsed seda käsitsi eraldada koheselt katkestada. Selle patoloogia ainus ravimeetod on hüsterektoomia.
• Kui pärast manipuleerimist emaka toonust ei taastata, manustatakse täiendavalt uterotoonilisi aineid. Pärast emaka kokkutõmbumist eemaldatakse käsi emakaõõnest.
• Operatsioonijärgsel perioodil jälgitakse emaka toonuse seisundit ja jätkatakse uterotooniliste ravimite manustamist.

Hüpotoonilise verejooksu ravi varases sünnitusjärgses perioodis

Peamine märk, mis määrab sünnitusjärgse hüpotoonilise verejooksuga sünnituse tulemuse, on kaotatud vere maht. Kõigi hüpotoonilise verejooksuga patsientide seas jaguneb verekaotuse maht peamiselt järgmiselt. Kõige sagedamini on see vahemikus 400 kuni 600 ml (kuni 50% vaatlustest), harvemini - kuni UZ vaatlustest, verekaotus on vahemikus 600 kuni 1500 ml, 16-17% juhtudest on verekaotus 1500 kuni 5000 ml või rohkem.

Hüpotoonilise verejooksu ravi on peamiselt suunatud müomeetriumi piisava kontraktiilse aktiivsuse taastamisele piisava infusioon-transfusioonravi taustal. Võimaluse korral tuleb kindlaks teha hüpotoonilise verejooksu põhjus.

Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise peamised ülesanded on järgmised:

• verejooksu võimalikult kiire peatamine;
• massilise verekaotuse vältimine;
• BCC puudujäägi taastamine;
• vältida vererõhu langust alla kriitilise piiri.

Kui varajases sünnitusjärgses perioodis tekib hüpotooniline verejooks, on vaja kinni pidada verejooksu peatamiseks võetud meetmete rangest järjestusest ja etapist.

Emaka hüpotensiooni vastu võitlemise skeem koosneb kolmest etapist. See on ette nähtud jätkuva verejooksu jaoks ja kui verejooks peatati teatud etapis, siis piirdub skeem selle etapiga.

Esimene aste. Kui verekaotus on ületanud 0,5% kehakaalust (keskmiselt 400–600 ml), jätkake verejooksu vastu võitlemise esimesse etappi.

Esimese etapi peamised ülesanded:

• peatada verejooks, vältides suuremat verekaotust;
• tagama piisava aja ja mahu infusioonravi;
• verekaotuse täpseks registreerimiseks;
• mitte lubada hüvitise puudumist üle 500 ml verekaotuse korral.

Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse esimese etapi meetmed

• Kusepõie tühjendamine kateetriga.
• Emaka doseeritud õrn väline massaaž 20-30 sekundit 1 minuti pärast (massaaži ajal tuleks vältida jämedaid manipuleerimisi, mis põhjustavad tromboplastiliste ainete massilist sissevoolu ema vereringesse). Emaka välimine massaaž toimub järgmiselt: läbi eesmise kõhuseina kaetakse emaka põhi parema käe peopesaga ja tehakse ringjaid masseerivaid liigutusi ilma jõudu kasutamata. Emakas muutub tihedaks, emakasse kogunenud verehüübed, mis takistavad selle kokkutõmbumist, eemaldatakse õrna survega emakapõhjale ning massaaži jätkatakse kuni emaka täieliku vähenemiseni ja verejooksu peatumiseni. Kui pärast massaaži emakas ei tõmbu kokku või tõmbub kokku ja seejärel taas lõdvestub, jätkake edasiste meetmetega.
• Lokaalne hüpotermia (jääkoti pealekandmine 30-40 minutiks 20-minutilise intervalliga).
• Infusioon-transfusioonravi peamiste veresoonte punktsioon/kateteriseerimine.
• Intravenoosne tilksüst 0,5 ml metüülergometriini ja 2,5 ühikut oksütotsiini 400 ml 5-10% glükoosilahuses kiirusega 35-40 tilka / min.
• Verekaotuse täiendamine vastavalt selle mahule ja keha reaktsioonile.
• Samal ajal tehakse sünnitusjärgse emaka manuaalne uuring. Pärast sünnitusjärgse naise välissuguelundite ja kirurgi käte töötlemist üldnarkoosis, emakaõõnde sisestatud käega, uuritakse selle seinu, et välistada traumad ja platsenta hilinenud jäänused; eemaldada verehüübed, eriti parietaalsed, vältides emaka kokkutõmbumist; viia läbi emaka seinte terviklikkuse audit; tuleks välistada emaka väärareng või emakakasvaja (müomatoosne sõlm on sageli verejooksu põhjuseks).

Kõik manipulatsioonid emakaga tuleb läbi viia hoolikalt. Emaka jämedad sekkumised (rusika massaaž) häirivad oluliselt selle kontraktiilset funktsiooni, põhjustavad ulatuslike hemorraagiate ilmnemist müomeetriumi paksuses ja aitavad kaasa tromboplastiliste ainete sisenemisele vereringesse, mis mõjutab negatiivselt hemostaasi süsteemi. Oluline on hinnata emaka kontraktiilset potentsiaali.

Manuaalses uuringus tehakse bioloogiline kontraktiilsuse test, mille käigus süstitakse intravenoosselt 1 ml 0,02% metüülergometriini lahust. Kui on olemas tõhus kontraktsioon, mida arst käega katsub, loetakse ravi tulemus positiivseks.

Sünnitusjärgse emaka manuaalse uurimise efektiivsus väheneb oluliselt sõltuvalt emaka hüpotensiooni perioodi kestuse pikenemisest ja verekaotuse mahust. Seetõttu on see operatsioon soovitatav teha hüpotoonilise verejooksu varases staadiumis, kohe pärast seda, kui on tuvastatud uterotooniliste ainete kasutamise mõju puudumine.

Sünnitusjärgsel emaka käsitsi läbivaatamisel on veel üks oluline eelis, kuna see võimaldab õigeaegselt avastada emakarebendi, mida mõnel juhul võib varjata hüpotoonilise verejooksu pilt.

• Sünnitusteede ülevaatus ja kõikide emakakaela, tupeseinte ja kõhukelme rebendite õmblemine, kui neid on. Katguti põikiõmblus asetatakse emakakaela tagaseinale sisemise ossi lähedale.
• Vitamiini-energia kompleksi intravenoosne manustamine emaka kontraktiilse aktiivsuse suurendamiseks: 100-150 ml 10% glükoosilahust, askorbiinhapet 5% - 15,0 ml, kaltsiumglükonaati 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksülaas 200 mg.

Ärge lootke korduva käsitsi läbivaatuse ja emakamassaaži efektiivsusele, kui nende esmakordsel kasutamisel ei saavutatud soovitud efekti.

Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemiseks on sobimatud ja ebapiisavalt põhjendatud sellised ravimeetodid nagu emaka veresoonte kokkusurumiseks mõeldud parameetritele klambrite paigaldamine, emaka külgmiste osade kinnitamine, emaka tamponaad jne. kuuluvad patogeneetiliselt põhjendatud ravimeetodite hulka ega taga usaldusväärset hemostaasi, nende kasutamine põhjustab ajakaotust ja verejooksu peatamiseks vajalike meetodite hilinenud kasutamist, mis aitab kaasa verekaotuse suurenemisele ja hemorraagilise šoki raskusele.

Teine faas. Kui verejooks ei ole peatunud ega taastunud ja moodustab 1-1,8% kehakaalust (601-1000 ml), peaksite jätkama hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etappi.

Teise etapi peamised ülesanded:

• peatada verejooks;
• vältida suuremat verekaotust;
• vältida verekaotuse hüvitise puudumist;
• säilitada süstitava vere ja vereasendajate mahusuhe;
• vältida kompenseeritud verekaotuse üleminekut dekompenseeritud verekaotusele;
• normaliseerida vere reoloogilisi omadusi.

Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etapi meetmed.

• Emaka paksusesse läbi eesmise kõhuseina 5-6 cm emakaõõne kohal süstitakse 5 mg prostiin E2 ehk prostenooni, mis soodustab pikaajalist efektiivset emaka kokkutõmbumist.
• Intravenoosselt süstitakse 5 mg prostiin F2a, mis on lahjendatud 400 ml kristalloidilahuses. Tuleb meeles pidada, et uterotooniliste ainete pikaajaline ja massiline kasutamine võib käimasoleva massilise verejooksu korral olla ebaefektiivne, kuna hüpoksiline emakas ("šokk emakas") ei reageeri manustatud uterotoonilistele ainetele oma retseptorite ammendumise tõttu. Sellega seoses on massilise verejooksu peamised meetmed verekaotuse täiendamine, hüpovoleemia kõrvaldamine ja hemostaasi korrigeerimine.
• Infusioon-transfusioonravi viiakse läbi verejooksu kiirusega ja vastavalt kompenseerivate reaktsioonide seisundile. Manustatakse verekomponente, plasmat asendavaid onkootilisi toimeaineid (plasma, albumiin, valk), kolloidseid ja kristalloidseid lahuseid, mis on vereplasma suhtes isotoonilised.

Verejooksu vastase võitluse praeguses etapis, mille verekaotus läheneb 1000 ml-le, tuleks kasutusele võtta operatsioonituba, valmistada doonorid ette ja olla valmis erakorraliseks abdominoplastikaks. Kõik manipulatsioonid viiakse läbi piisava anesteesia all.

Taastatud BCC korral on näidustatud 40% glükoosilahuse, korglikooni, panangiini, vitamiinide C, B1 B6, kokarboksülaasvesinikkloriidi, ATP ja antihistamiinikumide (difenhüdramiin, suprastin) intravenoosne manustamine.

Kolmas etapp. Kui verejooks ei ole peatunud, verekaotus on jõudnud 1000-1500 ml-ni ja jätkub, sünnituse üldine seisund on halvenenud, mis väljendub püsiva tahhükardia, arteriaalse hüpotensioonina, siis on vaja jätkata kolmandat korda. staadiumis, peatades sünnitusjärgse hüpotoonilise verejooksu.

Selle etapi tunnuseks on operatsioon hüpotoonilise verejooksu peatamiseks.

Kolmanda etapi peamised ülesanded:

• verejooksu peatamine emaka eemaldamisega kuni hüpokoagulatsiooni tekkeni;
• üle 500 ml verekaotuse hüvitise nappuse vältimine, säilitades samal ajal süstitava vere ja vereasendajate mahu suhte;
• hingamisfunktsiooni (IVL) ja neerude õigeaegne kompenseerimine, mis võimaldab stabiliseerida hemodünaamikat.

Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse kolmanda etapi tegevused:

Peatumata verejooksu korral hingetoru intubeeritakse, alustatakse mehhaanilist ventilatsiooni ja kõhuõõneoperatsiooni endotrahheaalse anesteesia all.

• Emaka eemaldamine (emaka ekstirpatsioon munajuhadega) toimub intensiivse kompleksravi taustal, kasutades piisavat infusioon-transfusioonravi. Selline operatsiooni maht on tingitud asjaolust, et emakakaela haavapind võib olla kõhuõõnesisese verejooksu allikaks.
• Kirurgilise hemostaasi tagamiseks kirurgilise sekkumise piirkonnas, eriti DIC taustal, viiakse läbi sisemiste niudearterite ligeerimine. Seejärel langeb pulsirõhk vaagnaveresoontes 70%, mis aitab kaasa verevoolu järsule vähenemisele, vähendab kahjustatud veresoonte verejooksu ja loob tingimused verehüüvete fikseerimiseks. Nendel tingimustel tehakse hüsterektoomia "kuivades" tingimustes, mis vähendab kogu verekaotust ja vähendab tromboplastiini ainete sattumist süsteemsesse vereringesse.
• Operatsiooni ajal tuleb kõhuõõnde tühjendada.

Dekompenseeritud verekaotusega veritsevatel patsientidel tehakse operatsioon 3 etapis.

Esimene aste. Laparotoomia koos ajutise hemostaasiga, rakendades klambrid peamistele emaka veresoontele (emakaarteri tõusev osa, munasarjaarter, ümarsidemearter).

Teine faas. Operatsioonipaus, kui kõik manipulatsioonid kõhuõõnes peatatakse 10-15 minutiks, et taastada hemodünaamilised parameetrid (vererõhu tõus ohutule tasemele).

Kolmas etapp. Verejooksu radikaalne peatamine - emaka väljapressimine munajuhadega.

Selles verekaotuse vastase võitluse etapis on vajalik aktiivne mitmekomponentne infusioon-transfusioonravi.

Seega on varajase sünnitusjärgse perioodi hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise peamised põhimõtted järgmised:

• kõik tegevused alustada võimalikult varakult;
• võtma arvesse patsiendi esialgset tervislikku seisundit;
• rangelt järgima verejooksu peatamise meetmete jada;
• kõik käimasolevad ravimeetmed peaksid olema kõikehõlmavad;
• välistada samade verejooksu vastu võitlemise meetodite taaskasutamine (korduv käsitsi sisenemine emakasse, klambrite nihutamine jne);
• rakendada kaasaegset adekvaatset infusioon-transfusioonravi;
• kasutage ainult ravimite intravenoosset manustamismeetodit, kuna antud olukorras väheneb imendumine organismis järsult;
• õigeaegselt lahendada kirurgilise sekkumise küsimus: operatsioon tuleks läbi viia enne trombohemorraagilise sündroomi väljakujunemist, vastasel juhul ei päästa see sageli enam sünnitajat surmast;
• vältida pikaks ajaks vererõhu langust alla kriitilise piiri, mis võib põhjustada pöördumatuid muutusi elutähtsates organites (ajukoor, neerud, maks, südamelihas).

Sisemise niudearteri ligeerimine

Mõnel juhul ei ole sisselõike või patoloogilise protsessi kohas verejooksu võimalik peatada ja seejärel on vaja ligeerida peamised anumad, mis seda piirkonda toidavad, mõnel kaugusel haavast. Selleks, et mõista, kuidas seda manipuleerimist teha, on vaja meelde tuletada nende piirkondade struktuuri anatoomilisi tunnuseid, kus anumad ligeeritakse. Kõigepealt tuleks peatuda naise suguelundeid verega varustava peamise veresoone, sisemise niudearteri ligeerimisel. LIV selgroolüli tasemel asuv kõhuaort jaguneb kaheks (parem- ja vasakpoolseks) ühiseks niudearteriks. Mõlemad tavalised niudearterid kulgevad psoas major lihase keskelt väljapoole ja allapoole piki sisemist serva. Ristluuliigese ees jaguneb ühine niudearter kaheks veresooneks: paksemaks väliseks niudearteriks ja õhemaks sisemiseks niudearteriks. Seejärel läheb sisemine niudearter vertikaalselt alla keskele piki vaagnaõõne posterolateraalset seina ja, olles jõudnud suurde istmikunärvi avausse, jaguneb see eesmiseks ja tagumiseks haruks. Sisemise niudearteri eesmisest harust väljuvad: sisemine pudendaalarter, emakaarter, nabaarter, alumine vesikaalne arter, keskmine rektaalne arter, alumine tuharaarter, mis varustavad verega vaagnaelundeid. Sisemise niudearteri tagumisest harust väljuvad järgmised arterid: niude-nimme, lateraalne sakraalne, obturaator, ülemine tuharalihas, mis varustavad väikese vaagna seinu ja lihaseid.

Sisemise niudearteri ligeerimine toimub kõige sagedamini siis, kui emakaarter on kahjustatud hüpotoonilise verejooksu, emaka rebenemise või emaka pikendatud ekstirpatsiooni ajal koos lisanditega. Sisemise niudearteri läbipääsu asukoha määramiseks kasutatakse keepi. Sellest ligikaudu 30 mm kaugusel läbib piirjoont sisemine niudearter, mis laskub kusejuhiga mööda ristluuliigese liigest väikese vaagna õõnsusse. Sisemise niudearteri ligeerimiseks eraldatakse tagumine parietaalne kõhukelme neemest alla ja välja, seejärel eraldatakse pintsettide ja soonelise sondi abil nüriselt harilik niudearter ning mööda seda alla minnes määratakse selle jagunemise koht väliseks ja leitakse sisemised niudearterid. Selle koha kohal ulatub ülalt alla ja väljast sissepoole kusejuhi hele juhe, mis on kergesti äratuntav selle roosa värvuse, puudutamisel kokkutõmbumisvõime (peristaltilise) ja sõrmede vahelt välja libisemisel iseloomuliku hüppamise järgi. . Kusejuht tõmmatakse mediaalselt sisse ja sisemine niudearter immobiliseeritakse sidekoemembraanist, seotakse ketguti või lavsani ligatuuriga, mis viiakse veresoone alla nüri Deschampi nõela abil.

Deschampsi nõel tuleb sisestada väga ettevaatlikult, et mitte kahjustada selle otsaga kaasasolevat sisemist niudeveeni, mis läbib selles kohas samanimelise arteri küljel ja all. Ligatuuri on soovitav paigaldada 15-20 mm kaugusele ühise niudearteri kaheks haruks jagunemise kohast. Ohutum on, kui ligeeritakse mitte kogu sisemine niudearter, vaid ainult selle eesmine haru, kuid selle isoleerimine ja selle alla keermestamine on tehniliselt palju keerulisem kui põhitüve ligeerimine. Pärast ligatuuri viimist sisemise niudearteri alla tõmmatakse Deschampsi nõel tagasi ja niit seotakse.

Pärast seda kontrollib operatsioonil viibiv arst alajäsemete arterite pulsatsiooni. Pulsatsiooni korral kinnitatakse sisemine niudearter ja saab siduda teise sõlme; kui pulsatsiooni pole, siis ligeeritakse väline niudearter, seega tuleb esimene sõlm lahti teha ja uuesti otsida sisemine niudearter.

Jätkuv verejooks pärast niudearteri ligeerimist on tingitud kolme paari anastomoosi toimimisest:

• sisemise niudearteri tagumisest tüvest ulatuvate niude-nimmearterite ja kõhuaordist hargnevate nimmearterite vahel;
• külgmiste ja keskmiste sakraalarterite vahel (esimene väljub sisemise niudearteri tagumisest pagasiruumist ja teine ​​on kõhuaordi paaritu haru);
• keskmise rektaalse arteri, mis on sisemise niudearteri haru, ja ülemise rektaalse arteri vahel, mis pärineb alumisest mesenteriaalarterist.

Sisemise niudearteri õige ligeerimise korral toimivad kaks esimest anastomoosipaari, tagades emaka piisava verevarustuse. Kolmas paar ühendatakse ainult sisemise niudearteri ebapiisavalt madala ligeerimise korral. Anastomooside range kahepoolsus võimaldab sisemise niudearteri ühepoolset ligeerimist emaka rebenemise ja selle veresoonte kahjustuse korral ühel küljel. A. T. Bunin ja A. L. Gorbunov (1990) usuvad, et sisemise niudearteri ligeerimisel siseneb veri selle luumenisse niude-nimme- ja lateraalristluuarterite anastomooside kaudu, milles verevool muutub vastupidiseks. Pärast sisemise niudearteri ligeerimist hakkavad anastomoosid kohe toimima, kuid väikesi veresooni läbiv veri kaotab oma arteriaalsed reoloogilised omadused ja läheneb oma omadustelt venoossele. Operatsioonijärgsel perioodil tagab anastomooside süsteem emaka piisava verevarustuse, mis on piisav järgneva raseduse normaalseks arenguks.

Verejooksu ennetamine sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Põletikuliste haiguste ja tüsistuste õigeaegne ja adekvaatne ravi pärast kirurgilisi günekoloogilisi sekkumisi.

Raseduse ratsionaalne juhtimine, tüsistuste ennetamine ja ravi. Raseda registreerimisel sünnituseelses kliinikus on vaja välja selgitada kõrge riskiga rühm verejooksu võimaluse osas.

Täielik uuring tuleks läbi viia kaasaegsete instrumentaalsete (ultraheli, Doppleri, loote platsenta süsteemi seisundi sonograafiline funktsionaalne hindamine, CTG) ja laboratoorsete uurimismeetodite abil, samuti konsulteerides rasedate naistega seotud spetsialistidega.

Raseduse ajal on vaja püüda säilitada rasedusprotsessi füsioloogiline kulg.

Naistel, kellel on oht verejooksu tekkeks, seisnevad ambulatoorsed ennetusmeetmed ratsionaalse puhke- ja toitumisrežiimi korraldamises, terviseprotseduuride läbiviimises, mille eesmärk on suurendada keha neuropsüühilist ja füüsilist stabiilsust. Kõik see aitab kaasa raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi soodsale kulgemisele. Ei tohiks tähelepanuta jätta ka naise füsiopsühhoprofülaktilise ettevalmistuse meetodit sünnituseks.

Kogu raseduse ajal jälgitakse hoolikalt selle kulgu, tuvastatakse võimalikud rikkumised ja kõrvaldatakse need õigeaegselt.

Kõik rasedate riskirühmad sünnitusjärgse hemorraagia tekkeks kõikehõlmava sünnieelse ettevalmistuse viimase etapi läbiviimiseks tuleb 2-3 nädalat enne sünnitust hospitaliseerida haiglasse, kus on välja töötatud selge sünnituse juhtimise plaan ja asjakohane täiendav uuring. rase naine viiakse läbi.

Uuringu käigus hinnatakse fetoplatsentaarse kompleksi seisundit. Ultraheli abil uuritakse loote funktsionaalset seisundit, määratakse platsenta asukoht, struktuur ja suurus. Tõsine tähelepanu sünnituse eelõhtul väärib patsiendi hemostaasisüsteemi seisundi hindamist. Samuti tuleks eelnevalt ette valmistada võimaliku vereülekande verekomponendid, kasutades autodoonorluse meetodeid. Haiglas on vaja valida rasedate naiste rühm, kes plaanipäraselt keisrilõiget teostab.

Organismi sünnituseks ettevalmistamiseks, sünnituse kõrvalekallete ennetamiseks ja suurenenud verekaotuse ennetamiseks eeldatavale sünnikuupäevale lähemal on vaja keha sünnituseks ette valmistada, sealhulgas prostaglandiini E2 preparaatide abil.

Kvalifitseeritud töökorraldus koos sünnitusabi olukorra usaldusväärse hinnanguga, sünnituse optimaalne regulatsioon, piisav anesteesia (pikaajaline valu kurnab organismi reservjõude ja häirib emaka kontraktiilset funktsiooni).

Kõik sünnitused peavad toimuma südame jälgimise all.

Sünnituse läbiviimisel loomuliku sünnikanali kaudu on vaja jälgida:

• emaka kontraktiilse aktiivsuse olemus;
• loote esitleva osa ja ema vaagna suuruse sobitamine;
• loote esiosa edenemine vastavalt vaagna tasapinnale sünnituse erinevates faasides;
• loote seisund.

Sünnitustegevuse anomaaliate ilmnemisel tuleks need õigeaegselt kõrvaldada ja efekti puudumisel lahendada probleem operatiivse sünnituse kasuks vastavalt asjakohastele näidustustele erakorraliselt.

Kõik uterotoonilised ravimid tuleb välja kirjutada rangelt diferentseeritult ja vastavalt näidustustele. Sel juhul peab patsient olema arstide ja meditsiinitöötajate range järelevalve all.

Sünnitusjärgse ja sünnitusjärgse perioodi õige juhtimine uterotooniliste ravimite, sealhulgas metüülergometriini ja oksütotsiini õigeaegse kasutamisega.

Sünnituse teise etapi lõpus manustatakse intravenoosselt 1,0 ml metüülergometriini.

Pärast lapse sündi tühjendatakse põis kateetriga.

Patsiendi hoolikas jälgimine varases sünnitusjärgses perioodis.

Esimeste verejooksu nähtude ilmnemisel on vaja rangelt kinni pidada verejooksu vastu võitlemise meetmete etapist. Massiivse verejooksu korral tõhusa abi tagamise oluline tegur on funktsionaalsete kohustuste selge ja konkreetne jaotus kogu sünnitusosakonna meditsiinipersonali vahel. Kõigis sünnitusabiasutustes peavad olema piisavad verekomponentide ja vereasendajate varud piisavaks infusioon- ja vereülekandeks.

Milliste arstide poole tuleks pöörduda, kui teil on veritsus sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Kas olete millegi pärast mures? Kas soovite saada täpsemat teavet sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi verejooksu, selle põhjuste, sümptomite, ravi- ja ennetusmeetodite, haiguse kulgemise ja sellele järgneva dieedi kohta? Või vajate ülevaatust? Sa saad broneerige aeg arsti juurde- kliinik Eurolaboratooriumis alati teie teenistuses! Parimad arstid vaatavad teid läbi, uurivad väliseid tunnuseid ja aitavad haigust sümptomite järgi tuvastada, nõustavad ja osutavad vajalikku abi ning panevad diagnoosi. sa saad ka kutsuge koju arst. Kliinik Eurolaboratooriumis avatud teile ööpäevaringselt.

Kuidas kliinikuga ühendust võtta:
Meie Kiievi kliiniku telefon: (+38 044) 206-20-00 (mitmekanaliline). Kliinikumi sekretär valib teile arsti juurde minekuks sobiva päeva ja tunni. Meie koordinaadid ja juhised on näidatud

8. loeng

VERITUSED JÄRGMISEL JA VARASELT

SÜNNITUSJÄREL

1. Verejooks sünnitusjärgsel perioodil.

2. Verejooks varasel sünnitusjärgsel perioodil.

3. Verejooksu patogenees.

4. Teraapia.

5. Kirjandus.

Kaasaegses sünnitusabis on verejooks endiselt üks peamisi emade surma põhjuseid. Need mitte ainult ei raskenda raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi kulgu, vaid põhjustavad ka neuroendokriinse patoloogia arengut naise elu hilises perioodis.

Igal aastal sureb maailmas verejooksu tõttu 127 000 naist. See moodustab 25% kogu emade suremusest. Venemaal on verejooks patsientide peamine surmapõhjus ja see moodustab 42% raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodiga seotud surmajuhtumitest. Samal ajal on 25% juhtudest verejooks raseduse ebasoodsa tulemuse ainus põhjus.

Surma põhjused:

hilinenud ebapiisav hemostaas;

Vale infusiooni-transfusiooni taktika;

Sünnitusabi etappide ja järjestuse rikkumine.

Füsioloogiliselt tekkiva rasedusega ei kaasne kunagi verejooksu. Samal ajal määrab inimese platsentatsiooni hemokoriaalne tüüp sünnituse kolmandas etapis teatud verekaotuse. Mõelge normaalse platsentatsiooni mehhanismile.

Viljastatud munarakk siseneb emakaõõnde morula staadiumis, ümbritsetuna igast küljest trofoblastiga. Trofoblastirakkudel on võime eritada proteolüütilist ensüümi, mille tõttu lootemuna emaka limaskestaga kokkupuutel kinnitub sellele, lahustab detsiidikoe aluspiirkonnad ja nidatsioon toimub 2 päeva jooksul. Nidatsiooniga suurenevad tsütotrofoblasti proteolüütilised omadused. Detsidua hävitamine ontogeneesi 9. päeval põhjustab lõhede moodustumist, mis sisaldavad hävitatud veresoontest välja valatud ema verd. Alates 12.-13. päevast hakkab sidekoest kasvama esmane villi ja seejärel veresooned. Moodustuvad sekundaarsed ja seejärel tertsiaarsed villid. Gaasivahetus ja loote toitainetega varustamine sõltub villi õigest moodustumisest. Moodustub peamine raseduse organ - platsenta. Selle peamine anatoomiline ja füsioloogiline üksus on platsenton. Selle koostisosad on iduleht ja kurünka. Cotylidon- see on platsentoni viljaosa, see koosneb arvukate viljasoonte sisaldavate okstega varre villusest. Nende põhimass paikneb endomeetriumi pindmises kompaktses kihis, kus nad ujuvad vabalt emaverega täidetud vaheruumides. Selleks, et tagada platsenta fikseerimine emaka seina külge, on "ankur" villid, mis tungivad endomeetriumi sügavamasse käsnjas kihti. Need on palju väiksemad kui peamised villid ja just need rebenevad sünnijärgsel perioodil platsenta emaka seinast eraldamise protsessis. Lahtine käsnjas kiht nihkub kergesti emakaõõne järsu vähenemisega, samal ajal kui avatud ankruvillide arv ei ole suur, mis vähendab verekaotust. Normaalse platsentatsiooni korral ei tungi koorioni villid kunagi endomeetriumi basaalkihti. Sellest kihist sünnib endomeetrium tulevikus uuesti.

Seega tagab normaalne platsentatsioon naisele tulevikus kõige olulisema organi - emaka - normaalse toimimise.

Ema pinnalt vastab iga iduleht teatud detsidua lõigule - curunkul. Selle põhjas avaneb spiraalarter, mis varustab lakuna verega. Need on üksteisest eraldatud mittetäielike vaheseintega - vaheseintega. Seega edastatakse intervilloussete ruumide õõnsused - curunklid. Spiraalarterite koguarv ulatub 150-200-ni. Alates platsenta moodustumisest kaotavad trofoblasti mõjul spiraalarterid, mis lähenevad intervilloussele ruumile, oma lihaselemendid ja kaotavad vasokonstriktsioonivõime, reageerimata kõigile vasopressoritele. Nende luumen suureneb 50 mikronilt 200 mikronini ja raseduse lõpuks kuni 1000 mikronini. Seda nähtust nimetatakse "emaka füsioloogiliseks denervatsiooniks" See mehhanism on vajalik platsenta verevarustuse säilitamiseks konstantsel optimaalsel tasemel. Süsteemse rõhu tõusuga ei vähene platsenta verevarustus.

Trofoblastide invasiooni protsess lõpeb 20. rasedusnädalaks. Selleks ajaks on emaka-platsenta ringluses 500-700 ml verd, loote-platsenta ringluses 200-250 ml.

Raseduse füsioloogilise kulgemise ajal on emaka-platsenta-loote süsteem suletud. Ema ja loote veri ei segune ega voola välja. Verejooks tekib ainult platsenta ja emaka seina vahelise ühenduse rikkumise korral, tavaliselt sünnituse kolmandas etapis, kui emaka maht väheneb järsult. Platsenta platvorm ei vähene kogu raseduse ja sünnituse ajal. Pärast loote väljutamist ja tagumiste vete väljavalamist väheneb emakasisene rõhk järsult. Platsenta väikeses piirkonnas käsnjas kihis ankurvillid rebenevad ja avatud spiraalarteritest algab verejooks. Paljastatud on platsenta saidi piirkond, mis on vaskulariseeritud haavapind. Sellesse tsooni avaneb 150-200 spiraalset arterit, mille otsaosadel puudub lihasein ja mis tekitavad suure verekaotuse ohu. Sel hetkel hakkab müotamponaadi mehhanism toimima. Emaka lihaskihtide tugevad kokkutõmbed põhjustavad veritsevate veresoonte suu mehaanilist kattumist. Sel juhul keeratakse spiraalsed arterid kokku ja tõmmatakse emaka lihaste paksusesse.

Teises etapis realiseeritakse trombotamponaadi mehhanism. See seisneb trombide intensiivses moodustumises spiraalarterites. Vere hüübimisprotsessid platsenta piirkonnas on tagatud suure hulga kudede tromboplastiiniga, mis moodustub platsenta irdumise ajal. Trombide moodustumise kiirus ületab sel juhul trombide moodustumise kiirust süsteemses vereringes 10-12 korda.

Seega toimub sünnitusjärgsel perioodil hemostaas esimesel etapil efektiivse müotamponaadiga, mis sõltub müomeetriumi kiudude kokkutõmbumisest ja tagasitõmbumisest, ning täisväärtusliku trombotamponaadiga, mis on võimalik sünnitusjärgse hemostaasisüsteemi normaalses seisundis. .

Tiheda trombi lõplikuks moodustumiseks ja suhteliselt usaldusväärseks fikseerimiseks veresoone seinale kulub 2 tundi. Sellega seoses määratakse selle ajaperioodiga kindlaks varase sünnitusjärgse perioodi kestus, mille jooksul on verejooksu oht.

Sutsessiooniperioodi tavapärasel käigul on kaotatud vere maht võrdne õõnsusevahelise ruumi mahuga ega ületa 300-400 ml. Võttes arvesse platsenta voodi trombi moodustumist, on välise verekaotuse maht 250-300 ml ja ei ületa 0,5% naise kehakaalust. See maht ei mõjuta sünnitusjärgset seisundit, millega seoses on sünnitusabis mõiste "füsioloogiline verekaotus".

See on normaalne platsentatsioonimehhanism ning sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi kulg. Platsentatsiooni mehhanismidega - juhtiv sümptom on verejooks.

Platsentatsiooni mehhanismi rikkumine

Platsentatsioonimehhanismi rikkumise põhjused on endomeetriumi patoloogilised muutused, mis toimusid enne rasedust:

1. Kroonilised põletikulised protsessid endomeetriumis (äge või krooniline endomüometriit).

2. Düstroofsed muutused müomeetriumis, mis tulenevad sagedastest abortidest, nurisünnitustest koos emakaõõne seinte kuretaažiga, eriti keeruliseks järgnevate põletikuliste tüsistuste tõttu.

3. Düstroofsed muutused müomeetriumis mitu korda sünnitatud naistel.

4. Endomeetriumi alaväärsus infantilismis.

5. Muutused endomeetriumis emaka fibroididega rasedatel naistel, eriti sõlmede submukoosse lokaliseerimisega

6. Endomeetriumi alaväärsus koos emaka arengu kõrvalekalletega.

Verejooks sünnitusjärgsel perioodil

Platsenta eraldumise protsesside rikkumine

Platsenta tihe kinnitumine

Tõeline platsenta akreet

Emaka hüpotooniline seisund

Platsenta asukoht ühes emaka nurgas

Emaka rebend, pehme sünnitee

Ø Eraldunud platsenta rikkumine

Ø DIC

Ø Sünnitusjärgse perioodi ebaratsionaalne juhtimine (nabanööri tõmbamine - emaka ümberpööramine, uterotoonika enneaegne kasutamine).

Endomeetriumi muutustega, mille põhiolemus on käsnjas kihi hõrenemine või täielik puudumine, on platsenta patoloogiliseks kinnituseks neli võimalust.

1. Platsentaadhaerens- Platsenta vale pöörlemine. Tekib endomeetriumi käsnjas kihi järsu hõrenemise korral. Platsenta eraldamine on võimalik ainult villi mehaanilise hävitamisega kompaktse kihi sees. Ankurvillid tungivad basaalkihti ja paiknevad lihaskihi lähedal. Platsenta justkui "kleepub" emaka seina külge ja käsnjas kihi puudumine toob kaasa asjaolu, et pärast emaka tühjendamist ei ole platsenta ja emaka seina vahelise ühenduse rikkumist. .

2. Platsentaaccraeta - platsenta tõeline pöörlemine. Endomeetriumi käsnalise kihi täieliku puudumisel tungivad basaalkihist võrsunud koorioni villid lihaskoesse. Sel juhul müomeetriumi hävimist ei toimu, kuid platsenta eraldamine emaka seinast käsitsi on võimatu.

3. Platsentaincraeta – koorioni villi sügavam invasioon, millega kaasneb nende tungimine müomeetriumi paksusesse koos lihaskiudude hävimisega. Tekib endomeetriumi täieliku atroofiaga, mis on tingitud rasketest septilistest sünnitusjärgsetest, abordijärgsetest tüsistustest, samuti endomeetriumi defektidest, mis on tekkis emaka kirurgiliste sekkumiste ajal. Samal ajal kaotab endomeetriumi basaalkiht võime toota antiensüüme, mis tavaliselt takistavad koorioni villi tungimist käsnakihist sügavamale. Sellise platsenta eraldamise katse põhjustab endomeetriumi tohutut traumat ja surmavat verejooksu. Ainus viis selle peatamiseks on eemaldada organ koos sissekasvanud platsentaga.

4. Platsentapercraeta- haruldased koorioni villid idanevad emaka seina kuni seroosse katteni ja hävitavad selle. Villid paljastuvad ja algab tugev kõhusisene verejooks. Selline patoloogia on võimalik, kui platsenta on kinnitunud armi piirkonda, kus endomeetrium puudub täielikult ja müomeetrium peaaegu ei ekspresseeru, või kui munarakk on emaka algses sarves nideeritud.

Kui platsenta kinnitumise rikkumine toimub mõnes platsentapiirkonna piirkonnas, on see platsenta osaline ebanormaalne kinnitumine. Pärast loote sündi algavad muutumatutes piirkondades normaalsed platsenta eraldumise protsessid, millega kaasneb verekaotus. See on seda suurem, seda suurem on avatud platsenta ala. Platsenta vajub eraldamata, ebanormaalselt kinnitunud alal, ei lase emakal kokku tõmbuda, platsenta eraldumise märke pole. Müotamponaadi puudumine põhjustab platsenta eraldumise tunnuste puudumisel verejooksu. See on sünnitusjärgne verejooks, selle peatamise meetod on platsenta käsitsi eraldamine ja eemaldamine. Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis. Operatsioon ei kesta kauem kui 1-2 minutit, kuid nõuab patsiendi kiiret viimist anesteesiasse, sest. kõik toimub lakkamatu verejooksu taustal. Operatsiooni käigus on võimalik määrata platsentatsioonipatoloogia tüüp ja villuse invasiooni sügavus emaka seina. Pl adharensiga eraldatakse platsenta kergesti emakaseinast, kuna. töötate endomeetriumi funktsionaalses kihis. Pl accraeta puhul ei ole võimalik selles piirkonnas platsentat eraldada - koelõigud ripuvad emakaseina küljes ning verejooks intensiivistub ja hakkab omandama rikkaliku iseloomu. Pl incraeta korral põhjustavad platsentakoe eemaldamise katsed defektide, niššide teket emakalihases, verejooks muutub ähvardavaks. Platsenta osalise tiheda kinnitumise korral ei tohiks püüda eraldada platsenta mitteeraldavaid piirkondi ja jätkata kirurgiliste ravimeetoditega. Kunagi ei tohi üritada platsentat isoleerida, kui puuduvad platsenta eraldumise tunnused sünnitusjärgse verejooksu tingimustes.

Kliiniline pilt platsenta täieliku tiheda kinnitumise korral on äärmiselt haruldane. Pärimisperioodil ei ole rikutud intervilloossete ruumide terviklikkust, puuduvad platsenta eraldumise ja verejooksu tunnused. Sellises olukorras on ooteaeg 30 minutit. Kui selle aja jooksul pole platsenta eraldumise märke, verejooksu ei esine, ilmneb platsenta täieliku tiheda kinnitumise diagnoos. Taktika - platsenta aktiivne eraldamine ja platsenta eraldamine. Operatsiooni käigus määratakse platsentatsiooni anomaalia tüüp. Sel juhul ületab verekaotus füsioloogilise, sest. eraldumine toimub kompaktse kihi sees.

VERITUSED JÄRGMISEL PERIOODIL.

LAPSE KOHA JA SELLE OSADE PIDEMINE EMAKAÕÕNDES

Veritsust, mis tekib pärast loote sündi, nimetatakse verejooksuks sünnitusjärgsel perioodil. See tekib siis, kui lapse koht või selle osad hilinevad. Pärimisperioodi füsioloogilise kulgemise korral väheneb emaka maht pärast loote sündi ja tõmbub järsult kokku, platsenta koht väheneb ja muutub platsenta suurusest väiksemaks. Järgnevate kontraktsioonide ajal toimub emaka lihaskihtide tagasitõmbumine platsentapiirkonna piirkonnas, mille tõttu tekib detsidua käsnjas kihi rebend. Platsenta eraldumise protsess on otseselt seotud tagasitõmbamisprotsessi tugevuse ja kestusega. Jälgimisperioodi maksimaalne kestus ei ületa tavaliselt 30 minutit.

Sünnitusjärgne verejooks.

Esinemisaja järgi jagunevad need varajaseks - esimese 2 tunni jooksul pärast sünnitust tekkivateks ja hilisteks - pärast seda aega ja kuni 42. päevani pärast sünnitust.

Varajane sünnitusjärgne hemorraagia.

Varajase sünnitusjärgse hemorraagia põhjused võivad olla:

a. emaka hüpo- ja atoonia

b. sünnikanali vigastus

sisse. koagulopaatia.

Emaka hüpotensioon- see on seisund, mille korral emaka toonus ja kontraktiilsus on järsult vähenenud. Emaka kontraktiilset aktiivsust stimuleerivate meetmete ja vahendite mõjul tõmbub emakalihas kokku, kuigi sageli ei vasta kontraktiilse reaktsiooni tugevus löögi tugevusele.

Emaka atoonia- see on seisund, mille puhul emaka stimulandid ei mõjuta seda. Emaka neuromuskulaarne aparaat on halvatud. Emaka atoonia on haruldane, kuid põhjustab ulatuslikku verejooksu.

Emaka hüpotensiooni põhjused varases sünnitusjärgses perioodis. Lihaskiud kaotavad oma võime normaalselt kokku tõmbuda kolmel juhul:

1. Liigne ülevenitamine: seda soodustavad polühüdramnion, mitmikrasedused ja suure loote olemasolu.

2. Lihaskiu liigne väsimus. Seda olukorda täheldatakse sünnitusakti pika aja jooksul, suurte tonomotoorsete ravimite irratsionaalse kasutamisega, kiire ja kiire sünnitusega, mille tagajärjel tekib kurnatus. Tuletan meelde, et paastumisega tuleks arvestada esmasünnituse puhul, mis kestab alla 6 tunni, mitmesünnituse puhul alla 4 tunni. Sünnitust loetakse kiireks, kui see kestab vastavalt alla 4 tunni esimesel ja alla 2 tunni mitmesünnisel.

3. Lihas kaotab normaalse kokkutõmbumise võime lülisamba, põletikulise või degeneratiivse iseloomuga struktuurimuutuste korral. Ülekantud ägedad ja kroonilised müomeetriumiga seotud põletikulised protsessid, erineva päritoluga emakaarmid, emakafibroidid, emakaõõne seinte arvukad ja sagedased kuretaažid, mitu korda sünnitatud naistel ja lühikeste sünnituste vahedega, sünnitatavatel naistel infantilismi ilmingutega, anomaaliatega suguelundite arengus.

Juhtiv sündroom on verejooks, kaebuste puudumisel. Objektiivsel uurimisel tuvastatakse emaka toonuse langus, mis määratakse palpatsiooniga läbi kõhu eesseina, selle kerge tõus, mis on tingitud trombide ja vedela vere kogunemisest selle õõnsusse. Väline verejooks ei vasta reeglina verekaotuse mahule. Emaka masseerimisel läbi kõhu eesseina valatakse välja vedel tume veri koos trombidega. Üldsümptomatoloogia sõltub BCC puudulikkusest. Kui see väheneb rohkem kui 15%, algavad hemorraagilise šoki ilmingud.

Varajasel sünnitusjärgsel hüpotoonilisel verejooksul on kaks kliinilist varianti:

1. Verejooks on algusest peale tugev, mõnikord jet. Emakas on lõtv, atooniline, käimasolevate ravimeetmete mõju on lühiajaline.

2. Esialgne verekaotus on väike. Emakas perioodiliselt lõdvestub, verekaotus suureneb järk-järgult. Veri kaotatakse väikeste portsjonitena - igaüks 150-200 ml, osade kaupa, mis võimaldab sünnitusjärgsel kehal teatud aja jooksul kohaneda. See valik on ohtlik, kuna patsiendi suhteliselt rahuldav tervislik seisund eksitab arsti, mis võib viia ebapiisava ravini. Teatud etapis hakkab verejooks kiiresti suurenema, seisund halveneb järsult ja DIC hakkab kiiresti arenema.

Diferentsiaaldiagnoos hüpotooniline verejooks viiakse läbi sünnikanali traumaatiliste vigastustega. Vastupidiselt hüpotoonilisele verejooksule sünnikanali trauma korral on emakas tihe, hästi vähenenud. Emakakaela ja tupe uurimine peeglite abil, emakaõõne seinte käsitsi uurimine kinnitavad sünnitusteede pehmete kudede rebendite ja nendest verejooksude diagnoosi.

Varajasel sünnitusjärgsel perioodil verejooksu vastu võitlemiseks on 4 peamist meetodite rühma.

1. Emaka kontraktiilse aktiivsuse taastamiseks ja säilitamiseks mõeldud meetodid hõlmavad järgmist:

Oksütootiliste ravimite (oksütotsiin), tungaltera ravimite (ergotaal, ergotamiin, metüülergometriin jne) kasutamine. See ravimite rühm annab kiire, võimsa, kuid pigem lühiajalise emaka lihaste kontraktsiooni.

Emaka massaaž läbi eesmise kõhuseina. See manipuleerimine tuleb läbi viia doseeritult, ettevaatlikult, ilma liigse karmi ja pikaajalise kokkupuuteta, mis võib viia tromboplastiliste ainete tagasivooluni ema vereringesse ja viia DIC tekkeni.

Külm alakõhus. Pikaajaline külmaärritus hoiab refleksiivselt emaka lihaste toonust.

2. Tupevõlvide ja emakakaela reflekstsoonide mehaaniline ärritus:

Tagumise vaginaalse forniksi tamponaad eetriga.

Emaka elektrotoniseerimine viiakse läbi seadmete juuresolekul.

Loetletud refleksefektid emakale viiakse läbi täiendavate abimeetoditena, mis täiendavad peamisi, ja viiakse läbi alles pärast emakaõõne seinte käsitsi uurimist.

Emakaõõne seinte manuaalse uurimise operatsioon viitab emaka lihase refleksi toime meetoditele. See on peamine meetod, mida tuleks läbi viia kohe pärast konservatiivsete meetmete komplekti.

Ülesanded, mis lahendatakse emakaõõne käsitsi uurimise käigus:

n emakatrauma välistamine (täielik ja mittetäielik rebend). Sel juhul lähevad nad verejooksu peatamiseks kiiresti üle kirurgilistele meetoditele.

n loote muna jääkide eemaldamine, emakaõõnes (platsenta sagarad, membraanid).

n emakaõõnde kogunenud verehüüvete eemaldamine.

n operatsiooni viimane etapp on emaka massaaž rusikas, mis ühendab endas mehhaanilisi ja reflektoorseid emaka mõjutamise meetodeid.

3. Mehaanilised meetodid.

Vaadake aordi käsitsi vajutamist.

Parameetrite kinnitamine Bakšejevi järgi.

Praegu kasutatakse seda ajutise meetmena, et varuda aega verejooksu kontrollimiseks kasutatavate kirurgiliste meetodite ettevalmistamiseks.

4. Kirurgilised operatsioonimeetodid. Need sisaldavad:

n peamiste veresoonte kinnitamine ja ligeerimine. Nende poole pöördutakse tehniliste raskuste korral keisrilõike tegemisel.

n hüsterektoomia - emaka amputatsioon ja ekstirpatsioon. Tõsised, kurnavad operatsioonid, kuid kahjuks ainsad õiged meetmed massilise verejooksuga, mis võimaldavad usaldusväärset hemostaasi. Sel juhul on operatsiooni mahu valik individuaalne ja sõltub verejooksu põhjustanud sünnituspatoloogiast ja patsiendi seisundist.

Emaka supravaginaalne amputatsioon on võimalik nii hüpotoonilise verejooksu kui ka platsenta tõelise pöörlemise korral platsenta kõrge asukohaga. Nendel juhtudel võimaldab see maht eemaldada verejooksu allika ja tagada usaldusväärse hemostaasi. Kui aga DIC-sündroom tekkis massilise verekaotuse tagajärjel, tuleks operatsiooni ulatust laiendada emaka lihtsale eemaldamisele ilma lisanditeta koos täiendava kahekordse kõhuõõne äravooluga.

Emaka ekstirpatsioon ilma lisanditeta on näidustatud ulatusliku verejooksuga platsenta paiknemise emakakaela-isthmus korral, PONRP-ga, Kuveleri emakas koos DIC-i tunnustega, samuti mis tahes ulatusliku verekaotuse korral, millega kaasneb DIC.

Riietuskunst Iliaca interna. Seda meetodit soovitatakse kasutada iseseisva, eelneva või isegi asendava hüsterektoomiana. Seda meetodit soovitatakse kasutada viimase etapina verejooksu vastu võitlemisel kaugelearenenud DIC-i korral pärast hüsterektoomiat ja piisava hemostaasi puudumist.

Iga verejooksu korral sõltub verejooksu peatamiseks võetavate meetmete edu õigeaegsest ja ratsionaalsest infusioon-transfusioonravist.

RAVI

Hüpotoonilise verejooksu ravi on keeruline. Seda alustatakse viivitamatult, samal ajal võetakse meetmeid verejooksu peatamiseks ja verekaotuse täiendamiseks. Terapeutilisi manipuleerimisi tuleks alustada konservatiivsetest, kui need on ebaefektiivsed, siis kohe edasi liikuda kirurgiliste meetodite juurde, kuni emaka ablatsiooni ja eemaldamiseni. Kõik manipulatsioonid ja meetmed verejooksu peatamiseks tuleks läbi viia rangelt määratletud järjekorras ilma katkestusteta ja selle eesmärk on suurendada emaka toonust ja kontraktiilsust.

Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise süsteem sisaldab kolme etappi.

Esimene aste: Verekaotus ületab 0,5% kehakaalust, keskmiselt 401-600 ml.

Esimese etapi põhiülesanne on verejooksu peatamine, suure verekaotuse vältimine, verekaotuse kompensatsiooni defitsiidi vältimine, süstitava vere ja vereasendajate mahu suhte säilitamine, mis on võrdne 0,5-1,0, 100% kompensatsiooniga.

Esimese etapi tegevused verejooksu kontroll on järgmine:

1) põie tühjendamine kateetriga, emaka terapeutiline doseeritud massaaž läbi kõhuseina 20-30 sekundit. 1 minuti pärast lokaalne hüpotermia (jää maos), kristalloidide intravenoosne manustamine (soolalahused, kontsentreeritud glükoosilahused);

2) metüülergometriini ja oksütotsiini samaaegne intravenoosne manustamine, kumbagi 0,5 ml. ühes süstlas, millele järgneb nende ravimite tilgutamine samas annuses kiirusega 35-40' kork. min. 30-40 minuti jooksul;

3) emaka käsitsi uurimine selle seinte terviklikkuse kindlakstegemiseks, parietaalsete verehüüvete eemaldamiseks, emaka kahe käega massaaži läbiviimiseks;

4) sünnitusteede uurimine, tühimike õmblemine;

5) vitamiini-energia kompleksi intravenoosne manustamine emaka kontraktiilse aktiivsuse suurendamiseks: 100-150 ml. 40% glükoosilahus, 12-15 ühikut insuliini (subkutaanselt), 10 ml. 5% askorbiinhappe lahus, 10 ml. kaltsiumglükonaadi lahus, 50-100 mg. kokarboksülaasi vesinikkloriid.

Efekti puudumisel, kindlustunde verejooksu peatamises, samuti 500 ml verekaotuse korral tuleks alustada vereülekannet.

Kui verejooks ei ole munasarjas peatunud ega taastunud, lähevad nad kohe hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etappi.

Jätkuva verejooksuga minge kolmandasse etappi.

Kolmas etapp: verekaotus ületab massid keha st. 1001-1500 ml.

Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse kolmanda etapi peamised ülesanded: emaka eemaldamine enne arengut hüpokoagulatsioon, hüvitise puudujäägi hoiatus verekaotusüle 500 ml., süstitava vere ja vereasendajate mahusuhte säilimine: 1, hingamisfunktsiooni õigeaegne kompenseerimine (IVL) ja neerud, mis võimaldab stabiliseerida hemodünaamika. Verekaotuse kompenseerimine 200 .

Kolmanda etapi tegevused .

Kontrollimatu verejooksu korral intubatsioon anesteesia mehaanilise ventilatsiooniga, kõhuõõneoperatsioon, verejooksu ajutine peatamine normaliseerimiseks hemodünaamiline ja koagulatsioon indikaatorid (klambrite paigaldamine emaka nurkadele, laiade sidemete alustele, istmiline osa torudest, munasarjade enda sidemed ja emaka ümarsidemed).

Operatsiooni (emaka amputatsioon või ekstirpatsioon) mahu valiku määrab tempo, kestus, maht verekaotus süsteemide olek hemostaas. Koos arenguga DIC tuleks teha ainult hüsterektoomia.

Ma ei soovita positsiooni rakendada Trendelenburg, mis halvendab drastiliselt kopsude ventilatsiooni ja funktsiooni südamlikult- veresoonkond, korduv manuaalne uuring ja vyskab valamine emakaõõne, terminali ümberpaigutamine, suurte ravimite samaaegne manustamine tonomotoorne tegevused.

Lositskaja sõnul eemaldati emaka tamponaad ja õmblused kui sünnitusjärgse hemorraagia vastu võitlemise meetodid kui ohtlik ja tõelise väärtuse suhtes eksitav arst. verekaotus ja emaka toonust ühendused, millega operatiivne sekkumine hilineb.

Hemorraagilise šoki patogenees

Juhtiv koht raske šoki kujunemisel kuulub ebaproportsionaalsusele BCC ja vaskulaarse voodi läbilaskevõime vahel.

BCC puudulikkus viib venoosse tagasivoolu ja südame väljundi vähenemiseni. Parema aatriumi valjumoretseptorite signaal siseneb vasomotoorsesse keskusesse ja viib katehhoolamiinide vabanemiseni. Perifeerne vasospasm esineb peamiselt veresoonte venoosses osas, kuna. selles süsteemis sisaldub 60-70% verest.

Vere ümberjaotamine. Sünnitusperioodil toimub see vere vabanemise tõttu emaka ahelast vereringesse, mis sisaldab kuni 500 ml verd.

Vedeliku ümberjaotumine ja ekstravaskulaarse vedeliku üleminek vereringesse on autohemodilutsioon. See mehhanism kompenseerib verekaotust kuni 20% BCC-st.

Juhtudel, kui verekaotus ületab 20% BCC-st, ei suuda organism oma reservide arvelt BCC ja veresoonkonna vastavust taastada. Verekaotus läheb dekompenseeritud faasi ja toimub vereringe tsentraliseerimine. Venoosse tagasivoolu suurendamiseks avatakse arteriovenoossed šundid ja veri, mööda kapillaare, siseneb venoossesse süsteemi. Seda tüüpi verevarustus on võimalik elundite ja süsteemide jaoks: nahk, s / c kiud, lihased, sooled ja neerud. Sellega kaasneb kapillaaride perfusiooni vähenemine ja nende elundite kudede hüpoksia. Venoosse tagasivoolu maht veidi suureneb, kuid piisava südameväljundi tagamiseks on keha sunnitud suurendama pulssi - kliinikus koos süstoolse vererõhu kerge langusega koos suurenenud diastoolse tahhükardiaga. Insuldi maht suureneb, jääkveri südame vatsakestes väheneb miinimumini.

Keha ei saa pikka aega sellises rütmis töötada ning elundites ja kudedes tekib kudede hüpoksia. Ilmub täiendavate kapillaaride võrgustik. Veresoonte kihi maht suureneb järsult BCC puudulikkusega. Sellest tulenev lahknevus viib vererõhu languseni kriitiliste väärtusteni, mille juures kudede perfusioon elundites ja süsteemides praktiliselt peatub. Nendel tingimustel säilib perfusioon elutähtsates elundites. Vererõhu langusega suurtes veresoontes 0-ni säilib verevool ajus ja koronaararterites.

BCC sekundaarse vähenemise ja madala vererõhu korral, mis on tingitud löögimahu järsust vähenemisest kapillaaride võrgus, tekib "muda sündroom" ("saht"). Moodustunud elementide sidumine toimub koos mikrohüüvete moodustumisega ja mikroveresoonkonna tromboosiga. Fibriini ilmumine vereringesse aktiveerib fibrinolüüsi süsteemi – plasminogeen muutub plasmiiniks, mis lõhub fibriini ahelaid. Veresoonte läbilaskvus taastub, kuid ikka ja jälle moodustunud trombid, mis neelavad verefaktoreid, viivad vere hüübimissüsteemi kurnatuseni. Agressiivne plasmiin, kes ei leia piisavas koguses fibriini, hakkab lagundama fibrinogeeni – koos fibriini lagunemissaadustega tekivad perifeersesse verre fibrinogeeni lagunemissaadused. DIC siseneb hüpokoagulatsiooni staadiumisse. Hüübimisfaktorid praktiliselt puuduvad, veri kaotab oma hüübimisvõime. Kliinikus tekib verejooks mittehüübiva verega, mis hulgiorgani rikete taustal viib keha surmani.

Sünnitusabi hemorraagilise šoki diagnoosimisel tuleks lähtuda selgetest ja kättesaadavatest kriteeriumidest, mis võimaldaksid tabada hetke, mil suhteliselt kergesti pöörduv olukord dekompenseerub ja läheneb pöördumatule. Selleks peavad olema täidetud kaks tingimust:

n verekaotus tuleks määrata võimalikult täpselt ja usaldusväärselt

n peab olema objektiivne individuaalne hinnang konkreetse patsiendi reaktsiooni kohta antud verekaotusele.

Nende kahe komponendi kombinatsioon võimaldab valida verejooksu peatamiseks õige tegevusalgoritmi ja koostada optimaalse infusioon-transfusioonravi programmi.

Sünnitusabi praktikas on verekaotuse täpsel määramisel suur tähtsus. See on tingitud asjaolust, et iga sünnitusega kaasneb verekaotus ning verejooks on äkiline, tugev ning nõuab kiiret ja korrektset tegutsemist.

Arvukate uuringute tulemusena on välja töötatud keskmised verekaotuse mahud erinevates sünnitusabi olukordades. (libisema)

Loomuliku sünnikanali kaudu sünnituse korral visuaalne meetod verekaotuse hindamiseks mõõtekonteinerite abil. See meetod annab isegi kogenud spetsialistidele 30% vigu.

Verekaotuse määramine hematokriti järgi, mida esindavad Moore'i valemid: selles valemis on võimalik hematokriti asemel kasutada mõnda muud indikaatorit - hemoglobiinisisaldust, nende parameetrite tegelikud väärtused muutuvad tõeliseks alles 2-3 päeva pärast vere täielikku lahjendamist. .

Nelsoni valem põhineb hematokritil. See on usaldusväärne 96% juhtudest, kuid informatiivne alles 24 tunni pärast. On vaja teada esialgset hematokriti.

Vere tiheduse, hematokriti ja verekaotuse vahel on vastastikune sõltuvus (slaid)

Operatsioonisisese verekaotuse määramisel kasutatakse gravimeetrilist meetodit, mis hõlmab kirurgilise materjali kaalumist. Selle täpsus sõltub operatsiooniriide verega leotamise intensiivsusest. Viga jääb 15% piiresse.

Sünnitusabi praktikas kõige vastuvõetavam visuaalne meetod ja Libovi valem. Kehakaalu ja BCC vahel on teatav seos. Naistel on BCC 1/6 kehakaalust. Füsioloogiliseks verekaotuseks loetakse 0,5% kehakaalust. See valem on rakendatav peaaegu kõikidele rasedatele naistele, välja arvatud rasvunud ja raskekujulise gestoosiga patsiendid. Verekaotus 0,6-0,8 viitab patoloogilisele kompenseeritud, 0,9-1,0 - patoloogilisele dekompenseeritud ja üle 1% - massilisele. Selline hinnang on siiski rakendatav ainult koos kliiniliste andmetega, mis põhinevad hemorraagilise šoki tekkivate nähtude ja sümptomite hindamisel, kasutades vererõhu, pulsisageduse, hematokriti ja Altgoweri indeksi näitajaid.

Altgoweri indeks on südame löögisageduse ja süstoolse vererõhu suhe. Tavaliselt ei ületa see 0,5.

Verejooksuga võitlemise meetmete edukuse taga on müotamponaadi taastamise ja hemostaasi tagamise meetmete õigeaegsus ja täielikkus, aga ka infusioon-transfusioonravi õigeaegsus ja hästi läbimõeldud programm. Kolm põhikomponenti:

1. infusioonimaht

2. infusioonikeskkonna koostis

3. infusioonikiirus.

Infusiooni maht määratakse registreeritud verekaotuse mahu järgi. Kui verekaotus on 0,6-0,8% kehakaalust (kuni 20% BCC-st), peaks see olema 160% verekaotuse mahust. 0,9-1,0% juures (24-40% BCC) - 180%. Suure verekaotusega - rohkem kui 1% kehakaalust (üle 40% BCC-st) - 250-250%.

Infusioonikeskkonna koostis muutub verekaotuse suurenedes keerulisemaks. BCC, kolloidide ja kristalloidide 20% defitsiidi korral vahekorras 1:1 verd ei kanta. 25-40% BCC-st - 30-50% verekaotusest moodustab veri ja selle preparaadid, ülejäänud on kolloidid: kristalloidid - 1:1. Kui verekaotus ületab 40% BCC-st - 60% - veri, on vere suhe: FFP - 1: 3, ülejäänud - kristalloidid.

Infusioonikiirus sõltub süstoolse vererõhu suurusest. Kui vererõhk on alla 70 mm Hg. Art. - 300 ml / min, indikaatoritega 70-100 mm Hg - 150 ml / min, seejärel - tavaline infusioonikiirus CVP kontrolli all.

Verejooksude ennetamine sünnitusjärgsel perioodil

1. Põletikuliste haiguste õigeaegne ravi, võitlus abordi ja korduva raseduse katkemise vastu.

2. Raseduse õige juhtimine, preeklampsia ja raseduse tüsistuste ennetamine.

3. Sünnituse õige juhtimine: sünnitusabi olukorra pädev hindamine, sünnitustegevuse optimaalne reguleerimine. Sünnituse anesteesia ja operatiivse sünnituse probleemi õigeaegne lahendamine.

4. Uterotooniliste ravimite profülaktiline manustamine pea sisestamise hetkest, hoolikas jälgimine sünnitusjärgsel perioodil. Eriti esimese 2 tunni jooksul pärast sünnitust.

Kohustuslik põie tühjendamine peale lapse sündi, jää alakõhul peale platsenta sündi, perioodiline emaka välismassaaž. Kaotatud vere hoolikas arvestus ja sünnituse üldseisundi hindamine.

1. Sünnitusabi / toim. G.M. Saveljeva. - M.: Meditsiin, 2000 (15), 2009 (50)

2. Günekoloogia / Toim. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Sünnitusabi. Ptk 1, 2, 3 / toim. VE. Radzinsky.-M., 2005.

4. Sünnitusabi kümnelt õpetajalt / Toim. S. Campbell.-M., 2004.

5. Praktilised oskused sünnitusabis ja günekoloogias / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Mitteoperatiivne günekoloogia.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Onkogünekoloogia juhend.-SPb., 2002
2. Praktiline juhend sünnitusabi-günekoloogile / Yu.V. Tsvelev jt – Peterburi, 2001
3. Praktiline günekoloogia: (kliinilised loengud) / Toim. IN JA. Kulakov ja V.N. Prilepskaja.-M., 2002
4. Günekoloogia praktiliste harjutuste juhend / Toim. Yu.V. Tsvelev ja E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultraheliuuring raseduse alguses.-M., 2002.a
6. Endokriinse günekoloogia juhend / Toim. SÖÖMA. Vihljajeva.-M., 2002.

Sünnitusjärgne hemorraagia on defineeritud kui enam kui 500 ml verekaotus loomuliku sünnikanali kaudu.

Tavaliselt on keisrilõikega rohkem, seetõttu peetakse sellistel patsientidel sünnitusjärgseks hemorraagiaks rohkem kui 1000 ml verekaotust. Liigne verekaotus tekib tavaliselt varajases sünnitusjärgses perioodis, kuid võib järk-järgult suureneda esimese päeva jooksul. Harvadel juhtudel registreeritakse hilinemine, alates esimesest sünnijärgsest päevast. Mõnikord on see emaka alaminvolutsiooni, platsentapiirkonna kärna rebenemise või paar päeva pärast sündi eraldatud platsentafragmentide kinnijäämise tagajärg. Sünnitusjärgne hemorraagia raskendab 4% sünnitustest.

Verejooksu põhjused pärast sünnitust

Suurem osa verest pärineb müomeetriumi spiraalsetest arterioolidest ja detsiduaalsetest veenidest, mis varem toitsid ja tühjendasid platsenta vaheruumi. Kuna osaliselt tühja emaka kokkutõmbed põhjustavad platsenta eraldumist, jätkub verejooks, kuni emaka lihaskond tõmbub veresoonte ümber nagu füsioloogiline anatoomiline ligatuur. Emaka võimetus kokku tõmbuda pärast platsenta eraldumist (emaka atoonia) põhjustab ulatuslikku sünnitusjärgset hemorraagiat platsenta piirkonnast.

Sünnitusjärgse hemorraagia etioloogia

1. Emaka atoonia.
2. Sünnituskanali vigastused.
3. Platsenta osade kinnipidamine.
4. Platsenta madal kinnitus.
5. Emaka ümberpööramine.
6. Vere hüübimishäired.
7. Platsenta enneaegne eraldumine.
8. Amnionivedeliku emboolia.
9. Surnud loote olemasolu emakas.
10. Kaasasündinud koagulopaatia

Emaka atoonia

Enamik sünnitusjärgseid hemorraagiaid on seotud emaka atooniaga (15-80% juhtudest).

Sünnitusjärgset emaka atooniat soodustavad tegurid

• Emaka laienemine.
• Mitmikrasedus.
• Polühüdramnion.
• Suured puuviljad.
• Pikaajaline sünnitus.
• Rodostimulatsioon.
• Suur arv sünde ajaloos (viis või enam).
• Kiire sünnitus (kestus alla 3 tunni).
• Magneesiumsulfaadi määramine raviks.
• Koorioamnioniit.
• Halogeenitud anesteetikumide kasutamine.
• emakas.

Sünnituskanali vigastused

Sünnitusjärgne vigastus on sünnitusjärgsel perioodil levinuim verejooksu põhjus. Emakakaela ja tupe rasked rebendid võivad tekkida spontaanselt, kuid sagedamini on need seotud tangide, vaakum-ekstraktori kasutamisega. Veresoonte voodi raseduse ajal on rahvarohke, nii et verejooks võib olla rikkalik. Kõige sagedamini on rebenenud kõhukelme kõõluste keskosa, periuretraalne tsoon ja kuded, mis asuvad tupe tagumiste-külgseinte piirkonnas. Emakakael võib rebeneda mõlema külgmise nurga all koos kiire laienemisega sünnituse esimeses etapis. Mõnikord on emaka keha rebendid. Ettevaatamatu sisselõike laiendamine külgedele keisrilõike ajal emaka alumises segmendis võib kahjustada emaka arterite tõusvaid harusid. Kui see laieneb allapoole, võivad emakaarteri emakakaela harud kahjustada saada.

Platsenta kudede kinnipidamine

Ligikaudu iga teine ​​patsient, kellel on hilinenud sünnitusjärgne hemorraagia emaka suure kuretiga kureteerimise ajal, paljastab platsenta kudede jäänused. Verejooks algab seetõttu, et emakas ei saa normaalselt kokku tõmbuda platsenta ülejäänud koe ümber.

Platsenta madal asukoht

Platsenta madal asend soodustab sünnitusjärgset hemorraagiat, kuna emaka alumises segmendis on suhteliselt vähe lihaseid. Seetõttu on platsenta piirkonna verejooksu raske peatada. Sellistel juhtudel piisab tavaliselt sünnikanali kontrollist, põie kateteriseerimisest ja uterotooniliste ainete, nagu pitotsiin, metüülergometriin või PG, manustamine. Kui verejooks jätkub, on soovitatav operatsioon.

Vere hüübimishäire

Perinataalsed veritsushäired on verejooksu kõrge riskifaktor, kuid õnneks on need üsna haruldased.

Trombotilise trombotsütopeeniaga patsiendid kannatavad harvaesineva tundmatu etioloogiaga sündroomi all, sealhulgas trombotsütopeeniline purpur, mikroangiopaatiline hemolüütiline, vahelduvad mööduvad neuroloogilised häired ja palavik. Raseduse ajal on haigus tavaliselt surmav. Lootevee emboolia on haruldane, kuid selle tüsistuse suremus on 80%. Kliiniline pilt hõlmab fulminantset tarbimise koagulopaatiat, suurenenud bronhospasmi ja vasomotoorset kollapsit. Lähtepunktiks on märkimisväärse koguse lootevee tungimine veresoonte voodisse pärast loote põie rebenemist kiire või kiire sünnituse ajal. Normaalse platsenta enneaegse eraldumisega võib vereringesse sattuda väike kogus vedelikku. Tarbimise koagulopaatia käivitab seejärel amniootilises vedelikus sisalduv tromboplastiin. Idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuri korral on trombotsüüdid düsfunktsionaalsed või neil on lühike eluiga. Selle tulemusena tekib trombotsütopeenia ja kalduvus veritseda. Tsirkuleerivad trombotsüütide vastased IgG antikehad läbivad platsentat ja põhjustavad lootel ja vastsündinul trombotsütopeeniat. von Willebrandi tõbi on pärilik koagulopaatia, mida iseloomustab VIII faktori puudulikkusest tingitud veritsusaja pikenemine. Raseduse ajal väheneb sellistel patsientidel kalduvus veritseda, kuna VIII faktori tase veres tõuseb. Sünnitusjärgsel perioodil selle kontsentratsioon väheneb ja tekib verejooksu hilinemise oht.

Emaka ümberpööramine

Emaka ümberpööramine toimub sünnituse kolmandas etapis. Selle esinemissagedus on 1: 20 000. Kohe pärast pagulusperioodi lõppu on emakas kerge atoonia seisund, emakakael on avatud ja platsenta pole veel eraldunud. Kolmanda perioodi ebaõige juhtimine võib põhjustada iatrogeenset emaka inversiooni. Emakas võib nabanöörist tõmmates osutuda ebaefektiivse survega emaka põhja, kuni platsenta on täielikult eraldunud (eriti kui see asub põhjas). Emaka põhi läbib tupe ja põhjustab kõhukelme lihaste kokkutõmbumist, millega võib kaasneda sügav vasovagaalne reaktsioon. Sellest tulenev vasodilatatsioon suurendab verejooksu ja hüpovoleemilise šoki riski. Kui platsenta on täielikult või osaliselt eraldatud, võib emaka atoonia põhjustada tugevat verejooksu, mis on osa vasovagaalsest šokist.

meditsiiniline viga

Varjatud sünnitusjärgne hemorraagia võib olla põhjustatud ebaõigest õmblusest pärast episiotoomiat. Kui esimene haava ülemise nurga all asetatud õmblus ei joondu haava servad kokkutõmbunud arterioolidega, võib verejooks jätkuda, mille tulemusena võib tekkida hematoom, mis levib retroperitoneaalse ruumi suunas. Seejärel tekib šokk ilma välise verejooksu tunnusteta. Pehmete kudede hematoom (tavaliselt häbe) võib tekkida isegi siis, kui sünnitusel puuduvad rebendid või episiotoomia ja see võib põhjustada suurenenud verekaotust.

Verejooksu diferentsiaaldiagnostika pärast sünnitust

Sünnitusjärgse hemorraagia põhjuse väljaselgitamine nõuab süstemaatilist lähenemist. Emaka atoonia diagnoosimiseks on vaja selle põhja palpeerida läbi kõhuseina. Seejärel uuritakse pisarate ja verejooksude tuvastamiseks hoolikalt sünnitusteid. Väikese vaagna uurimisel on vaja välistada emaka väljaheide ja vaagna hematoomid. Kui selles etapis põhjust ei tuvastata, tehakse emaka manuaalne uuring (vajadusel üldnarkoosis). Parema käe sõrmed volditakse kokku ja sisestatakse läbi avatud emakakaela emakasse. Emaka sisepinda katsutakse hoolikalt platsentakoe hilinenud jäänuste, seinarebenemiste või emaka osalise ümberpööramise tuvastamiseks. Kui sünnitusjärgse hemorraagia põhjust ei ole võimalik manuaalse uurimise käigus kindlaks teha, võib tegemist olla koagulopaatiaga.

Sünnitusjärgse hemorraagia ja sünnitusšoki ravi

Eduka taktika esimene reegel on suure sünnitusjärgse hemorraagia tekkeriskiga patsientide valimine ja ennetavate meetmete rakendamine sünnituse ajal, mille eesmärk on vähendada emade surma tõenäosust. PPH-le eelsoodumusega tegurite (sealhulgas anamneesis PPH) esinemise korral tuleks tüübispetsiifilise vere kogumise võimaldamiseks läbi viia aneemia ja atüüpiliste antikehade sõeluuring. Vere intravenoosset manustamist läbi suure avaga kateetri tuleks alustada enne sünnitust, vereproovi tuleb hoida laboris, et kontrollida, kas veregrupi määramine on vajalik.

Verejooksu põhjuse diagnostilise otsimise ajal on hädavajalik jälgida keha seisundi peamisi näitajaid. Tsirkuleeriva vere mahu säilitamiseks tuleb valmistada ja testida mitu verd, samuti kristalloidlahuseid (näiteks naatriumkloriidi lahus või naatriumkloriidi komplekslahus). Manustatava soolalahuse maht peaks olema kolm korda suurem kui verekaotus.

Emaka atoonia ravi

Kui sünnitusjärgse hemorraagia põhjuseks on emaka atoonia, soovitatakse emaka toonuse tõstmiseks kiiresti intravenoosselt manustada lahjendatud oksütotsiini lahust (40-80 ühikut 1 liitri soolalahuse kohta).

Kui atoonia püsib ja verejooks platsenta piirkonnast jätkub oksütotsiini infusiooni taustal, manustatakse intramuskulaarselt ergonoviinmaleaati või metüülergometriini annuses 0,2 mg. Tungaltera preparaatide kasutamine arteriaalse hüpertensiooni korral on vastunäidustatud, kuna neil on vasopressorefekt, mille tagajärjel võib vererõhk tõusta ohtlike väärtusteni.

Emaka atooniast põhjustatud sünnitusjärgse hemorraagia vastases võitluses peetakse intramuskulaarselt manustatud PGF2a analoogide kasutamist väga tõhusaks. 15-metüül-PGF2a analoogil (hemabaat) on tugevam uterotooniline toime ja see kestab kauem kui tema eelkäija. Uterotooniline toime, kui seda manustatakse intramuskulaarselt annuses 0,25 mg, ilmneb 20 minuti pärast, müomeetriumi manustamisel - 4 minuti pärast.

Ravi mõju puudumisel tehakse ka emaka keha bimanuaalne kokkusurumine. Kuigi emakaõõne tamponaadi laialdaselt ei kasutata, võib mõnikord see sekkumine peatada sünnitusjärgse verejooksu ja vältida operatsiooni. Lisaks on välja töötatud suure mahuga balloonkateeter, mis täidab sama funktsiooni ja võimaldab verejooksu edasist kontrolli.

Kui verejooks jätkub, kuid patsiendi seisund on stabiilne, viiakse ta veresoonte osakonda, kus radioloogid asetavad emaka arteritesse angiokateetri ja süstivad selle kaudu trombogeenset materjali, mis kontrollib verevoolu ja verejooksu.

Varasemate meetmete ebaefektiivsuse abistamise viimane etapp on kirurgiline sekkumine. Kui patsient ei plaani uuesti sünnitada, kui emaka atoonia taustal on raske sünnitusjärgne hemorraagia, tehakse supratservikaalne või täielik hüsterektoomia. Kui naine on huvitatud reproduktiivfunktsiooni säilitamisest, ligeeritakse emaka lähedal olevad emakaarterid, et vähendada pulsirõhku. See protseduur on platsenta piirkonna verejooksu ohjamisel tõhusam ja tehnika on lihtsam kui niudearteri ligeerimise tehnika.

Sünnitusteede trauma ravi

Kui sünnitusjärgne hemorraagia on seotud sünnikanali traumaga, on soovitatav kirurgiline sekkumine. Rebendite õmblemisel tuleb esimene õmblus asetada rebendi ülemise nurga kohale, et tabada kõik veritsevad arterioolid. Vaginaalsete pisarate parandamiseks on vaja head valgustust ja pisarate paljastamist täppidega: kudedest tuleb haarata ja joondada ilma surnud ruumita. Usaldusväärne hemostaas tagab pideva õmbluse. Emakakaela rebendid õmmeldakse ainult nende aktiivse verejooksuga. Suurte, laialt levinud sünnikanali hematoomide korral on vajalik kirurgiline sekkumine trombide evakueerimiseks, ligeerimist vajavate veresoonte otsimiseks ja hemostaasi tagamiseks. Stabiilsed hematoomid alluvad jälgimisele ja konservatiivsele ravile. Retroperitoneaalne hematoom moodustub tavaliselt vaagnas. Kui verejooksu ei ole võimalik tupe kaudu peatada, tehakse ka niudearterite kahepoolne ligeerimine.

Emakaarteri tõusva haru operatsioonisisest kahjustust loote ekstraheerimisel emaka sisselõikega alumises segmendis välditakse ligatuurõmbluse paigaldamisega läbi müomeetriumi ja laia sideme sisselõike tasemest allpool. Emaka rebenemisel tehakse reeglina totaalne kõhuõõne hüsterektoomia (õmmeldakse vaid väiksemaid defekte).

Platsenta kinnijäänud osade ravi

Kui platsenta ise ei eraldu, eraldatakse see käsitsi. Tugeva verejooksu korral tehakse platsenta käsitsi eraldamine kohe. Muudel juhtudel eeldatakse iseseisvat eraldumist poole tunni jooksul. Protseduur viiakse läbi üldnarkoosis. Platsenta või selle jäänuste käsitsi eraldamine tuleks lõpetada, kraapides emakat suure kuretiga.

Emaka inversiooni ravi

Emaka väljalangemisel peab tegevus olema kiire. Patsiendil tekib šokk, mis nõuab BCC kiiret täiendamist kristalloidide intravenoosse manustamisega. Peate kohe helistama. Kui patsient on stabiilne, eemaldatakse osaliselt eraldunud platsenta ja üritatakse emakat vähendada: kokku pandud sõrmed asetatakse silmapõhja ja emakas redutseeritakse läbi tupe mööda sünnitusteede telge. Kui seda pole võimalik seadistada, tehakse järgmine katse pärast nitroglütseriini intravenoosset manustamist annuses 100 mikrogrammi või intravenoosse anesteesia all (emaka lihaste lõdvestamiseks). Pärast ümberpaigutamist ja enne käe emakast eemaldamist alustatakse lahjendatud oksütotsiini lahuse infusiooniga. Harva ei ole emaka vähendamine võimalik ja tehakse operatsioon. Emakakaela tagumise huule kaudu tehakse vertikaalne sisselõige kontraktsioonirõnga lahtilõikamiseks ja põhi sisestatakse kõhuõõnde. Seejärel õmmeldakse kael.

Emboolia ravi amnionivedelikuga

Hingamise toetamine, šoki juhtimine ja verehüübimisfaktorite täiendamine on lootevee emboolia ravi aluseks. Seda tüüpi emboolia nõuab kiiret kardiopulmonaalset elustamist kopsude kunstliku ventilatsiooniga, vaskulaarse kihi kiiret täiendamist elektrolüütide lahustega, positiivset inotroopset toetust südametegevusele, põie kateteriseerimist (diureesi kontrollimiseks), erütrotsüütide defitsiidi kompenseerimist erütrotsüütide massiga ja erütrotsüütide eemaldamist. koagulopaatia, sisestades trombotsüütide massi, fibrinogeeni ja muid verekomponente.

Koagulopaatia ravi

Kui sünnitusjärgne hemorraagia on seotud koagulopaatiaga, elimineeritakse see spetsiifiline häire tabelis näidatud sobivate veretoodete infusiooni teel. 10-1. Trombotsütopeenia korral soovitatakse trombotsüütide massi infusiooni, von Willebrandi tõve korral VIII faktori kontsentraati või krüosadet.

RBC infusioon pärast ulatuslikku verejooksu on ette nähtud punaste vereliblede arvu täiendamiseks, mis on piisavad hapniku tarnimiseks kudedesse. Seega on verekaotuse asendamise hindamine kõige parem teha hapnikunälja tunnuste, mitte hemoglobiini kontsentratsiooni põhjal. Hemoglobiinisisaldusega umbes 60-80 g/l ei esine olulisi füsioloogilisi häireid (hematokrit - 18-24%). Üks annus erütrotsüütide massi suurendab hemoglobiini kontsentratsiooni 10 g / l (hematokrit - 3-4%).

Suurenenud verekaotuse asendusega (tsirkuleeriva vere mahu täielik asendamine 24 tunni jooksul) võib kaasneda trombotsütopeenia, protrombiiniaja pikenemine ja hüpofibrinogeneemia. Trombotsütopeenia on kõige levinum haigus ja trombotsüütide ülekanne alustatakse sageli pärast punaste vereliblede vereülekannet, kui tuvastatakse madal trombotsüütide arv. Protrombiiniaja pikenemise ja hüpofibrinogeneemia korral manustatakse värskelt külmutatud plasmat.

Verejooks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil

Mis on verejooks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil?

Verejooks sünnitusjärgsel perioodil (sünnituse kolmandas etapis) ja varases sünnitusjärgses perioodis võib tekkida platsenta eraldumise ja platsenta eraldamise protsesside rikkumise, müomeetriumi kontraktiilse aktiivsuse vähenemise (emaka hüpo- ja atoonia), sünnitusteede traumaatiliste vigastuste, häirete tagajärjel. hemo-koagulatsioonisüsteemis.

Sünnituse ajal peetakse füsioloogiliselt vastuvõetavaks verekaotust kuni 0,5% kehakaalust. Sellest näitajast suuremat verekaotust tuleks pidada patoloogiliseks ja 1% või rohkem verekaotust peetakse massiliseks. Kriitiline verekaotus - 30 ml 1 kg kehakaalu kohta.

Hüpotooniline verejooks tänu sellisele emaka seisundile, mille puhul on märgatavalt vähenenud selle toonus ning oluliselt vähenenud kontraktiilsus ja erutuvus. Emaka hüpotensiooniga reageerib müomeetrium ebapiisavalt stiimuli tugevusele mehaanilistele, füüsilistele ja ravimite mõjudele. Sel juhul võib esineda vaheldumisi emaka toonuse vähenemise ja taastamise perioode.

Atooniline verejooks on halvatusseisundis müomeetriumi neuromuskulaarsete struktuuride täieliku toonuse, kontraktiilse funktsiooni ja erutuvuse tagajärg. Samal ajal ei suuda müomeetrium tagada piisavat sünnitusjärgset hemostaasi.

Kliinilisest vaatenurgast tuleks aga sünnitusjärgse hemorraagia jagamist hüpotoonilisteks ja atoonilisteks pidada tingimuslikuks, kuna meditsiiniline taktika ei sõltu eelkõige sellest, millise verejooksuga on tegu, vaid verekaotuse massiivsusest, verejooksu määrast, konservatiivse ravi efektiivsus, DIC areng.

Mis provotseerib / põhjused verejooksu sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Kuigi hüpotooniline verejooks tekib alati ootamatult, ei saa seda pidada ootamatuks, kuna iga konkreetse kliinilise vaatluse käigus tuvastatakse teatud riskifaktorid selle tüsistuse tekkeks.

• Sünnitusjärgse hemostaasi füsioloogia

Hemokooriline platsentatüüp määrab verekaotuse füsioloogilise mahu pärast platsenta eraldamist sünnituse kolmandas etapis. See veremaht vastab villidevahelise ruumi mahule, ei ületa 0,5% naise kehakaalust (300-400 ml verd) ega mõjuta negatiivselt sünnitusjärgset seisundit.

Pärast platsenta eraldumist avaneb ulatuslik, rohkesti vaskulariseerunud (150-200 spiraalset arterit) subplatsentaalne koht, mis tekitab reaalse suure verehulga kiire kadumise ohu. Sünnitusjärgne hemostaas emakas on tagatud nii müomeetriumi silelihaste elementide kokkutõmbumisel kui ka trombide moodustumisel platsentapiirkonna veresoontes.

Emaka lihaskiudude intensiivne tagasitõmbumine pärast platsenta eraldumist sünnitusjärgsel perioodil aitab kaasa spiraalarterite kokkusurumisele, keerdumisele ja tagasitõmbumisele lihasesse. Samal ajal algab tromboosi protsess, mille arengut soodustab trombotsüütide ja plasma hüübimisfaktorite aktiveerumine ning loote muna elementide mõju hemokoagulatsiooni protsessile.

Trombi moodustumise alguses seotakse lahtised trombid lõdvalt veresoone külge. Emaka hüpotensiooni tekkega on need kergesti rebitud ja verevooluga välja pestud. Usaldusväärne hemostaas saavutatakse 2-3 tundi pärast tihedate, elastsete fibriini trombide moodustumist, mis on kindlalt ühendatud veresoone seinaga ja sulgevad nende defektid, mis vähendab oluliselt verejooksu ohtu emaka toonuse languse korral. Pärast selliste trombide moodustumist väheneb verejooksu oht koos müomeetriumi tooni vähenemisega.

Seetõttu võib hemostaasi esitatud komponentide isoleeritud või kombineeritud rikkumine põhjustada verejooksu tekkimist sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.

• Sünnitusjärgsed hemostaasi häired

Hemokoagulatsioonisüsteemi häired võivad olla tingitud:

• raseduseelsed muutused hemostaasis;
• raseduse ja sünnituse tüsistustest tingitud hemostaasi häired (loote sünnieelne surm ja selle pikaajaline kinnipidamine emakas, preeklampsia, platsenta enneaegne eraldumine).

Müomeetriumi kontraktiilsuse häired, mis põhjustavad hüpo- ja atoonilist verejooksu, on seotud erinevate põhjustega ja võivad ilmneda nii enne sünnituse algust kui ka sünnituse ajal.

Lisaks võib kõik emaka hüpotensiooni tekke riskifaktorid tinglikult jagada nelja rühma.

• Patsiendi sotsiaal-bioloogilise seisundi omadustest (vanus, sotsiaalmajanduslik seisund, elukutse, sõltuvused ja harjumused) tulenevad tegurid.
• Raseda naise premorbiidsest taustast tingitud tegurid.
• Selle raseduse kulgu iseärasustest ja tüsistustest tingitud tegurid.
• Nende sünnituste käigu ja tüsistustega seotud tegurid.

Seetõttu võib juba enne sünnitust pidada emaka toonuse alandamise eeltingimusteks järgmist:

• Emaka hüpotensioon ohustab enim 30-aastaseid ja vanemaid, eriti sünnitamata naistel.
• Sünnitusjärgse hemorraagia teket naisüliõpilastel soodustab suur vaimne pinge, emotsionaalne pinge ja ülekoormus.
• Sünnituse pariteedil ei ole otsustavat mõju hüpotoonilise verejooksu sagedusele, kuna esmasünnitajatel täheldatakse patoloogilist verekaotust sama sageli kui mitut poegimist.
• Närvisüsteemi funktsiooni, veresoonte toonuse, endokriinse tasakaalu, vee-soola homöostaasi (müomeetriumi turse) rikkumine erinevate suguelunditeväliste haiguste tõttu (põletikuliste haiguste esinemine või ägenemine; kardiovaskulaarsete, bronhopulmonaarsete süsteemide patoloogia; neeru-, maksahaigused) , kilpnäärmehaigused, suhkrudiabeet), günekoloogilised haigused, endokrinopaatiad, rasvade ainevahetuse häired jne.
• Düstroofsed, cicatricial, põletikulised muutused müomeetriumis, mis põhjustasid emaka lihaskoe olulise osa asendamise sidekoega, eelnevate sünnituste ja abortide järgsete tüsistuste, emaka operatsioonide (armi olemasolu emakal) tõttu. ), krooniline ja äge põletikuline protsess, emakakasvajad (emaka fibroidid).
• Emaka neuromuskulaarse aparaadi puudulikkus infantilismi taustal, anomaaliad emaka arengus, munasarjade hüpofunktsioon.
• Selle raseduse tüsistused: loote tuharseisus, FPI, raseduse katkemise oht, platsenta esitus või madal asukoht. Hilise preeklampsia raskete vormidega kaasneb alati hüpoproteineemia, veresoonte seina läbilaskvuse suurenemine, ulatuslikud hemorraagid kudedes ja siseorganites. Seega on raske hüpotooniline verejooks kombinatsioonis preeklampsiaga surma põhjuseks 36% sünnitavatest naistest.
• Emaka ülevenitamine suure loote tõttu, mitmikrasedus, polühüdramnion.

Sünnituse ajal tekkivate või süvenenud müomeetriumi düsfunktsiooni kõige levinumad põhjused on järgmised.

Müomeetriumi neuromuskulaarse aparatuuri ammendumine järgmistel põhjustel:

• liiga intensiivne sünnitustegevus (kiire ja kiire sünnitus);
• töötegevuse koordineerimine;
• sünnituse pikaajaline kulg (sünnitusaktiivsuse nõrkus);
• uterotooniliste ravimite (oksütotsiini) ebaratsionaalne manustamine.

Teada on, et terapeutilistes annustes põhjustab oksütotsiin lühiajalisi, rütmilisi keha ja emakapõhja kokkutõmbeid, ei mõjuta oluliselt emaka alumise segmendi toonust ning oksütotsinaas hävitab kiiresti. Sellega seoses on emaka kontraktiilse aktiivsuse säilitamiseks vajalik selle pikaajaline intravenoosne tilgutamine.

Oksütotsiini pikaajaline kasutamine sünnituse esilekutsumiseks ja stimuleerimiseks võib põhjustada emaka neuromuskulaarse aparatuuri blokeerimist, mille tulemuseks on selle atoonia ja edasine resistentsus müomeetriumi kontraktsioone stimuleerivate ainete suhtes. Lootevee emboolia oht suureneb. Oksütotsiini stimuleeriv toime on vähem väljendunud mitu korda sünnitanud ja üle 30-aastastel sünnitusel naistel. Samal ajal täheldati suhkurtõve ja dientsefaalse piirkonna patoloogiaga patsientidel ülitundlikkust oksütotsiini suhtes.

Operatiivne kohaletoimetamine. Hüpotoonilise verejooksu sagedus pärast operatiivset sünnitust on 3-5 korda suurem kui pärast vaginaalset sünnitust. Sel juhul võib hüpotooniline veritsus pärast operatiivset sünnitust olla tingitud erinevatest põhjustest:

• tüsistused ja haigused, mis põhjustasid operatiivse sünnituse (nõrk sünnitus, platsenta previa, preeklampsia, somaatilised haigused, kliiniliselt kitsas vaagen, sünnituse anomaaliad);
• operatsiooniga seotud stressitegurid;
• müomeetriumi toonust vähendavate valuvaigistite mõju.

Tuleb märkida, et operatiivne sünnitus mitte ainult ei suurenda hüpotoonilise verejooksu riski, vaid loob ka eeldused hemorraagilise šoki tekkeks.

Müomeetriumi neuromuskulaarse aparaadi kahjustus tromboplastiliste ainete sisenemise tõttu emaka veresoonte süsteemi loote muna elementidega (platsenta, membraanid, lootevesi) või nakkusprotsessi saadustega (koorioamnioniit). Mõnel juhul võib amniootilise vedeliku emboolia, koorioamnioniidi, hüpoksia ja muude patoloogiate põhjustatud kliiniline pilt olla kustutatud, katkendliku iseloomuga ja avaldub peamiselt hüpotoonilise verejooksuna.

Sünnituse ajal müomeetriumi toonust vähendavate ravimite kasutamine (valuvaigistid, rahustid ja antihüpertensiivsed ravimid, tokolüütikumid, rahustid). Tuleb märkida, et nende ja teiste ravimite määramisel sünnituse ajal ei võeta reeglina alati arvesse nende lõõgastavat toimet müomeetriumi toonile.

Sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil võivad müomeetriumi funktsiooni langust muudel ülalnimetatud asjaoludel põhjustada:

• sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi karm, sunnitud juhtimine;
• platsenta tihe kinnitumine või juurdekasv;
• viivitus platsenta osade emakaõõnes.

Hüpotoonilist ja atoonilist verejooksu võib põhjustada mitme ülaltoodud põhjuse kombinatsioon. Siis omandab verejooks kõige hirmuäratavama iseloomu.

Lisaks loetletud hüpotoonilise verejooksu tekke riskifaktoritele eelneb nende esinemisele ka hulk puudujääke riskirasedate ravis nii sünnieelses kliinikus kui ka sünnitusmajas.

Arvesse tuleks võtta sünnituse keerulisi eeldusi hüpotoonilise verejooksu tekkeks:

• töötegevuse koordineerimine (rohkem kui 1/4 vaatlustest);
• tööjõu nõrkus (kuni 1/5 vaatlustest);
• tegurid, mis põhjustavad emaka ülevenitamist (suur loode, polühüdramnion, mitmikrasedused) - kuni 1/3 vaatlustest;
• sünniteede kõrge traumatismus (kuni 90% juhtudest).

Arvamus surma vältimatusest sünnitusabi verejooksu korral on sügavalt ekslik. Igal juhul on mitmeid ennetatavaid taktikalisi vigu, mis on seotud ebapiisava vaatluse ning enneaegse ja ebaadekvaatse raviga. Peamised vead, mis põhjustavad patsientide surma hüpotoonilise verejooksu tõttu, on järgmised:

• mittetäielik uurimine;
• patsiendi seisundi alahindamine;
• ebapiisav intensiivravi;
• verekaotuse hilinenud ja ebapiisav täiendamine;
• ajakaotus ebaefektiivsete konservatiivsete meetodite kasutamisel verejooksu peatamiseks (sageli korduvalt) ja selle tulemusena - hiline operatsioon - emaka eemaldamine;
• operatsiooni tehnika rikkumine (pikaajaline operatsioon, naaberorganite vigastus).

Patogenees (mis juhtub?) Verejooksu ajal sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Hüpotooniline või atooniline verejooks areneb reeglina teatud morfoloogiliste muutuste esinemisel emakas, mis eelnevad sellele tüsistusele.

Hüpotoonilise verejooksu tõttu eemaldatud emakapreparaatide histoloogiline uurimine, peaaegu kõigil juhtudel on pärast massilist verekaotust ägeda aneemia tunnused, mida iseloomustab müomeetriumi kahvatus ja tuhmus, järsult laienenud haigutavate veresoonte olemasolu, verekaotuse puudumine. vererakud neis või leukotsüütide kogunemine vere ümberjaotumise tõttu.

Märkimisväärsel hulgal preparaatidel (47,7%) tuvastati koorioni villi patoloogiline sissekasv. Samal ajal leiti lihaskiudude hulgast süntsütiaalepiteeliga kaetud koorioni villid ja koorioni epiteeli üksikud rakud. Vastuseks lihaskoele võõraste koorionielementide sissetoomisele tekib sidekoe kihis lümfotsüütiline infiltratsioon.

Morfoloogiliste uuringute tulemused näitavad, et paljudel juhtudel on emaka hüpotensioon funktsionaalne ja verejooks oli ennetatav. Traumaatilise töökorralduse, pikaajalise sünnituse stimuleerimise tulemusena aga korduv

käsitsi sisestamine sünnitusjärgsesse emakasse, "emaka rusikas" intensiivne massaaž lihaskiudude seas, on suur hulk hemorraagilise immutamise elementidega erütrotsüüte, emaka seina mitu mikropisarat, mis vähendab müomeetriumi kontraktiilsust.

Sünnitusaegne koorioamnioniit ehk endomüometriit, mida leitakse 1/3 vaatlustest, mõjub emaka kontraktiilsusele äärmiselt ebasoodsalt. Turse sidekoes valesti paiknevate lihaskiudude kihtide hulgas on täheldatud rikkalikku lümfotsüütilist infiltratsiooni.

Iseloomulikud muutused on ka lihaskiudude ödeemne turse ja interstitsiaalse koe ödeemne lõtvumine. Nende muutuste püsivus näitab nende rolli emaka kontraktiilsuse halvenemisel. Need muutused on enamasti anamneesis sünnitusabi ja günekoloogiliste haiguste, somaatiliste haiguste, preeklampsia tagajärg, mis viib hüpotoonilise verejooksu tekkeni.

Järelikult on emaka halvenenud kontraktiilne funktsioon sageli tingitud müomeetriumi morfoloogilistest häiretest, mis tekkisid ülekantud põletikuliste protsesside ja selle raseduse patoloogilise kulgemise tagajärjel.

Ja ainult üksikutel juhtudel areneb hüpotooniline verejooks emaka orgaaniliste haiguste tõttu - hulgifibroidid, ulatuslik endometrioos.

Verejooksu sümptomid sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Verejooks pärast seda

Emaka hüpotensioon algab sageli juba sünnitusjärgsel perioodil, mis on samal ajal pikema kuluga. Kõige sagedamini ei esine esimese 10-15 minuti jooksul pärast loote sündi intensiivseid emaka kokkutõmbeid. Välisel vaatlusel on emakas lõtv. Selle ülemine piir on naba tasemel või palju kõrgemal. Tuleb rõhutada, et emaka aeglased ja nõrgad kokkutõmbed koos selle hüpotensiooniga ei loo sobivaid tingimusi lihaskiudude tagasitõmbumiseks ja platsenta kiireks eraldumiseks.

Sel perioodil tekib verejooks, kui platsenta on osaliselt või täielikult eraldunud. Tavaliselt pole see aga püsiv. Veri eritub väikeste portsjonitena, sageli koos trombidega. Kui platsenta eraldub, kogunevad esimesed vereportsjonid emakaõõnde ja tuppe, moodustades trombe, mis ei vabane emaka nõrga kokkutõmbumisaktiivsuse tõttu. Selline vere kogunemine emakasse ja tuppe võib sageli tekitada eksliku mulje verejooksu puudumisest, mille tulemusena saab vastavate ravimeetmetega alustada hilja.

Mõnel juhul võib verejooks sünnitusjärgsel perioodil olla tingitud eraldunud platsenta kinnipidamisest, mis on tingitud selle osa rikkumisest emakasarves või emakakaela spasmist.

Emakakaela spasm tekib vaagna närvipõimiku sümpaatilise jagunemise patoloogilise reaktsiooni tõttu vastusena sünnikanali traumale. Platsenta olemasolu emakaõõnes koos selle neuromuskulaarse aparatuuri normaalse erutuvusega põhjustab kontraktsioonide suurenemist ja kui emakakaela spasmi tõttu on sünnitusjärgse sünnituse vabanemiseks takistus, tekib verejooks. Emakakaela spasmi eemaldamine on võimalik spasmolüütiliste ravimite kasutamisega, millele järgneb platsenta vabanemine. Vastasel juhul tuleks platsenta käsitsi ekstraheerida koos sünnitusjärgse emaka läbivaatamisega anesteesia all.

Platsenta eritumise häired on enamasti tingitud ebamõistlikest ja jämedast manipuleerimisest emakaga platsenta enneaegse vabastamise katse ajal või pärast suurte annuste uterotooniliste ravimite manustamist.

Verejooks platsenta ebanormaalsest kinnitumisest

Detsidua on endomeetriumi funktsionaalne kiht, mis on raseduse ajal muutunud ja koosneb omakorda basaalkihist (asub siirdatud loote muna all), kapsast (katab loote muna) ja parietaalsest (ülejäänud emakaõõnde vooderdav detsidua). lõigud.

Detsidua basalis jaguneb kompaktseteks ja käsnjateks kihtideks. Platsenta basaalplaat moodustub koorionile lähemal asuvast kompaktsest kihist ja villi tsütotrofoblastist. Eraldi koorioni villid (ankurvillid) tungivad läbi käsnalise kihi, kus need on fikseeritud. Platsenta füsioloogilise eraldamisega eraldatakse see emaka seinast käsnakihi tasemel.

Platsenta eraldumise rikkumine on enamasti tingitud selle tihedast kinnitumisest või juurdekasvust ning harvemal juhul sissekasvamisest ja idanemisest. Need patoloogilised seisundid põhinevad väljendunud muutusel basaaldekidua käsnjas kihi struktuuris või selle osalisel või täielikul puudumisel.

Patoloogilised muutused käsnjas kihis võivad olla tingitud:

• varasemad põletikulised protsessid emakas pärast sünnitust ja aborti, endomeetriumi spetsiifilised kahjustused (tuberkuloos, gonorröa jne);
• endomeetriumi hüpotroofia või atroofia pärast kirurgilisi sekkumisi (keisrilõige, konservatiivne müomektoomia, emaka kuretaaž, platsenta käsitsi eraldamine varasematel sünnitustel).

Samuti on võimalik loote muna siirdada endomeetriumi füsioloogilise hüpotroofiaga piirkondadesse (maakinnisus ja emakakaelas). Platsenta patoloogilise kinnitumise tõenäosus suureneb emaka (emaka vaheseina) väärarengute korral, samuti submukoossete müomatoossete sõlmede korral.

Kõige sagedamini esineb platsenta tihe kinnitumine (placenta adhaerens), kui koorioni villid on kindlalt sulandunud basaaldekidua patoloogiliselt muutunud vähearenenud käsnjas kihiga, mis põhjustab platsenta eraldumise rikkumist.

Eristage platsenta osalist tihedat kinnitumist (placenta adhaerens partialis), kui ainult üksikutel labadel on kinnitumise patoloogiline iseloom. Vähem levinud on platsenta täielik tihe kinnitumine (placenta adhaerens totalis) - kogu platsentapiirkonna piirkonnas.

Placenta accreta (placenta accreta) on tingitud detsidua käsnjas kihi osalisest või täielikust puudumisest endomeetriumi atroofiliste protsesside tõttu. Sel juhul külgnevad koorioni villid otse lihasmembraaniga või tungivad mõnikord selle paksusesse. Seal on osaline platsenta akreet (placenta accreta partialis) ja täielik juurdekasv (placenta accreta totalis).

Palju vähem levinud on sellised kohutavad tüsistused nagu villide (platsenta increta) sissekasv, kui koorioni villid tungivad müomeetriumi ja rikuvad selle struktuuri, ning villi idanemine (platsenta percreta) müomeetriumi märkimisväärse sügavusega, kuni vistseraalse kõhukelmeni.

Nende tüsistuste korral sõltub platsenta eraldumise protsessi kliiniline pilt sünnituse kolmandas etapis platsenta rikkumise astmest ja olemusest (täielik või osaline).

Platsenta osalise tiheda kinnitumise ja selle fragmentaarse ja ebaühtlase eraldumise tõttu osalise akretsiooni korral tekib alati verejooks, mis algab platsenta normaalselt kinnitunud piirkondade eraldumise hetkest. Verejooksu aste sõltub emaka kontraktiilse funktsiooni rikkumisest platsenta kinnituskohas, kuna osa müomeetriumist platsenta eraldamata osade projektsioonis ja emaka ümbritsevatel aladel ei tõmbu kokku. õigel määral, mis on vajalik verejooksu peatamiseks. Kontraktsiooni nõrgenemise aste on väga erinev, mis määrab verejooksu kliiniku.

Emaka kontraktiilne aktiivsus väljaspool platsenta kinnituskohta hoitakse tavaliselt piisaval tasemel, mille tulemusena võib suhteliselt pikaajaline verejooks olla ebaoluline. Mõnel sünnitanud naisel võib müomeetriumi kontraktsiooni rikkumine levida kogu emakasse, põhjustades selle hüpo- või atooniat.

Platsenta täieliku tiheda kinnitumise ja platsenta täieliku suurenemise ning selle vägivaldse eraldumise puudumisel emaka seinast verejooksu ei esine, kuna intervillousse ruumi terviklikkust ei rikuta.

Platsenta kinnitumise erinevate patoloogiliste vormide diferentsiaaldiagnostika on võimalik ainult selle käsitsi eraldamise ajal. Lisaks tuleks neid patoloogilisi seisundeid eristada platsenta normaalsest kinnitumisest kahesarvilise ja kahekordse emaka torunurgas.

Platsenta tiheda kinnitumise korral on reeglina alati võimalik kõik platsenta lobud käsitsi täielikult eraldada ja eemaldada ning verejooks peatada.

Platsenta akreeta puhul tekib selle käsitsi eraldamisel tugev verejooks. Platsenta rebitakse tükkideks, see ei eraldu täielikult emakaseinast, osa platsenta sagaratest jääb emakaseinale. Kiiresti arenev atooniline verejooks, hemorraagiline šokk, DIC. Sel juhul on verejooksu peatamiseks võimalik ainult emaka eemaldamine. Sarnane väljapääs sellest olukorrast on võimalik ka villi sissekasvamisel ja idanemisel müomeetriumi paksusesse.

Verejooks, mis on tingitud platsenta osade kinnipidamisest emakaõõnes

Ühes teostuses võib sünnitusjärgne hemorraagia, mis algab reeglina kohe pärast platsenta vabanemist, olla tingitud selle osade hilinemisest emakaõõnes. Need võivad olla platsenta lobulid, membraani osad, mis takistavad emaka normaalset kokkutõmbumist. Sünnitusjärgse osa osade hilinemise põhjuseks on enamasti platsenta osaline kogunemine, samuti sünnituse kolmanda etapi ebaõige juhtimine. Platsenta põhjaliku uurimisega pärast sündi tuvastatakse enamasti ilma suuremate raskusteta defekt platsenta kudedes, membraanides, platsenta servas paiknevate rebenenud veresoonte olemasolu. Selliste defektide tuvastamine või isegi kahtlus platsenta terviklikkuses on näidustus sünnitusjärgse emaka kiireks käsitsi kontrollimiseks koos selle sisu eemaldamisega. Seda operatsiooni tehakse isegi siis, kui platsenta defektiga verejooks puudub, kuna see ilmneb kindlasti hiljem.

Emakaõõne kuretaaž on vastuvõetamatu, see operatsioon on väga traumaatiline ja häirib trombide moodustumist platsentapiirkonna veresoontes.

Hüpo- ja atooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis

Enamikel vaatlustel varasel sünnitusjärgsel perioodil algab verejooks hüpotoonilisena ja alles hiljem tekib emaka atoonia.

Üks kliinilisi kriteeriume atoonilise verejooksu ja hüpotoonilise verejooksu eristamiseks on müomeetriumi kontraktiilset aktiivsust suurendavate meetmete tõhusus või nende kasutamisest tulenev toime puudumine. Kuid selline kriteerium ei võimalda alati selgitada emaka kontraktiilse aktiivsuse rikkumise astet, kuna konservatiivse ravi ebaefektiivsus võib olla tingitud hemokoagulatsiooni tõsisest rikkumisest, mis muutub paljudes haigustes juhtivaks teguriks. juhtudel.

Hüpotooniline verejooks varases sünnitusjärgses perioodis on sageli sünnituse kolmandas etapis täheldatud jätkuva emaka hüpotensiooni tagajärg.

Varasel sünnitusjärgsel perioodil on võimalik eristada kahte emaka hüpotensiooni kliinilist varianti.

Valik 1:

• verejooks on algusest peale rikkalik, millega kaasneb suur verekaotus;
• emakas on lõtv, reageerib aeglaselt uterotooniliste ravimite kasutuselevõtule ja manipulatsioonidele, mille eesmärk on suurendada emaka kontraktiilsust;
• kiiresti arenev hüpovoleemia;
• arenevad hemorraagiline šokk ja DIC;
• muutused sünnituse elutähtsates organites muutuvad pöördumatuks.

2. valik:

• esialgne verekaotus on väike;
• ilmneb korduv verejooks (verd vabaneb 150-250 ml portsjonitena), mis vahelduvad emaka toonuse ajutise taastumise episoodidega koos verejooksu peatumise või nõrgenemisega vastusena konservatiivsele ravile;
• toimub sünnitusjärgne ajutine kohanemine hüpovoleemia tekkega: vererõhk püsib normi piires, esineb mõningast naha kahvatust ja kerget tahhükardiat. Seega on pikaajalise suure verekaotusega (1000 ml või rohkem) ägeda aneemia sümptomid vähem väljendunud ja naine tuleb selle seisundiga paremini toime kui kiire verekaotusega samas või isegi väiksemas koguses kollapsi korral. võib areneda kiiremini ja saabub surm.

Tuleb rõhutada, et patsiendi seisund ei sõltu mitte ainult verejooksu intensiivsusest ja kestusest, vaid ka üldisest esialgsest seisundist. Kui sünnitusjärgse keha jõud on ammendatud ja keha reaktiivsus väheneb, võib isegi verekaotuse füsioloogilise normi kerge ületamine põhjustada raske kliinilise pildi, kui BCC on juba algselt vähenenud ( aneemia, preeklampsia, südame-veresoonkonna haigused, rasvade ainevahetuse häired).

Ebapiisava ravi korral emaka hüpotensiooni algperioodil progresseeruvad selle kontraktiilse aktiivsuse häired ja ravivastus nõrgeneb. Samal ajal suureneb verekaotuse maht ja intensiivsus. Teatud staadiumis suureneb veritsus oluliselt, sünnitava naise seisund halveneb, hemorraagilise šoki sümptomid suurenevad kiiresti ja liitub DIC-sündroom, jõudes peagi hüpokoagulatsioonifaasi.

Hemokoagulatsioonisüsteemi näitajad muutuvad vastavalt, mis näitab hüübimisfaktorite märgatavat tarbimist:

• vähendab trombotsüütide arvu, fibrinogeeni kontsentratsiooni, VIII faktori aktiivsust;
• suurenenud protrombiini ja trombiini aja tarbimine;
• fibrinolüütiline aktiivsus suureneb;
• ilmuvad fibriini ja fibrinogeeni lagunemissaadused.

Kerge esialgse hüpotensiooni ja ratsionaalse ravi korral saab hüpotoonilise verejooksu peatada 20-30 minuti jooksul.

Emaka raske hüpotensiooni ja hemokoagulatsioonisüsteemi esmaste häirete korral kombinatsioonis DIC-ga pikeneb vastavalt verejooksu kestus ja ravi olulise keerukuse tõttu halveneb prognoos.

Atooniaga on emakas pehme, lõtv, halvasti määratletud kontuuridega. Emaka põhi jõuab xiphoid protsessi. Peamine kliiniline sümptom on pidev ja rikkalik verejooks. Mida suurem on platsenta ala pindala, seda suurem on verekaotus atoonia ajal. Väga kiiresti areneb hemorraagiline šokk, mille tüsistused (mitmeorganipuudulikkus) on surma põhjuseks.

Patoloogilisel anatoomilisel uuringul tuvastatakse äge aneemia, verevalumid endokardi all, mõnikord olulised hemorraagiad vaagnapiirkonnas, tursed, kopsude üleküllus ja atelektaasid, düstroofsed ja nekrobiootilised muutused maksas ja neerudes.

Emaka hüpotensiooni verejooksu diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia sünnikanali kudede traumaatiliste vigastustega. Viimasel juhul täheldatakse verejooksu (erineva intensiivsusega) tiheda ja hästi kokkutõmbunud emakaga. Sünnitusteede kudede olemasolev kahjustus avastatakse peeglite abil uurimisel ja kõrvaldatakse asjakohaselt piisava tuimestusega.

Verejooksu ravi sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Verejooksu jälgimine

• Sünnitusjärgse perioodi säilitamiseks on vaja kinni pidada ootuspärasest-aktiivsest taktikast.
• Järgneva perioodi füsioloogiline kestus ei tohiks ületada 20-30 minutit. Selle aja möödudes väheneb platsenta spontaanse eraldumise tõenäosus 2-3% -ni ja verejooksu võimalus suureneb järsult.
• Peapurske ajal süstitakse sünnitavale naisele intravenoosselt 1 ml metüülergometriini 20 ml 40% glükoosilahuse kohta.
• Metüülergometriini intravenoosne manustamine põhjustab pikaajalist (2-3 tunni jooksul) emaka normotoonilist kontraktsiooni. Kaasaegses sünnitusabis on metüülergometriin sünnituse ajal ravimiprofülaktika valikravim. Selle sisseviimise aeg peaks langema kokku emaka tühjendamise hetkega. Metüülergometriini intramuskulaarne süstimine verejooksu vältimiseks ja peatamiseks ei ole ajafaktori kaotuse tõttu mõttekas, kuna ravim hakkab imenduma alles 10-20 minuti pärast.
• Tehke põie kateteriseerimine. Sellisel juhul suureneb sageli emaka kokkutõmbumine, millega kaasneb platsenta eraldumine ja platsenta vabanemine.
• Intravenoosse tilgutiga hakatakse süstima 0,5 ml metüülergometriini koos 2,5 RÜ oksütotsiiniga 400 ml 5% glükoosilahuses.
• Samal ajal alustatakse patoloogilise verekaotuse piisavaks kompenseerimiseks infusioonravi.
• Määrake platsenta eraldumise tunnused.
• Kui ilmnevad platsenta eraldumise märgid, isoleeritakse platsenta ühe tuntud meetodi abil (Abuladze, Krede-Lazarevitš).

On vastuvõetamatu korrata ja korduvalt kasutada väliseid platsenta eritumise meetodeid, kuna see põhjustab emaka kontraktiilse funktsiooni märkimisväärset rikkumist ja hüpotoonilise verejooksu arengut varases sünnitusjärgses perioodis. Lisaks võib emaka sideme aparaadi nõrkuse ja selle muude anatoomiliste muutuste tõttu selliste meetodite ebaviisakas kasutamine põhjustada emaka väljalangemist, millega kaasneb tõsine šokk.

• Platsenta eraldumise märkide puudumisel pärast 15-20 minuti möödumist uterotooniliste ravimite sisseviimisest või kui platsenta eraldamiseks ei ole väliseid meetodeid kasutatud, on vaja platsenta käsitsi eraldada ja eemaldada platsenta. Verejooksu ilmnemine platsenta eraldumise tunnuste puudumisel on selle protseduuri näidustus, olenemata loote sünnist möödunud ajast.
• Pärast platsenta eraldamist ja platsenta eemaldamist uuritakse emaka siseseinu, et välistada täiendavad sagarad, platsentakoe jäänused ja membraanid. Samal ajal eemaldatakse parietaalsed verehüübed. Platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta eraldamine isegi ilma suure verekaotuseta (keskmine verekaotus 400-500 ml) viib BCC vähenemiseni keskmiselt 15-20%.
• Kui avastatakse platsenta akreta märke, tuleb katsed seda käsitsi eraldada koheselt katkestada. Selle patoloogia ainus ravimeetod on hüsterektoomia.
• Kui pärast manipuleerimist emaka toonust ei taastata, manustatakse täiendavalt uterotoonilisi aineid. Pärast emaka kokkutõmbumist eemaldatakse käsi emakaõõnest.
• Operatsioonijärgsel perioodil jälgitakse emaka toonuse seisundit ja jätkatakse uterotooniliste ravimite manustamist.

Hüpotoonilise verejooksu ravi varases sünnitusjärgses perioodis

Peamine märk, mis määrab sünnitusjärgse hüpotoonilise verejooksuga sünnituse tulemuse, on kaotatud vere maht. Kõigi hüpotoonilise verejooksuga patsientide seas jaguneb verekaotuse maht peamiselt järgmiselt. Kõige sagedamini on see vahemikus 400 kuni 600 ml (kuni 50% vaatlustest), harvemini - kuni UZ vaatlustest, verekaotus on vahemikus 600 kuni 1500 ml, 16-17% juhtudest on verekaotus 1500 kuni 5000 ml või rohkem.

Hüpotoonilise verejooksu ravi on peamiselt suunatud müomeetriumi piisava kontraktiilse aktiivsuse taastamisele piisava infusioon-transfusioonravi taustal. Võimaluse korral tuleb kindlaks teha hüpotoonilise verejooksu põhjus.

Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise peamised ülesanded on järgmised:

• verejooksu võimalikult kiire peatamine;
• massilise verekaotuse vältimine;
• BCC puudujäägi taastamine;
• vältida vererõhu langust alla kriitilise piiri.

Kui varajases sünnitusjärgses perioodis tekib hüpotooniline verejooks, on vaja kinni pidada verejooksu peatamiseks võetud meetmete rangest järjestusest ja etapist.

Emaka hüpotensiooni vastu võitlemise skeem koosneb kolmest etapist. See on ette nähtud jätkuva verejooksu jaoks ja kui verejooks peatati teatud etapis, siis piirdub skeem selle etapiga.

Esimene aste. Kui verekaotus on ületanud 0,5% kehakaalust (keskmiselt 400–600 ml), jätkake verejooksu vastu võitlemise esimesse etappi.

Esimese etapi peamised ülesanded:

• peatada verejooks, vältides suuremat verekaotust;
• tagama piisava aja ja mahu infusioonravi;
• verekaotuse täpseks registreerimiseks;
• mitte lubada hüvitise puudumist üle 500 ml verekaotuse korral.

Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse esimese etapi meetmed

• Kusepõie tühjendamine kateetriga.
• Emaka doseeritud õrn väline massaaž 20-30 sekundit 1 minuti pärast (massaaži ajal tuleks vältida jämedaid manipuleerimisi, mis põhjustavad tromboplastiliste ainete massilist sissevoolu ema vereringesse). Emaka välimine massaaž toimub järgmiselt: läbi eesmise kõhuseina kaetakse emaka põhi parema käe peopesaga ja tehakse ringjaid masseerivaid liigutusi ilma jõudu kasutamata. Emakas muutub tihedaks, emakasse kogunenud verehüübed, mis takistavad selle kokkutõmbumist, eemaldatakse õrna survega emakapõhjale ning massaaži jätkatakse kuni emaka täieliku vähenemiseni ja verejooksu peatumiseni. Kui pärast massaaži emakas ei tõmbu kokku või tõmbub kokku ja seejärel taas lõdvestub, jätkake edasiste meetmetega.
• Lokaalne hüpotermia (jääkoti pealekandmine 30-40 minutiks 20-minutilise intervalliga).
• Infusioon-transfusioonravi peamiste veresoonte punktsioon/kateteriseerimine.
• Intravenoosne tilksüst 0,5 ml metüülergometriini ja 2,5 ühikut oksütotsiini 400 ml 5-10% glükoosilahuses kiirusega 35-40 tilka / min.
• Verekaotuse täiendamine vastavalt selle mahule ja keha reaktsioonile.
• Samal ajal tehakse sünnitusjärgse emaka manuaalne uuring. Pärast sünnitusjärgse naise välissuguelundite ja kirurgi käte töötlemist üldnarkoosis, emakaõõnde sisestatud käega, uuritakse selle seinu, et välistada traumad ja platsenta hilinenud jäänused; eemaldada verehüübed, eriti parietaalsed, vältides emaka kokkutõmbumist; viia läbi emaka seinte terviklikkuse audit; tuleks välistada emaka väärareng või emakakasvaja (müomatoosne sõlm on sageli verejooksu põhjuseks).

Kõik manipulatsioonid emakaga tuleb läbi viia hoolikalt. Emaka jämedad sekkumised (rusika massaaž) häirivad oluliselt selle kontraktiilset funktsiooni, põhjustavad ulatuslike hemorraagiate ilmnemist müomeetriumi paksuses ja aitavad kaasa tromboplastiliste ainete sisenemisele vereringesse, mis mõjutab negatiivselt hemostaasi süsteemi. Oluline on hinnata emaka kontraktiilset potentsiaali.

Manuaalses uuringus tehakse bioloogiline kontraktiilsuse test, mille käigus süstitakse intravenoosselt 1 ml 0,02% metüülergometriini lahust. Kui on olemas tõhus kontraktsioon, mida arst käega katsub, loetakse ravi tulemus positiivseks.

Sünnitusjärgse emaka manuaalse uurimise efektiivsus väheneb oluliselt sõltuvalt emaka hüpotensiooni perioodi kestuse pikenemisest ja verekaotuse mahust. Seetõttu on see operatsioon soovitatav teha hüpotoonilise verejooksu varases staadiumis, kohe pärast seda, kui on tuvastatud uterotooniliste ainete kasutamise mõju puudumine.

Sünnitusjärgsel emaka käsitsi läbivaatamisel on veel üks oluline eelis, kuna see võimaldab õigeaegselt avastada emakarebendi, mida mõnel juhul võib varjata hüpotoonilise verejooksu pilt.

• Sünnitusteede ülevaatus ja kõikide emakakaela, tupeseinte ja kõhukelme rebendite õmblemine, kui neid on. Katguti põikiõmblus asetatakse emakakaela tagaseinale sisemise ossi lähedale.
• Vitamiini-energia kompleksi intravenoosne manustamine emaka kontraktiilse aktiivsuse suurendamiseks: 100-150 ml 10% glükoosilahust, askorbiinhapet 5% - 15,0 ml, kaltsiumglükonaati 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksülaas 200 mg.

Ärge lootke korduva käsitsi läbivaatuse ja emakamassaaži efektiivsusele, kui nende esmakordsel kasutamisel ei saavutatud soovitud efekti.

Hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemiseks on sobimatud ja ebapiisavalt põhjendatud sellised ravimeetodid nagu emaka veresoonte kokkusurumiseks mõeldud parameetritele klambrite paigaldamine, emaka külgmiste osade kinnitamine, emaka tamponaad jne. kuuluvad patogeneetiliselt põhjendatud ravimeetodite hulka ega taga usaldusväärset hemostaasi, nende kasutamine põhjustab ajakaotust ja verejooksu peatamiseks vajalike meetodite hilinenud kasutamist, mis aitab kaasa verekaotuse suurenemisele ja hemorraagilise šoki raskusele.

Teine faas. Kui verejooks ei ole peatunud ega taastunud ja moodustab 1-1,8% kehakaalust (601-1000 ml), peaksite jätkama hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etappi.

Teise etapi peamised ülesanded:

• peatada verejooks;
• vältida suuremat verekaotust;
• vältida verekaotuse hüvitise puudumist;
• säilitada süstitava vere ja vereasendajate mahusuhe;
• vältida kompenseeritud verekaotuse üleminekut dekompenseeritud verekaotusele;
• normaliseerida vere reoloogilisi omadusi.

Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse teise etapi meetmed.

• Emaka paksusesse läbi eesmise kõhuseina 5-6 cm emakaõõne kohal süstitakse 5 mg prostiin E2 ehk prostenooni, mis soodustab pikaajalist efektiivset emaka kokkutõmbumist.
• Intravenoosselt süstitakse 5 mg prostiin F2a, mis on lahjendatud 400 ml kristalloidilahuses. Tuleb meeles pidada, et uterotooniliste ainete pikaajaline ja massiline kasutamine võib käimasoleva massilise verejooksu korral olla ebaefektiivne, kuna hüpoksiline emakas ("šokk emakas") ei reageeri manustatud uterotoonilistele ainetele oma retseptorite ammendumise tõttu. Sellega seoses on massilise verejooksu peamised meetmed verekaotuse täiendamine, hüpovoleemia kõrvaldamine ja hemostaasi korrigeerimine.
• Infusioon-transfusioonravi viiakse läbi verejooksu kiirusega ja vastavalt kompenseerivate reaktsioonide seisundile. Manustatakse verekomponente, plasmat asendavaid onkootilisi toimeaineid (plasma, albumiin, valk), kolloidseid ja kristalloidseid lahuseid, mis on vereplasma suhtes isotoonilised.

Verejooksu vastase võitluse praeguses etapis, mille verekaotus läheneb 1000 ml-le, tuleks kasutusele võtta operatsioonituba, valmistada doonorid ette ja olla valmis erakorraliseks abdominoplastikaks. Kõik manipulatsioonid viiakse läbi piisava anesteesia all.

Taastatud BCC korral on näidustatud 40% glükoosilahuse, korglikooni, panangiini, vitamiinide C, B1 B6, kokarboksülaasvesinikkloriidi, ATP ja antihistamiinikumide (difenhüdramiin, suprastin) intravenoosne manustamine.

Kolmas etapp. Kui verejooks ei ole peatunud, verekaotus on jõudnud 1000-1500 ml-ni ja jätkub, sünnituse üldine seisund on halvenenud, mis väljendub püsiva tahhükardia, arteriaalse hüpotensioonina, siis on vaja jätkata kolmandat korda. staadiumis, peatades sünnitusjärgse hüpotoonilise verejooksu.

Selle etapi tunnuseks on operatsioon hüpotoonilise verejooksu peatamiseks.

Kolmanda etapi peamised ülesanded:

• verejooksu peatamine emaka eemaldamisega kuni hüpokoagulatsiooni tekkeni;
• üle 500 ml verekaotuse hüvitise nappuse vältimine, säilitades samal ajal süstitava vere ja vereasendajate mahu suhte;
• hingamisfunktsiooni (IVL) ja neerude õigeaegne kompenseerimine, mis võimaldab stabiliseerida hemodünaamikat.

Hüpotoonilise verejooksu vastase võitluse kolmanda etapi tegevused:

Peatumata verejooksu korral hingetoru intubeeritakse, alustatakse mehhaanilist ventilatsiooni ja kõhuõõneoperatsiooni endotrahheaalse anesteesia all.

• Emaka eemaldamine (emaka ekstirpatsioon munajuhadega) toimub intensiivse kompleksravi taustal, kasutades piisavat infusioon-transfusioonravi. Selline operatsiooni maht on tingitud asjaolust, et emakakaela haavapind võib olla kõhuõõnesisese verejooksu allikaks.
• Kirurgilise hemostaasi tagamiseks kirurgilise sekkumise piirkonnas, eriti DIC taustal, viiakse läbi sisemiste niudearterite ligeerimine. Seejärel langeb pulsirõhk vaagnaveresoontes 70%, mis aitab kaasa verevoolu järsule vähenemisele, vähendab kahjustatud veresoonte verejooksu ja loob tingimused verehüüvete fikseerimiseks. Nendel tingimustel tehakse hüsterektoomia "kuivades" tingimustes, mis vähendab kogu verekaotust ja vähendab tromboplastiini ainete sattumist süsteemsesse vereringesse.
• Operatsiooni ajal tuleb kõhuõõnde tühjendada.

Dekompenseeritud verekaotusega veritsevatel patsientidel tehakse operatsioon 3 etapis.

Esimene aste. Laparotoomia koos ajutise hemostaasiga, rakendades klambrid peamistele emaka veresoontele (emakaarteri tõusev osa, munasarjaarter, ümarsidemearter).

Teine faas. Operatsioonipaus, kui kõik manipulatsioonid kõhuõõnes peatatakse 10-15 minutiks, et taastada hemodünaamilised parameetrid (vererõhu tõus ohutule tasemele).

Kolmas etapp. Verejooksu radikaalne peatamine - emaka väljapressimine munajuhadega.

Selles verekaotuse vastase võitluse etapis on vajalik aktiivne mitmekomponentne infusioon-transfusioonravi.

Seega on varajase sünnitusjärgse perioodi hüpotoonilise verejooksu vastu võitlemise peamised põhimõtted järgmised:

• kõik tegevused alustada võimalikult varakult;
• võtma arvesse patsiendi esialgset tervislikku seisundit;
• rangelt järgima verejooksu peatamise meetmete jada;
• kõik käimasolevad ravimeetmed peaksid olema kõikehõlmavad;
• välistada samade verejooksu vastu võitlemise meetodite taaskasutamine (korduv käsitsi sisenemine emakasse, klambrite nihutamine jne);
• rakendada kaasaegset adekvaatset infusioon-transfusioonravi;
• kasutage ainult ravimite intravenoosset manustamismeetodit, kuna antud olukorras väheneb imendumine organismis järsult;
• õigeaegselt lahendada kirurgilise sekkumise küsimus: operatsioon tuleks läbi viia enne trombohemorraagilise sündroomi väljakujunemist, vastasel juhul ei päästa see sageli enam sünnitajat surmast;
• vältida pikaks ajaks vererõhu langust alla kriitilise piiri, mis võib põhjustada pöördumatuid muutusi elutähtsates organites (ajukoor, neerud, maks, südamelihas).

Sisemise niudearteri ligeerimine

Mõnel juhul ei ole sisselõike või patoloogilise protsessi kohas verejooksu võimalik peatada ja seejärel on vaja ligeerida peamised anumad, mis seda piirkonda toidavad, mõnel kaugusel haavast. Selleks, et mõista, kuidas seda manipuleerimist teha, on vaja meelde tuletada nende piirkondade struktuuri anatoomilisi tunnuseid, kus anumad ligeeritakse. Kõigepealt tuleks peatuda naise suguelundeid verega varustava peamise veresoone, sisemise niudearteri ligeerimisel. LIV selgroolüli tasemel asuv kõhuaort jaguneb kaheks (parem- ja vasakpoolseks) ühiseks niudearteriks. Mõlemad tavalised niudearterid kulgevad psoas major lihase keskelt väljapoole ja allapoole piki sisemist serva. Ristluuliigese ees jaguneb ühine niudearter kaheks veresooneks: paksemaks väliseks niudearteriks ja õhemaks sisemiseks niudearteriks. Seejärel läheb sisemine niudearter vertikaalselt alla keskele piki vaagnaõõne posterolateraalset seina ja, olles jõudnud suurde istmikunärvi avausse, jaguneb see eesmiseks ja tagumiseks haruks. Sisemise niudearteri eesmisest harust väljuvad: sisemine pudendaalarter, emakaarter, nabaarter, alumine vesikaalne arter, keskmine rektaalne arter, alumine tuharaarter, mis varustavad verega vaagnaelundeid. Sisemise niudearteri tagumisest harust väljuvad järgmised arterid: niude-nimme, lateraalne sakraalne, obturaator, ülemine tuharalihas, mis varustavad väikese vaagna seinu ja lihaseid.

Sisemise niudearteri ligeerimine toimub kõige sagedamini siis, kui emakaarter on kahjustatud hüpotoonilise verejooksu, emaka rebenemise või emaka pikendatud ekstirpatsiooni ajal koos lisanditega. Sisemise niudearteri läbipääsu asukoha määramiseks kasutatakse keepi. Sellest ligikaudu 30 mm kaugusel läbib piirjoont sisemine niudearter, mis laskub kusejuhiga mööda ristluuliigese liigest väikese vaagna õõnsusse. Sisemise niudearteri ligeerimiseks eraldatakse tagumine parietaalne kõhukelme neemest alla ja välja, seejärel eraldatakse pintsettide ja soonelise sondi abil nüriselt harilik niudearter ning mööda seda alla minnes määratakse selle jagunemise koht väliseks ja leitakse sisemised niudearterid. Selle koha kohal ulatub ülalt alla ja väljast sissepoole kusejuhi hele juhe, mis on kergesti äratuntav selle roosa värvuse, puudutamisel kokkutõmbumisvõime (peristaltilise) ja sõrmede vahelt välja libisemisel iseloomuliku hüppamise järgi. . Kusejuht tõmmatakse mediaalselt sisse ja sisemine niudearter immobiliseeritakse sidekoemembraanist, seotakse ketguti või lavsani ligatuuriga, mis viiakse veresoone alla nüri Deschampi nõela abil.

Deschampsi nõel tuleb sisestada väga ettevaatlikult, et mitte kahjustada selle otsaga kaasasolevat sisemist niudeveeni, mis läbib selles kohas samanimelise arteri küljel ja all. Ligatuuri on soovitav paigaldada 15-20 mm kaugusele ühise niudearteri kaheks haruks jagunemise kohast. Ohutum on, kui ligeeritakse mitte kogu sisemine niudearter, vaid ainult selle eesmine haru, kuid selle isoleerimine ja selle alla keermestamine on tehniliselt palju keerulisem kui põhitüve ligeerimine. Pärast ligatuuri viimist sisemise niudearteri alla tõmmatakse Deschampsi nõel tagasi ja niit seotakse.

Pärast seda kontrollib operatsioonil viibiv arst alajäsemete arterite pulsatsiooni. Pulsatsiooni korral kinnitatakse sisemine niudearter ja saab siduda teise sõlme; kui pulsatsiooni pole, siis ligeeritakse väline niudearter, seega tuleb esimene sõlm lahti teha ja uuesti otsida sisemine niudearter.

Jätkuv verejooks pärast niudearteri ligeerimist on tingitud kolme paari anastomoosi toimimisest:

• sisemise niudearteri tagumisest tüvest ulatuvate niude-nimmearterite ja kõhuaordist hargnevate nimmearterite vahel;
• külgmiste ja keskmiste sakraalarterite vahel (esimene väljub sisemise niudearteri tagumisest pagasiruumist ja teine ​​on kõhuaordi paaritu haru);
• keskmise rektaalse arteri, mis on sisemise niudearteri haru, ja ülemise rektaalse arteri vahel, mis pärineb alumisest mesenteriaalarterist.

Sisemise niudearteri õige ligeerimise korral toimivad kaks esimest anastomoosipaari, tagades emaka piisava verevarustuse. Kolmas paar ühendatakse ainult sisemise niudearteri ebapiisavalt madala ligeerimise korral. Anastomooside range kahepoolsus võimaldab sisemise niudearteri ühepoolset ligeerimist emaka rebenemise ja selle veresoonte kahjustuse korral ühel küljel. A. T. Bunin ja A. L. Gorbunov (1990) usuvad, et sisemise niudearteri ligeerimisel siseneb veri selle luumenisse niude-nimme- ja lateraalristluuarterite anastomooside kaudu, milles verevool muutub vastupidiseks. Pärast sisemise niudearteri ligeerimist hakkavad anastomoosid kohe toimima, kuid väikesi veresooni läbiv veri kaotab oma arteriaalsed reoloogilised omadused ja läheneb oma omadustelt venoossele. Operatsioonijärgsel perioodil tagab anastomooside süsteem emaka piisava verevarustuse, mis on piisav järgneva raseduse normaalseks arenguks.

Verejooksu ennetamine sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Põletikuliste haiguste ja tüsistuste õigeaegne ja adekvaatne ravi pärast kirurgilisi günekoloogilisi sekkumisi.

Raseduse ratsionaalne juhtimine, tüsistuste ennetamine ja ravi. Raseda registreerimisel sünnituseelses kliinikus on vaja välja selgitada kõrge riskiga rühm verejooksu võimaluse osas.

Täielik uuring tuleks läbi viia kaasaegsete instrumentaalsete (ultraheli, Doppleri, loote platsenta süsteemi seisundi sonograafiline funktsionaalne hindamine, CTG) ja laboratoorsete uurimismeetodite abil, samuti konsulteerides rasedate naistega seotud spetsialistidega.

Raseduse ajal on vaja püüda säilitada rasedusprotsessi füsioloogiline kulg.

Naistel, kellel on oht verejooksu tekkeks, seisnevad ambulatoorsed ennetusmeetmed ratsionaalse puhke- ja toitumisrežiimi korraldamises, terviseprotseduuride läbiviimises, mille eesmärk on suurendada keha neuropsüühilist ja füüsilist stabiilsust. Kõik see aitab kaasa raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi soodsale kulgemisele. Ei tohiks tähelepanuta jätta ka naise füsiopsühhoprofülaktilise ettevalmistuse meetodit sünnituseks.

Kogu raseduse ajal jälgitakse hoolikalt selle kulgu, tuvastatakse võimalikud rikkumised ja kõrvaldatakse need õigeaegselt.

Kõik rasedate riskirühmad sünnitusjärgse hemorraagia tekkeks kõikehõlmava sünnieelse ettevalmistuse viimase etapi läbiviimiseks tuleb 2-3 nädalat enne sünnitust hospitaliseerida haiglasse, kus on välja töötatud selge sünnituse juhtimise plaan ja asjakohane täiendav uuring. rase naine viiakse läbi.

Uuringu käigus hinnatakse fetoplatsentaarse kompleksi seisundit. Ultraheli abil uuritakse loote funktsionaalset seisundit, määratakse platsenta asukoht, struktuur ja suurus. Tõsine tähelepanu sünnituse eelõhtul väärib patsiendi hemostaasisüsteemi seisundi hindamist. Samuti tuleks eelnevalt ette valmistada võimaliku vereülekande verekomponendid, kasutades autodoonorluse meetodeid. Haiglas on vaja valida rasedate naiste rühm, kes plaanipäraselt keisrilõiget teostab.

Organismi sünnituseks ettevalmistamiseks, sünnituse kõrvalekallete ennetamiseks ja suurenenud verekaotuse ennetamiseks eeldatavale sünnikuupäevale lähemal on vaja keha sünnituseks ette valmistada, sealhulgas prostaglandiini E2 preparaatide abil.

Kvalifitseeritud töökorraldus koos sünnitusabi olukorra usaldusväärse hinnanguga, sünnituse optimaalne regulatsioon, piisav anesteesia (pikaajaline valu kurnab organismi reservjõude ja häirib emaka kontraktiilset funktsiooni).

Kõik sünnitused peavad toimuma südame jälgimise all.

Sünnituse läbiviimisel loomuliku sünnikanali kaudu on vaja jälgida:

• emaka kontraktiilse aktiivsuse olemus;
• loote esitleva osa ja ema vaagna suuruse sobitamine;
• loote esiosa edenemine vastavalt vaagna tasapinnale sünnituse erinevates faasides;
• loote seisund.

Sünnitustegevuse anomaaliate ilmnemisel tuleks need õigeaegselt kõrvaldada ja efekti puudumisel lahendada probleem operatiivse sünnituse kasuks vastavalt asjakohastele näidustustele erakorraliselt.

Kõik uterotoonilised ravimid tuleb välja kirjutada rangelt diferentseeritult ja vastavalt näidustustele. Sel juhul peab patsient olema arstide ja meditsiinitöötajate range järelevalve all.

Sünnitusjärgse ja sünnitusjärgse perioodi õige juhtimine uterotooniliste ravimite, sealhulgas metüülergometriini ja oksütotsiini õigeaegse kasutamisega.

Sünnituse teise etapi lõpus manustatakse intravenoosselt 1,0 ml metüülergometriini.

Pärast lapse sündi tühjendatakse põis kateetriga.

Patsiendi hoolikas jälgimine varases sünnitusjärgses perioodis.

Esimeste verejooksu nähtude ilmnemisel on vaja rangelt kinni pidada verejooksu vastu võitlemise meetmete etapist. Massiivse verejooksu korral tõhusa abi tagamise oluline tegur on funktsionaalsete kohustuste selge ja konkreetne jaotus kogu sünnitusosakonna meditsiinipersonali vahel. Kõigis sünnitusabiasutustes peavad olema piisavad verekomponentide ja vereasendajate varud piisavaks infusioon- ja vereülekandeks.

Milliste arstide poole tuleks pöörduda, kui teil on veritsus sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil:

Kas olete millegi pärast mures? Kas soovite saada täpsemat teavet sünnitusjärgse ja varase sünnitusjärgse perioodi verejooksu, selle põhjuste, sümptomite, ravi- ja ennetusmeetodite, haiguse kulgemise ja sellele järgneva dieedi kohta? Või vajate ülevaatust? Sa saad broneerige aeg arsti juurde- kliinik Eurolaboratooriumis alati teie teenistuses! Parimad arstid vaatavad teid läbi, uurivad väliseid tunnuseid ja aitavad haigust sümptomite järgi tuvastada, nõustavad ja osutavad vajalikku abi ning panevad diagnoosi. sa saad ka kutsuge koju arst. Kliinik Eurolaboratooriumis avatud teile ööpäevaringselt.

Kuidas kliinikuga ühendust võtta:
Meie Kiievi kliiniku telefon: (+38 044) 206-20-00 (mitmekanaliline). Kliinikumi sekretär valib teile arsti juurde minekuks sobiva päeva ja tunni. Meie koordinaadid ja juhised on näidatud