Mida peate teadma EKG QT-intervalli, selle pikkuse normi ja kõrvalekallete kohta. Pika QT sündroom: kirjeldus, võimalikud põhjused ja ravi tunnused Qt intervalli pikenemine

Psühhotroopse ravi negatiivsete kardiovaskulaarsete mõjude sagedus ulatub ulatuslike kliiniliste uuringute kohaselt 75% -ni. Vaimuhaigetel on äkksurma oht oluliselt suurem. Seega näidati võrdlevas uuringus (Herxheimer A. et Healy D., 2002) skisofreeniahaigete äkksurma esinemissageduse 2–5-kordset suurenemist võrreldes kahe teise rühmaga (glaukoomi ja psoriaasiga patsiendid). USA Toidu- ja Ravimiamet (USFDA) on teatanud kõigi praeguste antipsühhootikumide (nii klassikaliste kui ka ebatüüpiliste) äkksurma riski suurenemisest 1,6–1,7 korda. Üks äkksurma ennustajatest psühhotroopse ravi ajal on pika QT-intervalli sündroom (QTQS).

QT-intervall peegeldab vatsakeste elektrilist süstooli (aeg sekundites QRS-kompleksi algusest kuni T-laine lõpuni). Selle kestus sõltub soost (naistel on QT pikem), vanusest (QT pikeneb vanusega) ja südame löögisagedusest (hcc) (pöördvõrdeline). QT-intervalli objektiivseks hindamiseks kasutatakse praegu korrigeeritud (südame löögisageduse järgi korrigeeritud) QT-intervalli (QTc), mis määratakse Bazetti ja Fredericki valemitega:

Normaalne QTc on naistel 340-450 ms ja meestel 340-430 ms.

On teada, et QT SUI on ohtlik surmaga lõppevate ventrikulaarsete arütmiate ja vatsakeste virvenduse tekkeks. Kaasasündinud SIS QT äkksurma risk adekvaatse ravi puudumisel ulatub 85% -ni, samas kui 20% lastest sureb aasta jooksul pärast esimest teadvusekaotust ja üle poole lastest esimesel elukümnendil.

Haiguse etiopatogeneesis mängivad juhtivat rolli südame kaaliumi- ja naatriumikanaleid kodeerivate geenide mutatsioonid. Praegu on tuvastatud 8 geeni, mis vastutavad SUI QT kliiniliste ilmingute tekke eest. Lisaks on tõestatud, et SUI QT-ga patsientidel on kaasasündinud sümpaatiline tasakaalustamatus (südame innervatsiooni asümmeetria), kus domineerib vasakpoolne sümpaatiline innervatsioon.

SUI QT arengu eest vastutavad geenid

Haiguse kliinilises pildis domineerivad teadvusekaotuse hood (sünkoop), mille seos emotsionaalse (viha, hirm, teravad helistiimulid) ja füüsilise stressiga (füüsiline aktiivsus, ujumine, jooksmine) rõhutab teadvuse kaotuse olulist rolli. sümpaatiline närvisüsteem SUI QT patogeneesis.

Teadvuse kaotuse kestus on keskmiselt 1-2 minutit ja pooltel juhtudel kaasnevad epileptiformsed, toonilis-kloonilised krambid koos tahtmatu urineerimise ja roojamisega. Kuna minestus võib esineda ka teiste haiguste puhul, käsitletakse selliseid patsiente sageli kui epilepsia, hüsteeria patsiente.

Sünkoobi omadused SUI QT-s:

Reeglina tekivad need psühho-emotsionaalse või füüsilise stressi kõrgusel.
tüüpilised prekursorid (äkiline üldine nõrkus, silmade tumenemine, südamepekslemine, raskustunne rinnaku taga)
kiiresti, ilma amneesia ja unisuseta, teadvuse taastumine
epilepsiaga patsientidele iseloomulike isiksusemuutuste puudumine

SUI QT sünkoopilised seisundid on tingitud "pirouette" tüüpi ("torsades de pointes") (TdP) polümorfse ventrikulaarse tahhükardia tekkest. TdP-d nimetatakse ka "südameballetiks", "kaootiliseks tahhükardiaks", "vatsakeste anarhiaks", "südametormiks", mis on sisuliselt vereringe seiskumise sünonüüm. TdP - ebastabiilne tahhükardia (QRS-komplekside koguarv iga rünnaku ajal on vahemikus 6 kuni 25-100), kalduvus retsidiividele (mõne sekundi või minuti pärast võib rünnak korduda) ja üleminek vatsakeste virvendusele (viitab eluohtlikule arütmiad). Teised QT SUI-ga patsientide kardiogeense äkksurma elektrofüsioloogilised mehhanismid hõlmavad elektromehaanilist dissotsiatsiooni ja asüstooliat.
SUI QT EKG tunnused.

1 QT-intervalli pikenemine, mis ületab antud südame löögisageduse normi rohkem kui 50 ms võrra, olenemata selle põhjustest, on üldiselt aktsepteeritud müokardi elektrilise ebastabiilsuse ebasoodsa kriteeriumina.
Euroopa Ravimihindamisameti ravimite patendikomitee pakub välja QTc-intervalli kestuse järgmise tõlgenduse

QTc pikenemine 30–60 ms võrra uusi ravimeid võtvatel patsientidel peaks tekitama kahtlust võimaliku ravimite seose suhtes. Absoluutset QTc kestust üle 500 ms ja suhtelist pikenemist üle 60 ms tuleks pidada ohuks TdP-le.
2. T-laine vaheldumine – T-laine kuju, polaarsuse, amplituudi muutumine viitab müokardi elektrilisele ebastabiilsusele.
3. QT-intervalli dispersioon – QT-intervalli maksimaalse ja minimaalse väärtuse erinevus 12 standardse EKG juhtmestikus. QTd = QTmax - QTmin, tavaliselt QTd = 20-50 ms. QT-intervalli dispersiooni suurenemine näitab müokardi valmisolekut arütmogeneesiks.
Kasvav huvi omandatud QT SUI uurimise vastu viimase 10–15 aasta jooksul on avardanud meie arusaama välistest teguritest, nagu erinevad haigused, ainevahetushäired, elektrolüütide tasakaaluhäired, ravimite agressioon, mis põhjustab südame ioonikanalite talitlushäireid jne. kaasasündinud mutatsioonidele idiopaatilise QT SMI korral.

QT-intervalli pikenemisega tihedalt seotud kliinilised seisundid ja haigused

Haiguste tõrje ja ennetamise keskuste (Centers for Disease Control and Prevention) 2. märtsi 2001. aasta aruandes toodud andmete kohaselt kasvab Ameerika Ühendriikides südame äkksurma esinemissagedus noorte seas. Arvatakse, et selle suurenemise võimalike põhjuste hulgas on ravimitel oluline roll. Ravimitarbimise maht majanduslikult arenenud riikides kasvab pidevalt. Farmaatsia on juba ammu muutunud samasuguseks äriks nagu kõik teisedki. Farmaatsiahiiud kulutavad keskmiselt umbes 800 miljonit dollarit vaid uue toote väljatöötamiseks, mis on kaks suurusjärku suurem kui enamikus teistes valdkondades. Selge negatiivne trend on olnud selles, et ravimifirmad turustavad järjest rohkem ravimeid staatuse või prestiižsetena (elustiiliravimid). Selliseid ravimeid ei võeta mitte sellepärast, et neid on vaja raviks, vaid seetõttu, et need sobivad teatud elustiiliga. Need on Viagra ja selle konkurendid Cialis ja Levitra; "Xenical" (vahend kehakaalu langetamiseks), antidepressandid, probiootikumid, seenevastased ravimid ja paljud teised ravimid.

Teist murettekitavat suundumust võib kirjeldada kui haiguste levitamist. Suurimad ravimifirmad veenavad müügituru laiendamiseks täiesti terveid inimesi, et nad on haiged ja vajavad arstiabi. Pidevalt kasvab väljamõeldud vaevuste hulk, mis on kunstlikult ülespuhutud tõsiste haiguste ulatuses. Kroonilise väsimussündroom (juhi sündroom), menopaus kui haigus, naiste seksuaalhäired, immuunpuudulikkuse seisundid, joodipuudus, rahutute jalgade sündroom, düsbakterioos, "uued" nakkushaigused on saamas kaubamärgid antidepressantide, immunomodulaatorite, probiootikumide, hormoonide müügi suurendamiseks.
Sõltumatu ja kontrollimatu ravimite tarbimine, polüfarmaatsia, ebasoodsad ravimite kombinatsioonid ja vajadus pikaajalise uimastitarbimise järele loovad eeldused SUI QT tekkeks. Seega on ravimitest põhjustatud QT-intervalli pikenemine äkksurma ennustajana omandamas tõsise meditsiinilise probleemi ulatust.

Erinevad kõige laiemate farmakoloogiliste rühmade ravimid võivad põhjustada QT-intervalli pikenemist.

Ravimid, mis pikendavad QT-intervalli

QT-intervalli pikendavate ravimite loetelu uuendatakse pidevalt.

Kõik tsentraalselt toimivad ravimid pikendavad QT-intervalli, mis on sageli kliiniliselt oluline, mistõttu on psühhiaatrias ravimitest põhjustatud QT SUI probleem kõige teravam.

Arvukates väljaannetes on tõestatud seos antipsühhootikumide (nii vanade, klassikaliste kui ka uute, ebatüüpiliste) väljakirjutamise ning SUI QT, TdP ja äkksurma vahel. Euroopas ja USA-s keelduti mitme neuroleptikumi litsentseerimisest või lükati see edasi ning teiste kasutamine lõpetati. Pärast teateid 13 pimosiidi võtmisega seotud äkksurma juhtumist otsustati 1990. aastal piirata selle päevaannust 20 mg-ni päevas ja ravi EKG kontrolli all. 1998. aastal, pärast andmete avaldamist sertindooli seotuse kohta 13 tõsise, kuid mitte surmaga lõppeva arütmia juhtumiga (kahtlustati 36 surmajuhtumit), lõpetas Lundbeck ravimi müügi vabatahtlikult 3 aastaks. Samal aastal said tioridasiin, mesoridasiin ja droperidool musta kasti hoiatuse QT-intervalli pikenemise eest ning ziprasidoon paksus kirjas. 2000. aasta lõpuks, pärast 21 inimese surma määratud tioridasiini võtmise tõttu, sai sellest ravimist skisofreenia ravis teise valiku ravim. Varsti pärast seda eemaldasid tootjad droperidooli turult. Ühendkuningriigis on ebatüüpilise antipsühhootikumi ziprasidooni kasutuselevõtt edasi lükatud, kuna enam kui 10% seda ravimit kasutavatest patsientidest kogeb kerget QT-intervalli pikenemist.

Pikaajaliselt tritsüklilisi antidepressante saavatel patsientidel on kirjeldatud QT SUI-ga tihedalt seotud äkksurma juhtumeid, sh. "aeglase metaboliseerija" CYP2D6 fenotüübi postmortem tuvastamisega ravimite akumuleerumise tõttu.

Uuemad tsüklilised ja atüüpilised antidepressandid on kardiovaskulaarsete tüsistuste suhtes ohutumad, näidates QT-intervalli ja TdP pikenemist ainult terapeutiliste annuste ületamisel.

Enamik kliinilises praktikas laialdaselt kasutatavaid psühhotroopseid ravimeid kuulub B-klassi (W. Haverkamp 2001 järgi), s.o. nende kasutamise taustal on TdP risk suhteliselt suur.

In vitro, in vivo, sektsiooniliste ja kliiniliste uuringute kohaselt on krambivastased ained, antipsühhootikumid, anksiolüütikumid, meeleolu stabilisaatorid ja antidepressandid võimelised blokeerima kiireid HERG kaaliumikanaleid, naatriumikanaleid (SCN5A geeni defekti tõttu) ja L-tüüpi kaltsiumi. kanaleid, põhjustades seega kõigi südamekanalite funktsionaalset puudulikkust.

Lisaks on QT SUI tekkega seotud psühhotroopsete ravimite tuntud kardiovaskulaarsed kõrvaltoimed. Paljud rahustid, antipsühhootikumid, liitiumipreparaadid, TCA-d vähendavad müokardi kontraktiilsust, mis harvadel juhtudel võib viia kongestiivse südamepuudulikkuse tekkeni. Tsüklilised antidepressandid on võimelised kogunema südamelihasesse, kus nende kontsentratsioon on 100 korda kõrgem kui vereplasmas. Paljud psühhotroopsed ravimid on kalmoduliini inhibiitorid, mis põhjustab müokardi valgusünteesi reguleerimise häireid, müokardi struktuurseid kahjustusi ning toksilise kardiomüopaatia ja müokardiidi teket.

Tuleb tunnistada, et kliiniliselt oluline QT-intervalli pikenemine on psühhotroopse ravi tõsine, kuid harvaesinev komplikatsioon (8-10% antipsühhootikumidega). Ilmselt räägime kaasasündinud SUI QT varjatud, varjatud vormist, mille kliinilised ilmingud on tingitud ravimiagressioonist. Huvitav hüpotees on ravimi toime annusest sõltuv olemus kardiovaskulaarsüsteemile, mille kohaselt on igal antipsühhootikumil oma läviannus, mille ületamine põhjustab QT-intervalli pikenemist. Arvatakse, et tioridasiini puhul on see 10 mg / päevas, pimosiidil - 20 mg / päevas, haloperidoolil - 30 mg / päevas, droperidoolil - 50 mg / päevas, kloorpromasiinil - 2000 mg / päevas. On oletatud, et QT-intervalli pikenemist võib seostada ka elektrolüütide tasakaaluhäiretega (hüpokaleemia).

Tsütokroom P450: ravimid, mida metaboliseerivad teatud isomeerid (vastavalt Pollock B.G. et al., 1999)

Geneetiliselt määratud metaboolsel fenotüübil on 4 staatust:

o ulatuslikud (kiired) metaboliseerijad (Extensive Metabolizers või fast) – millel on kaks aktiivset mikrosomaalse oksüdatsiooniensüümi vormi; terapeutilises mõttes on tegemist standardsete terapeutiliste annustega patsientidega.
o Vahemetabolisaatorid - neil on üks ensüümi aktiivne vorm ja selle tulemusena mõnevõrra vähenenud ravimite metabolism
o madalad metaboliseerijad või aeglased (halvad metaboliseerijad või aeglased) - neil ei ole aktiivseid ensüümide vorme, mille tagajärjel võib ravimi kontsentratsioon vereplasmas tõusta 5-10 korda
o ülimalt ulatuslikud metabolisaatorid – millel on kolm või enam aktiivset ensüümi vormi ja kiirendatud ravimite metabolism

Paljudel psühhotroopsetel ravimitel (eriti neuroleptikumidel, fenotiasiini derivaatidel) on hepatotoksiline toime (kuni kolestaatilise ikteruse tekkeni) kompleksse (füüsikalis-keemilise, autoimmuunse ja otsese toksilise) toime tõttu maksale, mis mõnel juhul võib muutuda krooniliseks maksaks. kahjustus ensüümi aktiivsuse halvenemisega. metabolism "halb metaboliseeriva" ("halb" metabolism) tüübi järgi.

Lisaks on paljud neurotroopsed ravimid (rahustid, krambivastased ained, neuroleptikumid ja antidepressandid) tsütokroom P450 süsteemi mikrosomaalse oksüdatsiooni inhibiitorid, peamiselt ensüümid 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7.

Ravimid, mis blokeerivad tsütokroom P450 süsteemi CYP 3A4 isoensüümi. (A. John Camm, 2002).

Inhibiitorid 1A

2C9 inhibiitorid

2C19 inhibiitorid

2D6 inhibiitorid

Seega luuakse eeldused kardiovaskulaarsete tüsistuste tekkeks psühhotroopse ravimi muutumatu annuse ja ebasoodsate ravimikombinatsioonide korral.
Psühhotroopsete ravimite ravis määrake kõrge individuaalse riskiga kardiovaskulaarsete tüsistuste rühm.

Need on eakad ja lapsed, kellel on kaasuv kardiovaskulaarne patoloogia (südamehaigused, arütmiad, bradükardia alla 50 löögi minutis), südame ioonikanalite geneetiline kahjustus (kaasasündinud, sealhulgas latentne ja omandatud SUI QT), elektrolüütide tasakaalu häirega. (hüpokaleemia, hüpokaltseemia, hüpomagneseemia, hüpotsinkeemia), madala metabolismi tasemega ("halvad", "aeglased" metabolisaatorid), autonoomse närvisüsteemi düsfunktsiooniga, raske maksa- ja neerufunktsiooni kahjustusega, samaaegselt manustatakse ravimeid, mis pikendavad QT-intervall ja/või tsütokroom P450 inhibeerimine. Reilly (2000) uuringus tuvastati QT-intervalli pikenemise riskifaktorid:

Kaasaegse arsti ees seisavad rasked ülesanded valida õige ravim tohutu hulga ravimite hulgast (Venemaal on see 17 000 toodet!) Tõhususe ja ohutuse kriteeriumide alusel.

QT-intervalli pädev jälgimine väldib psühhotroopse ravi tõsiseid kardiovaskulaarseid tüsistusi.

Kirjandus

1. Buckley NA ja Sanders P. Antipsühhootiliste ravimite kardiovaskulaarsed kahjulikud mõjud / Drug Safety 2000;23(3):215-228
2. Brown S. Skisofreenia liigne suremus, metaanalüüs./ Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3. O'Brien P ja Oyebode F. Psühhotroopsed ravimid ja süda. / Psühhiaatrilise ravi edusammud. 2003; 9:414-423
4.Abdelmawla N ja Mitchel AJ. Südame äkksurm ja antipsühhootilised ravimid. / Psühhiaatrilise ravi edusammud 2006;12:35-44;100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Arütmiad ja äkksurm antipsühhootilisi ravimeid kasutavatel patsientidel./ BMI 2002; 325:1253-1254
6. FDA annab rahvatervise nõuandeid antipsühhootiliste ravimite kohta, mida kasutatakse eakate patsientide käitumishäirete raviks (FDA aruteluraamat) Rochvill (MD): USA toidu- ja ravimiamet, 2006
7 Schwartz PJ. Pika QT sündroom. / Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al. Jervelli ja Lange-Nielseni päikesedroom: looduslugu, molekulaarne alus ja kliiniline tulemus. / Tiraaž 2006;113:783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A., Poryadina I.I., Parmon E.V. / Kaasasündinud ja omandatud pika QT-intervalli sündroom (õpetusjuhend) Incart. Peterburi, 2002
10.Camm A.J. Ravimitest põhjustatud pika QT sündroom / Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11.van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. ./ Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
12 Glassman AH ja Bigger JR. Antipsühhootilised ravimid: pikenenud QTc-intervall, torsade de pointes ja äkksurm./ American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
13.Vaadake WVR-i. Neu-generatsiooni antipsühhootilised ravimid ja QTc-intervalli pikenemine./ Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L jt. Uuring antipsühhootikumide või antidepressantide kasutamisega seotud äkksurma kohta: 49 juhtumit Soomes./ Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15 Ray WA, Meredith S, Thapa PB et al. Antipsühhootikumid ja südame äkksurma risk./ Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP jt. Antipsühhootikumid ja südame äkksurma risk./ Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Atüüpiliste antipsühhootikumide terapeutilise kasutamise ja üleannustamisega seotud surmajuhtumid / CNS Drugs 2003;17:307-324
18. Victor W ja Wood M. Tritsüklilised antidepressandid, QT-intervall ja Torsade de Pointes./ Psychosomatics 2004;45:371-377
19. Thorstrand C. Tritsükliliste antidepressantidega mürgistuse kliinilised tunnused, viidates eriti EKG-le./ Acta Med Scan 1976;199:337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ jt. Tritsükliliste antidepressantide terapeutiliste annuste kardiovaskulaarne toime lastel ja noorukitel./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Desipramiiniga ravitud lapse järjekordne äkksurm./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22. Varley CK, McClellan J. Juhtumiuuring: kaks täiendavat äkksurma tritsükliliste antidepressantidega./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Oesterheld J. TCA kardiotoksilisus: viimased./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Kahe isiku surm imipramiini ja desipramiini metaboliitide kuhjumise tõttu kroonilise ravi ajal: ülevaade kirjandusest ja võimalikest mehhanismidest./ J Forensic Sci 1997;42:335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. QT-intervalli pikenemise ja proarütmia potentsiaal mitte-antiarütmiliste ravimite poolt: kliinilised ja regulatiivsed tagajärjed. Raport Euroopa Kardioloogide Seltsi poliitikakonverentsi kohta / Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Naatriumikanalite blokeerimine psühhotroopsete ravimite poolt üksikutes quinea-sea südamemüotsüütides / Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. Olansapiini ja teiste antipsühhootikumide südame ioonkanaleid blokeeriv profiil. Esitatud 38. American College of Neuropsychopharmacology aastakoosolekul; Acapulco, Mehhiko; 12.-16.12.1999
28 Jo SH, Youm JB, Lee CO jt. HERG inimese südame K+ kanali blokeerimine antidepressandi amitriptüliini poolt./ Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R./ Liitiumioon kui Na+kanali aktiivsuse sond isoleeritud roti südametes: multinukleaarne NMR uuring./ NMR Biomed 1997;10:271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et al. Atüüpiline tetratsükliline antidepressant maprotiliin on südame HERG kaaliumikanalite antagonist./ Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31 Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Trasodooni mõju HERGkanali voolule ja QT-intervallile./ Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T jt. Rb+ väljavool südame KCNQ1/naaritsa kanalite funktsionaalse aktiveerimise kaudu bensodiasepiini R-L3 poolt (L-364 373)./ Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR jt. Ravimitest põhjustatud pika QT sündroom: HERG K+ kanali blokaad ja fluoksetiini ja norfluoksetiini valgukaubanduse häirimine./ Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. Klaasimees AH. Skisofreenia, antipsühhootilised ravimid ja südame-veresoonkonna haigused./ J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N et al. Kalmoduliin on oluline südame IKS-i kanalite väramiseks ja kokkupanemiseks: pika QT mutatsioonide korral on funktsioon kahjustatud./ Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Toksiline kardiomüopaatia: antipsühhootiliste-antidepressantide ja kaltsiumi mõju müokardi valkude lagunemisele ja struktuuri terviklikkusele./ Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et al. QTc-intervalli kõrvalekalded ja psühhotroopsete ravimite ravi psühhiaatrilistel patsientidel./ Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. ./ Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Sagedased CYP450 koostoimed psühhiaatriliste ravimitega: lühiülevaade esmatasandi arstile./S D Med 2006;59(1):5-9
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et al. Tsütokroom P450 2D6 ja 2C19 polümorfismid ja haiglaravi kestus psühhiaatrias./ Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41. Daniel W.A. Pikaajalise psühhotroopsete ravimitega ravi mõju tsütokroom P450-le: erinevate mehhanismide kaasamine./ Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM jt. Antidepressantide terapeutiline ravimite monitooring ja tsütokroom P450 genotüpiseerimine üldpraktikas./ J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327 43. Andreev B.V., Limankina I.N. QT-intervalli probleem psühhiaatrilises praktikas / XX sajandi meditsiin 2006; 4: 41-44

PIKKA QT SÜNDROOM JA PSÜHHOFARMAKOTERAAPIA OHUTUSKÜSIMUSED
© Limankina, I. N.
nimeline Peterburi psühhiaatriahaigla nr 1 P. P. Kaštšenko

Asjaolu, et ravimite antiarütmiline ravi ei vähenda üldist suremust, vaid viib isegi osaliselt suremuse suurenemiseni, on tingitud arütmiate paradoksaalse suurenemise ohust – see tähendab Vaughan-Williamsi I ja III klassi ainete proarütmilisest toimest. .
Uuringu CAST (Cardiac Arrhytmia Supression Trial) soovituslikud tulemused, mille võrdluses leiti silmatorkavalt, et IC antiarütmikumide Flecainid ja Encainid tõttu suri rohkem infarktijärgseid patsiente kui platseeboga, kinnitades naatriumikanaleid blokeerivate ainete proarütmilist potentsiaali. .
Kuid ka antiarütmikumid, mis toimivad läbi repolariseerivate kaaliumikanalite blokaadi (III klass), sisaldavad vatsakeste proarütmia ohtu. Nende ainerühmade puhul on reporlarisatsiooni pikenemise tõttu esiplaanil varased postdepolarisatsioonid ja Torsade-de-Pointesi tahhükardiad (TdP).
Uuring SWORD (Survival With Oral d-Sotalol) lõpetati, kuna d-Sotalool (puhas III klassi antiarütmikum, millel puudub täiendav beetablokaatori toime) põhjustas südameinfarktiga patsientidel rohkem uusi arütmiaid ja surma kui platseebo. Isegi antiarütmiline ravi amiodarooniga infarktijärgsetel patsientidel ei anna üldise suremuse ja südame suremuse osas kasu võrreldes platseeboga.
Mõnda aega on teatud asjaoludel kirjeldatud ka mittearütmiliste toimeainete soovimatuid kardiovaskulaarseid toimeid, mis viisid osaliselt turult kõrvaldamiseni tootja enda poolt või valitsuse korraldusel. Järgnevalt käsitleme neid mittekardiaalsete ainete kahjulikke kõrvalmõjusid üksikasjalikumalt.

QT intervall

Ventrikulaarse repolarisatsiooni jaoks vajalikku aega saab mõõta EKG-s QT-intervallina. Pikaajalist repolarisatsiooni tunneb ära QT-intervalli pikenemise järgi.
QT-intervalli pikenemine võib ühelt poolt avaldada antiarütmilist toimet ja teisest küljest soodustada varajase postrepolarisatsiooni teket ning on seotud TdP-tahhükardiate tekkega, mis kas peatuvad spontaanselt või võivad põhjustada ootamatu südame surm. QT-aja (või korrigeeritud QT-aja (QRc) sageduse) selge pikenemine on TdP-tahhükardia üks peamisi märke.
QT-intervallid 350 kuni 440 ms (mehed<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Lisaks QT-intervalli pikenemise kaasasündinud vormidele (kurtusega või ilma) mängivad omandatud vormid olulist kliinilist rolli. Koos QT-intervalli pikenemisega kirjeldatakse täiendavat QT-dispersiooni suurenemist, mis on repolarisatsiooni heterogeensuse mõõt.

QT-intervalli pikenemine antiarütmikumidega

QT-intervalli pikenemine ja TdP-tahhükardia on erinevate antiarütmiliste ravimite tüüpilised kõrvaltoimed (tabel 1). Need esinevad osaliselt annusest sõltuval viisil ja ravi varases faasis.
Valdavalt täheldatakse TdP-tahhükardiat alles pärast siinuse sageduse muundamist (suhtelise bradükardia ajal), mitte kodade laperduse ajal. Selliste arütmiate esinemissagedus on vahemikus 1% kuni 8%. Coplen viis läbi mitmete kinidiini randomiseeritud uuringute metaanalüüsi tsüanootilise rütmi saavutamise kohta pärast kodade laperduse kardioversiooni. Kinidiinravi seostati suurema suremusega (2,9% vs 0,8% kontrollrühm).
Mõned ained, nagu amiodaroon ja bepridiil, põhjustavad isegi QT-intervalli pikenemist, kuid harva TdP-d. Amiodarooni kasutatakse isegi patsientidel, kellel on teiste ravimite tõttu tekkinud TdP. See on tingitud asjaolust, et amiodaroon ei blokeeri mitte ainult K + kanaleid, vaid ka Na + - ja Ca ++ kanaleid, samuti beeta-adrenergilisi retseptoreid ning vähendab samal ajal varajase postrepolarisatsiooni ja vallandatud arütmiate riski. .

Amiodarni näitel võib tähelepanu juhtida ka teisele probleemile. Me räägime farmakokineetilisest aspektist. Amiodarooni poolväärtusaeg on 15-100 päeva (keskmiselt 30 päeva), deetüülamiodarooni aktiivsete metaboliitide puhul keskmiselt 60 päeva.
Kuna kumulatsiooni püsiseisund seatakse peaaegu 5 poolaja järel, on lihtne ette kujutada, et selliseid aineid on väga raske kontrollida. 27 patsiendil (55,4 + 2,4 aastat), kes said amiodarooni 1 aasta, olid esialgsed QTc väärtused 453 + 7 ms. 9 ja 12 kuu vahel jõudsid nad kiiresti 479 + 9 ms-ni. Patsiendi jälgimine peaks hõlmama vastavalt vajadusele vere taset ja EKG analüüsi.
Saksa Arstide Seltsi ettevalmistuskomisjon juhtis juba üsna varakult tähelepanu I ja III klassi antiarütmikumide QT-intervalli pikenemise ohule. Seoses Cordicini fikseeritud kombinatsiooniga (160 mg Chinidin pluss 80 mg Verapamiil) näidati ka TdP-tahhüarütmiate ja ventrikulaarse laperduse tekke riski.

QT-intervalli pikenemine "mitte-kardiaalsete" ravimitega

Koos IA ja III klassi antiarütmikumidega võivad QT-intervalli pikenemise ja TdP-tahhükardiate teket põhjustada ka mõned teised farmakoloogilised ravimid, mida ei peeta antiarütmikumiks või "südamehaigusteks".

Turult väljavõtmine
Viimastel aastatel on mõned ravimid nii Saksamaa kui ka Ameerika turult kõrvaldatud tõsiste kardiovaskulaarsete mõjude tõttu.
Juba 1998. aasta alguses kutsuti USA-s tagasi antihistamiin Terfenadiin (Teldane). Aastal 1999 järgnes Astemizol Saksamaal ja USA-s pärast esimeste tõsiste arütmiate ja südameseiskuse nähtude ilmnemist - peamiselt raske maksafunktsiooni häirega patsientidel ja / või ensüümi inhibiitorite võtmise ajal.
"Rote-Hand" kirjas (27. oktoober 1999) juhtis Glaxo Wellcome Saksamaal ja USA-s tähelepanu Grepafloksatsiini ärajätmisele pärast seda, kui see põhjustas – ehkki väga harva – QT-intervalli pikenemist koos tõsiste arütmiate (TdP) tekke riskiga. Samuti eemaldati antipsühhootikum Sertindol Saksamaa turult tõsiste kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete tekkeriski tõttu (annusest sõltuv QT-intervalli pikenemine, südame äkksurm). Sertindooli pole USA-s kunagi kasutatud.
2000. aasta aprillis eemaldas Janssen prokineetilise tsisapridi turult pärast seda, kui FDA oli esitanud enam kui 340 teadet ebanormaalsetest südamerütmidest ja 80 surmajuhtumit. Pärast seda tühistasid Saksamaa võimud raskete kõrvalmõjude tõttu ka tsisapriidi sisaldavate ravimite müügiloa. Janssen-Cilag protesteeris selle vastu.
Lisaks on kirjeldatud teisi QT-intervalli pikendavaid ravimeid (tabel 2), millel on suur hulk erinevaid kliinilisi tagajärgi. Sageli puudutas see individuaalseid vaatlusi, mõnikord probande või kliinilistes uuringutes osalevaid patsiente.

Antipsühhootikumid
Ühes väga hoolikalt läbi viidud võrdlevas uuringus leiti, et skisofreeniaga patsiendid, kes said antipsühhootikume (kloorpromasiin, tioridasiin, levomepromasiin ja haloperidool) tavapärases annuses (n=59), võrreldes patsientidega, kes antipsühhootikume ei saanud (n= 5) ja tervete isikutega (n = 45) pikenesid nii QTc väärtused kui ka QTc dispersioon. Siiski ei täheldatud selles uuringus ventrikulaarset tahhükardiat, mis võib olla tingitud muude riskitegurite puudumisest.
Hiljutises ülevaates täheldati droperidooli või tioridasiiniga ravitud üle 65-aastastel patsientidel eriti sageli ebanormaalset QTc-intervalli pikenemist (>456 ms). FDA ja WHO on klassifitseerinud tioridasiini ja mesoridasiini (pole Saksamaal kaubanduslikult saadaval) eriti kõrge riskiga kategooriasse.
Droperidooli IV on kasutatud peamiselt neuroleptanalgeesia korral. Janssen-Cilag on seda tootnud alates 2001. aastast. Eriti vastuvõtlikud olid psühhiaatrilised erakorralised patsiendid, kes said psühhootikume parenteraalselt ja kellel tekkis sageli hüpokaleemia.
Vastupidi, atüüpiliste antipsühhootikumide Risperidoon, Quetiapiin või Olansapiin põhjustatud QTc-intervalli pikenemine ei olnud märkimisväärne. Isegi komikatsioon ensüümi inhibiitoritega, nagu ketokonarasool, fluvoksamiin või paroksetiin, ei avaldanud negatiivset mõju.

Antidepressandid
Erinevate tritsükliliste antidepressantide (klomidiin, imipramiin, desipramiin, doksepiin, nortriptüliin) puhul on kirjeldatud soovimatuid kardiovaskulaarseid sündmusi mitte ainult nende üleannustamise, vaid mõnel juhul ka tavapäraste terapeutiliste annuste kasutamisel. Desipramiini, klomipramiini ja imipramiini kasutamisel on teatatud südame äkksurma kohta.
69-aastasel raske südamepuudulikkusega patsiendil tekkis Maprotilini (50 mg/päevas mitu aastat) võtmise ajal TdP-tahhükardia (QTc=700 ms). Sel juhul mängis kaashaigestumine kindlasti määravat rolli. Südame-veresoonkonna haiguste kaasuva haiguse olulisuse kohta peaksid olema selged viited.
Seevastu ei paista QT-intervalli pikenemist pärast fluoksetiini ja amitriptüliini soovitatud annuste manustamist. Samuti ei ole tsitalopraami puhul seni kirjeldatud QT-intervalli pikenemist.

Antihistamiinikumid
Ühes juhtumikontrollitud uuringus määrati ventrikulaarsete arütmiate esinemissageduse tasemed (95% usaldusvahemik) 10 000 inimese kohta aastas, näiteks astemisooli puhul 8,5 (2,8-26,5), tsetrizini puhul 3,6 (0 ,9-14,2). , Loratadiinil 1,5 (0,2-10,3) ja Terfenadiinil 1,0 (0,3-3,0). Naised tundusid olevat veidi vastuvõtlikumad kui mehed, kusjuures üle 50-aastased patsiendid olid selgelt rohkem haiged kui nooremad.
Seda valdavalt mittesedatiivsete 2. põlvkonna H1 antihistamiinikumide riskihinnangut on jaganud ka teised autorid. Eriti tuleb märkida nende seisundite sõltuvust annusest, kuna antihistamiinikumidega iseravi korral on oht eriti suur, kuna patsiente "tiitritakse" kuni sümptomite täieliku kadumiseni.
Astemisooli kardiotoksilisus näib olevat tingitud selle kahest peamisest metaboliidist desmetüülastemosoolist ja norastemisoolist.
Terfenadiiniga seotud südameprobleemide eest vastutab peamiselt emane aine. Seda toetab ka tõsiasi, et kardiotoksilisust suurendavad ensüümi inhibiitorid, näiteks makroliidantibiootikumid või antimükootikumid. Tervetel meestel ja naistel võib näidata, et QTc väärtused võivad positiivselt korreleerida terfenadiini ja loratadiini tasemega veres. Veresisaldus suureneb antidepressandi Nefazodoni lisamisega. Viimane on tsütokroom P-450-3A (CYP3A) inhibiitor.
Praegu on aga kahtluse alla seatud tefenadiini metaboliidi feksofenadiini kardiotoksilisuse puudumine. 67-aastasel mehel oli QTc väärtus pärast kokkupuudet feksofenadiiniga (180 mg/päevas) ja uuesti kokkupuudet 532 ms. - 512 ms. Lähteväärtusi aga veidi pikendati (482–494 ms).
Lisaks väärivad tähelepanu loomkatsed ja üksikud kliinilised tähelepanekud, et isegi klassikalised rahustavad antihistamiinikumid ja eelkõige difenhüdramiin ja isegi hüdrotsüsiin suurtes annustes võivad esile kutsuda QT-intervalli pikenemise ja vatsakeste ebanormaalse repolarisatsiooni. Arütmogeenseid tunnuseid kirjeldatakse ka prometasiini, feniramiini ja klorofenamiini puhul. Võimalik, et suurema tähelepanu korral saaks selliseid juhtumeid sagedamini tuvastada ja klassifitseerida.

makroliidantibiootikumid
Aastatel 1970–1996 teatati FDA-le 346 erütromütsiiniga seotud südame rütmihäirete juhtumist (58% naised, 32% mehed, 10% andmed puuduvad). 49 patsienti teatasid eluohtlikest arütmiatest (ventrikulaarne tahhükardia, TdP, ventrikulaarne laperdus) ja surmajuhtumitest (33). Riskitegurid olid peamiselt suured annused ja intravenoosne manustamine.
Erütromütsiin pikendas aktsioonipotentsiaali kestust annusest sõltuval viisil ja vähendas Purkinje kiudude aktsioonipotentsiaali maksimaalset tõusu. Need elektrofüsioloogilised toimed on väga sarnased chinidiini omadega.
Klaritromütsiiniga esines 1998. aastal juba kaks QT-intervalli pikenemise ja TdP-ga juhtumit. Tervetel probandidel oli QT-intervalli pikenemine märkimisväärne ainult kombinatsioonis Cisaprid prokineticumiga.
Rottidega läbiviidud loomkatses näidati, et roksitromütsiin ja asitromütsiin tekitasid selgelt väiksema tõenäosusega arütmiaid kui erütromütsiin või klaritromütsiin. Sel põhjusel tuleks eelistada roksitromütsiini ravi.

Güraasi inhibiitorid
Uutest fluorokinoloonidest on TdP arendamise tõttu turult kõrvaldatud Grepafloxacin Glaxo Wellcome. Vastavaid teateid on olnud ka sparfloksatsiini ja moksifloksatsiini kohta. Zagam ei olnud enam Roten Liste 2002 loendis.
Ka moksifloksatsiini (Avalox) osas näitab tootja selgelt kasutuspiiranguid ja vastunäidustusi; annuseid 400 mg/päevas ei tohi ületada. Komöödiat teiste proarütmiliste ravimitega ei tohi kasutada. Ei soovitata kasutada elektrolüütide tasakaaluhäirete ja/või bradükardiaga patsientidel.
Ofloksatsiini, levofloksatsiini ja enoksatsiini kasutamisel on südame arütmiate kirjeldused eraldi. Gödecke (või Parke-Davise) tootjad võtsid klinafloksitsiini loa tagasi märkimisväärsete kõrvalmõjude, sealhulgas QT-intervalli pikenemise tõttu.

Beeta-2 adrenoretseptori agonistid
Jaapanis teatati 1960. aastatel seoses Isoprenalin forte’ga astmasurmade epideemiast. 10 aastat hiljem täheldati sama nähtust Fenoterooliga (200 mg aerosooli kohta) Uus-Meremaal, Sasktchewanis (Kanadas) ja Jaapanis. Selle seose mehhanismid pole hästi teada. Siiski ei saa välistada mõju südame-veresoonkonnale.
Fenoterooli, salbutamooli ja terbutaliini võrreldi platseeboga 8 astmaga patsiendil topeltpimedas ristuuringus. Fenoterola kasutamisel leiti QT-väärtuste väljendunud annusest sõltuv pikenemine. Mõnevõrra väiksem, kuid selge, oli QTc pikenemine salbutamooli ja terbutaliini suurimate annuste kasutamisel. Peaaegu samas proportsioonis vähenes ka kaaliumisisaldus plasmas.
Inhaleeritavate beeta-agonistide vaoshoitud kasutamisega võivad sellised probleemid tulevikus laheneda. Tervishoiuametnike suhtumine sellesse nähtusse on riigiti erinev. Fenoterool ei ole USA-s lubatud.

Halofantiin
21 tervet probandi said 500 mg halofantiini päevas 42 päeva jooksul ja neid jälgiti veel 138 päeva. Keskmine poolväärtusaeg oli 7 + 5 päeva. Oli võimalik näidata selget sõltuvust QTc-intervalli pikenemise kontsentratsioonist.

Tsüklofosfamiid, ketokonasool
Tsüklofosfamiidi suured annused (1400 mg/m2 4 päeva jooksul) põhjustasid mõnel patsiendil QT dispersiooniväärtuste pikenemise (43,2-83,2 ms); samal ajal tekkis vasaku südame äge puudulikkus. Võimalik, et need juhtumid tekivad peamiselt siis, kui olulised on täiendavad antratsükliiniga seotud südamekahjustused.
Samuti põhjustas ketokonasool (200 mg 12 tundi 5 päeva jooksul), antimükootikum, tervetel proovidel väikest, kuid olulist QTc-väärtuste pikenemist.

Vasodilataatorid
Varem ka vasodilataatoritena kasutatud ja nüüd Saksamaal müügist välja jäetud ainetel nagu Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil on annusest sõltuv omane klassi 1A toime, mis oli eriti kliiniliselt oluline eakatel patsientidel ja võib põhjustada TdP-tahhükardiat.

Serotoniini antagonistid
Samuti on serotoniini antagonistide Ketanseriini ja Zimediiniga ravi ajal kirjeldatud QT-aja märkimisväärset pikenemist ja TdP-tahhükardiat; ja peaaegu alati täiendavate soodsate tegurite (hüpokaleemia, bradükardia) olemasolul. Mõlemaid aineid Saksamaal ei müüda. Zimedin hüljati kogu maailmas 1983. aastal.

QT-intervalli pikenemise ja TdP riskifaktorid

Seksisõltuvus
Üldiselt on naistel QT- ja TdP-intervalli pikenemise risk suurem kui meestel (tabel 3).

346 erütromütsiiniga seotud arütmiast 58% olid naised ja 32% mehed (10% kohta andmed ei olnud kättesaadavad). Seda toimet kinnitati erütromütsiiniga perfuseeritud isoleeritud küüliku südametes.
Seda efekti on nüüd Chinidini puhul uuesti kirjeldatud. Osalenud proovide hulgas olid naistel igal juhul kõrgemad QTc algväärtused (407 = 7 ms) kui meestel (395 + 9 ms), kinidiinist põhjustatud pikenemised olid 42 + 3 ms kuni 29 + 3 ms.
Kasutades eksperimentaalselt esile kutsutud (antiarütmiline Ibutilid 0,003 mg/kg i.v. 10 min) QT-aja pikenemist naistel, oli võimalik näidata, et suurimad muutused määrati kindlaks menstruaaltsükli esimesel poolel (folliikulite küpsemise/proliferatsiooni faas).

Äkksurm lapsepõlves
On märke, et QT-intervalli pikenemine 1 nädala vanustel vastsündinutel oli selgelt seotud "imiku äkksurma sündroomiga". Vastsündinute rutiinset EKG-sõeluuringut aga veel ei soovitata.

Elektrolüütide muutused
Elektrolüütide tasakaaluhäired, olenemata sellest, kas need on põhjustatud ravimitest (nt diureetikumid) või kaasuvate haiguste kujul, nagu ainevahetushäired, kesknärvisüsteemi haigused, südamehaigused ja toitumishäired, võivad soodustada TdP-tahhükardiate teket. Hiljuti on 12-aastasel tüdrukul kirjeldatud QTc-intervalli pikenemist pseudohüpoparatüreoidismist põhjustatud hüpokaltseemiast.
Tuleb meeles pidada, et hüpokaleemia põhjuseks võivad olla diureetikumid (Tiazid, Furosemid), amfoteritsiin B i.v., kortikosteroidid ja Laxanzieni kuritarvitamine. Hüpomagneseemia, tuntud kui "pehme vee faktor". Põhjused võivad olla erinevad, näiteks "pehme vee" geograafilised piirkonnad, fosfaadivaesed taimsed toidud, kaasaegsed toiduvalmistamismeetodid, fosfaate sisaldavad joogid nagu koola, liigne higistamine (sport, saun), haigused ja paljud ravimid.

Bradükardia
Bradükardiat, mis soodustab varajase depolarisatsiooni algust, võivad muu hulgas põhjustada südameglükosiidid või beeta-retseptori blokaatorid. TdP-tahhükardiat on kirjeldatud ka antiarütmilise toimega bradükardiate (siinusbradükardia või AV-blokaad) ja pärast kimbu ablatsiooni korral patsientidel, kellel on operatsioonieelne tahhükardia ülijuhtiv kodade laperdus.

Ravimite üleannustamine
Kuna toksilised kõrvaltoimed ilmnevad annusest sõltuval viisil, on ravimite üleannustamine alati seotud teatud riskiga. Selle põhjused on mitmesugused: arsti või patsiendi täiesti hooletu ekslik üleannustamine, ravimite üleannustamine alahindamise tagajärjel neeru-, maksa- ja/või kilpnäärme funktsiooni piiratud funktsiooni määramisel. Vanemas eas mängib erilist rolli sageli vähenenud jaotusruumala.
Samuti võib olla oluline, et paljude ainete puhul on aeglased ja kiired metaboliseerijad. Kõige enam on ohus aeglased metaboliseerijad. Tsütokroom-P-450 isoensüümi osas on kaukaasia rassi inimeste seas 5–8% aeglaseid eritujaid.
Ravimite koostoimed
1990. aastate alguses sai selgeks, et terfenadiini sisaldavad ravimid ei ole vastunäidustatud mitte ainult raske maksakahjustusega patsientidele, vaid ka teiste ravimite, nagu ketokonasooli või makroliidantibiootikumide erütromütsiini, josamütsiini, troleandomütsiini samaaegne kasutamine, mida võib seostada kõrge riskiga eluohtlikud ventrikulaarsed arütmiad. Seejärel kirjeldati uuesti asjakohaseid leide, näiteks QTc-intervalli pikenemine tervetel probandidel tsisapriidi ja klaritromütsiini kombinatsioonil oli oluliselt intensiivsem kui iga aine eraldi kasutamisel.
Ensüümi inhibiitorite hulka kuuluvad mitmesugused makroliidantibiootikumid, eriti erütromütsiin, klaritromütsiin ja troleandomütsiin (ja vastupidi, mitte Rqxithromycin, Rulid), klooramfenikool, tsiprofloksatsiin, Azol-Antmycotica, nt Rivoksamiin, Fluoksetiin, HIV-proteaasi inhibiitorid. H2 retseptori antagonist (kuid mitte famotidiin) ja HMG-CoA reduktaasi inhibiitor lovastatiin, mis inhibeerib CYP3A4 isoensüümi; siin võiks alternatiiviks olla pravastatiin.
Üha suuremat huvi pakub asjaolu, et greibimahl pärsib paljude CYP3A4 vahendusel metaboliseeruvate ainete, nagu dihüdropüridiinkaltsiumi antagonistid, tsüklosporiin, midasolaam, triasolaam, terfenadiin ja amiodaroon, metabolismi. See võib põhjustada ka tüsistusi.

Järeldus
Kui patsientidel tekib ravi ajal TdP, tuleb kõigi kahtlustatavate ravimite kasutamine katkestada ja kõik elektrolüütide häired korrigeerida. Kui alternatiivseid ravimeid ei ole, kuid on vaja läbi viia väga hoolikas individuaalne annuse valimine, võttes arvesse patsientide kaasuvaid haigusi ja ravi. Asjakohastest juhtumitest tuleb teatada Saksa Arstide Seltsi farmakoloogilisele komiteele või ravimitööstusele.

On kindlaks tehtud haiguse arengu eest vastutavad geenid, uuritud kardiomüotsüütide funktsiooni molekulaarsel tasemel ja kliinilisi ilminguid. Mõnede ioonikanalite valgu struktuurielemente kodeerivate geenide mutatsioonide dešifreerimine võimaldas tuvastada selge seose genotüübi ja fenotüübi vahel.

Patofüsioloogia

Pika OT-intervalli sündroom areneb vatsakeste kardiomüotsüütide repolarisatsiooniperioodi pikenemise tõttu, mis väljendub OT-intervalli pikenemises EKG-s, eelsoodumus ventrikulaarsete arütmiate tekkeks piruett-tüüpi tahhükardia, vatsakeste virvendusarütmia kujul. , südame äkksurm. Kardiomüotsüüdi aktsioonipotentsiaal tekib vähemalt 10 ioonikanali koordineeritud tööl (viib läbi peamiselt naatriumi-, kaltsiumi- ja kaaliumiioonide transporti läbi rakumembraani). Nende mehhanismide (omandatud või geneetiliselt määratud) funktsionaalsed häired, mis põhjustavad depolarisatsioonivoolude suurenemist või repolarisatsiooniprotsessi nõrgenemist, võivad põhjustada sündroomi arengut.

Sündroomi kaasasündinud vorm

Selle patoloogia kahte pärilikku vormi on hästi uuritud. Kõige tavalisem on Romano-Wardi sündroom (autosoomne dominantne häire, millel on erinev läbitungimine, millel puuduvad muud fenotüübilised tunnused) ja vähem levinud Jervell-Lange-Nielseni sündroom, autosoomne retsessiivne häire, mida seostatakse kurtusega. Kaasaegne geenide klassifikatsioon on nüüd need eponüümid asendanud. Tuvastatud on kuus kromosomaalset lookust (LQTS1-6), mis kodeerivad kuut geeni, mis vastutavad patoloogia esinemise eest. Igal geneetilisel sündroomil on ka iseloomulikud kliinilised ilmingud.

Kaasasündinud ja omandatud vormide vahel on seos. Geneetilise kõrvalekalde kandjatel ei pruugi olla iseloomulikke elektrokardiograafilisi tunnuseid, kuid QT-intervalli pikendavate ravimite (nt erütromütsiini) võtmisel võib sellistel inimestel tekkida torsades de pointes ja põhjustada äkksurma.

Sündroomi omandatud vorm

Kliinilised ilmingud

OT-intervalli pikenemise sündroomi iseloomulik tunnus on korduv minestamine, mis on põhjustatud emotsionaalsest või füüsilisest stressist. Samal ajal täheldatakse pirueti tüüpi arütmiat, millele sageli eelnevad "lühikesed-pikad-lühikesed" südametsüklid. Sellised bradükardiaga seotud nähtused esinevad sagedamini haiguse omandatud vormis. Kaasasündinud vormi kliinilised tunnused tulenevad individuaalsetest geneetilistest mutatsioonidest. Kahjuks võib haiguse esimene kliiniline ilming olla südame äkksurm.

EKG. Korrigeeritud OT-intervalli kestus on üle 460 ms ja võib ulatuda 600 ms-ni. T-laine muutuste olemuse järgi saab määrata konkreetse geenimutatsiooni. Tavaline WC-intervall pereliikmete haiguse esinemisel ei välista kandmise võimalust. OT-intervalli pikenemise aste on erinev, seega on nendel patsientidel suurenenud ka OT-intervalli dispersioon.

Normaalne korrigeeritud QT – EXL/(RR intervall) = 0,38-0,46 s (9-11 väikest ruutu).

Pika QT sündroom: ravi

Tavaliselt on arütmia episoodid nagu "piruett" lühiajalised ja kaovad iseenesest. Pikaajalised hemodünaamilisi häireid põhjustavad episoodid tuleb koheselt kardioversiooni abil kõrvaldada. Korduvate krambihoogude korral või pärast südameseiskumist manustatakse intravenoosselt magneesiumsulfaadi lahust ja seejärel tilguti ning seejärel tehakse vajadusel ajutine stimulatsioon (sagedus 90-110). Ettevalmistava ravina alustatakse enne stimulatsiooni isoprenaliini infusiooniga.

Omandatud vorm

Sündroomi arengu põhjused tuleks välja selgitada ja kõrvaldada. On vaja lõpetada ravimite võtmine, mis põhjustavad OT pikenemist. Enne vereanalüüside tulemuste saamist tuleb manustada magneesiumsulfaati. Kiiresti on vaja määrata kaaliumisisaldus vereseerumis, vere gaasiline koostis. Kaaliumi taseme langusega alla 4 mmol / l on vajalik selle taseme korrigeerimine normi ülemise piirini. Pikaajalist ravi tavaliselt ei ole vaja, kuid kui patoloogilise seisundi põhjuseks on pöördumatu südameblokaad, on vaja püsivat südamestimulaatorit.

kaasasündinud vorm

Enamik episoode on põhjustatud sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsuse järsust tõusust, seega peaks ravi olema suunatud selliste olukordade ärahoidmisele. Kõige eelistatumad ravimid on β-blokaatorid. Propranolool vähendab sümptomitega patsientidel retsidiivide esinemissagedust. β-blokaatorite toime puudumisel või talumatuse korral on alternatiiviks südame kirurgiline denervatsioon.

Südame stimulatsioon vähendab β-blokaatorite võtmisest põhjustatud bradükardia sümptomeid, samuti olukordades, kus südametöö pausid kutsuvad esile kliinilisi ilminguid (LOT3). Kaasasündinud vormis ei peeta südamestimulaatoreid kunagi monoteraapiaks. Defibrillaatori implanteerimist tuleks kaaluda ainult siis, kui on suur kardiaalse äkksurma oht või kui haiguse esimene ilming oli südame äkksurm, millele järgnes edukas elustamine. Defibrillaatori paigaldamine hoiab ära südame äkksurma, kuid ei hoia ära torsades de pointes’i kordumist. Korduvad šokid lühikeste episoodide korral võivad
oluliselt vähendada patsientide elukvaliteeti. Patsientide hoolikas valimine, β-blokaatorite samaaegne määramine, defibrillaatorite töörežiimi valik aitavad selliste patsientide ravis edu saavutada.

Asümptomaatilised patsiendid

Patsiendi pereliikmete seas läbi viidud sõeluuring võimaldab teil tuvastada pika QT sündroomiga isikuid, kellel pole kunagi esinenud kliinilisi sümptomeid. Enamik patsiente ei sure pika QT sündroomi tõttu, kuid neil on surmaoht (ravimata jätmise korral on eluaegne risk 13%). Iga juhtumi puhul on vaja hinnata elukestva ravi efektiivsuse suhet kõrvalnähtude tekke ja südame äkksurma riskiga.

Äkksurma väljakujunemise riski kindlaksmääramine on keeruline ülesanne, kuid geneetilise anomaalia olemuse täpse teadmisega muutub see lihtsamaks. Hiljutised uuringud on näidanud, et LOT1-s on vaja ravi alustada korrigeeritud OT-intervalli pikenemisega üle 500 ms (nii meeste kui ka naiste puhul); LQT2-ga - kõigil meestel ja naistel QT-intervalli pikenemisega üle 500 ms; LQT3 ajal – kõigil patsientidel. Igal juhul on vaja individuaalset lähenemist.

EKG analüüs ei ole alati lihtne ülesanne isegi kogenud arstidele. Mida me saame öelda algajate arstide kohta, sest neil on vaja EKG-d dešifreerida selliste rikkumistega, mida mõnikord mainiti õpikutes vaid mõne sõnaga.

Sellegipoolest peavad mõne haiguse EKG tunnused ja veelgi enam nende kliinilised ilmingud olema teada mis tahes eriala arstile, kuna ravi puudumisel võib põhjustada patsiendi äkksurma. Selline haigus on pika QT sündroom.

Mille eest vastutab QT-intervall?

Iga südamekodade ja südamevatsakeste kokkutõmbumine, mis tagab südame tsükli, kajastub elektrokardiogrammil. Niisiis peegeldab P-laine kardiogrammil kodade kokkutõmbumist ja QRST-kompleks vatsakeste kokkutõmbumist. Samal ajal iseloomustab QT-intervall atrioventrikulaarset juhtivust, see tähendab elektrilise impulsi juhtivust kodade ja vatsakeste vahelise ühenduse kaudu (AV-sõlme kaudu).

Seega iseloomustab EKG-l olev QT-intervall impulsi juhtivust mööda Purkinje kiude vatsakeste seinas, täpsemalt aega, mille jooksul müokardi elektriline erutus tagab vatsakeste süstoli (kontraktsiooni).

Tavaliselt on QT-intervall vähemalt 0,36 sekundit ja mitte üle 0,44 sekundi. Tavaliselt kasutavad seda petulehte üliõpilased ja arstid – tavapärasel EKG-l, mille lindi kiirus on 50 mm/sek, vastab iga väike rakk (1 mm millimeetripaberit) 0,02 sekundilisele ajavahemikule ja iga suur rakk (sh viis väikesed) vastab 0,1 sekundile. Teisisõnu, QT-intervall peaks tavaliselt olema vähemalt kolm ja pool suurt rakku ning mitte rohkem kui neli ja pool suurt rakku.

Kuna QT-intervalli aeg sõltub pulsisagedusest, kasutatakse täpsema arvutuse jaoks korrigeeritud QT-intervalli määratlust. Normaalse südame löögisagedusega (60–100 minutis) patsientide puhul kasutatakse Bazetti valemit:

QTс = QT/ √RR,

Bradükardia või tahhükardiaga (südame löögisagedus vastavalt alla 60 või üle 100 minutis) patsientidel kasutage Fredericki valemit:

QTc = QT/ 3 √RR, kus RR on kahe naaberkompleksi R-lainete vaheline kaugus.

Mis vahe on lühikesel ja pikal QT- ja PQ-intervallil?

Arstitudengid ja patsiendid võivad mõnikord terminoloogiaga segadusse sattuda. Selle vältimiseks on vaja selgelt aru saada, mille eest vastutab PQ-intervall ja mille eest vastutab QT-intervall ning mis vahe on intervalli lühendamisel ja pikendamisel. Nagu juba mainitud, on kodade ja vatsakeste vahelise juhtivuse hindamiseks vajalik PQ-intervalli analüüs ning intraventrikulaarse juhtivuse hindamiseks QT-intervalli analüüs.

Niisiis, pikenemine PQ muul viisil võib seda käsitleda nii, et mida pikem on intervall, seda pikem on impulss läbi atrioventrikulaarse ühenduse. Täieliku blokaadi korral võib hemodünaamika oluliselt halveneda, millega kaasneb ülimadal pulsisagedus (alla 20-30 minutis), samuti madal südame väljund, mis ei ole piisav aju verevoolu tagamiseks.

PQ intervalli lühenemine (rohkem) tähendab impulsi juhtivuse aja lühenemist atrioventrikulaarse ühenduse kaudu - mida lühem on intervall, seda kiiremini impulss möödub ja südame kontraktsioonide normaalses rütmis toimub impulsside pidev "lähtestamine" kodadest vatsakestesse. Sagedamini on see nähtus iseloomulik Clerk-Levy-Christesco sündroomile (CLC sündroom) ja Wolff-Parkinsoni-White sündroomile (). Viimased sündroomid on täis ka paroksüsmaalsete ventrikulaarsete tahhükardiate tekkimise ohtu, mille südame löögisagedus on üle 200 minutis.

QT-intervalli pikenemine peegeldab ergastuse läbimise aja pikenemist läbi vatsakeste, kuid selline impulsi viivitus viib eelduste tekkimiseni taassisenemismehhanismi (erutuslaine taassisenemise mehhanismi) tekkeks, on impulsi korduvaks tsirkuleerimiseks samas patoloogilises fookuses. Selline impulssringluse keskus (hüperimpulsatsioon) on võimeline esile kutsuma paroksüsmi.

QT lühendamine iseloomulik impulsi kiirele juhtimisele läbi vatsakeste, taas paroksüsmaalse ja ventrikulaarse tahhükardia esinemisega. Esimest korda kirjeldati seda sündroomi (lühike QTS) 2000. aastal ja selle levimus elanikkonna hulgas on siiani halvasti mõistetav.

Pika QT-intervalli põhjused

Selle haiguse põhjused on praegu hästi teada. Pika QT sündroomi on kaks vormi – kaasasündinud ja omandatud tegurite tõttu.

kaasasündinud vorm on haruldane patoloogia (umbes 1 juhtum 10 tuhande vastsündinu kohta) ja reeglina on see kombineeritud kaasasündinud kurtusega. Seda põhjustavad geneetilised muutused kardiomüotsüütide membraanidel vastavaid valke kodeerivate geenide struktuuris. Sellega seoses muutub membraani läbilaskvus, mis aitab kaasa rakkude kontraktiilsuse muutumisele. Selle tulemusena toimub elektriline ergutus tavapärasest aeglasemalt - fookuses toimub impulsi taastsirkulatsioon.

Pika QT sündroomi geneetiliselt määratud vormi koos kaasasündinud kurtmutismiga nimetatakse Jervell-Lange-Nielseni sündroomiks ja vormi, millega ei kaasne kurtide mutismi, nimetatakse Roman-Wardi sündroomiks.

Pika QT-intervalli omandatud vorm võib olla tingitud kõrvaltoimetest, mida kasutatakse teiste arütmiate põhiravis – kodade virvendusarütmia, kodade laperdus jne. Kinidiinil ja sotaloolil (sotalex, sotahexal ja teised kaubanimed) on tavaliselt arütmogeensed kõrvaltoimed. Lisaks antiarütmikumide võtmisele võib QT-intervalli pikenemine tekkida intrakraniaalsete hemorraagiate, alkoholimürgistuse ja ka koos.

Kuidas pika QT sündroom kliiniliselt avaldub?

Sündroomi kaasasündinud vormi sümptomatoloogia hakkab ilmnema lapsepõlves. Kui laps sündis kurttummina, on arstil juba õigus kahtlustada Jervell-Lange-Nielseni sündroomi. Kui laps kuuleb hästi ja suudab hääli teha (kagu, kõne), kuid tal on teadvuse kaotuse episoode, peate mõtlema Roman-Wardi sündroomile. Teadvuse kaotust võib täheldada karjumise, nutmise, stressi või füüsilise koormuse ajal. Tavaliselt kaasneb minestusega kiire pulss (üle 150-200 minutis) ja kiire südamelöögi tunne – süda puperdab rinnus. Minestamise episoode võib esineda harva või kuni mitu korda päevas.

Kui nad vananevad, püsivad need sümptomid, kui neid ei ravita, ja võivad põhjustada südame äkksurma.

Omandatud vormi kliinilisi ilminguid iseloomustab ka minestamine koos tahhükardiaga ning interiktaalsel perioodil on siinusbradükardiast (pulss alla 50 minutis) põhjustatud pearinglus, üldine nõrkus ja väsimus.

Pika QT diagnoos

Diagnoosi selgitamiseks piisab standardsest EKG-st. Isegi ventrikulaarse tahhükardia paroksüsmi puudumisel kardiogrammil võib näha sündroomile iseloomulikke märke. Need sisaldavad:

• QT-intervalli pikenemine Q-laine algusest T-laine lõpuni.
• Väga kõrge südame löögisagedus (150-200 või rohkem) laiade, deformeerunud QRST kompleksidega koos paroksüsmaalse ventrikulaarse tahhükardiaga.
• Siinusbradükardia interiktaalperioodil.
• Negatiivne või lamestatud T-laine, samuti ST-segmendi depressioon.

Pika QT sündroomi ravi

Haiguse kaasasündinud vormide ravimise taktika eeldab ravimteraapia määramist ja ravitoime puudumisel -.

Meditsiiniline teraapia seisneb beetablokaatorite (metoprolool, bisoprolool, nebivalool jne) võtmises vastavalt vanusele, mis võib ära hoida ventrikulaarse tahhükardia paroksüsme. Kui ravi suhtes on vastupanu, näidatakse patsienti stimulaatori paigaldamine, millel on funktsioon . See tähendab, et südamestimulaator tuvastab ventrikulaarse tahhükardia alguse ja aitab südame elektrilise taaskäivitamise teel säilitada normaalset südame löögisagedust ja piisavat südame väljundvõimsust.

Kardioverter-defibrillaator nõuab iga-aastast läbivaatust arütmoloogi ja südamekirurgi poolt, kuid üldiselt võib see töötada mitu aastat, vältides suurepäraselt ventrikulaarse tahhükardia paroksüsme. Tänu südamestimulaatorile on kardiaalse äkksurma oht minimaalne ning patsient, olgu laps või täiskasvanu, saab teha tavalisi majapidamistoiminguid, kartmata teadvusekaotust või surma.

Omandatud vormiga on see täiesti piisav antiarütmikumravi katkestamine koos antiarütmilise ravi korrigeerimisega teiste ravimitega.

Tüsistused ja prognoos

Selle sündroomi tüsistustest tuleb muidugi märkida ventrikulaarsest tahhükardiast põhjustatud südame äkksurma, millele järgnes asüstool (südameseiskus).

Uuringu kohaselt, selle sündroomi prognoos ilma ravita on ebasoodne, kuna pika QT sündroom põhjustab 30% juhtudest südame äkksurma. Sellepärast nõuab see sündroom kardioloogide ja arütmoloogide hoolikat tähelepanu, kuna käimasoleva ravimteraapia mõju puudumisel on ainus meetod, mis võib sündroomi kaasasündinud vormiga lapse elu pikendada, südamestimulaatori implanteerimine. Selle paigaldamisel muutub elu ja tervise prognoos soodsaks, kuna oodatav eluiga pikeneb oluliselt ja selle kvaliteet paraneb.

Video: pika QT sündroomi kohta

Pika QT-intervalli sündroom pälvib suurt tähelepanu kui kardiovaskulaarse äkksurma tegur, mida kirjeldas esmakordselt prantsuse kardioloog Dessertin 1966. aastal. On kindlaks tehtud, et nii kaasasündinud kui ka omandatud QT-intervalli pikenemise vorm on surmaga lõppevate südamerütmihäirete esilekutsujad, mis muudavad südame rütmihäireid. äkksurma.

Pika QT-intervalli sündroom on kombinatsioon pikast QT-intervallist standardsel EKG-l koos eluohtlike ventrikulaarsete tahhükardiatega (torsade de pointes – prantsuse piruett). "Pirouette" tüüpi ventrikulaarse tahhükardia paroksüsmid avalduvad kliiniliselt pearingluse, teadvusekaotuse episoodidena ning võivad põhjustada vatsakeste virvendusarütmia ja äkksurma.

Q-T intervall on kaugus QRS-kompleksi algusest kuni T-laine lõpuni EKG lainekujul. Elektrofüsioloogia seisukohalt peegeldab see ventrikulaarse müokardi depolarisatsiooni (elektriline ergastus koos raku laengu muutumisega) ja sellele järgneva repolarisatsiooni (elektrilaengu taastamine) protsesside summat. Q-T intervalli kestus sõltub inimese südame löögisagedusest ja soost. Tavalistel naistel on OT-intervall keskmiselt veidi pikem kui samaealistel meestel. Tervetel inimestel puhkeolekus on repolarisatsiooniprotsessides vaid väike varieeruvus, mistõttu on QT-intervalli muutus minimaalne. Q-T intervalli pikenemist diagnoositakse, kui keskmine Q-T kestus ületab 0,44 s.

Pika QT sündroomi korral on kaks enim uuritud arütmiate mehhanismi.

• Esimene on müokardi repolarisatsiooni südamesisesed häired, nimelt müokardi suurenenud tundlikkus adrenaliini, norepinefriini ja teiste sünteetiliste adrenomimeetikumide arütmogeensele toimele. Näiteks on Q-T-intervalli pikenemise fakt ägeda müokardiisheemia ja müokardiinfarkti korral hästi teada.
• Teiseks patofüsioloogiliseks mehhanismiks on sümpaatilise innervatsiooni tasakaalustamatus (parempoolse sümpaatilise innervatsiooni vähenemine parempoolse stellaatganglioni nõrkuse või alaarengu tõttu) ja muud geneetilised anomaaliad, eriti kaasasündinud kurtuse taustal. Kõige ohtlikum on see, et inimene ei pruugi sellise patoloogia olemasolust pikka aega teadlik olla ning tarvitab Q-T intervalli mõjutavaid ravimeid ja nende kombinatsioone.

RAVIMID, MIS PIKENDAVAD Q-T INTERVALLI

Q-T intervalli pikenemine võib tekkida selliste elektrolüütide häiretega nagu hüpokaleemia, hüpokaltseemia, hüpomagneseemia. Sellised seisundid tekivad paljude tegurite mõjul, näiteks diureetikumide, eriti lingudiureetikumide (furosemiid), ja ka tugevate lahtistite pikaajalisel kasutamisel. Kirjeldatakse "pirueti" tüüpi ventrikulaarse tahhükardia tekkimist surmaga lõppenud QT-intervalli pikenemise taustal naistel, kes pidasid kehakaalu langetamiseks madala valgusisaldusega dieeti ja võtsid furosemiidi. Q-T intervalli võib pikendada ka mitmete ravimite, eriti kinidiini, novokainamiidi, fenotiasiini derivaatide jne terapeutiliste annuste kasutamisel (vt tabelit). Vatsakeste elektrilise süstooli pikenemist võib täheldada mürgistuse korral ravimite ja ainetega, millel on kardiotoksiline toime ja mis aeglustavad repolarisatsiooniprotsesse. Näiteks pahhükarpiin toksilistes annustes, hulk alkaloide, mis blokeerivad aktiivset ioonide transporti (K +, Mg 2+)

SÜDA JA RAVIMID

Hiljuti juhivad erinevate riikide, sealhulgas FDA (USA), Austraalia ja Kanada ravimiohutuse järelevalveasutused, aga ka riigi riiklik ekspertkeskus arstide ja apteekrite tähelepanu tuntud ravimite võtmisega seotud arütmiate tekkeriskile, eriti kui neid kombineerida teiste ravimitega.müokardi rakus Q-T intervalli pikendavad ja ganglioblokeeriva toimega ravimid. Esineb ka Q-T intervalli pikenemist ja surmaga lõppevaid arütmiaid barbituraatide, fosfororgaaniliste insektitsiidide ja elavhõbeda mürgituse korral, skorpioni nõelamist.

Arütmiate või nende ohu korral tuleb tühistada kõik ravimid, mis võivad Q-T intervalli pikendada. Vajalik on vereseerumi elektrolüütide, eriti kaaliumi, kaltsiumi ja magneesiumi korrigeerimine. Mõnel juhul piisab sellest QT-intervalli suuruse ja hajuvuse normaliseerimiseks ning ventrikulaarsete arütmiate vältimiseks.

DOMPERIDOON JA SÜDAME ÄKKSURM

2012. aasta detsembris avaldas Austraalia tervisetoodete reguleerimise agentuur (TGA) farmakoepidemioloogilised uuringud, mis näitavad, et domperidooni kasutamine võib olla seotud tõsiste ventrikulaarsete enneaegsete löökide või südame äkksurma riskiga, eriti patsientidel, kes võtavad ravimi ööpäevaseid annuseid. üle 30. mg ja üle 60-aastased isikud. Need leiud kinnitasid Kanada ravimiohutuse järelevalveasutuste 2007. aastal avaldatud hoiatusi. Seetõttu tuleks domperidooni kasutamist vältida südame rütmihäirete, südamepuudulikkuse, südame isheemiatõve, müokardiinfarkti, südamedefektide korral ning vastunäidustuste puudumisel alustada ravist. madalaim annus. Vaatamata OTC staatusele ei tohi domperidooni lastel kasutada. Tuleb keelduda jagamisest CYP3A47 inhibiitoritega, mis võivad tõsta selle taset plasmas, nagu itrakonasool, amprenaviir, atasanaviir, fosamprenaviir, indinaviir, nelfinaviir, ritonaviir, sakvinaviir, diltiaseem, verapamiil, aprepitant jne. Lisaks on domperidoon vastunäidustatud samaaegne kasutamine teiste QT-intervalli pikendavate ravimitega.

AZITROMÜTSIIN JA MUUD MAKROLIID-ANTIBIOOTIKUD

Samuti tuleb eriti ettevaatlik olla makroliidide, eriti asitromütsiini preparaatide väljakirjutamisel, mis on saadaval tablettide, kapslite, suukaudsete suspensioonide valmistamiseks mõeldud pulbrite ja süstelahuste lüofilisaadi kujul. Fakt on see, et seoses asitromütsiiniga teavitas FDA juba 2013. aasta märtsis patoloogiliste muutuste tekke riskist südame elektrijuhtivuses, mis võib põhjustada potentsiaalselt surmavaid arütmiaid. Tuleb meeles pidada, et riskirühma kuuluvad patsiendid, kellel on anamneesis QT-intervalli pikenemine, hüpokaleemia või hüpomagneseemia, bradükardia, samuti patsiendid, kes kasutavad IA klassi antiarütmikume (kinidiin, prokaiinamiid) ja III klassi (dofetiliid, amiodaroon, sotalool). Seetõttu tuleb potentsiaalselt ohtlike arütmiate tekke vältimiseks vältida nende ravimite kombineeritud võtmist asitromütsiini ja teiste makroliididega. Sellistele patsientidele alternatiivse antibiootikumravi valimisel tuleb meeles pidada, et teised makroliidravimid, aga ka fluorokinoloonid, võivad põhjustada QT-intervalli pikenemist.

Seetõttu on nende ravimite väljakirjutamisel vaja kindlaks teha vastunäidustuste olemasolu ja ravimite sobimatus. Neid ravimeid võtvad patsiendid, kellel tekib südamepuudulikkus või ebanormaalne südame löögisagedus ja rütm (eriti südamepekslemine – tahhükardia), pearinglus, teadvusekaotus või krambid, peaksid lõpetama kõigi ravimite võtmise ja pöörduma viivitamatult arsti poole.

Ravimid, mis võivad pikendada Q-T intervalli