Stereotaktiline kiiritusravi. Stereotaktiline kiiritusravi. Korduva stereotaksilise kiiritamise kombinatsioon hüpofraktsioonirežiimis pea- ja kaelavähi retsidiivide korral süsteemse raviga

Onkoloogiliste haiguste stereotaktiline kiiritusravi on üks meie keskuse poolt korraldatavatest tõhusatest onkoloogiliste haiguste ravimeetoditest. Stereotaktiline radiokirurgia (SRS) toimub (nimetusest hoolimata) ilma kirurgilise skalpellita, see kiiritusravi tehnoloogia ei “lõika välja” kasvajat, vaid kahjustab metastaasi DNA-d. Vähirakud kaotavad oma paljunemisvõime ja healoomulised moodustised vähenevad oluliselt 18-24 kuuga ja pahaloomulised palju kiiremini, üsna sageli 60 päeva jooksul.

Stereotaktilist kiiritusravi kasutatakse järgmiste vähivormide raviks:

pankrease-, maksa- ja neeruvähk;
aju ja seljaaju kasvajad;
eesnäärme- ja kopsuvähk.

SRS tagab mõjutatud elundiga kokkupuute äärmise täpsuse, ilma et see kahjustaks naaberkudesid ja -organeid. Kiirguse edastamise täpsus põhineb stereotaksise tehnoloogia järgmistel komponentidel:

lokaliseerimine kolmemõõtmelise visualiseerimise abil võimaldab määrata kasvaja täpsed koordinaadid (sihtmärk, sihtmärk) kehas;

seadmed patsiendi fikseerimiseks protseduuri ajal kindlasse asendisse;
gamma- või röntgenkiirguse allikad, mis võimaldavad fokuseerida kiiri otse patoloogiale;

mõjutatud elundile kiirguse edastamise visuaalne kontroll enne protseduuri, kiirte suuna korrigeerimine protseduuri ajal.

Stereotaktiline kiiritusravi alternatiivina invasiivsele operatsioonile

Invasiivne kirurgia hõlmab patoloogia tungimist läbi tervete elundite ja kudede, see tähendab sekkumist läbi naha, limaskestade ja muude keha väliste barjääride, kahjustades neid vastavalt. Kasvajate ja mitmesuguste veresoonte anomaaliate korral, mis asuvad elutähtsate elundite läheduses või sügaval ajus asuvates patoloogiates, on sekkumine ebasoovitav.

Stereotaksis ravib patoloogiaid minimaalse mõjuga naaberkudedele, seda kasutatakse peamiselt aju- ja lülisamba kasvajate ravis, kuid seda kasutatakse ka arteriovenoossete haiguste ravis. Kiirgus kokkupuude arteriovenoossete väärarengutega (AVM) põhjustab nende paksenemise ja kadumise mõne aasta jooksul.

Kahjustuse puudumine võimaldab kasutada stereotaksilist tehnikat mitte ainult neurokirurgias, vaid ka aju süvastruktuuride toimimise uuringutes.

Stereotaktiline tehnika (kreeka keeles: "stereos" - ruum, "taksod" - asukoht) annab võimaluse vähetraumaatiliseks juurdepääsuks kõigile ajuosadele ja on kompleksne tehnoloogia onkoloogiliste haiguste raviks, mis põhineb kiiritusravil, matemaatilisel. modelleerimine ja neurokirurgia uusimad saavutused.

Tänapäeval saavad kiiritusravi umbes pooled vähihaigetest. See 20. sajandi vahetusel välja töötatud ravimeetod kasutab kiirguse jõudu vähirakkude hävitamiseks, püüdes samas vältida läheduses asuvate tervete kudede kahjustamist.

Vähi kiiritusravi Iisraelis on alates selle loomisest kaugele jõudnud. Hiljutised edusammud on võimaldanud arstidel välja töötada ohutuma ja kiirema meetodi, mida nimetatakse hüpofraktsioneeritud kiiritusraviks, mis aitab arstidel kärpida kiirituskursusi peaaegu poole võrra, vähendades oluliselt patsiendile vajaliku kiiritusravi koguhulka. Vähem kiiritusravi seansside arv võib parandada patsientide elukvaliteeti – vähem raviprotseduure võib tähendada vähem ebameeldivaid kõrvalmõjusid, nagu nahaärritus, isutus, iiveldus ja väsimus, mida sageli seostatakse vähiraviga. See tähendab ka vähem reise vähikeskusesse.

Kui teid huvitab, kui palju maksab vähiravi Iisraelis ja teid huvitab tegelik summa, mitte turundustrikk hindade alandamiseks, võtke meiega ühendust igal sobival viisil. Võtame koheselt ühendust, vastates meile laekunud küsimustele.

Uurige välja ravi maksumus

Mõnel juhul võib suurem annus vähemate seansside jooksul olla tõhusam vähiravi.

Kui tavaline kiiritusravi annab patsiendile väikese koguse kiirgust üheksa nädala jooksul, siis hüpofraktsioneeritud kiiritusravi korral saadakse suured kiirgusdoosid või osad kiirgust, sageli umbes viie nädalaga ja mõnikord vaid mõne päevaga. Stereotaktiline kiiritusravi (SBRT), hüpofraktsioneeritud kiiritusravi täpne ja suurte annustega vorm, võimaldab arstidel ravida vähki vaid ühe kuni viie ravikorraga.

Osaliselt on kiirkiiritusravi tõhusad, sest arenenud tehnoloogia aitab füüsikutel välja arvutada õige kiirgusdoosi ja täpselt positsioneerida patsienti seda saama nii, et kiirituskiired oleksid suunatud ainult kasvajatele. Eesmärk on jätta võimalikult palju terveid ümbritsevaid rakke kiirgusest puutumata.

Patsiendi elukvaliteedi säilitamise võime paraneb iga kiiritustehnoloogia edusammuga.

Edusammud hõlmavad kõrgtehnoloogilist arvutitarkvara, tehnoloogiat, mis aitab kaitsta läheduses asuvaid kehaosi kiirguse eest, ja 4-D-skaneeringuid ravi planeerimiseks. See võime on parem kui viis aastat tagasi ja suur hüpe kaugemale sellest, mis oli saadaval 10 aastat tagasi.

Kiire kiiritusravi ei ole aga kõigi patsientide ega isegi kõigi vähivormide jaoks võimalik. Kiiritusonkoloogid määravad hüpofraktsioneerimise patsientidele, kes saavad eesnäärme-, seedetrakti-, kopsu- ja rinnavähi ravi.

Eesnäärmevähi ravi Iisraelis

Raviaeg: eesnäärmevähi standardravi Iisraelis on 44 ravikuur üheksa nädala jooksul. Hüpofraktsioneeritud kiiritusravi korral antakse patsientidele viis ravi kahe nädala jooksul.

Uued edusammud: kiiritusravi on eesnäärmevähi tavaline ravi. Küll aga võib kiiritus kahjustada eesnäärme lähedal asuvat pärasoole. Pärasoole kaitsmine on oluline; kui see on kahjustatud, võib inimesel tekkida uriinipidamatus.

Uued tehnoloogiad on "avanud ukse" eesnäärmevähi ohutuks ja kiireks raviks. Üks neist, SpaceOAR, on sisuliselt geelvahetükk, mis aitab kiiritusravi ajal pärasoole eesnäärmest eemal hoida. See loob teise turvakihi, asetades vedelikku eesnäärme ja pärasoole vahele, kaitstes pärasoole tõhusalt väga suurte kiirgusdooside eest.

Iisraeli arstid kasutavad ka kõrgtehnoloogiat, et jälgida kiiritusravi ajal eesnäärme loomulikku liikumist. See on 4-D jälgimissüsteem, mis kasutab mikrosuuruses transpondreid, mille uroloog implanteerib eesnäärmesse kiire ambulatoorse protseduuri käigus. Kui eesnääre ravi ajal liigub, annavad transponderid "häiresignaali", mis hoiatab kiiritusonkoloogia meeskonda. Ravi peatatakse automaatselt, kuni tehnikud teevad vajalikud kohandused, et kaitsta eesnääret ümbritsevaid piirkondi, eriti pärasoole ja põie.

Täiustatud SpaceOAR-tehnoloogia ja RF-jälgimise kombinatsioon võimaldab eesnäärme üliturvalist SBRT-d.

Hankige raviprogramm

Kellele see on mõeldud: kiire kiiritusravi (hüpofraktsioneeritud kiiritusravi) sobib enamikule Iisraelis eesnäärmevähi ravi saavatele patsientidele. Erandiks on raskete kuseteede sümptomitega mehed (kiiremal ravil on veidi suuremad lühiajalised kuseteede kõrvalnähud, nagu põletik ja põie obstruktsioon). Samuti ei kasutata seda meetodit mehed, kes vajavad androgeenide deprivatsiooniravi (hormoonravi, mis pärsib testosterooni) või vajavad kiiritust piirkondlikele lümfisõlmedele.

Seedetrakti vähi ravi Iisraelis

Ravi aeg: Seedetrakti vähk esineb söögitorus, maos, sapiteede süsteemis, kõhunäärmes, peensooles, käärsooles, pärasooles ja pärakus. Kui patsiendid saavad Iisraelis maovähi ravi või Iisraelis käärsoolevähi ravi standardse kiiritusraviga, saavad patsiendid ravi viis päeva nädalas ligikaudu kuue nädala jooksul. SBRT vähendab aga ravikordade arvu viieni, mis on suur annus. See kiirem lähenemine seedetrakti vähi ravile Iisraelis välistab ka vajaduse samaaegse keemiaravi järele.

Uued edusammud: 4D-noaga kompuutertomograafia kasutamine ravi planeerimisel – sisuliselt video, mis näitab kasvaja liikumist patsiendi hingamisel. Need 4D-planeerivad CT-skaneeringud võimaldavad fokuseerida kiirgusvälja täpselt kasvajate poolt hingamistsükli jooksul hõivatud alale. Samuti kasutatakse tehnoloogiaid, et piirata kasvaja liikumist hingamisest ja jälgida kasvajate liikumist ravi ajal.

Sobib: Patsientidele, kes ei saa keemiaravi, on SBRT võimalus Iisraelis seedetrakti vähi raviks juhtudel, kui kõhunäärmevähki ei ole või seda saab osaliselt eemaldada operatsiooni käigus, või patsientidele, kes ei saa operatsiooni teha muudel meditsiinilistel põhjustel. . Samuti on see võimalus patsientidele, kellel on pärast operatsiooni samas piirkonnas korduv turse. SBRT-d kasutatakse ka primaarsete maksakasvajate (nagu hepatotsellulaarne kartsinoom ja kolangiokartsinoom) ja piiratud arvu maksametastaasidega patsientidel.

Taotlege ravi

Kopsuvähi ravi Iisraelis

Ravi aeg: varajases staadiumis kopsuvähi ravi Iisraelis standardse kiiritusraviga kestab umbes seitse nädalat. Seda aega saab kahe nädala jooksul lühendada kolmele kuni viiele ravile ja kaugelearenenud vähiga patsiente, kellel ei teki metastaase, saab ravida umbes nelja nädalaga.

Uued edusammud: ülitäpse pilditehnoloogia kasutamine võimaldab täpsemalt suunata kiirgust kasvajatele, võimaldades suuremaid kiirgusdoose edastada lühema arvu kuuride jooksul.

Kellele see on mõeldud: rindkere piirkonna vähiga patsiendid, kes ei kavatse keemiaravi võtta, võivad olla hüpofraktsioneeritud kiiritusravi kandidaadid.

Rinnavähi ravi

Ravi aeg: Iisraelis varajases staadiumis rinnavähi ravi puhul hõlmab standard kas mastektoomiat või rindade konserveerimist (tuntud ka kui rindade säilitamise operatsioon või lumpektoomia), millele järgneb viis kuni seitse nädalat rindade kiiritamist. Nüüd on mõnele patsiendile soovitatav hüpofraktsioneeritud kiiritusravi. Lühema ravikuuri kõrvaltoimed on samuti samaväärsed kui mitte paremad kui standardravil.

Registreeruge ravile

Rinnavähi hüpofraktsioneeritud kiiritusravi ravikuur on veidi suurem ööpäevane kiiritusdoos viiel päeval nädalas, umbes 15 fraktsiooni nelja nädala jooksul 33 fraktsiooni asemel seitsme nädala jooksul. "Lõppkokkuvõttes on hüpofraktsioneeritud raviga saadud koguannus samaväärne ja annab sarnaseid tulemusi ja kõrvaltoimeid.

Uued edusammud: tehnoloogia nimega Deep Inspiration Breath-Hold (DIBH) muudab rindkere kiiritusravi vasakpoolse rinnavähiga patsientidele ohutumaks, vähendades kiirguse mõju südamele. Kui kiirgus on suunatud kogu rinnale või rindkere seinale, hävitab kiirguskiir kõik koed, millega see kokku puutub. Vasakpoolse rinnavähiga patsientidel puutuvad mõnikord kiirguskiirega kokku südame ja kopsude osad, mis asuvad rindkere all. DIBH-ga antakse kiiritus ainult siis, kui patsient hingab sügavalt sisse ja on täpses asendis, mis laiendab rindkere ja liigutab südame ohutult kiirguskiirest välja.

Kellele see on mõeldud: hüpofraktsioneeritud rindade kiiritus on soovitatav ravi teatud varajase rinnavähiga patsientide rühmale.

Hüpofraktsioneeritud kiiritusraviga muutub vähiravi kiiremaks ja lihtsamaks eesnäärme-, seedetrakti-, kopsu- ja rinnavähiga patsientidel. Praegu on käimas kliinilised uuringud, et teha kindlaks, kas kiiremad raviajad aitavad tõhusalt ravida ka teisi vähitüüpe.

Stereotaktiline kiiritusravi või stereotaksiline radiokirurgia võimaldab, vältides kokkupuudet terve ajukoega, suunata suunatud kiirgust otse väikestesse kasvajatesse. Kasvaja hävitamine toimub sama täpselt kui kirurgilise skalpelliga töötades.

Stereotaktilise kiiritusravi eelised:

See tehnika võimaldab suunata sihipärast suure doosiga kiirgust alla 3 cm (või 1,25 tolli) läbimõõduga glioomidele, kahjustamata ümbritsevaid kudesid.
Stereotaktiline radiokirurgia võimaldab jõuda sügaval ajukoes paiknevate väikeste kasvajateni, mida varem peeti töövõimetuks.
Mõnel juhul on stereotaktiline radiokirurgia ainus vajalik ravi.
Erinevalt traditsioonilisest kiiritusravist võib stereotaktilist kiirgust korrata. Seetõttu kasutatakse stereotaktilist radiokirurgiat kasvaja retsidiivi korral, kui patsient on juba läbinud standardse kiiritusravi.
Stereotaksilise radiokirurgia ning kõnet ja muid vaimseid funktsioone kontrollivate tehnikate kombineeritud kasutamine protseduuri ajal teadvusel püsinud patsientidel tagab koe ohutu eemaldamise minimaalse riskiga nende funktsioonide kahjustamiseks.

Tavaliselt algab radiokirurgia mitme sammuga, et määrata kiirguse eesmärk:

Esiteks tehakse kohalik tuimestus. Tavalise operatsiooni käigus fikseeritakse patsiendi pea ettevaatlikult statsionaarsesse olekusse stereotaksilise raami abil, mis kruvitakse kolju külge. (Raami kasutamine on efektiivne ainult õigete kontuuridega ajukasvajate puhul). Raam eemaldatakse kohe pärast protseduuri lõppu (3-4 tunni pärast).
Magnetresonantstomograafia loob patsiendi aju kolmemõõtmelise kaardi.
Arvutiprogramm arvutab särituse taseme ja alad kokkupuute sihtimiseks.

Pildistamise tehnikate täiustamine võimaldab kasutada raamita stereotaktilisi operatsioone, mis on tõhusad suurema hulga kasvajate puhul.

Ravi algab pärast esialgse planeerimise etapi lõppu. Stereotaktilise radiokirurgia puhul kasutatakse kitsalt fokusseeritud kiirte edastamiseks mitmesuguseid keerukaid seadmeid, nagu Gamma Knife ja Adapted Medical Linear Accelerator (LINAC). Tegelikult kestab raviaeg 10 minutit kuni 1 tund.

Gamma Knife tehnoloogia kasutab gamma kiirteid, mis kiirgavad mitmest suunast ja koonduvad ühte kasvajapunkti. Igal üksikul gammakiirel on väike kiirgusdoos, kuid kiirte koondumisel suureneb kiire intensiivsus ja hävitav jõud oluliselt. Gamma nuga kasutatakse ainult väga väikeste kasvajate korral ja seetõttu kasutatakse seda tavaliselt täiendava protseduurina pärast standardset kiiritusravi, operatsiooni, keemiaravi või nende kahe kombinatsiooni.
Lineaarne kiirendi (LINAC) genereerib prootoneid (positiivselt laetud osakesi), mille kiired vastavad kasvaja suurusele. Patsient asub voodil, mille asend võib muutuda. See protseduur võimaldab ravi läbi viia mitme väikese doosiga seansina (fraktsioneeritud stereotaktiline radiokirurgia), mitte ühe seansiga. See meetod sobib suurte kasvajate raviks.

+7 495 66 44 315 - kus ja kuidas vähki ravida

Rinnavähi ravi Iisraelis

Tänapäeval on Iisraelis rinnavähk täielikult ravitav. Iisraeli tervishoiuministeeriumi andmetel on Iisraelis praegu selle haiguse ellujäämise määr 95%. See on kõrgeim määr maailmas. Võrdluseks: riikliku vähiregistri andmetel kasvas haigestumus Venemaal 2000. aastal võrreldes 1980. aastaga 72% ja elulemus 50%.

Seda tüüpi kirurgilist ravi töötas välja Ameerika kirurg Frederick Mohs ja seda on Iisraelis edukalt kasutatud viimased 20 aastat. Mohsi kirurgia määratluse ja kriteeriumid töötas välja Ameerika Mohsi kirurgiakolledž (ACMS) koostöös Ameerika Dermatoloogiaakadeemiaga (AAD).

SBRT on ingliskeelsete sõnade lühend. Need tähendavad "stereotaktilist kehalist (viidates torsole - kõike peale pea) kiiritusravi". Täpselt kasvajale keskendunud ülivõimas radioaktiivse kiirguse kiir võimaldab ühe kuni viie seansi jooksul kasvajarakkude DNA-d pöördumatult kahjustada, põhjustades nende surma. Samal ajal ümbritsevad kuded ja kogu organism tervikuna peaaegu ei koge negatiivset mõju. See on tingitud meetodi tehnoloogilistest omadustest.

Vajadus maksimaalse täpsusega arvutada kiirgusvoo kokkupuute suund ja piirkond, selle võimsus, et näha ette kasvajate kõrvalekalded hingamisteede liikumisega, nõuab spetsialistide meeskonnatööd ja keerukaid seadmeid. Iga patsienti ravivad onkoloog-radioloog, meditsiinifüüsik, dosimeeter, radioloog ja õde.

Esiteks tehakse 4D CT või MRI kasvaja kujutise leidmiseks ja selle asukoha kindlaksmääramiseks hingamistsükli ajal, mis on eriti oluline kopsu- ja kõhukasvajate ravis. Seejärel süstitakse kasvajasse pildistamistehnikate kontrolli all radioaktiivsed markerid. Seda tehakse minimaalselt invasiivsel endoskoopilisel või laparoskoopilisel viisil.

Järgmine etapp on kiiritusravi modelleerimine. Iga patsiendi jaoks valmistatakse ette individuaalsed kinnitusvahendid, nii et seansi ajal on ainsad võimalikud liigutused ainult hingamisega. Kasvajat analüüsitakse neljamõõtmelisel pildil uuesti juba patsiendi fikseerimisseadmes viibimise ajal.

Kolmandas etapis hinnatakse ravi planeerimisel arvutiprogrammide abil sadu tuhandeid kiirituskiirte kulgemise variante, saavutades nende fookuse kuju maksimaalse vastavuse kasvaja kujuga ja sünkroniseerides need selle liikumisega. hingamine. Võib pakkuda pidevat kiiritamist või impulsskiirgust – ainult sisse- või väljahingamise ajal.

Viimane etapp on tegelik kiiritusravi seanss. See viiakse läbi lineaarse kiirendi abil. Patsient on seotud manipuleerimislaual. Paljud erinevate nurkade all väljuvad radioaktiivsed kiired on individuaalselt väikese võimsusega ja kahjustavad kasvajasse vähe või üldse mitte. Kuid selles on nad keskendunud ja neil on võimas mõju, hävitades kasvajarakkude DNA, seda toitvate veresoonte endoteeli ja muteerunud tüvirakke. Kasvajaga külgnevates kudedes langeb kiire võimsus järsult. Just kogu kasvajamassi täielikuks katmiseks ja sellega külgnevate tervete kudede kahjustuste vältimiseks on protseduuri nii hoolikas planeerimine kuni millimeetri murdosani vajalik.

Stereotaktiline SBRT kiiritusravi on sageli efektiivne kasvaja taastekke korral, samas kui klassikalised kiiritusravi meetodid on sellistel juhtudel enamasti ebaefektiivsed. Lisaks näidatakse, kui:

kasvaja asub piirkonnas, kuhu on kirurgiliseks raviks raske ligi pääseda
operatsioon ei ole võimalik kaasuvate haiguste või patsiendi keeldumise tõttu
kasvaja on elutähtsate anatoomiliste struktuuride kõrval
kasvajaga kokkupuutel ei saa välistada liigutusi, näiteks hingamist

SBRT stereotaktilise kiiritusravi parim efekt saavutatakse patsientidel, kellel on primaarsed ja metastaatilised kasvajad, mis ei ole liiga arvukad (mitte rohkem kui 3-5 koldet) suurusega kuni 5-6 cm. Kõige sagedamini on need kasvajad:

kopsud
lümfisõlmed
maks
neerud
eesnäärme
selgroolülid ja perivertebraalsed kuded
kõhunääre

Stereotaktiline SBRT on vastunäidustatud, kui:

kiiritusravile on üldised vastunäidustused - vähi kahheksia, raske aneemia, leukotsüütide tootmise pärssimine, autoimmuunhaigus, raskete siseorganite haiguste dekompensatsioon - süda, kopsud, maks, neerud, kasvajaprotsessi tõsised tüsistused (näiteks verejooks)
kasvaja on radioresistentne, st röntgenikiirguse suhtes tundetu
kasvajal puuduvad selged piirid ja see imbub (läbib) ümbritsevatesse kudedesse. Radioaktiivse kiire võimsuse kriitilise languse tõttu kiiritatava tsooni piiril on sellistel juhtudel võimatu tagada täielikku mõju kasvajarakkudele ja päästa terveid struktuure piirialal.

Tavaliselt kulutatakse üks kuni viis seanssi, mis kestavad 30-60 minutit. Radioaktiivse voolu suur võimsus võimaldab lühikese ajaga maha suruda kasvaja fookuse, samas kui traditsiooniline kiiritusravi kestab mitu nädalat ja isegi kuid. Klassikaline tehnika ei võimalda samaaegset kokkupuudet suurte annustega kiirguse väljendunud üldise negatiivse mõju tõttu kehale.

SBRT stereotaktilise kiiritusravi eelised:

Väga tõhus kiiritusravi tehnika, sageli sama hea kui kirurgilised meetodid
lühike ravikuur
Tervete kudede minimaalne kaasatus ja väikesed kõrvaltoimed
Võib kasutada pärast ebaefektiivset klassikalise väliskiirituse kulgu
Võimaldab peaaegu kohe naasta tavapärase eluviisi juurde, ei vaja pikaajalist taastusravi

S. I. Tkatšov, S. V. Medvedev, D. S. Romanov, P. V. Bulõtškin, T. V. Jurjeva, R. A. Gutnik, I. P. Jažgunovitš, A. V. Berdnik ja Yu. B.

Uuenduslike tehniliste arengute tekkimine: kolmemõõtmeline planeerimine, kiiritusravi intensiivsuse järgi modelleeritud mitmelehelise kollimaatori kasutamine, arenenumad fikseerimismeetodid on oluliselt suurendanud ioniseeriva doosi täpse summeerimise ja suurendamise võimalust. kiirgust valitud helitugevuseni. See on muutnud arusaama kiiritusravi rollist maksa metastaaside ravis. Välisautorite andmed viitavad võimalusele saavutada 95% lokaalne kontroll aasta pärast stereotaksist kiiritusravi, 92% - kaks aastat hiljem (ja 100% alla 3 cm kasvajate puhul) kolmanda ja kõrgema astme kiirituskahjustuse tekkega aastal. vaid 2% juhtudest. 2011. aastal, pärast Venemaa Vähiuuringute Keskuse föderaalse riigieelarve asutuse tehnilist ümberehitamist N.I. N. N. Blokhin Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemiast hakati maksametastaasidega patsientide ravimise kliinilises praktikas kasutusele võtma kohaliku stereotaktilise radiokirurgia (SBRS) tehnikat. Meetod võimaldab luua metastaatilise kasvaja sõlmes lokaalselt suure ioniseeriva kiirguse doosi ja põhjustada kasvaja hävimise. See paljutõotav suund metastaatilise maksavähi ravis on oluliselt avardanud kombineeritud ravi võimalusi. Artiklis antakse ülevaade maksametastaaside ravi käsitlevast kirjandusest, avaldame ka stereotaktilise radiokirurgia kasutamise tulemused 35 maksametastaasidega patsiendil ja kliinilise juhtumi selle tehnika edukast kasutamisest somaatiliselt koormatud patsiendil. .

Märksõnad: maksa metastaasid, stereotaktiline radiokirurgia, lokaalne kontroll.

Kontaktinfo:

S. I. Tkatšov, S. V. Medvedev, D. S. Romanov, P. V. Bulõtškin, T. V. Jurjeva, R. A. Gutnik, I. P. Jažgunovitš, A. V. Berdnik, Yu. B. Bykova - radioloogia osakond, kiirgusonkoloogia osakond (juhataja - prof. Tka Sv. N. N. Blokhin, RAMS, Moskva. Kirjavahetuseks: Romanov Deniss Sergejevitš, [e-postiga kaitstud]

Sissejuhatus

Lahkamise käigus leitakse metastaatilised kolded maksas 30%-l onkoloogiliste haigustega patsientidest. Mitme maksametastaasiga (rohkem kui kolm koldet) patsientide raviks on eelistatav süsteemne ja/või piirkondlik medikamentoosne ravi. Piiratud maksakahjustusega patsientidel on võimalik kasutada kohalikke ravimeetodeid, nagu: kirurgiline resektsioon, raadiosageduslik termiline ablatsioon, kemoembolisatsioon, radioembolisatsioon, krüodestruktsioon, etanooli manustamine,

mikrolaine koagulatsioon, lasertermiline hävitamine, metastaaside elektrolüüs. Igal neist lähenemisviisidest on oma eelised ja puudused, kuid ainult stereotaktilist kiiritusravi saab kasutada juhul, kui ülaltoodud meetodite kasutamiseks on vastunäidustusi.

Pikka aega peeti kiiritusravi vähetõotavaks meetodiks maksa metastaaside ravis. Sellise meetodi kasutamine maksa täieliku kiiritamisena ei ole osutunud tõhusaks ja ohutuks, nagu näiteks kogu aju kiiritamine metastaatilise maksa korral.

Pahaloomulistest kasvajatest

selle organi kahjustus. Kiiritusravi teadusliku ja tehnoloogilise baasi täiustamisega: uute tehnoloogiate tulek ioniseeriva kiirguse doosi edastamiseks, planeerimissüsteemid, kaugkiiritusravi plaanide kontrollimine, visualiseerimine, patsientide fikseerimine, radiobioloogia areng - kiirgusonkoloogid sai metastaatilise maksahaiguse vastases võitluses tohutu relva - näidatud organi kasvajate stereotaktilise radiokirurgia.

Stereotaktiline radiokirurgia

Eelmise sajandi 90ndatel ilmusid väliskirjanduses esimesed tööd kohaliku stereotaktilise radiokirurgia (stereotaktilise keha kiirituskirurgia - SBRS) teostamise otstarbekuse kohta üksikute (kuni 3 koldeid) maksa metastaaside korral.

Seoses käärsoolevähi metastaatilise maksakahjustuse bioloogiliste omadustega jaotatakse selle rühma patsiendid eraldi alarühma. Maksa resektsioon on maksa metastaaside, eriti kolorektaalse vähi metastaaside kohaliku ravi kuldstandard. Mitmed suured uuringud näitavad, et viis aastat pärast operatsiooni on üldine elulemus 50%. Ajalooliselt peeti maksa resektsiooni võimalikuks teha nendes olukordades, kus on võimalik täielikult eemaldada piiratud arv metastaase negatiivse resektsioonivaruga üle ühe sentimeetri ja pärast operatsiooni järelejäänud maksa maht on piisav adekvaatseks funktsioneerimiseks. elundi osa (vähemalt 30% maksa kogu funktsionaalsest mahust). Kui neid kriteeriume järgitakse, on resektsioon võimalik 30-40% seda vajavatest patsientidest. Hetkel on võimalik maksast korraga eemaldada üle seitsme metastaasi, on kindlaks tehtud, et negatiivse resektsioonimarginaali laius ei mõjuta lokaalset kontrolli ja patsiendi ellujäämist. Suurtes selle probleemiga tegelevates keskustes vähendatakse operatsioonijärgsete tüsistuste ja suremuse riski minimaalsete väärtusteni. Veelgi enam, korduvad resektsioonid korduva maksavähi korral on üsna ohutud.

ja pakuvad samu ellujäämishüvesid kui esmakordne resektsioon. Kahjuks tunnustatakse sageli sünkroonse bilobariga, suurte, lokaliseeritud kirurgilise sekkumise jaoks ebamugavate metastaaside ja haiguse ekstrahepaatiliste ilmingutega patsiente, kelle resektsioon ei jäta vajalikku 30% maksast, vanemad kui seitsmekümneaastased ja somaatiliselt koormatud patsiendid. eemaldamatu ja seda loogikat järgides ravimatu. Lisaks puuduvad randomiseeritud uuringud, mis võrdleksid resektsiooni toimet konservatiivse mittekirurgilise lokaalse raviga resekteeritavatel patsientidel.

Uuenduslike tehniliste arenduste (kolmemõõtmeline planeerimine, mitmeleheline kollimaator, kiiritusravi intensiivsusmoduleeritud kiiritusraviga (IMRT), arenenumad fikseerimismeetodid) tekkimine, mis suurendas oluliselt ioniseeriva kiirguse täpset tarnimist valitud mahuni ja sellest tulenevalt. , andes kasvaja mahule suurema doosi, muutis ideed kiiritusravi rollist maksa metastaaside ravis. Kõrgtäpse kiiritusravi varianti, kus ablatiivne annus manustatakse 1-5 fraktsioonina, nimetatakse stereotaktiliseks kiiritusraviks. Ekstrakraniaalsel kasutamisel nimetatakse seda tüüpi kiiritusravi stereotaktiliseks kehakiiritusoperatsiooniks (SBRS). ASTRO definitsiooni kohaselt hõlmab SBRS suurte annuste väga konformaalset ioniseerivat kiirgust järsu doosigradiendiga edastamist ümbritsevatesse normaalsetesse kudedesse väikeses arvus fraktsioonides (kaks kuni kuus) väljaspool aju asuvatesse kasvajatesse.

SBRS-i kasutamise kohta pahaloomuliste maksakahjustuste ravis on avaldatud palju publikatsioone, mis näitavad julgustavaid tulemusi. Varaseimad neist pärinevad aastatest 1994–1995. Selles artiklis kirjeldavad uurijad SBRT esimesi tulemusi 42 ekstrakraniaalse kasvaja kohta.

31 patsiendil. 23 patsienti said kiiritusravi maksa metastaaside (14 patsienti) või hepatotsellulaarse kartsinoomi (9 patsienti) tõttu. Enamikul patsientidest olid üksikud kasvajad maksas, kopsudes ja retroperitoneaalses ruumis. Nende subkliinilise kasvaja leviku maht (CTV - kliiniline sihtmaht) oli vahemikus 2 kuni 622 cm 14,2 Gy), toodi 1-4 fraktsiooni. Teadlased märkisid lokaalset kontrolli 80% juhtudest patsientide järgneva elu jooksul, mis kestis 1,5 kuni 38 kuud. Lisaks täheldati viiekümnel protsendil juhtudest kasvajate kadumist või suuruse vähenemist. Keskmine jälgimisperiood oli hepatotsellulaarse kartsinoomiga patsientidel (vahemikus 1 kuni 38 kuud) 10 kuud ja maksa metastaasidega patsientide puhul 9 kuud (vahemikus 1,5 kuni 23 kuud).

1998. aastal teatas sama uurimisrühm stereotaksilise radiokirurgia kasutamise kogemusest primaarsete pahaloomuliste ja metastaatiliste maksakasvajate ravis, SOD oli 15 kuni 45 Gy summeeritud 1-5 fraktsioonina. Raviti 50 patsienti, kellel oli 75 kasvajat. Töödeldud mahud olid vahemikus 2 kuni 732 cm3 (keskmiselt 73 cm3). Jälgimisperioodi jooksul, keskmiselt 12 kuud (väärtused jäid vahemikku 1,5 kuni 38 kuud), umbes 30% juhtudest stabiliseerus, umbes 40% kasvajatest vähenes ja 32% taandus täielikult. Neli (5, 3%) kasvajat tõlgendati kohalike ebaõnnestumistena. Kahjuks oli keskmine oodatav eluiga vaid 13,4 kuud (väärtustega 1,5 kuni 39 kuud), kusjuures surmapõhjused olid peamiselt tingitud progresseeruvast maksatsirroosist või põhihaiguse ekstrahepaatilisest progresseerumisest.

annused 20 Gy (kaks fraktsiooni) või 15 Gy (kolm fraktsiooni). 13–101-kuulise jälgimisperioodi jooksul saavutati kõigi korduvate kasvajate lokaalne kontroll metastaaside täieliku regressiooniga kahel juhul. Vaid ühel patsiendil esines haiguse lokaalne progresseerumine elundi kahe sagara kahjustuse näol, millele eelnes haiguse ekstrahepaatiline levik. Üks patsient suri seejärel mitteonkoloogilistel põhjustel põhihaiguse tunnuste puudumisel, kaks suri pahaloomulise protsessi generaliseerumisse ja üks patsient oli uuringu lõpus pärast stereotaksialist radiokirurgiat olnud remissioonis 101 kuud.

Dawson et al. teostas SBRT 16 maksa metastaasidega ja 27 primaarse hepatotsellulaarse kartsinoomiga patsiendil, kasutades 3D konformset kiiritusravi keskmise annusega 58,5 Gy (28,5 kuni 90 Gy) 1,5 Gy fraktsiooni kohta kaks korda päevas. Üks III astme RILD juhtum ja raviga seotud surmajuhtumeid ei olnud. Dawsoni jt hiljutises uuringus. modelleeris normaalsete kudede tüsistuste tekkimise võimalust RILD-i tekkeks 4 kuu jooksul pärast konformset kiiritusravi maksa metastaaside või intrahepaatiliste hepatobiliaarsete kasvajate korral. Uuring näitas mahu ja keskmise ühekordse fookusannuse olulist mõju RILD-i arengu ennustamisele mitme muutujaga analüüsides. Teised olulised RILD-i arengut soodustavad tegurid olid primaarne maksahaigus (kolangiokartsinoom ja hepatotsellulaarne kartsinoom versus metastaatiline haigus) ja meessugu. Märgiti, et need patsiendid said samaaegselt ka paikset keemiaravi ja bromodeoksüuridiini kasutamist (võrreldes fluorodeoksüuridiiniga) seostati samuti suurenenud riskiga RILD-i tekkeks. RILD-i arengu juhtumeid ei esinenud, kui maksa manustati keskmist fookuskaugust alla 31 Gy.

Aastal 2001 Herfarth et al. viis läbi uuringu, milles uuriti mõju

Stereotaktilise radiokirurgia võimalused maksa metastaasidega patsientide ravis

SBRS-i efektiivsust 37 patsiendil, kellel oli 60 maksakahjustust. Imendunud annus oli 26 Gy ja kasvajate suurus oli vahemikus 1 kuni 132 cm3, keskmiselt 10 cm3. Kõik patsiendid talusid ravi hästi, SBRS ei põhjustanud ühtegi olulist kõrvaltoimet. Üksteist patsienti teatasid vahelduvast isutuskaotusest või kergest iiveldusest ühe kuni kolme nädala jooksul pärast ravi lõppu. Ühelgi ravitud patsiendil ei tekkinud kliiniliselt tuvastatavat radioindutseeritud maksahaigust. 5,7 kuud kestnud SBRS-i tulemusena (vahemikus 1 kuni 26,1 kuud) näitas 6 nädala pärast tehtud kompuutertomograafia (22 haiguse stabiliseerumisjuhtu, 28) tulemusel positiivset mõju viiekümne viiest (98%) kasvajast 54 osalise ravivastuse ja 4 täieliku ravivastuse juhtu). Kohalik positiivne mõju oli 81% 18 kuu jooksul pärast ravi lõppu.

Wulf et al. teatas SBRS-i tulemustest viiel esmase maksavähiga patsiendil ja 39 patsiendil, kellel oli 51 maksametastaasi Wurzburgi ülikoolis. Kakskümmend kaheksa kasvajat määrati niinimetatud "madala annuse" rühma kolmes 10 Gy fraktsioonis (27 patsienti) või neljas seansis 7 Gy (1 patsient). Lisaks oli nn "suure annuse" rühm, kus patsientidele tehti SBRS ühekordsete annustega 12-12,5 Gy kolmes fraktsioonis (19 patsienti) või 26 Gy fraktsiooni kohta (9 patsienti). Keskmine jälgimisperiood oli 15 kuud (vahemikus 2 kuni 48 kuud) primaarse maksavähi korral ja 15 kuud (vahemikus 2 kuni 85 kuud) maksametastaasidega patsientidel. Kõigil primaarse pahaloomulise maksahaiguse juhtudel saavutati positiivne mõju, sealhulgas tõeline stabiliseerumine. Viiekümne ühe metastaasi hulgas täheldati kolme kuni 19 kuu jooksul 9 lokaalse kordumise juhtu. Kogu kiirgusdoosi ja lokaalsete kontrollskooride vahel (p=0,077) oli piiritletav märkimisväärne korrelatsioon lokaalsete kontrollskooridega 86% ja 58% 12. ja 24. kuul.

"madala annuse" rühmas versus 100% ja 82% "suure annuse" rühmas. RTOG-EORTC III või kõrgema astme kiirguskahjustusi ei esinenud. Mitmemõõtmelises analüüsis oli suur doos versus väike doos ainus oluline kohalike kontrollskooride ennustaja (p = 0,0089). Kõigi patsientide üldine elulemus ühe ja kahe aasta jooksul oli vastavalt 72% ja 32%. Autorid järeldavad, et SBRS primaarsete pahaloomuliste haiguste ja metastaatiliste maksakasvajate jaoks on efektiivne lokaalne ravi ilma oluliste tüsistusteta patsientidel, kellele keelduti operatsioonist.

Hoyeri jt uuringus. , esitatakse SBRS-i kasutamise tulemused kolorektaalse vähi metastaaside ravis. Kuuskümmend neli patsienti, kellel oli kokku 141 kolorektaalset metastaasi maksas (44 patsienti) või kopsudes (20 patsienti), allutati SBRS-ile kolmes 15 Gy fraktsioonis viie kuni kaheksa päeva jooksul. Keskmine jälgimisperiood oli 4, 3 aastat ja kahe aasta pärast oli kohalik kontroll 86%. Enamikul juhtudel oli kiirgustoksilisus mõõdukas, kuid registreeriti kolm tõsiste kõrvalnähtude juhtu ja üks surm. Uurijad jõudsid järeldusele, et mittetoimivate kolorektaalse vähi metastaaside SBRS ei ole madalam kui teised metastaaside lokaalse ablatsiooni meetodid.

Veidi hiljem, Schefter et al. teatasid esialgsed tulemused SBRS-i I faasi mitmekeskuselisest uuringust maksametastaasidega patsientidel. Patsientidel oli üks kuni kolm maksa metastaasi, mille kasvaja maksimaalne läbimõõt oli alla kuue sentimeetri ja maksafunktsioon oli piisav. Mõned patsiendid allutati SBRS-ile koguannusega 36 Gy kolmes fraktsioonis. Teine osa patsientidest sai kolmes fraktsioonis suuremaid kiirgusdoose kuni 60 Gy. Vähemalt 700 milliliitrit tervet maksakudet peaks olema saanud alla 15 Gy koguannuse. Annust piirav toksilisus valiti maksa või soolte III astme ägeda kiirguskahjustuse või ägeda kiirguskahjustuse ilminguteks.

denia IV aste. Ühelgi patsiendil ei olnud annust piiravat kiirguskahjustust, mistõttu kiirgusdoos tõsteti kolmes fraktsioonis 60 Gy-ni. 12 patsienti 18-st olid uurijate analüüsi ajal elus, mediaan 7,1 kuud pärast protokolli sisenemist.

Uuringut jätkasid 2006. aastal Kavanagh jt. teatas SBRS-i kasutamist maksa metastaaside ravis prospektiivse uuringu I/II faasi analüüsi tulemustest. Sel juhul hõlmas uuring patsiente, kellel oli kuni kolm kasvajat, mille maksimaalne läbimõõt oli alla kuue sentimeetri. Kogu fookusdoos oli 60 Gy kolmes fraktsioonis kolme kuni neljateistkümne päeva jooksul. 2006. aastal avaldati 36 SBRS-iga patsiendi vahetulemused: 18 esimesest faasist ja 18 teisest faasist. 21 patsiendi hulgas, kelle jälgimisperiood oli kuus kuni 29 kuud, oli ainult üks kolmanda astme kiirguskahjustuse RTOG juhtum, mis oli seotud teostatud SBRS-iga, mis tekkis nahaalustes kudedes. Neljanda astme kiirgustoksilisuse juhtumeid ei registreeritud. Teadlased märkisid, et 28 kahjustuse puhul kaheksateistkümne kuu jooksul oli positiivne mõju, sealhulgas tõeline stabiliseerumine, 93%.

2009. aastal töötasid Rusthoven jt. avaldas mitmekeskuselise (viimasel augustist 2003 kuni oktoobrini 2007 seitsmes haiglas) I/II faasi uuringu tulemused SBRS-i kasutamise kohta maksametastaasidega patsientidel. Uuringus osales patsiente, kellel oli 1-3 maksa metastaasi ja üksikute sõlmede maksimaalne suurus alla 6 cm.Arvestati bilirubiini, albumiini, protrombiini ja APTT algtaset, maksaensüüme. 14 päeva keemiaravi enne ja pärast SBRS-i ei lubatud. 49 metastaatilise kahjustuse korral olid kohaliku kontrolli määrad 95% (üks aasta pärast SBRS-i) ja 92% (kaks aastat pärast SBRS-i). 2%-l patsientidest avastati kolmanda ja kõrgema astme kiiritusvigastusi keskmiselt 7,5 kuud pärast stereotaktilist radiokirurgia. Kuni 3,0 cm läbimõõduga metastaaside positiivse lokaalse toime kaheaastane määr oli võrdne

100%. See on kõrgeim teatatud hüvitiste määr vaatamata 2-aastasele ellujäämismäärale 30%. Autorid järeldavad, et stereotaktilise radiokirurgia meetod koguannusega 60 Gy kolme fraktsiooni kohta on nii ohutu kui ka tõhus ühe kuni kolme maksametastaasiga patsientide raviks.

Van der Pool jt. esitas 2010. aastal uuringu, milles 20 maksametastaasidega patsienti said SBRS-i annustes 30–37,5 Gy kolmes fraktsioonis. Positiivse lokaalse toime sajaprotsendilised näitajad saadi aasta pärast ravi. Kahe aasta pärast langes see määr 74% -ni, keskmine elulemus oli 34 kuud. Kiiritusvigastustest on kiiritusravi pikaajaliste tagajärgedena märgitud üks roidemurru juhtum ja kaks III astme maksaensüümide aktiivsuse suurenemise juhtumit.

Ka 2010. aastal avaldasid Goodmani jt prospektiivse uuringu tulemused. , milles 26 pahaloomulise maksakasvajaga patsienti (neist 19 metastaatiliste kahjustustega) tehti SBRS ühe fraktsiooniga koguses 18-30 Gy. Kohaliku toime määrad 12 kuu pärast olid 77%. Maksa metastaasidega patsientide kaheaastane elulemus oli 49%.

2011. aastal pärast tehnilist ümbervarustust Venemaa Vähiuuringute Keskuse föderaalses riigieelarve asutuses. NN Blokhin RAMS tutvustas kliinilises praktikas maksametastaasidega patsientide raviks kohaliku stereotaktilise radiokirurgia (SBRS) tehnikat. Meetod võimaldab luua metastaatilise kasvaja sõlmes lokaalselt suure ioniseeriva kiirguse doosi ja põhjustada kasvaja hävimise. See paljutõotav suund metastaatilise maksavähi ravis on oluliselt avardanud kombineeritud ravi võimalusi.

Augustist 2010 kuni juulini 2013 Venemaa Vähiuuringute Keskuse Föderaalse Riigieelarve Institutsiooni radioloogiaosakonnas. N. N. Blokhin RAMS SBRS viis läbi kolmkümmend viis erineva histoloogilise struktuuriga kasvajate maksametastaasidega patsienti. Ühekordne fookusdoos varieerus kümnest kuni kahekümne hallini, tehti radiokirurgia

Stereotaktilise radiokirurgia võimalused maksa metastaasidega patsientide ravis

kolm seanssi 5-7 päeva jooksul. Kaks patsienti ei esitanud järelkontrolli andmeid ja veel kahel juhul registreeriti lokaalne progresseerumine. Seitsmel patsiendil oli kasvaja täielik taandareng, kolmeteistkümnel oli kasvaja osaline taandareng ja 11 patsiendil olid ravitud kahjustused stabiliseeruvad. Viiel patsiendil tekkisid seejärel uued metastaatilised kahjustused maksa ravimata piirkondades. Keskmine jälgimisperiood oli 17 kuud. Varaseid ja hilisi III-IV astme kiiritusvigastusi ühelgi juhul ei registreeritud, II astme kiirituskahjustuste tekkesagedus oli 9%.

Järeldus

Ainult kaasaegsete seadmete ja tehnoloogiate olemasolul on väljavaated stereotaktilise radiokirurgia kasutamiseks maksametastaasidega patsientide ravis. See tehnoloogia on tõeline alternatiiv teistele metastaatiliste moodustiste lokaalse mõju meetoditele. Välisautorite antud andmed, samuti Venemaa Vähiuuringute Keskuse Föderaalse Riigieelarve Institutsiooni radioloogiaosakonna kogemused N.N. N. N. Blokhin Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemiast tunnistab selle tehnoloogia kõrget tõhusust ja ohutust isegi nende patsientide puhul, kellel on keelatud muid ravimeetodeid.

Kliiniline juhtum

Patsient A. 65 aastat vana. Sigmoidne käärsoolevähk, maksa metastaasid, T4N1M1, IV staadium.

7. juunil 2010 tehti patsiendile sigmakäärsoole palliatiivne resektsioon. 29.07.10 - vasakpoolne hemihepatektoomia, maksa parema sagara resektsioon.

Histoloogilisel uuringul tuvastati adenokartsinoom.

Pärast operatsiooni viidi läbi 8 keemiaravi kuuri.

2011. aasta augustis tuvastati 15.08.11 ultraheli andmetel haiguse progresseerumine üksikute metastaaside kujul ülejäänud maksa osas.

17. novembriks 2011 tehti 7 keemiaravi kuuri.

26.10.2011 KT andmetel tuvastati portaal- ja parema maksaveeni vahel mass kuni 2,7x2,5 cm, VII segmendis oli fookus kuni 0,9 cm (joon 1).

Vastavalt MRI andmetele 14.12.11 S5-S8 segmentide resektsioonipiirkonnas on sõlm kuni 1,8 cm, portaalveeni lähedal. Segmentides S6-7 määratakse sõlm kuni 0,5 cm.

21. detsembrist 2011 kuni 27. detsembrini 2011 tehti mõlemale maksakahjustusele stereotaktilise radiokirurgia kuur, kasutades IMRT tehnikat, ROD 15 Gy, 3 korda nädalas, SOD 45 Gy.

Patsient fikseeriti individuaalse vaakummadratsi abil,

Kiiritusprogrammi kontrollimine viidi läbi kompuutertomograafia tehnoloogia abil koonilises kiires lineaarkiirendi laual raviasendis.

15. mai 2012 KT andmetel tekkis maksa S6-s uus, kuni 1,7 cm suurune kolle, kaks stereotaktilisele kiiritusravile allutatud koldet ei ole visualiseeritud (joon. 2).

Seejärel sai patsient ravi Lõuna-Koreas. Juulis 2012 ja veebruaris 2013 raadiosagedus

fookuse ablatsioon maksa S6-s. Patsient täheldas kehatemperatuuri tõusu pikka aega, maksa S6 metastaaside kohas tuvastati abstsess. 21. augustil 2013 tehti kirurgiline sekkumine: maksa visualiseeritud piirkondades ilma pahaloomulise protsessi tunnusteta, resekteeritud fookuse piirkonnas S6 segmendis - kasvajarakud piki resektsiooni serva.

Patsient on praegu elus. 2013. aasta augusti läbivaatuse järgi haigustunnuseid ei leitud.

Kirjandus

1. Hoyer M., Swaminath A., Bydder S. et al. Maksa metastaaside kiiritusravi: tõendite ülevaade. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012. V. 82 (3). Lk 1047-57.

2. Lax I., Blomgren H., Naslund I. et al. Kõhu pahaloomuliste kasvajate stereotaktiline kiiritusravi. metodoloogilised aspektid. Acta Oncol. 1994. V. 32 Lk 677-683.

3. Poston G. J. Kolorektaalsete maksametastaaside kirurgilised strateegiad. Surg Oncol 2004. V. 13. P. 125-36.

4. de Haas R. J., Wicherts D. A., Flores E. jt. R1 resektsioon kolorektaalse maksa jaoks

metastaasid: kas see on endiselt operatsiooni vastunäidustus? Ann Surg. 2008. V. 248 (4). Lk 626-37.

5. de Jong M. C., Mayo S. C., Pulitano C. jt. Korduv raviotstarbeline maksaoperatsioon on korduvate kolorektaalsete maksametastaaside korral ohutu ja tõhus: rahvusvahelise mitut institutsiooni hõlmava analüüsi tulemused. J Gastrointest Surg. 2009. V. 13 (12). Lk 2141-51.

6. Potters L., Kavanagh B., Galvin J. M. jt. Ameerika Terapeutilise Radioloogia ja Onkoloogia Ühing (ASTRO) ja Ameerika Radioloogiakolledži (ACR) praktikasuunised keha stereotaktilise kiiritusravi läbiviimiseks.

Stereotaktilise radiokirurgia võimalused maksa metastaasidega patsientide ravis

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. V. 76. Lk 326-332.

7. Blomgren H., Lax I., Näslund I., Svanströ

m R. Ekstrakraniaalsete kasvajate stereotaktiline suure annuse fraktsiooni kiiritusravi, kasutades kiirendit. Esimese kolmekümne ühe patsiendi kliiniline kogemus. Acta Oncol. 1995. V. 33. Lk 861-70.

8. Blomgren H., Lax I., Goranson H. et al. Organismi kasvajate radiokirurgia: kliiniline kogemus uue meetodi abil. J Radiosurg. 1998. V. 1. Lk 63-74.

9. Gunven P, Blomgren H, Lax I. Radiokirurgia korduvate maksametastaaside korral pärast hepatektoomiat. Hepatogastroenteroloogia. 2003. V. 50 (53).

10. Dawson L. A., McGinn C. J., Normolle D. jt. Suurenenud fokaalne maksakiirgus ja samaaegne maksaarteri fluorodeoksüuridiin mitteopereeritavate intrahepaatiliste pahaloomuliste kasvajate korral. J Clin Oncol. 2000.

V. 18. Lk 2210-2218.

11. Dawson L. A., Normolle D., Balter J. M. jt. Kiirgusest põhjustatud maksahaiguse analüüs Lymani NTCP mudeli abil. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. V. 53 (4). Lk 810-821.

12. Herfarth K. K., Debus J., Lohr F. jt. Maksakasvajate stereotaktiline üheannuseline kiiritusravi: I/II faasi uuringu tulemused. Journal of Clinical Oncology. 2001. V. 19. Lk 164-170.

13. Wulf J., Guckenberger M., Haedinger U. jt. Primaarse maksavähi stereotaktiline kiiritusravi

ja maksa metastaasid. Acta Oncol. 2006. V. 45 (7). Lk 838-47.

14. Hoyer M., Roed H., Hansen A. T. jt. II faasi uuring kolorektaalsete metastaaside stereotaktilise keha kiiritusravi kohta. Acta Oncol. 2006. V. 45. Lk 823-830.

15. Schefter T. E., Kavanagh B. D., Timmerman R. D. jt. Stereotaktilise keha kiiritusravi (SBRT) I faasi uuring maksa metastaaside jaoks. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005. V. 62. Lk 1371-1378.

16. Kavanagh B. D., Schefter T. E., Cardenes H. R. jt. Maksa metastaaside SBRT tulevase I / II faasi uuringu vaheanalüüs. Acta Oncol. 2006. V. 45. Lk 848-855.

17. Rusthoven K. E., Kavanagh B. D., Cardenes H. jt. Maksa metastaaside stereotaktilise keha kiiritusravi mitme institutsiooniline I / II faasi uuring. J Clin Oncol. 2009. V. 27. Lk 1572-1578.

18. van der Pool A. E., Mendez Romero A., Wunderink W. jt. Stereotaktiline keha kiiritusravi kolorektaalsete maksa metastaaside korral. BrJ Surg. 2010. V. 97. Lk 377-382.

19. Goodman K. A., Wiegner E. A., Maturen K. E. jt. Maksa pahaloomuliste kasvajate ühefraktsiooni stereotaktilise keha kiiritusravi annuse suurendamise uuring. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. V. 78. Lk 486-493.